Domanda di iscrizione Albo Fornitori Gruppo AMAGA

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALBO FORNITORI GRUPPO AMAGA
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________,
nato/a a ___________________________________, il _________________,
in
qualità
di
______________________________________
della
Società
___________________________________________, con sede legale in ___________________________,
via
________________________,
codice
fiscale
______________________,
Partita
I.V.A.
___________________, n. telefono: ______________________, n. fax: ___________________________,
P.E.C.
___________________________________
e-mail
-
________________________________
assumendo piena responsabilità, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.,
consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo art. 76 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni
mendaci ivi indicate,
CHIEDE
di essere ammesso all’Albo Fornitori del Gruppo AMAGA per le categorie di seguito riportate barrando la
classe e sottoclasse della categoria prescelta ( Indicare, max 3, Classi prevalenti ):
(si precisa che le categorie di seguito elencate sono indicate a titolo esemplificativo e non esaustivo,
eventualmente aggiungere la categoria merceologica di proprio interesse)
Sotto C.
Classe
CLASSIFICAZIONE QUALIFICA ALBO FORNITORI
GRUPPO AMAGA
CATEGORIE
CATEGORIA “ A ”: LAVORI equiparati a categorie SOA
L1
IMPIANTI TERMICI E DI CONDIZIONAMENTO (Rif.Attività cat SOA OS28)
L2
IMPIANTI DI BONIFICA (Rif. Attività cat. SOA OG12 )
L3
IMPIANTI ELETTRICI (Rif. Attività cat. SOA OS30)
L4
IMPIANTI TECNOLOGICI (Rif. Attività cat .SOA OG11 )
L5
OPERE DI ACQUEDOTTI (Rif. Attività cat. SOA OG6 )
L6
OPERE GENERALI DI NATURA EDILE E CEMENTO ARMATO (Rif. Attività cat. SOA OS07)
L7
STRADE ( Rif. Attività cat.SOA OG3 )
L8
VERDE ED ARREDO URBANO (Rif. Attività cat. SOA OS24)
L9
000 LAVORI VARI DI ARTIGIANATO
001 Elettricista
002 Fabbro - carpenteria - lattoniere
003 Falegnameria
Sotto C.
Classe
CATEGORIE
004 Lavori di finitura di opere generali di natura edile e ristrutturazione
005 Lavori di imbiancatura e vernicciatura di interni ed esterni
CATEGORIA “ B ” : FORNITURA
AUTOMEZZI – ACCESSORI- RICAMBI
F1
001
Attrezzi da lavoro agricolo ( trincie, rimorchi )
002
Automezzi (auto, trattori, furgoni, camion)
003
Combustibile – Lubrificanti vari
004
Macchine ed attrezzature elettriche (muletti, solleva feletri ecc.)
005
Macchine speciali a motore ( spazzatrice, scavatori, autoscale, ecc)
006
Pneumatici vari (vendita, ricostruzione)
007
Ricambi per automezzi e macchine speciali -minuteria: lampadine, filtri, tergicristallo ecc.
008
Spazzole per spazzatrici stradali
009
Accumulatori di corrente - batterie
Altro
ABBIGLIAMENTO ANTIFORTUNISTICA DPI
F2
001
Vestiario altavisibilità
002
DPI
003
Materiale antincendio
Scarpe da lavoro
004
Altro
ATTREZZATURA PER SERVIZI CIMITERIALI
F3
001
Cassette zinco, casse cellulosa
002
Attrezzatura cimiteriale - Montafeletri, scale ecc.
003
Materiale chimico specifico -Polvere accelleratore di decomposizione ecc.
Altro
CANCELLERIA, CARTA, TIPOGRAFIA
F4
001
Cancelleria generica
002
Carta per fotocopie in risme ( riciclata e non )
003
Oggetti promozionali (gadget ecc.)
004
Tipografia, stampati ( Ciclostilati
manifesti plubblicitari ecc )
005
Stampe speciali ( PVC, Forest ecc.=)
Altro
GESTIONE FIERE
F5
001
Fornitura e noleggio tensostrutture
002
Fornitura moquettes, TNT, tessuti
003
Realizzazione stands
e
modulistica,
buste
intestata,
deplian,
Sotto C.
Classe
004
CATEGORIE
Materiale monouso per eventi/ ristorazione altro
Altro
GIARDINAGGIO
F6
001
Arredo da giardino- parco giochi - recinzioni - pali legno
002
Attrezzatura da giardinaggio varia (decespugliatori, motoseghe, rastrelli, lame ecc)
003
Concimi, diserbanti, antiparassitari
004
Noleggio attrezzatura da giardinaggio
005
Piante, fiori e sementi
006
Materiale per l’irrigazione
007
Sabbia - ghiai - sassi Altro
IGIENE URBANA
F7
001
Attrezzature manuali da lavoro (scope, palette, ecc.)
002
Bagni chimici
003
Cassonetti raccolta rifiuti, bidoncini carellati e non ecc.
004
Sacchi per la raccolta rifiuti
005
Arredo urbano- cartelli e segnaletica stradale
006
Container scarrabili
007
Cisterne, silos
Altro
MATERIALE CHIMICO, GAS E VERNICI
F8
001
Acidi vari
002
Gas industriale
003
Detergenti materiali per pulizia e odorizzanti (cassonetti, stradale, filtri UTA)
004
Materiali assorbenti per liquidi e oli (per pulizia versamenti stradali)
005
Vernici smalti e simili
006
Prodotti per il trattamento di impianti Idro-Termici
Altro
MATERIALE ELETTRICO
F9
001
Materiale generico e di minuteria varia
Altro
MATERIALE INFORMATICO -MACCHINE D'UFFICIO- TELEFONIA
F10
001
Fotocopiatrici, stampanti e apparecchiatura per ufficio (noleggio- vendita)
002
Hardware (personal computer, apparati telefonici ecc.)
003
Toner e materiali di consumo
004
Software - applicativi vari Altro
F11
MATERIALE TERMOIDRAULICO
Sotto C.
Classe
CATEGORIE
001
Generatori di calore caldo( caldaie, pompe di calore )
002
Materiale termo idraulico raccorderia e minuteria
003
Tubi e raccordi per reti (PE, Acciaio, ghisa, )
004
Generatori di calore freddo (condizionatori, celler, ecc.)
005
Generatori di energie rinnovabili ( cogeneratori, pannelli solari)
006
Sale per addolcitori
Altro
MOBILI ARREDI ED ACCESSORI
F12
001
Armadi e scafali metallici
002
Arredamento per uffici
003
Serramenti
004
Tende da sole
F13
SALE PER DISGELO STRADALE
F14
UTENSILI E ATTREZZATURE DA LAVORO
001
Attrezzatura elettrica - trapani. Saldatrici ecc.
002
Attrezzatura meccanica - chiavi, cacciaviti ecc.
003
Attrezzatura elettronica (misuratore fumi, palmari di lettura code ecc.)
Altro
F15
MATERIALE EDILE
F16
MATERIALE DI FERRAMENTA
001
Minuteria varia - dadi bulloni viti, filo di ferro, silicone ecc.
PRODOTTI PER LA RISTORAZIONE
F17
001
Buoni pasto
002
Distributori automatici snack e bevande
Altro
MATERIE PRIME
F18
001
Gas Metano
002
Energia elettrica
Altro
CATEGORIA “ C ” : SERVIZI
S1
CARROZZERIA
S2
CENSIMENTI LETTURA RILEVAZIONE DATI
001
Lettura contatori, rilevamento dati
002
Rilevazione ed analisi dati di territorio (censimenti cosap – cimp, ecc)
003
Pervorazione / inserimento dati
Sotto C.
Classe
CATEGORIE
Altro
CONSULENZE TECNICHE
S3
001
Analisi chimica, tecnica, e merceologica
002
Sicurezza e cantiere
003
Progettazione ed analisi ambientale
004
Progettazione edile e di ingegneria
005
Progettazione impianti elettrici
006
Progettazione impianti termo idraulici e di condizionamento
007
Progettazione ed assistenza informatica varia & reti e dati
008
Legale -
009
Consulenza pratiche automobilistiche
010
Consulenza - paghe e contributi amministrativi
011
Certificazione impianti ( elettrici, termici ecc.)
012
Organizzazione eventi fieristici culturali ecc.
Altri servizi di consulenza
S4
DISINFESTAZIONE DI PARASSITI, ANIMALI NOCIVI E DERATTIZZAZIONE
S5
ELETTRAUTO
S6
LAVAGGIO VESTIARIO LAVANDERIA
001
Lavaggio vestiario da lavoro
002
Noleggio Vestiario da lavoro
Altro
MANUTENZIONE IMPIANTI
S7
001
Impianti elettrici
002
Impianti telecontrollo
003
Impianti riscaldamento
004
Impianti condizionamento
005
Manutenzione e pulizia canne fumarie
006
Manutenzione pesa ponte
007
Impianti di sollevamento (ascensori e montacarichi)
008
Impianti pompe di sollevamento acque e vari
Altro
S8
PULIZIA IMPIANTI FOGNARI E VIDEO ISPEZIONI
S9
PULIZIA UFFICI – FACCHINAGGIO E ALTRI SERVIZI
001
Pulizia generica e spazzamento manuale stradale
002
Presidio oasi ecologiche
Sotto C.
Classe
003
CATEGORIE
Servizio di prelievo e trasporto indumenti usati
Altri servizi
MANUTENZIONE VEICOLI E MACCHINE SPECIALI
S10
001
Manutenzione e riparazione automezzi generici (auto, trattori, furgoni, camion)
002
Manutenzionee riparazione macchine speciali per nettezza urbana (compattatori,
spazzatrice ecc)
003
Manutenzione
e
riparazione
attrezzature di supporto)
004
Sostituzione pneumatici Autoveicoli
005
Manutenzione riparazione attrezzatura speciale
macchine
da
lavoro
(muleti,
miniscavatori,
Altri servizi di Manutenzione
S11
RECUPERO CREDITI
S12
SELEZIONE RICERCA E SELEZIONE PERSONALE
S13
SERVIZIO SGOMBERO NEVE E ATTIVITA' COLLEGATE
S14
SERVIZI ASSICURATIVI, BANCARI E FINANZIARI
S15
SERVIZIO DI CERTIFICAZIONE -ENTI CERTIFICATORI
S16
SERVIZIO SANITARIO ED ANALISI DI LABORATORIO
001
Medicina del lavoro
002
Servizio veterinario
003
Analisi merceologiche su rifiuti e materiali
S17
SERVIZIO PUBBLICITA', MARKETING, AFFISSIONI, STAMPA
S18
SMALTIMENTO E TRATTAMENTO RIFIUTI
080317 Toner
feci animali e letame ( ompreso lettiere) effluenti e raccolti separatamente e
020106
trattati fuori sitottiere
080409 Solventi aditivi
130205 Olio minerale esausto
130208 Olio minerale esausto
130802 Altre emulsioni
150101 Imballaggio di cartone
150102 Plastiche dure miste
150102 Cassette ortofrutta
150102 Film Polietilene
Sotto C.
Classe
150103 Imballaggi legno
150106 Imballaggi misti plastica
CATEGORIE
150107 Vetro
150110 Imballaggi contenenti residui di sostanze pericolose
160103 Pneumatici fuori uso
160504 Estintori Halon
160505 Estintori Halon
160506 Reagenti chimici da laboratorio
170101 Inerti da demolizione
170201 Legno
170302 Miscela bituminosa diversa da 170301 (guaina bituminosa)
170404 Zinco
170405 Ferro Acciaio
170605 Lastre fibre cemento
170904 Inerti da demolizione
190801 Vaglio
190802 rifiuti dell'eliminazione della sabbia
190805 Fanghi prodotti dal trattamento delle acque reflue urbane
200101 Carta
200108 Organico Forsu
200121 Tubi neon
200123 RAE Frigoriferi
200125 Olio Grasso commestibile
200127 Vernice e resine
200132 Farmaci
200133 Batterie al piombo
200134 Pile alcaline
200135 RAE diversi
200136 RAE diversi da 200121-23-35
200138 Scarti legno
200140 Materiale ferroso
200201 Scarti vegetali
200301 RSU
200302 rifiuti dei mercati
200303 Residui pulizia stradale
200307 Ingombranti
200399 Rifiuti urbani non specificati
Altri rifiuti da smaltire
STAMPA IMBUSTAMENTO E RECAPITO POSTA
Sotto C.
Classe
S19
CATEGORIE
SERVIZIO TRASPORTI , SPEDIZIONI E CORRIERE
S20
001
Servizio di trasporto merci su strada
002
Servizio di corriere espresso per consegna merce
003
Trasporto rifiuti pericolosi e non
VIGILANZA E SICUREZZA
S21
001
Vigilanza armata
002
Vigilanza non armata
Altri servizi di vigilanza e sicurezza
SERVIZIO DI SANIFICAZIONE PULIZIA TRATTAMENTI SPECIALI
S12
001
Pulizia graffiti
NOLEGGIO VEICOLI E MACCHINE SPECIALI E ATTREZZATURE
S13
001
Noleggio macchine speciali - Autoscala, scavatori ecc.
002
Noleggio a caldo di autobus/ minibus
003
Noleggio a lungo termine autoveicoli
004
Noleggio automezzi per la raccolta e trasporto dei rifiuti
005
Noleggio motogeneratori
Altri servizi di noleggio
Altro se non presente:
………………………………………………..
DICHIARA
che non sussistono a proprio carico e della società rappresentata motivi di rigetto o cause di esclusione di cui
all’art 80 del D.lgs 50/2016 attestante i requisiti di Carattere Generale di cui si allega autodichiarazione
(Allegato “A”).
DICHIARA ALTRESI’
con riferimento all’art. 83 comma 3 del D. Lgs. n. 50/2016:
a) che l’impresa rappresentata è iscritta alla C.C.I.A.A. (Copia in allegato)
ATTESTA INOLTRE
b) di non trovarsi in alcuna delle condizioni di incompatibilità di cui all’art. 53, comma 16 ter, del D. Lgs.
n. 165/2001 nonché dell’art. 21, comma 1, del D. Lgs. n. 39/2013;
c) di avere preso integrale conoscenza del Regolamento dell’Albo Fornitori pubblicato sul sito
www.amaga.it e di accettarne incondizionatamente tutte le prescrizioni, norme e principi ivi contenuti;
d) di impegnarsi a comunicare ogni variazione societaria (a titolo esemplificativo e non esaustivo, nuovi
incarichi societari e/o cessazione cariche societarie);
e) di impegnarsi al rispetto delle prescrizioni di cui al D.Lgs. 81/2008 e di aver ottemperato, all’interno
della propria azienda, agli obblighi di sicurezza;
f) di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali
(Allegare ultimo DURC);
g) di conoscere le disposizioni di cui al D. Lgs. n. 231/2001 ed in particolare il “Codice Etico” adottato
dalle rispettive società del Gruppo AMAGA pubblicato sul sito www.amaga.it . L’adozione da parte del
fornitore di comportamenti che determinino l’avvio di un procedimento giudiziario diretto
all’accertamento della loro rilevanza ai sensi del D. Lgs. n. 231/2001 e s.m.i. e del quale in qualsiasi
modo la Società sia venuta a conoscenza, legittima quest’ultima a recedere dal contratto per giusta
causa;
h) di autorizzare le comunicazioni inerenti l’Albo Fornitori al seguente indirizzo di
P.E.C.__________________________________________________ e al seguente domicilio
________________________________________________________________________________;
i) di autorizzare il trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. 196/2003 e s.m.;
j) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.lgs. 196/2003, che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento
per il quale la presente dichiarazione viene resa;
k) se in possesso delle seguenti certificazioni barrare il relativo campo e allegare i relativi certificati:
☐ ISO 9001 ☐ ISO 14001 ☐ OHSAS 18001 ☐ SA8000 ☐ ISO 50001
l) di provvedere all’evasione di qualsiasi documento necessario a qualificare ed autorizzare lavori servizi
e forniture necessari alle società del gruppo AMAGA ;
m) La presente dichiarazione si intende confermata per tutta la vigenza del Presente Albo Fornitori, salvo
diverse comunicazioni. Pertanto AMAGA si intende autorizzata ad effettuare le verifiche di rito.
Alla presente Domanda si allegano:
1. Autodichiarazione requisiti di carattere generale - Allegato “A”
2. Copia C.C.I.A.A
Solo per coop) Iscrizione all’Albo Nazionale delle Società Cooperative di cui al D.M. 23.06.2004.
3. Copia Attestato di qualifica
SOLO per gestori Ambientali ed operatori collegati al ciclo dei rifiuti :
4. Iscrizione Albo Nazionale Gestori Ambientale come da D.M. 120 del 03.06.2014 s.m.i.
5. Autorizzazioni impianto di trattamento / smaltimento rifiuti
Luogo e data.
……………………………
Firma
……………………………………..