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depressione eziopatogenesi
Perché mi sono ammalato ? Depressione Maggiore Modello eziopatogenetico Ereditarietà Disturbi d‟Ansia Malattie somatiche Eventi traumatici precoci Personalità Sesso Eventi stressanti Modificazione funzionamento cerebrale Fattori socio-culturali Depressione Supporto sociale Depressione Maggiore Modello eziopatogenetico Ereditarietà Disturbi d‟Ansia Malattie somatiche Eventi traumatici precoci Personalità Sesso Eventi stressanti Modificazione funzionamento cerebrale Fattori socio-culturali Depressione Supporto sociale Depressione Maggiore • 2 volte più frequente nelle donne: 15-54 anni donne 21%, uomini 12% (Burt e Stein, J Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl 7): 9-15) • prevalenza attuale o nel corso della vita rapporto uomo:donna di 2:1 (Kuehner, Acta Psychiatr Scand 2003; 108: 163-174) Perché la Depressione Maggiore è più frequente nelle donne ? • fattori genetici: non sarebbero coinvolti; • eventi traumatici nell‟infanzia: bambine più a rischio di abusi fisici e più sensibili al loro effetto; • fluttuazioni ormonali: le donne presentano episodi depressivi in risposta a fluttuazioni degli ormoni sessuali e soffrono maggiormente di disfunzioni tiroidee; • disturbi d‟ansia: le donne ne soffrono maggiormente; • stile cognitivo: donne più inclini alla ruminazione e all‟autocommiserazione; • ruolo sociale: nella donna sono più frequenti ruoli frustranti (casalinga), conflittuali o eccessivamente onerosi (casa-lavoro, discriminazione..); • eventi stressanti: le donne presentano più frequentemente un episodio depressivo dopo un evento negativo rilevante. (Piccinelli e Wilkinson, Br J Psychiatry 2000; 177:486-492) Depressione Maggiore Modello eziopatogenetico Ereditarietà Disturbi d‟Ansia Malattie somatiche Eventi traumatici precoci Personalità Sesso Eventi stressanti Modificazione funzionamento cerebrale Fattori socio-culturali Depressione Supporto sociale Depressione Maggiore eventi stressanti precoci grave compromissione delle cure parentali: morte di un genitore, separazione-divorzio dei genitori, violenza in famiglia, abusi fisici e sessuali. Funzioni psicoendocrine Personalità attività ipotalamo-ipofisi surrene bassa autostima, senso di impotenza Supporto sociale (Piccinelli e Wilkinson, Br J Psychiatry 2000; 177:484-492) Depressione Maggiore e sesso femminile eventi stressanti precoci Abusi sessuali 7-19% Maggior sensibilità bambine 69% depressione da adulti 3-7% bambini 27% Estrogeni aumentano l‟attività ipotalamo-ipofisi-surrene in risposta allo stress (Weiss et al, Am J Psychiatry 1999; 156:816-828; Kuehner, Acta Psychiatr Scand 2003; 108: 163-174) Depressione Maggiore Modello eziopatogenetico Ereditarietà Disturbi d‟Ansia Malattie somatiche Eventi traumatici precoci Personalità Sesso Eventi stressanti Modificazione funzionamento cerebrale Fattori socio-culturali Depressione Supporto sociale Personalità e depressione • Eccessiva dipendenza interpersonale • Eccessiva inibizione interpersonale • Compromissione delle abilità sociali Vulnerabilità allo sviluppo di depressione Schotte et al, Dep Anx 2006; 23: 312-324 Depressione Maggiore Modello eziopatogenetico Ereditarietà Disturbi d‟Ansia Malattie somatiche Eventi traumatici precoci Personalità Sesso Eventi stressanti Modificazione funzionamento cerebrale Fattori socio-culturali Depressione Supporto sociale Disturbi depressivi e Disturbi ansiosi Pazienti con Disturbo di Panico, Disturbi Fobici, Disturbo Ossessivo-Compulsivo • dopo 5 anni, il 24% diagnosticato come depressi (Kendell 1974) • dopo 7 anni, il 49% affetto da depressione maggiore (Angst et al 1990) • dopo 25 anni, il 25% aveva sofferto di depressione (Hagnell et al 1990) Depressione Maggiore Modello eziopatogenetico Ereditarietà Disturbi d‟Ansia Malattie somatiche Eventi traumatici precoci Personalità Sesso Eventi stressanti Modificazione funzionamento cerebrale Fattori socio-culturali Depressione Supporto sociale Prevalenza Disturbi Psichici Disturbo neurologico Cardiopatia Broncopneumopatia Cronica Cancro Artrite Diabete Ipertensione Tutte le malattie croniche Assenza di malattia cronica 37% 34% 31% 30% 25% 22% 22% 25% 17% (Academy of Psychosomatic Medicine, 1999) Depressione Maggiore Modello eziopatogenetico Ereditarietà Disturbi d‟Ansia Malattie somatiche Eventi traumatici precoci Personalità Sesso Eventi stressanti Modificazione funzionamento cerebrale Fattori socio-culturali Depressione Supporto sociale Depressione e fattori socio-culturali “il paradosso delle società occidentali” • espansione economica • recessione sociale riduzione dei valori e dei vincoli familiari minor supporto sociale minor continuità intergenerazionale i valori etici e sociali subordinati al profitto percezione dell‟ambiente come instabile, imprevedibile, confuso, insicuro difficoltà nel trovare il proprio ruolo, la propria identità, il proprio posto l‟incertezza è stressante Schotte et al, Dep Anx 2006; 23: 312-324 Depressione Maggiore Modello eziopatogenetico Ereditarietà Disturbi d‟Ansia Malattie somatiche Eventi traumatici precoci Personalità Sesso Eventi stressanti Modificazione funzionamento cerebrale Fattori socio-culturali Depressione Supporto sociale Stress e depressione Eventi di vita rilevanti • perdita lutto, divorzio, separazione, fallimento lavorativo o economico • conflitti problemi coniugali, lavorativi, relazionali • 2.5 volte più frequenti nei depressi • precedono l‟esordio della depressione nell‟80% dei pazienti Hammen, Annu Rev Clin Psychol 2005; 1: 293-319 Depressione Maggiore Modello eziopatogenetico Ereditarietà Disturbi d‟Ansia Malattie somatiche Eventi traumatici precoci Personalità Sesso Eventi stressanti Modificazione funzionamento cerebrale Fattori socio-culturali Depressione Supporto sociale Posso guarire dalla depressione ? Depressione curare ? guarire Depressione Maggiore • durata episodio: 20 settimane (mediana) • frequenza episodi: 4 (mediana) nella vita • probabilità di ricaduta: 50-80% (American Psychiatric Association 2000; British Association for Psychopharmacology 2000) Depressione Maggiore: indici predittivi di resistenza al trattamento • età avanzata • maggior durata di malattia prima del trattamento • numero di episodi precedenti • personalità “nevrotica” • importanti eventi di vita negativi • assenza di supporto sociale • patologie mediche croniche concomitanti • abuso di sostanze (Paykel, 1994) Come trattare la depressione Dr. Osheroff Nefrologo, 42 a. , al terzo matrimonio, aveva in affidamento i due figli avuti dalla precedente moglie Precedenti contatti con psichiatri in occasione dei problemi coniugali Da 2 anni soffriva di sintomi ansioso-depressivi in trattamento con antidepressivi e psicoterapia individuale Le condizioni cliniche progressivamente peggiorano ed è ricoverato nel „79 a Chestnut Lodge (Klerman, 1990; Stone, 1990) Chestnut Lodge Trattamento: psicoterapia individuale 4 volte la settimana; nessun farmaco Osheroff dimagrisce 20 Kg e presenta grave insonnia ed intensa agitazione I familiari contattano uno psichiatra esterno alla struttura E‟ indetta una “case conference”; confermato il trattamento in atto Osheroff peggiora progressivamente Dopo 7 mesi, i familiari ne chiedono la dimissione per ricoverarlo in altra sede (Klerman, 1990; Stone,1990) Silver Hill Foundation Trattamento farmacologico con antidepressivi Miglioramento clinico dopo 3 settimane e dimesso dopo 3 mesi Trattamento ambulatoriale con antidepressivi e psicoterapia Osheroff riprende a lavorare e la sua vita familiare è soddisfacente (Klerman, 1990; Stone,1990) Osheroff vs Chestnut Lodge Nel 1982 il Dr Osheroff promuove una azione legale contro Chestnut Lodge Il Maryland Health Care Arbitration Panel sancisce che Osheroff deve essere risarcito da Chestnut Lodge Entrambe i contendenti si appellano al tribunale contro l‟arbitrato Prima che la causa giunga in tribunale le parti si accordano (Klerman, 1990; Stone,1990) Raccomandazioni per il medico curante Il medico ha la responsabilità : di valutare globalmente il paziente e di formulare una diagnosi appropriata ; di comunicare al paziente le conclusioni della valutazione clinica, compresa la diagnosi ; di fornire informazioni inerenti i possibili trattamenti ; di utilizzare un trattamento efficace ; di modificare il piano terapeutico o di richiedere un consulto se il paziente non migliora. (Klerman, 1990) Depressione Maggiore • depressione lieve => trattamento farmacologico o psicoterapia. • depressione moderata o grave => trattamento farmacologico (American Psychiatric Association 2000; British Association for Psychopharmacology 2000) Depressione Maggiore • 30-50% dei pazienti depressi non è riconosciuto • 50-75% dei depressi sono trattati in modo inadeguato (American Psychiatric Association 2000; British Association for Psychopharmacology 2000)
