L`EBM applicata alla pratica riabilitativa
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L`EBM applicata alla pratica riabilitativa
L’EBM applicata alla pratica riabilitativa A cura di Laura Colombo Cos’è l’ evidence based medicine EBM: origini • Il termine "evidence-based medicine" è apparso per la prima volta nella letteratura medica nel 1992 nell’articolo: JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420-5 Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Evidence-Based Medicine Working Group. PMID: 1404801 [PubMed - indexed for MEDLINE] Acronimi e applicazioni dell’EBM • EBP - Evidence-based Practice • EBHC - Evidence-based Health Care • CG - Clinical Governance Evidence-Based Physiotherapy Evidence-Based Nursing EBM: definizione • “L’EBM costituisce un approccio alla pratica clinica dove le decisioni cliniche risultano dall'integrazione tra l'esperienza del medico e l'utilizzo delle migliori evidenze scientifiche disponibili, mediate dalle preferenze del paziente". Le 5 tappe dell’EBM • Definizione del problema • Raccolta dell’evidenza necessaria per rispondere al problema • Valutazione critica • Integrazione dell’evidenza e dei fattori legati al paziente • Valutazione dell’intero processo Piramide delle evidenze I lavori scientifici Vengono classificati secondo uno schema che vede alla base gli studi preliminari (su modelli animali o in vitro), quindi quelli che esprimono opinioni di esperti o pareri di commissioni di esperti, le citazioni di casi clinici, le serie di casi, gli studi caso controllo, gli studi di coorte, i Trial Clinici Randomizzati e all’apice della piramide le revisioni sistematiche e le metanalisi. Livelli di prova e forza delle raccomandazioni Il livello della prova o livello della evidenza è strettamente legato alla tipologia dello studio. La forza delle raccomandazione, che scaturisce dal livello della evidenza, si riferisce poi alla probabilità che la Riproduzione nella pratica clinica della procedura documentata dallo studio determini un miglioramento dello stato di salute: tale probabilità sarà tanto maggiore, quanto “migliore” lo studio. evidenza metanalisi di RCTs almeno un RCT livello della prova Ia Ib almeno uno studio clinico ben condotto senza randomizzazione IIa almeno un altro tipo di studio clinico ben disegnato quasi sperimentale IIb almeno uno studio clinico ben disegnato non sperimentale III opinioni di comitati di esperti o esperienze di autorità riconosciute IV Correlazione tra Livello della Prova e Grado della Raccomandazione in base alla tipologia della documentazione scientifica (SIGN, NICE, AHQR). grado della raccomandazione A forte B discreta C debole STUDI OSSERVAZIONALI DESCRITTIVI: -CASE REPORT e CASE SERIES Descrizione di uno o di un certo numero di casi clinici, relativamente al quadro clinico, storia naturale, effetto di un trattamento. ANALITICI: -STUDIO CASO CONTROLLO Studio retrospettivo analitico per verificare l’esistenza di una relazione causale fra un fattore eziologico o di rischio e una malattia. -STUDIO DI COORTE Studio prospettico per stabilire l’esistenza di una relazione causale fra un fattore eziologico o di rischio e una malattia. STUDI SPERIMENTALI -Studio controllato randomizzato L’assegnazione dei pazienti ai due gruppi avviene in modo casuale. Il ricercatore cerca di ottenere una condizione in cui vi sono due gruppi identici in tutto tranne per il trattamento sottoposto a valutazione -Revisioni sistematiche con o senza metanalisi (approfondiamo nelle prossime slide) Cos’è una revisione sistematica? • Un tentativo di sintetizzare i risultati e le conclusioni di più pubblicazioni (articoli primari) su una determinata problematica sanitaria. • Una valutazione complessiva ed esaustiva di tutte le informazioni disponibili su una determinata problematica sanitaria. Perché sono necessarie le revisioni sistematiche? • Perché il numero di pubblicazioni e di ricerche su un determinato argomento è troppo grande. • Perché considerare solo parte delle informazioni disponibili può determinare errori. • Perché la qualità metodologica degli studi è variabile. • Perché i risultati di diversi studi sullo stesso argomento spesso differiscono fra loro. Caratteristiche delle revisioni sistematiche (1) • Chiara definizione del titolo e dell’obiettivo • Strategia di ricerca esaustiva che risponda agli obiettivi della revisione sistematica per includere sia gli studi pubblicati che i non pubblicati • Criteri di inclusione ed esclusione adottavi che devono essere esplicitati e motivati Caratteristiche delle revisioni sistematiche (2) • Lista degli studi esclusi e motivazione dell’esclusione • Analisi trasparente dei risultati degli studi eleggibili utilizzando la metaanalisi se appropriato e possibile • Stesura di un rapporto finale Meta-analisi • Una revisione sistematica può includere o meno una metanalisi. • La metanalisi è un’analisi statistica dei risultati degli studi indipendenti. • La metanalisi combina i risultati dei singoli studi per ottenere una stima complessiva. Obiezioni più comuni alle metanalisi • Si mettono insieme risultati relativi a pazienti, terapie e condizioni molto diversi • La qualità dei singoli studi è variabile e difficile da misurare • I “risultati medi” ottenuti sono difficilmente trasferibili al singolo paziente Ostacoli all’EBM • Nel periodo 1992-2005 l’utilizzo delle risorse elettroniche è rimasto costante, nonostante la crescente disponibilità • Le principali fonti utilizzate sono ancora i colleghi esperti e i testi Dove cercare le evidenze Dove ricercare le evidenze Banche dati biomediche Primarie ■Generali Secondarie ■Revisioni sistematiche ■Specialistiche ■Linee Guida BD primarie • BD Generali -PubMed: biomedicina (GRATUITO) -EMBASE: biomedicina e farmacologia • BD Specialistiche -CINAHL: infermieristica e discipline collegate alla salute -PsycINFO: psicologia -psychBITE: psicologia e medicina (GRATUITO) -PEDro: fisioterapia e riabilitazione (GRATUITO) -speechBITE: patologia del linguaggio (GRATUITO) BANCHE DATI PRIMARIE GENERALI PubMed (1) • Clinical Queries, Find Systematic Reviews PubMed (2) • Limits, Topic: Systematic Reviews PubMed (3) • Quando si seleziona la modalità “Systematic Reviews” Pubmed comprende nei materiali da recuperare le seguenti pubblicazioni: • • revisioni sistematiche • • meta-analisi • • revisioni di trial clinici • • evidence-based medicine • • Linee guida • • Citazioni provenienti da riviste specializzate in revisioni di studi clinici Embase • Nel Mesh troviamo “evidence based medicine” e “systematic review “ BANCHE DATI PRIMARIE SPECIALISTICHE Cinhal • Search Options,Publication Type, Systematic Review PsycINFO • Nel Thesaurus selezionare “Evidence Based Practice” psychBITE http://www.psycbite.com/ PEDro http://www.pedro.org.au/ speechBITE http://www.speechbite.com/ BD secondarie • Banche dati di Revisioni Sistematiche (Cochrane Library) • Banche dati, siti e metamotori di Linee Guida (TUTTI GRATUITI) -PNLG : Piano Nazionale Linee Guida -NGC : National Guideline Clearinghouse -National Library of Guidelines -SIGN -CMA Infobase - Clinical Practice Guidelines -Trip Database REVISIONI COCHRANE Cochrane Library • Le RS pubblicate su riviste scientifiche hanno la tendenza a limitare il contenuto, il numero di figure e tabelle per ragioni editoriali. • Le RS Cochrane presentano tutte le informazioni disponibili, comprese tabelle e figure, in modo strutturato, secondo un ordine standardizzato, cercando di assicurare la miglior qualità informativa possibile. • Le RS Cochrane sono esclusivamente revisioni di studi clinici randomizzati, identificati tramite la ricerca esaustiva su tutte le più importanti riviste mediche pubblicate nelle diverse lingue. Tali studi sono inclusi o esclusi sulla base di espliciti criteri di qualità in modo da ridurre errori sistematici. Spesso i dati vengono combinati statisticamente (con la metaanalisi) per raggiungere risultati più affidabili poiché a volte i singoli studi includono casistiche troppo piccole per produrre risultati attendibili. Cochrane collaboration • Organizzazione internazionale, senza scopo di lucro, nata nel 1993, per aiutare a prendere decisioni informate in campo di assistenza sanitaria. • Prepara e pubblica revisioni sistematiche (online o su CD ROM), che sono pubblicate ogni tre mesi e sono parte della Cochrane library. • Le revisioni sono prodotte da specialisti che lavorano gratuitamente, raccolti in gruppi di lavoro tematici. • La C.C. prepara, aggiorna e dissemina revisioni sistematiche degli studi clinici controllati e, laddove non sono disponibili studi clinici controllati, revisioni sistematiche delle evidenze comunque esistenti. Guide e tutorials • Alla pagina web http://www3.interscience.wiley.com/cgibin/mrwhome/106568753/HELP_Cochrane.html è disponibile l’help per l’interfaccia Wiley della Cochrane library. • Alla pagina http://www.cochrane.org/resources/clibtrain.ht m si trova un elenco di risorse per gli utilizzatori della Cochrane library, tra cui una guida in italiano. (Consultati l’ultima volta 16/10/2007) Registrarsi • Dalla homepage cliccare su Log In e Register. • Autenticare la e-mail Come si interroga la Cochrane • 1) Ricerca • 2) Ricerca • 3) Ricerca • 4) Ricerca (Topic) libera avanzata attraverso il MESH per argomento La Cochrane library Stringa di ricerca Strumenti per affinare la ricerca 7 Database Database della Cochrane library La Cochrane library è costituita da diversi database, interrogabili insieme o separatamente: 1. Cochrane reviews (Fulltext di RS e protocolli Coch.) 2. Other reviews (Abstract di RS pubblicate su riviste) 3. Clinical Trials (BD di studi clinici controllati) 4. Methods Studies (Metodi per creare RS) 5. Technology assessments (tecnologie sanitarie) 6. Economic evaluations (valutazione economica degli interventi sanitari) 7. Cochrane Groups Struttura di una revisione Cochrane Abstract Plain language summery: riassunto in forma discorsiva semplificata Background : introduzione al problema preso in considerazione Objectives : lo scopo della revisione Metodi: -Criteria for considering studies for this review: dichiarazione dei tipi di studi presi in considrazione, dei tipi di partecipanti ai trials e degli interventi presi in cosiderazione -Search methods for identification of studies: descrizione del tipo di ricerca fatta per individuare gli studi, indicando quali database si sono usati e con quali parole chiave -Data collection and analysis: selezione e analisi dei dati Results : i risultati finali Discussion : discussione sui risultati Authors' conclusions: conclusioni degli autori Forest Plot • Il plot altro non è che una rappresentazione grafica dei dati dei singoli studi, inclusi nella revisione sistematica “madre”, e del risultato della loro aggregazione quantitativa. • Nella didascalia trovi a quale confronto si fa riferimento e qual è l’outcome d’interesse. • Nella parte inferiore si trova una linea orizzontale sulla quale è presente la scala che misura l’effetto del trattamento. • La linea verticale che taglia in due il Forest plot è il punto dove trattamento e controllo hanno lo stesso effetto, ovvero non c’è differenza tra i due. • Ogni studio è rappresentato da una linea orizzontale con un quadratino al centro, la cui grandezza è proporzionale al peso informativo dello studio • La linea orizzontale rappresenta gli intervalli di confidenza e misura quanto la stima dello studio possa variare per effetto del caso. Più la linea è grande, meno si è sicuri dell’effetto osservato. • Il risultato della metanalisi è il diamante. LINEE GUIDA LINEE GUIDA • Le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico per aiutare i clinici a prendere decisioni sull’assistenza appropriata in specifiche circostanze cliniche • Metodo strutturato ed esplicitato di produzione • Valutazione complessiva multidisciplinare del problema in esame • Basate sulle evidenze scientifiche interpretate dagli esperti PNLG http://www.pnlg.it/ NGC http://www.guideline.gov/ National Library of Guidelines http://www.library.nhs.uk/guidelinesFinder/ SIGN http://www.sign.ac.uk/ CMA http://www.cma.ca/index.cfm/ci_id/54316/la_id/1.htm TRIP Database 1 http://www.tripdatabase.com/index.html TRIP Database 2 Per saperne di più… Riferimenti della Biblioteca di Ateneo Sede di medicina vai nella sede di Monza edificio U8, piano terra visita il sito web www.biblio.unimib.it contattaci – reference [email protected] - 02/6448.8011