albo delle imprese di fiducia

Transcript

ALBO DELLE IMPRESE DI FIDUCIA
DOMANDA D’ISCRIZIONE
Protocollo n.
data
Timbro di Arrivo
Riservato all’Azienda
All’Azienda Regionale per il Diritto
allo Studio Universitario di Padova
Via S. Francesco, 122
35121 PADOVA
Io sottoscritto/a _________________________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________ il ______________________________________
A) nella mia qualità di ____________________________________________________________________________
autorizzat _ a rappresentare legalmente l’impresa/società ______________________________________________
forma giuridica _________________________________________ codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _
partita I.V.A. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
con sede legale in via/piazza _________________________
cap _ _ _ _ _ città _______________________________ tel. _ _ _ _ / ____________ fax _ _ _ _ / _______________;
@ mail ______________________________________________________________________________________;
oppure
B) nella mia qualità di libero professionista, codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ partita I.V.A. _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ ,
con sede legale in via/piazza ____________________________________________________________________
cap _ _ _ _ _ città ______________________________ tel. _ _ _ _ / ____________ fax _ _ _ _ / ____________;
@ mail ______________________________________________________________________________________;
1
CHIEDO
L’ISCRIZIONE NELL’ALBO DELLE IMPRESE DI FIDUCIA DELL’AZIENDA REGIONALE PER IL
DIRITTO
ALLO
STUDIO
UNIVERSITARIO
DI
PADOVA
ALLA
SEZIONE,
SOTTOCATEGORIE QUI SOTTO INDICATE :
sezione:
Codice
Categoria
Sottocategoria
In relazione all’importo della trattativa alla quale intendo partecipare chiedo di essere iscritto:

fino a 20.000 euro

fino a 75.000 euro

fino a 130.000 euro ( 150.000 euro per i lavori )

fino a 200.000 euro ( solo per i lavori )
2
CATEGORIE
E
A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui posso andare incontro (ex art. 76 D.P.R. 445/2000) in caso di
affermazioni mendaci e falsità in atti, DICHIARO che il soggetto che rappresento :

è iscritto nel registro imprese della CCIAA di __________________ dal _________al n. ________

l’ oggetto dell’ attività esercitata dall’ impresa e denunciata alla CCIAA comprende anche l’ attività riferita
all’appalto
per
cui
si
concorre,
che
è:
____________________________________________________________________________________________

(per
gli
appalti
di
lavori)
l’
eventuale
carica
di
Direttore
tecnico
è
ricoperta
da
____________________________________________________________________________________________

(per le cooperative) è iscritto nel Registro Prefettizio di _____________________ dal ____________al n.______

(per i liberi professionisti) è iscritto al seguente Ordine Professionale di _______________________dal _______al n.______________

(per le imprese di autoriparazione) è in regola con i requisiti di legge verificati dalla C.C.I.A.A.

(per le imprese di pulizia) è in regola con i requisiti di legge verificati dalla C.C.I.A.A.

(per le imprese di impiantistica) è in regola con i requisiti di legge verificati dalla C.C.I.A.A.

(per le imprese di smaltimento rifiuti)
•
di essere iscritto nell’Albo/Registro delle Imprese esercenti attività di smaltimento rifiuti presso la
C.C.I.A.A. di ______________________ dal_________________al n. ___________;
•
di essere in possesso, ai sensi del DPR 915/82, dell’autorizzazione n. ______________ per lo svolgimento
dell’attività di smaltimento rifiuti tossici e nocivi presso la Regione ____________________ ed iscritto nel
relativo elenco;
•
di essere in possesso, ai sensi del DPR 915/82, dell’autorizzazione n. ______________ per lo svolgimento
dell’attività di smaltimento rifiuti speciali presso la C.C.I.A.A. di _______________________al n. ______
3
IO SOTTOSCRITT _ INOLTRE

dichiaro di aver preso conoscenza delle categorie e sottocategorie merceologiche dell’Albo delle imprese di fiducia
dell’Azienda regionale per il diritto allo studio universitario di PADOVA retroindicate nel presente modello;

dichiaro che il soggetto che rappresento non si trova in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività
o concordato preventivo o di qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione italiana e che non si
trova in alcuna delle altre cause di esclusione dalle gare

dichiaro di non avere procedimenti penali in corso ai sensi dell’art. 416/bis del codice penale;

dichiaro di non avere cause ostative di cui alla legge n. 575/1965 “antimafia” (per appalti di importo > a Lire
300.000.000=euro 154.937,07);

dichiaro l’ inesistenza di violazioni gravi accertate in materia di contribuzione sociale;

dichiaro di possedere la cittadinanza italiana o di altro stato appartenente all’ Unione europea;

dichiaro di non avere effettuato irregolarità rispetto agli obblighi di pagamento delle imposte e tasse secondo la
legislazione italiana o del paese di provenienza;

dichiaro l’ inesistenza di errore grave nell’ esecuzione di lavori pubblici;

dichiaro l’ inesistenza di gravi violazioni accertate attinenti l’ osservanza delle norme sulla sicurezza nei luoghi di
lavoro;

dichiaro che l’ impresa possiede idonea direzione tecnica per la realizzazione dei lavori e servizi per cui concorre;

dichiaro di aver eseguito nel triennio (quinquennio per i lavori) precedente lavori e servizi per un importo non
inferiore a quello per cui si concorre;

dichiaro che, con riferimento al triennio (quinquennio per i lavori) precedente, il costo medio annuo del personale
dipendente non è inferiore al 15% della cifra d’ affari;

dichiaro il possesso di abilitazioni:_______________________________________________________________

dichiaro di essere in possesso delle certificazioni: ___________________________________________________

dichiaro di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;
4

dichiaro:
•
a.1) che il fatturato aziendale per la categoria per cui si concorre è stato per ognuno degli ultimi tre anni ( cinque
per i lavori ) almeno di pari importo;
•
a.2) che è stato eseguito negli ultimi tre anni ( cinque per i lavori ) almeno un lavoro, fornitura o servizio analogo
e di importo uguale o superiore a quello riferito alla categoria per cui si concorre;
•
b1) che gli ammortamenti e i canoni di locazione finanziaria e di noleggio non sono complessivamente inferiori al
2% della cifra d’ affari media calcolata con riguardo all’ ultimo triennio (quinquennio per i lavori);
•
c.1) che il costo del personale dipendente non è inferiore al 15% dell’ importo medio globale dei servizi eseguiti
negli ultimi tre anni ( cinque per i lavori ).

(Solo per le cooperative) dichiaro che viene applicato il contratto collettivo di lavoro anche per i soci della
cooperativa;

mi impegno, pena la non iscrizione o la cancellazione dall’Albo, ad inviare la documentazione che eventualmente
l’Amministrazione richieda a chiarimento delle dichiarazioni fornite;

mi impegno tempestivamente e comunque non oltre 30 (trenta) giorni dal suo verificarsi a comunicare alla Azienda
regionale per il diritto allo studio universitario di PADOVA OGNI VARIAZIONE DI TITOLARITA’ O DI
DENOMINAZIONE, DI RAPPRESENTANZA, DI RAGIONE SOCIALE, DI INDIRIZZO DEL SOGGETTO
SOPRACITATO, pena la cancellazione o la non iscrizione;

mi impegno a dare comunque riscontro alle richieste di preventivo inviate dall’Amministrazione, pena la
cancellazione dall’Albo delle impresee, con le modalità previste nel suo disciplinare.
Alla domanda dovrà essere allegata la fotocopia di documento di riconoscimento del legale
rappresentante ed eventualmente del direttore tecnico nonchè il curriculum contenente le informazioni
riguardanti le esperienze più significative dell’ impresa, o del professionista per i servizi di
progettazione.
____________________________________
(Timbro e firma leggibile del soggetto richiedente, o del
titolare o legale rappresentante in caso di impresa o società)
5
SCHEDA INFORMATIVA SOGGETTO
(DEVE ESSERE SEMPRE COMPILATA ED ALLEGATA A QUELLA PER L’ISCRIZIONE ALL’ALBO)
L’ impresa ________________________________________________________________________
sede operativa ___________________________________________________________________
referente per l’Amministrazione il sig./sig.ra ____________________________________________
1- ELENCO DELLE
PRINCIPALI FORNITURE, SERVIZI, LAVORI DEGLI ULTIMI TRE/CINQUE
ANNI.
DESCRIZIONE
IMPORTO (contrattuale)
ENTE/SOCIETA’
committente
6
ESECUZIONE
CONTRATTO
dal _________
al _________
dal _________
al _________
dal _________
al _________
dal _________
al _________
dal _________
al _________
dal _________
al _________
dal _________
al _________
dal _________
al _________
dal _________
al _________
dal _________
al _________
dal _________
al _________
dal _________
al _________
dal _________
al _________
dal _________
al _________
dal _________
al _________
2 – ATTREZZATURA TECNICA
TIPO/MARCA/ANNO DI FABBRICAZIONE
QUANTITA’
PRECISARE SE IN PROPRIETA’,
IN LEASING OD ALTRO
12345678910111213141516171819202122232425-
3.
QUALITA’: MISURE ADOTTATE PER GARANTIRE LA QUALITA’
7
sezione I : FORNITURE
01
Beni di consumo alimentari
01 01
Bevande
01 01 01
Bevande alcooliche
01 01 02
Bevande analcooliche
01 02
Carne
01 02 01
Carne bovina, suina ed ovina (fresco e surgelato)
01 02 02
Pollame, conigli e simili (fresco)
01 03
Prodotti di Catering (Conserve, sottoli, sottaceti e assimilati, frutta, verdure
e legumi conservati, spezie)
01 04
Dolciumi
01 04 01
Prodotti dolciari confezionati
01 04 02
Prodotti dolciari freschi
01 05
Frutta, verdura e legumi freschi
01 06
Gelati
01 07
Latticini ( Yoghurt, Formaggi, Burro, Latte e panna )
01 08
Oli alimentari
01 09
Semilavorati per pizza, formati speciali di pane confezionati
01 10
Paste
01 10 01
Paste fresche
01 10 02
Paste alimentari, riso
8
01 11
Pesce
01 11 01
Pesce congelato
01 11 02
Pesce fresco
01 12
Salumi
01 13
Prodotti surgelati
02
Beni di consumo non alimentari
02 01
Materiali di consumo per elaboratori
02 02
Pacchetti software
02 03
Materiali di consumo per riproduzione e stampa, nastri e toner
02 04
Toner rigenerati
02 05
Carta per fotocopie, per stampanti e a modulo continuo
02 06
Materiali diversi di consumo per cancelleria
02 07
Materiali sanitario e per pulizie
02 07 01
Accessori da bagno
02 07 02
Materiali di pronto soccorso
02 07 03
Materiali per pulizie detersione e sanificazione
02 08
Materiali edili vari
02 09
Materiali di ferramenta e mesticheria
02 10
Materiali di falegnameria semilavorati
02 11
Materiali per impianti elettrici
9
02 12
Materiali per impianti sanitari, termoidraulici, di riscaldamento e
condizionamento
02 13
Materiali per pittura e decorazione
02 14
Materiale vetraio
02 15
Materiali antinfortunistici e per la sicurezza
02 16
Estintori e materiali antincendio ed affini
02 17
Gasolio da riscaldamento
02 18
Indumenti da lavoro
02 19
Buoni pasto
02 20
Stoviglie e posateria per ristorazione collettiva e alloggi
02 21
Generi diversi
02 21 01
Dotazioni monouso per servizi ristorazione a alloggio
02 21 02
Carte e involucri vari per alimenti
02 21 03
Gas in bombole per usi alimentari
02 21 04
Biancheria per servizi abitativi e di ristorazione e tendaggi
02 21 05
Contenitori per rifiuti
03
Beni mobili durevoli
03 01
Mobili ed arredi per ufficio
03 02
Mobili ed arredi per servizi abitativi
03 03
Mobili ed arredi per servizi di ristorazione collettiva
10
03 04
Corpi illuminanti
03 05
Infissi
03 05 01
Infissi metallici
03 05 02
Infissi in legno
03 06
Scaffalature, pareti mobili ed attrezzate
03 07
Elettrodomestici per servizi abitativi ed assimilati
03 08
Attrezzature ed articoli sportivi per servizi abitativi
03 09
Libri e riviste
03 10
Dischi, CD audio e videocassette per servizi abitativi
03 11
Effetti da letto (materassi, cuscini, etc.)
03 12
Macchine ed attrezzature per ufficio
03 12 01
Attrezzature informatiche
03 12 02
Macchine da scrivere e da calcolo
03 12 03
Attrezzature per trattamento corrispondenza (affrancatrici, rilegatrici,
bilance, etc.)
03 12 04
Sistemi di segnaletica (targhe, bacheche, etc.)
03 12 05
Macchine ed attrezzature per disegno
03 12 06
Macchine ed attrezzature per fotoriproduzione
03 12 07
Apparecchi e sistemi di telecomunicazione
03 12 08
Apparecchi e sistemi di radio e video ricezione, trasmissione e registrazione
03 12 09
Macchine fotografiche, cineprese ed accessori
03 12 10
Attrezzature diverse per ufficio
03 13
Macchine ed attrezzature per servizi abitativi e di ristorazione collettiva
03 13 01
Attrezzature e macchinari per lo stockaggio e la conservazione delle scorte
03 13 02
Attrezzature e macchinari per ristorazione collettiva
11
03 13 03
Attrezzature e macchinari di lavanderia per servizi abitativi
03 13 04
Attrezzature e macchinari per la pulizia dei locali
03 13 05
Attrezzature e macchinari antincendio e per la sicurezza in genere
03 13 06
Attrezzature e macchinari per giardinaggio
03 14
Macchine e apparecchiature per lavori
03 15
Veicoli ed accessori
03 15 01
Autoveicoli
03 15 02
Motoveicoli
03 15 03
Biciclette
03 15 04
Ricambi auto/moto
03 15 05
Pneumatici
sezione II : SERVIZI
01
Distributori automatici
01 01
Servizio di distributori automatici alimenti e bevande
02
Servizi vari
02 01
Verniciatura ed imbiancatura
02 02
Pavimentisti (linoleum, palchetti, pavimenti)
02 03
Saldatura
02 04
Lattoniere
02 05
Servizi di impiantistica
02 05 01
Impianti idraulici e sanitari
02 05 02
Impianti di riscaldamento e refrigerazione e tecnologici
12
02 05 03
Impianti elettrici
02 05 04
Impianti telefonici e trasmissione dati
02 05 05
Impianti elevatori
02 05 06
Impianti antincendio
02 06
Manutenzioni ordinarie macchine, arredi ed attrezzature
02 06 01
Manutenzioni ordinarie arredi ufficio
02 06 02
Manutenzioni ordinarie fotoriproduttori
02 06 03
Manutenzioni ordinarie elaboratori e personal computer
02 06 04
Manutenzioni ordinarie macchine ed attrezzature cucina, mensa, bar
02 06 05
Manutenzioni ordinarie arredi servizi abitativi
02 06 06
Manutenzione ordinaria veicoli
02 06 07
Lavaggio auto
02 07
Assistenza software
03
Servizi tecnico operativi
03 01
Servizio pulizia locali
03 02
Servizio portineria e centralino
03 03
Servizio di vigilanza
03 04
Servizi di derattizzazione, disinfestazione e assimilati
03 05
Servizio di vuotatura contenitori igienici
03 06
Servizi di smaltimento rifiuti
03 06 01
Servizio di smaltimento rifiuti speciali non tossici
03 06 02
Servizio di smaltimento rifiuti tossici
03 06 03
Servizio smaltimento oli esausti
03 06 04
Servizio smaltimento scarti macellazione
03 06 05
Servizio vuotatura fosse biologiche e pozzetti
13
03 07
Servizio di verde e arredo urbano
03 08
Servizi di tipografia
03 09
Servizio di rilegatura
03 10
Servizio di trascrizione da nastro
03 11
Servizio di immissione dati
03 12
Servizi di trasporto e trasloco
03 12 01
Servizio di trasporto valori
03 12 02
Servizio di trasporto corrispondenza
03 12 03
Servizio di trasloco
03 13
Servizio di lavanderia e stireria
03 14
Noleggi
03 14 01
Noleggi autoveicoli e motoveicoli
03 14 02
Noleggio distributori asciugamani
03 14 03
Noleggio biancheria per servizi abitativi
03 14 04
Noleggio fotocopiatrici
03 14 05
Noleggio macchine operatrici
03 14 06
Noleggio ponteggi
03 14 07
Noleggio di attrezzature per lavori
04
Servizi d'istituto in convenzione
04 01
Servizi di ristorazione in convenzione
04 02
Servizi di alloggio in convenzione
14
sezione III : LAVORI
01
Lavori vari
01.01
Edili
01 02
Falegnameria
01 03
Vetrario
01 04
Fabbro
01 05
Verniciatura e pittura
01 06
Lattoniere
01 07
Pavimentista
01 08
Serramentista
02
Impiantistica
02 01
02 02
02 03
Impianti elettrici
02 04
02 05
Impianti elevatori
02 06
15
sezione I : FORNITURE
02
Beni di consumo alimentari
01 01
Bevande
01 01 01
Bevande alcooliche
01 01 02
Bevande analcooliche
01 02
Carne
01 02 01
Carne bovina, suina ed ovina (fresco e surgelato)
01 02 02
Pollame, conigli e simili (fresco)
01 03
Prodotti di Catering (Conserve, sottoli, sottaceti e assimilati, frutta, verdure e legumi
conservati, spezie)
01 04
Dolciumi
01 04 01
Prodotti dolciari confezionati
01 04 02
Prodotti dolciari freschi
01 05
Frutta, verdura e legumi freschi
01 06
Gelati
01 07
Latticini ( Yoghurt, Formaggi, Burro, Latte e panna )
01 08
Oli alimentari
01 09
Semilavorati per pizza, formati speciali di pane confezionati
01 10
Paste
01 10 01
Paste fresche
01 10 02
Paste alimentari, riso
01 11
Pesce
01 11 01
Pesce congelato
01 11 02
Pesce fresco
01 12
Salumi
01 13
Prodotti surgelati
16
02
Beni di consumo non alimentari
02 01
Materiali di consumo per elaboratori
02 02
Pacchetti software
02 03
Materiali di consumo per riproduzione e stampa, nastri e toner
02 04
Toner rigenerati
02 05
Carta per fotocopie, per stampanti e a modulo continuo
02 06
Materiali diversi di consumo per cancelleria
02 07
Materiali sanitario e per pulizie
02 07 01
Accessori da bagno
02 07 02
Materiali di pronto soccorso
02 07 03
Materiali per pulizie detersione e sanificazione
02 08
Materiali edili
02 09
Materiali di ferramenta e mesticheria
02 10
Materiali di falegnameria semilavorati
02 11
Materiali per impianti elettrici
02 12
Materiali per impianti sanitari, termoidraulici, di riscaldamento e
condizionamento
02 13
Materiali per pittura e decorazione
02 14
Materiale vetrario
02 15
Materiali antinfortunistici e per la sicurezza
02 16
Estintori e materiali antincendio ed affini
02 17
Gasolio da riscaldamento
02 18
Indumenti da lavoro
17
02 19
Buoni pasto
02 20
Stoviglie e posateria per ristorazione collettiva e alloggi
02 21
Generi diversi
02 21 01
Dotazioni monouso per servizi ristorazione a alloggio
02 21 02
Carte e involucri vari per alimenti
02 21 03
Gas in bombole per usi alimentari
02 21 04
Biancheria per servizi abitativi e di ristorazione e tendaggi
02 21 05
Contenitori per rifiuti
03
Beni mobili durevoli
03 01
Mobili ed arredi per ufficio
03 02
Mobili ed arredi per servizi abitativi
03 03
Mobili ed arredi per servizi di ristorazione collettiva
03 04
Corpi illuminanti
03 05
Infissi
03 05 01
Infissi metallici
03 05 02
Infissi in legno
03 06
Scaffalature, pareti mobili ed attrezzate
03 07
Elettrodomestici per servizi abitativi ed assimilati
03 08
Attrezzature ed articoli sportivi per servizi abitativi
03 09
Libri e riviste
03 10
Dischi, CD audio e videocassette per servizi abitativi
03 11
Effetti da letto (materassi, cuscini, etc.)
03 12
Macchine ed attrezzature per ufficio
03 12 01
Attrezzature informatiche
03 12 02
Macchine da scrivere e da calcolo
18
03 12 03
Attrezzature per trattamento corrispondenza (affrancatrici, rilegatrici,
bilance, etc.)
03 12 04
Sistemi di segnaletica (targhe, bacheche, etc.)
03 12 05
Macchine ed attrezzature per disegno
03 12 06
Macchine ed attrezzature per fotoriproduzione
03 12 07
Apparecchi e sistemi di telecomunicazione
03 12 08
Apparecchi e sistemi di radio e video ricezione, trasmissione e registrazione
03 12 09
Macchine fotografiche, cineprese ed accessori
03 12 10
attrezzature diverse per ufficio
03 13
Macchine ed attrezzature per servizi abitativi e di ristorazione collettiva
03 13 01
Attrezzature e macchinari per lo stockaggio e la conservazione delle scorte
03 13 02
Attrezzature e macchinari per ristorazione collettiva
03 13 03
Attrezzature e macchinari di lavanderia per servizi abitativi
03 13 04
Attrezzature e macchinari per la pulizia dei locali
03 13 05
Attrezzature e macchinari antincendio e per la sicurezza in genere
03 13 06
Attrezzature e macchinari per giardinaggio
03 14
Macchine e apparecchiature per lavori
03 15
Veicoli ed accessori
03 15 01
Autoveicoli
03 15 02
Motoveicoli
03 15 03
Biciclette
03 15 04
Ricambi auto/moto
03 15 05
Pneumatici
sezione II : SERVIZI
02
Distributori automatici
01 01
Servizio di distributori automatici alimenti e bevande
02
Servizi vari
02 01
Verniciatura ed imbiancatura
02 02
Pavimentisti (linoleum, palchetti, pavimenti)
02 03
Saldatura
19
02 04
Lattoniere
02 05
Servizi di impiantistica
02 05 01
02 05 02
02 05 03
Impianti elettrici
02 05 04
02 05 05
Impianti elevatori
02 05 06
02 06
Manutenzioni ordinarie macchine, arredi ed attrezzature
02 06 01
Manutenzioni ordinarie arredi ufficio
02 06 02
Manutenzioni ordinarie fotoriproduttori
02 06 03
Manutenzioni ordinarie elaboratori e personal computer
02 06 04
Manutenzioni ordinarie macchine ed attrezzature cucina, mensa, bar
02 06 05
Manutenzioni ordinarie arredi servizi abitativi
02 06 06
Manutenzione ordinaria veicoli
02 06 07
Lavaggio auto
02 07
Assistenza software
03
Servizi tecnico operativi
03 01
Servizio pulizia locali
03 02
Servizio portineria e centralino
03 03
Servizio di vigilanza
03 04
Servizi di derattizzazione, disinfestazione e assimilati
03 05
Servizio di vuotatura contenitori igienici
03 06
Servizi di smaltimento rifiuti
03 06 01
Servizio di smaltimento rifiuti speciali non tossici
03 06 02
Servizio di smaltimento rifiuti tossici
03 06 03
Servizio smaltimento oli esausti
03 06 04
Servizio smaltimento scarti macellazione
03 06 05
Servizio vuotatura fosse biologiche e pozzetti
03 07
Servizio di verde e arredo urbano
20
03 08
Servizi di tipografia
03 09
Servizio di rilegatura
03 10
Servizio di trascrizione da nastro
03 11
Servizio di immissione dati
03 12
Servizi di trasporto e trasloco
03 12 01
Servizio di trasporto valori
03 12 02
Servizio di trasporto corrispondenza
03 12 03
Servizio di trasloco
03 13
Servizio di lavanderia e stireria
03 14
Noleggi
03 14 01
Noleggi autoveicoli e motoveicoli
03 14 02
Noleggio distributori asciugamani
03 14 03
Noleggio biancheria per servizi abitativi
03 14 04
Noleggio fotocopiatrici
03 14 05
Noleggio macchine operatrici
03 14 06
Noleggio ponteggi
04
Servizi d'istituto in convenzione
04 01
Servizi di ristorazione in convenzione
04 02
Servizi di alloggio in convenzione
sezione III : LAVORI
03
Lavori vari
03.01
Edili
01 01 01
Edili generali
01 01 02
Edili finiture
01 02
Falegnameria
21
01 03
Vetrario
01 04
Fabbro
01 05
Verniciatura e pittura
01 06
Lattoniere
01 07
Pavimentista
01 08
Serramentista
04
Impiantistica
02 01
02 02
02 03
Impianti elettrici
02 04
02 05
Impianti elevatori
02 06
22
Dichiarazione relativa alla <<Dotazione tecnica>>
Il sottoscritto
nato a
il
nella qualità di
della
Via/Piazza
con sede legale in
n° civico
partita IVA/Cod. Fiscale
ai fini della dimostrazionedel possesso dei requisiti di ordine speciale richiesti dal Bando per la ricerca di imprese interessate all'iscrizione nell'Albo delle
Imprese di fiducia dell'Azienda
DICHIARA
che le quote per ammortamenti, canoni di locazione finanziaria, canoni di noleggio sostenute dalla sopraindicata Impresa nei 3 anni
(5 anni per i lavori) che vanno dal
al
sono state complessivamente di:
Euro
come risulta dalla seguente tabella di ripartizione
AMMORTAMENTI
Anno
A=B+C+D
B
C
D
Importo totale degli
ammortamenti
Importo degli ammortamenti
Importo dei noleggi
Importo delle locazioni
finanziarie
Euro
Euro
Euro
Euro
Totale
Valore
medio
DATA
FIRMA
_____________________________
_________________________________
23
Dichiarazione relativa alla <<Cifra d'Affari>>
Il sottoscritto
nato a
il
nella qualità di
della
Via/Piazza
con sede legale in
n° civico
ai fini della dimostrazionedel possesso dei requisiti di ordine speciale richiesti dal Bando per la ricerca di imprese interessate all'iscrizione nell'Albo
delle Imprese di fiducia dell'Azienda
DICHIARA
che la cifra complessiva d'affari conseguita dalla sopraindicata Impresa nei 3 anni (5 anni per i lavori) che vanno
dal
al
è stata di:
Euro
Anno
A=B+C
B
C
Cifra d'affari totale
Cifra d'affari imputabile ad altre attività,
diverse dalla costruzione
Cifra d'affari imputabile ad attività di
costruzione
Euro
Euro
Euro
Totale
Valore
medio
DATA
FIRMA
_____________________________
_________________________________
24
Dichiarazione relativa al costo del personale per lavori e servizi
Il sottoscritto
nato a
il
nella qualità di
della
Via/Piazza
con sede legale in
n° civico
ai fini della dimostrazione del possesso dei requisiti di ordine speciale richiesti dal Bando per la ricerca di imprese interessate all'iscrizione nell'Albo delle
Imprese di fiducia dell'Azienda
DICHIARA
che la spesa complessiva per il personale dipendente dell' Impresa sopraindicata nei 3 anni (5 anni per i lavori) che vanno
dal
al
è stata di:
Euro
Anno
A=B+C+D
B
C
D
Importo totale delle spese per il
personale dipendente
Importo delle spese per il
amministrativo
operaio
tecnico
Euro
Euro
Euro
Euro
Totale
Valore
medio
DATA
FIRMA
_____________________________
_________________________________
25