“Telefono per Tutti” per i soci UISP

Modulo di richiesta di Attivazione dell’Opzione
“Telefono per Tutti” per i soci UISP
Dati del Richiedente
CODICE UISP (N° Tessera Stagione 2012/2013)
Nome
Cognome
Nato il
Comune di nascita
Prov.
Nazione
Sesso
Codice Fiscale
Indirizzo di residenza
Documento di identità
Luogo del rilascio
Rilasciato da
Data rilascio
Data scadenza
Numero di telefono da portare in PosteMobile*
* Nel caso in cui la portabilità non andasse a buon fine l’Opzione “Telefono X Tutti” sarà attivata sul numero temporaneo assegnato da
PosteMobile e riportato nel Modulo di richiesta di consegna ed attivazione della Carta SIM e dei Servizi PosteMobile S.p.A.
Telefono X Tutti
Marca
Modello
Tipo di vendita
■ Vendita a Rate
pagamento in contanti alla consegna pari ad euro
importo mensile prefissato degli addebiti pari ad euro
per
mesi.
Indirizzo di spedizione del telefono (da compilare solo se diverso dalla residenza)
Presso (Indicare Nome Cognome)
Indirizzo
Città/Località
N° civico
Provincia
CAP
Nazione
Indirizzo di spedizione fattura del telefono (da compilare solo se diverso dalla residenza)
Indirizzo
Città/Località
(Versione Febbraio 2013)
N° civico
Provincia
CAP
Nazione
Modalità di addebito (in caso di vendita rateale)
Autorizzazione di addebito
Il sottoscritto, titolare di un Conto Corrente o di Carta di Credito, richiede di addebitare il costo dell’opzione Telefono X Tutti sul seguente
strumento di pagamento:
n Carta di Credito
Tipo Carta di Credito
Ultime 4 cifre Carta
Per completare la domiciliazione dei corrispettivi mensili contrattualmente previsti per l’opzione Telefono X Tutti sulla Carta di Credito indicata
nel presente modulo, è necessario che il Cliente contatti, tramite la SIM PosteMobile, il numero gratuito 02 577447 oppure acceda all’area
personale sul sito www.postemobile.it e segua le istruzioni.
Autorizzazione addebito
II sottoscritto debitore autorizza PosteMobile a richiedere il pagamento dei corrispettivi mensili contrattualmente previsti, addebitandone i relativi importi sulla
Carta di Credito sopra indicata, nella data di scadenza dell’obbligazione e prende atto che la presente autorizzazione potrà essere trasferita ad eventuali altre
Carte di Credito che dovessero essere emesse dallo stesso gestore della Carta di Credito, in sostituzione della Carta di sopra indicata. La presente autorizzazione
permanente di addebito è subordinata all’accettazione dell’Emittente della Carta di Credito. Resta inteso che trovano applicazione le condizioni contrattuali che
regolano il rapporto tra il titolare e l’Emittente della Carta di credito per lo svolgimento dei servizi di addebito a valere sulla Carta di credito.
Data
n Conto Corrente
Firma
Codice IBAN:
Adesione/Autorizzazione addebito
II sottoscritto debitore autorizza PosteMobile S.p.A. - società con socio unico (di seguito “PosteMobile”) ad impartire a Poste Italiane S.p.A. - società con socio
unico (di seguito “Poste Italiane”) o altra banca, ove è acceso il rapporto di conto corrente sopra indicato, l’ordine di addebito del medesimo conto corrente sopra
indicato dell’importo dei corrispettivi mensili contrattualmente previsti in base all’opzione/offerta sottoscritta nella data di scadenza dell’obbligazione. La presente
autorizzazione permanente di addebito in conto è subordinata all’accettazione da parte di Poste Italiane o della banca indicata dal cliente. Il sottoscritto debitore
autorizza inoltre Poste Italiane o altra banca sopra indicata a provvedere ad estinguere l’obbligazione derivante dai corrispettivi mensili contrattualmente previsti
in base all’opzione/offerta sottoscritta con PosteMobile (di seguito indifferentemente “Fatture”), addebitandone i relativi importi sul conto corrente sopra indicato,
senza necessità per Poste Italiane o altra banca sopra indicata di inviare la relativa contabile di addebito. Le fatture relative ai corrispettivi mensili contrattualmente
previsti continueranno ad essere inviate da PosteMobile al proprio debitore con la consueta periodicità e saranno contrassegnate da apposita dicitura con la quale
si segnala che PosteMobile ha provveduto o provvederà a richiedere a Poste Italiane o ad altra banca sopra indicata, il pagamento a proprio favore delle fatture
tramite addebito sul conto corrente del debitore. Il sottoscritto debitore dichiara di essere a conoscenza che Poste Italiane o altra banca sopra indicata pagherà
esclusivamente le fatture per le quali le sia pervenuta la relativa richiesta di pagamento da PosteMobile, a condizione che al momento dell’addebito il conto
corrente sia in essere, presenti un saldo disponibile e sufficiente per l’addebito dell’intero importo dovuto e non vi siano ragioni che ne impediscano l’utilizzo.
In caso contrario, il sottoscritto debitore dovrà corrispondere l’importo dovuto direttamente a PosteMobile, restando Poste Italiane o altra banca sopra indicata
esonerata da qualsiasi responsabilità per il mancato o ritardato pagamento.
Resta inteso che per gli addebiti diretti si applicano le condizioni contrattuali relative al conto corrente di riferimento e del Contratto quadro per lo svolgimento dei
servizi di pagamento. Il debitore ha diritto di revocare il singolo addebito entro il giorno lavorativo precedente la data di scadenza; lo stesso prende atto che, ai sensi
dell’art.13 del D. Lgs. 11/2010, specificando l’importo degli addebiti nella presente autorizzazione, non sussiste la condizione per il diritto di rimborso dell’addebito,
fatto salvo quanto diversamente previsto dal Contratto quadro per lo svolgimento dei servizi di pagamento.
Data
Firma
Richiesta di rimborso dell’addebito autorizzato
Il debitore ha diritto di revocare il singolo addebito entro il giorno precedente la data di scadenza indicata dall’Azienda creditrice e di chiedere il rimborso di un
addebito autorizzato entro 8 settimane dalla data di addebito, secondo le condizioni contrattuali del Conto Corrente o della Carta di Credito sopra indicati.
Adesione alle condizioni dell’Opzione Telefono per Tutti
Il Cliente conferma la veridicità dei dati e delle dichiarazioni riportate sul presente Modulo e dichiara di aver preso completa visione e di aver accettato: i) le clausole
previste nel presente Modulo; ii) le Condizioni Generali di Contratto della Vendita Rateale Terminali, unitamente ai regolamenti, alle normative, alle discipline
contrattuali ivi richiamate (in caso di adesione all’opzione Telefono X Tutti con vendita rateale); iii) le caratteristiche e le condizioni – anche economiche e tecniche
– dei prodotti e delle offerte scelte.
Data
Firma
In particolare, il Cliente dichiara di aver attentamente letto e compreso e di accettare specificamente le seguenti clausole delle Condizioni Generali di Contratto
della Vendita Rateale Terminali: Articolo 1.7 (facoltà di modificare le condizioni generali); Articolo 2.1 (garanzia di veridicità delle informazioni fornite dal Cliente);
Articolo 3.1 (limitazione di responsabilità di PosteMobile per ritardata e/o mancata consegna); Articolo 7.1 (rischio di furto e smarrimento); Articolo 8 (Vendita a
condizioni agevolate e recesso dall’offerta); Articolo 9 (Rapportocon il Contratto per Servizi Mobili PosteMobile); Articolo 10 (inadempimento del Cliente); Articolo
11 (Cessione dei crediti derivanti dal Contratto); Articolo 12 (Legge applicabile).
Data
Firma
MANIFESTAZIONE DEL CONSENSO AI DATI PERSONALI - D.Lgs. 196/03
Il Cliente dichiara inoltre di aver preso visione dell’Informativa sulla Privacy di PosteMobile, resa disponibile da PosteMobile sul sito www.postemobile.it e presso
gli Uffici Postali. Il Cliente prende atto ed accetta che i dati personali conferiti con la presente dichiarazione saranno trattati da PosteMobile, anche per il tramite
delle società terze di cui alla predetta Informativa e anche mediante modalità informatiche e telematiche, al fine di consentire il compimento delle operazioni di
cui al presente Modulo.
Data
(Versione Febbraio 2013)
Firma