articolare nel trattamento della gonartrosi

EUR MED PHYS 2008;44(Suppl. 1 to No. 3)
L’acido ialuronico per via intra-articolare
nel trattamento della gonartrosi: contributo casistico
F. GIANNETTO1, G. RINALDI2
1Responsabile
Introduzione
Il ginocchio è un’articolazione complessa,sede di patologie
infiammatorio – degenerative e traumatiche con particolare frequenza nell’età adulta e senile. Gran parte delle patologie del ginocchio
dell’adulto e dell’anziano vengono trattate preferibilmente con metodi conservativi, anche se la notevole evoluzione tecnologica degli
impianti e dello strumentario invoglia ad orientare i trattamenti in
senso chirurgico. L’aumento dell’età media della popolazione pone il
problema di prevenire le disabilità che dipendono dall’invecchiamento, e per quanto riguarda l’osteoartrosi, che vi contribuisce in
buona parte, si stima che nei soggetti dai 65 anni in su è presente
nel 47,3% dei casi, con un danno ortopedico nel 17,1%dei casi, e
che la limitazione in almeno una delle attività della vita quotidiana è
presente nel 24,1%dei casi1. L’artrosi rappresenta l’artropatia più
comune dell’articolazione del ginocchio, ed è al tempo stesso una
delle più frequenti e invalidanti forme di artrosi, specie nel sesso
femminile. La malattia colpisce spesso entrambe le ginocchia. La
genesi è multifattoriale, chiaramente secondaria a traumi, affezioni
flogistiche infettive o reumatiche. Un ruolo eziologico non trascurabile è sostenuto anche dalle deviazioni in varo e in valgo che condizionano rispettivamente un sovraccarico mediale e laterale, conducendo non raramente a quadri di artrosi cosidetta monocompartimentale. Inoltre vi sono chiaramente fattori idiopatici. L’artrosi viene
sempre descritta e identificata per la perdita di cartilagine articolare
e la riduzione dello spazio articolare cui fanno seguito alterazioni a
carico della sinovia, della capsula articolare e soprattutto del tessuto
osseo periarticolare. Questa descrizione implica anche una visione
ben precisa della patogenesi della malattia, per la quale l’unico vero
evento patogenetico è rappresentato dal consumo – erosione della
cartilagine cui fanno seguito gli altri eventi. Coerentemente a questo,
lo sforzo per mettere a punto una terapia di fondo dell’artrosi si è
sempre concentrata su sostanze con attività condro – protettrice,
anche se recenti studi tendono ad attribuire un ruolo patogenetico
anche alla reattività del tessuto osseo sottostante la cartilagine articolare2. Nel progetto riabilitativo del paziente gonartrosico, che mira
chiaramente a ridurre le disabilità, entrano, a pieno titolo, tra le terapie farmacologiche locali più efficaci le infiltrazioni articolari3. I farmaci utilizzati più di frequente a tale scopo, sono i corticosteroidi,
che però sono condrolesivi usati nel tempo. L’utilizzo di acido ialuronico, invece è scevro da tali pericoli e utilizzato da diversi anni
con interesse crescente4,5. Il primo uso medicale di acido ialuronico
si ebbe negli anni 50 in chirurgia oculare a protezione dei danni
meccanici alla superfie dei tessuti più sensibili (interventi su
cornea,retina). Nei primi anni 70 venne utilizzato, in via sperimentaVol. 44 - Suppl. 1 to No. 3
Struttura Semplice Dipartimentale di Riabilitazione
Reumatologica e Cardiorespiratoria,
Azienda Ospedaliera-Universitaria
Vittorio Emanuele-Ferrarotto-S.Bambino Catania;
2Direttore U.O. di Fisiatria,
Azienda Ospedaliera-Universitaria
Vittorio Emanuele-Ferrarotto-S.Bambino Catania
le, per via intra – articolare per ottenere un miglioramento delle condizioni viscoelastiche dell’articolazione6,7. Da allora, studi internazionali e ampie casistiche hanno confermato l’efficacia dell’acido ialuronico per via intra-articolare8. Con questo lavoro si è voluto dare un
contributo casistico a conferma della validità del trattamento infiltrativo intra-articolare con acido ialuronico nei pazienti afferrti da
gonartrosi.
Materiali e metodi
Sono stai selezionati n. 50 pazienti tra quelli afferenti ai nostri
ambulatori per patologia del ginocchio dal Gennaio 2007 al Dicembre 2008. Di questi, 28 di sesso femminile e 22 di sesso maschile; età
compresa tra 55 anni e 77 anni, con una media di 65,32 anni. Di
questi n. 32 pazienti presentavano una gonartrosi bilaterale (n.20 di
sesso femminile e n. 12 di sesso maschile), e n.10 pazienti presentavano un ginocchio varo-artrosico (n. 7 di sesso maschile e n. 3 di
sesso femminile). Tutti i pazienti presentavano una artrosi cronica
con riferita sintomatologia comparsa tra 1 anno e 15 anni. I criteri di
inclusione nello studio sono stati rappresentati da:
– stadiazione radiologica secondo Kellgren-Lawrence di I-III grado
ad un esame Rx recente (fino a sei mesi precedenti);
– sintomatologia dolorosa resistente ai trattamenti farmacologici e
fisioterapici;
– ballottamento rotuleo negativo (assenza di versamento articolare)
– assenza di segni obiettivi riconducibili a lesioni legamentose;
– assenza di postumi di recenti interventi chirurgici, infezioni, fratture, o lesioni cutanee di varia natura;
– assenza di terapia anticoagulante; di terapia con corticosteroidi
intra-articolari.
A tutti i pazienti è stato sottoposto e fatto firmare preventivamente il consenso informato. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad un
attento esame obiettivo da parte del fisiatra con valutazione specifica
del ROM articolare, valutazione soggettiva del dolore tramite scala
visuo-analogica o VAS, valutazione della qualità della vita tramite l’utilizzo dell’indice algo-funzionale di Lequesne. Tutti i pazienti sonno
EUROPA MEDICOPHYSICA
1
GIANNETTO
L’ACIDO IALURONICO PER VIA INTRA-ARTICOLARE NEL TRATTAMENTO DELLA
stati sottoposti ad un ciclo di n. 5 infiltrazioni (nei casi di gonartrosi
bilaterale sono state infiltrate le due ginocchia nella stessa seduta) di
acido ialuronico (2 ml, Hyalgan, Fidia SpA, Abano Terme, P.M. 500700.00 dalton, 20 mg/2 ml). L’infiltrazione di acido ialuronico è stata
effettuata a paziente supino con ginocchio flesso a 90°, rispettando
tutte le regole di asepsi (tricotomia, accurata detersione della cute
con clorexina e disinfezione con Braunol 7,5%, sostituzione dell’ago
dopo aspirazione del farmaco), utilizzando ago di 0,60x30 mm
(23G), ed effettuando l’infiltrazione per via anteriore attraverso cui
l’ago, lateralmente al tendine rotuleo, tra il margine inferiore del
condilo femorale laterale e il margine superiore del piatto tibiale
parallelamente a quest’ultimo, penetra in cavità articolare. Al termine
dell’infiltrazione il paziente è stato sottoposto ad esercizio terapeutico della durata di 10 minuti con mobilizzazione della femoro-tibiale
e femoro-rotulea.
Risultati
Ogni paziente è stato sottoposto a rivalutazione clinica soggettiva
e obiettiva sovrapponibile a quella iniziale al termine del ciclo di n.
5 infiltrazioni articolari. Tutti i pazienti hanno presentato un miglioramento degli indici soggettivi e oggettivi considerati ( limitazione
funzionale,intensità del dolore, grado di difficoltà nello svolgimento
delle abituali attività della vita quotidiana). In dettaglio la media del
ROM articolare del ginocchio infiltrato è passato da 5°-90° a 0°100°; la media della VAS del ginocchio infiltrato è passata da 6 a 3,
la media dell’indice algo-funzionale di Lequesne è passato da 12 a 8.
Questo in linea con i dati della letteratura che segnalano un netto
miglioramento della sintomatologia algica, della limitazione funzionale e del grado di difficoltà nello svolgimento delle abituali attività
della vita quotidiana.
Conclusioni
I risultati ottenuti dal nostro studio concordano pienamente con i
dati della letteratura riguardo il netto miglioramento della sintomatologia algica, della limitazione funzionale e del miglioramento delle
attività della vita quotidiana9. L’acido ialuronico è un polisaccaride
formato dal ripetersi di un disaccaride costituito da N-acetilglucosamina e acido glicuronico con elevato peso molecolare (4-6 milioni
di dalton) ad alta viscosità.E’ prodotto dai sinoviociti B della membrana sinoviale, e pertanto è presente oltre che nella membrana
sinoviale , nel liquido sinoviale e nella cartilagine articolare. Nel
liquido sinoviale controlla la distribuzione dei soluti, è responsabile
della viscosità, ha azione lubrificante e ammortizzante e consente la
separazione delle superfici articolari sotto carico10. Nella membrana
sinoviale, l’HA esercita protezione meccanica sui sinoviociti, protezione delle terminazioni nocicettive e funge da filtro tra circolo emolinfatico e liquido sinoviale e permette il controllo del movimento
cellulare da e per la cavità articolare. L’acido ialuronico che si trova
nella cartilagine è un’aggregante dei proteoglicani e un ammortizzatore dei condrociti. E’ responsabile del turgore e della deformità ele-
2
GONARTROSI: CONTRIBUTO CASISTICO
stica della cartilagine. Il mantenimento di una struttura normale dell’acido ialuronico, è essenziale per l’omeostasi dell’ambiente articolare , che deve continuare ad adattarsi alle richieste di movimento e di
variazioni repentine di carico. La cartilagine articolare quindi si
deforma lentamente sotto il carico e riprende la sua forma originale
al cessare dello stesso . Tale proprietà le permette di sostenere considerevoli pressioni. Qualsiasi evento in grado di modificare le caratteristiche fisiologiche dell’acido ialuronico, può determinare gravi
ripercussioni funzionali prima e anatomiche poi, sui tessuti dell’ambiente articolare, costituendo l’elemento cardine della patologia cartilaginea degenerativa o traumatica. Infatti, nell’artrosi, la concentrazione ed il peso molecolare dell’acido ialuronico sono ridotti, ed è
presente un decremento dell’interazione tra le stesse molecole di
acido ialuronico , che determinano una riduzione delle elasticità e
viscosità del liquido sinoviale. L’acido ialuronico è quindi un componente del sistema di condroprotezione nei confronti del danno
meccanico e biochimico ed un particolare regolatore dell’omeostasi
articolare. L’niezione intra-articolare di acido ialuronico aiuta a ristabilire la viscoelasticità del liquido sinoviale, migliorando la funzionalità articolare e riducendo il dolore11,12. L’efficacia clinica perdura
per almeno 6 mesi - 1 anno.
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EUROPA MEDICOPHYSICA
October 2008