L`approccio ortopedico chirurgico della spalla dello

L’approccio ortopedico
chirurgico della spalla
dello sportivo
Ferdinando Priano
Io sportivo e l’articolazione
LA SPALLA E’ UNA
ARTICOLAZIONE DI COMUNISSIMO
USO IN TUTTI GLI SPORT
Mobilità assoluta
•
•
Controllo muscolare perfetto
Velocità di reazione
•
•
Potenza esplosiva del gesto
Precisione estrema
•
•
Forza vettoriale
Resistenza attiva
I’anatomia dell’articolazione
LA SPALLA DELLO SPORTIVO E’ UNA
ARTICOLAZIONE PERFORMANTE MA
DEVE ESSERE PERFETTA
•
•
•
•
•
•
Massima mobilità
Stabilità minima
Rapidità di esecuzione
Precisione del gesto
Forza
Resistenza
Esistono patologie
conseguenti ad infortunio
ma esistono anche le
patologie non traumatiche e
microtraumatiche
L’approccio del chirurgo
all’articolazione
• IL MIO APPROCCIO
Patologie da sport
- il corretto e adeguato funzionamento articolare
è influenzato dall’attività neuromuscolare
- l’equilibrio muscolare ed articolare previene il
dolore funzionale durante il gesto sportivo
VOGLIO SAPERE COME LO SPORTIVO E’
ARRIVATO AI SINTOMI
Domande :
1) Quanto ha stimolato nella preparazione il
reclutamento muscolare
2) Perché ha allenato la forza : utilità ed
efficacia della attività muscolare
3) Quali esercizi di attivazione muscolare
4) Quale tipologia di forza ha allenato
5) Come ha allenato la forza
6) Quali criteri di valutazione della
preparazione sono stati effettuati
CONSIDERAZIONI
Argomenti di riflessione
le funzioni di controllo motorio comprendono :
• integrità della struttura anatomica
• integrità del sistema neuromuscolare a tutti i
livelli di funzione
• presenza di compensi funzionali
significa che la funzione neuromotoria organizza il
movimento adottando una strategia che ingloba la
funzione danneggiata anche momentaneamente
CONSIDERAZIONI
Argomenti di riflessione
il piano di lavoro rieducativo deve mirare a :
• fornire stimoli per facilitare l’adattamento globale
esercitando
la
nuova
funzione
neuromotoria
(esercitare solamente la forza risulta rilevante ma non
fondamentale nel ripristino della funzione: sarebbe
insufficiente o quasi inutile senza supporto sensitivo
propriocettivo)
• completare il piano riabilitativo con esercizi a difficoltà
crescente in relazione alla sport specificità
Consigli intelligenti…
• È utile stimolare il reclutamento e la forza muscolare
per la prevenzione della disfunzione del sintomo
dolore e dell’infortunio
• È utile eseguire esercizio per il controllo
neuromotorio globale in relazione allo sport
• È necessario mantenere una progressione nella
proposta di esercizio di forza
• È necessario preparare la giusta lunghezza
muscolare
…possono far evitare la chirurgia
Cenni di biomeccanica
Alterazione del ritmo
scapolo - omerale
Warner J.P : 100% di artrosi
Cole A.: diminuzione del movimento
posteriore della scapola
Malattia posturale
Greenfield B.
artrosi iniziale: proiezione anteriore della testa
omerale.
DISCINESIE S/T
“Il 90% delle patologie non conclamate sono
associate a discenesie S/T” (Ben Kibler)
Kibler)
MINOR ROTAZIONE VERSO L’ALTO
MINOR ROTAZIONE ESTERNA
MINOR TILT POSTERIORE
ALTERAZIONE DEI PARAMETRI
DI MOBILITA’
LATERALIZZAZIONE
SCAPOLARE
ANTERIORIZZAZIONE DELLA TESTA OMERALE E
RETRAZIONE CAPSULARE POSTERIORE
Itoi 2006
Fenomeno passivo
Una diminuione articolare di 10°
determina un allungamento del
legamento gleno omerale
superiore e un abbassamento
della testa omerale:
Potenzialmente una instabilità
e quindi usura articolare
Il cercine aumenta la congruenza
articolare
Fisiologia e fisiopatologia della
spalla
L
C
Spalla sana
L
C
Spalla con insufficenza RC
Fisiologia e fisiopatologia della
spalla
Spalla sana
Spalla con insufficenza RC
Fisiologia e fisiopatologia della
spalla
Spalla sana
Spalla con insufficenza RC
Fisiologia e fisiopatologia della
spalla
Spalla sana
Spalla con insufficenza RC
Fisiologia e fisiopatologia della
spalla
xx x
Spalla sana
Spalla con insufficenza RC
Forza del Deltoide/Forza Rc
Forza Rc
Forza
Deltoide
Centro di
Rotazione
Coppie di forza muscolare
Patologia
• Deficit di forza
• Instabilità
• Incongruenza
della
superficie
articolare
• Difetto osseo
Deficit di forza è causato da…
• Muscoli deboli
• Deterioramento della
capsula e della RC, che
compromette la stabilità
• Cambiamento nella
posizione dell’omero con
effetti negativi sulla
funzione del braccio e dei
muscoli
F1
L1
C1
anatomia e patologia
artroscopica della spalla
Glena
Testa omerale
Insertion du biceps
cercine
supèriore
CLBB
CLBB
LGHS
S/Scap.
Faccia profonda
della cuffia
CLBB
Testa omerale
Forame ovale
LGHM
S/Scap
LGHI
glena
Testa omerale
Fraenula capsulae
LCA
SPAZIO SOTTOACROMIALE
CUFFIA
acromion
cuffia
fresa
CUFFIA
CLBB
TESTA OMERALE
CLBB
SLAP
Glena
glena
cuffia
Rottura faccia profonda
Testa omerale
cuffia
CLBB
Testa omerale
acromion
deltoïde
Faccia bursale della cuffia
cuffia
CLBB
Te
sta
cuffia
CLBB
Testa
Patologie di spalla di tipica pertinenza
chirurgica:
Instabilità (minori e maggiori)
Degenerativa (CSA, AC, CLBB..)
Patologia della CR
instabilità
Instabilità
Eccessiva, sintomatica traslazione della
testa omerale sulla glena durante i
movimenti attivi
Lassità
Passiva, asintomatica traslazione della
testa omerale sulla glena durante l’esame
clinico
LE INSTABILITA’
• ATRAUMATICA
• TRAUMATICA
• MICROTRAUMATICA
57
Instabilità maggiori
(lussazioni s.o.)
s.o.)
Instabilità minori
(lassità costituzionale, slap lesion
lesion,,
lesioni sovraequatoriali..)
sovraequatoriali..)
Instabilità glenogleno-omerale
Instabilità maggiore
TUBS: instabilità unidirezionali di origine traumatica (Matsen)
“distacco anteriore del cercine e della capsula”
Bankart ASB
“Recurrent or habitual dislocation of
the shoulder joint”
BMJ 1923
“The Bankart lesion
was never an
isolated pathology”
“… microscopic capsular
injury was always associated”
Quale intervento riparativo?
riparativo?
“artroscopico o a cielo aperto”
- Ridurre al minimo il rischio di recidive
- Eseguire una chirurgia il più anatomica possibile
- Ridurre al minimo il tempo di rientro allo sport
CAPSULOPLASTICA
Quale intervento riparativo artroscopico
artroscopico??
“THE TRIAD TECHNIQUE” (Wolf)
- ridurre il volume capsulare
- reinserire labbro
- chiudere l’intervallo dei rotatori
CAPSULOPLASTICA
CAPSULOPLASTICA ARTROSCOPICA
Instabilità glenogleno-omerale
Instabilità minori
AMBRII: instabilità multiidirezionali di origine atraumatica (Matsen)
AIOS: forme acquisite di instabilità in spalla
ipersollecitata (overuse - microtraumi)
Quale intervento riparativo?
CAPSULOPLASTICA
- ridurre il volume capsulare
- chiudere l’intervallo dei rotatori
RISULTATI DELLA TECNICA
ARTROSCOPICA
RECIDIVA
15-25%
Lesioni associate nelle lassità da
sport
• Patologie del
c.l.b.
• Patologie della
cuffia
• RHAGL lesions
Chirurgia a
cielo aperto!
Ma quale e quando chirurgia a
cielo aperto!
?
Quando e Perché
opero una spalla
instabile
a cielo aperto
Tante tipologie di pazienti e di
Instabilità
Lesioni ossee omerali e glenoidee
Lesioni dei tessuti molli
Distacchi del labbro glenoideo
elongazioni e rotture legamentose(LGOI-LGOM-LGOS)
Distacco Capsulare Omerale
Lesioni ossee
glenoidee
Normale
“Inverted pear”
“Burkhart S.S. Arthroscopy Oct. 2000”
Lesione di Hill Sachs
Impegnante
ESAMI STRUMENTALI
• Rx
• TC
• RMN
• ARTRO
ARTRO--RMN
approccio
INSTABILITA’ TRAUMATICA ANTERIORE
1. STABILIZZARE LA SPALLA
2. RESTITUIRE L’ARCO COMPLETO
DI MOVIMENTO
3. PRESERVARE L’INTEGRITA’
ANATOMO- FUNZIONALE
INDICAZIONI AL TRATTAMENTO
ARTROSCOPICO
•
•
•
•
•
BANKART - ALPSA LESION
LGOI BEN RAPPRESENTATO
NO LASSITÀ SIGNIFICATIVE
HILL SACHS NON IMPEGNANTE
DIFETTO DI GLENA MODESTO
Indicazioni alla chirurgia Aperta
• Danno osseo glenoideo
• Danno osseo omerale e
glenoideo( combaciante)
• Tessuto sottile (thin
Tissue)
• Distacco capsulare
omerale( HAGHL)
• Sport ad alto rischio
• Attività lavorative ad alto
rischio
• Richiesta del soggetto di
stabilità massima e
recupero più rapido
Scelta chirurgica open?
Scelta chirurgica open?
Intervento di Latarjet
Latarjet-Patte
Gold Standard
Principio della riparazione
Colmare il difetto osseo
“triplo meccanismo di blocco”
Patte
•
Fissazione stabile mediante vite/i del blocco osseo,
rappresentato porzione orizzontale della coracoide,
in posizione sub-equatoriale.
•
Preservazione delle fibre muscolo-tendinee del terzo
inferiore del sottoscapolare.
•
Sutura del lembo capsulare laterale al primo centimetro
mediale del legamento coraco-acromiale, che rimane
inserito nella coracoide.
Intervento Latarjet
Posizione del paziente BeachBeach-chair
Intervento Latarjet
Posizione del chirurgo ed equipe
Intervento Latarjet
Tecnica
Incisione cutanea:
Coracoide – Piega
ascellare
Incisione cutanea e
individuazione solco
deltoideo - pettorale
Individuazione
coracoide e tendine congiunto
Osteotomia coracoide
Individuazione e
Distacco Coracoide
Osteotomia coracoide
Individuazione e
Distacco Coracoide
Distacco coracoide
Foro
Distacco coracoide
Foro
Tendine sottoscapolare
Sezione Tendine sottoscapolare
Sezione Tendine sottoscapolare
Sezione Tendine sottoscapolare
Modifica di Patte:
split orizzontale del muscolo
sottoscapolare
Capsulotomia
Preparazione glena
Cruentazione collo
scapolare
Posizionamento innesto
Fissazione innesto
Controllo stabilità
Capsuloplastica
Capsuloplastica
Tenoplastica sottoscapolare
Sutura termino-terminale del sottoscapolare
No sovrapposizioni !!!
Deltoide
Postoperatorio
• Arto libero
• Riabilitazione precoce
La Variazione del Mezzo: l’acqua
• Trattamento immediato (guarigione ferite)
• Sfruttare le proprietà del mezzo:
– Caldo: miorilassante, decontratturante,
– Spinta idrostatica
SPORT DA CONTATTO 3
MESI
Artrosi gleno omerale dopo trattamento
chirurgico aperto secondo Latarjet
Cassagnaud, SECEC ,2002 106 casi .
F-UP 7,5 aa Osteoartrosi stadio 2 –3
:15%
Goutallier JBJS 1998 56 casi . F UP
14.3 aa Osteoartrosi stadio 2-4 : 19%
Buscayret AJSM 2004 570 casi F UP
6.5 aa Osteoartrosi stadio 2-4 : 9.2%
Attenzione alla qualità
dell’osso!
ROTATOR CUFF SYNDROME
Rappresenta la causa più comune
di dolore cronico alla spalla
•
IMPINGEMENT SYNDROME
•
TENDINITE (calcifica, non calcifica)
•
ROTTURA PARZIALE
•
ROTTURA COMPLETA “full thickness tears”
- superficiale o bursale
- profonda o articolare
- intra-tendinea
SINDROMI DA CONFLITTO DELLA SPALLA
Impingement Syndrome (Neer, 1972)
• MORFOLOGIA ACROMIALE
• OSTEOFITI ANTERIORI
(entesopatie del legamento coraco-acromiale)
OUTLET - VIEW
L’area in cui agiscono i tendini della cuffia dei rotatori
è così ristretta che gli stessi movimenti fisiologici
del braccio sono alla lunga responsabili di
microtraumi
TENDINITE ACUTA
Scapular Dyskinesis
L’alterazione della normale
funzione scapolo-omerale può
determinare la comparsa di una
spalla dolorosa
(Kibler, JAAOS 2003)
Tendinopatia calcifica
Deposito intratendineo di sali di calcio
responsabile della sintomatologia dolorosa
ad eziopatogenesi non ben definita
CAPO LUNGO DEL BICIPITE
La tenosinovite del CLB può
provocare un quadro di spalla
dolorosa semplice o acuta
iperalgica con irradiazione del
dolore alla superficie anteriore del
braccio
LESIONI DI CUFFIA
• CARATTERISTICHE
DEL DOLORE
(Gerber, 1998)
LESIONE DI CUFFIA
Quadro clinico estremamente vario
• SPALLA DOLOROSA
- dolore durante attività sportiva
- dolore notturno
- ROM passivo/attivo completo
- deficit di forza
• SPALLA DOLOROSA RIGIDA - dolore durante attività quotidiane
- dolore notturno
- < movimenti passivi (elevazione, RI, RE)
• AFFATICAMENTO DOLOROSO
- dolore per azioni prolungate e ripetitive
- perdita di forza
• PSEUDOPARALISI
- poco dolore
- elevazione attiva < 80°
- ROM passivo normale
SPALLA RIGIDA
“Rilevante restrizione del movimento
attivo e passivo della spalla dovuta alla
retrazione capsulare“
1. SPALLA RIGIDA IDIOPATICA
2. SPALLA RIGIDA POST-TRAUMATICA
SPALLA RIGIDA
1. SPALLA RIGIDA IDIOPATICA
Infiammazione cronica, ispessimento e retrazione della
capsula con conseguente fibrosi capsulare posteriore
(Neviaser)
2. SPALLA RIGIDA POST-TRAUMATICA
Spalla rigida idiopatica
•
Autoimmune
•
Infiammatoria
•
Artropatia reattiva/da cristalli
•
Emartro
•
Paralitico
•
Algodistrofia
•
Degenerativo
•
Traumatico
•
Psicogeno
•
Fibrogenetico
SPALLA RIGIDA
1. SPALLA RIGIDA IDIOPATICA
2. SPALLA RIGIDA POST-TRAUMATICA
Rigidità secondaria ad una lesione, ad un
processo patologico o ad un intervento
chirurgico
Spalla rigida
SPALLA DOLOROSA
Nella prima fase a causa del
processo infiammatorio
cronico
Patologie di spalla: lesione di cuffia
CLASSIFICAZIONE DI
PATTE
Patte D
“Classification of rotator cuff
lesions”
Clin Orthop 1990
1. Estensione
2. Topografia sul piano sagittale
3. Topografia sul piano frontale
4. Trofismo muscolare
5. Stato del clb
CLASSIFICAZIONE DI
PATTE
TOPOGRAFIA SUL PIANO SAGITTALE
ANTERO--SUPERIORI……1
ANTERO
SUPERIORI……1--2-3
SUPERIORI………………………2--3
SUPERIORI………………………2
POSTERO--SUPERIORI…
POSTERO
SUPERIORI….4
.4--5
TOTALI……………………………..6
TOTALI……………………………
..6
TOPOGRAFIA SUL PIANO FRONTALE
•
retr.. t. in corrisp
retr
corrisp.. dell’inserzione
•
retr.. t. in corrisp
retr
corrisp.. della testa
•
retr.. t. in corrisp
retr
corrisp.. della glena
43 2
5
1
6
Quale intervento riparativo?
riparativo?
Arthroscopy. 2004
Arthroscopic rotator cuff repair: 4- to 10-year
results.
Wolf EM, Pennington WT, Agrawal V.
PRIMA DI PROCEDERE DOBBIAMO :
•Osservare la conformazione
•Pensare alle linee di forza
•Testare la retrazione
•Testare la mobilizzazione
QUINDI :
•Progettare il trattamento
•… con side to side
•… con ancoraggio
Quale intervento riparativo? reinserzione
“ il ripristino dell’ANATOMIA e’ presupposto valido per il
ripristino della FUNZIONE ”
Arthroscopy. 2001
QUALSIASI PAZIENTE
GIOVANE O NON
TRAUMA O NON
Arthroscopic rotator cuff repair: Analysis of results
by tear size and by repair technique-margin
convergence versus direct tendon-to-bone repair.
Burkhart SS
REINSERZIONE
Quale intervento riparativo? reinserzione
riassorbibili
viti
ancore
FUNCTIONAL ROTATOR CUFF TEARS
Burkhart SS
“A unified biomechanical rationale for the
treatment of rotator cuff tears: debridement
versus repair”
Arthroscopy 1994
1. Intact force couples
2. Stable-fulcrum
3. Intact suspension bridge
4. Minimal surface area
5. Edge stability
FUNCTIONAL ROTATOR CUFF TEARS
…al lato pratico …
Margin convergence
Balance of force couples
Side--toSide
to-side
Reinserzione parziale
Quale intervento riparativo?
SLAP lesion:(lesione del cercine superiore da
anteriore a posteriore)
SLAP I: distacco parziale (debridment)
SLAP II: distacco completo (reinserzione)
SLAP III: distacco con ribaltamento a manico
di secchio (disinserzione e reinserzione)
SLAP IV: distacco con lesione a manico di
secchio e fissurazione longitudinale CLBB
(idem)
ASSOCIAMO SEMPRE TRATTAMENTO
CON PRP
CHIRURGIA OPEN?
N000
Le patologie dello spazio
sottoacromiale sono
appannaggio degli sportivi
“maturi” …
Le patologie da instabilità sono frequenti
nei soggetti più giovani od addirittura adolescenti
L’approccio chirurgico non deve dimenticare questa
realtà
Nella vita non contano i respiri,
ma i momenti che ti hanno tolto il respiro ...
Buon corso a tutti …