Scompenso Cardiaco in Medicina Generale

Scompenso Cardiaco in Medicina Generale
La medicina generale è ormai sempre piú orientata alla gestione del paziente cronico. A
questo proposito una non irrilevante porzione di pazienti con malattie croniche è rappresentata
da quelli con scompenso cardiaco.
La gran parte dei pazienti con scompenso cardiaco acuto infatti ha una esacerbazione di
uno scompenso cronico, con solo il 15-20% di patologie ’’de novo’’
. Approssimativamente il 50% dei pazienti con scompenso cardiaco acuto ha una frazione di
eiezione conservata. Meno del 5% dei pazienti presentano ipotensione e richiedono terapia con
inotropi. Con un tale background, qual è il ruolo del medico di medicina generale in questo
setting?
L’intenzione di questo articolo è quindi quella di analizzare la patologia da un punto di vista
pratico con accenni diagnostici ma soprattutto terapeutici, tralasciando momentaneamente
anamnesi, segni, sintomi, classificazioni e stadiazione (che è possibile trovare al seguente LIN
K
).
LEGENDA: Durante il corso dell'articolo troverete vari avvisi colorati come ''Attenzione'' o ''NB'';
questi rappresentano suggerimenti pratici o spunti interpretativi da integrare con le varie
indicazioni delle linee guida sopra riportate.
Ho un sospetto di Scompenso Cardiaco, quali esami sono
necessari per un inquadramento di base (completo)?
L´American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACFF/AHA) e l´
Heart Failure Society of America (HFSA) assieme all´ European Society of Cardiology (ESC) ra
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ccomandano i seguenti test di laboratorio ed approfondimenti
al fine dell´inquadramento del paziente con sospetto scompenso cardiaco:
NB: Si riportano gli esami con un breve razionale del perché richiederli a lato
Esami di Laboratorio
-Emocromo (anemia/infezione come cause dello scompenso?)
-Analisi delle urine (proteinuria? Talvolta associata a patologie cardiovascolari)
-Elettroliti (ritenzione di fluidi? Disfunzioni renali?)
-BUN + creatininemia (riduzione dell´afflusso renale?)
-Glicemia a digiuno ( alti livelli possono indicare un aumentato rischio di scompenso cardiaco,
sia nei diabetici che nei non diabetici)
-Funzionalitá epatica (disfunzione epatica/congestione da scompenso cardiaco?)
-BNP e NT-proBNP (aumentati nello scompenso cardiaco, stretta correlazione con
classificazione NYHA) -->molto utili in caso di dubbio diagnostico in quanto bassi valori rendono
improbabile la presenza di scompenso.
-TSH + profilo lipidico Attenzione: BNP e NT-proBNP hanno probabilmente maggiore valore in una popolazione
non selezionata come puó essere quella di un medico di medicina generale piuttosto che
in una popolazione di soggetti ad alta probabilità di scompenso come in un reparto di
cardiologia
dove la loro utilità nel
discriminare un reale scompenso cardiaco (o riacutizzazione) rispetto ad altre problematiche è
probabilmente molto ridotta (raramente si avranno pazienti con BNP in range).
NB: Se esiste il sospetto di una sindrome coronarica acuta, come raccomandato dalla ESC, é
opportuno provvedere ad ottenere livelli di
Troponina come indici di danno miocitico. Attenzione: va tenuto ben presente che la Troponina misurata in una popolazione di
scompensati, probabilmente sarà positiva in una buona percentuale (generalmente con valori
non elevatissimi, ma comunque decisamente superiori al cut off tradizionale). Quindi occorre
che la richiesta di
Troponina vada fortemente motivata sulla base del sospetto
clinico per non catalogare erroneamente i pazienti come sindromi coronariche acute.
Esami strumentali
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-ECG 12 derivazione (aritmia,ischemia/infarto, coronaropatie?)
-Rx del torace (2p PA+LL) (congestione polmonare,immagine cardiaca allargata?)
-Ecocardiografia + doppler (disfunzioni ventricolari/anormalitá valvolari?)
-Arteriografia coronarica in caso di storia di angina o sospetta disfunzione ventricolare sx
ischemica (piú frequentemente richiesta giá in ambitio specialistico)
La ESC non suggerisce di eseguire test per la funzione polmonare poiché poco utili nella
diagnosi di scompenso cardiaco. Tuttavia questo tipo di esami sono comunque da tenere
presente nel caso sia necessario escludere cause polmonari di dispnea.
Di seguito si riporta per completezza una breve Flow-chart (linee guida ESC) per una migliore
integrazione ed interpretazione degli esami sopra suggeriti
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TRATTAMENTO
Scompenso cardiaco acuto
La terapia medica per lo scompenso cardiaco si focalizza nella gran parte dei casi su:
1)riduzione del precarico e del postcarico tramite vasodilatatori e diuretici (con risoluzione a
breve termine della sintomatologia)
2)inibizione della cascata neuro-ormonale deleteria quale è quella di
renina-angiotensina-adlosterone e quella del sistema simpatico (di Ace inibitori, Betabloccanti e
Antagonisti dell´aldosterone).
In caso di scompenso cardiaco acuto la triade terapeutica di base è
Ossigeno-Diuretici-Vasodilatatori
NB: Generalmente l´ossigeno é necessario soprattutto in presenza di SaO2 inferiore al 90%
Diuretici
Rappresentano ancora oggi il punto chiave della terapia dello scompenso cardiaco acuto
nonché i farmaci di prima linea, il cui capostipite é rappresentato da diuretici dell´ansa
(Furosemide, Torasemide ecc ecc).
In questi pazienti NON è consigliata la somministrazione del farmaco per OS poiché il
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probabile edema dell´intestino potrebbe ostacolarne l´assorbimento
formulazione orale. Le altre forme sono accettate, in particolar modo é suggerita quella
endovenosa, la quale rappresenta il gold standard.
con
NB in pazienti con scompenso cardiaco ipertensivo è possibile utilizzare i diuretici tiazidici (es.
metolazone, idroclorotiazide) per il loro maggior effetto antipertensivo nel tempo.
La dose (20-200 mg/die) e la frequenza dei diuretici è molto variabile e dipende dalla risposta
del paziente dopo 2-4 h, non é saggio quindi fornire uno standard universale. Se la diuresi
permane inadeguata si raccomanda un aumento di dose o l´aggiunta di un diuretico tiazidico,
anche se in generale è sempre meglio evitare l’associazione tra diuretici dell’ansa e tiazidici, a
meno che sia possibile controllare frequentemente elettroliti e creatinina, poiché il rischio di
ipopotassiemie è tangibile.
NB: l´equivalenza tra Furosemide e Torasemide è circa di 2:1 , ovvero 40 mg/die di Furosemide
equivalgono a circa 20 mg di Torasemide. L´equivalenza tra Furosemide endovena/i.m e
Furosemide per OS è di 1:2, ovvero 20 mg e.v. equivalgono a 40 per OS, mentre la Torasemide
ha equivalenza Os:e.v/ di 1:1.
Attenzione: Se il paziente con scompenso è iperteso non è per forza un male!!! Significa
maggior spazio per la titolazione della ''vera terapia antiscompenso’’ (es. ACE-inibitori,
Betabloccanti ecc.), la quale è l´unica in grado di modificare la storia della malattia.
Vasodilatatori
Raccomandati come adiuvanti alla terapia diuretica con la seguente restrizione: Cautela al loro uso nei pazienti con Pressione Sistolica
1)I nitrati sono potenti venodilatatori e vasodilatatori coronarici. Possono essere usati in
diverse forme (sublinguale, orale, transdermica ecce cc) ma in questa condizione la via
suggerita rimane comunque, ove possibile, l´endovenosa.
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2)Il Nitroprussiato sodico è un potente farmaco dilatatore arterioso, particolarmente
utile per i pazienti che presentano congestione polmonare severa, ipertensione e
rigurgito mitralico. Purtroppo necessita di un attento monitoraggio sia emodinamico che
per la tossicitá (cianidi).
Attenzione: Nello scompenso acuto, al di là di ciò che dicono le linee guida, non è così
frequente avere lo spazio all’utilizzo reale dei vasodilatatori e.v. Questo perché i pazienti
sono generalmente ipotesi e non conviene ''giocarsi nell’uso del nitrato’’ quei pochi
mmHg di PA che invece possono servire alla titolazione della terapia antiscompenso
senza rischiare di creare ipotensione sintomatica ( es. ipoperfusione renale). Al
contrario, è molto più frequente l’utilizzo degli inotropi, tipici del setting ospedaliero.
Diverso invece il caso di paziente iperteso, nel qual caso i nitrati possono avere un
maggiore spazio.
Ma posso davvero trattare fuori dall´ospedale uno scompenso
cardiaco acuto?
In linea generale un paziente che risulta refrattario alla terapia standard necessita
sempre di ospedalizzazione al fine di ricevere diuretici, vasodilatatori e agenti inotropi
e.v. in un regime controllato.
L´ Heart Failure Society of America (HFSA) raccomanda l´ospedalizzazione per lo
scompenso cardiaco acuto in caso di
:
-Scompenso acuto severo (bassa pressione, riduzione funzionalitá renale,alterazione
attivitá mentale)
-Dispnea a riposo
-Aritmie emodinamicamente significative-Sindrome coronarica acuta
-Congestione in peggioramento con o senza dispnea-Peggioramento dei segni e sintomi
della congestione sistemica o polmonare, anche in assenza di aumento di peso
-Anormalitá maggiori degli elettroliti-Presenza di comorbiditá (es. Polmonite,embolia
polmonare, chetoacidosi diabetica, stroke, sintomi stroke-like)
-Nuova diagnosi di scompenso cardiaco CON segni di congestione attività
sistemica/polmonare
-Ripetute scariche dell´ ICD (implantable-cardioverter-defibrillator)
Da questo se ne deduce come i casi di scompenso acuto che possono essere gestiti sul
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territorio sono molto limitati (se non virtuali), tuttavia un precoce e corretto
inquadramento grazie alle indagini di base indicate in precedenza potrebbe accelerare il
processo diagnostico portando ad un intervento terapeutico piú rapido in massima
sinergia con gli specialisti e le strutture ospedaliere
.
Scompenso cardiaco cronico Sx con ridotta Frazione di
Eiezione TRATTAMENTO FARMACOLOGICO Il trattamento farmacologico di pressoché ogni tipo di scompenso cardiaco è il
seguente e puó essere riassunto in TRE regole fondamentali:
UNO: In tutti i pazienti con FE (frazione di eiezione) Ace inibitore o Sartanico (ARBs) in
aggiunta ad un betabloccante é consigliato
.
DUE: Un Antagonista del recettore dei mineralcorticoidi dovrebbe essere utilizzato in
tutti i pazienti con sintomi persistenti (NYHA II-IV) nonostante l'utilizzo di Ace inibitori e
Betabloccante.
In caso di impossibilitá all'utilizzo di un Antagonista dei
mineralcorticoidi
é possibile tentare l'aggiunta di un
Sartanico (doppio blocco Ace-inibitori + Sartanico)
TRE: Se vi é persistenza di sintomi o intolleranza a Betabloccanti + Frequenza Cardiaca >
75 bpm (ritmo sinusale) + FE molto depressa (
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Attenzione: Nella visione attuale, per parlare di scompenso cardiaco a FE preservata
(HFpEF), la FE deve essere davvero preservata (cioè >50%) in tutti gli altri casi in cui c’è
disfunzione sistolica si parla comunqe di HF classico (HFrEF)
. Il cut off del
40% era ed è ancora riportato in alcune linee guida perché nei vecchi studi sullo
scompenso sistolico venivano tendenzialmente arruolati solo pazienti con FE
severamente compromessa, mentre nella visione attuale tale limite è stato
progressivamente innalzato (fino ad arrivare all’attuale concetto della “reale”
preservazione della FE).In realtà, per quegli stessi motivi (e in una visione più concreta e
attuale) i benefici di questi farmaci probabilmente si estendono a tutti i pazienti con
Scompenso Cardiaco e FE ridotta (ovvero a 60 bpm: aumento la dose a 7,5 BID
Attenzione: Per una questione di sicurezza il Target di Frequenza Cardiaca é
verosimilmente meglio tenerlo ai limiti superiori intorno ai 60 bpm (senza superare i 70
bpm) in modo da non ridurre troppo la portata cardiaca
, dato che il paziente non puó essere monitarato h 24 e le variazioni di frequenza
circardiane sono molteplici.
ALTRI
Dosi piú comunemente utilizzate, tenendo ben presente che in questo caso il target è
mantenere l´euvolemia del paziente o il cosiddeto ‘’dry weight’’ con la minor dose
possibile di diuretico, evitando disidratazione, ipotensione e disfunzione renale.
Diuretici dell´ansa:
Furosemide 40-240 mg (dose di partenza 20-40 mg/die)
Torasemide 10-20 mg (dose di partenza 5-10 mg/die)
Diuretici Tiazidici:
Idroclorotiazide 12,5-100 mg (dose di partenza 25 mg/die)
Indapamide 2,5-5 mg (dose di partenza 2,5 mg/die)
NB: se un diuretico potassio disperdente è utilizzato in concomitanza a Ace inibitori (o
Sartanici) e Antagonisti dell´Aldosterone la supplementazione di potassio sovente non è
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necessaria. Non è consigliato invece generalmente utilizzare diuretici risparmiatori di
potassio assieme a Ace inbitori (o Sartanici) e Antagonisti dell´Aldosterone
.
Attenzione: Importantissimo é il costante e preciso monitoraggio della dose dei diuretici
anche mediante l´
automisurazione del peso del paziente (cosa in cui alcuni
pazienti possono essere educati). In caso di ipotensione sintomatica é corretto ridurre la
dose del diuretico piuttosto che sospendere i veri farmaci ''antiscompenso'' quale per
esempio Ace inibitori e Betabloccanti, ma sempre con prudenza e attenzione perché la
riduzione troppo brusca o eccessiva determina riacutizzazione dello scompenso
stesso. NB: in questo articolo non si parlerá di TAO; in linea molto generale la sola depressione
della Frazione di Eiezione in assenza di fattori di rischio/indicazioni a scoagulazione non
sono fattori sufficienti a giustificarne l'inizio. Farmaci non raccomandati
L´ ACCF/AHA e l´ESC sconsigliano fortemente l´uso di:
1)FANS (attenzione anche ai prodotti da banco, che i pz tendono ad assumere al bisogno
talvolta con leggerezza)
2)Antiaritmici (tra questi ultimi l´Amiodarone ha dimostrato uni dei profili piú sicuri)
3)Calcioantagonisti (I Diidropiridinici tuttavia, come Amlodipina e la Barnidipina,
possono essere considerati relativamente sicuri per il trattamento dell´ipertensione o
delle patologie ischemiche in questi pazienti)
4)Tiazolidinedioni: non dovrebbero essere impiegati per trattare pazienti con diabete
mellito e scompenso cardiaco.
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NB: Particolare attenzione anche alle terapia con Corticosteroidi in particolar modo se a
dosi elevate e per periodo prolungato.
Antidolorifici suggeriti: Paracetamolo, Oppiodi,
cardioASA.
Attenzione: Prima di procedere occorre sottolineare che le dosi consigliate come
''target'' nelle linee guida sono difficilmente raggiungibili nella ''vita reale'',poiché i
pazienti inclusi nei trial sono spesso purtroppo profondamente diversi dai pazienti reali.
La titolazione del farmaco va tuttavia tentata
ed eventualmente mantenuta ad un dosaggio inferiore, che rappresenti peró il miglior
livello di sicurezza per il paziente.
Il Medico di Medicina Generale ha un ruolo fondamentale in questa fase
della cura del paziente. Infatti spesso i pazienti vengono dimessi dagli ospedali ancora in
fase di titolazione (con ampi margini per ottimizzarla); la terapia non si dovrebbe quindi
cristallizzare su quella delineata nella lettera di dimissione
TRATTAMENTO NON FARMACOLOGICO
1)Trattare ipertensione e disordini lipidici
2)Incoraggiare la cessazione del fumo
3)Scoraggiare l´uso di alcol e droghe
4)Promuovere controllo e prevenzione ottimali di diabete mellito, insulino-resistenza e
rischio vascolare
5)Incoraggiare attivitá fisica aerobica al fine di migliorare le capacitá funzionale e i
sintomi. L’attività fisica tuttavia dovrebbe essere limitata durante l’esacerbazione di
scompenso cardiaco e in pazienti con sospetta miocardite
6)Incoraggiare la perdita di peso se il paziente è obeso o sovrappeso
7)Il sodio nella dieta dovrebbe essere ridotto a 2-3 g/die in accordo con ACCF/AHA,ESC
e HFSA
8)La quota totale di fluidi non dovrebbe superare i 2 L/die per i pazienti con evidenza di
iponatremia (
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