() 0,1 Mb - Accertamenti Medico Legali

Al Responsabile U.O.C. Medicina Legale e Necroscopica
Azienda ULSS 20 Via Salvo D’Acquisto n. 7
37122 VERONA
Pec: [email protected]
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE TRASPORTO E SEPPELLIMENTO/CREMAZIONE
PRODOTTO ABORTIVO
Il/La sottoscritto/a………………………………………………nato/a…………………………….Prov…….
il………………residente a………………...………….. Prov……in via……………………………………….
documento d’identità n…………………….………………rilasciato da…………………...…………………..
il……………….…tel……………………cellulare…………………………email………….............................
preso atto della possibilità contemplata dal DPR n° 285/1990, art. 7 e dalla LR n. 18/2010 art. 25
DICHIARA
di voler provvedere, a propria cura e spese, anche eventualmente avvalendosi di Ditta di Onoranze Funebri
autorizzata all’esercizio dell’attività, al trasporto/cremazione-trasporto/seppellimento del prodotto di
concepimento/prodotto abortivo
CHIEDE L’AUTORIZZAZIONE
all’Azienda ULSS 20 di Verona-U.O.C. Medicina Legale e Necroscopica:
[ ] al trasporto/cremazione
[ ] al trasporto/seppellimento
presso il Cimitero di …………………………………………………………….. Prov………………
del
prodotto
di
concepimento/prodotto
abortivo
partorito
morto
il………………………presso………………………….…….....................................
di………………………………..…………..Prov……….
partorito
morto
nel
Comune
Si impegna a corrispondere il pagamento di ciò che attiene il servizio funebre, il trasporto funebre attinenti
alla tipologia di sepoltura/servizio richiesto.
Verona, ….................................
In fede
………………………………….
Allegati:
1. mandato/delega dei familiari o degli aventi diritto alla Ditta di Onoranze Funebri incaricata al trasporto;
2. copia di un documento di identità in corso di validità;
3. certificato medico rilasciato dallo specialista ginecologo che ha seguito l’espulsione o estrazione,
riportante la presunta età gestazionale ed il peso del prodotto abortivo;
4. attestazione versamento di € 31 da eseguire su c/c n.12239372 intestato a Azienda ULSS 20 Verona
Servizio Tesoreria. Sul bollettino di cc postale dovrà comparire, nella causale di versamento, la dizione
“UOC Medicina Legale richiesta autorizzazione trasporto/seppellimento/cremazione”.