Applicazione delle linee guida nazionali per lo screening del

G It Diabetol Metab 2015;35:157-160
Attività Diabetologica e Metabolica in Italia
Applicazione delle linee guida
nazionali per lo screening
del diabete gestazionale:
efficacia e criticità
RIASSUNTO
G. Di Cianni1, E. Lacaria2, C. Lencioni1,
L. Russo1, A. Bertolotto2
1
UOC Diabetologia e Malattie del Metabolismo, Azienda
USL6 di Livorno; 2UO Diabetologia, Dipartimento di Area
Medica, Azienda Ospedaliero-Universitara Pisana, Pisa
Corrispondenza: dott. Graziano Di Cianni,
UOC Diabetologia e Malattie del Metabolismo,
Ospedale di Livorno, viale Alfieri 27, 57100 Livorno
e-mail: [email protected]
G It Diabetol Metab 2015;35:157-160
Pervenuto in Redazione il 19-12-2014
Accettato per la pubblicazione il 20-01-2015
Parole chiave: diabete gestazionale, test di screening,
fattori di rischio, prevalenza
Key words: gestational diabetes mellitus, screening test,
risk factors, prevalence
Le linee guida nazionali della gravidanza fisiologica (LGN) hanno
stabilito l’applicazione dello screening selettivo per il diabete gestazionale (DG) solo per le donne con fattori di rischio (FR), prevedendo l’esecuzione del test di screening (OGTT 75 g 2 ore) in due
differenti epoche della gravidanza: screening precoce (16-18 sett.)
per donne ad alto rischio e screening tardivo (24-28 sett.) per
donne a medio rischio. Con il nostro lavoro abbiamo voluto valutare la corretta applicazione delle LGN e analizzare l’incidenza del
DG nelle classi di rischio definite. Abbiamo studiato una coorte di
2552 donne caucasiche in gravidanza (età media 32 ± 5 anni; familiarità positiva per diabete mellito di tipo 2 18,2%; IMC pregravidico 22,8 ± 4 kg/m2) che hanno eseguito lo screening del DG in
due centri della Toscana nel biennnio 2012-2013. In accordo con
le LGN abbiamo diviso la popolazione in 3 categorie: alto rischio
(AR: pregresso DG; IMC pregravidico ≥ 30 kg/m2; glicemia plasmatica a digiuno alla prima visita in gravidanza 100-125 mg/dl),
medio rischio (MR: IMC pregravidico ≥ 25 e < 30 kg/m2; età ≥ 35
anni; macrosomia fetale pregressa; familiarità positiva per diabete
mellito di tipo 2; etnia ad alta prevalenza di diabete) e basso rischio
(BR: assenza di fattori di rischio). Le donne con BR erano 98 (3,8%
del totale): 2 di esse (1,6%) avevano eseguito OGTT in epoca precoce e le restanti 96 (98,4%) in epoca tardiva. Le gestanti a MR
rappresentavano l’86% (2193) ed eseguivano nella quasi totalità
dei casi (98,4%) lo screening tardivo. Il restante 10,2% era rappresentato dalle donne ad AR (261) che avevano eseguito screening
precoce solo nel 7% dei casi e nel 93% in epoca tardiva. Il DG è
stato riscontrato in un totale di 279 casi (10,9%): interessando
il 4,1% delle donne con BR (4 casi), l’8,98% delle donne a MR
(197 casi) e il 29,8% di quelle ad AR (78 casi). La prevalenza del
DG, stimata con le nuove LGN è risultata pari al 10,9%, 25% più
elevata rispetto a quella calcolata con i vecchi criteri circa dieci anni
addietro nello stesso ambito territoriale. In conclusione, i dati di
questo studio dimostrano che le nuove procedure per lo screening
del DG non sono ancora correttamente applicate, specie per
quanto riguarda la precoce esecuzione dello screening nelle donne
ad alto rischio. L’incremento di prevalenza del DG da noi registrato
concorda con quanto è stato già osservato in altre regioni italiane.
158
G. Di CiannI et al.
SUMMARY
Italian national screening guidelines for gestational diabetes
mellitus
The Italian National Health System guidelines recommend gestational diabetes mellitus (GDM) screening only for women with risk
factors. They now recommend a screening test (OGTT 75 g
2 hours) early in pregnancy (16-18 weeks) for women at high risk
(HR: previous GDM; pre-pregnancy BMI ≥ 30 kg/m2, blood glucose
at first visit in pregnancy 100-125 mg/dl) and later in pregnancy
(24-28 weeks) for women at medium risk (MR: pre-pregnancy BMI
25-30 kg/m2, age ≥ 35 years, previous macrosomia; family history
of type 2 diabetes, ethnic group with a high prevalence of diabetes);
women at low risk (LR: no risk factors) do not need screening. The
present study assessed whether the new national guidelines (NGL)
are applied correctly and analyzed the effectiveness of GDM diagnosis according to risk factor profile. We classified a cohort of 2552
pregnant Caucasians (age 32 ± 5 years; family history of type 2 diabetes 18.2%; pre-pregnancy BMI 22.8 ± 4 kg/m2) consecutively
screened for GDM according to the NGL in two Tuscan centers in
2012-13. Out of 98 LR women (3.8%), two (1.6%) had an OGTT at
an early stage and the remaining 96 (98.4%) were tested later. MR
women (2193) accounted for 86% and almost all were screened
late (98.4%). The remaining 10.2% (261) were HR women, only 7%
of whom were screened early, and 93% later. GDM was diagnosed
in 279 cases, with a prevalence of 10.9%. The incidence of GDM
was 4.1% in LR women (4 cases), 8.98% in MR women (197), and
29.8% in HR women (78). The prevalence based on the NGL was
therefore 10.9%, 25% more than the figure given by the old criteria
ten years earlier. In conclusion, these findings indicate that the NGL
recommendations are still inadequately applied, especially as regards early screening for HR women. The difference in the prevalence of GDM estimated with the new criteria is very close to that
recorded in other Italian regions.
Introduzione
Il diabete gestazionale (DG) rappresenta l’alterazione metabolica più comune in gravidanza che, se non riconosciuto e
adeguatamente trattato, si associa ancora a una elevata morbilità materno-fetale, legata soprattutto all’eccessiva crescita
del feto(1,2). I differenti metodi di screening, unitamente alle diverse caratteristiche etniche delle popolazioni esaminate,
hanno reso il DG un’entità clinica difficilmente quantificabile
dal punto di vista epidemiologico(3-6).
I diversi criteri diagnostici e la conseguente variabilità clinica
hanno per lungo tempo caratterizzato le procedure assistenziali per il DG, sia in Italia sia nelle altre regioni del mondo.
Nel nostro Paese, pur essendo costantemente presente sull’argomento un vivace dibattito, la metodolgia di screening per il DG
di gran lunga più applicata è stata quella dello screening universale secondo i criteri di Carpenter e Coustan (minicarico glucidico
con 50 g di glucosio + OGTT 100 g - 3 ore nei casi positivi)(2).
Nel marzo 2010 la Conferenza Nazionale di Consenso per lo
screening e la diagnosi del DG, ha giudicato idonei e applicabili i criteri proposti dall’“International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups” (IADPSG)(7), nati dopo le
conclusioni dell’HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) Study(8).
Le nuove raccomandazioni proposte dall’IADPSG prevedevano
lo screening universale mediante OGTT 75 g della durata di 2
ore, tra la 24a e 28a settimana. La diagnosi di DG, oltre che mediante OGTT (sufficiente un solo valore sopra quelli soglia), poteva avvenire anche mediante il riscontro di un valore glicemico
≥ 92 mg/dl già nelle prime settimane di gravidanza(7).
Così come in altri contesti internazionali(9), anche in Italia l’applicazione di tali raccomandazioni ha fatto registrare da subito un significativo incremento della prevalenza del DG(10), tale
da generare in molti centri dubbi e perplessità specie in relazione all’aumento dei costi derivante da un maggiore numero
di casi con diagnosi di DG.
Successivamente, l’Istituto Superiore di Sanità (ISS) ha convocato un gruppo di lavoro costituito dai rappresentanti delle
società scientifiche interessate, dai rappresentanti del Panel
della Linea Guida gravidanza fisiologica e dal CeVEAS (Centro per la Valutazione della Efficacia della Assistenza Sanitaria),
che ha elaborato un nuovo percorso diagnostico condiviso,
diventato parte integrante delle Linee Guida della gravidanza
fisiologica (SNLG-ISS) (Tab. 1).
Il nuovo percorso diagnostico per il DG in Italia(11) prevede l’adozione di uno screening selettivo, da eseguire solo in presenza di
specifici fattori di rischio. Il test di screening (OGTT 75 g - 2 ore
secondo i criteri usati dell’HAPO study) è indicato tra la 16-18a
settimana (screening precoce) per le donne ad alto rischio (pre-
Tabella 1 Modalità di screening del DG secondo le linee guida nazionali della gravidanza fisiologica (LGN).
16-18 settimane
24-28 settimane
(screening precoce)
(screening tardivo)
• Pregresso DG*
• Età ≥ 35 anni
2
• IMC pre-gravidico ≥ 30 kg/m *
• IMC pre-gravidico ≥ 25 kg/m2 e < 30 kg/m2
• FPG (nelle prime settimane) 100-125 mg/dl*
• Macrosomia fetale pregressa
• Familiarità positiva per DM2
• Etnia ad alta prevalenza di diabete
• Pregresso DG*
• IMC pregravidico ≥ 30 kg/m2*
• FPG (nelle prime settimane) 100-125 mg/dl*
*Le donne con questi fattori di rischio devono ripetere la curva da carico a 24-28 settimane se la propria determinazione è risultata normale.
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Applicazione delle linee guida nazionali per lo screening del diabete gestazionale: efficacia e criticità
7%
1,6%
Screening
tardivo
Screening
tardivo
Screening
precoce
Screening
precoce
93%
3,8%
10
,2%
98,4%
Donne con AR
Donne con MR
Donne con BR
1,6%
Figura 1 Donne in gravidanza stratificate
sulla base del profilo di rischio e tempo di esecuzione del test di screening mediante OGTT.
AR: alto rischio; BR: basso rischio; MR: medio
rischio.
86%
Screening
tardivo
Screening
precoce
98,4%
gresso DG; IMC pregravidico ≥ 30 kg/m2 ; glicemia plasmatica
a digiuno nelle prime settimane fra 100-125 mg/dl) e tra la 2428a settimana (screening tardivo) per le donne a medio rischio
(IMC pregravidico ≥ 25 e < 30 kg/m2; età ≥ 35 anni; macrosomia fetale pregressa; familiarità positiva per diabete mellito di
tipo 2; etnia ad alta prevalenza di diabete). I casi senza alcun fattore di rischio sono esclusi dalla procedura di screening (Tab. 1).
Scopo di questo studio è stato quello di valutare la corretta
applicazione delle linee guida nazionali (LGN) nel nostro ambito territoriale e di analizzare l’incidenza del DG nelle classi di
rischio definite.
Applicazione delle Linee Guida Nazionali
- La nostra esperienza
Metodi
Abbiamo raccolto i dati di 2552 donne caucasiche in gravidanza (età media 32 ± 5 anni) che hanno eseguito lo screening del DG presso due Centri di Diabetologia della Regione
Toscana (Livorno e Pisa) nell’arco di tempo compreso tra
l’1/1/2012 e il 31/12/2013.
Per ogni donna sono state registrate le caratteristiche demografiche e antropometriche e tutti i fattori presi in considerazione
dalle LGN. Il peso corporeo e l’altezza delle gestanti veniva valutato per misura diretta il giorno dello screening, mentre i dati relativi al peso pregravidico veniva riferito dalle gestanti stesse.
Sulla base del profilo di rischio, la popolazione in studio è stata
suddivisa in alto rischio (AR), medio rischio (MR) e basso rischio (BR). Per ciascuna categoria abbiamo quindi determinato il tempo in cui è stato eseguito il test di screening e la
prevalenza di DG.
Successivamente, i risultati ottenuti sono stati messi a con-
fronto con i dati epidemiologici da noi registrati circa dieci anni
fa su una popolazione composta da 3950 donne residenti
nello stesso ambito territoriale(12) che avevano eseguito lo
screening del DG secondo i criteri di Carpenter e Coustan(2).
Risultati
Le caratteristiche cliniche della popolazione in esame sono riportate in tabella 2. Le donne con BR erano 98 (3,8% del totale): 2 di esse (1,6%) avevano eseguito OGTT in epoca
precoce e le restanti 96 (98,4%) in epoca tardiva. Le gestanti
a MR rappresentavano l’86% (2193) ed eseguivano nella
quasi totalità dei casi (98,4%) lo screening tardivo. Il restante
10,2% era rappresentato dalle donne ad AR (261) che avevano eseguito lo screening precoce solo nel 7% dei casi,
mentre la quasi totalità (93%) eseguiva lo screening in epoca
tardiva.
Il DG, nella nostra popolazione, è stato diagnosticato in
279 donne (10,9%), interessando 4 donne del gruppo BR, 197
di quello MR e 78 del gruppo AR; in relazione al profilo di rischio la prevalenza del DG cresce significativamente (p < 0,01),
passando dal 4,1% del BR al 9,98% del MR e al 29,8% dell’AR
(Fig. 1).
Rispetto allo studio precedente, condotto su una popolazione
con le caratteristiche clinico-antropometriche simili a quelle
dello studio attuale (Tab. 2), la prevalenza del DG ha fatto registrare un significativo incremento (p = 0,003), passando da
8,7% a 10,9%.
Discussione
Nonostante i risultati dello studio HAPO e le raccomandazioni
cliniche proposte dall’IADPSG, le incertezze riguardanti le
160
G. Di CiannI et al.
Tabella 2 Caratteristiche cliniche delle
studiate.
Screening
universale
(criteri Carpenter
e Coustan)(2)
Casi (n)
3950
Età (anni)
31,1 ± 4,7
Familiarità per diabete (%)
18,1
IMC pre-gravidico (kg/m2)
22,5 ± 3,7
Donne obese (%)
4,7
Prevalenza DG (%)
8,7
popolazioni
Screening
selettivo
(linee guida
nazionali)(11)
2552
32 ± 5,0
18,2
22,8 ± 4,0
4,5
10,9
modalità di screening del DG rimangono ancora attuali nelle
varie parti del mondo(13).
“Chi e quando deve eseguire lo screening per il diabete gestazionale?” rimane ancora un quesito cui la comunità scientifica internazionale non ha ancora dato una risposta definitiva.
In Italia, le nuove linee guida per lo screening del DG sono nate
per mettere chiarezza su un argomento ancora nebuloso e fornire un’uniformità di comportamento, valida per tutto il territorio nazionale. Il nostro studio rappresenta un primo tentativo di
verifica, circa la corretta applicazione delle LGN a distanza di
2 anni dalla loro entrata in vigore. Sebbene lo studio sia stato
condotto su una coorte numericamente rilevante e rappresentativa della popolazione residente, in quanto pari a circa il 60%
delle donne caucasiche che hanno espletato il parto negli ospedali di riferimento durante il periodo considerato dallo studio, le
conclusioni da esso derivate non possono essere applicate ad
altre realtà, specie di regioni diverse. Analoghe osservazioni da
promuovere in altre zone d’Italia sono necessarie per avere un
quadro esaustivo della realtà nazionale. Tuttavia, i nostri dati
mostrano come le nuove LGN non siano ancora correttamente
applicate, specie per le donne ad alto rischio che, contrariamente a quanto previsto, eseguono lo screening in epoca tardiva. Probabilmente è necessaria un’azione di formazione e
informazione capillare rivolta a tutti gli operatori del team che si
prendono cura della donna in gravidanza, sottolineando l’importanza di una diagnosi precoce per le donne che hanno
un’elevata probabilità di avere il diabete gestazionale. Il passaggio dallo screening universale a quello selettivo non è stato
ancora assimilato, così come dimostra anche la quota, seppur
non rilevante, di donne senza alcun fattore di rischio che si sottopongono a OGTT diagnostico.
La prevalenza del DG registrata risulta aumentata del 25% rispetto a quella valutata con la precedente procedura di screening e appare molto vicina a quella riportata in altre regioni
italiane(14,15). Questo rappresenta probabilmente la conseguenza del fatto che attualmente è necessario un solo valore
alterato dell’OGTT per porre diagnosi di diabete gestazionale,
contrariamente a qualto accadeva con le precedenti linee
guida che richiedevano la presenza di almeno 2 punti della
curva da carico orale sopra i valori soglia.
Se la differenza in termini di prevalenza del DG osservata con
l’utilizzo di diversi criteri di screening possa ripercuotersi in un
cambiamento degli outcome materno-fetali è ancora da determinare. Ovviamente questa valutazione diventa critica al
fine di stabilire il rapporto costo-effetto delle nuove LGN.
Conflitto in interessi
Nessuno.
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