tesi dr.ssa Candelori - Ordine dei Medici di Terni

INTRODUZIONE
La gravidanza multipla può essere distinta in gravidanza gemellare o bigemina quando
si sviluppano due feti, trigemina quando i feti sono tre e, così via, in quadrigemina,
pentagemina etc. In percentuale la frequenza della gravidanza bigemina, nella specie
umana, è di circa 1/80; tale frequenza si riduce in maniera esponenziale con
l'aumentare del numero dei feti secondo la regola di Hellin (1865). I parti trigemini
avranno una frequenza pari al quadrato dei parti bigemini (1/80² quindi 1/6.400),
quelli quadrigemini una frequenza pari al cubo dei bigemini (1/80³ quindi 1/512.000).
Queste cifre sono tuttavia riferibili esclusivamente alle gravidanze multiple giunte a
termine, dal momento che una quota indefinibile di esse esita in aborto, spesso così
precoce da non permettere nemmeno la diagnosi di gravidanza. In altri casi, invece,
gravidanze che iniziano come multiple evolvono con la nascita di uno solo dei gemelli,
per il fenomeno del “vanishing twin” (gemello che scompare). Secondo recenti stime,
basate su documentazione ecografica, questo evento si verifica nel 30% delle
gravidanze bicoriali o pluricoriali. La gravidanza gemellare e la gravidanza multipla
sui trattati di ginecologia e ostetricia sono inserite nella sezione dedicata alla patologia
ostetrica. Ciò accade perché in questi tipi di gravidanze si manifestano, con maggior
frequenza rispetto alla gravidanza singola, i due problemi più gravi dell’ostetricia
moderna: il parto prematuro e il basso peso alla nascita. Oltre ad essi, più ricorrenti
sono anche altre complicanze sia materne che fetali, che verranno esaminate in modo
più dettagliato nelle sezioni successive. Comunque, la frequenza con la quale si
possano eventualmente e malauguratamente verificare problemi, è direttamente
-1-
proporzionale al numero dei feti. Tra l’altro, non infrequente nelle gravidanze plurime
si formano sacchi gestazionali privi di abbozzi embrionali, detti “brighted ovum”, che
vanno incontro a riassorbimento spontaneo. Vanno, inoltre, attualmente distinte le
gravidanze
gemellari
spontanee,
da quelle
ottenute mediante procreazione
medicalmente assistita (PMA). In genere, la gravidanza multipla spontanea genera la
nascita di gemelli sia monozigoti sia dizigoti laddove, quella derivante da cure per
incrementare la fertilità, produce la nascita di gemelli dizigoti.
Le gravidanze gemellari rappresentano, ad oggi, l'1-2% di tutte le gravidanze.
La gravidanza monozigote rappresenta il 25-35% di tutte le gravidanze gemellari ed è
il risultato della fecondazione di un singolo ovulo da parte di un solo spermatozoo che
porta alla formazione dello zigote che successivamente si divide. La gravidanza
dizigote rappresenta il 65-75% di tutte le gravidanze gemellari ed è il risultato della
fecondazione di due ovuli diversi fecondati da due spermatozoi diversi.
I tassi di gravidanze plurime variano nei diversi Paesi. L'incidenza della gravidanza
bigemina monozigote è di 3-4 per 1.000 parti e non è influenzata da fattori noti,
mentre quella delle gravidanze dizigotiche dipende dalla razza, dall'età materna e dalla
familiarità e dell’uso, sempre più diffuso, di tecniche di riproduzione assistita. (1) (2)
L’incidenza più alta è riportata in Nigeria (50 su 1000 parti), mentre la più bassa è
riscontrata in Giappone (1,3 su 1000 parti).
Non dimentichiamo, comunque, che la riproduzione umana, al contrario della maggior
parte dei mammiferi, è normalmente unipara essendo partorito di norma un solo feto,
la gravidanza gemellare è, pertanto, definibile come un'eccezione.
-2-
CAPITOLO 1
LA GRAVIDANZA GEMELLARE
1.1
CLASSIFICAZIONE,
EPIDEMIOLOGIA
E
EZIOPATOGENESI DELLE GRAVIDANZE MULTIPLE
I gemelli vengono classificati come monozigoti (MZ) o identici, dizigoti (DZ) o
fraterni e congiunti.
I veri gemelli (gravidanza monozigote o uni-ovulare) originano dallo stesso uovo,
fecondato da un singolo spermatozoo. Lo zigote, così costituitosi, nel corso dei suoi
primi 15 giorni di vita, si divide in due parti uguali che in seguito si sviluppano
autonomamente. In base all’epoca di questa divisione, membrane e placenta possono
essere comuni oppure separate, i gemelli possono, dunque, condividere o meno lo
stesso sacco amniotico. In ogni caso essi hanno lo stesso patrimonio ereditario e sono
inevitabilmente dello stesso sesso. L'evento della divisione dello zigote è del tutto
casuale, e non è legato a familiarità. Chi ha avuto una gravidanza con gemelli
monocoriali ha probabilità estremamente basse di avere successive gravidanze
gemellari.
Non si conosce alcun agente ambientale in grado di indurre la duplicazione
embrionale, sebbene quest'ultima sia facilmente ottenibile mediante procedure
microchirurgiche negli stadi precoci dello sviluppo. Si verifica più frequentemente
nelle gravidanze multifetali che originano da tecniche di riproduzione assistita,
-3-
facendo ipotizzare che il prematuro e parziale distacco dei blastomeri dalla zona
pellucida sia una delle cause della gemellarità monozigotica.
Figura 1: Gemelli monozigoti
A seconda del momento della divisione, si possono distinguere tali situazioni:
•
La divisione tra il primo ed il terzo giorno dopo la fecondazione genera due
embrioni che si impiantano separatamente, l'inner cell mass o embrioblasto non
si è ancora formato, così come le cellule destinate a formare il trofoectoderma
non sono ancora definite; si parla dunque di una gravidanza gemellare bicoriale
(=2 placente) biamniotica (= 2 sacchi amniotici). Questo evento rappresenta un
terzo dei casi di gravidanza monozigote.
•
Qualora la divisione avvenga tra il quarto e l'ottavo giorno dopo la fecondazione,
a seguito della differenziazione del trofoblasto placentare, ma non ancora della
-4-
cavità amniotica, il risultato sarà una gravidanza monocoriale (=1 placenta)
biamniotica (=2 sacchi amniotici). Ciò avviene in due terzi delle gravidanze
monozigoti.
•
In appena l’1% dei casi la divisione avviene tra il nono e il dodicesimo giorno
dal concepimento, quando le cellule costituenti l’amnios si sono già
differenziate. Si osserva una cavità amniotica singola con una singola placenta
da cui originano due cordoni ombelicali inseriti molto vicini l'uno all'altro. Tale
gravidanza è definita monocoriale monoamniotica.
•
Se la duplicazione avviene oltre il dodicesimo giorno dalla fecondazione, le
cellule fetali sono ormai parzialmente differenziate e il risultato è una gravidanza
monocoriale monoamniotica con gemelli congiunti (cosiddetti siamesi). Si
tratta di un evento molto raro, circa 1 su 100.000 parti, pari all'1% circa delle
gravidanze gemellari monoamniotiche. Quella dei gemelli congiunti viene
considerata tra le malformazioni simmetriche.
Esistono vari tipi di gemelli congiunti, a seconda del punto di unione. Si definiscono
catadidimi quelli in cui la metà superiore del corpo è unica, mentre la parte inferiore è
separata. Tra essi, un tipo particolare è rappresentato dai sincefali, gemelli che
condividono un’ unica testa. Gli anadidimi, invece, sono quei gemelli che presentano
la metà superiore del corpo disgiunta e la metà inferiore in comune. I cata-anadidimi
condividono un tratto corporeo più o meno esteso e, in base ad esso, vengono distinti
in:
-
toraco-onfalopaghi: il tipo più frequente, con unione a livello del torace e della
parete addominale anteriore.
-
ischiopaghi: unione a livello anteriore del bacino.
-5-
-
pigopaghi: unione a livello del sacro.
-
parapaghi: fusione laterale.
Le gravidanze monocoriali straordinariamente presentano più di due feti. In genere, le
gravidanze multiple sono polizigotiche, anche se talora una coppia di feti può avere
origine monozigotica.
Figura 2: Gemelli dizigoti
I falsi gemelli (gravidanza dizigote, con due placente), provengono dalla fecondazione
di due o più ovuli diversi, maturati nel corso dello stesso ciclo mestruale, da parte di
due o più spermatozoi. Il risultato è lo sviluppo di gemelli dizigoti, cioè geneticamente
diversi. I multipli zigoti si impiantano nella parete uterina separatamente, e questo
determina una gravidanza gemellare bicoriale o policoriale, ovvero con placente
separate, anche se contigue. Le circolazioni fetali sono indipendenti e non
comunicanti, anche se raramente si possono venire a costituire delle minime
-6-
anastomosi vascolari tra le placente. Talora si può verificare che un embrione si
impianti fisiologicamente nella decidua uterina, e l’altro in sede extrauterina, in
particolare tubarica. Il tasso di gemelli dizigoti aumenta all'aumentare dell'età materna,
è più frequente nelle donne di età superiore a 30 anni per l'aumento dei livelli di
gonadotropine che si verifica fisiologicamente in questa fase della vita fertile della
donna; in particolare, per le donne tra i 30 e i 35 anni la probabilità di gravidanze
dizigoti è doppia rispetto alle donne al di sotto dei 20 anni. Anche la familiarità
(relativamente alla linea materna, mentre la linea paterna non modifica la probabilità
di gemellarità) interferisce con la frequenza delle gravidanze multiple. Le gravidanze
trigemine e di ordine superiore sono più frequentemente il risultato di tecniche di
fecondazione assistita. Infatti, solo il 20% derivano da concepimento spontaneo.
I gemelli dizigoti non condividono lo stesso materiale genetico nucleare, possono
quindi essere anche di sesso diverso.
La frequenza dei gemelli monozigoti è relativamente costante in tutte le popolazioni,
pari a 3-4 su 1000 e non sembra essere influenzata da fattori definiti.
La ricorrenza dei gemelli dizigoti, invece, oltre che dipendere dall’età materna, dalla
familiarità e dall’uso delle tecniche di fecondazione assistita, è variabile in funzione
dell’appartenenza etnica (3) (4): in America, ad esempio, l'incidenza della gravidanza
dizigote è maggiore per le donne di origine africana rispetto a quelle di origine
europea. Studi effettuati sulle tribù Yoruba ed in altre popolazioni di razza nera che
presentano elevate percentuali di gemellarità dizigotica hanno messo in evidenza che
tale predisposizione è riferibile all'elevata concentrazione plasmatica di FSH ed LH,
che, a sua volta, deriva da una particolare costituzione ipotalamo- ipofisaria. Non è a
tutt’oggi chiaro se nelle donne che hanno gemelli dizigoti vi siano più cellule Gn-RH
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secernenti, se queste cellule producano maggiori quantità di ormone o se l'alterazione
primaria sia imputabile ad un’aumentata sensibilità ipofisaria al releasing factor
ipotalamico.
Inoltre, le donne che sviluppano una gravidanza dizigote sono più alte, di maggior
peso ed hanno già avuto una gravidanza.
Ogni anno in Italia si registrano 5.600 gravidanze bigemine e 280 trigemine; in
particolare le gravidanze trigemine sono aumentate da 1 ogni 10.000 a 5 ogni 10.000.
Negli ultimi anni, l'incidenza delle gravidanze bigemine è aumentata del 10% e quella
delle gravidanze multiple è aumentata del 400-500%. (5)
Si è registrato un incremento del 40% di gravidanze in donne di età compresa tra 30 e
39 anni.
Circa il 40% dei gemelli derivano dall’impiego di ART (tecniche di riproduzione
assistita). Basti considerare che in Danimarca, ad esempio, circa il 5% di tutte le
gravidanze proviene da ART. L’aumentata incidenza di gravidanze multiple si assesta
attorno al 20-25%, con il ricorso alla ART, rispetto al 2% in una gravidanza
spontanea. Complessivamente, l'incidenza di gravidanze multiple è del 3,5% in caso di
FIVET e del 5% nella GIFT (trasferimento di gameti entro le tube di Falloppio). Nelle
donne di età superiore a 35 anni che rappresentano il maggior numero delle pazienti
sottoposte a programmi di FIVET e GIFT, l'incidenza di gravidanze trigemine è
aumentata del 179%. (6)
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1.2 CASI PARTICOLARI
Di recente attualità è il tema della superfecondazione. Essa viene definita come
fecondazione di due diversi ovociti a breve distanza cronologica ma in coiti differenti.
Si può distinguere una superfecondazione omo- o eteropaternale, a seconda che il
padre del primo gemello sia o meno anche padre del secondo. Nella specie umana,
sebbene rarissima, si è dimostrata la possibilità concreta della superfecondazione
quando l’accoppiamento era avvenuto con maschi differenti.
Risale al 19 maggio 2009 la notizia di
una
caso
superfecondazione
dimostrato
in
Texas:
di
Mia
Washington, notando che i suoi gemelli
non si somigliavano affatto, li ha
sottoposti al test del DNA, scoprendo che
avevano padri differenti, sebbene la
Figura 3: gemelli eteropaternali
probabilità teorica di superfecondazione
eteropaternale sia di appena un caso su
un milione.
Altra particolarissima circostanza è quella della superfetazione, che consiste nella
fecondazione di un ovocita successivamente all’impianto di un altro embrione nella
cavità uterina; ciò implica che si sia verificata una ovulazione dopo l’esordio della
prima gravidanza, ma prima che il primo embrione abbia raggiunto dimensioni tali da
obliterare la cavità uterina stessa. Non sono mai stati riportati e accertati casi di
superfetazione nella specie umana. (7)
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CAPITOLO 2
CAMBIAMENTI FISIOLOGICI DELL’ORGANISMO MATERNO
IN CORSO DI GRAVIDANZA GEMELLARE
2.1
ADATTAMENTI
CORPOREI
MATERNI
ALLA
GRAVIDANZA GEMELLARE
In generale è possibile affermare che, indipendentemente dall’epoca gestazionale, il
fabbisogno energetico, per la gravidanza gemellare è di circa 3.000 Kcal al giorno,
adeguatamente suddivise tra glucidi, lipidi e proteine, così come una incrementata
necessità di vitamine e sali minerali; tanto che la dieta giornaliera in corso di
gravidanza gemellare dovrebbe essere integrata con: 8000 mcg di acido folico, 1.800
mg di calcio, 50 mg di ferro, 15 ug di vitamina D, 1.000 ug di vitamina A, 3 mcg di
vitamina B12, 120 mg di proteine.
L'aumento di peso raccomandato dall'Accademia Nazionale di Scienza per la
gravidanza bigemina è di 18-20 Kg, con un aumento medio di 9 kg alla 24° settimana.
L'aumento di peso corporeo è ovviamente maggiore nelle gravidanze gemellari ed ha
un andamento diverso rispetto alle gravidanze singole; il massimo incremento
ponderale si colloca nel primo e nell'ultimo periodo della gestazione, viceversa è
massimale nella fase intermedia in corso di gravidanza singola.
Nella gravidanza multipla si riscontra, inoltre, un'aumentata produzione di ormoni
placentari rispetto alla gravidanza singola, determinata anzitutto da un aumento della
massa placentare.
- 10 -
Evidente è un incremento del progesterone, dell'estriolo, della beta HCG e dell'ormone
lattogeno placentare; per cui le curve di riferimento di suddetti ormoni per la
gravidanza singola non sono assimilabili a quelle della gravidanza gemellare.
Inoltre, all'inizio del 2° trimestre il volume complessivo intrauterino è del tutto
analogo a quello della gravidanza singola, mentre, già alla 18° settimana di gestazione
il volume intrauterino in una gravidanza bigemina è almeno doppio rispetto a quello di
una gravidanza singola; pari rispettivamente a 10000 ml conto i 5000 ml.
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2.2 PRIMO TRIMESTRE
Tra i primi sintomi della gravidanza se ne collocano alcuni simili a quelli del periodo
mestruale: affaticamento, tensione del seno e cambiamenti dell’umore. Nella
gravidanza multipla, tuttavia, tali manifestazioni vengono avvertite in maniera più
intensa dalla donna. Verso la fine del primo trimestre iniziano a comparire
sonnolenza, nausea e/o aumento dell’appetito.
L’aumento dimensionale dell’utero esercita una pressione costante sulla vescica
causando pollachiuria. In particolare, nella gravidanza gemellare si riscontra un
incremento ponderale più rapidamente progressivo e l’addome è più pronunciato
rispetto alla gravidanza singola.
Frequentemente si osserva una maggiore ritenzione idrica e più pronunciate alterazioni
del senso del gusto.
Verso la fine del primo trimestre si attenua il senso di nausea, che può, tuttavia, durare
più a lungo rispetto alla gravidanza singola a causa dei più elevati livelli degli ormoni
della gravidanza.
- 12 -
2.3 SECONDO TRIMESTRE
In questa fase insorgono i primi disturbi da ingombro, costituiti da dispnea, ristagno
venoso periferico, con la formazioni di varici dei plessi emorroidari e del circolo
venoso superficiale degli arti inferiori, compressione sull’apparato gastro-enterico, con
senso di replezione precoce e difficoltà digestive. In questo periodo è frequente il
rilievo di stipsi.
Fra le 16 e le 18 settimane di epoca gestazionale si possono registrare cali pressori,
imputabili alla vasodilatazione.
In alcune donne possono comparire macchie ipercromiche sul viso (melasma
gravidico), dovute ai cambiamenti ormonali tipici della gravidanza, che tendono a
scomparire dopo il parto; le areole mammarie possono scurirsi ed aumentare di
diametro.
Si accentua il quadro di anemia fisiologica della gravidanza da emodiluizione.
Particolare attenzione va posta a due fattori: un improvviso aumento di peso (superiore
a 2 Kg in 15 giorni) che può nascondere una eccessiva ritenzione idrica correlata a
ipertensione, o un improvviso incremento delle dimensioni addominali che nasconde
un poliidramnios correlato a diverse patologie. Fisiologicamente, la crescita dell'utero
corrisponde, al 6° mese di gravidanza gemellare, a quella del 9° di una gravidanza
singola; ciò spiega il perché la donna soffra di contrazioni più precocemente e più
frequentemente.
Fra le 24 e le 28 settimane di età gestazionale può essere utile eseguire una curva
glicemica per definire l’eventuale esistenza di diabete gestazionale, che ha una
maggiore incidenza nelle gravidanze gemellari.
- 13 -
2.4 TERZO TRIMESTRE
In questo periodo è possibile che la donna riferisca un aumentato senso di
affaticamento non solo serale ma anche mattutino, con conseguente riduzione della
capacità di svolgimento di attività fisiche anche leggere, o disturbi del sonno. Dalle 30
settimane di età gestazionale aumenta significativamente il rischio ipertensivo, è
pertanto necessario il monitoraggio settimanale della pressione arteriosa (in assenza di
complicanze).
L’andatura della donna nella gravidanza gemellare è resa più difficoltosa sia dal
maggiore peso del contenuto uterino, sia per un probabile maggiore rilasciamento
delle strutture legamentose pelviche, imputabile a un incrementata produzione di
relaxina.
- 14 -
CAPITOLO 3
CAMBIAMENTI PATOLOGICI DELL’ORGANISMO MATERNO
IN CORSO DI GRAVIDANZA GEMELLARE
3.1
COMPLICANZE
MATERNE
NELLA
GRAVIDANZA
PLURIMA
L'utero della donna, a differenza di quello di altri mammiferi non ha una struttura
anatomica idonea a permettere le sviluppo simultaneo di più feti. La distensione
eccessiva dell'utero è causa di lievi manifestazioni cliniche, tra cui: pollachiuria (per
compressione dell’utero gravido sulla vescica), difficoltà respiratoria (soprattutto
inspiratoria, per ostacolo meccanico alle escursioni diaframmatiche in rapporto alle
fasi fisiologiche della dinamica respiratoria), dolori costali e lombari, varici agli arti
inferiori, malattia emorroidaria, dispepsia (per compressione dello stomaco) e,
costantemente, stanchezza.
Ma, in particolar modo, aumenta il rischio di incidenza di patologie indotte dalla
gravidanza (diabete, gestosi, ipertensione, rottura prematura delle membrane), o si può
verificare un aggravamento di patologie preesistenti nella donna gravida. Il diabete
gestazionale ha una frequenza che oscilla tra il 3 e il 6%, nelle gravidanze gemellari.
Nel primo trimestre di gravidanza si riscontra un'aumentata prevalenza di nausea e
vomito a causa dei livelli elevati di gonadotropina corionica ed un rischio maggiore di
aborto spontaneo in confronto alla gravidanza singola. Maggiore è anche il rischio di
infezioni delle vie urinarie.
- 15 -
Più frequente, rispetto alla gravidanza singola, è la prevalenza di anemia a causa di un
evidente incremento volemico rispetto alle componenti corpuscolate del sangue, con
associata emodiluizione e riduzione dell’ematocrito. L’incidenza di anemia è variabile,
secondo gli studi, ma si aggira intorno al 11%, rispetto al 6,8% delle gravidanze
singole. L’aumento delle richieste fetali di folati e vitamina B12 comporta un elevato
rischio di anemia megaloblastica.(8) L’incidenza di PIH (Pregnancy Induced
Hypertension) e preeclampsia di grado severo è 5 volte maggiore rispetto alle nullipare
con gravidanza singola e 10 volte maggiore rispetto alle pluripare con gravidanza
singola. Il rischio è maggiore nelle gravidanze plurigemellari.(9) In particolare,
l’insorgenza di PIH è più frequente nelle gravidanze gemellari monozigotiche.(10)
Si riporta, inoltre, un rischio maggiore di placenta previa e di distacco prematuro di
placenta.(11) Quest’ultimo ha una prevalenza del 2% in correlazione alla
sovradistensione uterina e alla brusca decompressione da PROM (rottura prematura
delle membrane).
Si rileva poliidramnios nel 4,4% delle gravidanze plurime.
Infine, l'emorragia del post-partum è più frequente nella gravidanza gemellare sia per
la maggiore superficie di inserzione placentare alla decidua uterina che per la
sovradistensione uterina e aumentata tendenza all'atonia miometriale. Alla ampia
inserzione placentare è anche imputabile il rischio incrementato di endometrite postpartum. (12)
In caso di placentazione anomala, le complicazioni materne e fetali potrebbero avere
conseguenze più severe di quelle che si verificano in corso di gravidanza singola, per
la necessità di garantire un adeguato apporto metabolico a più feti.
- 16 -
- > rischio di diabete gestazionale.
- > rischio di nausea e vomito.
- > rischio di infezioni delle vie urinarie.
- > frequenza di aborto spontaneo.
- > prevalenza di anemia (soprattutto megaloblastica).
- > incidenza di PIH e preeclampsia.
- > rischio di distacco prematuro di placenta e placenta previa.
- > frequenza di poliidramnios.
- > rischio di endometrite ed emorragia post-partum.
Tabella 1: complicanze materne della gravidanza gemellare.
- 17 -
CAPITOLO 4
COMPLICANZE NEI FETI GEMELLI
4.1
COMPLICANZE
FETALI
NELLA
GRAVIDANZA
GEMELLARE
Innanzitutto, va sottolineato che i rischi della gravidanza plurima sono maggiori
rispetto a quelli della gravidanza singola, e, in particolare, il rischio aumenta
all’aumentare del numero dei feti. Basti considerare che la mortalità perinatale dei
gemelli eccede di almeno 10 volte quella del feto singolo; e che i gemelli costituiscono
un terzo di tutti i neonati ricoverati in Terapia Intensiva Neonatale.
La crescita intrauterina dei feti gemelli differisce da quella dei feti singoli: a termine di
gravidanza il peso medio dei gemelli è di circa 500 grammi in meno rispetto ai feti
singoli. Dopo le 20 settimane di età gestazionale la fase veloce di sviluppo fetale
comincia a decelerare, in conseguenza alla riduzione della moltiplicazione cellulare; la
divergenza di peso inizia ad evidenziarsi intorno alla 30° settimana di gestazione e
viene diagnosticata mediante ecografia. L’aumento ponderale dei gemelli, infatti, è
mediamente di 175 grammi a settimana dalla 31° settimana di gestazione rispetto ai
250 grammi del feto singolo. I feti gemelli possono presentare una modesta
discrepanza fisiologica della crescita intrauterina ma nel caso in cui la differenza
risulti notevole devono essere escluse potenziali complicanze. La prognosi delle
gravidanze monocoriali è, in genere, peggiore rispetto a quella delle gravidanze
bicoriali, a causa delle più frequenti complicanze ostetriche.
- 18 -
I gemelli monocoriali presentano una morbilità e mortalità perinatale da 3 a 5 volte più
elevata dei bicoriali. È questa la ragione per cui la diagnosi prenatale di corionicità
assume importanza fondamentale. Mentre i falsi gemelli, infatti, presentano
circolazioni sanguigne placentari distinte e completamente indipendenti, tutte le
gravidanze gemellari
monocoriali, almeno
virtualmente, sono provviste di
comunicazioni vascolari tra i circoli fetali. Le anastomosi artero-arteriose e venovenose sono connessioni disposte sulla superficie del piatto coriale, che consentono un
flusso bidirezionale, in rapporto al variare del gradiente pressorio tra le circolazioni
fetali. Mentre le anastomosi artero-arteriose sono riscontrabili nel 75% delle placente
monocoriali, quelle veno-venose si individuano in appena il 20% dei casi. La loro
funzione è quella di riequilibrare l’eventuale trasfusione interfetale, anche se in
maniera meno efficace rispetto alle anastomosi artero-arteriose.
Se la superficie di circolazione sanguigna attribuita ai gemelli monocoriali è identica
la loro crescita risulterà paragonabile; al contrario, qualora la funzione delle
anastomosi si riveli insufficiente, un gemello riceverà più sangue dell’altro, e ciò
comporterà differenti pesi e corporature tra i due. Questa mancanza di equilibrio
nell’apporto vascolare e nutritivo è frequente e si manifesta alla nascita in una
differenza di centinaia di grammi, talvolta di oltre un chilo di peso tra i gemelli. Nella
gravidanza monocoriale monoamniotica (1 su 100 gravidanze monocoriali) i due feti
si trovano nello stesso sacco amniotico. Da ciò consegue la formazione di nodi tra i
due funicoli già a partire dal primo trimestre di epoca gestazionale in oltre l'80% dei
casi. Questo frequente evento può spiegare l'alta mortalità riportata in letteratura per
questo tipo di gemelli (fino al 50% di morti in utero), imputata all'improvviso
stringimento del nodo, non prevedibile, né prevenibile. Buoni sono, tuttavia, gli esiti
- 19 -
della gravidanza monoamniotica, soprattutto nei casi sottoposti a monitoraggio
ecografico intensivo, con parto elettivo a 32 settimane.
Complicanze
Frequenza %
Presentazione anomala
~ 40 %
Parto pretermine
~ 50%
Vanishing twin
~ 20 %
Ipertensione materna
~ 15 %
IUGR
~ 30 %
Emorragia postpartum
~ 15 %
Preeclampsia
~ 15 %
Rottura prematura delle membrane
~ 15 %
Poliidramnios
~ 10 %
Oligoidramnios severo
~8%
Anomalie congenite
~ 10 %
Patologie accidentali del cordone
Distacco di placenta
~ 2 - 10 %
~2%
Morte di un gemello (II o III trimestre)
Sindrome trasfuso-trasfusore
~ 0.5 - 7 %
~1-2%
Gemello acardio
~<1%
Gemelli congiunti
~<1%
Tabella 2: Frequenza delle complicanze ostetriche nella gravidanza gemellare.
- 20 -
4.2 VANISHING TWIN
L'aborto, nella gravidanza gemellare, è un evento che si realizza prevalentemente
durante le prime settimane di gestazione.
La camera gestazionale con l’embrione più piccolo viene riassorbita in maniera
graduale e spontanea; questo fenomeno è definito "vanishing twin", cioè “gemello
che scompare”.
Il ricorso via via più diffuso all'esame ecografico nel primo trimestre di gravidanza e,
in particolar modo, l’impiego della tecnica transvaginale hanno permesso di
individuare gravidanze gemellari in epoca gestazionale piuttosto precoce.
Si calcola che soltanto il 50% delle gravidanze individuate come gemellari nel primo
trimestre conduca alla nascita di due neonati vivi.
La cessazione dell’accrescimento e il successivo riassorbimento di uno o più feti nei
primi tre mesi di gravidanza è un fenomeno relativamente consueto in caso di
gravidanza plurima, verificandosi statisticamente dal 20 al 50% dei casi. (13)
Alcuni autori affermano che tale evento sia riconducibile alla presenza di aneuploidia
nel cariotipo del gemello che scompare (14); altre recenti ricerche ipotizzano, invece,
che il fenomeno del “vanishing twin” altro non sia che una forma molto precoce di
sindrome trasfuso-trasfusore da anastomosi placentari non equamente distribuite.
Il "vanishing twin" può dare luogo clinicamente a sanguinamento genitale,contenente
coaguli e dolore pelvico crampiforme (15) (16). Ecograficamente è possibile osservare
la camera gestazionale in via di espulsione, con dimensioni progressivamente inferiori
nel tempo, fino alla totale scomparsa, o ritenuta in utero. (17)
- 21 -
Figura 4: aspetto ecografico del "vanishing twin"
La persistenza di frustoli placentari di uno o più gemelli scomparsi accanto alla
placenta
dell’embrione
superstite può
essere responsabile
dell'osservazione,
all’indagine citogenetica su villi coriali, di una discordanza più o meno evidente tra il
cariotipo e il fenotipo del gemello residuo. (18) (19)
Pharoah e Cooke hanno supposto l'esistenza di un nesso causale tra il fenomeno del
“vanishing twin” e la paralisi cerebrale spastica infantile.
La morte in utero di un feto in corso di gravidanza monocoriale è un importante fattore
di rischio per l'incidenza di paralisi cerebrale spastica nel gemello residuo; ciò
lascerebbe ipotizzare che una percentuale non trascurabile di neonati affetti dalla
malattia sia, in realtà, rappresentata da gemelli superstiti al fenomeno del “vanishing
twin”. (20) (21)
- 22 -
Nella maggior parte dei casi diagnosticati, tuttavia, la gravidanza prosegue come
singola, senza particolari implicazioni patologiche per l'embrione superstite, sia in
caso di gemelli bicoriali, che monocoriali, essendo l’epoca gestazionale ancora molto
precoce. (22)
- 23 -
4.3 MORTE FETALE INTRAUTERINA
La morte in utero di uno dei gemelli avviene nel 2-5% delle gravidanze bigemine e nel
14-17% di quelle trigemine. Mentre la prognosi del feto superstite, a seguito del
fenomeno del “vanishing twin”, è generalmente buona, se la morte intrauterina di uno
dei gemelli avviene nel secondo o terzo trimestre di gestazione, spesso si riscontrano
complicanze nel gemello superstite, soprattutto quando ci si trovi di fronte a una
gravidanza gemellare monocoriale; tanto che la frequenza di morte intrauterina nella
gravidanza gemellare monocoriale è 3-4 volte più elevata rispetto a quella della
gravidanza bicoriale, specie se uno dei feti manifesta anomalie fenotipiche.
Nei gemelli bicoriali, l’assenza di anastomosi placentari, permette di ottenere una
prognosi
favorevole per il gemello residuo; viceversa, in caso di gemellarità
monocoriale la prognosi è spesso infausta, infatti, come già accennato, i feti sono
collegati tra loro da anastomosi vascolari e condividono la placenta. La morte di un
gemello comporta un abbondante sequestro ematico nel suo territorio placentare, e a
ciò può conseguire un’emorragia acuta nel gemello restante. Elevata è l'incidenza di
morbilità e mortalità del feto superstite che va dal 20 al 47%, secondo le diverse
casistiche, ed in stretta correlazione alla corionicità. (23)
Si stima statisticamente che almeno il 12% dei gemelli monocoriali superstiti alla
morte del co-gemello vada incontro a danni neurologici ed sistemici di varia gravità.
Le lesioni
neurologiche principali sono costituite da: idrocefalia, idranencefalia,
microcefalia, necrosi cerebellare, infarto cerebrale, encefalomalacia multicistica,
quadriplegia spastica. I danni extraneurologici sono rappresentati da: infarto splenico,
intestinale o epatico, atresia intestinale, necrosi renale e polmonare. (24)
- 24 -
Nonostante i numerosi studi in corso di svolgimento, non è ancora stato definito
l'esatto meccanismo ezio-patogenetico all’origine del danno d'organo che si sviluppa
nel gemello superstite. Tuttavia le ipotesi attualmente ritenute più valide e plausibili
riguardano l'embolizzazione di prodotti tissutali tromboplastino-simili attraverso le
anastomosi placentari e l'ipotensione acuta, conseguente all’abbondante trasfusione
ematica dal feto rimasto vitale a quello ormai deceduto, in virtù del gradiente pressorio
esistente tra i loro territori placentari. Nell’altra metà dei casi, il secondo gemello
sopravvive senza lesioni neurologiche. Per valutare l'eventuale danno cerebrale si
ricorre all’esecuzione della risonanza magnetica fetale, a distanza di 4-6 settimane
dall'evento abortivo.
Nel caso di gemelli bicoriali, le complicanze ostetriche nel gemello superstite a
seguito della morte intrauterina di uno dei feti sono più rare, grazie all’autonomia
vascolare delle rispettive placente, e ciò permette di proseguire la gravidanza fino al
raggiungimento dello sviluppo polmonare. Tuttavia, se la morte intrauterina fetale
avviene ad un'epoca gestazionale superiore alle
37 settimane è raccomandato
l'immediato espletamento del parto.
Nella gemellarità monocoriale, l’approccio clinico è più problematico; oltre a un
rischio maggiore di morbilità e mortalità, riconducile all’interdipendenza vascolare, il
rischio di danno d’organo potrebbe essere, infatti, indotto dal parto pretermine. La
prognosi peggiore è associata all’esistenza di sole anastomosi artero-venose, in
assenza di anastomosi artero-arteriose e veno-venose. (25)
La decisione relativa alla prosecuzione della gravidanza o alla necessità di indurre il
parto viene presa in funzione dell’epoca gestazionale in cui avviene la morte fetale e
deve tenere in considerazione la volontà della coppia genitoriale, che deve essere stata
- 25 -
precedentemente informata sulla possibilità di danni neurologici o sistemici nel
gemello superstite, che potrebbero manifestarsi a distanza di settimane dal momento
della morte del co-gemello, qualora si decidesse di proseguire la gravidanza, specie se
la morte fetale intrauterina si fosse verificata in fase tardiva.
Quando la morte del gemello
avviene verso la fase finale del
primo trimestre o all’inizio del
secondo trimestre gestazionale, i
residui
dei
tessuti
fetali
si
presentano come una formazione
cistica
di
contenente lo
Figura 5: resti fetali a ridosso della placenta del
gemello superstite
ridotte
dimensioni,
scheletro del feto
o un feto papiraceo, a contatto con
la placenta del feto superstite. (26)
Una delle cause più frequenti di morte in utero, nelle gravidanze monocoriali, è
costituita dalla sindrome della trasfusione feto-fetale. In particolare si è dimostrato
che l’esistenza di anastomosi artero-arteriose è protettiva nei confronti della suddetta
sindrome, mentre le anastomosi veno-venose comportano una riduzione della
sopravvivenza perinatale.(27)
La morte endouterina di un gemello o di entrambi, prevalentemente nelle gravidanze
monocoriali monoamniotiche, può essere causato dall’attorcigliamento dei funicoli, in
genere al termine del II, o all’inizio del III trimestre; viceversa, tale rischio si riduce
progressivamente dopo la trentatreesima settimana di gestazione per la diminuzione
della quantità del liquido amniotico e, di conseguenza, dei movimenti fetali. Nelle
- 26 -
gravidanze bicoriali, la morte intrauterina di un gemello potrebbe essere causa di
complicanze legate alla prematurità: infatti, la presenza di tessuto fetale e placentare in
corso di necrosi, provoca il rilascio di sostanze che inducono la comparsa di precoci
contrazioni uterine.
In ogni caso, la letteratura attualmente disponibile sostiene che la morte di uno dei feti
non è un'indicazione ad anticipare il parto, tranne che nelle epoche gestazionali più
avanzate, quando non sussista alcun beneficio nel proseguimento della gravidanza e
non ci siano rischi importanti connessi alla prematurità del feto superstite.
Nella madre, la ritenzione di materiale necrotico abortivo potrebbe causare
l’insorgenza di una coagulopatia da consumo. Questo è il motivo per cui si rende
necessario il follow up costante dell’assetto emocoagulativo della donna gravida. I casi
di coagulopatia materna da morte intrauterina descritti in letteratura sono, però,
talmente rari, da non costituire una sufficiente e assoluta indicazione al parto,
tantomeno nelle epoche gestazionali più precoci, quando sono maggiori i rischi di
complicanze ostetriche connesse alla prematurità.
Il management dei singoli casi deve essere, comunque, gestito da un team ostetrico
esperto nel settore, meglio se all'interno di un ospedale di terzo livello e rapportato
all’epoca gestazionale in cui si verifica il decesso fetale, alla causa della morte e al
tipo di corionicità.
- 27 -
4.4
MALFORMAZIONI CONGENITE NELLA GRAVIDANZA
GEMELLARE
L’incidenza delle malformazioni congenite, sia da causa genetica, che da causa
ambientale, è maggiore nelle gravidanze multiple piuttosto che in quelle singole.
Nella gravidanza dizigotica il rischio per ogni feto è assimilabile a quello della
gravidanza singola, pari al 2-3%, viceversa, nelle gravidanze monocoriali
biamniotiche, il rischio di malformazioni aumenta in modo piuttosto significativo, per
divenire ancor più elevato nelle gravidanze monocoriali monoamniotiche. (28)
Le cause di ciò sono molteplici: la gemellarità monozigote può essere già di per sé
ritenuta
conseguenza
di
un’atipica
divisione
mitotica
precoce
nel
corso
dell’embriogenesi, alcuni fattori sia esogeni che endogeni, in qualche modo
responsabili della gemellarità, potrebbero concorrere alla determinazione di
malformazioni congenite. Inoltre nella gravidanza gemellare, specie se multipla, il
sovraffollamento uterino e la malposizione fetale determinano deformità anatomiche
più frequentemente di quanto accada nella gravidanza singola. Le principali
malformazioni congenite riscontrabili nei gemelli sono: anomalie cardio-vascolari,
difetti nello sviluppo del tubo neurale, atresia anale ed esofagea e gravi malformazioni
renali. Più frequente che nella gravidanza singola è anche l’incidenza della sindrome
VACTERL (anomalie vertebrali, atresia anale, alterazioni cardiovascolari, fistole
tracheo-esofagee, atresia esofagea, anomalie renali, difetti articolari). (29)
Sembra, invece, più rara, rispetto alle gravidanze singole, la prevalenza delle
malformazioni a carico dell’apparato uro-genitale e tegumentario. Inoltre, in un
numero significativo di casi si è evidenziata la coesistenza di malformazioni nei due
gemelli, non necessariamente a carico degli stessi organi e sistemi. (30) (31)
- 28 -
Le malformazioni cardiovascolari hanno un’incidenza doppia tra gemelli monozigoti
rispetto ai dizigoti o alle gravidanze singole. (32) In particolare le anomalie cardiache
sono
maggiormente
riscontrabili
nelle
gravidanze
gemellari
monocoriali
diamniotiche, specie se complicate da TTTS, e si tratta prevalentemente di difetti del
setto interventricolare e stenosi polmonare. (33) Per questa ragione a tutti i gemelli
monocoriali è indicato richiedere l'esecuzione dell’ecocardiogramma fetale, secondo le
linee guida SIEOG.
A parità di età materna, la probabilità di anomalie cromosomiche in uno o in tutti i
gemelli è maggiore rispetto a quella della gravidanza singola. Inoltre, ad esempio,
nella gravidanza gemellare dizigote ogni feto ha un rischio individuale di sindrome di
Down, ovvero un gemello può essere sano e l'altro essere affetto dalla sindrome di
Down. Questi due eventi sono indipendenti, quindi il rischio globale, che uno dei due
abbia la sindrome di Down, è doppio rispetto a una gravidanza singola. Ad esempio,
se per ogni feto esiste un rischio di 1 su 100 di manifestare una sindrome di Down, il
rischio globale che uno dei due sia affetto dalla sindrome è 1/100 + 1/100, ovvero 1 su
50 (o 2%). La probabilità che entrambi siano Down è 1/100 per 1/100, ossia 1 su
10.000, si tratta quindi di un fenomeno piuttosto raro.
Nella gemellarità monozigote, invece, il rischio è identico per entrambi, cioè o
entrambi sono sani o entrambi risultano affetti dalla sindrome di Down. Il rischio
globale è quindi paragonabile a quello di una gravidanza singola, ovvero se per ogni
feto sussiste un rischio di 1 su 100, il rischio globale rimane 1 su 100. Esistono tuttavia
rare eccezioni a questa regola: può, infatti, avvenire che i gemelli monozigoti siano
geneticamente diversi per errori mitotici che si verificano dopo la divisione dello
zigote. (34)
- 29 -
Nella pratica clinica, non conoscendo la genetica dei due feti, per convenzione, si
considerano tutti i gemelli bicoriali come se fossero dizigoti, e quindi con due rischi
indipendenti. Nelle gravidanze gemellari non si può eseguire lo screening della
sindrome di Down mediante esami biochimici (tri-test o test combinato), ma ci si
affida solamente alla determinazione del rischio tramite translucenza nucale. La
diagnosi ultrasonografica delle malformazioni congenite in caso di gravidanza
gemellare spesso non risulta agevole; l'accuratezza diagnostica è ridotta sia in caso di
gravidanza
multipla
sia
in
caso
di
evidenziazione
malformazione.
- 30 -
tardiva
dell’eventuale
4.5 ACARDIA
L’acardia é una rara anomalia (1:35000 nascite), caratterizzata dalla mancanza
congenita del cuore, riscontrata esclusivamente nelle gravidanze multiple, in
particolare, nelle gravidanze gemellari monocoriali con una incidenza dell’1%. E’
anche stata eccezionalmente individuata in gravidanze dizigotiche, caratterizzate da
placente fuse ed inserzioni funicolari contigue. In genere interessa uno solo dei
gemelli.
Figura 6: gemello "pompa" e feto acardio
In questa particolare condizione clinica, il gemello acardio non presenta rapporti
vascolari diretti con la placenta, pertanto riesce a sopravvivere solamente grazie a una
perfusione arteriosa invertita, sostenuta dall’altro gemello, il cosiddetto gemello
"pompa". (35)
- 31 -
A permettere ciò sono le anastomosi artero-arteriose ombelicali, all’interno delle quali
il sangue circola secondo un gradiente pressorio che va dal feto normale all'acardio. Il
sangue, ossigenato in maniera insufficiente, fluisce in maniera centripeta all’interno
delle arterie ombelicali ed in maniera centrifuga nella vena ombelicale, con una
modalità che viene definita TRAP, “twin reversed arterial pressure”.
Figura 7: TRAP: il gemello acardio è il gemello perfuso
Questo tipo di perfusione arteriosa invertita si rivela letale per il gemello acardio, in
quanto si instaura un arresto o un grave difetto della morfogenesi per la mancata
perfusione del distretto cefalico, ma, in oltre il 50% dei casi può anche rendersi
responsabile della morte del gemello normale, o per l’instaurarsi di un’insufficienza
cardiaca intrauterina, con idrope e poliidramnios, o per la prematurità.
La diagnosi di acardia viene posta sulla base di indagini ultrasonografiche per via
transvaginale, già a partire dall’11° settimana di gestazione. Nel gemello acardio non è
ovviamente identificabile il cuore. Si può notare totale anencefalia o presenza della
sola base cranica. Praticamente costante è la mancanza degli arti superiori, frequente è
- 32 -
il rilievo di onfalocele e la cute del feto acardio risulta ispessita e con aree similcistiche o francamente igromatose a carico del collo e del tronco. Si rileva
oligoidramnios in caso di placentazione monocoriale biamniotica, una sola arteria
ombelicale nella metà dei casi, e, all’Eco color doppler inversione del flusso ematico
nelle arterie ombelicali. (35)
Figura 8: feto acardio all'ecografia
Il gemello "pompa" può presentare segni di idrope con epatosplenomegalia e
visceromegalia, idrotorace, versamento pericardico, cardiomegalia con ingrandimento
preminente dell’atrio destro ed edema sottocutaneo. Si può osservare poliidramnios in
caso di placentazione monocoriale biamniotica.
Nell’acardia l’esame anatomo-patologico mette in evidenza anomalie placentari,
costituite da villi immaturi e calcifici, e un’estesa vasculopatia trombotica riguardante
la vena ombelicale del gemello “pompa” e i vasi del piatto coriale. Soprattutto, il
riscontro di formazioni trombotiche nei vasi ombelicali del gemello acardio e negli
organi del gemello sano ci fanno supporre che esse siano ezio-patogeneticamente
- 33 -
responsabili della sequenza TRAP ma anche potenziali fattori di rischio trombotico nel
gemello sano. (36)
L’acardia è condizione incompatibile con la vita e quindi non suscettibile né di
trattamento medico né di metodiche invasive.
È invece importante intervenire tempestivamente e in maniera adeguata per permettere
la sopravvivenza del gemello sano.
Attualmente la terapia medica si basa sulla somministrazione di una dose giornaliera
di 50 mg di indometacina alla gestante, allo scopo di ridurre il rischio di
poliidramnios, e digossina per evitare lo scompenso cardiaco congestizio del gemello
“pompa”.
Per quanto riguarda le metodiche invasive, il momento in cui è necessario intervenire
dipende dalla considerazione di numerosi fattori prognostici: la grandezza e la crescita
del gemello acardio e le condizioni vascolari del gemello sano.
Nel caso in cui il gemello acardio sia di minime dimensioni e non si rilevi danno
vascolare nel gemello “pompa” è indicato il monitoraggio ultrasonografico, viceversa,
in caso di grandi dimensioni o rapido accrescimento del gemello malato si raccomanda
un intervento immediato.
L’interruzione della circolazione congiunta può essere eseguita o mediante
clampaggio perfetoscopico del cordone ombelicale o mediante l’inserimento di
sostanze trombogene nelle arterie ombelicali del feto acardio. Attualmente si
preferisce l’impiego della coagulazione laser o l’ablazione a radiofrequenze dei vasi
fetali. (37)
- 34 -
4.6 SINDROME DA TRASFUSIONE FETO-FETALE (TTTS)
La sindrome da trasfusione feto-fetale (TTTS, dall'inglese “twin to twin transfusion
syndrome”) è un evenienza rara, che riguarda appena il 15% dei casi di gravidanza
monocoriale, ma che si rivela potenzialmente letale: tanto che, qualora non
adeguatamente trattata, la sua mortalità raggiungerebbe l'80-90%. La TTTS è stata
caratterizzata nel 1947 da Herlitz che, in una gravidanza gemellare, mise in evidenza
la presenza di anemia in uno dei feti e policitemia nell'altro.
Nei gemelli monocoriali è possibile individuare anastomosi artero-arteriose, venovenose e artero-venose placentari in una percentuale di casi variabile dal 76% al 98%,
contro una percentuale di appena l’1,5% nei gemelli bicoriali. (38)
Attraverso le anastomosi il
sangue scorre da un gemello all'altro. Si possono
distinguere anastomosi profonde e superficiali; le prime, artero-venose, presentano un
flusso unico monodirezionale con trasfusione interfetale, le seconde, artero-arteriose e
veno-venose, consentono un flusso ematico bidirezionale, apparendo come un unico
vaso, sulla superficie della placenta, senza interruzione tra le inserzioni dei due
cordoni ombelicali.
Normalmente la corrente ematica mediante le anastomosi placentari è equilibrata,
ovvero avviene in maniera bidirezionale con un flusso pressoché costante, ma ci sono
casi in cui il sangue decorre in misura quantitativamente maggiore da un gemello
verso l'altro. Tale fenomeno è più facilmente riscontrabile quando le anastomosi
superficiali a flusso bidirezionale compensatorio siano assenti o, comunque,
insufficienti. Si instaura in tal modo uno squilibrio emodinamico definito “sindrome
trasfuso-trasfusore”. Il gemello che riceve più sangue, detto appunto "ricevente",
diventa policitemico, iperteso ed ipervolemico, produce un maggiore quantitativo
- 35 -
urinario, che comporta poliidramnios, ovvero aumento del liquido amniotico nel suo
sacco. Il gemello “donatore”, invece, diventa gradualmente anemico, ipoteso ed
ipovolemico, va incontro a un ritardo di crescita, produce meno urina, e il suo sacco
amniotico tende a ridursi di volume a causa dell’oligoidramnios. Probabilmente, anche
lo sviluppo asimmetrico del corion contribuisce alla patogenesi della sindrome.
L'esordio clinico della sindrome può collocarsi in varie epoche gestazionali, in genere
tra la 16a e la 25a settimana, causando la morte intrauterina di entrambi i feti; oppure
nel terzo trimestre, determinando una più o meno grave discordanza nella crescita dei
gemelli. Sono stati, inoltre, riportati casi di TTS svelatisi nel corso del parto, con
severe conseguenze, talora letali per entrambi i gemelli.
Figura 9: Sindrome trasfuso-trasfusore
Si distinguono forme acute e croniche di TTS.
Il fenomeno del "vanishing twin" può essere ritenuto una forma acuta di TTTS, che si
instaura nel corso del primo trimestre di gestazione. Nel caso in cui la TTS insorga
- 36 -
acutamente nel secondo e nel terzo trimestre di gravidanza, la conseguenza principale
è la morte intrauterina di uno o di entrambi i gemelli. In alcuni casi, il passaggio
rapido di sangue da un gemello all'altro si verifica durante il travaglio di parto; alla
nascita i gemelli hanno peso e lunghezza simili, sebbene siano uno anemico e
ipovolemico, l’altro policitemico e ipervolemico.
Nella forma cronica di TTS la
trasfusione di sangue da un feto
all'altro si instaura in maniera
lentamente progressiva durante
la gravidanza.
Il
gemello donatore risulta
ipovolemico ed anemico, con
ritardo di crescita di variabile
Figura 10: morte intrauterina del gemello donatore
entità ed oligoidramnios.
L’oligoidramnios è ecograficamente definito da una dimensione della tasca amniotica
inferiore a 2 centimetri; nelle forme più
gravi, il gemello donatore appare alla
nascita come un feto papiraceo o si
verifica la morte intrauterina.
L’oligoidramnios può divenire talmente
severo da confinare il gemello donatore
sulla parete uterina, cui aderisce. Il setto
interamniotico non è più evidente e si
viene
a
determinare
il
quadro
- 37 -
Figura 11: "stuck twin"
ultrasonografico dello "stuck twin" o gemello bloccato. Si osserva marcata disparità
nella quantità di liquido amniotico tra i due sacchi e diverso pattern di crescita dei due
feti.
Questo evento si realizza nell’8% circa delle gravidanze gemellari, soprattutto
monocoriali biamniotiche (35% dei casi), ma talora anche bicoriali dizigotiche. (39)
Il riscontro dello "stuck twin" non è esclusivo e patognomonico della TTS; può,
infatti, conseguire a infezioni intrauterine, anomalie cromosomiche, malformazioni
fetali o rottura prematura delle membrane.
Nel gemello trasfuso, invece, l’ipervolemia può causare ipertrofia cardiaca e
scompenso cardiaco congestizio. In esso si instaura poliidramnios a causa
dell’assorbimento passivo di liquidi indotto dall’aumento della pressione colloidoosmotica. Esso è definito convenzionalmente, all’ecografia dal riscontro di una tasca
di liquido amniotico di dimensioni superiori agli 8 centimetri in epoca gestazionale
inferiore alle 20 settimane, o superiore a 10 centimetri in epoca superiore alle 20
settimane. Un poliidramnios rapidamente ingravescente può determinare un precoce
inizio di travaglio di parto, a causa della sovradistensione uterina che si associa ad
attività contrattile miometriale, con conseguente possibilità di parto pretermine.
Le caratteristiche ultrasonografiche della sindrome trasfuso-trasfusore sono:
-
Gemellarità monocoriale biamniotica.
-
Differenze biometriche dei sacchi amniotici.
-
Differenze biometriche tra i gemelli (rapporto tra le circonferenze addominali
superiori al 20%)
-
Differente diametro dei cordoni ombelicali.
-
Poliidramnios nel ricevente.
- 38 -
-
Oligoidramnios nel donatore.
-
Visceromegalia nel ricevente.
-
Idrope del ricevente.
E' assolutamente indicata una diagnosi precoce, effettuata attraverso controlli
ecografici seriati e con frequenza maggiore rispetto a quella necessaria nel corso di
gravidanza bicoriale.
Tutte le gravidanze monocoriali dovrebbero, pertanto, essere sottoposte a
monitoraggio presso centri specializzati per la diagnosi precoce e il tempestivo e
idoneo trattamento. (40)
L’identificazione precoce dei casi a maggior rischio è fondamentale per la scelta del
tipo di terapia più adatta da mettere in pratica e per definire la prognosi nelle singole
gravidanze. (41)
È possibile stadiare la gravità della sindrome da trasfusione feto-fetale secondo i
parametri del gruppo di Quintero di Miami:
- 39 -
STADIO
I
CARATTERISTICHE
Polidramnios nel gemello ricevente.
Oligoidramnios nel gemello donatore.
Vescica del donatore ancora visibile.
II
Vescica del donatore non più evidente.
Presenza di almeno una delle seguenti anomalie
al Doppler:
III
1.
Diastole assente o reverse nell’arteria
ombelicale.
2.
Onda “a” invertita nel dotto venoso.
3.
Pulsazioni nella vena ombelicale.
IV
Idrope del ricevente.
V
Morte intrauterina di uno o entrambi i gemelli.
Tabella 3: Stadiazione di Quintero della TTTS
- 40 -
L’impiego della flussimetria Doppler per la diagnosi e il follow up della sindrome T-T
è ancora oggi dibattuto. Si è evidenziata una consistente differenza nell’indice di
resistenza delle arterie ombelicali nei gemelli affetti.
Kurmanavicius, tramite i suoi studi, ha dimostrato che la flussimetria Doppler delle
arterie ombelicali ha una sensibilità del 77,8% ed una specificità del 95,8% nel predire
la crescita fetale discordante. (42)
Altri studi hanno evidenziato che soltanto nei gemelli con pattern di crescita
differente provocata dalla sindrome trasfuso-trasfusore sia possibile rilevare una
marcata discordanza dell'indice di pulsatilità delle arterie ombelicali, identificabili
prima che insorga l’idrope nel gemello ricevente. Tra le possibilità terapeutiche,
afferma Mari, l'amniocentesi evacuativa, condotta in maniera particolarmente invasiva
può provocare improvvise modifiche della pressione arteriosa fetale, responsabili di
una brusca vasodilatazione dell'arteria cerebrale media. (43)
L’esordio di tale evento potrebbe essere prevenuto monitorizzando la flussimetria
dell'arteria cerebrale media durante l'esecuzione dell’amniocentesi evacuativa. Inoltre,
la flussimetria viene utilizzata per definire le modificazioni emodinamiche che hanno
luogo nel feto donatore e nel feto trasfuso: cardiomegalia, ipertrofia dell’atrio destro,
onda “a” assente o reverse nel dotto venoso, insufficienza della tricuspide, indicativi di
sovraccarico volemico cardiaco. Altri studi hanno evidenziato la diversa epoca
gestazionale di insorgenza delle modificazioni emodinamiche: più precoce in caso di
ritardo di crescita intrauterina da insufficienza placentare, più tardivo in caso di IUGR
associato a TTS. (44)
Oltre a ciò, si rilevano altre differenze piuttosto evidenti tra il ritardo di crescita
propriamente detto e quello associato a TTTS, come indicato nella sottostante tabella:
- 41 -
IUGR
Peso fetale
presunto
Volume del
liquido
amniotico
TTS
Discordante/concordante
Discordante
Normoamnios/
normoamnios
Oligoidramnios/
polidramnios
Oligoidramnios/
normoamnios
"stuck twin"
Oligoidramnios/
oligoidramnios
Idrope fetale
Assente
Presente nel gemello
ricevente
Corionicità
Monocoriale o bicoriale
Monocoriale
Sesso fetale
Concordante o
discordante
Concordante
Anomalie
strutturali
Possibili
Comuni
Tabella 4: parametri ultrasonografici per la diagnosi differenziale tra IUGR e TTTS
- 42 -
Fino a pochi anni fa, l'impiego del color doppler era indicato solo per l’individuazione
delle anastomosi artero-arteriose, con spettro bidirezionale pulsatile; attualmente è
stato proposto anche per identificare le altre anastomosi placentari.
Nel 2000, in uno studio relativo a quattro casi di sindrome trasfuso-trasfusore, Machin
ha individuato, mediante il ricorso al doppler, anche le anastomosi artero-venose,
definendone, in tal modo, la distribuzione topografica anomala. (45)
La prognosi della TTTS ad esordio precoce, non adeguatamente e tempestivamente
trattata o con “stuck twin” è assolutamente infausta, con mortalità perinatale che
oscilla tra il 70%e il 90%. Si riscontrano danni neurologici dal 20 al 40% dei superstiti
nati alla 25° settimana di gestazione, soprattutto in caso di morte endouterina di un
feto. (46)
Il meccanismo causale delle lesioni cerebrali, cardiache e renali del feto superstite
sembra essere correlato alla brusca e importante riduzione pressoria che si instaura al
momento della morte del co-gemello, provocata dall’improvviso passaggio di sangue
dal letto vascolare del feto vivo a quello del feto morto, in virtù del gradiente pressorio
ingenerato dalla caduta pressoria nel circolo del feto morto.
La scelta della terapia dipende dalla considerazione dell'epoca di insorgenza (quanto
più è precoce,tanto maggiore è la sua gravità), e dallo stadio della malattia, classificato
secondo il metodo ecografico di Quintero.
Si può optare per un atteggiamento di “wait and watch”, per la terapia medica
conservativa o per una terapia più invasiva.
La terapia medica si avvale della somministrazione di indometacina e digossina, ma
sembra avere scarsa efficacia associandosi a un tasso di mortalità fetale vicino al
100%. Sempre maggiore è il ricorso alle tecniche invasive.
- 43 -
L'amnioriduzione o amniocentesi evacuativa ripetuta (cioè l'aspirazione dell’eccesso
di liquido nel sacco amniotico del gemello ricevente, attraverso l’introduzione di un
ago attraverso la parete addominale materna sotto guida ecografica) ha, per lungo
tempo, rappresentato l’unica metodica utilizzata, in grado di aumentare le probabilità
si sopravvivenza del gemello ricevente, partorito alla 28° settimana, di almeno il 50%,
e riducendo del 20% il rischio di complicanze, soprattutto neurologiche. (47)
L'amnioriduzione è , quindi, un trattamento sintomatico che permette di prolungare la
gravidanza complicata da TTS riducendo la sovradistensione uterina ed il rischio di
travaglio e parto pretermine. (48) Il poliidramnios, infatti, generando una pressione
idrostatica maggiore di quella venosa fetale, concorrerebbe al peggioramento della
TTS, occludendo le anastomosi superficiali tra i circoli placentari. Per questo motivo,
la decompressione ripetuta, mediante amnioriduzione, permetterebbe il ripristino
dell’equilibrio emodinamico.
Altra tecnica invasiva è rappresentata dalla settostomia, che consiste nel costituire un
vasto collegamento artificiale tra i sacchi amniotici, favorendo così il drenaggio rapido
del liquido amniotico dal compartimento del ricevente a quello del donatore, con un
più agevole raggiungimento dell’equilibrio pressorio. Tale metodica è, tuttavia, ancora
oggetto di discussione poiché, nonostante benefici, non sempre dimostrabili, sembra
coinvolta nella eziopatogenesi di complicanze riconducibili a una monoamnionicità
artificialmente indotta. (49)
Si è, più recentemente, evidenziato che la settostomia, associata ad amnioriduzione, ha
efficacia
maggiore
quando
praticata
prima
dell’esordio
dell’idrope
fetale;
confrontando infatti il tasso di sopravvivenza fetale, dopo settostomia, praticato in
assenza e in presenza di idrope, si è dimostrato che esso è pari al 68,7% nel primo
- 44 -
caso, e ad appena il 25% nel secondo. Le complicanze riportate sono: rottura
prematura delle membrane e rischio di parto pretermine. (50)
Il feticidio selettivo si associa a una percentuale di sopravvivenza fetale non superiore
al 50%. È necessario effettuare tale intervento dopo clampaggio del cordone
ombelicale per evitare il rischio, piuttosto elevato, di emorragia verso la placenta del
feto donatore associato a quello di danno neurologico del gemello superstite.
È oggi possibile l’impiego, meno invasivo, della fotocoagulazione selettiva delle
anastomosi placentari, eseguita per via fetoscopica, con coinvolgimento esclusivo
delle anastomosi artero-venose. Tuttavia, nella maggior parte dei casi di sindrome
trafuso-trasfusore le anastomosi riguardano i territori placentari profondi e non solo
superficiali, rendendo la tecnica non applicabile, o comunque, non sempre
completamente efficace. Tale tecnica, laddove attuabile, rappresenta un’alternativa
ragionevole all’amnioriduzione, gravata da minori rischi e complicanze; risulta, infatti,
abbondantemente ridotto il tasso di morte intrauterina di entrambi i gemelli (3% dopo
fotocoagulazione versus 19% a seguito di amnioriduzione) e il riscontro ecografico di
anomalie neurologiche (6% contro 18%). È inoltre permesso il prolungamento
dell’epoca gestazionale. (51)
Scarsi sono i dati relativi all'outcome dei feti sopravvissuti al trattamento invasivo
della TTS. Non è ancora definito in modo univoco se la trombocitopenia sia
effettivamente responsabile dell’insorgenza di cataratta congenita, sordità e ritardo di
crescita del gemello donatore; con certezza invece, la microcefalia e la grave
ipoglicemia neonatale sono ritenuti causa di ritardo mentale.
Lo studio di Mari, riguardante l’outcome a lungo termine dei gemelli nati da
gravidanze complicate da sindrome trasfuso-trasfusore e trattate con amniocentesi
- 45 -
seriate, ha evidenziato che, a tre anni dalla nascita non sussistono importanti handicap
neurologici nel gruppo di feti non malformati, nati dopo la 27a settimana di gestazione.
(48)
Attualmente si è concordi nel ritenere che la tecnica più adatta nel trattamento delle
forme severe di TTS, che si manifestano entro la 26° settimana di gestazione, sia la
laser coagulazione selettiva, mentre si riserva l’amnioriduzione alle forme più lievi o
tardive.
- 46 -
4.7
ANOMALIE ESCLUSIVE DELLA MONOZIGOSI: LE
MALFORMAZIONI DOPPIE
Le malformazioni doppie sono
condizioni patologiche pressoché
eccezionali,
che
derivano
o
dall’unione secondaria di abbozzi
embrionali
o
completamento
separazione
dal
mancato
durante
dei
la
gemelli
monozigoti.
Figura 12: gemelli siamesi: Chang ed Eng Bunker
Se, infatti, nella gravidanza monocoriale monoamniotica la divisione embrionaria si
verifica tra il nono e il dodicesimo giorno dal momento del concepimento, in caso di
malformazione doppia la duplicazione avviene a partire dal tredicesimo giorno,
quando le cellule embrionali sono già moderatamente differenziate, causando lo
sviluppo intrauterino di gemelli parzialmente uniti, detti siamesi o congiunti.
Le malformazioni doppie si definiscono simmetriche, quando i due feti hanno uno
sviluppo anatomicamente paragonabile, e asimmetriche, quando uno dei due è
nettamente più grande dell’altro. In quest’ultimo caso, il gemello di maggiori
dimensioni viene definito autossita, il più piccolo parassita e a volte si riduce a un
abbozzo indefinito di organi, apparati e tessuti che possono restare all’interno
dell’organismo dell’autossita, alterandone la crescita intrauterina. Tale condizione
sembra costituire una sorta di anello di collegamento tra le malformazioni doppie e le
neoplasie derivate da residui embrionali, i teratomi.
- 47 -
La frequenza di tale evento è ancora oggi incerta, sebbene studi recenti, su larga scala,
abbiano attestato un’incidenza spontanea di 10,25 casi per milione di nati. (52)
Si calcola inoltre che questo fenomeno ricorra nell’1% circa delle gravidanze
gemellari monoamniotiche.
Storicamente, la prima descrizione di un
caso di gemelli siamesi fu fatta da Leone
Diacono, storico bizantino, e risale al 954.
Nell’antichità e soprattutto nel Medioevo
la gemellarità congiunta era attribuita alle
cause più varie: dalle posizioni anomale
assunte dalla donna in corso di gravidanza
al tipo di alimentazione, fino addirittura
all’intervento sovrannaturale del demonio.
Il termine "siamese" deriva dal caso più
Figura 13: rappresentazione storica di gemelli
siamesi
celebre, quello di Chang ed Eng Bunker,
gemelli
nati
nel
Siam
(l'attuale
Thailandia) nel 1811 uniti a livello del torace da una striscia cartilaginea. I loro nomi
possono essere tradotti nella nostra lingua rispettivamente come Sinistro e Destro
rispettivamente.
Si afferma che il 40% dei gemelli congiunti va incontro a morte intrauterina, e solo il
60% di essi sopravvive alla nascita. Di quelli nati vivi, solo il 25% raggiunge un’età
sufficiente a renderli potenziali candidati all’intervento chirurgico. Un caso divenuto
storico, che fece il giro del mondo, fu la vicenda delle gemelle Foglia, due gemelle
piemontesi, unite per il bacino, nate nel 1958 e separate il 10 maggio 1965 all'ospedale
- 48 -
Regina Margherita di Torino, con un intervento chirurgico sbalorditivo per
quell'epoca, il primo effettuato con successo in Europa. A eseguire l'intervento fu il
professor Luigi Solerio, assistito da 24 medici.
Le malformazioni doppie simmetriche vengono classificate in:
-
Catadidimi, che hanno la parte superiore del corpo in comune e la parte inferiore
disgiunta. In particolare i craniopagi costituiscono il 6% del totale.
-
Anadidimi, che presentano una giunzione più o meno estesa della parte inferiore
del corpo, ma parti superiori distinte.
-
Cata-anadidimi, uniti per un tratto di variabile estensione, dorsale o ventrale, e
ulteriormente distinguibili in:
• Toraco-onfalopagi, uniti a livello toraco-addominale, rappresentano il 28%.
• Toracopagi, pari al 18,5%.
• Onfalopagi, costituiscono il 10% dei gemelli siamesi.
• Ischiopagi, se l’unione è limitata alle spine ischiatiche.
• Sternopagi, se l’unione interessa lo sterno.
• Xifopagi, se è comune solo l’apofisi xifoidea dello sterno.
• Talora si riscontrano più punti di giunzione, ad esempio nei cranio-toracopagi.
- 49 -
In genere la diagnosi è ecografica, e può essere posta fin dal primo trimestre, qualora
vengano visualizzati feti molto ravvicinati che non si separano durante l’esecuzione di
movimenti attivi, in caso di gravidanza monocoriale monoamniotica.
Al momento del parto, le malformazioni doppie possono rappresentare la causa di una
grave distocia, che rende necessario un intervento di embriotomia. Ad oggi, essendo
tale intervento molto traumatizzante anche per la madre, si preferisce, a seguito di una
diagnosi certa, eseguire il taglio cesareo. Quando non ci siano gravissime
malformazioni, oltre a quella doppia, è possibile una lunga sopravvivenza. Esemplare
è il caso degli storici gemelli Chang ed Eng Bunker, che, dopo essersi sposati, ebbero
22 figli e vissero fino all'età di 62 anni.
- 50 -
4.8 RITARDO DI CRESCITA INTRAUTERINO
Il ritardo di crescita, definito come una discordanza nella crescita dei due feti superiore
al 20- 25% del peso stimato e una biometria fetale inferiore, per ciascuno dei gemelli,
al 10° percentile, rispetto a quella attesa per feto singolo in una ben definita epoca
gestazionale, si individua nel 25% circa delle gravidanze gemellari.
Il ritardo di crescita, in genere riguarda uno solo dei gemelli, più raramente coinvolge
entrambi. (53)
Inoltre, lo IUGR è tanto più incidente quanto maggiore è il numero dei feti; basti
considerare che, studi ormai datati, mettono in evidenza come esso ricorra in oltre il
50% delle gravidanze trigemine, contro meno del 20% delle bigemine, in uno o più
feti. Oltre a un maggiore rischio di ritardo di crescita intrauterina, nelle gravidanze
plurigemellari, è anche più elevata la probabilità di parto pretermine, più precoce
l’epoca gestazionale media al momento del parto e più basso il peso alla nascita. (54)
Il ritardo di crescita intrauterino è riconducibile a numerose potenziali cause, tra le
quali è indispensabile fare una precoce diagnosi differenziale. In particolare le
principali cause sono rappresentate da: insufficienza placentare, ridotto afflusso
ematico a varia eziologia, sindrome trasfuso-trasfusore, malformazioni fetali.
In presenza di inadeguato apporto ematico, il feto in questione mostra un pattern di
crescita analogo ad un feto singolo fino alla 26° settimana di gestazione, mediamente,
e solo nelle fasi successive si inquadra e si accentua la riduzione dell’accrescimento.
Si definisce fisiologico un incremento ponderale di 150 grammi circa a settimana oltre
la 26° settimana di gestazione in caso di gravidanza bigemina, di 100 grammi a
settimana in caso di gravidanza trigemina.
- 51 -
I fattori predittivi di un ritardo di crescita intrauterina sono soprattutto
la
concentrazione plasmatica dell’estriolo, e dei lattogeni placentari, la discrepanza
esistente nei diametri bi-parietali dei feti, nella loro circonferenza addominale e nella
lunghezza del femore. (55) (53)
La stima del peso fetale si ottiene utilizzando tavole biometriche che tengono conto di
parametri relativi a gravidanze singole attraverso la formula di Hadlock, per cui il
valore stimato, in caso di gravidanza gemellare, è solo indicativo e non sempre
sufficientemente attendibile. Si può affermare che il peso effettivo alla nascita sia
mediamente del 10-15% inferiore rispetto al peso presunto, in caso di gemellarità.
Va anche detto che, qualora la riduzione della crescita fetale si instauri e diventi
evidente prima della 24° settimana di gestazione, è più elevata la possibilità che tale
ritardo di accrescimento sia imputabile a malformazione o a una sindrome trafusotrasfusore.
L’impiego della flussimetria doppler consente di discriminare condizioni di IUGR in
presenza di condizioni emodinamiche fisiologiche e casi, invece, di insufficiente o
inadeguato apporto ematico fetale. Può accadere che, in una gravidanza gemellare, in
un feto si riscontri una regolare flussimetria e l'altro gemello presenti distress. In
questa condizione, specie se ci si trovi tra la 26° e la 32° settimana di gestazione, la
tutela del feto in sofferenza arreca potenziale danno al feto con adeguato apporto
ematico.
L’identificazione del ritardo di crescita, nelle gravidanze gemellari, mediante
ecografia ostetrica ha una sensibilità del 62%, una specificità del 98%, un valore
predittivo positive del 93% e un valore predittivo negativo dell’83%. (53)
- 52 -
Secondo studi più recenti è possibile individuare, con un sufficiente livello di certezza,
una discordanza di crescita di almeno il 25% tra i feti, quando si riscontri una
differenza tra le circonferenze addominali di almeno 172 millimetri, o tra i pesi fetali
stimati superiore al 112%. (56)
- 53 -
4.9 PREMATURITA’
La durata fisiologica della gravidanza è di 40 settimane, con potenziali oscillazioni tra
le 38 e le 42 settimane. Vengono, invece, definiti come prematuri i neonati che
nascono prima della 37° settimana di gestazione (definizione dell'OMS).
Nel corso delle ultime settimane di gestazione il feto acquista in media 700-800
grammi di peso, pertanto i neonati prematuri sono anche "di basso peso" , ovvero,
caratterizzati da un peso alla nascita inferiore ai 2500 grammi, tanto che spesso i due
termini vengono utilizzati in maniera equivalente.
Va comunque ricordato che l’outcome post-natale del neonato pretermine dipende,
oltre che dalle complicazioni perinatali potenziali, dal fatto che il suo peso sia o meno
adeguato all’epoca di gestazione, ovvero sia rispettivamente superiore o inferiore al
decimo percentile nelle tavole auxometriche per neonati dello stesso sesso.
Sebbene siano uniformi i criteri utilizzati convenzionalmente per definire la
condizione clinica di prematurità, gli esiti dello sviluppo dei nati prematuri è
estremamente variabile, soprattutto in relazione a fattori biologici quali: l’entità del
ritardo di crescita, la gravità del distress respiratorio, la maturità del sistema nervoso,
ma anche a fattori socio-relazionali e ambientali.
La letteratura mette in evidenza che, riguardo i nati prematuri di basso peso alla
nascita, nel corso della vita, esiste un rischio più elevato, rispetto ai nati a termine, per
una serie di disturbi comportamentali e disordini psichiatrici minori e maggiori.
In particolare, Benton e Wienar già nel 1940 affermavano che i bambini prematuri
erano spesso affetti da difficoltà di concentrazione e apprendimento, irrequietezza,
facile distraibilità, nervosismo, rapida affaticabilità, caratteristiche queste distintive di
- 54 -
quella sindrome psichiatrica oggi inquadrata coma ADHD (disturbo da deficit
dell’attenzione e iperattività).
Nel 1964, Drillien M.C. studiò, per la prima volta, in maniera sistematica l’evoluzione
neuropsicologica del neonato pretermine e concluse che nei primissimi anni di vita era
frequente l’osservazione di alterazioni comportamentali, come disturbi del sonno,
disturbi dell’alimentazione, eccessiva insicurezza, dopodiché, in età scolare, tali
anomalie si traducevano assai spesso in rendimenti scolastici insoddisfacenti e deficit
dell’apprendimento. (57)
Nel 1969, Bergès e I. Lezine identificarono la “sindrome tardiva del prematuro",
contraddistinta da alterazioni delle funzioni prassiche e gnosiche, distorsioni
dell'immagine corporea, deficit attentivi, labilità emotiva, talora anche autolesionismo. Verso il 3°-4° anno di vita, la rigidità degli schemi mentali impediva
un’adeguata costruzione dell’immagine corporea, causando grave disprassia e
difficoltà di apprendimento e memoria. Tale condizione non costituisce, tuttavia,
un’entità nosografica a sé stante, ma una sindrome caratterizzata da un ampio range di
espressività variabile. (58)
L’effettivo outcome a lungo termine del nato prematuro, dal punto di vista
psicologico, non è completamente determinato ab initio, ma è significativamente
correlato all'ambiente socio-affettivo in cui il pretermine si trova a vivere, al modo in
cui l’ambiente, soprattutto familiare riesce ad adattarsi alla prematurità e alle sue
conseguenze.
Studi più recenti hanno esaminato, in modo più dettagliato, le relazioni esistenti tra
l’ambiente socio-relazionale e il successivo outcome del nato pretermine, arrivando ad
- 55 -
affermare che la condizione clinica di prematurità influenza la crescita del bambino in
modo sia diretto che indiretto.
Il nato pretermine, innanzitutto, ha una minore capacità di stabilire relazioni con la
realtà esterna, adeguandosi ed apprendendo da essa. Inoltre i bambini “small for date”,
molto più frequentemente dei nati a termine, presentano anomalie o insufficienze nello
sviluppo anatomo-funzionale cerebrale.
La qualità di vita del nato prematuro è influenzata anche dalle risposte della famiglia
alla consapevolezza della sua condizione clinica, più o meno in grado di fornire
stimoli adeguati alla crescita successiva del bambino. I genitori, infatti, possono
trovare serie difficoltà ad occuparsi del figlio prematuro.
Nel 1985, Minde e colleghi hanno osservato che, non esistendo nel neonato prematuro
un’organizzazione comportamentale periodica, è difficile per il genitore, specie per la
madre, adeguarsi e sincronizzarsi ai ritmi del neonato. (59)
È stato tra l’altro dimostrato, da Goldberg e Greene, che le madri di bambini
prematuri continuano a comportarsi in modo diverso dalle madri di nati a termine
anche quando il comportamento del bambino sembra tornare nella norma. (60)
- 56 -
4.9.1 PREMATURITA’ NEI GEMELLI
Tra i nati prematuri, un’elevata percentuale è rappresentata da gemelli, dal momento
che essi tendono a nascere mediamente almeno quattro settimane in anticipo rispetto ai
neonati di gravidanze singole, con un peso di 2400 gr contro i 3500 gr medi del nato
singolo.
Tra l’altro, quanto maggiore è il numero dei feti, tanto maggiore è la distensione
meccanica
dell’utero,
che
induce
precoci
contrazioni
miometriali
e,
conseguentemente, un parto ancora più gravemente pretermine.
Le gravidanze multiple, inoltre, possono, più facilmente, complicarsi con tossiemie e
distacco intempestivo di placenta, che comportano un rischio aumentato di anomalie
congenite ed immaturità d’organo.
La mortalità perinatale, per i gemelli, è 4,5 volte superiore rispetto ai neonati singoli e
nei 3/4 dei casi la causa del decesso è correlata alla prematurità.
- 57 -
4.10
GRAVIDANZA
MULTIFETALE
E
RIDUZIONE
EMBRIONALE
Il problema della gravidanza plurima e delle patologie ad essa associate non è mai
stato, come oggi, di grande attualità, dal momento che la stragrande maggioranza delle
gravidanze multifetali è riconducibile all’impiego di procedure medicalmente assistite,
che attualmente stanno prendendo sempre più piede.
La ricorrenza di gravidanze plurigemellari è imputabile alla IVF (fertilizzazione in
vitro), al trasferimento in utero degli embrioni (embriotransfer) ma principalmente alla
stimolazione ovarica, con o senza IUI (inseminazione intrauterina).
Tuttavia, se con la IVF è possibile ridurre l’incidenza di gravidanze plurime attraverso
una rigorosa limitazione del numero di embrioni trasferiti, pari a 2 o massimo 3
embrioni, tenendo conto del fatto che, minore è l’età materna maggiore sarà il rischio
di plurigemellarità; nell’induzione dell’ovulazione si deve attentamente definire il
numero di follicoli reclutati, anche se di piccole dimensioni, poiché tutti, anche questi
ultimi, potrebbero partecipare all’ottenimento della gravidanza.
Ad esempio, si è attestato che l’utilizzo dell’hMG (gonadotropina umana
menopausale) comporta un'incidenza di gravidanze plurigemellari pari all’8%
circa,con l’impiego del clomifene la probabilità si aggira attorno all'1%, e, in caso di
FIVET o di GIFT, dipende da quanti gameti o embrioni vengono trasferiti in utero.
Complessivamente, la ricorrenza delle gravidanze multiple è del 3,5% in caso di
FIVET e del 5% nella GIFT. Basti considerare che negli USA, negli ultimi anni, si è
evidenziato un incremento pari al 33% delle gravidanze bigemine e del 100% delle
trigemine e plurigemellari.
- 58 -
Solamente nelle donne di età superiore ai 35 anni, che costituiscono la maggioranza
delle donne che si sottopongono a programmi di FIVET e GIFT, l'incidenza di
gravidanze trigemine è cresciuta del 179%. (61)
La fecondazione in vitro (IVF o FIVET) è una procedura di PMA che ha permesso il
concepimento a coppie con nulle o poche probabilità di gravidanza (inferiore allo
0.4% per ogni ciclo).
Si effettua mediante vari passaggi:
1)
Stimolazione della funzione ovarica.
2)
Prelievo degli ovociti.
3)
Inseminazione in vitro.
4)
Coltura in vitro.
5)
Trasferimento degli embrioni in utero.
Figura 14: metodo di esecuzione della IVF
- 59 -
Dal 1978 ad oggi, l’impiego di questa tecnica ha fatto nascere più di 1 milione di
bambini in tutto il mondo.
Nel 1998, i dati mondiali hanno consentito di rilevare che il recupero di ovociti ha dato
luogo nel 27,3% dei casi a parti gemellari e nel 3,4% a parti di gravidanze trigemine,
quadrigemine o, al massimo, pentagemine. Ovvero, ogni 100 bambini nati grazie
all’impiego della IVF, 49 provengono da gravidanze plurime (in media: 1
quadrigemina, 7 trigemine e 41 bi-gemellari).
Nella IVF (fertilizzazione in vitro), i dati relativi a studi effettuati in Francia mostrano
che il tasso di gravidanza aumenta in rapporto al numero di embrioni trasferiti da 1 a 3
dal 10 al 30%, ma non oltre, ne consegue che più di 3 embrioni vengono impiantati più
frequentemente in coppie con ridotte possibilità di concepimento.
Si è osservato che la percentuale di gravidanze bigemine aumenta dall’1 al 31% e di
trigemine dallo 0 al 6%, mentre, sebbene la probabilità di gravidanza non aumenti per
il trasferimento di 4, 5 o 6 embrioni, la plurigemellarità continua a salire, con una
probabilità del 45% di gemellari e del 16% di trigemine. (62)
Per quanto riguarda il numero di embrioni mediamente trasferiti si notano significative
differenze a seconda dei Paesi esaminati: il trasferimento di almeno 4 embrioni
costituisce meno del 10% di tutti gli embrioni impiantati in Europa Occidentale e in
Australia, il 35% circa in Europa Orientale e oltre il 45% negli altri Paesi. (63)
Le gravidanze trigemine rappresentano il 1,4% delle gravidanze nell’Europa
Occidentale ed in Australia, ed il 3-7% in Europa Orientale, Sud America, Asia e
Medio Oriente.
- 60 -
Non esistono ad oggi registri nazionali che
consentono di definire il numero esatto di
gravidanze
gemellari
conseguenti
a
stimolazioni ovariche controllate, con o
senza
IUI,
sebbene
essi
riportino
frequentemente gli esiti dell’utilizzo delle
tecnologie medicalmente assistite (ART),
soprattutto
FIVET
e
ICSI
(intraFigura 15: iperstimolazione ovarica
cytoplasmic sperm injection).
La stimolazione ovarica viene effettuata farmacologicamente con la somministrazione
di Clomid e / o con iniezioni di gonadotropine (Gonal-F, Puregon, Menopur, Merional,
etc.). La probabilità di gravidanza dopo IUI è del 15-20% per ogni ciclo.
L'inseminazione intrauterina viene eseguita per il
trattamento dei casi di infertilità idiopatica, in cui
la
follicologenesi
non
sia
gravemente
compromessa, una o entrambe le tube siano
pervie e i parametri seminali risultino nella
norma. Le gravidanze multiple sono in stretta
correlazione alla quantità di follicoli dominanti, e
Figura 16: IUI
particolarmente al numero di follicoli di dimensioni intermedie che vengono reclutati
con la stimolazione.
In molte nazioni i parti trigemini sono incrementati di 3-5 volte dal 1970, epoca in cui
i farmaci per la stimolazione ovarica sono stati resi disponibili, mentre l’incidenza dei
parti bigemellari è aumentata del 30-50%.
- 61 -
L'ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) è una tecnica di PMA, utilizzata a partire
dalla prima metà degli anni novanta, che ha permesso di ottenere gravidanze anche in
coppie con partner maschile affetto da infertilità. Essa consiste nell'iniezione di un
singolo spermatozoo all'interno dell'ovocita. Viene effettuata quando le caratteristiche
del seme non sono compatibili con l’IUI o a seguito di precedenti trattamenti IVF non
efficaci. A parte la specifica metodica di inseminazione, le altre fasi sono analoghe a
quelle della tecnica FIVET.
Figura 17: ICSI
La GIFT, Gamete Intra Falloppian Transfer, è una tecnica, utilizzata a partire dal
1984, basata sul trasferimento in una tuba del gamete maschile e di quello femminile,
favorendo la fecondazione. Viene effettuata dopo aver iperstimolato la crescita
follicolare con agonisti del GnRH (Buserelin) e gonadotropine e/o citrato di clomifene,
e dopo aver estratto l’ovocita per via laparoscopica o vaginale. Si tratta di una tecnica
- 62 -
prediletta in caso di infertilità dipendente dalla ipomotilità delle fimbrie tubariche o in
caso di endometriosi lieve, purché ci sia almeno una salpinge pervia.
Numerosi sono i problemi connessi con le gravidanze plurigemellari. Le gravidanze
trigemine e gemellari rappresentano la maggiore causa di parto pretermine, ritardo di
crescita intrauterina (IUGR), mortalità perinatale (pari al 4%) e di deficit psichici e
fisici nel successivo sviluppo dei nati.
In particolare è elevato il rischio di parto pretermine, basti considerare che nell'85%
delle gravidanze trigemine il parto avviene ad un'età gestazionale media di 33
settimane. Molto alto è il tasso di mortalità perinatale e gravi esiti sistemici a distanza
qualora il parto venga espletato prima della 32° settimana di gestazione, evento che si
verifica nel 25% delle gravidanze trigemine. Addirittura nel 9% di esse la gestazione
termina prima del compimento della 28° settimana.
Nelle gravidanze quadrigemine, l’epoca media del parto è la 29° settimana.
Le gravidanze con un numero di feti maggiori di quattro esitano quasi sempre nella
morte fetale intrauterina precoce.
In Francia, le stime di studi condotti tra il 1986 e 1998 hanno attestato che le
gravidanze trigemine hanno costituito il 5.6% dei nati da IVF, e che esse si sono
associate nel 30% dei casi ad alta prematurità (nascita in epoca inferiore a 33
settimane di gravidanza), nell’11% dei casi a IUGR e nel 15% a mortalità perinatale o
neonatale.
Se si confrontano le gravidanze singole con quelle trigemine, ottenute con tecniche di
PMA, le trigemine sono più a rischio per l’eventualità di parti pretermine, IUGR (peso
alla nascita inferiore al decimo percentile delle curve di crescita per epoca di
gravidanza e sesso del neonato) e mortalità perinatale. Il rischio di partorire prima
- 63 -
della 28° settimana di gestazione è moltiplicato di almeno 10 volte nella trigemina
rispetto alla gravidanza singola ed è pari al 2,4% dei casi contro lo 0,2%, il rischio di
partorire entro le 33 settimane è 15 volte superiore, pari al 28,4% contro 1,6% delle
gravidanze singole, e quello di espletare il parto prima della 37° settimana è
maggiorato di 11 volte, corrispondente, nelle gravidanze trigemine all’88,7% contro
appena l’8,3% delle singole.
Il rischio di avere uno o più feti con IUGR è moltiplicato di 3,5 volte in media (pari al
58% nella trigemina rispetto al 17% della gravidanza singola). Inoltre la mortalità
perinatale è moltiplicata di almeno 5 volte (40/1000 nati contro 8/1000).
Il tasso di mortalità neonatale e di nati morti aumenta all’aumentare del numero di feti:
per una singola nascita l’incidenza è minore dell’1%, per le bigemellari è del 4,7% e
per le trigemine è dell’8,3%. Il parto pretermine e lo IUGR rappresentano le principali
cause del potenziale sviluppo di deficit neurologici, che avranno implicazioni più o
meno severe a lungo termine nell’infanzia e nell’età adulta. (64)
Epoca
23
24
25
26
27
28
65%
50% 40% 20% 15% <10%
15%
45% 60% 75% 80% 90%
gestazionale
alla nascita
(settimane)
Handicap da
moderato a
severo
Tasso di
sopravvivenza
Tabella 5: rischio di handicap e mortalità perinatale in rapporto all'epoca gestazionale alla
nascita
- 64 -
Gli stessi rischi sono aumentati nelle gravidanze bigemellari rispetto alle gravidanze
singole. Le gemellari hanno un rischio moltiplicato di circa 6 volte di parto pretermine
(rispettivamente 1,2%, 7,8% e 42,5% prima della 28°, 33° e 37° settimana di
gravidanza), 2,5 volte di IUGR (42,5%) e 3 volte di mortalità perinatale (20,8/1000
nati).
Il rischio di mortalità nel primo mese di vita post-natale è aumentato di almeno 7 volte
nelle gravidanze bigemine e di più di 20 volte in quelle trigemine rispetto a quello dei
nati da gravidanza singola.
La prematurità, nettamente più frequente nelle gravidanze gemellari, si associa ad un
rischio maggiore di sindrome da distress respiratorio del neonato (RDS), a causa della
insufficiente maturità polmonare dei feti, ma anche a una maggiore probabilità di
emorragia endocranica, basso peso alla nascita, paralisi cerebrale infantile e cecità.
Alla RDS è imputabile circa il 50% di tutte le morti neonatali riferibili a parto
pretermine.
Disabilità permanenti, più o meno severe, colpiscono più del 25% dei neonati con
peso alla nascita inferiore a 1000 grammi.
È anche notevolmente elevato il rischio di distacco intempestivo di placenta durante il
travaglio di parto, prima dell’estrazione o dell’espulsione di tutti i feti, e di distocie
meccaniche. Il tasso di mortalità aumenta progressivamente dal primo all’ultimo nato.
Oggi si consiglia, pertanto, di ricorrere sempre all’effettuazione del taglio cesareo in
tutte le gravidanze plurigemellari.
Proprio per tali motivazioni, la limitazione delle gravidanze plurigemellari
rappresenta, oggi, un problema di grande interesse, che può essere affrontato sia in
fase pre-concezionale, mediante un’adeguata regolamentazione delle tecniche di PMA,
- 65 -
sia in epoca post-concezionale, ricorrendo alla riduzione embrionale selettiva,
proposta negli ultimi anni allo scopo di ridurre il tasso di mortalità perinatale e
disabilità grave, e di migliorare contestualmente l’outcome dei feti sopravvissuti alla
nascita.
La prevenzione di gravidanze plurigemellari, laddove possibile, deve esser preferita
alla embrioriduzione, anche se l’impiego di quest’ultimo atto non deve essere
considerato come una vera e propria interruzione volontaria di gravidanza bensì come
il tentativo di migliorare la possibilità di sviluppo, di crescita e di sopravvivenza degli
altri feti.
L'embrioriduzione ha lo scopo di migliorare l'outcome generale della gravidanza,
riducendo soprattutto i rischi connessi alla prematurità.
Ad esempio, riducendo da 3 a 2 il numero di embrioni in una gravidanza iniziata come
trigemina, l'esito della stessa diventa paragonabile a quello di una gravidanza
gemellare. Tuttavia si calcola che esista un rischio compreso tra il 5 e l’8% di causare
la fine della gravidanza come risultato di un feticidio.
Tra l’altro, il miglioramento dell'assistenza neonatologica ha messo sempre più in
discussione la necessità e la potenziale utilità di eseguire l’embrioriduzione per le
gravidanze trigemine; mentre, nel caso in cui gli embrioni siano almeno quattro, i
rischi connessi all’embrioriduzione sono comunque inferiori a quelli di prematurità e
aborto spontaneo.
Altri studi hanno, invece, dimostrato un drastico decremento del tasso di mortalità
perinatale nelle gravidanze trigemine, mediante il ricorso all’embrioriduzione, e
sostengono la necessità di intervenire con la riduzione selettiva anche in questi casi.
(65)
- 66 -
Sebbene l’embrioriduzione non sia sicuramente la soluzione più auspicabile alle
problematiche associate alla gravidanza plurigemellare, è senz’altro un efficace
metodo per prevenire gran parte della patologia neonatale. Tale metodica, attualmente,
comporta un rischio minimo di complicanze materne e fetali, motivo per cui
l’embrioriduzione costituisce un’alternativa idonea, specie nelle coppie che, in anni
passati, avevano limitate possibilità di procreare e, comunque, accettando il rischio di
estrema prematurità del neonato o di ricorrenti episodi di aborto spontaneo di tutti i
feti.
Attualmente, la riduzione selettiva embrionale viene effettuata con approccio
transaddominale secondo Farquharson (1988), dal momento che l’utilizzo della tecnica
transvaginale-transcervicale secondo Dumez e Oury (1987) è stato correlato a un'alta
percentuale di complicazioni, in particolare di perdite fetali e di infezioni materne.
L'epoca di esecuzione dell'intervento viene definita in base a varie considerazioni.
Prima della 9° settimana di gestazione si riportano maggiori difficoltà tecniche per le
piccole dimensioni degli embrioni, della maggiore distanza tra questi e la parete
addominale della gestante e del, praticamente insufficiente, potere di risoluzione
dell'ecografia transaddominale.
Il periodo tra la 9° e la 12° settimana di gravidanza è da preferire per vari motivi:
-
nelle fasi precedenti alla nona settimana si può verificare la perdita spontanea di
uno o più embrioni, a causa del fenomeno del “vanishing twin”, eliminando di
fatto la necessità di ricorrere alla embrioriduzione;
-
è più elevato il potere di risoluzione ultrasonografico, per cui maggiore è la
possibilità che anomalie morfologiche possano essere osservate ecograficamente o
che si dimostri l’esistenza di uno IUGR in uno dei feti. I feti con una differenza
- 67 -
importante del CRL hanno un rischio aumentato di andare incontro ad aborto
spontaneo o di presentare cromosomopatie ed andrebbero, quindi, prescelti per la
riduzione.
La scelta del feto o dei feti da ridurre si basa pertanto: sulla facilità di accesso al sacco
amniotico, sul CRL, sulla corionicità, e sulla contiguità con la cervice uterina. Si cerca
di evitare la riduzione degli embrioni più prossimi al canale cervicale per ridurre il
rischio di infezioni ascendenti. (66)
La riduzione si effettua raggiungendo la regione pericardiaca fetale con un ago spinale
20 – 22 G ed iniettando 0,2 - 0,4 ml di KCl. Si esegue un monitoraggio ecografico
continuo,
si protrae fino all’ottenimento dell'asistolia fetale e nei successivi tre
minuti.
Le gestanti sottoposte a riduzione embrionale selettiva devono essere rigorosamente
monitorate controllandone il coagulogramma per il potenziale rischio di coagulopatia
da consumo.
In relazione a questi dati, il reale successo delle tecniche di PMA consisterebbe
nell’ottenere gravidanze singole: esito ottenibile, nella IVF, riducendo il numero di
embrioni trasferiti. Più complesso è invece il tentativo di prevenire l’insorgenza di
gravidanze multiple con il ricorso a protocolli di stimolazione ovarica, a causa dei
molteplici e diversi approcci relativi le indicazioni e i regimi di stimolazione,
nonostante un attento monitoraggio del reclutamento e della crescita follicolare e
specifici interventi quali non somministrare hCG (che completa la maturazione
follicolare e ne provoca la deiscenza con successiva ovulazione), l’aspirazione dei
follicoli sovrannumerari e la conversione in cicli FIVET consentono una significativa
riduzione dei rischi di gravidanze multifetali in cicli di PMA non IVF.
- 68 -
CAPITOLO 5
DIAGNOSI NON INVASIVA DELLA GEMELLARITA’
5.1
DIAGNOSI
DI
ZIGOSITA’,
CORIONICITA’
E
AMNIONICITA’
La diagnosi precoce di gravidanza multipla può essere fatta con adeguato grado di
certezza soltanto attraverso le indagini ultrasonografiche. Un buon ecografista è
capace di evidenziare la presenza intrauterina di più embrioni già alla 5° settimana di
gestazione, definendo anche il numero di essi.
La diagnosi clinica costituisce un tentativo piuttosto difficile, non sempre attendibile e
comunque richiede molta esperienza da parte del clinico. L'utero della gravida
presenterà dimensioni maggiori rispetto a quelle attese per l'epoca gestazionale, ma i
motivi di questo possono essere molteplici. Inoltre si evidenzierà un più spiccato senso
di nausea, vomito e scialorrea nella madre, con alti valori degli ormoni connessi alla
gravidanza; si tratta, tuttavia, di parametri assolutamente aspecifici e non dirimenti.
L’unico elemento clinico che permette di avere la certezza dell’esistenza di una
gravidanza gemellare è il riscontro di più battiti cardiaci a diversa frequenza.
Una volta accertata la gemellarità si passa a definire la zigosità (gemelli veri o
monozigoti, o gemelli falsi o dizigoti), l'epoca gestazionale, le caratteristiche morfoanatomiche e genetiche dei feti.
La determinazione dell'epoca gestazionale con l’impiego dell'ecografia ha importanza
poiché il volume uterino, le dimensioni e lo sviluppo fetale e la durata della gestazione
- 69 -
sono strettamente connesse alla condotta ostetrica e, nelle gravidanze gemellari,
presentano ampi range di oscillazione che non sempre consentono di avere a
disposizione precisi parametri di riferimento.
La diagnosi prenatale delle anomalie genetiche è particolarmente indicata qualora la
gravidanza gemellare si instauri in età avanzata, condizione che si verifica sempre più
frequentemente per il crescente ricorso alla PMA. L’esecuzione dell'amniocentesi, in
caso di gemellarità, comporta, tuttavia, maggiori difficoltà per l’esecutore e maggiori
rischi per i feti. Anche gli esami emato-chimici, quali il dosaggio dell’alfa-feto
proteina sono meno attendibili che nelle gravidanze singole dal momento che, nella
gemellare, i valori quantitativi sono già fisiologicamente aumentati in funzione del
numero dei feti, e, conseguentemente, la sensibilità e specificità, relativamente al
rischio di malformazioni o morte intrauterina, risultano compromesse.
La cardiotocografia segue gli stessi principi della gravidanza singola ma ha limitazioni
connesse al difficile riconoscimento dei movimenti dei singoli feti.
A differenza della gravidanza singola, nella gemellare svolge un ruolo di maggiore
rilievo l'applicazione della flussimetria doppler delle arterie ombelicali, soprattutto per
l’identificazione precoce della TTTS.
In passato la definizione della corionicità, amnionicità e zigosità era piuttosto
complessa e non sempre agevole, a causa dello scarso potere di risoluzione della
metodica ecografica, specie in presenza di uno spesso pannicolo adiposo addominale
della gestante.
L'elevato potere di risoluzione delle moderne apparecchiature ultrasonografiche
permette di stabilire con sufficiente anticipo la corionicità nelle gravidanze plurime, e
ciò ha un significato clinico e prognostico fondamentale. L'affidabilità attuale della
- 70 -
diagnosi prenatale di corionicità è del 95% mediante ecografia, si tratta, inoltre, di un
metodo assolutamente incruento e innocuo, facilmente ripetibile. Si procede
all’individuazione di markers specifici: numero delle placente, numero delle
membrane amniocoriali, spessore del setto interamniotico e rilevazione del segno
“lambda”, ovvero la duplicazione dei foglietti coriali nella sede di inserzione
placentare.
Si deve, inoltre, considerare l’importanza della definizione del sesso nei gemelli,
poiché i monozigoti sono necessariamente dello stesso sesso, a differenza dei dizigoti.
Si parlerà di monozigosità quando si sia stabilità con certezza la monocorialità e si
individuino sessi concordanti.
Figura 18: gravidanza gemellare monocoriale biamniotica a 8 settimane: sottile membrana
amniotica che separa i sacchi.
- 71 -
La dizigosità può essere affermata solo in caso di bicorialità con sessi discordanti.
Una gravidanza bicoriale biamniotica con sesso concordante può essere monozigotica
se la divisione si sia verificata entro il terzo giorno dal concepimento. In questi casi
bisogna includere nel protocollo diagnostico l'effettuazione dell'ecocardiografia,data
l’elevata incidenza di malformazioni congenite, tipica della gravidanza gemellare
monozigotica. (67)
Nel primo trimestre è piuttosto agevole la distinzione tra gestazione bicoriale o
monocoriale poiché i due sacchi sono separati da un sepimento ben evidente.
Più complesso è, invece, distinguere la gravidanza monocoriale biamniotica da quella
monocoriale monoamniotica.
Per aumentare l’attendibilità della diagnosi, in questi casi, è utile ricorrere alla tecnica
endovaginale e stabilire che il numero dei sacchi vitellini sia analogo a quello dei
sacchi amniotici.
Nel corso del secondo e nel terzo trimestre di gestazione, per distinguere l'amnionicità
qualora si riscontrino placente fuse, è necessario definire i sessi fetali.
Nel caso in cui i feti siano dello stesso sesso, va misurato lo spessore del sepimento
interamniotico, ma, ovviamente, si tratta di una misurazione soggettiva, operatoredipendente.
Comunque, in questa epoca gestazionale, può essere posta la diagnosi di
monoamnionicità solo quando non venga visualizzato il setto amniotico e tale
condizione sia già stata osservata nel corso del primo trimestre. A confondere il
quadro ecografico, infatti, può essere l’insorgenza di una sindrome trasfuso-trasfusore,
in cui il grave oligoidramnios del trasfusore impedisca la visualizzazione delle
membrane amniotiche, saldamente addossate.
- 72 -
L’iter diagnostico da seguire per la diagnosi certa di amnionicità, corionicità e zigosità
è leggermente differente in funzione dell’epoca gestazionale in cui l’esame
ultrasonografico viene eseguito:
Primo trimestre:
-
Va definito, innanzitutto il numero delle camere gestazionali. Quando se ne
evidenzi una si parla di monocorialità, due di bicorialità, tre di tricorialità e così
via.
-
Dopodiché si passa a quantificare il numero degli embrioni presenti in ciascuna
camera gestazionale. Si possono visualizzare uno o due embrioni per ogni camera
gestazionale; quando se ne individuino due si parla di gravidanza gemellare
monocoriale, in cui è, pertanto, necessario andare a definire la amnionicità. Nel
corso del primo trimestre di gestazione può risultare particolarmente difficile
questo passaggio, dal momento che, anche per via endovaginale, può essere
complesso individuare il sottilissimo sepimento interamniotico.
-
Successivamente si cerca di stabilire il numero dei sacchi vitellini visualizzabili.
Si deve tener conto del fatto che, in una gravidanza monocoriale il numero dei
sacchi vitellini corrisponde alla quantità di sacchi amniotici, per cui, contando i
primi, è possibile definire la gravidanza mono- o bi-amniotica, già in 6°-8°
settimana. Se in una stessa camera gestazionale si evidenzi la coesistenza di due
embrioni vivi ma di un solo sacco vitellino saremo in presenza di una gravidanza
monocoriale monoamniotica. In tal caso dovranno essere eseguiti frequenti
controlli ecografici, specie nel corso del primo trimestre, in modo da accertarsi e
identificare eventualmente la condizione patologica di malformazione doppia e
- 73 -
gemellarità congiunta. In genere è possibile definire con certezza l’esistenza di
gemelli siamesi, il tipo e la sede della loro fusione anatomica intorno alla 10°-12°
settimana di gestazione. Qualora, invece, si osservino due o più camere
gestazionali separate da un setto spesso e dall’interposizione di tessuto placentare,
tale da costituire il cosiddetto “segno lambda”, allora si parlerà di gravidanza
gemellare bi-coriale. La presenza di questo reperto ha una sensibilità del 100% e
una specificità dell' 86% nella diagnosi di bicorialità nel secondo trimestre. (68)
Figura 19: gravidanza bicoriale a 11 settimane: evidente è il "segno lambda"
Secondo trimestre:
-
A partire dalla 16° settimana di gestazione, l’esame ecografico ha come primo
obiettivo la definizione del tipo di genitali esterni dei feti. Se il sesso fenotipico
- 74 -
risulta differente tra i gemelli e questi presentino placente distinte e siano separati
da uno spesso setto interamniotico, si tratterà di gemellarità dizigotica.
-
Se, invece, il sesso dei feti è concordante, vanno valutate le caratteristiche della
placentazione. Qualora si individuino due placente distinte e nettamente separate,
saremo in presenza di una gemellarità bicoriale biamniotica. Nel caso in cui la
placenta appare unica, si deve porre maggiore attenzione alle peculiarità del
sepimento tra le camere gestazionali.
-
Se il setto interamniotico è netto e spesso, si parla di gravidanza bicoriale
biamniotica; in questo caso la placenta sembra ma non è unica, si tratta invece di
due placente distinte particolarmente vicine. Se il setto è sottile si tratta di
gravidanza monocoriale biamniotica.
-
Qualora non si riesca ad evidenziare il sepimento interamniotico, la definizione di
gravidanza monocoriale monoamniotica va fatta con estrema cautela. Si potrebbe,
infatti, essere in presenza di uno “stuck twin”, condizione in cui, il grave
oligoidramnios del gemello trasfusore, provoca adesione delle membrane al feto,
impedendone la visualizzazione. Talora, l’eccessivo spessore del pannicolo
adiposo materno può compromettere la capacità di risoluzione della metodica
ecografica, alterando la visualizzazione delle membrane.
-
Quando si sospetti una gemellarità monocoriale monoamniotica, comunque, la
paziente deve essere rivalutata più volte e in maniera accurata, prima di fare
diagnosi di certezza, poiché le gravidanze monocoriali monoamniotiche si
associano a problematiche e complicazioni fetali e materne maggiori rispetto agli
altri tipi di gemellarità, per cui vanno tempestivamente riconosciute e
opportunamente monitorate. (69)
- 75 -
DIZIGOTICA
MONOZIGOTICA
Gravidanza
bicoriale
biamniotica
Gravidanza
monocoriale
biamniotica
Gravidanza
monocoriale
monoamniotica
In quantità di
uno o due
Sempre
uno
Sempre
uno
In quantità di
uno
In quantità di due
In quantità di uno
In genere
spesso, con
un valore
predittivo
positivo che
diminuisce
all’aumentare
dell’età
gestazionale
Generalmente
sottile o difficile
da visualizzare,
soprattutto nel
primo trimestre
Assente
SEGNO “LAMBDA”
Riscontrabile
Assente
Assente
SESSO
Sia
concordante
che
discordante
Sempre
concordante
Sempre
concordante
Raramente
evidenziabile è
la condizione
dello “stuck
twin” e della
TTTS
Evidente, talora, lo
“stuck twin”, la
TTTS e l’acardia
fetale
Talvolta si osserva
la sindrome
trsfusotrasfusore,
l’acardia fetale o
l’imbrigliamento
dei cordoni
ombelicali.
ASPETTO
ECOGRAFICO
SITI
PLACENTARI
SACCHI
soltanto
soltanto
VITELLINI
PER
CAMERA
GESTAZIONALE
CARATTERISTICHE
DEL
SEPIMENTO
INTERAMNIOTICO
DEI GEMELLI
ALTRE PECULIARITA’
Tabella 6: Elementi da valutare per la diagnosi differenziale prenatale di zigosità, corionicità e
amnionicità, in corso di gravidanza gemellare
- 76 -
CAPITOLO 6
DIAGNOSI INVASIVA NELLA GRAVIDANZA GEMELLARE
6.1 DIAGNOSI INVASIVA NELLE GRAVIDANZE GEMELLARI:
PROCEDURE UTILIZZATE, ATTENDIBILITA’ E RISCHI
Abbiamo già affermato che i gemelli monocoriali sono sempre monozigoti, mentre i
bicoriali possono essere sia monozigoti che dizigoti; convenzionalmente si
considerano come dizigoti quando si procede al calcolo del rischio di anomalie
genetiche cromosomiche.
Le metodiche maggiormente utilizzate, nella gravidanza gemellare oltre che in quella
singola, sono oggi rappresentate, per la diagnosi invasiva, dall’amniocentesi e dalla
villocentesi.
Dal momento che i rischi connessi all’esecuzione di entrambe queste indagini
invasive, è, per la gravidanza gemellare, maggiore rispetto alla gravidanza singola, si
raccomanda sempre di farle precedere dall’effettuazione di indagini meno invasive e
rischiose, in particolare il bi-test e il tri-test, associati a valutazione dell’eventuale
translucenza nucale mediante ecografia genetica.
La translucenza nucale è un esame ultrasonografico del feto o dei feti, eseguito tra
l’11° e la 14° settimana di gravidanza, che consiste nella misurazione dello spessore
della nuca dei feti, e nella visualizzazione delle ossa nasali in modo da stimare, con un
buon grado di accuratezza, il rischio di malformazioni congenite, e in particolare di
- 77 -
sindrome di Down. La sua sensibilità si attesta intorno al 70%, ma aumenta quando ad
essa si associ il bi-test o il tri-test.
Non esiste una stretta correlazione tra un valore dello spessore della plica nucale al di
sopra del 95° percentile e l’insorgenza della sindrome trasfuso-trasfusore o la morte
fetale intrauterina prima della 24° settimana. È, invece, ipotizzabile una relazione tra
lo spessore della piega nucale e il rischio di parto pretermine (entro la 32° settimana di
gestazione).
Nelle gravidanze monocoriali, quindi, si può affermare che la specificità e il valore
predittivo positivo per complicanze perinatali siano elevati, bassi risultano, invece la
sensibilità e il valore predittivo negativo. (70)
Una discordanza dello spessore nucale tra i gemelli superiore al 20% si riscontra nel
25% dei gemelli monocoriali, i quali hanno un rischio complessivo del 30% di morte
intrauterina o TTTS. Se la discordanza misurata è inferiore al 20%, tuttavia, il rischio
di complicanze fetali è minore del 10%. (71)
Il bi-test consiste in un prelievo di sangue materno, su cui verrà dosata la
concentrazione di due ormoni placentari: la frazione beta della gonadotropina
corionica umana (free beta- hCG) e la PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein
A), tra le 11 e le 14 settimane di gravidanza. Combinando le informazioni fornite
dall’ecografia genetica e dal bi-test con l’età materna è possibile stabilire l’entità
quantitativa del rischio di anomalie cromosomiche fetali, e soprattutto di trisomia 21,
con una sensibilità di almeno il 90% , permettendo, in tal modo, di limitare a casi
selezionati, il ricorso alle metodiche più invasive. L’attendibilità del bi-test risulta
parzialmente compromessa delle gravidanze gemellari, poiché, come dimostrato, il
- 78 -
valore della hCG nel primo trimestre è significativamente aumentata in caso di
gemellarità e mediamente incrementata a seguito di FIVET. (72)
Il valore medio calcolato e utilizzato come riferimento di frazione beta libera della
hCG è, nelle gravidanze gemellari, pari a 1,99 MoM, mentre la concentrazione di
PAPP-A è di 2,14 MoM. Esiste una significativa differenza tra gemelli monocoriali e
dicoriali. I valori di questi markers, infatti, sono fisiologicamente più bassi nel primo
tipo di gravidanza gemellare, piuttosto che nel secondo. (73)
Nel tri-test, oltre alla hCG, si dosa, nel sangue materno, anche la concentrazione della
AFP (alfa feto-proteina) e delle estriolo libero, in un periodo compreso, in genere, tra
la 15° e la 18° settimana di gestazione. Lo scopo è il medesimo del bi-test. Non
esistono differenze importanti tra i valori quantitativi dell’hCG e quelli dell’AFP tra
gemelli e gravidanze singole. I falsi positivi si assestano attorno al 10% in entrambi i
casi. (74)
I valori medi dell’AFP sono analoghi nella gravidanze monocoriale e bicoriale. (75)
L'amniocentesi consiste nel prelievo di liquido amniotico a scopo di indagine genetica
e viene effettuato tra la 15° e la 19° settimana di gestazione. Il rischio di aborto
spontaneo indotto dalla procedura è pari all’1% circa.
Le problematiche connesse all’impiego dell’amniocentesi, dal punto di vista
diagnostico sono tre: l’insuccesso della coltura, con mancata o insufficiente
proliferazione degli amniociti in vitro, che si riscontra in 1 caso su 300 circa, la
potenziale contaminazione del liquido amniotico con materiale materno, che avviene
nello 0,3% dei casi, l’eventuale riscontro di anomalie cromosomiche in un solo clone
cellulare, formatesi in vitro e definite pseudomosaicismi. Quest’ultima evenienza è
molto più rara negli amniociti piuttosto che nelle cellule trofoblastiche prelevate
- 79 -
mediante villocentesi, e le aberrazioni cromosomiche a mosaico, individuate a seguito
di amniocentesi corrisponde a un vero mosaicismo fetale, che viene confermato in
oltre l’80% dei casi.
In caso di gravidanza gemellare bicoriale biamniotica il setto che separa i due sacchi
amniotici è formato da quattro strati evidenti, ovvero la lamina amniotica e la lamina
coriale, relative a ciascun gemello. Nella gravidanza gemellare monocoriale
biamniotica, invece, essendoci una sola placenta, il sepimento che divide le due
camere gestazionali è formato esclusivamente dai due foglietti amniotici.
Per eseguire correttamente l'amniocentesi, prelevando sufficiente liquido da entrambi i
sacchi amniocoriali, oltre all'ecografia può essere necessario iniettare, in uno dei due
sacchi, 1-3 ml di soluzione di indaco-carminio allo 0,08%.
La villocentesi consiste nel prelievo di 10-15 mg di tessuto placentare, sotto guida
ecografica, al fine di provvedere allo studio del cariotipo delle cellule trofoblastiche.
Può essere effettuata più precocemente dell’amniocentesi, in media tra la 9° e la 12°
settimana di gestazione.
Il rischio abortivo ad essa associato varia a seconda della tecnica di prelievo utilizzata.
La via transcervicale è quella più rischiosa e ha solo un valore storico, essendo gravata
da un rischio di aborto variabile tra il 2,6% (con cannula di Portex) e l’8% (con la
pinza da biopsia). La tecnica transaddominale, impiegata a partire dal 1984, si associa
a un rischio abortivo medio pari a 1,8%. In particolare, per la villocentesi eseguita per
via transamniotica sulla placenta posteriore il rischio è del 2,9%, mentre l’evento
abortivo è molto più raro (meno dell’1%) in caso di prelievo dalla placenta anteriore.
Nelle gravidanze bicoriali può essere effettuata sia l’amniocentesi che la villocentesi,
facendo tanti prelievi per quanti sono i feti. Il rischio di aborto connesso alla procedura
- 80 -
invasiva è di poco superiore a quello associato a prelievo singolo. (compreso tra 1% e
2%). In particolare si calcola che si verifica un’interruzione spontanea di gravidanza
entro le 24 settimane di gestazione, imputabile all’esecuzione dell’amniocentesi, in 1
caso ogni 56 gravidanze gemellari (pari all’1,8%). (76)
L'esecuzione della villocentesi spetta esclusivamente a tecnici esperti, in centri
possibilmente di terzo livello, specie in caso di gravidanza multipla, poichè si calcola
una possibilità pari al 5% circa di contaminazione dei campioni, a causa della
aspirazione potenziale di frammenti coriali anche dell'altro o degli altri gemelli,
soprattutto quando le placente siano molto vicine tra loro.
Il rischio di aborto di un embrione, conseguentemente alla villocentesi, non varia in
modo significativo rispetto al rischio della medesima procedura in corso di gravidanze
singole. (77)
In caso, invece, di gravidanza gemellare monocoriale, partendo dal presupposto che il
patrimonio genetico sia identico, dovrebbe essere eseguito un singolo prelievo, sia che
si tratti di liquido amniotico sia che si tratti di villi coriali. Tuttavia, la possibilità,
sebbene rarissima, di mosaicismi cellulari, ovvero della coesistenza di cellule con
anomalie cromosomiche accanto a cellule con cariotipo normale sia nei tessuti fetali
che in quelli placentari, giustifica, ad oggi, soltanto l'esecuzione della amniocentesi a
scopo diagnostico. Si preleva, in tal caso, una quantità di almeno 10 ml di liquido
amniotico da ciascun sacco.
Qualora si individui un'anomalia cariotipica o una malformazione in un solo gemello,
nel corso del secondo trimestre, è possibile ricorrere alla eliminazione selettiva del
feto affetto, senza arrecare danno allo sviluppo successivo, o compromettere la vitalità
del feto sano.
- 81 -
L'interruzione può essere effettuata entro i termini di legge previsti, ovvero entro la
24° settimana di gravidanza, e si avvale dell'impiego di metodiche differenti a seconda
del tipo di gemellarità.
Nella gravidanza bicoriale si provvede all'iniezione intracardiaca di cloruro di potassio
o di calcio gluconato o di aria, che portano al rapido decesso fetale per asistolia.
In caso di gravidanza monocoriale, invece, non si può utilizzare questa metodica,
poiché una parte della sostanza letale entrerebbe anche nel circolo del gemello sano.
Vengono, quindi, presi in esame metodi che siano maggiormente selettivi, che
comportino l'occlusione del cordone del solo gemello difettoso, isolando i letti
vascolari dei singoli feti.
Il feto morto viene lasciato in utero fino all'espletamento del parto.
Qualora si voglia procedere all'interruzione selettiva dell'embrione anomalo entro il
primo trimestre di gestazione, è necessario identificare il sacco amniotico prescelto,
mediante sonda ecografica per via transvaginale-transcervicale, provvedendo poi
all'aspirazione del liquido amniotico e dell'embrione, ancora di piccole dimensione,
lasciando, invece, il trofoblasto in loco.
- 82 -
CAPITOLO 7
MONITORAGGIO DELLA GRAVIDANZA
7.1 GESTIONE DELLA GRAVIDANZA GEMELLARE
La gemellare è una gravidanza particolare ma fisiologica che richiede tuttavia
un’attenzione esclusiva, tanto più in caso di gravidanze plurigemellari. In questi ultimi
casi è necessario rivolgersi all’attenzione di centri specializzati.
Le gravidanze gemellari presentano un tasso di mortalità perinatale da 4 a 11 volte
maggiore rispetto a quello delle gravidanze singole, nonostante un’importante
miglioramento dell’outcome dei gemelli verificatosi negli ultimi 20 anni. I dati del
National Collaborative Perinatal Project, che includono 53.000 coppie di gemelli,
mettono in evidenza un tasso di mortalità perinatale pari al 13.9% contro appena il 3%
dei nati singoli.
In ogni caso la mortalità è fortemente influenzata dal tipo di placentazione e dalla
amnionicità: nella gravidanza gemellare monocoriale biamniotica la mortalità si attesta
intorno al 25%, nella monocoriale monoamniotica è di oltre il 50%.
Le cause più importanti dell’alto tasso di mortalità sono : la prematurità e il ritardo di
crescita intrauterina.
La probabilità di prematurità è, in media, del 50% per i gemelli, rispetto all' 8,5% dei
singoli. Il parto pretermine ha, infatti, un’incidenza che oscilla tra il 20% e il 75% dei
casi di gemellarità, ed è direttamente proporzionale al numero di feti. L' epoca
gestazionale media al parto è anticipata di tre settimane rispetto alle gravidanze
- 83 -
singole.
Il meccanismo patogenetico alla base del parto prematuro è poco conosciuto, sebbene
sia innegabile l’azione predominante svolta dalla sovradistensione meccanica della
parete uterina, più marcata in corso di gravidanza gemellare.
Il periodo critico si situa tra la 26° e la 32° settimana di gestazione, perciò bisogna fare
attenzione alla potenziale insorgenza di contrazioni uterine o alla comparsa di scolo di
liquido vaginale da rottura prematura delle membrane. In tali condizioni va
immediatamente consultato il ginecologo o il pronto soccorso.
Da qualche studio viene proposta, come tentativo di ridurre il rischio di parto
pretermine, l’applicazione del cerchiaggio cervicale sec. Shirodkar tra la 12° e la 14°
settimana di gestazione. Si preferisce, tuttavia, attuare un monitoraggio ecografico
dell’orificio uterino interno e del canale cervicale in modo da distinguere, più
selettivamente, i casi in cui il cerchiaggio sia veramente necessario.
Le misure preventive contro l’incidenza del parto pretermine prevedono il riposo
fisico assoluto dalla 24° settimana, la cessazione dei rapporti sessuali a partire almeno
dalla 30° settimana e la somministrazione di farmaci beta-stimolanti.
La principale causa di ritardato sviluppo intrauterino è rappresentata dall’eventuale
stato di insufficienza placentare relativa. Il parametro di crescita che, in caso di
gravidanza gemellare, appare maggiormente compromesso è il peso alla nascita,
piuttosto che la lunghezza corporea. Nelle gravidanze gemellari, sembra che il peso
alla nascita e l' epoca gestazionale al parto ottimali per avere il minor tasso di mortalità
e morbilità siano rispettivamente 2500-2800g e 37 settimane.
L' esito delle gravidanze multiple è influenzato anche da altri fattori, oltre al ritardo di
crescita ed alla prematurità: la zigosità e la corionicità, il sesso, le anomalie congenite
- 84 -
dei feti e della placenta, presenti nel 5-7% dei casi, la divergenza gemellare, ovvero il
riscontro di un’ampia differenza del BPD e della AC tra i due gemelli, talora
indicativo di TTTS, e la morte endouterina di un gemello.
Esistono anche rischi connessi al parto, soprattutto la possibilità di conseguenze gravi
della sofferenza asfittica, specie nel secondo gemello, durante il lasso di tempo che
segue la nascita del primo gemello.
I gemelli monocoriali hanno, comunque, un tasso di mortalità doppio rispetto ai
bicoriali.
Il rischio di mortalità perinatale è di almeno il 50% nei gemelli monocoriali
monoamniotici, soprattutto per il possibile intreccio dei cordoni ombelicali. (78)
Il rischio di handicap fisici o mentali nei gemelli è 6-7 volte maggiore rispetto ai nati
singoli, e può arrivare a moltiplicarsi per 20 in caso di gravidanza trigemina.
Per prevenire l’esposizione a fattori di rischio ambientali connessi a numerose
condizioni patologiche, sarebbe necessario evitare il fumo di sigaretta, l’abuso di alcol
e l’eccessiva attività fisica.
L’incremento ponderale raccomandato per la gestante non supera i 12-18 kg in corso
di gravidanza gemellare; è, pertanto, importante porre attenzione alla dieta, ricca,
varia, equilibrata, ma con un apporto calorico non superiore alle 3000 Kcal/die.
Per l’alta incidenza di complicanze ostetriche, la gravidanza gemellare richiede un più
stretto e attento monitoraggio, mediante controlli clinici e indagini ecografiche e
flussimetriche, da effettuare almeno una volta al mese.
Poiché le anomalie cromosomiche con effetto fenotipico hanno un’incidenza almeno
doppia nelle gravidanze gemellari piuttosto che in quelle singole, e più che doppia nei
monozigoti rispetto ai dizigoti, è spesso opportuno ricorrere alle metodiche invasive di
- 85 -
diagnosi prenatale. Si preferisce ricorrere alla villocentesi nei casi ad alto rischio,
prevedibile a priori, all’amniocentesi invece nelle gravidanze a rischio moderato. (79)
- 86 -
CAPITOLO 8
ESPLETAMENTO DEL PARTO
8.1
IL TRAVAGLIO DI PARTO NELLA GRAVIDANZA
GEMELLARE
Il parto nella gravidanza bigemina avviene in media intorno alla 37° settimana di
gestazione, per la gravidanza multipla può avvenire ancora prima. La modalità con cui
viene espletato il parto, nella gravidanza gemellare, dipende dalla presentazione dei
due feti, la cui diagnosi si ottiene mediante l’esecuzione della visita ostetrica e con
l’ausilio dell’ecografia.
A termine di gravidanza, o in prossimità di esso, i gemelli possono avere varie
disposizioni.
Per disposizione si intende il rapporto reciproco esistente tra gli assi maggiori dei due
gemelli.
In genere i feti assumono una disposizione bilaterale, adattandosi alla forma e alle
dimensioni della cavità uterina e appoggiandosi con i due dorsi verso la parete destra e
sinistra, rispettivamente, dell’utero e affrontandosi sui piani ventrali. I feti in
disposizione bilaterale si pongono in situazione parallela longitudinale.
Altre volte la disposizione è antero-posteriore, ovvero i due feti si appoggiano uno
alla parete anteriore e l’altro a quella posteriore dell’utero materno. In questo caso le
situazioni dei possono essere parallele, oppure incrociate (una longitudinale e una
trasversale).
- 87 -
Sia in caso di disposizione bilaterale che antero-posteriore, i feti si troveranno in
situazione longitudinale entrambi in più del 90% delle gravidanze bigemine. In tale
circostanza è maggiore la frequenza della presentazione cefalica di entrambi i feti
(50% dei casi). In appena il 10% saranno ambedue podalici, e nel 40% uno cefalico,
che sarà il primo ad essere partorito, e uno podalico.
Talvolta i due feti possono disporsi uno sopra all’altro, si parla, pertanto, di
disposizione verticale; in tal caso le situazioni possono essere parallele trasversali,
non c’è, infatti sufficiente spazio perché entrambi i feti assumano una situazione
longitudinale, oppure incrociate a “T” diritta o capovolta.
Solitamente, il travaglio di parto inizia in modo spontaneo prima della 40° settimana e
procede rapidamente, poiché il collo dell’utero è già parzialmente appianato e si
riscontra una certa dilatazione passiva della bocca uterina. Talvolta, sebbene si tratti di
una condizione rara, il travaglio stenta a progredire a causa di una ipocinesia uterina
primitiva, spesso correlata a sovradistensione delle fibre miometriali.
L’assistenza al travaglio va effettuata come nel caso di una gravidanza singola, ma,
quando possibile, vanno monitorati i battiti cardiaci separati dei due feti, uno con un
elettrodo posto sul cuoio capelluto del primo feto a presentarsi e l’altro con il
cardiografo esterno.
La registrazione del battito cardiaco dei due bambini viene effettuata in maniera
continuativa.
È stato dimostrato che la durata del travaglio in corso di gravidanza gemellare è del
20-30% più rapido rispetto al parto singolo, poiché la massa che preme sul collo
uterino inducendone la dilatazione è maggiore ed accelera il procedimento.
- 88 -
Il travaglio attraversa le stesse fasi di quello singolo, le contrazioni sono le medesime,
mentre il periodo espulsivo sarà quasi doppio, perché i due bambini nascono uno alla
volta.
Il tempo necessario alla totale dilatazione della bocca uterina è assolutamente
variabile, sebbene generalmente più breve che per un parto singolo.
Tuttavia, la fase espulsiva nel parto gemellare è mediamente più lunga di 15-30
minuti, rispetto al parto singolo, dal momento che i due feti vengono espulsi con un
intervallo che varia tra i 5 e i 30 minuti. Il periodo espulsivo è comunque breve, poiché
i feti sono generalmente di più piccole dimensioni.
Il primo bambino nasce più o meno in maniera analoga al parto singolo.
Il gemello che si impegna per primo nel canale del parto, sia che si trovi in
presentazione cefaliche, che podalica, progredisce, infatti, piuttosto rapidamente e
senza difficoltà. Appena terminata l’espulsione del primo gemello, si va ad allacciare
il funicolo sia dalla parte del neonato sia dalla parte della placenta per evitare
l’insorgenza di emorragie massive e improvvise nel secondo gemello, qualora
sussistano delle anastomosi tra le circolazioni dei due gemelli.
Dopo il parto del primo bambino viene subito valutata, mediante ultrasonografia, la
posizione del secondo gemello, per stabilire se, nel frattempo, essendosi trovato a
disposizione uno spazio più ampio, si sia girato in posizione traversa o abbia, in
generale, modificato la sua presentazione, evento che si verifica nel 20% circa dei casi.
È per tale motivo che è necessario disporre di un ecografo in sala parto, a differenza
del parto in caso di gravidanza singola.
Inoltre si deve fare in modo che il secondo feto venga espulso o estratto prima
possibile.
- 89 -
Se esso si trova in presentazione cefalica o podalica, si pratica l’amnioressi sul
secondo sacco amniotico per favorire l’impegno della testa o del podice,
rispettivamente, all’interno del canale del parto, spingendo dall’esterno in maniera
opportuna. Una volta avvenuto l’impegno, l’espulsione in genere si verifica in pochi
minuti, tra i 5 e i 15 minuti di solito, in quanto bastano poche contrazioni per
permettere al secondo gemello di attraversare un canale del parto già dilatato dal
passaggio del gemello precedente.
Se, invece, il secondo gemello è in situazione trasversa si effettua l’amnioressi, il
rivolgimento classico e l’estrazione manuale podalica.
Se, durante l’amnioressi si venga a determinare un prolasso del funicolo, qualora il
feto sia in situazione trasversa, si procede come suddetto, eseguendo il rivolgimento
classico e l’estrazione manuale podalica, ma se il feto è in presentazione cefalica si
effettua ugualmente il rivolgimento classico con successiva estrazione podalica,
oppure, qualora il feto sia già impegnato nello stretto medio dello scavo pelvico, si
procede all’estrazione con forcipe associata a manovra di Kristeller. Se il prolasso del
funicolo si verifica nel caso in cui il secondo gemello sia in presentazione podalica, si
provvede subito all’estrazione podalica.
In letteratura, al di là di casi aneddotici, vi è accordo nel ritenere che un tempo
ragionevole di attesa corrisponde a un massimo di 30 minuti, durante i quali il
monitoraggio CTG del secondo gemello deve essere attento e continuo. Il rischio di
outcome sfavorevole per il secondo gemello aumenta per intervalli superiori a 15
minuti.
Trascorsi i trenta minuti è necessario accelerare i tempi di espulsione, anche mediante
ricorso ad un parto operativo vaginale o a taglio cesareo. (80)
- 90 -
Ovviamente la modalità del parto e l’inizio della sorveglianza prenatale dipendono
anche dal tipo di placentazione.
In caso di gravidanza gemellare bicoriale si inizia la sorveglianza prenatale a 37
settimane di età gestazionale e si programma il parto in base alla presentazione dei
feti.
Nella gravidanza gemellare monocoriale biamniotica la programmazione del parto
coincide con il periodo tra la 36° e la 37° settimana di gestazione, con modalità
dipendente dalla presentazione dei feti; e tra la 34° e la 36° settimana di età
gestazionale, tramite esecuzione del taglio cesareo, in caso di gravidanza
monoamniotica.
Durante il secondamento si può assistere a un’abbondante emorragia, da varie
potenziali cause: l’ipotonia uterina, l’inserzione troppo bassa di una porzione della
placenta che rende la retrazione meno efficiente, e l’inserzione più ampia che in corso
di gravidanza singola.
Per rendere il secondamento più agevole, si somministra sistematicamente, durante il
travaglio, ossitocina per endovena, o metilergobasina subito dopo l’espulsione della
placenta, e si continua la somministrazione di ossitocina diluita per almeno due ore
dopo l’avvenuto secondamento.
Dopo il parto gemellare e dopo il secondamento della placenta, potrebbe accadere che
l’utero, eccessivamente stimolato dalla maggiore distensione, dal maggiore peso dei
feti e dalla loro imponente sollecitazione, non sia più in grado di contrarsi
sufficientemente da chiudere e strozzare i vasi sanguigni che precedentemente
irroravano la placenta e che ora si trovano scoperti, e ciò contribuisce a determinare
l’insorgenza di una grave emorragia. Questa particolare evenienza, definita atonia
- 91 -
uterina, deve essere diagnosticata tempestivamente, in modo da intervenire più
repentinamente possibile, somministrando ossitocina per via endovenosa o
prostaglandine per via intramuscolare.
A tutt’oggi esistono problematiche, relative al travaglio di parto in corso di gravidanza
gemellare, oggetto di ricorrenti discussioni in ambito scientifico-sanitario, che
riguardano essenzialmente due aspetti:
• Epoca del parto.
• Modalità di espletamento del parto.
Per quanto riguarda l’epoca del parto i principali problemi dipendono dal fatto che
esistano pochi trials randomizzati, pertanto scarse e insufficienti sono le evidenze su
quale sia l’epoca migliore per indurre il parto. Inoltre i tempi e le modalità del parto
devono considerare non solo il tipo di presentazione fetale ma anche la corionicità e
l’amnionicità.
Relativamente a quest’aspetto, negli ultimi anni gli studi sono stati molteplici:
•
Nella gravidanza monocoriale monoamniotica si è riscontrato un rischio
maggiore di cord entanglement, associato a una mortalità compresa tra il 30 e il
50% che diminuisce progressivamente all’avanzare dell’epoca gestazionale.
Ciò fa si che la gravidanza monocoriale monoamniotica rappresenti
un’indicazione al taglio cesareo in elezione, in un età gestazionale che oscilla
tra le 32 e le 36 settimane.
•
Nella monocoriale biamniotica si riporta un rischio aumentato di TTTS acuta
anche nel corso del III trimestre di gravidanza, compreso tra l’1,5 e il 4,5%,
potenzialmente anche in corso di travaglio di parto. Se la TTTS sia stata
diagnosticata è necessario procedere al TC elettivo a 32 settimane.
- 92 -
•
Per la gravidanza bicoriale biamniotica le opinioni sono molteplici:
1.
La mortalità perinatale risulta più bassa se il parto viene espletato a 37
settimane e tende ad aumentare gradualmente durante la 38° e 39°
settimana, mentre il rischio di distress respiratorio del neonato e altre
patologie tali da renderne necessario il lungo ricovero in UTIN non
varia significativamente se il parto venga espletato tra la 37° e la 39°
settimana di e.g. (81)
2.
Non esistono importanti differenze di outcome materno e neonatale
quando si confronti un gruppo di donne in cui il parto veniva
artificialmente indotto a 37 settimane e un altro gruppo in cui si
adottava una condotta di “watch and wait”, aspettando l’insorgenza
spontanea del travaglio. Ciò indurrebbe a preferire l’eventuale
programmazione del parto non prima della 38° settimana di gestazione.
(82) (83)
Per quanto riguarda le modalità di parto, negli anni, si è giunti a enunciare varie
considerazioni:
•
Innanzitutto esse non possono non tenere conto della placentazione e
dell’epoca di gestazione.
•
Inoltre, appare chiaro che il secondo gemello è esposto a maggiori rischi
rispetto al primo, indipendentemente dalla modalità di parto prescelta, anche se
il ricorso al TC riduce significativamente le complicanze dell’ipossia intrapartum e migliora l’outcome sia materno che perinatale. (84) (85)
- 93 -
Se si opta per il parto vaginale, il secondo gemello ha un rischio complessivo di 3
volte superiore, a qualsiasi epoca gestazionale, per qualsiasi sesso, presentazione e
placentazione.
A peggiorare significativamente la prognosi sono la discordanza di peso tra i gemelli e
un intervallo di tempo superiore ai 25-30 minuti tra la nascita del primo e quella del
secondo gemello, tanto che, in alcuni casi è indispensabile ricorrere al taglio cesareo
d’urgenza. (84)
Si è anche dimostrato con certezza l’aumento della mortalità perinatale associato a
parto vaginale, qualora almeno uno dei due gemelli abbia presentazione podalica,
indipendentemente dal suo ordine di nascita. (86)
In definitiva si può riassumere dicendo che la presentazione di entrambi i gemelli è il
principale parametro da considerare per definire la modalità di parto:
•
In caso di presentazione VERTICE-VERTICE, condizione che si verifica nel
40% circa dei casi totali, si propende per un parto vaginale.
•
Se il primo gemello si presenta di VERTICE e il secondo in situazione
TRASVERSA si tenta il rivolgimento interno manuale e l’eventuale parto
vaginale; se, invece, il secondo gemello è in presentazione PODALICA si
decide per il parto vaginale solo in presenza di un operatore esperto e se non ci
siano altri fattori di rischio materni. Questa condizione rappresenta
complessivamente il 40% del totale.
•
Qualora, nel restante 20% dei casi, il primo gemello assuma una presentazione
TRASVERSA o PODALICA, essendo in quest’ultimo caso la gestante
nullipara, qualunque sia la presentazione del secondo gemello, si pianifica il
taglio cesareo in elezione.
- 94 -
Figura 20: possibili combinazioni di presentazioni dei gemelli
- 95 -
8.2 INDICAZIONI AL TAGLIO CESAREO ELETTIVO
ASSOLUTE:
•
Gravidanza gemellare monocoriale monoamniotica.
•
Gemelli congiunti.
•
Primo gemello in presentazione podalica, in gestante nullipara, o trasversa.
•
Indicazioni assolute che valgono anche per le gravidanze singole: placenta
previa, grave gestosi materna, distacco intempestivo di placenta normalmente
inserita, estesa cicatrice uterina da pregressa isterotomia, prolasso del funicolo
al momento della rottura del primo sacco, insorgenza di segni eco- o
cardiotocografici di sofferenza fetale.
RELATIVE:
•
Primo gemello in presentazione podalica in donna pluripara.
•
Gravidanza gemellare complicata (TTTS ecc.).
•
Gravidanza multipla.
•
La gravidanza monocoriale non è di per sé un'indicazione all'espletamento del
parto attraverso taglio cesareo, tuttavia si calcola che esista un rischio di circa
1:350 di trasfusione feto-fetale in corso di travaglio con conseguente morte
improvvisa dei due feti. In genere, quindi, si preferisce espletare il parto
mediante taglio cesareo, nonostante tale condizione continui a non
rappresentare un’indicazione assoluta. (87)
- 96 -
Esistono, inoltre, casi in cui è indispensabile ricorrere al taglio cesareo d’urgenza,
nonostante il travaglio di parto sia già iniziato: in particolare in caso di collisione,
ovvero quando una grande parte anatomica, ad esempio la testa, di un feto si impegni
nello scavo pelvico simultaneamente a una grande parte anatomica dell’altro feto. In
genere questa distocia meccanica si risolve spontaneamente, poiché i gemelli sono di
piccole dimensioni, per cui le contrazioni uterine riescono a causare la retropulsione
della grossa parte meno profondamente impegnata. Quando la situazione non risolve
spontaneamente, si deve ricorrere al TC d’urgenza.
Più rara, ma significativamente più grave è l’uncinamento, condizione in cui il primo
feto è in presentazione podalica e il secondo cefalica o trasversa, pertanto, scendendo
la testa del primo gemello può uncinare con il proprio mento, il mento o il collo del
secondo. Se le due teste non sono ancora incuneate profondamente nella pelvi, in
genere, risulta efficace il tentativo manuale di retropulsione sulla testa del secondo
gemello per consentire l’estrazione totale del primo. Se, invece, tale manovra si riveli
inefficace è necessario ricorrere al TC con ampia incisione longitudinale dell’utero
materno, estraendo per via addominale il secondo gemello, e subito dopo, per via
vaginale, il primo. Quando questa condizione venga sottovalutata e non
repentinamente trattata il tasso di mortalità fetale raggiunge livelli elevati.
- 97 -
CAPITOLO 9
LA FECONDAZIONE ARTIFICIALE
9.1 PMA (PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA): LE
ORIGINI E LA LEGISLAZIONE IN MERITO
Risale al 1978 l’annuncio su Lancet, da parte di Edwards e Steptoe della nascita di
Louise Brown, conseguente all’impiego, per la prima volta, di tecniche di
fecondazione in vitro e trasferimento intrauterino dell’embrione.
Le metodiche di cui la PMA si avvale sono molteplici e le principali sono state
precedentemente enunciate. Si tratta comunque di una tematica eccezionalmente
dibattuta, oggi come non mai, soprattutto quando vengano tirate in ballo tecniche,
quali la fecondazione eterologa, che suscitano controversie bioetiche e richiamano
l’attenzione su problematiche più ampie, quali la persona e la famiglia.
Si definisce “omologa”, una fecondazione assistita in cui sia l’oocita che lo
spermatozoo vengano prelevati dai membri dalla medesima coppia genitoriale che
desidera intraprendere la gravidanza, e ne conseguirà l’eventuale nascita di uno o più
bambini che, per definizione, erediteranno il patrimonio genetico da entrambi i
genitori legali.
Si parla, invece, di fecondazione “eterologa” quando uno dei due gameti, maschile o
femminile, provengano da un donatore esterno alla coppia dei genitori e vengano
conservati, in opportune condizioni ambientali, all’interno di centri specializzati. (88)
- 98 -
La legge 19 febbraio 2004, n. 40, "Norme in materia di procreazione medicalmente
assistita" consente il ricorso alle tecniche di PMA solo quando non vi siano altri
metodi terapeutici efficaci per rimuovere le cause di sterilità o infertilità, esclude la
possibilità di effettuare la fecondazione assistita eterologa, permette l’accesso alle
tecniche di procreazione medicalmente assistita solamente a coppie di maggiorenni di
sesso diverso, coniugate o conviventi, in età potenzialmente fertile, entrambi viventi,
dopo averne chiaramente accertato la sterilità o infertilità. Secondo tale legge inoltre è
possibile tentare la fecondazione di massimo 3 ovociti alla volta, trasferendoli
immediatamente tutti nell’utero o nelle tube della donna, senza congelarli, senza la
possibilità di valutare la presenza di eventuali mutazioni genetiche, in modo da
selezionare solo gli embrioni sani, e, quindi, imponendo l’impianto di tutti gli
embrioni formatisi. Viene, infine, vietata qualsiasi forma di utilizzo, a fine di ricerca
scientifica, degli embrioni ottenuti.
Il Codice Deontologico Medico, all’art.42, riporta che “le tecniche di procreazione
umana medicalmente assistita hanno lo scopo di ovviare alla sterilità.
E' fatto divieto al medico, anche nell'interesse del bene del nascituro, di attuare:
a) forme di maternità surrogata;
b) forme di fecondazione assistita al di fuori di coppie eterosessuali stabili;
c) pratiche di fecondazione assistita in donne in menopausa non precoce;
d) forme di fecondazione assistita dopo la morte del partner.
E' proscritta ogni pratica di fecondazione assistita ispirata a pregiudizi razziali; non è
consentita alcuna selezione dei gameti ed è bandito ogni sfruttamento commerciale,
pubblicitario, industriale di gameti, embrioni e tessuti embrionali o fetali, nonché la
produzione di embrioni ai soli fini di ricerca.
- 99 -
Sono vietate pratiche di fecondazione assistita in studi, ambulatori o strutture sanitarie
privi di idonei requisiti”.
Il 12 e il 13 giugno 2005, in Italia, si è tenuto un referendum abrogativo di alcuni
principi della legge n.40, distinto in quattro quesiti.
Le proposte referendarie miravano a: garantire l’accesso alle tecniche di PMA anche
alle coppie affette da patologie geneticamente trasmissibili, oltre che alle coppie
sterili, eliminare l’obbligo di consentire la fecondazione assistita solo quando non vi
fossero altre opzioni terapeutiche per ottenere la gravidanza, permettere la libera scelta
delle tecniche da attuare in base alle caratteristiche della coppia e di rivalutare il
proprio consenso all’atto medico in qualsiasi momento, ridefinire il numero massimo
di embrioni impiantabili.
La scarsa affluenza alle urne ha impedito, tuttavia, il raggiungimento del quorum.
Attualmente, in tutto il mondo, il principale problema connesso al ricorso alle tecniche
di PMA riguarda l’alto tasso di incidenza e l’elevato rischio di complicanze connesse
alle gravidanze plurime.
- 100 -
CAPITOLO 10
IL NOSTRO STUDIO
10.1 L’ESPERIENZA TERNANA
MATERIALI E METODI:
L’oggetto del nostro studio è rappresentato da un campione di donne gravide,
ricoverate presso il reparto di Ostetricia e Ginecologia di Terni, che hanno espletato il
parto gemellare nel periodo compreso tra il 18 novembre 2005 e il 12 aprile 2009.
Nel lasso di tempo esaminato, il numero complessivo dei parti è stato pari a 3565, per
3507 gravidanze, di cui 53 gemellari o multiple, corrispondenti all’1,51% del totale.
Grafico 1: confronto tra gravidanze singole e gemellari
- 101 -
Tra le gravidanze multiple, di cui sopra, 48 erano bigemine e 5 trigemine. Non si sono
riportati casi di gravidanze quadrigemine o di ordine superiore.
Grafico 2: distribuzione di prevalenza delle gravidanze gemellari.
Sono stati presi in considerazione le informazioni e i dati ottenuti dalle cartelle
cliniche, conservate presso il reparto e presso l’archivio generale dell’ Azienda
Ospedaliera “S.Maria” di Terni, relativi alle gestanti che hanno espletato il parto, nel
periodo stabilito, presso la stessa Struttura Ospedaliera.
I dati su cui abbiamo focalizzato la nostra attenzione sono riguardanti, per ciascuna
paziente:
1.
l’età materna al momento del parto,
2.
la nazionalità e, per le donne italiane la regione di origine,
3.
le eventuali pregresse gravidanze gemellari,
4.
la parità,
- 102 -
5.
l’eventuale ricorso alle tecniche di PMA,
6.
il tipo di placentazione,
7.
le indagini invasive e non effettuate durante la gestazione,
8.
l’epoca gestazionale al momento del ricovero,
9.
l’epoca gestazionale al momento del parto,
10. la durata complessiva del ricovero,
11. le complicanze materne e fetali,
12. le patologie materne associate,
13. la modalità del parto,
14. il sesso dei neonati,
15. la presentazione dei feti,
16. il peso, la lunghezza e le condizioni dei neonati,
17. gli eventuali esiti permanenti.
- 103 -
RISULTATI:
Nel campione delle gestanti che hanno espletato il parto presso la nostra Azienda
Ospedaliera, costituito complessivamente da 3507 casi, nell’intero periodo
considerato, 53 sono state le gravidanze plurime, corrispondenti all’1,51%, ovvero 1
gravidanza gemellare ogni 66.
Grafico 3: andamento annuo delle gravidanze gemellari rispetto al totale
Nello specifico, l’andamento annuo mostra che, dal 18 novembre al 31 dicembre 2005,
le gravidanze gemellari sono state 2, per 4 nati, e hanno rappresentato il 3,64% del
totale dei nati, pari a 110; nell’intero 2006, esse sono state 20, per 41 nati e 1 morte
intrauterina fetale, ed hanno costituito il 4,19% dei parti totali, pari a 1003; nel 2007 si
sono riportati solo 9 gravidanze gemellari, per 16 nati vivi e 2 nati morti,
corrispondenti all’1,67% di tutti i nati, pari a 1075; nel 2008, 15 gravidanze gemellari,
- 104 -
per 33 nati vivi, il 3,04% dei nati totali, pari a 1084; e, nell’anno corrente,
considerando il periodo compreso tra il 1° gennaio e il 12 aprile, le gravidanze plurime
sono state 7, per 14 nati, Sono risultate il 4,78% delle gravidanze globali, pari a 293.
Dalla raccolta dei dati anamnestici si è individuato 1 unico caso di pregressa
gravidanza gemellare. L’insufficienza delle informazioni contenute nelle cartelle
cliniche sull’anamnesi familiare delle gestanti ha, invece, reso impossibile tracciare
un’ipotesi attendibile sull’influenza di fattori genetico-ereditari nell’insorgenza delle
gravidanze plurime.
In 24 casi quella gemellare si è evidenziata essere la prima gravidanza, in 12 pazienti
quella gemellare è insorta come seconda gravidanza, in 9 come terza, in 5 come
quarta, in 1 come quinta, in 1 come sesta e in 1 come settima.
2% 2% 2%
9%
1° gravidanza
2° gravidanza
45%
3° gravidanza
17%
4° gravidanza
5° gravidanza
6° gravidanza
7° gravidanza
23%
Grafico 4: ordine di insorgenza della gravidanza gemellare
- 105 -
Per quanto riguarda l’età materna si è osservata una notevole variabilità: la gestante
più giovane aveva 23 anni, la più anziana 41.
Relativamente alla nazionalità materna: 13 sono state le partorienti straniere
(Macedonia, Romania, Sri Lanka, Marocco, Francia, Albania, Nigeria, Moldavia,
Santo Domingo) e 40 italiane, di cui 29 umbre.
Dall’anamnesi materna si ricava che in 11 delle 53 gestanti si erano verificati
precedenti aborti spontanei, in 3 casi dei quali duplici.
Nel corso della gravidanza gemellare 51 donne avevano effettuato almeno 3 visite
ostetriche e solo 2 gestanti 2 visite.
L’epoca gestazionale al momento della prima visita oscilla tra un minimo di 2
settimane e un massimo di 20. Le gestanti si sono sottoposte a un minimo di 2 e un
massimo di 10 ecografie per monitorare il corso della gravidanza, e solo in 2 casi non
è stata effettuata la ecografia morfologica al 5° mese.
18 donne si sono anche sottoposte a monitoraggio invasivo delle eventuali
malformazioni congenite, geneticamente determinate, mediante amniocentesi. In
nessuno dei casi esaminati era stata effettuata la villocentesi.
L’insorgenza della gravidanza è stata spontanea in 40 dei 53 casi, e indotta mediante il
ricorso a tecniche di PMA in 13 casi.
Il tipo di tecnica impiegata è stata: in 8 casi la FIVET, in 4 casi la ICSI, in 1 solo caso
la IUI. In particolare si può affermare che:
• delle 48 gravidanze bigemine, 8 sono state indotte artificialmente (6 con la
FIVET, 1 con la ICSI e 1 con la IUI), e 40 sono insorte spontaneamente.
• le 5 gravidanze trigemine sono state tutte indotte con PMA (2 con FIVET e 3
con ICSI).
- 106 -
INDOTTE
SPONTANEE
40
0 SPONTANEE
8
5 INDOTTE
BIGEMINE TRIGEMINE
Grafico 5: modalità di insorgenza della gravidanza bigemina e trigemina
Per quanto riguarda il tipo di placentazione: 4 gravidanze erano tricoriali-triamniotiche
30 bicoriali-biamniotiche, 18 monocoriali-biamniotiche, , 1 monocoriale-triamniotica.
Non si sono registrati casi di monoamnionicità.
- 107 -
TIPO DI PLACENTAZIONE
2%
TRICORIALETRIAMNIOTICA
7%
34%
BICORIALEBIAMNIOTICA
MONOCORIALEBIAMNIOTICA
MONOCORIALETRIAMNIOTICA
57%
Grafico 6: corionicità e amnionicità
La durata del ricovero varia da un minimo di 3 a un massimo di 19 giorni.
L’epoca gestazionale al momento del ricovero, invece, oscilla tra le 23 settimane più 2
giorni e le 39 settimane. Nello specifico è stato possibile rilevare che:
• 3 donne sono state ricoverate in un’epoca gestazionale inferiore alla 26°
settimana, pari al 5,66%.
• 12 gestanti sono state ricoverate tra la 26° e la 34° settimana di epoca
gestazionale, ovvero il 22,64%.
• 25 donne, il 47,17%, tra la 34° e la 37° settimana.
• 13 partorienti, il 24,53%, oltre la 37° settimana.
- 108 -
Grafico 7: epoca gestazionale al momento del ricovero
Le 15 pazienti (28,3%) ricoverate entro la 34° settimana di epoca gestazionale presso
il nostro Reparto, sono giunte alla nostra osservazione per l’insorgenza di complicanze
quali: PROM in 6 casi, diabete gestazionale in 1 caso, preeclampsia lieve in 2 casi,
ipertensione arteriosa in 2 casi, MEF (morte endouterina fetale) in 1 caso, minaccia di
parto pretermine in 5 casi, placenta previa centrale in 1 caso, distacco intempestivo di
placenta normoinserita in 1 caso, IUGR in 1 caso, iniziale travaglio di parto o travaglio
di parto inevitabile.
Al momento del ricovero le gestanti sono state seguite mediante visita ostetrica,
ecografia transvaginale, cervicometria, biometria fetale e cardiotocografia.
- 109 -
Per minaccia di parto pretermine si definisce il riscontro di contrazioni uterine regolari
associate a: progressive modificazioni della bocca uterina, o a una dilatazione
cervicale > 2 cm, o a un raccorciamento del collo uterino > 80% o a rottura delle
membrane.
Per iniziale travaglio si intende, invece, la dilatazione cervicale progressiva associata a
contrazioni uterine regolari, percepite come dolorose, con un frequenza superiore a 1
ogni 10 minuti.
Non ci sono sufficienti evidenze scientifiche del fatto che l’assunzione orale di
tocolitici, nelle gravidanze gemellari, consenta un prolungamento della durata delle
stesse.
Nei suddetti casi, pertanto, si è preferito l’impiego dei tocolitici mediante vie di
somministrazione diverse da quella orale.
In 8 pazienti si è deciso di ricorrere alla somministrazione di Miolene (betasimpaticomimetico, ad azione tocolitica), per endovena o intramuscolo, in 2 casi
all’impiego di Indometacina (FANS), per via rettale, in 5 all’infusione endovenosa di
Atosiban (Tractocile, antagonista selettivo del recettore dell’ossitocina). In tutti i casi,
per evitare o ridurre al minimo il rischio di RDS (Sindrome da Distress Respiratorio),
causata dall’insufficiente produzione di surfattante polmonare, e di accelerare la
maturazione del tessuto polmonare, nei neonati entro la 34° settimana di gestazione, si
è effettuata terapia profilattica con Bentelan o altri corticosteroidi (12 mg/die per
almeno 2 giorni, per via intramuscolare).
Esaminiamo due casi significativi:
il primo è relativo a una gravidanza bigemina, monocoriale biamniotica, giunta alla
nostra attenzione il 5 aprile 2009 ad un epoca gestazionale corrispondente a 24
- 110 -
settimane e 6 giorni. Il ricovero è avvenuto per sospetta PROM, travaglio di parto
inevitabile e IUGR del I feto.
La paziente terzigravida, con due pregressi aborti spontanei revisionati, il primo
risalente a gravidanza insorta spontaneamente nel 2006, e il secondo relativo a
gravidanza indotta mediante utilizzo della FIVET nel 2008, aveva iniziato la terza
gravidanza ricorrendo nuovamente alla PMA attraverso FIVET. Durante la
gravidanza, la donna non si è sottoposta ad amniocentesi, in presenza di una
traslucenza nucale normale per entrambi i feti. Al momento del ricovero, la donna
presenta leucorrea da vaginosi, cervice appena raccorciata e scolo di scarso liquido
amniotico chiaro; non riferisce contrazioni uterine. Viene immediatamente iniziata la
terapia con Bentelan, Tractocile e antibiotici.
L’ecografia mette in evidenza i segni patognomonici della TTS (Sindrome TrasfusoTrasfusore), ovvero oligoamnios nel I feto, crescita inferiore al 3° centile per epoca
gestazionale, assenza di flusso telediastolico in arteria ombelicale, poliidramnios nel II
feto, crescita corrispondente al 57° centile. Le resistenze misurate all’ Eco Doppler
sono alterate. Non è stata eseguita alcuna terapia conservativa o invasiva per il
trattamento specifico della TTS.
Dopo una settimana dal ricovero, nonostante la terapia tocolitica, ha inizio il travaglio
di parto inevitabile, con rapido raccorciamento del collo uterino, comparsa di
contrazioni, dapprima irregolari e sporadiche, poi ritmiche e efficaci, pur in assenza di
scolo di liquido amniotico. Si decide di praticare il taglio cesareo urgente.
Nascono due femmine, la prima in presentazione podalica e la seconda cefalica. La
prima ha un peso di appena 450 grammi, per una lunghezza di 29 cm e il punteggio
Apgar a 10 minuti dalla nascita è pari a 0, viene pertanto constatato il decesso.
- 111 -
La seconda ha un peso di 780 grammi, una lunghezza di 33 cm, il punteggio Apgar a
un minuto è di appena 2, 4 al quinto minuto e 5 al decimo. Viene ricoverata in UTIN
per
prematurità
broncopolmonare,
estrema,
caratterizzata
retinopatia
del
da:
prematuro
distress
di
respiratorio,
secondo
grado,
displasia
emorragia
intraventricolare, iperecogenicità della sostanza bianca periventricolare, fibroplasia
retrolenticolare, anemia, pervietà del dotto di Botallo, trattata con Ibuprofene; durante
il ricovero sviluppa sepsi. Alla dimissione dopo 79 giorni, mostra gravi esiti
permanenti e un peso di appena 2 kg.
Il secondo caso riguarda una gestante trentanovenne secondigravida, con gravidanza
gemellare bicoriale biamniotica insorta spontaneamente. L’epoca gestazionale al
momento del ricovero è di 23 settimane e due giorni. Al ricovero la donna riferisce
abbondanti perdite ematiche vaginali notturne, in assenza di contrazioni. La visita
ostetrica attesta la pervietà della bocca uterina ad appena un dito.
Anamnesticamente la gestante riporta un pregresso parto eutocico spontaneo
pretermine associato a PROM.
Si inizia la terapia tocolitica e cortisonica, ma, dopo due giorni, persistendo
abbondanti perdite ematiche vaginali, con un collo uterino raccorciato del 70% e
pervio a un dito, e a seguito dalla comparsa di sporadiche contrazioni uterine, si decide
di trasferire la paziente in Sala Parto e ci si prepara all’assistenza al parto spontaneo.
Durante il ricovero, l’ecografia aveva permesso di osservare una zona ipoecogena
falciforme in corrispondenza del lembo inferiore della placenta del II feto delle
dimensioni di 11 x 39 mm, tendente ad accrescersi, da attribuire verosimilmente a
distacco intempestivo di placenta normoinserita.
- 112 -
Dopo un travaglio di circa due ore, nascono un maschio e una femmina, dal peso e
dalla lunghezza rispettivamente di 540 e 20, 500 grammi e 19 cm.
Il punteggio Apgar del primo nato è 3 al primo e al quinto minuto. Quello del secondo
nato è di 1 al primo e al quinto minuto, ma 0 al decimo minuto. Entrambi i nati
mostrano una spiccata bradicardia e bradipnea, vengono ventilati, sottoposti a
massaggio cardiaco esterno e infusione endovenosa di atropina. Il primo nato viene
trasferito in UTIN per prematurità estrema e decede a distanza di un’ora dalla nascita,
il secondo muore in sala parto.
Le complicanze materne e fetali riscontrate al momento del ricovero sono state: 2 casi
di sospetta TTS, 24 casi di IUGR, 4 di ipertensione gestazionale, 4 di diabete
gestazionale, 6 di preeclampsia, 1 di eclampsia, 2 di epatogestosi, 1 di placenta previa
centrale, 2 di distacco intempestivo di placenta normoinserita, 28 di minaccia di parto
pretermine con o senza PROM, 3 di MEF (morte endouterina fetale).
Rapportando le complicanze alla modalità di insorgenza della gravidanza si è visto
che:
• i 2 casi di sospetta TTS si sono verificati in 1 gravidanza spontanea e in 1
indotta. Ovvero nel 2,5% delle gravidanze gemellari spontanee e nel 7,7% di
quelle ottenute con PMA.
• Tra i 24 casi di IUGR, 19 si sono riscontrati in corso di gravidanza spontanea
(pari al 23,75% dei nati da gravidanza insorta spontaneamente), e 5 in caso di
fecondazione assistita (ovvero il 16,13% dei nati da gravidanze indotte).
• 3 casi di ipertensione gestazionale (7,5%) si sono verificati in corso di
gravidanza gemellare spontanea, e 1 (7,7%) in caso di gravidanza
artificialmente indotta.
- 113 -
• 4 casi di preeclampsia di sono evidenziati in corso di gravidanza spontanea,
pari al 10% del totale, e 2 (15,38%) in caso di PMA.
• Il solo caso di eclampsia e di placenta previa centrale si sono verificati in corso
di gravidanze spontaneamente insorte. (2,5% di tutte le gravidanze spontanee).
• I casi di epatogestosi diagnosticati sono stati 2, entrambi in caso di gravidanza
gemellare spontanea (5% del totale).
• 2 sono stati i distacchi intempestivi di placenta normoinserita, 1 in gravidanza
spontanea (2,5%) e 1 in gravidanza indotta (7,7%).
• 2 dei 3 casi di MEF si sono verificati in gravidanze spontanee (2,5% dei nati da
gravidanza spontanea), e 1 in corso di gravidanza trigemina indotta (3,23% dei
nati da gravidanza indotta).
• 20 casi di minaccia di parto pretermine associato o meno a PROM hanno
complicato il decorso delle gravidanze spontanee (50% del totale), e 8 quello
delle gravidanze ottenute mediante ricorso a PMA (61,54% di tutte le
gravidanze indotte).
- 114 -
8
1
1
0
0
0
MPP +/- PROM
MEF
INDOTTE
DISTACCO DI
PLACENTA
2
2
PLACENTA
PREVIA
1
5
EPATOGESTOSI
1
ECLAMPSIA
20
2
PREECLAMPSIA
DIABETE
GESTAZIONALE
1
1
PIH
2
SPONTANEE
IUGR
1
4
TTS
2
3
19
1
Grafico 8: complicanze materne e fetali nelle gravidanze gemellari
- 115 -
Dalle 53 gravidanze gemellari, sono nati 108 gemelli vivi e 3 morti. Di questi 57
(51,35%) erano maschi e 54 (48,65%) femmine. I 3 nati morti erano tutti di sesso
femminile. In 36 delle 53 gravidanze gemellari, pari al 67,92%, i nati erano dello
stesso sesso. In 13 dei suddetti casi, la gravidanza era monocoriale biamniotica, nei
restanti 23 bicoriale biamniotica. In tutte le gravidanze trigemine il sesso dei nati è
risultato discordante.
Relativamente al peso alla nascita: 31 gemelli, corrispondenti al 27,93%, avevano un
peso inferiore o uguale a 2000 grammi, e 80, pari al 72,07%, superiore ai 2000
grammi.
PESO ALLA NASCITA
< 2000 gr
> 2000 gr
28%
72%
Grafico 9: peso dei gemelli alla nascita
- 116 -
In 14 nati (12,61% del totale), la lunghezza era inferiore o uguale a 40 centimetri. Nei
restanti 97 casi, pari all’87,39% dei nati complessivi, la lunghezza superava i 40
centimetri.
23 gemelli presentavano un punteggio APGAR inferiore o uguale a 7 a un minuto
dalla nascita, ovvero l’20,72% del totale. In 3 di essi era pari a 0, ed è stato
immediatamente dichiarato il decesso dei nati. In 3 casi, la morte è stata constata pochi
minuti dopo la nascita a causa di severi deficit riconducibili alla prematurità estrema
dei nati, o in sala parto o a seguito del trasferimento in UTIN. In 13 di essi, è stata
praticata la rianimazione cardiopolmonare, mediante ventilazione con O2, massaggio
cardiaco esterno ed eventuale infusione endovenosa di atropina. In 16 dei nati con
APGAR inferiore o uguale a 7 alla nascita, si è verificato un graduale ripristino dela
funzione cardiocircolatoria e respiratoria, con aumento rapido del punteggio APGAR
stesso, rivalutato al 5° e al 10° minuto. In 4 casi il basso punteggio APGAR era
attribuibile a malformazioni o gravi esiti di prematurità dei nati.
PUNTEGGIO APGAR
21%
<o=7
>7
79%
Grafico 10: punteggio APGAR alla nascita
- 117 -
I casi di morte fetale endouterina sono stati 3, in tutti e 3 i casi di sesso femminile.
L’esame autoptico ha messo in evidenza che in 2 dei 3 casi la morte è avvenuta per
asfissia con aspirazione di liquido amniotico e insufficienza placentare. In uno di essi è
stata riscontrata marcata idrope sottocutanea. Nell’ultimo caso, la morte è stata
imputata ad asfissia per patologia del funicolo e presenza di una sola arteria e una vena
ombelicale.
Grafico 11: sesso dei nati
Le modalità di espletamento del parto sono state in 5 casi, pari al 9,43%, il parto
spontaneo eutocico, e in 48 casi, il 90,57% dei parti gemellari totali, è stato effettuato
il taglio cesareo (che in 19 pazienti era già programmato, nelle restanti 29 è stato
eseguito d’urgenza).
- 118 -
9%
SPONTANEO
TC ELETTIVO
TC URGENTE
55%
36%
Grafico 12: modalità di espletamento del parto
La modalità di presentazione dei feti è stata CEFALICA in 69 casi (62,16%),
PODALICA in 26 casi (23,42%), in situazione TRASVERSA in 14 casi (12,61%) e in
DUPLICATO CORPORE in 2 casi (1,8%).
PRESENTAZIONE
CEFALICA
13%
2%
PODALICA
TRASVERSA
23%
DUPLICATO
CORPORE
62%
Grafico 13: modalità di presentazione dei gemelli
- 119 -
Per quanto riguarda il decorso post-partum e il puerperio sono stati fisiologici in 43
donne, pari all’81,13% delle pazienti ricoverate. In un caso si è osservata la comparsa
di lesioni pomfoidi pruriginose in sede lombare e la donna è stata sottoposta a terapia
farmacologica dopo consulenza dermatologica. In 2 pazienti è stata riscontrata
iperpiressia associata ad edema duro degli arti inferiori, dolore, tensione e turgore da
ingorgo mammario, con linfoadenomegalia ascellare; queste pazienti sono state
sottoposte a terapia antibiotica, antipiretica e fasciatura compressiva del seno.
In una paziente, subito dopo il parto, si è verificata una crisi eclamptica severa con
perdita di coscienza, che ha reso necessario il trasferimento, per tre giorni, in
Rianimazione e il trattamento con Valium per via endovenosa e intramuscolare.
In un caso il decorso post-chirurgico è stato contrassegnato da astenia marcata
riconducibile a severa anemia (Hb = 7,4 gr/dl). In 3 pazienti è insorta atonia uterina,
che in ogni caso ha reso necessaria la emotrasfusione e la terapia farmacologica utero
tonica con ossitocina, senza, tuttavia, richiedere trattamenti più invasivi. In un solo
caso, l’osservazione di un’ampia zona anecogena delle dimensioni di 64,8x52,4 mm,
all’ecografia pelvica, conseguente al secondamento incompleto, ha reso indispensabile
l’urgente revisione della cavità uterina.
In una donna, pochi giorni dopo la dimissione, è stato diagnosticata una radicolopatia
sensitiva senza deficit funzionali all’inguine, coscia e ginocchio sinistro, nel territorio
di innervazione di L1-L2, probabilmente imputabile a postura chirurgica.
Nella paziente con duplice caso di MEF è stata richiesta la consulenza psichiatrica, che
ha confermato la diagnosi di psicosi depressiva, e raccomandato la somministrazione
di 20 gocce di Valium x 3 volte al giorno, e la sorveglianza continua per il rischio di
atti inconsulti.
- 120 -
Grafico 14: decorso post-partum delle gravidanze gemellari
40 dei 108 gemelli nati vivi sono stati ricoverati in UTIN, pari al 37,04% del totale, i
restanti 68, ovvero il 62,96%, presso il reparto di Neonatologia.
Tra i ricoverati in UTIN:
• In 1 nato si riscontra atresia anale e fistola retto-vaginale.
• In 2 nati, difetto del setto interventricolare.
• In 2 casi si è verificato il decesso dopo meno di un’ora dal ricovero a causa dei
gravi deficit imputabili alla prematurità estrema.
• In 1 caso si era evidenziata, già in epoca prenatale, una dilatazione cistica dei
bacinetti renali bilateralmente, riconducibile a megaidrouretere.
• In 1 caso, retinopatia del prematuro, RDS e pervietà del dotto di Botallo.
• In 1 gravidanza bigemina, sia il primo che il secondo nato vengono ricoverati
per RDS, anemia e ittero. Nella prima nata, inoltre, si riscontra pervietà del
- 121 -
dotto di Botallo, che viene trattata con Ibuprofene, insufficienza respiratoria,
pneumotorace, retinopatia lieve (I-II grado); nel secondo nato, invece, la
diagnosticata
pervietà
congenita
del
dotto
di
Botallo
regredisce
spontaneamente senza alcun trattamento farmacologico. In entrambi i casi
l’ecografia prenatale aveva evidenziato la presenza di cisti ed aree di
ipoecogenicità a livello cerebrale e cerebellare.
• In 1 gravidanza bigemina, la prima nata viene dichiarata deceduta dopo 25
minuti dalla nascita; nella seconda nata si riscontra pervietà del dotto di
Botallo,
trattata
broncopolmonare,
iperecogenicità
con
Ibuprofene,
retinopatia
della
II
sostanza
distress
grado,
bianca
respiratorio,
emorragia
displasia
intraventricolare,
periventricolare,
fibroplasia
retrolenticolare ed anemia.
La durata massima del ricovero in UTIN è stata di 98 giorni.
In solo 2 dei neonati ricoverati in Neonatologia si erano evidenziate malformazioni
congenite: nel primo caso, in corso di ecografia prenatale, era stata visualizzata una
lesione cistica in fossa iliaca destra, identificata come sospetto angioma intestinale, o
cisti mesenterica o megauretere congenito monolaterale; nel secondo caso è stato
riscontrato uno sfrangiamento del prepuzio all’esame obiettivo in Sala Parto.
Nel complesso si sono verificati 3 decessi a poca distanza dalla nascita, a causa della
prematurità estrema.
Dall’analisi dei dati raccolti è stato possibile rilevare che la sindrome da distress
respiratorio era presente in 11 gemelli (pari al 10,18% dei nati vivi), ed è stata trattata
con Bentelan prima della nascita, nei casi di parto prematuro, e, dopo la nascita,
mediante l’apporto di surfattante esogeno e ventilazione meccanica-assistita.
- 122 -
In 4 gemelli sono state individuate malformazioni congenite (2 casi megauretere, 1
sfrangiamento del prepuzio, 1 atresia anale con fistola retto-vaginale), pari al 3,7%.
In 2 casi è stato diagnosticato un difetto del setto interventricolare, corrispondente allo
1,86% dei nati vivi.
In 3 casi è stata riportata retinopatia del prematuro, pari a 2,8% dei nati vivi.
In 4 casi (3,72%) si è individuata la pervietà congenita del dotto di Botallo.
In 1 caso (0,93%) displasia broncopolmonare, pneumotorace e fibroplasia
retrolenticolare.
3 gemelli sono deceduti a distanza di poche ore dalla nascita, ovvero il 2,78% del
totale dei nati vivi.
RDS
12
11
MEGAURETERE CONGENITO
ANOMALIE DEL PREPUZIO
10
8
ATRESIA ANALE E FISTOLA RETTOVAGINALE
DIV
6
ROP
4
3
4
2
2
3
2
1 1
DOTTO DI BOTALLO PERVIO
PNX
1 11
DISPLASIA BRONCOPOLMONARE
FIBROPLASIA RETROLENTICOLARE
0
EXITUS
Grafico 15: complicanze neonatali
- 123 -
10.2 CONCLUSIONI
Ciò che emerge dal nostro studio, condotto tra il 18 novembre 2005 e il 12 aprile 2009,
è che, presso la nostra Azienda Ospedaliera, sono stati espletati 53 parti gemellari, su
3507 gravidanze complessive, pari a 1 gravidanza multipla ogni 66.
Ciò significa che dei 3565 nati, 111, pari al 3,11% erano gemelli.
Uno studio condotto tra il 1° gennaio 2006 e il 20 settembre 2007, presso il reparto di
Ostetricia e Ginecologia dell’Ospedale di Perugia, ha messo, invece, in evidenza una
frequenza media di gravidanza multiple pari a 1:36, con una percentuale di gemelli
pari a 5,4% del numero totale dei nati.
La frequenza delle gravidanze gemellari il cui parto è stato espletato nel ternano è più
vicina alla frequenza media mondiale di 1:80, rispetto alla frequenza di gemellarità
seguita nel perugino.
Tra le gravidanze multiple seguite nel reparto di Terni, il 90, 57% è stato bigemellare,
e il 9,43% è stato costituito da gravidanze trigemine. Nel Dipartimento perugino i
risultati non sono stati affatto discordanti, con il 93,55% di gravidanze bigemine, il
5,38% di trigemine e l’1,08% di pentagemine.
Per quanto riguarda la modalità di insorgenza della gravidanza: è stata spontanea in 40
casi (75,47%) e indotta mediante ricorso a tecniche di PMA in 13 casi (24,53%) tra le
donne seguite dal nostro reparto; spontanea in 66 gestanti (70,97%), e indotta in 27
casi (29,03%) nell’Istituto perugino.
Tutte le 5 gravidanze trigemine ternane sono insorte spontaneamente, mentre delle 5
trigemine perugine, 1 è insorta spontaneamente e 4 sono state indotte.
Relativamente al tipo di placentazione, lo studio ternano ha evidenziato 30 casi di
bicorialità-biamnionicità (56,60%), 18 di monocorialità-biamnionicità (33,96%), 4 di
- 124 -
tricorialità-triamnionicità (7,55%) e 1 di monocorialità-triamnionicità (1,89%). Anche
nel reparto perugino i risultati sono stati pressoché sovrapponibili, con il 66% di
gravidanze bicoriali-biamniotiche, il 28% di monocoriali-biamniotiche, il 5% di
tricoriali-triamniotiche, e l’1% (pari ad appena un caso) di monocorialimonoamniotiche.
A Terni il 28,3% delle donne, corrispondenti a 15 gestanti, sono state ricoverate ad un
epoca gestazionale inferiore o uguale a 34 settimane, contro il 38% (35 gestanti) del
Dipartimento perugino.
Relativamente alle complicanze materne e fetali:
• Sia a Terni che a Perugia di sono verificati 2 casi di sospetta TTS (pari al
3,77% a Terni e al 2,15% a Perugia). La frequenza media della TTS è pari al
15% delle gravidanze monocoriali, ovvero l’1-2% di tutte le gravidanze
gemellari. A Terni, invece è risultata pari a 10,53% delle monocoriali. A
Perugia 7,41% delle stesse.
• I casi di IUGR sono stati 24 a Terni (21,62% dei feti) e 10 (5,15% dei 194
gemelli perugini). La media di IUGR nelle gravidanze gemellari, secondo la
letteratura è del 20-25%.
• A Terni si sono riscontrati 4 casi di PIH (ipertensione gestazionale), ovvero nel
7,55% delle gravidanze gemellari; a Perugia 12 casi, corrispondenti al 12,9%.
Mediamente, gli studi internazionali riportano una frequenza di circa il 15% di
PIH come complicanza materna della gravidanza gemellare.
• A Terni ci sono stati 4 casi diagnosticati di diabete gestazionale (7,55%), a
Perugia 1 solo caso (1,08%). La media internazionale è compresa tra il 3 e il
6%.
- 125 -
• A Terni , inoltre, sono stati riscontrati 6 casi di preeclampsia e 1 di eclampsia,
pari al 13,21%, in accordo alla media internazionale del 15% circa.
• Sia a Terni che a Perugia il distacco intempestivo di placenta ha complicato 2
gravidanze gemellari, pari al 3,77% e 2,15% rispettivamente. La media
internazionale si avvicina più alla frequenza di distacco di placenta nel
perugino, essendo pari al 2% circa.
• 28 sono stati i casi ternani di minaccia di parto pretermine con o senza PROM
(52,83%), 47 quelli perugini (50,54%). Anche in questo caso i risultati del
nostro studio sono sovrapponibili a quelli degli studi internazionali in merito,
che attestano una frequenza media di parto pretermine del 50%.
• A Terni si sono attestati 3 casi di Morte Endouterina Fetale (2,70% dei feti
gemelli), a Perugia 6 (3,09%). La media internazionale è variabile dallo 0,5 al
7% circa.
Relativamente al peso dei gemelli alla nascita, il 28% dei nati a Terni aveva un
peso inferiore o uguale ai 2000 grammi, contro il 38% dei gemelli nati nell’Istituto
perugino.
Il punteggio APGAR alla nascita è stato inferiore o uguale a 7 nel 21% dei gemelli
nati nel ternano, e nel 16% di quelli nati nel perugino.
Il parto è stato espletato in maniera spontanea nel 9% dei casi a Terni e nel 12%
dei casi a Perugia.
La modalità di presentazione è stata concordemente cefalica in 18 casi, pari al
33,96% delle gravidanza gemellari ternane, cefalica per il primo e podalica o
trasversa per i feti successivi in 24 casi, pari al 45,28%, podalica o trasversa per il
- 126 -
primo feto in 11 casi, pari al 20,75% dei casi. Ciò è in accordo con la media
internazionale, in cui le frequenza sono rispettivamente del 40%, 40% e 20%.
Il decorso del post-partum e il puerperio sono risultati fisiologici nell’81% delle
gestanti ternane esaminate, e nel 90% di quelle perugine,
L’atonia uterina ha complicato appena 3 donne, a seguito di gravidanza gemellare,
seguite dal nostro Dipartimento Ospedaliero (5,66%), e 7 (7,53%) di quelle
monitorate nel perugino.
41 gemelli dei 194 nati a Perugia (21,13%), e 40 dei 111 gemelli nati a Terni
(36,04%) sono stati ricoverati in UTIN dopo la nascita.
Gli esiti sono stati rappresentati da RDS in 31 casi (15,98%) a Perugia e in 11 casi
(9,9%) a Terni; difetti del setto interventricolare in 2 casi (1,03%) a Perugia e in 2
(1,8%) a Terni; retinopatia del prematuro in 9 nati a Perugia, pari al 4,64%, e in 3 a
Terni (2,7%), 1 pneumotorace a Terni (0,9%), e 1 a Perugia (0,52%); 9 casi di
pervietà del dotto di Botallo (4,64%) a Perugia e 4 casi (3,7%) a Terni; 4 altre
malformazioni (3,6%) a Terni, e 17 a Perugia, pari all’8,76% dei gemelli nati.
Si sono inoltre dichiarati 3 decessi poco dopo la nascita (2,7%) a Terni e 2 (1,03%)
a Perugia, tra i gemelli nati.
I valori quantitativi ottenuti dallo studio delle cartelle cliniche della Azienda
Ospedaliera di Terni e di Perugia hanno messo in evidenza caratteristiche delle
gravidanze plurime sovrapponibili a quelli degli studi clinici internazionali
precedentemente citati. I nostri risultati, quindi, attestano che il monitoraggio delle
gravidanze gemellari presso strutture adeguatamente attrezzate consente di
prolungare sufficientemente la durata della gestazione, fino ad un epoca tale da
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ridurre al minimo il rischio di complicanze materne ed esiti perinatali irreversibili
e severi.
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