Dieci anni di trabeculoplastica laser selettiva

Dieci anni di trabeculoplastica
laser selettiva
Analisi del ruolo dell'SLT nell'arsenale dei trattamenti del glaucoma
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Settembre 2011
Dieci anni di trabeculoplastica
laser selettiva
Analisi del ruolo dell'SLT nell'arsenale dei trattamenti del glaucoma
Il panel
Moderatore
Dottor Keith Barton, MD, FRCP, FRCS, FRCOphth: primario del reparto
S
in dalla sua introduzione nel 1979, la trabeculoplastica laser
ha continuato a essere utilizzata per il trattamento del
glaucoma negli Stati Uniti.1 L'adozione della tecnica ha subito un
Glaucoma e consulente oftalmologo presso il Moorfields Eye Hospital, nonché
graduale rallentamento in seguito all'immissione sul mercato delle
professore emerito ad honorem, dipartimento di epidemiologia, Institute of
prostaglandine negli anni Novanta. Tuttavia, dopo l'approvazione
Ophthalmology presso la University College London, Regno Unito. Il dottor
Barton possiede un Lumenis Selecta Trio
Partecipanti
da parte dell'FDA nel marzo 2001 (conformemente ai dati relativi
ai codici di rimborso statunitensi), si è osservato un continuo e
significativo aumento delle procedure SLT. Tale tendenza, che
Dottor Mark A. Latina, MD: professore clinico associato presso la
da allora non si è mai arrestata, indica la crescente adozione e
Tufts University, Boston, Massachusetts, Stati Uniti, è l'inventore della
accettazione delle procedure SLT negli Stati Uniti quale valida
trabeculoplastica laser selettiva (SLT, Selective Laser Trabeculoplasty). Il dottor
modalità di trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto
Latina possiede un Lumenis Selecta 7000, un Lumenis Selecta II e un Lumenis
(POAG).
Selecta Duet.
Dottor Jorge Alvarado, MD: specialista nel trattamento del glaucoma e
professore di oftalmologia presso UC San Francisco, California, Stati Uniti. Il
dottor Alvarado possiede un Lumenis Selecta 7000 e un Lumenis Selecta II.
Dottor Sanjay Asrani, MD: professore associato di oftalmologia presso la Duke
In confronto, l'Europa ha mostrato un tasso di adozione
più lento. Gli oftalmologi europei si sono invece affidati quasi
esclusivamente ai trattamenti medici per combattere il
glaucoma, nonostante gli effetti negativi associati. L'esitazione
a implementare la terapia laser, in particolare come trattamento
primario, può essere imputata a diverse ragioni, tra cui, le
University Eye Center di Durham, Carolina del Nord, Stati Uniti. Il dottor Asrani
barriere economiche percepite, la forte promozione di trattamenti
possiede un Lumenis Selecta II.
medici, la praticità e la mancanza di familiarità dei medici con il
trattamento laser.
Dottoressa Kate Coleman, BSc, FRCSEd, FRCOphth, PhD: chirurgo
Tuttavia, a distanza di dieci anni dall'introduzione della
oculista presso la Blackrock Clinic, Dublino, Irlanda, specializzata in chirurgia
trabeculoplastica laser selettiva (SLT) negli Stati Uniti, con il suo
oculoplastica e chirurgia della cataratta; è presidente esecutivo di Right to
profilo di sicurezza ed efficacia favorevole rispetto alle terapie
Sight che ha fondato nel 2006. La dottoressa Coleman è anche a capo della
mediche e terapie laser alternative, sembra giunto il momento
sperimentazione multicentrica sul glaucoma e SLT in Africa. Possiede un
Lumenis Selecta II.
Dottor Frank Howes, MB, ChB, MMed, FCS, FRCS, FRCOphth, FRANZCO,
di rianalizzare il ruolo dei laser nel trattamento del glaucoma in
Europa.
Nel giugno del 2011, Lumenis (l'azienda che ha sviluppato e
Vision Group, Australia: ha condotto alcuni studi iniziali sulla SLT nel 2000. Il
introdotto la SLT sul mercato) ha riunito un panel di esperti per una
dottor Howes possiede un Lumenis Selecta 7000 e un Lumenis Selecta Duet.
tavola rotonda di discussione sulla SLT per confrontarla con altre
opzioni di trattamento del glaucoma attualmente disponibili e per
Dottor L. Jay Katz, MD: responsabile del reparto Glaucoma presso il Wills Eye
valutare se sia meritevole di maggior considerazione in quanto
Institute e professore di oftalmologia presso la Thomas Jefferson University
potenziale terapia di prima linea nel futuro.
di Philadelphia, Pennsylvania, Stati Uniti. Il dottor Katz possiede un Lumenis
Dottor Madhu Nagar, MBBS, FRCSOphth, MSOphth: consulente oftalmologo
e specialista nel trattamento del glaucoma presso il Mid-Yorkshire Hospital Trust,
Wakefield, West Yorkshire, Regno Unito. Il dottor Nagar, tra i primi ad adottare la
La scienza della SLT
Progettata allo scopo di evitare cicatrici nel trabecolato causate da
altre terapie laser, la SLT è caratterizzata da una brevissima durata
di impulso a bassi livelli di energia. La sua lunghezza d'onda rientra
terapia SLT Lumenis nel lontano 1999, ha lavorato con un Lumenis Selecta 7000,
nell'intervallo visibile e presenta un cromoforo target specifico: i
Lumenis Selecta Duet e Lumenis Selecta II.
granuli del pigmento all'interno delle cellule del trabecolato.
Nonostante un fascio di dimensioni molto più grandi, la
Dottor Rob Noecker, MD: ha condotto alcuni dei primi studi istopatologici
sulle interazioni laser/tessuto nella SLT e gestisce ora uno studio privato nel
Connecticut, Stati Uniti. Il dottor Noecker possiede un Lumenis Selecta Duet e un
Tabella 1: Principali differenze tra SLT e ALT.
SLT
Lumenis Selecta II.
Energia (mJ)
Fluenza (mJ/mm2)
Tempo di
esposizione
2
ALT
Rapporto
0.8–1.4
40–70
1:100
6
40 000
1:6000
3 ns
100.000.000 ns
1:33 000 000
Ophthalmology Times Europe Settembre 2011
Immagini per gentile concessione di Lumenis
Selecta II.
SLT elimina la morte necrotica delle cellule adiacenti, tipica
verso le cellule endoteliali del trabecolato (TME); data l'elevata
della terapia ALT e della trabeculoplastica con laser a diodo
micropulsato (MLT). 2,3 Inoltre, a differenza delle suddette
specificità del target, l'energia laser non causa danno coagulativo
tecnologie, la mancanza di danno termico e la conservazione
dell'architettura del trabecolato consente di ripetere la procedura
al trabecolato né altri effetti termici collaterali ai fasci
trabecolari.3–7
Oltre all'elevato grado di selettività del laser, la SLT impedisce
qualora fosse necessario.
reazioni termiche utilizzando una durata di impulso relativamente
Principio di azione
breve dell'ordine di pochi nanosecondi anziché millisecondi. "La
La SLT utilizza un laser verde Nd:YAG Q-switched (ovvero pulsato) da
durata dell'impulso è inferiore al tempo di rilassamento termico,
3 nanosecondi a frequenza doppia con una lunghezza d'onda pari
pertanto non si verifica alcun riscaldamento apprezzabile a livello
a 532 nm. Il grande diametro del fascio della SLT ha due funzioni:
delle cellule target. Si verifica una silenziosa morte cellulare
riduce la necessità di focalizzazione consentendo al medico di
focale senza morte cellulare necrotica diffusa a livello dei tessuti
centrare più facilmente il laser sul trabecolato e distribuisce l'energia
circostanti", ha spiegato il dottor Noecker.
laser in modo uniforme assicurando che tutte le cellule target
ricevano dosi equivalenti di energia laser.3–7 Tuttavia, rispetto ad
tuttavia, vengono indotte a rilasciare citochine in risposta allo
altre terapie laser, la SLT presenta un'intensità estremamente bassa
stimolo laser. Nella misura in cui le citochine rilasciate si legano alle
date le maggiori dimensioni del fascio. Normalmente, una procedura
cellule endoteliali del canale di Schlemm (SCE), compromettono la
SLT richiede energie di soli 0,6 - 1,2 mJ; per contro, una procedura
ALT richiede 40 - 70 mJ per impulso.1,2 Le principali differenze tra le
barriera cellulare a giunzione occludente precedentemente formata
procedure SLT e ALT sono riportate nella Tabella 1.
il deflusso dell'umor acqueo.
Durante la discussione del panel, il dottor Noecker ha spiegato
Di conseguenza, il trabecolato rimane intatto; le TME trattate,
da queste cellule (Figura 1) che fungeva da sito di "controllo" per
L'apertura della barriera SCE porta
il funzionamento della SLT. Come tutte le altre terapie laser,
quindi a un aumento del deflusso
la SLT ottiene il suo effetto innescando una serie di eventi a
di umor acqueo con conseguente
partire dal momento in cui le cellule trabecolari contenenti
diminuzione della pressione
intraoculare (IOP).3–7
pigmenti assorbono energia laser. L'energia laser è indirizzata
Il dottor Alvarado ha
Figura 1: Le cellule endoteliali del trabecolato trattate con
SLT rilasciano citochine che si legano alle cellule endoteliali
del canale di Schlemm (SCE) e rompono la barriera
cellulare. (Adattato dai riferimenti bibliografici 3, 4 - 7)
descritto una teoria a sostegno
"Il trattamento SLT non causa
alcun danno termico alle cellule
o alle strutture adiacenti rispetto
ai trattamenti MLT o ALT".
Dott. Mark Latina
dell'effetto indiretto del trattamento laser sulla pressione. Come
precedentemente illustrato, le citochine, come l'interleuchina1alfa, vengono rilasciate dopo il trattamento laser e il Dottor
Alvarado ha spiegato che questi fattori non solo rompono la
barriera SCE, ma fungono anche da chemoattraenti per reclutare
i monociti circolanti nel sito sottoposto a laser. Questi monociti
diventano macrofagi che agiscono fagocitando frammenti
pigmentati e cellulari mentre circolano nel trabecolato. Nella
misura in cui il trabecolato viene ripulito, l'umor acqueo scorre
più facilmente attraverso il canale di Schlemm e la IOP si riduce.
Confronto tra la SLT e la ALT
"Quindi la SLT è paragonabile più a un fucile di precisione che a
una bomba a mano?" ha chiesto il dottor Barton in merito alla
differenza tra le tecniche laser. Il panel ha risposto positivamente
ritenendo che l'analogia fosse appropriata in quanto, come
Figura 2: Il trattamento ALT causa danni termici al trabecolato (TM), mentre la SLT non è associata a morte cellulare necrotica
al di fuori delle cellule target.
(Adattato da T.R. Kramer, R. Noecker e altri, Ophthalmology, 2001;108:773–779).
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3
suggerisce il nome, la SLT punta alle cellule TME in modo selettivo.
In confronto, la ALT utilizza livelli di energia superiori per colpire le
cellule indiscriminatamente, con conseguente elevato assorbimento
termico da parte di tutte le cellule.5 La ALT, pertanto, causa un danno
"Il problema principale con
la SLT deriva dal fatto che
siamo influenzati dalla storia
della ALT. Penso che se la
di adozione della SLT sarebbe infinitamente superiore", ha dichiarato.
A tal proposito, il dottor Alvarado è intervenuto dicendo che
tra le ragioni che hanno impedito una rapida adozione della SLT
occorre annoverare anche l'improvvisa ondata di analoghi della
coagulativo che porta alla cicatrizzazione
prostaglandina (PGA).
del trabecolato e potenzialmente
SLT e prostaglandine
a vari altri eventi clinici avversi,
Attuale gold standard delle terapie di prima linea, le PGA sono
come la formazione di SPA (sinechia
efficaci per tenere sotto controllo la IOP e pratiche da prescrivere
periferica anteriore), non riscontrati nel
trattamento SLT.2,3
per l'oftalmologo. Tuttavia, implicano un aspetto negativo da non
sottovalutare: la compliance del paziente.
danno termico alle cellule o alle strutture
La SLT ha la stessa efficacia di un farmaco per il glaucoma9–12
e può essere associata a pochi aspetti negativi.10 Ad esempio, la
adiacenti rispetto ai trattamenti MLT
SLT evita i problemi correlati alla compliance (Scheda 1), agli effetti
o ALT", ha dichiarato il Dott. Latina.
(Figura 2) E ciò nonostante il fatto che il
collaterali (Scheda 2) e agli inconvenienti associati agli interventi
medici.10 In uno studio in cui sono state messe a confronto la SLT
diametro del fascio utilizzato per la SLT
e la terapia farmacologica come opzioni di trattamento primarie è
infinitamente superiore".
sia numerose volte più grande rispetto
stato dimostrato che in un periodo di 12 mesi la riduzione della IOP
Dott. Rob Noecker
a quello utilizzato per la ALT (Figura 3)
o la MLT. "Poiché non si verifica danno
media ottenuta con la SLT era paragonabile a quella ottenuta con
latanoprost (Figura 5).9
SLT fosse venuta prima della
ALT o la ALT non fosse mai
esistita, la percentuale di
adozione della SLT sarebbe
"La terapia SLT non causa alcun
termico, il canale di Schlemm non viene fuso insieme e il processo,
in teoria, può essere ripetuto sullo stesso occhio", ha inoltre aggiunto.
In termini di percentuale di successo rispetto alla riduzione della
In uno studio condotto dalla dottoressa Nagar e dai suoi
colleghi, è stato esaminato l'effetto della SLT sulla riduzione della
fluttuazione della IOP. I risultati hanno rivelato che sia la SLT sia
IOP, i trattamenti ALT e SLT sono risultati simili. Tuttavia, oltre a
eliminare il danno al trabecolato, la SLT ha mostrato una percentuale
di successo a lungo termine complessivamente migliore (Figura 4),8
confermandosi ancora una volta come l'opzione di trattamento di
Figura 3: Diametro del fascio della SLT rispetto
alla ALT. (Immagine per gentile concessione di Michael S. Berlin,
MD).
gran lunga preferibile alla ALT.
Un pensiero condiviso anche dal dottor Howes che ha dichiarato
"Adesso provo a evitare la ALT a causa dei numerosi danni visibili
nell'angolo e della natura progressiva della formazione di sinechia
periferica anteriore (SPA) nel tempo. Ritengo che non si dovrebbe più
utilizzare la ALT".
Il dottor Noecker in effetti ritiene che la precedente esperienza
con la ALT sia una delle ragioni per cui la SLT non ha suscitato
entusiasmo. "Il problema principale con la SLT deriva dal fatto che
siamo influenzati dalla storia della ALT. Penso che se la SLT fosse
venuta prima della ALT o la ALT non fosse mai esistita, la percentuale
Figura 4: SLT e ALT a confronto: percentuali di successo a lungo termine. (Adattato da M.S Juzych e altri, Ophthalmology,
2004;111:1853–1859).
Criteri I: Riduzione IOP ≥3 mm Hg
mantenuta dal valore iniziale
30
25
32%
ALT
SLT
21%
20
15
10
5
0
30
ALT
31%
SLT
25
20
15
13%
10
5
0
Anno 5
4
35
Percentuale di successo (%)
Percentuale di successo (%)
35
Criteri II: Riduzione IOP ≥20% Hg
mantenuta dal valore iniziale
Anno 5
Ophthalmology Times Europe Settembre 2011
latanoprost hanno avuto un impatto significativo sul controllo e
sulla fluttuazione della IOP. Si è osservata una riduzione della IOP
terapeutici precedenti.
"Secondo la mia esperienza personale è la pressione iniziale
leggermente superiore con l'uso di latanoprost, ma la dottoressa
a influenzare i risultati. Maggiore è la pressione, migliore sarà la
ha spiegato che il vantaggio della SLT deriva dal fatto che
risposta alla SLT". Secondo il suo principio, la dottoressa Nagar
l'intervento viene eseguito una sola volta e non necessita della
continua compliance del paziente.13
prevedeva un calo della IOP del 20% quando la pressione iniziale
Ulteriori studi hanno inoltre dimostrato che la SLT utilizzata
come trattamento primario offre significative riduzioni della IOP
a 18 mesi11 e cinque anni.14 "La cosa migliore che la SLT può
era di 20 mmHg e un calo del 30% quando la pressione iniziale
era di 30 mmHg.
Il dottor Latina ha illustrato
fare è interrompere l'uso degli analoghi della prostaglandina", ha
che anche altri studi
precedenti15,16 avevano indicato
dichiarato il dottor Alvarado.
che il miglior fattore predittivo
"Secondo la mia esperienza
personale è la pressione iniziale
a influenzare i risultati. Più alta
"Penso che ci sia un fattore su cui dobbiamo insistere
del successo della terapia era
maggiormente, ovvero la diminuzione della cicatrizzazione
una pressione iniziale elevata.
congiuntivale in seguito all'uso di farmaci che può essere
Tuttavia, tra i pazienti pretrattati,
migliorata con un utilizzo regolare della SLT. Peraltro, dal
una buona risposta alle PGA
momento in cui i pazienti iniziano a utilizzare le PGA o un altro
sembra predire anche una
agente ipotensivo topico, in particolare se viene conservato con
buona risposta alla SLT, sebbene
cloruro di benzalconio, si innesca una reazione cicatriziale", ha
si tratti di un criterio inaffidabile a causa della potenziale non
dichiarato il dottor Howes.
compliance. "Non sono sicuro che mi lascerei scoraggiare al
La SLT permette di eludere questa reazione, mantenendo
l'integrità della superficie oculare e del trabecolato.
è la pressione, migliore sarà la
risposta alla SLT".
Dott. Madhu Nagar
punto di non tentare di eseguire una SLT qualora qualcuno
sembrasse non rispondere a una prostaglandina", ha sottolineato
il dottor Katz.
Indicazioni cliniche e selezione dei pazienti
In termini di pazienti non idonei, il dottor Latina consiglia di
"Sin dalla sua introduzione come nuovo laser per il glaucoma
non trattare i pazienti con una chiusura sinechiale per 360° con
ad angolo aperto (OAG, Open‑Angle Glaucoma), la SLT si è
la SLT. Tuttavia, i pazienti con SPA intermittente sono candidati
dimostrata una terapia sicura ed efficace per diverse forme della
idonei per il trattamento, a condizione che vi sia un certo angolo
malattia", ha affermato il dottor Latina.
aperto. Secondo il dottor Noecker, a differenza della ALT in cui
Il dottor Noecker ha ribadito uno dei vantaggi derivanti dalle
la SPA è una conseguenza inevitabile quando l'angolo è stretto,
maggiori dimensioni del fascio. "La cosa interessante", ha
finché il trabecolato è visibile, la SPA non rappresenta un
dichiarato, "è che è talmente flessibile che persino con un angolo
problema con la SLT.
aperto, consente la sovrapposizione della cornea periferica e
spesso dell'iride". In virtù di ciò, la zona di sicurezza si estende
Pazienti naïve al trattamento
consentendo di trattare un maggior numero di pazienti.
I pazienti cui recentemente sia stato diagnosticato il glaucoma
Tuttavia, la selezione dei pazienti svolge ancora un ruolo
importante. La dottoressa Nagar ha sollevato una questione
OAG e non abbiano ricevuto alcun intervento terapeutico
critica secondo la quale i pazienti con maggiori probabilità di
sono candidati ideali per la SLT, soprattutto se presentano
una IOP iniziale elevata.15,16 In effetti, la dottoressa Nagar ha
risposta significativa alla SLT sono quelli con la pressione iniziale
commentato che eseguirebbe una SLT su pazienti con glaucoma
più alta, indipendentemente da eventuali interventi medici o
a tensione normale (NTG, Normal Tension Glaucoma) naïve al
Scheda 1: Ragioni comuni di non‑compliance ai
regimi di trattamento medico prescritti
•
•
•
•
Regimi di prescrizione complessi
Politerapia
Costi dei farmaci
Effetti collaterali indesiderati
◊ Vedere la Scheda 2
• Mancato rispetto delle istruzioni di dosaggio
appropriate
◊ Dose eccessiva
◊ Dose insufficiente
◊ Attesa di 5 minuti tra applicazioni di diversi farmaci
• Barriere fisiche o materiali
◊ Condizioni metereologiche avverse che impediscono
l'acquisto dei farmaci prescritti
◊ Problemi nella somministrazione di gocce a causa di
artrite
◊ Difficoltà a leggere caratteri piccoli sull'etichetta
• Cambi di abitudini
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Scheda 2: Effetti collaterali associati ai farmaci
comunemente prescritti per il trattamento del glaucoma
• Reazioni allergiche
• Annebbiamento della vista
• Compromissione della superficie oculare: bruciore,
dolore pungente, altri disturbi oculari o prurito
• Secchezza di naso, bocca, mal di gola, tosse
• Cefalee
• Affaticamento, sonnolenza
• Bassa pressione sanguigna
• Riduzione della frequenza cardiaca
• Offuscamento della vista
• Distorsione del senso del gusto (disgeusia)
• Aumento della pigmentazione di iride, palpebre e ciglia
• Iperemia
• Respiro affannoso (nei pazienti con difficoltà
respiratorie)
5
trattamento solo se presentassero una pressione pari a 20
visivo dal trattamento iniziale che a oggi rappresenta un periodo
mmHg.
di 10 anni.
Si prevede che circa il 93% dei pazienti rispondano alla SLT
Pseudoesfoliazione: La risposta della IOP alla SLT è risultata
come terapia primaria dimostrando una riduzione della IOP media
identica tra i pazienti con pseudoesfoliazione (PXF) e i pazienti
del 31% e più della metà dei pazienti trattati con la SLT come
POAG. Tuttavia, in un follow‑up di 30 mesi, la percentuale di
terapia sostitutiva non richiederà alcun post‑trattamento con
farmaci.14
insuccesso era superiore tra i pazienti con pseudoesfoliazione
I diversi sottoinsiemi del glaucoma
distanza di circa 15 mesi. Poiché è probabile che la durata della
Dopo che gli esperti hanno ottenuto un consenso unanime in
risposta sia più breve per i pazienti PXF che per quelli POAG, si
merito all'efficacia complessiva della SLT, sono state sollevate
prevede un intervallo più breve anche tra un trattamento e l'altro.
PXF che tendenzialmente mostravano un aumento della IOP a
alcune questioni in merito a determinate variazioni della patologia,
in particolare, NTG, glaucoma pseudoesfoliativo e sindrome da
Per i pazienti PXF, le risposte osservate sono simili a quelle
della ALT nel breve periodo. Nonostante il calo della IOP, i pazienti
"Quindi la SLT è paragonabile più
dispersione pigmentaria.
hanno continuato a mostrare pseudoesfoliazione e un accumulo
a un fucile di precisione che a una
Glaucoma a tensione normale:
del liquido nel tempo.
Rispetto ai pazienti con
bomba a mano?"
Dott. Keith Barton
Nel tentativo di personalizzare il trattamento, il dottor Latina
glaucoma a tensione elevata,
ha dichiarato di trattare gli occhi PXF con energie più basse e
la dottoressa Nagar ha
fascio inferiore (60 - 65 contro i 100) rispetto al trattamento
individuato una percentuale
impiegato per l'OAG.
di non rispondenti superiore
Sindrome da dispersione pigmentaria: La SLT è estremamente
tra i pazienti NTG (25 - 30% contro il 20 - 22%) e un tasso di
efficace nel bersagliare i granuli di melanina. Secondo il dottor
sopravvivenza a cinque anni inferiore (30% contro il 50%).
Latina, il grado di pigmentazione non influenza il risultato,
Di conseguenza, nei pazienti con NTG e IOP a livelli bassi, la
tuttavia, a causa di alcuni fattori istologici correlati al glaucoma
dottoressa Nagar non raccomanda la SLT, a meno che non esistano
pigmentario, è necessario apportare alcune modifiche
preoccupazioni circa la compliance e l'intolleranza alle PGA o
all'algoritmo di trattamento.
significative fluttuazioni della IOP.
"Nel glaucoma pigmentario si rileva un maggior grado di
Il dottor Asrani nei primi anni 2000 aveva iniziato a utilizzare
granuli di melanina sia a livello intracellulare, sia extracellulare
la SLT sui pazienti NTG. "A seguito della SLT non si è osservato
e i fasci trabecolari si fondono in quanto la melanina è tossica
un notevole calo di pressione nella IOP media, ma un'incredibile
per le cellule TM", ha affermato il dottor Latina. "Tuttavia, il
stabilizzazione", ha affermato. Poiché è stato dimostrato che la
laser è progettato per bersagliare i granuli di melanina, pertanto
fluttuazione della IOP è un fattore importante nella progressione
del glaucoma,17 l'attenuazione di questa attività è vantaggiosa per
se l'energia utilizzata e/o gli spot del fascio sono eccessivi,
il paziente, anche senza essere associata a un significativo calo
significativo della IOP in seguito al quale si renderà necessaria
della IOP.
una trabeculectomia".
il trabecolato può schiacciarsi con conseguente aumento
Il dottor Asrani ha inoltre osservato che la deviazione
Per evitare questo inconveniente, consiglia di utilizzare
standard e l'intervallo della pressione diminuivano in maniera più
significativa rispetto alla pressione media.18 "Questo effetto dura
energie estremamente basse
per 18 - 24 mesi, dopodiché è possibile ripetere la SLT qualora
180° o 48 su 360°. Inoltre, non è necessario osservare bolle di
fosse necessario", ha dichiarato. Anche dopo un massimo di tre
microcavitazione quando si trattano occhi affetti da glaucoma
trattamenti SLT senza variazioni significative a livello di pressione
pigmentario e l'energia degli impulsi deve essere regolata in
media, i suoi pazienti NTG hanno mantenuto lo stesso campo
modo tale che non si osservino bolle di microcavitazione.
(0,4 - 0,5 mJ) per trattare non più di 12 fasci laser su 90°, 24 su
Figura 5: Controllo della pressione intraoculare (IOP) con SLT rispetto a un farmaco (gold standard attuale, latanoprost).
(Adattato da I. McIlraith e altri, J. Glaucoma, 2006;15:124–130).
IOP (mm Hg)
Riduzione media IOP su 12 mesi
35
30
25
20
15
10
5
0
SLT
LATANOPROST
*
*
*
*P < .001
Pre-Tx
6
*
1 mo
3 mo
6 mo
12 mo
Ophthalmology Times Europe Settembre 2011
Tali precauzioni consentono di ripetere il trattamento sui pazienti
con glaucoma pigmentario qualora si rendesse necessario. "È meglio
pazienti", questa dichiarazione del dottor Barton è stata accolta senza
alcuna obiezione.
ripetere il trattamento una volta in più, anziché correre il rischio di un
picco pressorio prolungato", ha dichiarato il dottor Latina.
"La premessa migliore a tal proposito è che il 50% dei nostri
pazienti sono realmente conformi alla terapia medica" ha affermato a
"Tuttavia, il grado di pigmentazione dell'angolo non è correlato alla
risposta alla SLT", avverte nuovamente il dottor Latina. "La quantità di
sorpresa il dottor Katz; una rivendicazione, questa, supportata dalle
statistiche pubblicate (vedere la Figura 6).19–21
melanina presente può essere minima e può essere assorbita con il
laser, un vantaggio che praticamente nessun altro trattamento offre".
"È per questa ragione che si esegue la titolazione nel trattamento,
Precedenti studi hanno dimostrato che, di tutti i pazienti cui
sono state prescritte gocce per trattare il glaucoma, la mancata
compliance era di oltre il 90% e la mancata persistenza di circa il 50%,
in quanto è possibile applicare un'energia eccessiva", ha detto il
dove con il termine "compliance" si indica la prevalenza di utilizzo del
dottor Noecker. Il dottor Alvarado ha sostenuto al contrario che
farmaco iniziale in vari time point
l'adozione di queste misure precauzionali porta a un sottotrattamento
e con il termine "persistenza" si
del glaucoma pigmentario. "Tutto ciò che si richiede è di pianificare
indica il "trattamento continuo
a causa dei numerosi danni
le sessioni di trattamento erogando il trattamento completo a un
con il farmaco prescritto
inizialmente".20
visibili nell'angolo e nella natura
basso livello di energia controllando al contempo la pressione", ha
affermato.
"Adesso provo a evitare la ALT
progressiva della formazione di
Le ragioni della mancata
compliance sono numerose
La SLT nell'algoritmo di trattamento
(vedere Scheda 1) e la SLT le
SPA. Ritengo che non si dovrebbe
Sebbene la terapia di prima linea più comunemente prescritta
esclude tutte. Poiché la SLT è un
più utilizzare la ALT".
per il glaucoma sia a base di farmaci, è in questa fase che la SLT è
intervento singolo e non richiede
più efficace. Tuttavia, la SLT è un efficace trattamento di seconda
l'aderenza del paziente a un regime
linea dopo un precedente trattamento farmacologico o con ALT e
di trattamento continuo (oppure, in molti casi, un impegno finanziario
rappresenta un valido complemento alla terapia medica.
continuo), non esiste alcun problema di compliance.
Dott. Frank Howes
Ciononostante, come con tutte le terapie, la percentuale di
successo della SLT tende a diminuire quando viene utilizzata in un
Risparmio economico
secondo tempo nell'algoritmo di trattamento (ad esempio, per i
In un momento in cui la spesa sanitaria sta diventando argomento
pazienti con glaucoma avanzato in terapia medica massimale). La
di preoccupazione per i governi di tutto il mondo, l'efficacia dei costi
causa risiede nel fatto che tali pazienti potrebbero presentare un
della terapia laser diventa un tema di attualità.
sistema di deflusso ostruito o danneggiato per via del trattamento
Anche se i prezzi dei farmaci variano da un paese europeo all'altro,
precedente con conseguente limitazione dell'effetto della SLT.
il trattamento laser viene indicato come rappresentativo di un'opzione
Il vantaggio della SLT
di trattamento di prima linea con un miglior rapporto qualità-prezzo
rispetto alla terapia medica,22,23 che potrebbe prevedere fino a
Il vantaggio terapeutico della SLT rispetto ad altre opzioni di
quattro serie separate di PGA o persino un intervento di chirurgia
trattamento è chiaro. La SLT offre inoltre maggiori vantaggi per
incisionale.
i pazienti e i medici in termini di: compliance, costi, efficacia,
"La trabeculoplastica laser non è spaventosamente costosa", ha
ripetibilità, profilo di sicurezza e riduzione degli effetti collaterali,
spiegato il dottor Katz. "Il macchinario dura a lungo e la terapia è
idoneità per l'uso nei paesi in via di sviluppo e semplicità della tecnica.
ripetibile. Dunque, sembra sensato come primo tentativo. Accurate
analisi di modellazione economica sembrano confermarlo".
Compliance
Secondo uno studio, l'unico modo per ridurre il costo del
"Un'argomentazione particolarmente efficace a favore della terapia
laser è sempre stata correlata al problema della non-compliance dei
trattamento del glaucoma era quello di utilizzare la terapia laser come
opzione di prima linea.22 Questa teoria è stata supportata anche
Figura 6: La compliance del paziente è un problema grave: il 75% ammette alcune forme di comportamento non conformi
alla terapia. (Adattato da 1. Sito Web della National Community Pharmacists Association. Assumere come da indicazioni: Indicazione non
seguita. 15 dicembre 2006, 2. B.L. Nordstrom e altri, Am. J. Ophthalmol., 2005;140:598–606, 3. L. Osterberg and T. Blaschke, N. Engl. J. Med.,
2005;353(5):484–497. Revisione).
Popolazione
Si attiene alle prescrizioni
Interrompe le gocce
Dimostra
compliance
0
20
40
60
80
100
Solo il 25% dei pazienti affetti da glaucoma in terapia medica hanno mostrato persistenza e aderenza alla terapia con farmaci ipotensivi
www.oteurope.com
7
dall'editoriale di Augusto Azuara-Blanco, pubblicato nel British Journal
trattamento iniziale sia totalmente apprezzabile.
of Ophthalmology, che lamentava la mancanza della SLT come terapia
"Quando abbiamo esaminato gli studi di ripetibilità attualmente
iniziale alla luce dell'aumento dei costi sanitari nel Regno Unito e in
Irlanda.24
disponibili, indipendentemente dal fatto che siano retrospettivi
o meno, tutti sembrano indicare che l'effetto continui per anni, a
La dottoressa Coleman e il dottor Katz hanno suggerito che
"La cosa migliore che la SLT può
fare è interrompere l'uso degli
analoghi della prostaglandina".
Dott. Jorge Alvarado
differenza di quanto osservato nella ALT", ha sottolineato il dottor
i vantaggi economici della SLT
Katz.
potrebbero estendersi oltre i costi
La SLT può essere eseguita anche dopo un precedente
diretti della terapia. Il fatto che
trattamento con ALT o PGA. "Nelle sperimentazioni cliniche
fossero d'accordo nell'indicare
originali della FDA era compreso un gruppo di studio specifico
la SLT come una terapia
costituito da pazienti che erano stati precedentemente
potenzialmente in grado di evitare
sottoposti alla ALT", ha dichiarato il dottor Latina. "I risultati
la cecità risultante da una scarsa aderenza alle terapie mediche,
hanno mostrato una percentuale di successo di circa il 65% in
li ha portati ad affermare che la SLT può persino evitare ad alcuni
tale gruppo, simile a quella dei pazienti sottoposti a trattamento
pazienti di entrare nel tunnel della dipendenza con conseguente
farmacologico. Quindi l'efficacia è risultata equivalente a quella
creazione di risparmi per l'economia in senso più ampio.
dei pazienti precedentemente trattati con farmaci".
Il dottor Katz ha continuato suggerendo che anche l'eliminazione
Sebbene sia sicura e potenzialmente efficace, la dottoressa
di ulteriori interventi medici associati agli effetti collaterali
Nagar ha asserito che non ripeterebbe una SLT se non avesse
della terapia medica potrebbe generare un risparmio in termini
successo la prima volta (ad esempio, nel trattamento su 360°)
economici. "È opinione generale che quando si prende in
in quanto ritiene che i non rispondenti rimangano tali. Non la
considerazione la trabeculoplastica laser come terapia iniziale non
ripeterebbe neanche se l'effetto della SLT iniziale non fosse
esistano rivali in termini di efficacia dei costi", ha concluso.
significativo e non venisse mantenuta una riduzione della
pressione dell'ordine di 20 - 25% per almeno 9 - 12 mesi. Tuttavia,
Efficacia
se l'effetto di una SLT iniziale fosse sostanziale, ma si affievolisse
In particolare quando viene utilizzata come terapia di prima linea,
nel tempo, ripeterebbe il trattamento. La dottoressa rafforza
la SLT offre un controllo della IOP equivalente (o leggermente
l'efficacia della SLT mediante il trattamento della seconda metà
superiore) a latanoprost, l'attuale terapia "gold standard" (vedere
del trabecolato dopo il trattamento iniziale su 180° e ripete la
la Figura 5), senza gli effetti collaterali o i problemi di compliance
SLT (ad esempio, riesegue il trattamento del trabecolato dopo un
associati al farmaco.
trattamento su 360°).
La SLT offre inoltre un controllo della IOP a breve termine
equivalente ad altre terapie laser, tra cui la ALT e la MLT, ma
Profilo di sicurezza ed effetti collaterali
con una migliore percentuale di successo a lungo termine
Gli effetti collaterali associati alla SLT comprendono:
(vedere la Figura 4) e senza il danno associato al trabecolato o le
• Aumento isolato della IOP iniziale (che può essere osservato
complicazioni a lungo termine.
un'ora dopo la terapia e potrebbe non essere statisticamente
significativo; >2 mmHg).
Ripetibilità
• Leggero annebbiamento della vista.
Se necessario, la SLT può essere ripetuta senza danneggiare
• Fotofobia moderata per 2 - 3 giorni.
il trabecolato o compromettere il trattamento. La ripetizione
della SLT su 360° può essere sicura ed efficace anche dopo un
trattamento iniziale non riuscito (Figura 7),25 sebbene le evidenze
La SLT causa:
mostrino che le probabilità di successo di una seconda SLT siano
• Reazione infiammatoria minima.
equivalenti a quelle della prima. Si consiglia di attendere tre mesi
• Nessun effetto collaterale sistemico.
• Dolore e fastidio minimo.
tra un trattamento SLT e l'altro al fine di garantire che l'effetto del
Figura 7: Risultati di ripetuti trattamenti SLT. (Adattato da B.K. Hong e altri, J. Glaucoma, 2009;18(3):180–183).
1 - 4 settimane
1 - 3 mesi
0.0
–1.0
–2.0
–3.0
–4.0
–5.0
–6.0
SLT1
8
SLT2
5 - 8 mesi
Riduzione media IOP (mm Hg)
Riduzione media IOP (mm Hg)
Riduzione media IOP dei rispondenti alla SLT
precedentemente trattati con SLT
Confronto della IOP con SLT ripetuta (2)
6 - 12 mesi e ≥12 mesi dopo SLT (1)
1 - 4 settimane 1 - 3 mesi
5 - 8 mesi
15 - 21 mesi
0.0
–1.0
–2.0
–3.0
–4.0
–5.0
–6.0
–7.0
6–12 mesi
≥12 mesi
Ophthalmology Times Europe Settembre 2011
paesi in via di sviluppo, in particolare nelle aree rurali, in quanto i
farmaci vengono frequentemente diluiti per farli durare più a lungo
o per consentirne la distribuzione a un maggior numero di persone.
Si determina così un ulteriore rischio di sicurezza e inefficacia dei
trattamenti medici che con la SLT verrebbe eliminato.
Riassumendo la situazione, la dottoressa Coleman ha concluso
dicendo "La necessità di trattamenti per il glaucoma nei paesi in via
di sviluppo è enorme e la SLT offre qualcosa che nessun altro è in
grado di offrire".
"È opinione generale che quando
Semplicità della tecnica
"La SLT è una tecnica
si prende in considerazione la
semplice", secondo la
trabeculoplastica laser come
dottoressa Nagar. Il grande
Lumenis Selecta Duet (combinazione YAG/SLT).
diametro del fascio e le
sue dimensioni eliminano
Al contrario, esistono numerosi effetti collaterali associati ai
trattamenti medici, come riportato nella Scheda 2.
Il dottor Asrani ha dichiarato che generalmente la popolazione
di pazienti con glaucoma presenta un'elevata incidenza di malattie
della superficie oculare (OSD). Tale incidenza aumenta con l'età
la necessità di individuare
una zona specifica sul
terapia iniziale non esistano rivali
in termini di efficacia dei costi".
Dott. L. Jay Katz
trabecolato, quindi la curva di
apprendimento della tecnica è breve.
Lumenis conduce vari seminari didattici e offre sponsorizzazioni
e diventa sempre più grave se il paziente assume altri farmaci
per medici al fine di aumentarne la familiarità con il trattamento.
topici, poiché la superficie oculare potrebbe essersi compromessa.
Inoltre, l'educazione del paziente non è così difficile come si
"Abbiamo riscontrato che quando impiegavamo la SLT come terapia
potrebbe credere in quanto sono disponibili numerose risorse sotto
primaria, il numero di disturbi calava e potevamo trattare l'occhio
forma di brochure e contenuti online.
secco a livello base anziché peggiorarne le condizioni con gocce",
ha aggiunto.
"Stiamo caricando le congiuntive con quantità crescenti di
Anche l'apparecchiatura stessa è facile da utilizzare. La
solida unità portatile può essere trasportata in una custodia
dalle dimensioni di una cartella portadocumenti, rendendola
cloruro di benzalconio, causando OSD e altri problemi. Se da una
particolarmente idonea per l'uso nei paesi in via di sviluppo in cui
parte stiamo cercando di contenere il problema del glaucoma,
esistono maggiori probabilità di impiego nell'ambito di una clinica
dall'altra ne stiamo creando un altro". "La soluzione", ha dichiarato
mobile.
il dottor Howes, "è la SLT perché consente di eliminare tutto ciò".
Come raggiungere risultati ottimali con la SLT
Idoneità per l'uso nei paesi in via di sviluppo
Il panel ha raggiunto un consenso generale circa i vantaggi e i
I vantaggi che rendono la SLT preferibile alle PGA nei paesi in
criteri di selezione dei pazienti per la SLT, ciononostante, ciascuno
via di sviluppo sono numerosi, non da ultimo le implicazioni
degli esperti ha implementato la tecnica a proprio modo e ha
costo-efficacia, l'eliminazione dell'impegno economico per una
impostato la procedura per soddisfare le esigenze dei pazienti.
terapia medica a lungo termine, la durata dell'apparecchiatura e
Ad esempio, secondo il dottor Alvarado, gli interventi medici e le
la semplicità della procedura. Inoltre, i pazienti nei paesi in via di
terapie laser condividono un percorso finale comune relativamente
sviluppo sembrano essere particolarmente idonei al trattamento
alla rottura della giunzione. "È possibile indurre solo l'apertura di
SLT.
una certa quantità di barriera", ha dichiarato. "Le PGA possono
"Stiamo ottenendo risultati straordinari nel breve periodo", ha
raggiungere lo stesso livello massimo di apertura della barriera
dichiarato la dottoressa Coleman in riferimento alle esperienze
della SLT (circa il 35%) se si utilizza l'intero spettro, che non può
iniziali con la SLT in Africa. La ragione risiede, almeno in parte, nel
essere impiegato a causa degli effetti collaterali". È per tale ragione
fatto che numerosi pazienti dei paesi in via di sviluppo non hanno
che il dottor Alvarado inizialmente offre ai suoi pazienti PGA per
ricevuto alcun trattamento per il glaucoma. La dottoressa Coleman
testare la probabile risposta alla SLT. Inoltre, se un paziente non
concorda con la dichiarazione iniziale della dottoressa Nagar circa
rispondesse alle PGA, il dottor Alvarado ha dichiarato che non
la selezione dei pazienti, secondo la quale l'elevata IOP al basale
passerebbe alla SLT.
rende questo gruppo di pazienti eccellenti candidati per la SLT.
Il dottor Barton ha dichiarato che nella propria esperienza,
Il dottore Asrani ha commentato che propone la SLT come
terapia di prima linea ai pazienti naïve al trattamento, ma una volta
persino tra i pazienti naïve al trattamento, non è possibile ridurre
ottenuto il loro consenso, esegue immediatamente un test con le
la pressione al di sotto dei 21 mmHg con la sola SLT, anche se
prostaglandine. "La ragione per la quale lo faccio è per prevedere
l'esperienza della dottoressa Coleman dimostra il contrario.
il tasso di risposta della SLT e fornire al paziente l'opportunità di
"Mi viene in mente un paziente all'ultima settimana con un OAG
scegliere la terapia medica", ha dichiarato.
normale a cui siamo riusciti ad abbassare la pressione da 35 a 15",
controbatte.
La dottoressa Coleman ha inoltre sottolineato che spesso vi è
un problema di controllo della qualità dei farmaci disponibili nei
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Tuttavia, tra i pazienti della dottoressa Nagar, quelli che sono
stati sottoposti a SLT come terapia sostitutiva (a causa di problemi
di compliance o tolleranza ai farmaci) hanno fornito una risposta
migliore (a 18 mesi) rispetto a quelli sottoposti a trattamento
9
medico non controllato. Di conseguenza, ha iniziato una procedura
di wash-out del farmaco (secondo le direttive EGS)26 per ottenere
"La necessità dei trattamenti
del glaucoma nei paesi in via di
pressioni iniziali più elevate e
quindi, utilizzando la SLT come
trattamento complementare, ha
Scheda 3: Protocollo di trattamento SLT
Impostazioni laser:
Durata: 3 nanosecondi (preimpostazione)
Dimensioni del fascio: 400 micron (preimpostazione) Date le dimensioni
sviluppo è enorme e la SLT offre
notato percentuali di successo molto
del fascio, è probabile che si verifichino alcune “fuoriuscite” (ad
qualcosa che nessun altro è in
più elevate. Secondo l'esperienza della
esempio, al di sopra della linea di Schwalbe), ma ciò non deve destare
dottoressa Nagar, l'associazione della
grado di offrire".
Dott.ssa Kate Coleman
preoccupazione
SLT al trattamento PGA ha fornito
Range di energia: 0,3 – 2,0 mJ
un'eccellente risposta quando la
Mirino per coprire l’angolo AC (non sull’iride)
pressione iniziale era elevata.
Piano per trattamento a 360° (100 applicazioni totali o 25/quadrante)
Si ottengono risultati clinici ottimali quando si segue il protocollo
di trattamento più aggressivo da 360° (100 impulsi) rispetto a quello
da 180° (50 impulsi). (Per il protocollo di trattamento consigliato,
vedere la Scheda 3). Tuttavia, la dottoressa Nagar ha trattato alcuni
dei suoi pazienti con 50 fasci laser su 360° a causa della presenza di
SPA o di angoli stretti ed è rimasta sorpresa dell'eccellente risposta.
La dottoressa Nagar attualmente sta conducendo uno studio tra 50
e 100 fasci laser per determinare se il successo della terapia dipenda
dal numero di applicazioni o dall'area trattata.
Raccomandazioni pre e post-operatorie
Posizionamento lenti a contatto:
Nessun ingrandimento
◊?Lente Latina SLT Gonio
◊?Goldmann 3 specchi
◊?Ritch (specchio fattore di ingrandimento piccolo)
Utilizzare lenti a contatto con fattori di ingrandimento pari a zero, in
quando eventuali modifiche di ingrandimento alterano il diametro
del fascio e l’energia laser con conseguente sovratrattamento o
sottotrattamento.
Le raccomandazioni relative ai farmaci pre e post-terapia dipendono Gradi di terapia:
dalle preferenze del medico, esistono tuttavia alcune linee guida:
360°: risultati migliori per la terapia primaria
Farmaci pre‑terapia:
180°: efficace per la terapia primaria
• Anestetico topico (ad esempio, proparacaina idrocloruro).
Si ottengono risultati clinici ottimali quando si segue il protocollo di
• Applicazione profilattica di agonista alfa o agente equivalente per
trattamento più aggressivo da 360° (100 impulsi) rispetto a quello da 180°
evitare picchi di pressione post-operatoria - raccomandata (in
(50 impulsi). Se si esegue il trattamento solo a 180°, si raccomanda di
particolare con angoli fortemente pigmentati/TM e/o quando si
trattare la metà inferiore o la metà nasale del trabecolato (TM) a causa dei
esegue un trattamento su 360°).
diversi livelli di pigmentazione.
Alcuni medici sono a favore di un periodo di wash-out di
qualsiasi prostaglandina per uso topico di 6 - 8 settimane prima
della procedura SLT a causa del meccanismo di azione concorrente
ipotizzato.
I farmaci post-terapia potrebbero non essere necessari e devono
essere valutati in base a necessità e comfort specifici del paziente,
tuttavia potrebbero essere utili le seguenti raccomandazioni:
• Una goccia di NSAID immediatamente dopo l'intervento
chirurgico per evitare l'infiammazione; 1 - 2 gocce fino a 2 - 3
giorni dopo l'intervento, se necessario.
• Non utilizzare steroidi (consigliato) in quanto potrebbero
interferire con il meccanismo d'azione della SLT.
Il panel ha universalmente rifiutato l'uso di steroidi come postterapia concordando sul fatto che le opzioni non steroidee offrono lo
stesso risultato.
I pazienti devono essere sottoposti a visite di follow-up a distanza
Livello di potenza della terapia:
Da 0,8 mJ fino al livello di potenza necessario per identificare l’endpoint
clinico (bolle di cavitazione).
Regolazione della potenza in base al livello di pigmentazione dell’angolo.
Tenere presenti i seguenti livelli di potenza iniziali e apportare le
necessarie regolazioni:
◊?Angoli altamente pigmentati: 0,6 – 2,0 mJ
◊?Angoli leggermente pigmentati: 1,0 - 1,2 mJ
I casi di glaucoma pigmentario devono essere trattati in maniera
conservativa:
Gradi: 90°
Energia: 0,4 mJ
Endpoint terapeutico:
Bolle di cavitazione (“bolle di Champagne”). Quando si raggiunge
di un'ora dalla terapia per verificare eventuali picchi di IOP; di due
l’endpoint di trattamento, ridurre il livello di potenza di 0,1 mJ. Una
settimane dalla terapia per monitorare la riduzione della IOP e di
volta ridotta la potenza, le bolle di cavitazione non saranno più visibili (il
un mese dalla terapia per controllare la riduzione di IOP target. Per
trattamento viene quindi considerato sottosoglia). Poiché la pigmentazione
ottenere singole riduzioni della IOP target potrebbero essere necessari
varia lungo il trabecolato (in particolare nelle aree inferiore e superiore del
fino a tre mesi dopo la terapia e si sconsigliano altri interventi durante
TM stesso), le impostazioni di potenza devono essere rivalutate almeno a
questo periodo.
ogni quadrante per evitare sottotrattamenti.
Follow-up del paziente
Secondo necessità
Minimo: 1 ora, 2 settimane, 6 settimane, 3 mesi dopo il trattamento
10
Ophthalmology Times Europe Settembre 2011
SLT: il futuro del trattamento del glaucoma?
La terapia farmacologica compromette la superficie oculare ed è
caratterizzata da una compliance del paziente estremamente bassa; i
trattamenti laser a elevata energia compromettono il trabecolato. Per
contro, la SLT rappresenta un'opzione di gran lunga meno traumatica
per l'occhio e presenta un'efficacia equivalente ad altre opzioni di
trattamento con minori implicazioni in termini economici, compliance
e ripetibilità.
Nonostante tutte le evidenze a favore della SLT e il fatto che il
suo profilo rischio-beneficio sia ineguagliabile dalle altre opzioni di
trattamento attualmente disponibili, la terapia farmacologica continua
a dominare tra i trattamenti di prima linea.
Il dottor Barton riconduce questa "incoerenza" alla praticità da
parte degli oftalmologi. "È più facile somministrare gocce ai pazienti
piuttosto che parlare loro di qualcosa che suona come una procedura
5. M.A. Latina e Park, Exp. Eye Res., 1995;60:359–372.
invasiva, anche se in realtà non lo è", sostiene.
6. J.A. Alvarado e altri, Br. J. Ophthalmol., 2005;89:1500–1505.
"Inoltre, la terapia medica come trattamento di prima linea ha un
vantaggio di centinaia di anni. È difficile modificare abitudini radicate,
7. K.F. Damji, A.M. Bovell e W.G. Hodge, Ophthalmic Pract.,
2003;21:54–58.
sia dalla parte del medico, sia del paziente", ha affermato il dottor Katz.
8. M.S. Juzych e altri, Ophthalmology, 2004;111:1853–1859.
"Ma se fosse un farmaco, questa conversazione non avrebbe neanche
9. I. McIlraith e altri, J.
senso di esistere perché sarebbe un successo assicurato".
"Occorre cambiare la struttura della propria clinica se si desidera
che qualcuno parli a un paziente della trabeculoplastica laser, mentre
Glaucoma, 2006;15:124–
130.
10.L.J. Katz, W.C. Steinmann,
"Nel glaucoma a tensione normale
trattato con SLT non si è osservato
un notevole calo di pressione
con le gocce è tutto più semplice. È sufficiente leggere il foglietto
G. Marcellino e l'SLT/MED
illustrativo".
Study Group, presentato
nella IOP media, ma un'incredibile
alla riunione annuale
stabilizzazione".
"Penso sia normale", risponde il dottor Katz. "Quando si è
particolarmente impegnati, è più comodo scegliere la strada più
dell'American Academy of
semplice. In effetti penso che molti medici neanche illustrino la
Ophthalmology, novembre
trabeculoplastica laser come opzione di prima linea. Se lo facessero,
2006.
penso che molti dei pazienti la sceglierebbero. Il ruolo del medico
dovrebbe essere quello di illustrare al paziente gli aspetti positivi
Dott. Sanjay Asrani
11. S. Melamed, G.J. Ben Simon e H. Levkovitch-Verbin, Arch.
Ophthalmol., 2003;121:957-960.
e negativi delle scelte ragionevoli disponibili e lasciare ai pazienti il
12.M. Nagar e altri, Br. J. Ophthalmol., 2005;89(11):1413–1417.
compito di prendere la decisione informata in merito alla cura".
13.M. Nagar, E. Luhishi e N. Shah, Br. J. Ophthalmol.,
Il dottor Asrani non è d'accordo "La barriera teorica, almeno negli
Stati Uniti, è la percezione del paziente. La proposta di una procedura
alla prima visita, anziché un trattamento con gocce oculari, viene
percepita come se al paziente fosse stata venduta una procedura.
2009;93(4):497–501
14. L.F. Jindra, A. Gupta, E.M. Miglino, Poster presentato alla riunione
annuale dell'American Academy of Ophthalmology, novembre
2007.
Inoltre, potrebbe suonare più aggressiva rispetto alla terapia
15.A.J. Mao e altri, J. Glaucoma, 2008;17(6):449–454.
farmacologica".
16.W.G. Hodge e altri, Br. J. Ophthalmol., 2005;89(9):1157–1160.
La dottoressa Nagar, tuttavia, ha affermato di essere d'accordo con
17. S. Asrani e altri, J. Glaucoma, 2000;9:134–142.
il dottor Katz nel dire che l'onere dell'adozione sotto-ottimale grava più
18.M.K. El Mallah e altri, Clin. Ophthalmol., 2010;4:889.
sulle spalle dei medici che dei pazienti, che, secondo la sua esperienza,
19. Sito Web della National Community Pharmacists Association,
sono disposti ad adottare la SLT.
Grazie a un eccellente profilo di sicurezza ed efficacia, abbinato a
"Assumere come da indicazioni: Indicazione non seguita", 15
dicembre 2006
una pressione economica volta a ridurre la spesa sanitaria, sembra che
20.B.L. Nordstrom e altri, Am. J. Ophthalmol., 2005;140:598–606.
la SLT alla fine stia diventando non solo un'opzione valida, ma sempre
21. L. Osterberg e T. Blaschke, N. Engl. J. Med.,
più attraente e sensata per il trattamento del glaucoma di prima linea,
indipendentemente dal sottotipo della malattia e dal mercato.
2005;353(5):484–497. Revisione.
22.R. Lee e C.M. Hutnick, Can. J. Ophthalmol., 2006;41(4):449–456.
23.M. Dirani e altri, Clin. Exp. Ophth., 2011:9 giugno [pubblicazione
Bibliografia
elettronica prima della stampa].
1. J.B. Wise e L. Witter, Arch. Ophthalmol., 1979;97:319-322.
24.A. Azuara-Blanco e J. Burr, Br. J. Ophthalmol., 2006;90:130–131.
2. R. Noecker, Glaucoma Today, 2009;7(2):43.
25.B.K. Hong e altri, J. Glaucoma, 2009;18(3):180–183.
3. T.R. Kramer e altri, Ophthalmology, 2001;108:773–779.
26.Sito Web EGS: www.eugs.org
4. M.A. Latina e altri, Ophthalmology, 1998;105:2082–2090.
www.oteurope.com
11
RADIAZIONI LASER VISIBILI ED INVISIBILI
EVITARE L'ESPOSIZIONE AI RAGGI
PRODOTTO LASER DI CLASSE 3B
RADIAZIONI LASER VISIBILI
NON FISSARE LO SGUARDO
SUL RAGGIO
PRODOTTO LASER DI CLASSE 2
Laser a semiconduttore: 635 nm, <1 mW max, CW
PRODOTTO LASER DI CLASSE 3B secondo IEC 60825-1:2007
PRODOTTO LASER DI CLASSE IIIb in conformità a 21 CFR 1040.10 e 1040.11,
ad eccezione delle deviazioni di cui all'Avviso Laser 50 del 24 giugno 2007
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Settembre 2011
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Nd:YAG: 1064 nm, 10 mJ max / impulso di 3 ns