PREVENZIONE DELLA MORTE PER OVERDOSE DA EROINA

PREVENZIONE DELLA MORTE PER OVERDOSE DA EROINA:
CONSEGNA DI NALOXONE (Narcan)
AI TOSSICODIPENDENTI AFFERENTI
ALL’UNITA’ DI STRADA DEL COMUNE DI VENEZIA
A. Favaretto ,O. Fagnoni, M. Folin, L. Mazzi, G. Soave, G.P. Guelfi
INTRODUZIONE
Il tasso di mortalità annuo per i soggetti che fanno uso di eroina si situa tra 1 e 3 %,
(Darke e Hall 1997) che corrisponde a circa da 15 a 38 volte i tassi di mortalità riscontrati
nella popolazione generale, rispettivamente per uomini e donne nelle corrispondenti classi
di età (Bargagli e coll 2001). In varie aree il tasso di mortalità per overdose tra i soggetti
che fanno uso di eroina è continua ad essere superiore al tasso di mortalità HIV - correlata
(Darke e Hall 1997).
I fenomeni di sovradosaggio (anche non-letali) sono prevenuti principalmente dalla
somministrazione di metadone (Farrell e coll 1994). Un ruolo importante è esercitato
dall’informazione, per esempio sull’esistenza di zone di rischio dopo disintossicazioni
volontarie o forzate (comunità terapeutica o carcere, ricoveri ospedalieri, terapie a
Naltraxone…) .
Tale altissima mortalità ha comunque indotto a cercare nuove strade per prevenire tale
fenomeno, anche tra coloro che non sono in trattamento con sostituivi, e tra queste si è
proposta quella di distribuire il farmaco antagonista Naloxone (Narcan) ai soggetti dediti
all’uso di eroina, affinché lo usino sulle persone che vanno incontro a fenomeni di
overdose da eroina nel corso di episodi di uso comune (Darke e Hall 1997; Strang e coll
1999). Le agenzie di riduzione del danno (outreach services, unità mobili) sono
generalmente deputate alla distribuzione tra i soggetti che vi si rivolgono.
La prospettiva in cui tale prassi viene messa in opera è quella di una realistica operazione
di riduzione del danno, finalizzata al maggior bene comune nell’interesse del singolo (il
soggetto potenzialmente salvato), della comunità (la diminuzione del tasso di mortalità in
una categoria a rischio), del soccorritore (che si responsabilizza sperimentando il ruolo di
colui che salva invece del ruolo usuale di persona da salvare), minimizzando gli eventi
contrari, se mai ve ne siano.
Allo stato delle cose non esiste studio clinico controllato (‘trial’) che affronti la questione
nei suoi termini di pro e di contro, ossia se la consegna di Narcan ai soggetti che usano
eroina diminuisca effettivamente l’evento del decesso a seguito di overdose letale.
CARATTERISTICHE DEL NALOXONE
Il naloxone è un antagonista puro degli oppioidi le cui principali azioni farmacologiche sono
di bloccare l’azione dei farmaci agonisti oppioidi (eroina, morfina, metadone, ecc.) incluse
quelle che conducono al coma e alla depressione respiratoria. Nei soggetti tolleranti
l’azione del Naloxone di “spiazzamento” delle molecole del farmaco agonista dal recettore
si traduce in una immediata sindrome astinenziale. Questo è l’unico effetto avverso del
Naloxone, che è invece privo di effetti nei soggetti non tolleranti agli oppioidi. In
particolare, come conseguenza della sua natura di antagonista, non induce effetti
psicotropi di sorta ed è di conseguenza privo di ogni potenziale di abuso. In conseguenza
delle sue caratteristiche intrinseche non presenta esso stesso rischio di overdose. Inoltre,
a causa dell’avversione che generalmente hanno nei confronti del Naloxone i soggetti che
fanno uso di eroina, che ne paventano gli effetti sopra citati di scatenamento
dell’astinenza, rendere loro disponibile il Narcan non rappresenta un rischio. La
brevissima durata di azione (emivita da circa 30 a circa 80 minuti) lo rende un farmaco ad
un tempo molto maneggevole ma la cui azione può svanire nel giro di pochi minuti, e
richiedere dunque una nuova somministrazione (Darke e Hall 1997).
POTENZIALI VANTAGGI DELLA DISTRIBUZIONE DI NALOXONE
L’assunto di base è che in genere i soggetti che usano eroina lo fanno in compagnia, e che
l’evento dell’overdose è generalmente “visto” e partecipato da altre persone. Molto spesso
l’evento avviene in casa, e spesso gli astanti mettono in pratica rudimentali pratiche
rianimatorie; mentre malvolentieri chiamano servizi di assistenza per timore di essere
segnalati per uso personale di droga o denunciati per più gravi reati.
La disponibilità di Naloxone è intuitivamente un potenziale elemento di salvezza.
Associato a informazioni (sull’effetto della caduta di tolleranza dopo periodi di astinenza
volontaria o forzata; su come praticare una rianimazione) potrebbe avere una utilità
decisiva. La naturale diffidenza dei soggetti che usano eroina verso il Narcan, e la loro
dimestichezza con le iniezioni rende il farmaco sicuro e pratico.
Si tratta poi di un prodotto assolutamente privo di rischi, se si esclude l’evento di
scatenamento dell’astinenza in soggetti tolleranti, evento comunque di ben minore gravità
del decesso conseguente a sovradosaggio di eroina.
Certo l’evento morte da overdose non sarà totalmente eliminata in quanto non potranno
essere assistiti tutti coloro che iniettano in solitudine; ma un buon numero potrebbero ben
essere assistiti. (Darke e Hall 1997).
POSSIBILI PROBLEMI A FRONTE DELLA DISTRIBUZIONE DI
NALOXONE
Si tratta solo di problemi legali, peraltro facilmente superabili. In certi Paesi (p.es. in
Australia, Darke e Hall 1997) il Naloxone può essere prescritto dal medico e somministrato
da personale medico o da personale infermieristico.
In tali Paesi il Naloxone dovrebbe essere riclassificato. Nell’ordinamento italiano nulla osta
alla distribuzione di Naloxone a persone che possano avere la necessità di metterlo a
disposizione di personale qualificato in caso di bisogno; la somministrazione di Naloxone
da parte di soggetti non professionali in casi di emergenza sarebbe comunque coperta
dall’art.54 del CP (“Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla
necessità di salvare sé od altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona, pericolo
da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile, sempre che il fatto sia
proporzionato al pericolo.”).
I problemi di costo sembrano essere contenuti in Italia dove la fiala di Narcan da 0.4 mg
costa 8.400 lire (contrariamente ad altri Paesi –Australia: 11 $ poco meno di 13.000].
Altre obiezioni sono di ordine più generale. La prima riguarda l’ipotesi secondo cui i
soggetti che usano eroina, avendo a disposizione il Naloxone per contrastare l’overdose,
sarebbero portati a usare e ad “osare” di più. L’obiezione non tiene conto dell’avversione
dei soggetti che fanno uso di eroina, e in specie dei tossicodipendenti, per il Narcan, al
quale imputano la soppressione dell’effetto euforico oltre a quello narcotico, e il suo
effetto di scatenamento dell’astinenza. Un’altra obiezione riguarda “il messaggio” ambiguo
rappresentato dalla distribuzione di Naloxone: come se tale politica in qualche modo
legittimasse l’uso di eroina, e addirittura, eliminando il pericolo di morte implicito in tale
uso, ne cancellasse uno dei principali freni inibitori. Sono obiezioni già sentite a proposito
di altre misure di riduzione del danno (“distribuire siringhe sterili incoraggia l’uso di
droga”), mai dimostrate vere. Intanto le fiale di Naloxone sarebbero distribuite a soggetti
che già fanno uso di eroina, e non “a pioggia” a giovani a rischio di uso. Inoltre al
Narcan si associano materiali informativi e educazionali tendenti a promuovere una
sensibilità rispetto al rischio overdose, non certo in favore dell’uso. Del resto è evidente
che non si combatte la diffusione dell’overdose da eroina (sempre più spesso, tra l’altro,
correlata all’uso contemporaneo di diverse sostanze quali alcool e benzodiazepine piuttosto
che alla sola eroina) col solo strumento della distribuzione di Narcan, ma attraverso
strategie complesse, quali campagne di educazione/informazione tra i soggetti che usano
eroina, distribuzione di materiale, promozione di programmi di trattamento con sostitutivi,
ecc. Ma nessuno di tali programmi contraddice, o viene contrastato da programmi di
distribuzione del Naloxone.
Non esistono studi pubblicati, eseguiti con metodologia scientifica, sul problema della
distribuzione del Naloxone ai tossicodipendenti nell’ottica discussa in questa relazione. Si
trovano in letteratura soltanto alcuni articoli di commento e un lavoro del National
Addiction Centre di Londra che descrive i risultati di una intervista tra i tossicodipendenti
sul problema (Strang e coll 1999). Un ulteriore recentissimo articolo (Dettmer e coll 2001)
riferisce di due progetti condotti a Berlino e nell’isola di Jersey, nel corso dei quali “sono
state salvate delle vite”, e non sono stati riscontrati problemi. Nell’articolo i rapporti sono
definiti “incoraggianti”.
La difficoltà nel disegnare uno studio scientificamente appropriato deriva dalla difficoltà di
stabilire una popolazione sperimentale confrontabile con una popolazione di controllo. Tale
difficoltà, unita alla virtuale assenza di pericoli e di inconvenienti nella procedura, ha
indotto diversi gruppi operanti nel settore della riduzione del danno a provare, ed a
raccogliere poi le testimonianze di coloro che ne avevano fatto uso, per quanto
anedottiche, per tentare una analisi preliminare dei risultati dell’esperienza.
L’ESPERIENZA DELL’UNITA’ DI STRADA DEL COMUNE DI VENEZIA
A partire da novembre 1999 l’Unità di strada del Servizio Riduzione del Danno del Comune
di Venezia, dopo poco più di un anno di attività, ha deciso di inserire tra il materiale
sanitario normalmente distribuito (acqua sterile, salviette, siringhe, etc.) anche il Narcan.
La scelta degli operatori, nasce in una particolare contingenza storica del territorio
Veneziano che vede, a partire dal dicembre ’98 un incremento considerevole del numero di
overdose da eroina tra la popolazione tossicodipendente come chiaramente mostrano i
dati raccolti dal SUEM 118 di Mestre Venezia: 1998 37 casi di overdose,1999 73 casi di
overdose.
La distribuzione di Narcan rappresenta fin dall’inizio, una risorsa aggiuntiva per gli
operatori di strada, poiché il suo utilizzo si inserisce nel più complesso quadro di interventi
dell’Unità di Strada, indicati dalle recenti Linee guida Ministeriali (novembre 2000) e quelle
della Regione Veneto (DGRV n° 1588 del 11 aprile 2000), volti a fornire strategie utili, ai
tossicodipendenti, per fronteggiare il rischio overdose.
A questo proposito sembra importante citare i “Corsi di Sopravvivenza”( attivati dagli
operatori di strada, in collaborazione con il SUEM 118, il Reparto Malattie Infettive, ed Il
Gruppo C di Mestre) grazie a cui , con un modello formativo agile e di semplice fruizione,
gli operatori di strada ed alcuni pari precedentemente formati, tengono dei training ai
tossicodipendenti sulle nozioni basilari di primo soccorso in caso di overdose. Tale
intervento inizialmente attivato solo in strada, nel corso degli anni, è stato in parte
adattato dagli operatori
per essere proposto anche all’interno di alcune Comunità
terapeutiche del territorio.
A dicembre 2000 i dati rilevati dall’attività delle Unità di strada di Venezia (Terraferma e
Centro Storico) parlano di 200 fiale distribuite e l’attività fin qui svolta nei mesi del 2001
sembrano confermare un aumento progressivo della distribuzione del farmaco.
ESPERIENZE E TESTIMONIANZE
“…….no grazie non mi serve, a me queste cose non capitano e poi se me lo fanno mi
mandano subito in “bianca” e devo correre a “farmi” di nuovo…” E’ capitato e capita
tuttora molto spesso, soprattutto con i nuovi contatti, che noi operatori dell’unità mobile ci
sentiamo ripetere frasi del genere nel momento in cui proponiamo il Naloxone come
antidoto in caso di overdose. Inizialmente molti dei nostri utenti sono refrattari ad
accettare il farmaco e sostengono le loro motivazioni con convinzione, le più frequenti
sono legate al timore dell’astinenza improvvisa, che il farmaco venga trovato da persone a
cui vogliono nascondere il loro uso di eroina (familiari, FF.OO.,…), sicurezza che tanto a
loro non succede e poi …porta “sfiga”. Queste resistenze dimostrano che molti soggetti td
che afferiscono all’Unità mobile si trovano in fase di precontemplazione (stadi del
cambiamento secondo il modello di Prochaska e DiClemente) rispetto alla modifica di
questo loro comportamento a rischio. A tal proposito, per la nostra esperienza abbiamo
intuito che un buon metodo per la distribuzione di questo farmaco è di non consegnarlo a
“pioggia” ma abbiamo riscontrato maggior efficacia in una distribuzione “accompagnata”
sicuramente con del materiale informativo e ove è possibile anticipata da un attività di
counselling motivazionale che orienti verso una fase perlomeno di contemplazione, alfine
che alla persona possa sorgere quel ragionevole dubbio di rischio che gli permette di
accettare la fiala senza però abbandonare quella diffidenza di cui si accennava nel
paragrafo precedente (Possibili problemi a fronte della distribuzione di Naloxone). In
aggiunta a quest’ultima affermazione sono significative alcune testimonianze riportate agli
operatori dell’Unità mobile attraverso le quali si evidenzia l’attenzione e la prudenza da
parte dei td ad utilizzare questo farmaco che spesse volte quando lo iniettano su un
compagno lo fanno lentamente osservando le reazioni di risposta e nel caso di
rinvenimento si bloccano alfine di evitare situazioni di astinenza che per taluni casi
riporterebbero la persona in una condizione di rischio nel caso tornasse a farsi.
Per i nostri obiettivi di riduzione dei danni è importante che almeno una fiala l’abbiano
sempre con sé, dicano di averla alle persone con cui consumano o con cui vivono, se
hanno l’abitudine di “farsi” in casa e siano consapevoli che hanno la possibilità di salvare la
loro vita o quella di un loro compagno.
Non sono rari i racconti che ci pervengono in camper su come hanno utilizzato le fiale che
abbiamo loro consegnato e in seguito ve ne proponiamo qualcuno che vuol essere una
rappresentazione di ciò che succede nei luoghi di consumo abituali.
Quelle che seguono sono alcune delle testimonianze raccolte dagli operatori della Unità di
strada della Terraferma, U.O. Riduzione del danno del Comune di Venezia.
Gianni (36 anni): “Eravamo a casa di mia madre e Giulia (32 anni), mia sorella, è
andata in over, si è fatta troppa roba. E’ diventata cianotica, l’ho schiaffeggiata e
niente… allora gli ho fatto una fiala di Narcan intramuscolo (non ha più vene da
nessuna parte); si è ripresa quasi subito per fortuna.. comunque era ancora un po’
fatta, non è andata in bianca come mi avevate detto. Non ho chiamato il 118
perché eravamo in casa dei miei genitori, loro erano via”.
Valerio (50 anni): “Vorrei un’altra fiala di Narcan perché ho usato quella che mi
avevate dato qualche tempo fa.. l’ho fatta intramuscolo ad un mio amico.. era
molto pulito perché era appena uscito dal carcere. E’ venuto a casa mia a trovarmi
ci siamo fatti, lui se ne fatto poca roba ma si è sentito subito male.. vado in panico,
poi mi ricordo di quella fiala che avevo preso un po’ di tempo fa al camper. Il mio
amico si è ripreso dopo un po’, non subito.. non ho chiamato il 118 per paura,
eravamo in casa mia!”
Giulia (32 anni): “Ero con un mio amico, era appena uscito dal carcere e siamo
andati a casa sua .. ci siamo fatti poi ad un certo punto l’ho visto che rantolava con
il respiro.. gli ho fatto una fiala di Narcan, in vena anche.. ma niente, non rinveniva,
ed poi non respirava più, non avevo con me un’altra fiala altrimenti gliel’avrei fatta..
allora ho chiamato il 118, per fortuna sono venuti subito. Si è ripreso molto bene e
non ha voluto andare in ospedale. E’ arrivata anche la polizia dopo, ma lui non l’ha
fatta entrare a casa sua..”.
Carlo (48 anni): “Sono sei le fiale di Narcan che fino ad oggi mi avete dato qui
al camper.. mi capita spesso di farmi con amici, anche a casa mia.. cerco sempre di
tenerne un paio di fiale in casa.. comunque tutte le volte che l’ho usata la persona
non è morta. Quattro persone sono uscite dall’overdose dopo che gli avevo fatto il
Narcan: ad un mio amico ne ho fatta una endovena, appena ho visto che non si
ripigliava.. ad un altro invece ne ho fatte due intramuscolo, una dopo l’altra dopo
che ho visto che la prima non aveva fatto effetto. In questi due casi non è servito
chiamare il 118.. Per me il Narcan ha fatto la differenza, mi sento più tranquillo ad
avercelo in casa”.
Mirco (38 anni): “L’altro giorno una mia amica ha fatto overdose a casa mia.. mi
sa che era proprio pulita perché la roba era proprio poca, comunque quando ho
visto che stava male, sono andato un po’ in panico.. non volevo chiamare il 118, ero
a casa, ma non avevo nemmeno il Narcancon me; allora ho chiamato un’amica
che abita vicino a casa mia, lei aveva il Narcan a casa.. è venuta subito da me e
gli ha fatto la fiala in vena.. la mia amica si è risvegliata di botto, e dopo stava
bene.”
L’elemento che fa riflettere in queste tre testimonianze è la alternativa espressa tra
somministrare il Narcan e chiamare il 118. L’argomento è delicato, in quanto potrebbe
rafforzare le preoccupazioni di chi ritiene che la disponibilità dell’antidoto, rendendo come
dice Carlo “più tranquillo”, induca a meno cautele e favorisca un pericoloso atteggiamento
fai-da-te nell’opera di soccorso; per contro proprio la considerazione ancora di Carlo
secondo cui “non è servito chiamare il 118”, e il fatto che Giulia lo abbia effettivamente
chiamato, visto che il farmaco non aveva risolto il caso, supportano la valutazione secondo
cui il Narcan viene usato con intelligenza e prudenza, e non elimina la chiamata del 118
quando occorre, ma semplicemente la precede. In tal caso la chiamata viene attesa più
attivamente. In ogni caso nessuno può sapere se, in mancanza di Narcan, i nostri
testimoni avrebbero di fatto chiamato il 118.
La testimonianza che segue illustra un caso in cui prima di fare l’iniezione di Narcan il
soggetto tenta delle rudimentali operazioni di rianimazione.
Stefano (35 anni): “Ero in casa, mi accorgo che il mio amico sta diventando blu.
La prima cosa che ho fatto è stata quella di cercare di aprirgli la bocca e tirargli
fuori la lingua, gli ho dato schiaffi, ma non si è ripreso, allora gli ho fatto una fiala di
Narcan in vena; si è un po’ ripreso, ma ancora non rispondeva, allora ne ho fatta
un’altra .. si è risvegliato di botto ed ha vomitato..”
Altri testimoni riferiscono di concepire il possesso del farmaco antagonista come una prassi
prudenziale, in rapporto ad altre persone “che stanno male”, anche se hanno loro stessi
sperimentato che possono andare incontro a problemi inaspettati.
Paolo (34 anni) e Stefania (39 anni): “Sai prendiamo sempre le fiale da voi del
camper perché Paolo fa spesso overdose e poi andiamo tutti i giorni a Padova e lì
capita spesso di incontrare gente che sta male.. comunque l’ultima fiala l’ho usata
ieri per Paolo. Avevamo preso un cinquantino in due, niente di che.. però Paolo è
collassato, allora gli ho fatto la fiala endovena ed è bastata..”
Marco (31 anni): “Ho preso diverse fiale al camper, mi è capitato diverse volte di
usarle, me ne porto sempre due con me .. di solito comunque le faccio in vena, e la
persona va subito in bianca; una volta un mio amico si è pure incazzato quando si è
risvegliato.. comunque poco tempo fa me ne hanno fatta una a me di fiale.. meno
male che gli avevo detto che avevo il Narcan dietro, se no adesso non ve lo
raccontavo”.
Valeria (29 anni): “La fiala di Narcan che di solito mi porto dietro l’ho data
l’altro giorno ad un mio amico.. era da tanto che non lo vedevo, ci siamo messi a
parlare e mi ha detto che era uscito da poco dalla C.T., era pulito praticamente.. si
stava facendo solo un po’ di coca ogni tanto. Poi una sera l’ho rivisto in un locale,
era veramente strafatto, mi ha detto che si era fatto mezza busta e la sentiva un
casino! Così gli ho lasciato la mia fiala, spiegandogli un attimo come usarla e
quando; per questo ne vorrei un’altra da voi, me la porto sempre con me”.
CONCLUSIONI
Un recentissimo studio statunitense (Burris e coll 2001), molto interessante soprattutto se
si tiene conto della propensione restrittiva dominante in quel paese, conclude con una
frase totalmente condivisibile ed applicabile anche all’Italia: “La consegna di Naloxone può
potenzialmente salvare migliaia di vite ogni anno, con un rischio minimo di danni per il
paziente e di rischi legali per il medico. Prescrivere Naloxone potrebbe risultare
particolarmente efficace se condotto nel contesto di un programma integrato di riduzione
del danno. I medici potrebbero collaborare a tale programma senza esporsi a significativi
rischi di responsabilità per violazione di norme o per malpractice.”
In conclusione:
1. la procedura di consegna del Narcan ai soggetti che fanno uso di eroina non ha
provocato conseguenze negative di sorta
2. tra i soggetti afferenti al Servizio non sono emersi usi inappropriati del farmaco
3. la naturale diffidenza del tossicodipendente verso i servizi sanitari non è stata
migliorata dalla disponibilità di Narcan, che ha consentito tuttavia di soccorrere
soggetti in stato di overdose nonostante tale diffidenza
4. si è sviluppata una mentalità di autosoccorso nell’ambiente complessivamente
individualista della piazza
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