SCHEDA ISCRIZIONE Corso Form. e Inform.

Azienda associata AIFOS n. A676
Spett.le
SQA project & consulting S.r.l.
Viale S.S. Pietro e Paolo, 21
Viale Asia, 11
00144 – ROMA
Inviare a mezzo fax 0694810193
Oppure e-mail: [email protected]
SCHEDA DI PRE-ISCRIZIONE AL CORSO DI
“INFORMAZIONE E FORMAZIONE
in materia di Sicurezza e tutela della Salute”
(Decreto Legislativo coordinato 81/2008 e 106/2009 artt. 36 e 37, Accordo Stato-Regioni 21/12/2011.)
La sottoscritta impresa/società/ente ______________________________ con sede in _____________prov_____
Via_______________________________________ cap________telefono______________ fax______________
email____________________________Cod. fiscale ______________________P.IVA_____________________,
Settore di Attività__________________, Cod. ATECO__________,
vista la brochure informativa di presentazione del corso;
designa a partecipare al corso indicato, della durata di
Corso tipologia A:
Corso tipologia B:
Corso tipologia C:
Corso tipologia D:
□
□
□
□
4 ore (Modulo Base Generale);
8 ore (Modulo Completo settore Rischio Basso);
12 ore (Modulo Completo settore Rischio Medio);
16 ore (Modulo Completo settore Rischio Alto);
che si terrà presso la sede di Roma, Viale Asia , 11, nelle date e secondo il programma/calendario che verrà
definito e comunicato dalla S.Q.A. project & consulting S.r.l., i lavoratori indicati nella scheda allegata;
Sede Legale:
Sede Operativa:
00144 Roma, Viale S.S. Pietro e Paolo, 21
00144 Roma, Viale Asia, 11
Tel. +39 0635401817 - Fax +39 0694810193
Web:www.sqaproject.it - E-mail: [email protected]
Mob. + 39 347/6753815
C.F./P.IVA n. 07045031007 - C.C.I.A.A./R.E.A. Roma n.1006870 - Capitale sociale Euro10.000,00 i.v.
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si impegna a versare la somma di
□ Euro 60,00 + iva per partecipante per il Corso tipologia A
□ Euro 120,00 + iva per partecipante per il Corso tipologia B
□ Euro 180,00 + iva per partecipante per il Corso tipologia C
□ Euro 240,00 + iva per partecipante per il Corso tipologia D
quale quota di partecipazione individuale e comprensiva del materiale didattico/informativo che verrà consegnato
durante il corso, da versare anticipatamente all’erogazione del corso per mezzo di bonifico bancario da
accludere alla presente richiesta a mezzo fax.
Coordinate per bonifico bancario:
cc. intestato a S.Q.A. project & consulting S.r.l.
Banca Intesa SanPaolo - IBAN IT63S0306903201100000067195 - BIC: BCITITMM
Referente dell’impresa
Recapito telefonico
Avendo preso visione dell’informativa ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del Decreto Legislativo n°196/2003,
interamente riportata sul sito www.sqaproject.it, autorizzo la S.Q.A. project & consulting S.r.l. al trattamento dei dati.
Roma ___/___/_____
__________________________
Timbro e firma
Sede Legale:
Sede Operativa:
00144 Roma, Viale S.S. Pietro e Paolo, 21
00144 Roma, Viale Asia, 11
Tel. +39 0635401817 - Fax +39 0694810193
Web:www.sqaproject.it - E-mail: [email protected]
Mob. + 39 347/6753815
C.F./P.IVA n. 07045031007 - C.C.I.A.A./R.E.A. Roma n.1006870 - Capitale sociale Euro10.000,00 i.v.
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Nome
impresa/società/ente
Per ogni corsista, compilare i sottostanti riquadri
Cognome
Nome
Data di
nascita
Luogo di
nascita
Qualifica
Mansione
Codice
fiscale
Cognome
Nome
Data di
nascita
Luogo di
nascita
Qualifica
Mansione
Codice
fiscale
Cognome
Nome
Data di
nascita
Luogo di
nascita
Qualifica
Mansione
Codice
fiscale
Cognome
Nome
Data di
nascita
Luogo di
nascita
Qualifica
Mansione
Codice
fiscale
Sede Legale:
Sede Operativa:
00144 Roma, Viale S.S. Pietro e Paolo, 21
00144 Roma, Viale Asia, 11
Tel. +39 0635401817 - Fax +39 0694810193
Web:www.sqaproject.it - E-mail: [email protected]
Mob. + 39 347/6753815
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