IT 69 H 02008 66761 000102809938 c/o Unicredit Fiorano
Transcript
IT 69 H 02008 66761 000102809938 c/o Unicredit Fiorano
FIORANO MODENESE DIVERSAMENTE……….IN CAMPER 18 – 19 - 20 GIUGNO 2015 MODULO DI ISCRIZIONE (si prega di scrivere in stampatello) Cognome e Nome (conducente/proprietario) _________________________________________________________ nato a_____________________________ il _________________, residente a _______________________________ Via_______________________, n.______; tel.______________________, email_____________________________ Carta d’Identità n._______________ data di rilascio___________ Comune____________________________ Veicolo modello e targa: __________________________________________________________________________ Partecipanti: Adulti: n.________; Bambini 0/7 anni (gratis): n.________; Ragazzi 7/12 anni: n.________. � Partecipo al RADUNO e a tutte le manifestazioni inserite nel programma. � Partecipo al RADUNO in maniera autonoma e prenoto: � Ingresso Museo Ferrari di Maranello: adulti n.________ bambini (0/5) n._______ ragazzi (5/18) n._______. � Visita Acetaia Leonardi: adulti n.________ bambini/ragazzi (0/12) gratis n._______. � Cena del sabato 20.06.2015: adulti n.________ bambini (0/7) gratis n._______ ragazzi (7/12) n._______. eventuali intolleranze/allergie alimentari da segnalare � NO - � SI se SI quali:_______________________________________________________________ - arrivo previsto per le ore___________. - Prendo atto altresì che l'annullamento dell'iscrizione è possibile in caso di impedimenti gravi e giustificati, fino a sette giorni prima dell’inizio del raduno. Dopo tale termine (12 giugno 2015) il Club non potrà esercitare modifiche sulle prenotazioni, perciò' la persona iscritta sarà consapevole di perdere la quota versata quale contributo del raduno, ciò a seguito degli impegni presi dal Club nei confronti di terzi. IMPORTANTISSIMO (firmare per accettazione e presa d’atto) ► Il sottoscritto consente, ai sensi della Legge 675/96 & Dec. Legge 196 dd 03/06/2003 (protezione dati personali) l’utilizzo dei dati personali per le necessità derivanti dalla manifestazione. ► Gli organizzatori del raduno non potranno essere ritenuti responsabili per qualsiasi cosa possa accadere al firmatario del presente modulo, al proprio equipaggio ed al veicolo durante la manifestazione. Data_______________ Firma____________________________ NOTE OPERATIVE Per tutti gli interessati al raduno il presente modulo, debitamente compilato in ogni sua parte e sottoscritto, più la copia del bonifico effettuato a titolo del contributo per il raduno, devono essere inviati a questo Camper Club entro e non oltre il giorno 12 giugno 2015, in quanto i posti sono limitati, indicando come causale: contributo raduno al seguente all’indirizzo email: [email protected] I versamenti delle quote di partecipazione dovranno essere versate sul seguente codice IBAN: IT 69 H 02008 66761 000102809938 c/o Unicredit Fiorano Modenese