Unità Commerciale RICHIESTA VARIAZIONE DATI ANAGRAFICI E

Unità Commerciale
RICHIESTA N°
PREV. N°
CODICE SERVIZIO
CODICE ANAGRAFICO
PRESA/PUNTO EROGAZIONE
/
RICHIESTA VARIAZIONE DATI ANAGRAFICI E
INDIRIZZO DI RECAPITO
Contenente dichiarazioni sostitutive (Artt. 46 e 47, DPR 28/12/2000, n. 445 e s.m.i)
“Ai sensi della normativa vigente nei rapporti con gli organi della pubblica amministrazione e i gestori di pubblici servizi, i certificati e gli atti di
notorietà sono sempre sostituiti dalle dichiarazioni di cui agli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.”, Art.. 40 DPR 445/2000 e s.m.i
Gestione Acquedotto - Comune di
Indirizzo della Fornitura:
Il sottoscritto
il
Nato a
Codice Fiscale
In qualità di Titolare del contratto di fornitura relativo all’utenza in oggetto
RICHIEDE L’AGGIORNAMENTO DEI SEGUENTI DATI
Recapito telefonico/fax:
Indirizzo di posta
elettronica:
Recapito
corrispondenza:
Sede legale:
Data
Firma del Dichiarante
Estremi documento di identificazione:
*(da compilare in caso di consegna all’ufficio)
Rilasciato da
Il
Data ricevimento
Firma del ricevente
ALLEGARE COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’
Il modulo può essere:
- consegnato presso gli uffici di contatto allegando COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ VALIDO o con sottoscrizione degli estremi in presenza del
dipendente addetto
- inviato, unitamente a COPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ VALIDO del dichiarante, via fax (Nr. 075/50 14 333) o a mezzo posta (Umbra Acque s.p.a
Via G.Benucci 162-06135 P.S.Giovanni – PG), oppure all’indirizzo e-mail ([email protected]).