XXIV Raduno Nazionale - Modulo Iscrizione Finale (1)

Lambretta Club Liguria
XXIV Raduno Nazionale Lambretta Club D’Italia
Rapallo - 13, 14, 15 maggio 2016 - Modulo Di Adesione
Lambretta club di appartenenza : ________________________________________
Conducente
Cognome:______________________________ Nome:_________________________________
Luogo di nascita_________________________ Data di nascita
____/______/_________
Residente in Via ________________________________________________________________
Località ____________________________________ Prov_______ CAP_________
Tel: _______________________e-mail:______________________________________________
Taglia: S M L XL XXL
vegetariano si no
intolleranze alimentari_______________________
Mod. Lambretta: ___________________________ anno immatricolazione_________________
Accompagnatore
Cognome:______________________________ Nome:_________________________________
Luogo di nascita_________________________ Data di nascita
____/______/_________
Residente in Via ________________________________________________________________
Località ____________________________________ Prov_______ CAP_________
Taglia: S M L XL XXL
vegetariano si no
intolleranze alimentari_______________________
Compilare e consegnare il presente modulo, oltre al pagamento della quota, al proprio Lambretta club di
appartenenza. Moduli e bonifico quote dovranno pervenire entro il 15 marzo 2016 tramite lambretta club di
appartenenza a : [email protected]
Quota Iscrizione raduno: 100,00 € a persona
Gli organizzatori declinano ogni responsabilità civile e penale per qualsiasi incidente in cui possono incorrere i
partecipanti alla manifestazione o da quelli causati a terzi prima, durante e dopo la manifestazione, quindi in tal senso,
sottoscrivendo l'iscrizione i partecipanti sollevano da ogni responsabilità diretta o indiretta l'ente organizzatore, gli
organizzatori ed i loro collaboratori.
Sottoscrivendo il presente modulo di adesione, Conducente ed Accompagnatore dichiarano di essere a conoscenza ed
accettare il Regolamento del XXIV Raduno Nazionale Lambretta Club D'Italia. I partecipanti acconsentono altresì al
trattamento dei dati personali raccolti e memorizzati, in conformità con il D.L. 196/2003, al fine degli adempimenti
connessi al raduno.
Firma Conducente
____________________________________
Firma Accompagnatore
_________________________________
Associazione senza fini di lucro basata sul volontariato dei soci
Lambretta Club Liguria
Via Lungomare di Pegli, 2C 16156 Genova (GE)
C.F. 95093360105
WEB: www.lambrettaclubliguria.it
e-mail: [email protected]