avviso e modello domanda - Azienda Ulss 12 veneziana

Avviso pubblicato sul sito Web e all’albo ufficiale aziendale il 21 settembre 2016
Scade il 7 ottobre 2016
(cfr deliberazione del Direttore Generale n. 2384 del 16 settembre 2016)
AZIENDA UNITÀ LOCALE SOCIO SANITARIA 12 VENEZIANA
U.O.C. AFFARI GENERALI, ATTIVITÀ ISPETTIVA, COMUNICAZIONE URP, SEGRETERIA
SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO DI TRE INCARICHI
DI PRESTAZIONE D’OPERA LIBERO PROFESSIONALE
PER LO SVOLGIMENTO DI VISITE FISCALI
PER L’ACCERTAMENTO A DOMICILIO DELLA SUSSISTENZA
DELLO STATO DI INCAPACITÀ LAVORATIVA TEMPORANEA DEI LAVORATORI
1. LE FINALITÀ E LE RISORSE DELLA SELEZIONE
Tra le attività che caratterizzano il Servizio di Medicina Legale del Dipartimento di
Prevenzione dell’Azienda Ulss 12, vi è quella che riguarda lo svolgimento delle visite
fiscali per l’accertamento, a domicilio, della sussistenza dello stato di incapacità
lavorativa temporanea dei lavoratori residenti o domiciliati nel territorio dell’Azienda.
Purtroppo, recentemente la riduzione del personale medico che effettuava tali visite
ha comportato l’impossibilità di soddisfare la maggior parte delle molteplici richieste
di visita fiscale che pervengono al Servizio di Medicina Legale.
Attualmente, la media di visite fiscali richieste ogni giorno si può calcolare dalle circa
sessanta nel periodo invernale alle circa quindici nel periodo estivo; due terzi di esse
sono relative a persone dimoranti nella terraferma, un terzo a dimoranti nell’estuario
veneziano. La citata riduzione di personale medico comporta che le visite
effettivamente svolte siano inferiori al 10% del totale di quelle richieste.
Tale attività di accertamento è a titolo oneroso per le aziende private e per gli enti
pubblici richiedenti; le Scuole risultano invece esenti dal pagamento: per esse la
Regione riconosce alle Ulss un forfait annuale, in relazione all’entità delle prestazioni
fornite (cfr art. 17, comma 5-bis del decreto-legge 6 luglio 2011, n. 98, come
modificato dall’art. 14, comma 27, del decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95, convertito in
legge 7 agosto 2012, n. 135).
Pertanto – a fronte delle entrate assicurate dagli enti che richiedono l’effettuazione
delle visite fiscali – risulta ammissibile affidare tali incarichi a personale medico
esterno all’Azienda, con un compenso “a prestazione”.
Tutto ciò non solo non comporta oneri per l’Azienda, ma ne migliora le performances
in termini di produttività e di entrate.
In relazione alla numerosità delle richieste e alla particolare conformazione del
territorio di competenza aziendale, si ritiene di poter indicare la necessità di almeno
due medici che diano disponibilità ad effettuare le visite fiscali particolarmente sul
territorio di Mestre e della terraferma veneziana, e di un medico che effettui le
prestazioni particolarmente a Venezia centro storico e nel suo estuario.
Per quanto concerne la quantificazione del compenso a carico dell’Azienda, è
possibile applicare all’ente richiedente le tariffe previste per l’INPS con decreto del
Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale 8 maggio 2008, riconoscendo al
medico che effettua la visita una congrua percentuale di tale tariffa.
Tale modalità di organizzazione, già attivata in altre Ulss, permette di erogare la
prestazione senza caricare di ulteriori oneri l’Azienda, che vede riconosciute entrate
idonee a compensare le spese di organizzazione e di gestione del servizio.
2. L’OGGETTO DEGLI INCARICHI
A ciascuno dei tre professionisti che verranno selezionati verrà conferito un incarico
di prestazione d’opera libero professionale per lo svolgimento di visite fiscali per
l’accertamento a domicilio della sussistenza dello stato di incapacità lavorativa
temporanea dei lavoratori residenti o domiciliati nel territorio dell’Azienda (cfr art. 5,
legge 20 maggio 1970, n. 300; compresi quelli richiesti dalle Amministrazioni dello
Stato e da Enti a cui non sia applicabile detta legge, nonché quelli richiesti dall’INPS
ai sensi del decreto-legge 12 settembre 1983, n. 463, convertito in legge 11
novembre 1983, n. 638); l’attività si svolgerà a cura del Servizio di Medicina Legale
del Dipartimento di Prevenzione aziendale, secondo la ripartizione territoriale
riportata nella seguente tabella:
INCARICO
A.
B.
C.
TERRITORIO DEL DISTRETTO SOCIO SANITARIO
1 (Venezia centro storico ed estuario)
2 (Mestre e terraferma veneziana)
2 (Mestre e terraferma veneziana)
L’assegnazione su base territoriale a ciascuno dei tre incarichi verrà effettuata sulla
base della preferenza espressa dai vincitori della selezione, sentiti in ordine di
graduatoria finale. In ogni caso, i professionisti devono essere disponibili a prestare
saltuariamente la propria opera anche nel territorio di un Distretto Socio Sanitario
diverso da quello per il quale abbiano espresso la propria preferenza.
Ai soli fini conoscitivi, per ciascuno dei tre incarichi la richiesta massima invernale si
può stimare in circa 20 visite/giorno, e la richiesta massima estiva in circa 5
visite/giorno.
3. LO SVOLGIMENTO DEGLI INCARICHI
Le attività professionali saranno espletate con i tempi e le modalità stabiliti
concordemente tra il professionista e le figure apicali del Servizio di Medicina Legale
del Dipartimento di Prevenzione aziendale, sulla base delle necessità e delle
esigenze organizzative.
Le visite fiscali si svolgeranno presso l’abitazione dei lavoratori residenti o domiciliati
nel territorio dell’Azienda, durante le fasce orarie di reperibilità previste dalla legge, in
tutti i giorni, compresi i non lavorativi e i festivi.
L’effettuazione (o la non effettuazione) della visita fiscale dovrà risultare dal verbale
di svolgimento sottoscritto dal professionista. I chilometri effettivamente percorsi per
la sua effettuazione dovranno risultare da una esplicita dichiarazione, sottoscritta dal
professionista, da allegare al verbale. Nei chilometri effettivamente percorsi non
vanno computati quelli sviluppati lungo le vie d’acqua.
Lo svolgimento dell’attività non comporta l’uso di mezzi aziendali di servizio. Il
Servizio di Medicina Legale del Dipartimento di Prevenzione può mettere a
disposizione dei professionisti incaricati, di volta in volta e senza oneri per loro, un
abbonamento ai mezzi acquei di trasporto pubblico locale.
4. LA DURATA DEGLI INCARICHI
Gli incarichi avranno la durata di due anni; essi decorreranno dal 1 novembre 2016 e
cesseranno il 31 ottobre 2018.
La mancata effettuazione – senza un giustificato motivo – di più di un terzo delle
visite fiscali richieste al professionista su base mensile comporta la decadenza
dall’incarico e la sostituzione del professionista stesso con il primo dei non classificati
della graduatoria finale della selezione, con il quale viene stipulato un contratto in
forma scritta (come richiamato al successivo paragrafo 13.). La concomitanza di
impegni professionali derivanti da rapporti convenzionali in vigore non può ritenersi
un giustificato motivo per la mancata effettuazione delle visite fiscali richieste al
professionista.
5. IL COMPENSO PER GLI INCARICHI
L’Azienda si impegna a corrispondere a ciascun professionista il seguente
compenso:
– euro 26,00 per ogni visita fiscale che abbia comportato l’accertamento delle
condizioni del lavoratore; oltre ad un importo pari al costo di un quinto di litro di
benzina per ogni chilometro di percorso effettuato (escluse le vie d’acqua);
– euro 19,50 per ogni visita fiscale che non abbia comportato l’accertamento delle
condizioni del lavoratore a motivo della sua assenza dall’abitazione; oltre ad un
importo pari al costo di un quinto di litro di benzina per ogni chilometro di
percorso effettuato (escluse le vie d’acqua).
Al compenso-base vanno aggiunti ulteriori importi relativi all’attività in giorno festivo,
al raggiungimento di sedi considerate disagiate, alla necessita di una successiva
visita ambulatoriale; gli importi saranno esplicitati nel contratto sottoscritto con i
vincitori.
Il compenso è onnicomprensivo di qualsiasi spettanza e ricomprende tutti gli oneri
fiscali e previdenziali di cui alla vigente normativa.
Il compenso viene liquidato in rate bimestrali omnicomprensive, dietro presentazione
di apposita fattura elettronica, associata all’attestazione di regolare esecuzione
sottoscritta dalle figure apicali del Servizio di Medicina Legale del Dipartimento di
Prevenzione aziendale.
6. CHI PUÒ PRESENTARE LA DOMANDA
Può presentare la domanda di ammissione alla selezione il professionista che alla
data di presentazione:
a) è in possesso della Laurea in Medicina e Chirurgia;
b) è iscritto all’Albo dell’Ordine dei Medici Chirurghi.
7. QUALI SONO I REQUISITI DA POSSEDERE
Alla data di presentazione della domanda di ammissione alla selezione il
professionista deve:
a) possedere la cittadinanza italiana o di uno stato membro dell’Unione Europea;
b) godere dei diritti civili e politici;
c) non aver riportato condanne penali che impediscono l’esercizio della
professione o di contrattare con la Pubblica Amministrazione;
d) non trovarsi in conflitto di interessi con l’Azienda Ulss 12 per aver assunto
incarichi ovvero prestazioni di consulenza avverso gli interessi e i diritti della
stessa.
Sono esclusi dalla selezione i Medici di Medicina Generale che abbiano un rapporto
convenzionale vigente con l’Azienda. Sono altresì esclusi i Medici di Medicina
Generale che abbiano un rapporto convenzionale vigente con altre Aziende sanitarie
e che, alla data di presentazione della domanda, abbiano un numero di assistiti
superiore a seicentocinquanta. Il superamento del limite di seicentocinquanta assistiti
durante il periodo di vigenza dell’incarico di prestazione d’opera libero professionale
comporta ipso facto la decadenza dall’incarico.
8. COME PRESENTARE LA DOMANDA
Chi fosse interessato a presentare la propria domanda deve compilare il modello
allegato al presente avviso, unendo il proprio curriculum vitæ attinente le materie
oggetto della selezione (datato e sottoscritto; possibilmente in formato europeo e con
un massimo di quattro pagine), una fotocopia del proprio documento di identità in
corso di validità, nonché un elenco dei documenti che unisce in copia, con la propria
dichiarazione che le copie stesse sono conformi agli originali.
La domanda deve pervenire alla Ulss 12 entro il 7 ottobre 2016 (sedici giorni dalla
pubblicazione del presente avviso sul sito Web e all’albo ufficiale aziendale), in una
delle seguenti forme:
1. presentazione mediante posta cartacea, con raccomandata con avviso di
ricevimento, all’indirizzo:
Azienda Ulss 12 Veneziana
U.O.C. Affari Generali, Attività Ispettiva,
Comunicazione URP, Segreteria
Via Don Tosatto, 147
30174 Mestre (VE)
2. presentazione a mano all’Ufficio Protocollo dell’Azienda Ulss 12, in Via Don
Tosatto 147, Mestre.
L’orario di servizio dell’Ufficio Protocollo è: dal lunedì al giovedì, dalle ore 8.00
alle ore 13.30 e dalle ore 14.30 alle ore 17.00; il venerdì, dalle ore 8.00 alle ore
13.30.
3. presentazione mediante l’invio di Posta Elettronica Certificata (PEC)
all’indirizzo aziendale:
[email protected]
Nell’invio mediante PEC, la domanda e tutta la documentazione devono essere
allegati esclusivamente in formato pdf. Nell’oggetto della PEC devono essere
indicati il nome e cognome del candidato e l’avviso di selezione al quale si chiede
di partecipare, come nel seguente esempio:
Mario Rossi – Selezione per il conferimento di
tre incarichi di prestazione d’opera libero
professionale per lo svolgimento di visite fiscali
Il termine per la presentazione delle domande è perentorio e non vengono prese in
considerazione domande pervenute, anche con raccomandata, oltre tale termine (a
tal fine, non ha alcun valore il timbro e la data dell’ufficio postale di partenza).
È priva di ogni effetto l’eventuale riserva di invio di documenti successivamente alla
domanda.
I candidati devono autocertificare tutti i titoli anche se già allegati ad altra domanda
indirizzata a questa Azienda o ad altra Pubblica Amministrazione. Non si terrà conto
di eventuali dichiarazioni di rinvio a documentazione già presentata.
L'Azienda non risponde per eventuali ritardi, disguidi postali o comunque imputabili a
fatto di terzi, caso fortuito o forza maggiore.
L’Azienda ritiene nulli e non accettabili gli eventuali certificati relativi ai titoli che il
candidato dovesse presentare (vedi articolo 40, comma 01, del decreto del
Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445).
L’Azienda si riserva la facoltà di verificare, anche a campione, quanto dichiarato e
prodotto dai candidati. Ferme restando le sanzioni penali previste dall’articolo 76 del
decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, qualora dai
controlli emerga la non veridicità delle dichiarazioni rese dal candidato, il medesimo
decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla
base della dichiarazione non veritiera.
9. LA COMMISSIONE PER LA SELEZIONE DEI CANDIDATI
La selezione comparativa dei candidati verrà effettuata da un’apposita Commissione
composta da:
– dott.ssa Laura ESPOSITO, Direttore dell’U.O.C. Affari Generali, Attività Ispettiva,
Comunicazione URP, Segreteria dell’Azienda Ulss 12; Presidente;
– dott. Salvatore VENTURA, Dirigente Medico dell’U.O.C. Servizio di Medicina
Legale dell’Azienda Ulss 12; Componente;
– dott.ssa Maria Vincenza ALESSANDRÌ, dell’U.O.C. Servizio di Prevenzione,
Igiene e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro dell’Azienda Ulss 12; Componente.
Svolgerà funzioni di segreteria il sig. Luigi MALAVOLTA, Funzionario Amministrativo
dell’Azienda Ulss 12.
La Commissione sottoscriverà un verbale della seduta di valutazione dei curricula dei
candidati, nonché un verbale della seduta di colloquio per la selezione comparativa
degli stessi (che comprenderà la graduatoria finale della selezione, predisposta
secondo la somma aritmetica dei punteggi conseguiti dai candidati nelle due sedute);
ciascun verbale farà fede dello svolgimento dei lavori e ne costituirà la ratifica.
10. COME VENGONO VALUTATI I CURRICULA
Dopo la chiusura del termine per la presentazione delle domande, la Commissione di
selezione valuterà i curricula presentati dai candidati, verificando il grado di
conoscenza ed esperienza nel campo specifico, con particolare riferimento a:
– la qualificazione professionale (laurea esclusa);
– l’esperienza professionale;
– le pubblicazioni;
nella valutazione verrà tenuto conto solo degli elementi direttamente attinenti la
materia oggetto della selezione.
A ciascuno degli elementi rilevati dai curricula sarà attribuito il seguente punteggio:
Qualificazione
professionale
(laurea esclusa):
– titoli post-laurea (Master/specializzazioni): 5 punti;
– partecipazione a corsi di formazione di più di un giorno: 0,50
punti;
– partecipazione a corsi, convegni e seminari (di un giorno):
0,25 punti;
Esperienza
professionale:
Pubblicazioni:
– esercizio dell’attività di medico fiscale nel territorio della Ulss
12 Veneziana: 3 punti per ogni anno;
– esercizio di attività lavorativa professionale: 1 punto per ogni
anno;
– contratti libero-professionali protratti nel tempo: 0,10 punti per
ogni mese di durata;
– consulenze occasionali: 0,10 punti;
– attività di docenza: 0,10 punti per ogni evento formativo;
– attività di relatore/tutor: 0,10 punti per ogni evento formativo;
– pubblicazioni quale unico autore: 1 punto;
– pubblicazioni (collaborazione ad opere di due o più autori;
attività di curatore, traduttore, commentatore, prefatore): 0,5
punti.
I candidati considerati idonei in sede di valutazione dei curricula verranno inseriti in
un elenco ufficiale degli ammessi al colloquio di selezione, pubblicato sul sito Web e
all’albo ufficiale aziendale. Essi saranno convocati al colloquio con un mezzo idoneo
e tempestivo (PEC, e-mail, oppure telegramma).
11. QUANDO VIENE SVOLTO IL COLLOQUIO DI SELEZIONE
Il colloquio per la selezione comparativa dei candidati si svolgerà il giorno 19
ottobre 2016, alle ore 9.00, presso la Stanza Athena, al quarto piano della sede
legale dell’Azienda Ulss 12, in Via Don Tosatto 147, Mestre (zona Supermercati
Auchan).
Non si può ragionevolmente escludere il protrarsi ai giorni successivi dei colloqui per
la selezione.
La mancata presentazione nella data e nell’orario stabilito o la presentazione in
ritardo, anche se dovuta a causa di forza maggiore, comporterà l’esclusione dalla
selezione.
È necessario presentarsi al colloquio muniti di un valido documento di identità.
12. QUALI SONO I CRITERI PREFERENZIALI PER LA SELEZIONE
Tenuto debito conto della valutazione dei curricula presentati, il colloquio di selezione
per il conferimento dell’incarico verterà sull’esame comparativo dei seguenti requisiti
professionali:
– conoscenza dei concetti di malattia, diagnosi e prognosi in Medicina Legale;
– conoscenza dei concetti di simulazione, dissimulazione e pretestazione in
Medicina Legale;
– conoscenza delle qualifiche giuridiche del Medico (pubblico ufficiale, incaricato
di pubblico servizio, esercente di servizio di pubblica necessità);
– conoscenza della responsabilità professionale del Medico;
– conoscenza del codice deontologico del Medico;
– conoscenza della normativa relativa alle visite fiscali;
– conoscenza della normativa sulla violazione del domicilio (artt. 614 e 615 c.p.);
– conoscenza della normativa sul consenso alla visita medica e alla prestazione
sanitaria in generale (artt. 13 e 32 Cost.; legge 833/1978, art. 33 e ss.; Codice di
Deontologia Medica 2014, ecc.).
In caso di candidati stranieri, nel colloquio si verificherà preventivamente l’adeguata
padronanza della lingua italiana in relazione alle funzioni da svolgere.
All’esame comparativo dei requisiti professionali seguirà l’attribuzione a ciascun
candidato di un punteggio da parte della Commissione.
La graduatoria finale della selezione sarà predisposta secondo la somma aritmetica
dei punteggi conseguiti dai candidati nella seduta di valutazione dei curricula e nella
seduta di colloquio per la selezione comparativa.
13. L’ATTRIBUZIONE DEGLI INCARICHI
L’Azienda Ulss 12 procederà al conferimento degli incarichi di prestazione d’opera
libero professionale ai primi tre classificati della graduatoria finale della selezione.
L’affidamento a ciascun professionista del territorio di uno dei due Distretti Socio
Sanitari verrà effettuato sulla base della preferenza espressa dai vincitori della
selezione, sentiti in ordine di graduatoria finale. In ogni caso, i professionisti devono
essere disponibili a prestare saltuariamente la propria opera anche nel territorio di un
Distretto Socio Sanitario diverso da quello per il quale abbiano espresso la propria
preferenza.
Gli incarichi verranno conferiti mediante una deliberazione del Direttore Generale, a
cui seguirà la stipulazione del contratto in forma scritta.
In ogni caso, gli incarichi verranno conferiti compatibilmente con le vigenti normative
nazionali di finanza pubblica e con le disposizioni regionali in materia di acquisizione
di personale con rapporto di lavoro autonomo.
Parimenti, la prosecuzione degli incarichi è subordinato alla vigenza dell’attuale
normativa sulle funzioni in materia di accertamenti medico-legali sulle assenze dal
servizio dei lavoratori.
La graduatoria finale della selezione, oltre che per la nomina dei vincitori, potrà
essere utilizzata esclusivamente nell’ambito dello svolgimento delle attività previste
dal presente avviso, per l’affidamento di un nuovo incarico che si renda necessario
per l’eventuale sostituzione del professionista vincitore della selezione che non voglia
o non possa assumere o proseguire l’incarico.
14. A CHI RIVOLGERSI PER LE INFORMAZIONI
All’interno dell’Azienda Ulss 12, la struttura di riferimento della presente procedura
selettiva è l’Unità Operativa Complessa Affari Generali, Attività Ispettiva,
Comunicazione URP, Segreteria.
Per informazioni gli interessati possono rivolgersi all’U.O.C. Affari Generali, Attività
Ispettiva, Comunicazione URP, Segreteria, in Via Don Tosatto 147, Mestre; telefono
041 260 80 28, oppure 041 260 80 21, dal lunedì al venerdì dalle ore 9.00 alle ore
13.00.
15. IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Sulla base dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che
prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati
personali, si dichiara che il trattamento dei dati personali acquisiti nell’ambito delle
attività previste dal presente avviso è ispirato ai principi di cui all’articolo 11, in
particolare quelli di correttezza, liceità, pertinenza, trasparenza, e tutelando la
riservatezza e i diritti delle persone, così come previsto dagli articoli 2 e 11.
Il trattamento dei dati forniti avviene per l’esame della professionalità dei candidati,
per la loro valutazione comparativa e per il conferimento degli incarichi libero
professionali ai vincitori.
I dati sono trattati in forma manuale e/o con strumenti elettronici e informatici.
I dati richiesti sono obbligatori. In caso di mancato conferimento l’interessato non può
essere ammesso alla procedura di selezione.
Titolare del trattamento è l’Azienda Ulss 12 Veneziana, Via Don Federico Tosatto
147, Mestre, nella persona del suo Direttore Generale.
In relazione alla presente procedura di selezione, l’interessato può rivolgersi al
responsabile del trattamento per far valere i suoi diritti (vedi l’articolo 7 del decreto
legislativo n. 196/2003). Le modalità di esercizio dei diritti sono previste dall’articolo 8
dello stesso decreto. Il consenso può essere revocato in un qualsiasi momento.
Nel rispetto della vigente normativa sulla trasparenza dei rapporti contrattuali con la
Pubblica Amministrazione, il curriculum vitæ del vincitore della selezione verrà
pubblicato sul sito Internet dell’Azienda nella precisa forma e con tutti gli specifici
contenuti del testo presentato insieme alla domanda di ammissione alla selezione.
Pertanto, con la presentazione della domanda l’interessato autorizza – a tutti gli
effetti – l’eventuale pubblicazione integrale del curriculum stesso.
Poiché non sono possibili pubblicazioni “per estratto”, stralci od omissis, è opportuno
che l’interessato verifichi con attenzione l’assenza nel curriculum di dati personali
che egli non desidera vengano diffusi (ad esempio, i recapiti personali oppure il
codice fiscale).
16. LE NORME FINALI
Con la partecipazione alla procedura selettiva è implicita l’accettazione senza riserve
di tutte le prescrizioni e le precisazioni del presente avviso nonché di quelle che
disciplinano o disciplineranno lo stato giuridico ed economico dei collaboratori esterni
delle Aziende Unità Locali Socio Sanitarie.
L’Azienda Ulss 12 si riserva la facoltà di prorogare, sospendere o revocare il
presente avviso o parte di esso, qualora ne rilevasse la necessità o l’opportunità per
ragioni di pubblico interesse.
DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA SELEZIONE
SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO DI TRE INCARICHI
DI PRESTAZIONE D’OPERA LIBERO PROFESSIONALE
PER LO SVOLGIMENTO DI VISITE FISCALI
PER L’ACCERTAMENTO A DOMICILIO DELLA SUSSISTENZA
DELLO STATO DI INCAPACITÀ LAVORATIVA TEMPORANEA DEI LAVORATORI
All’Azienda Ulss 12 Veneziana
U.O.C. Affari Generali, Attività Ispettiva,
Comunicazione URP, Segreteria
Via Don Tosatto, 147
30174 MESTRE VE
Il/la sottoscritto/a chiede di essere ammesso/a alla selezione per il conferimento di tre
incarichi di prestazione d’opera libero professionale per lo svolgimento di visite fiscali per
l’accertamento a domicilio della sussistenza dello stato di incapacità lavorativa
temporanea dei lavoratori residenti o domiciliati nel territorio dell’Azienda, di cui alla
deliberazione del Direttore Generale n. 2384 del 16 settembre 2016.
A tal fine – consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del d.P.R. 28
dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci – il/la
sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue:
1. Dati del richiedente
………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………….……..
nome e cognome
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..
luogo e data di nascita
………………………………………………………………………………………………………………………………………
|__|__|__|__|__|
luogo di residenza e codice di avviamento postale
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..
via/piazza e numero civico del luogo di residenza
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….……..
numero di telefono, numero di cellulare, numero di telefax
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
codice fiscale
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
partita IVA
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….……..
indirizzo e-mail
Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità quanto segue:
2. Ulteriori requisiti del richiedente
di essere cittadino ………………………………………..………………………………………………………………………………...….. ;
indicare la cittadinanza
di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di ………………………………………….………………….….. ;
indicare il Comune
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
(in caso di non iscrizione o di avvenuta cancellazione dalle liste elettorali, indicare i motivi)
di non avere riportato condanne e di non avere procedimenti penali in corso;
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....……..
(in caso affermativo, indicare le condanne riportate o i procedimenti penali in corso)
di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di
prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziario;
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….……..
(in caso affermativo, indicare quali sono)
di non essere dipendente da altra Pubblica Amministrazione;
di essere in possesso del diploma di laurea in ……………………………………………………………………….………
conseguito presso ………………………………………………………………………………………………………..………………………….
in data ……………………………...…….……………………………… con il voto di ……………………………………………..………… ;
di essere in possesso della specializzazione post-laurea in ……………………………………………………..…
conseguita presso ………………………………………………………………………………………………………..………………………….
in data ……………………………...…….……………………………… con il voto di ……………………………………………..………… ;
di essere iscritto al numero ……………………………………………………………. dell’Albo dell’Ordine/Collegio
dei …………….………………………….…………………. della Provincia/Regione …………………………………………………….
a decorrere dal ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ;
di non essere un Medico di Medicina Generale che abbia un rapporto convenzionale
vigente con l’Azienda Ulss 12;
di non essere un Medico di Medicina Generale che abbia un rapporto convenzionale
vigente con altre Aziende Sanitarie e un numero di assistiti, alla data di presentazione della
domanda, superiore a seicentocinquanta;
di non trovarsi in conflitto di interessi con l’Azienda Ulss 12 per aver assunto incarichi
ovvero prestazioni di consulenza avverso gli interessi e i diritti della stessa;
di essere in possesso di una particolare esperienza nel settore inerente l’attività oggetto
della selezione, maturata come riportato dall’allegato curriculum vitæ (datato e sottoscritto).
Il/la sottoscritto/a chiede che tutte le comunicazioni relative alla selezione vengano fatte al
seguente recapito, impegnandosi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni
successive:
3. Recapito per le comunicazioni
………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………….……..
nome e cognome
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..
via/piazza e numero civico
………………………………………………………………………………………………………………………………………
|__|__|__|__|__|
località e codice di avviamento postale
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….……..
numero di telefono, numero di cellulare, numero di telefax
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….……..
indirizzo e-mail
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….……..
eventuale Posta Elettronica Certificata
Il/la sottoscritto/a accetta tutte le indicazioni contenute nell’avviso e dà espresso assenso
al trattamento dei dati personali e sensibili in base al decreto legislativo n. 196/2003,
finalizzato alla gestione della selezione e degli adempimenti conseguenti.
Il/la sottoscritto/a allega:
il proprio curriculum vitæ (datato e sottoscritto);
un elenco dei documenti che unisce in copia, con la propria dichiarazione sostitutiva
di atto di notorietà che le copie stesse sono conformi agli originali;
la fotocopia di un proprio documento di identità in corso di validità.
4. Firma del richiedente
………………………………………………………....……
………………………………………………....……….....…………………….
luogo e data
firma
La firma non deve essere autenticata (vedi articolo 39 del d.P.R. 445/2000)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETÀ
(articoli 19 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO DI TRE INCARICHI
DI PRESTAZIONE D’OPERA LIBERO PROFESSIONALE
PER LO SVOLGIMENTO DI VISITE FISCALI
PER L’ACCERTAMENTO A DOMICILIO DELLA SUSSISTENZA
DELLO STATO DI INCAPACITÀ LAVORATIVA TEMPORANEA DEI LAVORATORI
Il/la sottoscritto/a – consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del d.P.R. 28
dicembre 2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci – dichiara
sotto la propria responsabilità quanto segue:
1. Dati del richiedente
………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………….……..
nome e cognome
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...……..
luogo e data di nascita
Il/la sottoscritto/a dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità che le copie fotostatiche
dei seguenti documenti – che ha allegato alla domanda di ammissione alla selezione –
sono conformi agli originali:
2. Elenco dei documenti allegati
………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………...….. ;
………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………...….. ;
………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………...….. ;
………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………...….. ;
………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………...….. ;
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2. segue:
Elenco dei documenti allegati
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3. Firma del richiedente
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luogo e data
firma
La firma non deve essere autenticata (vedi articolo 39 del d.P.R. 445/2000)