Gestione della terapia anticoagulante orale

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GESTIONE DELLA TERAPIA
ANTICOAGULANTE ORALE
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Data
Redatto ed Elaborato
Approvato
Firma
Dr.Giancarlo Casolo
Direttore U.O.C. Cardiologia
e Responsabile TAO
Dr. Francesco Vivaldi
Responsabile centro TAO
0
20/06/2011
Dr.Roberto Diodati
Direttore U.O.C. Analisi
Chimico Cliniche
Dr.ssa Anna Reale
Dirigente infermieristico
Dr. Gianni Grossi
Direttore U.O.C.
Farmaceutica
Dr. Fabio Michelotti
Resp. Dipart. Cure Primarie
Dr .ssa Flaviana Landi
C.R.M
Direttore
Sanitario
Dr.Antonio Latella
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Accordo con i Medici Curanti e con le Strutture interessate al
monitoraggio della T.A.O. ( ai sensi Delib. G.R.T. n.10 del 11/01/2010)
PREMESSA
L’Asl n.12 di Viareggio ha recepito con atto formale (Delibera n° 86 del
23/03/2011) un modello organizzativo per la gestione della TAO accogliendo
le indicazioni contenute nella Delibera n.46 della GRT del 28-01-2008 e
nell’Accordo della Conferenza Permanente Stato/Regioni del 29/4/2010
rispettivamente in merito agli “Indirizzi per la buona gestione della qualità e
della sicurezza della Terapia Anticoagulante orale (TAO) e alle “Linee di
indirizzo per il miglioramento della qualità e la sicurezza dei pazienti in terapia
antitrombotica”.
Il modello organizzativo adottato prevede un “Centro per il controllo della
terapia anticoagulante orale (T.A.O.)” all’interno della UOC di Cardiologia
presso l’Ospedale Versilia, affiliato alla Federazione Centri per la diagnosi della
trombosi e la Sorveglianza delle terapie Antitrombotiche (F.C.S.A.) come
Centro n.139.
Il Centro, unitamente all’UF Distretto ed ai Medici di Medicina Generale
(M.M.G.), è una struttura avente un ruolo guida per quanto riguarda le attività
di seguito elencate:
-formazione continua di tutte le figure professionali coinvolte nella gestione
dei pazienti in terapia antitrombotica e la gestione dei coagulometri portatili,
-sorveglianza dei pazienti in terapia con particolare riguardo alla gestione dei
pazienti critici,
-monitoraggio
dell’introduzione
dei
nuovi
farmaci
anticoagulanti
/
antitrombotici.
Il Centro, situato presso il DH della UOC di Cardiologia, è dotato di sala di
attesa ed ambulatorio per l’accettazione dei pazienti, l’esecuzione dei prelievi
ematici ed eventuale visita medica e si avvale di personale Medico ed
Infermieristico della stessa UOC di Cardiologia ossia, attualmente, dell’opera,
part time, come Responsabile, di uno dei Medici della U.O. di Cardiologia che
ha seguito opportuno iter formativo e di quella, sempre part time, degli IIPP
del DH Cardiologico di cui una IP con formazione specifica al riguardo ed altre
due in formazione.
La TAO ha lo scopo di ridurre in modo controllato la coagulabilità del sangue al
fine di prevenire gli eventi trombotici mantenendo limitato il rischio di
complicanze emorragiche.
La sorveglianza della TAO richiede il frequente monitoraggio dell’INR con
specifico test ematico per verificare l’efficacia/sicurezza della terapia
antitrombotica in corso e per aggiornare il programma terapeutico.
Inoltre, il paziente è tenuto a seguire con scrupolo la terapia prescritta
segnalando tempestivamente al proprio MMG e/o al Centro TAO ogni evento
potenzialmente correlabile alla TAO stessa o alla patologia che ne ha
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determinato la prescrizione nonché ogni variazione rilevante del proprio stile
di vita, abitudini alimentari, assunzione di farmaci.
Nell’Asl n.12 il controllo dell’INR si può effettuare nelle seguenti strutture:
• Ospedale Versilia: Centro TAO c/o Ambulatorio di Cardiologia con prelievo
ematico per esame eseguito dal Laboratorio centrale e/o con coagulometro
portatile (ritiro diretto del referto a fine mattinata o trasmissione via fax al
paziente nel primo pomeriggio )
Sedi Distrettuali:
- b1. Tabarracci Viareggio: prelievo ematico per esame di laboratorio (cod.
342) c/o ambulatorio dedicato con prescrizione TAO da parte dell’UOC di
Cardiologia (referto scritto trasmesso per via telematica o fax all’ ambulatorio
distrettuale dedicato nel primo pomeriggio con ritiro o trasmissione via fax del
referto al paziente entro 24 h).
- b2. Camaiore: esame con coagulometro portatile c/o ambulatorio dedicato
con prescrizione immediata della TAO da parte del Centro TAO della UOC di
Cardiologia (referto trasmesso per via telematica o fax nell’arco della stessa
mattinata di esecuzione dell’esame)
- b3 Altre sedi distrettuali: (per pazienti già noti al Centro) prelievo ematico
per esame di laboratorio (richiesta per TAO- cod. 4) con prescrizione TAO da
parte della UOC di Cardiologia (referto scritto trasmesso al paziente o al
Distretto nel primo pomeriggio via fax).
•
Ambulatori Medici di Medicina Generale:
- c1. prescrizione di prelievo ematico da eseguire c/o centro prelievi e
valutazione del referto con successivo aggiornamento programma terapeutico
da parte del MMG
- c2. test con coagulometro e successivo aggiornamento programma
terapeutico da parte del MMG
•
• Domicilio del Paziente
- d1. prelievo ematico domiciliare e gestione del referto da parte del MMG con
aggiornamento programma terapeutico;
- d2. prelievo ematico domiciliare e invio al laboratorio come “richiesta per
TAO” (cod.4); in questo caso si ha l’invio automatico ed in tempo reale del
referto al Centro TAO della UOC di Cardiologia che nel primo pomeriggio
trasmette via fax al Distretto o al paziente il referto completo dello schema
terapeutico aggiornato;
- d3. test con coagulometro effettuato a domicilio dal MMG o collaboratori e
gestione del referto da parte del MMG con aggiornamento programma
terapeutico.
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ACCORDO TRA I MEDICI DI MMG E LE STRUTTURE INTERESSATE
Si individuano le seguenti strutture interessate dall’Accordo:
• 1. Medici di Medicina Generale (MMG)
• 2. Dipartimento Cure Primarie;
• 3. UOC Cardiologia
• 4. UOC Laboratorio
• 5. UOC Farmacia
1. I Medici di MG possono seguire i loro assistiti che necessitano di TAO
optando per una delle seguenti modalità:
1A. Eseguire su base volontaria il test mediante coagulometro con presa in
carico dell’assistito per la definizione e aggiornamento del programma
terapeutico;
1B. Prescrivere l’esame ematico inviandolo ad un centro prelievi con presa in
carico dell’assistito per la definizione e l’aggiornamento del programma
terapeutico sulla base del risultato;
1C. Inviare l’assistito al Centro TAO della UOC di Cardiologia presso l’Ospedale
Versilia per la presa in carico dell’assistito relativamente alla TAO da parte del
Centro (successiva possibile/auspicabile periferizzazione del prelievo ematico).
Fermo restando la libertà di scelta, il MMG è tenuto a dare informazione al
proprio assistito del percorso proposto e delle possibile alternative.
E’ inoltre tenuto a fornire le informazioni utili sugli adeguati stili di vita,
alimentazione, farmaci ecc.
Il medico di medicina generale, che segue i propri assistiti con coagulometro o
sulla base del referto di laboratorio, è tenuto a :
• registrare i risultati nella cartella clinica;
• fornire al paziente un documento scritto e ben leggibile con lo schema della
dose terapeutica e la data del prossimo controllo;
• saper valutare il tasso di sconfinamento (% di INR in range).
Inoltre, valuta e gestisce:
 gli eventuali errori nell’assunzione del farmaco;
 le variazioni al regime alimentare precedente degne di nota;
 l’assunzione di nuovi farmaci e durata prevista del trattamento;
 la sospensione di farmaci precedentemente in uso;
 la comparsa di ematomi senza trauma accertato o comunque problemi
emorragici subentranti;
 la preparazione a procedure invasive.
E’ tenuto anche a partecipare agli eventi formativi obbligatori previsti nel
piano di formazione, elaborato a cura dei propri animatori di formazione in
collaborazione con le altre strutture dell’Asl coinvolte nell’accordo.
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I Medici di MG che effettuano i test INR con coagulometro, sulla base di
adesione volontaria, ricevono un compenso aggiuntivo nella misura e secondo
le modalità definite nell’accordo aziendale per la medicina generale.
2. Il Dipartimento Cure Primarie collabora al progetto mediante la UOC
Attività Sanitarie di Comunità e la UO Assistenza Infermieristica territoriale.
2.1 La UOC Attività Sanitarie di Comunità riveste un ruolo organizzativo,
di monitoraggio e di verifica dell’attività svolta nelle sedi distrettuali e al
domicilio dei pazienti; inoltre
 cura inoltre i rapporti con i medici di medicina generale per l’applicazione
dell’accordo aziendale relativamente alla gestione dei pazienti in TAO
mediante determinazione dell’INR con coagulometro portatile.
 predispone e tiene aggiornato l’elenco dei medici di medicina generale
che gestiscono la TAO in proprio con coagulometro;
 trasmette tale elenco all’UOC di Cardiologia, in modo da consentire, in
caso di dimissione o di visita, di informare gli assistiti sulla possibilità di
essere seguiti direttamente dal proprio medico curante in alternativa ai
“centri TAO”.
2.2 La UO Assistenza Infermieristica Territoriale assicura, attraverso il
personale dei due ambulatori dedicati TAO, dei centri prelievo territoriali ed il
servizio di assistenza domiciliare, l’effettuazione dei prelievi di sangue nelle
modalità richieste (prelievo ematico – coagulometro) finalizzate alla
determinazione del INR.
In particolare, presso gli ambulatori dedicati TAO il personale infermieristico
privilegia il momento dell’accoglienza per rilevare e quindi segnalare al
Cardiologo del Centro Sorveglianza TAO problemi presenti e/o potenziali:
• errori nell’assunzione delle dosi di farmaco;
• inizio di una dieta o notevoli variazioni al regime alimentare precedente;
• assunzione di nuovi farmaci e durata prevista del trattamento;
• sospensione di farmaci precedentemente in uso;
• comparsa di ematomi senza trauma accertato;
• comparsa di problemi emorragici quantificando la quantità di sangue
perso, la sede dell’emorragia e la frequenza del sintomo, l’aumento
importante del flusso mestruale;
• traumi importanti anche senza danno apparente;
• appuntamenti per estrazioni dentarie, interventi odontoiatrici o esami
endoscopici/invasivi.
Ai pazienti che si presentano per la prima volta all’ambulatorio dedicato TAO
vengono fornite o rinforzate tutte quelle informazioni di necessarie ad un uso
corretto e consapevole della terapia anticoagulante.
Gli interventi di educazione sanitaria riguardano l’uso corretto e consapevole
della TAO; nello specifico viene spiegato in cosa consiste la TAO e cos’è l’INR;
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quali sono gli orari di assunzione del farmaco e come comportarsi nel caso di
dimenticanza; quali cibi preferire e quali escludere, come comportarsi se
sopraggiunge la necessità di assumere altri farmaci, ma soprattutto cosa
comunicare tempestivamente al Centro TAO.
Il personale infermieristico inoltre:
- contribuisce ad alimentare il programma Anthema/Pharma ;
- provvede all’invio dei campioni ed alla ricezione dei referti INR riportanti lo
schema di terapia consigliato nonché alla loro successiva consegna che può
avvenire per via breve, direttamente al paziente, o inviata tramite fax presso
indirizzi privati/farmacie per le persone con problemi di deambulazione.
L’orario di apertura dei due ambulatori dedicati è il seguente:
- P. Distrettuale Camaiore: il Lunedì (a settimane alterne) e tutti i
Giovedì.
Nei giorni di apertura dalle ore ore 7.30 – 8.30. viene effettuato il
prelievo mediante coaguchek; dalle ore 8.30 alle ore 9.30 vengono
consegnate le risposte.
- P. Distrettuale Viareggio: dal lunedì al venerdì: ore 8.00 – 10.30
prelievi ; dal lunedì al sabato : ore 11.00 -12.00 risposte referti.
-
3. La UOC di Cardiologia (Centro TAO), compatibilmente con le risorse
assegnate, assicura la presa in carico dei pazienti affidati dai MMG mediante:
- valutazione dell’indicazione alla TAO,
- definizione dell’intervallo terapeutico dell’INR e della durata del trattamento,
- educazione terapeutica (colloqui con Medici ed Infermieri).
Il Centro provvede altresì:
- alla consegna di materiale informativo predisposto e/o del Farmamemo,
- all’esecuzione del prelievo presso il centro stesso o le sedi collegate,
- alla consegna tempestiva del referto al paziente (entro 24 h) direttamente o
per via telematica fax o al paziente stesso o al Distretto di riferimento sul
quale sono indicate le dosi giornaliere del farmaco anticoagulante orale e/o di
altre terapie antitrombotiche nonchè la data del successivo controllo INR,
- all’ immediata segnalazione telefonica al paziente della necessità di variare
in modo rilevante lo schema terapeutico in caso di valori INR sensibilmente al
di fuori del range terapeutico definito.
Il Centro è completamente informatizzato (programma Anthema”/Pharma) ed
interfacciabile con altre figure/strutture interessate alla gestione TAO; è
presente una postazione telematica
per l’accettazione del paziente, la
ricezione dei valori INR dalla UO di Laboratorio (od in caso di difficoltà di
accesso venoso la determinazione dello stesso tramite coagulometro portatile)
e la prescrizione scritta della terapia.
Le modalità di invio, ritiro e gli accordi tra Centro TAO e paziente sono
oggetto di apposito contratto datato, firmato ed aggiornato annualmente dalle
parti con limiti, restrizioni e relative autorizzazioni (anche relative alla Privacy
ed all’eventuale coinvolgimento di terze parti). In particolare è definito
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chiaramente l’impegno del Centro TAO ed i suoi limiti come anche le
responsabilità del corretto funzionamento dell’eventuale impianto di ricezione
del paziente. Tale documento è conservato presso il Centro TAO.
I pazienti vengono inviati al Centro dai MMG e/o dagli Specialisti
Ambulatoriali, dal PS e dai Reparti di degenza dell’ Ospedale Versilia (se
concordato col MMG). Gli accessi per presa in carico (prima visita) e per
colloqui successivi finalizzati alla risoluzione di problematiche
particolari con il Medico responsabile del Centro sono regolati da
prenotazione su apposita agenda interna. Cio’ vale anche per i
pazienti di PS o ricoverati in Ospedale e che siano già in trattamento
anticoagulante o abbiano iniziato la terapia durante la degenza. In
quest’ultimo caso il paziente deve essere informato a cura del Reparto di
pertinenza della possibilità di far seguire la corretta esecuzione della TAO dal
proprio MMG e che alcuni MMG hanno a disposizione il coagulometro. Pazienti
ricoverati già in TAO e seguiti abitualmente da proprio MMG dovranno essere a
lui direttamente riferiti, alla dimissione, per la prosecuzione/ripresa della
terapia stessa (salvo problematiche particolari).
Al momento della prenotazione il paziente riceve dagli Infermieri anche
indicazione riguardo alla documentazione clinica e/o agli esami di laboratorio
da esibire in occasione della visita. L’impegnativa del MMG è richiesta per la
presa in carico (prima visita), per le visite successive solo se su iniziativa dello
stesso MMG, per pazienti occasionali e per chi non è in possesso di esenzione
ticket per patologia richiedente la TAO, esenzione che nei casi previsti potrà
poi essere certificata dal Centro stesso. Per i controlli degli utenti esenti-ticket
seguiti dal Centro è prevista una compensazione amministrativo-sanitaria
aziendale informatizzata.
L’orario di apertura al pubblico del Centro TAO è dalle h 7.30 alle h
14.00 dal Lunedì al Venerdì (Sabato e Festivi chiuso).
4. La UOC Analisi chimico cliniche, consente il monitoraggio della terapia,
garantendo l’affidabilità dei risultati, limitando il disagio per gli utenti
attraverso l’esecuzione del test INR in tempi quanto più possibile contenuti e
permettendo nel contempo un facile accesso alla prestazione.
Per il prelievo l’utente può optare tra le seguenti possibilità:
• può utilizzare i percorsi preferenziali previsti, rivolgendosi direttamente al
Centro Ospedaliero Cardiologico per il controllo della TAO o ad uno dei due
Ambulatori Territoriali per la TAO (Distretto di Viareggio, Distretto di
Camaiore), che ad esso fanno capo: in questo modo la consegna della
scheda terapeutica aggiornata avviene nel giro di poche ore, grazie al
fatto che il Laboratorio è in grado di inviare in tempo reale per via
telematica il referto al Centro di Riferimento per la TAO. Tra Laboratorio
Analisi e Centro TAO è in funzione un’integrazione informatica che
consente l’immissione immediata del risultato nella cartella clinica
elettronica, che a sua volta è dotata di un algoritmo per la rapida
elaborazione computer-assistita della scheda terapeutica aggiornata
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In alternativa può recarsi presso uno dei numerosi Centri Prelievo presenti
sul territorio della ASL; qui può richiedere di:
- far inviare il referto in tempo reale per via telematica al Centro di
Riferimento per la TAO, se si tratta di paziente seguito direttamente
dal Centro (modalità di accettazione come “richiesta TAO” – cod. 4),
in modo da ricevere anche in questo caso la scheda terapeutica
aggiornata nel giro di poche ore;
- far inviare il referto per via telematica al proprio MMG (il
Laboratorio garantisce di recapitarlo entro 10 ore), in modo che
possa comunicare al paziente l’aggiornamento del programma
terapeutico;
- ritirare direttamente il referto cartaceo al mattino successivo
(quindi entro 24 ore) presso il Centro Prelievi;
- comunque, in tutti i casi, l’utente, che abbia attivato il Fascicolo
Sanitario Elettronico, ha la possibilità di recuperare dal web il
referto a partire dal primo pomeriggio.
5. La UOC Farmaceutica, sulla base dell’elenco dei MMG che hanno optato
per la modalità 1A, a cura del Responsabile del Dipartimento Cure Primarie,
ed a seguito della programmazione predisposta dal Responsabile del Centro
TAO-UOC Cardiologia, si attiva perché siano effettuate tutte le procedure
necessarie al normale approvvigionamento dei prodotti necessari al
monitoraggio dell’INR, del coagulometro e delle relative strisce reattive. Tali
dispositivi saranno tenuti a scorta presso la Farmacia interna dell’Ospedale e
di volta in volta consegnati ai Medici, sulla base di una programmazione
annuale fatta da ciascun Medico e a seguito di successive richieste
corrispondenti ad un fabbisogno massimo di due mesi. Le consegne al Centro
TAO-UOC Cardiologia avverranno attraverso le richieste programmate di
reparto.
Data …20/06/2011..
Scopo:
Il presente protocollo vuole garantire uniformità di comportamento da parte del
personale sanitario impegnato nella gestione della terapia anticoagulante orale
al fine di ridurre l’incidenza di complicanze, con particolare riferimento alla
prevenzione del rischio emorragico o/e tromboembolico ad essa correlato.
Applicabilità:
Il presente protocollo operativo viene applicato dal personale medico e
infermieristico sia in ambito ospedaliero che territoriale (compreso il
caregiver/familiare formato alla assistenza del paziente in TAO).
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Obiettivi:
Gli obiettivi di questo protocollo sono:
• Obiettivo generale
Uniformare e ottimizzare i comportamenti assistenziali posti in essere nei
confronti di tale tipologia di paziente.
Monitorare i pazienti in TAO per prevenire le complicanze.
• Obiettivi specifici
Fornire ai pazienti che si presentano per la prima volta all’ambulatorio
dedicato TAO tutte quelle informazioni necessarie ad un uso corretto e
consapevole della terapia anticoagulante. Gli interventi di educazione
sanitaria riguardano l’uso corretto e consapevole della TAO; nello
specifico viene spiegato in cosa consiste la TAO e cos’è l’INR; quali sono
gli orari di assunzione del farmaco e come comportarsi nel caso di
dimenticanza, quali cibi preferire e quali escludere, come comportarsi se
sopraggiunge la necessità di assumere altri farmaci, ma soprattutto cosa
comunicare tempestivamente al Centro Sorveglianza TAO.
Assicurare la continuità assistenziale e di cura tra ospedale e territorio
che sarà effettuata tramite l’invio di copia delle schede terapeutiche della
TAO.
Il personale infermieristico contribuisce inoltre ad alimentare il programma
Anthema/Pharma e provvede all’invio dei campioni ed alla ricezione dei referti
INR riportanti lo schema di terapia consigliato nonché alla loro successiva
consegna che può avvenire per via breve, direttamente al paziente, o inviata
tramite fax presso indirizzi privati/farmacie per le persone con problemi di
deambulazione.
Responsabilità:
Responsabilità del Medico
È responsabile della scelta del tipo
di gestione della TAO del paziente
− Conosce e applica il protocollo
operativo di gestione della TAO del
centro di riferimento aziendale
−
È
inoltre
responsabile
delle
prescrizioni
diagnostiche
e
terapeutiche al riguardo.
Responsabilità dell’Infermiere
−
Conosce ed applica il protocollo
operativo di gestione della TAO
− È responsabile della esecuzione
dei prelievi ematici di controllo
−
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MODALITA’ OPERATIVE
Indicazioni generali per la prevenzione del rischio infettivo al momento
del prelievo:
Igiene delle mani secondo le direttive regionali previste.
Tecniche di asepsi e misure di massima barriera di sterilità.
Eventuale uso corretto dei guanti.