uso delle ancorette nelle reinserzioni teno-legamentose

Volume nº 31- Anno 2004
USO DELLE ANCORETTE NELLE REINSERZIONI
TENO-LEGAMENTOSE
L. D’ANDREA*, A. PISANI*, D. AMATO*, D. PONTORIERO*, G. SANTORO**, M. A. ROSA**
*Istituto Ortopedico del Mezzogiorno F. Scalabrino
**U.O.C. di Ortopedia e Traumatologia – Università di Messina
RIASSUNTO
Gli AA. riportano i risultati della loro esperienza su 37 casi di reinserzione tenolegamentosa o di ancoraggio capsulo legamentoso effettuati negli ultimi 3 anni con la tecnica
delle ancorette Mitek in nickel-titanio, e ne sottolineano i vantaggi, anche in confronto con
metodiche alternative più indaginose. La sicurezza dei risultati è però condizionata ad una
precisa applicazione della metodica, sia in riferimento del materiale ed allo strumentario,
sia per i dettagli di ordine chirurgico, che presuppongono una esperienza raggiungibile soltanto dopo un periodo di adeguato training.
INTRODUZIONE
Il reinserimento dei distacchi inserzionali muscolo-tendinei, così come l’ancoraggio
allo scheletro nelle capsulolegamentoplastiche in grandi articolazioni comporta notevoli
problemi sia per le difficoltà tecniche inerenti le modalità di fissazione (assicurazione
diretta o mediante fili di sutura solidarizzati tramite chiodi, cambre, viti o con tunnel transossei delle strutture da inserire), sia per la tenuta della inserzione, non sempre ideale, specie a distanza di tempo. A fronte di questi problemi, la recente introduzione di una metodica di fissazione scheletrica mediante ancorette idonee ad assicurare una tenuta stabile e
duratura ha rappresentato, se non la soluzione, certamente un notevole vantaggio, e ciò
anche in ragione di una tecnica meno indaginosa e meno invasiva se raffrontata a quelle
precedenti.
I buoni risultati da noi ottenuti con questa metodica ci hanno indotto a presentarne i dettagli, sulla scorta di una esperienza maturata e perfezionata negli ultimi tre anni.
MATERIALE E METODI
L’intervento di reiserzione di distacchi tenolegamentosi o di capsulolegamentoplastiche
è stato praticato mediante l’uso di ancorette Mitek in nickel-titanio.
La metodica, introdotta da Mitek nel 1989 per la riconnessione delle disinserzioni osteo
tendinee, si basa sulla introduzione nello scheletro del distretto anatomico inserzionale o
iuxta-inserzionale di cilindri di varie dimensioni, conformati con un estremo distale a
punta cuneiforme (che rimane affondato nell’osso); un corpo dotato di alette a divaricazione antitensionale, e l’estremo prossimale (che affiora a livello della superficie scheletrica)
dotato di un foro o di un anello in nickel- titanio per il passaggio del filo di sutura destina– 72 –
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to all’ancoraggio della struttura teno-legamentosa (fig.1), in modo tale da trasformare in
forze attive di stabilizzazione le sollecitazioni in trazione, con conseguente sicurezza della
reinserzione, sia immediata che a distanza.
(fig.1)
Le ancorette, composte in titanio o nickel-titanio, presentano una biocompatibilità
eccellente, in virtù del rivestimento con materiali biodegradabili quali l’acido poliacido
(PGA) ed il poliacido L-lattico (PLLA).
Le dimensioni delle ancorette sono variate in tre misure, in rapporto alle strutture da
reinserire: per alcune di queste (labbro glenoideo o complesso muscolo-capsulare del sottoscapolare, tendine distale del bicipite brachiale o del brachiale anteriore, etc…).
È indicata l’applicazione di più ancorette, in rapporto alle necessità della geometria
anatomica reinserzionale.
La tecnica chirurgica consta di diversi accorgimenti, da rispettare con la massima precisione, pena il rischio di un fallimento più o meno plateale:
• La posizione del paziente e l’esposizione del distretto operatorio, che presuppone sia
un accesso sufficientemente chiaro (tutti gli interventi sono stati da noi effettuati a
cielo aperto), sia l’affrontamento dell’ancoretta con direzione, profondità ed angolazione ideali per l’inserzione;
• L’uso dello strumentario adatto, con l’impiego dei perforatori, frese, battitori etc… del
tipo e della misura indicati;
• Una perforazione osteo-periostea di diametro e di profondità sufficienti;
• Una collocazione dell’ancoraggio nell’osso rigorosamente corretta;
• La transfissione della terminazione tenolegamentosa, o del tessuto capsulo-legamentoso ed il loro successivo accostamento tali da assicurare una tenuta salda ed immediata,
da valutare, caso per caso, con prove di streching intraoperatorio.
Il trattamento post operatorio, a parte l’immobilizzazione in tutore rigido o funzionale,
variabile a seconda dei casi, ma comunque per un periodo medio di tre settimane, comporta l’indicazione ad una kinesi passiva per 7-10 giorni, ed una successiva kinesi attiva che si
collega con il programma di recupero funzionale, prolungandosi, caso per caso, in base
alle differenti indicazioni, secondo gli schemi adoperati negli standard dei trattamenti post
operatori dopo interventi di chirurgia miotendinea e di reinserzioni capsulolegamentose.
CASISTICA E RISULTATI
Nel periodo 2000-2003 abbiamo sottoposto ad intervento di reinserzione teno-legamentosa o di capsulolegamentoplastica con la metodica e le modalità di trattamento post operatorio indicati 37 pazienti, in prevalenza di sesso maschile e di età giovane, secondo il dettaglio riportato nella tabella I:
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Casistica 2000-2003
37 casi - età media 36 aa.
24 Uomini- 13 Donne
Spalla: 18
– Disinserzioni pross. C.L.B. : 3
– Disinserzioni del sovraspinato: 5
– Reinserzioni del sottoscapolare in P.L.S.: 10
Gomito: 6
– Disinserzione B.Ant.: 4
– Disinserzione C.L.B.: 2
Mano: 8
– Lesione di Stener (1° raggio)
Ginocchio: 3 – Disinserzione Tibiale (Leg. Coll. Int.)
Collo Piede: 2 – Disinserzione Distale Leg. P.A.A.
(Tabella I)
La codificazione dell’entità del disturbo anatomo-funzionale conseguente alla lesione è
stata condotta in base allo schema dello E.S.S. (Ewald Score System) di Ewald e coll. (fig.2),
che si è rivelato altrettanto valido per la valutazione dei risultati, in base al punteggio assegnato a ciascun parametro di valutazione, ed
alla conseguente somma rapportata ad un
massimo di 100 punti, con correlata distinzione in 4 categorie (eccellente, buono, sufficiente, insufficiente) in relazione al punteggio complessivo raggiunto. (Tabella II)
(Fig. 2)
DOLORE
Nessuno o trascurabile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Lieve, occasionalmente analgesici . . . . . . . . . . . . 45
Discreto, quotidianamente analgesici . . . . . . . . . . 35
Discreto, a riposo o notturno . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Severo, invalidante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
FUNZIONE
Nessuna limitazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Lieve limitazione, ma normale attività quotidiana 25
Incapace a sollevare oggetti pesanti (>10 kg) . . . 20
Discreta limitazione dell’attività vita quotidiana . 10
Incapace a pettinarsi e toccare la testa . . . . . . . . . 5
Incapace a mangiare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
MOVIMENTO
Flessione >130° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Flessione 110°-130° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Flessione 90°-110° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Flessione <90° . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .0
DEFORMAZIONE
Contrattura in flessione <15° . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Contrattura in flessione 15°-30° . . . . . . . . . . . . . . 4
Contratture in flessione >30° . . . . . . . . . . . . . . . . . 0
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ECCELLENTE . . . . . . . . . >95
BUONO . . . . . . . . . . . . . 75–95
SUFFICIENTE . . . . . . . 55–74
INSUFFICIENTE . . . . . . <75
(Tabella II)
I risultati, valutati sullo standard del
follow-up di 12 mesi (preceduti da
valutazioni effettuate ai riscontri a
60 ed a 90 giorni, che hanno indicato quasi sempre percentuali sovrapponibili a quelle del controllo finale)
sono riportati nel prospetto sintetico
della tabella III, con indicazione del
distretto anatomico di intervento,
della tipologia dello stesso o della
patologia lesionale, e dei tempi di
ritorno all’attività lavorativa o di impegno sportivo (molti soggetti erano
praticanti assidui di specialità anche
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a livello agonistico), mentre non abbiamo ritenuto essenziale appesantire il quadro con
l’indicazione di dettagli più particolareggiati, (quali età, sesso, attività sportiva o lavorativa), e ciò in ragione della notevole uniformità dei risultati che si attestano sui gradini più
elevati dello Ewald Score, con punteggi compresi tra 88 e 100.
(Tabella III) RISULTATI
Follow-up a 3 mesi
Ewald
Score
Valutazione
Ritorno
attività
Lavorat. gg.
Reinsezione C.L.B. 3
100
Eccellente
90
Ancoraggio sottoscapolare 1
92
Buono
90
Reinserzione Cuffia 5
90
Buono
75
Reinserzione B. Ant. 2
95
Eccellente
80
Reinserzione C.L.B. 4
98
Eccellente
90
Mano (8 casi)
Les. di Stener (1º raggio) 8
95
Eccellente
75
Ginocchio (3 casi)
Reinserzione Dist. L.C.I. 3
88
Buono
90
Coppo Piede (2 casi)
Reinserzione Dist. L.P.A.A.
90
Buono
100
Spalla (18 casi)
Gomito (6 casi)
Riportiamo nelle figure 3 - 8 alcuni casi clinici, emblematici per l’illustrazione dei risultati ottenuti.
a)
b)
c)
d)
e)
Fig. 3 - Uomo aa 27 - Distacco del capo prossimale del C.B.L. sinistro - a) Rx con ancoretta dopo la reinserzione. - b) Cicatrici chirurgiche - c) d) e) Ripresa completa della funzionalità articolare a 2 mesi.
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a)
b)
c)
d)
Fig. 4 - Disinserzione del capo distale del bicipite brachiale ds. - a) Incisione chirurgica
b) Reperto anatomico chirurgico tendine bicipitale distale - c) Posizionamento delle ancorette nel radio - d) Sutura del tendine
a)
b)
c)
d)
d)
Fig. 5 - a) - b) Controllo Rx con ancoretta in situ
c) - d) - e) Controllo clinico a tre mesi con ripresa completa della forza e della funzionalità.
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a)
b)
c)
d)
Fig. 6 - Lesione di Stener - a) Anatomia descrittiva - b) Schema degli interventi: pull-out,
ancoretta, vite - c) Test clinici della lesione - d) Riscontro Rx: disinserzione per distacco
osteocontrale.
b)
a)
c)
Fig. 7 - Schema dell’intervento standard - a) Accesso chirurgico - b) Inserimento dell’ancoretta - c) - d) Reinserzione teno-legamentosa.
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Controllo Radiografico post operatorio in 4 casi differenti
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI
La percentuale dei risultati ottenuti, con valori alti od assoluti nella scala di valutazione
della E.S.S., consente di confermare il trend eccellente della metodica di reimpianto inserzionale o di ancoraggio scheletrico di tessuti capsulo-legamentosi con le ancorette di
Mitek già evidenziato da numerosi Autori( Ewald e coll. 1993; Barnes e coll. 1993)
Il fatto, poi, che i controlli a 12 mesi siano sovrapponibili ai rilievi precedentemente
effettuati a 60 ed a 90 giorni, porta ulteriore supporto alla validità della metodica, che
comporta una stabilizzazione tale da consentire un recupero funzionale valido ed esente da
rischi sin dal periodo postoperatorio.
Il confronto della metodica con le tecniche tradizionali di reinserzioni teno-legamentose
(perforazioni e fissazioni transossee, ancoraggi su chiodini, cambre o viti, pull-out secondo
Sterling Bunnell o Bankart etc…) consente di far rilevare la superiorità della procedura, sia
perché meno invasiva, sia perché eguale, se non superiore, almeno per alcune indicazioni,
in termini di sicurezza immediata e di validità a distanza.
Questo, però, non esclude i rischi insiti nella metodica, nel caso la stessa non venga
applicata con la osservanza scrupolosa di tutti i dettagli ad essa inerenti (preparazione anatomica, uso dello strumentario specifico, scelta delle ancorette idonee, massima attenzione
nella direzione e nella profondità del sito di alloggiamento, caricamento di sutura che consenta il migliore scorrimento, affondamento dei nodi etc…): e proprio per questi motivi,
sino ad oggi abbiamo seguito la scelta, per maggiore sucurezza, dell’intervento a cielo
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aperto, anche se l’applicazione della metodica in artroscopia (particolarmente indicata
negli interventi sulla spalla) trova motivo di indicazione, purchè venga eseguita da mani
sufficientemente esperte, e con precise indicazione pre-operatoria.
Allo stato attuale della nostra esperienza, riteniamo comunque di poter concludere che
la metodica trova indicazioni elettive nei distacchi inserzionali di strutture di dimensioni
ridotte ma ad alto grado di sollecitazione dinamica (distacco prossimale e distale del capo
lungo del bicipite, distacco del legamento peroneo-astragalico anteriore), e supporta una
chiara indicazione di preferenza rispetto ad altre metodiche nelle reinserzioni in siti anatomici ristretti quali quelli della mano e delle dita.
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