Diagnosi endodontica
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Diagnosi endodontica
L’INFORMATORE ENDODONTICO Estratto dal Vol. 6 n° 1, 2003 Diagnosi endodontica CLIFFORD J. RUDDLE, DDS IL TRIDENTE EDIZIONI ODONTOIATRICHE Diagnosi Endodontica Clifford J. Ruddle, DDS Ai dentisti è stato insegnato ad esaminare accuratamente sia l’anamnesi medica che quella odontoiatrica e ad eseguire un completo esame extra ed intra-orale. D’altra parte, contrariamente a tale percorso formativo finalizzato al trattamento ottimale dei pazienti, la realtà clinica dominante è rappresentata dal fatto che la maggior parte dei dentisti non conosce le condizioni cliniche dei tessuti pulpari contenuti nei denti dei pazienti che visitano quotidianamente. Se non viene eseguito un completo esame endodontico, conseguentemente non si conoscono le condizioni cliniche dei tessuti pulpari. La base logica per eseguire un completo esame endodontico è simile a quella di un completo esame di screening per la patologia dei tessuti molli intra-orali, ad un completo esame parodontale, ad un completo esame generale eseguito da un medico su di un paziente apparentemente sano. Si dovrebbe utilizzare il giudizio clinico per determinare quali pazienti, e quali denti, dovrebbero ricevere un esame endodontico. Purtroppo, un elevato numero di denti coinvolti endodonticamente non vengono diagnosticati né trattati. Infatti, la maggior parte delle procedure endodontiche vengono eseguite in pazienti sintomatici. E’ di importanza fondamentale per i dentisti diagnosticare accuratamente le patologie Figura 1 Questo cranio umano dimostra numerose ed importanti relazioni anatomiche ed illustra come le lesioni di origine endodontica possano “nascondersi” fra i tavolati ossei corticali integri. Pag. - 4 1 endodontiche associate sia a denti sintomatici che asintomatici. La realtà Si dovrebbe capire chiaramente che la salute pulpare non può essere considerata certa solo perché il dente è asintomatico o una radiografia ben centrata non rivela una lesione di origine endodontica.1 Molti denti coinvolti endodonticamente sono asintomatici o non evidenziano una lesione anche se potrebbe già essersi verificata una lesione dell’osso trabecolare meno denso (Figura 1). La ricerca ha dimostrato che i clinici riescono a vedere una lesione radiotrasparente “iniziale” soltanto quando la lesione ha già invaso i tavolati ossei corticali vestibolari o linguali.2 Se venisse eseguito un esame endodontico completo su ogni paziente prima di iniziare qualsiasi procedura odontoiatrica, sarebbe possibile identificare un elevato numero di denti quiescenti con coinvolgimento pulpare.3 Di solito i pazienti riferiscono di essere stati bene prima del trattamento, e poi dopo un cosiddetto trattamento “routinario” hanno sviluppato un “mal di denti”. In conclusione, i clinici trattano frequentemente il “mal di denti”, ma soltanto di rado riscontrano altri problemi endodontici “evidenti”. La possibilità E’ stato detto che “Alla fine dell’arcobaleno c’è la pentola d’oro”. In realtà, la “vera” pentola d’oro dell’endodonzia non è stata ancora scoperta! Se diagnosticata, infatti, la necessità di terapia endodontica prima passata inosservata rappresenta una notevole fonte di ulteriori entrate nello studio odontoiatrico (Fig. 2). Tanto per fare un esempio restando nel campo della conservativa, consideriamo uno studio avviato che ha all’attivo 1.000 pazienti. Immaginiamo che ogni pazien- L’Informatore Endodontico Vol. 6, Nr. 1 2003 te abbia in media 20 denti. Possiamo quindi dire che quello studio “custodisce” 20.000 denti. Immaginiamo che le implicazioni endodontiche di denti con compromissioni pulpari non diagnosticate siano intorno all’1-5%. In questo ipotetico scenario, se la diagnosi endodontica non è stata fatta nel 5% dei casi, questo rappresenta ben 1.000 denti da trattare. Se le terapie endodontiche costano in media 500 Euro per dente, tutto ciò potenzialmente significa non eseguire terapie per un totale di 500.000 Euro. Inoltre, la grande maggioranza dei denti trattati endodonticamente richiede la ricostruzione del moncone e il restauro con la corona protesica. Se immaginiamo che questo restauro costa in media altri 500 Euro, si arriva ad ulteriori 500.000 Euro che avrebbero potuto essere prodotti. Questa ipotesi dimostra che esiste un enorme potenziale da diagnosticare e trattare e che potrebbe produrre un altro milione di Euro!4 Nonostante risulti impossibile quantificare il numero di denti con coinvolgimento pulpare non diagnosticati, è un dato di fatto che un significativo numero di problemi endodontici non vengano identificati e quindi trattati.5 Quando viene eseguito un completo esame endodontico, quando i risultati vengono chiaramente comunicati e viene stabilito un rapporto di mutua fiducia, in questo caso i pazienti di solito accettano di essere programmati secondo un appropriato piano di trattamento. I dentisti hanno la responsabilità professionale di comunicare chiaramente il rapporto rischi / benefici associati ad un trattamento consigliato, le alternative terapeutiche e le conseguenze cliniche del mancato trattamento. Ogni clinico deve valutare attentamente tutte le informazioni diagnostiche, considerare l’importanza strategica del dente, ed anticipare le difficoltà del 2 Figura 2 La tabella rivela le enormi implicazioni economiche e di salute che derivano dal non identificare e quindi trattare denti con compromissioni endodontiche. trattamento. Inoltre, ogni clinico in base alla propria formazione ed esperienza deve decidere se inviare il caso costituisca il trattamento migliore nell’interesse del paziente.6 Quando viene eseguito un completo esame endodontico, in teoria dovrebbero poter essere identificati tutti i denti con coinvolgimento endodontico “non evidente”. L’esame endodontico serve a migliore il piano di trattamento, la terapia e la prognosi. La diagnosi endodontica ed il trattamento rappresentano aspetti importanti di una salute orale ideale. Infatti, l’infezione del cavo orale è stata identificata come un fattore di rischio per alcune malattie sistemiche.7 Esiste la possibilità di migliorare la salute dentale dei nostri pazienti diagnosticando accuratamente i denti con compromissioni pulpari prima passate inosservate. Riguardo l’espressione “Alla fine dell’arcobaleno c’è la pentola d’oro”, la mia asserzione è: “La pentola d’oro esiste e può essere trovata nei denti che visitiamo quotidianamente nei nostri studi”. Eziologia della lesione pulpare La polpa dentaria è un tessuto dinamico, le cui condizioni cliniche possono essere valutate nell’ambito di un range di situazioni che vanno dalla salute alla necrosi pulpare. Occorre capire che non tutti i denti asintomatici che evidenziano una normale risposta ai tests pulpari Pag. - 5 PROFILO DELL’AUTORE. Il Dr. Ruddle è fondatore e direttore dell’Advanced Endodontics, un centro internazionale per l’aggiornamento in Endodonzia, con sede in Santa Barbara, California. E’ Assistant Professor of Graduate Endodontics presso la Loma Linda University ed è Adjunct Professor of Endodontics presso la University of the Pacific School of Dentistry, a San Francisco. Il Dr. Ruddle è autore di due capitoli della nuova edizione del testo Pathways of the Pulp: “Detersione e sagomatura del sistema dei canali radicolari” e “I ritrattamenti Figura 3 La radiografia del primo premolare superiore evidenzia un cono di guttaperca inserito attraverso il tragitto fistoloso e diretto verso la lesione di origine endodontica. 3 abbiano lo stesso grado di salute o la stessa capacità di guarigione.8 La polpa dentaria ha una scarsa capacità di guarigione poiché ha un limitato apporto ematico, è racchiusa tra pareti inestensibili di dentina e presenta una circolazione di tipo terminale. Conseguentemente, il destino finale della polpa dentaria dipende dall’entità e dalla durata dell’insulto subito.9 Le principali minacce per la polpa sono rappresentate dalla carie, dai traumi, dalle specifiche anomalie di sviluppo, da alcune condizioni parodontali e dai relativi trattamenti terapeutici e dalle procedure odontoiatriche invasive. 10 Ad esempio, dopo molti trattamenti i pazienti possono riferire un dolore transitorio provocato dal freddo, che indica una risposta infiammatoria pulpare potenzialmente reversibile. In altre circostanze, i pazienti possono riferire un dolore intenso e prolungato provocato dal freddo che generalmen- te indica una pulpite irreversibile. 11 Ovviamente carie ricorrenti, ricostruzioni infiltrate e trattamenti odontoiatrici ripetuti sullo stesso dente aumentano chiaramente la possibilità di insorgenza di una lesione pulpare. Frequentemente le patologie pulpari progrediscono dalla flogosi reversibile a quella irreversibile e rapidamente evolvono dall’ischemia, all’infarto, alla necrosi parziale fino alla necrosi completa (Figura 3).12 La progressiva cascata di eventi istologici che si verificano nell’ambito di una polpa in degenerazione sono ben noti. 8-12 Purtroppo, i clinici che eseguono delle procedure odontoiatriche senza l’ausilio dei tests diagnostici pulpari non sono in grado di prevedere il destino finale della polpa dentale. L’esame endodontico L’esame endodontico completo è un procedimento diagnostico distinto in tre fasi e composto da esame clinico, esame radiografico ed esecuzione dei test di vitalità pulpare. Questo esame deve essere adeguatamente programmato ed eseguito su tutti i pazienti vecchi e nuovi, indipendentemente dal fatto che siano sintomatici o no. Nel caso in cui ci sia un disturbo principale, è importante indagare la sede, l’entità e la durata del dolore. Inoltre, il dentista deve indagare se la sensibilità sia diffusa o localizzata, intermittente o continua e se il dolore Figura 4a La foto rivela una notevole tumefazione conseguente ad una lesione di origine endodontica che ha oltrepassato la corticale ossea vestibolare. Figura 4b La foto mostra un cono di guttaperca inserito attraverso il tragitto fistoloso ed un tatuaggio associato ad un fallimento endodontico dell’incisivo centrale superiore di sinistra. Pag. - 6 4a 4b in endodonzia ortograda”. Endodontista e relatore di fama internazionale, è noto per le sue qualità di eccellente insegnante sia per le sue partecipazioni a congressi sia per i suoi articoli clinici, per i suoi manuali e i suoi prodotti multimediali. Il Dr. Ruddle ha recentemente completato un nuovo video intitolato “Clean-shape-pack”. Può essere contattato al numero (800) 753 3636 o presso il suo sito internet www.endoruddle.com. L’Informatore Endodontico Vol. 6, Nr. 1 è provocato da uno stimolo particolare. E’ importante ascoltare, chiarire e registrare accuratamente le informazioni.13 L’obiettivo dell’esame endodontico completo è quello di fare diagnosi differenziale tra problemi odontogeni e non. Più precisamente, l’esame endodontico serve ad identificare i denti con coinvolgimento endodontico e consente al clinico di classificare un determinato dente in una delle seguenti quattro categorie: 1. Dente asintomatico e privo di lesione di origine endodontica; 2. Dente asintomatico con lesione di origine endodontica; 3.Dente sintomatico senza lesione di origine endodontica; 4. Dente sintomatico con lesione di origine endodontica. L’esame clinico Lo scopo dell’esame clinico consiste nel valutare attentamente tutte le caratteristiche dei tessuti intra ed extra-orali. L’esame extra-orale consente al dentista di osservare la faccia del paziente ed analizzare la simmetria, il colore e l’aspetto generale. Inoltre, l’esame evidenzia la presenza di varie malattie, lesioni traumatiche e cicatrici facciali. Durante l’esame clinico il dentista deve palpare bilateralmente i linfonodi sottomandibolari per valutare la presenza di un’eventuale linfoadenopatia, in quanto questo è il sito per il drenaggio regionale della testa e del collo. L’esame intra-orale è volto all’analisi di tutte le caratteristiche dei tessuti molli e duri. L’esame dei tessuti molli comprende l’attenta valutazione della mucosa orale, faringea, della lingua e del pavimento della bocca. Inoltre, un accurato esame dei tessuti molli intra-orali rivela il colore, la consistenza ed il contorno dei tessuti molli, inclusa la presenza di gonfiore, tragitti fistolosi o tatuaggi (Figg. 5 4a, 4b). L’esame parodontale consente di valutare i tessuti molli muco-gengivali, l’apparato di sostegno del dente e la profondità del sondaggio di eventuali tasche. I crateri di ampie dimensioni sono spesso associati alla malattia parodontale, mentre i difetti verticali stretti suggeriscono o una patologia endodontica o una frattura radicolare (Fig. 5). L’esame dei tessuti duri intra-orali rivela i denti mancanti, quelli fratturati, quelli decolorati e la presenza di eventuali anomalie di sviluppo (Figg. 6a, 6b). Tutti i restauri esistenti vengono valutati per il loro adattamento marginale, forma ed estetica. Vengono diagnosticate le carie primarie e secondarie, le erosioni, e le abrasioni cervicali. La presenza di infiammazione o infezione può contribuire alla perdita di attacco ed all’eccessiva mobilità dentale. Le radici devono essere sottoposte alla palpazione laterale e apicale, sia sulla superficie vestibolare che linguale, in quanto la lesione di ori- 6a 2003 Figura 5 La foto del lembo chirurgico esplorativo a carico di un molare rivela una frattura radicolare verticale, probabilmente causata dall’applicazione di una forza eccessiva durante l’otturazione. Figura 6a La foto mostra una decolorazione della corona clinica dell’incisivo centrale inferiore di sinistra conseguente ad un trauma. Figura 6b La foto della superficie palatina di un incisivo superiore rivela un “dens evaginatus” ed una fistola situata in alto nella volta palatina. 6b Pag. - 7 Diagnosi endodontica gine endodontica può invadere il tavolato osseo corticale. Il test della percussione deve essere eseguito delicatamente sia lateralmente che verticalmente sul margine incisale dei denti anteriori o sulle cuspidi vestibolari e linguali dei denti posteriori. Il test alla percussione positivo indica la presenza di una lesione all’apparato di sostegno, può indurre il sospetto riguardo alle condizioni della polpa, ma di per sé non rivela informazioni riguardo alla salute della polpa. Il test della masticazione è utile per identificare i denti con fratture dentinali incomplete o complete ed è meglio eseguito con un rotolino di cotone, con il q-stick o con il Tooth Slooth (SullivanSchein Dental). Tali dispositivi vanno collocati fra le due arcate ed i pazienti vengono invitati a mordere delicatamente all’inizio e, se possibile, in modo deciso successivamente. I pazienti devono poi mostrare di poter muovere la mandibola con escursioni lavoranti e bilancianti. Si può usare un sistema di fibre ottiche per transilluminare le corone cliniche dei denti senza ricoprimento coronale completo. Quando una corona naturale viene transilluminata in senso vestibolo-linguale, la luce attraversa uniformemente la struttura dentale in assenza di frattura. Al contrario, quando un dente presenta una frattura coronale, allora la luce non attraversa uniformemente la corona clinica in quanto la frattura interrompe il fascio luminoso. L’esame clinico deve porre attenzione anche al sistema masticatorio, alle articolazioni temporo-mandibolari, ai muscoli della masticazione. L’occlusione viene analizzata attentamente facendo compiere al paziente escursioni laterali e protrusive. Si può usare una carta da articolazione per evidenziare i contatti prematuri che possono contribuire all’evoluzione delle faccette d’usura, ad Pag. - 8 aumentare la mobilità e la sensibilità termica. Il bruxismo è un’abitudine viziata che favorisce la malocclusione ed è frequentemente associata a fratture dentali. In conclusione, l’esame clinico fornisce delle valide informazioni relativamente all’anamnesi odontoiatrica dei pazienti e rappresenta un indicatore della loro motivazione alla salute orale. L’esame radiografico L’esame radiografico viene generalmente eseguito dopo l’esame clinico. Infatti, la componente clinica della diagnosi serve ad identificare la sede specifica in cui eseguire l’esame radiografico. L’esame radiografico endodontico viene ottimizzato tramite tre differenti radiografie di alta qualità e ben angolate.14 Si deve eseguire una radiografia ortoradiale in modo che il fascio di raggi X sia perpendicolare alla superficie vestibolare ed all’asse lungo del dente. Quindi si deve scattare una seconda radiografia angolata mesialmente, ottenuta orientando orizzontalmente il cono radiogeno in direzione mesiale con angolazione di 30° rispetto alla radiografia ortoradiale e perpendicolare all’asse lungo del dente. Infine, segue una terza radiografia angolata distalmente, ottenuta orientando orizzontalmente il cono radiogeno in direzione distale con angolazione pari a 30° rispetto alla posizione ortoradiale e perpendicolare all’asse lungo del dente. E’ lecito indagare sulla necessità di eseguire tre radiografie pre-operatorie qualora una singola radiografia, insieme ai risultati dei test di vitalità pulpare e dell’esame clinico, generalmente è sufficiente per una diagnosi di certezza. Una singola radiografia è un’immagine bidimensionale di un oggetto tridimensionale. Una singola radiografia, insieme alle altre informazioni diagnostiche, potrebbe far stabilire il coinvolgimento L’Informatore Endodontico Vol. 6, Nr. 1 endodontico di un dente; comunque, una sola immagine radiografica non preparerà adeguatamente il clinico per un piano di trattamento ottimale e per la comunicazione con il paziente. La qualità diagnostica dell’immagine radiografica è migliorata notevolmente utilizzando dei supporti porta-pellicole, dei dispositivi moderni ed applicando i protocolli per un corretto sviluppo in camera oscura. La radiografia digitale sta migliorando la radiologia odontoiatrica per i numerosi vantaggi che comporta rispetto alla radiografia convenzionale.15 La radiografia digitale riduce le radiazioni, elimina i procedimenti di sviluppo e fissaggio e fornisce in tempo reale immagini di alta qualità che possono essere chiaramente viste dai pazienti. La archiviazione centralizzata ed il loro recupero dalla unità centrale permettono ai clinici di inviare, ricevere e stampare le immagini. Speciali software hanno numerose funzioni che possono essere utilizzate per migliorare le immagini; basti pensare allo zoom, alle misurazioni, alla modulazione del contrasto, alla colorazione dell’immagine, e la conversione bianco/nero, la misurazione della densità ed il confronto. Forse il principale vantaggio della radiografia digitale è rappresentato dalla maggiore efficacia della comunicazione con i pazienti, consentendo loro di partecipare alla diagnosi ed al piano di trattamento. Nell’esecuzione dell’indagine radiografica il clinico si renderà conto di come le differenti angolazioni migliorano la capacità di individuare la sede e l’estensione delle carie primarie e secondarie. Un restauro deve essere analizzato radiograficamente in rapporto all’adattamento marginale, al contorno, alla profondità relativa ed al rapporto con la camera pulpare. A volte può essere utile una radiografia bite-wing, in quanto 2003 fornisce ulteriori informazioni sui denti splintati, sulla presenza di perni e materiali da build-up. Le immagini radiografiche consentono al clinico di stabilire l’ampiezza della camera pulpare paragonandola con quella dei denti adiacenti, la presenza di calcoli e se il materiale calcifico si proietta nell’aspetto coronale del canale (Fig. 3). I clinici possono dalla radiografia apprezzare il rapporto corona-radice, l’orientamento e l’angolazione dell’aspetto coronale del canale rispetto all’asse lungo del dente (Fig. 7). Più radiografie angolate orizzontalmente forniscono informazioni sulla lunghezza e curvatura della radice e, qualora presente, sulla profondità della concavità esterna. Lo studio di immagini radiografiche di alta qualità consente di apprezzare meglio il sistema dei canali radicolari ed, al contempo, l’individuazione di canali che si uniscono, curvano, controcurvano, si dilacerano o si dividono. Il clinico attento identificherà la morfologia dentale atipica, compresa la presenza di molari con canali a “C”, il taurodontismo o il dente invaginato (Fig. 8).16 Più radiografie ben angolate consentono al clinico di osservare i risultati di un episodio traumatico, come la frattura coronale o la frattura radicolare orizzontale (Fig. 9) e, a volte, la frattura radicolare verticale. Il clinico deve osservare attentamente le radiografie per indagare le possibili conseguenze di 7 Figura 7 La radiografia mostra il pilastro anteriore del ponte che è compromesso endodonticamente. Si noti l’orientamento corona/radice e l’inclinazione coronale del canale. Pag. - 9 Diagnosi endodontica 8 9 Figura 8 La radiografia dimostra che questo incisivo centrale superiore di destra ha un “dens in dente”, un riassorbimento interno, un’ampia lesione asimmetrica e canali multipli. Figura 9 La radiografia dell’incisivo centrale superiore rivela una frattura radicolare orizzontale con spostamento e la cavità d’accesso precedentemente eseguita a carico dell’incisivo laterale. Figura 10a La radiografia dell’incisivo laterale inferiore di sinistra evidenzia la presenza di un riassorbimento interno ed una lesione apicale di origine endodontica. Figura 10b Questa radiografia evidenzia un massivo riassorbimento radicolare dell’incisivo superiore, probabilmente causato dall’eruzione del canino inclinato mesialmente. Pag. - 10 10a eventi traumatici, quali i riassorbimenti interni ed esterni (Figg. 10a, 10b). Le immagini di alta qualità rendono evidente la vicinanza tra l’apice radicolare e le strutture anatomiche vicine, come il seno mascellare, il forame mentoniero o il canale mandibolare. Infatti, talvolta i clinici devono eseguire una radiografia all’emiarcata controlaterale per distinguere un normale repere anatomico radiotrasparente dalle lesioni patologiche radiotrasparenti. Talvolta, possono essere prescritte delle radiografie aggiuntive, includendo una OPT, una proiezione laterale del cranio oppure una radiografia occlusale. Occorre riconoscere che nonostante le varie tipologie di esame radiografico disponibili, l’analisi finale e l’interpretazione di una immagine radiografica è soggettiva e rappresenta una capacità che si acquisisce col tempo.17 Varie radiografie angolate orizzontalmente forniscono anche delle importanti informazioni sull’eziologia dei fallimenti endodontici.18 Molti fallimenti endodontici possono essere attribuiti all’infiltrazione coronale conseguente al fallimento dei restauri. Le radiografie possono chiaramente indicare se il materiale da otturazione endodontica è 10b guttaperca, un cono singolo d’argento, un’otturazione con carrier, o semplice cemento. Inoltre, le radiografie rivelano se un canale è stato ben sagomato e l’estensione verticale dell’otturazione. I dentisti che spendono gran parte del loro tempo ad eseguire ritrattamenti si rendono conto che le otturazioni canalari corte possono indicare la presenza di un canale intasato.Le radiografie angolate migliorano la diagnosi di canali che presentano un gradino, un trasporto, o una perforazione. La radiografia rivela inoltre la presenza di un perno e fornisce delle informazioni ulteriori sulla sua lunghezza, diametro ed orientamento rispetto all’asse lungo del dente. Le radiografie angolate possono dimostrare la presenza e la posizione di uno strumento rotto o di un canale dimenticato. Talvolta il paziente è asintomatico e mostra una radiotrasparenza radiografica associata all’apice radicolare. Se l’anamnesi rivela un trattamento di endodonzia chirurgica, la diagnosi differenziale dovrebbe tenere in considerazione la presenza di una cicatrice chirurgica. Comunque, escludendo le fratture radicolari e i denti con coinvolgimento parodontale molto avanzato, tutti gli altri fallimenti chirurgici sono dovuti L’Informatore Endodontico Vol. 6, Nr. 1 2003 Figura 11a La radiografia del primo molare inferiore con coinvolgimento pulpare mostra un cono di guttaperca passante attraverso il solco vestibolare e che arriva alla lesione della biforcazione. 11a alla microinfiltrazione ed alla contaminazione batterica. L’esame radiografico fornisce anche delle informazioni sulle strutture di supporto parodontale. Alcuni sondaggi patologici simulano delle lesioni parodontali, mentre in realtà possono essere attribuiti alla presenza di canali laterali che diffondono delle sostanze irritanti di provenienza pulpare.19 Chiaramente, devono essere eseguiti dei test di vitalità pulpare per avvalorare questo sospetto e consentire al clinico di fare diagnosi differenziale tra la presenza e l’assenza di una lesione di origine endodontica. Con il tempo si è capito che le lesioni di origine endodontica possono insorgere nelle biforcazioni dei pluri-radicolati (Fig. 11a). Inoltre, una lesione di origine endodontica potrebbe trovarsi crestalmente, lateralmente lungo la superficie radicolare, simmetricamente o asimmetricamente attorno all’apice della radice (Figg. 11b, 11c). Si deve ricordare che le radiotrasparenze o le radiopacità possono rappresentare un repere anatomico normale, una lesione non-odontogena o una lesione di origine endodontica e la diagnosi differenziale viene eseguita tramite i test di vitalità pulpare.20 Test di vitalità pulpare Gli esami clinici e radiografici spesso lasciano il sospetto del coinvolgimento endodontico di un dente ben preciso. 11b 11c Figura 11b La radiografia del primo premolare superiore con coinvolgimento pulpare rivela una lesione disto-crestale che sta interessando il solco. Figura 11c La radiografia del primo molare inferiore mostra una corona protesica inadeguata, una terapia endodontica incompleta ed una lesione di origine endodontica che interessa la radice mesiale. I test di vitalità pulpare (TVP) sono una componente essenziale dell’esame endodontico e servono a rivelare lo stato della polpa dentale.13 Frequentemente i pazienti riferiscono la presenza di dolore in uno specifico quadrante. In tali circostanze, i test di vitalità pulpare devono essere eseguiti prima su denti sani, lontano dall’area sede del disturbo principale. Precisamente, la sequenza preferita è quella di testare dapprima i denti contro-laterali, poi gli opposti, quindi i denti presumibilmente sani nel quadrante coinvolto e per ultimo il dente più sospettato. Questa strategia di eseguire i test di vitalità pulpare consente sia al clinico che al paziente di valutare il tipo di risposte pulpari “normali” esibite dai denti asintomatici. Eseguendo dei test ripetuti nei vari quadranti come appena descritto tenderà a rilassare il paziente, a costruire un rapporto di fiducia e a ridurre la probabilità di risultati falsi positivi o falsi negativi. Pag. - 11 Diagnosi endodontica Figura 12 Questa radiografia rivela una carie penetrante del primo premolare inferiore ed una lesione di origine endodontica a carico della radice mesiale del molare. 12 La procedura dei TVP viene inizialmente eseguita per stabilire un valore normale di riferimento per qualsiasi dente e paziente. Una volta che esso è stato stabilito allora, e soltanto allora, deve essere eseguito il TVP sul quadrante in cui il paziente riferisce la sintomatologia. Eseguendo i TVP su denti asintomatici si stabilisce il valore di riferimento per testare e paragonare una risposta “anormale” di un dente sintomatico. Infatti, quando i TVP vengono eseguiti in questo modo, i pazienti si chiedono perché un altro dente può essere sia iper-reattivo che non-reattivo al test specifico. In tali circostanze, può essere richiesta una valutazione diagnostica ulteriore per chiarire le condizioni endodontiche di un dente. Quando l’infiammazione pulpare è confinata allo spazio canalare radicolare, il clinico deve essere scettico nei confronti del paziente che tenta di identificare uno specifico dente come causa del dolore. Tale dubbio è giustificato dal fatto che la polpa dentale non ha le fibre nervose propriocettive.21 Al contrario, l’apparato di sostegno del dente ha le fibre nervose propriocettive che consentono al paziente di identificare un dente sensibile alla pressione masticatoria. Di conseguenza, la situazione infiammatoria che coinvolge la polpa dentale viene diagnosticata riproducendo il disturbo principale di cui il paziente si lamenta. Pag. - 12 Il dolore associato allo stimolo termico è originariamente pulpare, mentre il dolore provocato dalla masticazione è correlato a lesioni dell’apparato di sostegno del dente. Le lesioni parodontali hanno un’eziologia multipla per cui potrebbero essere originariamente endodontiche, parodontali o riconducibili a restauri recenti in sovra-occlusione. In conclusione, occorre tener presente che un paziente sintomatico può presentare due problemi distinti ed indipendenti, in quanto il dente che è sintomatico alla pressione masticatoria potrebbe non essere quello sensibile allo stimolo termico (Fig. 12). Ci sono quattro metodiche che potrebbero essere impiegate per determinare la vitalità del tessuto pulpare: il test al freddo, al caldo, il test elettrico ed il test cavitario. La scelta del test al freddo o di quello al caldo è basata sul disturbo principale di cui il paziente si lamenta. Se un paziente anamnesticamente non riferisce alcun dolore allo stimolo termico, allora per comodità si esegue il test al freddo. Si deve comunque tenere presente che una volta che la polpa è stata stimolata dal freddo, segue un periodo di refrattarietà di alcuni minuti prima che un secondo stimolo termico freddo o caldo possa essere condotto. Il test pulpare elettrico è il più sensibile alla tecnica, richiede un campo asciutto e spesso non è pratico da usare in denti con restauri a copertura totale. Il test di cavità viene usato raramente e viene preso in considerazione soltanto quando le informazioni cliniche e radiografiche ed il risultato degli altri test di vitalità non sono esaurienti. In tali circostanze e quando la situazione del paziente giustifica l’intervento, allora il test di cavità può essere considerato come ultimo tentativo. Quando viene impiegato, il test di cavità viene iniziato sul dente sospet- L’Informatore Endodontico Vol. 6, Nr. 1 to senza anestesia e prevede la realizzazione di una cavità attraverso lo smalto o un restauro fino ad incontrare la dentina. Il test di cavità stimola la polpa vitale e provoca una risposta dolorosa quando viene interessata la dentina. Nel caso di una risposta positiva, viene eseguita una semplice ricostruzione. Contrariamente, il test di cavità non stimola una polpa parzialmente necrotica allo stesso modo di una polpa vitale. In tale circostanza, il dentista inizia la cavità d’accesso, invade progressivamente la dentina profonda e spesso raggiunge la camera pulpare senza alterare il grado di comfort del paziente. I test termici devono essere eseguiti nella regione cervicale del dente, il più vicino possibile al margine gengivale. Questa zona rappresenta la superficie più sottile di smalto o di una ricostruzione e la più vicina alla camera pulpare. Quando esegue un test termico il clinico valuta l’immediatezza, l’intensità e la durata della risposta. L’immediatezza e l’intensità della risposta possono variare notevolmente in base, ad esempio, alla profondità di una lesione cariosa, alla realizzazione di un nuovo restauro o di un recente intervento parodontale. E’ utile che il paziente abbia una scala da zero a dieci di valutazione soggettiva dell’intensità del dolore, dove zero indica nessuna risposta e dieci rappresenta il dolore massimo. Indipendentemente dalla immediatezza e dalla intensità del dolore, se la risposta svanisce subito dopo la rimozione dello stimolo termico, in tal caso anche se la polpa è apparsa infiammata, può trattarsi di una condizione reversibile. Molto importante è la durata della risposta, paragonata al valore di riferimento stabilito testando gli altri denti. In alcune circostanze, un dente testato con uno stimolo termico potrebbe dare una risposta negativa, cosa che indicherebbe la necrosi pulpare. Occorre tener presente che un paziente potrebbe non rispondere allo stimolo termico se la camera pulpare è molto calcificata o si è ritirata apicalmente alla cresta ossea. Inoltre, l’assenza di una risposta allo stimolo termico potrebbe indicare che il dente è stato coinvolto in un recente episodio traumatico, ha un apice immaturo, oppure tale risposta può essere correlata all’uso di sostanze analgesiche. Inoltre, il paziente ovviamente non risponde allo stimolo termico su di un dente che è stato sottoposto ad un trattamento endodontico. Comunque, un fallimento endodontico associato ad un canale dimenticato talvolta determina una risposta dolorosa quando viene testato con uno stimolo termico caldo. Test al freddo Quando un paziente riferisce anamnesticamente un dolore provocato da stimoli freddi, il clinico deve logicamente eseguire il test al freddo. Sebbene ci siano diversi metodi che possono essere scelti per eseguire il test al freddo, una tecnica affidabile è quella di utilizzare una matita di ghiaccio.22 Questa si ottiene facilmente rimovendo la soluzione anestetica da una carpule non utilizzata. Si taglia del filo interdentale 1 cm più lungo della carpule e lo si introduce all’interno. Molte di queste carpule vengono riempite con acqua, tenute in posizione verticale in un contenitore e quindi inserite nel congelatore. Quando ci occorre un lapis di ghiaccio, si fa rotolare fra il palmo delle mani (rivestite di guanti) una carpule ghiacciata. Questa azione serve a riscaldare ed a far contrarre il bastoncino di ghiaccio che può poi essere sfilato dalla carpule tirando delicatamente il filo. Il bastoncino viene poi messo in una garza per prevenire il surri- Pag. - 13 2003 Diagnosi endodontica Figura 13 La foto mostra una tecnica affidabile per eseguire il test al freddo. 13 scaldamento delle dita che provocherebbe il rapido scioglimento del ghiaccio. Prima di iniziare qualsiasi test pulpare termico, il clinico deve stabilire dei segnali affidabili di comunicazione manuale col paziente. Egli deve essere istruito ad alzare la mano non appena sente dolore provocato dallo stimolo termico applicato sul dente, a tenere la mano alzata per tutta la durata del fastidio e ad abbassarla non appena la sensazione dolorosa cessa. E’ utile ripetere e chiarire queste istruzioni sia nei pazienti asintomatici che in quelli sintomatici in quanto entrambi, e soprattutto i sintomatici, sono spesso nervosi e quindi possono inavvertitamente non seguire le istruzioni. Questo è il motivo per cui i test termici non devono essere eseguiti inizialmente in denti sospetti o sintomatici. Conseguentemente, prima di eseguire qualsiasi test, occorre avvisare il paziente relativamente al funzionamento, chiedere il permesso per l’esecuzione ed iniziare dai denti sicuramente asintomatici. La tecnica specifica per il test pulpare è semplice.23 Il bastoncino di ghiaccio viene posizionato sull’aspetto cervicale del dente sia dal lato vestibolare che linguale della corona e mosso rapidamente avanti e indietro (Fig. 13). Questa azione determina uno scorrimento d’acqua fredda che effettivamente bagna e penetra nel dente. Per prevenire una falsa Pag. - 14 risposta positiva, si deve collocare un rotolino di cotone distalmente al dente che deve essere testato, per evitare che l’acqua ghiacciata possa venire in contatto con un dente posteriore. Quando il paziente segnala di sentire il freddo sul dente che viene testato, il ghiaccio viene rimosso immediatamente. Comunque, si ricorda al paziente di tenere la mano alzata finché dura la sensazione del freddo. Quando si testano i denti con polpa sana, una volta che il paziente ha segnalato di sentire il freddo sul dente, generalmente la sua mano rimane alzata per 2-5 secondi dopo la rimozione dello stimolo. Come già detto, il clinico deve valutare l’immediatezza, l’intensità e soprattutto la durata della risposta. Talvolta il bastoncino di ghiaccio e lo scorrimento di acqua gelata non inducono una risposta né riproducono il disturbo principale del paziente. In tali circostanze è necessario isolare con la diga di gomma il singolo dente o il gruppo di denti singolarmente per poi immergerli nell’acqua ghiacciata. Sebbene richieda più tempo, questa metodica è molto efficace in quanto simultaneamente bagna di acqua fredda l’intera corona del dente e stimola la polpa infiammata. Il clinico attento si rende conto che il test in grado di indurre una risposta duratura consente di fare la diagnosi differenziale tra la pulpite reversibile e quella irreversibile. Test al caldo Quando un paziente riferisce anamnesticamente un dolore provocato dal caldo, il clinico deve logicamente eseguire il test al caldo. Il disagio provocato dalle bevande o dai cibi caldi generalmente suggerisce una infiammazione acuta o una parziale necrosi pulpare. Il tessuto necrotico frequentemente è associato a batteri che producono dei gas, in grado L’Informatore Endodontico Vol. 6, Nr. 1 di espandersi contro le pareti dentinali inestensibili. Tale fenomeno causa la trasmissione del dolore da parte delle fibre sensoriali pulpari.21 Esistono vari dispositivi che possono essere utilizzati per applicare uno stimolo caldo, tra i quali il Touch ’n Heat o il System B (SybronEndo). Entrambi i dispositivi hanno una manipolo che è disegnato per ricevere vari inserti come la punta per il test pulpare al caldo (SybronEndo). Indipendentemente dal dispositivo scelto, si utilizza una modalità di uso continuo e si imposta l’intensità seguendo le istruzioni della casa costruttrice per eseguire il test pulpare al caldo. Nell’arco di pochi secondi l’estremità metallica dell’inserto diventa sufficientemente calda. Il clinico può usare il calore dell’inserto per rammollire un cono di guttaperca trasformandolo in una pallina rotonda, che viene attaccata all’estremità dell’inserto per il test al caldo. La pallina di guttaperca rammollita verrà adattata al contorno del dente, con il risultato di garantire una migliore conducibilità. Come per il test al freddo, il clinico deve dapprima stabilire il valore di riferimento testando i denti asintomatici. Il test al caldo e i segnali di comunicazione manuale col paziente vengono eseguiti come per il test al freddo. La guttaperca rammollita viene collocata sull’aspetto cervicale di un dente inumidito o lubrificato, sia sulla superficie vestibolare che linguale della corona (Fig. 14). Quando il paziente solleva la mano, il clinico deve immediatamente rimuovere lo stimolo caldo. Qualora il paziente non percepisce nessuna sensazione termica dopo 5-6 secondi, lo stimolo deve essere rimosso. Comunque, alcuni denti con coinvolgimento pulpare inizialmente possono non essere stimolati dal test al caldo, per poi dopo alcuni secondi 14 2003 Figura 14 La foto mostra la punta per il test al caldo con la guttaperca rammollita posta a contatto del 1/3 cervicale dell’incisivo laterale superiore. evidenziare un dolore significativo. Per questo motivo è opportuno attendere vari secondi prima di collocare uno stimolo caldo sul dente successivo. Alcuni denti con pulpite irreversibile richiedono una ripetuta applicazione dello stimolo caldo prima di raggiungere la soglia che provoca dolore. Pertanto, quando un paziente riferisce dolore dopo l’assunzione di caffè caldo, è necessario chiedere se il dolore è insorto al primo sorso o dopo ripetuti sorsi. Questa informazione potrebbe essere utile nell’esecuzione e nella sequenza del test pulpare al caldo. Talvolta, dopo aver attentamente eseguito il test al caldo potrebbe non essere possibile riprodurre il principale disturbo del paziente. Un metodo alternativo per realizzare il test al caldo consiste nell’isolare la corona clinica con la diga ed applicare dell’acqua calda con la siringa.23 Il vantaggio di questa tecnica è quello di bagnare istantaneamente con acqua calda l’intera corona clinica, migliorando così la conducibilità e riproducendo così più fedelmente il modo in cui il calore contatta il dente durante l’ingestione di cibi o bevande calde (Fig. 15). Lo svantaggio di questo test è rappresentato dalla collaborazione richiesta per collocare un gancio sul dente, quindi il tempo richiesto per eseguire questo test su più denti. Indipendentemente dalla metodica utilizzata per il test Pag. - 15 Diagnosi endodontica Figura 15: La foto mostra l’immersione in acqua calda a 60° del dente isolato dalla diga di gomma. 15 pulpare al caldo, il clinico deve valutare l’immediatezza, l’intensità e la durata di ogni risposta. Analogamente al test al freddo, la risposta positiva che perdura nel tempo, rispetto a quella provocata sul dente contro-laterale, opposto o adiacente consente di fare la diagnosi. Talvolta il paziente si presenta con un bicchiere di acqua ghiacciata stretto fermamente in mano. Tale paziente ha una tipica necrosi pulpare ed il dolore correlato può essere eliminato quando beve acqua fredda o quando il clinico colloca un bastoncino di ghiaccio sul dente interessato. L’induzione del “mal di denti” con uno stimolo caldo e la sua eliminazione con uno stimolo freddo è di notevole importanza diagnostica. Occasionalmente, dopo aver eseguito un completo esame endodontico attraverso l’esame clinico, radiografico ed i test di vitalità pulpare, potrebbe persistere un dubbio diagnostico, come accade quando il paziente riferisce un dolore acuto, irradiato o diffuso che non può essere localizzato. In tali circostanze potrebbe essere utile rimuovere una corona specifica o eseguire il blocco anestetico sia nell’arcata superiore che inferiore come ausilio per localizzare la sorgente del disturbo di cui il paziente si lamenta. Il clinico deve tener presente che Pag. - 16 nonostante l’esecuzione di un completo esame endodontico, talvolta non si riesce a fare una diagnosi definitiva. A tal proposito occorre ricordare il giuramento di Ippocrate che sentenzia: “Primum non nocere”. In tali circostanze, è opportuno dimettere il paziente e riprogrammare una visita quando i sintomi possono essere localizzati. Conclusioni Un esame endodontico completo serve per identificare sistematicamente i denti con coinvolgimento pulpare ed è di importanza fondamentale per fornire un’adeguata prestazione odontoiatrica. E’ consigliabile eseguire l’esame endodontico e registrarne i risultati prima di iniziare qualsiasi procedura odontoiatrica. Più precisamente, i test di vitalità pulpare stabiliscono un valore di riferimento e forniscono informazioni che possono essere utilizzate per prendere decisioni dai risultati più predicibili. Le informazioni affidabili servono a migliorare la diagnosi, il piano di trattamento e la comunicazione col paziente. L’esame endodontico completo deve essere concepito come cura preventiva e, quando indicato, aumenta la possibilità per i pazienti di ricevere un trattamento più tempestivo e per i dentisti di trovare la proverbiale “pentola d’oro”. Traduzione dell’articolo originale: Endodontic Diagnosis Dentistry Today, 2002, 21(10):90-101 Copyright © 2002 Dentistry Today Inc. Traduzione a cura della Dott.ssa Ornella Tulli L’Informatore Endodontico Vol. 6, Nr. 1 BIBLIOGRAFIA 1) - Bender, I.B.: Factors influencing radiographic appearance of bony lesion. J Endod, 8: 161-170, 1982. 2) - Bender, I.B., Seltzer, S.: Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone (part 1). J Am Dent Assoc, 62: 152-160, 1961. 3) - Ruddle, C.J.: Nonsurgical endodontic retreatment: issues influencing treatment. Dent Today, 17:64-71, 1998. 4) - Ruddle, C.J.: How to profit from endo: finding the fair fee for endodontics. Dental Economics, 88(11):30-42, 1998. 5) - Endodontic trends reflect change in care provided. Dental Products Report, 30:94-98, 1996. 6) - Dorn, S.O., Gartner, A.H.: Case selection and treatment planning. In: Cohen, S., Burns, R.C., eds. Pathways of the Pulp. 6th ed. 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