Dr.ssa Maria Raffaella Rossin

CONVEGNO ALCOLOGIA
22 Novembre 2013
"ALCOLOGIA MODERNA. ATTUALI TREND DI CONSUMO E
PERCORSI TERAPEUTICO-RIABILITATIVI“
Attuali percorsi e prospettive future nei
trattamenti integrati
Intervento a cura di: M. Raffaella Rossin – Responsabile
SS NOA Perini – Coordinamento Tecnico Scientifico NOA
Aziendali – ASL di Milano
Servizi per la cura dei bevitori a rischio - degli
alcoldipendenti e dei loro familiari in Lombardia
dati 2012
(circa 35.000 soggetti stimati con PPAC)
Servizi territoriali:
- 56 (tra NOA ed équipe dedicate)
- 5 Servizi Multidisciplinari Integrati
- 19 CT con moduli alcol
- 9 CT “dedicate”
Cittadini in carico ai servizi pubblici e privati: 13.400
Soggetti CT: 119 + 103 = 222
dati 2012 – Regione Lombardia – tavolo di lavoro Osservatori Tossico-Alcoldipendenze
Gruppi di auto mutuo aiuto per
alcoldipendenti e loro familiari
in Lombardia
- 290 Club Alcolisti in Trattamento
- 100 Alcolisti Anonimi – 70 Al Anon
Nel 2009, in Italia, circa l’8,6 %
degli utenti dei servizi alcologici
pubblici ha fatto uso anche di
sostanze stupefacenti.
Relazione del Ministro della Salute al Parlamento sugli Interventi realizzati ai sensi della
Legge 30.3.2001 N. 125 “LEGGE QUADRO IN MATERIA DI ALCOL E PROBLEMI
ALCOLCORRELATI” - Novembre 2011
Circa 3000 sono i pazienti con
doppia diagnosi in carico ai
Dipartimenti di Salute Mentale
Italiani
Studio del dipartimento di Neuroscienze dell’Università Milano – Bicocca - 2010
Parlando di alcolismo
non dobbiamo dimenticare
- che lo stigma sociale che
connota il bere eccessivo e la
dipendenza alcolica
(strettamente connesso con il
significato del mito) definisce i
problemi alcolcorrelati come di
“minor valore” rispetto ad altre
patologie
- che il bere in eccesso e la dipendenza alcolica
sono ritenuti “vizi” e chi ne è coinvolto non ha la
dignità di “malato” anche quando intervengono
Patologie Alcol Correlate (PAC)
- che questa connotazione sociale caratterizza,
quindi, anche le famiglie dei pazienti che,
proprio per questo, hanno bisogno di essere
coinvolte nella terapia alcologica
- che questa caratteristica del bere in
eccesso e della dipendenza porta spesso
a pensare che le persone che bevono
debbano essere tutelate nascondendo il
problema, minimizzandolo, non aiutando
il paziente e la famiglia a rivolgersi ai
servizi per intraprendere la cura adeguata
Troppo spesso ci si dimentica che
l’assunzione di sostanze alcoliche
accompagna l’assunzione di droghe
illegali, la dipendenza da gioco, i
disturbi alimentari, la dipendenza da
fumo e che viene completamente
negata o sottovalutata dai MMG, nei
reparti ospedalieri, nei servizi
territoriali che si occupano della
famiglia, dei minori, delle patologie
dell’adulto ritenute “più dignitose”.
Che evidenze ci sono a supporto di quanto detto a
livello nazionale e regionale:
- mancanza di strategie preventive efficaci che portino
ad individuare precocemente i bevitori a rischio
- mancanza di precise domande nelle schede
anamnestiche dei reparti ospedalieri e dei servizi
territoriali che facciano emergere l’abuso alcolico
- mancanza di protocolli clinici nei vari ambiti di
intervento
- mancanza di protocolli di verifica dei trattamenti
- mancanza di raccolta e controllo periodico dei dati
(ad es. dei rientri a ruota girevole) con costante
comunicazione ai servizi per consentire rapide
modifiche nei percorsi di trattamento
I programmi di trattamento alcologico
proposti all’utenza in regime
ospedaliero e nei SerT – SerD territoriali
si possono raggruppare in tre tipologie:
- sanitaria con l’ausilio dei gruppi di
mutuo-aiuto
- mista
- multiprofessionale integrata.
Sanitaria con l’ausilio dei gruppi di mutuo-aiuto:
Metodo di lavoro
- valutazione sanitaria del bevitore dannoso o
alcoldipendente
- cura delle eventuali PAC con eventuale ricovero ospedaliero
- somministrazione di farmaci anticraving spesso assegnati
al paziente senza l’aiuto del familiare
- alla dimissione invio del paziente ai gruppi di auto-mutuoaiuto (in ospedale soprattutto invio ad AA perché hanno spazi di
ascolto all’interno delle strutture sanitarie)
- colloqui con i familiari solo per le indicazioni sanitarie
- eventuali controlli sanitari 2/3 volte anno
- solo i reparti di alcologia utilizzano la valutazione psicologica e gli
incontri di gruppo multifamiliari.
Criticità
- intervento parziale perché incentrato sugli aspetti sanitari
- la motivazione del paziente alla cura non è parte integrante del
lavoro clinico
- i problemi personali del paziente e il dolore interno che l’ha
portato a bere e che lo porterà a bere ancora se non viene curato
non è preso in considerazione
- i familiari che rappresentano sempre nodi critici nella scelta del
paziente di smettere di bere non vengono coinvolti nella
motivazione alla cura
- l’invio ai gruppi di mutuo-aiuto senza un accompagnamento
tende a fallire.
Tipologia Mista
Metodo di lavoro
- Personale sanitario e psico-sociale non come gruppo
di lavoro costituito
- accoglienza del paziente bevitore dannoso o
alcoldipendente e del familiare (se viene
spontaneamente) da parte di un operatore
sociale
- raccolta della storia alcolica del paziente e
della richiesta di aiuto; non sempre raccolta
della storia del familiare e della sua richiesta
di aiuto
- valutazione sanitaria del bevitore eccessivo o
alcoldipendente e cura delle eventuali PAC
- ricovero ospedaliero per disintossicazione con scarsa
valutazione sul significato del ricovero in quella specifica
situazione clinica
- interventi dell’Ass. Sociale, dell’Educatore, dell’Infermiere
e dello Psicologo a discrezione del medico o degli operatori
che accolgono il paziente e si fanno un’idea parziale dei
suoi bisogni
-riunione periodica del gruppo di lavoro in cui si parla delle
emergenze
-somministrazione di farmaci anticraving spesso assegnati
al paziente senza l’aiuto del familiare
- invio del paziente ai gruppi di auto-mutuo-aiuto
territoriali (AA e CAT)
-invio del paziente in Comunità Terapeutica
-lavoro sociale per i pazienti inviati dal TM o dalle Istituzioni
Carcerarie
-possibile presenza di gruppi gestiti da operatori per
rispondere a vari bisogni dell’utenza (motivazione;
mantenimento dell’astinenza, monitoraggio).
Criticità
- assenza di un protocollo di lavoro ben definito in cui
siano precisate le tappe operative e gli interventi delle
varie figure professionali
- particolare attenzione agli aspetti sanitari e non alla situazione
psico-socio-riabilitativa del paziente
- interventi clinici prevalentemente individuali e non di squadra
- obiettivi da raggiungere non costruiti sui bisogni del paziente
ma cercando di trovare una soluzione veloce affinché il bevitore
smetta di assumere alcol; per accontentare i familiari stanchi di
avere in casa l’alcolista; per trovare una soluzione rapida ad un
caso”di emergenza” che “potrebbe creare problemi”.
Multiprofessionale Integrata
Metodo di lavoro
-Équipe multiprofessionale costituita da assistente
sociale, educatore professionale, infermiere, medico,
psicologo
-protocollo di presa in carico e trattamento,
distribuito su un tempo definito secondo
specifiche fasi di lavoro descritte in una specifica procedura
da aggiornare annualmente
-riunioni di équipe settimanali in cui parlare
dei pazienti appena presi in carico e dei pazienti in
trattamento per una rivalutazione delle fasi operative
- attenzione alla comunicazione tra operatori che deve
essere chiara e rivolta alla risoluzione dei problemi;
-un lavoro clinico integrato e non individuale sganciato
dalle altre figure dell’équipe
-precise tappe di lavoro da rispettare da parte di ogni figura
professionale
-presa in carico sanitaria, psicologica e socio- educativa
per mettere a fuoco tutti gli aspetti della storia personale e
familiare del paziente che hanno contribuito all’avvio del
bere in eccesso, della dipendenza alcolica e della situazione
attuale del bevitore nelle varie aree di salute vitale
- interventi di gruppo gestiti da tutte le figure
professionali con specifiche finalità coerenti con le
fasi operative del protocollo di lavoro
- coinvolgimento, nel percorso di trattamento, dei
familiari che vivono con il paziente o, comunque,
significativi per il paziente
- un costante monitoraggio in équipe delle
difficoltà che si presentano nei programmi
di trattamento
- un costante monitoraggio in équipe dei
risultati raggiunti
- forte alleanza terapeutica su tutte le
decisioni da prendere nella gestione del
paziente e della sua famiglia
-utilizzo di strumenti aggiornati per fare una diagnosi
e una proposta di programma trattamentale da
verificare nel tempo
- modifica dei programmi proposti se nelle verifiche periodiche
non si raggiungono gli obiettivi terapeutici evitando, quindi, di
continuare percorsi non efficaci
- interventi periodici con i servizi della rete territoriale per
informare sul lavoro svolto nel servizio di alcologia e trovare
protocolli comuni che rendano possibile gestire casi clinici con
doppia diagnosi; casi sociali complessi; pazienti già in
trattamento da altri servizi (CF; CT; Servizi Sociali)
- un lavoro integrato con i gruppi di auto-aiuto territoriali anche
attraverso incontri periodici.
Criticità
-Fatica, da parte di ogni operatore, a mantenere un
comportamento coerente con i colleghi; una comunicazione
chiara ed efficace con i colleghi e con i pazienti
-fatica per mantenere un lavoro di squadra che consenta di
definire gli obiettivi e di raggiungerli
-fatica a gestire situazioni cliniche complesse mettendo al primo
posto il paziente e la sua storia ma non dimenticando i limiti del
servizio offerto
-fatica a mantenere una chiara deontologia professionale quando
viene chiesto di rinunciare alla qualità dell’intervento.
Per realizzare il lavoro integrato in un’èquipe, gli
operatori devono attuare un profondo
cambiamento culturale che li porti ad abbandonare
le visioni monoprofessionali in favore di una
visione multiprofessionale.
Solo in questo modo gli apporti delle diverse
professioni saranno organicamente connessi e
daranno vita, a livello operativo, ad una
progettualità che dipende da chiari protocolli
clinici in cui è definito chi fa che cosa.
E’ ormai consolidato che il lavoro integrato sul
paziente con PPAC, pur prevedendo l’impiego di più
figure professionali contemporaneamente:
- porta migliori risultati sui trattamenti;
- porta un maggior numero di pazienti a concludere il percorso;
riduce i costi del servizio perché abbassa notevolmente
il rientro di pazienti che hanno interrotto il
programma;
- evita l’instaurarsi di stati di cronicità che
caratterizzano i soli trattamenti di mantenimento
farmacologico;
- consente all’équipe di ottenere risultati gratificanti a breve e
medio termine.
Nonostante ciò i dati ci dicono che a livello nazionale
quasi il 30% dei pazienti sono sottoposti a trattamenti
medico-farmacologici in regime ambulatoriale e solo
per il 14% si è scelto un trattamento socio-riabilitativo
Questo che cosa significa:
- che ai pazienti non viene dato il programma terapeutico
adatto
- che un maggior numero di pazienti non ottiene
risultati che durano nel tempo
- che i pazienti ricadono nell’abuso alcolico e richiedono un
intervento ritornando ai servizi
- che le ricadute alcoliche demotivano i pazienti e i loro i
familiari rendendo più difficile il riavvio di un nuovo percorso
di trattamento
Spesso le équipe non sono nelle condizioni di
lavorare in modo integrato perché viene chiesto
loro di rispondere sull’emergenza.
Lavorare con protocolli di qualità sul paziente che
beve troppo, che beve in modo rischioso, che è
alcoldipendente e che ha altre patologie secondarie
e sulla famiglia significa:
- avere protocolli di lavoro definiti (scritti)
- definire chiaramente gli ambiti di intervento
perché è meglio “fare poco e bene che tutto e
male“
- costruire un percorso breve multiprofessionale
integrato che offra:
A) un’accurata
valutazione della domanda del bevitore
e dei familiari
B) una
c)
diagnosi di primo e secondo livello
un percorso sanitario che lavori anche sulla
motivazione del paziente
D) un
percorso psico-socio-riabilitativo che metta in
evidenza i reali problemi che il paziente porta anche
attraverso incontri di gruppo informativi
sul bere a rischio e sulla dipendenza alcolica
E)
F)
un percorso psico-socio-riabilitativo che metta in
evidenza le reali capacità del bevitore e della
famiglia ad affrontare i problemi nelle aree di
salute vitale anche attraverso l’utilizzo delle
tecniche di empowerment (aiutare il paziente ad
agire) e fronteggiamento (utilizzo delle strategie per
migliorare la qualità della vita)
la definizione di un programma di trattamento
che tenga conto dei risultati della valutazione e
proponga interventi mirati.
Tutto questo in 6-8 mesi
Accoglienza
Valutazione
Motivazione con
percorso di gruppo
Colloqui e visite mediche
Colloqui con psicoterapeuta,
assistente sociale,
educatore professionale
Gruppi Informativi Alcologici
(14 incontri in 5 settimane)
Definizione Programma Terapeutico
Questo tipo di percorso breve può essere
proposto:
- a bevitori dannosi
- ad alcoldipendenti
- ai familiari
- ad alcolisti con polidipendenza da sostanze illegali
- ad alcolisti con dipendenza da gioco
- a pazienti psichiatrici con dipendenza alcolica con
l’esclusione dei GIA
Dobbiamo evitare che la riduzione delle risorse ci
impedisca di offrire un servizio di qualità che faccia
comprendere al bevitore e alla sua famiglia che cosa lo
aiuterebbe a smettere di bere e a vivere meglio
affrontando alcuni nodi critici della sua vita.
I servizi di alcologia o le équipe alcologiche devono
abituarsi ad utilizzare al meglio le risorse territoriali
anche per la realizzazione di una parte del programma di
trattamento (vedi gruppi di auto aiuto, rete territoriale
dei servizi, volontariato, etc.)
I bevitori e i loro familiari devono essere accompagnati a
capire che una parte delle risorse economiche che
“buttavano” nell’alcol devono essere impiegate per la
propria salute.
BIBLIOGRAFIA
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- F. Folgheraiter, L’utente che non c’è, 1999;
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- F. La Cecla, Il malinteso, La Terza,2009
- J. Campbell, Il potere del mito, Neri Pozza, 2012