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Il Sistema MBT L’eccellenza clinica attraverso efficienti soluzioni di trattamento Il Sistema MBT Negli ultimi cent’anni l’ortodonzia ha conosciuto un enorme progresso, incorporando nuove tecnologie e filosofie man mano che si sviluppavano le conoscenze sul movimento dei denti insieme ad un crescente bisogno di maggiore efficienza. L’evoluzione degli attacchi e dei tubi buccali è stata una delle più significative in ambito ortodontico: da una semplice funzione di mantenimento in sede dell’arco, oggi gli attacchi incorporano informazioni di tip e torque ed hanno consentito un nuovo approccio al trattamento ortodontico. L’evoluzione non si ferma e gli ortodontisti continuano ad integrare il concetto delle apparecchiature preregolate con l’obiettivo di un continuo miglioramento del movimento dentale. 2 La prima apparecchiatura completamente preregolata fu progettata dal Dr. Lawrence F. Andrews alla fine degli anni ’60, sulla base del suo studio di 120 modelli di casi non ortodontici¹. Dopo aver usato per un certo periodo l’apparecchiatura Straight-Wire, Andrews determinò che in specifiche situazioni cliniche erano richieste speciali apparecchiature ausiliarie. Egli impiegò sistemi anti-tip, anti-rotazione e power arm nei settori posteriori di casi estrattivi per controllare meglio la chiusura dello spazio. Inoltre, consigliò l’uso di tre set di attacchi per incisivi con valori diversi di torque per le diverse situazioni cliniche². Il Dr. Ron Roth3, nel tentativo di ridurre l’inventario necessario per i diversi tipi di attacchi, sviluppò una prescrizione in grado di gestire sia i casi con estrazioni che non. I valori di tip e di torque nella sua prescrizione, come anche nel caso del Dr. Andrews, erano in parte basati sulle meccaniche di trattamento allora in uso nei loro studi. e modificato il tip nei molari superiori. Dopo avere verificato l’efficacia dell’apparecchiatura, il sistema MBT fu lanciato da 3M Unitek7 nel 1997. Nei primi anni ’90, i dottori Richard McLaughlin, John Bennett e Hugo Trevisi constatarono che, utilizzando forze leggere e continue rispetto alle forze edgewise tradizionalmente usate nelle apparecchiature preregolate, gli attacchi non necessitavano più di compensazioni ulteriori. Si riferirono direttamente ai dati che avevano influenzato la prima apparecchiatura Straight-Wire. Dopo aver rifinito le meccaniche del loro sistema per circa sei anni, collaborarono con 3M Unitek per creare prodotti che supportassero la loro filosofia di trattamento. Fu aumentato il torque radicolo-palatale negli anteriori inferiori, diminuito quello corono-linguale nei secondi molari inferiori Da allora il sistema MBT è stato adottato da moltissimi ortodontisti in tutto il mondo. Il trattamento ortodontico riserva numerose sfide e il sistema MBT, mettendo a frutto anni di ricerca scientifica ed esperienza clinica, si è dimostrato efficace nel proporre soluzioni efficaci per affrontarle. Questa guida presenta le caratteristiche principali del sistema MBT: l’apparecchiatura, le forme dell’arcata e il posizionamento accurato degli attacchi. 3 Indice 4 1 Torque e Tip 3 Posizionamento degli Attacchi 2 Forme d’Arcata Torque degli incisivi La perdita di torque nei denti anteriori superiori, lo sventagliamento degli anteriori inferiori 6 Tip degli incisivi Tip eccessivo nei denti anteriori 7 Torque dei posteriori superiori L’interferenza della cuspide palatina 8 Tip dei posteriori superiori L’interferenza intercuspidale 9 Torque dei posteriori inferiori Inclinazione linguale dei denti posteriori inferiori 10 Tip dei posteriori inferiori Ottenere con efficienza una relazione di classe I 11 Opzioni per i secondi premolari Due opzioni di in-out Tubi Victory Series™ per secondo premolare 12 Versatilità del sistema MBT 13 Le apparecchiature MBT Attacchi tradizionali Attacchi autoleganti 14 Ottenere in modo efficiente una forma d’arcata stabile 16 Le soluzioni del sistema MBT per la gestione della forma d’arcata Tecniche di successo 17 Elementi essenziali degli archi preformati Tre forme d’arcata 18 www.3MUnitek.it Accurato e uniforme posizionamento degli attacchi 20 Errori di posizionamento Posizionamento verticale 21 La soluzione del sistema MBT Carta di posizionamento degli attacchi 24 25 Bibliografia 26 5 1 Torque e Tip La soluzione del sistema MBT Il movimento di torque è molto difficile da realizzare, perchè richiede un movimento significativo attraverso l’osso con meno di 1 mm di contatto utile tra il filo e l’attacco. L’insufficiente controllo del torque genera in molti casi una perdita di torque degli incisivi superiori durante la riduzione dell’overjet e la chiusura degli spazi. Allo stesso modo, spesso gli incisivi inferiori tendono a proclinarsi in avanti durante il livellamento della Curva di Spee e la correzione dell’affollamento anteriore. Per contrastare queste tendenze, è necessario un maggiore torque radicolo-palatale degli incisivi superiori e radicolo-labiale negli incisivi inferiori. Il sistema MBT, sulla base dell’esigenza clinica, offre alcune opzioni di torque aumentato: +17° o +22° per i centrali superiori, +10° per i laterali superiori e -6° per gli incisivi inferiori. Torque degli incisivi La perdita di torque nei denti anteriori superiori, lo sventagliamento degli anteriori inferiori La tabella 1 confronta i valori di torque degli incisivi secondo lo studio di Andrews su casi non ortodontici, i dati di due studi condotti in Giappone, quelli dell’apparecchiatura originale Straight-Wire e i valori di torque del sistema MBT. Incisivi 22° 7° 17° Centrali superiori 3° -1° Figura 1: Per contrastare la naturale tendenza del movimento ortodontico dentale, il Sistema MBT offre aumentato torque radicolo palatale negli incisivi superiori e radicolo labiale negli incisivi inferiori. 6 Laterali superiori Centrali inferiori Laterali inferiori Andrews’ Norms3 6.11° 4.42° -1.71° -3.24° Sebata’s Data4 9.42° 7.48° 3.55° 1.66° Watanabe’s Data5 12.8° 10.4° 0.71° 0.53° Original SWA 3 7.0° 3.0° -1.0° -1.0° MBT 17.0° 10.0° -6.0° -6.0° MBT 22.0° 10.0° -6.0° -6.0° 10° Laterali superiori -6° Incisivi inferiori Torque Centrali superiori Tabella 1: Valori di torque degli incisivi secondo lo studio di Andrews su casi non ortodontici 3, due studi Giapponesi4,5, valori dell’apparecchiatura originale Straight-Wire®3 e valori MBT. Tip degli incisivi 90° Tip eccessivo nei denti anteriori La soluzione del sistema MBT 5° Tip degli incisivi 4° 20° = 1° 5° 10° 4° = 40° 1° 10° 9° 5° 5° 2° 2° Tip dei canini Laterali inferiori Speriori Inferiori Andrews’ Norms3 3.59° 8.04° 0.53° 0.38° 8.4° 2.5° Sebata’s Data4 4.25° 7.74° -0.48° -1.2° 7.7° 1.5° Watanabe’s Data5 3.11° 3.99° 1.98° 2.28° 7.7° 5.4° Original SWA 3 5.0° 9.0° 2.0° 2.0° 11.0° 5.0° MBT 4.0° 8.0° 0° 0° 8.0° 3.0° Tabella 2: Valori di tip secondo lo studio di Andrews su casi non ortodontici 3, due studi Giapponesi4,5, valori dell’apparecchiatura originale Straight-Wire®3 e valori MBT. Figura 2: Andrews “ effetto ruota di carro”3. Il tip corono mesiale diminuisce mentre il torque radicolo palatale viene aumentato nel segmento anteriore. 11° Centrali Laterali Centrali superiori superiori inferiori 8° 8° 3° 4° 0° I valori di tip degli anteriori nell’apparecchiatura originale Straight-Wire sono tutti superiori rispetto a quelli dello studio di Andrews. Ciò è probabilmente dovuto alla necessità di controllare quello che Andrews chiamava l’effetto “ruota di carro” che il torque produce sul tip coronale degli anteriori. Si tratta di qualcosa di simile ai fattori di compensazione anti-tip, anti-rotazione ed ai power arm inseriti negli attacchi per casi con estrazione dei premolari. Il sistema MBT utilizza meccaniche che applicano forze leggere continue, ottenendo così un movimento di tip dell’apparecchiatura ben controllato senza la necessità di ulteriore compensazione. L’uso dei laceback durante le fasi di livellamento e allineamento e dei tieback elastici nella chiusura degli spazi, riduce sostanzialmente il tip sfavorevole in queste fasi del trattamento, annullando l’esigenza di maggiori valori di tip. Nella fase di finitura, gli archi rettangolari consentono la piena espressione del tip coronale sui settori anteriori e posteriori, completamente livellati in entrambe le arcate. La tabella 2 confronta i valori del tip anteriore secondo lo studio di Andrews su casi non ortodontici, in due studi condotti in Giappone, quelli dell’apparecchiatura originale Straight-Wire e i valori di tip del sistema MBT. 0° Figura 3: I valori MBT del tip anteriore corrispondono ai valori originali di Andrews. Il tip ridotto consente di ridurre la richiesta di ancoraggio durante l’impiego di meccaniche a bassa forza. 7 1 Torque e Tip La soluzione del sistema MBT Torque dei posteriori superiori Interferenza della cuspide palatina I molari superiori invece spesso evidenziano eccessivo torque corono-buccale con le cuspidi palatali che sporgono verso il basso, creando interferenze centriche e causando la necessità di ulteriori correzioni (fig. 4). Per questo motivo si consiglia un aumentato torque buccale di -14° sui primi e secondi molari superiori, invece di -9°, per contrastare meglio le forze sui molari. Torque di canini, premolari e molari superiori Canino Primo premolare Secondo premolare Primo molare Secondo molare Andrews’ Norms3 -7.3° -8.5° -8.9° -11.5° -8.1° Sebata’s Data4 0.7° -6.5° -6.5° -1.7° -3.0° Watanabe’s Data5 -5.3° -6.0° -7.2° -9.8° -9.5° Original SWA 3 -7.0° -7.0° -7.0° -9.0° -9.0° MBT -7.0° -7.0° -7.0° -14.0° -14.0° MBT 0° -7.0° -7.0° -14.0° -14.0° MBT 7.0° -7.0° -7.0° -14.0° -14.0° Tabella 3: Valori di torque secondo lo studio di Andrews su casi non ortodontici 3, due studi Giapponesi4,5, valori dell’apparecchiatura originale Straight-Wire®3 e valori MBT. 8 La difficoltà di espressione del torque con le apparecchiature preregolate è particolarmente evidente nei canini, i denti con la radice più lunga nella dentizione umana. Il sistema MBT offre tre tipologie di torque per i canini superiori, permettendo di soddisfare al meglio le esigenze del singolo paziente. Sono disponibili attacchi con torque di -7° o 0°. Inoltre esiste una opzione aggiuntiva di versatilità che prevede che l’attacco con torque -7° venga rovesciato per fornire un’opzione di torque di +7°. I valori di -7° di torque per i primi e secondi premolari superiori hanno dimostrato di essere soddisfacenti nella gran parte dei casi. La tabella 3 mostra i valori di torque di canini, premolari e molari superiori secondo lo studio di Andrews su casi non ortodontici, due studi condotti in Giappone, quelli dell’apparecchio originale Straight-Wire e i valori del sistema MBT. -9° -14° Figura 4: Il Sistema MBT aumenta il torque radicolo buccale nei molari superiori, riducendo la possibilità di interferenze della cuspide palatale. La soluzione del sistema MBT Per l’apparecchio MBT sono stati scelti attacchi con 0° di tip, anzichè 2°, per tutti i premolari superiori. Questo valore di angolazione allinea le corone dei denti in una posizione leggermente più diritta e coerente con una Classe I, diminuendo la necessità di ancoraggio. Il riferimento per il tip della corona nei molari superiori è il solco buccale. Questo mostra un’angolazione di 5° rispetto ad una linea perpendicolare al piano occlusale. Ci sono due modi per ottenere un valore di tip di 5° per i primi e i secondi molari superiori: il primo consiste nell’usare un tubo buccale con 5° posizionando la banda più gengivalmente dal lato mesiale (fig. 5A). Questa tecnica è più difficile poichè occorre posizionare la banda più alta dal lato mesiale e tagliarne il margine distale. Se il tubo con 5° viene posto parallelamente al piano occlusale in effetti trasmetterà 10° di tip ai molari superiori e ciò è eccessivo (fig. 5B). La seconda alternativa, più consigliata, consiste nell’usare un tubo con 0° di tip con la banda e lo slot del tubo buccale posti parallelamente al piano occlusale. Questa soluzione trasmette i corretti 5° di tip ai primi e secondi molari superiori misurati rispetto al solco buccale (fig. 5C). Tip dei posteriori superiori Interferenza inter-cuspidale Tip premolare Tip molare Primo sup. Secondo sup. Primo sup. Secondo sup. Andrews’ Norms3 2.7° 2.8° 5.7° 0.4° Sebata’s Data4 3.5° 6.2° 5.2° -0.3° Watanabe’s Data5 4.7° 5.2° 4.9° 4.1° Original SWA 3 2.0° 2.0° 5.0° 5.0° 0° 0° 0° 0° MBT Tabella 4: Valori di torque dei premolari e molari superiori secondo lo studio di Andrews su casi non ortodontici 3, due studi Giapponesi4,5, valori dell’apparecchiatura originale Straight-Wire®3 e valori MBT. La tabella 4 mostra i valori di tip dei premolari e molari superiori secondo lo studio di Andrews su casi non ortodontici, i valori indicati da due studi condotti in Giappone, quelli dell’apparecchio originale Straight-Wire e i valori del sistema MBT. 5° Figura 5A: Quando si usa un tubo con 5°, la banda deve essere posizionata più gengivamente dal lato mesiale. 10° Figura 5B: Quando si usa un tubo con 5°, se la banda è posizionata parallela alle cuspidi buccali, esso rilascerà effettivamente un tip di 10° al primo molare. 5° Figura 5C: Invece un tubo con 0° di tip, posizionato parallelo alle cuspidi buccali, rilascerà il tip ideale di 5°. 9 1 Torque e Tip La soluzione del sistema MBT Torque dei posteriori inferiori Inclinazione linguale dei denti posteriori inferiori Ci sono tre ragioni per ridurre il torque corono-linguale nell’area dei canini, dei premolari e dei molari inferiori. 1) Spesso i premolari inferiori, e qualche volta i canini inferiori, mostrano recessione gengivale e traggono beneficio se le corone vengono portate più vicine al centro del processo alveolare; 2) Molti casi ortodontici mostrano un restringimento del mascellare con i segmenti posteriori inferiori che compensano verso il lato linguale. Questi casi traggono beneficio dall’uprighting buccale del segmento posteriore inferiore; 3) Si osserva spesso che i secondi molari inferiori si inclinano lingualmente, in particolar modo se i secondi molari inferiori hanno tubi buccali con -35° o più di torque. Per questo motivo il Sistema MBT riduce significativamente il torque corono-linguale nei canini, nei premolari e molari inferiori come mostrato nella tabella che segue. La tabella 5 mostra i valori di torque di canini, premolari e molari inferiori secondo lo studio di Andrews su casi non ortodontici, i valori indicati da due studi condotti in Giappone, quelli dell’apparecchiatura originale Straight-Wire e i valori del sistema MBT. Torque dei canini, premolari e molari inferiori Primo Canino Premolare Secondo Premolare Primo Molare Secondo Molare Andrews’ Norms3 -12.7° -19.0° -23.6° -30.7° -36.0° Sebata’s Data4 -4.7° -14.8° -22.6° -26.2° -31.0° Watanabe’s Data5 -11.1° -18.4° -21.8° -31.2° -32.9° Original SWA 3 -11.0° -17.0° -22.0° -30.0° -35.0° MBT™ -6.0° -12.0° -17.0° -20.0° -10.0° Tabella 5: Valori di torque di molari, premolari e canini inferiori secondo lo studio di Andrews su casi non ortodontici 3, due studi Giapponesi4,5, valori dell’apparecchiatura originale Straight-Wire®3 e valori MBT. 10 -35° -30° -22° -17° -11° -10° -20° -17° -12° -6° Figura 6: Il torque eccessivo nei segmenti posteriori induce i denti a ruotare lingualmente. Il sistema MBT propone ridotti valori di torque in questa area, consentendo l’uprighting dei denti. La soluzione del sistema MBT Tip dei posteriori inferiori Ottenere con efficienza una relazione di Classe I Tip dei premolari inferiori Il sistema MBT ripropone gli stessi 2° di tip mesiale della corona nei premolari inferiori usati nel sistema Straight-Wire originale. Questa angolazione orienta efficacemente questi denti in una posizione più simile ad una Classe I. Analogamente a quanto applicato ai primi molari superiori, l’utilizzo di 0° di tip nei molari inferiori ottiene l’obiettivo dei 2° di tip. Il solco buccale inferiore è angolato di 2° rispetto alla linea perpendicolare al piano occlusale. Così come per i molari superiori, si può ottenere questo tip di 2° negli inferiori con un attacco con tip 0° posto parallelamente al piano occlusale. Riassumendo, gli attacchi per i premolari inferiori hanno 2° di tip coronale mesiale e i tubi buccali per i molari inferiori hanno 0° di tip della corona con le bande posizionate parallele al piano occlusale. La tabella 6 mostra i valori di tip di premolari e molari inferiori secondo lo studio di Andrews su casi non ortodontici, i valori indicati da due studi condotti in Giappone, quelli dell’apparecchio originale Straight-Wire e i valori del sistema MBT. Tip dei molari inferiori Primo Secondo Primo Secondo Andrews’ Norms3 1.3° 1.54° 2.0° 2.9° Sebata’s Data4 2.5° 6.70° 5.7° 7.3° Watanabe’s Data5 3.8° 3.91° 3.7° 3.9° Original SWA 3 2.0° 2.0° 2.0° 2.0° MBT™ 2.0° 2.0° 0° 0° Tabella 6: Valori di tip di premolari e molari inferiori secondo lo studio di Andrews su casi non ortodontici 3, due studi Giapponesi4,5, valori dell’apparecchiatura originale Straight-Wire®3 e valori MBT. 11 1 Torque e Tip Tubi Victory Series™ per secondo premolare inferiore Opzioni per i secondi premolari Due opzioni di In-Out Gli attacchi posizionati sui secondi premolari inferiori spesso incontrano interferenza occlusale durante la fase iniziale del trattamento. Il sistema MBT offre una serie di tubi Victory Series per secondi premolari inferiori. A differenza degli attacchi tradizionali, i tubi non hanno alette perchè la legatura non è necessaria. Viene così ridotto l’ingombro dell’apparecchiatura sul dente (fig. 8). Gli apparecchi tradizionali Straight-Wire, pur offrendo una varietà di scelta per tip e torque, hanno sempre proposto un solo valore di in-out. Quest’unico valore, nel corso del tempo, si è mostrato adeguato per l’ottenimento di un corretto allineamento, richiedendo solo in rari casi l’effettuazione di pieghe sull’arco. Tuttavia il sistema MBT offre due opzioni di in-out per i secondi premolari. Il primo e secondo premolare superiore possono avere dimensioni molto diverse tra loro, frequentemente il secondo premolare è più piccolo. Quando il primo e secondo premolare superiore hanno dimensione simile, un attacco per primo premolare superiore può essere usato su entrambi i denti. Nel caso invece in cui il secondo premolare sia più piccolo, il sistema offre un attacco per secondo premolare superiore con 0,5 mm aggiuntivi di compensazione in-out. Questo consente un migliore allineamento della fossa centrale nell’arcata superiore e contribuirà inoltre ad aumentare la rotazione mesio-buccale del primo molare superiore (fig. 7). Victory Series tubo per secondo premolare inferiore 12 Figura 8: Minore possibilità di interferenza occlusale. Figura 7: Il sistema MBT offre l’opzione di un attacco per premolare con valore di in-out aumentato di 0.5 mm per i casi nei quali il secodo premolare superiore è più piccolo del primo premolare superiore. Uno dei punti di forza del sistema MBT è la possibilità di scegliere fra varie opzioni di trattamento che permettono un approccio più personalizzato al singolo paziente. Di seguito le opzioni maggiormente usate: Attacco Victory Series Low Profile ™ La versatilità del Sistema MBT Attacco in ceramica Clarity con slot in metallo ™ Attacco Self-Ligating SmartClip Attacco in ceramica Self-Ligating Clarity SL ™ ™ • Gli attacchi per centrali superiori offrono un torque maggiore per prevenire la perdita di torque e, a seconda delle necessità di torque per il singolo paziente, sono disponibili attacchi con un torque di +17° o +22°; • L’attacco per laterale superiore può essere ruotato di 180° per fornire un torque di -10°. Questo è particolarmente utile quando i laterali sono dislocati palatalmente. Il valore inverso di torque aiuta a portare la radice in avanti con la corona; • Gli attacchi per canini inferiori e superiori possono essere invertiti di 180°. Applicare +6° T sui canini inferiori e +7° T sui superiori è particolarmente utile per i pazienti con carenza di osso alveolare sulla superificie labiale del canino o quando le radici del canino sono prominenti e eventualmente mostrano una recessione gengivale; • Un’altra opzione per i canini è un attacco con un torque di 0°. Questa tipologia è particolarmente utile nei casi estrattivi perchè mantiene le radici del canino centrate nel processo alveolare; • Quando i secondi premolari superiori sono più piccoli dei primi premolari superiori, è possibile utilizzare un attacco con 0.5 mm aggiuntivi di in-out. Nei casi in cui i secondi premolari inferiori creano interferenza occlusale con l’arcata superiore, è possibile usare un tubo per i secondi molari inferiori; • I tubi per i secondi molari superiori possono essere posizionati sui primi molari superiori quando non è necessario il tubo per trazione extraorale. I tubi buccali per i secondi molari inferiori possono essere posizionati sui primi molari inferiori nei casi di interferenza occlusale con i primi molari superiori: la dimensione ridotta e l’eliminazione delle alette di legatura permette di ricavare l’ulteriore spazio necessario. 13 1 Torque e Tip Gli attacchi tradizionali Attacchi Victory Series™ Questi attacchi di media misura offrono un’eccellente combinazione di comfort, controllo ed estetica. Sono particolarmente efficaci nei casi di pazienti con denti piccoli ed un grado di difficoltà di trattamento minimo o moderato. Il sistema MBT Attacchi Victory Series™ Low Profile Gli attacchi Victory Series Low profile sono diventati una scelta frequente, con la ridotta altezza dell’attacco che genera una minore interferenza occlusale. Le sue caratteristiche includono il torque in base e l’ampia area sotto le alette che consente una doppia legatura. Attacchi Clarity™ in ceramica con slot in metallo Gli attacchi Clarity si adattano perfettamente alla superfice dentale offrendo un’estetica eccellente. L’attacco presenta uno slot in metallo che riduce notevolmente le rotture e facilita le meccaniche di scorrimento. La caratteristica più importante dell’attacco è la presenza di una zona di concentrazione dello stress nella base dell’attacco che ne permette la semplice rimozione. Gli attacchi autoleganti Attacchi autoleganti SmartClip™ Per coloro che preferiscono il trattamento con sistemi autoleganti, gli attacchi SmartClip rappresentano una scelta versatile. Sono caratterizzati da un design gemellare e la loro integrazione nel sistema MBT è accuratamente illustrata nel libro del Dr. Hugo Trevisi: “SmartClip™ Self-Ligating Appliance System – Concept and Biomechanics” (cod. 014-508). 14 Attacchi autoleganti in ceramica Clarity SL Gli attacchi autoleganti Clarity SL combinano il design e le caratteristiche peculiari degli attacchi SmartClip con l’estetica traslucente degli attacchi Clarity, per una scelta di trattamento senza compromessi. +0.5 mm in/out secondo premolare Superiore Canino -7° T, 8° Tip +22° Secondo premolare -7° T, O° Tip Primo premolare -7° T, O° Tip Inferiore Secondo premolare -17° T, 2° Tip Canino +7° T, 8° Tip Canino con gancio 0° T, 8° Tip Laterale +10° T, 8° Tip Centrale +17° T, 4° Tip Centrale +22° T, 4° Tip Canino -6° T, 3° Tip Primo premolare -12° T, 2° Tip Canino +6° T, 3° Tip Canino con gancio 0° T, 3° Tip Anteriori -6° T, 0° Tip 15 2 Forme d’arcata Come ottenere una forma d’arcata stabile L’allineamento ortodontico dei denti in un’arcata che, col passare del tempo, tenderà alla sua forma originale, è una delle sfide fondamentali del trattamento ortodontico. La difficoltà di raggiungere un risultato di qualità, sistematicamente ed efficientemente, risiede nei tre seguenti assiomi relativi alla gestione della forma d’arcata: •A causa delle molteplici variabili umane, non esiste una singola forma d’arcata ideale adatta a tutti i pazienti •Il tentativo di indirizzare l’arcata di un paziente verso una forma diversa dalla sua darà probabilmente origine a recidive •Il migliore risultato si ottiene personalizzando al massimo la forma d’arcata ma questa non è certo la strada più efficiente. Pertanto serve un sistema che tenga conto dei fattori di variabilità di un’arcata senza richiederne la customizzazione. Esistono numerose conferme nella letteratura ortodontica del fatto che quando la forma dell’arcata viene modificata con il trattamento, c’è una forte tendenza al ritorno alle dimensioni originali. Questo è particolarmente vero per la distanza inter-canina. Le esperienze più recenti indicano che le variazioni della distanza inter-molare sembrano essere più stabili di quelle inter-canine. Vi è quindi l’esigenza di un sistema di forme di arcata che tenga in considerazione e tratti i pazienti nella loro forma d’arcata naturale. Questo per ottenere risultati più stabili ma, nello stesso tempo, fornire un sistema di selezione della forma d’arcata ragionevolmente semplice ed efficiente che possa ridurre la complessità della customizzazione individuale della forma d’arcata. 16 Tecniche di successo La soluzione del sistema MBT alla gestione della forma d’arcata L’uso di archi preformati costituisce un evidente vantaggio per l’ortodontista, anche se alcune pieghe sull’arco si renderanno spesso inevitabilmente necessarie. L’evidenza riscontrata in letteratura riguardo la variabilità e l’instabilità delle forme d’arcata e la necessità che la forma venga personalizzata, non significa certamente che gli archi preformati non siano di aiuto all’ortodontista. Per incorporare l’efficienza degli archi preformati in un sistema di trattamento la filosofia MBT suggerisce i seguenti passaggi: Fase di assestamento: non è consigliabile che il paziente passi da un arco rettangolare direttamente alla contenzione, senza una fase di finitura con fili più leggeri da effettuare con l’uso di un arco Nitinol inferiore .014 e di un arco sezionale superiore 2x2 .014 in acciaio, in combinazione con elastici triangolari leggeri. Il paziente dovrebbe essere controllato ogni due settimane per circa sei settimane. Durante questo periodo si consente sia la stabilizzazione verticale dei denti che quella delle arcate superiore ed inferiore, così da raggiungere un equilibrio tra la lingua e la muscolatura peri-orale. Di seguito vengono indicate aggiunte o variazioni a questa procedura: •Quando si ricorre alle estrazioni, facilitare il processo di stabilizzare dei siti di estrazione con una legatura a 8. •Quando l’arcata superiore è stata espansa, si può usare una placca palatale mobile durante la stabilizzazione per mantenere l’espansione superiore. •Nelle Classi II divisione 1, dove si può prevedere una recidiva anteriore, si suggerisce un arco .014 completo e piegato dietro ai molari più distali. Ciò rallenta la stabilizzazione, ma aiuta a contrastare una possibile recidiva. Contenzioni inferiori: le contenzioni inferiori sono indicate per minimizzare la forte tendenza recidivante degli incisivi inferiori in quasi tutti i casi. 17 2 Forme d’arcata Contenzioni superiori: se l’arcata inferiore sembra contrarsi rispetto alla superiore in contenzione, si può togliere la contenzione superiore per 2-4 settimane. Ciò produce, di solito, una soddisfacente stabilizzazione relativa delle due arcate. Quando l’aggiustamento appare stabile potrà essere installata una nuova contenzione superiore. Elementi essenziali degli archi preformati Tre forme d’arcata In aggiunta a queste componenti fondamentali della forma d’arcata, la letteratura rivela come tre forme base di arcata siano state descritte da molti clinici: stretta, ovoide e quadrata. Se sovrapposte, le tre forme d’arcata differiscono principalmente nell’ampiezza inter-canina, entro un ambito di circa 5 mm. I settori posteriori sono invece piuttosto simili e possono essere allargati o ristretti se necessario. Il sistema MBT offre archi in tutte tre queste forme. Le linee guida generali per la scelta della forma appropriata per ogni individuo sono le seguenti: Le analisi effettuate inerenti alla forma d’arcata hanno evidenziato quattro componenti base di ogni forma d’arcata: •Curvatura anteriore: tutti gli autori hanno osservato l’esistenza nel segmento anteriore di una curvatura che è largamente influenzata dalla distanza inter-canina. •Ampiezza inter-canina: questa dimensione sembra la più critica perchè quando viene modificata si verifica una recidiva significativa. Pertanto l’arco preformato andrebbe scelto sulla base della distanza inter-canina desiderata. Template OrthoForm™ per la diagnosi Template trasparenti per la sovrapposizione al modello del paziente. cod. 701-723 •Ampiezza inter-molare: i cambiamenti di questa dimensione sembrano essere i più stabili quindi è meno critica nella selezione della forma d’arcata. Un arco preformato può essere un buon template iniziale per un caso in cui questa misura vada allargata o ridotta a seconda delle necessità del paziente. •La curvatura dai canini ai secondi molari: questa dimensione è stata descritta nel tempo come una linea dritta (Bonwill e Hawley) piuttosto che curva (Brader). Il consenso è stato raggiunto con la scelta dell’applicazione di una curvatura graduale tra i canini ed i secondi molari. 18 Templates OrthoForm™ alla poltrona Template bianchi per l’uso alla poltrona. cod. 701-724 Forma d’arcata stretta Questa forma ha la minore distanza inter-canina ed è indicata per pazienti con arcate strette e affusolate, particolarmente in presenza di recessione gengivale nelle regioni canina e premolare. Questa situazione si verifica molto frequentemente negli adulti. L’uso di questa forma in pazienti con arcate strette sottoposti a trattamento parziale (su una sola arcata) può essere utile perchè evita che si verifichi espansione. Forma d’arcata ovoide Impiegando questa forma, con distanza inter-canina intermedia tra le due precedenti, insieme alle procedure di stabilizzazione e contenzione sopra descritte, la maggioranza dei casi ha mostrato minimi valori di recidiva post-trattamento. 3M Unitek offre template diagnostici delle forme d’arcata utilizzabili alla poltrona per aiutare a selezionare l’arco che meglio si adatta alle esigenze di ogni paziente. Forma d’arcata quadrata È indicata nelle forme d’arcata larghe e, almeno nella prima fase del trattamento, nei casi che richiedono uprighting vestibolare dei settori posteriori inferiori ed espansione dell’arcata superiore. In tali casi, se si ottiene un’espansione eccessiva, può essere utile passare alla forma ovoide nelle fasi più avanzate del trattamento. Figura 4 Arcata stretta – OrthoForm™ I Modificata Arcata quadrata – OrthoForm™ II Arcata ovoide – OrthoForm™ III 19 3 Posizionamento degli attacchi L’accurato e uniforme posizionamento degli attacchi Tra i numerosi fattori che influenzano un movimento ortodontico efficiente, l’accuratezza del posizionamento degli attacchi è forse quello più importante. La performance degli altri fattori - quali tip, torque, dimensioni dell’attacco, scelta dell’arco e adattamento della base dell’attacco sul dente - è significativamente influenzata dal posizionamento dell’attacco sul dente. Un sistema che permette un posizionamento corretto dell’attacco può avere un impatto notevole sul trattamento dei singoli casi e sulla gestione dello studio nell’insieme. Tradizionalmente, si raccomanda che gli attacchi pre-regolati vengano posizionati con le alette gemellari simmetricamente parallele all’asse longitudinale della corona clinica e che il centro dello slot dell’attacco venga posto al centro della corona clinica. Tuttavia questo approccio può portare ad alcuni errori. Errori di posizionamento Errori di posizionamento orizzontale Posizionare gli attacchi mesiali o distali rispetto all’asse verticale della corona clinica, può portare a rotazione indesiderate del dente (fig. 1). Il modo migliore per evitare questi errori è visualizzare o segnare a matita l’asse longitudinale della corona direttamente dalla superficie vestibolare o da quella incisale o occlusale con uno specchio. Errori di posizionamento assiale 20 Figura 1: Errori di posizionamento in senso orizzontale: possono generare rotazioni indesiderate. Figura 2: Errori di posizionamento assiale: possono generare tip indesiderati. Nel caso in cui le alette dell’attacco non vengano posizionate in modo parallelo rispetto all’asse longitudinale della corona clinica, si può avere un effetto indesiderato di angolazione coronale (fig. 2). E’ possibile evitare questi errori utilizzando le stesse tecniche indicate per l’eliminazione degli errori di posizionamento orizzontale. Errori relativi alla base dell’attacco Questi errori si possono generare per un eccesso di adesivo al di sotto di una parte della base dell’attacco (fig. 3). In questo caso si generano effetti di torque o rotazione indesiderati che si possono evitare premendo l’attacco sul dente all’atto del posizionamento in modo da far fuoriuscire tutto l’adesivo in eccesso. Accurato posizionamento verticale L’accuratezza del posizionamento verticale è la più difficile da realizzare perchè vi sono molte variabili che possono rendere difficile identificare il vero centro della corona clinica. Il posizionamento troppo gengivale o troppo occlusale rispetto al centro della corona clinica (fig. 4) può determinare un’indesiderata estrusione o intrusione dei denti, con possibili errori di torque ed in/out. Figura 3: Eccesso di adesivo sotto la base dell’attacco: si possono generare rotazioni indesiderate. Figura 4: Errori verticali: posizionare gli attacchi troppo gengivalmente / occlusalmente rispetto al centro della corona clinica è il risultato di vari fattori. Esistono alcuni fattori che rendono critica la visualizzazione del centro della corona clinica: Denti parzialmente erotti: è difficile localizzare il centro della corona clinica su denti non completamente erotti (fig. 5). In questi casi c’è il rischio di posizionare l’attacco troppo occlusalmente rispetto al vero centro della corona clinica, specialmente nel caso di premolari e secondi molari inferiori. Infiammazione gengivale: l’infiammazione gengivale (fig. 6) riduce la porzione visibile della corona clinica, con possibile errore di posizionamento troppo occlusale. Figura 5: Il centro della corona clinica è più difficile da visualizzare nei denti parzialemente erotti dei giovani pazienti. Figura 6: L’infiammazione gengivale riduce la porzione visibile della corona clinica, rendendone difficile l’identificazione del centro. Le due immagini sono uguali ma nella seconda è presente infiammazione gengivale nel quadrante superiore destro. 21 3 Posizionamento degli attacchi Radici dislocate: i denti con radici dislocate palatalmente o gengivalmente hanno più tessuto gengivale (fig. 7) che copre la corona clinica rendendola non completamente visualizzabile. Anche in questo caso si rischia un posizionamento troppo occlusale. Radici dislocate vestibolarmente (fig. 8), spesso in regione canina, generano la difficoltà opposta: più corona risulta esposta per l’orientamento della radice, con il rischio di un posizionamento troppo gengivale rispetto al centro verticale. Fratture o danno allo smalto: in questi casi (fig. 9), data la corona clinica accorciata dal bordo occlusale, può essere difficile visualizzare il centro della corona clinica. Per ovviare a questo problema si può ricostruire il dente per riportarlo alla sua dimensione naturale, oppure valutare quanto lunga fosse la corona originariamente. Cuspidi buccali lunghe e strette: un canino o un premolare possono talvolta presentare cuspidi buccali particolarmente lunghe e affusolate (fig. 10) e dare una sensazione non corretta della reale lunghezza della corona clinica, portando ad un errore di posizionamento dell’attacco. 11 mm 11 mm 10 mm Figura 7: Denti con radici dislocate palatalmente possono mostrare corone cliniche più corte. 22 12 mm Figura 8: Denti con radici dislocate vestibolarmente possono mostrare corone cliniche più lunghe. al centro della corona clinica. Esteticamente queste corone saranno troppo corte e, funzionalmente, non saranno in contatto con i denti antagonisti. In questi casi, è opportuno posizionare gli attacchi gengivalmente al centro della corona clinica sottodimensionata. Come per le corone lunghe, l’effetto sul torque e sulle altre dimensioni del bracket saranno minime e potranno essere corrette alla fine del trattamento. Figura 9: Incisivi con fratture o danno del dente rendono più difficile la determinazione del centro della corona clinica. In varie circostanze quindi la stima visuale della posizione del centro della corona clinica può portare ad inaccuratezze ed errori. Per ridurre queste evenienze, è stato realizzato un sistema che aumenta la precisione, senza rendere il processo di posizionamento degli attacchi più complesso. Corone cliniche lunghe: quando alcune corone cliniche sono proporzionalmente più lunghe della lunghezza media per quel dente (ad esempio gli incisivi superiori) il posizionamento dell’attacco al centro della corona clinica può generare difficoltà estetiche e di occlusione. Se l’attacco viene posizionato al centro della corona clinica, questi denti appariranno troppo lunghi ed interferiranno con i denti antagonisti. In questi casi, è opportuno posizionare gli attacchi incisalmente al centro della corona clinica sovradimensionata. La differenza nella trasmissione del torque e dell’in/out è normalmente minima e dovrà essere corretta nella fase di finitura del trattamento. Corone cliniche corte: alcuni elementi possono presentarsi proporzionalmente più corti della lunghezza media per quel dente, con difficoltà opposte rispetto a quelle generate dalle corone lunghe. Se l’attacco viene posizionato al centro della corona clinica, esteticamente il dente apparirà troppo corto e funzionalmente il dente non sarà in contatto appropriato con la dentatura antagonista. Questo caso può verificarsi talvolta con i laterali superiori causando un errore di tipo estetico ed occlusale se gli attacchi vengono posizionati Figura 10: Quando i canini hanno corone cliniche affusolate essi non occludono adeguatamente con i denti antagonisti. 23 3 Posizionamento degli attacchi La soluzione del Sistema MBT La guida al posizionamento degli attacchi in tabella 1 è basata su numerosi studi pubblicati, sull’analisi di casi trattati e su anni di esperienza clinica per determinare le regole di posizionamento verticale. Gli errori potenziali generati dalla posizione della gengiva vengono eliminati perchè tutte le misurazioni sono effettuate dal bordo occlusale del dente. Questa guida consente inoltre di gestire la complessità che può nascere dalla presenza di denti con dimensioni non omogenee. Non consente invece di misurare denti con danni occlusali o corone con cuspidi lunghe e strette, ma può essere usata come punto di partenza per eseguire quindi la correzione millimetrica più adeguata per il caso. La procedura di utilizzo di questa carta di posizionamento MBT prevede i seguenti passaggi: Fase uno: con un compasso ed un righello misurare sul modello di studio del paziente le altezze delle corone cliniche dei denti completamente erotti. Fase due: registrare questi valori, dividerli per due e arrotondarli al più vicino valore di 0.5 mm, così da ottenere la distanza dalla superficie occlusale al centro verticale della corona clinica. 2.0 – 2.5 mm 3.0 – 3.5 mm 4.0 – 4.5 mm 5.0 – 5.5 mm Figura 11: Posizionatori per attacchi 3M Unitek, individuali o in kit. 24 Fase tre: osservare la guida al posizionamento, identificare la riga che contiene il maggior numero di valori corrispondenti a quelli registrati ed utilizzare quella riga per il posizionamento. A causa della possibile presenza di denti sproporzionatamente corti o lunghi, alcuni dei valori registrati presenti nella riga scelta saranno superiori o inferiori a quelli registrati. In questo caso e nel caso di corone fratturate, usura occlusale o cuspidi eccessivamente lunghe e strette, applicare un’adeguata correzione millimetrica. Fase quattro: posizionare gli attacchi visualizzando l’asse lungo delle corone cliniche come riferimento verticale e il centro della corona per quello orizzontale. Fase cinque: usare un altimetro per verificare che l’altezza verticale degli attacchi posizionati sia corrispondente a quella della riga prescelta dalla guida al posizionamento. 3M Unitek propone una serie di posizionatori con diverse misure che risultano molto utili nell’utilizzo di questo sistema di posizionamento (fig. 11). Fase sei: assicurarsi che la malocclusione trattata non crei conflitto tra i denti dell’arcata superiore e gli attacchi dell’arcata inferiore. Se vi fosse interferenza, modificare il piano di trattamento usando un bite oppure rimuovendo o riposizionando gli attacchi inferiori. In sintesi La visualizzazione diretta per il posizionamento dell’attacco si è dimostrata una tecnica efficace per le tecniche di bonding diretto e indiretto. La dimensione verticale, tuttavia, pone una serie di variabili che possono rendere difficile il corretto posizionamento dell’attacco. Il sistema di attacchi MBT, attraverso l’uso della tabella di posizionamento degli attacchi e degli strumenti per il posizionamento, permette di ridurre notevolmente gli errori di posizionamento, offrendo indicazioni dettagliate e accurate. L’introduzione di questi nuovi strumenti implica pochi cambiamenti nelle procedure di posizionamento degli attacchi ma può contribuire al successo generale del trattamento ortodontico del singolo paziente. Tabella 1: Guida al posizionamento degli attacchi U7 U6 U5 U4 U3 U2 U1 2.0 4.0 5.0 5.5 6.0 5.5 6.0 +1.0 mm 2.0 3.5 4.5 5.0 5.5 5.0 5.5 +0.5 mm 2.0 3.0 4.0 4.5 5.0 4.5 5.0 Media 2.0 2.5 3.5 4.0 4.5 4.0 4.5 -0.5 mm 2.0 2.0 3.0 3.5 4.0 3.5 4.0 -1.0 mm L7 L6 L5 L4 L3 L2 L1 3.5 3.5 4.5 5.0 5.5 5.0 5.0 +1.0 mm 3.0 3.0 4.0 4.5 5.0 4.5 4.5 +0.5 mm 2.5 2.5 3.5 3.5 4.5 4.0 4.0 Media 2.0 2.0 3.0 3.0 4.0 3.5 3.5 -0.5 mm 2.0 2.0 2.5 2.5 3.5 3.0 3.0 -1.0 mm 25 Bibliografia 1 Torque e Tip 2 Forme d’Arcata 1 Torque e Tip 1.Andrews LF. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod 1972; 62: 296-309. 1.Bonwill, W. G. A., Geometrical and mechanical laws of articulation, Tr. Odont. Soc. Penn., pp. 119-133, 1884-1885. 2 Forme d’Arcata 2.‘A’ Company catalogue, ‘A’ Company Orthodontics, 9900 Old Grove Road, San Diego, California 92131-1683, U.S.A. 2.Hawley, C. A., Determination of the normal arch and its application to orthodontia, Dental Cosmos 47: 541-552, 1905. 3.Andrews LF. 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