MODULO VISITA MEDICA / ASSICURAZIONE Società: Spettabile

C.I.B.
C.I.B.
Via Nazionale 19/b
39040 SALORNO (BZ)
Staatsstrasse, 19/b
39040 SALURN (BZ)
Part. I.V.A. 01622120218
Mwst. Nr. 01622120218
[email protected]
www.broomball.it
MODULO VISITA MEDICA / ASSICURAZIONE
Società:
Sede :
Tel. :
Mail :
Spettabile C. I. B.
via Nazionale 19/b
39040 Salorno (BZ)
Con la presente il sottoscritto …… ……………
in qualità di Presidente della Società ………..
disputante il Campionato Italiano di broomball stagione 2016 / 2017, tornei e
manifestazioni varie del C.I.B., essendo a conoscenza del Regolamento che impone per i
giocatori la visita medico-sportiva aggiornata al periodo di svolgimento dei vari
campionati, dichiara quanto segue:
vista la prossima scadenza delle visite mediche dei giocatori regolarmente tesserati,
mi assumo la responsabilità nei riguardi del Comitato Organizzatore fino alla data
30.04.2017 di far eseguire nei termini le richieste visite.
Dichiaro pertanto che tutti i giocatori / giocatrici appartenenti alla Società:
…… …………………………………………………………………………
sono idonei allo svolgimento della pratica sportiva del broomball, sollevando cosi da ogni
responsabilità il Comitato Italiano Broomball per quanto concerne le visite mediche
obbligatorie.
Dichiaro inoltre che tutti i giocatori/dirigenti/accompagnatori, iscritti alla Società
sopraindicata, sono regolarmente assicurati contro gli infortuni sportivi presso la
Compagnia Assicuratrice:
ASI Nazionale – Roma (stipulata con il CIB)
Altra
………………………………….......................................................................
Data
Firma del Presidente
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