APPROCCIO CLINICO E DIAGNOSTICO ALLA DISFUNZIONE

Approccio clinico e diagnostico
alla disfunzione erettile
Carlo Foresta, Antonio Argiolas1, PierFrancesco Bassi2, Carlo Bettocchi3, Andrea Fabbri4,
Vincenzo Gentile5, Giovanni Ghirlanda6, Aldo Isidori7, Emmanuele Jannini8, Andrea Ledda9, Mario Maggi10,
Giuseppe M.C. Rosano11, Giovanni Spera7, Nicola Caretta
Erectile dysfunction (ED), defined as the inability to achieve and/or maintain an erection sufficiently long for a satisfactory sexual performance or intercourse, is an important and common
medical problem. ED is not a life-threatening disorder, but it influences the daily routine, social
interactions, well-being and quality of life of the patient.
Recent epidemiological data have shown a high prevalence and incidence of ED. The Massachusetts
Male Aging Study found that 52% of men between the ages of 40 and 70 years reported ED with
9.6% having mild, 22.2% moderate and 17.2% complete or severe ED. In a large Italian crosssectional study the overall prevalence of self-reported ED was 12.8% and the frequency of ED
increases with age.
ED may signal serious underlying and potentially life-threatening diseases, such as diabetes, hypertension, cardiovascular disease, peripheral vascular disease and other neurological and endocrine
disorders. Also well documented is the role of some drug groups, certain types of surgery, injuries
and the role of risk factors related to lifestyle such as smoking, alcohol consumption and inappropriate dietary habits accompanied by an abnormal serum level of cholesterol.
The current availability of effective and safe oral drugs for ED in conjunction with the tremendous media interest in the condition, have resulted in an increasing number of men seeking help
for ED. As a consequence, many physicians without background knowledge and clinical experience in the diagnosis of ED are involved in making decisions concerning the evaluation of such
patients. The result of this is that some males with ED may undergo little or no evaluation before
treatment is initiated and, in such circumstances, the disease causing the symptom (ED) may remain
untreated.
Baseline diagnostic evaluation for ED can identify the underlying pathological condition or the
risk factors associated with ED in 80% of patients. This article reports a sequential approach for
the diagnosis of ED that may diagnose reversible causes of ED and also unmask medical conditions that manifest with ED as the first symptom.
(Ann Ital Med Int 2003; 18: 204-218)
Key words: Cardiovascular disease; Diabetes; Erectile dysfunction; Penile color-duplex ultrasound;
Prevalence; Sleep-related erections.
La disfunzione erettile (DE) è stata definita dal National
Institute of Health come “l’incapacità di raggiungere e/o
mantenere un’erezione di grado sufficiente a consentire un
rapporto sessuale soddisfacente1”. La DE colpisce milioni di uomini nel mondo e, pur non modificando la spettanza
di vita, può avere un’influenza negativa sul benessere e sulla qualità della vita del soggetto che ne è affetto2.
Le patologie che possono determinarla sono numerose
e pertanto deve essere considerata un sintomo di patologia d’organo, sistemica, relazionale o psicologica che richiede una valutazione clinico-diagnostica accurata.
La DE può rappresentare la prima manifestazione clinica di importanti patologie sistemiche ed è considerata
un possibile marker di patologie aterosclerotiche, metaboliche e neurologiche clinicamente misconosciute3.
Nel 15% dei pazienti con DE vengono infatti rilevati,
per la prima volta, livelli glicemici a digiuno superiori alla norma4 e, nei soggetti con DE e glicemia normale, do-
Centro di Crioconservazione dei Gameti Maschili (Direttore:
Prof. Carlo Foresta), Dipartimento di Scienze Mediche e
Chirurgiche, Università degli Studi di Padova
1 Dipartimento di Scienze Mediche (Direttore: Prof. Angelo
Balestrieri), Università degli Studi di Cagliari
2 Istituto di Urologia (Direttore: Prof. Francesco Pagano),
Università degli Studi di Padova
3Cattedra di Urologia (Direttore: Prof. Francesco Paolo Selvaggi),
Università degli Studi, Policlinico di Bari
4Cattedra di Endocrinologia (Direttore: Prof. Gaetano Frajese),
Dipartimento di Medicina Interna, Università degli Studi “Tor
Vergata” di Roma
5Dipartimento di Urologia (Direttore: Prof. Vincenzo Gentile),
Università degli Studi “La Sapienza” di Roma
6 Servizio di Diabetologia (Responsabile: Prof. Giovanni
Ghirlanda), Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
7Dipartimento di Fisiopatologia Medica (Direttore: Prof. Aldo
Isidori), Università degli Studi “La Sapienza” di Roma
8Dipartimento di Medicina Sperimentale (Direttore: Prof. Antonio
Pavan), Università degli Studi de L’Aquila
9Unità di Andrologia (Direttore: Prof. Andrea Ledda), Università
degli Studi di Chieti
10Unità di Andrologia (Direttore: Prof. Gianni Forti) Dipartimento
di Fisiopatologia Clinica, Università degli Studi di Firenze
11Unità di Ricerca (Responsabile: Dr. Giuseppe M.C. Rosano),
Dipartimento di Scienze Mediche, Ospedale San Raffaele di Roma
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Carlo Foresta et al.
po esecuzione di test di tolleranza al glucosio orale la
prevalenza di diabete mellito non diagnosticato è stata del
12.1%5. Recentemente inoltre Sairam et al.6 hanno riportato una prevalenza di diabete mellito misconosciuto del
4.7% e di elevati livelli glicemici a digiuno dell’8.4%.
Nei pazienti di età > 45 anni con DE a presunta patogenesi vascolare è stato riscontrato che in assenza di alcuna sintomatologia cardiovascolare, un test da sforzo
rilevava la comparsa di alterazioni elettrocardiografiche
nel 15.7% dei casi7, mentre nei soggetti che all’esame eco
color Doppler delle arterie cavernose presentavano un
picco di flusso sistolico < 35 cm/s, era rilevabile una cardiopatia ischemica nel 41.9% dei casi8. Infine Billups e
Friedrich9 hanno riportato un incremento dei livelli plasmatici di colesterolo nel 60% dei pazienti affetti da questo sintomo.
La recente commercializzazione di nuovi farmaci per il
trattamento della DE può indurre alla terapia senza eseguire un corretto approccio clinico al problema. Premesso
che l’indicazione e l’efficacia del trattamento devono tener conto anche del livello di androgenizzazione del soggetto trattato10, la somministrazione di questi farmaci può
essere utile per il trattamento di un numero rilevante di pazienti. La mancata diagnosi peraltro di patologie concomitanti potenzialmente correggibili e la possibilità di
eventuali effetti collaterali secondari all’assunzione di tali farmaci sottolineano l’importanza di un corretto approccio diagnostico alla DE. Inoltre, queste terapie per la
loro efficacia e maneggevolezza comportano il rischio di
abituare ad una sessualità non naturale e quindi imporre
un modello di eros non reale e perciò pericoloso. L’uso di
un farmaco che modifica la qualità della vita sessuale
può migliorare la sessualità, ma può anche condizionare
profondamente, creando una dipendenza e quindi una
malattia soprattutto quando alla base della DE esisteva solo una difficoltà relazionale.
Negli ultimi mesi sono comparse in letteratura Consensus
Conference riguardanti la DE prodotte da singole categorie
di specialisti che hanno focalizzato la loro attenzione
sull’iter terapeutico dando meno rilevanza all’iter diagnostico fondamentale per individuare patologie concomitanti responsabili della DE11,12.
Il principale studio italiano pubblicato nel 2000 riporta una prevalenza di DE del 12.8% su un campione di 2010
pazienti selezionati dagli archivi di 143 medici di medicina generale. Estrapolando questi dati all’intera popolazione italiana gli autori concludono che circa 3 milioni di
uomini presenterebbero un disturbo dell’erezione18.
Tutti i ricercatori, sia pure con dati differenti, sono concordi nell’affermare che la prevalenza della DE è fortemente legata all’età riportando un aumento particolarmente significativo a partire dalla sesta decade di vita.
Attualmente è probabile che nella quinta decade di vita sia
compresa tra il 5 e 10%, aumentando tra il 30 e 50% alla metà della settima decade13-18.
Gli studi di associazione tra diabete mellito e DE stimano
la prevalenza della DE tra il 25 e il 33% dei pazienti studiati arrivando, occasionalmente, anche al 75%19-22.
Nel MMAS l’incidenza di DE in pazienti diabetici, dopo un follow-up di 8.8 anni, era di 50.7 nuovi casi per 1000
pazienti/anno rispetto ai 25.9 della popolazione generale23.
In un recente studio italiano l’incidenza in pazienti diabetici, dopo un follow-up di 2.8 anni, è risultata di 68 nuovi casi per 1000 pazienti/anno più del doppio di quella riportata nella popolazione generale del MMAS24.
Altri stati patologici oltre al diabete possono essere associati a turbe erettive: malattie sistemiche croniche (insufficienza renale cronica, insufficienza epatica, ecc.), malattie cardiovascolari (arteriosclerosi, ipertensione, ecc.), neuropatie (accidenti cerebrovascolari, sclerosi multipla, ecc.),
malattie psichiatriche (sindrome ansiosa, sindrome depressiva, ecc.), disendocrinopatie (ipogonadismi, iperprolattinemia, ecc.), malattie iatrogene (trattamenti farmacologici, interventi chirurgici, ecc.) e abitudini voluttuarie
(alcolismo, tabagismo, ecc.)25 (Tab. I).
Queste patologie possono determinare un quadro di
DE alterando la vascolarizzazione intrapeniena (danno
endoteliale, stenosi vasale), favorendo l’insorgenza di
neuropatie (sensitiva, autonomica), modificando l’assetto ormonale, la microstruttura dei corpi cavernosi e della tonaca albuginea.
Valutazione del paziente con disfunzione erettile
Epidemiologia
La DE rappresentando l’esordio di numerose patologie
come il diabete, le dislipidemie, l’ipertensione, le malattie coronariche, deve essere considerata un sintomo.
Un corretto approccio diagnostico è quindi di fondamentale importanza e deve prevedere un’attenta anamnesi
(medica, sessuale e psicosociale), un accurato esame
obiettivo e precisi accertamenti laboratoristici e strumentali26.
Gli studi epidemiologici presenti in letteratura, avendo
utilizzato criteri diversi di definizione della DE e di selezione delle popolazioni studiate, rendono difficoltosa la stima della reale prevalenza di questo sintomo.
Vengono infatti riportati dati discordanti, con valori
che risultano compresi tra il 12% descritto da Furlow e il
52% riportato dal Massachusetts Male Aging Study
(MMAS)13-17.
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Ann Ital Med Int Vol 18, N 4 Ottobre-Dicembre 2003
po di lavoro (orari, stress, attività dirigenziale o subordinato, ecc.), le caratteristiche della minzione e dell’alvo.
Si ricercano poi patologie croniche concomitanti (diabete,
epatopatie, ipertensione, insufficienza renale cronica) e
precisi fattori di rischio cardiovascolare noti (ipercolesterolemia, ipertensione, diabete, radiazioni pelviche).
Infine, alla luce dell’aumento della vita media della popolazione e dell’alto livello di medicalizzazione, che ha comportato un’alta incidenza di turbe erettive su base iatrogena, è opportuno valutare con attenzione se il paziente assume
farmaci (antipertensivi, anticolinergici, antipsicotici) (Tab.
II)27-51, e se riferisce pregressi traumi (cranici, dorsali, pelvici) e/o interventi chirurgici (amputazioni addomino-peritoneali del retto, cisto-prostatectomia radicale, protesi
vascolari, chirurgia del rachide) che possono essere alla base di questo sintomo causando modificazioni di tipo neurologico, vascolare, psicologico e relazionale1-52.
TABELLA I. Patologie più frequentemente coinvolte nella patogenesi della disfunzione erettile.
Malattie sistemiche croniche
Diabete mellito
Dislipidemia
Insufficienza renale cronica
Insufficienza epatica/emocromatosi
Malattie cardiovascolari
Aterosclerosi
Cardiopatie ischemiche congestizie
Ipertensione arteriosa
Malattie neurologiche
Accidenti cerebrovascolari
Sclerosi multipla
Lesioni del midollo spinale
Morbo di Parkinson
Malattie psichiche
Sindrome ansiosa
Sindrome depressiva
Disturbi del comportamento sessuale
Anoressia/bulimia
L’anamnesi è l’elemento cardine del processo diagnostico permettendo l’individuazione di fattori di rischio, di
orientare su una possibile patogenesi organica e/o non organica e di rendere evidenti eventuali problematiche sessuali o relazionali del/della partner, influenzando il successivo percorso diagnostico.
Una corretta anamnesi dovrà prevedere tre aspetti: medico, sessuale e psicosociale.
Anamnesi sessuale. Dopo aver chiarito lo stato di salute del paziente si dovrà focalizzare l’attenzione sul motivo che lo ha condotto a consultare il medico eseguendo
l’anamnesi sessuologica.
Dovremo innanzitutto determinare il tipo di problema
(calo della libido, difficoltà all’induzione dell’erezione, calo della rigidità durante il rapporto, disturbi dell’eiaculazione, ecc.), il periodo di insorgenza e soprattutto con
quale modalità. Un esordio improvviso indirizza infatti verso una forma psicogena confermata anche dalla presenza
di erezioni spontanee notturne o dalla capacità di ottenere erezioni valide durante la masturbazione. Un esordio graduale e progressivo del sintomo, ci indirizza verso una patogenesi organica. La DE può inoltre essere riferita con la
partner abituale ma non con altre partner o viceversa. È
quindi opportuno allargare l’intervista allo stato di salute del partner, indagando circa eventuali disturbi della
sessualità, sull’avvenuta menopausa e sul rapporto di
coppia53. È importante altresì valutare se il paziente ha una
sessualità extra coppia e se i disturbi lamentati all’interno della coppia siano più o meno presenti nelle relazioni
extra coppia.
Infine si deve chiedere come la sintomatologia è evoluta nel tempo, se ha minato il rapporto di coppia e quale sia la situazione al momento della visita.
Anamnesi medica. Le condizioni che possono favorire
l’insorgenza di una DE sono molteplici, pertanto si dovrà
valutare la predisposizione del paziente a sviluppare malattie cardiovascolari, diabete, endocrinopatie ecc., identificare fattori di rischio e condizioni che possono far sospettare patologie concomitanti come le abitudini di vita
del paziente (fumo, alcool, stupefacenti, ritmo sonno-veglia, attività fisica, comportamenti alimentari, ecc.), il ti-
Anamnesi psicosociale. La determinazione del vissuto
del paziente riveste un ruolo importante nel percorso diagnostico permettendo di identificare situazioni psicologiche
e relazionali che possono influire negativamente sull’attività erettiva. Tali condizioni sono state suddivise da
Tiefer e Schuetz-Mueller54 in: predisponenti, precipitanti e mantenenti.
Malattie endocrine
Ipogonadismo
Iperprolattinemia
Malattie iatrogene
Trattamenti farmacologici
Interventi chirurgici a livello pelvico
Traumi pelvici
Radioterapia
Malattie d’organo
Curvatura congenita del pene
Fibrosi dei corpi cavernosi
Sindrome di Peyronie
Sostanze di abuso
Alcolismo
Tabagismo
Anamnesi
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Carlo Foresta et al.
TABELLA II. Farmaci che possono provocare disfunzione erettile.
Gruppo
Classe
Incidenza
Antipertensivi
Diuretici tiazidici
Diuretici inibitori dell’anidrasi carbonica
Risparmiatori di potassio
Clonidina
Alfabloccanti
Betabloccanti
Alfa-metildopa
ACE-inibitori
Calcioantagonisti
Frequente27-33
Frequente34,35
Frequente36
Frequente30,37
Bassa e/o assente27,29,30,38-40*
Frequente27,28,30,37,41,42
Frequente37,43
†
Bassa28-30,37,39,44,45
30,37,44
Bassa
Antipsicotici (neurolettici)
Fenotiazine
Butirrofenoni
Pimozide
Benzamidi
Frequente31,36,46
Frequente31,36,46
Frequente36,46
Frequente36,46
Sedativi
Benzodiazepine
Frequente36,42
Antidepressivi
Triciclici
IMAO
SSRIs
Frequente37,42,44
Frequente37,42,44
‡
Frequente31,44,47,48
Procinetici
Metoclopramide
Domperidone
Frequente28,31,44
Frequente28,31,44
Antiepilettici
Barbiturici
Benzodiazepine
Carbamazepina
Fenitoine
Acido valproico
Lamotrigina
Frequente42
Frequente36,42
Frequente32,42,48
Bassa32,42,48
Bassa32
§
Nessuna49
Cardioattivi
Digitale
Frequente28,42
Antiangina-vasodilatatori
Nitrati, idralazina
Bassa42,43**
Antiaritmici
Betabloccanti
Calcioantagonisti
Frequente27,30,37,42,43
Bassa28,30,37,43
Gastroprotettori
Anti-istaminici H2
Bassa28,42
Farmaci anticolesterolo-antilipidemici
Fibrati
Frequente28
Ormoni
Agonisti e/o antagonisti testosterone-estrogeno,
steroidi anabolizzanti
Frequente50,51
IMAO = inibitori delle monoaminossidasi; SSRI = inibitori selettivi del reuptake della serotonina.
* la doxazosina sembra favorire la funzione erettile; † il losartan sembra favorire la funzione erettile; ‡ la caduta di libido e disfunzione erettile che si
osservano nella depressione spesso si risolvono curando la depressione. Gli SSRIs sono stati utilizzati allo scopo di ridurre l’eiaculazione precoce; § la
lamotrigina sembra favorire la funzione erettile in pazienti che assumono altri farmaci antiepilettici; ** da non associare agli inibitori della fosfodiesterasi.
Condizioni predisponenti possono essere delle alterate
relazioni familiari, delle precoci esperienze sessuali traumatiche, una inadeguata educazione sessuale, un ruolo psico-sessuale incerto, ecc.
Condizioni precipitanti vengono individuate in eventuali
cattivi rapporti di coppia, infedeltà, reazioni a patologie
croniche, disturbi del comportamento sessuale, sindrome
depressiva, sindrome ansiosa, anoressia/bulimia, ecc.
Condizioni mantenenti sono rappresentate dalla perdita di attrazione verso la partner, dalla ridotta stima di sé
stessi, dall’ansia da prestazione, ecc.
Scale di valutazione della disfunzione erettile
Nella valutazione del paziente con DE possono essere utili delle scale di quantificazione per standardizzare la gravità dei sintomi e fornire una misura obiettiva degli effetti dei vari trattamenti. A questo scopo sono stati proposti
alcuni questionari più o meno validati dalla comunità
scientifica. Negli ultimi anni il questionario più utilizzato
nella letteratura internazionale è stato l’International Index
of Erectile Function-5 (IIEF-5), versione ridotta a cinque
quesiti esploranti la capacità erettiva, che il paziente deve
compilare autonomamente55. In base al punteggio ottenuto la DE potrà essere definita lieve, moderata o grave.
207
Ann Ital Med Int Vol 18, N 4 Ottobre-Dicembre 2003
Il limite più importante di questo questionario è nell’essenza stessa del questionario; infatti viene svolto isolatamente dal paziente che non sempre riesce ad interpretare
correttamente le domande e a scegliere l’opportuna risposta. Inoltre il questionario rompe il contatto medicopaziente essenziale nella diagnostica della DE. Altro limite
è rappresentato dal fatto che i questionari non tengono conto dei fattori anamnestici sopra citati. Molti clinici sono
infatti propensi a somministrare loro stessi il questionario, discutendo con il paziente i singoli quesiti.
Una forma alternativa al questionario è l’intervista strutturata, in cui il medico somministra con modalità e ordine predefinito una serie di domande al paziente alle quali poi assegna un punteggio. Una forma di intervista semistrutturata è stata proposta anche da Akerman e
D’Attilio56 la cui versione completa non compare attualmente in letteratura.
Una forma di intervista strutturata è stata recentemente validata ed è un utile strumento per l’inquadramento patogenetico del paziente affetto da DE57.
L’intervista in questione è SIEDY (Structured Interview
on Erectile Dysfunction), breve, versatile e facile da somministrare. È costituita da 13 domande distribuite su tre
scale che identificano tre momenti patogenetici diversi ma
spesso coesistenti nel paziente affetto da DE.
La scala 1 identifica la presenza di una componente organica del disturbo, la scala 2 individua una componente relazionale e la scala 3 una componente intrapsichica.
SIEDY non soltanto individua ma quantifica queste tre
componenti. Peraltro, un punteggio ≥ 3.5 sulla scala 1,
identifica i pazienti affetti da DE con componente organica con una specificità e una sensibilità del 68%.
SIEDY pertanto risulta un utile strumento per la valutazione eziopatogenetica della DE e non dà una misura della severità della DE. Per quantificare la severità, possono
essere utilizzati vari questionari come l’IIEF o il BMSFI
(Brief Male Sexual Function Inventory for urology).
terminandone, dove possibile, il grado25,58-60. Si valuteranno
quindi i caratteri sessuali secondari (distribuzione pilifera, trofismo muscolare, ecc.).
L’esame obiettivo verrà mirato soprattutto alla valutazione del sistema cardiovascolare, delle gonadi e del sistema nervoso.
La valutazione cardiovascolare deve essere caratterizzata da un attento esame obiettivo cardiaco, dalla determinazione della pressione arteriosa, dell’intensità dei polsi periferici e di eventuali soffi vascolari.
Per quanto riguarda il pene bisogna determinarne le
dimensioni e la forma in stato di flaccidità (lunghezza
> 10 cm a pene stirato), valutare l’eventuale presenza di
fibrosi dei corpi cavernosi o la presenza di placche, valutare
la scorrevolezza del prepuzio sul glande (per escludere una
fimosi, frenulo corto, lesioni cutanee e/o mucose coperte), individuare la sede e la pervietà del meato uretrale.
L’obiettività testicolare dovrà evidenziare la presenza di
un’ipotrofia (mono o bilaterale), la morfologia, la consistenza, la dolorabilità, la presenza di un’ectasia del plesso pampiniforme e le dimensioni e dolorabilità degli epididimi. La valutazione della prostata, mediante esplorazione rettale, riveste un’importanza fondamentale nell’esame obiettivo del soggetto con DE e di conseguenza deve
essere sempre eseguita per determinarne la morfologia, il
volume, la consistenza e la dolorabilità. Una diminuzione del volume della prostata può essere molto suggestiva
per un ipogonadismo.
Infine, la valutazione del sistema nervoso dovrà prevedere la ricerca di alterazioni motorie (rallentamenti, tremori), la determinazione dei riflessi osteotendinei (patellari ed achillei), del riflesso cremasterico (ottenuto esercitando una pressione in regione inguinale e osservando
la contrazione della sacca scrotale), del riflesso bulbocavernoso (apprezzando la contrazione dello sfintere anale
secondario allo schiacciamento del glande) e l’identificazione di alterazioni della sensibilità tattile e vibratoria
agli arti inferiori e nell’area genitale mediante la biotesiometria, che valuta quantitativamente la sensibilità somatosensoriale vibratoria del soggetto. A tale scopo sono
stati realizzati dei normogrammi che permettono di apprezzare eventuali deficit di tipo sensitivo61.
Esame obiettivo
Dopo l’esecuzione dell’ampio approccio anamnestico
e i test di autovalutazione descritti in precedenza l’esame
obiettivo cerca di verificare quanto emerso dal colloquio
e quanto il paziente, per l’emozione o per reticenza, possa aver descritto confusamente o omesso. Deve quindi prevedere una valutazione generale della struttura corporea
(massa muscolare, distribuzione adiposa, presenza di ginecomastia, ecc.); la misura del peso e dell’altezza con il
calcolo dell’indice di massa corporea, l’esclusione di segni clinici evidenti di patologie maggiori (neoplasie, epatopatie, nefropatie, ecc.), la ricerca di segni clinici di patologie concomitanti e di eventuali loro complicanze de-
Approccio diagnostico di primo livello
Gli esami di laboratorio da richiedere sono volti, da una
parte, alla determinazione di una possibile causa della
problematica erettile e, dall’altra, all’individuazione di
eventuali patologie sistemiche concomitanti di cui la DE
può essere la prima manifestazione.
In particolare deve essere richiesto a tutti i soggetti un
esame emocromocitometrico per individuare possibili pa-
208
Carlo Foresta et al.
TABELLA III. Esami ematochimici da richiedere in pazienti con
disfunzione erettile.
tologie ematologiche, un esame delle urine per rilevare la
presenza di glicosuria, gli indici di valutazione di scompenso diabetico e di complicanze microangiopatiche quali glicemia, creatininemia, colesterolo totale, HDL e trigliceridi58-60.
A tutti i pazienti deve essere richiesto un dosaggio del
testosterone totale62 a cui dovrà essere aggiunto il dosaggio del sex hormone-binding globulin nei pazienti
obesi, in quelli di età > 60 anni, nei disendocrinopatici o
in terapia con antiepilettici63; in questi pazienti si assiste
infatti ad un aumento dei livelli di sex hormone-binding
globulin con conseguente riduzione del testosterone biodisponibile.
Nel caso in cui il testosterone risulti < 3 ng/mL il dosaggio dovrà essere ripetuto data la pulsatilità della secrezione di questo ormone. Le gonadotropine (ormone follicolo stimolante e ormone luteinizzante) devono essere
richieste solamente in seguito a sospetti clinici specifici
rappresentando quindi un approfondimento diagnostico di
secondo livello.
Deve inoltre essere richiesto il dosaggio della prolattina64 il cui aumento può essere conseguenza di un adenoma ipofisario prolattino-secernente o, più frequentemente, conseguente ad altre condizioni quali l’utilizzo di farmaci (butirrofenoni, benzamidi, fenotiazine e altri), l’insufficienza renale o l’ipotiroidismo primitivo. Molto spesso un valore leggermente elevato della prolattina è conseguente allo stress da venopuntura, e perciò deve essere
confermato in più campionature distanziate nel tempo
con ago a dimora.
I pazienti con elevati livelli di prolattina riferiscono
usualmente una DE associata ad un importante calo della libido. Il meccanismo alla base di tale sintomatologia
sembra essere costituito da una riduzione della pulsatilità
dell’ormone di rilascio della gonadotropina con conseguente ipotestosteronemia anche se è stato dimostrato un
effetto negativo diretto sull’attività miorilassante dei corpi cavernosi65.
Nei pazienti di età > 50 anni, vista l’alta incidenza delle patologie prostatiche, è indicato richiedere il dosaggio
dell’antigene prostatico specifico1,60.
L’ormone tireostimolante non deve essere richiesto salvo sospetti clinici specifici (Tab. III).
Emocromo
Esame delle urine
Glicemia
Creatininemia
Colesterolo totale
HDL
Trigliceridi
Antigene prostatico specifico
Prolattina
Testosterone totale
SHBG*
TSH ed LH†
LH = ormone luteinizzante; SHBG = sex hormone-binding globuline;
TSH = ormone tireostimolante.
* in presenza di obesità, età > 60 anni, disendocrinopatia, terapia con antiepilettici; † in presenza di sospetto clinico specifico.
dopo stimolazione farmacologica e gli esami che valutano la componente neurogena. Tale diagnostica, essendo
costosa e di non facile esecuzione, deve essere eseguita
presso centri qualificati.
Monitoraggio delle erezioni notturne. È noto che durante
la fase REM del sonno si hanno degli eventi erettivi.
Durante gli anni ’70 venivano rilevati mediante il “test del
francobollo” che consisteva nel posizionare una serie di
francobolli attorno al pene e nell’osservare se erano presenti rotture degli stessi al mattino. Successivamente è stato sviluppato lo “snap gauge”, che consiste nel fissare due
o tre fascette poste attorno al pene ciascuna delle quali richiede una diversa forza per essere rotta. Attualmente si
utilizza uno strumento computerizzato, il RigiScan, costituito da due anelli posti, il primo, alla base del pene ed,
il secondo, in corrispondenza del solco balanoprepuziale.
Questo strumento misura le variazioni di circonferenza del
pene ogni 30 s e di rigidità ogni 3 min.
I parametri di lettura di normalità, riportati nella letteratura internazionale, sono di almeno tre eventi erettivi per
notte, con una durata per episodio di almeno 10 min, un
incremento della circonferenza del pene di almeno 3 cm
alla base e di 2 cm alla punta con una rigidità > 70%66-68.
La registrazione notturna dell’erezione presenta il vantaggio di essere operatore-indipendente, di poter essere eseguita a domicilio, non è invasiva, non è dolorosa e durante
la fase REM del sonno è minimamente influenzata dallo
stato psicologico del paziente.
Vi sono però numerosi svantaggi tra cui l’assenza di parametri di normalità per pazienti di età > 65 anni, la mancata validazione da parte di altre metodiche, la mancanza di misure chiare che correlino l’erezione notturna con
quella ottenuta durante l’amplesso, il possibile influsso di
Approccio diagnostico di secondo livello
La corretta esecuzione dell’anamnesi, dell’esame obiettivo e dell’approccio diagnostico di primo livello ci permette di selezionare quei pazienti a cui può essere di utilità, per una maggiore definizione diagnostica, l’esecuzione
di esami di secondo livello come il monitoraggio delle erezioni notturne, l’eco color Doppler penieno a riposo e
209
Ann Ital Med Int Vol 18, N 4 Ottobre-Dicembre 2003
particolari stati psicologici (ansia, depressione, perdita
di desiderio sessuale), l’effetto prima notte, l’influenza negativa di eventuali anormalità del sonno (apnee notturne,
mioclonie, sogni ansiogeni), normali registrazioni in caso di “pelvic steal syndrome” e sclerosi multipla (falsi negativi), criteri di durata e di intensità dell’evento erettivo
non omogenei69.
Alla luce di queste limitazioni tale metodica va utilizzata esclusivamente per rilevare tracciati normali e quindi per escludere la presenza di patologie organiche. L’esecuzione di tale esame, per almeno 2 notti, trova quindi indicazione nei pazienti giovani (età < 40 anni) con probabile DE psicogena. Un tracciato normale, infatti, ha un significato rassicurante e può permettere la risoluzione
spontanea del sintomo e far accettare con maggior convinzione una terapia comportamentale o farmacologica.
Viene inoltre utilizzato prima di un eventuale intervento di
chirurgia protesica e per valutazioni medico-legali.
e/o in presenza di neuropatie periferiche severe si consiglia di utilizzare una dose compresa tra 2 e 5 µg al fine di
evitare un priapismo farmacologico. La risposta alla somministrazione del farmaco è valutata mediante l’osservazione abbinata alla palpazione e consta di cinque gradi di
risposta74:
• grado 0: assenza di tumescenza;
• grado 1: tumescenza parziale con rigidità inadeguata al
coito (risposta insufficiente);
• grado 2: tumescenza peniena con rigidità modesta o
piena ma con durata < 20 min (risposta subottimale);
• grado 3: rigidità piena con durata compresa tra 20 e 60
min (risposta ottimale);
• grado 4: rigidità piena e durata oltre i 60 min (risposta
eccessiva).
Nel caso di risposta di grado 0, 1 e 2 il test viene definito patologico mentre con risposte di grado 3 e 4 normale.
Tuttavia la positività al test può frequentemente essere
dovuta ad un ipertono del simpatico indotto dall’ansia
determinata dalla FIC che alterando il meccanismo venoocclusivo, determina la presenza di falsi positivi75. Inoltre
in presenza di una risposta clinica di tipo massimale (tipo 3) se si eseguono altre metodiche diagnostiche (ad
esempio eco color Doppler, arteriografia) si evidenziano
alterazioni vascolari nel 20-65% dei casi dimostrando
un’elevata incidenza di falsi negativi al FIC test76,77.
Un’alternativa a questa metodica potrebbe essere la valutazione “a domicilio” della risposta agli inibitori delle
fosfodiesterasi che può fornire maggiori indicazioni sul corretto funzionamento del meccanismo veno-occlusivo durante il rapporto con la propria partner.
Il FIC test dovrebbe essere consigliato nei centri non dotati di apparecchiature eco color Doppler, quando le terapie
orali siano controindicate o inefficaci.
Diagnostica mininvasiva della disfunzione erettile
In passato si riteneva che la DE avesse prevalentemente una patogenesi psicogena tuttavia, con il passare degli
anni, vari studi hanno dimostrato che è prevalentemente
di natura organica e dovuta, fino al 50% dei casi, ad alterazioni delle strutture vascolari70.
Attualmente non esiste alcun test specifico non invasivo che permetta di individuare da solo l’origine vascolare. Negli anni ’80 era molto utilizzato l’indice peno-brachiale, che consentiva una grossolana valutazione della pervietà dei distretti arteriosi penieni. Questo test consisteva
nella misurazione, in condizioni di flaccidità, del rapporto fra pressione sistolica arteriosa nelle arterie dorsali del
pene e pressione arteriosa sistolica sistemica brachiale. Un
indice peno-brachiale normale vicino all’unità suggeriva
la pervietà dei vasi penieni, mentre un valore < 0.6 indicava una possibile ostruzione. Questo test è stato attualmente abbandonato in quanto poco accurato e specifico,
sia per la difficoltà, in condizioni di flaccidità, di eseguire precise misurazioni pressorie delle arterie dorsali del pene, sia perché il corretto funzionamento di queste arterie
non è comunque indice di integrità dell’emodinamica dei
corpi cavernosi durante l’erezione71,72.
Eco color Doppler penieno dinamico. Le indagini
Doppler ed ecografiche peniene condotte in condizioni basali non permettono di individuare la presenza di alterazioni vascolari. La disponibilità di farmaci maneggevoli
per l’induzione dell’erezione mediante iniezione intracavernosa, come l’alprostadil, ha portato all’avvento dell’eco
color Doppler dinamico78.
La tecnica di esecuzione prevede l’utilizzazione di sonde ad alta frequenza (7.5-13 MHz) dotate di software digitale e di modulo color Doppler. Allo stato attuale lo studio vascolare delle arterie cavernose viene effettuato in condizioni dinamiche dopo FIC test. A distanza di 5-10-1520 min dall’iniezione si misurano le velocità di flusso
all’interno delle arterie cavernose, abitualmente in corrispondenza della giunzione pene-scrotale.
Test di farmacoinfusione intracavernosa. Nel sospetto
di una DE a patogenesi neurovascolare può essere utile eseguire in ambulatorio l’iniezione intracavernosa di alprostadil, prostaglandina (PGE1) ad elevata attività vasodilatatoria (test di farmacoinfusione intracavernosa-FIC
test)73. Il test consiste nella somministrazione intracavernosa di una dose standard (10 µg) di PGE1. Nei giovani
210
Carlo Foresta et al.
Uomini con una normale risposta erettiva presentano un
picco della velocità di flusso (PFV) sistolico > 30 cm/s e
una velocità alla fine della diastole (EDV) < 5 cm/s. Per
valutare la compliance del corpo cavernoso si calcola
l’indice di resistenza (IR = PFV - EDV/PFV) che deve essere > 0.9. Tale indice, in base alla formula di calcolo, tende all’unità nei casi di regolare compliance del corpo cavernoso79,80. Alcuni autori consigliano di valutare oltre al
PFV altri parametri, quali il tempo di innalzamento sistolico
che in alcuni soggetti affetti da DE sembrerebbe essere più
prolungato (> 110 cm/s) anche in presenza di elevati valori di PFV. In questi casi l’origine della DE potrebbe risiedere in una riduzione delle dimensioni delle arterie
cavernose che in realtà ne limita il flusso81 (Tab. IV).
Quando l’evento erettivo tende a prolungarsi (per più di
2-3 ore) è utile eseguire un “reverse” farmacologico al fine di poter evitare una detumescenza chirurgica. A tale scopo si utilizza l’agonista adrenergico etilefrina alla dose di
1-2 mg (diluizione 1:10) iniettata direttamente nei corpi
cavernosi82, che è in grado di antagonizzare gli effetti
dei farmaci vasodilatatori iniettati per il FIC test.
La riduzione di ampiezza dell’onda e la riduzione del
PFV al di sotto dei 30 cm/s dopo erezione massimale indotta è indicativa di una DE di origine arteriosa81. Nei casi in cui si rilevi un ipoafflusso arterioso, se il paziente è
di età < 50 anni, è consigliabile eseguire il monitoraggio
delle erezioni notturne e, in casi selezionati, un’arteriografia
selettiva per identificare il livello ed il grado di ostruzione in prospettiva di un possibile intervento di rivascolarizzazione.
La presenza di flusso telediastolico > 5 cm/s con un IR
< 0.9 dopo una stimolazione farmacologica massimale del
corpo cavernoso con mancanza di un’erezione rigida, potrebbe essere indicativa di una disfunzione del meccanismo veno-occlusivo. Tuttavia l’ansia con cui il paziente
si presenta all’esame può condizionare questo parametro75.
Pertanto in taluni casi potrebbe essere utile la ripetizione
di un eco color Doppler, mediante somministrazione di una
massima dose di trimix [papaverina 30 mg + fentolamina 2 mg (non commercializzata in Italia) + alprostadil 20
µg] nel tentativo di superare questa interferenza.
Malgrado queste procedure una percentuale significativa di pazienti sottoposti ad eco color Doppler presenta
elevati valori di flusso diastolico conseguenti ad una minore compliance dei corpi cavernosi dovuta ad un ipertono
del simpatico. Questa possibilità è stata evidenziata recentemente da Slob et al.83 che, in soggetti affetti da DE,
hanno confrontato i risultati dell’eco color Doppler dinamico con una valutazione psico-fisiologica, con il grado
di risposta ad una stimolazione sessuale visiva e con l’efficacia del FIC test a basso dosaggio. Lo studio Doppler
ha mostrato la presenza di alterazioni dell’EDV in più del
50% dei pazienti. Quando si consideravano i risultati delle altre indagini, ben oltre la metà di questi pazienti presentava una risposta penetrativa all’iniezione intracavernosa/FIC (risposta tipo II-III), che non esclude la presenza di una patologia vascolare77. Perciò, i risultati dell’eco
color Doppler devono essere interpretati con molta cautela, prima di intraprendere iter diagnostici più invasivi.
Un racconto di una normale attività erettile (senza o anche con farmaci che favoriscono l’erezione), una normale erettometria notturna e specialmente un alterato test psicometrico dovrebbero far rivalutare la diagnosi di insufficienza del meccanismo veno-occlusivo.
In presenza di persistenti valori patologici, in taluni casi, si rende necessaria l’esecuzione della cavernosometria/grafia.
In conclusione, si raccomanda l’esecuzione dell’eco
color Doppler basale e dinamico quale indagine di II livello a tutti i pazienti che presentino un’anamnesi con rischio cardiovascolare significativo (> 20%), come anche
nei casi di induratio penis plastica, in cui è frequente il
coinvolgimento delle strutture cavernose e vascolari84.
Le indagini di III livello (nocturnal penile tumescence, cavernosometria/grafia, arteriografia) vanno eseguite laddove
l’eco color Doppler abbia determinato risultati meritevoli di approfondimento.
Angiografia peniena. In passato l’arteriografia delle arterie peniene era considerata il “gold standard” nella valutazione dei pazienti con DE a presunta patogenesi vascolare. Oggi con l’avvento dell’eco color Doppler, metodica meno costosa, meno invasiva e più rapida, viene
consigliata solamente in due situazioni specifiche:
• per la visualizzazione delle arterie pudende interne, delle epigastriche inferiori e delle intrapeniene in previsione di un intervento di rivascolarizzazione;
• per la diagnosi del priapismo ad alto flusso, generato da
un trauma penieno perineale spesso non riscontrato
all’anamnesi, e caratterizzato dalla formazione di una fistola arterovenosa tra arteria e spazi sinusoidali. Questa tecnica permette di eseguire embolizzazioni super-selettive
con chiusura immediata della fistola.
TABELLA IV. Parametri di normalità dell’eco color Doppler penieno dinamico.
PFV
EDV
(IR = PFV - EDV/PFV
Tempo di innalzamento sistolico
> 30 cm/s
< 5 cm/s
> 0.90
< 110 cm/s
EDV = velocità alla fine della diastole; IR = indice di resistenza; PFV
= picco della velocità di flusso.
211
Ann Ital Med Int Vol 18, N 4 Ottobre-Dicembre 2003
L’angiografia peniena fornisce precisi dati anatomici ma
non permette di valutare le modificazioni funzionali legate
all’erezione85.
gnostica neurofisiologica disponibile in pochi centri specialistici.
I test principalmente eseguiti sono:
a) biotesiometria: valuta, mediante l’applicazione di un vibratore elettromagnetico con frequenza di vibrazione fissa e variabile ampiezza, la sensibilità vibratoria intrapeniena mediante normogrammi standardizzati suggerendo
la presenza di una neuropatia periferica61-91;
b) velocità di conduzione del nervo dorsale del pene: eseguito distendendo il pene e applicando due elettrodi alle
estremità. Un deficit di conduzione, rilevato da tale accertamento, può provocare difficoltà nel mantenimento
dell’erezione durante il coito91-93;
c) riflesso bulbocavernoso: valuta la latenza dell’arco riflesso sacrale. Può essere utile nella valutazione di sospette
lesioni del nervo sacrale, della cauda equina o lesioni del
midollo spinale causate dalla sclerosi multipla, traumi, tumori e prolassi intervertebrali93;
d) potenziali evocati somatosensoriali: posizionando elettrodi a livello del midollo spinale e della corteccia si valuta la velocità di conduzione di stimoli applicati a livello periferico. Permette di determinare la sede di lesione,
periferica o centrale94,95;
e) elettromiografia perineale: valuta eventuali disturbi
della componente motoria del nervo pudendo che possono essere associati ad alterazioni metaboliche o ad esotossicosi come il diabete e l’alcolismo96.
La valutazione del sistema nervoso autonomico è caratterizzata da test non ben standardizzati che, valutando
l’apparato cardiovascolare, cutaneo ed urinario, forniscono misurazioni indirette non specifiche di un’anormalità del sistema nervoso autonomico adibito al controllo
dell’erezione.
Attualmente i test tenuti in maggior considerazione sono:
• riflessi cardiovascolari: valutano la variazione di frequenza cardiaca e di pressione in risposta a vari stimoli come il respiro forzato, cambiamenti posturali, manovra di
Valsalva, ecc.97-99;
• elettromiografia dei corpi cavernosi: valuta l’attività
elettrica delle cellule muscolari lisce intracavernose99,100;
• risposta simpatico-cutanea: valuta i potenziali generati
dalle ghiandole sudoripare cutanee dopo stimolazione da
parte delle fibre C simpatiche amieliniche in risposta a stimoli termoregolatori ed emozionali99,101.
La DE nella maggioranza delle patologie neurologiche
costituisce un sintomo secondario pertanto un’attenta
anamnesi ed un accurato esame obiettivo, evidenziando le
manifestazioni cliniche di tali patologie, rendono superflua, nella maggioranza dei casi, l’esecuzione di un approfondimento diagnostico strumentale.
Cavernosometria/grafia. La cavernosometria è stata la
prima metodica disponibile per quantificare e mappare la
disfunzione veno-occlusiva nei pazienti con DE. Questa indagine tuttavia non permette di differenziare con precisione i vari tipi di disfunzione veno-occlusiva. Vista l’invasività l’esame trova indicazione solamente nei pazienti che
possono essere sottoposti ad una correzione chirurgica.
Solitamente si tratta di soggetti giovani con basse resistenze al deflusso venoso conseguenti ad anomalie anatomiche come la presenza di vene ectopiche, di anomale comunicazioni tra i corpi cavernosi e la spongiosa o di traumi penieni e perineali.
Frequentemente lo stato di ansietà dato dall’esame e
dall’impianto degli aghi nel corpo cavernoso ostacola il
completo rilassamento dei corpi cavernosi comportando
una sovrastima del grado di disfunzione del meccanismo
veno-occlusivo86-88.
Diagnostica neurologica
L’erezione peniena è un fenomeno neurovascolare costituito da due meccanismi neuroerettogeni: l’erezione
psicogena, iniziata nei centri sovraspinali in risposta a stimoli visivi, uditivi, olfattivi ed immaginari, mediata da stimoli autonomici e l’erezione riflessa, favorita da stimolazioni tattili dei genitali e mediata dall’arco riflesso spinale costituito da fibre afferenti somatiche ed efferenti parasimpatiche89,90.
Il sistema nervoso autonomico, modulando il rilassamento delle fibre muscolari lisce intracavernose, riveste
un ruolo fondamentale nell’inizio e nel mantenimento
dell’erezione, mentre il sistema nervoso somatico è necessario per la percezione degli stimoli sensitivi, per il completamento della rigidità peniena, determinando la contrazione dei muscoli ischio e bulbocavernoso, e per il
controllo dell’eiaculazione.
Lesioni del sistema nervoso centrale (intracraniali: lobo temporale, ipotalamo, ansa lenticolaris; soprasacrali:
sclerosi multipla, lesioni compressive, traumi; caudali: prolasso discale, spina bifida, malformazioni vascolari) e
periferico (pelviche: traumi, chirurgia; neuropatie: diabete,
alcool, ecc.) possono quindi determinare l’insorgenza di
DE.
Attualmente, nella pratica clinica, non esiste un protocollo diagnostico per la DE di natura neurogena universalmente accettato.
La valutazione del sistema nervoso somatico richiede,
per avere una buona validità e riproducibilità, una dia-
212
Carlo Foresta et al.
L’esame obiettivo neurologico deve prevedere la valutazione della funzionalità motoria (rallentamenti, tremori, incoordinazione), la determinazione dei riflessi osteotendinei (patellari ed achillei), del riflesso cremasterico (ottenuto esercitando una pressione manuale in regione inguinale e osservando la contrazione della sacca scrotale),
del riflesso bulbocavernoso (apprezzando la contrazione
dello sfintere anale secondario allo schiacciamento del
glande), la valutazione della sensibilità al tocco leggero e
agopuntoria agli arti inferiori e della sensibilità pallestesica nelle aree genitali mediante biotesiometria.
Considerando l’inadeguata standardizzazione e ripetibilità dei test citati, la scarsità di studi su popolazioni
sufficientemente numerose, l’esiguità di personale sufficientemente esperto, l’indaginosità, il costo degli esami e
la sufficiente eloquenza dell’anamnesi e dell’esame obiettivo, riteniamo che la diagnostica neurologica strumentale debba essere utilizzata solamente per precisi protocolli di ricerca o in casi selezionati ed è pertanto da considerarsi indagine di II-III livello e non può essere utilizzata
per lo screening di massa102.
DE per un’insufficiente vascolarizzazione intrapeniena.
Wei et al.105 hanno osservato che ad ogni incremento di
1 mmol/L dei livelli di colesterolo totale si rileva un incremento di 1.32 volte del rischio di sviluppare DE e che
i pazienti con valori plasmatici > 6.21 mmol/L hanno un
rischio di 1.83 volte maggiore dei soggetti con livelli < 4.65
mmol/L, mentre quelli che hanno livelli di colesterolo HDL
> 1.55 mmol/L hanno un rischio relativo di 0.3.
Infine, vari lavori hanno riportato che nella popolazione dei pazienti diabetici l’incidenza di DE è doppia rispetto
alla popolazione generale23,24.
Questi dati sono stati recentemente confermati da un ampio studio epidemiologico condotto in Italia18.
I vari fattori di rischio spesso si associano tra loro concorrendo ad aggravare il rischio di sviluppare vasculopatie polidistrettuali e DE.
Un’alterazione dell’emodinamica peniena è stata riscontrata in pazienti con diverse patologie vascolari: in un
gruppo di uomini di età compresa tra 31 e 86 anni affetti
da infarto miocardico, il 64% presentava una DE, mentre
il 57% dei sottoposti a bypass coronarico fu riconosciuto affetto da DE106,107. Un simile incremento delle percentuali di incidenza di questo sintomo è stato riscontrato anche nei pazienti con vasculopatie periferiche e cerebrali108,109.
Recentemente è stato osservato che nei pazienti di età
> 45 anni con DE a presunta patogenesi vascolare, in assenza
di alcuna sintomatologia cardiovascolare, un test da sforzo
ha evidenziato la comparsa di alterazioni elettrocardiografiche nel 15.7% dei casi7 mentre nei soggetti che, all’esame
eco color Doppler delle arterie cavernose presentavano un
PFV sistolico < 35 cm/s, era rilevabile una cardiopatia
ischemica silente nel 41.9% dei casi8.
Queste osservazioni evidenziano come la DE possa essere il primo sintomo di una vasculopatia polidistrettuale precedentemente misconosciuta.
Nella valutazione del paziente con DE e rischio cardiovascolare medio-basso (< 20%), è sufficiente eseguire la valutazione dell’obiettività clinica e la misurazione
della pressione arteriosa. I pazienti con DE e rischio cardiovascolare elevato o molto elevato (> 20%) oltre alla valutazione dell’obiettività clinica e la misurazione della
pressione arteriosa dovranno eseguire un eco color Doppler
penieno, che può identificare un eventuale ipoafflusso
arterioso, ed uno screening della cardiopatia ischemica per
diagnosticare la malattia in uno stadio preclinico e poter
migliorare la prognosi. La metodica elettiva per l’esecuzione dello screening cardiovascolare è rappresentata
dall’elettrocardiogramma da sforzo, facilmente eseguibile, a basso rischio e di costo contenuto. Un risultato normale dà ampie garanzie di bassa probabilità di eventi
Patologia cardiovascolare e disfunzione erettile
Tutti gli studi epidemiologici condotti sulla prevalenza
e incidenza della DE hanno rilevato l’esistenza di una stretta correlazione tra questa condizione e le malattie cardiovascolari.
La disfunzione endoteliale, senza stenosi vascolari definitive, come anche l’aterosclerosi con stenosi arteriose
definitive rappresentano le principali cause di DE. La
disfunzione endoteliale e l’arteriosclerosi dei vasi che irrorano il pene sono conseguenza dell’esposizione agli
stessi fattori di rischio che affliggono le arterie coronarie
come: il fumo di sigaretta, le dislipidemie, l’ipertensione
e il diabete103.
In una recente metanalisi degli studi osservazionali sulla relazione tra fumo di sigaretta e DE, pubblicati negli ultimi 20 anni, è emerso che l’incidenza di DE nei pazienti fumatori è del 40% rispetto al 28% della popolazione generale104.
Nello studio MMAS, tra i soggetti in trattamento per cardiopatia, la probabilità aggiustata per età di DE completa era del 56% per i fumatori, rispetto al 21% per i non fumatori17.
L’ipertensione arteriosa è frequentemente associata a DE
tanto che Burchardt et al.27 riportano nel 68.3% dei pazienti
ipertesi da loro studiati diversi gradi di DE (7.7% lieve,
15.4% moderata e 45.2% completa).
Elevati livelli di colesterolo totale e/o bassi livelli di colesterolo HDL possono determinare aterosclerosi ed indurre
213
Ann Ital Med Int Vol 18, N 4 Ottobre-Dicembre 2003
ischemici nei successivi 3 anni. Se il test risulta invece patologico il successivo iter diagnostico e terapeutico sarà
da effettuarsi con il cardiologo di riferimento.
Nella valutazione della possibile presenza di vasculopatie polidistrettuali nei pazienti diabetici affetti da turbe
erettive è consigliabile eseguire, oltre alla misurazione della pressione arteriosa e alla valutazione dei toni cardiaci
e dei polsi periferici, l’indice pressorio caviglia/braccio (indice di Winsor) e l’eco color Doppler dei vasi epiaortici
e degli arti inferiori. Nei pazienti con rischio cardiovascolare elevato (> 20%) è inoltre consigliabile eseguire un
test ergometrico che permetterà di smascherare coronaropatie fino ad allora misconosciute.
Infine, essendo stato riscontrato che circa il 25-30% dei
pazienti diabetici è affetto da una neuropatia periferica e
il 15% da una neuropatia autonomica, è consigliabile eseguire la valutazione dei riflessi osteotendinei, della sensibilità palestesica (biotesiometria) a livello periferico e penieno, richiedere le prove autonomiche cardiovascolari e
la valutazione della velocità di conduzione neuronale.
Diabete e disfunzione erettile
Gli studi di associazione tra diabete mellito e DE stimano
la prevalenza di questo sintomo tra il 25 e il 33% dei pazienti analizzati raggiungendo, occasionalmente, anche il
75%19-22. Nel MMAS l’incidenza di DE in pazienti diabetici, dopo un follow-up di 8.8 anni, era di 50.7 nuovi casi per 1000 pazienti/anno rispetto al 25.9% della popolazione generale23. In un recente studio italiano l’incidenza di turbe erettive in pazienti diabetici, dopo un followup di 2.8 anni, è risultata di 68 nuovi casi per 1000 pazienti/anno più del doppio di quella riportata nella popolazione generale del MMAS24.
Frequentemente il diabete mellito è asintomatico ed è
stato stimato che il 33-50% dei pazienti affetti da diabete di tipo II non venga individuato110. Inoltre, poiché il diabete viene identificato mediamente dopo 4-7 anni dall’esordio della malattia, molti pazienti al momento della diagnosi
possono avere già sviluppato complicanze della malattia111.
Le complicanze microvascolari (retinopatia, nefropatia,
neuropatia, alterazioni delle arterie elicine) e macrovascolari (coronaropatia, vasculopatia periferica, alterazioni delle arterie cerebrali, delle pudende e delle cavernose) tipiche del diabete possono manifestarsi clinicamente con la comparsa della DE.
DeWire4 ha evidenziato che nel 15% dei pazienti con turbe erettive vengono riscontrati, per la prima volta, livelli
glicemici a digiuno superiori alla norma e che nei soggetti
con DE e glicemia normale, dopo esecuzione di test di tolleranza al glucosio orale, la prevalenza di diabete mellito
non diagnosticato è del 12.1%.
Queste osservazioni evidenziano quanto sia importante, nei soggetti con DE, eseguire un adeguato screening del
metabolismo glucidico.
Un recente studio ha dimostrato che ad ogni incremento dell’1% dell’HbA1c corrisponde un incremento del rischio di sviluppare complicanze microvascolari, mentre
ad ogni riduzione dell’1% corrisponde una riduzione del
35%112.
Nei diabetici di tipo I, dove le oscillazioni glicemiche
possono essere più marcate, è consigliabile eseguire il
dosaggio dell’HbA1c con frequenza trimestrale mentre nei
diabetici tipo II con frequenza semestrale.
La DE nei pazienti diabetici è prevalentemente sintomo
di alterazioni macro e microvascolari che possono aver interessato altri distretti corporei, pertanto è indicato determinare la presenza di complicanze della malattia come le
vasculopatie polidistrettuali, la nefropatia, la neuropatia
e le alterazioni retiniche.
Conclusioni
La DE, oltre a comportare una riduzione nella stima in
sé stessi ed alterare la qualità della vita dei pazienti e delle loro partner, rappresenta un sintomo, a volte di esordio,
di numerose patologie internistiche.
La recente disponibilità di efficaci strumenti terapeutici ha favorito lo sviluppo di studi che hanno confermato
la stretta connessione tra la fisiopatologia della DE e le patologie sistemiche acute e croniche.
Sulla base di questi dati la DE, sottovalutata nella pratica clinica per arcaici pregiudizi che impediscono di fatto al paziente di svelare autonomamente il disagio e al medico di indagarlo, può rappresentare il dato clinico di partenza per la valutazione e prevenzione di malattie epidemiologicamente significative quali diabete mellito, aterosclerosi, ipertensione arteriosa, dislipidemie, cardiopatia ischemica, neuropatie, ecc., fino ad allora misconosciute
dal paziente.
Il bagaglio culturale del medico deve prevedere la capacità di individuare le patologie che possono determinare
questo sintomo per porre il quesito, qualora il paziente non
l’avesse riferito spontaneamente, nel corso dell’anamnesi. Nel caso di una risposta affermativa il medico deve inoltre essere in grado di proporre un iter diagnostico specifico (Fig. 1) che permetta di dare una spiegazione fisiopatologica precisa ed un adeguato approccio alle eventuali
patologie sistemiche acute o croniche associate.
Un completo approccio diagnostico clinico-strumentale alla DE permette di individuare patologie sistemiche
fino ad allora misconosciute comportando da un lato un
miglioramento della prognosi della malattia e dall’altro di
ridurre spontaneamente o con terapia specifica il sintomo
di DE.
214
Carlo Foresta et al.
FIGURA 1. Algoritmo per l’approccio diagnostico del paziente con disfunzione
erettile.
FIC = farmacoinfusione intracavernosa; MHQ = Multidimensional Health
Questionnaire; NPT = nocturnal penile tumescence; PRL = prolattina.
La DE può rappresentare la prima manifestazione clinica di importanti patologie sistemiche come il diabete mellito, l’ipertensione, le patologie cardiovascolari, le vasculopatie periferiche, le neuropatie e le endocrinopatie.
Ben noti sono gli effetti negativi sulla funzionalità erettiva di alcune classi di farmaci, di interventi chirurgici e
traumi ed il ruolo negativo dei fattori di rischio collegati
allo stile di vita come il fumo, l’abuso di alcolici e la scarsa igiene alimentare accompagnata da elevati livelli plasmatici di colesterolo.
La commercializzazione di farmaci, efficaci e di facile
assunzione, per il trattamento di questo sintomo e il forte interesse dei mass media per l’argomento hanno portato
ad un considerevole incremento dei pazienti che richiedono
un intervento medico. Come conseguenza molti medici si
sono trovati ad affrontare l’iter diagnostico della DE pri-
Riassunto
La disfunzione erettile (DE), definita come l’incapacità
di raggiungere e/o mantenere un’erezione di grado sufficiente a consentire un rapporto sessuale soddisfacente, è una
diffusa ed importante problematica medica. La DE pur
non modificando la spettanza di vita, può avere un’influenza negativa sulle attività quotidiane, sui rapporti sociali,
sul benessere e sulla qualità della vita del soggetto che ne
è affetto. Recenti dati epidemiologici hanno evidenziato l’alta incidenza e prevalenza della DE. Il Massachusetts Male
Aging Study ha rilevato che il 52% degli uomini di età compresa tra 40 e 70 anni lamenta DE di cui il 9.6% di grado
lieve, il 22.2% moderato e il 17.2% completo. Il principale studio epidemiologico italiano riporta una prevalenza di
DE del 12.8% che incrementa con l’aumentare dell’età.
215
Ann Ital Med Int Vol 18, N 4 Ottobre-Dicembre 2003
vi di conoscenze ed esperienze cliniche specifiche. Alcuni
pazienti pertanto intraprendono la terapia senza aver eseguito un adeguato iter diagnostico e, in taluni casi, la patologia che ha comportato il sintomo rimane misconosciuta.
Un corretto approccio alla DE permette di identificare
le patologie ed i fattori di rischio sottostanti alla DE
nell’80% dei casi. Questa rassegna riporta un approccio
sequenziale alla DE che permette di identificare le cause
reversibili di DE e le patologie sistemiche che si manifestano con la DE come primo sintomo.
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Manoscritto ricevuto il 15.5.2003, accettato il 24.7.2003.
Per la corrispondenza:
Prof. Carlo Foresta, Centro di Crioconservazione dei Gameti Maschili, Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Università degli Studi,
Via Ospedale 105, 35128 Padova. E-mail: [email protected]
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