Modulo di Iscrizione al Corso di Guida Sicura DRIVEOK – ANNO 2016

Modulo di Iscrizione al Corso di Guida Sicura DRIVEOK – ANNO 2016
(da consegnare in filiale o presso l’Ufficio Marketing e Soci della Cassa Rurale Lavis – Valle di Cembra)
Il/la sottoscritto/a ...............................................................................di età ..........................................
nato/a a .................................. il .................. residente a ..................................................cap................
via ................................................ n. ............. tel ............ /........................... cel. ......... /........................
codice fiscale..................................................................indirizzo e­mail .................................................
SOCIO UNDER 31 della Cassa Rurale Lavis – Valle di Cembra
QUOTA EURO 50,00*
figlio/a UNDER 31 del SOCIO: .................................................
QUOTA EURO 50,00*
SOCIO OVER 31 della Cassa Rurale Lavis – Valle di Cembra
QUOTA EURO 100,00*
figlio/a OVER 31 del SOCIO: ....................................................
QUOTA EURO 100,00*
CLIENTE della Cassa Rurale Lavis – Valle di Cembra
QUOTA EURO 280,00
autorizza
l’addebito sul conto corrente aperto presso la Cassa Rurale Lavis – Valle di Cembra n° .......................
intestato a ....................................................................... della somma suindicata per l’adesione al
corso di GUIDA SICURA DRIVEOK (che si svolgerà presso il circuito Drive Ok c/o il P.le ex Arcese a
Ravina ­ via Stella, 47) beneficiando del contributo concesso dalla Cassa Rurale Lavis – Valle di
Cembra*
indicando
giorno
il
giorno
venerdì
di
sabato
preferenza
domenica
e il tipo di corso prescelto
CORSO BASE
Data .......................
CORSO EVOLUTO
CORSO NEVE­GHIACCIO
firma ...........................................
firma ...........................................
dell’intestatario del conto corrente di addebito,
se diverso dal soggetto iscritto al corso
GARANZIA DI RISERVATEZZA
La Cassa Rurale Lavis – Valle di Cembra garantisce la massima riservatezza dei dati forniti. Le informazioni, custodite nel
nostro archivio elettronico, verranno utilizzate al solo scopo commerciale, in conformità alla legge 675/96 sulla tutela dei dati
personali.
Data ........................
firma ..........................................
* condizione riservata ai primi 30 iscritti al corso di guida DRIVEOK – per info: Ufficio Marketing e Soci tel 0461/248531 e­mail marketing@cr­lavis.net