Condrodisplasia metafisaria di Schmid: descrizione di un caso

Rivista Italiana di Genetica e Immunologia Pediatrica - Italian Journal of Genetic and Pediatric Immunology
Anno I numero 2 - luglio 2009 | direttore scientifico: Carmelo Salpietro - direttore responsabile: Giuseppe Micali
Condrodisplasia metafisaria di Schmid: descrizione di un caso
Giovanna Elisa Calabrò, Vanessa Raffa, Antonella Talenti, Donatella Comito, Andreea Deak, Piera Vicchio, Italia Loddo, Maria Concetta Cutrupi, Silvana
Briuglia
Dipartimento di Scienze Pediatriche, UOC di Genetica e Immunologia Pediatrica, Università di Messina
Abstract
We described a 16 years old girl, the third daughter of health non
consanguineous parents. She was born at term by normal pregnancy. At 2
years old she showed bowing of legs. At 9 years old she was treated with GH
hormone for short stature, without improvement. X-ray of skeleton showed
bilateral coxa vara, methaphyseal abnormalities of femurs and tibias, normal
bone age and spine. At 12 years old she underwent orthopedic treatment,
without a specific diagnosis of her disease.
We examined the patient at the age of 16. She had short stature with short
and bowing legs. Face and hands were normal. Clinical and radiographic data
were suggestive for the diagnosis of Schmid's metaphyseal dysplasia.
Chondrodysplasia Schmid type is a rare disorder characterized by moderately
small size usually diagnosed during the 2nd or 3rd year of life. The
abnormalities are short limbs, bow legs, coxa vara, normal hands and
metaphyseal lesions of limbs. Orthopedic correction is the only possible
treatment for the moment. Transmission is autosomal dominant. It is due to
mutations in the gene coding for collagen X. We are waiting for the result of
the molecular analisys. We reported this case because of the diagnostic
difficulty of chondrodysplasias is the cause of the tardy diagnosis and long
medical pilgrimage.
Caso clinico
Descriviamo il caso di un’adolescente di 16 anni, figlia di genitori non consanguinei
con anamnesi familiare positiva per genodermatosi. Terzogenita, nata a termine da
gravidanza fisiologica esitata in TC per pregresso. All’età di 2 anni riferito riscontro di
incurvamento delle gambe, per cui ha effettuato esami ematochimici di routine e
studio del metabolismo del calcio risultati negativi e/o nella norma. A 9 anni, per
scarsa crescita, effettuava dosaggi ormonali che evidenziavano deficit di GH per cui
ha avviato terapia sostitutiva per un anno circa senza beneficio. Successivamente
ha effettuato RX scheletro (Fig. 1-2-3) che documentava: coxa vara bilaterale,
metafisi di femori, tibie, caviglie e polsi slargate, età ossea conforme all’età
cronologica e rachide nella norma. All’età di 12 anni veniva sottoposta ad osteotomia
di tibia e perone e varismo agli arti inferiori. Nel corso degli anni le vennero poste
diverse diagnosi quali: “ Deficit di GH, Ipocondroplasia, Displasia scheletrica non
ben precisata”, senza un inquadramento diagnostico certo.
La ragazza è giunta alla nostra osservazione all’età di 16 anni. All’esame obiettivo
presentava: bassa statura, accorciamento degli arti con estremità normali (Fig. 4),
facies normale e QI nella norma. I dati anamnestici ed il fenotipo della ragazza ci
hanno orientato verso la diagnosi di Condrodisplasia metafisaria tipo Schmid. In
corso è l’indagine genetica per le mutazioni del gene COL10A1 (6q21-q22.3), che
codifica per la catena alfa1 del collagene tipo 10, le cui mutazioni sono associate a
questa rara forma di displasia scheletrica.
Fig. 1, 2, 3: RX scheletro che documentava: coxa vara bilaterale, metafisi di
femori, tibie, caviglie e polsi slargate. Epifisi risparmiate.
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Fig. 4: Mani della paziente all’età di 16 anni
Discussione
La Condrodisplasia Metafisaria tipo Schmid è una rarissima displasia pseudorachitica delle matafisi delle ossa lunghe. Si trasmette con carattere autosomico
dominante per cui il rischio di ricorrenza è del 50% dei figli indipendentemente dal
sesso. Sono stati descritti rari casi sporadici da nuova mutazione. Il gene malattia è
il COL10A1, mappato sul cromosoma 6 (6q21-q22), che codifica per la catena alfa1
del collagene X (1, 2, 3, 4). Generalmente è dovuta a mutazioni puntiformi e a
delezioni come mostrano Outi Makitie et al. (5) in un loro lavoro, descrivendo le
seguenti come le mutazioni più frequenti: 1952G>A, 1845T>A, 1844delA, 2001T>g,
1989C>G, 1783G>A, 1771T>C, 1851T>A, 1860delT, 1942G>A.
La Displasia Metafisaria tipo Schimd non presenta predilezione di sesso. La
prevalenza non è nota. Si manifesta solitamente verso il 2-3° anno di vita (6). I
sintomi clinici principali sono costituiti da: accorciamento degli arti con estremità
normali; tumefazioni articolari con modesta rigidità (abduzione rotazione delle anche
ridotte) ; varismo degli arti inferiori; incurvamento della tibia prevalentemente sovramalleolare; intelligenza normale; bassa statura (da 130 a 160 cm con una media di
140 cm). L’esame radiologico dimostra: epifisi risparmiate, metafisi allargate con
interessamento prevalente di spalle, anche (coxa vara), ginocchia (frequente
varismo) e caviglie; diafisi corte, estremità indenni. Il decorso è favorevole con
conservazione dell’articolarità, nonostante il varismo degli arti inferiori. La diagnosi è
basata su criteri clinici (bassa statura, arti incurvati, modesta limitazione funzionale)
e radiologici (alterazioni pseudo-rachitiche delle metafisi). Il trattamento prevede la
correzione chirurgica della coxa vara e delle deviazioni assiali del ginocchio, che
comportano ripetute osteotomie correttive per la tendenza a recidivare.
Eventualmente si può ricorrere all’allungamento degli arti (7). La Condrodisplasia di
Schmid entra in diagnosi differenziale principalmente con l'Ipocondroplasia e le
sequele dei rachitismi (8). L'Ipocondroplasia è un’osteocondroplasia caratterizzata
da bassa statura non armonica, lieve lordosi lombare ed estensione limitata delle
articolazioni del gomito. Può essere presente incurvamento degli arti. La prevalenza
è stimata in circa 1:33.000. I sintomi clinici diventano di solito evidenti durante
l'infanzia. La malattia viene trasmessa come carattere autosomico dominante ed è
causata dalle mutazioni nel recettore del fattore di crescita dei fibroblasti di tipo 3
(gene FGFR3; 4p16.3). I segni radiografici tipici dell'ipocondroplasia comprendono la
riduzione moderata degli spazi interpeduncolari, l'accorciamento delle ossa tubulari
con allungamento distale della fibula, l'accorciamento e l'allargamento del collo del
femore. Il trattamento è solo sintomatico. L'altezza adulta varia tra 132 e 147 cm e
l'aspettativa di vita è normale (9).
La diagnosi di Condrodisplasia tipo Schmid è resa difficile dalla presenza di
numerose forme di displasie scheletriche, ed in particolare metafisarie, e dalla rarità,
(pochissimi casi descritti in letteratura), di questa forma di condrodisplasia.
Le displasie metafisarie sono affezioni scheletriche che interessano le metafisi delle
ossa lunghe determinando gravi alterazioni dell’accrescimento longitudinale
dell’osso. In queste forme lo sviluppo dei nucli epifisari non è compromesso e
l’interessamento della colonna vertebrale è nullo o minimo. Le principali forme, oltre
quella tipo Schmid, sono la Condrodisplasia di Jansen e quella di McKusick. La
Condrodisplasia metafisaria di Jansen è una displasia molto grave e generalizzata
delle ossa lunghe con nanismo micromelico severo. Si trasmette con carattere
autosomico dominante. Il gene malattia è mappato sul cromosoma 3 (3p22-p21.1). Il
rapporto tra i sessi è di 1:1. L’esordio della malattia avviene nei primi anni di vita. Il
quadro clinico è caratterizzato da deformazioni del torace (torace “ a campana”,
cifo-scoliosi) e degli arti (micromelia di tipo acondroplastico; incurvamento delle
gambe; mani e piedi corti e tozzi) associati a dimorfismi facciali. Anche in questa
forma di displasia è presente bassa statura ed intelligenza normale. Il quadro
radiologico presenta: alterazioni dello scheletro cefalico (brachicefalia, sclerosi
progressiva delle ossa craniche, ipoplasia della mandibola), assiale (platispondilia;
ali iliache ipoplasiche) ed appendicolare (epifisi normali; diafisi corte e tozze; grave
interessamento delle metafisi di tutti i segmenti scheletrici, con caratteristico
rigonfiamento a coppa delle metafisi) (10). La sopravvivenza è normale con precoce
insorgenza di artrosi e possibile comparsa di sordità per sclerosi della rocca petrosa.
L’unico trattamento previsto è la correzione delle deviazioni angolari degli arti
mediante osteotomie.
La Condrodisplasia metafisaria tipo McKusick anche detta Ipoplasia della
cartilagine e dei capelli è caratterizzata da nanismo di tipo acondroplastico, anomalie
dei capelli e alterazioni metafisarie. Si trasmette con carattere autosomico recessivo
(gene mappato in 9p24) (11). E’ una forma displasica molto frequente nella
popolazione degli Amish (12 . Insorge intorno al 2° anno di vita. I sintomi principali
sono: anomalie degli annessi cutanei (capelli chiari, fini e radi; ciglia e sopracciglia
scarse o assenti; distrofia ungueale) e dell’apparato scheletrico (pectus escavatum;
accentuazione della lordosi lombare; bacino stretto; arti corti con lassità
legamentosa delle estremità; mani e piedi piccoli e tozzi; brachidattilia; lieve
incurvamento delle gambe; piede piatto). L’altezza definitiva è bassa (in media 120
cm) e l’intelligenza è normale. L’esame radiologico documenta: ipoplasia dell’apofisi
odontoide; sterno corto; epifisi normali; alterazioni delle metafisi distali (polsi,
ginocchia, caviglie), mentre sono generalmente risparmiate quelle prossimali di
omero e femore (manca la coxa vara) ; diafisi corte; ossa carpali e tarsali piccole e
irregolari; metacarpi, metatarsi e falangi corti con metafisi irregolari ed epifisi
cuneiformi (13). In questa forma di displasia scheletrica l’artrosi secondarie è
precoce e la sopravvivenza è compromessa dalla abnorme sensibilità alle malattie
virali. Il trattamento prevede la profilassi delle infezioni e gli interventi ortopedici di
tipo correttivo.
Il rischio di ricorrenza è del 25% dei figli indipendentemente dal sesso.
Riportiamo questo caso per evidenziare le difficoltà diagnostiche delle displasie
scheletriche, in particolare delle forme molto rare come quella di Schmid, per cui le
diagnosi sono frequentemente tardive e successive a lunghi pellegrinaggi sanitari e
per sottolineare l’importanza della consulenza genetica, in quanto, essendo le
displasie scheletriche un gruppo di malattie eterogeneo anche per quanto riguarda la
modalità di trasmissione, è fondamentale, non soltanto per l’inquadramento
diagnostico e quindi la prognosi, ma soprattutto per definire il rischio di ricorrenza
per le successive gravidanze ed, ove possibile, proporre la diagnosi prenatale.
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Trimestrale di divulgazione scientifica dell'Associazione Pediatrica di Immunologia e Genetica
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. in corso di registrazione
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