le lesioni d a d ecubito

LE LESIONI
DA
DECUBITO
DELIBERA DEL DIRETTORE GENERALE
DELL’ASL 2 “SAVONESE”
Nº 594 DEL 3 LUGLIO 2003
COMPONENTI:
Alessandro FARRIS
Direttore U.O. Dermatologia - Ospedale San Paolo di Savona
Antonella PIAZZA
Direttore Medico - Ospedale San Paolo di Savona e Ospedale San Giuseppe di Cairo Montenotte
Claudio SOLINAS
Caposala U.O. Riabilitazione - Ospedale San Giuseppe di Cairo Montenotte
Gaetano ROMANO
Caposala U.O. Dermatologia - Ospedale San Paolo di Savona
Margherita VIZIO
Infermiere addetto I.O. Dirigenza Medica - Ospedale San Paolo di Savona
HANNO INOLTRE COLLABORATO
ALLA BUONA RIUSCITA DI QUESTO LAVORO:
Andrea PESTARINO
Dirigente Medico - Responsabile U.O. Semplice Ulcere Cutanee - Ospedale San Paolo di Savona
Laura EBBLI
Dietista Direzione Medica - Ospedale San Paolo di Savona
Laura STARNINI
Dietista Direzione Medica - Ospedale San Paolo di Savona
Liviana OLMO
Fisioterapista U.O. S.R.R.F. - Ospedale San Paolo di Savona
Valerio BRIANO
Infermiere U.O. Nefrologia - Ospedale San Paolo di Savona
Valeria RECAGNO
Infermiere U.O. S.I.T. - Ospedale San Paolo di Savona
Livia GUIDOTTI
Infermiere A.D.I. - sede ASL 2 “Savonese” di Via Collodi, Savona
Ada BREMO
Caposala Ufficio Infermieristico - Ospedale San Paolo di Savona
Stampato ad uso interno per l’ASL 2 “Savonese”
Le lesioni da decubito (LDD) sono un problema rilevante e frequente e solo adeguate
misure di prevenzione e di cura sono in grado di diminuire il fenomeno e migliorare lo stato
dei pazienti. L’epidemiologia in questo settore non dà adito a dubbi: sono ancora molti infatti
gli studi che indicano alta la prevalenza del fenomeno sia in Italia che all’estero.
Analogamente ad altre realtà italiane (ad esempio l’Osservatorio infermieristico
aziendale sulle lesioni da compressione dell’Azienda Ospedaliera di Careggi - Firenze) l’ASL 2
“Savonese” ha attivato a partire dal 1999 un progetto di prevenzione e di trattamento delle
lesioni che ha portato alla Deliberazione nº 434 del 06/04/2000 che riconosce formalmente
il gruppo di lavoro multidisciplinare sulle LDD e quindi alla successiva Deliberazione nº 594
del 03/07/2003.
Il gruppo di lavoro multidisciplinare costituito su indicazione della Commissione Tecnica per la lotta contro le infezioni ospedaliere dell’ASL 2 “Savonese” ha funzioni di supporto e
consulenza per tutte le problematiche inerenti le LDD.
In un primo momento il gruppo ha svolto una indagine di prevalenza all’interno di due
Unità Operative (Rianimazione e Neurologia) dell’Ospedale San Paolo di Savona ed ha elaborato un protocollo di prevenzione e trattamento delle lesioni da decubito.
Successivamente è stata condotta un’indagine con valutazione sull’attuale quantitativo
dei presidii per la prevenzione delle LDD ed ha valutato in termini di quantità, qualità e caratteristiche tecniche il fabbisogno per le strutture ospedaliere ed extraospedaliere dell’Azienda.
L’obiettivo che il gruppo intende realizzare è la valutazione ed il miglioramento
della qualità dell’assistenza infermieristica attraverso:
● la creazione di gruppi infermieristici che curino la diffusione della problematica lesioni da
compressione come indicatore di qualità dell’assistenza infermieristica;
● la realizzazione di un osservatorio epidemiologico del fenomeno lesioni da compressione;
● il monitoraggio sull’incidenza e la prevalenza delle lesioni da compressione;
● la valutazione e il miglioramento delle procedure di prevenzione e trattamento delle LDD;
● l’istituzione di un nucleo che si occupi di rivedere l’attuale iter procedurale per accedere ai
presidii di prevenzione delle LDD con l’elaborazione di una scheda di rischio e una scheda
di fornitura.
Riteniamo importante sottolineare come l’Azienda, con la costituzione del gruppo,
abbia di fatto riconosciuto come il problema delle LDD sia in stretta relazione con l’attività infermieristica. Al posto del Mansionario degli infermieri, ora abrogato, sono il Codice Deontologico, l’Ordinamento Didattico, la formazione continua e la normativa sul Profilo professionale dell’infermiere che danno agli stessi, a pieno diritto, tutte le responsabilità gestionali delle
LDD, in quanto complicanze dell’allettamento.
Da questa presa di coscienza e di responsabilità in un settore importante per numeri, sofferenza e costo sociale rilevante, si rende necessario, oggi più di ieri, agire con cognizione di causa analizzando il problema in modo corretto, con punti di riferimento forti che tutelino l’operato dell’infermiere e garantiscano una buona prestazione sanitaria.
3
introduzione
GRUPPO PERMANENTE
SULLE LESIONI DA DECUBITO
Stadiazione
(National Ulcer Advisory Panel)
Le lesioni da decubito
Stadio 1
Eritema della cute intatta non reversibile alla digitopressione che può essere associato
ad aumento di calore, indurimento e scoloramento cutaneo.
Definizione
Struttura della cute
Stage 1
1
5
6
7
8
9
2
10
Stadio 2
Lesione a spessore parziale che coinvolge l’epidermide o il derma. L’ulcera è superficiale,
si manifesta come una abrasione, una vescica o una lieve cavità.
3
11
4
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
(9)
(10)
(11)
Epidermis
Dermis
Subcutaneous tissue
Bone
Stratum Corneum
Keratinocytes
Subpapillary capillary
Venule
Arteriole
Collagen and Elastin Fibers
Adipocytes
Stage 2
4
5
le lesioni da decubito
le lesioni da decubito
Le lesioni da decubito (LDD) note anche come ulcere da compressione, piaghe o ulcere
da decubito possono presentarsi con ipertermia persistente, vesciche, fissurazioni o necrosi della cute e possono estendersi alle strutture sottostanti come muscoli e ossa.
Principali fattori di rischio
GENERALI
Stadio 3
le lesioni da decubito
Lesione a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto sottocutaneo che si
può estendere sino alla fascia sottostante muscolare senza oltrepassarla. Si presenta
come profonda cavità, associata o meno a tunnellizzazione dei tessuti circostanti.
Stage 3
Stadio 4
CONSEGUENZE
Età avanzata
Alterazioni vascolari e ridotto movimento
Perdita sensoriale
Pressione e dolore non vengono avvertiti
Rigidità extrapiramidale,
stato mentale e livello
di coscienza compromessi,
ipersedazione,
paralisi motoria
Incapacità di variare la postura
Incapacità o impossibilità al movimento
Malnutrizione, cachessia,
bilancio azotato negativo
Maggiore predisposizione all’ischemia
Cause iatrogene
Psicofarmaci, radiazioni, trattamenti topici
scorretti (sgrassanti, irritanti, allergizzanti)
Diabete mellito
Micro/macroangiopatia, complicazioni cutanee
Obesità
Carico eccessivo, intertrigine
Anemia
Ipossia cellulare e tissutale
Stati di shock
Ipoperfusione tissutale
Febbre elevata, disidratazione
Ipotensione, alterata perfusione tissutale, sepsi
Condizioni della cute
Secchezza, lacerazione, eritema,
fragilità di macerazione, ipertermia, indurimento
LOCALI
CONSEGUENZE
Ferita a tutto spessore, con distruzione dei tessuti, necrosi, danni muscolari, ossei, etc.
Stage 4
6
Incontinenza, deiezioni,
sudore
Macerazione della cute, infezioni
Edema
Maggiore tendenza all’ischemia
Spasticità e contratture
Posture obbligate
Presidii sanitari vari
Cateteri, padelle, cinti, etc.
Effetti letterecci
Lenzuola ruvide, bagnate, corpi estranei, etc.
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le lesioni da decubito
Stadiazione
(National Ulcer Advisory Panel)
le lesioni da decubito
INDICATORI
VARIABILE 1
VARIABILE 2
VARIABILE 3
VARIABILE 4
PERCEZIONE
SENSORIALE
Abilità a rispondere
in modo corretto
alla sensazione
di disagio correlata
alla pressione
Non limitata
Risponde agli ordini
verbali.
Non ha deficit sensoriale
che limiti la capacità
di sentire ed esprimere
il dolore o il disagio.
Leggermente limitata
Risponde agli ordini verbali
ma non può comunicare sempre
il suo disagio o il bisogno
di cambiare posizione.
Molto limitata
Risponde solo a stimoli
dolorosi. Non può comunicare
il suo disagio se non gemendo
o agitandosi.
Completamente limitata
Non vi è risposta allo stimolo
doloroso (non geme, non si contrae
o afferra), a causa del diminuito
livello di coscienza o alla sedazione.
Ha impedimenti al sensorio
che limita la capacità di avvertire
il dolore o il disagio in una
o due estremità.
Ha impedimenti al sensorio
che limita la percezione
del dolore, almeno per la metà
del corpo.
Limitata capacità di percepire
il dolore in molte zone del corpo.
UMIDITÀ
Grado di esposizione
della pelle
all’umidità
Raramente bagnato
La pelle è abitualmente
asciutta. Le lenzuola
sono cambiate ad intervalli
di routine.
Occasionalmente
bagnato
La pelle è occasionalmente
umida e richiede un cambio extra
di lenzuola una volta al giorno.
Spesso bagnato
La pelle è sovente ma non
sempre umida. Le lenzuola
devono essere cambiate almeno
una volta per turno.
Costantemente bagnato
La pelle è mantenuta costantemente
umida dalla traspirazione, dall’urina, ecc.
Ogni volta che il paziente si muove
o si gira lo si trova sempre bagnato.
ATTIVITÀ
Grado di attività
fisica
Cammina
frequentemente
Cammina al di fuori della
camera almeno due volte
al giorno e dentro la camera
una volta ogni due ore (al
di fuori delle ore di riposo).
Cammina
occasionalmente
Cammina occasionalmente
durante il giorno ma per brevi
distanze, con o senza aiuto.
Trascorre la maggior parte di
ogni turno a letto o sulla sedia.
In poltrona
La capacità di camminare
è severamente limitata
o inesistente. Non mantiene
la posizione eretta e/o deve essere
assistito nello spostamento sulla
sedia a rotelle.
Allettato
Costretto a letto.
MOBILITÀ
Capacità di cambiare
e di controllare
le posizioni del corpo
Limitazioni assenti
Si sposta frequentemente
e senza assistenza.
Parzialmente
limitata
Cambia frequentemente
la posizione con minimi
spostamenti del corpo.
Molto limitata
Cambia occasionalmente
la posizione del corpo o delle
estremità, ma è incapace di fare
cambiamenti di posizione
frequenti o significativi senza
aiuto.
Completamente immobile
Non può fare alcun cambiamento
di posizione senza assistenza.
NUTRIZIONE
Assunzione usuale
di cibo
Eccellente
Mangia la maggior parte
del cibo.
Non rifiuta mai il pasto
e talvolta mangia tra i pasti.
Non necessita di integratori.
Adeguata
Mangia più della metà dei pasti,
4 porzioni o più di proteine
al giorno. Usualmente assume
integratori.
Probabilmente
inadeguata
Raramente mangia un pasto
completo, generalmente
mangia la metà dei cibi offerti.
Le proteine assunte includono
tre porzioni di carne o latticini
al giorno e occasionalmente
integratori alimentari.
Molto povera
Non mangia mai un pasto completo.
Raramente mangia più di 1/3
di qualsiasi cibo offerto.
Due o meno porzioni di proteine
al giorno. Assume pochi liquidi
e nessun integratore.
Si alimenta artificialmente con
NPT o NE, assumendo
il quantitativo nutrizionale
necessario.
Riceve meno quantità
ottimale di dieta liquida o
enterale (con SNG).
FRIZIONAMENTO
E SCIVOLAMENTO
Senza problemi
apparenti
Si sposta nel letto e sulla sedia
in modo autonomo ed ha
forza muscolare sufficiente
per sollevarsi completamente
durante i movimenti.
8
Problema potenziale
Si muove poco e necessita
di assistenza minima.
Durante lo spostamento la cute
fa attrito con le lenzuola
o con il piano della poltrona
ed occasionalmente può slittare.
È a digiuno o mantenuto con
fleboclisi o beve bevande per più
di 5 giorni.
Problema
Richiede da una moderata ad una
massima assistenza nei movimenti.
Frequentemente scivola nel letto
o nella poltrona e richiede
riposizionamenti con la massima
assistenza. Sono presenti
spasticità, contratture e agitazione
che causano costantemente
attrito contro il piano del letto
o della poltrona.
9
le lesioni da decubito
Indice di Braden
le lesioni da decubito
Compressione
Forze di stiramento
e taglio
Se la compressione si prolunga (2/3 ore)
si hanno ischemia ed ipossia.
A livello capillare arterioso la pressione
è di 32 mm/Hg, se si supera si occludono
i capillari con difficoltà di scambi venosi.
Determinano un progressivo spostamento
degli strati cutanei uno sull’altro.
Queste forze entrano in gioco, per esempio,
quando il paziente è seduto su una sedia
senza sufficiente appoggio per le gambe
o quando, seduto a letto, la testata è troppo
sollevata ed il paziente tende a scivolare verso
il basso (massima angolatura 30°).
Scheda di valutazione del rischio di LDD
Grado di dipendenza
† Autosufficiente
† Parzialmente dipendente
† Totalmente dipendente
Corporatura del paziente
† Soggetto magro
† Soggetto normale
† Soggetto sovrappeso
Catetere vescicale
† SI
† NO
Presenza di lesioni da decubito
† SI
† NO
Stadio
†1
Grado di rischio secondo Braden
† TOTALE
Rischio basso
Rischio medio alto
Rischio altissimo
† Punteggio da 16 a 20
† Punteggio inferiore a 15
† Punteggio inferiore a 6
†2
†3
†4
INDICATORI E VARIABILI CON RELATIVO PUNTEGGIO
Frizione e attrito
Umidità
Spostare il paziente (”tirarlo su”)
causa abrasioni della cute.
Crea macerazione per incontinenza urinaria
e/o fecale, sudorazione.
Non
limitata
4
Leggermente
limitata
3
Umidità:
esposizione
della pelle
all’umidità
Raramente
bagnato
4
Occasionalmente Spesso
bagnato
bagnato
3
2
Attività
Cammina
Cammina
In poltrona
di frequente occasionalmente 2
4
3
Completamente
immobile
1
Mobilità:
capacità di
cambiare
la posizione
del corpo
Limitazioni
assenti
4
Parzialmente
limitata
3
Molto
limitata
2
Completamente
immobile
1
Nutrizione
Eccellente
4
Adeguata
3
Probabilmente Molto povera
1
inadeguata
2
Senza problemi
apparenti
3
Problema
potenziale
2
Frizionamento
e scivolamento
10
Completamente
limitata
1
Percezione
sensoriale:
risposta alla
sensazione
di disagio e/o
di dolore
Molto
limitata
2
Costantemente
bagnato
1
Problema
1
Documentata presenza
di lesioni da decubito al ricovero
† SI
† NO
Riferita presenza
di lesioni da decubito al ricovero
† SI
† NO
11
le lesioni da decubito
Valutare i nostri
comportamenti assistenziali
Nutrizione e lesioni da pressione
In base ai risultati riportati dalla letteratura internazionale lo sviluppo di nuove ulcere da
pressione (pressure ulcer) si correla con un insufficiente introito alimentare ed in particolare con un diminuito apporto proteico. In questo tipo di pazienti i fabbisogni calorici e
proteici sono fortemente aumentati e l’uso di diete iperproteiche sembra influenzare
positivamente l’evoluzione delle ulcere da pressione.
In condizione di malnutrizione, al “depauperamento delle riserve proteiche” muscolari
e viscerali, si accompagna una riduzione delle difese immunitarie con conseguente maggiore incidenza e gravità di complicanze infettive generali e locali, con conseguente ritardata capacità di cicatrizzazione.
Apporto energetico
L’apporto calorico verrà calcolato in base alle condizioni cliniche (patologie, esami ematochimici, etc.) ed altri parametri quali età, sesso, altezza, peso, attività fisica ed in particolare allo stadio delle ulcere. Indicativamente viene suggerito un’apporto giornaliero
pari a 30-35 kcal/kg di peso ideale, fino ad arrivare a 45 kcal/kg di peso ideale negli stadi più avanzati delle ulcere da decubito.
Posture
SEDE
DELLA PIAGA
POSTURE
DA EVITARE
POSTURE
CONSENTITE
Sacrale
Supina
Semiseduta
Sul fianco
Prona
Seduta (attenzione al contatto)
Ischiatica
Seduta
Sul fianco
Prona
Supina
Trocanterica
Sul fianco omolaterale
Sul fianco controlaterale
Prona
Supina
Seduta (attenzione al contatto
con la sponda della carrozzina)
Tallone
Supina limitatamente
ai talloni
Sul fianco
Prona
Seduta
Condilo mediale
del femore
Sul fianco
Prona
Supina
Seduta
Scapola
Supina
Sul fianco
Prona
Seduta
Gomito
Evitare il contatto con
la superficie d’appoggio
Protezione locale
Tutte
Malleoli esterni
Evitare il contatto con
la superficie d’appoggio
Protezione locale
Tutte (attenzione al decubito
laterale)
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Si ricorda che è necessario un’adeguato apporto calorico, perchè vengano utilizzate nel
modo migliore le proteine introdotte. A tale proposito si porta un esempio di alimentazione ipercalorica-iperproteica per paziente anziano (vedi allegato n.1).
Apporto proteico
Importante è la supplementazione proteica. Se l’individuo non mangia a sufficienza, si
potrà incrementare l’alimentazione con integratori calorico-proteici per os “specifici”, in
modo da coprire i fabbisogni nutrizionali.
In base alle indicazioni riportate da più autori, l’apporto proteico varierà tra 1-2 g/kg/die,
secondo lo stadio di malnutrizione e della progressione dell’ulcera da decubito.
Apporto vitaminico-salino-idrico
Oltre a valutare l’apporto calorico-proteico, è indispensabile valutare eventuali carenze
vitaminiche, in particolare le vitamine A, E, C, importanti nel processo di cicatrizzazione.
Per quanto riguarda l’integrazione salina, sarà opportuno
monitorare gli eventuali deficit, in particolare
di zinco, calcio e ferro.
Per prevenire la disidratazione è utile
integrare l’apporto con acqua. La quantità può essere stimata a circa 1 ml/kcal
ingerita oppure 30 ml/kg di peso corporeo (ad esempio per individuo con
un peso ideale di 70 kg, l’apporto giornaliero di acqua o liquidi dovrà essere pari a circa 2100 ml/die).
Monitoraggio nutrizionale
Oltre al monitoraggio metabolico, sarà
necessario controllare lo stato nutrizionale attraverso parametri bio-umorali
quali prealbumina, con cadenza ravvicinata (1 v/settimana) ed altri parametri quali proteine totali, albuminemia e
conta linfociti totali (ogni 2-4 settimane).
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le lesioni da decubito
le lesioni da decubito
Zone
di formazione
delle LDD
in rapporto
alla postura
Altro dato importante è il controllo del peso, pratica molto semplice ma che spesso non viene tenuta in considerazione (soprattutto durante la degenza ospedaliera) per
una serie di fattori quali, ad esempio, l’immobilità.
L’apporto calorico-proteico dovrà essere monitorato attraverso strumenti quali, ad esempio, il diario alimentare ed il questionario nutrizionale.
Esempio per una persona anziana di kg 70 con un’attività fisica “normale”
pari al 16% del totale
pari al 27% del totale
pari al 57% del totale
Colazione
g 200
g 40
g 20
g 30
pari a 4 cucchiaini
oppure marmellata g 40
oppure yogurt da latte parzialmente scremato g 200
g 60
g 120
g 150
g 60
g 25
g 150
condita all’olio, al pomodoro, al pesto
(pollo, tacchino, vitello)
(tutti i tipi)
oppure grissini, crackers g 50
pari a 2 cucchiai e mezzo
(tutti i tipi)
g 150
(tutti i tipi)
Pasta o riso in brodo
Pesce
g 40
g 150
Verdura cruda o cotta
Pane
Olio
Frutta fresca o cotta
g 150
g 60
g 25
g 150
di brodo vegetale o di carne, minestra di verdura
oppure carne g 120 oppure prosciutto g 80
oppure formaggio g 80 oppure 1-2 uova
(tutti i tipi)
oppure grissini, crackers g 50
pari a 2 cucchiai e mezzo
(tutti tipi)
Pranzo
Spuntino
Frutta fresca o cotta
Nome
Cognome
Data di nascita
Diagnosi
Dieta ipercalorica-iperproteica
Pasta o riso
Carne magra
Verdura cruda o cotta
Pane
Olio
Frutta
Reparto
DATI CLINICI
L’obiettivo nutrizionale finale è quello di stimolare i processi anabolici che da un punto
di vista clinico possono tradursi in un aumento ponderale, con riscontro di un bilancio
“azotato” positivo, che corrisponde ad un buono stato di nutrizione.
Latte parzialmente scremato
Fette biscottate, crackers
Zucchero
Miele
Data
Diagnosi
● latte e yogurt (3-4 g);
● formaggi freschi (16-18 g);
● formaggi stagionati (20-25 g);
● carni e pesci ( 21-16 g);
● legumi freschi (5-10 g);
● legumi secchi (20-23 g);
● uova (1 uovo = 6.5 g);
● prosciutto crudo (25 g);
● prosciutto cotto (22 g).
kcal 2160
proteine g 86
lipidi g 64
glucidi g 310
DATI IDENTIFICATIVI
Cena
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Stato di coscienza
† Sufficiente
† Insufficiente
† Coma
Sintomi
gastrointestinali
† Nausea
† Vomito
† Anoressia
† Disfagia
† Diarrea
Autonomia
nell’alimentazione
† Sufficiente
† Insufficiente
Riduzione numero
e/o volume dei pasti
† SI
† NO
† Dubbio
Apporto alimentare
previsto per
i prossimi 7 giorni
† Sufficiente
† Insufficiente
† Dubbio
BMI kg/m2
<19% sottopeso
DATI ANTROPOMETRICI
Peso kg
Altezza m
Peso abituale kg
Calo ponderale ultimi 6 mesi kg
%
>10% severo
DATI BIOCHIMICI
Albumina g/dl
Prealbumina mg/dl
Linfociti/mm2
INSERIRE IL SOGGETTO IN UNA DELLE SEGUENTI CATEGORIE
(valutazione soggettiva sulla base dei dati raccolti):
A) Ben nutrito
Rivalutare in caso di peggioramento clinico.
B) A rischio di malnutrizione
Monitorare il paziente; valutare un intervento nutrizionale mirato.
C) Malnutrizione
Richiedere consulenza specialistica urgente.
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le lesioni da decubito
le lesioni da decubito
A tale proposito i cibi a maggior contenuto proteico
sono i seguenti:
Valutazione nutrizionale
Cura del letto
La prevenzione
È da evitare la tela cerata, che salva il materasso ma non la cute del paziente, lasciandola
macerare al ristagno di sudore, urina e feci.
I principali punti e i principi da seguire per una gestione organica di questi pazienti sono
i seguenti:
Devono essere pulite, morbide, senza pieghe e/o rammendi. Evitare la presenza di briciole, forcine, copriaghi o altro nel letto: questi oggetti potrebbero favorire l’insorgenza
di lesioni, a causa dell’azione abrasiva sulla cute.
Utilizzo costante della scala di Braden
Utilizzo di presidi antidecubito
per l’individuazione del paziente a rischio. Questa permette di instaurare un intervento
preventivo mirato e precoce da applicare rigidamente ai pazienti con punteggio basso
e di documentare sempre i cambiamenti posturali in modo da responsabilizzare il personale data la loro importanza.
Ad esempio materassi che, comunque, non escludono il cambio di postura.
la prevenzione
Cambio regolare delle posture almeno ogni due ore
Le zone cutanee sottoposte a carico maggiore devono essere esaminate alla ricerca di
sofferenza. A letto il malato deve assumere tutte le posture, salvo le dovute eccezioni
come in presenza di fratture, emiplegie o situazioni particolari su indicazione medica.
L’infermiere ha la responsabilità del posizionamento continuo del paziente, salvo diversa indicazione medica.
Ispezione della cute almeno una volta al giorno
La cute deve essere mantenuta sempre pulita ed asciutta. Sono da osservare colore, temperatura, tono muscolare, presenza di edemi, irritazioni cutanee, macerazione dei tessuti, escoriazioni, indurimenti e necrosi.
Mantenimento di un’accurata pulizia della cute
È consigliato eseguire un’adeguata igiene quotidiana attraverso l’uso di acqua tiepida
e sapone a ph neutro per non alterare l’acidità fisiologica della pelle, oppure con l’uso
di preparati a base lipidica (latte e così via).
Al fine di risultare efficace nella prevenzione delle lesioni da decubito
ogni ausilio dovrà rispondere a caratteristiche generali qui di seguito
riassunte:
● utilizzo della massima area d’appoggio possibile;
● uniformità nella distribuzione delle pressioni;
● facilitazione alla traspirazione della pelle;
● contrasto di forze da stiramento e di attriti o frizioni;
● assunzione di una corretta postura a livello di bacino e cosce (si usino dei cuscini);
● corrispondenza alle condizioni cliniche e ai bisogni del paziente;
● confortevolezza, maneggevolezza e facilità di manutenzione da parte del personale
di assistenza;
● efficacia tale da giustificare il costo.
La mobilizzazione dei pazienti allettati
A tutt’oggi non esiste alcun presidio o ausilio antidecubito che possa sostituire quanto
ad efficacia il cambio posturale dei pazienti, cambio
da attuare 24 ore su 24.
La mancata osservanza di questo semplice atto
è la causa più comune di lesioni da decubito.
L’asciugatura va effettuata con movimenti di tamponamento, non con manovre di strofinamento per evitare di danneggiare il microcircolo locale. Ogni qualvolta il paziente
urini o evacui si deve pulire accuratamente.
Si evitino pure i pannoloni per i pazienti con catetere vescicale, ad eccezione dei casi di
incontinenza fecale marcata (diarrea). Si noti che per incontinenza fecale si intende la
perdita costante di feci liquide o semiformate; non è incontinente il paziente che evacui
due o tre volte al dì feci formate.
Pertanto possiamo
tranquillamente dire
che l'utilizzo di presidii
antidecubito non esclude
il cambio di postura.
Il pannolone è necessario quando:
● si trasferisce in carrozzina il paziente incontinente;
● lo si porta in palestra riabilitativa;
● è intollerante alla padella;
● dopo clistere evacuativo (non si rimetta il pannolone dopo che abbia evacuato e che
sia stato lavato).
Esclusione di frizioni con prodotti a base alcolica
Questi prodotti causano una riduzione ulteriore dello strato lipidico che normalmente
riveste l’epidermide e favoriscono la secchezza della cute. Si mantenga elastica quest’ultima applicando sostanze emollienti sulle zone a maggior rischio di lesione da decubito,
con un delicato massaggio fino al loro completo assorbimento.
Si evitino massaggi o frizioni energiche soprattutto in corrispondenza delle prominenze
ossee.
16
17
la prevenzione
Le lenzuola
La mobilizzazione
Semiseduto
Decubito supino
● Sistemare il paziente in posizione piana con il capo allineato al resto del corpo e con
un solo cuscino posto sotto il capo.
Sistemare il paziente in mezzo al letto in posizione piana con il capo ben appoggiato al
bordo del letto. Se il letto è snodabile flettere un poco le ginocchia, altrimenti sistemare
un cuscino sotto il poplite ed alzare lo schienale. Mantenere questa posizione solo per
l’alimentazione oppure se il paziente ha dei problemi respiratori (per evitare che scivoli
dal letto e che, per frizione, sviluppi una lesione da pressione).
● Allineare gli arti inferiori e superiori lungo il corpo con le braccia lievemente flesse o
appoggiate su un cuscino.
● Sistemare un altro cuscino sotto il poplite onde evitare lesioni ai talloni.
● Tenere sollevate le coperte con l’ausilio di un archetto per evitare la scorretta postura
la prevenzione
la prevenzione
dei piedi.
Posizionamento in carrozzina
Decubito laterale destro o sinistro
● Sistemare il letto in posizione piana o con lo schienale lievemente alzato se si vuole
dare un lieve sostegno al tronco.
● Allineare la colonna vertebrale del paziente.
● Distendere la gamba aderente al piano del letto.
● Flettere a 60°- 90° il braccio aderente al piano del letto, estendere l’avambraccio con
il palmo della mano rivolto verso l’alto evitando che il braccio rimanga imprigionato
sotto il tronco.
● Piegare la gamba controlaterale più in avanti rispetto alla precedente appoggiandola
su un cuscino con anca e ginocchio in flessione.
● Flettere il bacino controlaterale ed appoggiare il palmo della mano sopra un piccolo
cuscino.
Decubito obliquo
Ottenere un’inclinazione di 30° con l’utilizzo di cuscini da porre sotto la scapola il sacro
e le ginocchia oppure mediante l’utilizzo di lettini inclinabili lateralmente ed allineare il
paziente come in decubito laterale.
Cambiare la postura ogni ora. Il cambiamento deve avvenire molto
precocemente associando cuscini antidecubito (evitare le ciambelle)
● Evitare le pressioni sulle tuberosità ischiatiche.
● Sollevare i pazienti non collaboranti ogni 30 minuti.
● Insegnare ai pazienti collaboranti a spostare il peso corporeo ogni 20 minuti inclinan-
dosi in avanti e su un lato.
● Posizionare il paziente con le anche, le ginocchia e le caviglie flesse a 90°.
● Allineare il tronco e appoggiare la testa a un idoneo supporto.
● Appoggiare gli arti superiori su cuscini, sopra un tavolo o sui braccioli per mantenere
il braccio abdotto e flesso.
Utilizzando questo piccolo strumento, cioè la mobilizzazione, possiamo perseguire
il nostro obiettivo, informando e orientando i familiari su questo importantissimo aspetto
della cura e dell’assistenza verso il paziente allettato.
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Ausilii per le posture
Archetto o alzacoperte
Serve a ridurre il peso delle lenzuola/coperte e di conseguenza la pressione su una delle
aree a rischio (il tallone). Inoltre contribuisce a prevenire un altro danno da immobilità:
la contrattura in estensione dell’articolazione del piede.
Protocollo operativo
per il trattamento
delle lesioni da decubito
Altri ausilii di uso comune:
Si eviti l’uso di dispositivi circolari per i talloni (ad esempio ciambelle) in quanto ostacolano l’apporto ematico nell’area che si suppone debbano proteggere; infatti si spostano
molto facilmente provocando danni da compressione oltre che da frizione.
Finalità
Uniformare il metodo di trattamento e le scelte dei prodotti da
utilizzare per la medicazione nelle varie fasi.
la prevenzione
Obiettivo generale
Attenersi sempre alle seguenti avvertenze:
● posizionare i pazienti in decubito laterale a 30° circa, evitando la pressione direttamen-
te sul trocantere. Infatti si è notato che in tale posizione il trocantere è soggetto ad una
minore pressione rispetto all’angolazione a 90°. In questo modo i tessuti ricevono una
maggior ossigenazione;
● alzare la testata del letto il meno possibile in modo da ridurre le forze di trazione, evitando che il paziente scivoli verso il basso;
● usare i presidii che sollevino il paziente durante gli spostamenti ed i cambi di postura
(traversa, sollevatore o sacchi di scivolamento) anziché trascinare il paziente causando
attriti sulla cute;
● garantire un corretto allineamento posturale dei segmenti corporei;
● posizionare i pazienti a rischio su un materasso antidecubito.
Facilitare il processo di guarigione a qualsiasi stadio della lesione impedendone il peggioramento.
Stadio 1
Eritema della cute intatta non reversibile alla digitopressione che
può essere associato ad aumento di calore, indurimento e scoloramento cutaneo.
Obiettivo
Ripristinare la vascolarizzazione nella zona interessata e prevenire l’ulcerazione cutanea.
Eliminazione della compressione locale
● mobilizzazione con cambi di postura personalizzati secondo le esigenze del paziente;
● evitare la postura che poggi sulla zona interessata dalla lesione al fine di promuovere
la rivascolarizzazione;
● adottare un ausilio che assicuri uno scarico della pressione sulla cute rispetto al piano
d’appoggio;
● per sollevare il paziente dal piano d’appoggio utilizzare sempre il lenzuolo sottostante
per evitare frizioni o sfregamenti;
● il paziente ruotato sul fianco non deve superare l’inclinazione di 45°;
● in posizione supina porre sempre sotto il cavo popliteo del paziente un cuscino che
sia abbastanza alto da assicurare che i talloni siano sollevati dal piano d’appoggio;
● utilizzare archetti alzacoperte.
Cura della cute
● detergere la cute del paziente con detergenti a PH acido diluiti in acqua tiepida evi-
tando sfregamenti eccessivi;
● effettuare la detersione più volte al giorno solo se necessario, al fine di proteggere il
film idrolipidico.
Protezione cutanea
Applicare sulla cute creme per il corpo ad azione idratante e nutriente in grado di ripristinare le difese e l’idratazione cutanee. La crema va applicata ogni volta che si procede
alla detersione.
La scelta della crema è condizionata dal tipo di cute del paziente:
● per cute normale: creme idratanti per il corpo;
● per cute secca: creme nutrienti per pelli secche oppure olio per il corpo (olio d’oliva,
di mandorle).
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protocolli operativi
staffa con trapezio, sponde laterali di contenimento, talloniere, gomitiere, ginocchiere,
cunei, ecc.
In caso di incontinenza urinaria o fecale proteggere la cute dall’aggressione dei liquidi
organici mediante l’applicazione di prodotti barriera quali:
● creme all’ossido di zinco;
● idrocolloidi a spessore sottile.
Evitare frizioni con colonie alcoliche o alcool saponoso in quanto seccano lo strato corneo
rendendo la cute maggiormente vulnerabile alle aggressioni chimiche e meccaniche.
e scompare totalmente dopo 24 ore”; è quindi necessario procedere con sostituzioni
quotidiane della medicazione.
Trattamento specifico di una abrasione
● detergere la cute con soluzione fisiologica, asciugare il contorno della lesione;
● applicare una placca idrocolloidale di misura adeguata (deve oltrepassare di almeno
2 cm il bordo della lesione);
● sostituire la placca in caso di saturazione della stessa o comunque entro 7 giorni dalla
data di applicazione che andrà segnata sulla medicazione.
Sulle zone particolarmente soggette a frizioni oppure a sfregamenti (sacro, talloni, gomiti)
è utile applicare presidii atti a proteggere la cute quali:
● idrocolloidi a spessore sottile;
● schiume in poliuretano;
● film-membrana.
Stadio 2
Lesione a spessore parziale che coinvolge l’epidermide o il derma.
L’ulcera è superficiale e si manifesta come un’abrasione, una vescica o una lieve cavità.
Obiettivo
Trattamento specifico di una bolla
● disinfettare la superficie bollosa con antisettici (ipoclorito di sodio allo 0,05%);
● con una siringa a cui va collegato un ago n° 18 G praticare dei fori ed aspirare il liquido
sieroso contenuto all’interno della bolla; lasciare la cute collabita a contatto della lesione;
● applicare una schiuma di poliuretano e fissarla con un cerotto anallergico o con una
benda;
● controllare dopo 2-3 giorni: se la bolla si fosse riformata, cosa abbastanza probabile
dopo la prima medicazione, procedere in maniera analoga;
● nel caso in cui il liquido sieroso si presentasse purulento asportare lo strato di cute con
le forbicine a punta sottile e procedere con abbondante detersione della lesione con
soluzione fisiologica, quindi applicare una placca di idrocolloide o una schiuma di poliuretano associata ad un idrogel.
Favorire la ricostruzione cutanea.
Medicazione
Eliminazione della compressione locale
Le raccomandazioni da osservare sono le medesime delle lesioni al primo stadio.
La medicazione da porre sulla lesione (medicazioni avanzate e cioè idrocolloidi, schiume in poliuretano e medicazioni in fibra idroattiva) dovrà possedere le seguenti caratteristiche, che stimolano e migliorano il processo riparativo:
Monitoraggio della lesione
● dopo aver coperto la lesione con un film membrana procedere alla rilevazione del
perimetro della stessa utilizzando una carta millimetrata;
● utilizzare un tampone sterile per la profondità;
● effettuare rilevazioni fotografiche ogni 5-7 giorni al fine di poter osservare nel tempo
l’evoluzione della lesione.
Detersione
● mantenere sulla superficie della lesione un giusto grado
di umidità per favorire i processi di mitosi cellulare;
● favorire l’isolamento termico;
● permettere gli scambi gassosi;
● proteggere dalle contaminazioni esterne;
● proteggere le terminazioni nervose con la
riduzione della sintomatologia dolorosa;
● detergere la lesione utilizzando una soluzione fisiologica tiepida in modo da non raf-
freddare l’ulcera;
● utilizzare il getto meccanico ottenibile con una siringa da 20 ml collegata ad un’ago-
cannula n° 18 G che assicura la rimozione dei detriti dal letto dell’ulcera;
● tamponare solo il contorno della lesione con garze sterili o pulite.
● garantire tempi di sostituzione più lunghi
per favorire la riparazione tissutale con un
notevole contenimento dei costi ed un
minore carico di lavoro per il personale
infermieristico.
Debridement
Idrocolloidi
Sulle zone con presenza di fibrina procedere con l’applicazione di idrogel. L’utilizzo dell’idrogel non interferisce negativamente con la progressione del processo riparativo ma,
al contrario, idratando la lesione ne facilita il debridement autolitico ed allo stesso tempo favorisce la granulazione.
Sono indicati per lesioni mediamente essudanti. Il tipo sottile va utilizzato su lesioni superficiali (abrasioni) poco essudanti.
La saturazione della medicazione idrocolloidale e quindi la necessità di una sostituzione si evidenza con la modificazione della colorazione della stessa che da opaca diventa
bianca e traslucida; è necessario cambiare la placca anche quando l’essudato fuoriesce
dai bordi.
● La sostituzione delle medicazioni può essere effettuata ogni 2-3 giorni.
Altri prodotti che si possono utilizzare in presenza di strati spessi di fibrina sono le pomate ad azione proteolitica. L’uso degli enzimi proteolitici è quindi da riservare in zone con
escara in quanto la loro azione si esplica “principalmente sui tessuti devitalizzati”.
Inizialmente rinnovare la medicazione ogni tre giorni. L’intervallo di sostituzione tra una
medicazione e l’altra potrà essere al massimo di 7 giorni.
Schiume in poliuretano
L’utilizzo delle pomate proteolitiche deve essere sospeso quando è presente il tessuto
di granulazione poiché la loro attività “diminuisce progressivamente dopo l’applicazione
Sono indicate per lesioni particolarmente essudanti. Sostituire ogni 2-3 giorni o prima
se dalla medicazione fuoriesce materiale. Lasciare in sede al massimo 7 giorni.
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protocolli operativi
protocolli operativi
Presidii preventivi
Medicazione
Sono medicazioni in tessuto-non tessuto composte da fibre idrocolloidali sottoforma di
tampone o fettuccia altamente assorbenti indicate per ulcere essudanti.
Possono essere utilizzate per ferite con tragitti fistolosi. La falda di fibra idroattiva va coperta con garze sterili e fissata con benda o cerotto. La medicazione va sostituita ogni
due giorni o quando si trasforma in gel, indice di completa saturazione.
Applicare idrogel o prodotti proteolitici (ma solo finché non inizia il processo di granulazione) e ricoprire con medicazione avanzata a seconda dell’ulcera:
● idrocolloidi in caso di lesioni non particolarmente essudanti;
● schiume in poliuretano sulle lesioni molto essudanti.
Modalità di sostituzione di una medicazione (segnalare sempre
sulla medicazione la data in cui è stata effettuata)
protocolli operativi
● Per sostituire una placca idrocolloidale autoadesiva:
procedere all’asportazione staccando un angolo e procedendo sfibrando i lembi con
entrambe le mani per non traumatizzare il tessuto neoformato.
● Per sostituire una schiuma:
prima di asportarla procedere con un abbondante lavaggio con soluzione fisiologica.
Stadio 3
Lesione a tutto spessore che implica danno o necrosi del tessuto
sottocutaneo che può estendersi sino alla fascia sottostante muscolare senza oltrepassarla. Si presenta come una profonda cavità, associata o meno a tunnellizzazione dei tessuti circostanti.
Obiettivo
In presenza di lesioni altamente essudanti utilizzare alginato di sodio o di calcio, prodotti
in grado di assorbire e trattenere notevoli quantità di essudato.
In caso di lesioni con profonde cavità riempire lo spazio morto con materiale da medicazione come schiume di poliuretano (di tipo cavitario) ed alginati. Tali prodotti vanno posti all’interno della cavità senza essere compressi in quanto, possedendo un’elevata capacità di assorbire e trattenere l’essudato, aumentano il loro volume con il rischio, se stipati, di comprimere il tessuto sottostante. Possono essere utilizzati anche in presenza di
tramiti fistolosi.
Inizialmente potrebbe essere necessario un cambio quotidiano della medicazione fino
alla completa scomparsa del tessuto necrotico; lasciare poi la medicazione per tre giorni.
Stadio 4
Ferita a tutto spessore, con distruzione dei tessuti, necrosi, danni
a muscoli, ossa o strutture di supporto, ecc.
Obiettivo
Controllo delle infezioni.
Rimuovere il tessuto necrotico.
Eliminazione della compressione locale
Eliminazione della compressione locale
Le raccomandazioni da osservare sono le medesime delle lesioni al primo stadio.
Le raccomandazioni da osservare sono le medesime delle lesioni al primo stadio.
Detersione
Detersione
Procedere con le modalità descritte per le lesioni al secondo stadio.
Procedere con le modalità descritte per
le lesioni al secondo stadio.
Rimozione del tessuto necrotico
Rimozione del tessuto necrotico
Se è presente un’escara occorre preparare la zona alla rimozione chirurgica con l’applicazione di un idrogel o di un prodotto proteolitico che, ammorbidendo gli strati superficiali, ne facilitino la asportazione. Per creare maggiore umidità ed ammorbidire l’escara
coprire la lesione con un film membrana.
L’asportazione chirurgica deve essere effettuata in tempi successivi e da personale medico-chirurgo previa somministrazione di anestetici per via locale. In caso di sanguinamento dopo debridement chirurgico utilizzare come medicazione gli alginati di calcio.
Procedere con le modalità descritte per
le lesioni al terzo stadio.
Disinfezione
Procedere con le modalità descritte per
le lesioni al secondo stadio.
Medicazione
Disinfezione
A questo stadio, successivamente ad un’abbondante detersione con soluzione fisiologica, si deve procedere con l’utilizzo di antisettici a base di ipoclorito di sodio allo 0,05%
finché è presente in sede tessuto necrotico.
In caso di lesioni con evidenti segni di infezione (presenza di secrezioni purulente, cattivo odore, tumefazione e arrossamento, comparsa di febbre) o in presenza di lesioni che
stentano a guarire può essere utile effettuare un tampone colturale. Un esame colturale che evidenzi un’infezione della lesione renderà necessaria l’adozione di antibiotici per
via sistemica che il medico prescriverà previo antibiogramma.
Controllo del dolore
Il trattamento dell’ulcera con medicazioni avanzate può determinare una riduzione della sintomatologia dolorosa, in quanto queste proteggono le terminazioni nervose. Se
ciò non fosse sufficiente occorre che il medico prescriva una terapia antalgica idonea.
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Una lesione al quarto stadio è iperessudante; necessita quindi di una frequente sostituzione della medicazione e l’utilizzo di prodotti ad alta assorbenza quali alginati di calcio o di sodio.
Ricoprire con schiume in poliuretano o
con garze sterili. Nelle lesioni al quarto
stadio è meglio evitare le medicazioni
occlusive per il maggior rischio di infezioni. Sostituire la medicazione una o più
volte al giorno nel caso di una maggior
presenza di essudato.
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protocolli operativi
Fibre idroattive
ABRASIONE trauma superficiale della cute a spessore parziale, spesso causato da frizione.
ALGINATI fibre di tessuto-non tessuto derivate da alghe marine. Prima dell’uso appaiono soffici e lanosi, ma a contatto con l’essudato si trasformano in gel. Producono un ambiente umido e sono utili sulle lesioni piane
e cavitarie. Hanno proprietà emostatiche.
glossario
ALLERGICA, REAZIONE risposta esagerata del corpo ad uno stimolo normalmente
non nocivo che viene definito allergene.
AMBIENTE UMIDO un microcosmo che si
realizza nell’interfaccia tra una medicazione
avanzata ed il fondo di una lesione.
Promuove la riparazione tessutale, facilita il
debridement autolitico, protegge la lesione
dalle contaminazioni esterne.
ANAEROBI sono organismi che non necessitano di ossigeno per sopravvivere. Gli anaerobi facoltativi possono essere attivi anche
in presenza di ossigeno. Nell’uomo rappresentano la più comune flora saprofita.
Le ferite infette con anaerobi producono un
odore acre e putrescente caratteristico (Clostridium perfrigens e Bacteroides fragilis).
ANGIOGENESI generazione di nuovi vasi
sanguigni che si può vedere alla base di una
ferita in fase di guarigione.
ANKLE/BRACHIAL PRESSURE INDEX
(ABPI) metodo utilizzato nel monitoraggio
delle ulcere delle gambe, per determinare la
presenza ed il grado dell’arteriopatia periferica. Viene utilizzata una sonda Doppler per
ANOSSIA uno stato in cui il tessuto non riceve un adeguato supporto di ossigeno.
ANTIBATTERICI agenti utilizzati per inibire la proliferazione di patogeni.
ANTISETTICI agenti utilizzati per detergere una ferita, in grado di ridurre la carica microbica. Si ritiene che l’uso di antisettici come
la clorexidina sia di scarsa importanza e si raccomanda in alternativa l'uso della soluzione
fisiologica.
ASCESSO una raccolta localizzata di tessuto necrotico, batteri e globuli bianchi (pus).
Questa raccolta è trattenuta da una barriera
costituita da fagociti e da uno strato di fibrina. Se l’ascesso si rompe e comunica con la
superficie esterna del corpo, si può formare
un tragitto sinuoso.
ASEPSI assenza di microrganismi, finalizzata alla prevenzione della colonizzazione di una ferita mediante sterilità dei materiali che
vengono in contatto con essa (fstrumenti, fluidi, medicazioni).
ATROFIA riduzione dei tessuti del corpo umano.
AUTOLISI rimozione naturale dei tessuti attraverso l’azione di enzimi che sono prodotti
dalla lesione stessa.
BATTERE un bacillo gram-negativo, anaerobico, normalmente presente nell’orofaringe e nelle feci. Nella ferita infetta è considerato un organismo opportunista.
BATTERIOSTATICO un agente che, a differenza degli antibiotici, non elimina i patogeni, ma risolve un’infezione inibendo la moltiplicazione dei batteri.
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BENDAGGI si distinguono sei classi:
di contenzione (prodotti per mantenere in sede le medicazioni);
di supporto (contengono e controllano i tessuti senza compressione);
di compressione (applicano una pressione
esterno per uso clinico);
con paste (contengono una crema medicata);
con adesivi (per supporto e compressione in
traumi come una distorsione);
tubulari (forniscono un supporto compressivo
molto leggero o agiscono come bendaggi di
contenzione).
BENDAGGIO COMPRESSIVO terapia per
le ulcere venose della gamba. Il bendaggio
più efficace è quello graduato, nel quale differenti livelli di compressione vengono applicati in sedi differenti sulla gamba.
I sistemi più comunemente utilizzati sono tre:
a corta estensione, a lunga estensione e multistrato.
CALLOSITÀ una crescita di cheratina sulla
pelle causata da una reazione alla pressione
persistente.
CAUTERIO uno strumento usato in lesioni
potenzialmente infette e per distruggere tessuto di granulazione in eccesso. La cauterizzazione può essere effettuata con sostanze
caustiche, attraverso il passaggio di corrente,
con un ferro rovente oppure con il freddo.
CELLULITE un’infezione non suppurativa
dei tessuti molli, normalmente causata dallo Streptococco emolitico. Sono presenti sintomi e segni di infiammazione. La cellulite si
manifesta sulla cute perilesionale alla ferita,
con una netta demarcazione rispetto alla cute sana. L’infezione può diffondersi attraverso le reti linfatiche.
CHELOIDE una spessa protuberanza di tessuto cicatriziale che reagisce in modo spropositato rispetto alla quantità di tessuto necessario per la chiusura della ferita. Non si deve
confondere il cheloide con l’ipergranulazione
o con la cicatrice ipertrofica.
CITOCHINA fattori extracellulari che possono essere prodotti da diversi tipi di cellule tra
cui monoliti e linfociti. Funzionano da messaggeri chimici e sono importanti nella risposta
infiammatoria locale e sistemica. Vedi anche
alla voce “Fattori di crescita”.
CICATRICE IPERTROFICA si sviluppa subito dopo che la ferita è stata procurata, qualunque ne sia stata la causa; si sviluppa in particolare a seguito di episodi di acne, ferite chirurgiche e vaccinazioni.
CITOTOSSICO è potenzialmente mortale
per le cellule. Alcuni agenti utilizzati per trattare le ulcere sono citotossici.
COLLAGENE una proteina generata da fibroblasti che serve da supporto per l’organizzazione del tessuto connettivo quale la pelle
e i legamenti. Rappresenta il 30% circa del totale di proteine presenti nell’organismo.
COLONIZZAZIONE moltiplicazione di microrganismi senza evidenti segni clinici. È presente normalmente su lesioni in fase di granulazione.
COLORAZIONE DI GRAM tecnica di colorazione a base di violetto di genziana che
permette la differenziazione dei batteri in
Gram positivi e Gram negativi. Prende nome
dal medico danese che l’ha messa a punto.
COMMENSALI microrganismi che non interferiscono con l’ospite; non sono patogeni
e diventano parte della flora battsca normalmente presente. È sinonimo di simbiotico.
COMPLEMENTO (C) complesso gruppo
di proteine e di altri fattori presenti nel siero
ed in altri fluidi umani che sono normalmente inattivi. Partecipa al processo infiammatorio quale mediatore nella reazione tra antigene e anticorpo.
CONTAMINAZIONE presenza di microrganismi patogeni o materiale infetto su superfici o oggetti normalmente sterili, senza che
essi si moltiplichino.
CONTRAZIONE l’avvicinamento dei margini di una ferita quando questa guarisce per
seconda intenzione. L’esito finale produrrà una cicatrice che sarà più piccola della lesione
iniziale.
CONTUSIONE trauma superficiale causato
da un urto, con assenza di soluzione di continuo cutanea.
CORPI ESTRANEI materiali presenti in tessuti del corpo dove non dovrebbe essere pre-
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glossario
Glossario
misurare la pressione sistolica su entrambi gli
arti, seguita dalla pressione sull’arteria dorsale del piede o sulla tibiale posteriore.
La pressione maggiore registrata alla caviglia
viene quindi divisa per il valore maggiore registrato al braccio ed il risultato ottenuto rappresenta l’indice ABPI. Un valore non maggiore di 0.9 indica che non è presente una arteriopatia, un risultato nel range di 0.8 - 0.6 indica che è presente una lieve arteriopatia, mentre un valore inferiore a 0.6 indica che è presente un’arteriopatia di grado severo.
DEBRIDEMENT rimozione di tessuto devitalizzato e materiale estraneo da una lesione.
Può essere ottenuto in alcuni giorni. Esistono
varie modalità: chirurgica, enzimatica, autolitica, meccanica, biochirurgica.
DEIESCENZA riapertura di una ferita chiusa chirurgicamente.
glossario
DOPPLER metodo per esaminare la pressione arteriosa sistemica in modo più accurato
rispetto allo stetoscopio. Viene usato per calcolare l’indice pressorio caviglia-braccio.
ELASTINA la componente maggiore del
tessuto elastico. Le fibre elastiche si trovano
nella matrice extracellulare della pelle, dei vasi sanguigni e dei polmoni per dar loro la possibilità di ritornare alle normali dimensioni dopo i frequenti stiramenti transitori legati alla
loro fisiologia.
EMATOMA raccolta localizzata di sangue
presente nei tessuti all’esterno del lume vascolare.
ERITEMA l’arrossamento della cute dovuto ad una iperemia che scompare alla digitopressione.
ESCARA tessuto secco e duro che si forma
sulla lesione per disidratazione. È costituito
da siero essiccato e da cellule morte.
ESOTOSSINE tossine escrete da microrganismi generalmente Gram-positivi (Clostriudium tetani, Streptococco pyogenes, Staphilococcus aureus) ed immesse nell’ambiente circostante.
ESSUDATO fluido prodotto dalla lesione,
costituito da siero, leucociti e materiale devitalizzato. Il volume diminuisce con la progressione della riparazione tessutale. L’essudato
può avere proprietà battericide e contenere
fattori nutritivi. Può anche risultare infetto.
EXTRACELLULARE, MATRICE il tessuto
nel quale si trovano le cellule. È costituito da
matrice e da fibre. La matrice è formata da un
materiale amorfo simile a gel nel quale sono
contenuti i fluidi interstiziali e i proteoglicani.
Le fibre sono formate da collagene, elastina,
fibre reticolari e le proporzioni di queste sostanze variano in base ai tessuti.
EMOSTASI arresto di un’emorragia.
ENDOTELIO il tessuto che fa da rivestimento ai vasi sanguigni e linfatici, al cuore e ad altre cavità corporee.
ENDOTOSSINE tossine prodotte prevalentemente da organismi Gram-negativi (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa e Salmonella).
FAGOCITI cellule della serie bianca in grado
di distruggere batteri, tessuto devitalizzato e
corpi estranei.
FAGOCITOSI processo di ingestione e digestione di batteri e corpi estranei da parte
dei macrofagi o dei neutrofili.
FASCIA lamina di tessuto connettivale che
avvolge le strutture muscolari e gli altri organi.
EPITELIZZAZIONE lo stadio finale della fase proliferativa in riparazione tessutale. Le cellule epiteliali migrano sulla superficie di lesione, completando la guarigione.
EPITELIO O TESSUTO EPITELIALE è lo
strato cellulare che costituisce l’epidermide
e lo strato superficiale delle mucose e delle
membrane sierose. Può essere semplice o
pluristratificato ed ha una capacità di rigenerazione totale che può avvenire in meno di
ventiquattro ore.
ERISIPELA malattia febbrile acuta caratterizzata da infiammazione ed eritema cutaneo
con segni e sintomi sistemici.
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FATTORI DI CRESCITA elementi essenziali per la proliferazione cellulare, costituiti
da citochine e peptidi. Vengono definiti con
il nome della cellula da cui prendono origine.
Hanno funzione di replicazione e migrazione
cellulare, sintesi del collagene e della matrice
extracellulare.
FIBROBLASTI cellule della matrice connettivale. Contribuiscono alla formazione di collagene.
FILM TRASPARENTI medicazione avanzata costituita da una pellicola trasparente di
polietilene e poliuretano con adesività selettiva.
FISTOLA un tratto anomalo di comunicazione tra un organo interno e la cute.
GANGRENA necrosi tessutale conseguente ad anossia. Associata ad infiltrazione infettiva del tessuto perilesionale.
GRANULAZIONE tessuto neoformato che
appare durante la fase proliferativa della riparazione tessutale. È costituito principalmente da un numero di capillari neoformati.
GUARIGIONE PER PRIMA INTENZIONE è così definita la ferita che guarisce senza lasciare un difetto anche minimo e senza
formazione del tessuto di granulazione.
GUARIGIONE PER SECONDA INTENZIONE quello che succede quando la ferita
è lasciata aperta e guarisce per granulazione.
Questo processo di guarigione è più lento del
precedente.
GUARIGIONE PER TERZA INTENZIONE a volte si ha la terza intenzione o chiusura ritardata: è questo il caso in cui la ferita è lasciata aperta per via del posizionamento di
un drenaggio e successivamente chiusa con
tecnica chirurgica.
IDROCOLLOIDI medicazioni avanzate che
realizzano un ambiente umido ed assorbono
medie quantità di essudato. Sono disponibili in placche e paste e promuovono il tessuto
di granulazione.
IDROFIBRE medicazioni avanzate a base di
carbossimetilcellulosa che promuovono un
ambiente umido con assenza di traumatismo
sulla sede di lesione. Assorbono consistenti
quantità di essudato gelificandosi in modo
selettivo.
IDROFILICA una sostanza che è in grado di
attrarre acqua.
IDROFOBICA una sostanza che è in grado
di respingere acqua.
IDROGELI sono medicazioni avanzate idrofiliche che promuovono l’ambiente umido.
Contengono alte percentuali d’acqua (fino all’80%) e possono idratare lesioni necrotiche
stimolando il debridement autolitico.
INFEZIONE i microrganismi patogeni non
sono soltanto presenti ma si moltiplicano e
producono nell’ospite una reazione che può
assumere varie forme e la cui identificazione
può essere difficile per chi non è pratico.
Questo è definito, appunto, infezione (Vedi
anche alla voce “contaminazione” e “colonizzazione”).
INFIAMMAZIONE una risposta dell’organismo a un trauma o ad una infezione, caratterizzata da segni clinici come eritema, edema, ipertermia, dolore.
INNESTO applicazione di una lamina libera
di cute da una sede all’altra. Si può realizzare
in laboratorio con varie dimensioni a partire
da una piccola biopsia.
INTERLEUCHINE letteralmente significa
“tra i leucociti”. Sono mediatori chimici che si
accumulano nelle aree dove sono stati attivati i linfociti T.
Permettono alle cellule del sistema immunitario di comunicare tra loro, coordinandone
la risposta immunitaria.
IPERGRANULAZIONE eccessiva formazione di tessuto di granulazione conseguente ad edema dei capillari neoformati.
ISCHEMIA riduzione di apporto sanguigno
in un distretto corporeo caratterizzata da dolore ed alterazioni della sede irrorata.
ISTAMINA una proteina che causa la dilatazione dei vasi sanguigni. Successivamente
si ha un aumento della permeabilità dei vasi
sanguigni che comporta lo stravaso di liquidi
nei tessuti fino a risultarne un gonfiore.
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glossario
sente. Può rappresentare uno stimolo per infezione.
LIPODERMATOSCLEROSI una colorazione marrone della parte bassa degli arti come
risultato della distruzione dell’emoglobina.
Questa condizione è generalmente associata ad ipertensione venosa e ad ulcere alle
gambe.
glossario
MACERAZIONE un’alterazione del tessuto perilesionale per eccessiva essudazione di
una lesione ulcerativa.
MEDICAZIONI AVANZATE materiale di
copertura con caratteristiche di biocompatibilità. Sono definite anche occlusive poiché
realizzano un ambiente umido.
MATRICE EXTRACELLULARE è una sostanza base costituita da fibre. È materiale amorfo, tipo gel, che riempie gli spazi intracellulari con fluidi e glicoproteine.
NECROSI morte cellulare all’interno di un
tessuto che si manifesta con aree di colore
nero/marrone in base al livello di disidratazione. Al tatto somiglia al cuoio.
NOSOCOMIALI, INFEZIONI le infezioni
contratte in ambiente ospedaliero.
PATOGENI microrganismi in grado di causare una malattia.
POLIURETANO una sostanza presente in
numerose medicazioni avanzate.
POLSI ARTERIOSI vengono repertati sulla superficie dorsale e perimalleolare del piede. Sono la prima indagine semeiologica vascolare.
PURULENTO che produce pus.
PUS fluido prodotto in corso di infezione, costituito da essudato, germi e cellule della serie bianca in fase di degradazione.
RIPARAZIONE TESSUTALE guarigione
del tessuto che può avvenire per prima o per
seconda intenzione.
SLOUGH devitalizzazione del tessuto che
assume una colorazione bianca, giallastra o
grigia e che appare sul fondo della lesione.
Può facilitare l’infezione e deve quindi essere rimosso per attuare la guarigione della lesione.
SOLUZIONE FISIOLOGICA soluzione salina composta da 0.9% di cloruro di sodio.
STADIAZIONE classificazione delle lesioni
ulcerative per un corretto monitoraggio durante la loro evoluzione.
SUPPURAZIONE processo di formazione
del pus.
TECNICA DELLA POSIZIONE A 30 GRADI posizionare il paziente in modo che diminuisca il rischio di lesione da decubito. Il paziente è posizionato in inclinazione laterale,
appoggiato su cuscini con la schiena che forma un angolo di trenta gradi con il piano di
appoggio (il letto).
TOPICO attributo associato a prodotti che
vengono utilizzati per uso locale sulle lesioni
cutanee.
ULCERA soluzione di continuo della cute
che può cronicizzare ed avere varie origini e
differente stadiazione.
ULTRASUONI DOPPLER un apparecchio
che si usa per registrare l’indice di pressione
arteriosa agli arti inferiori. Il nome deriva dal
medico austriaco che ne ha messo a punto la
tecnica.
VASCULITI infiammazioni di piccoli vasi arteriosi, venosi o linfatici da cui risulta la formazione di fibrosi e trombi. È normalmente associata a malattie reumatiche ed è sinonimo
di angioite.
VESCICOLA una raccolta di siero intraepidermica che può essere il risultato di un trauma chimico, di un trauma termico o di una
reazione allergica.
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Bibliografia
● AA.VV. Atti della giornata di studio “Le piaghe da decubito” – Acqui Terme 8/10/1992;
● “Prevenzione e cura delle lesioni da decubito.
Guida per una corretta assistenza a domicilio” – AISLEC 3ª edizione 2003;
● “Appunti di viaggio” di Pier Luigi Deriu e Renata Tappa
(da www.progettoassistenza.com);
● “Linee guida sulla prevenzione e trattamento delle LDD”
Centro Studi EBN Azienda Ospedaliera di Bologna, Policlinico Sant’Orsola – Malpigli
(da HYPERLINK “http://www.med.unibo.it”);
● “Wound bed preparation:
evoluzione della pratica clinica secondo i principi del Time”;
● “Piaghe da decubito” – 2ª edizione di E. Ricci e R. Cassino – Edizioni Minerva Medica;
● “Le lesioni da decubito” – Quaderni di Helios;
● “Quaderni di Helios”;
● “Linee guida integrali dell’AHRQ per la prevenzione ed il trattamento delle lesioni
da decubito” di A. Colosso e E. Zanetti – AISLEC
31
bibliografia
LEUCOCITA cellula della serie bianca che
ha un ruolo importante nelle difese dell’organismo.
SAPROFITA aggettivo per descrivere gli organismi che non sono patogeni per l’ospite,
ma che rappresentano la normale flora come
ad esempio l’Escherichia Coli per l’intestino.
ibliografia
LESIONE termine aspecifico per descrivere
un danno tessutale.
Le Lesioni
da
Decubito
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A cura del
GRUPPO PERMANENTE
SULLE LESIONI DA DECUBITO
dell’ASL 2 “Savonese”
●
Data di realizzazione
Settembre 2005
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