Congresso nazionale

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Congresso nazionale

Società Italiana di Chirurgia della Mano
Congresso
Nazionale
SICM
le patologie
dello sport:
nella mano, polso e gomito
Viterbo 8-10 ottobre 2015
Presidente del congresso:
Antonio Castagnaro
atti
congresso
Il Comitato scientifico e la segreteria organizzativa
non sono responsabili di eventuali errori, refusi o inesattezze.
Indice
53° CONGRESSO NAZIONALE SICM
le patologie
dello sport:
nella mano, polso e gomito
Viterbo 8-10 ottobre 2015
atti del congresso
GIOVEDI’ 8 OTTOBRE 2015
Sala 1
13:00-14:00 - GOMITO - INSTABILITÀ
Diagnostica nelle lussazioni di gomito
Paolo Cardello, Viterbo_____________________________________________________________ pag. 17
Instabilità cronica e ricorrente
Bruno Battiston, Torino____________________________________________________________ pag. 18
14:00-15:00 - GOMITO - TENDINITI – CONDILO LATERALE
Biomeccanica e sovraccarichi dello sportivo
Francesco Fanfani - Rocco De Vitis, Roma____________________________________________ pag. 20
Gomito del tennista: tra tendinite ed instabilità
Guglielmo Lanni, Napoli____________________________________________________________ pag. 23
15:00-16:00 - GOMITO - LEGAMENTI – CONDILO MEDIALE
Il tricipite dello sportivo
Giuseppe Giannicola, Roma_________________________________________________________ pag. 24
Le lesioni del tendine bicipitale al gomito
Michele D’Arienzo, Palermo_________________________________________________________ pag. 25
16:30-17:30 - GOMITO - RIGIDITÀ
Le rigidità di gomito
Prospero Bigazzi, Firenze___________________________________________________________ pag. 27
Artrolisi artroscopia
Giulio Pezzella, Pavia_______________________________________________________________ pag. 28
Trattamento conservativo nelle tendinopatie del gomito
Sabrina Centaro, Roma_____________________________________________________________ pag. 29
Sala 2
14:10-16:00 - corso di istruzione
microchirurgia della mano
La microchirurgia nel trattamento delle malformazioni congenite
dell’arto superiore
Senes F.M._______________________________________________________________________ pag. 30
16:30-17:00 - CORSO DI ISTRUZIONE
COME REDIGERE UN LAVORO SCIENTIFICO
Percorso Formativo SICM e produzione scientifica
Cesare Tiengo, Padova_____________________________________________________________ pag. 32
venerDI’ 9 OTTOBRE 2015
Sala 1
09:00-10:30 - POLSO E SPORT 1
Acute injuries of the scapholunate ligament in athletes
Martin Richter, Germania___________________________________________________________ pag. 33
Lesioni croniche legamento scafo-lunato nello sportivo
Loris Pegoli, Milano________________________________________________________________ pag. 34
Frattura di scafoide nello sportivo
Luca Braghiroli - Daniele Paravani - Maurizio Altissimi, Terni______________________________ pag. 35
Frattura dell’uncinato, del pisiforme e delle ossa del carpo
(escluso lo scafoide)
Andrea Ghezzi, Milano_____________________________________________________________ pag. 37
14:30-16:00 - POLSO E SPORT 2
Patologia traumatica dell’E.C.U.: sublussazione
Fabio Curini Galletti, Roma__________________________________________________________ pag. 39
Tenosinoviti del polso nello sportivo
Antonio Castagnaro, Viterbo________________________________________________________ pag. 41
Lesioni del polso negli sport da vela
Luciano Cara, Cagliari______________________________________________________________ pag. 42
Dolore ulnare nel polso dei tennisti: diagnosi e trattamento
Ombretta Spingardi, Savona - Guglielmo Lanni, Napoli__________________________________ pag. 44
La riabilitazione secondo il concetto di Dart Thrower’s Motion
nelle fratture di polso
Silvio Tocco, Parma________________________________________________________________ pag. 47
Sala 2
TETRAPLEGIE
Tetraplegia: definizioni, classificazione e principi di trattamento
Giovanni Costantino Kantunakis, Modena_____________________________________________ pag. 49
09:00-10:00 - TRAUMI SPORTIVI NELLA ETÀ EVOLUTIVA
Traumi gomito
Filippo Senes, Genova_____________________________________________________________ pag. 50
Traumi avambraccio - polso
Nunzio Catena, Genova____________________________________________________________ pag. 52
10:00-11:00 - ATTUALITÀ NEL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE
DI POLSO
L’approccio palmare: corretto posizionamento della placca, viti multi
direzionali, stabilità angolare, quando e perché
Jane Christiane Messina, Milano_____________________________________________________ pag. 54
11:30-13:00 - UP-TO DATE SULL’UTILIZZO
DEL LIPOFILLING, DEI FATTORI DI CRESCITA E DELLE CELLULE
STAMINALI NELL’ARTO SUPERIORE E NELLA MANO
Il lipofilling nella patologia tendinea: effetto antalgico e attività riparativa
Laura Martini - Giancarlo Caruso - Andrea Vitali, Firenze_________________________________ pag. 55
Le onde d’urto nella rigenerazione delle lesioni delle parti molli
Luciana Marzella, Milano___________________________________________________________ pag. 56
14:30-16:00 - MALATTIA DI DUPUYTREN: I RISULTATI HANNO
MODIFICATO LE INDICAZIONI?
Il trattamento chirurgico
Francesco Moschella, Palermo_______________________________________________________ pag. 58
sabato 10 OTTOBRE 2015
Sala 1
POLSO REUMATOIDE
Istogenesi del danno osteoarticolare e tendineo
Francesco Fanfani, Roma___________________________________________________________ pag. 59
Sinovialectomia tendinea ed articolare
Gianfranco Merendi - Arturo Militerno, Roma__________________________________________ pag. 60
Lesioni tendinee
Giuseppe Taccardo, Roma__________________________________________________________ pag. 62
Patogenesi e morfogenesi delle deformità
Antonio Pagliei, Roma _____________________________________________________________ pag. 64
Resezioni ossee ed artrodesi
Lorenzo Rocchi - Antonio Tulli, Roma_________________________________________________ pag. 66
09:00-11:00 - MANO E SPORT 1
Fratture falangee composte e scomposte nello sportivo
Alberto Lazzerini, Milano___________________________________________________________ pag. 68
Lesioni legamentose e lussazioni dita lunghe nello sportivo
Bruno Battiston, Torino ____________________________________________________________ pag. 70
11:30-13:00 - MANO E SPORT 2
Lesioni tendini flessori nello sportivo
Antonia Russomando, Modena _____________________________________________________ pag. 74
Lesioni vascolari e sindromi compartimentali nello sportivo
Andrea Ghezzi - Giorgio Pajardi, Milano_______________________________________________ pag. 76
Patologia nervosa della mano nello sportivo
Paolo Ghiggio, Ivrea TO ____________________________________________________________ pag. 77
Lesioni della mano nel motociclismo
Norman Della Rosa, Modena________________________________________________________ pag. 82
La riabilitazione nelle fratture dei metacarpi e falangi
Monica Seves, Busto Arsizio VA_____________________________________________________ pag. 84
Stress tendineo e lesione delle pulegge nella mano del freeclimber
Ilaria Saroglia, Grosseto____________________________________________________________ pag. 86
Sala 2
09:00-10:00 - SPORT E MEDICINA LEGALE – SPORT
PROFESSIONISTICO E AMATORIALE: RESPONSABILITÀ
PROFESSIONALE E CONSENSO INFORMATO
Introduzione
Giancarlo Caruso, Firenze___________________________________________________________ pag. 88
Il punto di vista del legale
Antonio Voce, Firenze_____________________________________________________________ pag. 91
Il punto di vista del Magistrato: principi attuali giurisprudenziali in
materia di colpa professionale medico-chirurgica
Pietro Suchan, L’Aia_______________________________________________________________ pag. 94
Sala 3
LESIONI UNGUEALI TRAUMATICHE - RICOSTRUZIONE
Anatomia e fisiologia del perionichio
Fabio Curini-Galletti, Roma_________________________________________________________ pag. 97
Trattamento in urgenza delle lesioni dell’apparato ungueale
Pierluigi Tos, Torino________________________________________________________________ pag. 99
Ricostruzione di unghia estetica e funzionale Innesti e lembi
ed osteointegrazione
Fabio Curini-Galletti, Roma_________________________________________________________ pag.101
comunicazioni orali
Premio giovani
IL BENDAGGIO FUNZIONALE ALLE DITA NELLA PREVENZIONE DELLA
ROTTURA DELLE DITA NELL’ARRAMPICATORE SPORTIVO_____________ pag.103
CONFRONTO TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA RIZOARTROSI
MEDIANTE TRAPEZIECTOMIA ASSOCIATA AD ARTROPLASTICA
SEC. CERUSO – WELBY MODIFICATA E MEDIANTE
TRAPEZIECTOMIA SEMPLICE_______________________________________________
pag.104
TRATTAMENTO PARALISI DI PLESSO BRACHIALE CON
NEUROTIZZAZIONE DEL NERVO MUSCOLOCUTANEO MEDIANTE
NERVO FRENICO OMOLATERALE__________________________________________
pag.105
VALUTAZIONE DELL’ARM PUMP E IPOTESI PATOGENETICHE NEL
CAMPIONATO MONDIALE DI MOTO SUPERBIKE____________________
pag.106
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’IPERESTENSIONE
METACARPOFALANGEA ASSOCIATA AD ARTROSI
TRAPAZIOMETACARPALE __________________________________________________
pag.107
MALATTIA DI DUPUYTREN: COLLAGENASI DA COLTURE DI VIBRIO
ALGINOLYTICUS COME NUOVA OPZIONE NELLA TERAPIA NON
CHIRURGICA__________________________________________________________________
pag.108
TRATTAMENTO SECONDARIO DELLE LESIONI ACUTE
DEI NERVI PERIFERICI_______________________________________________________
pag.109
lesioni nervi e plesso
THE INTERCOSTAL NERVES TRANSFER USING
THE DA VINCI® SYSTEM____________________________________________________
M. COMITANS N. MEDIANI (M. PALMARE PROFUNDO):
12 CASI OSSERVATI_________________________________________________________
IL RUOLO DELLE MEMBRANE AMNIOTICHE NELLA CHIRURGIA
DEI NERVI PERIFERICI ______________________________________________________
pag.110
pag.111
pag.112
BRACHIAL PLEXUS SCHWANNOMA_______________________________________
pag.113
IL DOLORE ULNARE DOPO ARTRODESI MEDIOCARPICA:
PROPOSTA DI TRATTAMENTO _____________________________________________
pag.114
IL MORSO DI VIPERA NEL BAMBINO ______________________________________
pag.115
ISCHEMIA ACUTA DELL’ARTO SUPERIORE DOPO LIGAMENTOTOMIA
IN SINDROME DELL’OUTLET TORACICO MISCONOSCIUTA – CASE
REPORT_______________________________________________________________________
pag.116
RIPARO DEI NERVI PERIFERICI CON L’AUSILIO DI GUAINE IN
BIOCOLLAGENE: ESPERIENZA PRELIMINARE ____________________________
pag.117
RIPARAZIONE DELLE LESIONI NERVOSE TRAUMATICHE DELL’ARTO
SUPERIORE MEDIANTE TUBULIZZAZIONE SINTETICA CON NEURO
TUBULI: LA NOSTRA ESPERIENZA ________________________________________
pag.118
INTRAPPOLAMENTO POST-TRAUMATICO DEL NERVO MEDIANO
NELL’ARTICOLAZIONE OMERO-ULNARE: DIAGNOSI
E TRATTAMENTO ___________________________________________________________
pag.119
ORGANIZZARE UN SERVIZIO DI CHIRURGIA DELLA SPASTICITÀ:
QUALI SONO LE RISORSE NECESSARIE? __________________________________
pag.120
SU DI UN CASO CLINICO AFFETTO DA SINDROME DI
EHLERS-DANLOS ____________________________________________________________
pag.121
traumi mano
IL TRATTAMENTO RICOSTRUTTIVO DELLE PERDITE DI SOSTANZA
OSSEA A LIVELLO DIGITALE MEDIANTE INNESTO OSSEO AUTOLOGO,
FISSAZIONE ESTERNA E STIMOLAZIONE BIOFISICA_____________________
INTRAMEDULLARY HEADLESS SCREWS FIXATION FOR PROXIMAL
AND MIDDLE PHALANX FRACTURES: EARLY RESULTS IN 35
PATIENTS_____________________________________________________________________
pag.123
EPI PRO UCL: UNA TECNICA DI RICOSTRUZIONE NELLE LESIONI
CRONICHE DEL LEGAMENTO COLLATERALE ULNARE DEL POLLICE.
STUDIO ANATOMICO E RISULTATI CLINICI_________________________________
pag.124
L’UTILIZZAZIONE DI UNA MEDICAZIONE BIOLOGICA NEL
TRATTAMENTO DELLE USTIONI DELLA MANO DEL BAMBINO__________
pag.125
LA NOSTRA ESPERIENZA NEL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE
pag.122
FALANGEE E METACARPALI EXTRAARTICOLARI CON SISTEMA DI
SINTESI MINI INVASIVO PERCUTANEO_____________________________________
pag.126
I TRAUMI OSTEOARTICOLARI DELLE IFP: NOSTRA ESPERIENZA_______
pag.127
FRATTURE METACARPALI: TRATTAMENTO CHIRURGICO
CON MINIFISSATORE_________________________________________________________
pag.128
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE ESPOSTE CON PERDITA DI
SOSTANZA DEL I E II RAGGIO DELLA MANO CON TECNICA DI
MASQUELET MODIFICATA___________________________________________________
pag.129
OSTEOSINTESI PERCUTANEA CON TECNICA “A MANICO D’OMBRELLO”
MODIFICATA NEL TRATTAMENTO DELLA LESIONE DI SEGOND.
CONTROLLO DELLA CASISTICA DI 4 ANNI_________________________________ pag.130
OSTEOSINTESI PERCUTANEA ENDOMIDOLLARE ANTEROGRADA
NEL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE METACARPALI__________________
pag.131
LA ROTTURA DEI TENDINI FLESSORI COME COMPLICANZA DELLA
FRATTURA DI POLSO SINTETIZZATA CON PLACCA VOLARE____________
pag.132
L’USO DI CEROTTI RIZODIGITALI MEDICATI CON LIDOCAINA NEI
TRAUMI DA SCHIACCIAMENTO DI F3: NOSTRA ESPERIENZA___________
pag.133
ESPERIENZA CON LIDOCAINA CEROTTO NEL TRATTAMENTO DELLE
CICATRICI DOLOROSE IN CHIRURGIA DELLA MANO______________________
pag.134
INCHIODAMENTO ENDOMIDOLLARE CON IL SISTEMA SBFS NELLE
FRATTURE DEI METACARPI_________________________________________________
pag.135
TRAUMI RADIOULNARI: GESTIONE IN EMERGENZA E DIFFERITA______
pag.136
lesioni degenerative mano
LA TRASPOSIZIONE TENDINEA DELL’EPI NELLE ROTTURE
SOTTOCUTANEE DELL’ELP: NOSTRA ESPERIENZA______________________
pag.137
DALLA BIOMECCANICA DELLA TRAPEZIO-METACARPALE UNA CHIAVE
DI LETTURA TERAPEUTICA ED EVOLUTIVA?_____________________________ pag.138
FISSAZIONE ESTERNA ED OSTEOGENESI DISTRAZIONE NELLA
CORREZIONE DELLA MANO TORTA RADIALE NEI PRIMI
ANNI DI VITA_________________________________________________________________
pag.139
CONFRONTO FRA TECNICHE DI INFILTRAZIONE NELLA PATOLOGIA
DEL DITO A SCATTO_________________________________________________________
pag.140
PYROLYTIC CARBON HEMIARTHROPLASTY IN THE MANAGEMENT
OF PROXIMAL INTERPHALANGEAL JOINT ARTHRITIS___________________
pag.141
E’ POSSIBILE AUMENTARE LA SICUREZZA DELLA PULEGGIOTOMIA
PERCUTANEA CON AGO NELLA TERAPIA DELLA TENOSINOVITE
STENOSANTE DEI FLESSORI DIGITALI?____________________________________
pag.142
ADERENZE TENDINEE IN POSTUMI DI TENOLISI: COME PREVENIRLE
CON UN NUOVO GEL ANTIADERENZIALE (DYNAVISC®)_________________
pag.143
L’ARTROSI DELLA TRAPEZIO-METACARPICA TRATTATA CON
SPAZIATORE BIODEGRADABILE REGJOINT, NUOVO UTILIZZO:
RISULTATI PRELIMINARI_____________________________________________________
pag.144
TRATTAMENTO DELLA RIZOARTROSI: TRAPEZIECTOMIA VS REGJOINT.
STUDIO RANDOMIZZATO A DOPPIO CIECO A 10 ANNI DI
FOLLOW-UP__________________________________________________________________ pag.145
ARTROPLASTICA IN SOSPENSIONE SEC. WEILBY-CERUSO NELLA
RIZOARTROSI: NOSTRA ESPERIENZA_____________________________________
pag.146
LA PLASTICA LIGAMENTOSA NELLA RIZOARTROSI:
VARIANTE DI TECNICA______________________________________________________
pag.147
IL TRATTAMENTO DELLA RIZOARTROSI MEDIANTE SPAZIATORE
TIPO REG JOINT: LA NOSTRA INIZIALE ESPERIENZA_____________________
pag.148
TRATTAMENTO DELLE SNAC STADIO 3 MEDIANTE SCAFOIDECTOMIA
E ARTRODESI DEI 4 ANGOLI: RISULTATI A LUNGO TERMINE____________
pag.149
SINOVITE EROSIVA DEI TENDINI FLESSORI DOPO OSTEOSINTESI DEL
RADIO DISTALE CON PLACCA IN FIBRA DI CARBONIO____________________
pag.150
Artroplastica in sospenzione della TM con Half-Tunnel
alla base del 2° metacarpo: nuova metodica per il
trattamento della rizartrosi ______________________________________
pag.151
patlogia spalla-gomito
LA PROTESI DEL CONDILO OMERALE UNA REALTA’ PRATICABILE:
ESPERIENZA SU NOVE CASI________________________________________________
pag.152
L’ARTROLISI DEL GOMITO NS ESPERIENZA SU 31 CASI_________________
pag.153
L’UTILIZZO DI PRP NELL’EPICONDILITE OMERALE CRONICA
REFRATTARIA________________________________________________________________
pag.154
LESIONI DEL TENDINE DISTALE DEL BICIPITE BRACHIALE:
NOSTRA ESPERIENZA______________________________________________________
pag.155
CONFRONTO TRA CAPITELLECTOMIA E SOSTITUZIONE PROTESICA
NELLA FRATTURE DI CAPITELO RADIALE DELL’ADULTO________________
pag.156
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA LESIONE DISTALE DEL
BICIPITE BRACHIALE_________________________________________________________
pag.157
ATTUALITA’ DELL’INTERVENTO DI DISTACCO DEI MUSCOLI
EPITROCLEARI SECONDO SCAGLIETTI_____________________________________
pag.158
ESPERIENZA NELLA DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE LESIONI
ESPANSIVE BENIGNE DEL GOMITO________________________________________
pag.159
POSSIBILI TRATTAMENTI CHIRURGICI DEGLI ARTI SUPERIORI
APPLICABILI AI PAZIENTI AFFETTI DA SCLERODERMIA_________________
pag.160
traumi polso
DISSOCIAZIONE SCAFOLUNATA____________________________________________
pag.161
OSTEOSINTESI CON DUE VITI DI HERBERT NELLA PSA DI
SCAFOIDE: 10 CASI__________________________________________________________
pag.162
LA LESIONE DEL LEGAMANTO SCAFO-LUNATO (INSTABILITA’
SCAFO-LUNATA DINAMICA) – TRATTAMENTO____________________________
pag.163
PSEUDOARTROSI DELLO SCAFOIDE CARPALE IN ETÀ DELLA
CRESCITA: PRESENTAZIONE DI DUE CASI CLINICI ED ANALISI
DELLA LETTERATURA______________________________________________________
pag.164
IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI CRONICHE DELLO SL: DRAW
TECHNIQUE VS CAPSULOPLASTICA DI BERGER. CONFRONTO
DEI RISULTATI________________________________________________________________
OSTEOSINTESI PERCUTANEA NELLE FRATTURE DELLO SCAFOIDE
CARPALE CON ASSISTENZA ARTROSCOPICA:
NOSTRA ESPERIENZA______________________________________________________
pag.165
pag.166
APPROCCIO DORSALE O COMBINATO NELLE FRATTURE
DI RADIO DISTALE___________________________________________________________
pag.167
LUSSAZIONE VOLARE ISOLATA DELL’ULNA DISTALE____________________
pag.168
UTILIZZO IN URGENZA DEL FISSATORE ESTERNO DI POLSO STYLO
MIKAI: DESCRIZIONE DI UN CASO__________________________________________
pag.169
L’OSTEOSINTESI CON PLACCA VOLARE NEL TRATTAMENTO DELLE
FRATTURE DI POLSO. INDICAZIONE E RISULTATI_________________________
pag.170
CONTROLLO ARTROSCOPICO NELLE FRATTURE DEL RADIO DISTALE:
E’ REALMENTE UTILE?______________________________________________________
pag.171
IMPIANTI PROTESICI NEI COLLASSI CARPALI POST-TRAUMATICI
E REUMATOIDI_______________________________________________________________
pag.172
UTILITÀ DELL’ARTROSCOPIA DI POLSO NEL MORBO DI KIENBOCK:
IPOTESI DI NUOVO STADIO ARTROSCOPICO______________________________
pag.173
LE LUSSAZIONI E LE FRATTURE-LUSSAZIONI PERI-LUNARI
DEL CARPO___________________________________________________________________
pag.174
miscellanea
CORDOLISI ENZIMATICA NEL DUPUYTREN, UNA VALIDA ALTERNATIVA
ALL’APPROCCIO CHIRURGICO TRADIZIONALE:
NOSTRA ESPERIENZA______________________________________________________ pag.175
CRPS E COMPLICANZE RARE DEL TRATTAMENTO MEDIANTE COLLAGENASI
XIAPEX® NEL MORBO DI DUPUYTREN : CARATTERISTICHE E
POSSIBILE ETIOPATOGENESI_______________________________________________ pag.176
COLLAGENASI E CONTRATTAURA DI DUPUYTREN.STUDIO
PRELIMINARE________________________________________________________________
pag.177
L’USO PREVENTIVO DEL LIPOFFILING NEI TRAUMI DELL’ARTO
SUPERIORE. NOSTRA ESPERIENZA________________________________________
pag.178
CHIRURGIA PLASTICA DELL’ARTO SUPERIORE ALL’OSPEDALE
NORTH KINANGOP IN KENYA_______________________________________________
pag.179
LA CHIRURGIA RIGENERATIVA E LA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA NEGLI
LESIONI DA SGUANTAMENTO: SOLUZIONI A CONFRONTO,
VANTAGGI E RISULTATI A LUNGO TERMINE______________________________ pag.180
RECUPERO SENSITIVO E FUNZIONALE NELLA RICOSTRUZIONE DEL
POLLICE CON LEMBO NEUROVASCOLARE AD AQUILONE_______________
pag.181
UN NUOVO SEGNO NELLA SEMEIOTICA DELL’APPARATO
ESTENSORE ALLA MANO___________________________________________________
pag.182
NEUROPATIE CICATRIZIALI DOLOROSE PERI ED INTRANEURALI:
STRATEGIE DI DIAGNOSI E TRATTAMENTO – DAGLI
ANTIADERENZIALI AI LEMBI DI COPERTURA_____________________________
pag.183
REIMPIANTI DI ARTO SUPERIORE : RISULTATI DI INTERVENTI
CON INDICAZIONI “LIMITE”__________________________________________________
pag.184
IL “PROGETTO MANI SICURE”: LA FASE 2 NELLE SCUOLE PRIMARIE
DELLA PROVINCIA DI PADOVA_____________________________________________
pag.185
Il sistema Biofisico nel Morbo di Kienbock________________________
pag.186
TRATTAMENTO DELLA LESIONE CAPSULO LIGAMENTOSA A LIVELLO
I.F.P. DELLE DITA LUNGHE CON LA TECNICA DEL “PULL-OUT
PARATENDINEO”_____________________________________________________________
pag.187
LA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA E LA MANO ROBOTICA: LA NUOVA
ERA DELLA PROTESICA _____________________________________________________
pag.188
SFACELO TOTALE DI POLSO DA FERITA DA ARMA DA FUOCO:
CASE REPORT________________________________________________________________
pag.189
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL MORBO DI KIENBOCK MEDIANTE
LA RIVASCOLARIZZAZIONE DEL SEMILUNARE SECONDO LA TECNICA
DI HORI ASSOCIATA ALLA OSTEOTOMIA DI ACCORCIAMENTO DEL
RADIO. ESPERIENZA PERSONALE DI OLTRE 10 ANNI.___________________ pag.190
MISSIONI UMANITARIE: IMPORTANZA DEL PROGETTO CHIRURGICO E
DEL PLANNING TERAPEUTICO NEL TRATTAMENTO DELLE
MALFORMAZIONI DELL’ARTO SUPERIORE________________________________
pag.191
Il trattamento dei vizi di consolidazione delle fratture
del radio distale. Dall’osteotomia alla calloclasia
chirurgica__________________________________________________________________
pag.192
Il trattamento chirurgico delle contratture spastiche di
polso e mano. Indicazioni e tecniche________________________________
pag.193
IL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE DI SCAFOIDE CON CAMBRA A
MEMORIA DI FORMA________________________________________________________
pag.194
traumi sport
BOXER’S KNUCKLE IN ATLETA DI ALTO LIVELLO: DESCRIZIONE DI UN
CASO PARTICOLARE E REVIEW DELLA LETTERATURA__________________
pag.195
LA FRATTURA DEL PROCESSO UNCINATO DELL’UNCIFORME
NEGLI SPORTIVI______________________________________________________________
pag.196
LA MANO DEL FREE CLIMBER______________________________________________
pag.197
MECCANISMO PATOGENETICO DELLE LUSSAZIONI
TRANS-SCAFO-PERILUNARI DEL CARPO NEL TRAUMA
MOTOCICLISTICO_____________________________________________________________
pag.198
PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE DELL’ESTENSORE
ULNARE DEL CARPO NELLO SPORTIVO___________________________________ pag.199
INSTABILITÀ ACUTA DI GOMITO NELLO SPORTIVO: 3 CASI DI LESIONE
ISOLATA DI LEGAMENTO COLLATERALE MEDIALE________________________
pag.200
LA PREVENZIONE DEI TRAUMI DEL GOMITO NELLO SPORTIVO________
pag.201
ANATOMIC ULTRASOUND STUDY: HOW THE FLEXOR TENDON AND
THE PULLEY SYSTEM IN ROCK CLIMBERS CHANGE WITH
TRAINING?____________________________________________________________________
pag.202
INSTABILITÀ POST TRAUMATICA ECU IN ATLETI PROFESSIONISTI
HOCKEY_______________________________________________________________________
pag.203
SINDROME DELL’EGRESSO TORACICO IN TRE ATLETI PROFESSIONISTI:
DIAGNOSI, TRATTAMENTO E RISULTATI___________________________________ pag.204
LESIONE LEGAMENTO SCAFOLUNATO NEL PALLAVOLISTA
PROFESSIONISTA:TRATTAMENTO CHIRURGICO E RIABILITATIVO______
pag.205
LE PROTESI APSI NEL TRATTAMENTO DELLE PSEUDOARTROSI DI
SCAFOIDE DEGLI SPORTIVI_________________________________________________
pag.206
LE LESIONI DEI LEGAMENTI COLLATERALI DELLA MF DEL POLLICE
DELLO SPORTIVO.DIAGNOSI E TRATTAMENTO NELLA NOSTRA
ESPERIENZA_________________________________________________________________
pag.207
LESIONI DIGITALI CHIUSE DEL FLESSORE PROFONDO NEGLI SPORTIVI:
L’IMPORTANZA DELLA CORRETTA GESTIONE DEL
CANALE DIGITALE____________________________________________________________ pag.208
DOLORE ULNARE AL POLSO IN PAZIENTI SPORTIVI: LESIONI DELLA
TFCC E DINTORNI. NOSTRA ESPERIENZA E TRATTAMENTO A
CIELO APERTO E ARTROSCOPICO__________________________________________
pag.209
LE FRATTURE-LUSSAZIONI DELL’ARTICOLAZIONE IFP NELLO
SPORTIVO____________________________________________________________________
pag.210
Sessione Poster
FRATTURA DELLA P1 DEL V° DITO MANO SINISTRA SU DUPLICE
ENCONDROMA: RUOLO DEL FISSATORE ESTERNO MINI-STYLO
NEL TRATTAMENTO CHIRURGICO__________________________________________
pag.211
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE FRATTURE DI ULNA DISTALE
ASSOCIATE ALLE FRATTURE DEL RADIO DISTALE, REVISIONE
CASISTICA E NOSTRA ESPERIENZA_______________________________________
pag.212
TRATTAMENTI DI SALVATAGGIO PER COLLASSO CARPALE AVANZATO:
ARTRODESI DEI QUATTRO ANGOLI VS. CARPECTOMIA
PROSSIMALE – NIENTE DIFFERENZA? CHE EFFETTO
HANNO SULL’ATTIVITÀ SPORTIVA?_______________________________________ pag.213
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE DEL RADIO DISTALE CON PLACCA
AD ANGOLO VARIABILE VA-LCP____________________________________________
pag.214
INFILTRAZIONE CON P.R.P. AUTOLOGO NEL TRATTAMENTO
DELL’EPICONDILITE IN TENNISTI AMATORIALI____________________________
pag.215
LUSSAZIONE ABITUALE DEL NERVO ULNARE AL GOMITO______________
pag.216
TRATTAMENTO DELLA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC)
CON TECNICA “LIMITED OPEN” GUIDATA__________________________________
pag.217
A RARE CASE OF ATYPICAL GIANT LIPOMA OF THE UPPER LIMB:
SURGICAL TECNIQUE AND LITERATURE REVIEW________________________
pag.218
CALCIO E CHIRURGIA DELLA MANO: PERCHE’ GIOCARE “CON I PIEDI”
DANNEGGIA LE MANI________________________________________________________
pag.219
INTERVENTO DI MATTI – RUSSE: INDICAZIONI E RISULTATI_____________
pag.220
LA TECNICA DI HIRASE NELLE AMPUTAZIONI DEGLI APICI DIGITALI:
ANCORA VALIDA ALTERNATIVA DI TRATTAMENTO?_____________________
pag.221
INDICAZIONE, TECNICA E RISULTATI NELL’IMPIEGO DELL’OSTEOSINTESI
ENDOMIDOLLARE ELASTICA NEL TRATTAMENTO DELLE
FRATTURE DI POLSO________________________________________________________ pag.222
PUMP ARM SYNDROME. CHRONIC EXERTIONAL COMPARTMENT
SYNDROME OF THE FOREARM_____________________________________________
pag.223
17
53° congresso nazionale sicm - atti del congresso
Diagnostica nelle lussazioni di gomito
Paolo Cardello
Obiettivi formativi
Valutazione del ruolo della diagnostica per immagini nella diagnosi e nel trattamento delle lussazioni di gomito
diagnostica per immagini delle lussazioni e delle fratture-lussazioni di gomito
diagnostica per immagini delle complicanze delle lussazioni.
Criteri di appropriatezza ed algoritmo diagnostico
il trauma acuto viene valutato con proiezioni radiologiche quali laterale, anteroposteriore ed oblique in intra
ed extrarotazione
l’utilizzo della tomografia computerizzata è richiesto nei casi di frattura dubbia, localizzazione di microframmenti e in una corretta pianificazione terapeutica nei casi di frattura-lussazione
l’ultrasonografia permette una corretta valutazione della componente capsulo-legamentosa e muscolare
l’integrazione diagnostica con risonanza magnetica è effettuata per una corretta valutazione della componente
capsulare e legamentosa, nelle sospette lesioni corticospongiose occulte, nelle sospette lesioni cartilaginee,
nelle sospette lesioni dei nervi, nelle lesioni muscolari associate; viene eseguita in fase subacuta e per lo studio
delle sequele a distanza.
Principali quadri di imaging di:
- lussazione anteriore;
- lussazione posteriore;
-frattura-lussazione;
- controllo post-riduzione;
- complicanze e residua instabilità.
18
INSTABILITÀ CRONICA E RICORRENTE DEL GOMITO
CHRONIC AND RECURRENT ELBOW INSTABILITY
B. Battiston, G. Vasario, D. Ciclamini, P. Tos
U.O.C Muscoloskeletal Traumatology – U.O.D. Microsurgery, C.T.O. Hospital – Torino - Italy
Parole chiave: elbow, complex injuries, traumatic loss of substance
Abstract
Repetitive trauma in sport or working activities, incomplete examination and assessment of elbow instability after elbow dislocation, or inadequate therapy may lead to chronic instability of the elbow. This disabling
condition is generally associated with pain and limitation of elbow function. If the elbow is not well reduced
or there is excessive mobility especially when the elbow is stressed by sport or working activities, arthritic
changes may develop. The main goals of therapy, to restore a stable, concentric joint and regain a satisfactory
arc of motion, are apparently conflicting, so successful treatment of chronic elbow dislocations is a challenge.
Introduction
Repetitive trauma in sport or working activities, incomplete examination and assessment of elbow instability
after elbow dislocation, or inadequate therapy may lead to chronic instability of the elbow. Due to the apparently conflicting goals of restoring elbow stability and regaining a satisfactory arc of motion, treatment of
chronic elbow dislocation is still a challenge for the experienced trauma surgeon.
Chronic instabilities at the level of the elbow may be classified according site, timing, direction but essentially
can be divided in:
1) posterolateral rotatory (PLRI);
2) medial (MI).
PLRI
O’Driscoll identified deficiency of the LUCL complex as the essential pathologic lesion leading to posterolateral
rotatory instability. This lesion most commonly occurs as a consequence of acute dislocation. Although most
studies have indicated that both the MCL and LCL complex are acutely disrupted with an elbow dislocation,
the residual insufficiency most commonly involves the LCL complex. Deficiency of the LCL complex may also
occur as an iatrogenic complication of a tennis elbow release. The patient complains of painful clicking, catching, or snapping as the elbow goes from flexion to extension; pain may only present on the lateral aspect of
the elbow. Symptoms typically occur during the extension portion of the motion arc with the forearm in supination. The most sensitive test reported is the lateral pivot shift apprehension test, performed with the patient
supine. Fluoroscopic evaluation performed during a pivot shift test is preferable in confirming the diagnosis,
but gravity-assisted stress radiographs also frequently demonstrate the instability. Magnetic resonance imaging
(MRI) may be helpful. The majority of patients with recurrent instability who experience significant interference in daily activities require surgical reconstruction using a free tendon graft. Care must be taken to identify
factors that may have contributed, and address marked soft tissue and bone loss deficiencies accordingly. The
presence of osseous deficiency is a challenging issue that makes these treatment more difficult.
MI Acute MCL ruptures that occur with elbow dislocation generally heal and rarely result in valgus instability,
with the exception of athletes. Injury to the MCL, initially recognized in javelin throwers,has been reported to
occur with increasing frequency in other types of overhead athletes. Micro tears of the MCL occur once the
valgus forces, generated during the cocking and acceleration phases of throwing, exceed the intrinsic strength
of the MCL. Attenuation and even rupture of the MCL can result. Patients with chronic injury typically describe
a gradual onset of localized medial elbow pain during the late-cocking and acceleration phases of throwing.
Up to 40% of patients with valgus instability present with ulnar nerve symptoms. Physical examination of the
elbow for valgus instability is performed by applying a valgus stress while flexing the elbow between 20° to
30° to unlock the olecranon from its fossa . This maneuver stresses the anterior band of the anterior bundle
of the MCL. Valgus laxity is manifested by an increased medial joint space opening.. This test should be performed with the forearm in full pronation to prevent posterolateral rotatory instability. The milking maneuver
can be used to test the functionally more important posterior band of the anterior bundle of the MCL. The
maneuver is performed by pulling on the patient’s thumb with the patient’s forearm supinated; the shoulder is
extended and the elbow flexed to 90°. Routine radiographs may show changes consistent with chronic instability, such as calcification and occasionally ossification of the ligament. Stress radiographs can be used to confirm the diagnosis; a side-to-side difference of more than 2 mm is consistent with instability. MRI is currently
19
the modality of choice for evaluating the MCL. Initially, nonoperative treatment is instituted to reduce pain and
inflammation. Once the acute inflammation has subsided, a supervised flexibility and strengthening program
is instituted, to provide dynamic elbow stability. Nonoperative management instituted at an early stage has
been shown to arrest the progression of instability, with as many as 50% of athletes being able to return to a
preinjury level of throwing. Surgical intervention is indicated in throwing athletes who have acute complete
ruptures of the MCL or suffer chronic symptoms that have not substantially improved after three to six months
of nonoperative management. Reconstruction of MCL with a graft is then the right option and in case of partialthickness tears, the ligament is preserved but augmented with the graft. A concurrent ulnar nerve transposition
may be performed in cases of concomitant ulnar neuritis but not routinely.
REFERENCES
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- O’Driscoll SW, Morrey BF, Korinek S, An KN. Elbow subluxation and dislocation. A spectrum of instability. Clin Orthop
Relat Res. 1992 Jul;(280):186-97.
Conclusion
A careful evaluation is required to identify all elements contributing to persistent instability and understand
associated factors that may have contributed to failure of previous treatments (incorrect initial treatment, poor
surgical technique, lack of compliance, underlying collagen disorders, and others).
Reconstruction of the LCLC of the elbow using autograft or allograft is a well-accepted treatment for patients
with insufficiency of the ligamentous complex leading to PLRI.
20
Biomeccanica e sovraccarichi dello sportivo
Fanfani F., De Vitis R.
Introduzione
Il gomito è un’articolazione frequentemente sottoposta ad importanti stress meccanici in tutti gli sport in cui
il gesto atletico implichi l’uso delll’arto superiore.
Dal punto di vista anatomico è un ginglimo-trocoide composto da 3 articolazioni: omero-ulnare (Troclea – Estr.
prossimale Ulna), omero-radiale(Capitello Radiale – Capitulum Humeri), radio-ulnare prosimale sulle quali si
svolgono i movimenti di flesso estensione e prono-supinazione.
Importante è la morfologia della gola troscleare che, nella grande maggioranza dei casi, ha un andamento
verticale anteriormente e appare diretta verso il basso e lateralmente nella sua visione posteriore. Ne deriva un
valgismo fisiologico del gomito per il qul motivo in estensione l’ulna avrà necessariamente un andamento
laterale con un angolo tra l’asse dell’ulna e il prolungamento dell’asse dell’omero di circa 18° e, in flessione,
un andamento verticale con l’ulna in linea con l’omero (carrying angle).
Da un punto di vista squisitamente biomeccanico il gomito è una leva di terzo tipo (cosiddetta “interponente
o svantaggiosa”), ovvero una condizione caratterizzata dal fatto che la potenza è applicata tra il fulcro e la
resistenza, per il qual motivo il braccio della potenza è sempre minore di quello della resistenza.
A livello del gomito, nella pratica sportiva, le fratture e lussazioni sono conseguenze di traumi ad alta energia, ma le continue sollecitazioni meccaniche sulle strutture ossee, muscolo-tendinee e neuro-vascolari, come
descritto in letteratura, possono portare a svariate condizioni patologiche quali insufficienza del LCM, tendinopatia inserzionale degli estensori del carpo all’epicondilo, tendinopatia inserzionale dei flesso-pronatori
all’epitroclea, rotture tendinee, neuropatia del nervo ulnare, impingment posteriore ed osteocondrite dissecante.(Biomechanics of the elbow joint in tennis players and relation to pathology. Review. Br J Sport Med 2007;
41:820-823).
Non esiste un gesto atletico che più comunemente espone a condizioni patologiche a carico del gomito, difatti
ai più noti gomito del tennista e gomito del golfista, in letteratura si sono aggiunti il gomito del lanciatore
(Patel RM1, Lynch TS1, Amin NH1, Calabrese G1, Gryzlo SM2, Schickendantz MS. The thrower’s elbow. Orthop
Clin North Am. 2014 Jul;45(3):355-76), del ginnasta (Farana R1, Irwin G2, Jandacka D3, Uchytil J3, Mullineaux DR4. Joint variability for different hand positions of the round off in gymnastics. Hum Mov Sci. 2015
Feb;39:88-100), del body-builder. (Siewe J1, Marx G1, Knöll P1, Eysel P1, Zarghooni K1, Graf M2, Herren C2,
Sobottke R2, Michael J3. Injuries and overuse syndromes in competitive and elite bodybuilding. Int J Sports
Med. 2014 Oct;35(11):943-8).
Materiali e metodi
In questo lavoro, utilizzando le piattaforme Pubmed, Embase e Google scholar ed i termini “biomechanics”,
“overload”, “elbow”, “sport”, “athletes” in varia combinazione, è stata eseguita una accurata disamina della letteratura corrente sugli argomenti di biomeccanica e sovraccarichi del gomito nello sportivo selezionando tutti
i lavori reputati meritevoli di interesse scientifico dagli autori con particolare attenzione ai lavori di review.
Risultati
Dal punto di vista biomeccanico per molti anni si è pensato che la flesso-estensione (0-150°) si svolgesse con
un andamento a cerniera, ma più recentemente Tanaka S. ha dimostrato mediante registrazione elettromagnetica dell’asse di flessione sull’asse di istantanea rotazione con il piano sagittale che la flesso-estensione del
gomito ha un andamento elicoidale (Tanaka S. et al, Kinematics and laxity of ulnohumeral joint under valgusvarus stress. J. Muscoskel. Res. 2:45, 1998) Il centro di rotazione di F/E occupa un’area di 2-3 mm di diametro
nel centro della troclea. Nel piano coronale la linea perpendicolare all’asse di rotazione forma un angolo aperto, prossimalmente e lateralmente, di circa 4-8 gradi rispetto all’asse longitudinale dell’omero.
La prono (0-75°)-supinazione (0-85°) avviene indipendentemente dalla posizione del gomito dato che l’asse
longitudinale dell’avambraccio passa attraverso la convessità del capitello radiale prossimalemente ed attraverso la superficie articolare convessa distalmente.(Mollister et al: The relationship of the interosseous membrane
to the axis of rotation of the forearm. Clin. Orthop 298:272, 1994). Durante la supinazione è presente rotazione
esterna assiale di ulna mentre si ha rotazione interna durante la pronazione.(O’Driscoll et al: Posterolateral
rotatory instability of the elbow. J. Bone Joint Surgery 73A:440,1991).
Il LCM o UCL (legamento collaterale mediale o ulnare specie il fascio antero-obliquo) ed il LCL (legamento
collaterale laterale o radiale) assicurano la stabilità primaria rispettivamente in valgo e varo stress, tra 20° E
120° di flesso-estensione.
A livello del gomito, nella pratica sportiva, le fratture e lussazioni sono conseguenze di traumi ad alta energia, ma le continue sollecitazioni meccaniche sulle strutture ossee, muscolo-tendinee e neuro-vascolari, come
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descritto in letteratura, possono portare a svariate condizioni patologiche quali insufficienza del LCM, tendinopatia inserzionale degli estensori del carpo all’epicondilo, tendinopatia inserzionale dei flesso-pronatori
all’epitroclea, rotture tendinee, neuropatia del nervo ulnare, impingment posteriore ed osteocondrite dissecante.(Biomechanics of the elbow joint in tennis players and relation to pathology. Review. Br J Sport Med 2007;
41:820-823).
Non esiste un gesto atletico che più comunemente espone a condizioni patologiche a carico del gomito, difatti
ai più noti gomito del tennista e gomito del golfista, in letteratura si sono aggiunti il gomito del lanciatore
(Patel RM1, Lynch TS1, Amin NH1, Calabrese G1, Gryzlo SM2, Schickendantz MS. The thrower’s elbow. Orthop
Clin North Am. 2014 Jul;45(3):355-76), del ginnasta (Farana R1, Irwin G2, Jandacka D3, Uchytil J3, Mullineaux DR4. Joint variability for different hand positions of the round off in gymnastics. Hum Mov Sci. 2015
Feb;39:88-100), del body-builder. (Siewe J1, Marx G1, Knöll P1, Eysel P1, Zarghooni K1, Graf M2, Herren C2,
Sobottke R2, Michael J3. Injuries and overuse syndromes in competitive and elite bodybuilding. Int J Sports
Med. 2014 Oct;35(11):943-8).
Negli ultimi due decenni si è osservata una progressiva diminuzione dei lavori sul sovraccarico del compartimento laterale ed una fioritura di lavori sul sovraccarico del compartimento mediale, nonchè una maggiore
presenza di lavori sul sovraccarico funzionale in età evolutiva.
Sicuramente alla base della patologia a genesi sportiva a carico del gomito ci sono gli stress in varo e valgo, le
contrazioni muscolari prolungate e la ripetitività del gesto.
Molta importanza nel gesto del lancio-“throwing” ricopre la patologia del compartimento mediale del gomito
specie in atleti che abbiano anche una morfologia in valgo costituzionale (valgus extension overload elbow).
(Dugas JR. Valgus extension overload: diagnosis and treatment. Clin sport med. 2010 Oct;29(4):645-54). Il legamento collaterale mediale è spesso compromesso a tal punto da necessitare un tratttamento di ricostruzione
chirurgica che sembra avere anche buoni risultati.(O’Brien DF, O’Hagan T, Stewart R, Atanda AW Jr, Hammoud S, Cohen SB, Ciccotti MG. Outcomes for ulnar collateral ligament reconstruction: a retrospective review
using the KJOC assessment score with two-year follow-up in an overhead throwing population.J Shoulder Elbow
Surg. 2015 Jun;24(6):934-40).
Quando si parla di biomeccanica si parla di leggi generali che trovano la loro applicazione in qualunque disciplina sportiva, infatti, le leggi che sottendono l’equilibrio non sono diverse rispetto al tennis, al volley o lo
sci, etc così come se si parla dell’energia elastica, che è alla base del funzionamento dei muscoli, il discorso è
uguale riguardo a qualunque tipo di sport.
Pertanto bisogna distinguere tra questi due elementi, quello biomeccanico puro o generico e quello tecnico
che invece è tipico della disciplina sportiva.
Il tennis è lo sport che, per tradizione e tipologia di gesto atletico, espone il gomito al maggior numero di
traumatismi. L’epicondilite è la patologia più comunemente legata alla figura del tennista. Tale condizione
patologica sarebbe riconducibile ad un sovraccarico meccanico ripetitivo ed eccentrico sui muscoli estensori.
Tuttavia gli studi più recenti dimostrano come l’incidenza della epicondilite nella popolazione sportiva sia
amatoriale sia professionistica attualmente si attesti attorno al 2 per 1000 ( Dines JS, Bedi A, Williams PN,
Dodson CC, Ellenbecker TS, Altchek DW, Windler G, Dines DM. Tennis Injuries: Epidemiology, Pathophysiology, and Treatment.J Am Acad Orthop Surg. 2015 Mar;23(3):181-189). Tale dato è di grande risalto se si
va a verificare che l’incidenza dell’epicondilite, sebbene in calo negli ultimi anni comunque risulti più alta
nella popolazione non sportiva e anzi sia più frequente nella gente comune e negli impiegati e rientri tra le
patologie riconosciute come “technological diseases”. (Fan ZJ1, Bao S, Silverstein BA, Howard NL, Smith CK,
Bonauto DK.Predicting work-related incidence of lateral and medial epicondylitis using the strain index. Am J
Ind Med. 2014 Dec;57(12):1319-30.) (Tajika T1, Kobayashi T, Yamamoto A, Kaneko T, Takagishi K. Prevalence and risk factors of lateral epicondylitis in a mountain village in Japan. J Orthop Surg (Hong Kong). 2014
Aug;22(2):240-3.)
Uno studio condotto su una vasta popolazione non necessariamente sportiva e per un lungo periodo ha dimostrato come ci sia stata una netta e reale riduzione dell’incidenza della epicondilite passata da 4,5 per 1000 del
2000 al 2,4 per 1000 nel 2012 (Sanders TL Jr.et al., The epidemiology and health care burden of tennis elbow:
a population-based study. Am J Sports Med. 2015 May;43(5):1066-71).
Nel tennis la relazione fra grip e meccanica esecutiva del colpo è molto stretta, nel senso che al variare dell’impugnatura tende a modificarsi quasi completamente anche la meccanica esecutiva del colpo, in termini di punto d’impatto, di rotazione del tronco e del braccio. Negli anni ’60 e ’70 si eseguiva prevalentemente il diritto
con una presa continental ed in alcuni casi con una presa eastern, negli anni 80 si usava una semiwestern (in
particolare gli americani…anche Agassi) dagli anni 90 si usava una semiwestern o una western. Alla base di
queste variazioni c’è una motivazione tecnica biomeccanica perché utilizzare la western fornisce vantaggi di
velocità della testa della racchetta la cui posizione viene così modificata a secondo della presa Modificando il
grado di angolazione della
testa della racchetta si modifica anche il grado di contrazione eccentrica della spalla e dell’avambraccio, quindi
l’opportunità di accumulare maggiore o minore energia elastica al termine della preparazione. L’angolo del
gomito varia anch’esso a seconda della presa e va da 127° con la presa eastern ai 99° con la presa western.
Una posizione di 90° non è corretta e può essere causa di condizioni patologiche.
22
Possiamo produrre energia con due tecniche: la prima attraverso la chiusura della leva la seconda attraverso
l’estensione della leva (la rotazione interna è quasi nulla). In biomeccanica queste due tecniche sono state
definite outside in (tecnica di Roddick: il movimento si sviluppa dall’esterno verso l’interno, cioè il braccio si
porta in fuori al termine della preparazione e poi si avvicina in corrispondenza del movimento a colpire) e
inside out (tecnica di Federer: il braccio si porta verso l’interno al termine della preparazione e verso l’esterno
in corrispondenza del movimento a colpire).
Sicuramente alla base della riduzione della incidenza delle patologie da overuse del gomito nei tennisti c’è la
variazione dell’impugnatura, associata alla variazione della forma delle racchette, dei materiali delle racchette
e della elasticità delle corde tutte condizioni funzionali alla stessa variazione della tipologia di gioco che è
passato negli anni da un gioco spesso sotto rete ad un gioco da fondo campo.
Molto importante, nella patogenesi delle sindromi da overuse del gomito, sembra essere, altresì, la posizione
del polso per il qual motivo un adeguato posizionamento del polso (“T-shaped”) durante il gesto atletico riduce lo stress in valgo sul gomito e quindi risulta protettivo riguardo l’insorgenza delle sindromi da overuse
(Farana R1, Irwin G2, Jandacka D3, Uchytil J3, Mullineaux DR4. Joint variability for different hand positions
of the round off in gymnastics. Hum Mov Sci. 2015 Feb;39:88-100).
Conclusioni
Il gomito è un’articolazione sottoposta a sovraccarichi funzionali specialmente nel tennis e negli sport di lancio, ma non esclusivamente in questi sport.
Il sovraccarico può interessare sia le strutture del compartimento laterle che del compartimento mediale.
La conoscenza delle condizioni patologiche derivanti dal gesto atletico ed il miglioramento sia delle tecniche di
allenamento, sia della posizione di gomito e polso durante il gesto atletico, sia della morfologia e dei materiali
con cui vengono costruiti gli attrezzi sportivi (racchette e bilancieri ad esempio) sono alla base della possibilità
di diminuire l’incidenza delle sindromi da sovraccarico del gomito negli atleti.
Il trattamento delle condizioni patologiche a carico del gomito dello sportivo è prevalentemente incruento
(terapia fisica e riabilitativa, infiltrativa, onde d’urto). Nelle condizioni ribelli alla terapia incruenta bisogna
procedere al trattamento chirurgico. L’autore, in questa relazione, pone l’accento su di una tecnica chirurgica
personale risultata risolutiva a lungo termine, che prevede oltre al distacco degli estensori dall’epicondilo anche il release degli stessi dalla capsula articolare.
23
Il gomito del tennista: tra tendinite ed instabilità
G. Lanni, A. Soldati
Il “gomito del tennista” è una tendinopatia inserzionale dell’epicondilo laterale del gomito, che interessa prevalentemente il tessuto tendineo dell’estensore radiale breve del carpo e dell’estensore comune delle dita.
Rientra tra le patologie da overuse, coinvolgendo sportivi e lavoratori manuali.
è legata a fattori intrinseci (debolezza muscolare, squilibrio flessori/estensori) ed estrinseci (errori di allenamento, attrezzatura inadeguata).
Esiste un preciso algoritmo di trattamento da rispettare, determinato in base al grado e al tempo di insorgenza
della patologia.
Questo prevede il trattamento conservativo con tutori, fans e fisiochinesiterapia nelle forme acute. In particolare l’utilizzo di onde d’urto extracorporee ha mostrato ottimi risultati anche nelle forme refrattarie. L’infiltrazione di corticosteroidi è risultata efficace nelle forme acute, ma presenta svantaggi a lungo termine sulla
guarigione del tendine.
Il trattamento chirurgico è riservato alle forme croniche, a cui giungono circa il 5-10% dei pazienti.
24
LE ROTTURE DEL TRICIPITE NELLO SPORTIVO
Giannicola G, Scacchi M.
Dipartimento universitario di Scienze Anatomiche, Istologiche, Medico-legali e dell’apparato locomotore POLICLINICO
UMBERTO I – “SAPIENZA” UNIVERSITA’ DI ROMA
Le rotture del tendine del tricipite rappresentano una lesione relativamente rara con una prevalenza riportata
in letteratura minore dell’1% nella popolazione generale. Spesso la rottura è associata a patologie sistemiche
pre-esistenti o all’utilizzo di farmaci, come gli steroidi somministrati per via locale o sistemica. Questo tipo di
lesioni interessa prevalentemente individui di sesso maschile tra i 30 e i 50 anni, dediti ad attività sportiva di
tipo agonistico, e sono comunemente causate da traumi diretti a carico della regione posteriore del gomito, da
carichi eccentrici quali il sollevamento di pesi contro resistenza o cadute in terra. Tra gli sport più frequentemente associati alle lesioni del tendine tricipite vi sono il bodybuilding, il football, il baseball, la pallavolo ed
il pugilato. I giocatori di football professionisti ed i bodybuilders rappresentano tuttavia le categorie maggiormente a rischio, probabilmente a causa del loro regime di allenamento che prevede il sollevamento di pesi
significativi ed al frequente utilizzo di sostanze anabolizzanti.
La valutazione clinica in acuto si basa sulla presenza di tumefazione, ecchimosi e dolore nella regione posteriore del gomito, di soluzioni di continuo del profilo tendineo e sulla presenza di un deficit di forza in estensione,
soprattutto contro gravità e resistenza. I test clinici più utilizzati dagli autori sono il test di Viegas, l’estensione
del gomito in massima flessione contro gravità e contro resistenza ed il posterior hook test, ideato dagli stessi
autori. L’esame radiografico standard può mettere in evidenza il segno patognomonico del “flake sign”, ossia
l’avulsione di piccole bratte ossee di origine olecranica o la presenza di ossificazioni distrofiche nel contesto
tendineo segno indiretto di una precedente degenerazione tendinea. La RMN consente invece di valutare con
precisione la sede e l’estensione della lesione tendinea. Le rotture interessano generalmente la porzione inserzionale del tendine e possono essere di tipo parziale o totale, oltre che superficiali e/o profonde.
Il trattamento conservativo di queste lesioni è riservato alle lesioni parziali (< 50% tendine). Queste, negli
sportivi, consentono di tornare allo svolgimento delle attività agonistiche dopo 4-6 mesi in circa il 50% dei
casi; nei rimanenti, la lesione persiste sintomatica od evolve in rottura completa necessitando di intervento
chirurgico.
Nelle lesioni complete del tendine del tricipite, la tempestività della diagnosi e del trattamento chirurgico è
importante per permettere di eseguire la semplice riparazione primaria della lesione in quanto, nelle lesioni
croniche misconosciute è necessario frequentemente associare altre tecniche chirurgiche più complesse, quali
ampi releases e l’augmentation con innesti tendinei. Il trattamento post-operatorio prevede l’immobilizzazione
del gomito per 2 settimane a 45° e 2, a 90° di flessione, seguita dall’applicazione di un tutore articolato per
altre 2-3 settimane durante le quali si inizia la riabilitazione. La completa flessione ed estensione attiva sono di
norma consentite dopo 6-8 settimane. Il recupero della forza in estensione contro resistenza è concesso dopo
12 settimane, mentre lo svolgimento di attività sportive è consentito dopo 5-6 mesi.
In caso di lesioni croniche senza eccessiva retrazione tendinea è frequentemente ancora possibile eseguire la
riparazione primaria, mentre, in caso di lesioni complete associate a marcata retrazione e degenerazione tendinea, è necessario effettuare una ricostruzione utilizzando innesti di tendine d’Achille da cadavere o tendini
della zampa d’oca autologhi o eterologhi. In questi casi il trattamento post-operatorio prevede tempi di immobilizzazione e riabilitazione più lunghi e non garantisce un recupero completo della forza muscolare.
La revisione della letteratura sulle rotture del tricipite negli sportivi mostra che la maggior parte dei pazienti
è in grado di tornare allo stesso livello di attività agonistica precedente all’infortunio con un basso numero di
rerotture e complicanze.
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LA ROTTURA DEL TENDINE DISTALE DEL BICIPITE BRACHIALE
RUPTURE OF DISTAL TENDON OF THE BICEPS BRACHII
M. D’Arienzo, A. Abruzzese, A. D’Arienzo, N. Galvano, G. Margiotta
Clinica Ortopedica e Traumatologica dell’Università di Palermo
Parole chiavi: rottura,tendine, bicipite brachiale
Key words: rupture, tendon, biceps brachii
INTRODUZIONE
La rottura del tendine distale del bicipite brachiale è una lesione rara rappresentando solo il 3-5%1 di tutte le
lesioni tendinee di questo muscolo, mentre il capo lungo è interessato in oltre il 90% dei casi.
Il tipo più comune di lesione è la disinserzione del tendine dalla tuberosità del radio, mentre più raramente si
verifica una rottura parziale o una lesione a livello del corpo del tendine,della giunzione miotendinea o nello
spessore del muscolo.2
Si verifica più frequentemente negli uomini tra i 30 e i 50 anni, durante sforzi massimali in supinazione o per
flessione del gomito durante il sollevamento di pesi.3
Tra gli sportivi i più colpiti sono i sollevatori di peso, i lanciatori e i body builders.
Fattori predisponenti sono le tendinosi, le malattia metaboliche (diabete ed ipotiroidismo) e l’utilizzo di steroidi anabolizzanti ad alte dosi per lunghi periodi4. Usualmente il momento patogenetico è dato dall’applicazione
di un vettore eccentrico di forza in estensione sull’avambraccio flesso e supinato.3
Il quadro clinico è rappresentato da dolore acuto che il paziente avverte nella regione anteriore del gomito
assieme ad una sensazione uditiva di uno schiocco, da una evidente e palpabile retrazione a livello del terzo
medio del braccio (popeye deformity)5 e da riduzione della forza nei movimenti di flessione e supinazione
rispettivamente del 30 e 50 %6.
Gli esami strumentali che più frequentemente vengono utilizzati per completare la diagnosi sono l’ecografia e
la RM da eseguire nella posizione FABS.
Il trattamento può essere conservativo o chirurgico, che negli sportivi rappresenta il gold standard nella terapia delle lesioni acute del capo distale del bicipite brachiale.
Le tecniche chirurgiche più utilizzate sono la reinserzione del tendine sulla tuberosità radiale utilizzando ancorette, viti interferenziali, tunnel trans-ossei o la sutura del tendine in giusta tensione su quello del brachiale
anteriore.7
MATERIALI E METODI
Dal 2010 al 2013 presso la Clinica Ortopedica di Palermo sono venuti alla nostra osservazione 18 casi di rottura del capo distale del bicipite brachiale, dei quali 11 trattati incruentamente con un tutore bloccato a 100°
di flessione del gomito per 4 settimane e 7 chirurgicamente. Di questi 7, 5 erano sportivi (2 sollevatori di pesi,
un lanciatore di peso e 2 tennisti di livello amatoriale)
Il lato interessato era il destro (dominante)in 4 casi e l’età media era di 34 anni , con un minimo di 29 ed un
massimo di 44.
Tutti i pazienti sono stati trattati entro cinque 5 giorni dall’evento traumatico.
L’accesso chirurgico utilizzato è stato quello anteriore secondo Henry ed abbiamo sempre eseguito la reinserzione del tendine alla tuberosità radiale mediante l’utilizzo di 2 ancorette di 3.5 mm. Al termine dell’intervento
è stata applicata una stecca gessata con gomito flesso a 90° ed avambraccio supinato che è stato mantenuto per
3 settimane. Alla sua rimozione il paziente ha eseguito un’adeguata fisiochinesiterapia per almeno un mese ed
il ritorno all’attività sportiva o alle competizioni (in caso di atleti professionisti) è avvenuto solo quando non
vi era più dolore in tutte le attività della vita quotidiana e durante gli allenamenti sport-specifici e quando si
era avuto il completo recupero della forza , della funzionalità articolare e del controllo neuro-propriocettivo.
RISULTATI
I pazienti sono stati controllati con un follow-up medio di 23 mesi (range 12-48 m).
I risultati sono stati valutati con il Mayo Elbow Performance Score ed in tutti i casi si è avuto un recupero completo della forza e della funzionalità articolare.
Il ritorno all’attività sportiva è avvenuto dopo 3 mesi nei giocatori di tennis e 7 mesi nei sollevatori di peso e
nel lanciatore di peso .
La forza contrattile del bicipite nei test contro resistenza è risultato uguale al controlaterale in tutti i casi.
Non si è osservata nessuna complicanza intra e post-operatoria ed in particolare non si è verificata alcuna lesione del nervo radiale e non sono state osservate a distanza ossificazioni etero-topiche, sinostosi o recidive.8
26
CONCLUSIONI
La rottura del capo distale del bicipite brachiale è un evento raro e rappresenta una piccola percentuale (3-5%)
delle rotture bicipitali in toto. I soggetti maggiormente interessati da tali lesioni sono lavoratori che svolgono
attività manuali pesanti o soggetti dediti a sport “pesanti”.
A differenza della più frequente rottura del capo lungo del bicipite brachiale, la lesione del capo distale comporta una riduzione importante della funzionalità del gomito con riduzione del 60% della forza del bicipite così
come riscontrato nei casi trattati incruentamente6.
Il tipo di trattamento da eseguire per il recupero completo della funzionalità del gomito è quello chirurgico
e la reinserzione con ancorette del tendine sulla tuberosità radiale rappresenta il gold standard mentre la sua
sutura sul tendine del brachiale anteriore assicura un buon recupero della flessione ma non della supinazione
dell’avambraccio.2
Bibliografia
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Il gomito rigido
Prospero Bigazzi, Marco Biondi, Maura Zucchini, Massimo Ceruso
S.O.D.C. Chirurgia della Mano e Microchirurgia Ricostruttiva
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze
Il gomito è, fra le grandi articolazioni, quella che in seguito a trauma va in contro a rigidità più frequentemente.
Tale predisposizione può essere attribuita a molteplici cause: la complessità articolare (il gomito è in realtà un
complesso articolare costituito da ben 3 articolazioni: omero-ulnare, omero-radiale e radio-ulnare prossimale),
la stretta contiguità capsulo muscolare, la necessità di un complesso e prolungato periodo fisioterapico post
traumatico.
Per definizione si considera rigido un gomito il cui arco di movimento è inferiore a 100° e/o quando è presente
un deficit di estensione maggiore di 30°.
Quando il ROM articolare è inferiore a 30°-130°, è corretto porre indicazioni chirurgiche all’artrolisi.
In linea con la classificazione del gomito rigido di Morrey, la rigidità di gomito può essere distinta in base al
coinvolgimento dei tessuti periarticolari (rigidità estrinseche) o dell’articolazione (rigidità intra-articolari). Tra
le cause estrinseche possiamo considerare le retrazioni cutanee, muscolari, capsulari, legamentose ed anche le
ossificazioni eterotopiche. Le cause intrinseche sono, invece, rappresentate da tutto ciò che altera il fisiologico
scorrimento articolare modificando la corretta meccanica del gomito e quindi: degenerazioni osteo-cartilaginee, corpi liberi, pseudoartrosi e viziose consolidazioni articolari. Nella maggior parte dei casi, però, il paziente
presenta un quadro misto con interessamento sia estrinseco che intrinseco. E fondamentale quindi, prima di
considerare il trattamento chirurgico, eseguire un accurato esame clinico e strumentale che necessariamente
deve includere sempre RX e TC e nei casi dubbi anche la RMN.
Una volta stabilità la necessità di trattamento chirurgico possono essere presi in considerazione 2 differenti
approcci: l’artrolisi artroscopica e quella a cielo aperto.
1) L’artolisi artroscopica ha il vantaggio di una minore aggressività chirurgica ed un piu’ rapido recupero funzionale a fronte di maggiori limiti tecnici ed indicazioni più ristrette. La curva di apprendimento di tale tecnica
è lunga ed è riportato in letteratura un maggior rischio di lesioni vacolo-nervose iatrogene e di complicazioni
postoperatorie, sebbene poco frequenti. L’artrolisi artroscopica trova la sua indicazioni in rigidità di gomito
con perdita di movimento fino a 30°.
2) L’artrolisi a cielo aperto può essere eseguita con vari accessi: mediale, laterale, combinato (mediale e laterale) e posteriore. L’accesso posteriore permette l’accesso ad entrambi i compartimenti ed è raccomandato soprattutto nei casi in cui sia già stato utilizzato in un precedente intervento chirurgico. In ogni caso, comunque,
la scelta del tipo di accesso deve essere dettata dal quadro clinico e primariamente dall’ individuazione della
sede della principale causa di rigidità. Inoltre, in tutti i casi di rigidità con perdita di movimento superiore a
90º è raccomandato l’isolamento e l’anteposizione del nervo ulnare.
Per ottenere un buon risultato è necessaria una buona compliance da parte del paziente che deve essere conscio della lunga durata del percorso riabilitativo che può protrarsi anche fino a sei mesi.
Per poter avviare il paziente ad una precoce riabilitazione è fondamentale che il gomito, a fine intervento,
risulti ben stabile. Nei casi dubbi è necessario eseguire il posizionamento di un fissatore esterno di gomito e,
nei casi più gravi, provvedere alla ricostruzione dei legamenti periarticolari. Sebbene, in letteratura, i migliori
risultati in termini di incremento di ROM siano stati ottenuti attraverso l’artrolisi aperta associata a fissatore
esterno, in linea con quanto consigliato da Ring, non raccomandiamo l’uso routinario del fissatore esterno. Il
suo utilizzo, infatti, seppur corretto può essere causa di complicazioni, anche gravi. Tuttavia, se è necessaria la
protezione della ricostruzioni osteo-legamentosa è imprescindibile.
Nei casi in cui la rigidità sia dovuta a un severo coinvolgimento osteoarticolare, l’intervento chirurgico di scelta
è invece rappresentato
dall’artroplastica. Tra le possibili metodiche, riteniamo l’artroplastica secondo Outerbridge-Kashiwagi, (descritta nel 1978 ed attualmente eseguibile anche in artroscopia) indicata per le forme caratterizzate da prevalenza
di corpi mobili intra-articolari ed iniziale degenerazione osteofitaria, mentre, la plastica di interposizione articolare, eventualmente associata a distrazione con fissatore esterno, è preferibile nei pazienti giovani con esteso
danno cartilagineo al fine di posticipare un eventuale intervento chirurgico di protesi totale di gomito.
Infine, nei pazienti con malunion o esteso danno cartilagineo del comparto laterale (radio-omerale) può essere presa in considerazione la emiartroplastica laterale. Questa tecnica, infatti, permette un miglioramento del
ROM articolare e della sintomatologia dolorosa; riduce l’instabilità ed il sovraccarico del compartimento omero-ulnare (possibile in seguito ad intervento chirurgico di resezione del capitello radiale) e previene l’ulteriore
usura del capitulum in caso di impianto di protesi del capitello radiale. Tale metodica trova però indicazione
solo in presenza di un compartimento articolare mediale intatto e ben conservato.
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ARTROLISI ARTROSCOPICA DI GOMITO NELLO SPORTIVO
G. Pezzella, A. Burini, M. Nava
Polo Chirurgico Capitanio
I.R.C.C.S. Istituto Auxologico Italiano (Milano)
Introduzione
La rigidità di gomito negli atleti si può instaurare per due ragioni: negli esiti di traumi avvenuti durante lo svolgimento dell’attività sportiva, oppure per l’instaurarsi di patologie degenerative determinate dal sovraccarico
del gomito. Nel primo caso in tutti gli sport ci può essere un trauma accidentale con conseguente frattura o
lussazione, che può portare ad una rigidità, nel secondo caso gli sport più interessati sono quelli da contatto
quali le arti marziali o il pugilato, dove il gomito viene coinvolto per le sollecitazioni indirette al carico.
Materiali e Metodi
Dal 1990 abbiamo trattato 25 gomiti rigidi in sportivi sia a livello professionistico che amatoriale. Di questi 16
presentavano una rigidità in esiti a traumi accaduti durante lo sport praticato (sci, ciclismo su strada, mountain
bike, tennis, motociclismo, football e calcetto); gli altri 9 presentavano una rigidità di gomito su base degenerativa e praticavano per lo più sport da contatto quali arti marziali e pugilato: solo in un caso si trattava di un
atleta che praticava tennis.
L’artroscopia è stata eseguita in tutti i casi con il paziente in decubito supino. Negli interventi che prevedevano
una durata superiore all’ora, l’anestesia è stata generale associata a un blocco ascellare. Questo perché dopo
un prolungato periodo in posizione prona, il paziente può iniziare a mal tollerare tale posizione e iniziare a
muoversi rendendo difficoltoso il proseguimento dell’intervento chirurgico. Nei casi in cui il tempo chirurgico
era previsto di minor durata, è stata praticata un’anestesia plessica, con blocco interscalenico. La scelta di tale
tipo di blocco rispetto a quello ascellare è legata al fatto che con tale procedura blocchiamo anche i rotatori
della spalla evitando così movimenti involontari dell’arto, da parte del paziente, durante l’atto chirurgico. L’intervento è stato sempre eseguito con tourniquet alla base dell’arto e abbiamo utilizzato abitualmente la pompa
da artroscopia a 40 mmHg di pressione. Lo strumentario usato è stato quello classico: ottica da 4 mm e shaver
con punte da 4,5 mm di diversi gradi di aggressività. L’artroscopia è stata eseguita con i portali standard: per
la camera posteriore il posterolaterale, il posterolaterale superiore e il transtricipitale, per la camera anteriore
l’anteromediale e l’anterolaterale. Nei gomiti particolarmente rigidi abbiamo sempre eseguito una lisi del nervo
ulnare a cielo aperto prima di partire con l’artroscopia, questo per evitare sofferenze del nervo (spesso inglobato in un tessuto degenerativo o aderenziale) durante mobilizzazione intraoperatoria o nella rieducazione
post-chirurgica. Nei gomiti rigidi post traumatici si è praticata una lisi delle aderenze intrarticolari e una capsulotomia; nei gomiti rigidi degenerativi i tempi chirurgici hanno riguardato sia le parti molli (sinoviectomia,
asportazione di eventuali aderenze e capsulotomia) che il tessuto osteocartilagineo, con l’asportazione di eventuali corpi mobili e la regolarizzazione delle iperostosi. Queste, di caso in caso, erano presenti nella fossetta
olecranica, occludendola, sull’olecrano (Mickey Mouse Ears) e anteriormente sulla coronoide.
Risultati
Abbiamo controllato 17 dei 25 pazienti operati di gomito rigido (68%), 11 post-traumatici e 6 degenerativi, con
un follow-up medio di 37 mesi. I risultati sono stati nell’85% dei casi eccellenti-buoni con un incremento di 30°
della flessione e di 35° dell’estensione. In due casi (entrambi gomiti degenerativi) il dolore è rimasto invariato, in tutti gli altri è diminuito. Non abbiamo mai avuto casi con complicanze maggiori (lesioni neurologiche,
artriti settiche, ossificazioni eterotopiche, sindromi compartimentali), mentre abbiamo avuto 3 casi di fistole
secernenti temporanee dei portali. In 15 casi su 17 da noi controllati (88%) il paziente è ritornato a praticare
lo sport originario.
Conclusioni
Il release artroscopico del gomito rigido (sia post-traumatico che degenerativo) si è dimostrato un’ottima soluzione chirurgica che ha permesso a tutti pazienti di ritornare alla propria quotidianità e nell’88% dei casi di
riprendere la propria attività sportiva.
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TRATTAMENTO CONSERVATIVO NELLE TENDINOPATIE DI GOMITO
Sabrina Centaro, Daniela Tardiolo, Flavio Pellizzaro, Emilio Laurino, Greta Colaiocovo
Introduzione
Questo lavoro si basa su una nuova procedura che utilizziamo per le affezioni dei muscoli estensori sull’epicondilo laterale (l’Epicondilite).
La sede principale delle alterazioni patologiche è l’origine aponeurotica dell’estensore radiale breve del carpo
(ERBC). Colpisce prevalentemente il sesso maschile e l’epicondilo laterale è 7 volte più colpito rispetto a quello
mediale.
Fattori rischio: Fattori biomeccanici - Gesti sportivi scorretti - Flesso-estensioni del gomito ripetitive o iperattività in pronosupinazione e sovraccarico.
Patogenesi: La lesione essenziale è di tipo degenerativo, è situata a livello dell’ origine (o vicino) degli estensori. La lesione più comune che determina dolore a livello dell’epicondilo laterale è a livello del tendine dell’
ERCB, con un possibile coinvolgimento del EDC. Patologia microscopica: la lesione patologica descritta è un’
iperplasia angiofibroblastica (ovvero una processo necroticodegenerativo). Diversi recenti studi infatti hanno
dimostrato la completa assenza di componenti infiammatorie.
Materiali e metodi
L’inserzione di questi muscoli subisce un particolare sovvertimento della struttura tendinea, chiamato degenerazione angiofibroblastica, che comporta uno scompaginamento delle fibre elastiche (che contengono il
tendine) ed una progressiva sostituzione di queste con un tessuto cicatriziale ricco di vasi.
Per questo motivo invece delle terapie convenzionali abbiamo deciso di trattare questi pazienti con un nuovo
protocollo che alterna ONDE D’URTO Focali a Tecarterapia più MTP (Massaggio trasverso profondo) con una
cadenza di 2 volte a settimana, una seduta di Onde d’urto ed una di Tecarterapia più MTP. La casistica si avvale
di 21 pazienti con epicondilite cronica, alcuni in recidiva eta’ compresa fra i 30 anni e i 50 anni per la maggior
parte sportivi o con lavori che causavano sovraccarico dell’arto superiore.
Le Onde d’urto nell’immediato hanno la capacita’ di modificare il circolo capillare, la vasodilatazione da cui
dipende l’effetto “wash–out”, responsabile dell’allontanamento di fattori infiammatori e con il trattamento più
prolungato si attiva la liberazione di fattori plasmatici che stimolano la neoangiogenesi capillare con conseguente incremento del flusso ematico.
Questa azione di vasodilatazione viene mantenuta ed accentuata tra una seduta e l’altra di Onde d’Urto tramite
la Tecarterapia e il Massaggio Trasverso Profondo che agisce attraverso un’iperemia traumatica locale, con una
diminuzione temporanea del dolore (analgesia temporanea) e stimolazione dei meccano-recettori favorendo il
passaggio dei messaggi nocicettivi diretti al cervello (teoria del “gate control”).
Le sedute di Onde d’Urto variano dalle 4 alle 6 applicazioni a seconda della gravità della patologia e per avere
l’effettivo risultato del trattamento bisogna attendere 20 gg dopo l’ultima seduta di Onde d’Urto ed effettuare
una ecografia di controllo. Viene effettuata una seduta a settimana di Onde d’Urto ed una seduta di Tecarterapia seguita dal Massaggio Trasverso Profondo. Le sedute debbono essere distanziate di almeno 2 giorni ma
debbono essere effettuate nella stessa settimana. Al termine del protocollo si effettua preferibilmente un’ecografia di controllo per verificare la condizione del tendine e dell’infiammazione.
Risultati e conclusioni
I risultati sono stati molto soddisfacenti su 21 casi 16 hanno avuto la risoluzione della patologia a 3 mesi dall’inizio 3 sono migliorati ma non guariti e 3 non hanno terminato il protocollo. Riteniamo sia un risultato soddisfacente ed è per questo che abbiamo deciso di continuare questa metodica e di reperire dei dati maggiori per
poterne migliorare l’efficacia e ridurre la tempistica cosa fondamentale soprattutto per i pazienti sportivi che
debbono fare i conti con il tempo.
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La microchirurgia nel trattamento delle malformazioni
congenite dell’arto superiore
Senes F.M.
UOSD Chirurgia ricostruttiva e della mano
Istituto Giannina Gaslini Genova
[email protected]
La Microchirurgia è una tecnica a disposizione del chirurgo che, attraverso l’utilizzo di mezzi ottici (microscopi operatori, occhiali o lenti da ingrandimento) e strumentari dedicati per dimensioni e delicatezza, permette
all’operatore di approcciarsi alle strutture più insidiose e più piccole.
Attraverso un’accurata dissezione dei tessuti, rigorosamente traumatica, si arriva infatti ad isolare, trasporre,
sezionare e suturare nervi e vasi di calibro inferiore al millimetro.
Questa tecnica diventa particolarmente utile nel contesto della Chirurgia della Mano, dove il chirurgo si trova
di fronte a strutture piccole e di particolare rilievo per la loro incidenza sul recupero funzionale, quali sono
quelle dell’arto superiore.
Tra le Malformazioni congenite, quelle dell’arto superiore e della mano trovano un posto di rilievo per l’importanza d’organo sensoriale e motorio che la mano rappresenta e per la loro relativa frequenza. Il trattamento
della mano malformata è particolarmente complesso, perché deve osservare la sintesi tra correzione funzionale
e correzione estetica, nel rispetto del potenziale evolutivo.
Da sottolineare inoltre che il riscontro di una malformazione dell’arto superiore deve indurre sempre alla ricerca di anomalie associate e per questo richiede uno studio multidisciplinare.
Il trattamento delle anomalie associate presenta talora aspetti di maggior complessità rispetto a quelli della
malformazione isolata della mano e dell’arto superiore e quindi le priorità di intervento andranno a privilegiare i distretti di importanza vitale, facendo a volte ritardare quelli dell’arto superiore.
Se da una parte sono poche le condizioni che richiedano il trattamento correttivo d’urgenza (es.solchi serrati
in briglie amniotiche), dall’altra non viene meno la necessità di applicare tecniche chirurgiche complesse, quali
quelle microchirurgiche, per correggere le strutture malformate della mano e dell’arto superiore, soprattutto
perché queste dimostrano un estremo polimorfismo.
Accanto ad interventi di asportazione di elementi aggiuntivi, per es. dita sovrannumerarie, si affiancano interventi di tipo correttivo in cui l’aspetto microchirurgico è fondamentale, anche se non sempre negli aspetti più
canonici della tecnica. Tra questi i più comuni sono:
Trasferimento di dita dal piede alla mano (Toe transfer): il transfer di un dito del piede alla mano trova
indicazione in assenza/ipoplasia del I dito associata alla ipofunzionalità grave di almeno due delle dita lunghe.
In caso di assenze di più dita i trasferimenti possono essere anche multipli. La tecnica di prelievo al piede e
la rivascolarizzazione degli elementi trasferiti deve essere preceduta da un accurato planning preoperatorio,
in cui è necessario definire la vascolarizzazione del sito ricevente e di quello donatore, ma anche definire le
strutture scheletriche su cui impiantare le dita trasferite. La difficoltà tecnica è data poi dalle dimensioni dei
vasi, dal rischio trombotico e dalla conoscenza delle anomalie di vascolarizzazione del sito donatore.
Lisi di sindattilie: La separazione delle dita sindattiliche richiede un’accurata dissezione dei tessuti per preservare al massimo la vascolarizzazione dei lembi di copertura.
Durante l’atto di separazione degli elementi digitali, soprattutto nei casi più gravi di sindattilia, si possono
riscontrare delle anomalie vascolari o nervose che impongono delle scelte tecniche precise per proseguire
l’intervento. La presenza di vasi anomali nello spazio interdigitale può richiedere il sacrificio di un ramo o la
necessità di una sutura vascolare, per non devascolarizzare un dito dopo la sua separazione. Frequente è la
necessità di eseguire uno splitting del nervo digitale, qualora nella separazione si ritrovi un unico asse nervoso,
in modo da distribuire in modo simmetrico la sensibilità alle dita.
Pollicizzazione: una mano priva del pollice ha una perdita del 40% della sua funzione, a differenza della mancanza di una delle altre dita che porta ad una perdita di funzione solo del 10-20%. Nei pazienti con assenza
congenita del pollice coesistono di solito anomalie dello scafoide e assenza del trapezio. Questo impedisce la
possibilità di transfer digitali microchirurgici ma consente di attuare una tecnica più sicura quale è l’intervento
di pollicizzazione, sfruttando le dita presenti alla mano malformata. La tecnica di pollicizzazione del II dito è
minuziosa e prevede l’isolamento progressivo del dito, che viene derotato ed abbassato, per divenire a tutti gli
effetti un pollice opponibile. Per raggiungere questo obiettivo si devono isolare tutte le strutture del dito nelle
componenti nervose, vascolari, tendinee, muscolari ed ossee. L’intervento pur non prevedendo in sè suture microchirurgiche, prevede una rigorosa tecnica chirurgica con necessità di ingrandimento ottico delle strutture.
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Lembi osteo-mio-cutanei per la riparazione di difetti complessi della mano: solitamente più comuni come
lembi peduncolati e meno comuni nella versione di lembi liberi. è necessaria anche in questo caso un’accurata
preparazione preoperatoria con studio doppler della vascolarizzazone. L’intervento prevede quindi l’accurata
dissezione dei siti ricevente e donatore con isolamento e protezione dei peduncoli vascolo nervosi, stando
attenti a non danneggiarli o torcerli durante le manovre per evitare spasmi vascolari e trombosi in vista della
loro trasposizione.
Infine anche se non propriamente congenito, ma di estrema rilevanza in età pediatrica/neonatale, è il danno
nervoso da trauma ostetrico del plesso brachiale che, nei casi di mancato recupero spontaneo, richiede
interventi di riparazione del plesso brachiale con tecniche di microchirurgia nervosa.
In conclusione le tecniche della microchirurgia trovano applicazione in modo pieno nella patologia malformativa, anche se non sempre nella dizione classica. L’approccio al bambino con malformazioni della mano
dovrebbe essere un approfondimento che un giovane Chirurgo della mano deve conoscere, al fine di fornire
le migliori indicazioni di trattamento.
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Percorso Formativo SICM e produzione scientifica
Cesare Tiengo
INTRODUZIONE
La Società Italiana di Chirurgia della Mano negli ultimi dieci anni si è distinta nel panorama scientifico europeo
ed internazionale per la volontà e l’impegno nell’organizzazione di corsi di formazione specialistica caratterizzati dalla dissezione su cadavere dell’arto superiore rivolti ai medici in formazione specialistica e a specialisti
in ortopedia e chirurgia plastica. Nei primi anni presso prestigiose sedi universitarie all’estero e più recentemente qui in Italia i corsi specialistici di dissezione anatomica ed anatomia chirurgica dell’arto superiore hanno
garantito ai discenti la possibilità di approfondire la conoscenza sistematica dell’anatomia, le tematiche osteolegamentose e le moderne tecniche di ricostruzione dei tessuti molli. Affiancati da tutor i discendi direttamente
su preparati cadaverici freschi hanno potuto riprodurre personalmente i principali interventi chirurgici tipici
della chirurgia della mano.
Il successo e l’originalità del percorso formativo della Sicm è caratterizzato anche dalla possibilità di poter
mettere in atto, sotto la guida attenta dei docenti, i più moderni approcci chirurgici e ogni possibile soluzione
innovativa direttamente su cadavere. Queste esperienze possono offrire lo spunto all’elaborazione di veri e
propri lavori scientifici.
MATERIALI E METODI
Analizzando l’esperienza consolidata negli ultimi dieci anni all’interno della attività formativa dei corsi Sicm
sia dal punto di vista dell’allievo che del docente e tutor sono stati evidenziati tutti gli argomenti di interesse
anatomico e chirurgico che hanno offerto lo spunto per l’elaborazione di originali lavori scientifici.
RISULTATI
Partendo dalla semplice dissezione sistematica anatomica dell’arto superiore così come organizzata nel primo
modulo dei corsi, viene offerta la possibilità di individuare la presenza delle più disparate variazioni anatomiche stimolando così la riflessione sulla scelta e sicurezza di alcune vie di accesso chirurgiche o sulla affidabilità
di determinati interventi e sulla attendibilità di una diagnosi clinica. La possibilità di utilizzare preparati anatomici freschi iniettati con lattice ha inoltre permesso di pianificare e perfezionare l’utilizzo dei nuovi lembi
perforanti nelle loro differenti tipologie e sedi. La valorizzazione della rete vascolare fasciale e sottocutanea si
è rilevata l’elemento determinante nella scelta ricostruttiva utilizzando un lembo tradizionale o nella proposta di allestimento di un lembo custom made come può essere quella di un lembo perforante. Queste e altre
esperienze sono state fonte e stimolo all’elaborazione di interessanti lavori scientifici editi a stampa e comunicazioni a congressi scientifici.
CONCLUSIONE
Il comitato scientifico dei corsi di dissezione su cadavere SICM durante lo svolgimento dei vari moduli specialistici offre ai discenti uno stimolo continuo a raccogliere, segnalare e registrare dati anatomici inediti o mettere
in atto alla fine del programma scientifico soluzioni chirurgiche originali.
E’ stata inoltre introdotta obbligatoriamente alla fine dei corsi l’elaborazione di una tesi a gruppi fornendo
una iniziale lista di possibili argomenti da sviluppare o lasciando ai singoli partecipanti l’individuazione di un
preciso tema. Questa scelta rispecchia infatti la consapevolezza dell’enorme opportunità di perfezionamento a
disposizione degli iscritti che deve anche tradursi contemporaneamente in una produzione scientifica originale
fino a raggiungere la sua pubblicazione su importanti riviste specialistiche.
Il poter comunicare alla comunità importanti innovazioni specialistiche, modificare e aggiornare la pratica
clinica, promuovere la riflessione e il dibattito e non da ultimo l’insegnamento diretto alle nuove generazioni
di chirurghi della mano sono gli stimoli che muovono qualsiasi lavoro scientifico. Non si può insomma che
condividere la nobile affermazione:
La ricerca della verità è la più nobile occupazione dell’uomo; la sua pubblicazione è un dovere.
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Acute injuries oft he scapholunate ligament in athletes
Martin Richter
Malteser Hand-Center Malteserhospital Bonn, Germany
The injuriy oft he scapholunate ligament is a sevrere injury. It is not always possible to achieve excellent results. In the literature we find significant pain reduction in 70%, strength of 80% compared to the other side
and an range of motion which is about 75%. The problems resulting from that injury are not only secondary
osteoarthritis in the long term but also pain under load and loss of grip strenght if the carpus isn’t stable. So it
is of utmost importance for sportsmen to get proper treatment, because they usually need painfee stable wrist
with free range of motion. Otherwise it could be the end of their career. We know that the results of secondary
restoration oft he SL-ligament by different ligamentoplasties are not as promising as the acute repair.
So if you have any clinical evidance for SL-rupture like pain and swelling over the dorsal scapholunate area,
you should alway rule out an acute ligament rupture by x-rays. First is an X-ray of the wrist in two planes.
As a special projection you can use the Monheim projection and stress views in radial- and ularabduction
while making a fist. These x-rays should be compared to the healthy side because the width oft he SL-gap is
individual even if we usually describe 2mm as normal and 4mm as pathologic. The scapholunate angle must
also be measured in an exact lateral view. If the angle is only on one hand greater than 60° and there is a
gap over 4mm on the injured side the diagnosis is clear and one can proceed to surgery. But if it is not clear
because the signs in the x-rays are between normal and pathologic we have to find out what happend to the
SL-ligament, because we must not miss the opportunity of an direct repair due tot he better prognosis. So If
there remains some doubt wrist arthroscopy is mandatory to make the diagnosis. In wrist arthroscopy we can
estimate the degree of instability according to the Geissler classification especially during the arthroscopy from
the midcarpal joint.
Different treatment options are published and used for the acute SL-rupture. 1.)Closed reduction with K-wire
fixation of the Scaphoid to the Lunate and Capitate (transfixation). 2.) Closed reduction under arthroscopic
control and K-wire transfixation. 3.) Open reduction and K-wire transfixation. And 4.) Open reduction, k-wiretransfixation and any kind of Capsulodesis. So if we look to these procedures, we notice that all procedure
do reduction and transfixation and this is the keystone in the treatment of the acute injury. Up to now we have
no scientific evidence what procedure is the best. To do it arthroscopically in athletes seems to be promising,
but can we can’t bring the torn parts oft he ligament together and suture it under view. But wide exploration
during an open procedure will deteriorate the situation by weakening the secondary stabilisers. That must be
kept in mind.
SL_Injury is an severe injury with uncertain prognosis for athletes. The earlier diagnosis is made and treatment
with proper reduction, correct alignement and fixation is made the better is the prognosis.
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LESIONI CRONICHE LEGAMENTO SCAFO-LUNATO NELLO SPORTIVO
Loris Pegoli, Giorgio Pivato, Alessandro Pozzi, Francesca Susini
Servizio Chirurgia Mano e Microchirurgia Ricostruttiva, Casa di Cura San Pio X, Milano
INTRODUZIONE
La lesione del legamento scafolunato è la causa principale d’instabilità carpale e di successiva artrosi di polso.
L’importanza della diagnosi precoce e il trattamento di questo tipo di lesioni è ben riconosciuto e descritto in
letteratura. Quando si verifica una rottura od una lesione parziale o totale del legamento scafolunato e questa
è trattata con una precoce riduzione e riparazione anatomica, i risultati funzionali possono essere buoni o
eccellenti anche in caso di importanti sollecitazioni del polso come avviene negli sportivi. Se una dissociazione scafolunata non è precocemente valutata e trattata può portare a un progressivo mal allineamento carpale
e sviluppo di fenomeni artrosici che rendono impossibile la riparazione della struttura anatomica originale.
Soprattutto nel caso di atleti professionisti di alto livello nei quali si cerca spesso di anticipare quelli che sono
i tempi di recupero una misdiagnosi ed una sottovalutazione di questa problematica può portare a una fine
precoce della carriera agonistica. Un esempio purtroppo si verifica frequentemente in presenza di fratture del
radio distale, soprattutto se presente una componente intra articolare: viene posta attenzione alla sintesi ossea
con mezzi di sintesi che permettono una mobilizzazione pressoché immediata, ma non si indaga su eventuali
lesioni associate legamentose andando quindi ad esacerbare problematiche legate alla lesione legamentosa
stessa e riconoscendo la problematica quando ormai purtroppo è troppo tardi per porvi rimedio. Una dissociazione cronica scafo lunata porta inevitabilmente a un quadro artrosico importante e nelle fasi avanzate a un
collasso carpale con un’artrosi dolorosa progressiva del polso. Sebbene vi sia concordanza sul fatto che un intervento chirurgico sia indicato per togliere la componente algica non vi è ancora un consensus generalizzato
su quale sia il metodo migliore di trattamento. Diverse procedure sono state descritte tra queste fusioni parziali
del carpo, l’utilizzo di tecniche di capsulodesi o di tenodesi od altre ancora, ma sino ad oggi non è stata ancora
identificata quella migliore. Purtroppo nel caso dell’atleta qualsiasi tipo di trattamento venga utilizzato è causa
di deficit permanenti importanti che precludono molto spesso la possibilità di tornare a svolgere la propria
attività in cui il ritorno all’attività sportiva molto spesso le performance sono di livello inferiore.
MATERIALI E METODI
Gli autori hanno rivalutato la propria casistica di lesioni dello sport, individuando gli sport maggiormente
coinvolti nel causare lesioni del legamento scafolunato. Otto erano i Pazienti coinvolti, tutti di sesso maschile
con un età compresa tra i 18 ed i 24 anni al momento del trauma originale. Le le discipline sportive coinvolte
erano in tre casi motocross, in tre casi. Mountain bike, in un caso motociclismo ed in un caso tennis. Tutti I
Pazienti furono valutati nel preoperatorio e postoperatorio tramite il Mayo wrist score e la Visual Analogic
Scale (VAS). 3 Pazienti furono operati di caspulodesi dorsale e vite transcafolunata, mentre 5 pazienti tramite
la tecnica SLAM o ScaphoLunate Axis Method. Si ebbe un caso di recidiva dell’apertura dello spazio scafolunato. 3 Pazienti ritornarono all’attività sportive precedente ad una distanza media di circa 6 mesi ad un livello
minore, mentre 5 non poterono ritornare o l’attività sportive pretrauma.
RISULTATI
Nonostante i risultati ottenuti siano per la popolazione normale, buoni o ottimi in termine di valutazione strumentale, diminuzione della componente algica e possibilità di svolgere le proprie attività quotidiane e lavorative, non sono stati assolutamente soddisfacenti all’atleta per tornare ai livelli prelesione.
CONCLUSIONI
Nell’atleta è fondamentale la corretta diagnosi precoce di eventuali lesioni legamentose. Una loro sottovalutazione può portare letteralmente a dei disastri nel trattamento ed interrompere per sempre l’attività agonistica.
Oggigiorno è impensabile che in presenza di una frattura intrarticolare di polso non si esegua un esame artroscopico che escluda o confermi la presenza di lesioni legamentose associate. Purtroppo il tipo di lesione con
un quadro instaurato di artrosi rende quasi sempre impossibile il ritorno all’attività agonistica ed in quei casi
dove ciò è possibile, non si ragiunge quasi mai il livello atletico prelesione.
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LE FRATTURE DELLO SCAFOIDE NELLO SPORTIVO
M. Altissimi, L. Braghiroli, D. Paravani
S.C. Chirurgia della Mano e Microchirurgia - Terni
Le fratture delle ossa carpali si verificano in circa il 3-9% degli atleti in generale e in percentuali maggiori negli
sport di combattimento, principalmente in età puberale ed adolescenziale. Le fratture dello scafoide negli atleti, così come nel resto della popolazione, sono le lesioni traumatiche del carpo più frequenti e rappresentano
da sole circa il 70% del totale delle lesioni ossee carpali; in due terzi delle fratture sono coinvolti maschi tra 10
e 19 anni, con una riduzione degli eventi tra i 20 ed i 29 anni. Gli eventi più frequenti si registrano nel basket
(11%), seguito da ciclismo e calcio, dove il ruolo del portiere risulta quello più a rischio. Nelle donne le attività
sportive che più frequentemente portano a fratture di scafoide sono quelle sui pattini. Spesso queste lesioni
hanno un alto impatto sulle prestazioni dell’atleta, tanto maggiore quanto più alto è il livello tecnico, incidendo
negativamente sul ritorno alle prestazioni precedenti la frattura.
La diagnosi
Un trattamento effettuato entro le 4 settimane riduce notevolmente le complicanze legate a questo tipo di
frattura, e rende pertanto necessaria una diagnosi precoce e certa, cosa che nelle fratture dello scafoide può
essere difficile. Nei casi dubbi, con sintomatologia positiva e RX negative, una frattura di scafoide va sempre ipotizzata ed esclusa solo dopo un iter diagnostico approfondito. Se ci si limita alle due sole proiezioni
standard, pur corredate dalla clinica, circa il 40% delle fratture passano misconosciute. Oltre alle 2 classiche
proiezioni radiografiche ortogonali è necessario eseguire una proiezione obliqua ed una PA in deviazione ulnare. In uno sportivo di livello amatoriale nel quale si sospetti frattura pur con Rx negative, si raccomanda di
eseguire nuovi radiogrammi dopo 10 gg; ed eventualmente una TC o una RMN. Queste due metodiche sono
state comparate in numerosi lavori, entrambe mostrano un alto tasso di specificità e sensibilità: la TC sembra
essere più efficacie nel mostrare minime scomposizioni che, nel caso dello scafoide, sono di fondamentale importanza per orientare la scelta del trattamento; la RM offre invece informazioni relative alla vascolarizzazione,
informazione importante nelle fratture del polo prossimale. Per soddisfare le esigenze poste dalla gestione
degli atleti di alto livello, nei quali è pressante l’immediatezza della diagnosi, sono stati varati short protocol
per RM e TC. Questi riducono tempi costi ed esposizione di tali procedure che vengono così eseguite in prima
istanza, bypassando gli accertamenti radiografici standard e abbattendo al massimo i tempi di trattamento e
ritorno all’attività agonistica.
Il trattamento
Data la giovanissima età degli atleti colpiti, nel caso di fratture composte, l’orientamento terapeutico condiviso
è per il trattamento conservativo; per quanto riguarda gli sportivi d’elite, i diversi autori concordano invece
sull’opportunità del trattamento chirurgico seguito da immediata mobilizzazione. Questo per ridurre sia gli
esiti di una immobilizzazione prolungata (6 settimane che spesso possono aumentare) sia per ridurre il tempo
di guarigione della frattura (9.2 settimane contro 13.9 settimane). Il trattamento chirurgico è inoltre scelta
obbligata in tutti i casi di fratture scomposte, anche in caso di sportivi non top-level. La procedura ad oggi
comunemente accettata è la fissazione con vite percutanea, che oltre a dare una giusta compressione alla frattura, permette di lasciare il paziente senza tutela e di cominciare un’immediata riabilitazione gesto/specifica.
Il trattamento post-operatorio
Le terapie fisiche (ultrasuoni a bassa intensità, CEMP) sembrano poter incidere sulla riduzione dei tempi di
guarigione e dunque appaiono essere consigliabili nell’adiuvare il trattamento degli “high demanding patients”; medesime le indicazioni nei trattamenti fisici ad azione antiedemigena, che contribuendo a ridurre il
dolore aumentano la fiducia e la qualità del percorso di guarigione. In base al tipo di sport e al ruolo dell’atleta,
si attueranno protocolli riabilitativi sport-specifici, considerando che il ripristino del ROM completo del polso
è l’elemento essenziale per il recupero dell’attività sportiva. Per un miglior recupero articolare e del gesto
manuale, l’utilizzo della riabilitazione dei “neuroni specchio” fin dal primo giorno del trauma sembra poter
facilitare un precoce recupero del movimento. Per gli atleti che nella loro specialità usano l’arto superiore,
come negli sport da contatto, il rientro all’attività agonistica avviene in un tempo medio di circa 10 settimane.
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37
Frattura dell’uncinato, del pisiforme e delle ossa del carpo
(escluso lo scafoide)
A. Ghezzi, G. Pajardi
Introduzione
Una vasta tipologia di lesioni di mano e polso si verificano in atleti professionisti e dilettanti di oggi con una
incidenza che varia dal 3% al 9% di tutte le lesioni in ambito sportivo1-4. Spetta sul medico di discriminare tra
infortuni che possono essere gestiti con un rapido ritorno allo sport e quelle lesioni che pongono l’atleta a
rischio di ulteriori danni se non gestito in modo aggressivo da fin dall’inizio. Il medico e il mosto atleta capire
l’equilibrio tra sicurezza, rientro anticipato allo sport, e il trattamento chirurgico tempestivo che impedisce
tardi disabilità.
Le fratture dello scafoide rappresentano il 70%, mentre il restante 30% di queste lesioni coinvolge le 7 rimanenti ossa5. Il piramidale è il secondo osso più frequentemente interessato, rappresentando circa il 18% delle
fratture carpali; le altre 6 ossa rimanenti coprono il restante 12%6.
Le fratture carpale sono spesso avvisaglia di lesioni legamentose associate. La diagnosi tempestiva e il trattamento precoce sono quindi cruciali. Purtroppo la complessità anatomica delle ossa carpali rende la diagnosi
difficile e spesso completamente assente5-6-7.
Fratture non diagnosticate possono evolvere in pseudoartrosi, necrosi avascolare (AVN), ed l’instabilità carpale
ed incongruità articolare con osteoartrosi secondaria, compressione neurovascolare, o rottura tendinea ritardata.
Materiali e metodi
La strategia alla base del trattamento delle fratture carpali consiste appunto nel porre diagnosi accurata, determinare il grado di scomposizione, la gravità dei sintomi, e l’identificazione di lesioni associate. Il trattamento
deve essere diretto non solo verso la frattura, ma anche verso le potenziali lesioni associate. Ecco perché un
adeguato esame clinico con valutazione di tumefazione o edema, riduzione di mobilità articolare rappresentano condizioni da valutare. Rispetto alle fratture di radio dove spesso si associa una deformità anatomica legata
alla scomposizione ossea, la maggior parte delle fratture del carpo sono caratterizzati da minime deformazioni
anatomiche: gonfiore e turgore in corrispondenza di una salienza ossea, rappresentano spesso le loro caratteristiche cliniche. Dirimenti sono spesso le valutazioni radiografiche. Appropriate proiezioni radiografie ad alta
qualità confermano la diagnosi. A differenza delle fratture del radio distale, che sono facilmente evidenti alle
radiografie di routine, le fratture acute delle ossa carpali richiedono proiezioni specifiche per giungere alla
diagnosi. Oltre alle posteroanteriori (PA), a quelle oblique e laterali, a seconda delle ossa da esaminare vanno
incluse proiezioni in deviazione radiale e ulnare, anteroposteriore (AP) a pungo chiuso. La frattura dell’uncino
dell’uncinato è confermata ad esempio da una delle diverse tecniche richiedono attento posizionamento del
polso come per quelle del margine del tunnel carpale, o quella con posizione obliqua della mano con il polso
deviato radialmente e semisupinato, o ancora con una proiezione laterale che attraversa il primo spazio con
il pollice abdotto. Le stesse tecniche sono utilizzate per una frattura del pisiforme; ancora la proiezione per il
tunnel carpale è fondamentale per la diagnosi della frattura della cresta trapezoidale.
L’applicazione attenta di queste tecniche radiografiche standard, fornisce informazioni sufficienti per la gestione ottimale della maggior parte delle fratture. In tutte quelle forme dubbie o non ben certe di diagnosi, la
tomografia computerizzata (CT) si è dimostrata un metodo altamente accurato di diagnosi.
Risultati
Fratture dell’uncinato.
Più comunemente, la frattura dell’uncino dell’uncinato si ha in attività sportive che prevedono l’utilizzo di
racchette o mazze. Queste fratture possono verificarsi sia da trauma diretto che per meccanismi indiretti. In
tali casi le fratture acute possono essere trattate con immobilizzazione, piu raramente sintesi, mentre quelle
croniche spesso vanni incontro ad asportazione dell’uncino dell’uncinato, quando sintomatiche.
Fratture del capitato.
Le fratture del capitato sono rare e contano solo l’1,3% di tutte le fratture del carpo. La maggior parte di queste
fratture si verifica in associazione con ulteriori traumatismi carpali, in particolare dello scafoide; fratture isolate
del capitato comprendono solo lo 0,3% delle lesioni carpali. Il meccanismo di lesione di questa frattura è ancora in discussione. Può essere provocato da un trauma diretto al polso, una caduta con il polso in deviazione
ulnare e in dorsiflessione (con il radio che dorsalmente impatta sul corpo del capitato, o come parte di una
dislocazione perilunata del grande arco). Tipicamente, una dislocazione tran scafo-transcapitata viene trattata
con riduzione a cielo aperto e sintesi interna e riparazione delle lesioni legamentose associate.
Fratture del piramidale.
38
Le fratture del piramidale possono comportare un distacco della cresta-dorsale a mo-di ‘’Chip-fracture”, o
possono interessare l’intero corpo. Le fratture da distacco dorsale sono molto più comuni. Con la diagnosi
confermata, l’immobilizzazione per un periodo di 4-6 settimane, seguite da un programma di terapia graduale,
di solito porta a buoni risultati funzionali a lungo termine per le lesioni isolate del polso.
Fratture del pisiforme.
Le fratture acute del pisiforme sono descritte come una causa di dolore ulnare al polso. In caso di frattura, il
trattamento iniziale dovrebbe includere una immobilizzazione da 4 a 6 settimane in gesso, seguito da un programma di terapia assistita. Per quei pazienti che lamentano disturbi persistenti, l’escissione del pisiforme può
essere una soluzione alla risoluzione del dolore.
Fratture del semilunare.
Sono fratture molto rare. Per le fratture minimamente scomposte, è indicata una immobilizzaizone da 4 a 6
settimane. Per le fratture scomposte del corpo semilunare, è indicata una riduzione e sintesi interna. Nelle
fratture da avulsione dorsali o volari, e non vi è sublussazione carpale, la cura deve essere una riduzione dei
frammenti con per ripristinare la congruità carpale.
Fratture del trapezio.
Le fratture di trapezio includono fratture del corpo e della cresta. Le fratture della cresta trapezoidale possono
derivare da un colpo diretto o da una ferita da avulsione.
Una sintesi con fili di Kirschner o viti per mini-frammenti è generalmente sufficiente. A volte può essere indicata una immobilizzazione in gesso per 4-6 settimane.
Fratture di trapezoide.
A causa della sua posizione a livello carpale, le lesioni più comunemente riportate includono una dislocazione
dorsale ed esse vengono trattate con riduzione chiusa. Se la riduzione incruenta non riesce ad ottenere risultati
o i frammenti di frattura rimangono dislocati, una riduzione a cielo aperto è necessarie per ripristinare l’arco
carpale della mano.
Conclusioni
Le fratture carpali sono lesioni rare ma potenzialmente devastanti. L’esame fisico e le radiografie standard
possono nascondere lesioni minori. La TC spesso aiuta a porre diagnosi. Fratture composte possono essere
trattate per via non chirurgico. Per le fratture ossee carpale intra-articolari, praticamente qualsiasi entità di dislocazione è inaccettabile e richiede una riduzione e una sintesi. A seconda del tessuto osseo, sono a rischio di
pseudoartrosi e di AVN. Casi cronici di pseudoartrosi carpale, AVN, e l’evoluzione artrosica spesso richiedono
procedure di salvataggio come la carpectomia, le artrodesi parziali o totali o delle artroplastiche.
Bibliografia
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39
Patologia traumatica dell’ECU: Sublussazione
Fabio Curini-Galletti, Vito Marchese, Francesco Fabi
Roma
Introduzione
La sublussazione-lussazione dell ‘Estensore Ulnare del Carpo (ECU) è apparentemente rara .In realtà è invece
molto presente negli atleti che utlizzino racchette da tennis ,mazze da golf e baseball ,bastoni da hockey et
similia con violento movimento prono-supinatorio.E’ importante prendere atto di questa patologia e riporla
nel nostro armementario per considerarla assieme alle altre quando ci troviamo di fronte a problematiche del
polso ulnare.
Materiali e Metodi
Abbiamo preso in considerazione la scarsa letteratura internazionale sull’argomento integrandola con la nostra
esperienza.
L’apparato contenitivo dell’ECU che si oppone alla sua dislocazione in supinazione forzata con polso ulnarizzato è una unità funzionale osteo-ligamentosa.Già in condizioni basali il tendine presenta una angolazione nel
dirigersi verso la sua inserzione sulla base del quinto metacarpale;tale angolazione aumenta con il polso ulnarizzato ed il vettore delle forze che si applicano sull’ECU tende a dislocarlo tanto più nella supinazione forzata
con una leva lunga e pesante (bastone mazza racchetta) che agisca in supinazione rotazione.
La componente ossea è formata dalla concavità sulla testa dell’ulna (sulcus) in cui decorre l’ECU.Tale concavità accoglie dal 40 al 50% del tendine.Studi recenti non sono concordi sull’importanza della morfologia della
componente ossea nel predisporre a tendinopatie e sublussazioni dell’ECU.
La componente tissutale è formata da più elementi.Dorsalmente come tetto del sesto compartimento troviamo
il retinaculum :In lavori recenti la sua funzione contenitiva appare maggiormente riconosciuta.Sotto il retinaculum come soffitto sempre nella regione dorsale immaginando di approfondirci chirurgicamente troviano il
canale osteofibroso proprio dell’ECU (puleggia) anch’esso con funzione stabilizzante.
L’elemento radiale della componente tissutale è costituito dal setto 5-6 ritenuto da molti AA il più debole. La
componente fibrosa del canale dell’ECU trova la sua inserzione sulla parte radiodorsale del solco osseo ed a
questo livello è molto sottile.
L’elemento volare è costituito dal pavimento del sulcus.
Ultimo ma più importante nel determinismo di patologie da dislocazione l’elemento ulnare.Questo si oppone
alla dislocazione dell’ECU con due strutture:la inserzione della componente fibrosa ulnare del canale osteofibroso e l’ispessimento fibroso della linea jugata.Questa area si presenta molto rinforzata e nelle sezioni
trasverse assume aspetto piramidale.La maggior parte delle lesioni avviene come delaminazione ed avulsione
in questa area.
Dopo questa doverosa introduzione anatomomorfologica possiamo dire che le lesioni che interessano l’ECU
in questa regione sono di tre tipi:Infiammatorie-lesioni meccaniche-tendinopatie.
Abbiamo preso in considerazione le lesioni meccaniche (che determinano danno delle strutture contenitive)
ed il loro trattamento in acuto e cronico.
Risultati:
Il trattamento chirurgico in acuto delle strutture coinvolte nella sublussazione non sembra cosi affidabile
specie in atleti data la qualità intrinsica degli elementi danneggiati. Anche se alcuni autori ne consigliano la
riparazione diretta, è però maggiore il consenso sul trattamento conservativo in acuto.Pertanto viene proposta
immobilizzazione in tutore personalizzato fino a due settimane –venti gg in relazione alla gravita della lesione
(bostringing presente o no). Dopo l’immobilizzazione inizia attento programma riabilitativo per il movimento
e per la forza (questo con protezione di varia tipologia per l’ECU). Il trattamento conservativo può portare
a completa risoluzione del problema.Dopo il programma riabilitativo possiamo anche trovarci di fronte a
paziente che presenta ancora alterazioni meccaniche senza dolore e senza danno funzionale: in questo caso
converrà astenerci dal trattamento con atteggiamento di eventuali controlli e protezioni.Infine possiamo avere
il perdurare del danno meccanico associato a dolore con compromissione performance sportiva.In questo caso
passiamo a strategia chirurgica ricostruttiva e di rinforzo.Viene preparato secondo Graham lembo retinacolare
a base ulnare e lo si sutura a livello della componente ulnare del canale osteofibroso direttamente se possibile
o con ancore;si esamina ECU e si ripara se possibile la componente fibrosa del canale; si esamina il fondo del
solco per eventuale rimodellamento; infine si porta il lembo sul setto 4/5 (esclusione di EDQ). Programma
rieducativo per tre mesi prima di ripresa attività. I risultati riportati in letteratura sono soddisfacenti.
In caso di insuccesso (consideriamo i carichi che hanno i polsi degli sportivi di alto livello o più facilmente in
40
caso di insuccessi di altri trattamenti un poco azzardati) sempre secondo Graham si procede a soluzione maggiormente invasiva con strip di PL passato in due fori transossei nella epifisi ulnare in modo da avere cappio
per contenere e proteggere ECU senza alterarne lo scorrimento (possibile protezione con medesima tecnica
del solco ulnare). Questa tecnica comporta più lungo periodo riabilitativo.Complicazioni ramo sensitivo dorsale nervo ulnare;rottuta (molto rara) PL. Da tenere presente che le casistiche presenti in letteratura (compresa
la nostra) sono tutte molto limitate nei numeri.
Conclusioni
Le lesioni traumatiche che interessano il complesso ECU-suoi stabilizzatori sono più frequenti di quello che in
genere si possa pensare; l’approccio conservativo anche in atleti dovrebbe essere prioritario perché alta è la
possibilità di guarigione. In atleti che presentano dopo il programma conservativo ancora disturbi meccanici
senza dolore e senza alterazioni della prestazione sportiva non si deve procedere con altri trattamenti anche
perché riescono a compensare (consigliabili controlli e protezioni in allenamento); quelli invece che associano dolore e limitazione possono con fiducia essere esposti a trattamento paraanatomico (lembo base ulnare,
videat canale osteofibroso inserzioni, rivisitazione sulcus osseo, augmentation lembo su setto 4/5). In caso
raro di insuccesso di questa procedura (od in caso di fallimenti di altre procedure) la ricostruzione del sistema
contenitivo dell’ECU con strip di PL può dare buone garanzie anche in atleti.
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41
TENDINOPATIE DEL POLSO NELLO SPORTIVO
A. Castagnaro, S. Inciocchi, D. Tagliente
L’aumento dell’attività sportiva ha generato un aumento delle patologie dovute a microtraumatisti e sollecitazioni ripetitive a livelllo dell’apparato locomotorio.
Su tali patologie influiscono fattori come l’età, il sesso, il livello agonistico e il tipo di sport praticato. Ogni
sport ha infatti le sue specificità di patologie
Per quanto riguardo il polso sempre più frequenti sono i casi osservati di tenosinoviti; con questo termine si
intende l’infiammazione del rivestimento sinoviale della guaina tendinea che coinvolge i tendini estensori e
flessori. A seconda dello sport praticato saranno interessati comparti differenti, tipica è la sindrome da intersezione e il m. Di de quervain negli atleti che praticano canottagio,vela, la tenosinovite dei flessori in chi pratica
l’arrampicata, la tenosinovite degli estensori nelle ginnaste ect.
Il quadro clinico in genere è caratterizzato da dolore,edema e limitazione funzionale. Il trattamento è nella
maggior parte dei casi conservativo con l’uso di farmaci antiinfiammatori,analgesici, tutori e fisioterapia, raramente si riccorre alla chirurgia. Gli atleti vengono trattati utilizzando le tecniche meno invasive per un più
rapido ritorno all’attività agonistica. Sempre maggiore importanza sembra avere l’utilizzo di nuove soluzioni
tecniche,la modificazione degli equipaggiamenti e l’affiancamento di una figura riabilitativa specializzata che
possa accompagnare l’atleta nel recupero alla piena attività sportiva.
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LESIONI DEL POLSO NEGLI SPORT DA VELA
Luciano Cara
S.C. di Ortopedia e Microchirurgia Ricostruttiva P.O. Marino Cagliari
Introduzione
Dall’analisi della letteratura, abbastanza scarna su questo specifico argomento, emerge che “La maggioranza
delle lesioni da vela a carico degli arti sono di tipo microtraumatico o da overuse”. Diverse sono le lesioni che
possono interessare in maniera diretta o indiretta il polso negli sport a vela sia durante la pratica dell’attività
sportiva nei campi di regata sia a terra durante le manovre di varo e preparazione delle imbarcazioni. Quando
si parla di sport della vela ci si riferisce usualmente alla pratica sportiva della navigazione a vela che si distingue dagli altri sport velici perché richiede l’uso di imbarcazioni le quali possono essere di dimensioni estremamente ridotte, come nel caso delle tavole a vela, barche laser, ecc. o estremamente grandi, come nel caso delle
competizioni fra maxi yacht o multiscafi. Tali imbarcazioni devono ricevere la loro propulsione esclusivamente
da una o più vele e devono essere manovrate manualmente da equipaggi composti da una o più persone.
Nonostante che il solo fatto di essere esposti all’ambiente marino e agli agenti atmosferici comporti un certo
grado di rischio, alcune indagini sulla traumatologia della vela, fino dagli anni 90, hanno dimostrato che le
lesioni tipiche della vela sono di tipo microtraumatico o da sovraccarico. In realtà però, la progettazione e la
realizzazione di barche sempre più veloci, tecniche e performanti ha fatto sì che negli ultimi anni questo concetto abbia perso di validità. Infatti, a causa delle brusche accelerazioni e decelerazioni della barca (soprattutto
in caso di rovesciamento o “scuffia”) si possono verificare traumi acuti di una certa gravità. Le lesioni da vela
possono essere classificate in acute, conseguenti ad un trauma diretto o indiretto, come le fratture le contusioni
le ferite e le distorsioni del polso, o croniche, conseguenti all’esecuzione prolungata ripetitiva e faticosa delle
manovre durante la pratica sportiva, come tendinopatie e lesioni legamentose delle articolazioni del polso.
Le lesioni acute fratturative/distorsive del polso più frequenti sono quelle dell’epifisi distale di radio/ulna e
scafoide e le lesioni della FCT e del legamento scafo-lunato le quali riconoscono come fattore eziopatogenetico traumi diretti o indiretti a carico del polso. Le lesioni croniche del polso più frequenti sonoe le tendiniti
(AbLP, EBP, FUC) e le sindromi compressive nervose (Nervo Mediano) le quali sono direttamente correlate
all’esecuzione di alcune manovre prolungate e ripetitive o overuse che abitualmente vengono eseguite dai velisti: ripetuti gesti di tirare (cazzare) la scotta della randa accompagnando il movimento dell’avambraccio con
la rotazione del polso. Non sempre gli incidenti si verificano durante le regate: circa il 30% avviene a terra o
durante le manovre di attracco o alaggio delle barche soprattutto tra i principianti (Schaefer, 2000).
Particolare importanza si deve dare alla prevenzione delle lesioni da sovraccarico:
• Correzione posturale
• Consapevolezza e sviluppo gesti atletici tecnicamente corretti
• Sviluppo di carichi di lavoro idonei e progressivi
• Individualizzazione del lavoro sportivo
• Rispetto tempi di recupero
• Corretta alimentazione/idratazione
Gli stessi principi vanno applicati scrupolosamente anche nella riabilitazione delle lesioni da sovraccarico e nel
ritorno all’attività agonistica (Riatletizzazione). Il trattamento di queste lesioni si avvale di riposo sportivo, tutori, FKT/Osteopatia, terapia fisica (tecarterapia, elettroterapia, TENS), farmaci (FANS, miorilassanti, cortisonici
per iniezione locale o per via generale), trattamento chirurgico. La riabilitazione è di primaria importanza per
una ripresa corretta dopo un periodo di immobilità per un trauma sportivo ricordando che non solo le lesioni
trattate chirurgicamente necessitano di riabilitazione. I corretti tempi di recupero sono fondamentali e vanno
stimati in base alla gravità clinica del caso ma anche alle capacità di recupero dell’atleta.
Materiali e Metodi
Nel quinquennio 2010-2014 sono venuti alla nostra osservazione, per avere riportato lesioni acute o croniche
conseguenti allo sport della vela a carico del polso, 71 pazienti. La casistica comprende: - Lesioni acute: 3 fratture di scafoide, 2 fratture epifisi distale radio e stiloide ulnare, 1 lesioni della FCT e 1 lesione del legamento
scafo-lunato. - Lesioni croniche: 35 malattia di De Quervain, 5 tendiniti del FUC, 24 sindrome del tunnel carpale. Il sesso maschile è stato quello più colpito (91,54%) e l’età media è stata di 33 anni. Le lesioni sono state
quasi tutte secondarie all’utilizzo di piccole imbarcazioni quali laser, derive, windsurf, kitesurf, mentre solo in 3
casi sono state secondarie all’utilizzo di grosse imbarcazioni. L’esame strumentale preoperatorio principalmente utilizzato per l’inquadramento diagnostico è stata l’ecografia mentre in alcuni casi, nelle lesioni acute, sono
stati richiesti esami radiografici, RMN e TC. La gran parte di queste lesioni sono state trattate chirurgicamente:
tenolisi, neurolisi, ricostruzione legamentosa e sintesi delle fratture associando nel post operatorio l’utilizzo di
tutori per polso e cicli prolungati di FKT che consentissero un recupero graduale delle normali attività.
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Risultati
I risultati ottenuti sono stati ottimi, nonostante la casistica ridotta, anche perchè la maggioranza dei casi trattati
riguardava le lesioni croniche le quali, dopo trattamento di tenolisi e neurolisi ed un corretto percorso postoperatorio, sono arrivate a completa guarigione. Buoni sono stati anche i risultati del trattamento chirurgico
delle lesioni acute quali le fratture del polso e dello scafoide carpale e della lesione del legamento scafo-lunato
e della FCT. Discussione La casistica da noi riportata ed esaminata conferma quanto si rileva dai pochi lavori
pubblicati in letteratura sull’argomento specifico delle lesioni da vela nel polso. Sicuramente confermiamo che
la maggioranza delle lesioni riscontrate è di tipo cronico, conseguente a microtraumatismi o ad overuse che
nel polso determinano in prevalenza delle tendiniti croniche a carico dei tendini del 1° tunnel degli estensori
(AbLP, EBP), del FUC ed anche sindromi compressive del Nervo Mediano (S. Tunnel Carpale). Le lesioni acute
di maggiore gravità sono scarsamente rappresentate (3 casi di fratture dello scafoide e 2 casi di fratture della
epifisi distale radio e stiloide ulnare, 1 lesione della FCT e 1 lesione del legamento scafo-lunato). Nella nostra
casistica la causa più frequente delle lesioni riscontrate è stato l’utilizzo di piccole imbarcazioni mentre solamente in 3 casi la lesione si era verificata nell’utilizzo di grosse imbarcazioni. Grande attenzione va riservata
al trattamento riabilitativo post-operatorio e soprattutto alla “Riatletizzazione”.
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44
Ulnar Wrist Pain in Tennis History, Diagnosis, Treatment, &
Prevention
Ombretta Spingardi, Guglielmo Lanni
Wrist injuries in tennis players, even elite/professional players, are common. Due to the anatomic location of
the wrist and its major role in the kinetic chain needed in stroke production, it is unfortunately a common
site of pain and disability. Often, the pain presents on the pinkie-side, or ulnar side, of the wrist. Many players
experience this ulnar pain in the non-dominant hand during two-handed backhand strokes. In this stroke, the
top hand is placed in extreme ulnar deviation and extension, while dynamically moving from supination to
pronation. This same motion-type occurs in many tennis strokes, and as such can lead to acute and chronic
ulnar wrist injuries.
The ulnar portion of the wrist is composed of complicated yet sophisticated anatomy that gives tremendous
stability to the wrist while at the same time allowing for incredible degrees of movement. The main structures
on the ulnar side of the wrist anatomically are the distal radioulnar joint (DRUJ); the intrinsic and extrinsic ulnocarpal ligaments; the triangular fibrocartilage complex (TFCC), the extensor carpi ulnaris (ECU) tendon; the
pisiform and pisotriquetral joint; as well as the hook of the hamate. All of these structures can be the source
of ulnar wrist pain; however, they can present in similar manners, thus clouding the clinical pic-ture, causing
potential delays in correct diagnosis and treatment. Henceforth, the ulnar wrist has garnered the pseudonym
“the black box of the wrist.”
Tennis players can present with an acute event of sudden onset – either after a violent fall with the wrist in
extension and pronation/supination, or after hitting the tennis ball and having an immediate feeling of ulnar
wrist pain. When the presentation of pain is chronic and insidious, the ulnar wrist pain arises over the course
of days or weeks, and the athlete usually cannot recall a single inciting injury.
In either case, the player typically experiences pain with stroke production, which gradually worsens during
play, which decreases performance and then forces the player to curtail practice or match play. Sometimes the
player describes the pain associated with an audible or palpable click on forearm rotation.
Examination focuses on the athlete’s anatomy and the use of certain provocative tests in order to illicit abnormal responses. The examiner must have knowledge of the an atomy, the structures at risk, the important
exam tests to perform, and a high index of suspicion. Palpation of the lunotriquetral (LT) joint, the fovea or
ulnar snuffbox, ECU, FCU (flexor carpi ulnaris), ulnar styloid, pisotriquetral joint, and hamate hook, all must be
performed. Provocative tests include the ECU subluxation test, ulnocarpal stress test, LT ballottement test, and
piano key test also need to be com-pleted and will further help to ascertain the location of injury.
Sometimes imaging needs to be performed to further eluci-date the pathology. This can be done beginning
with stand-ard but well-positioned x-rays, focusing in on ulnar variance (ulnar length compared to the radius),
the ulnocarpal joint, and the DRUJ. Bilateral clenched fist views can further uncover dynamic ulnar positive variance. Advanced imag-ing can include static or dynamic ultrasound or MRI arthrogram of the wrist, which can
be quite sensitive in detecting tears or bony changes. In the end, the history and clinical exam, and potentially
selective lidocaine and/or cortisone injections will be the gateway to uncovering the correct pain-generating
diagnosis.
Common problems include injuries to the TFCC, the ECU, and the lunotriquetral (LT) ligaments, or dynamic
problems such as ulnocarpal abutment and ECU subluxation/dislocation.
Treatment is tailored to the specific diagnosis. Strain or tears of the TFCC can be initially treated non-operatively, with a combination of rest, wraps, NSAIDs, strengthening, and potentially cortisone injections. If the
players’ schedule allows, surgery can be done to either debride or repair the torn TFCC at the appropriate time
in her or his schedule. If need be, surgery can be postponed and the player can be allowed to play per pain
tolerance. Arthroscopic TFCC deb-ridement typically requires 2-4 weeks of splinting with another 4 weeks of
therapy to regain strength, motion, and stamina, with a gradual return to hitting after 8 weeks. Full recovery
can take 10-12 weeks. TFCC repair is a protracted recovery, with typically 6 weeks of significant immobilization/splinting, followed by a progressive ROM program, strengthening, modalities, and then gradual return to
hitting and full play by 4-6 months.
ECU tendonitis can typically be managed with splinting techniques, rest, NSAIDs, therapy modalities, and
injec-tions, with a return to play timeline between 2-4 weeks. ECU subluxation/dislocation can be initially treated via non-operative means to include rest, splinting, wraps, or ag-gressive immobilization for 3-6 weeks, and
then a gradual return to play program centered on regaining strength, dexterity, range of motion, proprioception, and then stami-na. If symptoms persist, ECU stabilization via open surgical means may be needed, with
a return to play after 3 months. ECU tears require surgical repair and a period of protection, with a prolonged
return to match play rang-ing from 4-6 months.
Lunotriquetral (LT) ligament tears are also (and usually) treated by non-operative means, including rest, modali-ties, splinting, and injections. Arthroscopic debridement and/or repair versus reconstruction are typically
re-served for extreme cases where there is chronic pain and/or significant lunotriquetral joint instability.
45
Ulnocarpal abutment is a dynamic process whereby the ulna impacts the carpus repeatedly with power grip.
This can present as chronic ulnar wrist pain with abnor-mal or normal x-rays. However, sometimes patients
will have a longer length ulna in relation to the radius (i.e. positive ulnar variance), which causes dynamic ulnar wrist overload with tennis play. This can sometimes be managed with the above-mentioned non-operative
means as well as cortisone injections. If the problem is protracted and imaging reveals a thinned or torn TFCC
with ulnocarpal reactive changes due to chronic im-pingement, a surgical procedure to shorten the ulna can
be performed, via either an arthroscopic wafer proce-dure or an open ulnar shortening osteotomy. Some, by
its minimally invasive technique and early return to sport, prefer the wafer procedure. This may allow early
return to stroke production at 4 weeks postoperatively. However, it can be technically demanding and lacks
the extrinsic tensioning of the ulnocarpal ligaments that occurs in the ulnar shortening osteotomy procedure,
which remains the gold standard for this problem. It carries the risk of delayed union or bone healing, or even
nonunion or no bone healing. It also requires a longer recovery and retained hardware, which may be-come
symptomatic in the future. With the use of new-er, low profile osteotomy systems, hardware complica-tion has
diminished significantly.
Wrist injuries in tennis players often result from over-use, improper technique, and even using the wrong
equipment. Also, excessive wrist motion during the stroke will predispose a player to injury. Some things to
consider when facing a player with ulnar wrist pain:
Equipment: using the wrong grip size, wrong strings, and improper string tension can all lead to wrist pain.
The grip size can determine the amount of force need-ed to hold the racket through the stroke, leading to
increased firmness of grip and potential injury. Too firm a grip can restrict free movement of the arm. The grip
should be only as firm as necessary to ensure proper stroke technique.
Strings types include natural gut, synthetic gut, or a hybrid/combination of the two. Gut strings are very popular among professional players because of their elasticity, tension stability and liveliness, but are expen-sive.
and not very durable. Gut is also very sensitive to moisture. Synthetic strings were produced to give the user
different characteristics such as higher durability at a better price. Synthetic gut strings are classified as ny-lon,
polyester and Kevlar, and multifilament. Nylons are the most popular, are durable, have good feel, and hold
tension well. They are not as gentle on the arm as gut or multifilament. Polyester/Kevlar are extremely durable, hold tension well, and excellent control; however, these (Kevlar especially) may be too strong for most players and are better used as a hybrid. Multifilaments have the advantage of a great combination of gentle-ness
on the arm, tension hold, power, and control. Thus, when choosing strings, it’s important to under-stand the
players’ ability, strength, and technique. Its best to start with the basics and then tailor strings mov-ing forward
based upon needs and physical ability/limits.
String tension can be a component in wrist pain as well. Lower tensions increase power due to increased ball
on string time, but impart less ball control and can predispose to injury: the lower the tension, the longer the
ball is on the strings – which can be problematic on repetitive eccentric (off-center) ball strike. This leads to
increased rotational forces that transfer to the racket, which are in turn transferred to the wrist causing strain.
This is especially common in recreational or novice/youth players. Most elite players generate topspin by
imparting fast swings without swinging long, thus brushing the ball from low to high while still propelling it
forward. A fast swing produces both spin and power, and the higher string tension gives them better control
with this technique. It gets complicated when you add the fact that some strings produce more or less spin
at different tensions. Thus, an ideal combination for some competitive players is to have stiffer-acting strings
(e.g. polyester) strung at lower tensions, which may improve control while decreasing the force or strain on
the arm or wrist.
Technical: Extreme grips such as an Western will com-promise the position of the wrist, forearm, and elbow
which places additional stress on the adjacent muscles and tendons. For the two-handed backhand player,
we prefer the use of the continental grip on the bottom hand and the Eastern forehand grip on the top hand.
Players using extreme grips (Western) place their wrist and forearm in positions that place additional stress on
the muscles, tendons, and ligaments and can predis-pose them to injury. Additionally, another breakdown in
technique is when the player uses the wrist and hand as primary force generators during ball strike. The wrist
and hand must be viewed as links in the kinetic chain whereby large forces generated from the ground, lower
extremity, and trunk are transferred.
Position of wrist at ball strike: In the two handed back-hand, the tendency for some players is to place the
top hand in extreme extension and ulnar deviation prior to ball strike. The thought is to power the ball into
creating topspin at contact. By using the Eastern Forehand grip in the top hand (left hand in right handed
players) and by incorporating the players’ core and lower body/legs into the stroke properly, the lower body/
core can load the energy and transfer load and energy up the kinetic chain into the arm and wrist to abate
some of the torsional stress on the wrist. A common mistake we see, especial-ly in the junior player, is that the
wrist is hyperextended. Problems are further exacerbated when hitting the ball late, especially on a repetitive
basis. This position is weaker and less stable, and after repetitively hitting balls improperly in this loaded position, ulnar wrist pain can result. When proper technique at ball strike in em-ployed, wrist problems can be
diminished significantly.
Physical: Due to the physical demands of tennis and all of the repetition that is involved, tennis play causes
46
the dominant playing side to over-develop which leads to overall body muscle imbalance. The non-dominant
side does not see the loads that the dominant one does, thus has less strength and stamina, and is less able to
absorb the loads placed across it. It is imperative to not only maintain equal sided strength in the upper extremities but also maintain flexibility, especially as the player ag-es. Post-practice strength and stretching protocols should be engendered at an early age so as to combat this imbalance and predisposition to non-dominant
wrist injury. Exercises that strengthen the wrist, forearm and elbow include wrist curls, radial and ulnar deviation re-sistance maneuvers, and ball dribble off the floor then wall to improve both strength and endurance.
Prevention Pearls:
1. Choose your equipment carefully, take into account level of play and age.
2. Be sure to impart proper grip and technical skills, and be open to reviewing these periodically, even using
video, taking care to notice changes in swing mechanics pre and post ball strike.
3. Have a daily routine to include strength and flexibil-ity exercises that increase stamina and maintain range
of motion; this should include the hands, wrists, forearms, elbows, and shoulders.
4. Have elastic bands in the player’s bag to allow he or she to perform these exercises anytime and have them
easily accessible; also, the player should be able to perform this routine away from the supervi-sion of coaches,
trainers, and parents.
5. It is best to perform strengthening exercises after practice or match play or on “off” days where not hitting
is done so as to not impart muscle fatigue during play.
This is a classic central TFCC tear with the probe within the tear.
This technique of repetitive wrist flexion/extension in a dynamic manner that improves both strength and
coordination in multiple planes.
This MRI is a T2-weighted image of ulnocarpal impaction with a degenerative cyst within the ulnar side of the
lunate due to dynamic ulnar impingement.
Perfect Position Left wrist is in an eastern FH grip which allows player to have a strong wrist position on the
back of the racket at impact.
This image shows the “laid back” set up to generate topspin from low to high at contact. “Notice the excess ulnar deviation of the non-dominant (left) wrist.”. Over time when ball is hit with a lot of pace injury can occur..
Even with proper technique( as shown) due to the repetitive nature of the stroke injury or pain may occur…
In this image left wrist is in a compromising position. This usually happens when player is off balance, out of
position (reaching for the ball) Player is not able to finish properly. As shown wrist is going across, not through
on the finish
47
La riabilitazione secondo il concetto di Dart Thrower’s
Motion nelle fratture di polso
Silvio Tocco
Parma
Background
Wrist fractures are the second most common type of all fractures [Ohsfeldt et al. 2006; Ray et al. 1997]. The
distal portion of the radius is the most frequently fractured bone in the upper extremity [Vogt et al. 2002]. The
incidence of distal radius fractures (DRF) has been shown to be increasing in the past several decades [US Census Bureau 2010], and so has the amount of knowledge gathered and published on DRF in the past 20 years.
Several solutions are now available to surgeons which in most cases require postoperative rehabilitation. These consist of either self-managed or professionally supervised protocols, but confusion remains about which
is superior [Handoll et al. 2006]. What is becoming clearer however is wrist kinematics. Several studies have
recently been published on the dart-throwing motion of the wrist [Braidotti et al. 2015; Moritomo et al. 2014;
Garcia-Elias 2010] and benefits from this type of movement on soft-tissues in the wrist are being continuously
investigated and discussed [Morimoto et al. 2014; 2007].
Since motion needs to be controlled adequately in order to allow bone repair, it is recommended that therapeutic exercise follow the normal kinematics of the wrist, thus reducing unnecessary ligamentous and muscle
stretching that would otherwise apply stress to the surrounding healing bone(s).
Aim of Presentation
The aim of the present work is to provide a rehabilitation decision-hierarchy regarding early wrist motion
and weight-bearing, based on normal anatomy and kinematics of the wrist, which can be applied to nearly all
types of wrist fractures, with or without associated ligament injuries. The timing of rehabilitation will also be
indicated according to type of fracture and treatment option used at initial physician visit.
Material and Methods
The proposed rehabilitation hierarchy is based on evidence-based practice (EBP) from major international
rehabilitation textbooks and most recent articles found on The Cochrane Library, Pubmed, Scopus and ScienceDirect databases. The main subject of discussion during the presentation will be on DRF because of time limits.
Other frequent wrist fractures such as scaphoid and ulnar styloid fractures and a few carpal ligament injuries
such as scapho-lunate dissociation and triangular fibrocartilage complex lesions will only be mentioned during
the talk but their individual management will not be covered.
Results
A single systematic review was found on DRF rehabilitation in The Cochrane Library [Handoll et al. 2006].
Unfortunately, these reviewers reported that “there was not enough evidence available to determine the best
form of rehabilitation after DRF”. Another review was done about “therapist supervised clinic-based therapy”
vs. “home-based programs” [Valdes et al. 2014]. This review established that there is no difference between
these two types of approaches. Lucado in his commentary [2014] outlined that these findings apply simple
DRF. Another systematic review established that exercise and education reduced pain and increased function
in comparison to no treatment following DRF [Bruder et al. 2011]. This review was also done with a population
of simple DRF.
Simple undisplaced or stable close-reduced fractures fare well with cast immobilization, and only seldom require rehabilitation. The more complex and displaced fractures nearly always require some sort of re-eduction,
whether it is reduced in a closed or opened manner. This inevitable manipulation adds trauma to the initial
trauma, even under anesthetic conditions. If fixation is also required to stabilize the fracture, additional inflammatory processes will occur. In these more complex cases, if immobilization is prolonged, joint stiffness will
be seen upon cast removal. Home-programs or simple instructions will thus be insufficient. Early active range
of motion (AROM) is instead warranted in this population of DRF. The rehabilitation approach varies according
to the surgical technique. Postoperative rehabilitation techniques can be divided according to the method of
reduction (open vs. closed) and fixation (external vs. internal).
Two modern surgical techniques used for complex DRF are external fixation (closed or opened reduction) and
volar plating (open reduction). In either case, unavoidable stress is caused to the fractured bone and surroun-
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ding soft-tissues, which may lead to the most frequent post-operative complication: joint stiffness. In order to
minimize this risk, EBP suggests to begin motion early after hospital discharge in stable DRF [Skirven et al.
2011; Smith et al. 2004]. Even in cases where stability is uncertain, all patients should be referred immediately
to rehabilitation facilities or departments for early edema control. This can be achieved through R.I.C.E. (Rest,
Ice, Compression, Elevation). Some modern devices achieve this effectively without compromising surgical results (Compressive bandages, cryotherapy, combined cold-compression pumps), and will be discussed during
the presentation.
Rehabilitation timing should be planned according the type of surgical treatment. External fixation offers less
stability, and bone healing occurs through secondary intentions (gap bridging requires a longer period than
for plating) thus wrist motion is usually postponed until 6 to 8 weeks, when sufficient bone callus formation
is observable on radiograph. In cases where the cast is removed at 6 weeks, a splint is usually worn at night
and between hygiene moments for another 2 weeks. However, immediate AROM should begin in all uninvolved joints of the upper extremity to avoid unnecessary stiffness. Light and progressive gripping exercises are
postponed until 8 weeks in DRF treated with external devices [Smith et al. 2004; Cannon 2001].
In stable, plated DRF, active wrist motion should be initiated within the first 7-10 days postoperatively, with
few brief exercise sessions followed by long rest periods in a wrist cock-up orthosis. This early AROM phase
normally lasts 4 to 6 weeks, depending on callus formation. Because stability is restored surgically, and fracture
gap is reduced to less than 1 mm, the fracture site is soon filled by strong osteons instead of soft callus. This
early stability allows for earlier motion and progressive axial loading onto the radius, which is recommended
at 6 weeks. This second phase normally lasts 2 to 4 weeks according to pain tolerance (always reinforce in a
pain-free zone). In all cases, return to sport or heavy work activity should be done with caution only after the
3rd month postoperatively , and following surgeon’s approval [Smith et al. 2004; Cannon 2001].
Regardless of treatment of choice or fracture type, wrist motion during the initial phase should respect normal
anatomy and kinematics of the wrist. Bone structures, carpal kinematics and muscle co-activation lead the
hand to naturally flex and deviate ulnarly, and extend and deviate radially [Morimoto et al. 2007; Wolfe et al.
2006]. To retrain a fractured wrist in a different manner may lead to soft-tissue impingement, increased shear
forces between carpal bones, thus increased pain, which could potentially limit long-term ROM gains and
compromise overall recovery. Simple and effective exercises to improve ROM and wrist muscle strength will
be shown during the presentation.
Conclusion
A considerable amount of information can now be found in the literature on DRF management. Recent studies
have shown that for simple fractures, home-based rehabilitation programs are as efficient as clinic-based therapy but more efficient than no treatment. However, in complex fracture that require surgical intervention, a
clinic-based rehabilitation is necessary. In all cases, early referral to a well trained hand and upper extremity
therapist is beneficial to minimize the potential complications caused by surgery or prolonged immobilization.
A simple treatment hierarchy is proposed in this presentation which allows even less experienced therapists
to logically progress the patient from immobilization, to early controlled wrist motion, to axial loading without
any further trauma to the healing structures. It is thus suggested to follow normal kinematics of the wrist when
restoring motion after DRF to control pain, maximize ROM gains and function.
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Tetraplegia: Definizioni, classificazione e principi di
trattamento
Giovanni Costantino Kantunakis
Modena
Gli autori definiscono la patologia della mielolesione con l’incidenza in Italia e nel mondo e l’impatto sociale
ed economico che può avere.
Illustrano la valutazione mediante una scheda personalizzata pre e post-intervento con le varie scale di valutazione utilizzate, che determinano una pianificazione del trattamento chirurgico ricostruttivo, il quale scaturisce
da una attenta valutazione pluridisciplinare composta dal chirurgo, fisiatra, rieducatore, assistente sociale e
parenti del tetraplegico.
Viene illustrata la classificazione di GIENS per la pianificazione del trattamento chirurgico.
Nella valutazione clinica bisogna tener conto anche di patologie associate, come spasticità, rigidità, instabilità
articolare che devono essere attentamente valutate e trattate prima di una chirurgia ricostruttiva funzionale.
In caso di spasticità va valutata la possibilità di trattamento con tossina o mediante allungamenti o tenotomie
tendinee. In caso di rigidità un trattamento di artrolisi delle articolazioni interessate, nelle instabilità articolari
mediante un trattamento di stabilizzazione come nel caso della MF del pollice mediante una artrorisi.
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Fratture del gomito in età pediatrica
Filippo Senes, Nunzio Catena
UOSD Chirurgia Ricostruttiva e della Mano
Dipartimento Testa Collo e Neuroscienze – Istituto G.Gaslini Genova
Il gomito rappresenta una frequente sede di trauma nei bambini.
Durante l’età scolare ed adolescenziale, si assiste ad un progressivo impegno nelle attività ginnico sportive, con
conseguente incremento della patologia scheletrica traumatica.
Alcune discipline sportive (football americano, rugby, pattinaggio, hockey su ghiaccio, snowboard, sci, ginnastica) sono associate ad una maggiore frequenza e percentuale di traumi al gomito per maggiore possibilità di
traumi da contatto o da caduta.
Le più frequenti lesioni scheletriche sono:
- Fratture sovra condiloidee di omero
- Fratture di epitroclea
- Frattura di capitello radiale
Una lesione da non sottovalutare è la frattura – lussazione di Monteggia, sia nelle forme classiche che nelle
forme Monteggia – like, più tipiche dell’età della crescita. Più raramente si riscontrano le fratture di olecrano
e del condilo omerale, sebbene queste ultime non siano così rare, in virtù della sempre più precoce partecipazione dei bambini ad attività sportive.
Fratture sovracondiloidee dell’omero
Sono le lesioni più frequenti del gomito; l’età media dei soggetti interessati è di 5-7 anni, sebbene si assista ad
un incremento di tali fratture anche in età superiori, con gradi di scomposizioni e complicanze a lungo termine
maggiori, rispetto alle età inferiori.
Il meccanismo traumatica di caduta sul palmo della mano con il gomito esteso, fa sì che le fratture da iperestensione siano molto più frequenti di quelle da flessione. Si possono verificare dislocazioni del moncone
distale, di gravità variabile.
Nelle lesioni composte è sempre evidente una spiccata tumefazione del gomito, con limitazione funzionale.
Nelle lesioni scomposte si osserva l’importante deformità della regione, a baionetta, con tumefazione ecchimotica diffusa.
Sono presenti con frequenza deficit nervosi, che possono interessare più frequentemente il nervo radiale, ma
anche il mediano e l’ulnare, riferibili spesso ad una aprassia.
Una particolare attenzione deve essere posta alla vascolarizzazione dell’arto: una ischemia, dovuta a un pinzamento dell’arteria omerale o ad uno spasmo riflesso dovuto al trauma, può essere la causa di sindrome
compartimentale.
Nelle fratture con importante dislocazione dei monconi, si esegue la riduzione (solitamente incruenta) e l’osteosintesi con fili di Kirschner, eventualmente preceduta da un periodo variabile da poche ore a qualche giorno
di trazione transcheletrica.
Fratture dell’epitroclea
La frattura dell’epitroclea è relativamente frequente, ed è sempre un distacco della cartilagine apofisaria dovuto alla trazione esercitata dai muscoli epitrocleari; può associarsi a una lussazione laterale del gomito.
Il trattamento è più frequentemente conservativo, con apparecchio gessato, per fratture che presentino una
scomposizione < di 5mm. Nel caso di scomposizioni maggiori, si procede alla riduzione in anestesia mediante
un accesso mediale al gomito, mentra l’osteosintesi può essere eseguita con vite cannulata o fili di Kirschner.
Fratture del condilo omerale
Si tratta sempre di fratture articolari con interessamento della cartilagine articolare e di quella di accrescimento. Il frammento fratturato comprende sempre, oltre al nucleo di ossificazione del condilo omerale, un frammento metafisario, costituendo quindi nell’insieme un distacco epifisario di tipo IV.
Le fratture composte, con diastasi massima di 2 mm, possono essere immobilizzate con apparecchio gessato.
Nelle fratture scomposte è imperativa la riduzione chirurgica: è possibile tentarla con manovre esterne, ma se
queste non garantiscono una rilocazione anatomica del condilo, occorre un accesso chirurgico ed una osteosintesi di solito con vite cannulata, per ottenere una sintesi stabile.
Fratture dell’olecrano
Rare in età evolutiva e più frequenti negli adolescenti, sono conseguenti a trauma diretto o a brusca contrazione del tricipite.
Il trattamento dipende dalla diastasi del frammento: se è inferiore a 5 mm è sufficiente un apparecchio gessato,
mentre se maggiore è necessaria la riduzione e l’osteosintesi con vite o con due infibuli di fili di Kirschner e
cerchiaggio, seguiti da un apparecchio gessato per 4 settimane.
51
Fratture del capitello radiale
Si tratta più frequentemente di distacchi epifisari, di tipo I o II, che riconoscono come meccanismo traumatico
la caduta sul palmo della mano.
Anche in relazione all’età, possono essere tollerate angolazioni fino a 45-60°, che vengono compensate
dall’accrescimento:in questi casi è sufficiente un apparecchio gessato di arto superiore per 4 settimane. Se l’angolazione supera i 60°, è necessaria una riduzione in anestesia generale associata una sintesi del frammento,
che si ottiene per via retrograda con un filo di Kischner.
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Fratture dell’avambraccio e del polso in età pediatrica
Nunzio Catena, Filippo Senes
UOSD Chirurgia Ricostruttiva e della Mano
Dipartimento Testa Collo e Neuroscienze – Istituto G.Gaslini Genova
L’avambraccio è la più comune sede di frattura in età pediatrica. L’incidenza è ultimamente in aumento con un
andamento bimodale (un picco maggiore al di sopra dei 10 anni ed uno minore tra 5 e 7)
L’età dei bambini concorre a determinare i diversi quadri clinici, quali le fratture a legno verde o gli incurvamenti plastici che sono più frequenti al di sotto dei 6 anni, quando invece nei bambini più grandi sono più
tipiche le fratture complete e scomposte.
Il tipo di trattamento da applicare è argomento controverso, sia per quanto riguarda l’approccio incruento che
anche per quello chirurgico, dove non è stata dimostrata la superiorità di una tecnica rispetto alle altre.
Un punto fondamentale è la valutazione del tipo di frattura ed del grado di scomposizione, per comprendere
quali deformità siano accettabili e suscettibili di rimodellamento spontaneo.
Alcuni Autori hanno stabilito alcuni criteri per inquadrare le scomposizioni in relazione all’età del bambino: al
di sotto dei 9 anni accettabili la traslazione del 100 %, 15°di angolazione e 45° di mal rotazione, mentre al di
sopra dei 9 anni sono accettabili 30° di mal rotazione e 10° di angolazione al terzo prossimale ed invece 15°
al terzo distale.
Quando possibile, l’approccio conservativo rimane il gold standard nel trattamento di tali fratture in virtù della
guarigione più rapida, del buon potenziale di rimodellamento e dei buoni risultati a distanza, soprattutto al di
sotto dei 9 anni.
Dall’altra parte si pone la terapia chirurgica, che prevede principalmente l’uso dell’osteosintesi endomidollare
(con fili di Kirschner o chiodi elastici) e, in misura minore, di placca e viti.
Nel caso dei fili di Kirschner l’introduzione avviene in senso retrogrado per via transfisaria dalla fossetta del
semilunare o subito prossimalmente alla fisi, mentre per l’ulna dalla regione olecranica in senso anterogrado.
I chiodi endomidollari prevedono invece un inserimento lontano dalle cartilagini di crescita, passando attraverso la regione metafisaria prossimale dell’ulna e distale del radio (avendo cura di non ledere i rami sensitivi
del nervo radiale).
Nel caso di utilizzo dei fili di Kirschner sarà necessario l’uso di un apparecchio gessato brachiometacarpale per
35 giorni (quando di solito i fili vengono rimossi si confeziona un nuovo apparecchio di immobilizzazione),
mentre in caso di uso di chiodi elastici viene applicata una doccia gessata a scopo antalgico per 15 giorni.
L’uso delle placche è meno frequente, sebbene alcuni Autori considerino questa metodica più adeguata a ristabilire la corretta anatomia dell’avambraccio e, soprattutto, la naturale curvatura del radio.
La principale complicanza delle fratture di avambraccio, soprattutto trattate chirurgicamente, è la sindrome
compartimentale, mentre le lesioni nervose sono di più raro riscontro rispetto ad altri distretti.
I rischi a distanza sono rappresentati dalla rifrittura, dai ritardi di consolidazione (soprattutto dell’ulna), dalle
viziose consolidazioni e più raramente dalle sinostosi.
Il polso rappresenta un’altra frequente sede di fratture (20 % dell’età evolutiva) con differenti tipologie di quadri fratturativi (legno verde, torus, complete e distacchi epifisari).
In relazione al tipo di trauma, si possono avere differenti quadri clinici, che variano dalla frattura isolata di
radio o ulna fino al coinvolgimento biosseo.
Non va dimenticata la possibile lesione di Galeazzi, poco frequente nella sua forma classica, ma riscontrabile
come Galeazzi Like, con frattura del radio e distacco epifisario distale dell’ulna.
I distacchi epifisari interessano maggiormente il radio e sono solitamente di tipo I e II secondo Salter Harris.
Le fratture incomplete e quelle complete composte guariscono con trattamento incruento in gesso; talvolta
si possono riscontrare delle scomposizioni sotto gesso anche per fratture composte, per via dell’apposizione
inizialmente dorsale del callo osseo, che tende a dislocare l’epifisi distale.
Nella maggior parte dei casi, tali angolazioni sono tollerabili e suscettibili di rimodellamento spontaneo.
Si considerano invece destinate al trattamento chirurgico le fratture che presentino una scomposizione maggiore di 30° sul piano frontale e 25° su quello sagittale; tali limiti diminuiscono man mano che ci si avvicina
alla maturità scheletrica.
Le fratture ad indicazione chirurgica sono solitamente instabili e necessitano di osteosintesi con fili di Kirschner, introdotti in modo analogo a quanto descritto per l’avambraccio.
Le complicazioni delle fratture del polso sono rappresentate soprattutto da viziose consolidazioni, ritardo di
consolidazione, epifisiodesi del radio o dell’ulna (da distacco di V tipo misconosciuto), rifratture, patologia
residua a carico della radio ulnare distale.
53
LESIONI DELLA FIBROCARTILAGINE ARTICOLARE NELL’ETÀ EVOLUTIVA
Loris Pegoli1, Riccardo Luchetti2, Giorgio Pivato1, Alessandro Pozzi1, Francesca Susini1
Servizio Chirurgia Mano e Microchirurgia Ricostruttiva, Casa di Cura San Pio X, Milano
Rimini Centre for Hand Surgery, Rimini, Italy
1
2
INTRODUZIONE
Il complesso della fibrocartilagine triangolare, per la prima volta descritto da Palmer e Werner include la fibrocartilagine triangolare, i legamenti radioulnari dorsali e volari, il menisco omologo, il legamento ulnolunato
e ulnotriquetrale e parte dell’espansione del tendine estensore ulnare del carpo (ECU). Funzionalmente la
fibrocartilagine triangolare si presenta come una superficie morbida articolare tra radio ed l’ulna, trasmette ed
assorbe circa il 20% di tutti I carichi assiali del polso attraverso l’articolazione ulnocarpica e contribuisce alla
stabilità dell’articolazione radioulnare distale (DRUJ). Le lesioni del complesso della fibrocartilagine triangolare
sono state descritte in letteratura a partire dal 1980, ma la descrizione riguardante il trattamento di queste condizioni nei pazienti giovani o nell’età evolutiva è ancora estremamente povera. Le lesioni legamentose isolate
nell’età dell’accrescimento sono rare. Questo è dovuto sia alle proprietà elastiche delle strutture sia alla difficoltà nel valutare ed identificare I reperti sia clinici che radiologici. Solo recentemente un aumento dell’incidenza
è stato riportato e descritto grazie alla maggior attenzione alla diagnosi così come ad un aumento dell’attività
sportiva agonistica e non che si esercita ad età più basse. Anche un miglioramento delle prestazioni della risonanza magnetica ad alta risoluzione ha portato a una miglior conmprensione di queste condizioni. Diversi
autori hanno descritto fratture dlussazioni del polso in fasce di età comprese tra i 10 e 12 anni come risultato
di meccanismi traumatici ad alta energia. Estremamente raro è per un bambino andare incontro a una lussazione pura dell’articolazione radio ulnare distale. Gli autori descrivono la loro esperienza in questa condizione.
MATERIALI E METODI
Otto pazienti con lesione della fibrocartilagine triangolare sono stati trattati. L’età media era di 12,6 anni (range
10-13). In sette casi la lesione era correlate ad attività sportiva. Cinque di questi pazienti furono trattati esclusivamente tramite un approccio artroscopico, mentre tre tramite una riparazione a cielo aperto con assistenza
artroscopica. Tutti I pazienti sono stati valutati nel preoperatorio e nel postoperatorio utilizzando il Mayo Wrist
Score e il Disability of Arm, Shoulder and Hand evaluating System (DASH). Un Paziente è stato sottoposto a
due interventi per due trauma differenti; in un caso venne reperita una lesion periferice, riparata artroscopicamente, mentre nel secondo intervento subì una lesione foveale, trattata a cielo aperto.
RISULTATI
Al follow-up finale sono stati ottenuti buoni risultati con una buona stabilità dell’articolazione radioulnare
distale. Tutti I Pazienti si sono ritenuti molto soddisfatti del risultato. Inoltre tutti pazienti ritornarono alla loro
precedente attività sportiva. Comparato al preoperatorio si ottenne un aumento della supinazione di 18° (67
del preoperatorio rispetto 85 del postoperatorio) della pronazione di 21° (60 gradi preoperatorio rispetto a 81
del postoperatorio). Si ottenne inoltre un un aumento della forza di presa di 10 kg (9 preoperatori comparati
ai 19 del postoperatorio).
CONCLUSIONI
Le lsioni della fibrocartilagine triangolare nell’età evolutiva sono rare ma esistono. Nonostante che spesso si
verifichi un ritardo nel riferire il paziente allo specialista del polso e della mano, la più difficile valutazione
del quadro clinico e strumentale (spesso dovuta ad una minore collaborazione del paziente e maggior difficoltà nell’intepretare le immagini) queste lesioni devono essere trattate. Il chirurgo specialista non deve avere
esitazioni nel trattare questi pazienti utilizzando le procedure chirurgiche standard. Oggigiorno le innovazioni
tecnologiche, come le ottiche da 1,9 mm, permettono di visualizzare in maniera corretta anche le articolazioni
più piccole. È anche vero che, rispetto al Paziente adulto, maggiore attenzione deve essere posta ad aspetti
particolari legati alla gestione del postoperatorio od ai fattori legati all’accresscimento.
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L’APPROCCIO PALMARE: CORRETTO POSIZIONAMENTO DELLA PLACCA,
VITI MULTIDIREZIONALI, STABILITA’ ANGOLARE, QUANDO E PERCHE’
Jane C Messina
UO Chirurgia della Mano, Istituto Ortopedico Gaetano Pini, Milano
L’utilizzo della via d’accesso volare ha notevolmente semplificato le tecniche di riduzione ed osteosintesi delle
fratture del radio distale.
Infatti la corticale volare è più spessa e pertanto ha una minor tendenza alla comminuzione e quindi la sua
relativa integrità ne favorisce la ricostruzione anatomica. Inoltre la concavità volare sul piano sagittale crea uno
spazio naturale per gli impianti, riducendo l’ingombro e minimizzando il conflitto con le strutture tendinee.
L’ottimale posizionamento della placca è teoricamente prossimale alla “watershed line” ovvero alla zona di
transizione in modo da evitare il conflitto con la capsula articolare, con i tendini flessori delle dita e del pollice.
In pratica però l’ottimale posizionamento dei mezzi di sintesi è quello capace di fornire un’ottimale riduzione
della frattura, con un ripristino dei parametri anatomici del radio distale alle rx e che consente quindi un recupero funzionale completo.
I moderni impianti di osteosintesi hanno sviluppato un profilo sempre più basso al fine di minimizzare l’ingombro ed il conflitto con le strutture vascolo-nervose e tendinee. Con lo sviluppo della fissazione angolare è
stato possibile effettuare un reale sostegno subcondrale del piano articolare evitando l’affondamento dei frammenti articolari. La fissazione angolare inoltre facilita la fissazione dei singoli frammenti evitandone lo spostamento e la mobilizzazione delle viti. Ciò è indispensabile delle epifisi ove vi è una notevole comminuzione in
particolar modo nell’osso osteoporotico. Talora ciò diventa anche utile a livello diafisario ove le viti da corticale
non sempre danno un’ottimale stabilizzazione soprattutto nei casi di osteoporosi più grave. Tuttavia l’utilizzo
della fissazione angolare delle viti prossimali non è ritenuta indispensabile. Inoltre la fissazione angolare permette di avere un’ottimale stabilità delle viti che non dipende più dalla presa sulla corticale dorsale per cui la
lunghezza delle viti può essere calibrata in modo da evitare il conflitto con i tendini estensori.
La variabilità angolare delle viti a fissazione angolare consente inoltre di orientarle a propria scelta, ovvero fissando i diversi frammenti situati in diverse posizioni, ma anche permettendo a seconda dell’angolazione sagittale prescelta delle viti di orientare l’inclinazione volare del radio migliorando quindi la riduzione ottenuta all’inizio dell’intervento. Ciò è particolarmente importante nelle fratture non recenti in cui i frammenti sono adesi ai
tessuti circostanti e difficilmente mobilizzabili senza eseguire un’ampia devascolarizzazione ed in cui è difficile
ottenere una perfetta riduzione “d’emblée”. L’impianto quindi permette di migliorare le riduzione ottenuta.
I diversi impianti oggi esistenti hanno diverse caratteristiche strutturali e tecniche e pertanto è importante
conoscerne i diversi aspetti, identificare queste differenze in modo da utilizzare i diversi impianti in modo
appropriato in ogni diverso tipo di frattura. L’impianto deve avere caratteristiche tecniche appropriate come la
rigidtà, elasticità, resistenza alla rottura, design anatomico etc, per una corretta osteosintesi ma anche essere di
facile l’utilizzo da parte del chirurgo in modo da ridurre i tempi operatori. I set presterilizzati sono un’innovazione che permette di ridurre i tempi chirurgici e infermieristici di preparazione degli strumentari, cosa molto
utile sopratttutto in urgenza. Tuttavia per fratture più complesse gli strumentari più sofisticati permettono di
ottenere una migliore riduzione.
Bibliografia
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Surg.2004;29:96-100
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7) Routine use of locking shaft screws is not necessary in volar plate fixation of distal radius fractures. Lutsky K, Hoffler
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plate fixation of distal radius fractures. Selvan DR, Mchin CG, Perry D, Simpson C, Thorpe P, Brown DJ. Hand 2015 ;
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55
Il lipofilling nella patologia tendinea: effetto antalgico e
attività riparativa
L. Martini, G. Caruso, A. Vitali
SOD Chirurgia della Mano e Arto Superiore
Azienda Sanitaria Firenze
Introduzione
Le tendinopatie da overuse sono frequenti e problematiche, non solo fra gli atleti ma in tutta la popolazione e
il ritorno sempre maggiore di persone ad una attività sportiva regolare dopo decenni di stile di vita sedentario,
insieme con l’aumento delle aspettative di vita, fa prevedere un ulteriore incremento della patologia tendinea.
Queste lesioni sono spesso associate a disabilità prolungate che richiedono lunghi trattamenti riabilitativi e/o
interventi chirurgici, con recupero funzionale spesso incompleto. Rientra fra queste l’ epicondilite laterale
cronica, malattia degenerativa muscolo tendinea dell’origine comune degli estensori a livello dell’ epicondilo
omerale laterale. Si pensa che le cause possano essere attività professionali o sportive ripetitive che coinvolgono l’estensione e la supinazione del polso. Il dolore, associato a una riduzione della forza di presa, è il
sintomo più importante, che però compare a distanza di mesi o anni dall’ insorgenza del danno tendineo. Lo
spettro di terapie proposte varia dalle infiltrazioni di steroidi, alle onde d’ urto alla terapia riabilitativa, fino all’
intervento chirurgico con tecniche che possono essere effettuate per via percutanea, artroscopica, o aperta.
Ciò che rende difficile e indaginosa la decisione sul trattamento più efficace è la frammentarietà di informazioni sulla patogenesi di questa lesione, associata ad alterazioni degenerative tendinee con danno della matrice
extracellulare e perdita di tenociti. Questa degenerazione potrebbe essere innescata dall’ ipoperfusione, associata alla formazione di radicali liberi,che insorge sotto il carico di trazione massimo associato all’ esercizio
fisico vigoroso. Lo stress ossidativo sarebbe responsabile della morte dei tenociti per apoptosi. Si ritiene che
a causa del basso numero di cellule “residenti”, il tessuto tendineo abbia una bassa capacità riparativa e che l’
inevitabile formazione di tessuto cicatriziale in risposta al danno, comprometta il recupero funzionale. Da qui
la necessità di intervenire con strategie terapeutiche che superino l’ atto chirurgico e possano agire in senso
rigenerativo- riparativo.
Le cellule staminali derivate dal tessuto adiposo sono buoni candidati per l’ingegneria tissutale dei tendini.
Le hADSCs (human adipose derived stem cells)hanno la caratteristica di poter esprimere un insieme di fattori
trofici secernibili in diverse condizioni ambientali. Tali fattori individuano una peculiarità di tipo paracrino
e non differenziativo, inducendo risposte angiogenetiche, antiapoptotiche e antifibrotiche. Numerosi studi
dimostrano che le hADSCs possono differenziarsi in linee cellulari di origine mesodermica come osteoblasti,
condrociti, tenociti, cellule muscolari lisce, cardiomiociti; possiedono anche un potenziale di differenziazione
in linee non mesodermiche, come cellule con fenotipo simil neuronale, cellule endoteliali, epiteliali, epatociti,
cellule pancreatiche ed ematopoietiche.
La letteratura relativa all’ utilizzo delle hADSCs in chirurgia della mano riguarda soprattutto il trattamento nella
M. di Dupuytren e il ringiovanimento estetico. Esperienze recenti riportano l’ efficacia di un trattamento con
tessuto adiposo autologo anche nell’ artropatia degenerativa dell’ articolazione trapezio-metacarpale, nelle
perdite di sostanza cutanee e nelle cicatrici dolorose, post-traumatiche o post-chirurgiche, in cui è presumibile
individuare un danno di tipo neuritico con patogenesi a tipo CRPS II.
Recentemente alcuni studi hanno dimostrato che la microframmentazione del lipoaspirato tramite il sistema
chiuso Lipogems è una migliore fonte di cellule staminali rispetto alla processazione con centrifuga o filtrazione.
Materiali e metodi
In questo studio sono stati trattati bilateralmente 3 casi con epicondilite cronica bilaterale, diagnosticata in
base ai test di provocazione del dolore, alla sede del dolore spontaneo, alla eventuale ipostenia dei muscoli
coinvolti e all’ esame ecografico. I pazienti erano stati precedentemente sottoposti a terapie con steroidi per
via infiltrativa, onde d’ urto, tutore, fisioterapia e avevano mostrato mancata remissione o recidiva della sintomatologia.
Il tessuto adiposo da utilizzare per il trattamento è stato ottenuto tramite lipoaspirazione
dall’ addome in tutti i casi e processato mediante il sistema Lipogems.
L’ infiltrazione all’ epicondilo è stata eseguita sotto ecoguida per localizzare l’inserzione tendinea.
Nella valutazione dei pz. sono stati presi in considerazione i seguenti parametri: VAS e Quick DASH preop e
pot-op. a 3 mesi, esame ecografico preop e post-op a 6 mesi.
Il follow-up medio è stato di 6,6 mesi.
56
Risultati
In tutti i casi trattati è stata registrata remissione completa o riduzione significativa del dolore spontaneo e
provocato, miglioramento nell’uso della mano e dell’arto superiore, ritorno all’ attività lavorativa manuale entro
2 mesi dal trattamento.
La tecnica chirurgica è risultata facilitata dalla fluidità del materiale, che può essere introdotto senza difficoltà
anche in compartimenti poco estensibili.
L’esame ecografico eseguito a 6 mesi dal trattamento ha mostrato un aumento dell’ ecogenicità e della vascolarizzazione dell’entesi .
In nessuno dei casi sono state osservate complicazioni.
Conclusioni
In questo studio, i pazienti con epicondilite laterale cronica resistenti ai trattamenti convenzionali e candidati
all’ intervento chirurgico, hanno mostrato un miglioramento clinico (riduzione significativa del dolore e recupero della funzionalità), associato a fenomeni riparativi strutturali del tendine estensore comune, dopo iniezione di tessuto adiposo autologo processato con il sistema Lipogems. Riteniamo che questo possa essere un
approccio terapeutico innovativo per le tendinopatie croniche (tendinosi) nell’arto superiore. Tuttavia anche
se i primi risultati sono incoraggianti questo è uno studio preliminare e necessita di ulteriore valutazione. Un
largo numero di studi clinici che utilizzano le hADSCs sono già stati eseguiti e molti di loro sono in corso ma
sono stati pubblicati pochi studi in fase III ed è necessaria più ricerca per garantire l’efficacia e la sicurezza
dell’ ingegneria tissutale con hADSCs.
I principali elementi da controllare relativamente alla iniezione diretta di cellule, sono la localizzazione della
sospensione cellulare nel tessuto bersaglio, la tempistica ottimale di iniezione rispetto allo stadio di malattia,
e il controllo sul destino e sulla funzionalità cellulare.
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Le onde d’urto nella rigenerazione delle lesioni delle parti
molli della mano
Luciana Marzella
Milano
INTRODUZIONE
Originariamente introdotta in medicina per la cura dei calcoli renali (litotripsia urologica), la terapia con onde
d’urto focali ha trovato poi ampia e crescente diffusione in ambito ortopedico e fisiatrico, per la cura di molte
patologie dell’apparato muscolo – scheletrico, trattandosi di una metodica sicura, non invasiva, pressochè priva di effetti collaterali di rilievo e di grande efficacia se praticata da mani esperte e con apparecchiature idonee.
Scopo di questo lavoro è stato verificare l’efficacia del trattamento con onde d’urto nella rigenerazione delle
lesioni delle parti molli della mano
MATERIALE E METODI
Dal 2014 al 2015 sono stati sottoposti a trattamento con onde d’urto focali 30 pazienti (8 femmine e 22 maschi
di eta’ compresa tra i 20 e i 70 anni) affetti da lesioni apicali delle dita o cicatrici retraenti della mano.Il trattamento con onde d’urto focali è stato eseguito con applicatore planare o defocalizzato, appositamente costruito
per stimolare la rigenerazione cutanea (OrthogoldR 100, MTS Germany). Ogni paziente è stato sottoposto ad un
ciclo di trattamento ambulatoriale costituito da un minimo di 3 ad un massimo di 6 sedute per le lesioni piu’
complesse, eseguite a cadenza settimanale. In fase avanzata di guarigione sono state eseguiti trattamenti ogni
3 settimane per permettere il rimodellamento della cute integra. In alcuni casi di particolare ipersensibilita’ il
trattamento è stato eseguito in anestesia locale con lidocaina.
I 30 pazienti erano divisi in 20 pazienti con amputazioni apicali in zona 1-2; 3pazienti con ferite lacere con
perdita di sostanza; 5 pazienti con cicatrici ipertrofiche retraenti in esiti di aponeurectomia per morbo di Dupuytren grado IV; 2 pazienti con necrosi posttraumatiche ampie della regione dorsale della mano.
Nessuno dei pazienti presentava segni di infezione locale e tutti erano stati sottoposti ad un ciclo di 7-10 giorni
di terapia antibiotica con amoxicillina+acido clavulanico.
RISULTATI
Tutti i casi trattati hanno mostrato:
- una rapida guarigione delle ferite anche in presenza di perdita di sostanza e devitalizzazione dei tessuti
- un effetto antalgico con riduzione della flogosi laddove presente
- riduzione sin dal primo trattamento di secrezione sierosa
- tessuto neoformato più elastico e trofico con recupero completo della sensibilita’
- minore rigidita’ articolare con più rapido recupero funzionale
CONCLUSIONI
Le onde d’urto focali possono essere considerate, a tutti gli effetti, una forma di “meccanoterapia”, ovvero una
stimolazione meccanica dei tessuti, in grado di produrre effetti biologici positivi nell’organismo, a fini terapeutici. Possiamo affermare quindi che oggi al concetto di tipo puramente “meccanico” (sfruttato invece in urologia per i calcoli renali), si è sostituito il concetto “biologico” della stimolazione delle onde d’urto sulle cellule
alla produzione di fattori di crescita e di mediatori biochimici correlati in grado di stimolare anche le cellule
staminali presenti nei tessuti, verso la moltiplicazione e differenziazione, ai fini della rigenerazione (soprattutto
osso e cute). Tale effetto è supportato anche da fenomeni di neoangiogenesi. L’effetto di rigenerazione non si
manifesta solo in presenza di una lesione con esposizione di tessuto “vivo” (ferite, piaghe, etc..), bensì anche
come trasformazione di tessuto fibroso in un tessuto piu’ “vitale”, con indubbi vantaggi dal punto di vista della
funzione. Ciò può valere per le cicatrici cutanee retraenti, così come per le fibrosi muscolari profonde (spesso
esito di traumi sportivi). In entrambi i casi, la fibrosi viene progressivamente rimodellata e sostituita da un
tessuto più elastico e funzionale.
Il trattamento con onde d’urto focali si è dimostrato uno strumento efficace e valido nel trattamento delle
perdite di sostanza e delle cicatrici retraenti della mano. La semplicita’ di esecuzione in ambulatorio, la buona
tolleranza da parte dei pazienti ed i risultati funzionali ed estetici eccellenti rendono questo trattamento un
buon metodo da consigliare al paziente prima di un eventuale trattamento chirurgico con lembo locale, che,
ad ogni modo, in caso di mancata guarigione, può sempre essere eseguito su un tessuto piu’ trofico.
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Il trattamento chirurgico
Francesco Moschella
Palermo
Introduzione
Lo scopo del trattamento della malattia di Dupuytren è quello di rimuovere il tessuto fibromatoso, ridurre il
deficit di estensione digitale, incrementando la motilità, correggendo la contrattura delle articolazioni, preservando l’integrità e la funzione del fascio vascolo-nervoso, ed assicurando una buona copertura cutanea
delle strutture tendinee vascolari e nervose. Procedure di trattamento non chirurgiche quali l’infiltrazione di
sostanze antineoplastiche, di enzimi istolitici, di antiossidanti, o la radioterapia, non sono pienamente efficaci a
lungo termine e talvolta sono gravati da effetti collaterali importanti. Fino ad oggi la chirurgia ha rappresentato
l’unico approccio per una restitutio ad integrum della funzione delle dita, per un tempo più lungo, con riduzione dell’evoluzione e del rischio di recidiva della fibromatosi. In un arco di tempo di circa centottanta anni la
chirurgia della fibromatosi ha subito un’evoluzione che si riflette sulle numerose incisioni cutanee realizzabili,
e sulle procedure di asportazione del tessuto fibromatoso, dalla aponeurotomia con ago sottile, alla aponeurectomia radicale e selettiva, fino alla dermofasciectomia con innesto di cute o di sostituto dermico sintentico.
La scelta di una incisione o di una particolare tecnica dipende da molti fattori, in particolare dallo stadio della
malattia, dal numero delle dita coinvolte, dal grado di infiltrazione della cute palmare e della contrattura digitale. Negli stadi avanzati la anchilosi articolare, la progressiva rigidità dell’apparato capsulo-legamentoso, la
contrattura irreversibile della cute, l’accorciamento e la malposizione del fascio vascolo-nervoso, se non immediatamente riconosciute ed adeguatamente corrette, rendono il trattamento chirurgico molto più complesso, o
addirittura pericoloso perché si associato ad un più alto rischio di complicanze intra e postoperatorie. Grande
esperienza e conoscenza della anatomia è dunque richiesta al chirurgo che si appresti ad eseguire un intervento per il trattamento della fibromatosi palmare.
Materiali e metodi
Presso l’Istituto di Chirurgia Plastica dell’Università degli Studi di Palermo, dal 1988 ad oggi, circa quattrocento pazienti con malattia di Dupuytren sono stati sottoposti a differenti trattamenti chirurgici per la cura
della fibromatosi, che hanno incluso la aponeurotomia con ago sottile, l’aponeurectomia radicale e selettiva,
la dermofasciectomia. Negli stadi avanzati l’associazione delle tecniche ancillari quali la sezione dei legamenti
collaterali, dei check reins, ed il distacco della placca volare, hanno consentito un notevole incremento del
range di estensione articolare. L’aponeurectomia selettiva è stata la procedura chirurgica più utilizzata.
Risultati
Più del 70% dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico si presentava ancora in stadio 0, a tre anni dall’operazione. Non sono state registrate lesioni arteriose, in tre casi caratterizzati da malattia inveterata con corda
spirale e dislocamento del fascio vascolo-nervoso, si è verificata la lesione iatrogena del nervo laterodigitale
che è stato suturato microchirurgicamente, senza alcun deficit residuo.
Conclusioni
L’aponeurectomia selettiva associata alla resezione dei legamenti collaterali, specie in stadi avanzati, è la procedura grado di consentire, meglio di altre, un incremento funzionale apprezzabile con minor tasso di complicanze e risultati a lungo termine. La mole dei dati pubblicati in letteratura sulle casistiche presentate negli
anni, tuttavia rende arduo il compito di stabilire con obiettività a quali risultati ed a quale tasso di complicanze
si giunga con le differenti tecniche chirurgiche fino ad oggi descritte.
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Istogenesi del danno osteoarticolare e tendineo
F. Fanfani
INTRODUZIONE
Il meccanismo lesivo da parte della malattia reumatoide nei confronti dell’apparato locomotore si realizza con
la mediazione indispensabile della sinovite reumatoide, sia essa tendinea od articolare.
La patologia reumatoide esordisce con una SINOVITE ESSUDATIVA in cui la membrana sinoviale è fortemente
iperemica con abbondanti infiltrati polimorfo nucleati ed essudazione nelle cavità articolari e peritendinee.
A questa fase segue lo stadio della SINOVITE IPERPLASTICA O PROLIFERATIVA ED EROSIVA. La membrana
sinoviale appare macroscopicamente aumentata di volume, fortemente iperemica con componente essudativa
e formazione di GRANULI ORIZOIDEI.
Sotto il profilo microscopico si evidenzia:
- notevole proliferazione vascolare intrasinoviale
- vistosa infiltrazione linfoplasmacellulare a prevalenza perivasale ma anche diffusa
- iperplasia villosa della membrana con formazione di villi sinoviali patologici anhe essi sede di infiltrazione
linfo-plasmacellulare
- formazione di PANNO SINOVIALE istoloesivo con in caratteri della sinovite iperplastica.
Sia i villi iperplastici sia il panno sinoviale sono dotati di forte potere istolesivo ed erosivo sia nei confronti
della cartilagine articolare e dell’osso sub condrale sia dei tendini nel loro decorso intrasinoviale.
MATERIALI E METODI
Il presente lavoro scaturisce dallo studio macroscopico ed istologico di 78 prelievi di tessuto sinoviale asportati in corso di sinoviectomia tendinea ed articolare, nonché di tessuto tendineo ricavato dalla recentazione di
rotture tendinee in corso di AR ed infine di materiale osteocondrale articolare ricavato in corso di resezioni
articolari.
Le colorazioni usate sono state:
- ematossilina e eosina
- tricromia di Mallory
- tricromia di Masson
DISCUSSIONE
Danno osteocondrale
La patogenesi del danno osteocondrale cartilagineo è da ricercare in:
danno cartilagineo di superficie legato alla istolesività del liquido sinoviale reumatoide ricco di enzimi istolitici
frutto della infiltrazione (diapedesi) e successivo disfacimento di cellule infiammatorie (granulociti, linfoplasmociti, macrofagi)
danno cartilagineo legato all’azione litica diretta del panno sinoviale che si stratifica sulle superfici cartilaginee
danno osseo da aggressione diretta delle trabecole da parte della proliferazione della sinovite erosiva. Tale processo esordisce in genere alla giunzione osteocondrale laddove la membrana sinoviale si riflette e si congiunge
alla cartilagine articolare. Di qui le lesioni ossee ingravescenti.
Danno tendineo
Il danno tendineo si realizza nei distretti in cui i tendini sono provvisti di un rivestimento sinoviale; e cioè per
tutti gli estensori a livello dei retinacoli nei vari compartimenti e per i flessori in tutto il distretto del polso.
Le lesioni tendinee si realizzano con due meccanismi spesso associati:
effetto istolesivo diretto della membrana sinoviale patologica nei confronti del parenchima tendineo ad esordio dal mesotenon (punto di riflessione del foglietto viscerale nel foglietto parietale)
smascheramento di una superficie ossea ad opera della artrosinovite sottostante con rottura capsulare. Instaurazione di un meccanismo di usura del tendine per conflitto con suddetta spicula ossea scoperta (tubercolo di
Lister per EPL, caput ulnae per estensori 5° dito, critical corner per FPL).
CONCLUSIONI
Lo studio dell’evoluzione istopatologica della membrana sinoviale in corso di artrite reumatoide dimostra inequivocabilmente come il danno articolare e tendineo sia la conseguenza dell’attività istolesiva della membrana sinoviale malata. Ciò vale per l’usura e la rottura tendinea, per l’erosione osteocartilaginea e per il danno
capsuloligamentoso.
Da ciò consegue come la sinoviectomia in corso di artrite reumatoide sia, apparte la doverosa terapia medica,
l’unica vera profilassi dei danni maggiori.
60
Sinovialectomia tendinea ed articolare
G. Merendi, A. Militerno
Introduzione
Nel 1877 Volkmann realizzó per la prima volta una sinovialectomia articolare di ginocchio in un Paziente affetto da sinovite tubercolare. Essa fu nei decenni successivi estesa a pressoché tutte le articolazioni nel tentativo
di trattamento di affezioni infiammatorie croniche ed in particolare nell›AR. Soprattutto a causa della inadeguata diagnosi e selezione dei pazienti, tecniche chirurgiche aggressive ed inefficaci terapie perioperatorie i
risultati furono per diversi decenni decisamente scarsi. Tali risultati insoddisfacenti e la difficoltà di attribuire
con certezza all›aggressione sinoviale i danni osteocartilaginei e le deformità tipiche delle fasi più avanzate
dell›artrite reumatoide hanno relegato per lunghi decenni la sinovialectomia nel dimenticatoio.
Negli ultimi due decenni, il miglioramento delle tecniche chirurgiche, l›approccio sempre più multidisciplinare
con più stretta collaborazione tra ortopedico e reumatologo, la maggior efficacia e minor tossicità dei farmaci
antireumatici ed immunomodulatori, hanno consentito di ridurre molto i limiti della sinovialectomia. Inoltre,
studi più recenti, con l›introduzione di esami strumentali più raffinati e sensibili sono riusciti a connotare più
chiaramente la diretta correlazione tra la sinovite ed il danno osteocartilagineo dando nuovo impulso al riconoscimento della sinovialectomia chirurgica come uno degli strumenti idonei ad affrontare questa temibile
patologia.
Materiali e metodi
Nella pratica clinica della nostra UO, negli ultimi 30 anni, abbiamo sistematicamente utilizzato la sinovialectomia tendinea e/o articolare del polso reumatoide con protocolli condivisi nella letteratura internazionale.
Il dato fondamentale di cui tenere conto è che la sinovite produce un “panno” tissutale che invade e distrugge
la matrice ossea e cartilaginea e le fibre tendine e che il danno osteocondrale eÌ molto precoce e si produce
spesso già nelle fasi pre cliniche della malattia. Risulta fondamentale ridurre al minimo il tempo di esposizione
delle articolazioni e dei tendini all›aggressione del panno sinoviale consapevoli del fatto che allorquando le
alterazioni scheletriche saranno radiograficamente evidenti il danno sarà ormai inemendabile. Nel momento
in cui sia evidente che la terapia medica non è in grado da sola di contrastare efficacemente tale aggressione
è fondamentale un precocissimo ricorso alla sinovialectomia.
Utilizzando la stadiazione di Larsen ed ancor meglio basando il nostro protocollo terapeutico sulle fasi anatomo-cliniche della malattia riteniamo che la sinovialectomia debba essere realizzata nella fase iperplastica dello
stadio sinoviale o nelle fasi iniziali dello stadio sinovial-cartilagineo.
Eseguita in questa fase essa ci consente di:
• eliminare/ridurre il dolore
• prevenire/ritardare la distruzione della cartilagine della matrice ossea e dei tendini
• migliorare la funzione articolare
• prevenire le deformità articolari
• accrescere la stabilità articolare (capsuloplastiche contestuali)
• migliorare le forze muscolari effettive
Nella gran parte dei casi l›approccio chirurgico al polso è dorsale e ci consente di effettuare il tempo articolare
e tendineo (estensori) ma dove necessario è importante realizzare anche la sinovialectomia tendinea volare,
molto efficace nella prevenzione delle rotture tendine dei flessori ed in particolare del FPL al critical corner
che sappiamo essere lesioni gravemente invalidanti e di difficile trattamento. L›approccio dorsale ci consente di
eseguire una accurata sinovialectomia tendinea ed articolare anche a carico della mediocarpica ove necessario,
valutare bene l›entità dell›aggressione. Il rispetto del retinacolo degli estensori o la sua ricostruzione plastica
consentono di mantenere o ripristinare un corretto ambiente di scorrimento tendineo prevenendo ulteriormente le frequenti rotture tendinee secondarie ad usura. Associamo sempre l›esternalizzazione dell›EPL dal III
compartimento a scopo preventivo.
Risultati
I risultati del trattamento sono in linea con quelli della letteratura e sono fortemente influenzati dalla precocità dell›intervento e, pertanto, dalla capacità dei singoli centri di realizzare una fattiva e stretta collaborazione
reumatologo/ortopedico (chirurgo della mano).
Conclusioni
Appare quasi possibile semplificare il concetto considerando la sinovialectomia come la continuazione o una
fase successiva della terapia medica.
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I risultati meno esaltanti si sono avuti con i pazienti affetti da forme giovanili in cui severa aggressività del
panno sinoviale e la rapidità con cui si determinano gravi danni osteocartilaginei, rendono spesso vani o poco
efficaci i tentativi sia medici che chirurgici di dominare la malattia.
I risultati della sinovialectomia eseguita in fase più tardiva sono da considerarsi comunque positivi in quanto
pur non potendo prevenire le lesioni osteocartilaginee e tendinee essa consente di salvare parte delle strutture non ancora distrutte, ottimizzarne la funzione e ridurre il dolore. In tal caso la sinovialectomia e si esegue
come primo tempo chirurgico nell›ambito di interventi di riparazione delle lesioni tendinee e capsulolegamentose, resezioni ossee ed artrodesi/artroprotesi.
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Le lesioni tendinee
Giuseppe Taccardo
La lesioni dei tendini nell’artrite reumatoide è frequente ed è legata sia all’invasione diretta da parte della sinovite reumatoide e sia all’usura con superfici ossee irregolari o per alterazioni articolari secondarie.
Lesioni dei tendini flessori
L’interessamento dei tendini flessori è solitamente ritenuto meno frequente rispetto agli estensori ma è solo
l’espressione clinica meno evidente in relazione alla presenza, volarmente, di strutture poco estensibili quali il
canale del carpo e il canale digitale osteofibroso.
Le lesioni dei tendini flessori sono legate a due fenomeni che si sovrappongono: l’usura causata da superfici
ossee irregolari e l’invasione diretta da parte del tessuto infiammatorio; i tendini perdono progressivamente il
loro colore madreperlaceo e si assottigliano progressivamente. L’invasione tendinea inizia, ovviamente nei tendini provvisti di membrana sinoviale sia a livello del palmo che del canale digitale, nel punto in cui il foglietto
parietale si riflette in quello viscerale. Questo fenomeno è maggiormente evidente nella regione posta prossimalmente alla puleggia A1, dove la presenza del ligamento anulare inestensibile si traduce in un aumento
della pressione locale che agisce con un effetto pompa che favorisce e accentua l’invasione diretta del tendine
rendendolo più vulnerabile. L’alterazione della circolazione locale e le aderenze tra flessori superficiali e profondi che alterano ulteriormente la funzionalità contribuiscono ulteriormente alla diminuzione della resistenza
del tendine. Il secondo meccanismo che induce le rotture tendinee è l’usura causata dalla presenza di superfici
ossee irregolari. Mentre a livello degli estensori è intuitivo l’attrito causato da una lussazione dorsale del caput
ulnae lo stesso meccanismo ritroviamo volarmente per la presenza di spicule ossee a livello del tunnel carpale.
Questi speroni ossei sono più frequenti a livello dello scafoide o del trapezio esponendo soprattutto il flessore lungo del pollice (FPL) alla rottura: questa regione solitamente denominata “critical corner” corrisponde
all’articolazione trapezio-scafoidea, dove il tubercolo dello scafoide riccamente vascolarizzato è più esposto
all’invasione da parte del tessuto infiammatorio. Con il progredire della malattia e con la progressiva lassità ligamentosa si realizza una sublussazione volare del carpo rispetto alla superfice del radio, fenomeno accentuato dall’azione dei flessori del carpo il che fa assumere allo scafoide una posizione più orizzontale; contemporaneamente il tessuto granulomatoso invade sempre di più il tubercolo dello scafoide e la porzione prossimale
del trapezio con formazione di spicule ossee particolarmente taglienti (che non devono essere confuse con gli
osteofiti di origine artrosica), che espongono i tendini flessori, soprattutto sul versante radiale, alla rottura. Il
tendine sicuramente più esposto a questo meccanismo è il flessore lungo del pollice cui seguono il flessore
profondo e superficiale dell’indice, e poi a seguire quelli del terzo e del quarto dito. Solitamente si ritiene che
la rottura del FPL sia abbastanza rara ma questo dato è sottostimato perché quando il tendine si rompe, rimane
comunque una pseudo continuità assicurata dal paratenon che garantisce una minima funzionalità in grado
da ingannare l’esaminatore; il dato clinico è anche condizionato dalla residua mobilità dell’interfalangea. La
presenza invece di un’iperestensione della IF e di una sublussazione della MF molto accentuate diminuisce la
mobilità del tendine e quindi dell’usura dello stesso. Molto più rare sono le formazioni di spicule ossee erosive
a livello del semilunare e dell’uncinato che contribuiscono alle lesioni dei flessori sul versante ulnare dove al
contrario, l’invasione diretta da parte del tessuto infiammatorio risulta maggiormente significativa.
Da un punto di vista clinico la sintomatologia sarà in relazione all’entità dell’interessamento sinoviale e alla
sede. A livello del polso la sintomatologia indotta sia dalla sinovite tendinea che da quella articolare sottostante
è condizionata dalla presenza del canale del carpo inestensibile che induce secondariamente una compressione del nervo mediano: anche se solitamente la sintomatologia da compressione del mediano non è sempre
evidente, i reperti operatori e anatomo-patologici mostrano costantemente un nervo mediano fortemente
assottigliato e aderente al ligamento trasverso del carpo; a livello del palmo sarà predominante l’impaccio funzionale con difficoltà alla flessione delle dita accompagnato da crepitio e talvolta da uno scatto ma soprattutto
da una diminuzione della forza di prensione.
Il trattamento dovrà essere rivolto sia remissione del dolore, al miglioramento della mobilizzazione delle dita
ma soprattutto alla prevenzione delle lesioni secondarie. Rimandiamo al capitolo delle sinovialectomie per la
descrizione di quest’argomento. Ci occuperemo invece delle rotture dei tendini flessori.
Rottura flessore lungo del pollice: la rottura del FPL come precedentemente detto è legata soprattutto all’attrito
con le spicule ossee sottostanti per cui la riparazione del tendine stesso deve essere preceduta da una plastica
del pavimento sottostante procedendo ad una escissione di tutte le asperità ossee esistenti e riparando la capsula articolare direttamente o con lembi locali di rotazione. è inoltre auspicabile correggere la flessione dello
scafoide o procedendo ad un’artrodesi o ad una capsulodesi. Per quanto riguarda la riparazione del tendine
non è quasi mai possibile una riparazione diretta termino terminale per cui è consigliabile un trasferimento tendineo utilizzando solitamente il flessore superficiale del IV dito o se questo è inutilizzabile quello del
III dito. Non trova invece indicazione l’uso di innesti con il palmare gracile. Il trasferimento tendineo trova
indicazione se l’IF del pollice è in buono stato mentre nel caso di una rigidità in iperestensione sarà meglio
procedere ad una artrodesi della IF in modo da assicurare una presa efficiente.
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Problemi ancora più difficili pone la risoluzione delle rotture delle altre dita, dove il meccanismo predominante è l’invasione diretta da parte della sinovite reumatoide. Nel caso del secondo dito la rottura del solo
flessore profondo trova indicazione l’artrodesi dell’IFD; se entrambi i tendini sono rotti e la lesione del flessore
profondo è localizzata al palmo, si può procedere a una tenodesi del moncone distale al flessore profondo
del terzo mentre se la rottura avviene all’interno del canale digitale, si può utilizzare un innesto a ponte con il
palmar gracile dopo ampia e completa sinoviectomia del canale osteofibroso o preferibilmente l’artrodesi sia
della IFP sia della IFD. Nel caso di una rottura del flessore superficiale e profondo del II e III dito il FS del IV
viene trasferito sul flessore profondo del II , il flessore superficiale del V viene trasferito sul flessore profondo
del III dito. Nel caso di una contemporanea rottura dei flessori del II, III e IV dito il flessore superficiale del
quinto è trasferito sul flessore profondo del II e III dito, mentre il moncone distale del flessore profondo del
quarto è suturato sul flessore profondo del quinto dito.
Rottura dei tendini estensori
Come già illustrato per i tendini flessori, anche nel caso degli estensori il meccanismo della rottura è legato
sia all’infiltrazione diretta da parte del tessuto reumatoide e sia ai fenomeni di usura sulle superfici ossee rese
irregolari dall’artrosinovite o da una lussazione. I tendini estensori del quinto dito e l’estensore lungo del pollice sono i più frequentemente interessati in relazione all’anatomia di questa regione: il primo per il contatto
con il tubercolo di Lister e il secondo per l’alterazione della radio-ulnare distale con lussazione del caput ulnae.
La diagnosi è apparentemente semplice ma vanno sempre valutate le altre cause che possono dare un deficit
di estensione quali una deviazione a colpo di vento delle dita lunghe, una sublussazione volare della falange
prossimale o una paralisi dell’interosseo posteriore.
Nella rottura isolata del tendine estensore di un dito lungo il trattamento è relativamente semplice ed il risultato funzionale solitamente buono: in questi casi si procede solitamente ad una tenodesi del moncone distale
ad un tendine estensore sano adiacente. Nella lesione del V dito bisogna sempre valutare la lunghezza del
moncone distale perché se questo è troppo corto, si corre il rischio di determinare una deformità in abduzione
del mignolo: in tal caso sarà più indicato un trasferimento dell’estensore proprio dell’indice. Anche nel caso
di una lesione del III, IV e V dito è ancora possibile ancorarsi ad un tendine adiacente. Se l’estensore comune
del II dito è integro, il moncone distale dell’estensore del III va suturato a questo mentre quelli del IV e V dito
vanno suturati al proprio del II; se invece l’estensore comune è rotto il trasferimento dell’EPI non permette
una forza sufficiente e quindi si utilizza il superficiale del IV. Nel caso di una lesione del II, III, IV e V dito si
possono utilizzare i flessori superficiali del III e del IV dito che vengono isolati e retratti fino all’avambraccio
e quindi passati o attraverso un tunnel sottocutaneo o attraverso la membrana interossea. In caso sia stato artrodesizzato il polso può essere utilizzato uno dei motori del polso solitamente un estensore rispetto ai flessori
che hanno una lunghezza insufficiente ed è necessario aggiungere un innesto supplementare.
è necessario sottolineare come similmente a quanto già detto per i tendini flessori, la riparazione deve essere
inserita in una strategia chirurgica che preveda contemporaneamente interventi sul polso (ad es. la resezione
del caput ulnae) o delle metacarpo falangee (protesizzazione).
La lesione dell’estensore lungo del pollice compare solitamente come forma isolata, causata dall’attrito con il
tubercolo di Lister. Talvolta questa lesione è misconosciuta per la capacità vicariante degli intrinseci per cui è
necessario ricorrere a test specifici (far appoggiare la mano aperta su una superficie piana e invitando il malato ad estendere la falange distale) Il trattamento consiste solitamente nel trasferimento dell’estensore proprio
dell’indice più raramente invece si ricorre ad un innesto.
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Patogenesi e morfogenesi delle deformità
Antonio Pagliei
Introduzione
La malattia reumatoide, minando in misura variabile gli elementi osteoarticolari, capsuloligamentosi e muscolari abitualmente coinvolti nel garantire la stabilità del polso, determina quadri caratteristici ed in parte
prevedibili di deformità secondarie con tendenza abitualmente evolutiva, che l’esclusivo trattamento medico
(farmacologico e fisioterapico) è solo eccezionalmente in grado di controllare, limitatamente alla tempestività
della diagnosi ed alla efficacia terapeutica del protocollo istituito. La necessità pertanto di una corretta comprensione dei meccanismi patogenetici che concorrono al prodursi dei diversi quadri di deformità del polso
è finalizzata ad individuare il trattamento chirurgico correttivo più adeguato da attuare a seconda dei casi e la
cui valenza strategica, nel bilancio funzionale della “mano reumatoide”, diviene ancor più critica in considerazione della influenza diretta, esercitata dalle deformità del polso, nel favorire ed aggravare le deformità delle
articolazioni più distali, metacarpo-falangee ed interfalangee dei raggi digitali, in virtù del ruolo critico svolto
dal polso nella catena cinematica dell’arto superiore.
Materiali e metodi
Sulla base di uno studio anatomico, condotto su polsi di cadavere fresco, vengono evidenziati gli elementi
di stabilità articolare, statici e dinamici, con particolare riferimento ai distretti osteoarticolari prevalentemente
interessati dalla sinovite reumatoide (radio ulnare distale, radio-carpico ed intracarpico). Il carpo risulta essenzialmente “sospeso” sul radio, presentando una naturale tendenza alla traslazione ulnare e volare giustificata
dal particolare orientamento, sui due piani dello spazio, della glena antibrachiale, cui si oppone un sofisticato
sistema capsuloligamentoso radio-carpico: il caput ulnae non costituisce pertanto un elemento di stabilità
meccanica per il carpo sul versante interno. Vengono pertanto descritti i sistemi di stabilizzazione della radioulnare distale, in particolate il complesso della fibrocartilagine triangolare ed il ruolo svolto dal tendine dell’estensore ulnare del carpo. Attenzione particolare è rivolta agli apparati di stabilizzazione radio-ulno-carpica,
sia nella organizzazione architettonica delle formazioni capsuloligamentose (fionda intracapsulare), sia nella
funzione dei sistemi retinacolari dei flessori e degli estensori (fionde extracapsulari), nonché al ruolo svolto
dagli stabilizzatori dinamici del polso. Tale studio anatomico è stato affiancato da un’ accurata analisi radiografica effettuata su polsi reumatoidi da sottoporre ad intervento chirurgico, eseguita nelle proiezioni standard,
con misurazioni specifiche volte a quantificare la gravità delle instabilità radio ed intracarpiche.
Da ultimo, si è proceduto, nei polsi sottoposti ad intervento chirurgico di sinoviectomia dorsale, resezione caput ulnae con artroplastica della radio-ulnare distale, artroplastica radiocarpica, artrodesi selettiva radio-lunata
o artrodesi radio-carpica, al riscontro intraoperatorio delle lesioni presenti, per confermare la corrispondenza
fra il quadro clinico-radiografico ed i rilievi anatomopatologici repertati.
Risultati
L’interessamento reumatoide del polso determina deformità secondarie che sfuggono ad un inquadramento
classificativo rigido. La stessa classificazione di Tubiana in deformità di tipo ulnare, centrale e radiale mantiene
un’ evidente ed utilissima finalità didattica al fine di schematizzare la progressione delle deformità in base alla
localizzazione iniziale delle stesse in un determinato compartimento articolare del polso. Ma la realtà clinica
risulta abitualmente ben più complessa, in rapporto alla variabile associazione delle varie deformità ed al
differente carattere evolutivo delle stesse.
Tali deformità, singolarmente intese, sono rappresentate da:
sublussazione dorsale del caput ulnae
cedimento volare della colonna ulnare del carpo, con secondaria supinazione del carpo
inclinazione radiale del blocco carpo-metacarpale
deriva cubitale del carpo
- sublussazione volare del carpo
A tali deformità coinvolgenti il distretto radio-ulno-carpico vanno aggiunte le instabilità inter ed intra-carpiche,a
loro volta condizionanti perdita dei normali rapporti articolari fra le due filiere del carpo, con conseguente
riduzione della altezza del carpo, Alla genesi di quest’ultima può contribuire, talora criticamente, anche la
erosione delle superfici articolari osteo-cartilaginee radio e medio-carpiche, nonché la sublussazione volare del
carpo, ovviamente in misura variabile in rapporto alla entità della stessa.
La sinovite erosiva del polso rappresenta il primum movens nella genesi delle deformità della mano reumatoide. Sebbene l’instabilità dell’articolazione radio-ulnare distale rappresenti l’aspetto patologico più frequente
e noto nei suoi risvolti clinico-radiografici, non meno trascurabile risulta l’interessamento della radio-ulnocarpica e della medio-carpica, in grado di produrre notevoli effetti secondari condizionanti la genesi e l’ag-
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gravamento delle deformità digitali (influenza della deriva cubitale e della deviazione radiale del carpo nella
deviazione a colpo di vento dei raggi digitali).
Si consideri inoltre l’effetto destruente provocato dalla sinovite radio-carpica a causa della insufficienza progressiva del complesso legamentoso volare del polso in associazione alla erosione del margine palmare della
glena radiale. Il cedimento di tale sistema di sostegno volare, non più in grado di contrastare la naturale tendenza alla deriva palmare del carpo conduce, anche per via della contestuale e ingravascente insufficienza della fionda di Kuhlmann, alla sublussazione volare del carpo rispetto al radio, deformità funzionalmente sfavorevole, che prelude allo stadio successivo di rottura dei tendini estensori. Tale rottura, conseguenza dell’attrito e
del conflitto determinato dallo scorrimento tendineo sul margine dorsale del radio dislocato più dorsalmente
rispetto al massiccio carpale, risulterà ovviamente favorita dagli effetti lesivi diretti di una tenosinovite reumatoide concomitante o pre-esistente. La sublussazione volare del carpo inoltre, sbilanciando il normale equilibrio esistente fra apparato estensore e flessore (che regola la normale cinematica dei raggi digitali), favorisce,
più distalmente, l’instaurarsi di caratteristiche deformità digitali. Quale ulteriore ripercussione funzionale secondaria alla sublussazione volare del carpo, va considerata la riduzione della distanza fra il ventre muscolare
e l’inserzione digitale dei tendini flessori, con conseguente riduzione di forza: ne risulta infatti una flessione
dei raggi digitali tanto incompleta quanto debole.
Conclusioni
La particolare rappresentanza anatomica di strutture sinoviali a carico del polso, sia a livello articolare (articolazione radio-ulnare distale, articolazioni radio-ulno-carpica, articolazioni intra ed intercarpiche e carpo
metacarpali) che periarticolare (apparati flessore ed estensore del polso e delle dita) rende questo distretto
anatomico particolarmente vulnerabile alla patologia reumatoide che fa della membrana sinoviale l’organo
bersaglio primario della malattia.
La complessità anatomofunzionale del polso rende ragione della sua spiccata vulnerabilità ad un processo
patologico capace di aggredire e rendere insufficienti i meccanismi anatomici e funzionali che ne garantiscono
stabilità e mobilità, generando quadri di differenti deformità secondarie, variamente associati in rapporto ai
settori articolari inizialmente interessati dal processo sinovitico, ma comunque tendenti, abitualmente, ad un
interessamento di tipo panarticolare.
L’inserimento del polso nel contesto della catena cinematica dell’arto superiore, all’interno della quale riveste
un ruolo decisamente critico, spiega infine le ripercussioni che le deformità interessanti questo distretto
articolare inducono sugli elementi più distali della catena articolare, influenzando o condizionando quindi il
prodursi e /o l’aggravarsi di deformità a carico dei raggi digitali, sui quali il processo reumatoide può agire
contestualmente o in tempi differiti rispetto all’interessamento del polso.
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Resezioni scheletriche, artrodesi parziali e totali
A. Tulli, L. Rocchi
Introduzione
L’evoluzione naturale della sinovite reumatoide in tutte le sue localizzazioni articolari è piuttosto nota: essa
riconosce una fase proliferativa ed erosiva, seguita dall’instaurarsi di instabilità e deformità più o meno gravi,
per concludersi con una fibrosi articolare che lascia le articolazioni rigide e i segmenti ossei in posizione frequentemente non funzionale.
Realisticamente, lo scopo del trattamento chirurgico dovrebbe essere quello di accompagnare l’evoluzione
della malattia fino ad arrivare ad una fibrosi articolare con minore rigidità possibile e con segmenti ossei posti in posizione funzionale. A questo scopo, nel trattamento del polso reumatoide, possono essere concepite
resezioni ossee ed artrodesi parziali e totali a seconda dello stadio evolutivo della malattia, ed in alcuni casi
impianti protesici.
Materiali e metodi
Nel corso degli ultimi 20 anni, sono stati operati presso l’U.O.C. di Ortopedia e Chirurgia della Mano dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma circa 1000 casi di malattia reumatica (sotto forma di Artrite Reumatoide tipica e di artriti reumatiche atipiche) delle articolazioni del polso. La notevole variabilità dei quadri
clinici e anatomopatologici ci ha portato ad utilizzare diverse tecniche chirurgiche, le quali, nel tempo, sono
state perfezionate sulla base dei risultati ottenuti. Cercheremo di riassumere l’essenza delle indicazioni alle
quali siamo gradualmente pervenuti.
Nei casi di sinovite tendinea ed articolare (articolazioni radio-carpica, radio-ulnare-distale, ulno-carpica) accompagnata da lussazione del caput ulnae senza una significativa deriva ulnare del carpo, può essere eseguita una resezione modellante del caput ulnae associata ad accurata sinoviectomia dei tendini estensori e dei
recessi articolari accessibili per via dorsale. La resezione scheletrica deve essere eseguita accedendo al caput
ulnae attraverso il 5° compartimento, la scheletrizzazione deve essere accurata risparmiando la continuità della
capsula e delle componenti legamentose ulno-carpiche, eventualmente lasciando in sede la stiloide ulnare. La
resezione deve essere quanto più possibile limitata al caput ulnae per eliminarne la salienza dorsale, pericolosa per i tendini estensori, senza però eccedere in lunghezza per limitare il rischio di un moncone instabile e
doloroso. A questo scopo la ricostruzione puntuale della capsula articolare deve essere accompagnata da una
plastica rivolta a dorsalizzare il 6° compartimento con il tendine dell’ECU al fine di ottenere una sufficiente
stabilità, cercando di prevenire la tendenza dell’articolazione radio-carpica alla supinazione.
Nei polsi reumatoidi con iniziale deriva ulnare del carpo, ai gesti chirurgici sopra indicati, può essere opportuno aggiungere una stabilizzazione radio-carpica mediante infibuli metallici inseriti fra le basi del 2°e 3° e fra
quelle del 4° e 5° metacarpo, disto-prossimalmente, attraversando le ossa del carpo fino al canale diafisario del
radio, previo riallineamento del 3° metacarpo sull’asse del radio.
Nei casi in cui la deriva ulnare del carpo sia più pronunciata (angolo fra l’asse del 3° metacarpo e l’asse del
radio maggiore di 20°), con evidente usura della cartilagine radio-carpica, appare più opportuno eseguire, oltre
ai gesti chirurgici già descritti, un’artrodesi fra il radio ed il semilunare, sintetizzata con cambra a memoria di
forma.
Nei casi in cui si sia già instaurata una deformità non correggibile del polso, con evidente lussazione (più spesso volare) delle ossa del carpo, associata a grave degenerazione delle superfici articolari in corso di evoluzione
artrosica, riteniamo indicata l’artrodesi radio-carpica in buona posizione. L’artrodesi, pur sacrificando definitivamente l’escursione articolare del polso, è indicata in questi casi che giungono al trattamento essendo già
portatori di un danno funzionale completo. Ristabilendo l’asse anatomico radio-carpico, si ottiene comunque
un sostanziale miglioramento funzionale. L’intervento viene da noi eseguito in questi casi con chiodi di Rush
inseriti disto-prossimalmente dalle basi del 3° e 4° metacarpo, previa preparazione delle superfici articolari del
radio e della filiera prossimale del carpo (rimozione dei residui di cartilagine articolare e rimodellamento delle
superfici contrapposte). Preferiamo non utilizzare grandi placche dorsali da artrodesi, per evitare conflitti con
i tendini estensori, il più delle volte già danneggiati dalla malattia.
In rari casi di malattia destruente in pazienti con particolari esigenze funzionali (per età o professione), può
trovare indicazione l’impianto di protesi radio-carpiche, in alternativa all’artrodesi.
Risultati
L’estrema varietà della patologia impedisce la costruzione di casistiche significative. La rivalutazione nel tem-
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po dei casi più volte rivisti ed operati, a motivo delle multiple localizzazioni della malattia, consente però di
affermare che il trattamento precoce della sinovite reumatoide del polso è essenziale per ottenere i risultati
migliori. Tuttavia un miglioramento funzionale ed una interruzione dell’evoluzione della patologia si possono
ottenere anche in casi osservati in fase più avanzata.
Conclusioni
Il trattamento chirurgico del polso reumatoide è da considerarsi come parte integrante di un corretto approccio alla patologia. Il metodo ideale dovrebbe essere quello di una diagnosi corretta e tempestiva, seguita da
una terapia medica impostata dallo specialista in reumatologia e quindi da una valutazione del chirurgo della
mano, finalizzata all’esecuzione, ove necessario, di una sinoviectomia ed alla correzione delle eventuali deformità già presenti. Il paziente dovrebbe quindi esser seguito a vita da entrambi gli specialisti per proseguire la
terapia farmacologica e trattare per tempo eventuali manifestazioni ribelli alla stessa. L’eccessiva fiducia nelle
terapie mediche può portare all’instaurarsi di deformità per le quali il trattamento chirurgico otterrà risultati
via via meno brillanti.
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Le fratture delle falangi nello sport
Alberto Lazzerini
Milano
Introduzione
Le dita della mano sono esposte al rischio di trauma in numerose discipline sportive ed attraverso differenti
meccanismi traumatici. Si osservano fratture da trauma diretto da caduta sul campo di gara in quasi tutti gli
sport, fratture conseguenti a traumi distorsivi legate a discipline in cui la mano è direttamente coinvolta nel
gesto atletico.
L’orientamento terapeutico risente di numerosi fattori quali l’età del paziente, il livello di coinvolgimento
nell’attività sportiva (Semplice praticante o agonista, dilettante o professionista) oltre che delle comuni regole
generali di trattamento delle fratture.
Materiali e Metodi
Una serie di lesioni traumatiche delle dita in soggetti praticanti sport a vari livelli viene analizzata in modo retrospettivo allo scopo di valutare il risultato clinico del trattamento e l’impatto che questo ha avuto sull’attività
sportiva del paziente.
Risultati
L’outcome clinico dei casi presentati non si discosta da quello relativo alla popolazione generale affetta da
analoghe fratture digitali. La scelta terapeutica è stata fortemente influenzata dalle esigenze di una rapida ripresa dell’attività agonistica, ed è stata in questo senso spinta verso metodiche di trattamento mediamente più
invasive anche in casi per i quali tra le indicazioni vi era anche un trattamento conservativo.
Discussione
La mano è spesso coinvolta nel trauma da sport, e le fratture delle dita rappresentano una conseguenza frequente dei traumi negli sportivi. I meccanismi traumatici sono molteplici e variano a seconda della disciplina
sportiva. Sono frequenti le fratture digitali negli sport da contatto, come le arti marziali, per trauma diretto
quando la mano viene utilizzata per portare o parare il colpo, o per trauma distorsivo nelle prese sulla tuta o
direttamente sul corpo dell’avversario. Fratture da rotazione, torsione o distorsione possono verificarsi anche
negli sport che prevedono l’uso di attrezzi come mazze, racchette, ecc. In questo caso il trauma è più raro ed
è conseguenza di un gesto condotto in modo errato o applicando una forza esagerata. In quasi tutti gli sport
possono verificarsi fratture in traumi da caduta dove la mano viene utilizzata per appoggiare al suolo. Nel calcio, che rappresenta in Italia lo sport più praticato, le fratture digitali possono essere conseguenza di cadute
al suolo, contusione diretta in un contrasto, o nei portieri da trauma distorsivo nella presa della palla. Fratture
digitali da trauma distorsivi si osservano frequentemente negli sport equestri quando le dita restano impigliate
nella presa delle redini e si verifica una forte trazione imprevista. Infine anche nel motociclismo le fratture
digitali non sono infrequenti, in questo caso sono spesso la conseguenza di cadute ad alta velocità nelle quali
in motociclista anche se addestrato ad assumere un atteggiamento di protezione durante la caduta non ha il
tempo e la forza di contrastare completamente la violenza dell’impatto al suolo.
Le caratteristiche anatomopatologiche delle fratture digitali degli sportivi non differiscono da quelle che si
verificano in circostanze diverse e nei traumi comuni, pertanto le indicazioni terapeutiche sono simili. La scelta del tipo di trattamento viene però fortemente influenzata dalla necessità dell’atleta di riprendere l’attività
sportiva nel tempo più breve possibile. In questo senso il trattamento chirurgico trova spesso spazio anche in
casi per i quali una scelta conservativa porterebbe ugualmente un buon risultato finale. La scelta chirurgica è
giustificata se permette una più rapida mobilizzazione ed una più precoce ripresa dell’attività manuale intensa.
In questo senso la scelta viene orientata spesso verso una osteosintesi interna stabile piuttosto che verso una
semplice fissazione percutanea con fili di Kirschner, per la quale è comunque spesso necessario un periodo di
relativa immobilizzazione. Nei casi in cui la fissazione interna non da garanzie di stabilità l’utilizzo di un fissatore esterno semicircolare consente di stabilizzare le fratture digitali anche molto prossime alle articolazioni
senza la necessità di immobilizzare l’articolazione coinvolta, offre pertanto il vantaggio di ridurre il tempo di
riabilitazione ed il rischio di sviluppare rigidità articolari il cui trattamento influisce negativamente sul tempo
di ripresa dell’attività sportiva.
69
Conclusioni
Le fratture delle dita sono frequenti negli sportivi. Benchè le caratteristiche di queste fratture non differiscano
da quelle che si verificano nella popolazione generale, l’esigenza di una performance fisica intensa e di un
rapido ritorno all’attività agonistica spingono spesso le scelte terapeutiche verso trattamenti chirurgici. Questi
sono giustificati anche in casi trattabili in modo conservativo se riducono in tempo di immobilizzazione e riabilitazione, pertanto le metodiche di trattamento più utilizzate sono la fissazione interna stabile e la fissazione
esterna semicircolare. Meno spazio ha la tradizionale fissazione percutanea con fili di Kirschner, che a fronte
di un basso livello di invasività chirurgica non offre vantaggi significativi rispetto al trattamento conservativo
in termini di tempo di immobilizzazione e ripresa funzionale.
70
LESIONI LEGAMENTOSE E LUSSAZIONI DELLE DITA LUNGHE NELLO
SPORTIVO
B. Battiston, B. Panero, P. Tos
S.C.Traumatologia a indirizzo Muscolo Scheletrico-Ospedale CTO-Torino
LONG FINGERS LIGAMENTOUS INJURIES AND DISLOCATIONS IN THE SPORTMAN
Parole chiave: metacarpofalangee, interfalangee, distorsioni, lussazioni
Key words: metacarpophalangeal, interfalangeal, sprain, dislocation
ARTICOLAZIONI METACARPOFALANGEE
Le articolazioni metacarpofalangee(MF) sono relativamente resistenti alle lesioni capsulo-legamentose
in relazione alla loro posizione alla base del dito, alle loro componenti capsulo-legamentose e alle
strutture che le circondano, in particolare l’apparato flessore ed estensore.
Le lesioni dei legamenti collaterali sono poco comuni e spesso vengono sottostimate. L’incidenza
è di circa 1 su 1000 lesioni traumatiche della mano1. In genere sono dovute a una forza diretta
lateralmente ad articolazione flessa. Il dito più colpito è il medio; le dita anulare e mignolo sono
più soggette a lesioni radiali, mentre per il dito indice sono più frequenti le lesioni dei legamenti
collaterali ulnari Le lesioni complete con instabilità radiale del dito indice sono meno frequenti ma
possono avere conseguenze funzionali particolarmente gravi.
Frequentemente la lesione è rappresentata dalla disinserzione dei legamenti dalla base della prima
falange, ma sono possibili anche disinserzioni prossimali o lesioni intralegamentose. Tipicamente si
associa una lesione trasversa o obliqua della banda sagittale dell’apparato estensore, mentre i legamenti
collaterali accessori vengono colpiti in lesioni più gravi. Una parte della banda sagittale lesa può
interporsi tra i due monconi legamentosi, in maniera simile alla lesione di Stener dell’articolazione
MF del pollice. Si può associare l’avulsione del tendine interosseo dorsale omolaterale.
DIAGNOSI CLINICA. Dolore localizzato, edema, ecchimosi, possono caratterizzare il quadro clinico.
Puo’ essere presente un disallineamento a dito esteso, indice di una lesione completa dei legamenti
collaterali, oppure il dito può deviare durante la flessione. I segni tipici sono rappresentati, secondo
Sestero e Stern, da edema localizzato, disallineamento sul piano coronale, instabilità a 90° di flessione2.
La valutazione deve essere sempre eseguita in comparativa con le dita vicini e controlaterali. Il
grado di instabilità è valutabile con gli stress test, per la cui esecuzione può essere necessaria
l’esecuzione di anestesia locale. Il legamento collaterale principale viene valutato ad articolazione
flessa di circa 60°, mentre la componente accessoria ad articolazione estesa. La presenza di dolore
senza instabilità può indicare una semplice distrazione o una lesione legamentosa parziale (grado
1). Dolore associato a lassità con un punto di arresto indica lesioni più severe (grado 2), mentre
l’assenza di un punto di arresto indica una lesione legamentosa completa (grado 3)3. L’incapacità di
abdurre o addurre il dito verso il lato della lesione può indicare un’avulsione del tendine interosseo.
DIAGNOSTICA STRUMENTALE. Le radiografie devono essere eseguite prima degli stress test, alla
ricerca di frammenti ossei avulsi dal margine della base della prima falange, sentinella di una
lesione del legamento collaterale, o fratture della testa metacarpale. In caso di frammenti non avulsi
bisogna evitare manovre di stress. La proiezione più utile per visualizzare la testa metacarpale è
quella di Brewerton, in cui il fascio radiogeno è inclinato di 15° da ulnare a radiale, il dorso del dito
appoggiato sulla cassetta e l’articolazione MF flessa a 65°. In assenza di fratture è una proiezione
ottimale per valutare la stabilità articolare sotto stress. Alcuni Autori evidenziano la capacità di
differenziare le lesioni parziali da quelle complete in RMN T1. Possono inoltre essere identificate
lesioni dell’apparato estensore, tendine interosseo, placca volare, lesioni osteocondrali. L’artro-RMN
non ha manifestato vantaggi significativi4,5,6.
TRATTAMENTO. Dipende in particolare dal grado di lesione. Lesioni parziali senza instabilità
articolare possono essere trattate conservativamente; in particolare pazienti con fratture da avulsione
o con interessamento dell’indice e del mignolo possono essere trattati con splint di immobilizzazione
con l’articolazione a 30° di flessione articolare per 3 settimane; le articolazioni interfalangee sono
71
mantenute libere e il loro movimento incoraggiato. Eventualmente nelle lesioni di 2° grado lo
splint può essere mantenuto tra le sedute di fisioterapia e la notte a scopo antalgico per ulteriori
3 settimane. In alternativa per questo periodo un taping in sindattilia può essere utile per trattare
lesioni delle dita indice, medio e anulare, in particolare durante lo sport e le attività manuali, sulla
base delle esigenze individuali. Esercizi contro resistenza possono essere iniziati dopo 6 settimane.
In caso di instabilità e/o dolore non migliorati significativamente alle 6 settimane è indicato il
trattamento chirurgico.
Le lesioni complete di 3° possono essere trattate conservativamente con splint o chirurgicamente
sulla base di età, occupazione e livello di attività.
Il trattamento chirurgico prevede un accesso dorsale e la riparazione delle strutture lesionate,
evitando l’accorciamento in particolare dei legamenti collaterali e della cuffia degli estensori che
determinerebbe una riduzione della flessione articolare; nel post-operatorio l’articolazione viene
immobilizzata per 5-6 settimane a 45° di flessione.
Sublussazioni/Lussazioni dorsali. Le dita più colpite sono l’indice e il mignolo. Il meccanismo
lesionale è rappresentato da una iperestensione forzata che determina la disinserzione prossimale
della placca volare che può interporsi a livello articolare. Altre strutture che possono interporsi e
rendere irriducibile la lussazione sono rappresentate dalla puleggia A1, tendini flessori, lombricali,
abduttore del mignolo.
è importante distinguere le sublussazioni dorsali dalle lussazioni complete in quanto le prime
possono essere ridotte tramite una trazione assiale utile a liberare la placca volare, mentre le seconde
non possono essere ridotte conservativamente. Inoltre manovre di riduzione errate nel tentativo di
ridurre una sublussazione con movimenti in iperestensione possono trasformarla in lussazione
irriducibile.
DIAGNOSI CLINICA. I pazienti affetti da lussazione dorsale completa presentano l’articolazione MF
interessata mantenuta in estensione e deviazione verso le dita più centrali, mentre le articolazioni
interfalangee appaiono flesse; la flessione metacarpo-falangea è impossibile. Alla presso-palpazione
palmare si apprezza la prominenza della testa metacarpale, mentre a livello dorsale si apprezza la
base della prima falange lussata.
Invece in caso di sublussazione l’articolazione appare iperestesa con la base della prima falange che
articola ancora con la testa metacarpale.
DIAGNOSTICA STRUMENTALE. Le radiografie in due proiezioni evidenziano la perdita parziale o
completa della congruenza articolare, mentre la proiezione di Brewerton può evidenziare fratture
articolari associate.
TRATTAMENTO. La manovra di riduzione corretta delle sublussazioni va eseguita a polso flesso per
detendere i tendini flessori, ed è rappresentata da una trazione assiale associata a una pressione in
direzione volare applicata sulla base della prima falange lussata dorsalmente. Il dito interessato va
protetto con uno splint che limiti l’estensione alla posizione neutra mentre i movimenti in flessione
vanno incoraggiati precocemente.
La riduzione delle lussazioni complete è in genere chirurgica; sono state descritte tecniche per via
volare, dorsale o combinata.
Lussazioni volari. Sono rare. L’interposizione della capsula dorsale, placca volare, legamenti
collaterali e anche delle junctura tendinum può rendere la lussazione irriducibile.
Tuttavia un tentativo di riduzione deve essere eseguito in anestesia locale; in caso di insuccesso si
rende necessaria la riduzione chirurgica attraverso un accesso dorsale.
ARTICOLAZIONI INTERFALANGEE PROSSIMALI
La stabilità delle articolazioni interfalangee prossimali IFP è garantita dalla particolare struttura boxlike rappresentata dalla placca volare e dai legamenti collaterali. Perché si determini una lussazione
è necessaria la rottura di questo sistema su almeno 2 piani.
Le lussazioni dorsali rappresentano la tipologia di lesione più frequente e sono dovute a un
trauma in iperestensione, associate in genere a un carico assiale.
La placca volare è avulsa dalla base della seconda falange che si localizza dorsalmente alla prima
falange. Normalmente la placca volare mantiene le sue inserzioni prossimali alla prima falange
e laterali ai legamenti collaterali. Perché si realizzi la lussazione si deve determinare una lesione
longitudinale dei legamenti accessori7. In alcuni casi la placca volare si disinserisce prossimalmente
72
e può interporsi a livello articolare rendendo la lussazione irriducibile.
Le lussazioni laterali sono causate da una forza diretta lateralmente che determina inizialmente
un’avulsione dei legamenti collaterali dall’inserzione prossimale alla prima falange; se l’applicazione
della forza continua si produce una lesione della placca volare dallo stesso lato che determina la
lussazione laterale.
Le lussazioni volari sono rare e spesso irriducibili a causa dell’interposizione dei tessuti molli
(placca volare, legamenti collaterali, bande laterali dell’apparato estensore). Sono determinate da un
o stress rotatorio rappresentato da una forza diretta volarmente che determina la disinserzione della
banda centrale dell’apparato estensore dalla seconda falange, associata a una forza in direzione
laterale che determina la lesione dei legamenti collaterali. Possono essere volari semplici o con
deformità rotatoria associata.
DIAGNOSI CLINICA. L’esame obiettivo deve valutare l’integrità cutanea, la presenza di edema,
aree di dolorabilità, l’articolarità attiva e passiva, il refill capillare e la sensibilità, l’integrità del
flessore superficiale e profondo e dell’apparato estensore. Il fattore determinante per la tipologia
di trattamento è la capacità dell’articolazione di rimanere ridotta in modo concentrico durante tutto
l’arco di movimento. Spesso per una corretta valutazione è necessaria l’esecuzione di un’anestesia
locale. Un arco di movimento pressochè completo durante l’articolarità attiva indica che l’articolazione
mantiene una stabilità adeguata nostante la lesione capsulo-legamentosa.
L’integrità dei legamenti collaterali deve essere valutata in estensione e a 30° di flessione. Una lassità
di 10° in estensione e 20° in flessione indica la rottura dei legamenti collaterali propri; una lassità
di 15° in estensione e 30° in flessione indica la rottura anche dei legamenti collaterali accessori [8].
La stabilità dorso-volare deve essere valutata cercando di traslare anteriormente e posteriormente
la seconda falange.
DIAGNOSTICA STRUMENTALE. Per la corretta valutazione di questa tipologia di lesioni sono
necessarie radiografie in proiezione posteroanteriore, laterale e oblique, da eseguire prima
delle manovre riduttive. Le radiografie eseguite dopo la riduzione devono verificare la riduzione
concentrica dell’articolazione e l’eventuale presenza di frammenti ossei scomposti o interposti. Una
proiezione laterale eseguita correttamente deve evidenziare il parallelismo delle superfici articolari.
La sublussazione articolare può essere difficile da valutare e deve essere sospettata in caso della
presenza del segno a V in proiezione laterale, cioè della divergenza della porzione dorsale delle
superfici articolari dal centro articolare.
TRATTAMENTO. La corretta manovra di riduzione delle lussazioni dorsali prevede una fase
di iperestensione utile a liberare la base della seconda falange. Se viene applicata solo una
trazione longitudinale può determinare l’intrappolamento dei condili tra i legamenti collaterali e
l’interposizione della placca volare a livello articolare rendendo la lussazione irriducibile. Dopo
la riduzione la valutazione della stabilità articolare guida il trattamento. Se l’articolazione rimane
stabile bisogna stimolare la mobilizzazione precoce con una sindattilia. Se l’articolazione è instabile
va posizionato uno splint per bloccare l’estensione a 10° in più dell’angolo in cui l’articolazione
diventa instabile; ogni settimana lo splint è esteso di 10°; il trattamento dovrebbe durare circa 3
settimane. Se invece l’articolazione necessita di più di 30° di flessione per rimanere stabile, bisogna
considerare la riparazione chirurgica delle strutture lesionate9.
Le lussazioni irriducibili vengono trattate chirurgicamente con via volare o dorsale mini-invasiva con
divaricatore tipo Freer nel tentativo di liberare le strutture interposte a livello articolare.
Le lussazioni volari rotatorie sono spesso irriducibili; se si riducono facilmente bisogna sospettare
una lesione dell’apparato estensore, in particolare nelle forme senza componente rotatoria.
La manovra di riduzione va eseguita applicando una trazione progressiva mantenendo l’articolazione
MF e IFF flesse, associando un delicato movimento rotatorio. Dopo la riduzione è necessario
valutare la capacità di estendere l’articolazione; in caso negativo l’articolazione va immobilizzata in
estensione per 6 settimane. La riduzione a cielo aperto delle forme irriducibili viene eseguita per
via dorsale.
ARTICOLAZIONI INTERFALANGEE DISTALI
Le lussazioni delle articolazioni interfalangee distali sono poco frequenti, in relazione al corto
braccio di leva rappresentato dalla falange distale e dal rinforzo determinato dalle inserzioni del
tendine flessore e dell’apparato estensore. Le lussazioni sono generalmente dorsali o laterali e sono
73
spesso esposte. La manovra di riduzione consiste nell’applicare una trazione assiale associata a una
pressione e manipolazione in flessione della falange distale.
L’articolazione viene immobilizzata in lieve flessione per 2-3 settimane; dopo la prima settimana
devono essere incoraggiati esercizi di flessione articolare attiva evitando gli ultimi 20° di estensione.
Raramente queste lussazioni sono irriducibili, in genere a causa dell’interposizione della placca
volare disinserita prossimalmente, del tendine flessore profondo, di un frammento articolare o di un
sesamoide. La riduzione può essere ottenuta tramite un accesso per via volare o dorsale percutanea
con l’ausilio di un divaricatore per liberare le strutture interposte e ridurre l’articolazione. Le
lussazioni volari pure sono rare; il trattamento è quello di una lesione tipo mallet finger e richiede
una immobilizzazione in estensione per 6 settimane.
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74
Le lesioni dei flessori nei traumi sportivi
A. Landi, A. Russomando, M. Lando
Introduzione
Le lesioni chiuse sottocutanee dei flessori e del sistema di pulegge, sono comuni negli sportivi ad alto livello.
L’avulsione inserzionale sottocutanea del flessore profondo è anche nota come “Jersey” o “Rigger” finger.
Il 60 % dei traumi digitali in ambito sportivo della mano è correlato ai cosiddetti Ball Handing sport ( basket,
palla a volo…). Si tratta spesso però di traumi distorsivi in iper-estensione, che coinvolgono le articolazioni,
con conseguenti lesioni legamentose.
Meno frequentemente sono interessate le strutture tendinee con lesioni tipo “Jersey Finger”
Quando queste si verificano sono più frequentemente correlati a meccanismi traumatici che non hanno a che
fare con impatto con la palla ma piuttosto a traumi distrattivi, come può avvenire in un corpo a corpo in cui il
giocatore si incaglia con il dito nella maglietta dell’altro.
Pertanto tale tipologia di lesione è più frequente in sport da impatto come il Rugby, o in attività in cui i tendini
sono sottoposti ad importanti trazioni come nel rock climbing
La gestione del trattamento di tali lesioni può essere complicata se il trauma avviene durante le partite di stagione, a seconda del ruolo del giocatore e del numero di persone coinvolte nella cura del paziente.
La lesione spesso può essere misconosciuta o non riferita dal paziente al momento del trauma, con conseguente ritardo diagnostico.
Al contrario la rottura sottocutanea deli flwssori richiede una diagnosi precoce per un trattamento adeguato
affinchè il paziente possa riprendere la sua attività sportiva prima possibile.
In genere abbiamo detto che la lesione è più frequente in zona 1, cioè come avulsione dell’ inserzione del FP
alla base della f3. Può coinvolgere soltanto il tendine o talvolta anche una brattea ossea che può essere di piccole dimensione (3-4 mm) e quindi non importante da un punto di vista clinico o funzionale o di dimensioni
maggiori con coinvolgimento articolare; caso in cui è richiesta un’ adeguata sintesi e stabilizzazione.
Molto più raramente una lesione sotto cutanea di flessori può manifestarsi come lesione alla giunzione miotendinea, ma ciò e molto raro e capita soprattutto in sport come il sollevamento pesi dove c’è un esercizio
isometrico del muscolo con sovraccarichi ripetuti
Le dita più esposte statisticamente a questo tipo di lesione sono il medio e l’ anulare. Meno frequente è il coinvolgimento dell’ indice e del 5 mignolo.
In letteratura sono descritti anche rari casi di lesione in zona 3 del FP durante la pratica del rock climbing.
Materiali e Metodi
In uno studio retrospettivo abbiamo rivisto la nostra casistica di lesioni dell’ apparato flessore correlati a traumi sportivi in pazienti che praticavano vari tipi di sport a livello agonistico, trattati negli ultimi 10 anni.
La nostra casistica comprende 15 pazienti che praticavano diverse attività sportive ; basket, palla a volo, rugby,
rock climbimg, calcio.
Anche nella nostra casistica le dita più frequentemente coinvolte erano il IV e III dito, nella mano dominante
Si trattava di tutte avulsioni inserzionali alla base della F3 del flessore profondo, quindi in Zona 1.
Nessun caso in zona 3 dei flessori, In 2 di questi casi c’era anche una frattura articolare della base della F3 di
più di un 1\3 della superficie articolare, dislocata prossimalmente insieme all’ inserzione del FP. La diagnosi è
stata fatta mediamente entro i primi 10 giorni dal trauma. Oltre che dall’ esame clinico in cui si evidenziava impossibilità alla flessione attiva dell’ interfalangea prossimale, è stata poi confermata da esame ecografico, utile
anche per localizzare la dislocazione prossimale del tendine e d radiografica per escludere fratture associate.
All’ispezione operatoria in 5 casi è stata evidenziata anche una lacerazione parziale della Puleggia A2 in assenza di effetto corda d’arco
Il trattamento chirurgico è stato eseguito mediante reinserzione del tendine con ancora Mytek o più
frequentemente con tecnica del pull-out, o in molti casi con associazione delle 2 tecniche per rendere più
sicura la tenuta della sutura, viste le esigenze funzionali del paziente, la necessità di una rieducazione precoce
attiva ed un reintegro più rapido possibile all’ attività agonistica
Il paziente indossava uno splint dorsale protettivo a tempo pieno per 4 settimane e poi soltanto di notte per
altre 2 settimane
Veniva concessa da subito rieducazione attiva precoce. Il ritorno all’ attività sportiva non è stato concesso prima dei 2 mesi.
Risultati
I risultati sono stati valutati mediante la misurazione dei ROM e del TAM. Il recupero della flessione della MF
e della IFP è stato completo in tutti i casi .Il valore medio della flessione alla IFD è stato di 78 °
75
Il TAM medio 252°, condizionato da alcuni casi in cui si è avuta una guarigione in leggera retrazione del tendine con un lag di estensione di circa 7-8 °
Tutti i pazienti sono stati soddisfatti e hanno ripreso l’ attività sportiva. Non si è avuto nessun caso di rottura
della sutura durante la rieducazione o rottura tendinea a distanza.
Conclusione
Nella chirurgia tendinea, in particolare in caso di atleti che hanno necessità di guarire rapidamente e riprendere la loro attività è fondamentale una diagnosi precoce ed un adeguato trattamento
La diagnosi tardiva infatti, oltre le 3 settimane che può non essere infrequente, visto che la rottura sottocutanea non viene notata subito dallo stesso atleta che, soprattutto se impegnato nella stagione agonistica,non
pone attenzione ai suoi sintomi (spesso dolore modesto, unico segno deficit di flessione attiva della IFD), può
comportare poi una difficoltà al trattamento primario di rreinserzione del tendine e può richiedere ricostruzioni in 2 tempi che allungano i tempi di guarigione e non garantiscono risultati funzionali altrettanto validi.
Come dimostra invece la nostra esperienza un trattamento precoce e adeguato seguito da una rieducazione
precoce consente un rapido recupero ed il ritorno all’ attività sportiva
76
Lesioni vascolari e sindromi compartimentali nello sportivo
G. Pajardi, A. Ghezzi.
Introduzione
Gli atleti raramente presentano sintomi o segni clinici suggestivi di un disturbo vascolare. Tuttavia, tra le varie
cause, l’eziologia vascolare cosi come la sindrome da overuse dovrebbe essere presa in considerazione quando
un atleta si lamenta di sintomi persistenti, che sono refrattari alle terapie conservative comunemente utilizzate
per lesioni muscolo-scheletriche.
Materiali e metodi
Gli sforzi atletici a tutti i livelli comportano notevoli richieste fisiche all’atleta. Spesso, le posture assunte e
i movimenti eseguiti sono spinti ai limiti estremi dell’anatomia e della fisiologia umana. Le lesioni muscoloscheletriche rappresentano la causa più frequente di dolore e disfunzione tra gli atleti.
Tuttavia, sintomi riproducibili a causa di eziologie vascolari rare, che si possono presentare in modo clinicamente similare, devono essere sempre esclusi da una storia clinica completa e da un altrettanto accurato esame
clinico. I disturbi vascolari negli atleti possono essere trascurati per molte ragioni. In primo luogo, la maggior
parte degli atleti sono giovani e sani, rendendo un disturbo vascolare una considerazione poco probabile. In
secondo luogo, una spiegazione di origine muscolo-scheletrica per un atleta è sempre del tutto plausibile. In
terzo luogo, le cause di origine vascolare non sempre sono del tutto ben identificate e sospettate. E ‘molto
importante sospettare problemi vascolari in qualsiasi atleta che si presenta con dolore, parestesie, precoce
affaticamento, arto gonfio, arto ischemico o alterazioni cutanee durante attività sportive.
Ecco perché è pertanto fondamentale conoscere le specifiche manovre cliniche per la valutazione del sistema
vascolare periferico e i movimenti, le varie tipologie di sforzi fisici e le sedi che potenzialmente potrebbero
essere interessate a seconda dei vari tipi di sport eseguito.
Risultati
Patologie come la trombosi spontanea o indotta da sforzi della vena succlavia (Paget-Schroetter syndrome
- PSS), aneurismi o stenosi dell’arteria succlavia, aneurismi o stenosi dell’arteria ascellare, la sindrome dello
spazio quadrilatero, la hypotenar hammer syndrome, le lesioni dell’arco palmare e le lesioni arteriose digitali,
sono le condizioni patologiche vascolari che possono determinare, insieme alla sindrome compartimentale
cronica di avambraccio, dei sintomi dolorosi con impotenza funzionale associata dell’arto superiore.
Conclusioni
Gli atleti raramente presentano sintomi o segni clinici suggestivi di una malattia vascolare. Tuttavia, le eziologie
vascolari dovrebbero essere considerate quando un atleta si lamenta di sintomi persistenti, che sono refrattari
alle terapie conservative comunemente usate per lesioni muscolo-scheletriche presunte. I sintomi clinici spesso possono imitare lesioni muscolo-scheletriche comuni, rendendo difficile diagnosticare eventuali cause di
natura vascolare.
Ci sono infatti numerose condizioni patologiche vascolare, arteriose e venose, che possono essere associate
all’attività sportiva; queste disfunzioni possono essere attribuite a varie cause e a numerosi meccanismi fisiopatologico con una gamma di implicazioni di trattamento.
Una storia anamnestica completa e uno studio accurato della dinamica sportiva dell’atleta, con particolare
considerazione delle posizioni che lo stesso assume ripetutamente durante l’attività sportiva, è fondamentale.
L’esame obiettivo deve comprendere manovre provocatorie specifiche per la malattia vascolare sospettata.
L’uso corretto di studi diagnostici non invasivi, tra cui l’ecografia, la tomografia computerizzata (CT), e la risonanza magnetica (MRI), insieme ad esami angiografici eventualmente associati, quando indicato, sono in grado
di garantire una diagnosi tempestiva.
La diagnosi deve essere fatta in maniera precoce e con precisione, poiché questa è strettamente connessa con
la scelta del trattamento più adatto.
Il trattamento conservativo iniziale consiste nell’evitare fattori causali, in trattamenti conservativi e riabilitativi,
l’utilizzo di cure mediche e farmacologiche. Anche se queste misure di successo nella maggior parte degli atleti possono consentire il ritorno allo sport entro alcuni mesi, senza una recidiva dei sintomi, altri richiedono
invece un trattamento chirurgico. In questi pazienti, la decompressione dello stretto toracico, la legatura selettiva dei vasi, o la resezione e ricostruzione può consentire un ritorno alla piena attività senza sintomi dopo
l’intervento dopo diversi mesi.
Pertanto la diagnosi rapida e un trattamento delle patologie vascolari negli atleti è parte di un approccio
multidisciplinare basato sulla stretta collaborazione di allenatori, specialisti in medicina dello sport, chirurghi
ortopedici, chirurghi vascolari e angiologi.
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PATOLOGIA NERVOSA DELLA MANO NELLO SPORTIVO
Paolo Ghiggio
S.O.C. Ortopedia e traumatologia – Chirurgia della mano
ASLTO 4 IVREA
INTRODUZIONE
Seppure rare, le neuropatie da intrappolamento nello sportivo, rivestono carattere di particolare importanza
in quanto vanno precocemente distinte dalle più frequenti patologie tendinee o articolari limitrofe ai tronchi
nervosi interessati. Solo una diagnosi precoce e, nei casi con deficit neurologico documentato, una neurolisi
in tempi brevi consente un pieno recupero agonistico.
Se le lesioni traumatiche acute dei nervi periferici nella mano, oltre a non essere frequenti (2/3 per cento sec
Franke e Muller), queste non presentano caratteristiche particolari che possano distinguerle da quelle della
comune traumatologia. Come detto però una particolare attenzione va rivolta a quella patologia, nota con il
termine di neuropatie da intrappolamento e da compressione canalicolare, la cui patogenesi va fatta risalire
a microtraumatismi per lo più ripetuti o alla sofferenza del tronco nervoso conseguente ad una compressione
estrinseca esercitata da strutture teno-muscolari, conseguente anche ad un iperplasia secondaria dovuta alla
ripetizione del gesto atletico e al conseguente sovraccarico funzionale.
Tale patologia va precocemente riconosciuta per evitare errori diagnostici e ritardi terapeutici, deleteri nello
sportivo.
Analizziamo i vari tronchi nervosi della mano polso, le sedi di possibile compressione canalicolare, con particolare riferimento allo sport e al gesto atletico che questo comporta.
MATERIALI E METODI
NERVO RADIALE
A livello del gomito il nervo si biforca nel ramo motore profondo, che si impegna nella arcata di Froshe, e in
un ramo sensitivo superficiale. Questo origina circa 4 cm dall’epicondilo, decorre lungo il margine laterale
dell’avambraccio, sotto il brachio radiale e, alla giunzione fra terzo medio e terzo distale, si dorsalizza in superficie suddividendosi nei suoi rami terminali cui compete l’innervazione cutanea del primo spazio e di una
losanga thenare.
La causa di compressione è conseguente ad insulti per lo più traumatici ripetuti (Sindrome di Wartenberg),come
accade nei giocatori di pallavolo nell’esecuzione del BAGHER. (foto 1 e 2)
Foto 1. Ramo sensitivo radiale compresso al polso
Foto 2. Stesso nervo dopo neurolisi
NERVO MEDIANO
I casi di compressione canalicolare prossimale del mediano al pronatore, per lo più nei ginnasti sono rari. La
patologia da sofferenza al carpo è relativamente piu frequente, anche per cause estrinseche di compressione,
quali i fatti tenosinovitici distrettuali. Questo può accadere negli atleti che impegnino con sovraccarico i flessori del carpo e delle dita, quali i motociclisti (Motocross, Enduro, Trial) e nei piloti automobilistici per i ripetuti
campi di marcia. Nei rallisti vi è anche una compressione estrinseca legata al microtrauma della leva del cambio. In letteratura è descritta sofferenza del ramo palmare nelle Cheer leaders e nei pallavolisti. Nei ciclisti la
patologia si realizza da compressione sul manubrio e, nella mountain bike, è limitata da uso di guanti adatti.
(foto 10). Se nelle sindromi prossimali (pronatore rotondo e pronatore quadrato o sindrome di Kiloh Nevi)
vi è interessamento solo del flessore profondo dell’indice, nelle altre sedi di compressione distale al carpo i
sintomi disestesici sono distribuiti nel territorio di competenza del Mediano con il caratteristico segno di Tinel
al canale carpale e con il segno di Phalen.
NERVI DIGITALI
Questa è una patologia rara
78
I sintomi algico disestesici localizzati alle dita specie parte distale F2 e F3.
La compressione estrinseca e microtraumi ripetuti. La diagnosi è puramente clinica
Gli esami elettroneurografici non dimostrativi
L’Ecografia, TAC, RMN imprecise e inaffidabili, anche se in mani esperte un esame ecografico può rivelare
presenza di un neuroma in continuità. Clinicamente è presente dolore sordo, dolenzia, come detto disestesie
localizzate alla parte distale alla compressione, dove è presente il segno di Tinel, non vi è limitazione funzionale, non si rileva tumefazione , anche se la cute spesso ipercheratosica, il ROM è normale. All’atto operatorio
si rileva fibrosi perinervosa anche con presenza di Neuroma in continuità.
La diagnosi differenziale va posta con fatti tenosinovitici per lo più dei flessori (Tumefazione, limitazione
funzionale), con l’Osteoartrite e osteoartrosi delle interfalangee (Tumefazione, limitazione funzionale), con la
sindrome di Thiemann (osteocondrosi del nucleo epifisario falangeo), Le iperostosi post traumatiche (tumefazione), le piccole cisti dei flessori (Puleggia A2 e A3) (tumefazione).
NERVO ULNARE
I fatti compressivi non sono rari al canale di Guyon. Questi si riscontrano nei Karateki, Motociclisti (in cui va
distinta la patologia relativa alla sindrome compartimentale ulnare dell’avambraccio) e Ciclisti. La lesione è
conseguente a microtrauma ripetuto alla base dell’eminenza ipothenare sulla proiezione cutanea del canale di
Guyon. Una compressione piu’ distale, all’arcata pisounciforme in atleti praticanti il ciclismo, le bocce, il Body
Building. I sintomi clinici sono differenti in base alla sede di compressione: quella al canale di Guyon realizza
una sindrome mista motorio sensitiva, mentre la sofferenza all’arcata pisounciforme provoca un deficit unicamente motorio. Dal punto vista etiopatogenetico vi è sempre una iperplasia fibrosa dei tessuti perinervosi con
presenza di neuroma in continuità.
CASISTICA PERSONALE
Premesso che tale patologia riveste carattere non frequente, i casi da noi osservati sono , così suddivisi.
Nervo radiale alla regione parastiloidea 3 Casi, tutti giocatori di Pallavolo.
Tutti pazienti hanno avuto beneficio dalla precoce neurolisi con mezzi ottici.
Nervo Mediano al canale carpale: 3 ciclisti (1 strada e 2 mountain bike), 4 motociclisti (2 motocross, 1 enduro,
1 trial), 1 pilota di rallie con fibrosi perinervosa localizzata al ramo sensitivo palmare, come peraltro descritto
in letteratura. La neurolisi ha consentito una completa ripresa agonistica.
Per quel che riguarda la compressioni ai nervi digitali rami del mediano, nelle nostre osservazioni abbiamo
riscontrato 5 localizzazioni. Queste erano cosi suddivise: 2 Collaterale radiale pollice: BOWLING (foto 5), 1
Collaterale ulnare indice: ARCO (foto 9), 2 Collaterale radiale medio: FREE CLIMBING (foto 6 e 7)
Nervo Ulnare al canale di Guyon: 3 ciclisti , tutti praticanti Mountain Bike.
Nervo Ulnare all’arcata pisounciforme: 1 atleta praticante Body Building (sovraccarico da bilancere per carichi ripetuti anche di sessanta chili), 1 atleta praticante il gioco delle bocce (urto della boccia fatta sobbalzare
sull’eminenza ipotenare) (foto 3 e 4).
Foto 3. Compressione ulnare all’arcata
pisounciforme da boccia
Foto 6. presa digitale nel free climber
Foto 7. Neurolisi collaterale ulnare in free climber
Foto 4. quadro operatorio dopo neurolisi
Foto 5. Compressione rami sensitivi pollice da
boccia Boowling
79
Foto 8. corretto posizionamento mano sul manubrio
Foto 9. compressione collaterali digitali nel tiro con l’arco
Foto 10. compressione nervosa al carpo da mountain bike limitata da uso di guanti adatti
RISULTATI
Di questi in alcuni casi la correzione del gesto atletico ha migliorato la sintomatologia fino alla guarigione (un
terzo dei casi descritti), negli altri siamo ricorsi alla neurolisi esterna con mezzi ottici con un buon recupero
funzionale e sintomatologico soggettivo.
In particolare per quel riguarda il trattamento conservativo un adeguato riposo, l’uso di taping, un miglioramento degli attrezzi per limitare la compressione, per esempio imbottitura del manubrio e corretto posizionamento del blocco freni e cambio nel ciclismo, ha portato al miglioramento dei sintomi. Resta implicito che
una corretta posizione in sella, seguendo i dettami di un corretto telaio sono tutti motivi di prevenzione di tali
patologie. Inoltre anche l’uso di adeguate protezioni, per esempi nel tiro con l’arco e di bendaggi protettivi
nella pallavolo e nel karatè, sono motivo di prevenzione.
In particolare siamo ricorsi alla terapia chirurgica in tutti casi di neuropatia del mediano al carpo (neurolisi
endoscopica), in un caso su due di giocatori di Bowling (Collaterale Ulnare del pollice), in un caso su due dei
praticanti il Free Climbing (collaterale radiale dell’indice), nell’unica osservazione della pratica del tiro con
l’arco. Per il nervo ulnare al canale di Guyon siamo ricorsi alla neurolisi nel cinquanta per cento dei casi, nella
compressione all’arcata pisounciforme in tutti e due i casi osservati. Anche se descritto in letteratura non siamo
ricorsi alla resezione del processo dell’ uncinato.
CONCLUSIONI
Anche se di rara osservazione le sindromi da intrappolamento nervoso nella mano e polso rivestono particolare importanza in ambito sportivo per la invalidita’ che essi producono. La causa va ricercata nella ripetitivita’
del gesto atletico che produrrebbe per la compressione alterazioni ioniche, meccaniche e vascolari del tronco
nervoso.
80
La diagnosi differenziale va posta con patologie tenosinoviti da scorrimento per lo più dei flessori del carpo e
delle dita. Per quel che riguarda la localizzazione ai nervi digitali va posta attenzione al riconoscimento oltre
che a patologie sinovitiche dei flessori, a sindromi della puleggia e di Thiemann (Free climber), a patologie
osteoartritiche e osteoartrosiche delle interfalangee, alla presenza di cisti sinoviali specie a carico dei flessori
alle pulegge.
Se da un lato si può ottenere un miglioramento con il trattamento conservativo (riposo, miglioramento degli
attrezzi, uso di taping, correzione del gesto atletico), in presenza di sindromi deficitarie e nei casi ricorrenti
solo una neurolisi precoce può ottenere una guarigione evitando un danno neurologico importante. Un particolare accenno va fatto all’approccio chirurgico che va praticato con miniaccessi o con tecniche endoscopiche
per consentire un rapido ritorno alla attività agonistica
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82
I traumi del motociclista
N. Della Rosa, A. Russomando
Introduzione
I traumi sportivi che coinvolgono i motociclisti sono generalmente traumi ad alta energia che causano lesioni
importanti del segmento anatomico coinvolto
Sicuramente l’ articolazione più coinvolta a livello dell’ arto superiore è il polso ed una delle lesioni più frequentemente riscontrate sono le lussazioni carpali
Le lussazioni perilunari del carpo pure, come riportato in letteratura, rappresentano soltanto il 35% circa di tali
lesioni, mentre il restante 61-65% è rappresentato da lussazioni trans-scafo-perilunari del carpo, nell’altro 1-3%
rientrano le lussazioni associate a frattura del radio e delle altre ossa carpali.
Nell’11% dei casi sono associate a politraumi. Nell’inquadramento clinico e terapeutico è fondamentale la
presenza o meno di lussazione anteriore del semilunare, come descritto nella classificazione di Herzberg, e
la compressione anteriore esercitata sul nervo mediano a livello del tunnel carpale. Infatti la compressione
del mediano, che si manifesta con disturbi sensitivi ingravescenti a carico del nervo, costituisce un’emergenza
chirurgica che richiede la riduzione a cielo aperto per via anteriore prima possibile.
Sebbene nell’ ultimo ventennio numerosi autori abbiano dimostrato che il trattamento a cielo aperto con reinserzione delle strutture legamentose lesionate sia il gold standard in termini di risultati a distanza soprattutto
correlati al mantenimento della stabilità articolare, negli ultimi anni la sempre più ampia diffusione delle tecniche artroscopiche ha di nuovo spostato il punto di vista.
Materiali e metodi
Negli ultimi 10 anni presso la nostra unità di chirurgia della mano abbiamo trattato circa 116 casi si lussazioni
del carpo, di cui 46 casi erano pazienti che praticavano motociclismo a livello agonistico sia professionale che
amatoriale e si sono infortunati durante competizioni sportive o allenamento.
Di questi pazienti ne abbiamo rivisti 26, di cui 14 erano affetti la lussazione transcafo-perilunare, 5 da lussazione perilunare pura, 2 da lussazione trans-scafo-radio perilunare, e uno da lussazione trans scafo.triquetro
perilunare.
Di questi pazienti 16 sono stati trattati a cielo aperto mediante accesso dorsale, 2 di questi mediante doppio
accesso a causa della lussazione anteriore del semilunare, altri 5 affetti da lussazione transcafo perilunare sono
stati trattai a cielo chiuso con sintesi con vite di Herbertt sullo scafoide e pinning percutaneo lunopiramidale,
5 sono stati trattai per via percutanea con assistenza artroscopica.
Questo è stato generalmente il nostro approccio in linea con la letteratura.
Riduzione della lussazione a in modo incruento se possibile, attesa e monitoraggio dell’edema per un tempo
compreso far 3 e 7 gg; il trattamento chirurgico in emergenza soltanto in caso di compressione del mediano
con sintomatologia neurologica ingravescente. Infatti se le parestesie tendono a regredire si può evitare il doppio accesso, che essendo più aggressivo aumenta complicanze come la rigidità e la compromissione vascolare
delle strutture ossee e legamentose inficiando i risultati clinici.
Un ritardo eccessivo del trattamento peggiora la prognosi. I risultati possono essere accettabili fino ad un
ritardo di 45 gg (Budoff 2008 Surgical technique). Chiaramente la tempistica chirurgica è condizionata dalle
condizioni generali del paziente
La riduzione cielo chiuso è improbabile nello stadio IIB di Herzberg, anche perché a cielo chiuso si rischia di
ledere il legamento radio-lunato e compromettere la vascolarizzazione del semilunare. Il polso si espone per
via dorsale mediante accesso centrato sul 4° compartimento degli estensori. Il tipo di capsulotomia è condizionata da lacerazioni già presenti della capsula dorsale. Fi li di K possono essere utilizzati come joystic per
ridurre i malallineamenti ossei. Gli spazi S-L e luno-triquetro vengono stabilizzati con fili di K, Un altro filo
viene posizionato fra scafoide e capitato per ridurre la perssione della testa del capitato sullo S-L. Spesso può
essere utile posizionare in filo radio lunato che stabilizza il polso in caso di lesione non infrequente del legamento radio-lunato prevenendo la successiva traslazione ulnare del carpo (Song et all,JHS 2012, Wollstein et al
JHS 2009)-I legamenti vengono reinseriti con ancore transossee, in genere basta lo S-L, perché in linea con la
letteratura abbiamo visto che sul legamento luno-piramidale basta un buon riallineamento ed il pinning con
fili di K per mantenere la stabilità e la guarigione del legamento
Risultati
Il follow up medio è stato di 89 mesi. I risultati sono stati valutati sulla base del dolore a riposo e durante le
attività mediante la scala VAS, la misurazione dei ROM, la forza di presa mediante il Jamar test e la somministrazione del PWHRE. La flessione media è stati di 32°,l’estensione di 35°, il range di abduziona radio ulnare
83
ridotto a 43°. La forza di presa media è stata di 37,8 kg rispetto al controlaterale sano di 49,4 Kg. Il dolore a
riposo 2, 5 durante le attività soprattutto pesanti.
Le medie sono state condizionate dalla maggiore numerosità dei casi trattati cielo aperto, ma i casi trattai per
via artroscopica presentavano risultati clinici in termini di ROM, dolore e forza di presa nettamente migliori.
Questi sono anche i casi trattai più recentemente e quindi a follow up più breve (48 mesi)
Ai controlli radiografici circa la metà dei pazienti presentava un maggiore ampiezza dello S-L e un aumento
della DISI del semilunare, ma non in tutti i casi al quadro rx corrispondeva un quadro clinico negativo e non
tutti i pazienti presentavano dolore o segni clinici di instabilità
Discussione
La nostra casistica non è composta da un numero sufficiente di casi trattati per via artroscopica rispetto a quelli
trattata cielo aperto, tale da poter riportare delle differenze statisticamente significative
Anche in letteratura esistono ancora pochi lavori con casistiche poco numerose e follow-up medi di soli 5
anni (Weil 2006,Wong 2008,Jong 2012). Di sicuro come mostra la nostra esperienza, in linea con la letteratura,
il trattamento artroscopico da una parte garantisce una visualizzazione diretta dell’ articolazione e quindi la
possibilità di ottenere un buona riduzione degli spazi intercarpici senza necessità di artrotomia, presupposto
fondamentale per un buon risultato clinico, permette inoltre di visualizzare direttamente nei casi di lussazioni
transcafoperilunari del carpo lesioni parziali misconosciute dello S-L (circa il 30%) che se non stabilizzate possono compromettere il risultato nonostante una buona guarigione dello scafoide.
Dall’ altra mostra un impatto importante sulla rigidità, perché il recupero dei ROM va dal 77% all’ 81% rispetto
al polso contro-laterale rispetto alle tecniche open (45-63%).
Tuttavia è anche vero che il trattamento artroscopico delle lussazioni perilunari e transcafo perilunari è più
difficoltosa tecnicamente, richiede curve di apprendimento lunghe.
Inoltre abbiamo bisogno di casistiche più numerose e follow up più lunghi per affermarne la validità sui risultati a distanza.
84
RIABILITAZIONE DELLE FRATTURE DI METACARPI E FALANGI
M. Seves
[email protected]
Studio Ramella Seves Busto Arsizio VA, Humanitas Castellanza VA
INTRODUZIONE
Le fratture di metacarpi e falangi possono essere trattate sia conservativamente che chirurgicamente con osteosintesi differenti. La scelta dipende dal tipo di frattura, dalle esigenze del paziente e dalle preferenze tecniche
del chirurgo.
Grazie all’evoluzione dei materiali e delle tecniche di applicazione delle osteosintesi interne, è possibile muovere precocemente le fratture rese “stabili” chirurgicamente. Se la frattura è stata sintetizzata in modo stabile
e ricreata un’anatomia corretta, le fratture di metacarpi e falangi possono essere mobilizzate immediatamente, non dovrebbero esitare in malunion.
Quando non vi è indicazione chirurgica e bisogna immobilizzare, si deve rispettare assolutamente il principio
dell’immobilizzazione corretta e minima: minor numero possibile di articolazioni immobilizzate e posizionamento che eviti rigidità ed infine, tempi di immobilizzazione più brevi possibili.
MATERIALI E METODI
Il terapista della mano può trovarsi ad affrontare la parte riabilitativa partendo da casi molto diversi tra loro.
Spesso le fratture di metacarpi e falangi non sono trattate in ambito specialistico.
Possono quindi giungere al riabilitatore pazienti immobilizzati scorrettamente o trattati chirurgicamente in
modo inadeguato. Per questo tipo di paziente il terapista ha come obiettivi il recupero del ROM (Range of
Motion) sia passivo che attivo ed il recupero funzionale. Non raramente in questi casi può esserci un problema
di rigidità o malunion. Fondamentale è quindi la valutazione dei danni residui che, se non trattabili conservativamente, debbono essere inviati al chirurgo per l’opportuna valutazione chirurgica.
Quando il paziente è stato trattato in ambito specialistico il terapista dovrebbe, se necessario ed in accordo col
chirurgo, poter iniziare il trattamento già nella fase della immobilizzazione attraverso il confezionamento di un
tutore statico protettivo adeguato per tipo di frattura.
Sicuramente c’è ancora spazio per una scelta di tipo conservativo ma bisogna assolutamente essere scrupolosi
nella scelta e confezionamento del tutore (possibilmente no a stecche gessate) e consapevoli che l’immobilizzazione necessaria porterà a qualche rigidità e perdita di forza.
La scelta invece della osteosintesi più indicata dipende sia da protocolli oggettivi che dalla scelta personale
del chirurgo. I protocolli riabilitativi dipendono dalla scelta del trattamento e dalle indicazioni specifiche del
chirurgo.
L’osteosintesi con fili di Kirschner ha il vantaggio di posizionare correttamente la frattura senza intervenire sui
tessuti molli, ma necessita di immobilizzazione con tutore senza mobilizzazione immediata.
L’osteosintesi con placca e viti o solo viti ha il vantaggio di rendere la frattura stabile e di poter iniziare immediatamente la riabilitazione con o senza il tutore protettivo. Lo svantaggio è dato dall’accesso chirurgico
che non è esente da complicanze soprattutto legate al rischio di aderenze. L’osteosintesi interna deve essere
mobilizzata immediatamente proprio per evitare l’instaurarsi di aderenze.
RISULTATI
Negli ultimi anni la nostra esperienza ci spinge a ritenere che l’osteosintesi interna se stabile e mobilizzata entro la quarta giornata, garantisce un’ottima ripresa funzionale sia in termini di ROM che di brevità del periodo
di trattamento.
Il paziente viene spronato fin dall’inizio ad utilizzare la mano, ma senza fare prese di forza di alcun tipo. Per
le dita lunghe può anche non essere necessario un tutore protettivo.
Per il primo raggio l’introduzione all’uso quotidiano è differito rispetto alle dita lunghe e viene sempre confezionato un tutore removibile.
Come riportato anche in letteratura l’accesso dorsale può causare un temporaneo deficit di estensione, in particolare della IFP. Infatti, molta attenzione va posta sul rischio di aderenze o di “extensor lag” degli estensori,
per le fratture di MC ma soprattutto per quelle delle falangi. In particolare le fratture di F1 possono esitare in
aderenze che diminuiscono l’AROM in estensione della F2 sulla F1.
Ad un mese dall’intervento, previa valutazione clinica e radiografica, se la frattura è sempre stabile e vi sono
segni chiari di osteogenesi, vengono inseriti gradualmente esercizi contro resistenza utilizzando plastiline.
L’attività lavorativa e sportiva viene ripresa in relazione al tipo di lavoro e sport praticati.
85
CONCLUSIONI
Qualsiasi sia la scelta terapeutica, è importante “immobilizzare il meno possibile” sia in termini di tempo che di
articolazioni; quando l’immobilizzazione è necessaria è importante seguire le regole della corretta immobilizzazione. A nostro avviso l’osteosintesi interna consentendo una mobilizzazione precoce e protetta, garantisce
risultati soddisfacenti e scarse complicanze. A parte in pazienti con scarsa complice e in pediatria, l’osteosintesi
interna associata alla mobilizzazione immediata è una tecnica che consente, rispetto ad altri tipi di osteosintesi o trattamento conservativo, un minor rischio di rigidità, un minore numero di sedute riabilitative, poche
complicanze ed una più rapida ripresa funzionale della mano con conseguente ritorno alle attività lavorative
in tempi brevi, naturalmente in relazione al tipo di attività svolta. Nel paziente sportivo, a maggior ragione,
l’osteosintesi interna consente una rapida ripresa dell’attività sportiva sia amatoriale che agonistica.
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86
STRESS TENDINEO E LESIONE DELLE PULEGGE NEL FREECLIMBERG
Ilaria Saroglia
Grosseto
Introduzione
Negli anni 70 si assiste ad una evoluzione nel mondo del climbing, lo scalatore è diventato sempre più un
atleta ed i materiali utilizzati sempre più sofisticati e tecnici. Lo sviluppo delle palestre indoor ha permesso un
costante allenamento per tutto l’anno. La scalata è uno sport dove l’arto superiore lavora in trazione e l’arto inferiore in spinta. La sollecitazione dell’arto superiore è molto importante e maggiormente vengono caricate la
mano e le dita. Si evidenziano l’80% delle lesioni a carico dell’arto superiore di cui il 50% a livello della mano.
In ordine lesione delle pulegge, tendiniti, tenosinoviti,edemi articolari , rigidità del’’IFP cronica.
Materiali e metodi: abbiamo fatto uno studio revisionando la letteratura inglese, e francese, sullo stress che
subiscono i tendini flessori e sulla lesione delle pulegge negli scalatori professionisti ed amatoriali. I motori
di ricerca utilizzati sono stati Pub Med, Cochrane. Gli articoli selezionati dal 1998 al 2004 in lingua inglese e
francese. Tubiana ha dimostrato in uno studio che il carico di rottura della puleggia A2 in una presa arcuata
della mano è di 241 N, e di 250 N sulla A4. Le pulegge digitali A2 e A4 svolgono un ruolo biomeccanico predominante nel mantenere il tendine flessore adiacente all’osso durante le prese; inoltre essendo le due pulegge
più rigide e resistenti permettono al tendine un cambio di direzione durante la flessione digitale senza farlo
lussare volarmente, dunque il rendimento meccanico è assicurato dalla tenuta di queste due pulegge. Al contrario le pulegge A3 e C1 essendo molto più elastiche, permettono al tendine un’angolazione maggiore a livello
dell’asse di rotazione dell’IFP. Moutet ha proposto in uno studio un “organigramma anamnestico”: all’esame
anamnestico possiamo determinare una rottura completa della puleggia se il paziente racconta di aver sentito
un dolore con perdita di forza improvvisa ed un rumore tipo “clac”, visivamente si evidenzia la corda d’arco
del tendine flessore ed un gonfiore su F1, in questo caso il trattamento d’elezione è chirurgico, il programma
successivo alla riparazione chirurgica proposto dalla letteratura è uno scarico totale della puleggia riparata
con uno splint dorsale di polso e protezione anulare delle pulegge per 45 giorni, si prosegue con uno splint
circolare rigido di protezione della puleggia fino alla 6^ settimana. La ripresa a scalare non avviene prima dei
3-4 mesi. In caso di dolore riferito anteriore e laterale, dove non sia presente la corda d’arco bisogna sospettare
una lesione parziale e in tal caso indagare ulteriormente con RSM o con Scanner, in caso di lesione parziale
il trattamento prevede uno splint rigido circolare anulare per 45 giorni e sospensione dell’attività sportiva. A
livello diagnostico strumentale la letteratura propone l’ecografia dinamica per evidenziare rottura totale di una
puleggia , mentre per valutarne la rottura parziale, Le Viet e Rousselin propongono come esame d’elezione
lo Scanner, dove viene fatta una misurazione con l’IFP in flessione e la misurazione della distanza tra tendine
e osso, comparandola con il dito contro laterale, se è superiore ai 5mm si considera patologico. La RSM è un
esame più costoso dei precedenti e molto dipendente dalla risoluzione (misurata in Tesla) dell’apparecchio.
A livello biomeccanico durante la scalata vengono adottate delle prese che sviluppano una tensione differente sul tendine e di conseguenza sulle pulegge. Le prese più comuni sono: CRIMP GRIP:” posizione arcuata”
con IFP a 90° ed iperestensione dell’ IFD. In questa posizione la tensione esercitata dal tendine flessore si
concentra sulla porzione distale della puleggia A2. Questa è la presa che causa il maggior numero di lesioni
delle pulegge. La conseguenza biomeccanica della lesione di una o più pulegge si traduce in una perdita, o
addirittura nell’impossibilità di flettere il dito. Tubiana ha dimostrato che la rottura completa di A2 e A3 comporta la perdita di flessione totale del dito. In caso sia recisa anche la A1 la situazione è ancora più negativa.
SLOPE GRIP O OPEN GRIP: “posizione tesa” IFD 30° IFP 60°. in questa posizione la forza tendinea grava sulla
puleggia A4 che è rischio di rottura. POKET GRIP: posizione monopresa con un dito solo. Secondo uno studio
di Dr Ph. PRADEL, Dr D. CORCELLA, Dr A. FORLI, Dr D. GUINARD, Pr F. MOUTET- Grenoble Pubblicato sulla
rivista Svizzera di Medicina e Traumatologia dello sport del 2002, sia nelle lesioni delle pulegge operate che
in quelle parzialmente lesionate e trattate con protezione rigida anulare, 9 su 10 scalatori professionisti ad
alto livello tornano ad una performance praticamente uguale a quella precedente la lesione (dopo 4-5 mesi
possono tornare a scalare). Sul piano preventivo va considerato che a livello muscolare possiamo ottenere un
rinforzo in un mese ma per allenare alla resistenza un tendine abbiamo bisogno di 3- 5 anni. Per questo motivo l’incidenza di traumi da overuse è più significativa a livello tendineo che muscolare, inoltre è maggiore il
numero di lesioni nei giovani atleti che nei veterani. Sono a rischio lesione gli scalatori giovani (meno di 3-5
anni di esperienza) e quelli che hanno sviluppato troppo velocemente la potenza muscolare,quelli che non
hanno fatto allenamento specifico ed i giovani al di sotto di 14 anni. Il pollice possiede dei muscoli forti che
devono essere utilizzati nella scalata per economizzare le prese scaricando la tensione delle dita lunghe .La
lesione della puleggia del pollice è estremamente rara. Il bendaggio anulare taping diminuisce la corda d’arco
fisiologica di un 22% ed assorbe il carico sulla puleggia per un 17% tenendo presente che maggiore è l’intensità
di carico minore la capacità contenitiva del taping, quindi decresce la sua efficacia aumentando il carico. La
87
disidratazione è causa di lesioni muscolari e tendinee: 2% di perdita di acqua = 20% perdita di performance.
RISULTATI
Secondo gli studi di Tubiana e Moutet si evidenzia come i tendini flessori nello scalatore a causa delle prese,
siano fortemente sottoposti a stress di carico e oltre a tendiniti e tendinosi si evidenziano con maggior rilevanza la rottura delle pulegge A2 e A4. L’esame specifico per determinare la lesione parziale di una puleggia,
come proposto da Le Viet e Rousselin è lo scanner.
Discussione
A fronte da quanto emerso dalla letteratura proponiamo come protezione alla puleggia lesionata uno slpint
anulare rigido con una variazione elastica in neoprene che lo rende più adeso e confortevole nel suo utilizzo.
88
Sport e medicina legale - Sport Professionistico e Amatoriale:
responsabilità professionale e consenso informato
Giancarlo Caruso
SOSD Chirurgia Mano AS Firenze
e-mail [email protected]
Introduzione
Sport and forensic medicine
High Level and Amateur sport:medical liability and informed consent
Parole chiave
Consenso informato, aspetti medicolegali, sport
Key words
Informed consent, Medico-legal aspects, sport
RIASSUNTO
L’autore introduce gli argomenti della sessione medico-legale facendo un’analisi preliminare del ruolo svolto
dalla Società Italiana di Chirurgia della Mano (SICM) nell’affrontare gli aspetti medico legali della nostra professione: consenso informato,responsabilità professionale,linee guida, polizze assicurative e infine il supporto
medico-legale fornito ai membri della nostra associazione.
ABSTRACT
The author introduces the topics of the medico-legal session doing a preliminary analysis of the role played
by the Italian Society for Surgery of the Hand (SICM) in handling medico-legal aspects of our profession: informed consent, medical liability, practice guidelines ,insurance policy, and legal and medical support for SICM
members.
Negli ultimi anni si sta assistendo nella sanità italiana ad una sempre maggiore richiesta di elevata specializzazione e appropriatezza delle cure. D’altra parte i responsabili dei servizi di cura sono costretti spesso a fare
i conti con pressanti richieste di tagli sull’acquisto di presìdi e dispositivi medici, riduzione e riorganizzazione
delle risorse umane e dei servizi. Parallelamente I medici, hanno assistito a un incremento esponenziale delle
azioni di rivalsa contro di loro. Chi più degli altri ha subito, più degli altri, le conseguenze di questo clima sono
i chirurghi ortopedici, i chirurghi della mano, i ginecologi,i chirurghi plastici e gli otorinolaringoiatri. Conseguenza di questa tendenza è l’aumento della cosiddetta “medicina difensiva” (ovvero la richiesta, non sempre
clinicamente motivata, da parte dei medici, di esami e consulenze specialistiche che hanno lo scopo solo di
essere “esibite” a discolpa in caso di contenzioso)1,2. L’aumento della medicina difensiva porta a un aggravio
di pagamento per il servizio sanitario nazionale di 13 miliardi di euro all’anno!3 L’aumento della “sinistrosità”
in medicina si traduce inevitabilmente con un aumento dei premi assicurativi. Non sono rari casi di assicurazioni per la responsabilità professionale che vengono rinnovate con richieste di premi esorbitanti o addirittura
disdettate dalle compagnie. Effetto di tutto questo è la diminuzione delle iscrizioni a medicina e la carenza di
specialisti di branche che hanno una “elevata sinistrosità”.
è emblematico il caso di un medico ginecologo con un incarico semestrale (che doveva provvedere in proprio
all’assicurazione professionale) che, a conti fatti, al temine dei 6 mesi aveva speso di più per la polizza rispetto agli emolumenti ricevuti per la sua attività! Con queste premesse iniziano a mancare alcuni presupposti
importanti del rapporto tra medico e paziente: la motivazione del medico a esercitare con serenità, la fiducia
reciproca. La mancanza di fiducia non permette al medico di operare in condizioni di sicurezza e tranquillità
e impedisce al paziente di affrontare in maniera costruttiva il momento della “malattia”.
Con queste premesse non molto incoraggianti, riportiamo alcuni eventi che potrebbero migliorare la situazione. Nel 2012 è stata introdotta la legge 189 (Balduzzi) secondo la quale, sul piano penale, il sanitario che si
attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde più per colpa lieve e
viene introdotto il principio della responsabilità extracontrattuale. Tale principio è confermato dalla cassazione
con pronuncia 7909/14 ed è rivolto ad alleggerire la responsabilità del medico divenuta eccessiva negli ultimi
anni4. Altro argomento di frequente discussione è la ricerca della definizione dell’ATTO MEDICO3: si cerca di
introdurre questo concetto per garantire la specificità della professione medica e per avvicinare l’Italia alle nazioni europee. Il totale dei contenziosi in area medica, contro Asl e singoli professionisti, è cresciuto, dal 1994,
del 255%, arrivando a superare la soglia dei 34 mila (dati Ania - Associazione nazionale imprese assicuratrici-).
89
Il numero dei sinistri nel 2009 è cresciuto sensibilmente rispetto all’anno precedente (+15%) e ad aumentare
sono sia il numero delle denunce contro i singoli professionisti (12.559 del 2009 contro 11.851 dell’anno precedente) sia quelle contro le Asl (21.476 del 2009 contro 17.746 del 2008). Una crescita considerevole, accompagnata da quella parallela dei premi assicurativi pagati da Asl e medici, passati dai 35 milioni del ‘94 ai 485 milioni del 2009, di cui circa il 60% relativo a polizze stipulate dalle strutture sanitarie e il restante 40% relativo a
contratti stipulati dai professionisti sanitari. Il tasso annuo di crescita dei premi complessivi negli ultimi 10 anni
rilevati (1999-2009) si attesta al 12,5%. Ultimamente si sono avute alcune variazioni della tendenza. Secondo
il Rapporto annuale ANIA nel 2013 i sinistri sanitari sono calati del 2,5% rispetto al 2012. Tuttavia risultano in
crescita i premi delle polizze del 3,8% e mentre i sinistri relativi alle strutture sanitarie diminuiscono del 5,5%,
quelli relativi alle polizze dei professionisti tornano nel 2013 ad aumentare del 2,4%, dopo tre anni consecutivi
di riduzione. I premi incassati ammontano nel 2013 a 564 milioni di euro, ripartiti al 50% tra le polizze stipulate dalle strutture sanitarie e quelle sottoscritte dai professionisti sanitari, aumentati del 3,8% rispetto all’anno
precedente. Questo aumento può essere collegato all’incremento di oltre il 10% registrato dal volume premi
relativo alle polizze dei professionisti, probabilmente anche a causa di una rivisitazione dei prezzi assicurativi
resasi necessaria per il persistente disequilibrio economico del settore. Risultano invece in lieve contrazione
(-2,1% rispetto al 2012) i premi relativi alle strutture sanitarie. Il tasso annuo di crescita dei premi complessivi
nel periodo 2003-2013 si attesta al 6,9% (rispettivamente 4,1% per le strutture sanitarie e 10,9% per i professionisti). Nonostante questi aumenti, oltre i due terzi dei sinistri denunciati alle compagnie,vengono chiusi senza
nessun seguito. In Toscana dal 1 gennaio 2010 le Aziende Sanitarie gestiscono autonomamente le richieste di
risarcimento attraverso i Comitati di Gestione dei Sinistri10. Un recente disegno di legge prevede l’obbligatoria
costituzione su scala nazionale, all’interno delle strutture sanitarie, di vere e proprie Unità di Risk Management ed “osservatori per il monitoraggio dei contenziosi: tali unità hanno, innanzitutto, lo scopo di prevenire il
rischio clinico e di gestire il contenzioso10. Il lavoro del medico, inoltre, risente spesso del conflitto che si viene
a creare tra il nostro impegno per la cura diretta del malato e le esigenze di tipo organizzativo-proceduraleeconomico; queste, se da un lato hanno lo scopo di facilitare e pianificare alcuni trattamenti, non sempre si
accordano con le procedure più idonee per il miglioramento delle condizioni di ogni singolo paziente. Di fronte a questo stato di cose, il chirurgo deve assumere un atteggiamento sempre più responsabile nella gestione
dei singoli casi, utilizzando anche tutte quelle procedure atte a ridurre il rischio di contenzioso medico-legale.
La Società Italiana di Chirurgia della Mano(SICM), in questi ultimi anni,grazie anche al ruolo delle Commissioni, ha curato l’aspetto medico legale e ha provato a fornire ai Soci, un aiuto al fine di ridurre l’esposizione a
rischi medico-legali. Importante il ruolo svolto anche dalla Commissione Linee Guida. La SICM ha avuto un
ruolo primario nella compilazione del “Percorso diagnostico assistenziale sulla chirurgia della mano e microchirurgia nel sistema dell’emergenza-urgenza sanitaria”6,7.
La Commissione Medico Legale (CML) ha iniziato ad affrontare da diversi anni il problema del Consenso
Informato. Esso deve rispondere a determinate caratteristiche. La CML, al riguardo, ha stilato vari tipi di Consenso Informato a seconda della tipologia dei pazienti8. Anche per questi argomenti, delicati e in continua evoluzione, la CML della (SICM), ha cercato di offrire un supporto ai propri iscritti. Nel 2009 la CML si è arricchita
con l’ingresso di due Legali di provata esperienza, che coadiuvano il Magistrato, il Medico Legale e gli altri
componenti della Commissione. L’impegno è ancora aumentato negli ultimi anni, quando la SICM ha fornito
un elenco di consulenti per i Tribunali, scelti tra i propri iscritti, disponibili a svolgere il ruolo di consulenti
tecnici d’ufficio da soli, ovvero inseriti in collegi peritali o come supporto agli altri periti. Questa iniziativa,
permette alle Procure di avere un elenco di personalità scientifiche cui rivolgersi in caso di controversie medico legali e riconosce, finalmente, alle Società Scientifiche un ruolo che finora era stato loro negato. La SICM
ha provveduto a fornire l’elenco dei professionisti alla SIOT (Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia)
e,direttamente, a tutte le Procure della Repubblica, alle Corti di Appello e di Assise, a tutti i Presidenti dei
Tribunali e degli Uffici di Sorveglianza. Inoltre l’elenco è stato inviato anche ai presidenti delle seguenti associazioni di medici legali: SIMLA (Società Italiana di Medicina Legale e delle Assicurazioni), COMLAS (Coordinamento Medici Legali Aziende Sanitarie), FAMLI (Federazione delle Associazioni Medico-Legali Italiane). Tale
invio è avvenuto per la prima volta nel 2010 e per la seconda volta, aggiornato, nell’aprile del 2015 (Tabella1)12.
Con questo sforzo, la SICM si è proposta di dare un valido aiuto non solo a coloro che devono giudicare ma
anche ai propri iscritti che, purtroppo non di rado,vengono sottoposti a procedimento penale o civile. Dunque,
porre delle corrette indicazioni chirurgiche e informare adeguatamente il paziente sui rischi dell’intervento
chirurgico,sulle pratiche alternative e sulle complicanze: questo è uno degli obblighi del medico prima dell’esecuzione di un intervento chirurgico.
Rimane da affrontare il problema della diversa indicazione chirurgica, per una stessa patologia, a seconda della
tipologia di pazienti; ovvero, il medico può accondiscendere a pressioni eccessive da parte delle organizzazioni
sportive o dei “procuratori” degli atleti ai quali interessa non tanto la salute del loro assistito o dipendente nel
senso più ampio del termine ma in funzione della sua possibilità di correre,calciare,saltare sempre e comunque
ad alto livello e con recuperi più brevi in caso di infortunio o comparsa di patologia da overuse? Se un paziente
è uno sportivo professionista può avere un trattamento diverso rispetto a un non professionista o rispetto a un
non sportivo? E quali possono essere le conseguenze?
Nelle seguenti relazioni affronteremo i problemi del consenso informato ,della responsabilità penale e ci-
90
vile e, in particolare, saranno analizzate le peculiarità di questi argomenti e il loro rapporto con lo sport
agonistico,amatoriale o occasionale.
biBLIOGRAFIA
G Caruso, L Cara , M Del Bene, A De Mas, A Vigasio; Problematiche medico legali in chirurgia della mano. Riv Chir
Mano-Vol.48 (2)2011)
2
F.Venneri: Strategie per la prevenzione del rischio in medicina; TN&D Anno XX n. ¾,Wichtig Editore 2008.
3
http://www.quotidianosanita.it/lavoro-e-professioni/articolo.php?articolo_id=29887
4
Tabloid di Ortopedia Anno X-4/2015,7.
5
http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1552_allegato.pdf
6
http://www.regione.toscana.it/regione/multimedia/RT/documents/2011/10/05/427ed558fd808d89 72467ef1cfa48065_
lgchirmano2011unico.pdf
7
http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_Toscana_chirurgia_mano.pdf)
8
http://www.sicm.it/consenso-informato.html)
9
S Lenzi,M Martelloni;Si può fare a meno di compilare bene la cartella clinica? Toscana medica 3/12 :14-16).
10
G Terranova, S Lelli, L Nardi, A Di Bugno, A Lupi,B Pampana;Gestione diretta dei sinistri in regione toscana. Toscana
Medica:4/12,29-30)
11
E Macrì ; Nuove norme in materia di responsabilità professionale del personale sanitario GIOT, aprile 2012;38:79-80
12
http://www.sicm.it/it/chirurghi-e-professionisti/i-soci/soci-elenco-consulenti-procure.html
1
91
Il punto di vista legale
Antonio Voce
Firenze
Introduzione
La recente Legge 98 del 2013 (Legge di conversione del Decreto Del Fare) ha regolamentato, tra le altre cose,
un delicato aspetto della medicina sportiva abolendo la necessità, per tutti coloro che desiderano praticare
attività ludico-motoria e amatoriale, di acquisire la certificazione di idoneità (c.d. certificato di buona salute).
L’obbligo permane, invece, per tutti coloro che intendono svolgere attività non agonistica ed ovviamente per
tutti gli atleti che si cimentino in attività che hanno come scopo ultimo la competizione sportiva.
La modifica legislativa, condivisibile o meno, impone tuttavia la necessità di riportare l’attenzione sulla responsabilità professionale degli specialisti di medicina sportiva e dei medici che, in virtù della loro specialità (es.
cardiologia, ortopedia, radiologia), collaborano con centri che offrono prestazioni specialistiche nella disciplina sportiva.
Per quanto riguarda, invece, il diverso profilo della responsabilità civile medica, occorrerà riportarsi al concetto di consenso informato, nonché al dettato normativo di cui al D. L. n. 158 del 2012 – il cd Decreto Balduzzi
– ed, in particolare, all’art. 3 del predetto D.L., ove il legislatore dispone che:
“L’esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene alle linee guida ed
a buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica, non risponde penalmente per colpa lieve. In tali
casi resta comunque fermo l’obbligo di cui all’art. 2043 C.C. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo periodo”.
Materiali e metodi
In che modo dunque si può concretizzare la responsabilità professionale di questa particolare categoria di
camici bianchi?
Innanzitutto definiamo le seguenti categorie:
ATTIVITà LUDICO MOTORIA E AMATORIALE: si tratta di attività sportive amatoriali che si svolgono in
forma autonoma e non richiedono impegno cardiaco particolarmente importante né competizione e che, pertanto, non necessitano di certificazione di idoneità.
ATTIVITà NON AGONISTICA: il Decreto Ministeriale 24/04/2013 considera attività sportiva non agonistica
quella svolta da:
– alunni che svolgono attività sportiva organizzata dalle scuole nell’ambito delle attività parascolastiche in
orario extra-curriculare;
– studenti che partecipano ai Giochi della Gioventù nelle fasi precedenti a quella nazionale;
– tutti coloro che svolgono attività organizzate dal CONI, da società sportive affiliate alle Federazioni sportive
nazionali, agli enti di promozione sportiva riconosciuti dal CONI, che però non siano considerati atleti agonisti.
Per tutte queste attività è obbligatorio il certificato che dovrà essere rilasciato dal medico di famiglia oppure dal pediatra oppure ancora da medici specialisti in medicina dello sport presso gli ambulatori delle ASL o
presso i centri privati autorizzati. In ogni caso il medico che redige la certificazione di idoneità deve attestare
che, sulla base della visita medica effettuata, il soggetto non presenta controindicazioni in atto alla pratica di
attività sportiva non agonistica.
ATTIVITà DI PARTICOLARE ED ELEVATO IMPEGNO CARDIOVASCOLARE: per tali si intendono le manifestazioni podistiche di lunghezza superiore ai 20 km, gran fondo di ciclismo, di nuoto, di sci di fondo e altre
tipologie analoghe, patrocinate da società sportive. In questi casi, il controllo medico deve necessariamente
comprendere, oltre alla rilevazione della pressione arteriosa, un elettrocardiogramma basale, uno step test o un
test ergometrico con monitoraggio dell’attività cardiaca e altri eventuali accertamenti ritenuti utili e opportuni
a giudizio del medico. Quest’ultimo dovrà dunque attestare che, sulla base della visita medica effettuata, il soggetto non presenta controindicazioni in atto alla pratica di attività sportiva di particolare ed elevato impegno
cardiovascolare di cui all’art 4 del Decreto Ministeriale 24/04/2013.
ATTIVITà AGONISTICA: si tratta di quell’attività praticata continuativamente, sistematicamente ed esclusivamente in forme organizzate dalle Federazioni sportive nazionali, dagli enti di promozione sportiva riconosciuti
dal CONI e dal Ministero dell’Istruzione, per quanto riguarda i Giochi della Gioventù a livello nazionale. Tale
attività ha lo scopo di conseguire prestazioni sportive di elevato livello. La qualificazione sportiva agonistica,
anche in base ai limiti di età, è stabilita da ogni singola Federazione sportiva e dagli enti di promozione spor-
92
tiva riconosciuti dal CONI.
Per l’esercizio di questo particolare tipo di attività è necessario possedere il libretto sanitario
sportivo,strettamente personale sul quale devono essere annotati i dati dell’atleta e gli estremi delle visite
medico-sportive superate.
Gli obblighi connessi alle attività sopra elencate sono stati elaborati tenendo conto anche di quanto stabilisce
il codice deontologico dei medici agli articoli 73, 74 e 75 i quali rispettivamente impongono al medico di
non prescrivere o somministrare trattamenti farmacologici che non siano indirizzati a modificare uno stato di
malessere (divieto di pratica del doping) ma solo a migliorare le prestazioni agonistiche. Ancora impongono al
sanitario di valutare l’idoneità alla pratica dello sport ispirandosi a criteri di tutela della salute e della integrità
fisica e psichica del soggetto secondo un giudizio obiettivo e chiaro improntato alle conoscenze mediche più
recenti rilasciando informativa sui rischi che la specifica attività sportiva può comportare. Infine, il medico ha
l’obbligo in ogni circostanza, di valutare se un soggetto può intraprendere o proseguire la preparazione atletica
e la prestazione agonistica, esigendo che la sua valutazione sia accolta.
GIURISPRUDENZA:
In tema di svolgimento dell’attività medica, incorre in responsabilità professionale – per violazione dell’obbligo
di diligenza di cui all’art. 1176, comma secondo, del codice civile, e del dovere di “protezione” che grava sul
medico – il sanitario che, non tenendo in adeguata considerazione una pregressa documentazione attestante
l’esistenza di una grave patologia, rilasci ugualmente un certificato di buona salute del paziente, potenzialmente utilizzabile per un numero indeterminato di attività, in tal modo fornendo un contributo causale al verificarsi
di un danno alla salute del paziente medesimo (Cassazione Civile, Sezione III, Sentenza del 12 febbraio
2010, n. 3353).
Un medico specialista dell’apparato cardiovascolare è stato ritenuto colpevole del reato di omicidio colposo
(art. 589 del codice penale), per colpa professionale riferibile a negligenza e imperizia, per aver omesso – nella
sua qualità di medico specialista, legato da rapporto di collaborazione con un Centro di Medicina Sportiva
– di compiere, per mezzo di più approfonditi accertamenti strumentali, quali l’ecocardiogramma, la diagnosi
della “cardio – miopatia ipertrofica”, di cui era affetto un quattordicenne, provocando il decesso del predetto
ragazzo, verificatosi nel corso di una partita di calcio, con conseguente responsabilità indiretta del Centro di
Medicina Sportiva e della F.I.G.C. (Cassazione Penale, Sezione IV, Sentenza del 5 giugno 2009, n. 38154).
Per quanto attiene, invece, il diverso profilo della responsabilità civile medica, disciplinata in generale – come
più sopra anticipato – dal cd Decreto Balduzzi, occorre sottolineare che – escluse le ipotesi di colpa grave rilevante penalmente a carico del medico ed a prescindere dell’ampiezza che si intenda conferire al concetto di
“linee guida” - per giurisprudenza costante è oramai pacifico che, ove siano riconosciute opzioni terapeutiche
alternative – purché convalidate da sperimentazioni scientificamente condotte – non potrà comunque essere
ritenuto in colpa il medico che abbia compiuto una scelta terapeutica difforme dalle linee guida, ma plausibile
e responsabile per le caratteristiche sopra indicate.
In tal caso, l’assenza di responsabilità civile del sanitario sarà sempre e comunque subordinata all’effettivo
soddisfo dell’obbligo da parte del medico di ottenere il consenso informato del paziente ( diritto inviolabile
della persona che trova precisi riferimenti negli artt. 2, 13 e 32 della Costituzione), il quale si configura come
presupposto essenziale della liceità del trattamento medico chirurgico e conferma il “contatto” e l’intervenuto
rapporto tra medico e paziente.
A tal uopo è opportuno sottolineare come, nel nostro ordinamento, viga infatti il principio per il quale nessuno
può essere sottoposto a trattamenti medici contro la sua volontà (Art. 32 della Costituzione).
Il consenso al trattamento terapeutico viene prestato generalmente a seguito di una informativa nella quale
al paziente sono prospettate tutte le conseguenze tipiche che rappresentano una evoluzione possibile dell’intervento.
Su queste basi il paziente è in grado di comprendere ed accettare tutte le complicanze ipotetiche del trattamento a cui si sottopone.
Ovviamente se il trattamento non è eseguito correttamente si aprirà la possibilità di richiedere il risarcimento
del danno secondo le regole proprie del danno causato da errore medico, ivi comprese quelle che attualmente impongono il tentativo obbligatorio di conciliazione prima di ricorrere al Giudice.
Se invece il trattamento è eseguito correttamente, il verificarsi di una complicanza non comporta per il medico
e per la struttura una responsabilità per danni.
La questione si pone nel caso in cui l’informativa non sia stata completa, ovvero quando al paziente non sia
stato comunicato che da quel determinato intervento/trattamento poteva derivare una complicanza che poi
effettivamente si verifica.
In questa ipotesi si ritiene che la mancata o incompleta informativa crei per il medico e per la struttura una responsabilità per danni con riferimento a quelle conseguenze tipiche dell’intervento che si verificano e rispetto
alle quali il paziente non è stato correttamente informato.
Risultati e Conclusioni
La normativa inerente la tutela della salute in ambito sportivo delinea, quindi, chiaramente la responsabilità
93
professionale del medico sportivo nel caso in cui egli venga meno agli obblighi di certificazione previsti o
alla violazione delle norme comunque connesse alla salvaguardia della salute degli sportivi. In questi ultimi anni la Corte di Cassazione, ha affermato il principio secondo il quale – in particolare - nell’esercizio di una attività sportiva professionistica, alle società sportive è fatto obbligo di tutelare e preservare
la salute degli atleti sia tramite la prevenzione di sinistri che possano pregiudicare la loro integrità fisica e
mentale, sia mediante la cura degli infortuni e delle patologie che possono scaturire da sforzi propri della disciplina sportiva praticata a livello professionale.
Nel caso in cui l’obbligo di cui sopra non venisse osservato saranno le società sportive ad essere chiamate a
rispondere in base al disposto dell’operato dei propri medici sportivi.
Nell’ambito più generico della responsabilità medica civile, invece, essa – quale responsabilità cd da “contatto sociale” e, quindi, di derivazione contrattuale - sarà da ritenersi configurabile in capo all’operatore sanitario
ogni qual volta questi non abbia onorato il proprio obbligo di ottenere il consenso informato del paziente,
ovvero non abbia seguito le linee guida definite dalla comunità scientifica incorrendo così in una colpa cd
“lieve”, comunque non rilevante dal punto di vista penalistico.
94
Il punto di vista del Magistrato: principi attuali
giurisprudenziali in materia di colpa professionale medicochirurga
Pietro Suchan
Roma
La presente relazione, riguardante argomenti d’interesse attuale ma anche di ampiezza enorme, sarà necessariamente sintetica e riassuntiva per poi eventualmente lasciare spazio per interventi ben graditi sui vari punti.
Essa si articola, nella prima parte, su 3 argomenti specifici:
Breve analisi:
dei nuovi ed innovativi principi in materia di nesso causale nell’ambito della responsabilità professionale del
medico per i reati di lesioni colpose ed omicidio colposo;
strumenti idonei di accertamento processuale della responsabilità del medico in questa materia;
i principi generali innovativi e le “massime” della sentenza Franzese delle Sezioni Unite della Corte di Cassazione 11/09/2002, tuttora perfettamente attuali e validi.
La sentenza “ Franzese “, almeno dal punto di vista teorico ed astratto, ha spazzato via i precedenti orientamenti giurisprudenziali, anche di legittimità, estremamente rigorosi, ispirati al principio codicistico previsto dagli
artt. 40 e 41 c.p. della “conditio sine qua non” e cioè del principio “ inderogabile ed avente valore assoluto “
dell’equivalenza delle cause e concause, solo blandamente temperate del principio della causalità c.d. adeguata
e/o “umana”.
Innanzitutto è ovvio che essi vanno riempiti di contenuti, ma certamente qualsiasi condizione che si poneva
anche come antecedente logico rispetto all›evento, costituiva Ia causa dell›evento. Sulla base di un ragionevole
calcolo di natura probabilistica, sulla base di fattori statistici, si giungeva a dire che non vi è nessuna interruzione del nesso causale in questi casi. Dal Codice emergeva che solo le cause sopravvenute escludevano il nesso
di causalità, ma non quelle concomitanti e preesistenti. Oggi con questa sentenza della Cassazione, si sono “
formati “, in materia principi di diritto innovativi e “rivoluzionari” che, ribadisco, vanno riempiti di contenuto,
ma comunque hanno una loro enorme rilevanza di per sé.
Quando Ia Cassazione ci dice che deve essere attribuita rilevanza,(il punto B delle massime), anche
all›interferenza di fattori alternativi, e non distingue tra fattori alternativi preesistenti, concomitanti o successivi, in sostanza tale nuovo perno del principio di causalità, modifica l›art. 41 C.P., che era una spada di Damocle
per il medico che operava, perché poteva portare ad una interruzione del nesso-causale tra Ia sua condotta e
I‘evento letale solo per effetto di una condotta successiva, e cioe se interveniva un fattore causale indipendente, da solo in grado di determinare l›evento, ma successivo. Quindi questa massima ha una rilevanza enorme
per un giurista. E› chiaramente particolarmente rilevante anche il punto A delle massime.
La Cassazione dice: «il nesso causate può essere ravvisato», ma io direi, deve essere ravvisato, «alia stregua del
giudizio controfattuale».
Questo concetto sta facendo scuola. Questo concetto del giudizio controfattuale, termine bello, vuol dire semplicemente che, «sulla base di una generalizzata regola di esperienza o Iegge scientifica, universale o statistica,
si deve accertare che, ipotizzandosi come realizzata dal medico Ia condotta doverosa ed impeditiva dell›evento,
questo, l’evento, non (l›accento sul “non“) si sarebbe verificato». Cioè il giudice, in processi per omicidio colposo e genericamente per colpa medica, dovrebbe e deve compiere un duplice accertamento; un accertamento
positivo ed un accertamento negativo, il chè non e poca cosa, il che impegna notevolmente l›apparato probatorio, specifico, in un tipo di processo di questa genere. E poi dice «non si sarebbe verificato», ovvero si sarebbe
verificato, ma in epoca significativamente posteriore”. E allora sicuramente Ia giurisprudenza si scannerà su
cosa significa “significativamente posteriore”, perché in un›ipotesi di malattia tumorale, con interventi chirurgici plurimi, alia fine, evidentemente non andati a buon fine, perché altrimenti non ci sarebbe il processo per
omicidio colposo a carico del medico chirurgo, è evidente che questo concetto di «significativamente posteriore», ha una rilevanza enorme. E poi dice «o con minore intensità lesiva», cioè Ia minore intensità lesiva ha
un senso nei processi per lesioni colpose, ma per omicidio colposo certamente no. Comunque sono principi
importantissimi.
Introduce poi Ia Cassazione, sempre in senso garantistico, il principio del ragionevole dubbio, che è un principio processualistico. Lo introduce in chiave sostanzialistica nel punto C delle massime, e cioè nel momento
in cui si impone al giudice di adottare quel criterio di certezza processuale e scientifica, e nel dubbio, nel
ragionevole dubbio si deve assolvere. Questo è importante perché nella vecchia, ormai sorpassata prassi giurisprudenziale in questo tipo di reati, in sostanza, si era di fatto creata un›inversione dell›onere della prova, cioè
era l›imputato che alia fine era lui che doveva provare di avere posto in essere tutti gli accorgimenti necessari
per impedire l›evento. Non era l›accusa che invece aveva ed ha onere probatorio di dimostrare questo rappor-
95
to di causalità. Quindi, sono perfettamente concorde che questi principi devono essere di largo utilizzo per i
prossimi anni in materia di colpa professionale medica.
2)Pero’, se cosi e’, e passo al secondo punto del mio intervento, in materia bisognerà necessariamente rinvenire, escogitare, trovare, inventarsi degli strumenti di accertamento della colpa professionale del medico, diversi
e più incisivi da quelli vigenti nella prassi giudiziaria concreta. Su questo non c›e dubbio. Oggi cosa succede.
Succede che perviene al Pubblico Ministero una notizia di reato qualificata che prospetta al Pubblico Ministero un›ipotesi di omicidio colposo. II Pubblico Ministero non si azzarda a disporre una consulenza ex art 360
perché Ia difesa subito chiederebbe l›incidente probatorio. Ciò viene fatto sistematicamente. Egli non può in
questa materia, potrebbe anche, ma non può ragionevolmente condurre una propria consulenza tecnica che
ha un solo valore interno- investigativo e non processuale, che non ha valore di prova,- e rischia inoltre l’inutilizzabilità per la non ripetitività dell’accertamento stesso e quindi è portato il Pubblico Ministero, di fronte ad
una notizia di reato abbastanza qualificata, e non macroscopicamente infondata, è portato a chiedere subito, e
quale prima atto qualificante, l›incidente probatorio al giudice sotto forma di perizia medico -legale. E questa,
secondo me, sulla base di quella che è Ia mia esperienza su questa punto, può, assai di frequente, essere un
grosso errore, sia in senso accusatorio che in senso difensivo. Perchè un incidente probatorio che si basa sul
nulla, sul niente, è un incidente probatorio arbitrario. E cioè, i periti, ed io non giudico Ia qualità dei periti, perchè si parte sempre dal presupposto che vi sia stata una scelta idonea, ma è proprio Ia mancanza del materiale
sulla base del quale il perito deve in sostanza emettere una sentenza che rileva, perchè il giudice, al collegio
peritale chiede una sentenza «tecnica», non chiede mica altro. Chiede cioè già una sentenza che nell›attuale
sistema delle indagini viene emessa in una fase prematura, ed in assenza di substrato probatorio, che porta a
delle conseguenze nefaste, o comunque estremamente pericolose.
Ed allora Ia cultura, vuoi dell›avvocato, e vuoi dei Pubblico Ministero ( ma anche dei periti medico-legali ),
dovrà essere quella di giungere all›incidente probatorio dopo aver svolto una vera e propria indagine tecnica,
anche da parte dei difensore –spesso riluttante- che non può limitarsi, come faceva finora, a presentare una denuncia e basta, ma deve già portare elementi, possibilmente documentali, ma anche testimoniali, perchè spesso il tutto si gioca sulle dichiarazioni di collaboratori, di personale medico, ma anche paramedico, che deve
riferire se il medico è intervenuto, o a che ora è intervenuto, le cartelle cliniche e tutti questi atti, ma anche il
materiale dichiarativo iniziale, che è opportuno non solo acquisire subito, ma è opportuno, e questo è il punto,
introdurre e mettere a disposizione del collegio peritale. Perchè e’ necessaria Ia completezza del materiale
sin dall›inizio, ed inoltre è rilevante che il risultato dell›incidente probatorio non deve essere considerate come
una sentenza in sostanza definitiva. E cioè, una volta che il collegio peritale esprime i suoi giudizi e compie
gli accertamenti in termini di responsabilità, molto spesso, se il Pubblico Ministero è attento e se il difensore è
attento, vi è la necessita ulteriore di compiere accertamenti, indagini integrative, successive che non vengono
fatte quasi mai. Di fronte ad un incidente probatorio che dice «c›e colpa professionale», il Pubblico Ministero
è sicuramente tentato di andare subito al processo; dice benissimo: esercito l›azione penale, chiedo il rinvio a
giudizio. II che però è sinceramente- almeno assai di frequente - errato, perché dallo stesso incidente probatorio può nascere Ia necessità di ulteriori indagini, sia fattuali, ma anche tecniche. E allora: Ia paura di farne
due di incidenti probatori non ci deve essere, sono soldi spesi bene, sono soldi essenziali, necessari. Credo
che questi tre principi di diritto che sono contenuti nella sentenza del settembre 2002, debbono portare ad
una cultura nuova, in questa campo, degli operatori del diritto, che tenga conto della necessità di compiere
un›indagine completa per consentire un processo completo, anche questo è un principio costituzionale che
non dovremmo mettere da parte. La concretezza del materiale probatorio, riferito alla fase dibattimentale, cioè
al processo, nella quale Ia strutturazione del processo nasce solo dalla completezza delle indagini dei Pubblico
Ministero e dalla completezza delle indagini della difesa. Quindi in termini problematici pongo non solo a me
stesso, ma a tutti coloro che hanno interesse a sviluppare questa situazione, il problema dei mezzi di accertamento, efficienti, idonei, per giungere ad un accertamento serio e completo possibilmente per evitare, da un
lato inutili e dolorose sofferenze al medico ingiustamente imputato e dall’altro un ‘altrettanto inutile sofferenza
alle persone offese.
3)II terzo punto attiene alla c.d. funzione sociale del medico. II Pubblico Ministero viene contattato sempre più
spesso dal singolo medico del pronto soccorso, medico che opera, in termini di assoluta drammaticità, il quale
chiede in modo imbarazzato, in modo corretto che pero diventa imbarazzato, al Pubblico Ministero, il quale
non può fornire consigli, pareri e risposte in questo senso, mi chiedono che cosa devono fare di fronte ad un
paziente che non presta il consenso ad un certo intervento essenziale, oppure a testimoni di Geova che non
consentono alia trasfusione del sangue, insomma ci sono 3/4 principi guida che ricorrono abbastanza spesso
e che sono problemi enormi e pratici. II Pubblico Ministero, in quel caso, ricorda i principi del Codice Penale,
ma non in senso intimidatorio, ma in senso di incoraggiamento, e cioè dice: «io non le posso dare consigli,
pero c›e anche l ‹art.54, cioè lo stato di necessita, c›e l›art. 51, e cioè ‹esercizio del diritto/ adempimento di un
dovere, ci sono dei principi che lei può seguire, pero si rivolga alla Direzione Sanitaria». Pero magari sono le
tre di notte e il Direttore Sanitaria giustamente non c›e, ma – e ciò va chiaramente ribadito anche in questa
sede : il singolo operatore –medico non può essere lasciato solo.
Seconda parte: le scriminanti ed il consenso informato.
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Quanto finora detto inerisce alle conseguenze da trarre in merito alla ( un po’ datata, ma tuttora valida ed
attuale e comunque fondamentale) applicazione della sentenza “ Franzese “ del 2002 delle Sezioni Unite della
Cassazione .
Un breve accenno alla problematicità dell’applicazione immediatamente e direttamente precettiva della disposizione di cui di cui al secondo comma dell’art. 32 Cost. e dell ‘art . 5 codice civile .
Ma allora se oggi, in assenza di una legge regolatrice, diversa dalla vecchia ed insufficiente legge n. 180 / 78, è
da ritenersi immediatamente precettivo il predetto principio costituzionale di cui all’art. 32,2 comma Cost., con
valore assoluto e determinante da attribuirsi alla volontà di autodeterminazione del paziente, allora, anche nel
caso del testimone di Geova che rifiuta la trasfusione, il medico non dovrebbe assolutamente porre in essere
atti terapeutici rifiutati dal paziente, addirittura anche se decisivi per il suo mantenimento in vita.
Qualora però il medico, per ragioni di coscienza propria e sulla base del codice deontologico decidesse diversamente, egli non sarebbe certamente punibile per il reato di violenza privata ( art. 610 c.p. ) per avere
sicuramente e legalmente agito in stato di necessità ex art. 54 c.p.
Alcune considerazioni finali in tema di consenso informato.
La giurisprudenza penale e civile che si è formata sul punto ex art. 50 c.p. è, direi, oramai pacifica e consolidata e può ben riassumersi nei seguenti termini: In tema di lesioni colpose, il consenso dell’aventwe diritto
ha efficacia come causa giustificatrice, se viene prestato volontariamente e nella piena consapevolezza delle
precise conseguenze lesive all’integrità personale e semprechè queste non si risolvano in una menomazione
permanente, la quale, incidendo negativamente sul valore sociale della persona umana, fa perdere rilevanza
al consenso prestato ( Cass. Sez. II 88/ 180209 ) e salvi specifici atti dispositivi ritenuti comunque,di volta in
volta, leciti dal legislatore ( fattispecie in tema di vasectomia ).
Cass.Sez V 92/ 190113 :” Il chirurgo che, in assenza di necessità ed urgenza, sottopone il paziente ad un ‘ intervento operatorio di più grave entità rispetto a quello meno cruento e comunque di più lieve entità del quale lo
abbia preventivamente informato, commette il reato di lesioni volontarie,irrilevante essendo sotto il profilo
psichico la finalità pur sempre curativa della sua condotta,sicchè egli risponde del reato di omicidio
preterintenzionale se da quelle lesioni derivi la morte.Nella fattispecie la parte offesa era stata sottoposta
ad intervento chirurgico di amputazione totale addominoperitale di retto,anziché a quello preventivato di
asportazione transanale di un adenoma benigno, in completa assenza di necessità ed urgenza terapeutiche, che
giustificassero tale tipo d’intervento e soprattutto senza preventivamente notiziare la paziente o i suoi familiari
che non erano stati interpellati in proposito né minimamente informati dell’entità e dei concreti rischi del più
grave atto operatorio eseguito sul quale non era stata espressa alcuna forma di coonsaenso.
E’ chiudo definitivamente con l’aspetto civilistico del consenso informato citando sul punto le rilevanti massime contenute nella sentenza n. 19731 della III sez. Cass.Civile del 19 / 9/ 14 e ringraziandovi della vs. cortese
attenzione :
“In relazione al primo intervento si osserva che il consenso informato è stato riprodotto in esteso ed evidenzia
di per sé la sua lacunosità, posto che risulta sintetico ma incompleto,lasciando l’integrazione del suo contenuto
ad un colloquio esaustivo tra paziente e medico che non risulta neppure dalla cartella clinica.
Il fondamento del consenso informato, come già richiamato nella precedente sentenza delle Sez, Unite Civili
11 Novembre 2008,n. 26973, viene ad essere configurato come elemento strutturale dei contratti di protezione,
quali sono quelli che si concludono nel settore sanitario. In questi gli interessi da realizzare attengono alla
sfera della salute in senso ampio,di guisa che l’inadempimento del debitore della prestazione di garanzia è
idonea a ledere diritti inviolabili della persona cagionando anche pregiudizi non patrimoniali.
Pertanto l’informazione esatta sulle condizioni ed i rischi prevedibili di un intervento chirurgico o su un trattamento sanitario per accertamenti in prevenzione o in preparazione, se costituisce di per se un dovere che
attiene alla buona fede nella formazione del contratto ed è elemento indispensabile per la validità del consenso
che deve essere consapevole, al trattamento terapeutico e chirurgico,è inoltre un elemento costitutivo speciale
della protezione del paziente con rilievo costituzionale, per gli artt.2,3,13 e 32 della Costituzione, assieme ad
altre norme di diritto positivo che nel corso del tempo abbiano ad aumentare le garanzie a favore del bene
della salute.”
Grazie ancora della vs. cortese attenzione .
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Anatomia e fisiologia del perionichio
Fabio Curini-Galletti
Introduzione
Il perionichio (o complesso ungueale) è rappresentato dall’insieme dell’unghia propriamente detta e delle
strutture ad essa connesse.
Rilevante è il significato estetico e funzionale del perionichio. Presente solo nei primati sulla parte distale
dorsale di ogni raggio digitale mano e piede (altri mammiferi hanno strutture specializzate ma completamente
diverse come unghie e zoccoli) esso sostiene e difende il polpastrello con contributo anche alla termoregolazione, determinando sensibilità più precisa del polpastrello medesimo e maggiore accurattezza nella pinza di
precisione.
Materiali e metodi
Andando in senso disto prossimale e dopo aver sollevato la lamina ungueale noi troviamo come prima struttura l’iponichio che rappresenta l’interfaccia tra la regione più dorsale del polpastrello e la regione più distale del
letto ungueale dove l’unghia cessa di essere aderente. è area specializzata con barriera di materiale cheratinico
.I linfociti ed i polimorfoleucociti sono in percentuale altissima e questo spiega perché ad iponichio intatto
sono rarissime le infezioni subungueali.La sua distruzione (traumi microtraumi soluzioni chimiche) espone ad
infezioni .L’iponichio può essere ipertrofico ed in tal caso patologico.
Dall’iponichio alla lunula abbiamo la matrice sterile o letto ungueale che produce unghia in modesta percentuale (circa il 10% ventral nail) ma è responsabile del suo accrescimento ed adesione.Il danno della matrice
sterile crea deformità ungueale; la sua assenza unghia spessa e non aderente.
Più prossimalmente abbiamo la matrice germinativa che si estende dalla lunula compresa alla parte prossimale
del complesso ungueale (eponichio muro prossimale ungueale piega prossimale). La parte cutanea prossimale
che si estende sull’unghia è l’eponichio. La cuticula è la componente sottile cutanea adesa prossimalmente
all’unghia trascinata in senso distale dalla crescita dell’unghia medesima Sotto l’eponichio abbiamo il tetto
dorsale ed il pavimento ventrale tra cui si produce la maggior parte dell’unghia (dorsal nail –intermediate nail)
Ai due lati dell’unghia si trova il paronichio con le sue pieghe laterali o muri o valli ungueali che danno stabilità all’unghia e contribuiscono alla sua forma.A questo livello il letto ungueale entra in contatto con l’epidermide che tende a sovrapporsi alla lamina stessa.
Dal punto di vista embriologico circa nella decima settimana di vita intrauterina si forma sul dorso di ciascun
dito un abbozzo ungueale. Una placca epidermica ispessita rappresenta la prima “unghia”. Una parte della
placca penetrando profondamente dà origine alla matrice ungueale.
La crescita dell’unghia varie nei diversi periodi della vita. Si può considerare una crescita di 0.1 mm al giorno.
Dopo un trauma la velocità varia come varia lo spessore e si normalizza in circa 100 giorni. L’unghia cresce più
velocemente in estate; maggiore è la lunghezza del dito più veloce la crescita.Le unghie delle mani crescono
molto più velocemente di quelle dei piedi. L’unghia è composta di onchina (cheratina) formata dalla morte
delle cellule germinali. pressate dentro l’unghia stessa. Il 90% di produzione avviene a livello di matrice germinativa. Il foglio basale della matrice è adeso al periostio della terza falange Paracheratosi è il processo in cui
le cellule si duplicano vengono pressate verso l’alto ed in avanti e si appiattiscono. Molte cellule conservano i
nuclei e questo avviene a livello di lunula(da qui probabilmente il colore bianco). Dove i nuclei sono perduti
l’unghia diviene rosea per il letto ungueale in trasparenza. La matrice sterile contribuisce all’unghia con processo chiamato macrocitosi e nucleolisi .Due strati di cellule germinative connesse con le cellule dell’unghia
divengono esse stesse unghia e progrediscono distalmente contribuendo alla aderenza e spessore della lamina.
La componente dorsale prossimale della piega o muro ungueale al di sotto dell’eponichio (dorsal nail) è responsabile per la levigatezza e lucentezza dell’unghia.
L’innervazione dell’unghia è data dai rami terminali dei nervi digitali che a livello prossimale dell’unghia
si sfioccano in rami per il polpastrello e per il letto ungueale .Insieme a recettori sensitivi standard di tipo
cutaneo a livello del letto ungueale esistono i glomi costituiti da interfaccia nervoso vascolare con effetto di
termoregolazione e di regolazione del flusso circolatorio. Non sono unici nell’unghia ma sono presenti anche
nel polpastrello.
Le arterie digitali inviano ramo pulpare e ramo paronichiale.Un vaso maggiore è verso il muro prossimale; i
distali traversi diminuiscono di calibro progressivamente. Mignolo ed anulare hanno in genere il ramo radiale
di maggior dimensione; pollice indice e medio quello ulnare. Le vene di polpastrello e letto confluiscono in
modo disordinato sull’arco dorsale distale alla interfalangea.
Risultati
L’assenza di matrice germinativa impedisce la produzione di lamina ungueale.
Al di sotto del letto ungueale la componente ossea della terza falange agisce da sostegno. Assenza parziale o
98
totale ossea porta a deformità ungueale in flessione.
La larghezza della matrice germinativa è nella mano simile alla larghezza del paronichio: prossimalmente arriva a circa 2mm dalla inserzione dell’apparato estensore sulla terza falange. Procedure chirurgiche sulla matrice
possono disturbare l’apparato estensore così come procedure sulla inserzione del tendine estensore possono
disturbare la matrice e produrre deformità dell’unghia.
Il letto ungueale è adeso al piano osseo; anomalie di qualunque tipo di questo alterano l’unghia. Cisti mucoidi
in genere producono danno sulla matrice e secondariamente sulla tipologia di crescita ungueale.
Conclusioni
L’anatomia e la fisiopatologia dell’unghia in senso lato sono estremamente complesse. La conoscenza approfondita di questa struttura è indispensabile per un chirurgo della mano per poterne riparare i danni in urgenza
cosa sempre auspicabile quando possibile. Nelle ricostruzioni apicali secondarie la mancanza di matrice germinativa è elemento amplificante in modo geometrico la difficoltà della procedura chirurgica.
99
Primo e episodio di lussazione del gomito: l’importanza del
trattamento iniziale e i comuni errori da non commettere
Pierluigi Tos, Davide Ciclamini, Bernardino Panero, Paolo Titolo, Monica Cicirello, Alessandro Crosio,
Andrea Poggetti, Bruno Battiston
Unità Operativa di Microchirurgia – UOC Traumatologia Presidio CTO, Città della Salute e della Scienza di Torino
[email protected]
Sebbene il gomito sia un articolazione intrinsecamente molto stabile può essere interessato da lussazioni traumatiche con una frequenza seconda solo alle dislocazioni di spalla. In letteratura esiste un ampio consenso
sulla validità della gestione incruenta di tale patologia; tuttavia i risultati a lungo termine di questo trattamento
possono non essere coronati da un pieno recupero dell’articolarità1. Dopo la riduzione in narcosi/sedazione e
la valutazione dell’instabilità residua, le lussazioni semplici di gomito vengono di norma trattate con l’immobilizzazione in tutori brachio-metacarpali per 3-10 giorni2, 3. Kesmezacar et al notano che, dopo lo storico lavoro
di Mehlhoff del 1988, in letteratura scarseggiano lavori che valutino i risultati a lungo termine del trattamento
incruento delle lussazioni semplici di gomito a fronte del buon numero di studi comparativi fra il trattamento
incruento e quello cruento4. Il trattamento chirurgico è raramente indicato visto che le lussazioni recidivanti,
in questo genere di lesioni, si presentano in meno dell’1-2%. La terapia chirurgica trova indicazione solamente
se: il gomito si mantiene ridotto solo con una flessione oltre i 50°-60° e se la lussazione è associata a fratture
articolari instabili (capitello, coronoide)5, 6. Protzman nel 1978, provava tuttavia che la rigidità articolare residua a distanza fosse in stretta relazione con la durata stessa dell’immobilizzazione7. Fu Mehlhoff nel 1988 che
dimostrò come una precoce mobilizzazione del gomito, nel range di stabilità, fosse necessaria per ridurre al
minimo i fenomeni di rigidità articolare8. Questi studi hanno contribuito a sensibilizzare il chirurgo sull’importanza di ridurre a pochi giorni il tempo di immobilizzazione delle lussazioni semplici di gomito, contribuendo
a migliorare la motilità al termine della terapia e dimostrando che non esistono di fatto rischi di una recidiva
di lussazione durante il trattamento8. è tuttavia opportuno ricordare che se la valutazione dell’instabilità è
eseguita sul paziente ancora sedato è possibile percepire una tendenza all’instabilità che però è riconducibile
alla mancata attivazione dei flesso-pronatori ed estensori di polso che con il loro tono e la contrazione funzionano come stabilizzatori secondari del gomito. Per la stessa ragione la presenza di una diastasi omero-ulnare
(drop sign), messa in evidenza nei controlli radiografici a 5-7 giorni dal trauma nei pazienti mantenuti inattivi
in tutori statici (docce gessate a 90°), può essere ricollegata all’inattività dei gruppi muscolari che favoriscono
invece il mantenimento della congruenza articolare (flessori ed estensori di gomito)9, 10. Appare evidente allora
che la contrazione attiva dei muscoli epitrocleari ed epicondiloidei stabilizzi l’articolazione, mentre i flessori e
gli estensori del gomito sono fondamentali per mantenere l’articolazione ridotta. Gli Autori ritengono che, per
garantire stabilità, congruenza articolare ed ottenere i migliori risultati funzionali a distanza, le lussazioni semplici di gomito, possano essere trattate con l’utilizzo di tutori articolari semivincolati associati ad una precoce
mobilizzazione del gomito11. La mobilizzazione immediata contro resistenza facilita il trattamento riabilitativo
successivo alla rimozione dell’ortesi semirigida poiché non “scollega” la propriocezione come avviene in una
immobilizzazione completa.12
Ecco brevemente riportati gli errori nel percorso diagnostico-terapeutico che più frequentemente sono causa
di insuccesso (rigidità / instabilità / sottovalutazione lesione associate) nel trattamento e che espongono a
complicanze prevedibili (lesioni associate misconosciute, perdita del tono muscolare e della propiocezione,
rigidità, lussazione in gesso, instabilità).
Gli errori si possono commettere dall’inizio del trattamento fino al termine con uno scorretto trattamento riabilitativo:
Errori giorno 0:
Non eseguire accurato esame obiettivo pre riduzione per valutazione: deficit vascolo-nervosi, condizione
tessuti molli, ematomi (lesioni legamentose). Visitare articolazioni a monte e a valle: non accorgersi di lesioni
associate (dimenticare lesione della membrana interossea (Essex Lopresti).
Valutare l’eventuale iperlassità costituzionale del paziente (in caso di paziente iperlasso molta più attenzione
deve essere posta e il trattamento può essere “meno funzionale” per garantire una migliore stabilità finale; una
instabilità residua nel paziente iperlasso è molto difficile da trattare chirurgicamente).
Non ridurre la lussazione entro 6 ore - + o Far soffrire i pz – non eseguire anestesia intra articolare / sedazione / o entrambe.
Non valutare la stabilità postriduzione sia in narcosi (senza funzione muscolare) che dopo riduzione (anestetico intra-articolare); ancor peggio NON valutare l’instabilità residua post riduzione in flesso estensione e
prono supinazione.
100
Non eseguire corretto imaging post riduzione (TC dopo riduzione non prima).
Mantenere il gomito troppo flesso per ottenere riduzione: vuol dire che il gomito è instabile.
Mancata indicazione chirurgica se necessario (se gomito troppo instabile e si lussa a 60°-70° in estensione).
Ortesi d’immobilizzazione appropriata (funzionale in caso di lussazione semplice). Evitare gessi pesanti,
chiusi, “abbandonando” il paziente all’interno per 20 giorni! Pesano e lussano il gomito.
Non esortare il paziente a muovere da SUBITO contro resistenza (MUOVERE contro resistenza fa mantenere la riduzione ed inoltre facilita la propriocezione).
Errori giorno 1
inappropriata analgesia
inizio mobilizzazione da non differire se stabile, non controllare che il paziente abbia compreso come muovere
contro resistenza (almeno 20° in flest e pronosup)
non valutare deficit /edemi /ematomi, etc.
non accorgersi di inappropriata riduzione / instabilità maggiore
Errori giorno 7:
no controllo rx – non accorgersi di nuova lussazione
no controllo mobilizzazione attiva è stabilità
non insegnare nuovamente il movimento contro resistenza
Errori giorno 15:
non affidare il pz precocemente a servizio riabilitativo
non rimuovere doccia e passare a tutore articolato con sblocco progressivo estensione o diminuire la resistenza
dell’ortesi termoplastica per aumentare il ROM
Errori giorno 30:
1) non accorgersi che il pz ha dolore durante FKT che causa rigidità – FKT attiva assistita (evitare la FKT passiva e dolorosa). Evitare la cocontrazione bicipite-tricipite.
2) Dire al paziente: “vada a fare fitoterapia” senza spiegare che tipo di FKT è utile ed indicare un fisioterapista
dedicato
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101
Ricostruzione di unghia estetica e funzionale. Innesti e lembi
ed osteointegrazione.
Fabio Curini-Galletti
Introduzione
L’unghia non ha solo valenza estetica. La sua presenza rafforza la sensibilità del polpastrello, ne aumenta la
stabilità. è necessaria per una presa di precisione. Un dito con una unghia danneggiata in modo significativo
o con assenza di unghia non può essere un dito normale.
Come nelle altre componenti della mano traumatica, il poter intervenire presto e bene minimizza il danno:
questo è valido anche per l’unghia nel suo complesso(perionichio).
Quando una ricostruzione efficace in urgenza non è stata possibile per varie problematiche (gravità della lesione assenza di parte anatomica incongruenza incompetenza medica non consapevolezza del paziente) e ci
troviamo di fronte a danno ungueale stabilizzato,passiamo alla fase ricostruttiva.
Ci possiamo trovare di fronte a varie tipologie di danno in ciascuna area del complesso del perionichio; ogni
lesione avrà una sua risposta(o più risposte) terapeutica.
Eponichio- struttura di tessuto molle prossimale alla superficie dorsale dell’unghia- può in eventi traumatici
essere danneggiato o perso completamente. In situazioni di perdita non riparate in prima istanza si può proporne la ricostruzionre con successo con lembi locali o per perdite a tutto spessore estese con trasferimento
di lembo composito eponichiale dall’alluce.
Unghia non aderente-Onicolisi
I traumi possono creare cicatrici nel letto ungueale. Se le cicatrici trasversali che interessano la matrice sterile
sono di modesta larghezza le cellule prodotte distalmente alla cicatrice permettono l’aderenza dell’unghia (la
cicatrice non produce cellule che vadano verso l’unghia per permetterne l’aderenza quindi una cicatrice stretta
viene saltata). Se la cicatrice è larga questo non è possibile e l’unghia continua a crescere rimanendo distaccata
in quanto le cellule ungueali producono materiale cheratinico sotto la lamina non aderente. In tal caso l’unghia
va rimossa la cicatrice asportata la matrice suturata se possibile direttamente o riparata con innesto di matrice a
spessore sottile dallo stesso dito o dall’alluce. L’unghia va poi riposizionata con punti di sutura per proteggere
la matrice stessa e guidare la crescita di nuovo lamina ungueale.
Cresta unguale: si forma in presenza di cicatrice longitudinale rilevata;si risolve con il sollevamento della lamina ungueale l’asportazione della cicatrice la plastica della matrice ed il riposizionamento dell’unghia.
Unghia divisa (o spaccata) Avviene per cicatrice longitudinale della matrice. Se è interessata soltanto la matrice sterile ci comportiamo come abbiamo già detto con plastica (diretta a zeta con innesto); se interessata la
matrice germinativa a tal punto che l’asportazione di cicatrice richieda un innesto questo dovrà essere a tutto
spessore (di matrice germinativa). Una cicatrice orizzontale nella matrice germinativa può dare origine a due
lamine ungueali una volare l’altra dorsale. L’asportazione della cicatrice può risolvere il problema. Un trauma
può anche isolare porzione di matrice germinativa con crescita di sperone ungueale. Il danno si risolve con
asportazione matrice coinvolta.
Lesione iponichio (area cheriatinica sotto unghia distale a contatto con cute della componente dorsodistale del
polpastrello): comporta distacco distale unghia. Necessario sollevare appena l’unghia e cruentare la regione
di non aderenza.L’ipertrofia dell’iponichio può essere consequenziale alla non aderenza: in tal caso resezione
tangenziale della componente ipertrofica iponichiale ed innesto di matrice sterile a spessore sottile per fermare
la ipertrofia è solitamente efficace.
Infine l’iponichio può essere eccessivamente aderente causando dolore: il problema si risolve con piccolo innesto cutaneo in area di aderenza.
Deformità a tenaglia (od a trombetta): rara post trauma complessa da risolvere: consigliato trattamento con
innesto dermico tra osso e paronichio (margine laterale complesso ulnare).
Deformità falange distale: ovviamente se esistono portano a deformità letto ungueale ed unghia.Vanno pertanto risolte con rimodellamento osseo sollevando il complesso ungueale in toto. Questo vale anche per la
rimozione delle cisti post traumatiche da inclusione.
Unghia corta dopo amputazione polpastrello: risultati soddisfacenti con prossimalizzazione dell’eponichio.
Assenza traumatica dell’unghia: questo il problema più serio. Sono proposti innesti matrice germinativa vascolarizzati e non, unghie artificiali, unghie osteointegrate e plastiche cutanee con solo valenza estetica per dare
illusione della presenza dell’unghia. Prenderemo in esame i risultati di queste metodiche.
Risultati
Le ricostruzioni di esiti di traumi ungueali eseguite con plastica della matrice e con innesti di matrice (a
spessore sottile od a tutto spessore per la sterile a tutto spessore per la germinativa) possono dare secondo
la letteratura attuale e secondo la nostra esperienza ottimi risultati costanti e riproducibili (ovviamente con
tecnica accurata mezzi di ingrandimento strumenti adeguati). Innesti a tutto spessore sia di matrice sterile
102
che germinativa possono attecchire anche su osso corticale della P3 venendo vascolarizzati dai tessuti vicini
o dall’osso.Quando presente,la lamina ungueale va mantenuta a protezione della ricostruzione;se assente una
unghia artificiale (silicone polipropilene) deve essere usata per protezione letto ungueale fino a ricrescita della
lamina (3-4 mesi).
Ovviamente la sfida ricostruttuva piu complessa è rappresentata dall’assenza post trauma del complesso ungueale ed ottenere risultati soddisfacenti diviene più difficile. Fermo restando la difficoltà culturale attuale
rappresentata per molti pazienti dal prelievo di componenti anatomiche del piede ,è in genere al piede che
ci rivolgiamo per trasferimenti di matrice germinativa e sterile (o per tutto il perionichio.Il trasferimento può
essere vascolarizzato o non.Per trasferimenti tissutali compositi come è necessario per una unghia assente l’elemento microvascolare appare in letteratura importante per il risultato pur con il prezzo di maggiore cicatrice
in area di prelievo.
Infine le protesi unguali con osteointegrazione :pochi dati in letteratura scarsa diffusione problematiche interfaccia protesi unguealeosso.Sicuramente più semplice di traferimento microvascolare ma con possibili importanti complicanze (infezione mobilizzazione reinterventi).
Conclusioni
Il perionichio è struttura anatomica complessa. L’unghia non ha solo valenza cosmetica ma è importante elemento funzionale per la normalità di un raggio digitale. La ricostruzione dell’unghia in senso lato pone livelli
tecnici di crescente difficoltà in base alle componenti da ricostruire.L’assenza post traumatica della matrice
germinativa è tuttore elemento importante che condiziona la ricostruzione apicale delle dita. In un caso del
genere trasferimento composito microchirurgicio allo stato attuale appare procedura con maggiore possibilità
di successo. Possibile evoluzione futura delle unghie artificiali con osteointegrazione.
Bibliografia
Baruchin A.M.,Nahlieli O.,Vizethum F.,Sela M.:Harnessing the osseointegration principle for anchorage of fingernail prosthesis.Hand Clinics 18:4.Novembere 2002,647-654
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Mignemi M.E,,Unruh K. P.,Lee D.H.:Controversies in the Treatment of Nail Bed Injuries.J.Hand Surg.,V 38A,July 2013,14271430.
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Fehrembacher V.,Blackburn E.:Nail Bed Injury. J Hand Surg.,V 40A,March 2015,581-582.
103
IL BENDAGGIO FUNZIONALE ALLE DITA NELLA PREVENZIONE DELLA
ROTTURA DELLE DITA NELL’ARRAMPICATORE SPORTIVO
Casanova A.
Bolzano
Introduzione
L’obiettivo di questa tesi mira a verificare se il bendaggio funzionale alle dita utilizzato in arrampicata sportiva
possa prevenire la rottura delle pulegge, oppure se costituisca soltanto un sostegno psicologico, o al contrario,
se sia addirittura dannoso per le articolazioni.
Le motivazioni che hanno portato alla redazione di questo lavoro sono molteplici: didattici, professionali, ma
anche personali. Vivo il mondo dell’arrampicata sportiva in prima persona e nel corso degli anni ho potuto
vedere quanto questo si sia sviluppato con l’apertura di numerose palestre di arrampicata indoor, sia sul territorio dell’Alto Adige che nel resto d’Italia. Infatti, con la comparsa di nuove palestre oltre al numero di praticanti, di vario livello, si sono affermate anche nuove tecniche e metodi di allenamento, che hanno portato ad
un incremento dal punto di vista del grado della difficoltà e della forza, ma allo stesso tempo si sono sviluppate
nuove tipologie di infortuni, ovvero quelli che coinvolgono le mani e in particolare le dita.
Materiali e metodi
Attraverso uno studio approfondito della letteratura sono stati ricercati i vantaggi e gli svantaggi attribuibili
all’utilizzo del bendaggio alle dita, poiché nell’ambito dell’arrampicata, sia indoor che outdoor, questo è sempre stato utilizzato dagli sportivi ma pochi hanno effettuato degli studi approfonditi per chiarire la sua reale
efficacia.
Gli studi sul bendaggio alle dita non sono molti e per questo motivo, oltre allo studio della letteratura, ho personalmente elaborato un questionario con domande strutturate al fine di confrontare i dati della mia indagine,
con quelli degli studi già effettuati in precedenza.
Risultati
Sia dalla letteratura sia dai risultati ottenuti dal questionario si può affermare che il bendaggio funzionale alle
dita in arrampicata non sembra avere né la capacità di ridurre il dolore né la capacità di prevenire la rottura di
una puleggia. Il suo utilizzo è solamente consigliato in caso si sia subito un infortunio a livello della puleggia,
ma non come profilassi.
Conclusioni
L’elaborazione di questa tesi mi è servita ad approfondire un argomento di cui molti nel mondo dell’arrampicata si chiedevano quale fosse la risposta e al tempo stesso sono riuscita a unire le mie due più grandi passioni.
104
CONFRONTO TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA RIZOARTROSI
MEDIANTE TRAPEZIECTOMIA ASSOCIATA AD ARTROPLASTICA SEC.
CERUSO – WELBY MODIFICATA E MEDIANTE TRAPEZIECTOMIA SEMPLICE
Delle Femmine P.F., Ornelli M., Verde B., Felici N.
Roma
Introduzione
La rizoartrosi causa dolore, perdita di forza e severa limitazione funzionale.
Il trattamento chirurgico diventa necessario nei gradi II, III e IV, quando i trattamenti conservatici non sono
più efficaci.
Presentiamo l’esperienza clinica degli autori nel trattamento chirurgico della rizoartrosi mediante trapeziectomia associata ad artroplastica sec. Ceruso – Welby modificata e mediante trapeziectomia semplice.
Materiali e metodi
Dal 2001 al 2013 Sono stati complessivamente trattati 233 pazienti per rizoartrosi. Tra questi 151 sono stati
sottoposti ad intervento di trapeziectomia associate ad artroplastica sec. Ceruso modificata e 82 pazienti ad
intervento di sola trapeziectomia. Il follow up minimo è stato di 24 mesi.
Risultati
Nei gruppi sotto studio, i risultati sono stai i seguenti:
Miglioramento della sintomatologia dolorosa in 202 casi. Aumento della forza di presa del 15-67% rispetto alla
condizione preoperatoria (media 42%). Aumento della forza di pinza bidigitale del 35-74% rispetto alla condizione preoperatoria (media 57%). Capacità di girare una chiave senza dolore 192 casi. Capacità di serrare la
chiusura di un barattol: 202 casi.
Il 7 % (10 casi) dei pazienti sottoposti ad artroplastica sec. Ceruso ha riportato una tendinite del flessore radiale
del carpo, risoltasi spontaneamente o con terapia medica mediamente entro i 6 mesi post-operatori.
Conclusioni
I risulti dello studio hanno evidenziato nessuna differenza sostanziale tra i risultati delle diverse tecniche chirurgiche in termini di dolore, funzionalità, ROM, forza e ripresa dell’attività lavorativa, con una minore percentuale di complicanze tardive nei casi di trapeziectomia semplice.
105
TRATTAMENTO PARALISI DI PLESSO BRACHIALE CON NEUROTIZZAZIONE
DEL NERVO MUSCOLOCUTANEO MEDIANTE NERVO FRENICO
OMOLATERALE
Delle Femmine P.F., Ornelli M., Verde B., Felici N.
Roma
Introduzione
Le lesioni traumatiche del plesso brachiale sono da sempre di difficile trattamento.
Gli autori presentano la loro esperienza clinica e chirurgica nel trattamento delle paralisi di plesso brachiali
mediante necrotizzazione del nervo muscolocutaneo mediante l’utilizzo di nervo frenico.
Materiali e metodi
24 pazienti (gruppo A) con avulsione totale traumatica del plesso brachiale sono stati sottoposti ad intervento
di neurotizzazione del nervo muscolocutaneo mediante nervo frenico omolaterale con neuroraffia diretta sul
ramo anteriore del Tronco Primario Superiore.
In altri 6 pazienti (Gruppo B) è stata eseguita una neurotizzazione del n. muscolocutaneo con interposizione
di un innesto di nervo surale (lunghezza media: 9 cm)
Il follow up medio è stato di 48 mesi dall’intervento e i risultati funzionali ottenuti sono stati classificati secondo la Medical Research Council (MRC) Scale.
I pazienti sono stati sottoposti a valutazione strumentale post-operatoria mediante RX del torace per valutare
deficit respiratori residui.
Risultati
Il grado M3-M4 è stato ottenuto nella totalità dei casi, con una ripresa funzionale nella totalità dei pazienti del
Gruppo A già dopo 12 mesi. I risultati ottenuti nel Gruppo B sono stati invece assolutamente insoddisfacenti:
nessuno dei 6 pazienti presenta una funzionalità del bicipite superiore a M2.
I pazienti controllati a 3, 6 e 12 mesi hanno evidenziato a lungo termine una buona compensazione funzionale
respiratoria.
Conclusioni
L’utilizzo di nervo frenico fornisce una valida metodica alle neurotizzazioni del nervo muscolocutaneo con
minimi deficit respiratori a lungo termine.
106
VALUTAZIONE DELL’ARM PUMP E IPOTESI PATOGENETICHE NEL
CAMPIONATO MONDIALE DI MOTO SUPERBIKE
Pedrazzini A.1, Pogliacomi F.1, Colaccio A.1, Marenghi L.1, Zasa M.2, Ceccarelli F.1
Clinica Ortopedica, Azienda ospedaliero-universitaria di Parma ~ Parma
Clinica Mobile nel Mondo ~ Parma
1
2
Introduzione
L’arm pump è la principale sindrome che affligge il motociclista di alto livello limitandone la prestazione in
gara.
Materiali e metodi
Valutazioni cliniche della condizione nel campionato mondiale superbike.
Risultati
.
Conclusioni
Ipotesi eziopatogenetiche e di trattamento conservativo e chirurgico.
107
TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL’IPERESTENSIONE
METACARPOFALANGEA ASSOCIATA AD ARTROSI TRAPAZIOMETACARPALE
Marenghi L.1, Paterlini M.1, Corradi M.2
Clinica Ortopedica, Azienda ospedaliero-universitaria di Parma ~ Parma
Casa di Cura Città di Parma ~ Parma
1
2
Introduzione
L’artrosi trapeziometacarpale può aggravare o dare origine ad una iperestensione metacapofalangea (MCF). La
lassità capsulare volare dell’articolazione metacarpofalangea compensa l’adduzione del primo metacarpo che
risulta sublussato in direzione dorso-radiale in seguito al fallimento degli stabilizzatori trapeziometacarpali e
all’azione dell’estensore breve del pollice.
Materiali e metodi
Sono stati valutati 34 pazienti operati tra gli anni 2006 e 2014. Per ognuno di essi è stata eseguita preoperatoriamente e al follow-up una valutazione oggettiva, misurando l’iperestensione della MCF, la forza di presa e di
pinza e una valutazione soggettiva attraverso il VAS e i questionari DASH e PRWHE.
Risultati
Questo studio analizza i risultati del trattamento differenziato ed adeguato ai diversi gradi di iperestensione
metacarpofalangea in pazienti trattati per rizoartrosi.
Conclusioni
E’ necessario valutare l’instabilità MCF prima di ogni intervento a livello dell’articolazione trapeziometacarpale
in quanto la sua correzione diminuisce le forze sublussanti che agiscono sul primo metacarpo. La permanenza
infatti della deformità fa si il paziente recuperi in misura minore la forza di pinza e di presa.
108
MALATTIA DI DUPUYTREN: COLLAGENASI DA COLTURE DI VIBRIO
ALGINOLYTICUS COME NUOVA OPZIONE NELLA TERAPIA NON
CHIRURGICA
Maschio N.1, Bassetto F.2, Abatangelo G.3, Zavan B.3, Vindigni V.2
Clinica Ortopedica ~ Padova
Clinica di Chirurgia Plastica ~ Padova
3
Dipartimento di Scienze Biomediche ~ Padova
1
2
Introduzione
I collageni sono strutture proteiche caratterizzate da una tipica conformazione rigida a tripla elica sinistrorsa
ricca in prolina, idrossiprolina e glicina. Vengono degradati da una famiglia di proteine chiamate collagenasi,
enzimi prodotti oltre che dall’uomo anche da molti batteri come Clostridium Histolyticum e Vibrio Alginolyticus. Le collagenasi assumono attualmente grande rilevanza nella cura delle patologie fibroproliferative della
fasce, in particolar modo nella malattia di Dupuytren, caratterizzate dall’anomala deposizione del collagene in
esse. Scopo dello studio è valutare l’attività degradativa della collagenasi da Vibrio Alginolyticus nei confronti
dei collageni di tipo I e III implicati nella patogenesi di tali malattie, esaminandone soprattutto il profilo di
sicurezza e l’efficacia.
Materiali e metodi
Il lavoro sperimentale è stato suddiviso in due tempi. Durante la prima parte dello studio è stata prodotta la
collagenasi, se ne è verificata la purezza in vitro, è stata poi valutata la degradazione del collagene misurando
la grandezza dei frammenti ottenuti ed infine si sono eseguiti i test MTT di citotossicità cellulare e DMEM
di proliferazione. Nella seconda parte la collagenasi è stata iniettata in campioni di tessuto di corda fibrosa
prelevata in corso di aponevrectomie in pazienti affetti da malattia di Dupuytren, senza applicare altri trattamenti. Sono stati successivamente condotti altri studi sottoponendo i campioni a preventivi stress meccanici o
a contemporanea iniezione con EDTA. Tutti i campioni sono stati trattati con 20 mcl di collagenasi da Vibrio
Alginolyticus e sottoposti ad analisi istologica. Le sezioni ottenute sono state sottoposte a colorazione Azan
Mallory, immunoistochimica per collagene di tipo I, III, osteopontina ed immunofluorescenza per osteopontina. È stato applicato infine il software ImageJ per analizzare in maniera semiquantitativa il segnale cromatico
del collagene III.
Risultati
I test eseguiti hanno permesso di evidenziare che la collagenasi ottenuta dal Vibrio Alginolyticus è altamente
pura. Si è riscontrato inoltre che essa possiede un’ottima capacità degradativa dose e tempo dipendente, che
non inficia né la sopravvivenza né la proliferazione cellulare. Dall’osservazione microscopica delle sezioni
colorate è emerso in primo luogo che nel contesto dei campioni di corda fibrosa esistono dei nuclei di calcificazione. In secondo luogo la collagenasi da Vibrio Alginolyticus causa, nei campioni trattati, una diminuzione
della colorazione per il collagene: questo evento risulta dipendente dal tempo di esposizione all’enzima e dal
preventivo trattamento con stress meccanici o con chelanti del calcio. Questi risultati sono stati confermati
dall’analisi semiquantitativa della variazione del segnale cromatico per il collagene III eseguita in modo informatico col software ImageJ.
Conclusioni
In base ai risultati ottenuti appare possibile aprire prospettive cliniche riguardanti la collagenasi da Vibrio
Alginolyticus. Viste le sue capacità evidenti in vitro e su campioni biologici essa potrebbe rappresentare un’opzione nella terapia non chirurgica nelle malattie fibroproliferative delle fasce, in special modo per la malattia
di Dupuytren. Essendo stata sottoposta a studio sperimentale ha infatti dimostrato la sua efficacia nella degradazione dei collageni I e III tipici della patogenesi di tali malattie. Essendo inoltre dotata di un alto profilo di
purezza ed essendo isolata da colture di un batterio non patogeno limita il rischio di contaminazioni e reazioni
immunitarie contro i suoi componenti. La collagenasi da Vibrio Alginolyticus si propone quindi come una possibile futura opzione terapeutica sicura ed efficacie per la malattia di Dupuytren.
109
TRATTAMENTO SECONDARIO DELLE LESIONI ACUTE DEI NERVI
PERIFERICI
Ornelli M., Delle Femmine P.F., Verde B., Felici N.
Azienda Ospedaliera San Camillo - Forlanini ~ Roma
Introduzione
Le lesioni acute dei nervi periferici rappresentano una delle complicanze più comuni a seguito di traumi osservati in Pronto Soccorso. Queste lesioni traumatiche sono una causa importante di disabilità fisica che colpisce
soprattutto i giovani adulti in età lavorativa. Sebbene alcune lesioni nervose guariscano spontaneamente, in
alcuni casi la chirurgia è l’unica opzione terapeutica per il miglioramento dei deficit neurologici ed il controllo
del dolore neuropatico.
Materiali e metodi
È stata condotta una meta-analisi su 47 pazienti con lesioni da taglio agli arti nei quali non veniva diagnosticata
una lesione dei nervi periferici al primo esame clinico nel dipartimento di emergenza (DEA) e che successivamente venivano inviati al Dipartimento di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva dell’Ospedale “San Camillo
- Forlanini” di Roma e trattati secondariamente a distanza di tempo (2 – 18 mesi dal trauma), nel periodo tra
il 2002 e il 2013.
Risultati
Tutti i 47 pazienti inclusi in questo studio presentavano lo stesso meccanismo di lesione: ferita da taglio (vetro
o lama). Quarantacinque pazienti hanno ricevuto cure d’emergenza primaria in un DEA di 1° livello dove sono
stati trattati solamente con semplice sutura cutanea. Due pazienti hanno ricevuto cure primarie presso un DEA
di 2° livello e stati sottoposti ad intervento chirurgico per il trattamento di concomitanti lesioni vascolari. In
tutti i casi le lesioni nervose non sono state diagnosticate. Sono state trattate complessivamente 53 lesioni dei
nervi dell’arto superiore e due lesioni nervose dell’arto inferiore. Quarantotto dei 55 nervi trattati sono stati
sottoposti a ricostruzione microchirurgica con innesti nervosi autologhi. In tre casi è stata praticata una neurolisi ed in quattro casi è stata eseguita una neurorrafia diretta.
Conclusioni
Lo scopo di questo studio è quello di sottolineare l’importanza di un esame clinico delle lesioni acute dei
nervi periferici ed un adeguato rinvio ad un reparto specializzato in caso di ferita da taglio o penetrante
dubbia. L’età del paziente, il tipo di lesione, il tempo di denervazione, il tipo di ricostruzione, sono fattori in
grado di influenzare la prognosi successiva alla riparazione dei nervi periferici. È facile comprendere quanto
possa costare in termini di ritardo o mancanza di recupero funzionale non poter riparare con una semplice
neurorrafia diretta la lesione nervosa in urgenza o in urgenza differita. Da quanto emerso nel nostro studio e
dai dati in letteratura, il trattamento delle lesioni acute dei nervi periferici richiede competenze specifiche e
sarebbe quindi auspicabile che ogni centro di riferimento regionale per la chirurgia della mano condividesse
con i centri spoke che gli afferiscono delle linee guida e percorsi assistenziali per la gestione in urgenza dei
pazienti con ferite agli arti.
110
THE INTERCOSTAL NERVES TRANSFER USING THE DA VINCI® SYSTEM
Leti Acciaro A.2, Liverneaux P.1, Ichihara S.1
Centre de Chirurgie de la Main ~ Strasbourg
SC Chir Mano e Microchirurgia ~ Modena
1
2
Introduzione
Intercostal nerve transfer is a very useful technique in brachial plexus surgery, according to the necessity in
restoring elbow flexion.Traditionally, the freeing of the nerves requires a long skin incision. The da Vinci®
system of robotic surgery allows an-assisted thoracoscopy, making this procedure easier, and improves its
accuracy and safety.
Materiali e metodi
Following a training period of efforts in harvesting intercostal nerves from the pigs, in the IRCA of Strasbourg,
have been performed two surgical procedures according to the intercostal nerves transfer to the musculocutaneous nerve in brachial plexus injuries.
Risultati
In this paper the authors would show a preliminary preview of their experience in traditional procedure and
robotic one, underlining the technical aspects of this first experience in the robotic assisted technique.
Conclusioni
The authors discuss the opportunities and facilities, offered by the robotic surgery versus the traditional one,
and the personal experience of Professor Liverneaux and his equipe in pioneering this technique.
111
M. COMITANS N. MEDIANI (M. PALMARE PROFUNDO): 12 CASI OSSERVATI
M. Zanlungo, R. Ajmar, G. De Fiori
Centro di Chirurgia della Mano Clinica S. Rita Vercelli e S.GaudenzioNovara. ~ Vercelli
Pavia
1
2
Introduzione:
Questo muscolo è stato descritto in due varianti da Sahinoglu K, e al (1): nella prima origina dal radio subito
al di sotto della tuberosità, decorre tra a. radiale e flessore delle dita, entra nel canale del carpo avvolto dalla
stessa guaina sinoviale che contiene il n. mediano (comitans n. mediani) per inserirsi sull’aponeurosi palmare,
nella seconda ha ventre muscolare rovesciato contenuto nel canale del carpo inserisce il suo tendine lungo e
sottile sul flessore comune delle dita.
Il m. palmare profondo è stato denominato anche m. comitans n. mediano perché presenta una guaina comune
con il n. mediano.
In occasione del congresso S.I.C.M. tenutosi a Perugia avevamo riferito l’osservazione clinica di un caso di STC
recidiva sostenuta dalla presenza di un m. comitans nella prima variante di Sahinoglu, al congresso tenutosi a
Trapani abbiamo riferito di un paziente che presentava una localizzazione bilaterale sempre della prima variante. Successivamente abbiamo operato un altro paziente che presentava una localizzazione bilaterale.
Materiali e metodi
L’intervento chirurgico è stato praticato in anestesia di plesso con laccio ischemico al braccio. Alla sezione del
legamento trasverso con tecnica Miniopen di Codega (1) abbiamo ritrovato un tendine soprannumerario che
si inseriva sull’aponeurosi palmare, tale tendine era contenuto nella stessa guaina sinoviale che avvolgeva il n.
mediano. L’incisione chirurgica viene ampliata a midi (2) e completata con una seconda incisione prossimale
al terzo distale dell’avambraccio. E’ cosi’ possibile isolare il tendine sino al passaggio muscolo tendineo ed
asportarlo dopo averlo dissecato con tecnica microchirurgica dal mediano. Il paziente ha avuto remissione dei
sintomi.
Risultati
tutti i pazienti hanno avuto remissione dei sintomi algoparestesici con recupero sensitivo motorio in funzione
della gravità della lesione del tronco nervoso, l’ampliamento dell’intervento all’avambraccio non ha comportato alcuna complicanza.
Conclusioni
Il tendine palmare lungo è un muscolo ben conosciuto che viene spesso utilizzato per innesti tendinei. Il tendine palmare profondo o m comitans n. mediani è un muscolo molto raro che deve essere bene conosciuto dal
chirurgo della mano. Il tendine può presentare numerose varianti ed essere bilaterale (3). L’attuale impiego di
mini-incisioni per il trattamento chirurgico della STC impone una precisa conoscenza di queste varianti anatomiche per evitare insuccessi e complicanze.
112
IL RUOLO DELLE MEMBRANE AMNIOTICHE NELLA CHIRURGIA DEI NERVI
PERIFERICI
Campodonico A., Marchesini A., Riccio M.
Sod Di Chirurgia Ricostruttiva – Chirurgia Mano ~ Ancona
Introduzione
Nella chirurgia dei nervi periferici, in special modo quella traumatica che comporta interruzioni complete del
tronco nervoso a volte con perdita di sostanza nervosa di alcuni cm., la letteratura propone ancora una serie
di metodiche (sutura diretta, innesto nervoso, tubulizzazione) senza definire ancora con certezza la superiorità
di una metodica sull’altra, nonostante l’abbondanza di lavori scientifici. Questa problematica assume maggiore
rilievo per i gap nervosi superiori ai 3 cm.
Materiali e metodi
Gli autori propongono l’utilizzo di una metodica alternativa da utilizzare sia in caso di sutura diretta sia anche,
e a maggior ragione, in caso di perdita di sostanza nervosa, che consiste nell’applicazione della membrana amniotica utilizzata come tubulo per guidare la rigenerazione nervosa. Gli autori presentano la tecnica di utilizzo
della mebrana amnotica applicata in pz. con gap nervosi compresi tra i 3 ed i 6 cm.ed i primi casi trattati con
tale metodica (10 casi) con i relativi risultati.
Risultati
Gli autori mostrano i risultati ottenuti con questa metodica; i traumi riguardavano sezioni complete del nervo
mediano ed ulnare al polso. I risultati, valutati con follow up ad 1 anno, appaiono positivi in termini di ripresa
funzionale in base ai test di valutazione nervosa eseguiti, rispetto a traumi analoghi trattati con altre metodiche chirurgiche. In questi casi la membrana amniotica è stata utilizzata come tubulo, al fine di sfruttarne sia le
elevate capacità antiaderenziali, sia tutte le potenzialità in termini di apporto di fattori di crescita neurotrofici.
Conclusioni
In base ai dati raccolti, è lecito affermare che la membrana amniotica possa rappresentare a tutt’oggi una
valida alternativa agli innesti nervosi tradizionali ed alla tubulizzazione, tradizionale grazie ad una serie di
caratteristiche biologiche e fisiopatologiche che saranno mostrate, proprietà già convalidate in altre specialità
chirurgiche; naturalmente il numero ancora esiguo di casi trattati impone una speciale attenzione nella valutazione dei risultati ottenuti ma contemporaneamente apre nuove orizzonti per applicazioni ed indicazioni più
allargate al fine di confrontare e validare tali risultati ed estendere la metodica ad altre problematiche di tipo
neurologico.
113
BRACHIAL PLEXUS SCHWANNOMA
Saporiti E., Barberi F., Aiello S.
Legnano
Introduzione
Gli schwannomi del plesso brachiale sono disturbi estremamente rari: i loro sintomi sono generalmente connessi alle dimensioni e quindi all’ effetto compressivo esercitato sui nervi interessati dai tumori. Per questo
motivo, gli schwannomi manifestano sintomi di deficit nervoso periferico solo tardivamente.
Materiali e metodi
Gli autori riportano un caso di schwannoma del plesso brachiale in un uomo di 52 anni in buone condizioni
cliniche generali.La lesione neoplastica si è manifestata come un’importatne lesione palpabile sottocutanea di
10 x 5 cm a livello di sottoclaveare e retroclavear esteso alla regione ascellare anteriore.
Il paziente aveva esguito fatto un anno prima dell’intervento una biopsia con rilevamento di quadro morfologico e immunofenotipico coerente con schwannoma, ma aveva deciso per motivi personali di non sottoporsi
ad intervento chirurgico.
Gli studi di imaging preoperatori hanno mostrato una dislocazione delle strutture vascolari del plesso brachiale.
Risultati
Con accesso sopraclavicolare, abbiamo esposto il plesso brachiale riscontrando intraoperatoriamente un coinvolgimento dei rami posteriori dei tronchi C5 primaria, C6 e C7 ed un’estensione a quasi tutto il tronco secondario ed a livello della giunzione del nervo ascellare e il nervo radiale. La perdita di sostanza nervosa è stata
colmata con un innesto nervoso prelevato dal nervo surale: il gap da colmare era di 8,5 cm per il nervo radiale
e 6,5 cm per il nervo ascellare.
Conclusioni
Il paziente è attualmente in follow up in base al protocollo richiesto per le ricostruzioni nervose.
114
IL DOLORE ULNARE DOPO ARTRODESI MEDIOCARPICA: PROPOSTA DI
TRATTAMENTO
Spingardi O.1, Zoccolan A.1, Rossello M.I.1, Sabattini R.2
Centro Regionale Di Chirurgia Della Mano ~ Savona
Servizio Di Radiodiagnostica ~ Savona
1
2
Introduzione
Dopo un intervento di artrodesi mediocarpica è frequente osservare, soprattutto nei primi 12 mesi postoperatori, un dolore persistente sul versante ulnare del polso, di difficile trattamento. Presentiamo la nostra
esperienza preliminare sulla prevenzione di tale complicanza.
Materiali e metodi
Dal 2014, su un totale di 8 pazienti, abbiamo iniziato ad eseguire contestualmente all’intervento di artrodesi
dei 4 angoli un release e centralizzazione del tendine EUC, avendo osservato durante l’esecuzione della tecnica
classica, dopo il posizionamento dei mezzi di sintesi e la sutura capsulare, il tendine spesso perdeva il proprio
decorso rettilineo e presentava una brusca angolazione in deviazione ulnare. Il release del tendine, laddove si
evidenziava questa deformità secondaria, e la sua ricentralizzazione ha permesso di risolvere il dolore persistente in un paziente già sottoposto ad artrodesi
Risultati
dal 2013 associamo di prassi questo gesto chirurgico alla procedura canonica con successo, avendo rilevato
la persistenza di dolore ulnocarpico solo in un paziente. Stiamo eseguendo studi ecografici post-operatori per
valutare quanto il release tendineo possa adattarsi alla nuova biomeccanica articolare sottostante prevenendo
una possibile, frequente complicanza.
Conclusioni
Sebbene si tratti di un argomento poco discusso ma frequentemente riportato dai chirurghi che praticano
frequenti interventi di artrodesi dei quattro angoli, il dolore ulnare rappresenta una complicanza non sempre
transitoria ma soprattutto invalidante. Un ulteriore approfondimento strumentale permetterà di valutare, con
comparazioni pre e post-operatorie, quanto la procedura da noi empiricamente messa in pratica possa dimostrarsi scientificamente efficace.
115
IL MORSO DI VIPERA NEL BAMBINO
Leti Acciaro A., Russomando A.
Introduzione
Il morso di vipera è un evento estremamente raro in Italia, ma la presenza di diverse specie di Vipera velenose nell’Appennino centrale e nelle Alpi non rende infrequente dover affrontare questo evento in urgenza,
soprattutto nei bambini. Questi, infatti, per la loro piccola età e struttura corporale, presentano una maggiore
morbidità e maggiori fattori di rischio allo sviluppo di sintomi e segni sistemici e loco-regionali.
Materiali e metodi
Gli autori riportano un caso in cui l’impiego del siero si è reso necessario per la manifestazione evolutiva di
severi segni sistemici e di una sindrome compartimentale acuta ingravescente all’intero arto superiore.
Risultati
L’assistenza rianimatoria, sierologica e chirurgica hanno rapidamente portato alla risoluzione del quadro acuto
tossico
Conclusioni
La mortalità rimane, comunque, sempre un evento estremamente raro in Italia che permette di approcciare
l’urgenza con adeguata freddezza e rispetto di protocolli standardizzati sull’esperienza nazionale ed internazionale presente nelle linee guida della letteratura. L’impiego del siero antivipera viene riservato ai casi in cui
l’ospedalizzazione in Rianimazione e le terapie sintomatiche non riescono a frenare l’evolutività sistemica e
locale vasculotossica o neurotossica.
116
ISCHEMIA ACUTA DELL’ARTO SUPERIORE DOPO LIGAMENTOTOMIA IN
SINDROME DELL’OUTLET TORACICO MISCONOSCIUTA – CASE REPORT
Monticelli A., Tiengo C., Dalla Venezia E., Pontini A., Bassetto F.
UOC Chirurgia Plastica Az. Ospedaliera Università Padova ~ Padova
Introduzione
Le sindromi compressive nervose periferiche rappresentano un terreno difficile ed ingannevole anche per il
chirurgo più esperto. Di fronte ad una sintomatologia incerta e sfumata si possono celare quadri anatomici
molto differenti tra loro, con il rischio di formulare una diagnosi scorretta e portare a risultati inefficaci con
esiti a volte drammatici.
Materiali e metodi
Case report
Presentiamo il caso di una donna di 64 anni, giunta presso il nostro ospedale a causa di un’ischemia acuta
dell’arto superiore, insorta pochi giorni dopo un intervento di apertura del canale carpale. Alcuni mesi prima,
la paziente aveva riferito la comparsa di dolore, insensibilità e parestesie a livello della mano destra, coinvolgenti le prime tre dita specialmente di notte. Il primo sospetto, confermato poi da un esame elettromiografico
dell’arto superiore, fu l’insorgenza di una sindrome del tunnel carpale (STC). Dopo alcune settimane fu praticato, in un’altra struttura, un intervento di ligamentotomia applicando il tourniquet brachiale.
Risultati
Due giorni dopo la paziente tornò presso il pronto soccorso lamentando un dolore incoercibile all’intero arto
superiore con iniziale necrosi delle prime tre dita. L’esame TC, eseguito in urgenza, evidenziò la presenza di
una costa accessoria che obliterava completamente l’arteria succlavia distalmente all’origine dell’arteria soprascapolare. Era presente un’occlusione completa dell’arteria brachiale a livello del terzo medio di omero. La
paziente venne sottoposta in urgenza a resezione della costa accessoria e ricanalizzazione dell’arteria succlavia
tramite bypass succlavio-omerale. Alcuni giorni dopo, essendosi demarcate aree di necrosi a livello delle dita,
venne eseguito un intervento di necrectomia e regolarizzazione.
Conclusioni
Il caso descritto è inquadrabile nella cosiddetta Thoracic Outlet Syndrome (TOS). L’indicenza della TOS nella
popolazione generale riportata in letteratura è ancora non definita (da 0.00005% a 8%), così come quella della
costa cervicale accessoria (da 1/10000 a 1%). Un danno cronico prossimale può aumentare la suscettibilità e la
fragilità dei nervi periferici, interferendo con il flusso assoplasmatico. Questo causa spesso la comparsa di una
sintomatologia compatibile con una sindrome compressiva nervosa periferica. La STC è non solo la più frequente sindrome compressiva periferica, ma anche la più frequente riscontrata nei pazienti affetti da “doublecrush-syndrome” (fino al 44% dei casi di diagnosi di sofferenza del plesso brachiale da presunta compressione
prossimale). La diagnosi in questi casi è di difficile formulazione, richiede un’attenta anamnesi ed un accurato
esame obbiettivo. I criteri diagnostici di queste patologie sono, tra l’altro, tuttora oggetto di discussione. Nel
caso in oggetto, l’esecuzione dell’intervento con applicazione di tourniquet brachiale provocò l’occlusione dei
circoli collaterali neoformati, precipitando un equilibrio vascolare precario e causando un’ischemia acuta.
Quello appena presentato, è una situazione limite, rara e mai riportata prima in letteratura. Il motivo per cui il
danno originario dell’arteria succlavia fu asintomatico trova difficile giustificazione. Il caso descritto potrebbe
rappresentare la punta dell’iceberg di un gruppo di soggetti nei quali è stata formulata un’imprecisa diagnosi
di sindrome compressiva. Finchè non saranno identificati criteri elettrofisiologici specifici per TOS, una maggior attenzione dovrebbe essere posta durante l’esame clinico di ogni paziente.
117
RIPARO DEI NERVI PERIFERICI CON L’AUSILIO DI GUAINE IN
BIOCOLLAGENE: ESPERIENZA PRELIMINARE
Tiengo C., Dalla Venezia E., Monticelli A., Bassetto F.
Introduzione
Le lesioni dei nervi periferici hanno sempre costituito una sfida per il Chirurgo della Mano sin dalla fine del
‘700 quando si è dimostrato per la prima volta la possibilità di un riparo chirurgico. Queste lesioni spesso sono
seguite da un lungo periodo di riabilitazione e il recupero funzionale non è sempre ottimale.
I migliori risultati si ottengono quando è possibile eseguire una sutura immediata microchirurgica, diretta e
senza tensioni del nervo sezionato. Nei traumi complessi dell’arto superiore, quando le lesioni nervose non
sono isolate o il danno è tale da produrre un gap tessutale, tali accorgimenti non sono praticabili.
Negli ultimi anni si è dimostrato come in presenza di una lesione nervosa segua una immediata sintesi locale
e rilascio di fattori neutrofici di primaria importanza per il processo rigenerativo. Queste acquisizioni hanno
trovato immediata applicazione clinica nell’utilizzo di una meticolosa tecnica microchirurgica di ricostruzione.
Negli ultimi anni, come ausilio alla riparazione di un nervo periferico, sono state proposte diverse tipologie
di rivestimento esterno: tessuti autologhi prelevati dal paziente stesso (vene, tessuto connettivale fasciale),
materiali sintetici come il silicone, o più recentemente guaine di sintesi animale a base di collagene di misura
appropriata per circondare la zona lesionata, proteggere e favorire così la guarigione biologica di un nervo.
Materiali e metodi
Recentemente nel nostro Reparto è stata utilizzata la guaina di collagene puro biocompatibile e semi-permeabile (Neurawrap®) a protezione di nervi misti (1 nervo ulnare e 3 nervi mediani) in 3 casi di ferite complesse
in associazione alle tradizionali tecniche microchirurgiche di riparo diretto. In due casi si è trattato di interventi
differiti per lesioni nervose misconosciute mentre in un caso si è trattato di una lesione in urgenza. Il decorso
post-operatorio si è svolto senza complicanze e i pazienti sono stati avviati ad una precoce fisiochinesiterapia
assistita. Tutti i pazienti sono stai sottoposti a valutazioni cliniche periodiche a 3 ,6 e 12 mesi eseguendo studi
elettromiografici di controllo, valutazioni ecografiche morfologiche dei nervi riparati e test funzionali e sensitivi (Quick Dash test, Weber test, Semmes-Weinstein test) dell’arto coinvolto.
Risultati
I pazienti non hanno presentato complicanze post-operatorie maggiori ed ai controlli a 6 e 12 mesi hanno
dimostrato un progressivo recupero funzionale sia sensitivo che motorio confermato anche dagli studi elettromiografici. Le valutazioni ecografiche hanno dimostrato in sede di riparo nervoso una minima presenza
di aderenze cicatriziali con i tessuti circostanti e misure dei diametri nervosi non significatamente aumentate.
Conclusioni
La guaina in collagene riassorbibile utilizzata in questa serie di pazienti ha permesso di rivestire i nervi periferici lesionati proteggendo la sede del riparo microchirurgico dai fenomeni cicatriziali estrinseci circostanti. La
flessibilità del condotto di collagene ha permesso di avvolgere agevolmente il nervo e di contenere allineati i
fascicoli nervosi riparati. Tale protezione biologica sembrerebbe isolare e fornire l‘ambiente ideale alla rigenerazione delle cellule di Schwann e degli assoni, elementi indispensabili al raggiungimento del recupero funzionale e sensitivo di un nervo lesionato. Inoltre il collagene presente in tali guaine sembrerebbe contribuire a
minimizzare la reazione patogena ed immunologica nella sede della lesione. Se confermato da più ampi studi
clinici multicentrici e randomizzati, l’utilizzo di tali rivestimenti biologici potrebbe assicurare un più efficace e
precoce recupero funzionale e sensitivo delle lesioni nervose periferiche dell’arto superiore.
118
RIPARAZIONE DELLE LESIONI NERVOSE TRAUMATICHE DELL’ARTO
SUPERIORE MEDIANTE TUBULIZZAZIONE SINTETICA CON NEURO TUBULI:
LA NOSTRA ESPERIENZA
Fallico N., Spanoli A.M., Scuderi N.
Roma
Introduzione
Le lesioni nervose traumatiche dell’arto superiore e soprattutto della mano sono responsabili di sindromi sentivo motorie e neuroalgodistrofiche molto invalidanti delle quali l’unica soluzione è chirurgica. Se l’interruzione
consente una riparazione primaria senza tensione, la neurorrafia rappresenta il gold standard. Se invece il gap
fra i monconi è significativo, la riparazione deve avvenire con un innesto nervoso o con una neurotubulizzazione.
Materiali e metodi
Da Dicembre 2014 sono stati arruolati nel nostro studio tutti i pazienti di età compresa tra i 18 e i 70 anni che
sono giunti al pronto soccorso del Policlinico Umberto I di Roma per lesioni nervose traumatiche dell’arto
superiore. Nelle lesioni che presentavano un gap tra i monconi nervosi di dimensioni comprese tra 0.5 e 2cm è
stato posizionato un neurotubulo del diametro appropriato, mentre nelle lesioni che non presentavano perdita
di sostanza il neurotubulo è stato posizionato attorno alla neurorrafia. I pazienti che presentavano traumi da
esplosivo o patologie neurologiche concomitanti sono stati esclusi dallo studio.
Risultati
I risultati sono stati valutati secondo i criteri del Nerve Injuries Commettee of the British Medical Research
Council modificati da Mackinnon-Dellon. Per la valutazione globale dei risultati dei nervi misti è stata utilizzata
la classificazione proposta da Sakellarides.
Controlli clinici sono stati effettuati a intervalli regolari durante il follow-up (1,3 e 6 mesi). Inoltre, a 6 mesi
dall’intervento i pazienti hanno ripetuto un’elettroneurografia.
Conclusioni
I risultati preliminari del nostro protocollo dimostrano un aumento della velocità di conduzione sensitiva e/o
motoria dei nervi lesionati documentata dall’esame elettroneuromiografico eseguito a 6 mesi dal trauma.
119
INTRAPPOLAMENTO POST-TRAUMATICO DEL NERVO MEDIANO
NELL’ARTICOLAZIONE OMERO-ULNARE: DIAGNOSI E TRATTAMENTO
Sartore R.1, Corain M.1, Spina V.2, Adani R.1
Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata ~ Verona
Nuovo Ospedale Civile S. Agostino-Estense ~ Baggiovara (MO)
1
2
Introduzione
Le fratture e le fratture-lussazioni del gomito sono eventi traumatici insidiosi per la loro complessità e per la
stretta vicinanza di molte strutture nobili. Lesioni vascolari e nervose sono fortunatamente rare, manifestandosi
solo nel 5% dei traumi complessi del gomito, ma quando presenti sono caratterizzate da gravi deficit invalidanti. Le lesioni nervose sono più frequentemente associate, per motivi anatomici legati alla tardiva ossificazione
dell’epitroclea, alle lussazioni posteriori del gomito in età infantile-adolescenziale. Tutti i rami nervosi che
attraversano il gomito possono essere danneggiati, ma i nervi prevalentemente coinvolti sono il nervo ulnare,
con un suo incarceramento anteriore o una lesione da stiramento in seguito al meccanismo traumatico, ed il
nervo mediano che può subire una lesione da stiramento durante la lussazione o un intrappolamento intraarticolare dopo la riduzione. L’incidenza delle lesioni del nervo mediano nelle lussazioni di gomito in età pediatrica è approssimativamente del 3%. Nel 1981 Hallet descrisse 3 meccanismi diversi di incarceramento del
nervo mediano in seguito ad una frattura-lussazione di gomito: tipo 1, intrappolamento del nervo attraverso
uno spazio creato dall’avulsione dell’epitroclea o dalla disinserzione dei muscoli epitrocleari; tipo 2, inglobamento del nervo nei processi riparativi dell’epitroclea; tipo 3, incarceramento anteriore nell’articolazione
omero-ulnare quando si esegue riduzione in iperestensione della lussazione con radio ed ulna ancora dislocati
postero-medialmente. Successivamente Al-Qattan aggiunse un quarto meccanismo, combinazione del tipo 1 e
2. Molto frequentemente queste lesioni non presentano una franca sintomatologia iniziale, per cui la loro diagnosi è sempre tardiva, con conseguente trattamento più difficoltoso e prognosi peggiore. In letteratura sono
descritti meno di 40 casi ed il ritardo diagnostico documentato varia dai tre mesi ai 2 anni e mezzo.
Materiali e metodi
Si presenta l’incarceramento misconosciuto del nervo mediano in un ragazzo di 16 anni in seguito ad una
frattura-lussazione del gomito sottoposta a riduzione incruenta della lussazione ed a stabilizzazione a cielo
aperto con vite della frattura dell’epitroclea. Due mesi dopo il trauma il Paziente lamentava ipoestesie sul territorio di innervazione del mediano, con un test di discriminazione statico dei due punti maggiore di 15 mm e
dolore urente al gomito ingravescente nei movimenti di flesso-estensione dello stesso. Il Paziente presentava
un evidente deficit del flessore lungo del pollice e del flessore profondo dell’indice. L’accurato esame clinico
riscontrante ipoestesia delle prime tre dita, un deficit del flessore radiale del carpo ed una ipovalidità del flessore superficiale del 2° dito, dei flessori profondo e superficiale del 3° e della muscolatura tenare esterna ha
consentito di escludere una lesione unicamente interessante il nervo interosseo anteriore. Si è pertanto ipotizzata una lesione più prossimale e vista l’insorgenza dei sintomi dopo una frattura-lussazione del gomito si è
supposto un incarceramento del nervo mediano al gomito con un meccanismo di tipo 1 sec. Hallet. Sospetto
clinico fortemente avvalorato dal quadro RMN e confermato intra-operatoriamente.
Risultati
Un attento e scrupoloso esame obiettivo delle strutture nobili prima e dopo riduzione insieme alla consapevolezza delle possibili lesioni associate è la miglior valutazione possibile.
Conclusioni
Si discute sull’approccio diagnostico e sulla metodica chirurgica di questo tipo di lesioni.
120
ORGANIZZARE UN SERVIZIO DI CHIRURGIA DELLA SPASTICITÀ: QUALI
SONO LE RISORSE NECESSARIE?
Panciera P.1, Gianolla D.2, Massimi V.1, Leclercq C.3
Ospedale Villa Salus ~ Mestre-Venezia
Ospedale San Giacomo ~ Castelfranco Veneto-Treviso
3
Clinique Jouvenet ~ Paris
1
2
Introduzione
Riportiamo la nostra esperienza nella realizzazione di un servizio di chirurgia della spasticità dell’arto superiore.
Materiali e metodi
Quattro gli elementi fondamentali: Squadra: i professionisti che seguono il paziente. I chirurghi devono avere
esperienza nel trattamento di questi pazienti. Sono poi necessari un fisiatra, uno o più fisioterapisti, un ergoterapista e un neurologo. Deve inoltre esserci qualcuno che abbia dimestichezza con la tossina botulinica,
dato il frequente e ripetuto ricorso ad essa nella fase pre-chirurgica. Il fisioterapista è fondamentale sia nel pre
(valutazione e trattamento della spasticità, della retrazione e della rigidità) che nel post-operatorio (trattamento di trasferimenti, allungamenti tendinei, tenotomie, neurotomie,…), e nella confezione di tutori su misura.
L’ergoterapia, sia nel pre (valutazione della funzionalità, dei bisogni, dei desideri) che nelle fasi post-operatorie
(recupero di funzioni e schemi motori perduti), è importante. Purtroppo in Italia gli ergoterapisti sono rari.
Valutazione: Le visite si fanno in ambiente caldo, silenzioso e confortevole, che metta a proprio agio il paziente,
e riduca la spasticità. Sono collegiali e ripetute nel tempo a causa della variabilità della spasticità. Le decisioni
operatorie vengono prese solo dopo aver esaminato il paziente più volte.
Un database consente la raccolta di tutti i dati, le fotografie e i filmati di ogni visita; questi sono utilissimi nel
confronto pre-post op.
Numerosi oggetti di forma e peso differente permettono di valutare la presa, il rilascio, la pinza pollici-digitale
e le prese bimanuali.
Un grande schermo permette al paziente di vedere le foto e i filmati delle precedenti visite, e rendersi conto
dei progressi e cambiamenti.
Per l’inquadramento dei pazienti sono numerose le tabelle e i questionari che valutano sia la capacità che la
performance, secondo le raccomandazioni dell’ICF (International Classification of Functioning, Disability and
Health); la difficoltà consiste in quali scegliere.
Collaborazione: con i centri di ricovero e riabilitazione, dove avviene il trattamento sia pre- che post-operatorio, e dove la squadra si sposta per le valutazioni di pazienti difficili da trasferire.
Informazione: la chirurgia della spasticità degli arti superiori è poco conosciuta, sia dai pazienti e dai loro familiari, che dai professionisti coinvolti nella presa in carico. L’informazione dei professionisti passa attraverso
incontri scientifici, visite informative nei centri e pubblicazioni sulla stampa specializzata; quella dei pazienti
e del loro entourage è gestita grazie ad un sito internet.
Risultati
Abbiamo iniziato la nostra attività in aprile 2012, con una squadra di 3 chirurghi, un fisioterapista e due fisiatre.
Collaboriamo per ora con 3 centri di ricovero.
Abbiamo organizzato 2 giornate scientifiche sulla spasticità, e diverse visite informative nei centri di ricovero.
Sono stati visitati 22 pazienti con età media di 41,5 anni (15 - 65). La spasticità era dovuta a evento cerebrovascolare cerebrale in 10 casi; trauma cranico in 7 casi; patologia vertebro-midollare in 3 casi; paralisi cerebrale
infantile in 2 casi.
14 sono stati inviati dai centri di ricovero e cura; 3 dai fisioterapisti, 2 da colleghi medici, e 3 sono venuti spontaneamente. Abbiamo già operato 14 pazienti (20 interventi).
Conclusioni
In media in ogni seduta sono stati compiuti 4,7 gesti chirurgici (1 - 10), 31 dei quali per il gomito; 31 per il
polso; 11 per le dita; 5 per la spalla; 5 per il pollice; 2 per la prono-supinazione. Gli interventi eseguiti sono:
30 tenotomie; 29 allungamenti muscolo-tendinei; 18 neurotomie selettive; 3 trasferimenti tendinei; 3 STP; 1
apertura della prima commissura.
La durata del ricovero è stata 1-3 giorni. Il follow up medio è di 10 mesi (3-29 mesi). I risultati preliminari sono
molto incoraggianti. E’ necessario un monitoraggio a lungo termine per confermarne la qualità.
121
SU DI UN CASO CLINICO AFFETTO DA SINDROME DI EHLERS-DANLOS
Petrella G.1, Boschi E.2, Gagliano M.C.1, Marcuzzi A.1
Struttura Complessa di Chirurgia della mano. Azienda Ospedaliero-Universitaria ~ Modena
Struttura Complessa di Chirurgia Plastica Ricostruttiva Unoiversità degli studi di Parma ~ Parma
1
2
Introduzione
Nel XX secolo il dermatologo danese Edvard Ehlers e il medico francese esperto in chimica,Henri-Alexandre
Danlos descrivono un gruppo di disordini riguardanti una patologia, fino ad allora sconosciuta, causata da
un difetto nella sintesi del collagene (componente della matrice extracellulare) e di altre proteine del tessuto
connettivo.
Clinicamente la malattia si presenta con iperelasticità della pelle, fragilità della pelle, ipermobilità delle articolazioni e formazioni sottocutanee pseudo tumorali. Tale patologia viene classificata da Villafranche (1998) in 6
differenti tipi: classica, ipermobile, vascolare, cifoscoliotica, artroclasica e dermatosparassi.
Materiali e metodi
Si tratta di una giovane ragazza di 20 anni affetta da tale patologia con una lassità legamentosa importante e
lussazione recidivante del polso dx con neuropatia del nervo mediano associata.
La paziente veniva sottoposta ad intervento di capsulodesi volare e dorsale, stabilizzazione della radio-carpica
con fili di Kirschner e decompressione del nervo mediano al polso.
Dopo 2 giorni dall’intervento si è verificata una sindrome compartimentale acuta.
La paziente presentava: dolore sproporzionato alla situazione clinica, bruciante, localizzato nel compartimento
dorsale della mano e del polso destro con tendenza all’aggravamento con scarso beneficio ai FANS, dolore
accentuato al tentativo stretch passivo dei muscoli flessori delle dita, riduzione di forza nei muscoli interessati,
parestesie ed ipo-anestesia nel territorio dei nervi mediano ed ulnare.
La paziente veniva sottoposta ed intervento chirurgico in urgenza di fasciotomia volare e dorsale.
Tale sindrome compartimentale era causata da una emorragia conseguente a lesione dei vasi sanguigni per
difetto strutturale del collagene.
Infatti durante l’intervento veniva drenato un voluminoso ematoma in via di organizzazione localizzato principalmente attorno al nervo mediano ed ai tendini flessori.
Risultati
L’intervento ha portato ad una risoluzione rapida della sindrome compartimentale.
Al controllo clinico dopo 4 mesi la paziente presenta una buona stabilità del polso, ma con una rigidità a carico
delle dita che limita la funzionalità della mano. Con la rieducazione funzionale cui la paziente è sottoposta ci
si prefigge l’obiettivo di migliorare la funzionalità delle dita.
Conclusioni
La forma della Sindrome di Ehlers-Danlos di cui è affetta la paziente giunta alla nostra osservazione è caratterizzata da iperflessibiltà delle articolazioni delle dita delle mani, dei polsi, dei gomiti, delle spalle, delle anche,
delle ginocchia e delle caviglie, con tendenza alla distorsione, sublussazione e lussazione di tutte queste articolazioni.
La paziente è in grado di autoridursi tutte le articolazioni interessata dalla sua forma clinica.
Tale situazione tuttavia impedisce alla paziente di condurre una vita normale, in particolare la lussazione delle
articolazioni del polso impediscono la stabilità al carico soprattutto nel passaggio dal letto-carrozzina o lettosedia e a deambulare con l’ausilio di stampelle.
L’esigenza di ottenere una stabilità al polso, in una situazione clinica così grave, ha giustificato l’indicazione
chirurgica. Per l’età giovane della paziente si è optato per una capsulodesi allo scopo di dare una stabilità al
polso salvaguardando la motilità, riservando invece l’intervento di artrodesi totale nel caso di fallimento.
122
IL TRATTAMENTO RICOSTRUTTIVO DELLE PERDITE DI SOSTANZA OSSEA
A LIVELLO DIGITALE MEDIANTE INNESTO OSSEO AUTOLOGO, FISSAZIONE
ESTERNA E STIMOLAZIONE BIOFISICA
Bonucci P.L., Marcialis M., Cristiani G., Caroli A.
MODENA
Introduzione
I traumi complessi della mano interessano contemporaneamente sia la componente scheletrica che i tessuti
molli circostanti (cute, tendini, vasi, nervi, ect). Spesso si associano a importanti perdite di sostanza dei tegumenti con inquinamento dei tessuti molli sia a livello superficiale che profondo. La presenza di un danno
cutaneo, la perdita di sostanza tendinea e contaminazioni ossee recenti e non, controindicano la possibilità di
effettuare una sintesi interna. In questa tipologia di casi l’utilizzo della fissazione esterna permette di ricostruire le lesioni scheletriche anche complesse riducendo il rischio di infezione e di necrosi tissutale e permette la
ricostruzione di segmenti scheletrici e al contempo anche cutanei o tendinei. riportare i risultati ottenuti mediante l’utilizzo della nostra tecnica che prevede l’interposizione di un innesto osseo cortico-spongioso generalmente prelevato dall’olecrano omolaterale, l’impiego della fissazione esterna associata alla terapia biofisica
Igea nel periodo post-operatorio.
La fissazione esterna da noi utilizzata prevede l’impiego di una fissazione assiale, che offre una facilità di impianto associata a costi molto contenuti.
I punti chiave del successo dell’intervento ricostruttivo da noi proposto sono rappresentati dalla consolidazione della frattura e dal riempimento del difetto osseo ottenuto in tempi brevi, dall’assenza di complicanze quali
infezioni, necrosi ecc, dai costi della tecnica assolutamente contenuti.
Materiali e metodi
Presentiamo la nostra tecnica di interposizione di un innesto osseo cortico-spongioso, fissazione esterna associata alla terapia biofisica nel periodo post-operatorio. Abbiamo trattato dal 2011 al 2014 13 casi (9 lato dx,
4 lato sx) affetti da esiti non recenti di traumi complessi alla mano trattati in urgenza presso altre sedi e con la
presenza di un difetto osseo importante con associato danno ai tessuti molli circostanti. Nello studio riportiamo una serie di casi complessi illustrando le varie applicazioni della nostra tecnica.
Risultati
Abbiamo ottenuto in tutti i nostri pazienti la completa osteointegrazione dell’innesto e la consolidazione scheletrica in tempi brevi (media 60 giorni; min 30 giorni max 90 giorni), una guarigione della cute e dei tessuti
molli in tempi fisiologici e senza nessun caso di complicanze.
Conclusioni
Questo tipo di mezzi di sintesi provvede a mantenere una stabilizzazione ottimale a livello dell’innesto e della
perdita di sostanza scheletrica garantendo insieme alla stimolazione biofisica la consolidazione in tempi brevi.
L’assenza di complicanze e la guarigione clinica ottenuta in tutti i casi trattati dimostrano la bontà della tecnica
da noi utilizzata.
Il posizionamento dei mezzi di sintesi è fondamentale nella riuscita dell’intervento e la stimolazione biofisica
(Igea) ci permette di aumentare le percentuali di successo e di ridurre i tempi di osteointegrazione dell’innesto.
123
INTRAMEDULLARY HEADLESS SCREWS FIXATION FOR PROXIMAL AND
MIDDLE PHALANX FRACTURES: EARLY RESULTS IN 35 PATIENTS
Poggetti A.1, Giesen T.2, Gazzola R.3, Brogi G.1, Maffei G.1, Calcagni M.2
Orthopaedic and Traumatology Unit ESTAR/ASL 3 SS Damiano e Cosma Hospital ~ Pescia
Division of Plastic Surgery and Hand Surgery, University Hospital Zurich ~ Zurich
3
Pastic Surgery Unit IRCCS San Donato Hospital ~ Milan
1
2
Introduzione
Phalangeal fractures are very frequent and the fractures of the proximal phalanx account for 38.2% of all phalangeal fractures. For simple and complex transvers and oblique fractures of the P1 and P2 Phalanx, the most
common treatment ranges from splinting to various fixation techniques relying on K-wires or and plate and
screws. All these options may cause scarring and adhesion that arise from the implant itself or the insufficient
restoration of skeletal stability.
Materiali e metodi
From may 2014 to may 2015 we used an intramedullary headless screw in 35 patients (29 men and 6 women)
with fractures of the proximal or middle phalanx (33 P1 and 2 P2). The patterns were 23 transverse, 8 oblique
and 4 comminuted configurations. 4 were pathologic fractures because of an enchondroma. Patients were treated with an intramedullary titanium headless self cutting screw (2.2 mm CCS Martin® or HCS 2.4 Synthes®
of diameter) percutaneously inserted from the next proximal joint in 29 cases and after open reduction in 6
(impossible reduction or comminuted pattern). Autologous bone graft was used forpathologic fracture. Early
active mobilization was started with a buddy strapping within 3 days after surgery. None of the patients required a splint during the day. A night resting splint in full extension was applied until consolidation.
Risultati
We followed all patients till adequate function was achieved (range 6-10 weeks) and we recorded the time from
the injury till return to work. All fracture healed with less 5° of rotational or axial deformities. All patient return
to work within 7 weeks after surgery (range 3-7). No cases of CRPS, tendon lesions, nerve injuries, infection
or hardware mobilization.
Conclusioni
Intramedullary screw fixation for the treatment of transverse, oblique and selected comminuted fractures of P1
and P2 seems to represent a reliable option that allows a quick return to the normal activities.
124
EPI PRO UCL: UNA TECNICA DI RICOSTRUZIONE NELLE LESIONI
CRONICHE DEL LEGAMENTO COLLATERALE ULNARE DEL POLLICE.
STUDIO ANATOMICO E RISULTATI CLINICI
Rosati M., Battistini P., Vigorito A., Nucci A.M., Poggetti A.
Pisa
Introduzione
La lesione cronica del legamento collaterale ulnare del pollice (UCL) esita in una riduzione dell’efficacia della
pinza pollice indice, dolore e instabilità dell’articolazione metacarpo-falangea (MCP). Per la riparazione del
UCL possono essere utilizzate sia tecniche chirurgiche statiche (ricostruzioni con graft tendinei) che dinamiche
(avanzamento adduttore del pollice o trasferimenti tendinei)
Materiali e metodi
Presso la 1° Clinica Ortopedica di Pisa, dal 2010 al 2014 sono stati trattati 5 Pazienti con lesione cronica del
UCL che presentavano dolore e instabilità della MCP: 3 maschi lavoratori manuali e 2 femmine con attività
lavorative che non richiedevano eccessiva forza manuale e con età media di 46 anni (min 30-max 65). Tutti i
pazienti hanno eseguito radiografie preoperatorie per escludere lesioni degenerative delle superfici articolari.
La tecnica chirurgica utilizzata prevede il trasferimento al pollice dell’estensore proprio dell’indice (EPI): il tendine è stato solidarizzato al I MC e sulla base della P1 (decorso l’UCL) e fissato con tecnica pull-out. I pazienti
sono stati immobilizzati per 4 settimane con uno splint con pollice in opposizione intermedia, MCP flessa di
15° e IP libera. I pazienti sono stati rivalutati clinicamente (AROM) con un follow-up medio di 2 anni e 8 mesi
(min 10 mesi-max 3 anni e 8 mesi) e sottoposti a Glikel score e PRWE score.
Risultati
L’AROM medio della IP é stato di 42°, mentre in tutti i casi l’ adduzione del pollice è stata di 55° ed il Kapandji
test > 7. Non non sono state osservate instabilità della MCP allo stress in ulnarizzazione (applicazione di 9.8
N alla IP con MCP flessa a 30°) o complicanze come rigidità della MCP dell’indice, cicatrici distrofiche, CRPS,
irritazione dei rami sensitivi del nervo radiale, contrazioni in adduzione della prima commissura.
Conclusioni
Il trasferimento dell’EPI pro UCL è una tecnica poco utilizzata per la ricostruzione delle lesioni croniche del
legamento collaterale ulnare del pollice. Questa soluzione ha il vantaggio di poter essere di facile e rapida
esecuzione (possibile anche in anestesia locale), e di ripristinare la stabilità della MCP. I principali svantaggi
di questo studio sono l’esiguo numero di pazienti trattati e la necessità si sacrificare un importante tendine
donatore.
125
L’UTILIZZAZIONE DI UNA MEDICAZIONE BIOLOGICA NEL TRATTAMENTO
DELLE USTIONI DELLA MANO DEL BAMBINO
Conti E.
CHU Armand Trousseau ~ Paris
Introduzione
Le ustioini della mano, nel bambino, rappresentano la seconda localizzazione. Nella maggioranza dei casi, si
tratta di ustioni profonde, soprattutto nel bambino piccolo, in cui il riflesso di retrazione provocato dal dolore
non é ancora sviluppato. Un trattamento corretto é fondamentale in pediatria per evitare gli esiti funzionali.
Presentiamo la nostra esperienza sull’utilizzo del presidio EZderm® (cute di maiale liofilizzata) nelle ustioni
della mano del bambino.
Materiali e metodi
Si tratta di uno studio retrospettivo di bambini con ustioni della mano di secondo grado intermedio e profondo, trattati nel nostro reparto, con la medicazione biologica EZderm®. Abbiamo studiato il tempo di cicatrizzazione e valutato il dolore secondo la scala Evendol prima e dopo il posizionamento della medicazione. I
risultati funzionali sono stati valutati con un follow-up di 2 anni.
Risultati
Da marzo 2011 a marzo 2013 abbiamo trattato 35 bambini che presentavano delle ustioni della mano con il
EZderm® . In 9 casi la localizzazione era bilaterale. Si trattava di ustioni di secondo grado intermedio con, in
alcuni casi, delle localizzazioni profonde. L’età media dei pazienti era di 24,4 mesi (4 mesi-13 anni). In tutti i
casi EZderm® é stato posizionato dopo due e quattro giorni dall’ustione, in modo da permettere un’adeguata
detersione della zona da trattare. Le medicazioni successive sono risultate meno dolorose secondo i valori riscontrati sulla scala Evendol, cio’ ha permesso di diminuire le dosi di antalgici somministrati. EZderm® é stato
spesso posizionato in caso di sanguinamento permettendo in tutti i casi la riduzione di quest’ultimo. Il tempo
di cicatrizzazione è stato in media di 12 giorni (8-15). In 9 casi un innesto cutaneo é stato necessario. Non é
stato riscontrato alcun caso di infezione. A due anni dalla cicatrizzazione, nessun problema funzionale é stato
riscontratoe l’aspetto estetico é soddisfacente.
Conclusioni
L’utilizzazione dello EZderm® nelle ustioni della mano del bambino non é descritto in letteratura. Alcuni Autori ritengono che questo presidio non sia indicato in questi casi essendo la mano una localizzazione particolare
che richiede una mobilizzazione precoce. Nel bambino piccolo il rischio di rigidità é molto ridotto rispetto
all’adulto. La nostra esperienza ci ha dimostrato che con la copertura temporanea della zona ustionata con lo
EZderm® é possibile diminure la sintomatologia dolorosa. Ció rende questo presidio adatto per il bambino
in cui la gestione delle medicazioni puó risultare spesso complicata. La copertura temporanea dell’area ustion
riduce la perdita di liquidi e il sanguinamento, favorendo la sintesi locale di fibroblasti e cellule endoteliali
fattori responsabili del processo di cicatrizzazione.
126
LA NOSTRA ESPERIENZA NEL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE FALANGEE
E METACARPALI EXTRAARTICOLARI CON SISTEMA DI SINTESI MINI
INVASIVO PERCUTANEO
Machi E., Rossello M.I., Bertolotti M.
Centro Regionale di Chirurgia della Mano ~ Savona
Introduzione
Riguardo il trattamento delle fratture dei metacarpi e delle falangi, chiuse od esposte extraarticolari sono
attualmente a disposizione diversi mezzi di sintesi.Questo lavoro riguarda l’utilizzo di un sistema che permette una sintesi percutanea stabile,miniinvasiva, valida pertanto sia nel trattamento delle fratture esposte che
chiuse,extraarticolari e consente una mobilizzazione precoce.
Materiali e metodi
Il sistema da noi utilizzato, Miros Technovare, è costituito da 2 fili metallici (acciaio o titanio) ed un dispositivo per il blocco con relativo strumentario.L’introduzione dei fili avviene per via percutanea tramite un introduttore, senza l’ausilio di trapano.Dopo l’introduzione dei fili, effettuata la riduzione si blocca il sistema con
l’apposita clip, consentendo pertanto stabilità evitando rotazioni ed accorciamenti secondari. Successivamente
si consente una mobilizzazione precoce.
Risultati
Dal mese di ottobre 2014 ad oggi abbiamo usato questo sistema in 13 casi tra cui 2 fratture esposte della P1
con devascolarizzione delle dita, 1 frattura esposta P1,2 fratture metacarpali e 7 falangee chiuse.La rimozione
del sistema è stata effettuata ambulatorialmente dopo 30 40 giorni dall’intervento previo controllo radiografico.
In tutti i casi è stata consentita una mobilizzazione precoce, rispetto alla tradizionale stabilizzazione con fili di
Kirschner o con mezzi di sintesi (es. viti) che non consentono una sicura stabilità e necessitano pertanto di un
periodo di immobilizzazione.La rimozione del sistema è stata effettuata ambulatorialmente dopo 30-40 giorni
dall’intervento. I risultati radiografici e funzionali sono stati soddisfacenti.
Conclusioni
A seguito della nostra esperienza possiamo affermare che questo sistema presenta numerosi vantaggi: tecnica
mini invasiva, semplice,agevole, rapida ed efficace per la possibilità di sintesi percutanea stabile, l’uso di 1
solo strumentario senza l’ausilio di trapano, una conseguente mobilizzazione precoce con la limitazione delle
classiche complicanze quali rigidità dovuta al periodo di immobilizzazione, e cicatrici cutanee e sindromi aderenziali nei casi di sintesi con placche e viti.
127
I TRAUMI OSTEOARTICOLARI DELLE IFP: NOSTRA ESPERIENZA
Cannavo’’ F.1, Monforte A.2
Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti Papardo -Piemonte-UOS di Chirurgia della Mano ~ Messina
Az. Ospedaliera”Ospedali Riuniti Ppapardo-Piemonte-UOC di Chirurgia Plastica ~ Messina
1
2
Introduzione
Il trattamento dalla patologia traumatica delle IFP rappresenta per il chirurgo della mano un’esperienza molto
impegnativa, che spesso porta a risultati non soddisfacenti sul piano funzionale, anche dopo un impegno costante e qualificato, dal punto di vista riabilitativo.Gli autori riportano la loro esperienza nella diagnosi e nel
trattamento delle lesioni osteoarticolari delle interfalangee prossimali secondari a traumi lavorativi,sportivi,da
incidenti stradali,da cadute accidentali. Le lesioni riguardano la componente osteoarticolare sia per un trauma chiuso, sia per un trauma aperto con interessamento dei tessuti molli. La casistica interessa sia lesioni
osteoarticolari trattate in urgenza (fratture-lussazioni),sia lesioni inveterate(fratture viziosamente consolidate,
esiti di lussazioni o di fratture-lussazioni con alterazione dei piani articolari). Il trattamento ha previsto varie soluzioni chirurgiche dalla sintesi delle fratture articolari con vari mezzi di sintesi(fissatore esterno,fili di
Kirshner,cerchiaggio), alle artrolisi,sino all’impianto di protesi articolari. Le protesi utilizzate sono le protesi
di Swanson.
Materiali e metodi
Nell’analisi della nostra casistica compresa negli ultimi dieci anni dal 2004 al 2014 sono stati inclusi 98 pazienti di cui 70 di sesso maschile e 28 di sesso femminile, con età compresa tra i 15 ed i 70 anni. 30 pazienti
presentavano lesioni aperte con lesioni associate dei tessuti molli(cute,tendini,nervi), 68 presentavano lesioni
osteoarticolari chiuse o inveterate. L’esame radiografico standard rappresentava il primo esame eseguito, a
completamento venivano eseguite Tac e/o risonanza magnetica. Le dita lunghe interessate erano rappresentate in ordine di frequenza rispettivamente dal secondo(38) ,dal quarto(25),dal terzo(18) e dal quinto(17).Di
questi 70 pazienti sono stati sottoposti ad osteosintesi, 8 ad artrolisi 20 a sostituzione protesiche con protesi di
Swanson. La tecnica utilizzata per le protesi è caratterizzata dall’impianto di SWANSON mediante via d’accesso
laterale modificata.
Risultati
I risultati sono stati diversi in considerazione del trattamento precoce o tardivo delle lesioni osteoarticolari e
dalla presenza di lesioni associate. Nei traumi chiusi il R.O.M medio delle IFP era compreso tra i 65° e i 90°
in considerazione del tipo di frattura e del trattamento riabilitativo. Nei traumi aperti con lesione associate si
è registrato un R.O.M. medio compreso tra i 55° e gli 80°anche questo in considerazione del tipo di frattura
e della lesione tendinea e della attività riabilitativa. Il R.O.M. medio delle IFP protesizzate è risultato essere
di 85° con mobilizzazione attiva in II giornata, mediante bendaggio in sindattilia mantenuto per 20 giorni.La
neo-articolazione presentava una buona stabilità laterale e nessun paziente ha lamentato dolore. Per quanto
riguarda la ripresa dell’attività lavorativa nei pazienti che svolgevano lavori di concetto è stata di 2 mesi in
media, nei lavoratori manuali (operai edili,falegnami,etc) che rappresentano il 70% circa della casistica,è stata
di circa 4 mesi.
Conclusioni
Gli Autori espongono la loro esperienza nel trattamento traumi osteoarticolari delle IFP facendo riferimento
ad una casistica di 10 anni(2004-2014) sia di lesioni osteoarticolari chiuse, sia di lesioni osteoarticolari aperte
associate a lesioni cutanee tendinee e nervose. Nell’analisi sono state considerate sia le lesioni trattate in urgenza sia le lesioni inveterate e tra queste le lesioni osteoarticolari che hanno necessitato la protesizzazione
con protesi di Swanson.
128
FRATTURE METACARPALI: TRATTAMENTO CHIRURGICO CON
MINIFISSATORE
Salomone G., Ferrara O., Galvano N., D’’Arienzo M.
A.O.U.P. PAOLO GIACCONE ~ PALERMO
Introduzione
Le fratture metacarpali costituiscono il 25% delle fratture della mano; l’80% di queste vengono trattate incruentamente. La letteratura riporta diverse tecniche chirurgiche e svariati materiali di osteosintesi. I fili di Kirschner
sono ancora il mezzo di sintesi più utilizzato, introdotti solitamente per via percutanea e più raramente attraverso un accesso diretto attraverso il focolaio di frattura, anche unitamente ad un cerchiaggio con fili metallici. Si utilizzano anche viti per stabilizzare i piccoli frammenti, placche a compressione nell’osteosintesi dei
metacarpi, sintesi endo-midollare per trattare i reimpianti digitali e le fratture complesse in associazione al
cemento, microbulloni di 1 mm di diametro destinati al trattamento delle fratture articolari. Più recentemente
è stato proposto l’uso di chiodi endomidollari in acido polilattico totalmente riassorbibili. La ricerca di molti
autori è stata comunemente rivolta prevalentemente alla miniaturizzazione dei mezzi di sintesi. Le indicazioni
e l’utilizzo dei fissatori esterni è effettivamente più raro.
Materiali e metodi
Presso la nostra unità operativa dal 2012 al 2014 sono state trattate 25 fratture metacarpali scomposte (16
donne, 9 uomini). La diagnosi è stata posta tramite esame RX. Il trattamento chirurgico ha previsto una sintesi
esterna stabile, mediante l’utilizzo di fili di K. di adeguato calibro, solidarizzati tra loro mediante un cappuccio copri-ago di siringa. Ultimato l’intervento chirurgico si posiziona una fasciatura protettiva che permette la
flesso-estensione delle dita a livello delle articolazioni metacarpofalangee ed interfalangee e che verrà rimossa
dopo circa 20 giorni. Un primo controllo radiografico verrà effettuato a 20 giorni per valutazione della callogenesi e dell’allineamento; un secondo controllo si effettua in media tra i 40 ed i 50 giorni, immediatamente
prima di rimuovere il fissatore. Al paziente viene dunque prescritta una rieducazione funzionale cauta e mobilizzazione dei segmenti interessati.
Risultati
I risultati sono stati valutati con criteri clinici e radiologici. I primi valutano tempo di guarigione, ritorno al
lavoro, recupero del ROM delle articolazioni coinvolte e valutazione soggettiva del paziente; quelli radiologici
comprendono consolidazione della frattura e grado di osteorarerfazione della mano trattata rispetto alla contro
laterale. I risultati sono stati ottimi nell’80% dei casi con un pieno recupero della funzione, buoni nel 16% dei
casi esitando in uno sfumato deficit funzionale, cattivi nel 4% (frattura articolare con lesioni vascolo-tendinee
associate).
Conclusioni
I vantaggi di questa tecnica sono il rispetto del tessuto osseo e delle strutture anatomiche, condizione necessaria ed indispensabile per una ripresa funzionale rapida e completa. Può essere impiegata sia in fratture chiuse
che esposte. È una tecnica rapida ed estremamente economica. La sintesi interna con placca e viti permette
anche una riabilitazione funzionale veloce e completa; tuttavia è frequente il riscontro di complicanze quando, a distanza di tempo, si deve ricorrere alla rimozione di mezzi di sintesi ed eseguire tenolisi e\o artrolisi.
L’assenza di dolore e di fenomeni distrofici, il completo ripristino della funzionalità articolare, una precoce
ripresa funzionale ed un buon giudizio clinico sono assai confortanti anche davanti ad un quadro radiologico
non perfetto.
129
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE ESPOSTE CON PERDITA DI SOSTANZA
DEL I E II RAGGIO DELLA MANO CON TECNICA DI MASQUELET
MODIFICATA
Zampetti P.G.1, Puccini S.1, Maffei G.1, Checcucci G.2
Pistoia
Firenze
1
2
Introduzione
La ricostruzione del I e II raggio della mano in regime di urgenza resta un problema aperto, in particolare
in casi associati a grave perdita di sostanza ossea,elevata contaminazione ma sopravvivenza dei tessuti molli.
Essendo il I e II raggio strutture fondamentali nella funzione di pinza l’obbiettivo è quello di ripristinarne la
funzionalità e limitare la complicanza infettiva. Abbiamo quindi applicato il metodo Masquelet per il salvataggio e la ricostruzione di tali segmenti modificando nella tecnica la qualità del prelievo autologo. L’applicazione
di questo metodo per la ricostruzione di piccoli segmenti è poco discussa in letteratura.
Materiali e metodi
Sono stati valutati 4 casi di fratture esposte con perdita di sostanza ossea a livello delle prime due dita della
mano in conseguenza di traumi ad alta energia in ambito agricolo.
In tutti i casi è stato eseguito un primo tempo chirurgico con lavaggio asportazione dei frammenti chiaramente
devitalizzati e riempimento del gap osseo con spaziatore di Poli Metil Metacrilato (PMMA) arricchito con tobramicina e vancocina. In un caso è stato eseguito un kyte flap per la perdita di sostanza cutanea ed in un caso
un trasferimento tendineo eip pro epl. L’intervento ricostruttivo è stato eseguito in media dopo 3 mesi. In tutti
i casi è stato utilizzato innesto cortico-spongioso dalla cresta iliaca avendo cura di mantenere intatta la membrana osteoinduttiva creatasi attorno allo spaziatore. La sintesi è stata fatta utilizzando in tutti i casi una placca
con viti. I pazienti sono stati valutati radiograficamente e clinicamente a 1, 2 , 3 mesi e con cadenza semestrale
per un follow up medio di 28 mesi. Tutti i casi sono stati valutati dal punto di vista clinico funzionale sia soggettivo che oggettivo. In tutti i casi si è ottenuta l’integrazione dell’innesto in media a 40 giorni dall’intervento.
Risultati
Non ci sono stati casi di infezioni, fallimento meccanico dei mezzi di sintesi, mancata integrazione dell’innesto,
complicanze cutanee.
Conclusioni
Nonostante il numero esiguo di casi possiamo affermare l’estrema utilità di tale tecnica in caso di urgenza
chirurgica con perdita di sostanza ossea a livello delle falangi. L’impiego di PMMA antibiotato ha una triplice
funzione nel ridurre il rischio di infezioni, fungere da spaziatore meccanico ed indurre la formazione di una
membrana osteoinduttiva all’interno della quale deve essere riposto l’innesto osseo, necessita di una quantità
di osso coticospongioso autologo facilmente reperibile e non richiede interventi di microchirurgia.
Inoltre risulta essere associata ad un bassissimo rischio di fallimenti e complicanze.
130
OSTEOSINTESI PERCUTANEA CON TECNICA “A MANICO D’OMBRELLO”
MODIFICATA NEL TRATTAMENTO DELLA LESIONE DI SEGOND.
CONTROLLO DELLA CASISTICA DI 4 ANNI
Tunesi D.R., Di Giuseppe P.
A.O. “OSPEDALE CIVILE DI LEGNANO” P.O. MAGENTA ~ MAGENTA
Introduzione
Dalla prima descrizione di Segond nel 1880 del dito a martello “osseo” propriamente detto, sono state proposte varie tecniche di trattamento chirurgico, alcune anche a cielo aperto, mirate al ripristino della condizione
anatomica e funzionale di base.
Tra queste, la tecnica “a manico d’ombrello” presenta il vantaggio della minima invasività, a prevenzione delle
frequenti problematiche osservate con altre tecniche più invasive.
Le cause di insuccesso della tecnica originale proposta da Inoue, a parte l’infezione che è da considerarsi una
complicanza, sono legate all’artrodesi temporanea dell’interfalangea distale che può provocare rigidità alla
flessione.
Materiali e metodi
Abbiamo quindi ideato un sistema a doppio infibulo bloccato che, pur evitando l’artrodesi temporanea della
interfalangea distale (rischio di rigidità) consente di esercitare una sufficiente compressione sul frammento
ridotto, senza esercitare controforza sulla cute in alcun punto, a prevenzione di possibili lesioni da pressione.
Risultati
Il vantaggio della tecnica consiste nella possibilità di caricare il sistema in compressione, con maggiori garanzie sulla mobilizzazione immediata, e sul consolidamento della frattura parcellare. La completa ispezionabilità
del sistema e la conseguente facilità di rinnovo della medicazione, consentono inoltre una igiene locale accurata che minimizza le complicanze settiche
Conclusioni
Abbiamo valutato la nostra casistica con follow-up medio di 3 anni, riscontrando un elevato gradimento dei
pazienti ed una qualità dei risultati funzionali superiore a quanto riscontrato con le tecniche precedentemente
utilizzate.
131
OSTEOSINTESI PERCUTANEA ENDOMIDOLLARE ANTEROGRADA NEL
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE METACARPALI
Mingarelli L., Merendi G., Pascarella F., Bocchino L., Donsante S., Fanfani F.
Università Cattolica Del Sacro Cuore - Complesso Integrato Columbus ~ Roma
Introduzione
Le fratture scomposte ed instabili dei metacarpi rappresentano certamente uno dei problemi più frequenti che
i chirurghi della mano si trovano quotidianamente ad affrontare. Per questo motivo è indispensabile avere a
disposizione una metodica di trattamento affidabile e sicura con bassa incidenza di complicanze e fallimenti.
Dal 1996 utilizziamo nella nostra unità operativa una metodica da noi ideata e pubblicata per la prima volta
nel 1998 (EndoSurg. 6(1),69,1998) rappresentata dalla osteosintesi percutanea anterograda endomidollare con
fili di Kirschner ed abbiamo così trattato circa 1500 fratture metacarpali scomposte ed instabili con risultati
costantemente molto buoni.
Ci è sembrato dunque doveroso, stimare l’efficacia di questa tecnica che a noi da sempre risulta essere esemplare, basandoci sull’evidenza, anche in considerazione del fatto che in letteratura scarseggiano lavori che
facciano riferimento a campioni sufficientemente grandi di pazienti affetti da fratture metacarpali trattati con
tecniche di osteosintesi elastica o altre forme di pinning.
Abbiamo, pertanto, realizzato uno studio prospettico al fine di valutare i risultati funzionali e radiografici di
tale tecnica chirurgica.
Materiali e metodi
Tra il gennaio del 2012 e il febbraio 2015 sono state trattate 165 fratture metacarpali di 150 pazienti, con riduzione incruenta ed osteosintesi endomidollare anterograda percutanea. Le tipologie di fratture incluse nello
studio sono le metafisarie prossimali, le metafisarie e metaepifisarie distali e le diafisarie (trasverse, spiroidi ed
oblique corte). Si sono utilizzati 1 o 2 fili di k. per ciascun metacarpo. La valutazione clinica è stata effettuata
dopo circa 10 settimane dall’intervento, stimando il TAM (total active motion) del raggio coinvolto, la presenza
di vizi di rotazione, la forza di presa, la soddisfazione del paziente, il Q-DASH score e il PRWHE score.
Risultati
I risultati radiografici sono stati valutati comparando l’accorciamento e l’angolazione dorsale tra la radiografia
postoperatoria, nella quale quasi sempre la riduzione appare anatomica, con l’ultima radiografia effettuata con
i mezzi di sintesi che mostra la consolidazione avvenuta.
Il tempo medio chirurgico è risultato essere di 11 minuti, con un range che va da 4 a 33 minuti. Non ci sono
state significative differenze tra il TAM valutato sul raggio affetto rispetto al controlaterale. Nessun paziente è
andato incontro alla necessità di un secondo intervento di tenolisi.
Il Q-DASH medio è stato di 12,3 punti (intervallo 0 - 37) e il PRWHE medio è stato di 19 punti (intervallo 0 41). La consolidazione della frattura è stata sempre raggiunta ed in un tempo medio di 5 settimane, senza mai
incorrere in una perdita di riduzione postoperatoria significativa.
Conclusioni
La metodica di osteosintesi endomidollare anterograda percutanea si è dimostrata nella nostra esperienza una
valida soluzione per il trattamento di fratture scomposte e instabili dei metacarpi, essendo di veloce esecuzione, di basso costo e offrendo risultati ottimi sia in termini clinici che radiografici. La validità della tecnica è
attestata anche dalla bassissima incidenza di complicanze come infezioni e fenomeni algodistrofici e dal fatto
che non si sia mai avuta necessità di interventi secondari di tenolisi.
132
LA ROTTURA DEI TENDINI FLESSORI COME COMPLICANZA DELLA
FRATTURA DI POLSO SINTETIZZATA CON PLACCA VOLARE
Rosati M.1, Casini C.1, Pfanner S.2, Lauri G.2, Lisanti M.1
Pisa
Firenze
1
2
Introduzione
L’espandersi della sintesi interna con placche volari ha determinato lo sviluppo di diverse nuove complicanze.
In particolare le tendiniti e la rottura dei tendini flessori erano frequenti all’inizio( fino al 12% di rottura del
FLP 1997) per poi ridursi allo 0,5% nelle più recenti meta analisi per lo sviluppo di placche dal profilo più anatomico. Questa complicanza compare da 3 mesi a 10 anni dopo la sintesi con una media di 9 mesi. La fascia di
età più colpita è tra i 60 ed i 70 anni con un rapporto donne-uomini 2:1. Clinicamente abbiamo impotenza alla
flessione del IF del pollice o una IFD di un dito lungo. Il trattamento chirurgico richiede un innesto tendineo
se ho un grosso gap altrimenti una sutura diretta. Le cause vagliate sono molteplici come lo scorretto posizionamento della placca, la ricostruzione dopo la sintesi del muscolo pronatore rotondo, il materiale della placca
ma non esiste una causa unica responsabile di questo fenomeno.
Materiali e metodi
I pazienti che abbiamo valutato sono 8 casi di cui 4 della I clinica ortopedica AOUP Pisa, 3 casi provenienti
dalla SODC Chirurgia e microchirurgia della mano di Firenze ed 1 dell’ortopedia e traumatologia di Viareggio.
I pazienti sono stati valutati radiologicamente sia al momento della visita che le vecchie radiografie. Clinicamente sono stati osservati deficit motori e segni di tendinite. Il trattamento chirurgico in base all’entità del gap
tendineo è stato eseguito una sutura diretta eventualmente rinforzata o un innesto tendineo. Successivamente
c’è stata immobilizzazione per 3 settimane e poi terapia riabilitativa fino al raggiungimento del carico completo
a 2-3 mesi dall’intervento. La valutazione del risultato clinico dell’intervento e stata fatta considerando il ripristino del ROM e la soddisfazione del paziente.
Risultati
I pazienti che abbiamo osservato erano nella maggioranza donne ( rapporto5:3) e la fascia di età colpita oscilla tra 43 ed 72. La distanza tra sintesi con placca e rottura del tendine oscilla tra 8 e 36 mesi con una media di
15 mesi. Il tipo di frattura del polso in tutti i casi era di tipo articolare pluriframmentiario ( 23 C2-3). Le placche
posizionate erano in 4 Casi Placche Wristar Intrauma, in 2 casi Aculoc della Acumed ed in un caso Synthes LCP
2 1 caso SBI SVP Precise. La ricostruzione del Pronatore Quadrato era stata fatta in 3 casi su 8.IN tutti i casi era
rotto il FLP. Alla valutazione radiografica le placche in 3 casi era presente una sporgenza di grado 1 secondo
Soong e grado 0 nei restanti 5 casi. In due casi era presente la sporgenza di una vite mobilizzata. Il trattamento
chirurgico è stato di sutura diretta in 4 casi, innesto tendineo in 3 casi ed in un caso invece una protesi tendinea di Brunelli. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un periodo di immobilizzazione di 3 settimane poi
terapia riabilitativa fino al raggiungimento del pieno cario in 2-3 mesi. Il ripristino del ROM è stato eccellente
in 4 casi buono in 3 casi e mediocre nel caso del paziente con protesi di Brunelli. In ogni caso i pazienti sono
riusciti a ritornare alla proprie attività lavorative senza limitazioni.
Conclusioni
La nostra casistica, se pur esigua, si allinea con i dati della letteratura per epidemiologia, possibile patogenesi
e trattamento chirurgico e fisioterapico. Come in letteratura non c’è predominanza di rottura in relazione alla
placca o alla ricostruzione del Pronatore Quadrato. Soltanto in due casi è stato possibile individuare un agente lesivo cioè viti distali. La caratteristica di questa area anatomica angusta dove i tendini scorrono a stretto
contatto con il piano osseo fa si che ogni ingombro può causare la rottura dei tendini. Si può concludere,
supportati anche dalla letteratura, che in questa ottica trova giustificazione la rimozione della placca volare per
ridurre il periodo di esposizione dei tendini all’agente potenzialmente lesivo.
133
L’USO DI CEROTTI RIZODIGITALI MEDICATI CON LIDOCAINA NEI TRAUMI
DA SCHIACCIAMENTO DI F3: NOSTRA ESPERIENZA
Brando A.1, Gaetano R.2, Uderzo A.1
S.O.C. Ortopedia e Traumatologia Ospedali Riuniti del Verbano Cusio Ossola ~ Domodossola
Universita’ degli “Studi Magna Graecia” ~ Catanzaro
1
2
Introduzione
I traumi da schiacciamento della falange distale con interessamento ungueale e frattura pluriframmentaria di
F3 sono frequentemente intensamente algogene. La gestione del dolore, in pazienti affetti da comorbidita’ ed
in politerapia farmacologica, puo’ essere difficoltosa. Ci siamo preposti di valutare l’efficacia dell’utilizzo di un
cerotto medicato con lidocaina posto alla radice del dito interessato, nel ridurre il dolore esperito dal paziente
allo scopo di ridurre l’assunzione di analgesici o FANS nei 15 giorni susseguenti al trauma.
Materiali e metodi
Dal maggio 2014 al maggio 2015 abbiamo reclutato una coorte di 20 pazienti (eta’ media 40,5 anni, range 1665 anni) affetti da frattura pluriframmentaria scomposta della F3 con lesione ungueale e perdita di sostanza
pulpare apicale. Sono stati inclusi nello studio solo i casi monodigitali. Tutti i casi sono stati trattati chirurgicamente e sottoposti a profilassi antibiotica ad ampio spettro. Nel post-operatorio i pazienti sono stati quindi
suddivisi, a caso, in due gruppi, denominati A e B. I pazienti del gruppo A sono stati sottoposti a terapia antalgica con paracetamolo 1000 cpr 1 cpr al bisogno se VAS > 4 (max 3/die ad intervalli di 8 ore), i pazienti del
gruppo B hanno avuto la medesima prescrizione di terapia antalgica al bisogno ma, in aggiunta, e’ stata loro
prescritta anche l’applicazione di un cerotto medicato con lidocaina opportunamente dimensionato (quadrato 4x3 cm), posto sulla faccia palmare di F1 ed a ricambio giornaliero, per 15 giorni. I pazienti di entrambi i
gruppi sono stati istruiti sull’utilizzo della scala VAS e a ciascuno e’ stato chiesto di annotare il punteggio VAS
3 volte al giorno (prima dell’assunzione dell’analgesico) ed il numero di compresse di analgesico/die assunte
per i successivi 15 giorni.
Risultati
Tutti i pazienti hanno diligentemente aderito allo studio. Tra i pazienti del gruppo A il ricorso medio giornaliero all’analgesico prescritto e’ stato pari a 2,1 cpr, mentre nel gruppo B e’ stato pari a 1,3 cpr. Il punteggio
medio VAS e’ stato di 4,8 nel gruppo A e di 3,2 nel gruppo B. La durata media dell’ assunzione dell’analgesico
e’ stata di 7,6 giorni nel gruppo A e di 5,2 giorni nel gruppo B.
Conclusioni
In base ai risultati ottenuti, riteniamo che l’utilizzo di un cerotto medicato con lidocaina, posto alla base del
dito, possa essere di ausilio nel controllo del dolore nei pazienti con trauma da schiacciamento di F3 monodigitale allo scopo di limitare l’assunzione di analgesici per os.
134
ESPERIENZA CON LIDOCAINA CEROTTO NEL TRATTAMENTO DELLE
CICATRICI DOLOROSE IN CHIRURGIA DELLA MANO
Sembiante L.
socio ordinario SICM ~ Napoli
Introduzione
La cicatrice dolorosa costituisce un’evenienza frequente negli esiti di interventi in chirurgia della mano. In
linea di massima la presenza di cicatrice dolorosa si evidenzia già nel post-operatorio con eritema ai margini
della stessa, per poi rivelarsi in pieno dopo circa 15\20 giorni dalla rimozione dei punti di sutura con eritema,
lieve tumefazione ed iperalgesia sia superficiale che profonda. Lasciata a sé la condizione nella maggior parte
regredisce lentamente nel giro di circa 4\6 mesi determinando un sensibile disagio per il paziente. Partendo
dal razionale che nella patogenesi della cicatrice dolorosa sia essenzialmente invocabile un coinvolgimento
delle sottilissime terminazioni nervose sensitive abbondantemente presenti nel derma del tallone della mano,
si è ritenuto appropriato utilizzare lidocaina cerotto 5% (LC5). LC5 determina una analgesia locale, dovuta
all’azione della lidocaina che induce una riduzione della eccitabilità delle fibre A e C periferiche lesionate o
disfunzionali. La barriera meccanica fornita dal cerotto idrogel protegge inoltre dagli stimoli meccanici, potenziali fattori di stimolo doloroso. La letteratura fornisce importanti evidenze sull’uso di LC5 nella nevralgia
post erpetica ma ne suggerisce anche l’impiego in un’ ampia gamma di sindromi dolorose quali la neuropatia
diabetica, il dolore cronico da trauma\ferita chirurgica e le sindromi compressive canalicolari (1,2).
Materiali e metodi
Sono state valutate in modo retrospettivo le cartelle cliniche di pazienti che, a seguito di intervento chirurgico
alla mano, lamentavano dolore persistente alla cicatrice chirurgica (T0). I pazienti sono stati trattati con LC5,
un cerotto applicato sulla zona dolente per 12 ore al giorno. Le visite di controllo venivano condotte dopo 15
(T1), 60 (T2) e 90 giorni (T3), con rilevazione dell’intensita del dolore e dell’allodinia (scala NRS), della qualità
del sonno (scala semiquantitativa a 4 punti) e veniva monitorata l’insorgenza di reazioni avverse.
Risultati
Sono state valutate le cartelle cliniche di 22 pazienti con età media di 50.4 anni, che avevano sviluppato una
cicatrice dolorosa a seguito di intervento chirurgico per patologie della mano (tunnel carpale, asportazione di
ciste sinoviale, morbo di Dupuytren, rizoartrosi, tenosinovite di de Quervain, dito a scatto, ganglio sinoviale
artrogeno palmare). La presenza di cicatrice dolorosa, era stata rilevata mediamente dopo 25.8 giorni dall’intervento chirurgico, data in cui iniziava il trattamento con LC5 (T0). Già a partire dalla prima visita di controllo
(T1), si notava un netto miglioramento del dolore, con una intensità media che passava da NRS 6.9 a 2.4, accompagnata da una pari riduzione dell’allodinia. Questo positivo andamento veniva confermato al successivo
controllo (T2), con completa risoluzione sintomatologica in 17 pazienti. I rimanenti 5 pazienti, proseguivano
il trattamento con LC5 fino al successivo controllo (T3) in cui si evidenziava la completa guarigione. Tutti i
pazienti a T0 denunciavano un sonno molto disturbato o con frequenti risvegli, mentre a T2 oltre il 90% dei
pazienti dichiarava una qualità del sonno almeno buona. Un paziente ha riportato un leggero eritema al sito
di applicazione.
Conclusioni
Nei pazienti da noi trattati, l’uso di LC5 si è rivelato estremamente utile nel determinare la remissione dei sintomi algici della cicatrice dolorosa già a partire dal secondo mese di terapia. Ciò ha avuto un benefico impatto
sulla qualità del sonno, e quindi sulla qualità della vita dei pazienti. La tollerabilità è risultata ottima, con un
solo caso di lieve irritazione cutanea che non ha comunque causato la sospensione del trattamento.
135
INCHIODAMENTO ENDOMIDOLLARE CON IL SISTEMA SBFS NELLE
FRATTURE DEI METACARPI
Dapelo E., Briano S.* Demontis G., Galuppi A.
Ospedale San Martino Genova ~ Genova
Introduzione
Le fratture dei metacarpi sono lesioni ormai comuni che nella maggior parte dei casi si presentano composte e
stabili e in cui il trattamento incruento permette di ottenere buoni risultati estetici e funzionali. Tuttavia nei casi
in cui si presentino con quadri di instabilità e difetti di lunghezza e rotazione se non adeguatamente trattate si
possono avere deformità con rigidità e importanti deficit funzionali ed estetici.
L’inchiodamento endomidollare con il filo hand innovation, sottile e flessibile, permette di dare buona stabilità
in tempi chirurgici rapidi evitando grossi danni ai tessuti molli ed evitando lunghe immobilizzazioni.
Materiali e metodi
Tra gennaio 2010 e dicembre 2014 presso l’Ospedale San Martino di Genova sono state trattate 290 fratture
extra-articolari di metacarpo con chiodini intramidollari SBFS.
La tecnica chirurgica prevedeva la riduzione della frattura a cielo chiuso con ausilio amplioscopico e la sua stabilizzazione con il chiodo endomidollare inserito tramite un piccolo accesso dorsale alla base del metacarpo.
Il chiodino veniva poi bloccato con un apposito pin che evitava le rotazioni e la su emergenza protetta con un
cappuccio in plastica per minimizzare l’irritaizone dei tessuti circostanti.
Nel postoperatorio ai pazienti veniva applicata solouna sindattilizzazionee la mobilizzazione concessa fin da
subito.
Il chiodnino veniva quindi rimosso a 5 – 12 settimane tramite una piccolo incision in anesthesia locale.
I pazienti con follow up minimo di 6 mesi e massimo di 4 anni sotto stati sottoposti a controllo radiografico,
visita con valutazione del ROM e di eventuali deviazioni assiali residue e questionario DASH.
Risultati
Tutte le fratture sono guarite in tempi standard. I pazientihanno riportato un alto grado di soddisfazione e
ritorno complete ale attività lavorative e ludiche pretraumatiche. Il ROM è risultato complete nel 99,32% dei
pazienti con deficit inferiori ai 5° nel restante 0,68%. Si è sviluppata invece un alieve infiammazione intorno
all’emergenza del chiodo nel 5,17% dei casi guarita però sempre spontaneamente.
Conclusioni
Il chiodino endomidollare SBFS è un sistema rapido che minimizza i danni ai tessuti molli e al periostio e
permette una precoce mobilizzazione. Inoltre è un mezzo di sintesi facilmente impiantabile in regime di Day
Hospital e con una curva di apprendimento breve.
Gli outcom funzionali sono ottimi con rare e secondarie complicazioni
136
TRAUMI RADIOULNARI: GESTIONE IN EMERGENZA E DIFFERITA
Salomone G., D’’Arienzo A., Galvano A., Galvano N., D’’Arienzo M.
Introduzione
Le fratture che coinvolgono una od entrambe le ossa dell’avambraccio rappresentano circa l’8-10% di tutte le
fratture, interessando prevalentemente, soggetti di sesso maschile in una fascia di età compresa fra i 15 ed i
45 anni; le donne vengono interessate meno frequentemente ed in genere oltre i 60 anni di età. Tali fratture
possono presentarsi come isolate oppure associate ad altre lesioni delle articolazioni prossimali o distali all’avambraccio. L’identificazione del tipo di fratture prevede l’impiego della classificazione AO, estremamente
completa, che indica in maniera precisa la sede della lesione. L’eventuale presenza di esposizione del focolaio
di frattura viene invece identificata mediante la classificazione di Gustillo. La presenza di lesioni associate
come la lesione di Monteggia (frattura dell’ulna con lussazione del capitello radiale), di Galeazzi (frattura del
radio con lussazione dell’articolazione radio-ulnare distale) o la lesione di Essex-Lo presti (frattura del terzo
prossimale o del capitello radiale con lesione della membrana interossea e dell’articolazione radio-ulnare distale) implica un trattamento diverso rispetto al riscontro di una frattura semplice di avambraccio.
Materiali e metodi
Presso la nostra unità operativa sono stati trattati 12 pazienti dal settembre 2010 al novembre 2014 (9 uomini,
3 donne, di età media 41.8 anni): 8 fratture biossee scomposte trattate con doppia placca, 2 fratture scomposte,
pluriframmentarie, intrarticolari di epifisi distale del radio trattate con placca e viti per via volare, 1 frattura
metaepisifaria distale di radio trattata con sistema epibloc, 1 frattura diafisaria di ulna con lussazione capitello
radiale al gomito trattata con riduzione della lussazione e della frattura e stabilizzazione con filo di K.
Risultati
I risultati sono stati ottimi nel 90% e buoni nel restante 10%. L’algoritmo decisionale del trattamento di queste
fratture impone l’individuazione di fattori differenti rappresentati da: tipologia del paziente (età, condizioni
patologiche preesistenti come diabete, nefropatie, epatopatie, ecc., attività lavorativa, condizione mentale),
coesistenza di lesione dei tessuti molli (escoriazioni semplici, mortificazione dei tessuti muscolari, esposizione
con perdita di sostanza più o meno consistente), tipologia della frattura (semplice, con coinvolgimento articolare, associata a lussazioni, ecc.). Per quanto riguarda il trattamento delle fratture esposte, occorre effettuare
un accurato debridement della lesione in urgenza (entro le 6 ore), optando per l’utilizzo di un fissatore esterno
per stabilizzare la frattura nel caso non si possa eseguire l’intervento chirurgico definitivo con l’applicazione di
placca. Altra evenienza che impone un trattamento in urgenza è il riscontro associato di una lesione di Monteggia o di Galeazzi, condizione in cui deve essere ridotta la lussazione corrispondente nel più breve tempo
possibile.
Conclusioni:
Nelle condizioni in cui si ha la presenza di una frattura semplice di avambraccio (singola o biossea), che
rappresentano la stragrande maggioranza dei casi, l’intervento chirurgico può essere differito, optando per
l’impiego di una placca a stabilità angolare e viti; l’intervento, comunque non dovrebbe essere effettuato oltre
i 3 giorni dal trauma.
Mallin ritiene che le fratture di avambraccio debbano essere stabilizzate non appena possibile, preferibilmente
prima che sopraggiunga l’edema perilesionale.
Hadden e coll. stabilizzarono con placca entro le 24 ore successive dall’evento traumatico il 44% delle fratture
esposte ed il 23% di quelle chiuse.
Le loro motivazioni per posticipare il trattamento includono pazienti con lesioni multiple in cui le altre lesioni
avevano la priorità di trattamento, attesa della guarigione delle ferite nelle fratture esposte o pazienti anziani
con altre comorbidità.
137
LA TRASPOSIZIONE TENDINEA DELL’EPI NELLE ROTTURE SOTTOCUTANEE
DELL’ELP: NOSTRA ESPERIENZA
Melchior C., Campisi C., Bornia G.
Ospedale Regionale “Cà Foncello” ~ Treviso
Introduzione
La rottura sottocutanea del tendine Estensore Lungo del Pollice (ELP) avviene solitamente dopo i 50 anni di
età, piu frequentemente in pazienti affetti da AR o in esiti di traumi o fratture del radio distale. In questi casi
la rottura può avvenire in un secondo tempo anche a molta distanza dal trauma iniziale. La lesione avviene
solitamente a livello del tubercolo di Lister, zona di maggior usura tendinea. La diagnosi è clinica ed è caratterizzata dall’impossibilità di estendere la F2 del pollice. Abbiamo analizzato la nostra casistica per valutare
l’efficacia della trasposizione dell’’Estensore Proprio dell’Indice (EPI) pro ELP.
Materiali e metodi
Dal 2010 al 2014 abbiamo trattato 28 pazienti con rottura sottocutanea dell’ELP, 16 F e 12 M di età compresa tra
i 35 e 87 anni, età media 60,4 anni. 4 casi (F) affetti da AR, 2 casi in esiti di fratture di polso trattate conservativamente. Il trattamento chirurgico è stato eseguito, in media, dopo 1-6 mesi dalla lesione, quando i pazienti
sono giunti alla nostra osservazione. Tutti gli interventi sono stati eseguiti in anestesia locale con l’utilizzo del
tourniquet. Nel post-operatorio è stato applicato un tutore in resina con pollice esteso per 30 giorni. Solo in 6
casi operati dopo più di 3 mesi dalla lesione è stata eseguita una artrodesi temporanea della IF in estensione
con filo di Kirschner rimosso dopo 30 giorni.
Risultati
La valutazione clinica è stata eseguita analizzando i seguenti parametri: forza di pinza pollice-indice, estensione del pollice e sua articolarità nei piani, estensione dell’indice, capacità di ripresa dell’attività lavorativa
e delle normali occupazioni della vita quotidiana, indice di soddisfazione. I controlli sono stati programmati
a 1-3-12 mesi dall’intervento. La valutazione a 12 mesi ha evidenziato in 19 casi ottimi risultati con ripristino
completo dell’estensione della F2, in 8 casi buoni risultati per incompleta estensione della F2 ma con buon
recupero funzionale, 1 caso insufficiente con deficit funzionale già nel post-operatorio per errata esecuzione
dell’intervento chirurgico.
Conclusioni
La nostra esperienza dimostra, al pari di altri studi, come la trasposizione dell’EPI pro ELP continui a essere
una valida tecnica nel trattamento delle rotture sottocutanee di quest’ultimo. Nella nostra casistica non abbiamo mai osservato deficits residui dell’estensione dell’indice e la funzione estensoria indipendente completa di
pollice e indice è stata solitamente raggiunta verso i 3 mesi di post-operatorio.
138
DALLA BIOMECCANICA DELLA TRAPEZIO-METACARPALE UNA CHIAVE DI
LETTURA TERAPEUTICA ED EVOLUTIVA ?
Savino G.
Cliniche Riunite Foggia /Villa MariaCampobasso ~ Foggia /Campobasso
Introduzione
Premessa:Questo lavoro attraverso lo studio della biomeccanica della trapezio-metacarpale con una tecnica di
ripresa dinamica radiologica semplice,mi ha permesso di tentare uno studio a ritroso sulle piste evolutive di
questa articolazione.Esporrò gli aspetti di maggior interesse pratico e clinico sperimentate nel trattamento
della Rizartrosi scaturite da tali osservazioni.
Materiali e metodi
Materiali e Metodi:Radioscopia in ripresa dinamica digitalizzata
Anni addietro decisi di utilizzare in radioscopia dinamica la ripresa che cadeva in un piano di proiezione
intermedio tra quelli proposti da Kapandji per la TM ,come tecnica di indagine per il controllo di qualita’
delle plastiche tendinee semplici e di sospensione,che eseguivo presso la mia unita’ operativa. La tecnica fu
applicata anche ai controlli delle artrodesi gia’ effettuati.Misurammo il quantitativo di rad dopo l’esposizione
a 20 secondi di ripresa:risultava inferiore ad un solo scatto radiografico. Dei quattro movimenti principali del
pollice:adduzione ed abduzione, retropulsione ed antepulsione o opposizione,si scelsero questi due ultimi per
stressare la TM nel piano intermedio di Kapandji per una esposizione totale di 10 secondi.Si arrivo’ inoltre a
stressare l’articolazione in opposizione forzata.Evidenziai nelle forme iniziali ed intermedie di Rizartrosi, da
me sottoposte ad un esame preventivo, una tendenza alla dislocazione della base ,accompagnata da uno scatto
,come per perdita improvvisa dei rapporti articolari stabili,nelle fase di retropulsione del pollice ed un costante ritorno alla centrazione della TM nella opposizione,anche contrastata.Si evidenziava inoltre l’effetto utile
,degli osteofiti marginali laterali nel mantenimento della centrazione in opposizione. Queste analisi ci hanno
permesso pure di constatare la presenza di un movimento lungo il piano longitudinale del I metacarpo nella
plastica di sospensione. Lo studio è stato avviato nel 2003.Ha interessato circa 700 pazienti affetti da artralgia
della TM,dal I al IV stadio di Brunelli ,pazienti sottoposti a plastica con APL ,trapeziectomia totale e parziale,
artrodesi con fili di K o cambra.La percentuale degli osservati è del 70% di sesso femminile.L’età media è di 37
anni nelle donne e 43 negli uomini.Non si è evidenziata una significativa prevalenza della patologia in base
all’attività lavorativa svolta.
Risultati
Indicazioni terapeutiche: Il 55% dei pazienti esaminati con tale tecnica ,affetti da Rizartrosi al I-II stadio, non
ha presentato, all’abduzione forzata, perdita di congruenza articolare con la tendenza a lussarsi. Costoro non
sono stati sottoposti a plastica tendinea con APL .La percentuale negativa al test è stata maggiore nelle forme al
I stadio:70% del campione non operato.La tecnica si è dimostrata valida anche in una buona percentuale di casi
per Rizartrosi al III stadio (20%) non ancora anchilotiche e comunque chirurgiche (plastiche di sospensione o
artrodesi). Nelle plastiche di sospensione con APL abbiamo sempre notato una oscillazione sul piano sagittale
di 2-3 mm (scrinate 48). Un altro aspetto supposto e poi evidenziato è stato il constatare che le artrodesi più
stabili T-M (quelle da noi eseguite con 2 K incrociati) più facilmente determinano un superlavoro delle articolazioni contigue, con un più rapido viraggio in 10 anni verso una artrosi peritrapeziale;al contrario quelle
che non ricercano l’artrodesi ad ogni costo,quelle con cambra semplice,pur assicurando un buon controllo
del dolore e della forza di presa,non determinano ad un riscontro a 10 anni immagini di artrosi peritrapeziale
significative.
Conclusioni
Conclusioni: Quale ruolo ha il centro di istantanea rotazione articolare, il rispetto dei tiranti tendinei e della
stessa capsula articolare in tale articolazione? Nelle Rizartrosi al I e II stadio operate,dove sempre siamo andati ad analizzare le superfici articolari della TM abbiamo sempre rilevato una maggior tilting ed instabilità
articolare nelle TM con superfici articolari più a sesto acuto. Un aumento degli abduttori supplementari sul
I MTC,come già rilevato da Brunelli, si accompagna sempre a tale forma.Un 28% delle TM a superfici più
congruenti e meno curve hanno richiesto l’intervento in tali stadi per un apparente cedimento della capsula
articolare (per flogosi cronica reumatica) o per lesione post-traumatica del legamento intermetacarpale.Le recenti valutazioni personali con tecnica di indagine radioscopica semplice hanno permesso di chiarire ,a mio
parere,il significato della instabilita’ controllata nei movimenti a geometria triplanaredelpollice.
139
FISSAZIONE ESTERNA ED OSTEOGENESI DISTRAZIONE NELLA
CORREZIONE DELLA MANO TORTA RADIALE NEI PRIMI ANNI DI VITA
Senes F.1, Nunzio C.1, Dapelo E.1, Boero S.2
UOS Chirurgia della Mano e Microchirurgia Istituto Giannina Gaslini ~ Genova
UOC Ortopedia e Traumatologia Istituto Giannina Gaslini Genova ~ Genova
1
2
Introduzione
L’emimelia longitudinale più frequente dell’arto superiore è la mano torta radiale che presenta un’incidenza di
1 nuovo caso ogni 55.000 nati vivi. Essa può manifestarsi come mutazione occasionale oppure nel contesto di
un pattern genetico variabile (frequente è l’associazione con malformazioni viscerali e patologie ematologiche)
Nei gradi 3 e 4 della classificazione di Bayne il radio è assente in maniera parziale o totale con importante
deviazione radiale della mano.
Il trattamento tradizionale prevede procedure di centramento del carpo sull’epifisi distale ulnare mediante
interventi di centralizzazione o di radializzazione.
Negli ultimi anni però il trattamento chirurgico della mano torta radiale si è ampliato attraverso l’applicazione
di procedure di fissazione esterna, sia per ottenere la correzione della deviazione radiale della mano che per
consentire l’allungamento dell’avambraccio.
Gli autori presentano la loro esperienza sulle iniziali applicazione della fissazione esterna nella mano torta
radiale in pazienti al di sotto dei 5 anni di età.
Materiali e metodi
Quattro pazienti affetti da mano torta radiale (grado IV di Bayne in 3 casi e grado II in 1 caso) sono stati
trattati con metodiche di fissazione esterna nel periodo gennaio 2014 - gennaio 2015; l’età media al momento
dell’intervento è stata di 3,6 anni.
Nei 3 casi Bayne IV è stato applicato un fissatore esterno circolare (1 caso per correzione graduale della deviazione radiale della mano, 1 caso per allungamento ulnare e correzione di recivida della deviazione radiale
della mano e 1 caso per correzione dell’asse ulnare e suo successivo allungamento).
Nel caso Bayne II è stato usato un fissatore assiale sul radio allo scopo di ottenere l’allungamento scheletrico
e regolizzare i rapporti radio ulnari al polso.
Risultati
L’allungamento medio ottenuto è stato di 3,58 cm e la consolidazione del rigenerato è stata raggiunta in un
tempo medio di 46 gg.
Nei casi di correzione della deviazione radiale per distrazione delle parti molli, l’allineamento è stato raggiunto in 60 gg. ed alla rimozione del fissatore è stata eseguita una plastica delle parti molli dorsali e transfer dei
tendini estensori sul versante ulnare del carpo.
Non sono stati riscontrati casi di infezioni maggiori o deficit neurologici o vascolari in corso di allungamento
o correzione ed in tutti i casi la compliance dei bambini e delle famiglie è stata soddisfacente.
Conclusioni
L’utilizzo dei fissatori esterni per la correzione della mano torta radiale nei bambini al di sotto dei 5 anni di età
è stato possibile, senza dimostrare differenze sostanziali con le età maggiori.
La distrazione delle parti molli per correggere la deviazione radiale consente di ottenere il centramento del
carpo sull’ulna, evitando il ricorso ad una chirurgia open col rischio di lesioni dell’epifisi ulnare e della sua
cartilagine di crescita, oppure di migliorare il centramento nel caso di precedente centralizzazione non ancora
perfettamente ottenuta.
L’esecuzione di una prima tappa di allungamento dell’avambraccio già nei primi anni di età consente di ridurre
la differenza di lunghezza del segmento scheletrico, ma anche di migliorare l’integrazione dell’arto malformato
nello schema motorio e conseguentemente il suo utilizzo da parte del bambino.
140
CONFRONTO FRA TECNICHE DI INFILTRAZIONE NELLA PATOLOGIA DEL
DITO A SCATTO
Francia M., Gaspardini B., Casini C., Tos P.
Corso dissezione ~ Modena-Cagliari-Pisa
Introduzione
Il dito a scatto, anche conosciuto come tenosinovite o tenovaginalite stenosante, è una comune affezione della mano, caratterizzata dalla difficoltà nella flesso-estensione delle dita legata all’infiammazione creatasi tra i
tendini flessori, la guaina sinoviale che li avvolge e il canale digitale in cui decorrono. L’eziologia è incerta,
ma si osserva più frequentemente nelle donne, nei pazienti affetti da diabete, malattie infiammatorie croniche,
amiloidosi, o in seguito a un trauma come distorsioni in estensione, contusioni o schiacciamenti delle dita.Interessa tutte le dita della mano, più frequentemente il IV° dito, seguono il I°, il III°, il II° e infine il V° dito.Sulla
base della valutazione clinica, la patologia può essere classificata secondo Green in 4 stadi, che rappresentano
il decorso ingravescente della malattia.Il trattamento dipende da diversi fattori: dalla forma clinica, dallo stadio di gravità e dalla durata dei sintomi.Le infiltrazioni con corticosteroidi nel canale digitale rappresentano
il primo e più comune approccio al trattamento del dito a scatto. Pur avendo notevole successo di risultati
(25-77%), non è scevro da rischi e conseguenze come la rottura del tendine o la necrosi del dito. Questo è
dovuto al fatto che il cortisteroide può essere iniettato in aree non destinate, come il tendine stesso o il fascio
vascolo-nervoso.Le tecniche di infiltrazione adottate principalmente sono l’approccio palmare con ago a 90° e
quello con ago a 45°.
Materiali e metodi
Abbiamo avuto a disposizione 40 dita lunghe (tutte le dita escluse il pollice) da cadavere fresh frozen decongelato. I cadaveri sono stati infiltrati con 1 cc si blu di metilene diluito con fisiologica che veniva iniettato con
aghi da 22 gauge. Le dita erano 20 dita centrali e 20 dita più esterne (2° e 5°) dito distribuite uniformemente
in due gruppi. Nel gruppo A si usava tecnica di iniezione a 90° rispetto al piano della mano mentre nel gruppo
B l’angolazione era di 45°. In entrambe i casi il punto di infiltrazione era calcolato misurando la distanza tra
piega flessoria della IFP e della MF e riportandola prossimalmente alla MF. In ciascuno dei due gruppi 10 dita
sono state infiltrate da ortopedici esperti già pratici delle infiltrazioni con quella specifica tecnica e le restanti
dita sono state infiltrate da chirurghi che non avevano mai eseguito infiltrazioni. In tutte le dita si verificava
successivamente la presenza del colorante sia in sede dell’infiltrazione che distalmente ad essa, valutando se la
distribuzione del liquido colorato si trovasse a livello della guaina sinoviale, intratendineo o nei tessuti molli
circostanti la puleggia A1.
Risultati
Sia nel gruppo A che nel gruppo B ci sono state 14 casi di infiltrazioni riuscite (70%) nelle infiltrazioni non riuscite il colorante si trovava nei tessuti molli sottocutanei,e in 5 dita all’interno del tendine flessore superficiale.
Non c’è stata alcuna differenza tra gli infiltratori esperti e quelli che non avevano mai eseguito le infiltrazioni
(rispettivamente 7 dita su 10 infiltrate correttamente per ogni gruppo). Nei due gruppi c’è stata disomogeneità
di risultati solamente riguardo alle dita lunghe esterne: infatti nel gruppo A le dita esterne positive erano 5
mentre le dita interne 9.Nel gruppo B erano maggiori le dita esterne positive (8 dita), a fronte delle interne
che erano soltanto 6.
Conclusioni
Le tecniche infiltrative, con l’ ago a 90° e a 45° si sono mostrate entrambe valide e affidabili, sia quando la
metodica è stata eseguita da chirurghi esperti, sia dai chirurghi che non avevano mai eseguito infiltrazioni, i
risultati si sono discostati unicamente nelle infiltrazioni eseguite sulle dita esterne e con l’ago a 45° in cui abbiamo osservato una maggior distribuzione del colorante nei tessuti molli circostanti la puleggia A1.
141
PYROLYTIC CARBON HEMIARTHROPLASTY IN THE MANAGEMENT OF
PROXIMAL INTERPHALANGEAL JOINT ARTHRITIS
Pettersson K.1, Amilon A.1, Rizzo M.2
Orebro University ~ Orebro
Mayo Clinic ~ Rochester
1
2
Introduzione
Purpose: To review clinical, subjective and radiographic results of pyrocarbon hemiarthroplasty for proximal
interphalangeal (PIP) joint arthritis.
Materiali e metodi
Forty-two fingers in 38 patients underwent PIP joint hemiarthroplasty between 2005 and 2011. Preoperative
diagnoses included 28 with osteoarthritis or post-traumatic arthritis and 10 with inflammatory arthritis. The
average age at the time of surgery was 56 years. Digits treated included: index (10), long (20), ring (9), and
small (3). The average follow-up period was 4.6 years (minimum 2 years).
Risultati
There was considerable improvement in patient satisfaction measures including Canadian occupational performance measure (COPM) for both performance and satisfaction and Disabilities of the Arm, Shoulder, and
Hand and VAS pain scores. There was no significant change in motion or grip and pinch strengths following
surgery. Four joints were revised for failure: 3 underwent arthrodesis and 1 was converted to a silicone PIP
joint arthroplasty. Radiographic outcomes in surviving implants demonstrated a Sweets and Stern grade 0 in
37 implants and grade 3 in one.
Conclusioni
Pyrocarbon hemiarthroplasty appears to be a viable alternative to total joint arthroplasty in the treatment of
PIP joint arthritis. Clinical and patient satisfaction outcomes compared favorably with published outcomes of
arthroplasty. Radiographic outcomes of PIP joint hemiarthroplasty were encouraging with respect to implant
position and loosening. Compared to total joint arthroplasty, proximal hemiarthroplasty is a simple procedure
that preserves more bone stock and would allow for better success of salvage options such as arthrodesis and
revision arthroplasty.
142
E’ POSSIBILE AUMENTARE LA SICUREZZA DELLA PULEGGIOTOMIA
PERCUTANEA CON AGO NELLA TERAPIA DELLA TENOSINOVITE
STENOSANTE DEI FLESSORI DIGITALI?
Brando A.1, Gaetano R.2, Uderzo A.1
S.O.C. Ortopedia e Traumatologia Ospedali Riuniti del Verbano Cusio Ossola ~ Domodossola
Universita’ degli “Studi Magna Graecia” ~ Catanzaro
1
2
Introduzione
Il recente sviluppo di tecniche chirurgiche sempre meno invasive ha reso possibile sviluppare metodiche che
consentano di eseguire la puleggiotomia A1 per via percutanea con un comune ago ipodermico. Tale metodica
e’ tuttavia gravata da complicanze (lesioni tendinee, vascolari e nervose) tali da renderne l’utilizzo poco sicuro
specie nel trattamento delle tenosinoviti stenosanti del I dito. Abbiamo messo a punto una variante tecnica che
consente di aumentare la sicurezza della procedura, ove indicata.
Materiali e metodi
Dal novembre 2013 al maggio 2015 abbiamo reclutato una coorte di 25 pazienti (eta’ media 46 anni, +/- 15
anni), 16 donne e 9 uomini affetti da tenosinovite stenosante dei flessori digitali della mano, per un totale di 33
dita trattate. 18 pazienti avevano solo un dito interessato, 6 pazienti due dita ed un paziente 3 dita interessate.
Tutti i pazienti erano già stati sottoposti a terapia conservativa senza risoluzione della sintomatologia. Il dito
interessato era il I in 8 casi, il II in 12 casi, il III 10 casi, il IV in 2 casi ed il V in un caso.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esame ecografico preoperatorio dell’apparato flessore digitale. La procedura e’ stata eseguita dal medesimo operatore mediante due aghi da 25G ed un ago da 18G. L’ago da 18G
è stato dotato di un repere sul cono per l’orientamento del tagliente apicale dell’ago, mentre gli aghi da 25G
sono stati privati del cono. Identificata palpatoriamente la puleggia A1 ed i tendini flessori, i due aghi da 25G
sono stati infissi attraverso la cute a trafiggere la puleggia e penetrare nel tendine flessore superficiale con un
angolo di 30° sul piano coronale, delimitando tra i due aghi un settore “di sicurezza” di 60° di ampiezza. Mobilizzando passivamente il dito corrispondente si è apprezzato il movimento consensuale di entrambi gli aghi
correttamente posizionati ad escludere i fasci vascolonervosi corrispondenti rimasti all’esterno dell’area “di
sicurezza”. L’ago da 18G è stato introdotto al centro dell’area di sicurezza e traslandolo lungo l’asse tendineo,
si è proceduto ad eseguire la puleggiotomia. Rimossi gli aghi, si è applicata una medicazione da rimuovere
dopo 24h. La mobilizzazione passiva ed attiva del dito è stata immediata con la sola restrizione, per 15 giorni,
per le attivita’ di carico e/o ripetizione.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a terapia antalgica con Paracetamolo 1000 1 Cpr al bisogno (max 3/die).
Nessun paziente e’ stato sottoposto a profilassi antibiotica. Il follow-up ha previsto un controllo clinico ed
ecografico a 7, 15, 30 e 180 giorni. 20 pazienti sono gia’ stati rivalutati a 6 mesi.
Risultati
In tre casi, tra i primi 5 trattati, si e’ ottenuta una puleggiotomia parziale, poi completata con intervento tradizionale. In tutti gli altri casi, la procedura e’ stata efficace e non si e’ associata a lesioni vascolari, nervose o
tendinee anche parziali clinicamente ed ecograficamente rilevabili.
Conclusioni
Riteniamo che la variante tecnica presentata, consenta di aumentare la sicurezza della puleggiotomia percutanea con ago, consentendo di estenderne l’indicazione anche al trattamento della tenosinovite stenosante flessoria del I dito e di massimizzare i vantaggi intrinseci della procedura originale. Ci auguriamo che l’aumento
del numero di soggetti trattati e l’esecuzione della metodica da parte di diversi operatori, dopo opportuno
addestramento, consenta di confermare le conclusioni del presente lavoro preliminare.
143
ADERENZE TENDINEE IN POSTUMI DI TENOLISI: COME PREVENIRLE CON
UN NUOVO GEL ANTIADERENZIALE (DYNAVISC ®)
Di Giuseppe P., Gregorelli C., Tunesi D.R.
Ospedale fornaroli a.o. ospedale civile di legnano ~ magenta
Introduzione
Il trattamento delle aderenze tendinee in chirurgia della mano rappresenta una sfida, per le difficoltà tecniche
e l’elevato rischio di recidive. Esistono molteplici prodotti che sono stati e vengono tutt’ora utilizzati per evitare
la rigidità post-operatoria. Da Aprile 2012, nella nostra Unità Operativa stiamo adoperando un nuovo gel antiaderenziale, composto da co-polimeri biocompatibili, la carbossimeticellulosa (CMC) e l’ossido di polietilene
(PEO); Dynavisc® sembra segnare un reale passo avanti nel trattamento di queste disfunzioni grazie a due sue
proprietà: la viscosità e la persistenza nella zona in cui viene inettato, circa 30 giorni. Un prodotto simile è ben
conosciuto ed utilizzato in Neurochirurgia dal 2002. I risultati preliminari di questo studio sono stati presentati
durante un workshop al congresso FESSH 2012 in Belgio.
Materiali e metodi
Da Marzo 2012 a Novembre 2014, sono stati eseguiti 17 interventi di tenolisi nell’ospedale Fornaroli di Magenta ed i pazienti seguiti con un follow-up variabile da 4 a 30 mesi. Per ogni caso abbiamo valutato la sicurezza
nel post-operatorio ed il risultato funzionale a distanza di 30 e 90 giorni dall’intervento; abbiamo, inoltre, riconcovato tutti i pazienti per una valutazione conclusiva. Questo studio si è basato su un protocollo condiviso
che valuta il TAM post-operatorio, lo sviluppo di complicanze post-operatorie quali deiscenza di ferita, sviluppo di edema e/o ematoma che possono inficiare la mobilizzazione precoce, momento fondamentale per la
riuscita di questa chirurgia ed i risultati a distanza, che comprendono il recupero del ROM (Range Of Motion)
e del TAM (Total Active Motion).
Risultati
Al momento nessun effetto collaterale o complicanza post-operatoria è stata registrata, permettendo in tutti i
casi la mobilizzazione precoce e la presa in cura da parte dei terapisti della mano. Il recupero post-operatorio
(ROM e TAM) è stato in linea con le aspettative basate sulla condizione clinica preoperatoria di ciascun paziente.
Conclusioni
Concludendo, Dynavisc® è risultato essere un valido aiuto nella chirurgia tendinea per evitare le aderenze
post-operatorie.
144
L’ARTROSI DELLA TRAPEZIO-METACARPICA TRATTATA CON SPAZIATORE
BIODEGRADABILE REGJOINT, NUOVO UTILIZZO: RISULTATI PRELIMINARI
Carriere G.*
Villa Erbosa Hospital ~ Bologna
Introduzione
Si propone l’utilizzo della spaziatore reg-joint, riassorbibile in due anni circa, per il trattamento dell’artrosi
della trapezio-metacarpale stadio 2°-3° sec. Eaton.
Materiali e metodi:
Abbiamo usato questo spaziatore Reg-joint, in acido poliellelattico, rimesso in commercio da 1 anno e mezzo
in italia. Abbiamo operato 22 pazienti 2 bilateralmente.
13 donne (2 bilateralmente) e 7 uomini, di età compresa tra 47 e 74 anni, età media 61. Follow up medio 7
mesi (3-16 mesi).
La novità del lavoro è nel tipo di tecnica chirurgica utilizzata, infatti nella prima sperimentazione (2003) lo
scaffold era usato nella trapezectomia totale, la nuova proposta di 3 anni fa, era nella emitrapezectomia.
Invece io ho utilizzato tale scaffold , nella sostituzione delle due superfici articolari della trapezio-metacarpica,
con la tecnica di Pellegrini Eaton già modificata nell’utilizzo dello spaziatore Pirodisk.
Tale tecnica, utilizzando uno split del flessore radiale del carpo: permette di ricostruire il legamento dorsale
radiale della trapezio-metacarpale, rinforzare la porzione ulno-palmare , ristabilire e stabilizzare l’altezza della
trapezio-metacarpica, tutti gli elementi fondamentali per mantenere i buoni risultati nel tempo.
Risultati
Rivisti 15 pazienti su 20, gli altri hanno inviato le loro foto funzionali via what’s up, questionario telefonico.
I risultati: valutati secondo i parametri correnti: motilità (Kapandji), dolore (V.A.S.), presa e pinza pollice indice,
D.A.S.H. Questionary, sono molto incoraggianti soprattutto negli uomini.
Si ottiene il raggiungimento della motilità completa e della forza in tempi mediamente più rapidi rispetto alle
altre tecniche, con costi contenuti.
Conclusioni
A distanza mediamente di 45 giorni, il 70%, dei pazienti aveva recuperato la piena funzionalità della mano, il
restante 30% in media dopo altri 45 giorni circa.
Unici dubbi rimangono: la tecnica chirurgica (più lunga e precisa) e il reale mantenimento negli anni delle
strutture ricreate.
145
TRATTAMENTO DELLA RIZOARTROSI: TRAPEZIECTOMIA VS REGJOINT.
STUDIO RANDOMIZZATO A DOPPIO CIECO A 10 ANNI DI FOLLOW-UP
Francia M., Russomando A., Della Rosa N., Leti--Acciaro A., Marcuzzi A., Landi A.
Modena
Introduzione
Obiettivo dello studio è stato valutare comparativamente l’impatto ed il risultato clinico, radiografico e funzionale dell’utilizzo di una scaffold biosostituibile versus ligamentoplastiche tradizionali al livello della TM nel
trattamento dell’osteoartrosi della 1° art. MCF a distanza di 10 anni.
Materiali e metodi
La nostra Struttura ha eseguito 40 interventi di trapeziectomia in pazienti affetti da rizoartrosi di cui 20 con
applicazione di scaffold costituito da un co-polimero-multifilamento poroso di acido poli-L,D-lattico (PLDLA
96:4) assemblato in una struttura continua cilindrica , secondo una tecnica personale, e 20 pz con ligamentoplastiche con AbLP nel gruppo di controllo. Al follow-up medio di 10 anni abbiamo rivalutato 14pazienti
trattati con scaffold e 11 pazienti trattati secondo tecnica tradizionale. Gli indici di outcomes selezionati per
il follow-up clinico sono stati: Jamar e pinch tests per la forza di presa e pinza, scala VAS di valutazione soggettiva del dolore e della funzione pre e post-operatoria, Kapandji tests per la funzione del I raggio, indice di
altezza dello spazio articolare.
Risultati
Al follow-up a 10 anni i risultati hanno evidenziato indici di outcomes migliori nel gruppo scaffold rispetto
al gruppo di controllo: l’ altezza carpale nel gruppo scaffold si è ridotta del 25% contro il 54% del gruppo
controllo. Il jamar test ha presentato una diminuzione della forza pari al 9,5% nel gruppo scaffold e del 20%
nel gruppo di controllo. La forza di presa I-II dito è diminuita di circa il 30% nel gruppo controllo mentre ha
mostrato un incremento di circa il 20% nel gruppo scaffold; la forza di presa tridigitale è diminuita in entrambi
i gruppi del 17% circa. Per quanto riguarda la valutazione della scala VAS per il dolore i pazienti del gruppo
scaffold riferiscono una pressoché risoluzione della sintomatologia dolorosa, che, invece permane nel gruppo
controllo seppur con intensità lieve-moderata. Il Kapandji dei controllo è risultato sostanzialmente invariato,
mentre nel gruppo scaffold l’incremento è stato del 5%.
Conclusioni
L’impiego di scaffold nel trattamento della rizoartrosi, grazie anche alla proposta tecnica di fissazione che
mima l’azione della ligamentoplastica, permette di ottenere un materiale di interposizione biosostituibile che
stabilizza la base del I metacarpale e impedisce la migrazione prossimale dello stesso verso lo scafoide, offrendo una minore invasività chirurgica ed una minore incidenza di complicanze.
146
ARTROPLASTICA IN SOSPENSIONE SEC. WEILBY-CERUSO NELLA
RIZOARTROSI: NOSTRA ESPERIENZA
Introduzione
La rizoartrosi è una patologia degenerativa frequente che colpisce prevalentemente il sesso femminile in un
rapporto 4:1 rispetto al maschile, in genere dopo i 40 anni, e determina una progressiva limitazione funzionale
nell’uso della mano. In letteratura sono descritti diversi tipi di interventi chirurgici che rendono la scelta dell’intervento ideale ancora controversa. Nella nostra esperienza l’artroplastica sec. Weilby modificata da Ceruso
rappresenta la prima scelta negli stadi 3-4 di Eaton-Littler. Si tratta di una tecnica chirurgica ben nota in cui,
attraverso un’incisione cutanea radiale, si esegue la trapeziectomia e l’artroplastica in sospensione utilizzando
una bendelletta tendinea dell’ALP passata a cappio attorno al tendine FRC.
Materiali e metodi
Dal 2010 al 2014 abbiamo operato 54 pazienti con rizoartrosi in stadio 3-4, 46 F e 8 M, range di età 44-78 anni
(età media F 63,6 e M 59,8). Sono stati eseguiti controlli post-operatori a 1-3-6-12 mesi con Rx a 1 e 6 mesi,
valutazione della forza prensile e dolore residuo utilizzando il punteggio di Mayo Wrist Score e Quick Dash.
Risultati
La valutazione di 54 casi a 12 mesi ha evidenziato (Mayo Score) 34 risultati ottimi, 14 buoni e 6 discreti, nessun
risultato scadente.
Le complicanze osservate sono state, in 4 pazienti, la persistenza del dolore e la limitazione del range articolare
e in 2 pazienti la riduzione della forza prensile, parzialmente con la fisioterapia. Non si sono verificati casi di
infezione post-operatoria.
A partire dal 6*-8* mese dall’intervento si è osservata la graduale scomparsa del dolore con aumento della forza prensile della mano, con risultato soddisfacente da parte dei pazienti tanto che alcuni, affetti da rizoartrosi
bilaterale, hanno richiesti di sottoporsi allo stesso intervento alla mano controlaterale.
Conclusioni
Nella nostra esperienza l’artroplastica in sospensione sec. Weilby mod. Ceruso rimane la prima scelta nei pazienti con stadi avanzati di rizoartrosi. Si può eseguire in anestesia locale con tempi chirurgici contenuti. La
ripresa funzionale della mano è relativamente rapida e permette ai pazienti di riprendere le proprie attività
quotidiane senza dolore.
147
LA PLASTICA LIGAMENTOSA NELLA RIZOARTROSI: VARIANTE DI TECNICA
Galvano N., Salomone G., Moscadini S., D’’Arienzo A., D’’Arienzo M.
Introduzione
L’artrosi trapezio-metacarpale è un’affezione molto comune e rappresenta circa il 10% di tutte le localizzazioni
artrosiche. Le indicazioni al trattamento chirurgico dell’artrosi trapezio-metacarpale derivano non tanto dal
tipo stesso di rizoartrosi, classificato soprattutto morfologicamente dai vari autori, quanto da rilievi clinici
direttamente osservati. La presenza di dolore ed il conseguente deficit funzionale nelle prese, infatti, sono
espressione di instabilità dell’articolazione trapezio-metacarpale che rappresenta il vero problema in quanto
fa diventare dolente e successivamente artrosica l’articolazione persistendo la citata instabilità. Il trattamento
chirurgico può avvalersi di tecniche di sostituzione protesica (in via di progressivo abbandono), di artrodesi
della trapezio-metacarpale e di artroplastiche con interposizione tendinea. La ligamentoplastica in sospensione
(nelle sue numerose varianti) si è dimostrata a nostro giudizio la tecnica più versatile nella maggior parte dei
casi. L’intervento viene eseguito con interposizione del Flessore Radiale del Carpo (FRC) secondo la tecnica
originale di Burton-Pellegrini mod. sec. Ceruso, previa escissione completa del trapezio.
Materiali e metodi
Dal maggio 2011 al novembre 2014 sono stati trattati 35 pazienti affetti da rizoartrosi di grado moderato/severo (24 donne, 11 uomini, con età media di 56.4 anni). I pazienti sono stati valutati tramite scala VAS, DASH
score e punteggio Kapandji. In accordo con la letteratura abbiamo introdotto l’emitrapeziectomia in quanto
la totale asportazione del trapezio può, spesso, determinare instabilità della prima filiera del carpo e collasso
del I raggio.
Risultati
I dati dimostrano che 25 pazienti hanno riportato valori di VAS inferiori a 4, 8 pazienti valori compresi tra 4 e
7 e solo 2 pazienti un valore maggiore di 7. Il punteggio medio del DASH score è stato di 47. Il punteggio Kapandji è risultato compreso tra 9 e 10 in 14 pazienti, tra 8 e 7 in 12 pazienti, tra 5 e 4 in 5 pazienti ed inferiore
a 4 in 4 pazienti. In nessun caso abbiamo verificato casi di instabilità carpale o collasso del I raggio.
Conclusioni
I dati dimostrano che la nostra tecnica di emitrapeziectomia appare valida, mostrandosi un giusto compromesso tra la risoluzione della sintomatologia algica e il mantenimento di una sufficiente stabilità della prima
filiera carpica.
148
IL TRATTAMENTO DELLA RIZOARTROSI MEDIANTE SPAZIATORE TIPO REG
JOINT: LA NOSTRA INIZIALE ESPERIENZA
Odella S., Iori S., Pedrini V.E., Dacatra U.
Istituto ortopedico gaetano pini ~ milano
Introduzione
La rizoartrosi è una patologia degenerativa a carico della articolazione trapezio- metacarpale che colpisce
prevalentemente la popolazione femminile al di sopra del 50 anni. I sintomi principali consistono nella comparsa di dolore ingravescente alla radice del pollice associato alla progressiva perdita di forza e limitazione
funzionale.
la malattia va incontro ad un aggravamento progressivo, variabile a seconda del paziente.
Materiali e metodi
Negli ultimi 12 mesi presso la nostra Unità operativa di chirurgia della mano sono stati trattati consecutivamente 20 pazienti affetti da rizoartrosi dallo stadio 1 allo stadio 3 secondo Eaton mediante il posizionamento
di spaziatore tipo Reg Joint (Copolimero in fibra bioriassorbibile poli-L/D lattide 96L/4D costituito da un disco
circolare e poroso), con diverse tecniche chirurgiche: negli stadi più avanzati abbiamo eseguito la tapeziectomia e posizionato lo spaziatore stabilizzandolo mediante il tendine abduttore lungo; nei casi di degenerazione
iniziale abbiamo eseguito la resezione degli osteofiti e posizionato lo spaziatore senza alcuna stabilizzazione
ulteriore dello stesso se non la sutura accurata della capsula articolare. Sono stati ricontrollati retrospettivamente 18 pazienti con un follow up medio di 9 mesi. la popolazione è rappresentata dal genere femminile in
17 casi con una età media di 55 anni, in 3 casi dal genere maschile con una età media di 61 anni
Risultati
abbiamo valutato il grado di soddisfazione soggettivo dei paziente con una scala da 1 a 10, ottenendo un punteggio medio pari a 8; abbiamo adottato la scala VAS per valutare il dolore con un punteggio medio ottenuto
pari a 2; ed è stata redatta la scheda DASH per la quale abbiamo ottenuto un punteggio medio pari a 16. Abbiamo riscontrato i migliori risultati nei pazienti in cui era stata effettuata la trapeziectomia.
Conclusioni
Il trattamento della rizoartrosi ad oggi non riconosce un “gold standard”, ogni tipo di intervento presenta vantaggi e svantaggi la cui entità è da valutare in base alla età, al sesso, al tipo di attività lavorative e ricreative, alla
conformazione della articolazione, al bone stock residuo del trapezio, allo stadio radiografico e alla erosione
della cartilagine. presso la nostra unità operativa nel corso degli anni abbiamo considerato diverse tecniche
chirurgiche, riteniamo che il posizionamento di uno spaziatore assorbibile in 2 anni sia una soluzione valida
per ottenere la remissione del dolore pur mantenendo la lunghezza del primo raggio e senza perdere la forza.
149
TRATTAMENTO DELLE SNAC STADIO 3 MEDIANTE SCAFOIDECTOMIA E
ARTRODESI DEI 4 ANGOLI: RISULTATI A LUNGO TERMINE.
Odella S., Querenghi A.M., Uboldi F., Dacatra U.
istituto ortopedico gaetano pini ~ milano
Introduzione
Le articolazioni del polso permettono un ampio ROM, grazie alle loro caratteristiche anatomiche e alla complessità della loro superficie articolare. Pazienti che presentano danni a tale struttura lamentano importanti
algie e rigidità articolari.
le principali cause di lesioni cartilaginee sono l’artrite reumatoide, l’instabilità articolare, le lesioni iatrogene e
post-traumatiche, le artriti settiche e l’artrosi primaria. I trattamenti disponibili, conservativi o chirurgici hanno
lo scopo di ridurre il dolore e ripristinare la funzionalità.
Nel polso, in caso di slac o di snac, tra le procedure chirurgiche si include anche la “Scafoidectomia con FourCorner Fusion”, che consiste nella completa escissione dello scafoide con preservazione del legamento radioscafo-capitato, e fusione del semilunato, piramidale, uncinato e capitato in una singola unità. L’indicazione
principale è l’artrosi della radioscafoidea e della medio carpica in conseguenza di una psa dello scafoide carpale o di una slac misconosciuta allo stadio 3, la scafoidectomia e l’artodesi parziale permettono una riduzione
del dolore senza il sacrificio del movimento completo. Lo scopo del presente lavoro è stato quello di valutare
clinicamente l’outcome di tale intervento a lungo e medio termine.
Materiali e metodi
Abbiamo arruolato per questo studio retrospettivo 19 pazienti, trattati dal gennaio 2002 al settembre 2012
presso la Nostra Unitá Operativa di Chirurgia della Mano, sottoposti a una scafoidectomia e una artrodesi a 4
punti realizzata con placche dedicate. La popolazione è formata da 18 maschi ed una donna, di etá media di
56,4 anni (range 40-71). L’indicazione principale è stata una pseudoartrosi di scafoide e conseguente artrosi
della mediocarpica (SNAC stadio 3).
La valutazione compiuta è stata sia soggettiva con VAS e DASH score che oggettiva con mayo Wrist score, Rilevazione del ROM e della forza. Tutti i valori sono stati rilevati al massimo follow-up disponibile e confrontati
con quelli pubblicati in letteratura.
Risultati
Il follow-up medio (ds) è stato di 11.1 (2.7) anni (range 13-4). Il valore medio della VAS al massimo follow-up è
stato di 2.1 (1.1) punti, mentre il risultato medio della scala DASH è risultato 17.5 (8.1) punti. Il ROM é risultato
ridotto rispetto al preoperatorio in modo statisticamente significativo (p<0.05). Mentre la forza di presa incrementata. La scala di Mayo per il polso ha ottenuto un incremento del punteggio da 65 (6) punti preoperatori
a 80 (4) al massimo follow-up. Nessun paziente ha riportato complicazioni.
Conclusioni
L’utilizzo di questa tecnica chirurgica ha dimostrato di poter ridurre il dolore e mantenere la capacità e forza
di presa ma limitare le possibilità di movimento articolare, seppur con un impatto limitato sulla qualità di vita
del paziente. I nostri risultati sono sovrapponibili a quelli ottenuti da altri studi pubblicati in letteratura sia a
medio che lungo termine.Questo studio retrospettivo, con follow-up medio di oltre 10 anni, conferma che i
risultati della scafoidectomia e dell’artrodesi a 4 punti sono soddisfacenti, sia oggettivamente che soggettivamente, rendendola una tecnica affidabile ed efficace e stabile nel tempo.
150
SINOVITE EROSIVA DEI TENDINI FLESSORI DOPO OSTEOSINTESI DEL
RADIO DISTALE CON PLACCA IN FIBRA DI CARBONIO
Bocchino L.1, Rocchi L.1, Merolli A.2, Morini A.1, Cilli V.1, Fioravanti Cinci G.1, Fanfani F.[
Compl Integr Columbus-Policlinico Gemelli ~ Roma
policlinico Gemelli ~ Roma
1
2
Introduzione
Le placche metalliche per l’osteosintesi delle fratture del radio distale si sono affermate negli anni e sono largamente utilizzate nei centri di traumatologia e chirurgia della mano. Sul mercato, tuttavia, sono state anche
proposte placche in fibra di carbonio, per il vantaggio di essere completamente radiotrasparenti, solide e leggere. Gli Autori descrivono un caso operato in altra sede e giunto alla loro osservazione
Materiali e metodi
Una donna caucasica di 60 anni senza particolari patologie concomitanti si presentava presso il nostro
ambulatorio a sei mesi da un intervento di riduzione ed osteosintesi mediante placca in fibra di carbonio
per frattura del radio distale a scomposizione volare. La paziente riferiva lo sviluppo, ad uno/due mesi
dall’intervento, di una tumefazione dolorosa delle parti molli del polso operato. Seguiva, quindi, un deficit di
flessione attiva del pollice e, dopo alcune settimane, anche del 2° dito. La paziente, era stata quindi indirizzata
presso un centro fisioterapico, dove aveva seguito terapia antiinfiammatoria e riabilitativa, senza ottenere
nè la risoluzione della tumefazione dolorosa delle parti molli, né il ripristino della flessione delle due dita.
Per la persistente sintomatologia, dopo alcuni mesi la paziente si recava presso il nostro centro di chirurgia
della mano, dove, dopo esame clinico, radiografico ed ecografico, si evidenziava una sinovite dei tendini
flessori e sospette lesioni dei tendini del 1°-2°-3° raggio. Si poneva indicazione alla revisione chirurgica.
Intraoperatoriamente si repertava una sinovite di tipo erosivo con lesioni complete e perdita di sostanza a
carico del flessore lungo del pollice e dei flessori del 2° dito, e lesioni incomplete dei flessori del 3°e 4° dito.
La placca in carbonio appariva correttamente collocata, senza evidenza di conflitto meccanico con i tendini.
La frattura scheletrica era consolidata ed il mezzo di sintesi veniva rimosso. L’esame istologico del tessuto
sinoviale mostrava aspetto di reazione a corpo estraneo con inclusione di numerose fibre di carbonio. Il mese
successivo la paziente veniva rioperata eseguendo una tenodesi del FPL e trasferimento tendineo pro-flessori
del 2° dito. La paziente veniva sottoposta in seguito a valutazione reumatologica ed esami ematologici senza
rilevare predisposizione a malattie reumatiche
Risultati
Mezzi di sintesi in carbonio vengono ampiamente impiegati in ortopedia oncologica e in chirurgia vertebrale
per facilitare follow up e successive RMN. Ci dovremmo chiedere se sono realmente utili per le fratture di
polso. Le placche in fibra di carbonio posseggono infatti ottime proprietà meccaniche, ma il materiale di cui
sono composte non è effettivamente biocompatibile, tanto che la loro produzione necessita un trattamento
superficiale con resine epossidiche per mascherare le fibre di carbonio ai tessuti circostanti. Nei casi di rottura,
infatti, è nota la massiva e dannosa dispersione delle fibre nei tessuti circostanti. Abbiamo documentato un
caso che presentava una marcata reazione avversa all’impianto di una placca volare di polso prodotta in fibra
di carbonio che presentava probabili difetti della copertura in resina.
Conclusioni
A teorici vantaggi come un maggiore modulo di elasticità, una facilità di rimozione del mezzo di sintesi e la
possibilità di eseguire TAC o RMN senza la creazione di artefatti, si contrappone la possibilità che ci siano dei
difetti del rivestimento polimerico del carbonio che portino a sinoviti da corpo estraneo estremamente aggressive come in questo caso. Non sappiamo se quello descritto sia un caso isolato o ci possano essere casi simili,
ma crediamo che i mezzi di sintesi metallici debbano essere considerati di prima scelta. Riteniamo utile che
si approfondiscano le problematiche possibili con questo tipo d’impianti mediante la raccolta di dati su base
multicentrica.
151
Artroplastica in sospenzione della TM con Half-Tunnel alla
base del 2° metacarpo: nuova metodica per il trattamento
della rizartrosi
152
LA PROTESI DEL CONDILO OMERALE UNA REALTA’ PRATICABILE:
ESPERIENZA SU NOVE CASI
Zanlungo M., Finardi E., Nasi F.
U.O. Ortopedia e Traumatologia e Centro di Chirurgia dell’Arto Superiore Istituto di Cura Città di Pavia ~ Pavia
Introduzione
Le deformazioni traumatiche del condilo omerale provocano una grave rigidita’ del gomito nella flesso-estensione, le manifestazioni artrosiche spontanee iniziano sul compartimento radiale e sono invalidanti.Nella quotidiana pratica Ortopedica vi è quindi la necessita’ di ricostruire la anatomia del condilo omerale per ripristina
almeno una articolarita’ funzionale.Attualmente in Italia sono disponibili solo protesi a ricostruzione anatomica del condilo (S.B.I Mirmex e Tornier).
Materiali e metodi
Abbiamo operato 9 pz di, 8 F e 1 M, eta’ min 41 a. max 76 a:
6 malunion di fratture del condilo omerale, una paziente con esiti di Essex Lopresti, un muratore in eta’ lavorativa con iniziale artrosi sul compartimento esterno, una artrite reumatoide con artrosi piu’ evidente sul
condilo omerale.
Tutti i pazienti lamentavano una importante limitazione antalgica della flesso-estensione del gomito che impediva il lavoro e l’utilizzazione della mano anche negli atti della vita quotidiana.
Abbiamo impiantato otto protesi press-fit S.B.I. Mirmex ed una Tornier press-fit nella componente omerale e
cementata per la ricostruzione del capitello radiale.
Il trattamento kt è stato iniziato in seconda giornata a rimozione del drenaggio ed è stato integrato dalla utilizzazione del tutore dinamico di Quenquel.
Risultati
I sei casi di malunion post-traumatica hanno recuperato un gomito indolente con estensione media – 30 gradi, flessione superiore ai 120 gradi, negli esiti di Essex-Lopresti la prono-supinazione è rimasta limitata di un
terzo. La pz con artrite reumatoide ha avuto remissione del dolore e recupero di una articolarita’ funzionale
del gomito.
Il muratore con gomito artrosico ha ripreso la propria occupazione con riduzione del dolore, flessione a 135°
ed estensione a – 30°, prono-supinazione libera.
Conclusioni
La tecnica di impianto della protesi del condilo omerale, praticabile per la ottima stabilita’ primaria in press
fit,ha ottenuto in tutti i ns casi una precoce osteointegrazione. Ha sempre risolto la sintomatologia dolorosa
anche nei casi in cui non e’ stato protesizzato il capitello radiale.
Circa la tecnica di impianto come nel caso del capitello radiale non si deve sovradimensionare la protesi: e’
necessario un controllo ampliscopico intraoperatorio e lo studio radiologico preoperatorio del lato sano.
La protesizzazione del compartimento esterno del gomito evita l’impianto di una protesi totale con tutti i suoi
limiti di durata e di carico funzionale.
In tutti i casi e’ migliore il recupero della flessione rispetto la estensione.
Un maggior numero di taglie a disposizione, come abbiamo nella chirurgia protesica maggiore, potra’ ricostruire in modo anatomico il condilo omerale e migliorare i risultati.
Infine e’ degno di nota sottolineare che in ben otto casi su nove abbiamo protesizzato il solo condilo omerale
solo nella Essez-Lopresti abbiamo protesizzato anche il capitello radiale.
La protesizzazione del compartimento radiale del gomito negli esiti traumatici e nell’artrosi di grado 1-2 è
attualmente una possibilita’ chirurgica affidabile anche con la protesizzazione del solo condilo omerale in assenza di lesioni macroscopiche del capitello radiale.
153
L’ARTROLISI DEL GOMITO NS ESPERIENZA SU 31 CASI
Zanlungo M., Finardi E., Nasi F.
U.O. Ortopedia e Traumatologia e Centro di Chirurgia dell’Arto Superiore Istituto di Cura Città di Pavia ~ Pavia
Introduzione
La rigidita’ post-trauamtica del gomito è una temibile complicanza di lussazioni, fratture-lussazioni e fratture
articolari del gomito. La limitazione delle escursioni articolari puo’ essere causata da: deformazione della superficie articolare, calcificazioni endoarticolare, retrazioni capsulo-legamentose, calcificazioni para-articolari.
In caso di cause unicamente endoarticolari e’ possibile il trattamento artroscopico, la ns esperienza e’ di artrolisi artrotomiche.
La programmazione dell’intervento chirurgico richiede una attenta valutazione clinica ed un completo studio
rx, TAC 3 D, eventuale RMN e se sintomatico una valutazione EN/EMG del n. ulnare.
Materiali e metodi
dal gennaio 2003 al dicembre 2013 abbiamo operato 31 pz di età media 43,2 aa (15 e 72)
20 M ed 11 F , 19 dx 12 sn in media dopo mesi 9,5 (3-19) dall‘evento traumatico
10 esiti di lussazione (5 + frattura capitello), 12 fratt articolari ( 4 sovradiacond, 4 capitulum, 1 olecrano), 9
altre (5 capitello radiale, 3 contusioni, 1 ustione).
Abbiamo utilizzato la tecnica delle due colonne di Morrey: in caso di sintomatologia a carico del n.ulnare e’
prioritario l’accesso mediale con esplorazione del n. ulnare.
L’acceso esterno prevede la disinserzione parziale degli epicondiloidei , la completa artrotomia anteriore per
esplorare la coronoide il solco trocleo-condilare e la fossa coronoidea, attraverso questa via e’ possibile esplorare il comparto posteriore per rimuovere tutti gli ostacoli all’estensione.
Nell’acceso mediale il primo tempo è la evidenziazione dell’ulnare: spesso gli ultimi ostacoli al recupero della
articolarita’ sono rappresentati da calcificazioni della superficie laterale della omero-ulnare.
A questo punto si valuta il recupero ottenuto, se è limitata l’estensione si deve liberare anche la fossa posteriore e spesso è necessario resecare l’apice dell’olecrano.
In caso di esiti fratturativi in un caso abbiamo protesizzato il capitello radiale ed il condilo omerale, in due casi
il solo condilo omerale ed in un ragazzo di 18 anni abbiamo modellato il condilo omerale asportando il callo
osseo esuberante; in tre casi il capitello radiale è stato resecato.
Il trattamento fkt è iniziato nell’immediato post-operatorio ed è stato completato dall’utilizzo del tutore dinamico di Quenquel.
Risultati
Flesso-est pre-op media 39° (0°-70°) Flesso-est post-op media 106(30°-140°) Recupero medio 67,05° (30°125°)
Pronosupinazione limitata 8 casi - 22, 7 resezioni di capitello 1 protesi in instabilita’ cronica
Recupero medio 94,4° (70°-120°)
I cattivi risultati:
2 casi: rigidita’ post-traumatiche di gomito nelle lesioni complesse complicate da malunion di radio ed ulna,
2 casi: recidiva di calcificazioni,
1 caso: algodistrofia.
L’intervento di artrolisi del gomito richiede una buona collaborazione da parte del paziente che deve essere
avverttito della possibilita’ di risultato incompleto e della possibilita’ di recidiva della rigidita’.
La liberazione del n. ulnare rimane un passo obbligato anche in caso di trattamento artroscopico.
Conclusioni
Gli esiti delle fratture-lussazioni possono essere trattate se oltre all’artrolisi è prevedibile la ricostruzione di
una articolazione congruente e stabile.
Nelle deformazioni del capitello la resezione ci ha dato buoni risultati sia sulla prono supinazione che sulla
flesso-estensione,
La ricostruzione protesica del capitulum da’ risoluzione del dolore con gomito funzionale ma estensione incompleta.
La ricostruzione protesica oltre che del capitello anche del condilo omerale è una strada attualmente percorribile. Non abbiamo esperienza della ricostruzione protesica della troclea omerale.
154
L’UTILIZZO DI PRP NELL’EPICONDILITE OMERALE CRONICA
REFRATTARIA
Introduzione
L’epicondilite omerale o “gomito del tennista” è una sindrome dolorosa cronica localizzata all’epicondilo omerale ed è generalmente secondaria a micro-traumi che coinvolgono i tendini dei muscoli estensori del polso e
della mano. Si tratta di una patologia invalidante e spesso sottovalutata, soprattutto all’inizio, per l’esordio modesto dei sintomi. La frequenza delle recidive e la refrattarietà ai trattamenti più comuni hanno sempre posto
dubbi sulla terapia più efficace. Colpisce la fascia di età fra i 30-50 anni di entrambi i sessi, sportivi e non. La
diagnosi è prevalentemente clinica e il danno anatomo-patologico è di tipo infiammatorio.
Materiali e metodi
Il PRP o Gel piastrinico è un concentrato di piastrine autologhe che ha la capacità di rilasciare mediatori che
promuovono la riparazione tissutale e influenzano il comportamento di altre cellule modulando l’infiammazione e la neoformazione di vasi sanguigni.
Abbiamo trattato con PRP 15 casi in 14 pazienti (1 bilaterale) con epicondilite omerale cronica refrattaria alle
terapie medico-fisiche, 8 maschi e 6 femmine, età media 43, arto dominante. Il trattamento è consistito in 3
iniezioni di PRP nell’arco di 1 mese. Controlli a 2-4-6 mesi dal trattamento.
Risultati
I pazienti sono stati valutati al controllo finale con il Quick Dash Score (0-6,3) e con la scala VAS del dolore al
test di Solveborn e alla pressione locale ( pretrattamento 7-8 e post 0-1). Tutti i pazienti sono stati soddisfatti e
molto soddisfatti del risultato raggiunto considerato che avevano una storia clinica media di 16 mesi.
Conclusioni
Il Plasma Ricco di Piastrine (PRP) si è dimostrato un valido trattamento nei casi selezionati di epicondilite omerale cronica refrattaria ai trattamenti medico-fisici del nostro gruppo di studio. Questi iniziali risultati dovranno
essere confermati da casistiche più numerose.
Questo trattamento rappresenta comunque una valida terapia per i casi di più difficile soluzione.
155
LESIONI DEL TENDINE DISTALE DEL BICIPITE BRACHIALE: NOSTRA
ESPERIENZA
Mus L., Canale D., Pagano R.
Aosta
Introduzione
Le lesioni del capo distale del bicipite brachiale rappresentano una lesione relativamente rara ,secondo Gilcrest costituiscono il 3% delle lesioni del bicipite ( 96% è rappresentato da lesione del CLB, 1% lesione del
CBB)
Interessano in genere soggetti di sesso maschile in età adulta. La causa più frequente è rappresentata dall’applicazione di una forza con l’avambraccio flesso e supinato. La lesione è per lo più caratterizzata dalla disinserzione del tendine dalla tuberosità bicipitale del radio
Materiali e metodi
In letteratura sono descritti pochi casi, parecchi autori concordano nel sostenere la necessità di eseguire la
riparazione chirurgica di queste lesioni in quanto il tendine lesionato si retrae prossimalmente determinando
una limitazione nella flessione e nella supinazione attiva dell’avambraccio
Risultati
Revisione di casistica dal 2010 al 2015 presso l’Ospedale Umberto Parini di Aosta. Gli autori descrivono la via
d’accesso, la tecnica chirurgica che prevede la reinserzione mediante ancorette in titanio e i risultati ottenuti
Conclusioni
La tecnica impiegata si dimostra valida ed affidabile, garantendo validi risultati clinici e funzionali, seppur su
una casistica limitata
156
CONFRONTO TRA CAPITELLECTOMIA E SOSTITUZIONE PROTESICA NELLA
FRATTURE DI CAPITELO RADIALE DELL’ADULTO
Balistreri F., Triolo V., La China R., D’’Arienzo A., Galvano N., D’’Arienzo M.
AOU Policlinico Paolo Giacone ~ Palermo
Introduzione
le fratture del capitello radiale rappresentano il 33% delle fratture del gomito. Principalmente avvengono in
soggetti di età compresa tra i 20 e i 60 anni in seguito a un trauma indiretto al gomito per caduta con braccio
esteso e avambraccio pronato. La classificazione più utilizzata è quella di Mason: tipo I frattura composta, tipo
II frattura scomposta a singolo frammento, tipo III frattura comminuta, tipo IV frattura del capitello associata
a lussazione del gomito. Le fratture Mason I vengono trattate incruentamente; per le fratture Mason II il trattamento è incruento, ma se il frammento interessa più del 30% della superficie del capitello radiale o la scomposizione supera i 2 mm allora si effettua la sintesi con viti o occasionalmente con placca; per le fratture Mason
III e IV gli studi in letteratura mostrano pareri discordanti nella scelta del trattamento chirurgico adeguato tra
capitellectomia e sostituzione protesica. Scopo del nostro studio è confrontare i risultati dell’una e dell’altra
tecnica chirurgica.
Materiali e metodi
da Gennaio 2010 a Dicembre 2013 abbiamo preso in considerazione 13 pazienti (6 uomini e 7 donne) con
frattura di capitello radiale di età compresa tra i 20 e i 60 anni. Tutte le fratture prese in esame sono state classificate come tipo III di Mason ad eccezione di tre casi che presentavano una lussazione di gomito associata
(Mason IV). I pazienti sono stati valutati all’arrivo in pronto soccorso sia clinicamente sia radiograficamente
con Rx in 2 proiezioni, in 7 casi è stata effettuata l’integrazione TAC con la ricostruzione 3D. In 8 pazienti è
stato effettuato intervento di capitellectomia, nei restanti 5 pazienti è stata impiantata una protesi di capitello
radiale. Dopo l’intervento il gomito è stato immobilizzato in valva brachio-metacarpale per 10 giorni, a seguire
i pazienti hanno iniziato tempestivamente la riabilitazione.
Risultati
i pazienti sono stati seguiti per un periodo di 12 mesi con controlli clinici e radiografici a 1-3-6 e 12 mesi. Abbiamo valutato la ROM, il dolore con scala VAS, la stabilità e la capacità di svolgere attività di vita quotidiana
(Mayo Elbow Performance Index). Negli 8 pazienti in cui è stata effettuata la capitellectomia i punteggi ottenuti utilizzando la scale MEPI sono stati 2 eccellente (90-100 punti); 3 buono (75-89 punti); 1 modesto (60-74
punti); 2 scarso (<60 punti). Nei 5 pazienti in cui è stata impiantata la protesi di capitello radiale i punteggi
ottenuti sono stati 2 eccellente, 2 buono e 1 modesto
Conclusioni
i risultati meno accettabili si sono osservati nei pazienti trattati con capitellectomia che presentavano fratture
di capitello radiale associate a lussazione e/o ad altre lesioni che creano instabilità di gomito (frattura olecrano, frattura coronoide). In queste lesioni, infatti, alcuni autori in letteratura consigliano l’uso delle protesi
di capitello radiale per garantire una maggiore stabilità del gomito. I punteggi MEPI ottenuti si sono rivelati
correlati con l’età del paziente e quindi con la sua compliance, nonché con il progetto riabilitativo seguito nei
mesi successivi all’intervento chirurgico. I pazienti più giovani e collaboranti hanno avuto i risultati migliori
(MEPI: eccellente-buono). Importante nella scelta del trattamento è il corretto inquadramento della frattura
(ricerca di eventuali lesioni associate) e del paziente (età e compliance). Fondamentale, inoltre, nel recupero
della funzione è la tempestività e l’adeguatezza del trattamento riabilitativo.
157
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLA LESIONE DISTALE DEL BICIPITE
BRACHIALE
Martini L.1, Caruso G.1, Preziuso L.1, Bagnoli P.2, Vitali A.1
SOS Chirurgia della Mano e Arto Superiore ASF ~ Firenze
U.F. Riabilitazione ASF ~ Firenze
1
2
Introduzione
Le lesioni del tendine distale del bicipite sono relativamente infrequenti e generalmente interessano l’arto
dominante dei maschi di mezza età. Il meccanismo del trauma è un’improvvisa forza di estensione esercitata
su un gomito tenuto in flessione.
Attualmente la riparazione chirurgica è ampiamente accettata mentre il trattamento incruento di queste lesioni
non ha dimostrato di poter ripristinare la funzione del gomito; i pazienti trattati incruentemente lamentano
deficit della forza di flessione e soprattutto di supinazione del gomito.
La tecnica riparativa prevede un’incisione singola o doppia con varianti nel reinserimento alla tuberosità del radio del tendine avulso. Non vi è consenso sull’intervallo di tempo da considerare per definire una lesione acuta
o cronica, con riferimenti che vanno da 3 settimane a 3 mesi. Le lesioni croniche possono arrivare all’osservazione per un ritardo di diagnosi o semplicemente per il tentativo del paziente di evitare l’intervento chirurgico.
La lesione cronica rimane comunque una sfida per il chirurgo, che può intervenire sia attraverso riparazioni
dirette del tendine alla tuberosità radiale, sia mediante l’uso di innesti tendinei per riguadagnare lunghezza,
o realizzando una tenodesi del tendine del bicipite a quello del brachiale. Sia nel caso di lesioni acute che
croniche, il trattamento chirurgico esita di norma in un miglioramento funzionale. Le complicanze non sono
frequenti ma risultano aumentate in seguito alla riparazione chirurgica delle lesioni croniche.
Materiali e metodi
Dal Novembre 2004 al Novembre 2014 sono stati trattati chirurgicamente nella nostra struttura 24 pazienti con
lesione distale del bicipite brachiale: 23 maschi e1 femmina, di età media 51 anni (min 32-max 82). In 20 casi
la causa è stata un trauma da sovraccarico (sollevamento pesi) e in 4 casi un trauma in distrazione (brusca
estensione del gomito).
5 casi si sono verificati durante l’attività sportiva, 7 sul lavoro.
La diagnosi è stata sempre clinica (hook test), anche se in tutti i casi era stata eseguita l’ecografia e/o la risonanza magnetica. Il tempo medio intercorso dal trauma all’intervento è stato di 37 giorni (min 8-max 124): 11
casi sono stati operati entro 21 gg dal trauma, 12 oltre 30 gg, 1 fra 21 e 30 gg. La tecnica chirurgica utilizzata
è stata un’incisione singola con il reinserimento del tendine mediante ancore da osso in tutti i casi. In nessun
caso sono stati utilizzati innesti tendinei. Nel post-operatorio è stata applicata un’immobilizzazione in tutore
articolato bloccato a 90° di flessione e pronosupinazione intermedia per 2 settimane, seguita dall’inizio della
riabilitazione e articolarità 70-120°. Il tutore è stato rimosso a 6 settimane con divieto di sforzi per un mese.
Risultati
Il follow-up medio è stato di 41,7 mesi (min 7-max 127). Sono state registrate le valutazioni a 6 mesi relativamente a: range of motion del gomito, forza di flessione e di supinazione. Il grado di soddisfazione del paziente
è stato valutato in ottimo, buono, discreto e scarso assegnando un punteggio a questi parametri e al tempo di
rientro all’attività lavorativa, o sportiva o alle attività quotidiane con sforzo: ottimo (20); buono (3); discreto (1)
(96% ottimo o buono). Complicanze: entrapment del nervo cutaneo laterale dell’avambraccio (1), neuroaprassia del nervo interosseo posteriore (1), ipoparestesie transitorie nel territorio del nervo radiale superficiale (5).
Conclusioni
La lesione distale del tendine bicipitale riduce la capacità del paziente di utilizzare l’arto superiore e la riparazione chirurgica è il trattamento efficace per ripristinarne la funzione, sia nel caso di lesioni acute che croniche. La diagnosi della lesione è soprattutto clinica ed è basata sulla anamnesi, sul deficit di forza di flessione
e supinazione e sullo “hook test”, che ha elevate sensibilità e specificità; la diagnostica per immagini gioca un
ruolo limitato.
L’analisi della nostra casistica è in accordo con questi dati.
158
ATTUALITA’ DELL’INTERVENTO DI DISTACCO DEI MUSCOLI EPITROCLEARI
SECONDO SCAGLIETTI
Cilli V., Pascarella F., Donsante S., Parrone G., Fanfani F.
Complesso integrato columbus-policlinico gemelli ~ roma
Introduzione
L’intervento di distacco dei muscoli epitrocleari secondo Page-Gosset-Scaglietti è una procedura chirurgica
indicata nel trattamento delle deformità dell’avambraccio contraddistinte da un atteggiamento in flessione coatta del carpo sull’avambraccio, associata o meno a deformità “ad artiglio” delle dita ed a sindrome pronatoria.
Queste riconoscono come cause principali la retrazione ischemica dei mm. flessori dell’avambraccio e delle
dita secondaria a sindrome di Volkmann o la paralisi spastica.
Materiali e metodi
La procedura descritta da Scaglietti consiste nel distacco dei mm.epitrocleari dalla loro origine comune, previa
neurolisi del nervo ulnare e sua trasposizione anteriore, neurolisi del mediano, distacco dei muscoli flessori
delle ditta e del polso e dei pronatori rotondo e quadrato dalle loro origini. Rispetto alla tecnica originaria,
gli autori limitano al massimo la lisi fra i singoli gruppi muscolari, ottenendo un effetto-massa e limitando così
la fibrosi e l’ischemia secondarie alla procedura stessa. In questo lavoro mostriamo i risultati raggiunti dal
nostro gruppo nell’utilizzo di questa tecnica. Nella nostra unità operativa sono stati trattati con questa tecnica
28 pazienti, in un arco temporale di 30 anni, sia per contrattura ischemica che per paralisi spastica
Risultati
I pazienti trattati hanno mostrato risultati soddisfacenti in tutti i casi con un recupero significativo dell’estensione del polso e delle dita; in particolare, tutti i pazienti riuscivano ad estendere, dopo l’esecuzione della
procedura, il carpo sull’avambraccio almeno di 40°.
Conclusioni
L’intervento di Page-Gosset-Scaglietti è senza dubbio una procedura complessa, di non facile esecuzione, non
frequentissima dato il progresso osservato negli ultimi decenni nella diagnostica in grado di garantire risul e
nel trattamento precoci delle condizioni determinanti lo sviluppo delle deformità che ne sono causa. Alcuni
autori (Raimondi et al.) la considerano, nel trattamento delle spasticità, procedura affidabile, riproducibile e
capace di garantire dei risultati eccellenti e duraturi, se eseguita scrupolosamente, anche perché in grado di
migliorare il bilancio flessori – estensori del polso. Nel trattamento degli esiti della sindrome ischemica di
Volkmann consente il recupero dell’estensione del carpo e delle dita senza eseguire procedure su strutture già
indebolite dall’ischemia (tendini) e senza trazioni significative sui nervi, non intaccando la loro funzionalità.
Sebbene descritta alcune decadi fa, non sono ancora emerse in letteratura procedure (plastiche tendinee a Z,
tenolisi, trasposizioni tendinee etc…) in grado di garantire stabilmente risultati che l’abbiano resa obsoleta.
Proprio per questi motivi (affidabilità, lungo follow-up, rispetto della biologia) il distacco dei muscoli epitrocleari secondo Page-Gosset-Scaglietti rappresenta a nostro avviso un trattamento ancora attuale delle deformità
in flessione del polso e delle dita di origine post-Volkmann e da paralisi spastica.
159
ESPERIENZA NELLA DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE LESIONI
ESPANSIVE BENIGNE DEL GOMITO
Cannavo’’ F.1, Arcieri F.2
Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti Papardo-Piemonte-UOS di Chirurgia della Mano ~ Messina
Az. Ospedaliera”Ospedali Riuniti Ppapardo-Piemonte-UOC di Radiologia ~ Messina
1
2
Introduzione
Gli autori indicano l’iter diagnostico terapeutico delle lesioni espansive benigne del gomito che nasce da una
stretta collaborazione tra il chirurgo ed il radiologo nello studio delle lesioni espansive mediante esame radiologico standard,esame ecogafico ed RMN e nella pianificazione successiva dell’intervento chirurgico e la sua
realizzazione con asportazione della massa.I pazienti inseriti nello studio sono 25 dal 2009 al 2014.
Materiali e metodi
Nell’analisi della nostra casistica compresa dal 2009 al 2014 sono stati inclusi 25 pazienti di cui 13 di sesso
maschile e 12 di sesso femminile, con età compresa tra i 45 ed i 70 anni, 1 paziente di anni 61 era affetta da
artrite reumatoide. Dal punto di vista diagnostico i pazienti sono stati studiati con RX, US e RMN impiegando
le seguenti apparecchiature:
-Sistema radiologico digitale telecomandato Apollo, Villa Sistemi Medicali S.P.A. Milano.
-Ecografo Aloka Prosound Alpha-10, sonda lineare superficiale multifrequenza 5-13 MHz, Hitachi Aloka Medical America Inc..
-Tomografo RMN Achieva 1.5T, Philips Healthcare The Netherlands
Gli studi radiografici sono stati eseguiti secondo le convenzionali proiezioni ortogonali e oblique ove necessario.
Gli esami ecografici sono stati condotti acquisendo immagini multiplanari secondo piani sagittali e assiali e
integrati da valutazione eco-CD/PD.
Le indagini RMN sono state eseguite usando bobine di superficie dedicate con scansioni multiplanari impiegando sequenze SE, TSE, FFE pesate in T1, DP e T2 (anche con soppressione del segnale adiposo) e STIR.
24 lesioni interessavano la regione anteriore del gomito ed 1 era posteriore. Dal punto di vista chirurgico 6
pazienti presentavano la dislocazione del nervo radiale e 3 presentavano deficit motorio sensitivo poi risolto
dopo circa sei mesi dall’asportazione della lesione senza deficit residui. Istologicamente 12 erano lipomi, 2
angioleiomiomi,5 gangli sinoviali,5 fibrolipomi,1 tenosinovite cistica villonodulare (in corrispondenza dell’olecrano in paziente affetta da artrite reumatoide)
Risultati
I risultati sono stati buoni in tutti i casi, non sono state osservate recidive,e nei pazienti che presentavano
compressione del nervo radiale con deficit funzionali hanno recuperato il deficit motorio-sensitivo in circa sei
mesi dal trattamento chirurgico di enucleazione della massa. Tutti i pazienti si sono sottoposti a trattamento
riabilitativo e l’attività lavorativa è stata ripresa a trenta giorni dall’intervento chirurgico.
Conclusioni
Gli Autori espongono la loro esperienza nella diagnosi e nel trattamento delle lesioni espansive benigne del
gomito che nasce dalla collaborazione tra il radiologo ed il chirurgo per la pianificazione del trattamento
stesso. L’imaging radiologico, oltre a confermare il sospetto clinico identificando le lesioni, ha consentito di
definirne la sede, la pertinenza (sinoviale, ossea, tendinea, cartilaginea, etc.), i rapporti con strutture nobili
(vascolo-nervose) e “funzionali” (cavo articolare, tendini, muscoli, etc.) e infine ha permesso di ottenere preziose informazioni sulla struttura delle lesioni stesse (solida, fluida, mista, etc.).
L’imaging integrato US ed RMN, in ragione dell’elevata risoluzione spaziale e di contrasto delle due metodiche
nello studio dei tessuti molli, rappresenta il “Gold Standard” nell’iter diagnostico delle lesioni espansive del gomito e più in generale di tutto il comparto muscolo-tendineo e osteoarticolare. Da non trascurare il ruolo dell’
RX che offre un notevole contributo nella valutazione delle componenti propriamente ossee ed articolari laddove possa ipotizzarsi un loro coinvolgimento (es.: alterazioni osteostrutturali erosive/infiltrative, etc.), anche
grazie all’avvento dei moderni sistemi “digitali” con i quali è possibile ottimizzare al meglio il radiogramma
eseguito nelle fasi successive all’acquisizione.
160
POSSIBILI TRATTAMENTI CHIRURGICI DEGLI ARTI SUPERIORI
APPLICABILI AI PAZIENTI AFFETTI DA SCLERODERMIA
Spagnoli A.M., Carella S., Fanelli B., Onesti M.G.
Roma
Introduzione
La Sclerodermia, o Sclerosi Sistemica, è una malattia infiammatoria cronica del tessuto connettivo caratterizzata
da fibrosi progressiva e vasculopatie. A livello degli arti superiori le frequenti alterazioni sclerodermiche sono
notevolmente invalidanti e inficiano la qualità di vita dei pazienti, determinando problematiche psico-sociali.
Il miglioramento funzionale ed estetico è l’obiettivo primario della terapia.
Materiali e metodi
Presso la Sapienza Università di Roma abbiamo utilizzato il trapianto di tessuto adiposo autologo per il trattamento dei pazienti sclerodermici che presentavano ulcere cutanee, fenomeno di Raynaud e deficit esteticofunzionali al livello delle mani.
Risultati
Sulla base dei risultati ottenuti, riteniamo che la terapia basata sul trapianto di tessuto adiposo autologo, sfruttando le capacità rigeneranti, riparative ed eutrofizzanti delle cellule mesenchimali autologhe di derivazione
adipocitaria (ADSCs) presenti nel grasso, sia una tecnica valida.
Conclusioni
Tale metodica, applicata a livello delle mani di pazienti affetti da sclerodermia, permette un trattamento poco
invasivo con miglioramento della funzionalità e dell’estetica dell’arto.
161
DISSOCIAZIONE SCAFOLUNATA
Brunelli G.
Fondazione Giorgio Brunelli ~ Brescia
Introduzione
Nonostante la denominazione (che è fuorviante), la dissociazione scafolunare è solo il risultato di una lesione legamentosa (del legamento scafotrapezioideo ) che consente la “rotary subluxation dello scafoide” e di
conseguenza l‘allontanamento del polo prossimale dello scafoide dalla sua faccetta articolare del radio così
producendo la dissociazione scafo lunare.
Materiali e metodi
Vengono presentate le ricerche anatomiche sperimentali a dimostrazione di questa eziopatologia .
Le numerose tecniche suggerite per “ricostruire” (sic) il legamento scafolunare (che in natura non esiste
essendo solo una capsula lassa, che deve permettere i movimenti dissociati di scafoide e semilunare nella
flessio-estensione) sono tutti molto complicati e : o non ricostruiscono un legamento inesistente o bloccano i
fisiologici movimenti delle due ossa.
Risultati
L’unico intervento risolutivo consiste nella ricostruzione del legamento scafotrapezoideo
che viene eseguito con la tecnica personale di Brunelli usando una linguetta del flessore radiale del carpo
passata nel polo distale dello scafoide e poi tirata fino a riduzione della flessione dell’osso e della dissociazione
e fissata al bordo dorsale del radio.
Conclusioni
Vengono presentati numerosi casi con followup anche di numerosi anni.
162
OSTEOSINTESI CON DUE VITI DI HERBERT NELLA PSA DI SCAFOIDE: 10
CASI
Zanlungo M.1, Ajmar R.2, Defiori G.2
2 A U.O. Ortopedia e Traumatologia e Centro di Chirurgia dell’Arto Superiore ~ Pavia
Centro di Chirurgia della Mano Clinica S. Rita Vercelli e Novara. ~ Vercelli
1
2
Introduzione
Il trattamento della pseudoartrosi di scafoide è ancora gravato da una certa percentuale di insuccessi.
In caso di fratture instabili o di pseudoartrosi con importanti perdite di sostanza l’osteosintesi con una vite di
Herbert non garantisce una sufficiente stabilita’ primaria: molti in passato hanno proposto di associare alla vite
un filo di k. Il perfezionamento e le dimensioni attuali delle viti a disposizione ci hanno suggerito l’idea di
impiegare due viti di Herbert per potere permettere la precoce mobilizzazione del polso.
Materiali e metodi
Il trattamento della pseudoartrosi di scafoide è ancora gravato da una certa percentuale di insuccessi.
In caso di fratture instabili o di pseudoartrosi con importanti perdite di sostanza l’osteosintesi con una vite di
Herbert non garantisce una sufficiente stabilita’ primaria: molti in passato hanno proposto di associare alla vite
un filo di k. Il perfezionamento e le dimensioni attuali delle viti a disposizione ci hanno suggerito l’idea di
impiegare due viti di Herbert per potere permettere la precoce mobilizzazione del polso.
Risultati
In 9 casi vi e’ stato consolidamento della pseudoartrosi con mantenimento di una accettabile morfologia dello
scafoide. Il consolidamento e’ avvenuto tra i 6 ed i 24 mesi. Tutti i pazienti hanno ripreso la precedente occupazione.
Conclusioni
Nel primo caso la tecnica della doppia vite di Herbert e’ stata la scelta chirurgica concordata per il reintervento
di un insuccesso di intervento da noi praticato con autoinnesto ed osteosintesi con vite di Herbert. Il risultato
positivo ottenuto in questo caso ci ha spinto ad utilizzare due viti nell’osteosintesi degli innesti a colmare importanti perdita di sostanza.
I risultati positivi ottenuti possono essere interpretati come la conferma che anche per lo scafoide valgono le
acquisizioni ortopediche che il consolidamento osseo ed il tempo di consolidamento dipendono dalla stabilita’
primaria del focolaio e dal carico applicato.
163
LA LESIONE DEL LEGAMANTO SCAFO-LUNATO ( INSTABILITA’ SCAFOLUNATA DINAMICA) – TRATTAMENTO
Merello A.G.M., Menini M.
Osp Galliera ~ Genova
Introduzione
la lesione del legamento scafo-lunato (SL) è una condizione clinica caratterizzata da un polso doloroso durante
l’attività a cui si associa una cinematica anomala.
Questa lesione può non infrequentemente passare misconosciuta o sottostimata evolvendo con il passare degli
anni in instabilità croniche associate a collassi carpali.
Seguendo l’algoritmo proposto da Garcia-Elias (2006) abbiamo trattato chirurgicamente quei pazienti affetti
da lesione parziale o completa del SL con legamento riparabile e senza segni di disallineamento carpale utilizzando la tecnica Mayo modificata.
Materiali e metodi
Sono stati trattati 10 pazienti di eta compresa tra i 19 e 61 anni tutti era di sesso maschile.
Il meccanismo traumatico e stato in tutti i casi una iperestensione forzata del polso.
Il quadro clinico era caratterizzato da un polso doloroso durante l’attività sportiva o lavorativa od a riposo
con evidenti segni di instabilità SL, segno di Watson positivo Rx dinamica e RM che evidenziavano un allineamento delle ossa carpali relativamente normale senza segni di danni cartilaginei o di instabilità rotatoria dello
scafoide.
I pazienti sono stati trattati chirurgicamente in un arco temporale compreso tra i 20 gg ed i 4 mesi dall’evento
traumatico.
Obiettivo del trattamento è l’eliminazione del quadro doloroso con ripristino della forza di presa ed il conseguente ritorno alle occupazioni sportive o lavorative precedenti al trauma.
E’ stata eseguita una valutazione clinica (motilità, forza) ed una valutazione soggettiva (DASH).
Risultati
La valutazione soggettiva ha evidenziato:
molto soddisfatti 7, soddisfatti 2, parzialmente soddisfatti 1, molto insoddisfatti 0
Si è evidenziato una modesta diminuzione, in alcuni casi, della motilità articolare del polso rispetto al contro
laterale.
La forza di presa 90% della controlaterale
Non si sono verificate complicanze – infezione a livello dei fili di K. o quadri algodistrofici.
Tutti i pazienti trattati sono ritornati alle loro occupazioni sportive o lavorative.
Conclusioni
L’analisi dei casi da noi trattati ci permette di concludere che la “capsulodesi” con l’uso del leg.DIC ( tecnica
Mayo modificata) per il trattamento delle lesioni predinamiche e dinamiche dello SL risulta essere una ottima
opzione chirurgica; il rinforzo della sutura o reinserzione del SL con un lembo del leg. DIC consente infatti di
ristabilire una buona stabilità carpale evitando dislocazioni rotatorie dello scafoide.
Il ripristino della stabilità carpale si riflette infatti clinicamente in un buon recupero funzionale della articolazione del polso.
164
PSEUDOARTROSI DELLO SCAFOIDE CARPALE IN ETÀ DELLA CRESCITA:
PRESENTAZIONE DI DUE CASI CLINICI ED ANALISI DELLA LETTERATURA
Catena N.1, Dapelo E.1, Gregorio S.2, Senes F.1
UOS Chirurgia della Mano e Microchirurgia Istituto Giannina Gaslini ~ Genova
UOC Ortopedia e Traumatologia Istituto Giannina Gaslini Genova ~ Genova
1
2
Introduzione
Le fratture dello scafoide carpale sono un’evenienza in aumento nell’età della crescita, particolarmente nella
fascia di età periadolescenziale. La loro incidenza è spesso sottostimata quando sono concomitanti altri traumi
del polso, se tali fratture non sono specificatamente identificate, poiché rappresentate da minime irregolarità
dello scafoide carpale, non ancora completamente ossificato.
La pseudoartrosi è invece una complicanza rara, spesso misconosciuta, soprattutto nei casi di fratture scomposte dello scafoide, non diagnosticate al momento del trauma.
Scopo del presente lavoro è l’analisi di due casi clinici di pseudoartrosi dello scafoide carpale in età della crescita e la revisione della letteratura sull’argomento.
Materiali e metodi
Due pazienti sono stati trattati nell’anno 2014; l’età media è stata di 13,7 anni e la distanza tra il trauma e la
diagnosi di 1 anno e 7 mesi
In entrambi i casi è stata eseguito un intervento di revisione del focolaio di pseudoartrosi con applicazione di
innesto osseo autologo ed osteosintesi con vite cannulata.
Risultati
La consolidazione è avvenuta in entrambi i casi in un tempo medio di 3 mesi
Non sono state riscontrate riduzioni dell’escursione dell’articolazione radiocarpica né incrementi del dolore
post intervento
Conclusioni
L’intensificarsi della partecipazione dei pazienti in età periadolescenziale ad attività sportive a rischio traumatico, ha portato ad un incremento dei traumi fratturativi del carpo, e particolarmente dello scafoide.
Il fatto che queste fratture possano spesso passare misconosciute aumenta il rischio di pseudoartrosi, connessa
con il mancato trattamento della lesione iniziale.
L’approccio chirurgico in età della crescita non differisce da quello dell’età adulta e non sono stati riscontrati
problemi di adattabilità del calibro delle viti cannulate usate alle dimensione dello scafoide di un preadolescente.
Nei casi trattati la sede di prelievo dell’innesto osseo è stata la regione olecranica che ha permesso di ottenere
un osso tricorticale di adeguate dimensioni e calibro per colmare la zona di pseudoartrosi.
165
‘IL TRATTAMENTO DELLE LESIONI CRONICHE DELLO SL: DRAW
TECHNIQUE VS CAPSULOPLASTICA DI BERGER. CONFRONTO DEI
RISULTATI’
Francia M., Della Rosa N., Russomando A., Boccolari P., Landi A.
Modena
Introduzione
Il trattamento delle lesioni croniche del legamento scafo-lunato di tipo III e IV secondo Geissler, in assenza
di condropatia articolare, è alquanto discusso in letteratura. Diverse sono le tecniche proposte in letteratura,
molte di queste sono efficaci per ridurre il dolore ma possono determinare rigidità.
Il nostro studio ha confrontato i risultati a breve termine ottenuti dalla capsuloplastica dorsale open e dalla
DRAW technique, tecnica personal artroscopica e mini-invasiva per la ricostruzione del legamento scafo-lunato.
Materiali e metodi
Il target del nostro studio erano le lesioni dello S-L classificate tipo 3 secondo Geissler.
All’anamnesi era presente un trauma in iperestensione del polso e cinicamente i tests d’instabilità erano altamente predittivi di una lesione dello S-L ma con esami strumentali (Rx dinamiche ed RMN) che non evidenziavano lesioni dei legamenti intrinseci.
La casistica comprende lesioni tipo 3 sec Gessler, tutte lesioni croniche, suddivisi in due gruppi: il primo di 20
casi trattati con tecnica artroscopica personale . Il secondo gruppo è costituito dai 20 casi trattati con capsuloplastica dorsale secondo la tecnica di Berger.
Tutti i pz sono stati valutati dal centro di Riabilitazione della Mano del Policlinico di Modena da un unico operatore con valutazione dell’articolarità, sottoposti a test dinamici ( Jamar test) e VAS scale pre-operatori e con
follow-up a distanza maggiore di un anno.
Risultati
Al follow-up medio di 39,6 mesi i pazienti trattati secondo tecnica personale presentano una ripresa della
forza pari al 142% rispetto al pre-operatorio, un miglioramento del 3,75% dell’estensione e flessione pressoché
invariata. I pazienti trattati con capsuloplastica dorsale mostrano una ripresa della forza pari al 78% del preoperatorio, una rigidità in flessione con perdita di circa il 25% della flessione e del 18% dell’estensione.
I risultati statisticamente rilevanti hanno mostrato in termini di forza ed articolarità superiore nel gruppo
DRAW technique rispetto a quelli della capsuloplastica.
Conclusioni
Il nostro studio ha dimostrato come la mini-invasività con la preservazione della sensibilità propriocettiva
migliora i risultati e deve stimolare il chirurgo a cercare metodi sempre meno invasivi per il trattamento delle
lesioni dello SL
166
OSTEOSINTESI PERCUTANEA NELLE FRATTURE DELLO SCAFOIDE
CARPALE CON ASSISTENZA ARTROSCOPICA: NOSTRA ESPERIENZA
Salomone G., Abruzzese A., Galvano N., D’’Arienzo A., D’’Arienzo M.
Introduzione
Le fratture di scafoide rappresentano il 75% di tutte le fratture carpali. Il motivo di tale vulnerabilità risiede
nella posizione anatomica dell’osso che è saldamente connesso al semilunare in sede prossimale ed al trapezio in sede distale ed è pertanto il più importante stabilizzatore del polso. Un’ iperestensione del polso, come
avviene nella cadute sul palmo della mano, produce una violenta sollecitazione sull’osso, poiché il polo distale viene spinto in direzione dorsale ed il polo prossimale rimane ancorato tra la superficie articolare radiale
ed i legamenti volari tesi tra radio e ossa della prima filiera. La classificazione più utilizzata per le fratture di
scafoide è quella di Hebert che le divide in stabili (tipo A) ed instabili (tipo B); la classificazione di D’Arienzo,
Acanfora, Martino e Pfanner si basa sulla valutazione di almeno due parametri: modifica degli angoli scafolunato e luno-capitato e presenza o meno di diastasi fra i frammenti; da valutare l’eventuale associazione di
lesioni legamentose causa di instabilita’ radiocarpica. La diagnosi è posta tramite radiografia convenzionale
nelle classiche proiezioni AP e LL, eventualmente associate a proiezioni specifiche (dorso-volare in deviazione
ulnare del polso o obliqua in pronazione) o ad integrazioni TAC e RMN. Clinicamente si osservano algia pressoria a livello della tabacchiera anatomica, edema del bordo radiale e del polso, limitazione funzionale con
dolore alla pronazione.
Materiali e metodi
Presso la nostra U.O. abbiamo trattato chirurgicamente 14 fratture di scafoide dal giugno 2012 al dicembre
2014 (6 donne, 8 uomini, di età media 32 anni). Si trattava di fratture incomplete e complete instabili del corpo
e del polo prossimale trattate con fili di K. o vite di Herbert; ci si è inoltre serviti del controllo artroscopico al
fine di valutare l’interessamento dell’apparato legamentoso carpale. I pazienti sono stati valutati tramite punteggio VAS, DASH score, recupero funzionale e guarigione radiologica della frattura.
Risultati
I risultati sono stati ottimi nel 70% dei casi con pieno recupero funzionale, assenza di dolore e completa
consolidazione di frattura; risultati buoni sono stati ottenuti nel 20% dei casi nei quali è residuata una lievemoderata limitazione funzionale; risultati sufficienti sono stati osservati nel rimanente 10 % con dolore residuo
alla mobilizzazione.
Conclusioni
Dato il numero di lesioni scafo-lunate associate alle fratture di scafoide nei pazienti giovani, l’assistenza artroscopica diventa un valido ausilio per una corretta diagnosi. I nostri risultati ci confortano nella scelta di tale
trattamento.
167
APPROCCIO DORSALE O COMBINATO NELLE FRATTURE DI RADIO
DISTALE
Faccio M., Lauri G., Bigazzi P., Ceruso M.
firenze
Introduzione
Gli obiettivi di questo studio sono quelli di descrivere l’evoluzione del trattamento chirurgico delle fratture
complesse di radio distale e stabilire l’indicazione corretta all’approccio dorsale valutandone anche outcome
clinico e radiografico.
Materiali e metodi:
Dal 2000 al 2011, un totale di 502 fratture del radio distale (C2-C3 della classificazione AO) sono state trattate
chirurgicamente dal reparto di Chirurgia della Mano e Microchirurgia Ricostruttiva. Per 46 (9,1%) di queste
fratture è stato utilizzato un approccio dorsale (singolo o un combinato con anteriore)
Il Follow up minimo è stato di 3 anni. Indicazioni per un approccio dorsale erano 1) l’integrità della corticale
volare in 8 casi, 2) lesioni legamentose associate in 4 casi, 3) la riduzione di una frattura tipo “Die punch” in
6 casi, 4) un imminente malconsolidamento della frattura in 3 casi, 5) l’uso di un chiodo-placca DNP (“Dorsal
Nail Plate”) in 10 casi, 6) la riduzione secondo la teoria di tre colonne in 11 casi, 7) l’uso di un approccio combinato per la riduzione di fratture complesse del radio distale in 12 casi.
Risultati
Tutte le fratture sono guarite. L’arco di movimento rispetto al polso controlaterale è stato ridotto del 15% per
la flessione / estensione, del 15% per la deviazione radiale / ulnare e meno del 5% per la pro / supinazione.
La media del DASH score era di 15 punti.
Conclusioni
Con l’avvento delle placche da osteosintesi di polso con viti a stabilita angolare, l’indicazione all’accesso posteriore è diventata meno frequente; non di meno vi sono ancora precisi casi in cui devono essere eseguiti al
fine di conseguire il miglior risultato. Attraverso questo studio retrospettivo sono stati identificati i punti chiave
per orientare correttamente la scelta del chirurgo.
Anche se l’approccio volare resta la prima scelta per il trattamento delle fratture del radio distale, l’approccio
dorsale conserva importanza per casi selezionati, le indicazioni attuali sono ben definite e non possono essere
ignorate nel trattamento delle fratture del radio distale.
168
LUSSAZIONE VOLARE ISOLATA DELL’ULNA DISTALE
Demontis G., Dapelo E., Galuppi A., Briano S.
GENOVA
Introduzione
La lussazione volare isolata di ulna e’ un’evenienza rara; piu’ spesso avviene in associazione ad una lesione
della membrana interossea o ad una lesione di galeazzi.
Materiali e metodi:
Gli autori riportano un caso di lussazione pura isolata a direzione volare dell’ulna distale, avvenuta in un
paziente politraumatizzato. Il trattamento e’stato differito di circa 10 gg per iniziale misconoscimento della
lesione.
Risultati:
Il trattamento chirurgico di riduzione e’stato ottenuto tramite accesso dorso laterale all’ulna,la ricostruzione
della tfcc e’stata effettuata con ancora e stabilizzazione temporanea con filo di k.
Conclusioni:
Il caso riportato dagli autori rappresenta una lesione rara; gli autori presentano la loro esperienza e la revisione della letteratura.
169
UTILIZZO IN URGENZA DEL FISSATORE ESTERNO DI POLSO STYLO
MIKAI: DESCRIZIONE DI UN CASO
Canale D., Mus L.
Aosta
Introduzione
Il fissatore esterno Stylo Mikai è uno strumento di ultima generazione, interamente in lega di alluminio, confezionato in un kit sterile e monouso con strumentario per il montaggio a livello del polso e della mano in
una cassetta dedicata. Si può utilizzare sia in urgenza che in elezione, con possibilità di montaggio “bridging”
o “no bridging”, senza necessità di pianificazione pre-operatoria. I principali vantaggi sono rappresentati dalla
resistenza unita all’elevata leggerezza, il ridotto ingombro, la totale modularità, la magneto-compatibilità, la
possibilità di scegliere il posizionamento ottimale delle viti ossee.
Materiali e metodi
Paziente di 65 anni, sportivo praticante, destrimane. Caduta accidentale con trauma al polso destro durante
una gara di corsa in montagna. Riporta frattura scomposta metaepifisaria distale di radio complicata da vaste
abrasioni e ferite cutanee ed importanti disestesie in territorio del nervo mediano.
Il paziente viene sottoposto, in urgenza, ad intervento chirurgico di riduzione incruenta della frattura, stabilizzazione con fili di Kirschner e posizionamento di fissatore esterno Stylo Mikai. La tempestività dell’intervento
è stata dettata dalle problematiche neurologiche in atto e la scelta del tipo di sintesi dalle condizioni cutanee
volari del polso. Visto il mantenimento della buona riduzione della frattura ai primi controlli radiografici intermedi, si è deciso di portare a guarigione il polso con il fissatore senza procedere ad un secondo intervento di
riduzione cruenta e sintesi con placca. Il fissatore esterno ed i fili di K sono stati mantenuti per circa 35 giorni.
Risultati
Il paziente ha riferito rapida regressione delle parestesie/disestesie ed agevole gestione quotidiana del fissatore. Le lesioni cutanee sono state medicate periodicamente e guarite completamente in breve tempo così come
la scomparsa dell’edema; la frattura è guarita con mantenimento di una buona riduzione ai periodici controlli
radiografici; alla rimozione del fissatore, l’articolarità del polso, seppur limitata, era presente senza importante
dolore; il recupero completo dell’articolarità non ha richiesto lunga fisioterapia. Il paziente, completamente
soddisfatto, è ritornato a svolgere le quotidiane attività comprese quelle sportive senza limitazioni, con ottimo
recupero della forza.
Conclusioni
A nostro giudizio, il buon risultato clinico-radiografico e funzionale ottenuto in questo come in diversi altri casi
trattati, rendono il fissatore esterno Stylo un valido ed utile strumento da avere a disposizione come complemento in sala operatoria per il trattamento delle fratture di polso.
170
L’OSTEOSINTESI CON PLACCA VOLARE NEL TRATTAMENTO DELLE
FRATTURE DI POLSO. INDICAZIONE E RISULTATI
Morini A., Pascarella F., Bocchino L., Cilli V., Fanfani F.
complesso integrato columbus-Policlinico Gemelli ~ Roma
Introduzione
le fratture di polso sono tra le più comuni in senso assoluto e, da sole, rappresentano circa un sesto di tutte
le fratture dell’ arto superiore. Le innumerevoli classificazioni della fratture di polso comunemente utilizzate
risultano, però, tutte altamente descrittive e analitiche ma scarsamente utili nella scelta dell’ indicazione al
trattamento. Noi riteniamo sicuramente più valida una classificazione di stampo anatomo-chirurgico maggiormente finalizzata ad una specifica e corretta indicazione al trattamento di ogni diversa tipologia di frattura di
polso. Secondo la nostra esperienza le fratture che devono essere necessariamente trattate chirurgicamente
con osteosintesi rigida a mezzo di placca palmare sono quelle caratterizzate da instabilità volare o totale, le
fratture pluriframmentarie articolari con infossamento dei frammenti e quelle caratterizzate da un estremo
grado di comminuzione.
Materiali e metodi
il nostro studio comprendeva 70 fratture di polso trattate mediante osteosintesi con placca palmare, in una
popolazione di 68 pazienti (due fratture bilaterali), operati in due anni (Dicembre 2012-Dicembre 2014). Tra i
pazienti figuravano 33 donne e 35 uomini e l’ età media era di 56 anni (range 21-84 anni). I pazienti venivano
quindi rivalutati a distanza di 4 mesi dall’ intervento seguendo criteri clinici e parametri radiologici: abbiamo
incluso il PRHWE, il QuickDASH SCORE e il R.O.M. (espresso come somma di flessione ed estensione del polso espressa in gradi) quali parametri clinici; abbiamo, d’altra parte, considerato quali parametri radiografici i
valori dell’ angolo di inclinazione radiale, dell’angolo di inclinazione volare (palmar-tilt) e, infine, l’ altezza del
radio rispetto all’ulna (espressa in millimetri).
Risultati
abbiamo dovuto escludere 7 pazienti dallo studio (6 pazienti risultavano irreperibili; una paziente con ictus
cerebrale incorso nel periodo post-operatorio). I risultati sono stati molto buoni e incoraggianti: il QuickDASH
SCORE medio è stato 11,25 (range 0-56,81); il PRHWE medio 12,02 (range 0-59,5) ed il R.O.M. medio 129°
(range 80°-180°). Anche i risultati radiografici post-operatori sono stati piuttosto soddisfacenti: angolo di inclinazione radiale medio 19,22° (range 2°-27°), palmar tilt medio 8,27° (range 3°-19°)e, infine, l’altezza radiale
media 7,6 mm (2 mm-11 mm).
Tra le complicanze figuravano soltanto due casi di sindrome del tunnel carpale (risoltesi dopo rimozione mezzi di sintesi e neurolisi mediano) e due casi di sindrome algodistrofica, ma nessun altro caso di complicanza
maggiore.
Conclusioni
secondo la nostra esperienza il trattamento delle fratture di polso con placca volare va riservato alle fratture
caratterizzate da instabilità volare o totale, alle fratture pluriframmentarie articolari con frammenti non dominabili da manovre di trazione incruente e non sensibili alla trazione capsulare e alle fratture estremamente
comminute che lasciano presagire un accorciamento secondario del radio. Tutte le fratture incluse nel nostro
studio possedevano una delle caratteristiche sopra elencate ed il loro trattamento chirurgico a mezzo di osteosintesi con placca volare ci ha dato ottimi risultati. I parametri classificativi di stampo anatomo-chirurgico da
noi utilizzati, risultano, a nostro avviso, assai più utili rispetto a quelli presi in considerazione da ogni altro tipo
di classificazione citata in letteratura, poiché maggiormente finalizzati alla corretta indicazione del trattamento,
al fine di ottenere un risultato clinico ottimale e ridurre le possibili complicanze a breve e lungo termine.
171
CONTROLLO ARTROSCOPICO NELLE FRATTURE DEL RADIO DISTALE: E’
REALMENTE UTILE?
Messina J.C., Dacatra U., Pedrini V.
Istituto Ortopedico Gaetano Pini ~ Milano
Introduzione
Lo sviluppo dell’artroscopia di polso ha permesso la visualizzazione diretta dell’articolazione radiocarpica e
mediocarpica con accesso mini-invasivo. Tale metodica permette la riduzione ottimale dei frammenti e l’identificazione delle lesioni associate intracarpiche. Lo scopo dello studio è valutare i riscontri artroscopici le lesioni
associate e quindi valutare i risultati clinici nei pazienti operati
Materiali e metodi
Venti pazienti affetti da frattura articolare del radio distale sono stati trattati mediante riduzione cruenta della
frattura con controllo artroscopico. In 17 casi è stata effettuata la riduzione l’osteosintesi con placca e viti per
via volare con assistenza artroscopica mentre in tre casi si è eseguita la riduzione artroscopica e fissazione
interna con fili di K o viti. L’età media dei pazienti era di 43 anni (16-59). Tutti I pazienti sono stati rivisti con
un follow-up medio di 26 mesi (minimo 6 mesi massimo 63 mesi). Sono stati valutati il Mayo wrist score con
la mobilità e la forza di presa e il DASH score. Le lesioni associate sono state suddivise in due gruppi, lesioni
minori (lesioni legamentose stadio I e II, lesioni della TFCC senza instabilità, lesioni cartilaginee minori) che
non necessitavano di riparazione immediata e lesioni maggiori ( lesioni legamentose stadio III e IV, ampie
lesioni cartilaginee, lesioni della TFCC con instabilità) che sono state trattate nel medesimo tempo operatorio.
Nelle fratture complesse la riduzione cruenta extra-articolare è stata effettuata al fine di ridurre I frammenti
principali e ripristinare i parametri anatomici (inclinazione frontale, sagittale, lunghezza del radio e congruenza della radio-ulnare distale) . Quindi è stata effettuata la valutazione artroscopica ed eseguita una riduzione
più fine di eventuali gradini articolari o incongruenze articolari nonché l’identificazione ed il trattamento delle
lesioni associate. E’ stato inolte valutato il tempo chirurgico.
Risultati
La valutazione artroscopica ha dimostrato una buona riduzione della superficie articolare nel 60% dei casi trattati mediante riduzione extra-articolare, mentre nel 40% sono state necessarie manovre artroscopiche di perfezionamento della riduzione. Tutti i pazienti hanno ottenuto un risultato ottimo. Le principali lesioni associate
riscontrate sono state lesione dello scafolunato trattate con fili di k, lesioni del lunopiramidale, lesioni minori
della TFCC, lesioni cartilaginee, lesioni di vario grado dei legamenti estrinseci.
Conclusioni
La valutazioni artroscopica nelle fratture del radio distale permette la visualizzazione diretta dell’articolazione
e quindi permette di ottenere una riduzione ottimale della frattura o di perfezionare la riduzione già ottenuta
in sede extra-articolare. Tale metodica permette inoltre di identificare e trattare le lesioni associate maggiori. Riteniamo che la fissazione interna con placca e viti sia comunque necessaria nella stabilizzazione della
maggior parte delle fratture intrarticolari in quanto permette una stabilità ottimale e quindi una rieducazione
precoce. L’artroscopia valutando la situazione intra-articolare dà una visione completa del danno provocato dal
trauma e permette quindi un trattamento complessivo delle lesioni, tuttavia è necessario un maggior tempo
operatorio.
172
IMPIANTI PROTESICI NEI COLLASSI CARPALI POST-TRAUMATICI E
REUMATOIDI
Dell’’Uomo A.
ASL Roma/E-S.Spirito-UOC ORTOPEDIA-UOS Chirurgia della Mano ~ ROMA
Introduzione
Gli impianti protesici nel polso,totali o parziali,nelle diverse tribologie di materiali,sono una reale alternativa
alle artrodesi o alla resezione della prima filiera del carpo.Lo scopo di questa presentazione e’mostrare alcune tra le diverse opzioni possibili,cercando un algoritmo di trattamento,nei collassi carpali post-traumatici e
reumatoidi.
Materiali e metodi
Nel presidio ospedaliero “ villa betania “ dal febbraio 2008 sono state impinantate 46 protesi di ceramica.20
Per rizoartrosi ( 5 totali inverse, 15 emiprotesi 0°o 30°);6 metacarpofalangee;6 pip, interfalangee prossimali
e 14 protesi di polso parte integrante di questo studio: 8 artroprotesi, 5 emiprotesi carpali , 1 artroprotesi in
endoprotesi . Negli stadi avanzati dei collassi carpali reumatoidi abbiamo iniziato la nostra esperienza con
l’evoluzione della universal 2, la “freedom”, un sistema che prevede anche la possibilita’ di un’emi-impianto di
radio.Abbiamo scelto questo impianto anche perche’ nelle revisioni a medio termine, la universal ha mostrato
un tasso di sopravvivenza del 100%.
Risultati
Abbiamo valutato, pur in un numero di casi non elevato, ma con un follow-up medio di 68 mesi, i risultati
radiografici e clinici con dash e prwe score ; in particolare nei casi con interventi di artrodesi o resezione della
prima filiera del carpo eseguiti nell’arto controlaterale.
Conclusioni
Una protesi deve offrire un polso stabile e senza dolore, con una accettabile conservazione dell’arco di
movimento.L’attuale quarta/quinta generazione di protesi offre una reale alternativa alle artrodesi di polso, con
risultati buoni sia in termini di sopravvivenza nel medio periodo e nella riduzione del tasso di complicazioni.
Un’accurata selezione dei pazienti a cui offrire tali interventi e’ necessaria.
173
UTILITÀ DELL’ARTROSCOPIA DI POLSO NEL MORBO DI KIENBOCK:
IPOTESI DI NUOVO STADIO ARTROSCOPICO
Cozzolino R., Luchetti R.
Rimini
Introduzione
La necrosi avascolare del semilunare è una patologia molto più frequente negli uomini rispetto alle donne e si
manifesta, in genere, fra i 20 e 40 anni. I pazienti di solito presentano dolore al polso, edema, riduzione del
movimento e difficoltà a svolgere le attività della vita quotidiana.
L’artroscopia nella necrosi avascolare del semilunare ha principalmente il compito di verificare in maniera
insindacabile l’integrità delle superfici articolari delle ossa del carpo e, nel contempo, di praticare una pulizia
dell’articolazione, con l’intento di migliorare la sintomatologia e allungare i tempi di un intervento chirurgico
definitivo.
Frequentemente, nel morbo di Kienbock, la prima ad essere danneggiata è la superficie prossimale del semilunare e secondariamente la superficie articolare del radio per il semilunare. Nei casi avanzati si può verificare
una frattura coronale del semilunare stesso con danni anche a carico della mediocarpica.
L’uso dell’artroscopia per il trattamento della sindrome di Kienböck è stato pubblicato per la prima volata
da Menth-Chiari et al (1999). Questi autori hanno riportato un miglioramento della sintomatologia dolorosa
e hanno concluso che, sebbene la progressione della malattia non possa essere modificata, la valutazione artroscopica e il debridement articolare offrono un notevole vantaggio clinico, e possono rinviare l’intervento
chirurgico definitivo.
Nel 2006 Bain ha pubblicato una classificazione artroscopica del morbo di Kienbock (foto 1)
Materiali e metodi
Dal 2013 al 2015, sono stati trattati 15 pazienti (8 femmine e 7 maschi) affetti da necrosi avascolare del semilunare. 7 dei pazienti inclusi in questo studio erano classificati come Lichtman IIIA o IIIB, 3 pazienti erano classificati allo stadio II , 3 pazienti allo stadio I e 3 allo stadio IV. Tutti i pazienti sono stati valutati con protocollo
clinico-strumentale sia nella fase preoperatoria che al controllo al distanza. La valutazione clinica consisteva
nell’utilizzo del Mayo Wrist Score, la valutazione strumentale utilizzava radiografie del polso e risonanza magnetica. Per verificare la soddisfazione del paziente veniva utilizzato il questionario DASH e PRWE. I portali
artroscopici utilizzati sono stati solo quelli dorsali dell’articolazione radiocarpica e mediocarpica.
Risultati
In 3 pazienti si è evidenziato una quadro articolare non riportato nella classificazione di Bain (1). 4 pazienti
presentavano lesioni associate legamentose non diagnosticate sia alle radiografie che alla RMN, e 3 pazienti
presentavano danni articolari associati più ampi e complessi rispetto alle immagini di Rx e RMN.
Conclusioni
Noi eseguiamo di routine un’artroscopia di polso in tutti i pazienti con morbo di Kienbock. Sulla base della
personale esperienza e dalla ricerca sulla letteratura internazionale, abbiamo valutato come l’artroscopia sia
fondamentale per avere un quadro articolare dettagliato e per decidere in maniera sicura il tipo d’intervento
da eseguire in un secondo tempo. Inoltre, abbiamo evidenziato come ci possa essere spazio per un altro grado
di classificazione artroscopica del Kienbock, non menzionato nella classificazione di Bain ( ).
Inoltre, ci sembra fondamentale valutare sempre anche la stabilità dei legamenti intrinseci (SL LP) ed estrinseci
(RP), per avere sempre un quadro completo e decidere al meglio il tipo di intervento da eseguire successivamente.
174
LE LUSSAZIONI E LE FRATTURE-LUSSAZIONI PERI-LUNARI DEL CARPO
Caruso G.1, Martini L.1, Preziuso L.1, Zani D.2, Vitali A.1
SOS Chirurgia Mano Azienda Sanitaria ~ Firenze
U.O. Riabilitazione Funzionale Azienda Sanitaria ~ Firenze
1
2
Introduzione
Le Lussazioni e le Fratture-Lussazioni Peri-lunari del carpo sono delle lesioni relativamente rare ma complesse.
Tali lesioni sono anche insidiose sia dal punto di vista clinico che radiografico; infatti, spesso non vengono
riconosciute o vengono diagnosticate in ritardo. Questo ritardo aumenta le difficoltà di trattamento e può
condizionare negativamente il risultato finale; al contrario la diagnosi tempestiva e,quindi, il trattamento
adeguato, sono fattori determinanti per il buon esito della lesione.Le lussazioni perilunari sono caratterizzate
dalla completa perdita di contatto tra la testa del capitato e la superficie articolare distale del semilunare.Il
trattamento inidoneo può esitare in una Instabilità Perilunare Progressiva sino a quadri di Collasso carpale
(Mayfield 1980).Rappresentano nel complesso circa il 5% delle lesioni traumatiche del carpo (Cooney 2000) e
in una percentuale variabile tra il 43 e il 65% dei casi è presente una frattura scomposta dello scafoide (frattura lussazione perilunare transcafoidea). Nelle lussazioni inveterate (28% dei casi) si possono verificare compressioni dei nervi mediano e , più raramente ,ulnare. Esse colpiscono in prevalenza adulti giovani di sesso
maschile, sono il risultato di lesioni ad alta energia secondarie in genere ad incidenti stradali,traumi sportivi
o cadute dall’alto. Queste lesioni riconoscono un meccanismo indiretto, che consiste nell’iperestensione del
polso associata a una contemporanea sollecitazione in ulnarizzazione e supinazione. Non di rado rimangono
misconosciute per l’assenza di una deformità clinicamente evidente del polso.
Materiali e metodi
Descriveremo 27 casi di lussazione e frattura-lussazione perilunare trattati nelle nostre sale operatorie tra giugno 2006 e marzo 2015. Si trattava di 25 maschi e 2 femmine di età compresa tra i 18 e i 65 anni (media 36,1
aa) . La causa della lesione è stata in 23 casi un infortunio stradale (11 cadute con motociclo, 8 cadute con
bici,4 incidenti in auto) e in 4 casi una caduta dall’alto. Dei primi, l’incidente è avvenuto nel corso di manifestazioni sportive (anche amatoriali) in 10 casi(5 cadute da motociclo 4 cadute in bicicletta su tragitto stradale
e 1 caso di caduta in percorso con mountain bike). In tutti i casi il trauma era avvenuto con un meccanismo
misto di impatto-iperestensione del carpo al suolo. In Pronto Soccorso la lussazione del semilunare è stata
regolarmente diagnosticata in 23 casi; in 4 casi è stata diagnosticata tardivamente (15, 19,23 e 50 gg. dopo il
trauma). La frattura dello scafoide, presente in 14 casi, è stata sempre individuata tempestivamente. In 3 casi
era presente una sofferenza del nervo mediano. In un caso la lussazione del semilunare era esposta.
Risultati
Nella nostra casistica in 1 solo caso abbiamo eseguito un intervento di resezione della prima filiera del
carpo(lussazione esposta irriducibile del semilunare); in 10 casi è stato ricostruito il legamento scafo-lunato;
in 15 casi sono stati applicati dei fili di K temporanei per le stabilizzazioni carpale e radiocarpica. Nei 14 casi
in cui era presente la frattura dello scafoide, questa è stata sintetizzata per via percutanea in 9 casi e per via
dorsale aperta negli altri 5 casi. Nei casi in cui è stato necessario procedere per via aperta è stata eseguita la
sola via dorsale in 5 casi e l’accesso combinato (dorsale + volare) in 5 altri casi.Al follow-up sono stati valutati
24 casi con una media di 19 mesi (min 3, max 34) secondo uno schema che prevedeva controlli radiografici,
clinici(Mayo Wrist Score,indice di Dreiser,Jamar).In 14 casi il risultato è stato eccellente ( Mayo Wrist Score
> 90 punti) in 6 casi buono ( 80-89 punti),in 4 casi discreto.Tutti i pazienti hanno ripreso le attività sportive e
lavorative precedenti al trauma tranne 2 (passaggio da muratore a autista in un caso,il ciclista della mountain
bike non ha ancora ripreso).
Conclusioni
Le lussazioni e le fratture lussazioni perilunari del carpo sono rare ma temibili per le loro complicanze. E’
importante fare correttamente la diagnosi e intraprendere il prima possibile idoneo trattamento per evitare
complicanze gravi quali l’osteonecrosi del semilunare, la deformità in VISI ( Volar Intercalated Scapho-Lunate
Instability) del carpo, il polso SLAC (Scapho-Lunate Advanced Collapse), l’artrosi del polso sia a livello mediocarpico che radiocarpico. Nelle lussazioni perilunari del carpo, bisogna eseguire la riduzione e la stabilizzazione del semilunare, e valutare attentamente le altre lesioni associate. La riduzione incruenta va tentata in
urgenza, per ripristinare i rapporti articolari e ridurre la pressione sul nervo mediano in attesa di eseguire
l’intervento definitivo.
175
CORDOLISI ENZIMATICA NEL DUPUYTREN, UNA VALIDA ALTERNATIVA
ALL’APPROCCIO CHIRURGICO TRADIZIONALE: NOSTRA ESPERIENZA
Portincasa A., Fini N., Parisi D., Annacontini L., Cecchino L.R.
Cattedra, Struttura Complessa e Scuola di Specializzazione in Chirurgia Plastica e Ricostruttiva ~ FOGGIA
Introduzione
La malattia di Dupuytren può limitare gravemente la funzionalità della mano fino a renderla inabile, abbattendo drasticamente la qualità della vita dei soggetti affetti da questa patologia. La chirurgia seguita dalla
riabilitazione della mano ha da sempre rappresentato il trattamento standard, anche se ancora associata a
gravi potenziali complicanze. L’infiltrazione di collagenasi nella corda fibrosa patologica rappresenta, da poco
tempo, un’opzione di trattamento ambulatoriale, alternativa alla chirurgia, che può ridurre la morbidità della
contrattura digitale causata dalla malattia, tramite una reazione di idrolisi enzimatica che causa quella che possiamo definire una “cordolisi enzimatica”, garantendo un più rapido ed efficace recupero funzionale.
Materiali e metodi
Da luglio 2014 a marzo 2015, abbiamo trattato 34 mani di 34 pazienti (30 uomini, 4 donne, età media 63 anni),
27 pazienti in II stadio, 6 in III stadio e 1 in IV stadio sec. classificazione Tubjana, 25 MF e 9 IFP. Tutti i pazienti
sono stati sottoposti, in prima giornata, senza bisogno di anestesia locale ma solo, in soggetti più ansiosi, con
l’applicazione di una pomata anestetica un’ora prima del trattamento, a iniezione di collagenasi con 3 punti
di inoculo (0,25 cc per MF; 0,20 cc IFP); in seconda giornata (24 h), sottoposti a cauta distrazione manuale
in anestesia locoregionale del nervo mediano (10 cc Carbocaina) e nervo ulnare (10 cc Carbocaina), fino a
completa estensione forzata dell’articolazione interessata con polso e MF in leggera flessione, effettuando prima un leggero massaggio del sito di inoculo. Bendaggio elastocompressivo con valva di posizione per 24 h e
medicazione con idrofibra per i casi interessati da lacerazione cutanea (III stadio), fino a completa guarigione
e, poi, stecca per 3 settimane solo di notte. Bendaggio elastocompressivo con valva di posizione per 24 h per
una settimana (II stadio) e, poi, stecca per 3 settimane solo di notte.
Risultati
Tutti i pazienti sono stati controllati a 1, 3, e 6 mesi con Jamar test.
In 6 pazienti (III stadio), nell’immediato post-trattamento, si è verificata lacerazione cutanea in corrispondenza della superficie volare dell’articolazione coinvolta (da 4 a 10 mm^2), guarita per seconda intenzione con
idrofibra in media dopo 10 gg, senza conseguenze. In 27 pazienti (II stadio) il ritorno all’attività quotidiana è
avvenuto dopo una settimana. Non è stato osservato alcun caso di rottura tendinea, capsulare o legamentosa.
12 pazienti su 34 hanno lamentato lieve dolenzia dopo sforzo in corrispondenza dell’articolazione trattata a
distanza di 60 giorni dal trattamento, regredita spontaneamente. Jamar test, durante i controlli, ha documentato
una ripresa della forza, attestandosi, a 6 mesi, su una riduzione moderata della forza di presa della mano afflitta
rispetto alla controlaterale pari al 15%. I pazienti si sono dichiarati tutti altamente soddisfatti, pronti a ripetere
il trattamento o di consigliarlo ad altri.
Conclusioni
L’utilizzo della collagenasi ha significativamente rivoluzionato l’approccio chirurgico della malattia di Dupuytren, costituendo sia per il chirurgo che per il paziente, in base ai risultati ottenuti, una valida alternativa
ambulatoriale al trattamento open tradizionale. Ha garantito, nella nostra esperienza, un downtime notevolmente ridotto rispetto all’intervento chirurgico, con una rapida ripresa delle attività quotidiane e lavorative.
Rimangono ancora da valutare nel tempo eventuali riprese di malattia, che comunque possono aver luogo
anche dopo il trattamento chirurgico.
176
CRPS E COMPLICANZE RARE DEL TRATTAMENTO MEDIANTE
COLLAGENASI XIAPEX® NEL MORBO DI DUPUYTREN: CARATTERISTICHE
E POSSIBILE ETIOPATOGENESI
Pontini A., Tiengo C., Dalla Venezia E., Monticelli A., Lombardi M., Bassetto F.
Azienda Ospedaliera di Padova ~ Padova
Introduzione
l trattamento farmacologico del Morbo di Dupuytren mediante collagenasi da Clostridium hystoliticum Xiapex® è stato introdotto in Italia a partire dal 2014 , con indicazione al trattamento dei gradi I e II secondo
Toubiana. La crescente richiesta di essere sottoposti a questa terapia risulta legata alla possibilità di ottenere
la risoluzione rapida ed efficace della contrattura , evitando procedure invasive. Tuttavia la fase IV del post
marketing evidenzia la necessità di approfondire le conoscenze in merito alle possibili reazioni legate al farmaco stesso, stabilirne l’etiopatogenesi e descriverne le limitazioni d’uso e gli accorgimenti per minimizzarne
gli effetti.
Materiali e metodi
Studio retrospettivo osservazione di complessivi 110 casi con follow up medio di 6 mesi dopo terapia infiltrativa mediante Collagenasi. Sono state raccolte e descritte l’insorgenza delle complicazioni classificate come
“non comuni” secondo scheda reazioni avverse del prodotto e correlate l’entità, le caratteristiche e l’evoluzione
secondo la tipologia del paziente ( età, sesso, comorbidità, diatesi allergica) , le caratteristiche della patologia
(grado, posizione, insorgenza, primitivo o recidivo) e le caratteristiche di iniezione (quantità, tecnica iniettica,
tipo di medicazione). Sono altresì descritte le opzioni di trattamento ed i risultati ottenuti
Risultati
La revisione analitica della nostra casistica è in linea con quanto espresso tra le complicazioni comuni e non
comuni della scheda del farmaco. Relativamente ai casi descritti come complicanze rare, tra le quali sono annoverati due episodi di CRPS, abbiamo evidenziato una correlazione etiopatologica di maggiore entità con la
quantità e modalità di somministrazione del farmaco stesso. I quadri descritti, altresì sono andati incontro a
lenta ma progressivamente completa risoluzione mediante apposito trattamento riabilitativo
Conclusioni
Allo stato attuale della nostra revisione la scarsa numerosità non è in grado di stabilire una significatività statistica in grado di offrire utilità clinica, avvalorando al contempo la raccolta dati del registro AIFA e la necessità
di confronto multicentrico tra gli utilizzatori del prodotto per migliorarne il profilo di sicurezza.
177
COLLAGENASI E CONTRATTAURA DI DUPUYTREN.STUDIO PRELIMINARE
Zura Puntaroni F., Lazzerini A.
istituto clinico humanitas ~ milano
Introduzione
La fibromatosi benigna della fascia palmare e digitale della mano (Contrattura di Dupuytren)ha attualmente
un’alternativa non chirurgica di trattamento:la collagenasi di Clostridium histolyticum. Xiapex è la polvere
e solvente per soluzione iniettabile, contenente il principio attivo collagenasi di Clostridium histolyticum.Lo
scopo dello studio è di testarne l’efficacia in un campione selezionato di pazienti che soddisfino i parametri di
“accettabilità”(registro nazionale AIFA).
Materiali e metodi
Dall’ottobre 2014 al maggio 2015 nella U.O Ch.Mano dell’Istituto Clinico Humanitas,Rozzano–Milano,sono stati trattati con iniezione di Xiapex 22 pazienti adulti (M :F=19:3) affetti da morbo di Dupuytren di grado bassomedio, sec.classificazione di Tubiana.Il trattamento è stato eseguito sulla singola corda palpabile di una sola
mano, con flessione articolare compresa nel range di accettabilità di 20° - 50° per le metacarpo-falangee (MCP)
e di 15°-40° per le interfalangee prossimali (PIP). La dose utilizzata (0,58 mg)di Xiapex è stata iniettata nella
corda palpabile di Dupuytren a volumi diversificati, ma standardizzati, a seconda della sede da trattare. Circa
24 ore dopo l’iniezione è stata seguita in anestesia locale la procedura di estensione del singolo dito trattato e
posizionato un tutore dedicato (SPLINT-X) adattabile e di semplice utilizzo, da mantenere secondo indicazioni.
Risultati
In 21 pazienti è stata ottenuta l’estensione articolare della MCF/PIP completa (0°-5°), comparsa di edema locale e dolore soggettivo,nessuna reazione allergica, nessuna reazione sistemica al farmaco.L’unico paziente con
estensione articolare incompleta (20°),manifestava Diatesi di Dupuytren e cordoni pluriraggio adiacenti alla
corda trattata.E’ ancora in corso il follow-up con lo scopo di registrare la potenziale ripresa della malattia.A
distanza di 6 mesi non si è registrata nessuna ripresa della malattia.E’ stata invece rilevata possibile correlazione fra recidiva della flessione articolare e scarsa compliance del paziente nell’utilizzo del tutore (X-SPLINT)
Conclusioni
il principio attivo dello Xiapex(la collagenasi di Clostridium histolyticum)è attualmente l’unica opzione terapeutica non chirurgica per il trattamento della contrattura di Dupuytren .
178
L’USO PREVENTIVO DEL LIPOFFILING NEI TRAUMI DELL’ARTO
SUPERIORE. NOSTRA ESPERIENZA
Bisceglia P., Parisi D., Annacontini L., Fini N., Maiorella A., Portincasa A.
chirurgia plastica ~ foggia
Introduzione
Le lesioni nervose periferiche degli arti superiori rappresentano una patologia diffusa con circa 300.000 nuovi
casi l’anno in Europa. Dopo una lesione nervosa si attiva una risposta riparatrice che cerca di ricostituire l’anatomia e la funzionalità del nervo lesionato. Le manifestazioni cliniche delle lesioni nervose periferiche degli
arti superiori dipendono dalla tipologia, localizzazione ed estensione; possono inoltre presentare dolore lieve
con perdita della funzione motoria e nei casi gravi comparsa di un dolore cronico, presente in circa il 5% dei
pazienti.
Materiali e metodi
Presentiamo la nostra esperienza con il lipofillig “PFG” (perineural fat grafting) che prevede il prelievo di tessuto adiposo, prevalentemente a livello addominale, mediante cannule per lipoaspirazione e centrifugazione
secondo Coleman. Il preparato ottenuto viene separato dalla componente non corpuscolata e iniettato nelle
zone da trattare: cicatrici aderenti ai nervi o neuromi di amputazione e di continuità. Nella nostra esperienza
presso la Clinica di Chirurgia Plastica e Ricostruttiva di Foggia sono stati trattati in un arco di tempo di circa
3 anni, 27 pazienti affetti da traumi di cui 2 da CRPS di tipo II, conseguenza di lesioni nervose traumatiche o
iatrogene, suddivisi in 5 donne e 22 uomini, quest’ultimi più esposti ai traumi. L’eventuale presenza di dolore,
è stata valutata con le scale VAS e DASH. L’età media era di 40 aa. e i tipi di lesioni presentate erano soprattutto
sub- e amputazioni multiple delle dita delle mani.
Risultati
Dopo essere giunti alla guarigione della zona traumatizzata, tutti, anche se asintomatici, sono stati sottoposti
a PFG a scopo preventivo al fine di ridurre l’eventuale insorgenza della Complex Regional Pain Syndrome e
migliorare la rigenerazione assonale e la qualità cicatriziale. Di tutti i pazienti trattati nessuno ha sviluppato
una CRPS e i due casi già affetti hanno riferito un miglioramento della sintomatologia algica.
Conclusioni
Il fine è di ridurre le aderenze creando un cuscinetto rallentando la formazione del neuroma. Weis e Schröder
hanno innestato del grasso sui monconi nervosi sezionati verificandone l’effetto inibitorio sulla ricrescita
assonale, limitando la formazione di neuromi anche dolorosi, riscontrando istologicamente fibre nervose rigenerate di dimensioni ridotte ed iposviluppate, capillari sanguigni normo rappresentati, grasso ricco di cellule
mesenchimali totipotenti e periciti (che stimolano la rigenerazione delle fibre nervose ed i vasi, aiutando la
rigenerazione assonale). Questi trattamenti inoltre sono rafforzati anche da altri studi eseguiti da altri autori
che utilizzano la tecnica del PFG per i neuromi terminali dolorosi, prima isolati, asportati e con successivo affondamento del moncone nervoso all’interno della zona di innesto adiposo. Oltre a questo importante aspetto
a livello delle fibre nervose il PFG ha il pregio di migliorare grazie alle sue cellule totipotenti la qualità dei tessuti cicatriziali, spesso atrofici o ipertrofici e retraenti, migliorando lo spessore, l’elasticità, l’effetto cosmetico
e di ridurre l’eventuale rischio di decubiti cutanei. Questa tecnica ha il vantaggio di essere semplice, rapida
da praticare ed economica ed, a differenza di altre tecniche chirurgiche come il trasferimento del nervo nel
muscolo o nell’osso, di non essere dolorosa nel periodo post operatorio e non richiedere l’uso di anestetico
locale.
A tal scopo noi consigliamo di praticare a scopo profilattico il PFG in tutti i pazienti con lesioni a rischio di
CRPS.
179
CHIRURGIA PLASTICA DELL’ARTO SUPERIORE ALL’OSPEDALE NORTH
KINANGOP IN KENYA
Kohlscheen E.1, Tocco I.1, Cherubino M.2, Gardetto A.3, Bassetto F.1
Reparto di Chirurgia Plastica Azienda Ospedaliera di Padova ~ Padova
Reparto di Chirurgia Plastica Ospedale di Varese ~ Varese,
3
UOS di Chirurgia Plastica Ospedale di Bressanone ~ Bressanone
1
2
Introduzione
Dal 2014 la Chirurgia Plastica di Padova partecipa al progetto della Fondazione Help for Life che prevede la
nascita e lo sviluppo di un reparto di Chirurgia Plastica presso l’Ospedale di North Kinangop in Kenya. North
Kinangop Catholic Hospital è una struttura sanitaria missionaria dipendente dalla diocesi cattolica di Nyahururu. Il progetto, che si svilupperà in tre anni, si articola in due fasi, sociale e sanitaria. La fase sociale comprende
la coltivazione della spirulina, la realizzazione di un laboratorio sartoriale e corsi ai bambini nelle scuole per
la prevenzione delle ustioni in età pediatrica. La fase sanitaria include due settori connessi fra loro, assistenziale e didattico. La didattica e´rivolta agli operatori medici e paramedici ed è articolata attraverso l’istruzione
del personale locale con lezioni frontali e discussione di casi clinici. L’assistenza e´rivolta al trattamento delle
malformazioni, dei tumori, e delle deformità da esiti di traumi e di ustioni.
La chirurgia dell’arto superiore nella nostra casistica basata sulla nostra presenza presso questa struttura da un
anno e mezzo, rappresenta la maggior parte degli interventi effettuati.
Materiali e metodi
I pazienti sottoposti sino ad oggi ad interventi di Chirurgia Plastica per l’arto superiore sono 36. Rispetto ai
pazienti sottoposti ad altre tipologie di interventi chirurgici attinenti alla chirurgia plastica, l’età media è bassa,
trattandosi per lo più di pazienti di età inferiore ai 30 anni. Le patologie trattate sono in ordine di frequenza
gli esiti di ustione con cicatrici retraenti a livello di dita, mano e braccio. Seguono poi le patologie congenite
rappresentate principalmente da
sindattilie e camptodattilie. Infine patologie traumatiche con lesioni vasculo-nervose-tendinee. A differenza
delle altre patologie trattate, gli interventi all’arto superiore hanno previsto oltre che la necessità di un’equipe
esperta
rappresentata dallo specialista e dallo specializzando delle diverse chirurgie plastiche Italiane (Padova, Bressanone, Varese), anche di una stretta collaborazione con i colleghi fisioterapisti presenti in loco e di un programma intensivo di riabilitazione motoria. Per due pazienti si è inoltre reso necessario un trasferimento presso un
centro di riabilitazione situato a circa 40 Km dall’Ospedale.
Risultati
Gli interventi cui i pazienti sono stati sottoposti sono rappresentati per lo più per gli esiti di ustione da cicatriziectomie e riparo mediante plastiche a Z, lembi locali-propeller o innesti dermo-epidermici. Sono stati inoltre
effettuati 2 lembi microchirurgici anterolaterali di coscia per la ricostruzione di un palmo della mano e di un
dorso della mano in 2 giovani ragazzi con contratture post-ustione avvenute in età pediatrica. Per gli esiti di
traumi sono state eseguite tenorrafie e in un caso una neurorrafia e riparo cutaneo con innesti dermo-epidermici o lembi locali. Per le patologie congenite si è ricorso alle correzioni mediante le tecniche tradizionali. I
risultati ottenuti sono ottimi ed una sola recidiva è stata registrata.
Conclusioni
Sono stati effettuati nell’arco di queste missioni complessivamente 96 interventi, dei quali piu’ di un terzo
e’rappresentato dalla chirurgia dell’arto superiore per esiti di ustioni, i restanti casi da traumatologia e patologie congenite. Considerando i buoni risultati ottenuti e la risposta entusiasta dello staff locale, prevediamo un
incremento della nostra presenza in Kenya con l’aumento del numero delle missioni annue. È inoltre nostro
obiettivo eseguire interventi di calibro e difficolta’ maggiori mediante l’apporto del nostro strumentario
chirurgico e della nostra esperienza.
180
LA CHIRURGIA RIGENERATIVA E LA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA NEGLI
LESIONI DA SGUANTAMENTO: SOLUZIONI A CONFRONTO, VANTAGGI E
RISULTATI A LUNGO TERMINE
Pontini A., Tiengo C., Brambullo T., Dalla Venezia E., Bassetto F.
Azienda Ospedaliera di Padova ~ Padova
Introduzione
Le lesioni da sguantamento a livello della mano continuano ad essere uno dei problemi più complessi da
gestire e da trattare nell’ambito chirurgico, sia per quanto riguardo il trattamento in urgenza che gli esiti. Tale
lesione prende il nome dall’aspetto spesso caratteristico del tessuto lesione che, a causa della sua avulsione
traumatica si presenta come un mantello cutaneo paragonabile alla rimozione di un guanto. Possono essere
interessati lo strato dermoepidermico e quello adipofasciale di una o più dita sino a lesioni complesse
coinvolgenti il dorso o il palmo della mano Tra le lesioni da sguantamento le più complesse, seppur rare,
sono quelle caratterizzate dallo strappamento del mantello cutaneo e sottocutaneo e mantenendo indenni le
strutture osteo-tendinee che risultano così esposte e denudate. Parimenti risulta spesso compromessa in modo
irreparabile la struttura neurovascolare. Diviene pertanto mandatoria la ricostituzione della copertura cutanea,
anche per evitare ulteriore degenerazione e sovrainfezione delle strutture nobili, ricercando al contempo il
miglior risultato morfo funzionale. Molteplici tecniche e metodiche sono state descritte per il trattamento di
queste lesioni, ivi comprese quelle microchirurgiche, lembi locali e loco-regionali, sostituti dermici, terapie a
pressione negativa, medicazioni avanzate e terapie farmacologiche. Ad oggi , tuttavia, le sequele risultano ancora numerose, di complesso trattamento e necessitanti in ogni caso intensa riabilitazione, evidenziando come
una soluzione ideale ed univoca non sia ancora stata raggiunta. In questo quadro le conquiste sperimentali
della chirurgia rigenerativa risultano promettenti per ottenere un miglioramento dei risultati immediati ed a
lungo termine.
Materiali e metodi
Studio retrospettivo osservazionale e prospettico relativo alla casistica di sguantamenti trattati presso la nostra Unità Operativa negli ultimi 5 anni. Per ciascun caso sono descritte la tipologia del paziente ( età, sesso,
comorbidità, attività lavorativa), le caratteristiche del danno ( livello, estensione, modalità di trauma, complicanze) , la strategia di trattamento, differenziando le soluzioni ricostruttive tradizionali e quelle di tipo rigenerativo mediante utilizzo di sostituti dermici ed eventuale ricorso a cellule staminali dal tessuto adiposo. Sono
state poi considerate le giornate di degenza, il numero di medicazioni e di trattamenti riabilitativi, il ricorso a
terapie di supporto (farmacologiche ed ossigenoterapia iperbarica), gli interventi secondari. I risultati a lungo
termine sono stati osservati con almeno 6 mesi di follow up con particolare attenzione a: esito estetico, range
di movimento e recupero della sensibilità e della forza utilizzando strumentario e test dedicati.
Risultati
In termini complessivi di risultati clinici a lungo termine e di costi globali la soluzione mediante l’utilizzo
sin dall’urgenza di sostituti dermici con eventuali correzioni mediante utilizzo di innesti adiposi per sfruttare,
in particolare, la capacità rigenerativa delle cellule staminali adipose, si è rivelato superiore alle procedure di
riparo e ricostruzioni tradizionali.
Conclusioni
L’espansione delle procedure chirurgiche e delle tecnologie che utilizzano sostituti a capacità bioinduttiva e
le sempre maggiori acquisizioni in campo di terapia cellulare e molecolare costituiscono uno degli ambiti più
promettenti per la risoluzione di sfide ricostruttive complesse, ove la chirurgia tradizionale risulta non parimenti efficace in termini funzionali e socio-economici.
181
RECUPERO SENSITIVO E FUNZIONALE NELLA RICOSTRUZIONE DEL
POLLICE CON LEMBO NEUROVASCOLARE AD AQUILONE
Dalla Venezia E., Tiengo C., Pontini A., Lombardi M., Bassetto F.
U.O.C Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica-Azienda Ospedaliera/Università di Padova ~ Padova
Introduzione
Ampi difetti del pollice, con esposizione ossea o tendinea, costituiscono una sfida ricostruttiva per il Chirurgo
della Mano. Il trattamento chirurgico prevede l’uso di lembi locali, regionali o lembi liberi. Un lembo ad isola
basato su un peduncolo neurovascolare costituito dalla prima arteria metacarpale dorsale e un ramo sensitivo
radiale è stato descritto per la prima volta da Foucher e Braun nel 1979. Questo lembo possiede diversi vantaggi che lo rendono ideale per la ricostruzione del I dito sia in urgenza sia in un secondo tempo per correggere
gli esiti, ma allo stesso tempo presenta tempi di recupero sensitivo correlati al riorientamento corticale della
posizione dell’area da coprire.
Materiali e metodi
Dal 2010 al 2014 presso la nostra Unità, 15 pazienti sono stati sottoposti ad intervento di allestimento di lembo
neurovascolare ad aquilone per coprire perdite di sostanza del I dito. In 5 casi è stato eseguito contestuale innesto osseo per permettere di mantenere la lunghezza del I dito. Tutti i pazienti sono stati seguiti con medicazioni e controlli post-operatori e sono stati indirizzati ad una riabilitazione precoce in un centro di riferimento
per la Riabilitazione della Mano.
Risultati
Sono stati operati 15 pazienti, 10 di sesso maschile e 5 femminile, con un età media di 47 anni. Il follow up
medio è stato di 1 anno. In nessun caso abbiamo riscontrato fallimento del trattamento chirurgico. Nessun
paziente ha presentato complicanze post-operatorie e in tutti i casi la zona donatrice è stata riparata con innesto autologo. Dolori o parestesie a livello del I dito si sono presentati solo in 1 caso, il recupero funzionale
è risultato soddisfacente in tutti i pazienti, il riorientamento corticale si è ottenuto solo parzialmente senza
interferire con le attività quotidiane
Conclusioni
Il lembo neurovascolare ad aquilone dal II dito costituisce un’alternativa valida per la ricostruzione di perdite
di sostanza del I dito. Presenta vantaggi quali accettabili esiti cicatriaziali della zona donatrice, ridotti tempi
operatori, moderata difficoltà nel suo allestimento e un buon recupero funzionale. Il ripristino della sensibilità
in regione pulpare è risultata soddisfacente anche se legato ai tempi di riorganizzazione corticale. Per tale motivo la riabilitazione sensoriale precoce può essere utile per accelerare i tempi di guarigione.
182
UN NUOVO SEGNO NELLA SEMEIOTICA DELL’APPARATO ESTENSORE ALLA
MANO
Leti Acciaro A.
Introduzione
L’autore presenta un nuovo segno clinico nella semeiotica degli estensori ed in particolare degli estensori
proprio e comune dell’indice. Le juncturae intertendinee estensorie presentano delle distinte morfologie identificate in diversi studi di dissezione su cadaveri con conseguente diverse manifestazioni e proprietà cliniche
e biomeccaniche.
Materiali e metodi
L’autore ha riprodotto le medesime valutazioni e considerazioni anatomopatologiche su un totale di 46 cadaveri dissecati al livello della mano. In tutte le osservazioni dell’autore e delle casistiche riportate in letteratura
l’Estensore Proprio dell’Indice (EPI) è apparso privo di ogni forma di connessione con gli ECD, mentre le
juncurae di connessione tra gli ECD presentavano tre differenti tipologie di consistenza e, soprattutto, due di
forma ad “y” e “r”, a seconda dell’angolo disegnato dalla bandelletta di connessione
Risultati
Concentrando lo studio al II raggio, la consistenza della connessione è stata rilevata di Tipo 1 con una forte
prevalenza (86%), mentre nel 14% dei casi vi era assenza completa della stessa con solo continuità dell’aponeurosi senza alcuna strutturazione collagene specifica in banda.
L’osservazione dell’autore parte dalla considerazione che durante la flessione delle dita lunghe III, IV e V gli
ECD che avanzano, grazie alle connessioni fibrose intertendinee degli ECD trascinano in avanti e ulnarmente
l’ECD del II dito facendolo avanzare e ulnarizzare con un angolo acuto che lascia, invece, scoperto e visibile
o anche solo palpabile l’EPI che viceversa estendendo contro resistenza contestualmente l’indice (segno della
pistola) si contrae e fa una corda lineare ben distinguendosi e radializzandosi all’ECD.
Conclusioni
Tale segno permette di obiettivare e palpare distintamente l’ECD II ed EPI. Su un’osservazione di oltre 150
pazienti transitati e valutati dall’autore presso il Pronto Soccorso della Mano di Modena, ha fatto registrare una
penetranza del 62%. Nell’esperienza clinica l’elevata significatività rende utile questo segno nella diagnosi di
rotture sottocutanee in pazienti con reumopatie, di lesioni isolate o integrità nelle ferite in zona 5 e 6A estensoria, e nell’accertamento univoco dell’integrità e funzionalità dell’EPI in caso di palliazione tendinea.
183
NEUROPATIE CICATRIZIALI DOLOROSE PERI ED INTRANEURALI:
STRATEGIE DI DIAGNOSI E TRATTAMENTO – DAGLI ANTIADERENZIALI AI
LEMBI DI COPERTURA
Tos P.1, Crosio A.1, Geuna S.1, Monica C.1, Adani R.2, Battiston B.1
UOD Microchirurgia AOU Città della Salute e della Scienza di Torino, Trauma Center Presidio CTO ~ Torino
UOC Chirurgia della MAno - Verona ~ Verona
1
2
Introduzione
La reazione fibrotica perineurale ed il dolore neuropatico da negli esiti delle lesioni nervose sono tra le principali complicanze della chirurgia del sistema nervoso periferico; le neuropatie dolorose cicatriziali che limitano lo scorrimento del nervo sono la complicanza più frequente delle neurolisi semplici mentre i neuromi in
continuità in seguito a riparazioni nervose o lesioni parziali sono la seconda causa di il dolore neuropatico di
difficile soluzione.
Lo scopo di questo lavoro è quello di elencare la strategia di trattamento utilizzato in questi casi in base ad un
modello classificativo di seguito riportato.
Materiali e metodi
Il tipo di lesione e complicanza è individuato e classificato a seconda di vari parametri: 1) dall’anamnesi (tipo
di trauma/tipo di chirurgia precedente) 2) dall’esame clinico (interventi precedenti) 3) dal tipo di dolore (a
riposo / movimento &/ alla percussione), 4) dal numero di interventi precedenti 5) dall’esame ecografico (deficit scorrimento, lesione intraneurale).
A seconda del tipo di lesione il paziente il paziente segue un iter terapeutico mirato con complessità progressivamente crescente. Il risultati sono in relazione al dolore (VAS) e alla qualità della vita e delle funzioni
quotidiane (DSSH).
Risultati
La chirurgia può essere sempre fatta precedere da un tentativo conservativo con radiofrequenze pulsate sotto
guida ecografica, prossimalmente alla lesione, che nel 40% dei casi risulta efficace per un periodo di circa 6
mesi ed in un quarto dei casi appare definitivo. In tutti i casi dove la terapia chirurgica risulta indicata la neurolisi esterna è il gesto chirurgico iniziale che può essere seguito, a seconda del quadro classificativo precedentemente esposto da: 1) semplice antiaderenziale come ad esempio la carbossimetil cellulosa (CMC) e ossido
di polietilene (PO) 2) lembo locale di sinoviale o avvolgimento con vena per favorire lo scorrimento nervoso
3) lembo locale fascio adiposo che ha un effetto di protezione contro gli insulti esterni oltre che un effetto di
dare un apporto vascolare e di scorrimento.
Riportiamo la nostra esperienza in 20 casi eterogenei trattati in modo differente. Il risultato è positivo solo nel
60 % dei casi e la soluzione del problema varia molto con il numero di interventi precedenti e con i tempo di
dolore cronico.
Conclusioni
Ci sembra che un approccio sistematico a questo tipo di problema con l’introduzione di un approfondimento
ecografico possa indicare la strada migliore per questo tipo di patologia che rimane però enigmatica e di difficile soluzione. La neuropatia dolorosa tipo CRPS II è e rimane purtroppo uno dei campi in cui il chirurgo non
può garantire la soluzione del problema soddisfacente e dove l’approccio multidisciplinare (algologo, fisiatra,
chirurgo) rappresenta l’arma più efficace per cura di questi malati.
184
REIMPIANTI DI ARTO SUPERIORE: RISULTATI DI INTERVENTI CON
INDICAZIONI “LIMITE”
Tos P., Cilamini D., Bernardino P., Titolo P., Benigno T., Monica C., Dariush G., Battiston B.
CTO - UOD Microchirurgia ~ Torino
Introduzione
I reimpianti di arto superiore, di piccoli e grandi segmenti, hanno visto negli anni un progressivo allargamento
delle indicazioni visti i miglioramenti delle tecniche ricostruttive in urgenza e della chirurgia secondaria. Se da
una parte vi sono indicazioni chiare al reimpianto o all’amputazione (condizioni generali e locali del paziente
e del segmento amputato, tempi, etc), vi dall’altra una “zona grigia” in cui le indicazioni dipendono tendenzialmente dalla “abilità” , dall’ “esperienza” e dall’inventiva del chirurgo. Questo vale sia in urgenza sia nella
strategia ricostruttiva secondaria.
Materiali e metodi
Negli ultimi 10 anni abbiamo raccolto 15 casi con “indicazioni limite” che probabilmente un tempo non sarebbero state prese in considerazione per un reimpianto. Si tratta reimpianti di doppi livelli, avulsioni, reimpianti
in pazienti anziani oltre i 75 anni di età, sguantamenti, tempi d’ischemia prolungati.
Il follow up minimo è di 1 anno e di ogni caso viene analizzata la funziona residua ma anche il percorso che
ha portato alla guarigione con i reinterventi che si sono resi necessari.
Risultati
In tutti i casi si è avuta la sopravvivenza dell’arto o del segento reimpiantato. Non vi sono state complicazioni
maggiori. Vi è stato un re intervento solo ne 30% dei casi. Tutti i pazienti hanno dichiarato di essere soddisfatti
del trattamento e del percorso effettuato.
Conclusioni
I casi mostrati daranno modo all’uditorio di confrontarsi con casi particolari che potranno stimolare la fantasia
per ricostruzioni sempre più “estreme” nel tentativo di ripristinare l’integrità anatomica anche in casi particolari. E’ certo che questo tipo di chirurgia può essere effettuata a patto che non vi sia mai pericolo per la vita
del paziente.
185
IL “PROGETTO MANI SICURE”: LA FASE 2 NELLE SCUOLE PRIMARIE
DELLA PROVINCIA DI PADOVA
Lombardi M.1, Dalla Venezia E.1, Monticelli A.1, Sickel M.P.2, Bassetto F.1
A.O. Università di Padova ~ Padova
Libera Professionista ~ Padova
1
2
Introduzione
È proseguita per l’anno scolastico 2014/2015 l’attuazione del progetto MIUR-SICM “Mani sicure” nelle scuole
primarie della provincia di Padova.
Materiali e metodi
Questa seconda fase ha valorizzato maggiormente la fase riflessiva delle scuole, offrendo un “pacchetto formativo” a tutte le scuole primarie di Padova , che a partire dall’esperienza cinica dei chirurghi della clinica di
Chrurgia Plastica e mediato da contributi psicopedagogici è stato adattato alle esigenze dei giovani utenti della
scuola primaria.
Gli interventi didattici nelle scuole si sono svolti mediante incontri di un’ora circa per classe sviluppati intorno
ad un format che ha previsto i seguenti momenti:
1. Racconto di una favola in due versioni, in base all’età degli alunni;
2. Problem solving per animare e stimolare la curiosità dei bambini;
3. Intervento dell’esperto;
4. Coinvolgimento emotivo degli attori, attraverso racconti personali;
5. Gioco collettivo;
6. Compiti a casa/scuola. Durante l’ultima parte dell’incontro, i bambini sono stati invitati a trasferire su disegno le emozioni e le stimolazioni suscitate dalla presenza degli esperti.
Quest’ultima fase, oltre a funzionare come verifica del lavoro svolto, è servita anche per la terza fase che prevedrà la pubblicazione dei materiali e dei disegni migliori.
Risultati
.
Conclusioni
.
186
Il sistema Biofisico nel Morbo di Kienbock
187
TRATTAMENTO DELLA LESIONE CAPSULO LIGAMENTOSA A LIVELLO I.F.P.
DELLE DITA LUNGHE CON LA TECNICA DEL “PULL-OUT PARATENDINEO”
Badoino C., Barlocco M.
Savona
Introduzione
Proponiamo una variante della nostra tecnica già in uso nelle lesioni del ligamento collaterale ulnare del pollice.
Materiali e metodi
Abbiamo applicato la tecnica del “pull-out paratendineo” nelle lesioni ligamentose a livello dell’articolazione
interfalangea prossimale (I.F.P.) delle dita lunghe con o senza frammento osseo.
La banda prossimale del ligamento collaterale, con o senza frammento osseo, è inserita nell’ansa prossimale
del pull-out. L’ansa distale è fissata al filo di Kirschner con un bottone e fatta passare sotto il tendine estensore senza attraversare l’osso. Confezioniamo il pull-out con un filo di nylon 0 e usiamo il filo di K. solo se è
presente un frammento osseo; per suturare il legamento utilizziamo un monofilamento a lento riassorbimento.
Non mettiamo alcuna protezione rigida nel post operatorio. Sfiliamo il pull-out e l’eventuale filo di K. dopo
30 giorni.
Risultati
La nostra casistica comprende 11 casi dal 2003 ad oggi (4 I.F.P. secondo dito, 3 I.F.P. quarto dito, 4 I.F.P. quinto
dito). In tutti i casi era presente una rottura completa dell’apparato ligamentoso radiale e/o ulnare con lesione
capsulare e con sublussazione del dito.
In sette casi il ripristino anatomo funzionale è stato completo; in quattro casi, con lesione completa ligamentosa e capsulare, un quarto dito e un quinto dito è residuata una modesta rigidità in flessione.
Tutti i pazienti hanno ripreso l’attività lavorativa ed anche agonistica dopo due mesi.
Conclusioni
La nostra tecnica è semplice, efficace, economica e particolarmente indicata negli sportivi, in particolare per
gli atleti agonisti.
188
LA CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA E LA MANO ROBOTICA: LA NUOVA ERA
DELLA PROTESICA
Tiengo C.1, Atzori M.2, Müller H.2, Bassetto F.1
Department of Business Information Systems, University of Applied Sciences Western Switzerland (HES-SO Valais) ~
Valais
1
2
Introduzione
Nonostante i notevoli miglioramenti avvenuti nel corso degli ultimi anni, il controllo naturale di protesi robotiche della mano resta un campo ancora da esplorare completamente.
Esistono oggi protesi della mano molto evolute da un punto di vista meccanico, capaci di riprodurre fino a 24
movimenti diversi. Tuttavia, i sistemi di controllo tramite elettromiografia di superficie (sEMG) permettono di
controllare solo pochi di questi movimenti ed in modo poco naturale.
I recenti progressi in ambito di bio-robotica sono stati solo parzialmente traslati nella realtà clinica. L’applicazione di tecniche statistiche per riconoscere i segnali sEMG che corrispondono ai diversi movimenti naturali
sembra promettente, ma è lontana dalla pratica a causa della eterogeneità degli studi e la mancanza di dati.
In questo lavoro introduciamo i risultati ottenuti dall’analisi del database Ninapro (Non Invasive Adaptive
Hand Prosthetics, http://ninapro.hevs.ch), che è attualmente il più grande database elettromiografico di movimenti della mano.
Materiali e metodi
Per questo studio sono stati arruolati undici pazienti adulti in esiti di amputazioni di braccio trans-radiali
(1999-2012) e 40 soggetti di controllo. Per tutti i soggetti, sono stati annotati età, peso e altezza. e percentuale
di avambraccio restante, il tempo trascorso dall’amputazione, l’intensità della sensazione dell’arto fantasma,
l’utilizzo di protesi. Durante l’acquisizione, ai soggetti è stato chiesto di imitare i movimenti mostrati sullo
schermo di un computer portatile secondo una procedura di imitazione bilaterale. L’attività muscolare è stata
registrata sul braccio amputato a 2kHz con 12 elettrodi attivi a doppio differenziale.
In ogni soggetto, il segnale sEMG corrispondente ad ogni movimento è stato classificato con tecniche statistiche per il riconoscimento dei segnali. I risultati sono stati analizzati statisticamente per rivelare i rapporti con
parametri clinici.
Risultati
I risultati delle analisi evidenziano concrete possibilità per quanto riguarda il controllo naturale di protesi robotiche. E’ infatti presente un’elevata precisione di classificazione per 40 movimenti, superiore in alcuni casi
al 60% con un elevato numero di movimenti altamente indipendenti, indice del fatto che un protesi robotica
ad alta funzionalità potrebbe essere controllata in modo naturale in circa 10 movimenti diversi.Tale precisione
di classificazione e il numero di movimenti indipendenti variano in modo significativo al variare di molteplici
parametri clinici. In alcuni casi si è verificato un incremento delle capacità di controllo durante l’acquisizione.
Questo, unito ai risultati relativi al tempo trascorso dall’amputazione, può indicare che le aree di controllo
motorio sopravvivano parzialmente alla riorganizzazione corticale.
Conclusioni
Attualmente, le protesi mioelettriche consentono a soggetti amputati di eseguire alcuni movimenti. I risultati
descritti potrebbero portare alla realizzazione di protesi intelligenti ad alta funzionalità in grado di capire e di
replicare i movimenti pensati dai soggetti. Inoltre, le relazioni evidenziate tra i risultati ed i parametri clinici
relativi alla amputazione potrebbero aiutare a capire più a fondo la natura dell’amputazione stessa ed i suoi
effetti sul sistema nervoso dei soggetti. Dal punto di vista chirurgico amputazioni “funzionali” e strategie chirurgiche ricostruttive potrebbero essere finalizzate all’integrazione con mani robotiche ad alta funzionalità, e
potrebbero portare a programmi di riabilitazione più veloci e più efficaci. L’integrazione con la protesi cesserebbe quindi di essere il passaggio finale del trattamento, ma diventerebbe il primo passo nel trattamento
di un paziente con un’amputazione transradiale di braccio. Verosimilmente, i lembi muscolari evolveranno
dall’essere solo un rivestimento di tessuto fino a diventare la fonte di segnali altamente specifici e sofisticati.
189
SFACELO TOTALE DI POLSO DA FERITA DA ARMA DA FUOCO: CASE
REPORT
Caruso L.
Chirurgia della Mano ~ Ospedale Pellegrini
Introduzione
Gli autori presentano un case report di un paziente con lesione da ferita da arma da fuoco(fucile).
Il paziente presentava sfacelo totale di polso per l’assenza completa di tutte le ossa carpali e dell’epifisi distale
del radio,trattato con tecniche di rivascolarizzazioe,osteosintei di minima con fissatore esterno,teno-neurorraffia dei residui tendinei,muscolari e nervosi,venuto alla nostra osservazione da altro presidio ospedaliero a
rischio non solo di amputazione dell’arto ma anche della vita per lesione di organi interni.
Materiali e metodi
Successivamente,dopo stabilizzazione il paziente veniva trattato di osteosintesi con nuovo tipo di placca
dedicata,di artrodesi con aggiunta di osso sintetico e tenoartrolisi volare e dorsale che ha permesso il recupero
funzionale dell’arto
Risultati
Recupero funzionale dell’arto.
Conclusioni
Placca dedica di artrodesi polso.
190
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DEL MORBO DI KIENBOCK MEDIANTE
LA RIVASCOLARIZZAZIONE DEL SEMILUNARE SECONDO LA TECNICA DI
HORI ASSOCIATA ALLA OSTEOTOMIA DI ACCORCIAMENTO DEL RADIO.
ESPERIENZA PERSONALE DI OLTRE 10 ANNI.
Marcuzzi A., Petrella G.
Struttura Complessa di Chirurgia della mano. ~ Modena
Introduzione
Il morbo di Kienböck è una patologia rara, caratterizzata dalla necrosi del semilunare ad eziologia sconosciuta. Tale patologia si manifesta clinicamente con dolore a tumefazione al polso con limitazione funzionale.
Radiologicamente si evidenzia una deformità del semilunare con frammentazione dello stesso negli stadi
avanzati.
Nel corso degli anni sono state proposte diverse tecniche chirurgiche:
biomeccaniche, biologiche, artroplastiche ed artrodesi parziali e totali.
Materiali e metodi
Gli Autori riportano la loro casistica operatoria rappresentata da 25 pazienti trattati nel periodo compreso tra
il 1998 ed il 2014, mediante rivascolarizzazione del semilunare secondo la tecnica di Hori associata alla osteotomia di accorciamento del radio.
Risultati
Per la valutazione clinica sono stati presi in considerazione i seguenti parametri clinici : dolore, motilità e forza
di presa.
Per la valutazione radiografica sono stati presi in considerazione l’altezza carpale,l’indice di Sthal, l’instabilità
in D.I.S.I. ed in V.I.S.I. e la rivascolarizzazione del semilunare.
Per la valutazione RMN si è preso in considerazione la rivascolarizzazione del semilunare.
Sono stati controllati 21 pazienti. con un follow up medio di 62 mesi (max 124 e min 25 mesi).
L’86% dei pazienti era asintomatico con risoluzione completa del dolore, la motilità era recuperata oltre il 80%
rispetto al lato opposto nel 79% dei casi e la forza era recuperata oltre l’80% rispetto al lato opposto nel 58%
dei casi. L’altezza carpale era migliorata nel 40% dei casi, l’indice di Stahl era migliorato nel 63% e l’instabilità
in D.I.S.I. od in V.I.S.I. era invariata.
La rivascolarizzazione del semilunare era presente, ma parzialmente in tutti i casi esaminati mediante RMN.
Conclusioni
Si tratta di una tecnica chirurgica di non semplice esecuzione che richiede l’uso di mezzi ottici di ingrandimento.
Mediante l’utilizzo di tale tecnica chirugica si sono ottenuti buoni risultati clinici anche nei casi appartenenti
allo stadio IIIB della classificazione di Licthman.
Gli Autori concludono che tale tecnica chirurgica permette di conservare una buona motilità del polso e rappresenta una valida alternativa alle artrodesi parziali che limitano la motilità del polso.
La tecnica di rivascolarizzazione del semilunare permette di rispettare l’anatomia normale del polso ed in caso
di fallimento è possibile effettuare la resezione della filiera prossimale del carpo.
191
MISSIONI UMANITARIE: IMPORTANZA DEL PROGETTO CHIRURGICO
E DEL PLANNING TERAPEUTICO NEL TRATTAMENTO DELLE
MALFORMAZIONI DELL’ARTO SUPERIORE
Dalla Venezia E., Ottonello M., Tiengo C., Bassetto F.
Introduzione
Le malformazioni congenite dell’arto superiore sono tra le più frequenti malformazioni nei paesi in via di
sviluppo. Pertanto è importante per il Chirurgo che si appresta ad affrontare una Missione Umanitaria in tali
luoghi non solo la padronanza delle varie opzioni terapeutiche/chirurgiche a disposizione ma anche la conoscenza delle dinamiche sociali e delle abitudini quotidiane della popolazione locale.
Sin dalla prima visita è fondamentale aver chiaro il progetto chirurgico completo, gli eventuali interventi successivi, il risultato ottenibile rispetto alle aspettative del paziente e della famiglia. II trattamento chirurgico
deve quindi raggiungere la sintesi tra correzione funzionale, correzione estetica e potenziale evolutivo proprio
del paziente pediatrico. Considerando l ‘importanza della mano ai fini della vita di relazione, la correzione chirurgica attuata in tempi
corretti è importante per raggiungere uno sviluppo psico-motorio adeguato. E’ fondamentale creare quantomeno una pinza efficace della mano per svolgere le funzioni della vita quotidiana. Un ulteriore elemento da
considerare è che il miglioramento dell’aspetto estetico-funzionale può consentire un adeguato inserimento
sociale, annullando la “diversità”.
Materiali e metodi
Nell’ultima missione in Vietnam sono stati trattati 10 pazienti per malformazioni dell’arto superiore.
I pazienti presentavano età media di 3 anni e le malformazioni più comuni sono state la polidattilia e la Sindrome di Apert. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad intervento correttivo da parte della stessa equipe operatoria e sono stati avviati ad una precoce fisiochinesiterapia assistita.
Risultati
Il decorso post-operatorio si è svolto senza complicanze e i pazienti hanno presentato un buon recupero funzionale e morfologico ai controlli successivi.
Conclusioni
Nelle malformazioni dell’arto superiore è fondamentale la pianificazione dell’iter chirurgico e riabilitativo e la
progettazione dei risultati ottenibili a lungo termine anche in considerazione del fisiologico processo di crescita. Questo tanto più vale nel corso di Missioni Umanitarie quando a tutto ciò si associano le diversità delle
abitudini quotidiane e le difficoltà dell’inserimento sociale.
192
Il trattamento dei vizi di consolidazione delle fratture del
radio distale. Dall’osteotomia alla calloclasia chirurgica.
Altissimi M.
S.C. di Chirurgia della Mano e Microchirurgia – Terni
Introduzione
Le attuali tecniche di osteosintesi con placca delle fratture del radio distale hanno sostanzialmente modificato
l’approccio al trattamento dei vizi di consolidazione. L’attuale orientamento è quello di trattare le “malunions”
recenti senza attendere di verificare se la limitazione funzionale associata al difetto di consolidazione possa
essere migliorata con un trattamento fisiochinesitertapico, spesso di lunga durata. Anticipare i tempi della
correzione ha il vantaggio di poter eseguire una “calloclasia” chirurgica in una frattura da poco consolidata
con tecniche diverse da quelle necessarie ad eseguire una “osteotomia” in una frattura con callo osseo ormai
stabilizzato e rimodellato.
Materiali e metodi
Si espone l’esperienza personale nel trattamento delle “Nascent Malunions” mediante calloclasia chirurgica e
osteosintesi con placca volare. Si discutono i particolari di tecnica chirurgica e le residue indicazioni alle tecniche tradizionali di osteotomia.
Risultati
L’approccio volare e l’uso di placche a stabilità angolare ha permesso in tutti i casi di ottenere una buona correzione della deformità, il ripristino di un corretto rapporto tra radio e ulna, un miglioramento della stabilità
della RUD e, complessivamente un buon risultato funzionale.
Conclusioni
L’esperienza, ancorché limitata, del trattamento precoce dei vizi di consolidazione suggerisce l’utilità di un
approccio più aggressivo e precoce delle “Malunions” e dell’evoluzione del concetto di osteotomia in quello
di calloclasia chirurgica.
193
Il trattamento chirurgico delle contratture spastiche di
polso e mano. Indicazioni e tecniche
Azzarà A., D’’Abbondanza L.
S.C. Chirurgia della Mano e Microchirurgia - Terni
Introduzione
Nell’emiplegia spastica la chirurgia funzionale può integrare il trattamento riabilitativo convenzionale, caratterizzata dall’utilizzo di ortesi, terapia farmacologica antispastica (baclofene), tossina botulinica.
Il trattamento chirurgico può essere preso in considerazione quando il quadro neurologico è stabilizzato e
dopo condivisone dei rischi e dei benefici con il paziente ed i familiari.
Nell’arto superiore l’obiettivo principale è quello di ridurre in maniera permanente le contratture in flessione
delle dita, del pollice, del polso e del gomito per consentire funzioni semplici come l’alimentazione e la vestizione o semplicemente per favorire l’igiene.
Le tecniche chirurgiche utilizzate sono: le tenotomie e gli allungamenti tendinei nelle retrazioni, i trasferimenti
tendinei nei deficit funzionali, le neurotomie selettive per ridurre la spasticità, le artrodesi per ridurre la rigidità articolare e le deformità.
Scopo del lavoro è quello di descrivere le tecniche chirurgiche utili nel trattamento delle contratture spastiche
del polso e delle dita e di definire, sulla base della nostra esperienza, le indicazioni alle diverse tecniche.
Materiali e metodi
Dal 2006 ad oggi sono stati trattati 30 pazienti per il polso e per la mano; in 22 è stata eseguita la tenotomia
frazionata dei flessori superficiali e profondi, in 8 pazienti il trasferimento dei flessori superficiali sui profondi (STP), in 25 la tenotomia frazionata del FLP, in 4 la sezione dell’adduttore del pollice, in 20 la tenotomia
frazionata o l’allungamento a zeta del FRC, in 20 la tenotomia frazionata del FUC, in 4 il release dei muscoli
intrinseci, in 5 la neurotomia selettiva del ramo motore nervo ulnare e in 1 caso l’artrodesi IF del pollice. Le
varie tecniche vengono descritte e le loro indicazioni vengono discusse.
Risultati
I risultati a medio e lungo termine, studiati con la scheda di valutazione Euroqol, consentono di affermare
che il trattamento chirurgico, seguito dalla riabilitazione specifica, migliora le più semplici condizioni di vita
quotidiana come ad esempio l’igiene personale, la postura del polso e della mano e consente il recupero di
funzioni residue ove possibile.
Le indicazioni all’uso delle diverse teniche dipendono dalla gravità della rigidità in flessione, dal grado della
spasticità e dalla necessità di cambiamenti posturali.
194
IL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE DI SCAFOIDE CON CAMBRA A
MEMORIA DI FORMA
Morini A., Bocchino L., Mingarelli L., Fioravanti Cinci G., Fanfani F.
Complesso integrato columbus-policlinico gemelli ~ Roma
Introduzione
Le fratture di scafoide rappresentano la maggior parte delle fratture delle ossa carpali, con un’incidenza di
circa il 78%.
Il meccanismo lesionale più frequente consiste in una sollecitazione violenta in direzione perpendicolare alla
mano in iperestensione, meccanismo che si ritrova in particolare nelle cadute accidentali; per tale ragione
sono i soggetti più giovani ad esserne maggiormente coinvolti. Dal punto di vista topografico, le regioni dello
scafoide più colpite da fratture sono il terzo medio (70%), seguite dal terzo distale (20%) e dal terzo prossimale (10%). In letteratura vengono catalogate secondo la classificazione di Herbert (1990), nella quale vengono
distinte quelle recenti (tipo A e tipo B) dai ritardi di consolidazione (tipo C) e dalle pseudoartrosi (tipo D).
Vengono inoltre identificate fratture stabili del tubercolo (tipo A1) e composte dell’istmo (tipo A2); fratture
instabili oblique dell’istmo (tipo B1), scomposte dell’istmo (tipo B2), del polo prossimale (tipo B3), fratture
lussazioni (tipo B4), e comminute dell’istmo (tipo B5).
Mentre per le fratture stabili di tipo A il trattamento più consono risulta essere quello conservativo, per le
fratture instabili di tipo B il trattamento migliore è quello chirurgico. Nella letteratura sono molti gli studi che
analizzano l’utilizzo di dispositivi quali viti di Herbert, viti di Scarf.
Materiali e metodi
E’ ormai esperienza del Nostro Centro, dal 1996, l’utilizzo per le fratture di scafoide ad indicazione chirurgica il
dispositivo di Cambra a memoria di forma, a “freddo”, in particolare per le fratture di tipo B1, B2 e B5. Costituite da lega metallica Nichel-Titanio, si presentano come due branche convergenti tra loro, unite da un segmento
trasverso. Sono dotate di super-elasticità, buona biocompatibilità, con la capacità di riacquistare la loro conformazione originaria a 37°C circa dopo previa manipolazione conformazionale a temperature inferiori ai 10°C
(per le cambre a “freddo”) effettuando di fatto un effetto compressivo dei frammenti. Le loro peculiarità, che
hanno influito notevolmente sulla Nostra scelta per il loro utilizzo, consistono nella possibilità dell’impianto
del dispositivo in sede extra-cartilaginea (con rispetto delle superfici articolari scafo-trapeziale e scafo-radiale),
nella visualizzazione diretta del focolaio di frattura che consente una migliore gestione ed esecuzione della
riduzione, la minore invasività rispetto al sistema originale di Herbert, il mantenimento della compressione del
focolaio grazie alla memoria di forma. A questi si aggiungono la migliore resistenza meccanica del materiale,
la non interferenza sulla formazione del callo endostale oltre al maggior controllo della stabilità rotatoria, la
protezione del circolo capillare neoformato, la riduzione anatomica della frattura.
Risultati
Ad oggi, i pazienti che abbiamo trattato possono essere divisi in 102 fratture tipo B1, 307 fratture tipo B2, 18
fratture tipo B3 e 107 fratture tipo B5. A seguito del Nostro trattamento chirurgico, si è notato a 18 mesi nel
follow up che l’88% di questi non lamenta affatto dolore, il 9% un dolore moderato ed occasionale ed il 3%
dolore moderato solo durante attività fisica. L’ analisi del Range Of Motion (ROM) evidenzia come l’86% dei
pazienti presenta un ROM > 120° e del 14% tra 60° e 120°, con un grado di pronosupinazione >120° nel 96%
dei pazienti e tra 60°-120° nel 4%, una forza nella presa tra il 75%-100% nell’88% dei pazienti e tra il 50%-70%
nel 5% dei pazienti con solo <5% nel 3% di essi. Radiograficamente, inoltre, si è evidenziata l’avvenuta consolidazione della frattura senza l’accorciamento dello scafoide in tutti i casi trattati.
Conclusioni
La nostra esperienza nell’utilizzo della cambra a memoria di forma ci ha convinto che questo sia il trattamento
più efficace nelle fratture di scafoide, ad eccezione delle fratture del polo prossimale.
195
BOXER’S KNUCKLE IN ATLETA DI ALTO LIVELLO: DESCRIZIONE DI UN
CASO PARTICOLARE E REVIEW DELLA LETTERATURA
Polese F.1, Rosetti C.1, Ghargozloo D.2
NUOVO OSPEDALE VERSILIA UO ORTOPEDIA ~ LIDO DI CAMAIORE
P.O. Vittorio Emanuele, Clinica Ortopedica Catania ~ Catania
1
2
Introduzione
Negli sport di contatto che prevedono l’uso intenso e”violento” della mani sono frequenti le lesioni della strutture capsulo-legamentose; nello specifico la kick-boxing è uno sport estremamente dinamico dove frequentissimo è l’impatto delle teste metacarpali con superfici molto dure dell’avversario, mandibola, fronte, tibia e
gomito. Si descrive il caso di un atleta di livello mondiale che durante un incontro ha riportato la lesione della
cuffia degli estensori del 2° metacarpo a seguito di colpo diretto violento sulla fronte dell’avversario.
Materiali e metodi
Il paziente ha eseguito vari accertamenti strumentali: rmn, ecografia; giunto alla nostra osservazione dopo
6 mesi dal trauma è stato ricoverato e in anestesia plessica si è proceduto alla revisione della lesione: oltre
ad una lesione parziale della bendelletta sagittale ulnare del cappuccio estensorio abbiamo evidenziato una
lesione particolare associata, ossia uno splitting dell’estensore proprio del 2° dito che tendeva a deviare ulnarmente dalla testa matacarpale in fase di massima flessione della articolazione della metacarpo-falangea
stessa rendendo così la superficie articolare ulteriormente esposta all’impatto durante l’esecuzione del colpo;
è stato possibile ripristinare il sistema di contenimento degli estensori fino ad allora non centrati sulla testa
metacarpale eseguendo una sutura a cappotto della capsula dopo aver solidarizzato ECD e EPI laddove risultavano diastasati.
Risultati
La lesione è stata trascurata per diversi mesi durante i quali l’atleta ha dovuto rinunciare a numerosi incontri
di livello. L’uso della mano, anche protetta da fasciature e dai guantoni, era assolutamente impossibile; anche
in allenamento l’impatto del pugno contro il saccone produceva dolore costante e costringeva ad interrompere
regolarmente la sessione di training. Dopo 2 mesi dall’intervento l’atleta ha ripreso l’attività sportiva.
Conclusioni
La lesione definita BOXER’S KNUCKLE seppure non frequentissima risulta estremamente invalidante negli
sport che prevedono il violento impatto delle teste metacarpali su superfici dure: pugilato, karate, kick-boxing
e simili, tanto da far sospendere anche le sedute di allenamento. E’ a nostro avviso molto importante conoscere la delicata struttura del cappuccio degli estensori e la possibile pato-meccanica. La lesione risulta spesso
sottostimata e male inquadrata. Con una indagine anamnestica accurata e indagini non particolarmente costose può essere adeguatamente trattata. Si sottolinea come il trattamento debba essere chirurgico in quanto la
letteratura esaminata dimostra come il trattamento conservativo, anche precoce, porti a risultati controversi e
spesso assai “poveri”
196
LA FRATTURA DEL PROCESSO UNCINATO DELL’UNCIFORME NEGLI
SPORTIVI
Internullo G., Avarotti E.
Introduzione
Le fratture del processo uncinato dell’unciforme sono evenienze rare (poco più dell’1 % del totale delle fratture carpali secondo alcune casistiche Questo dato risulta però condizionato, e quindi anche falsato, dalla
difficoltà di porre una diagnosi in fase acuta, per cui spesso la lesione risulta misconosciuta Documentiamo
un caso giunto alla nostra osservazione, in cui il ritardo diagnostico poteva evolvere l’esito in pseudoartrosi,
e quindi l’instaurarsi di una inabilità. Scopo del nostro lavoro è di riproporre il problema fondamentale di tali
fratture, cioè la diagnosi, sottolineando gli elementi utili ai fini, quanto meno, di un sospetto precoce.
Materiali e metodi
Primo caso: soccorsa in seguito ad un trauma accidentale sportivo. Il prevalere della sintomatologia dolorosa
a livello dell’anca destra, negativo per frattura, non è stato un elemento fuorviante. L’esame radiografico standard del polso sinistro, praticato lo stesso giorno dopo, è risultato “negativo” per lesioni ossee, portando ad
una diagnosi generica iniziale di “’distorsione del polso”. Visto il quadro clinico e il dolore al polso sinistro,
con localizzazione elettiva sul versante ulnare e sulla base dell’eminenza ipotenar, ed una marcata limitazione
antalgica della forza di presa abbiamo pensato ad un approfondimento diagnostico. La frattura del processo
uncinato dell’unciforme è stata svelata da una TC .
Risultati
Se da un lato la lesione è effettivamente rara, da luogo ad una sintomatologia spesso tardiva e mal definita,
ed è difficilmente svelabile con esami radiografici standard, dall’altro può e deve essere almeno sospettabile
attraverso un’accurata anamnesi, un’attenta valutazione della sintomatologia ed un esame obiettivo mirato .
Il meccanismo traumatico più caratteristico è quello che si verifica in ambito sportivo nei giocatori di tennis,
squash, golf o baseball, laddove l’estremità prossimale della racchetta o della mazza può causare un trauma diretto sull’uncino dell’uncinato (6). Ma sono possibili anche meccanismi indiretti, in genere riconducibili (come
nel caso descritto) ad una caduta sul palmo della mano, specie se in inclinazione ulnare: si può verificare in
questi casi un’azione di strappo da parte dei legamenti che si inseriscono sull’apofisi unciforme (legamento
piso-unciforme e legamento anulare del carpo) . La sintomatologia è caratterizzata da un dolore profondo in
corrispondenza della metà volare-utnare del carpo: tipici i disturbi neurologici legati alla compressione o del
nervo ulnare a livello del canale di Guyon (per la formazione di un eventuale ematoma) o più specificatamente della branca motrice dell’ulnare da parte dell apofisi stessa: può instaurarsi in questo caso una paralisi dei
muscoli intrinseci della eminenza ipotenar, che si manifesta con una presa “a pieno palmo” limitata e doloroso .
L’esame clinico potrebbe svelare sintomi e segni evocatori: dolore provocato alla palpazione profonda alla base
dell’eminenza ipotenar, all’inclinazione ulnare del polso, all’abduzione contrastata del V dito, alla manovra di
impugnamento di forza di un
oggetto . L’anamnesi e la clinica possono quindi porre il sospetto e così indirizzare subito verso un approfondimento diagnostico al di là dell’esame rx standard. Le proiezioni particolari (per il tunnel carpale o a 45° e in
supinazione) possono evidenziare la lesione, ma sono spesso di difficile esecuzione a causa della sintomatologia dolorosa in fase acuta . La TC, invece, non pone in genere problemi, risultando il più delle volte dirimente.
La diagnosi precoce conduce ad un trattamento adeguato.
Conclusioni
L’esperienza di questo due casi di frattura del processo uncinato dell’unciforme, esitato in pseudoartrosi, ci ha
guidato ad una revisione dell’argomento, soprattutto
allo scopo di puntualizzare alcuni aspetti legati alla diagnosi. Alla luce di quanto emerso, la rarità della lesione
può giustificare solo in parte un ritardo diagnostico,
soprattutto se si tiene conto delle conseguenze che possono derivarne. L’anamnesi accurata, la valutazione
attenta della sintomatologia, l’esame clinico mirato sono regole tanto elementari e ovvie, quanto a volte non
facili da rispettare in un Pronto Soccorso o in un ambulatorio traumatologico particolarmente affollati. Pensiamo allora
che, in presenza di casi dubbi, potrebbero forse metterci al riparo alcuni semplici accorgimenti prudenziali:
— immobilizzazione rigida comunque, anche solo parziale;
- controlli cimici ravvicinati, entro 7-10 gg.;
- richiesta tempestiva di TX particolare e/o TC.
197
LA MANO DEL FREE CLIMBER
Ghiggio P., Trifilio L., Pettiti M., Mosetto F., Lombardo R.
ASLTO4 ~ IVREA
Introduzione
Lo sport dei free climber proprio per la particolare attivita legata alla sospensione e alla presa delle dita porta
ad inevitabili patologie acute e croniche di questo distretto.Il gesto atletico prevede infatti una serie di “prese”
in cui sulle dita della mano viene trazionato tutto il peso del corpo.
Materiali e metodi
Vieve analizzata una serie di free climber giunti alla nostra osservazione con patologie di mano e polso legate
all’attivita’ sportiva.
I distretti piu colpiti sono quelli delle dita lunghe. Patologia delle pulegge, tendinopatie dei flessori, neuropatie
da intrappolamento dei collaterali digitali , osteondriti delle interfalangee (patologie croniche degnerative).
Rotture tendinee sottocutanee, lesioni da corda dei tessuti molli, fratture da caduta (lesioni acute).
Risultati
Un attenta osservazione e cura di questi atleti anche con una correzione concordata del gesto atletico e uso di
adeguati banding cerottati, migliora la situazione patologica soprattutto degnerativa , che, se instaurata porta
a lunghi periodi di inattivita’. In caso di perdurare della sintomatologia e’ previsto l’approccio chirurgico con
interventi mirati alle richieste
Conclusioni
Proprio per la tipologia di questo sport ( sia in arrampicata libera, sia in allenamento: pan gullich) sono coninvolti in malattie acute e croniche i distretti della mano del polso e delle dita.
198
MECCANISMO PATOGENETICO DELLE LUSSAZIONI TRANS-SCAFOPERILUNARI DEL CARPO NEL TRAUMA MOTOCICLISTICO
Fioravanti Cinci G., Parrone G., Morini A., Bocchino L., Fanfani F.
Complesso integrato columbus Policlinico Gemelli ~ Roma
Introduzione
Le lussazioni trans-scafo-perilunari, che assieme a quelle perilunari costituiscono il 10% delle lesioni traumatiche del carpo, condividono con quest’ultime il meccanismo patogenetico, argomento, questo, ancora molto
dibattuto.
Unico elemento in comune tra tutte le teorie finora proposte risulta essere l’alternatività della dissociazione
scafo-lunare e della frattura dello scafoide, per cui in caso di rottura del legamento interosseo scafo-lunare si
produrebbe una lussazione perilunare; in caso invece di frattura dello scafoide si produrrebbe una lussazione
trans-scafo-perilunare.
Si deve a Brasthwhite la prima evidenza che non solo le due lesioni non si escludono a vicenda, ma che la
persistenza della sintomatologia dopo guarigione della frattura dello scafoide o l’evoluzione in pseudoartrosi
sono spesso causate dalla persistenza di un’instabilità scafo-lunare residua secondaria alla dissociazione.
Materiali e metodi
Sulla scia di questa teoria abbiamo effettuato una revisione della nostra casistica ed abbiamo riscontrato un’incidenza maggiore di associazione tra lussazioni trans-scafo-perilunare, frattura dello scafoide e dissociazione
scafo-lunare (pari all’8% dei casi) rispetto a quanto evidenziato nella letteratura (3% dei casi). Abbiamo notato
che l’unico parametro variato in maniera significativa risultava essere un forte incremento del numero di traumi motociclistici. Su queste basi abbiamo elaborato una nuova teoria patogenetica applicabile in particolare
al trauma motociclistico. La differenza fondamentale risiede nel fatto che l’impatto traumatico avviene con il
pollice in opposizione (mano sul manubrio) e non retroposto ed affiancato alle dita lunghe.
Risultati
Secondo la nostra teoria, la prima fase del trauma prevedrebbe una iper-estensione dei metacarpi delle dita
lunghe con una conseguente iper-estensione del grandosso e del semilunare e contemporaneamente una non
estensione del I raggio con una conseguente apertura dell’angolo scafo-lunare e la rottura del legamento
scafo-lunare interosseo. Qualora il trauma si esaurisse in questa fase si produrrebbe unicamente una instabilità scafo-lunare. In traumi di maggiore entità l’interruzione della contrazione muscolare attiva porterebbe il
polso ad iper-estendersi completamente e con esso anche il I raggio portando lo scafoide a conflitto con il
bordo posteriore del radio e causando la sua frattura. Qualora la forza traumatica fosse ancora maggiore si assisterebbe al cedimento sequenziale dei legamenti luno-capitati e luno-piramidali arrivando alla dissociazione
scafo-lunare associata ad una lussazione trans-scafo-perilunare del carpo.
Conclusioni
In conclusione riteniamo che la dissociazione scafo-lunare e la frattura dello scafoide non siano da ritenersi
due eventi mutuamente esclusivi nel meccanismo patogenico delle lussazioni del carpo, ma che spesso coesistano, soprattutto per quanto riguarda i traumi che avvengono con il I dito in opposizione rispetto alle altre
dita (trauma motociclistico). Per tali ragioni, per il trattamento riteniamo indispensabile eseguire un’ attenta
valutazione dinamica intraoperatoria della cinematica del polso con amplificatore di brillanza che consenta di
riconoscere e trattare la eventuale instabilità scafo-lunare associata alla frattura. motociclistico.
199
PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE PATOLOGIE DELL’ESTENSORE
ULNARE DEL CARPO NELLO SPORTIVO
De Vita A.1, Silluzio N.2
Roma
Messina
1
2
Introduzione
L’estensore ulnare del carpo è, delle strutture tendine del polso, il tendine maggiormente coinvolto negli
stress durante le attività sportive quali il tennis, il golf, il baseball, provocando quadri infiammatori, instabilità o lesioni del tendine. La prevenzione e il trattamento di tali patologie sono di interesse comune. Il nostro
lavoro è una review di tutti i lavori in letteratura riguardanti la eziopatogenesi e il trattamento delle patologie
dell’estensore ulnare del carpo per dare indicazioni nella prevenzione e nel trattamento delle patologie quali
infiammazione, instabilità e lesioni dell’estensore, cercando di indicare delle linee guida per corretta gestione
del gesto sportivo e dei trattamenti proposti.
Materiali e metodi
Abbiano analizzato numerosi lavori in letteratura pubblicati negli ultimi anni riguardanti la eziopatogenesi e
la gestione delle patologie dell’estensore ulnare del carpo nello sportivo del tennis, golf, baseball. Abbiamo
cercato di capire quali siano le cause reali nel gesto sport-specifico a condurre alla infiammazione, instabilità
o alle lesioni di questo tendine.
Risultati
Non esiste uniformità di trattamento delle patologie dell’estensore ulnare del carpo e soprattutto una specifica
attenzione nel gesto sportivo per evitare l’insorgenza delle patologie tendinee. È importante sapere che l’impugnatura della racchetta per il tennista o delle mazza da baseball del giocatore di baseball può aumentare
tensione e vibrazioni sul tendine, tali da creare infiammazioni e i danni precedentemente citati. L’analisi attenta
del gesto dello sportivo professionista e dello sportivo dilettante già possono indicare qualche soluzione nella
prevenzione.
Conclusioni
La gestione delle patologie che interessano il tendine estensore ulnare del carpo è complessa. Tali patologie,
infatti, possono limitare notevolmente l’attività dello sportivo.
Il nostro lavoro dimostra la difficoltà ad avere uniformità nel trattamento di tali patologie nel paziente sportivo, ma soprattutto pone l’accento sull’importanza della prevenzione.
200
INSTABILITÀ ACUTA DI GOMITO NELLO SPORTIVO: 3 CASI DI LESIONE
ISOLATA DI LEGAMENTO COLLATERALE MEDIALE
Dutto E.1, Vanni S.2, Arrigoni C.2, Ferrero M.1, Sard A.1
Reparto Chirurgia della Mano, Ospedale CTO ~ Torino
Scuola di Specializzazione in Ortopedia e Traumatologia, Università degli Studi di Torino ~ Torino
[
2
Introduzione
Il legamento collaterale mediale (LCM) rappresenta uno stabilizzatore statico primario del gomito e riveste
un ruolo fondamentale nell’opporsi agli stress in valgismo (con massima tensione 30°-120°). Se nella maggior
parte della popolazione di fronte ad una lesione traumatica del gomito, alla luce della complessità di tale articolazione, l’obiettivo del trattamento è rappresentato dal recupero di un range of motion (ROM) funzionale,
in caso di lesione di LCM in soggetti giovani e sportivi spesso si rende necessario il ricorso alla chirurgia, al
fine di consentire un ritorno all’attività sportiva. L’aumento negli ultimi anni del numero di partecipanti a sport
come il baseball ed il tiro del giavellotto, che prevedono il lancio come gesto atletico, ha infatti determinato un
incremento delle patologie a carico di tale struttura. Sono state descritte sia lesioni acute che lesioni croniche
da overuse, in cui il ripetuto passaggio forzato dalla valgo-flessione all’estensione del gomito determina un
sovraccarico articolare mediale superiore alla resistenza al carico del LCM.
Materiali e metodi
Nell’arco di 18 mesi, presso il reparto di Chirurgia della Mano dell’Ospedale CTO (Centro Traumatologico Ortopedico) di Torino, sono stati trattati chirurgicamente 3 casi di lesione isolata del LCM. Si trattava di pazienti
giovani (età media 25 anni) e sportivi. Un paziente mostrava una lesione del terzo medio del fascio anteriore
del LCM che è stata riparata mediante sutura diretta. Nel secondo caso si trattava di una disinserzione del fascio
anteriore del LCM dall’epicondilo che è stata reinserita con ancoretta. Il terzo paziente è stato invece sottoposto a ricostruzione del LCM utilizzando un autoinnesto di palmare lungo associata a reinserzione dei muscoli
epitrocleari parzialmente lesionati. Tutti i pazienti sono stati rivalutati con un follow-up minino di 10 mesi:
alla visita, dopo un’attenta raccolta dell’anamnesi con particolare riferimento al meccanismo traumatico, sono
stati indagati ROM attivo e passivo di gomito e polso, stabilità sul piano sagittale e coronale, sensibilità e forza
muscolare. Inoltre ad ogni paziente sono stati sottoposti i seguenti questionari: VAS (Visual Analogic Scale),
DASH (Disability of the Arm, Shoulder and Hand) e MEPS (Mayo Elbow Performance Score).
Risultati
In tutti e tre i casi è stato recuperato un ROM completo senza dolore ed una stabilità in varo-valgo sia oggettiva che soggettiva. Nessun paziente ha sviluppato epicondiliti, segni si sofferenza del nervo ulnare al gomito
o altre complicanze. Residuava in 2 dei 3 pazienti una lieve ipotonotrofia dei muscoli epitrocleari ed epicondiloidei. I punteggi medi ottenuti sono stati: VAS 1, DASH 36,5 e MEPS 95 (2 risultati eccellenti e 1 buono).
Conclusioni
Le lesioni del LCM non sono frequenti, ma, a nostro avviso, andrebbero indagate in ogni soggetto che presenti
edema, ecchimosi o lamenti dolore a livello del compartimento mediale del gomito dopo un episodio traumatico. Qualora si sospetti una lesione del LCM, la scelta del trattamento ideale non può prescindere dalla valutazione dell’età del paziente e soprattutto delle sue richieste funzionali. Fondamentali per una diagnosi corretta
sono un’adeguata valutazione clinica ed un approfondimento radiografico; per meglio inquadrare la lesione si
può inoltre ricorrere alla risonanza magnetica che offre una migliore definizione se effettuata entro le 48 ore.
Nonostante l’esiguo numero di casi trattati, la ricostruzione del LCM in soggetti giovani e con elevate richieste
funzionali, se eseguita con tecniche adeguate, sembra essere associata a buoni risultati funzionali a brevemedio termine.
201
LA PREVENZIONE DEI TRAUMI DEL GOMITO NELLO SPORTIVO
Vanni S.1, Arrigoni C.1, Dutto E.2, Sard A.2, Battiston B.3
Scuola di Specializzazione in Ortopedia e Traumatologia, Università degli Studi di Torino ~ Torino
Reparto Chirurgia della Mano, Ospedale CTO ~ Torino
3
Direttore Reparto Traumatologia, Ospedale CTO ~ Torino
1
2
Introduzione
Per poter prevenire la patologia traumatica bisogna innanzitutto comprenderne i meccanismi responsabili. Il
gomito è un’articolazione frequentemente coinvolta nei traumatismi, specie nell’ambito dell’attività sportiva.
Possono verificarsi traumi diretti, per impatto diretto del gomito contro un ostacolo, indiretti, normalmente a
seguito di una caduta a terra sulla mano tale da determinare un’escursione articolare del gomito superiore a
quella fisiologica, e traumi da overuse, in cui si realizza un sovraccarico di determinate strutture anatomiche a
seguito del ripetersi nel tempo di particolati movimenti caratteristici per ciascuna tipologia di sport.
Materiali e metodi
Bisogna distinguere 4 tipologie di soggetti sportivi: i professionisti, che posso essere agonisti e non agonisti,
e i dilettanti, anch’essi agonisti e non. Tutti dovrebbero essere sottoposti ad una visita medica volta a valutare,
oltre alle condizioni cliniche generali, l’esistenza di fattori predisponenti la patologia traumatica: in particolare
per quanto riguarda il gomito andrebbero ricercati un’eventuale deviazione dell’asse anatomico dell’articolazione o l’esistenza di una lassità legamentosa, costituzionale o dovuta ad un precedente evento traumatico.
Nell’ambito dell’agonismo, ruolo fondamentale nella prevenzione dei traumi del gomito è quello rivestito dalle
Società Sportive, che devono realizzare dei circuiti di gare e tornei adeguati alle categorie degli sportivi, alla
loro età e alla media delle loro condizioni fisiche ed atletiche. Anche gli attrezzi e veicoli sportivi che consentono di raggiungere velocità sempre maggiori, non possono essere adatti a tutti.
Risultati
La prima valutazione dovrebbe essere effettuata da un medico dello sport, il quale, in base al soggetto cui si
trova di fronte, dovrebbe poi indirizzarlo verso una valutazione più specialistica. Si distinguono fondamentalmente due percorsi. Il primo è rappresentato dalla valutazione ortopedica, che deve considerare attentamente
le richieste funzionali del soggetto: infatti, per esempio, mentre uno sportivo dilettante non agonista può tollerare una lassità del compartimento mediale del gomito, al contrario in un soggetto professionista ed agonista
potrebbe essere necessario ricorrere ad un intervento chirurgico preventivo. Il secondo percorso è costituito
invece da una forma di continuità assistenziale tra il fisiatra ed il preparatore atletico e porterà all’impostazione
di un programma di fisioterapia sia muscolo-specifica che gesto-specifica. Oltre alla preparazione atletica ed
alla scelta dello sport adatto per ciascun soggetto, importante ruolo nella prevenzione è rappresentato dall’utilizzo delle protezioni, utili soprattutto nel ridurre l’incidenza dei traumi diretti e non di quelli indiretti, in
cui talvolta il loro uso può addirittura favorire uno spostamento del danno a carico delle articolazioni vicine.
Conclusioni
Per quanto la prevenzione della patologia traumatica nell’attività sportiva costituisca un capitolo complesso,
non potendo escludere la pratica stessa degli sport nella società moderna, esistono comunque alcuni semplici
accorgimenti che potrebbero ridurne l’incidenza. Nessuno dovrebbe infatti avvicinarsi all’attività sportiva senza
prima aver effettuato un’attenta e completa valutazione medica e senza un’adeguata preparazione fisica. La
recente introduzione di campagne di prevenzione, associata alla possibilità di ricorrere a trattamenti preventivi
di natura sia riabilitativa che chirurgica e lo sviluppo delle moderne tecnologie nella progettazione di nuove
protezioni potrebbero contribuire in maniera significativa a ridurre la non trascurabile incidenza della patologia traumatica del gomito nei soggetti sportivi.
202
ANATOMIC ULTRASOUND STUDY: HOW THE FLEXOR TENDON AND THE
PULLEY SYSTEM IN ROCK CLIMBERS CHANGE WITH TRAINING?
Novi M.1, Rosati M.1, Poggetti A.2, Battistini P.1, Bonini L.1, Lisanti M.[
U.O. Ortopedia e Traumatologia I Universitaria ~ Pisa
U.O. Ortopedia e Traumatologia ESTAR/ASL 3 ~ Pescia
1
2
Introduzione
L’arrampicata sportiva è uno sport largamente diffuso durante il quale l’apparato flessore delle dita è costantemente sottoposto a stress, conseguenza delle posizioni assunte durante le varie prese. La maggior parte delle
lesioni coinvolge la puleggia A2, in relazione alla posizione crimp grip (carico sulla P3 con DIP in iperestensione e la PIP in iperflessione).
Questo studio ha lo scopo di indagare quali modifiche ecografiche si sviluppano a carico dei tendini flessori e
delle pulegge in un campione eterogeneo di arrampicatori in relazione alla frequenza e al grado di difficoltà
dell’allenamento.
Materiali e metodi
Sono stati indagati 10 climbers attivi, di età media 28.7 (min 24, max39 anni).
Tutti sono stati valutati clinicamente (AROM, PROM, pregressi infortuni, patologie associate, anni di pratica)
e indagato il grado di difficoltà media di ascesa secondo la scala UIAA (Union Internationale des Associations
d’Alpinisme).
Il 2°, 3° e 4° dito bilateralmente sono stati studiati con sonda ecografica lineare da12mHz ricercando la presenza calcificazioni, tenosinoviti e raccolte fluide o formazioni cistiche . E’ stato poi valutato: lo spessore del
FDP e del FDS alla P1 in estensione, la distanza tra FDP e la corticale della falange P1 distalmente alla A2 (22
e 25mm dalla base della P1), sia in estensione sia simulando una presa crimp grip (flessione contro resistenza
della PIP)..
I dati ottenuti sono stati analizzati con il programma statistico (IBM SPSS Ver.22) cercando livelli di significatività fra i dati ecografici e l’età, gli anni di attività e il grado di difficoltà di arrampicata.
E’ stata utilizzata la correlazione di Pearson a due code, con significatività P a 0.005 e a 0.001.
Risultati
Dalla statistica emergono almeno due dati significativi: 1) la frequenza dell’allenamento e il grado di difficoltà dell’arrampicata sono correlati con un aumento della distanza tra i flessori e corticale ossea alla P1. 2) Lo
spessore di FDP e FDS del secondo dito aumenta negli arrampicatori con più anni di pratica sportiva. Sono
state inoltre riscontrate due lesioni incomplete della puleggia A2 (distanza FDP e corticale inferiore a 3mm),
senza però effetto corda ad arco, una cisti della guaina tendinea e un caso con millimetriche calcificazioni
sull’inserzione del FDS.
Conclusioni
Gli anni di pratica dell’arrampicata, l’intensità dell’allenamento e il grado di difficoltà si traducono in uno stress
importante sull’apparato flessore delle dita lunghe. In particolare il FDP del II dito presenta un maggior grado
di adattamento al gesto tecnico con un aumento dello spessore del tendine, ipotizzando quindi un utilizzo
predominante del secondo raggio. Il sovraccarico delle pulegge poi è confermato dall’aumento della distanza
tra tendine ed osso, che aumenta con l’intensità dell’allenamento, indipendentemente dagli anni di pratica
dell’arrampicata.
203
INSTABILITÀ POST TRAUMATICA ECU IN ATLETI PROFESSIONISTI
HOCKEY
Massarella M.
Perugia
Introduzione
L’estensore ulnare del carpo,gioca un ruolo importante come principale muscolo nei movimenti di estensione e ulnarizzazione del polso e come suo stabilizzatore.L’instabilità post traumatica è abbastanza frequente
nei sport da contatto quali hockey,rugby e in misura minore nel golf,tennis,volley.In questo lavoro vengono
descritti casi clinici di giocatori professionisti con instabilità post traumatiche ECU trattati chirurgicamente.
Materiali e metodi
Sono state seguite numerose squadre di Hockey Russe ed Ucraine presso Villa Stuart Sport Clinic negli ultimi
cinque anni,in particolare sono stati trattati chirurgicamente 6 atleti con instabilità ECU,il ritorno allo sport è
avvenuto in tre mesi circa.
Risultati
Il ritorno allo sport è il risultato di una corretta riabilitazione e di una meticolosa ricostruzione chirurgica legamentosa
Non ci sono state complicanze particolari,solo una cicatrice cheloidea,non dolore residuo ripresa della motilità
e forza completa.
Conclusioni
Le patologie del ECU sono presenti in molti sport quali,hockey,rugby,golf,tennis,e vanno inquadrate e studiate
come causa di dolore ulnare di polso escludendo la TFCC,nelle instabilità minime non dolorose il trattamento
è riabilitativo,in quelle sintomatiche la terapia chirurgica è sempre indicata.
204
SINDROME DELL’EGRESSO TORACICO IN TRE ATLETI PROFESSIONISTI:
DIAGNOSI, TRATTAMENTO E RISULTATI
Paterlini M.2, De Mas A.1, Corradi M.3, Marenghi L.2
Ospedale Santa Maria degli Angeli ~ Pordenone
Ospedale Maggiore ~ Parma
3
Ospedale Città di Parma ~ Parma
1
2
Introduzione
Gesti atletici ripetitivi e sovraccarico funzionale in atleti di alto livello possono associarsi allo sviluppo di una
sindrome da egresso toracico (thoracic outlet syndrome – TOS). La diagnosi può risultare non immediata e il
trattamento chirurgico, in pazienti appropriatamente selezionati, può portare ad una rapida risoluzione della
sintomatologia e ad un precoce ritorno all’attività sportiva nonché prevenire possibili disabilità residue. Descriviamo tre casi trattati presso la nostra unità operativa e portiamo un’analisi della letteratura.
Materiali e metodi
Abbiamo rivalutato ad un follow up medio di 32 mesi 3 pazienti trattati chirurgicamente. Due donne e un
uomo, età media di 21 anni, tutti atleti professionisti trattati per quadro di deficit neurologico dal 2010 al 2014.
In un caso la sintomatologia era bilaterale. La valutazione di ogni paziente ha previsto test preclinici evocativi,
esame elettromiografico e risonanza magnetica, valutazione soggettiva tramite Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) test. In tutti i casi i pazienti sono stati rivalutati con DASH score post-operatorio ed è
stato registrato il tempo di recupero medio dall’intervento.
Risultati
I risultati ottenuti hanno dimostrato un recupero al DASH score da una media preoperatoria di 40.4 ad una
media post-operatoria di 10,8 punti. I pazienti sono tornati ad un’attività sportiva di tipo competitivo con un
ottimo recupero funzionale ad una media di 34 giorni dall’intervento.
Conclusioni
La sindrome dell’egresso toracico è una patologia di non facile riscontro in ambito ambulatoriale nella normale
pratica clinica. La correlazione con l’attività sportiva agonistica può spiegarsi nel maggior sviluppo delle masse
muscolari del rachide cervicale in particolare dello sterno-cleido-mastoideo nonché al sovraccarico funzionale
dell’intera catena cinetica dell’arto superiore. La diagnosi differenziale si pone con altre sindromi canalicolari
dell’arto superiore nonché con problematiche a carico del rachide cervicale. Fondamentale è la diagnosi clinica che spesso si avvale di elementi strumentali divenuti ormai imprescindibili anche al fine di una corretta
pianificazione terapeutica. Il trattamento chirurgico, in casi selezionati, risulta una valida soluzione con ottimi
outcomes a breve e medio termine.
205
LESIONE LEGAMENTO SCAFOLUNATO NEL PALLAVOLISTA
PROFESSIONISTA: TRATTAMENTO CHIRURGICO E RIABILITATIVO
Massarella M.
SPORT CLINIC VILLA STUART -ROMA
Introduzione
La lesione del legamento scafolunato nei pallavolisti è frequente soprattutto nei giocatori centrali durante il
muro e nelle schiacciate.Queste lesioni normalmente vengono studiate mediante rx,rmn .Nei casi gravi con
lesioni complete il trattamento chirurgico e’ indicato ,a seguire un intenso programma riabilitativo specifico
per il ritorno alla attivita’ sportiva precedente.
Materiali e metodi
Sono state seguite negli ultimi due anni varie squadre fipav nella sport clinic villa stuart, sono stati trattati
chirurgicamente 6 top player e avviati a riabilitazione in palestra e campo da gioco con rientro in squadra a
tre mesi con recupero completo della motilita’ e forza del polso,il trattamento e’ stato open surgery con ricostruzione del legamento scafolunato e tenodesi secondo berger.
Risultati
I risultati sono stati ottimi con il completo recupero dei giocatori e il loro rientro in squadra non ci sono state
complicanze.
Conclusioni
Il trattamento chirurgico della lesione dello scafolunato e’indicato nei casi di rottura completa,la tecnica dipende dal chirurgo,ma fondamentale importanza e’ il trattamento riabilitativo sport specifico.
206
LE PROTESI APSI NEL TRATTAMENTO DELLE PSEUDOARTROSI DI
SCAFOIDE DEGLI SPORTIVI
Marzella L.
humanitas research hospital ~ rozzano-milano
Introduzione
Lo scafoide e’ esposto a traumi in numerose discipline sportive. Anche negli atleti la frattura dello scafoide
presenta in una percentuale non sottovalutabile una evoluzione negativa in pseudoartrosi, spesso perche’
sottovalutata dall’atleta allo scopo di non sospendere l’attivita’ agonistica. In questi casi la pseudoartrosi dello
scafoide ha rilevanza ancora maggiore che nella popolazione normale data la giovane eta’ e l’elevata richiesta
funzionale dei pazienti. Purtroppo, anche in questi casi, a volte le condizioni della lesione non consentono un
trattamento riparativo o ricostruttivo, sorge pertanto un problema di gestione della lesione e delle esigenze del
paziente di non facile soluzione.
L’impianto di una emiprotesi dello scafoide, ormai di routine proposta a pazienti con esigenze funzionali minori, puo’ trovare spazio nei giovani atleti allo scopo di consentire una rapida e piu’ possibile completa ripresa
dell’attivita’ agonistica?
Materiali e metodi
Dal 2009 al 2015 abbiamo sottoposto presso il nostro istituto 20 giovani sportivi ,19 maschi ed una femmina di
eta’ compresa tra i 18 e 40 anni, affetti da pseudoartrosi di scafoide in esito di frattura tipo B3 , a trattamento
di resezione della psedoartrosi e del polo prossimale scafoide e impianto di protesi in pirocarbonio APSI.
Dei 20 pazienti, 2 sono giovani giocatori di Basket professionisti, 1 motociclista enduro, 1 giocatore di Volleyball, 12 giocatori di calcio, 4 corrono in bicicletta da corsa.
A tutti i pazienti era stata prospettata la possibilita’ di un impianto protesico in caso di riscontro intraoperatorio
di condizioni non idonee ad un intervento ricostruttivo.
I pazienti sono stati tutti immobilizzati in stecca in vetroresina con la quale e’ stato eseguito il controllo postoperatorio al momento dell’intervento.
5 settimane dopo l’operazione è stata rimossa la stecca ed eseguita RX di controllo. Confermato il buon alloggiamento della protesi, tutti i pazienti sono stati avviati alla rieducazione funzionale del polso.
Sono seguiti controlli dopo 1 mese, 3 mesi e 6 mesi.
Risultati
Tutti i pazienti hanno ripreso l’attivita’ sportiva agonistica o dilettantistica a 3 mesi dall’intervento.
Il paziente che pratica enduro nel 2010 in occasione di una caduta durante una gara ha riportato frattura
articolare dell’epifisi distale di radio senza mobilizzazione della protesi ed è stato sottoposto ad intervento di
riduzione e sintesi con placca e viti con recupero funzionale completo
Conclusioni
L’impianto di protesi apsi si è dimostrata una tecnica efficace e sicura per il trattamento della necrosi del polo
prossimale dello scafoide anche in pazienti molto giovani ed atletici, che hanno potuto continuare a svolgere
la propria attivita’ senza complicanze.
207
LE LESIONI DEI LEGAMENTI COLLATERALI DELLA MF DEL POLLICE DELLO
SPORTIVO.DIAGNOSI E TRATTAMENTO NELLA NOSTRA ESPERIENZA
Cannavo’’ F.1, Monforte A.2
Azienda Ospedaliera “Ospedali Riuniti Papardo -Piemonte-UOS di Chirurgia della Mano ~ Messina
Az. Ospedaliera”Ospedali Riuniti Papardo-Piemonte-UOC di Chirurgia Plastica ~ Messina
1
2
Introduzione
Gli autori descrivono quelli che sono i rilevi clinici delle lesioni del pollice dello sportivo, le indagini radiologiche ed il trattamento chirurgico e conservativo dei diversi tipi di lesioni. Il pollice è frequentemente esposto
a traumi distorsivi alla metacarpo-falangea in diverse attività sportive come pallavolo,pallacanestro,rugby,ca
lcio(portieri),sci,ciclismo,motociclismo.Le lesioni possono interessare sia il legamento collaterale ulnare con
maggior frequenza e con frequenza inferiore il legamento collaterale radiale, con instabilità in senso radiale od
ulnare del pollice alla MF. La lesione del legamento collaterale ulnare è il risultato di una apertura forzata del
pollice, come avviene appunto nel caso di una caduta sulla mano aperta che tiene il bastoncino da sci, oppure
in cadute in bicicletta e in tutte le abduzioni forzate del pollice. Le indagini radiologiche partono da un esame
radiologico standard nelle tre proiezione(antero-posteriore,laterale ed obliqua) che può mettere in evidenza la
presenza di fratture parcellari della base della falange prossimale, seguite da ecografia e RMN.
Materiali e metodi
Nell’analisi della nostra casistica compresa negli ultimi cinque anni dal 2009 al 2014 sono stati trattati chirurgicamente 48 pazienti di cui 33 di sesso maschile e 15 di sesso femminile, con età compresa tra i 20 ed i 50
anni, Dal punto di vista diagnostico i pazienti sono stati studiati con RX, US e RMN.
40 lesioni interessavano il legamento collaterale ulnare(LCU) e 8 lesioni interessavano il legamento collaterale radiale(LCR). Delle 40 lesioni del LCU 10 presentavano frattura parcellare della base della falange prossimale le altre presentavano RX negativo per lesioni ossee. 30 lesioni dell’LCU sono state trattate in urgenza
differita(entro 10 giorni dalla lesione) con re inserzione mediante ancore MITEK riassorbibili da 1,8 mm in
acido polilattico.
10 lesioni dell’LCU erano inveterate e pertanto sono state trattate mediante avanzamento dell’adduttore secondo Neviaser e reinserzione con ancora MITEK. Nelle lesioni del LCR 2 sono state trattate in urgenza
differita (entro 10 giorni dalla lesione) sempre con reinserzione con ancora MITEK e 6 mediante innesto
tendineo(palmare gracile) reinserito mediante ancore MITEK. Il trattamento post-operatorio ha previsto un
tutore mantenuto per venti giorni per le lesioni trattate in urgenza differita e per trenta giorni nelle lesioni
inveterate sia per il legamento collaterale radiale che ulnare.
Risultati
I risultati nei pazienti trattati in urgenza per lesione dell’LCU sono stati eccellenti in 20 casi e buoni nei rimanenti 10 casi, nei quali la flessione della MF del pollice non era completa rispetto alla contro-laterale anche se
la stabilità era soddisfacente in tutti i casi trattati. Nei 10 casi di lesioni inveterate dell’LCU 4 sono stati i casi eccellenti e 6 quelli buoni,nei quali la flessione della MF del pollice non era completa rispetto alla contro-laterale
anche se la stabilità era soddisfacente in tutti i casi trattati.Nelle lesioni del LCR 1 risultato eccellente trattato
in urgenza 7 risultati buoni per incompleta flessione della MF del pollice. Tutti i pazienti si sono sottoposti a
trattamento riabilitativo e l’attività lavorativa manuale e sportiva è stata ripresa tra i sessanta ed i novanta giorni
dall’intervento chirurgico.
Conclusioni
Gli Autori espongono la loro esperienza nella diagnosi e nel trattamento delle lesioni dei legamenti collaterali
del pollice nello sportivo dimostrando l’elevata esposizione di dette strutture ai traumi sportivi ed alla necessità di riparazione chirurgica per ripristinare la funzione di pinza ridando stabilità al pollice.
208
LESIONI DIGITALI CHIUSE DEL FLESSORE PROFONDO NEGLI SPORTIVI:
L’IMPORTANZA DELLA CORRETTA GESTIONE DEL CANALE DIGITALE
Monticelli A., Tiengo C., Dalla Venezia E., Pontini A., Bassetto F.
Introduzione
Il distacco del tendine flessore profondo, con o senza frattura associata della falange distale (FD), rappresenta un trauma piuttosto frequente tra i soggetti giovani che praticano sport di contatto, che si realizza su una
falange flessa attivamente, con un’estensione passiva forzata dell’articolazione interfalangea distale (IFD). La
lesione viene classificata in 5 diverse tipologie ed il IV dito è il più frequentemente colpito. La corretta gestione prevede un rapido intervento chirurgico ricostruttivo tendineo seguito da una riabilitazione precoce.
Nonostante varie tecniche chirurgiche siano descritte in letteratura, poca attenzione viene riservata alla corretta
ricostruzione e gestione del canale digitale, fondamentale per la vitalità del tendine e per consentire un buon
recupero della funzionalità soprattutto in pazienti di giovane età.
Materiali e metodi
Quattro pazienti, di sesso maschile, con un’età media di 22 anni, giocatori di rugby, affetti da avulsione del
tendine flessore profondo sono stati trattati negli ultimi 24 mesi presso la nostra Unità Operativa. Tutti presentavano disinserzione tendinea senza distacco osseo e lesione completa dei vincula longi. Sono stati operati
entro la decima giornata dal trauma tramite tenodesi con pullout, preservazione e ricostruzione delle pulegge
e dell’intera parete del canale digitale. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad una precoce riabilitazione funzionale passiva e attiva protetta del dito traumatizzato. Il follow-up medio è stato di 6 mesi.
Risultati
Alla valutazione dei 3 e dei 6 mesi (Quick-DASH test) i pazienti hanno dimostrato un soddisfacente recupero
funzionale articolare con buon recupero della forza, se confrontato con il controlaterale. Non ci sono state
complicanze chirurgiche generiche.
Conclusioni
L’avulsione del tendine flessore lungo è una lesione frequente, ma difficile da trattare e con lunghi tempi di
recupero. Spesso colpisce soggetti giovani e con alte richieste funzionali. Diverse tecniche chirurgiche sono
state proposte negli anni per reinserire il moncone avulso, distinte in base al grado di lesione, al dito leso ed
alla tipologia di paziente. La letteratura concorda nella necessità di preservare e ricostruire le pulegge, con
particolare attenzione alla A2 ed all’A4. Tuttavia è ormai dimostrato come la nutrizione del tendine sia garantita
in parte dal fenomeno intrinseco vascolare ad opera dei vincula longi e brevi, ed in parte estrinseca ad opera
di un fenomeno di diffusione e perfusione del liquido sinoviale (meccanismo di “pompa sinoviale”) garantito
esclusivamente dall’integrità del canale digitale. L’inserzione tendinea ossea garantisce la sopravvivenza solo
per un breve tratto del tendine. Appare quindi evidente come, in questo tipo di lesioni, in cui spesso i vincula
sono interrotti ed in cui spesso è associata una frattura della falange distale, il meccanismo di “pompa sinoviale” giochi un ruolo fondamentale per la sopravvivenza della struttura. Non ultimo, la cicatrizzazione tendinea
avviene in modo più omogeneo e funzionalmente efficace se ad opera dei soli fibroblasti intrinseci, senza
invasione da parte di quelli estrinseci al tendine.
Il corretto management di questo tipo di lesioni è complesso e richiede strutture adeguate e trattamento precoce. La ricostruzione attenta di tutto il canale digitale, e non unicamente del sistema delle pulegge, sebbene
richieda tempi operatori più lunghi, appare di fondamentale importanza per porre le basi per un recupero
funzionale completo nel periodo più breve possibile. La riabilitazione precoce assistita rappresenta un punto
essenziale focale della guarigione.
209
DOLORE ULNARE AL POLSO IN PAZIENTI SPORTIVI: LESIONI DELLA TFCC
E DINTORNI. NOSTRA ESPERIENZA E TRATTAMENTO A CIELO APERTO E
ARTROSCOPICO
Ferrero M., Bertolini M., Giacalone F., Dutto E., Vanni S., Pontini I.
Città della scienza e della salute ~ Torino
Introduzione
Le lesioni alla mano e al polso sono lesioni sportive molto comuni. La diagnosi e la terapia delle lesioni del
polso stanno diventando sempre più importanti, soprattutto per sport più popolari come il golf e il tennis. Il
dolore ulnare al polso è inizialmente spesso mal diagnosticato e trattato come tenosinovite o tendinite ma le
lesioni della TFCC e le fratture da stress del pisiforme, dell’uncinato o le sindromi da conflitto ulno-carpiche,
che possono verificarsi in questi sport, sono raramente diagnosticate.
Materiali e metodi
Lo scopo di questo studio è stato quello di condurre una revisione della propria casistica (con rivalutazione
clinica e strumentale) e confrontarla con i dati della letteratura concentrandosi sulle lesioni della TFCC nei
tennisti.
Risultati
Tali lesioni sono ancora sottorappresentate nella letteratura corrente sugli infortuni sportivi.
Conclusioni
La diagnosi e il trattamento di queste lesioni sono spesso in ritardo e possono pertanto influire gravemente
sulle prestazioni e le carriere di professionisti così come di atleti dilettanti.
210
LE FRATTURE-LUSSAZIONI DELL’ARTICOLAZIONE IFP NELLO SPORTIVO
Palmonari M., Gaiani L., Bertelli R., Vicenzi G.
usl imola ~ imola
Introduzione
Le fratture e le fratture lussazioni dell’articolazione interfalangea prossimale nello sportivo sono comuni e
spesso richiedono un trattamento chirurgico
Materiali e metodi
Dodici pazienti (8 uomini e 4 donne ) con una frattura lussazione dell’articolazione interfalangea prossimale
sono stati trattati con un fissatore esterno dinamico tra l’agosto del 2011 e il settembre del 2014. L’età media di
questi pazienti era di 27 anni (range 19-45). Il III dito è stato interessato in 6 pazienti mentre il IV in 4 pazienti
ed il V dito in 2 pazienti. Il follow up medio è stato di 24 mesi (massimo 36, minimo 8). Il ritardo tra l’evento
traumatico ed il trattamento chirurgico è stato in media di 5 gg (massimo 14 minimo 2). Le fratture lussazione
erano state tutte causate causate da traumi sportivi. Otto casi erano classificati come Ib (frammento volare con
dislocazione) e 3 come Ic (frammento volare con dislocazione affondamento) mentre un caso era classificato
come 3 (frattura del pilone) della classificazione di Seno. Solo nel caso della frattura del pilone è stato necessario eseguire una riduzione a cielo aperto della frattura. Tutti i pazienti sono stati tratta ti con una fissazione
esterna dinamica secondo la tecnica di Badia, con una trazione diretta dei fili di K.
Risultati
Abbiamo rivisto tutti e 12 i pazienti che sono sono stati rivalutati a 15, 30 gg ed a 3 e 6 mesi. Alla valutazione
finale nessuna instabilità è stata osservata in una qualsiasi delle articolazioni PIP. L’ esame obiettivo ha rivelato
un arco di movimento medio 79 ° (range 65 ° -90 °) con una media di deformità in flessione fissa di 8 ° (range,
0-20 °). La nostra analisi radiografica ha mostrato che il profilo generale della superficie articolare era regolare.
Tutti i pazienti sono tornati ai loro lavori precedenti ed a svolgere attività sportiva, solo uno ha incontrato
difficoltà nello svolgimento dell’ attività sportiva nei 2 mesi successivi la rimozione del fissatore. Due pazienti
hanno lamentato difficoltà nello svolgimento dell’ attività della vita quotidiana, mentre il fissatore era in sede.
Tuttavia, il complessivo tasso di soddisfazione è stato elevato con 11 dei 12 pazienti con un risultato da buono
a ottimo e un solo risultato scarso. Non ci sono stati casi di infezione superficiale o profonda.
Conclusioni
A nostro avviso le tecniche di fissazione esterna dinamica nelle fratture-lussazioni dell’IFP, se correttamente
applicate e tenendo conto delle giuste indicazioni, rappresentano un eccellente trattamento per la mano dello
sportivo, permettendo una buona guarigione e rapidi tempi di ripresa dell’attività agonistica.
211
FRATTURA DELLA P1 DEL V° DITO MANO SINISTRA SU DUPLICE
ENCONDROMA: RUOLO DEL FISSATORE ESTERNO MINI-STYLO NEL
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Canale D., Mus L.
Aosta
Introduzione
L’encondroma è il tumore osseo, di natura benigna, primitivo della mano più comune. Compare solitamente
tra la seconda e la quarta decade di vita. Colpisce indifferentemente entrambi i sessi. La localizzazione tipica
nella mano è la falange prossimale delle dita, anche se tutte le ossa lunghe della mano possono essere sede
della lesione. Il riscontro è spesso occasionale oppure a seguito di traumi che conducano all’esecuzione di
un’indagine radiografica.
Materiali e metodi
Giovane paziente, maschio, pallavolista, che subisce un trauma al V° dito mano sinistra durante una partita.
Alla radiografia eseguita in pronto soccorso, si riscontra la frattura della P1 del V° dito in presenza di duplice
encondroma. Il paziente viene sottoposto ad int chir di svuotamento e borraggio delle cavità con osso sintetico
granulare e posizionamento di fissatore esterno Mini-Stylo Mikai a protezione. Il fissatore è stato mantenuto
per 25 giorni; alla rimozione è stato confezionato un tutore su misura in materiale termoplastico ad uso notturno ed avviata la fisiochinesiterapia.
Risultati
Il paziente non ha lamentato disagio e difficoltà nella gestione del fissatore; non ha mai lamentato dolore. Al
controllo clinico dei 90 giorni il recupero funzionale del dito risulta soddisfacente e l’articolarità del dito è
completa, il paziente non lamenta dolore e limitazione funzionale nelle quotidiane attività; è ritornato a particare l’attività sportiva senza problemi.
Conclusioni
Riteniamo che, in casi selezionati e particolari, questo tipo di fissatore, di dimensioni ridotte, di ingombro
minimo e buona versatilità di posizionamento, rappresenti un valido ausilio ed un indispensabile mezzo di
complemento nel trattamento chirurgico delle patologie della mano.
212
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE FRATTURE DI ULNA DISTALE
ASSOCIATE ALLE FRATTURE DEL RADIO DISTALE, REVISIONE CASISTICA E
NOSTRA ESPERIENZA
Briano S., Demontis G., Dapelo E., Galuppi A., Roda’’ E.
IRCCS SAN MARTINO ~ genova
Introduzione
Le fratture dell’ulna distale sono associate alle fratture di radio distale nel 50-65% dei casi. Tuttavia a oggi non
esiste in letteratura un parere unanime riguardo il trattamento chirurgico di queste fratture, e soprattutto non
è ancora stato del tutto chiarito se nel trattamento chirurgico delle fratture radiali, la sintesi delle concomitanti
fratture ulnari sia o meno indicato e se possa influire il risultato clinico finale.
Materiali e metodi
Dal gennaio 2010 al gennaio 2015 presso il reparto di Ortopedia e Traumatologia dell’IRCCS San Martino di
Genova sono state trattate chirurgicamente 51 fratture del radio distale con associata frattura di ulna distale.
Sono stati valutati 40 Pazienti (80 % del totale), con un follow-up massimo di 58 mesi e minimo di 4 mesi, con
una media di 21,8 mesi.
I pazienti sono stati sottoposti a valutazione funzionale mediante compilazione di due questionari soggettivi, il
MAYO WRIST SCORE e il DASH e valutazione funzionale oggettiva mediante il sistema di punteggio di GARTLAND E WERLEY, oltre che valutazione radiografica.
Risultati
Tutte le fratture sono consolidate in un periodo medio di 35 gg per quanto riguarda le fratture del radio e di
60 gg per quanto riguarda le fratture dell’ulna.
Per quanto riguarda l’ulna abbiamo riscontrato tempi di guarigione più lunghi nei casi trattati con fili di Kirschner rispetto alla sintesi con placca e viti data la maggiore stabilità primaria di quest’ultima.In un caso trattato con vite abbiamo riscontrato un ritardo di consolidazione, comunque asintomatico.
I risultati soggettivi ottenuti con il calcolo del DASH score sono risultati lievemente inferiori a quelli ottenuti
mediante il Mayo score, in quanto il DASH valutando la funzionalità globale dell’arto superiore è molto spesso
influenzato da problematiche di spalla e gomito molto frequenti nei pazienti over 60 (MAYO WRIST SCORE
medio: 87,33; DASH medio: 22,64).
I risultati obiettivi sono stati invece in linea con quelli soggettivi : Gartland e Werley score 57,50% ottimi/buoni,
con maggioranza di valutazione buona su ottima.
Conclusioni
Dal punto di vista clinico i risultati sono stati più che soddisfacenti e hanno permesso ai pazienti un completo
e precoce ritorno alle attività quotidiane, sportive e lavorative, senza particolari limitazioni. Resta comunque
indispensabile una corretta indicazione chirurgica che non può prescindere da un’attenta valutazione delle
frattura e di tutte le lesioni associate.
213
TRATTAMENTI DI SALVATAGGIO PER COLLASSO CARPALE AVANZATO:
ARTRODESI DEI QUATTRO ANGOLI VS. CARPECTOMIA PROSSIMALE –
NIENTE DIFFERENZA? CHE EFFETTO HANNO SULL’ATTIVITÀ SPORTIVA?
Celigoj V., Deglmann C., Lukas B.
Centro di Chirurgia della Mano e del Gomito, Microchirurgia e Chirurgia Plastica Schoen Klinik Muenchen Harlaching
Monaco di Baviera, Germania ~ Monaco di Baviera, Germania
Introduzione
Trattamenti di salvataggio per il collasso carpale avanzato (SLAC, SNAC) includono soprattutto l’artrodesi dei
quattro angoli e la carpectomia prossimale. Per facilitare la decisione tra i due metodi di operazione abbiamo
iniziato uno studio retrospettivo dei nostri trattamenti di salvataggio.
MATERIALI E METODI
Tra 2008 e 2013 abbiamo compiuto 179 interventi di salvataggio nel nostro reparto della chirurgia della mano.
122 artrodesi dei quattro angoli e 57 carpectomie prossimali erano eseguiti, di cui n=58 del gruppo con artrodesi dei quattro angoli (follow-up medio 38 mesi) e n=25 del gruppo con carpectomia prossimale (follow-up
medio 37 mesi) potevano essere controllati. Abbiamo evaluato il punteggio del dolore sulla scala visuo-analogica (VAS 1 – 10) a riposo e sotto sforzo. I punteggi DASH erano notati regolarmente prima dell’intervento, sei
mesi dopo e al controllo nel follow-up. La forza di presa ( Jamar) e il range articolare di polso (ROM) erano
misurati alla mano operata e a quella contralaterale.
RISULTATI
Il gruppo artrodesi dei quattro angoli dimostrava un punteggio medio di DASH di 19,3 (44,7 prima dell’ intervento), il gruppo carpectomia prossimale 28,1 (47,0 prima dell’intervento). Il dolore era ridotto per il gruppo
artrodesi dei quattro angoli a 0,87 VAS a riposo (R) e 3,16 VAS sotto sforzo (S)[2,78 (R) e 7,52 (S) prima dell’intervento]. Il gruppo carpectomia prossimale notava un punteggio di dolore di 1,36 VAS (R) e 3,92 VAS (S)[1,0
(R) e 7,0 (S) prima dell’intervento]. La forza di presa ( Jamar) era 84,4% in confronto alla mano non curata nel
gruppo artrodesi dei quattro angoli e 86,9% nel gruppo carpectomia prossimale.
76% sceglierebbero lo stesso trattamento di nuovo ed erano soddisfatti in tutti e due i gruppi.
Quasi tutti i pazienti potevano tornare alle attività sportive che facevano prima dell’intervento.
CONCLUSIONI
Nei nostri pazienti l’artrodesi dei quattro angoli e la carpectomia prossimale risultavano ad essere trattamenti
convincenti per il collasso carpale avanzato. Anche se non ci sono differenze significativi nell’outcome, tendiamo a consigliare l’artrodesi dei quattro angoli a pazienti più giovani, dovuto alla ricostruzione anatomica
e alla tendenza di un punteggio di DASH migliore e un punteggio di dolore sotto sforzo minore (tutti e due
però non significativi). Per la possibilitá di una eventuale artrosi della fossa lunata proponiamo il trattamento
con carpectomia prossimale a pazienti con meno esigenza o con etá avanzata, se non c’è ancora progredito al
collasso carpale del terzo grado.
214
TRATTAMENTO DELLE FRATTURE DEL RADIO DISTALE CON PLACCA AD
ANGOLO VARIABILE VA-LCP
Damato W., Defazio D., Napolitano I.
BARLETTA
Introduzione
Scopo del lavoro era valutare l’efficacia della placca ad angolo variabile VA-LCP (Synthes) nel trattamento delle
fratture del radio distale.
Materiali e metodi
Tutti gli interventi sono stati eseguiti per la via anteriore di Orbay.
Dal gennaio 2013 sono state trattate con tale metodica 42 fratture di radio distale (12 extra-articolari e 30 articolari).
Le fratture sono state distinte secondo la classificazione AO.
I pazienti sono stati operati in media 5 gg. dopo il trauma. Nel post-operatorio è stata utilizzata un’ortesi di
polso per circa 20 gg. ed intrapresa una precoce rieducazione funzionale.
Risultati
Al controllo veniva effettuata una valutazione clinica secondo il “Mayo modified wrist score” unitamente ad
una valutazione radiografica.
Tutte le fratture sono guarite senza necessità di ulteriore trattamento. In nessun caso è stata rimossa la placca.
Le complicanze si sono verificate nel 5% dei casi
Conclusioni
La sintesi delle fratture del radio distale con placca ad angolo variabile VA-LCP presenta numerosi vantaggi:
riduzione stabile anche in presenza di osteoporosi; mobilizzazione precoce del polso; ottima tollerabilità grazie
all’accesso palmare; estrema versatilità per cui è utilizzabile sia nelle fratture con scomposizione dorsale che
nelle fratture articolari pluriframmentarie.
215
INFILTRAZIONE CON P.R.P. AUTOLOGO NEL TRATTAMENTO
DELL’EPICONDILITE IN TENNISTI AMATORIALI
Del Prete S.1, D’’Onofrio D.1, Angrisani C.1, Galvano N.2
A.O.R.N. “S. Anna e S. Sebastiano “ ~ Caserta
Clinica Ortopedica Università ~ Palermo
1
2
Introduzione
Gli Autori, hanno utilizzato infiltrazioni intratendinee di PRP Autologo nel trattamento dell’epicondilite in tennisti non professionisti, valutandone l’efficacia in termini di cessazione della sintomatologia e ripresa dell’attività sportiva
Materiali e metodi
Nel periodo dal 2011 al 2014 sono stati trattati 31 pazienti di entrambi i sessi ,16 uomini e 15 donne di età tra
i 34 ed i 55 anni; il trattamento è stato effettuato con un ciclo di 3-5 infiltrazioni di PRP Autologo somministrato subito dopo la preparazione, una volta a settimana. Nell’80% dei casi sono state sufficienti tre infiltrazioni.
I risultati sono stati valutati con la Scala VAS e valutando la funzionalità del gomito e la ripresa della attività
sportiva. La ripresa della attività sportiva amatoriale si è avuta a distanza di una settimana dalla fine del trattamento. I pazienti sono stati valutati all’inizio del trattamento, dopo la fine del ciclo di infiltrazioni, alla distanza
di sei mesi.
Risultati
I risultati sono stati ottimi in 6 casi, buoni in 18 casi , medi in 2 casi e
scarsi in 4 casi
Conclusioni
I risultati ottenuti ci consentono di considerare la terapia infiltrativa con PRP delle tendinosi epicondiloidee
una valida alternativa alle altre terapie infiltrative e fisiche .
216
LUSSAZIONE ABITUALE DEL NERVO ULNARE AL GOMITO
Galvano N., Parlato A., Salamone G., D’’Arienzo A.
Policlinico Universitario P.Giaccone ~ Palermo
Introduzione
La lussazione del nervo ulnare al gomito, descritta per la prima volta dal Blattmann nel 1851, è responsabile
di una sintomatologia neurologica simile a quella della classica compressione del nervo, anche se più lieve e
con aspetti così sfumati da renderne difficile la diagnosi. Scopo del lavoro è proporre una nuova tecnica di
trattamento chirurgico.
Materiali e metodi
La diagnosi della lussazione del nervo si basa su un’accurata anamnesi, su un’eventuale positività dell’EMG, e
sull’esame clinico caratterizzato dalla verifica con la patologia della fuoriuscita parziale o completa del nervo
dal suo alloggio durante i movimenti di flessione del gomito. L’esame comunque che è indispensabile per la
diagnosi è l’ecografia dinamica, che permette di identificare sia l’anomalo spostamento del nervo sia il suo
appiattimento sull’apice dell’epitroclea.
Risultati
Il trattamento da noi proposto consiste nella liberazione del nervo ulnare e nel suo reinserimento in sede
anatomica mediante l’utilizzo di un grosso lembo fibroadiposo che viene suturato con punti staccati a mò di
tensionatore ricostruendo così il legamento epitrocleo-olecranico. Abbiamo utilizzato questa tecnica in 10 pazienti giovani con risultati più che soddisfacenti.
Conclusioni
La trasposizione anteriore submuscolare profonda è il trattamento chirurgico di routine maggiormente utilizzato e consigliato ma il trattamento con liberazione e reinserimento in sede anatomica del nervo da noi adottato
in pazienti giovani dà risultati soddisfacenti in quanto maggiormente conservativo e incide in maniera nettamente minore sulla forza muscolare post-operatoria.
217
TRATTAMENTO DELLA SINDROME DEL TUNNEL CARPALE (STC) CON
TECNICA “LIMITED OPEN” GUIDATA
Mantovani A., Carletti D., Girardelli C., Trevisan M., Cassini M.
Ospedale Mater Salutis Legnago (VR) ~ Legnago (VR)
Introduzione
Descriviamo una tecnica guidata e “limited open” per il trattamento della Sindrome del Tunnel Carpale (STC)
con i relativi risultati. Si tratta di una modifica della tecnica di Paine-MDC (*) da noi già in uso e ora praticata
con un retinacolotomo cannulato.
Materiali e metodi
Da gennaio a dicembre 2014 abbiamo operato con questa tecnica 95 casi. I dati clinici e strumentali di STC
sono stati documentati prima dell’intervento e dopo 6 mesi, con protocollo valutativo informatizzato approvato
dal comitato etico dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona.
Risultati
I risultati riguardo la scomparsa dei sintomi e il recupero funzionale della mano operata sono sovrapponibili
a quelli descritti con tecniche open, endoscopiche e percutanee nella più recente letteratura. Non abbiamo
registrato complicanze, né lesioni iatrogene.
Conclusioni
Questa tecnica guidata e “limited open” si è dimostrata sicura ed efficace per il trattamento della STC. Si tratta
di un evidente miglioramento della precedente tecnica di Paine-MDC (*) grazie all’utilizzo del retinacolotomo
cannulato. Lo strumento infatti seziona in modo selettivo e guidato il retinacolo dei flessori, strettamente sul
suo versante ulnare, sull’asse del 4°raggio. Ciò garantisce che la successiva cicatrizzazione del retinacolo dei
flessori non sia in contiguità con il nervo decompresso, con evidenti miglioramenti nel recupero funzionale.
218
A RARE CASE OF ATYPICAL GIANT LIPOMA OF THE UPPER LIMB:
SURGICAL TECNIQUE AND LITERATURE REVIEW
Martano A., Papini Zorli I., Lazzerini A.
istituto clinico Humanitas ~ milano
Introduzione
The authors present a literature review of a rare case of atypical giant lipoma in the left arm, and discuss the
surgical techniques described in literature.
Materiali e metodi
We report our experience in a case of enucleation in an atypical giant lipoma of the left arm in a middle-aged
male patient who suffered lipomatosis.
Risultati
The patient did not present local recurrence at 1 year after the enucleation and was not been exposed to
radiotherapy. The patient only experienced, stupor of the radial nerve which gradually resolved with rounds
of physiotherapy.
Conclusioni
The decision to enucleate the atypical giant lipoma in the left arm according with the noble structures involved, confirmed that for this single case, it was the most appropriate procedure.
219
CALCIO E CHIRURGIA DELLA MANO: PERCHE’ GIOCARE “CON I PIEDI”
DANNEGGIA LE MANI
Marzella L.
humanitas research hospital ~ rozzano-milano
Introduzione
Negli ultimi anni si sono moltiplicati gli articoli su riviste scientifiche relativi a sport e traumi di competenza
della chirurgia della mano. Molti di questi riguardano il calcio notoriamente associato maggiormente a traumi
dell’arto inferiore. L’incidenza di traumi appare maggiore nel calcio dilettantistico che nell’ambito professionistico e questo è legato a diversi fattori tra cui di sicuro la qualita’ dei campi da gioco e la preparazione atletica
dei giocatori.
Il nostro studio mostra una miscellanea di traumi legati al calcio praticato da dilettanti di ogni eta’.
Materiali e metodi
Sono stati esaminati meccanismi alla base di diversi traumi : fratture scomposte dell’epifisi distale di radio
e lussazioni radiocarpiche in seguito a scontri tra giocatori in azione; fratture spiroidi dei metacarpi e delle
falangi dei portieri; o della testa del V metacarpo da caduta a pugno chiuso per evitare il contatto della palla
con le mani; instabilita’ metacarpofalangea del pollice per lesione del ligamento collaterale ulnare da caduta
in abduzione; frattura dello scafoide per trauma diretto con il palmo
Risultati
La valutazione dei meccanismi traumatici e della patologia ad essi associata ha messo in evidenza come la
mancanza di preparazione atletica giochi un ruolo fondamentale nella capacita’ di evitare traumi. Ad esso di
sicuro si associano le condizioni del campo da gioco e la competitivita’ a volte priva di fair play che spesso
anima le partite amatoriali
Conclusioni
In conclusione si puo’ considerare che atleti preparati a reagire in occasione di un contrasto , quindi pronti
a saper cadere, giocano con la testa e hanno minori probabilita’ di farsi male, diversamente dai dilettanti che
giocano solo con i piedi.
220
INTERVENTO DI MATTI – RUSSE: INDICAZIONI E RISULTATI
Parrone G., Mingarelli L., Morini A., Fioravanti Cinci G., Fanfani F.
complesso integrato columbus-policlinico gemelli ~ Roma
Introduzione
La pseudoartrosi, o mancata consolidazione, è la più temuta complicanza di una frattura dello scafoide carpale.
Questo tipo di frattura, che rappresenta la più comune frattura del carpo e la seconda frattura del polso in
ordine di frequenza dopo quelle dell’epifisi distale del radio, si verifica prevalentemente in soggetti giovani in
seguito a traumi importanti o attività sportiva. In letteratura sono riportate numerose evidenze in merito alla
difficoltà di consolidazione di queste fratture a causa della delicata vascolarizzazione dello scafoide e di altri
fattori che possono aggiungersi. Questa complicanza si può verificare o come l’evoluzione di fratture dello
scafoide non trattate, solitamente per mancata diagnosi, o come l’evoluzione infausta di un trattamento conservativo o chirurgico di una frattura di scafoide.
Questo studio presenta i risultati del trattamento delle PSA di scafoide mediante intervento di Matti Russe, ottenuti negli ultimi venti anni presso il nostro centro di Chirurgia della Mano dell’ UCSC di Roma. Nella nostra
esperienza l’indicazione a questo tipo di trattamento chirurgico è ristretta ai casi in cui le ineluttabili alterazioni
degenerative artrosiche che si producono nelle articolazioni radio-carpica e medio-carpica a causa dell’alterata
biomeccanica intracarpale, sono in una fase non ancora avanzata. Sono stati quindi inseriti in questo studio
soltanto tale tipologia di casi trattati.
Materiali e metodi
Abbiamo analizzato retrospettivamente 154 casi documentati radiograficamente, con prove dinamometriche
della forza di presa, e clinicamente per il ROM pre e postoperatorio. In tutti i pz è stato impiegato un innesto
osseo cortico-spongioso massivo prelevato dalla cresta iliaca, il cui modellamento al fine del preciso inserimento nel focolaio di pseudoartrosi debitamente preparato, è considerato il passaggio fondamentale ai fini del successo di questo trattamento, essendo l’innesto sia l’elemento di osteosintesi sia l’apporto biologico riparatore
Risultati
L’impiego di questa osteosintesi biologica, mediante innesto osseo autoplastico prelevato dalla cresta iliaca
ha lo scopo di ripristinare la lunghezza e la morfologia dello scafoide, caratteristiche che in caso di psa si alterano nel senso di un accorciamento e di una flessione, determinando quindi quelle alterazioni degenerative
artrosiche che si osservano costantemente in un tempo variabile a livello delle articolazioni radio-carpica e
medio-carpica nel caso di un mancato o fallito trattamento della pseudoartrosi dello scafoide carpale. In tutti
i casi è stata ottenuta la consolidazione. In tutti i casi è stata ottenuta una nuova ed immediata stabilità della
pseudoartrosi con ripristino della biomeccanica intracarpale. Non ci sono state complicanze vascolari, neurologiche o infettive, e non c’è stata la necessità di ulteriori procedure chirurgiche.
Conclusioni
L’innesto cortico-spongioso secondo Matti-Russe rappresenta ancorchè di non facile esecuzione il trattamento
chirurgico di elezione della pseudoartrosi dello scafoide carpale.
221
LA TECNICA DI HIRASE NELLE AMPUTAZIONI DEGLI APICI DIGITALI:
ANCORA VALIDA ALTERNATIVA DI TRATTAMENTO?
Lombardi M., Alex P., Tiengo C., Bassetto F.
A.O. Università di Padova ~ Padova
Introduzione
L’amputazione traumatica dell’apice digitale esita di frequente in regolarizzazioni prossimali e/o riconfezionamento del moncone con lembi locali.
Il reimpianto dell’apice digitale non trova univoche indicazioni in letteratura, fatto salvo per casi selezionatissimi in cui è presente un’elevata richiesta estetico-funzionale ed in cui i vasi del segmento avulso non presentino
lacerazioni da traumi da strappamento.
L’innesto composito del segmento avulso non sempre produce risultati clinici soddisfacenti e, se si fa eccezione per la prima decade di vita, comporta un lungo follow-up del paziente e la necessità di chirurgia secondaria
per ripristinare la morfologia del polpastrello.
Materiali e metodi
L’applicazione, ove ne sussista indicazione, della tecnica di Hirase permette il salvataggio dell’apice digitale
avulso secondo il principio dell’abbassamento delle richieste metaboliche, ottenuto con le basse temperature.
Risultati
La Nostra esperienza ha visto l’applicazione di tale tecnica, con alcune modificazioni, sia nel bambino che
nell’adulto con risultati sia in termini di funzionalità che in termini morfologici, in linea con le esperienze
pubblicate.
Conclusioni
La metodica di Hirase, con l’adeguemento della terapia farmacologica vasodilatatrice, rappresenta ancora
una valida tecnica ce permette il salvataggio degli apici digitali ove non sia possibile eseguire il reimpianto
microchirurgico
222
INDICAZIONE, TECNICA E RISULTATI NELL’IMPIEGO DELL’OSTEOSINTESI
ENDOMIDOLLARE ELASTICA NEL TRATTAMENTO DELLE FRATTURE DI
POLSO
Pascarella F., Mingarelli L., Parrone G., Donsante S., Fanfani F.
COMPLESSO INTEGRATO COLUMBUS-POLICLINICO GEMELLI ~ ROMA
Introduzione
Le fratture di polso sono un evento che si verifica con notevole frequenza e rappresentano circa 1/6 di tutte le fratture trattate nei dipartimenti di emergenza. Hanno una distribuzione epidemiologica ben definita
riconoscendo due picchi maggiori: bambini tra 5 e 14 anni; donne in età post menopausale. Il meccanismo
traumatico determina il tipo di frattura che può essere ad instabilità dorsale, instabilità volare o complessa. In
letteratura sono presenti numerose classificazioni delle fratture di polso, non esiste però una classificazione
anatomo-chirurgica che pone l’indicazione chirurgica in base al tipo di frattura. Gli autori riportano la loro
esperienza e le indicazioni al trattamento delle fratture di polso mediante osteosintesi endomidollare elastica.
Materiali e metodi
Dal 1997 al 2014 presso la nostra unità operativa sono state trattate circa 2500 fratture di polso mediante osteosintesi endomidollare elastica. Sono state trattate con questa metodica: fratture extra-articolari ad instabilità
dorsale non comminute o con modesta comminuzione del focolaio di frattura, fratture intra-articolari stabili,
fratture intra-articolari a instabilità dorsale Una serie di 330 casi operati e rivalutati a distanza tra ottobre 2012
e ottobre 2014 è stata analizzata. L’età media era di 61 anni, 240 donne (72.7%) e 90 uomini (26.3%). 9 pazienti
sono stati esclusi dallo studio (1 deceduto, 8 irreperibili). I risultati sono stati valutati mediante schede di valutazione (PRWHE, Q-DASH) e ROM in flesso-estensione e prono-supinazione.
Risultati
Il PRWHE medio è stato 15.41, il Q-DASH 15.47; il ROM in fesso-estensione 141.2° e in prono-supinazione
149.6°. In 21 casi (6.4%) si è verificata un’infezione cutanea nel punto di ingresso dei fii risolta con terapia
antibiotica. In 6 casi (1.8%) si è verificata una sindrome algodistrofica post-chirurgica risolta completamente
con FKT.
Conclusioni
L’osteosintesi endomidollare elastica nel trattamento delle fratture di polso è una metodica che ha mostrato
ottimi risultati. I vantaggi di questa tecnica sono la non esposizione del focalaio di frattura in quanto è una
tecnica chirurgica a cielo chiuso; la possibilità di esecuzione nelle fasi di gonfiore estremo; l’assenza di immobilizzazione post-operatoria; i costi contenuti. L’unico svantaggio è l’utilizzo di radiazioni ionizzanti. Risulta di
fondamentale importanza una classificazione anatomo-chirurgica per poter dare la corretta indicazione al trattamento delle fratture di polso al fine di ottenere il risultato clinico ottimale e ridurre le possibili complicanze
a breve termine e lungo termine
223
PUMP ARM SYNDROME. CHRONIC EXERTIONAL COMPARTMENT
SYNDROME OF THE FOREARM
Berloco M., Farneti C.
Foligno
Introduzione
Tale patologia è una sindrome compartimentale cronica dell’avambraccio, conseguente all’over use senza adeguato periodo di riposo dell’arto superiore .
Essa è causata da movimenti ripetuti ed eccessivi del complesso avambraccio-mano.
È frequentemente riscontrabile in alcuni sportivi a livello professionale ma non di rado compare in atleti del
week end poco allenati.
Può presentarsi a tutte le età.
Materiali e metodi
Le attività sportive maggiormente interessate sono il Moto cross, Motor Bike, Kite surf, S.U.P (Stand Up
Paddle), Free climbing ed altro.
La fisiopatologia è da individuare alla predisposizione anatomica, all’eccessiva tensione muscolare, al movimento ripetuto senza un corretto tempo di riposo, alla alterata postura ed all’assenza di sistemi ergonomici.
Risultati
L’aumento del volume muscolare di circa 20%-30% porta all’aumento della pressione intramuscolare con conseguente riduzione di flusso capillare, linfatico e venoso e conseguente danno tissutale ed abnorme processo
riparativo a carico della fascia muscolari ed aponeurosi tendinee.
Conclusioni
La diagnosi è prevalentemente clinica, ci avvaleremo delle indagini laboratoristiche e strumentali per la diagnosi differenziale.
Il trattamento può essere conservativo e/o chirurgico, molta importanza si è data in questi anni alla prevenzione della patologia mettendo a punto metodiche ergonimiche.

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