Diseguaglianze nell`assistenza sanitaria nei paesi a basso reddito

Diseguaglianze nell’assistenza sanitaria nei paesi a basso reddito | 1
Giovanni Putoto
Un recente rapporto della Banca Mondiale mette a fuoco l’importanza
di misurare l’utilizzazione dei servizi sanitari sulla base degli indici di
povertà. Il sistema sanitario ha il compito di mitigare gli effetti delle
diseguaglianze socioeconomiche piuttosto che di generare nuove
iniquità.
Introduzione
“Attacking the inequality in the health sector” è il titolo dell’ultimo documento edito dalla
Banca Mondiale sul tema delle diseguaglianze in salute[1]. Questo testo fa parte di una serie
iniziata con “Reaching the poor” (2005) un volume dove sono presentati 11 casi di buone o
cattive prassi del sistema sanitario nel raggiungere i gruppi sociali più svantaggiati. Segue
nel 2007 la pubblicazione di “Socio-Economic Differences in Health, Nutrition, and
Population within Developing Countries”, probabilmente la fonte più importante di evidenze
sulle diseguaglianze socio-economiche esistenti in 56 paesi in via di sviluppo (PVS). “Health
Equity using Household Survey” è invece un testo metodologico del 2008 che presenta i
concetti, i problemi e gli strumenti quantitativi e qualitativi necessari per studiare le
variabili principali legate all’equità.
“Attacking the inequality in the health sector” non è solo un ottimo compendio dei lavori
precedenti – come il sottotitolo indica “synthesis of evidence and tools”- ma è di grande
interesse per coloro che si occupano di salute pubblica nei Paesi in Via di Sviluppo perché si
concentra sul problema dell’utilizzazione dei servizi sanitari da parte dei poveri e quindi sul
ruolo che riveste il sistema sanitario nell’attenuare o nell’incrementare le diseguaglianze
sociali. L’approccio suggerito è quello empirico. Misurare il problema è il primo passo da
fare. Il secondo è essere consapevoli che il sistema sanitario in molti casi è un produttore di
iniquità. Il terzo è fare un uso sistematico di dati e informazioni per influenzare
coerentemente le politiche e le prassi sanitarie. Le implicazioni pratiche di Attacking Health
Inequality in the Health Sector per le agenzie pubbliche e private impegnate nel settore
della cooperazione sanitaria internazionale sono molte e importanti.
Scaricato da Saluteinternazionale.info
Diseguaglianze nell’assistenza sanitaria nei paesi a basso reddito | 2
Nuovi strumenti per misurare l’utilizzo dei servizi sanitari da parte dei poveri
Tema centrale della ricerca in sanità pubblica sono gli effetti della posizione
socioeconomica nell’accesso ai servizi sanitari e nello stato di salute. Le informazioni
sui determinanti sociali della salute rappresentano un indispensabile strumento per
disegnare politiche di contrasto alla povertà che siano mirate ed efficaci. Purtroppo, nelle
aree povere del mondo, diversamente da quanto avviene nei paesi ricchi, la misurazione su
larga scala della ricchezza familiare espressa in termini monetari (reddito, spese o consumi)
si è rivelata per lungo tempo un’impresa impraticabile. È solo dalla fine degli anni ’90 che i
ricercatori trovano un sostanziale accordo nell’adottare un sistema di misurazione
innovativo noto come asset-score approach[2] . Questo metodo prevede innanzitutto la
raccolta di dati sulla disponibilità di beni durevoli (es. radio, biciclette), sulle
caratteristiche dell’abitazione (es. tipo di toilette e materiale del tetto), e sull’accesso ai
beni essenziali come l’acqua. Molti di questi dati sono raccolti nelle indagini nazionali
multiscopo come le Demographich and Health Surveys[3]. Su questa base, applicando
tecniche statistiche quali l’Analisi delle Componenti Principali, è possibile elaborare un
indice composito di ricchezza patrimoniale[4]. Mettendo in rapporto l’indice di
ricchezza patrimoniale con le variabili di esito (es. mortalità, morbilità, stato nutrizionale,
accesso e utilizzazione dei servizi) si possono ottenere comparazioni dello stato di salute tra
gruppi di popolazione stratificati in base alla posizione socioeconomica. Nonostante alcuni
limiti tecnici, l’indice di ricchezza patrimoniale riflette fedelmente i consumi e rappresenta
quindi un indicatore indiretto (proxy) dello standard di vita. La rappresentazione grafica
delle disuguaglianze sociali si avvale a sua volta di una serie di strumenti innovativi che
contribuiscono a veicolare in modo molto efficace il messaggio delle iniquità in termini di
esiti di salute e di assistenza sanitaria[5]. E’ la svolta cercata.
Il sistema sanitario può esacerbare le diseguaglianze sociali
Le evidenze disponibili per i paesi a basso e medio reddito indicano che esistono grandi
diseguaglianze dello stato di salute tra i più ricchi e i più poveri che dovrebbero essere
mitigate dal ruolo di ammortizzatore sociale del sistema sanitario; che tali diseguaglianze
sono persistenti nel tempo (fatto che attesta un sostanziale fallimento delle politiche di
contrasto alla povertà); che i gap tendono a essere consistenti tra regioni per alcuni esiti ma
non per altri (circostanza che dovrebbe spingere a indagare a fondo l’influenza dei
determinanti sociali non sanitari); infine, che la variabilità delle diseguaglianze di salute
Scaricato da Saluteinternazionale.info
Diseguaglianze nell’assistenza sanitaria nei paesi a basso reddito | 3
all’interno e tra i paesi è molto elevata e tale da imporre politiche e programmi multi
settoriali di lotta alla povertà disegnati sulle specificità contestuali e ambientali.
Ma il dato relativamente sorprendente e carico di conseguenze pratiche per gli
operatori sanitari è che il sistema sanitario stesso può contribuire ad allargare la
forbice sociale nella salute e che i servizi sanitari possono risultare socialmente
distorcenti.
In pratica, nei paesi a basso e medio reddito i servizi sanitari tendono a servire i più ricchi
rispetto ai più poveri. Nell’ambito dell’assistenza sanitaria di base, un caso emblematico è
rappresentato dai servizi della salute riproduttiva che risultano essere “the worse of the
worse” (i peggiori dei peggiori), quelli cioè con il livello più alto di diseguaglianza sociale
(vedi Tabella 1.1).
Cliccare sull'immagine per ingrandirla
Fonte: Gwatkin, et al 2007.
Anche allargando lo spettro delle prestazioni sanitarie e includendo tutte quelle di base
dell’area materno-infantile, la probabilità di utilizzazione è sempre appannaggio delle
categorie più ricche. In particolare, per ciò che riguarda l’assistenza professionale al parto,
il quintile più ricco ha in media più di 3 volte la probabilità di usufruire di questo
servizio rispetto al quintile più povero (vedi Figura 1.3). Ancora una volta un’evidenza
del fallimento del settore sanitario verso i poveri, in questo caso verso le donne povere.
Scaricato da Saluteinternazionale.info
Diseguaglianze nell’assistenza sanitaria nei paesi a basso reddito | 4
Cliccare sull'immagine per ingrandirla
Fonte: Gwatkin, Wagstaff, and Yazbeck 2005.
Il quadro non cambia neppure per i servizi ospedalieri governativi di secondo e terzo livello.
Un’analisi di 22 paesi indica in modo inequivocabile che nella stragrande maggioranza dei
casi (vedi l’eccezione del Costarica) l’allocazione delle risorse sanitarie pubbliche favorisce
le classi sociali più abbienti (Vedi Figura 1.7)
Cliccare sull'immagine per ingrandirla
Fonte: Filmer 2004.
Fornire informazioni per innescare politiche di contrasto alle diseguaglianze in
salute agendo sul sistema sanitario
Scaricato da Saluteinternazionale.info
Diseguaglianze nell’assistenza sanitaria nei paesi a basso reddito | 5
Attacking Health Inequality richiama la necessità di monitorare l’utilizzazione dei servizi
sanitari da parte dei poveri anche in relazione agli effetti delle riforme sanitarie adottate nei
paesi in via di sviluppo. Propone al riguardo un originale schema di riferimento su che cosa
monitorare. Scelta una prestazione o un gruppo di servizi sanitari per i quali ci siano gap di
utilizzazione da parte dei poveri, ci si deve porre le seguenti domande: le disuguaglianze
esistenti nell’utilizzo dei servizi stanno cambiando? le barriere al’accesso si stanno
attenuando? la configurazione dell’allocazione delle risorse sta cambiando?
Inoltre, il monitoraggio, per essere efficace, dovrebbe includere:
un sistema di tracing, di tracciamento delle tre classi dei servizi sanitari: per le
famiglie, per gli individui e per la popolazione, visto che i problemi di equità e le possibili
azioni di contrasto possono essere diversi tra loro (Vedi Figura 19.1).
Cliccare sull'immagine per ingrandirla
Fonte: World Bank 200
Un secondo elemento è di natura finanziaria e contabile e riguarda il rilevamento
delle spese sanitarie (health expenditure tracking). Dalle fonti di finanziamento fino agli
utilizzatori finali.
Infine, richiamandosi al principio della trasparenza, è suggerito anche un elemento di
partecipazione sociale. Nel processo di monitoraggio bisognerebbe includere i poveri
stessi: dalla scelta delle prestazioni da analizzare, all’uso degli indicatori fino alla
Scaricato da Saluteinternazionale.info
Diseguaglianze nell’assistenza sanitaria nei paesi a basso reddito | 6
discussione e alla disseminazione dei risultati finali.
Commenti
Il documento tocca un argomento nevralgico: il sistema sanitario può contribuire a
deteriorare le diseguaglianze sociali. L’esatto contrario del suo mandato che è di proteggere
i poveri e di ammortizzare gli squilibri esistenti nelle comunità[6].
Quali sono le lezioni pratiche che si possono trarre in proposito?
Alle agenzie pubbliche o private – come le ONG – che si occupano direttamente di
cooperazione sanitaria internazionale, la prospettiva di monitorare l’utilizzazione dei servizi
sanitari da parte dei poveri nei progetti e nei programmi che conducono sul campo offre
molte opportunità ma pone anche delle sfide.
Innanzitutto, una sfida culturale. L’equità è una faccenda seria. Anche senza volerlo si
possono fare danni. Non bastano più né la buona fede né il lavorare secondo tradizione
(business as usual). È il momento di conoscere quello che si fa e agire di conseguenza.
Una sfida tecnica. Gli approcci e gli strumenti statistici disponibili sono usati nelle indagini
nazionali. La complessità di calcolo li rende di difficile applicazione a livello locale anche se
ci sono dei tentativi in corso di adattarli a livello di distretto, di ospedale e di
prestazione[7,8]. Questo passaggio è importante perché permetterebbe di definire una sorta
di “equity profile” degli utenti nei sistemi sanitari decentrati.
Una sfida manageriale e politica. I dati a disposizione dovrebbero costituire la base di
partenza per dialogare e confrontarsi con le comunità, le autorità sanitarie locali e i
donatori per affrontare il nodo dell’accessibilità e le relative barriere per i poveri. Tali
strumenti di analisi permettono inoltre di stabilire se l’allocazione delle risorse sanitarie
locali, pubbliche e del settore non for-profit, sono realmente a favore dei poveri; se possono
essere applicate strategie di raggiungimento dei poveri attraverso finanziamenti comunitari;
se le politiche nazionali orientate alla copertura universale sono applicate o ignorate nei
distretti; se gli aiuti internazionali erogati hanno effetti distorsivi in periferia.
Infine, una sfida sociale. Fare partecipare i poveri al monitoraggio dei servizi sanitari,
significa essere capaci di ascoltarli e di renderli partecipi delle decisioni e degli esiti dei
cambiamenti prodotti. Una lezione non nuova ma tutt’ora valida[9].
Scaricato da Saluteinternazionale.info
Diseguaglianze nell’assistenza sanitaria nei paesi a basso reddito | 7
Giovanni Putoto. Medici con l’Africa CUAMM
Bibliografia
Abdo S. Yazbeck Attacking Inequality in the Health Sector. Washington, DC: World Bank,
2009 [PDF: 3,14 Mb ]
Filmer D, Pritchett L. 1998. Estimating wealth effects without expenditure data or tears: an
application to educational enrolments in states of India. Washington, DC: World Bank.
Demographic and Health Survey
Seema Vyas And Lilani Kumaranayake Constructing Socio-Economic Status Indices: How To
Use Principal Components Analysis Health Policy and Planning. November 2006; 21: 459 –
468.
Presenting Inequality Data: The Wealth Gap, The Odds Ratio, The Full Gradient, The
Concentration Curves, The Concentration Index in Abdo S. Yazbeck Attacking Inequality in
the Health Sector. Washington, DC: World Bank.
CSFH (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social
determinants of health. Commission on Social Determinants of Change, final report. Geneva:
World Health Organization, 2008.
Abbas Bhuiya et al. Three methods to monitor utilization of healthcare services by the poor.
International Journal for Equity in Health 2009, 8:29.
Emma Pitchforth et al. Development of a proxy wealth index for women utilizing emergency
obstetric care in Bangladesh Health Policy and Planning 2007;22:311–319.
Susan B. Rifkin Lessons from community participation in health programmes: a review of
the post Alma-Ata. Experience International Health 2009; 1, 31—36.
Facebook
Twitter
LinkedIn
Scaricato da Saluteinternazionale.info