32° Congresso SCIVAC / 8° Congresso ESCG Perugia, 25

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32° Congresso SCIVAC / 8° Congresso ESCG Perugia, 25
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Consiglio Direttivo 1995-1998
Presidente:
CARLO SCOTTI
Presidente Senior:
GIORGIO ROMANELLI
Vice Presidente:
PIERMARIO PIGA
Segretario:
MAURIZIO CORNELLI
Tesoriere:
GILDO BARONI
Consigliere:
MARCO CALDIN
Consigliere:
UGO LOTTI
Coordinatore Scientifico del Congresso
MASSIMO GUALTIERI
Commissione Scientifica Congressi e Corsi
GIORGIO ROMANELLI, Presidente
ALESSANDRA FONDATI
CLAUDIO PERUCCIO
ALDO VEZZONI
Segreteria SCIVAC
Palazzo Trecchi - Via Trecchi, 20
26100 CREMONA
Tel. 0372/460440 - Fax 0372/457091
Organizzazione Congressuale
NEW TEAM
Via Ghiretti, 2 - 43100 PARMA
Tel. 0521/293913 - Fax 0521/294036
Sistemazione alberghiera
TOWERS VIAGGI
Centro Direzionale Quattrotorri
06074 Ellera Scalo (PG)
Tel. 075/5170098 - Fax 075/5171045
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32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
La SCIVAC è particolarmente grata alla ditta
WALTHAM
per il significativo contributo fornito alla realizzazione dei Congressi.
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PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
INDICE
SALUTO AI PARTECIPANTI E INAUGURAZIONE DELL’INCONTRO . . . . . . .pag.
9-10
INFORMAZIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
11
RELATORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
16
PROGRAMMA DELLE RELAZIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
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APPROCCIO CLINICO ALLE PATOLOGIE GASTROINTESTINALI
APPROACH TO CLINICAL PROBLEMS IN GASTROENTEROLOGY
Marc Henroteaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
25
ESOFAGITI NEL CANE: CAUSE E TRATTAMENTO
ESOPHAGITIS IN THE DOG: CAUSES AND TREATMENT
Robert C. De Novo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
41
LE STENOSI ESOFAGEE DEL CANE E DEL GATTO: DIAGNOSI E TRATTAMENTO
ESOPHAGEAL OBSTRUCTIONS (STRICTURES) IN THE DOG AND CAT:
DIAGNOSIS AND TREATMENT
Massimo Gualtieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
51
GASTRITI, EROSIONI ED ULCERE GASTRICHE NEL CANE E NEL GATTO:
CAUSE E DIAGNOSI
GASTRITIS, GASTRIC ULCERS AND EROSIONS IN THE DOG AND CAT:
CAUSES AND DIAGNOSIS
Robert C. De Novo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
61
TRATTAMENTO MEDICO DI GASTRITI, EROSIONI ED ULCERE GASTRICHE
NEL CANE E NEL GATTO
MEDICAL MANAGEMENT OF GASTRITIS, GASTRIC ULCERS AND EROSIONS
IN THE DOG AND CAT
Robert C. De Novo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
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PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA DIARREA CRONICA
DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF CHRONIC DIARRHEA
Roger M. Batt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
83
LE COLITI CRONICHE NEL CANE E NEL GATTO
CHRONIC COLITIS IN THE DOG AND CAT
Marc Henroteaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
93
TRATTAMENTO DEL MEGACOLON NEL GATTO
MANAGEMENT OF MEGACOLON IN THE CAT
Marc Henroteaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
107
RICONOSCIMENTO DEI PARASSITI GASTROINTESTINALI
NEL CANE E NEL GATTO
DETECTION OF GASTROINTESTINAL PARASITES IN THE DOG AND CAT
Elisabeth Müller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
115
RECENTI ACQUISIZIONI IN TEMA DI PATOLOGIE PANCREATICHE
NEL CANE
CURRENT CONCEPTS OF PANCREATIC DISORDERS IN DOGS
Roger M. Batt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
119
ALTERAZIONI EPATO-BILIARI: STRATEGIA DIAGNOSTICA
HEPATO-BILIAR DISORDERS: DIAGNOSTIC STRATEGY
David C. Twedt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
127
SEGNI CLINICI DELLE PATOLOGIE EPATICHE
CLINICAL SIGNS OF LIVER DISEASES
David C. Twedt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
141
RUOLO DELLA FIBRA NELLA DIETA
DIETARY FIBRE AND ITS ROLE IN THE MANAGEMENT OF
GASTRINTESTINAL DISEASE
Peter J. Markwell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
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RUOLO PATOGENETICO DELL’HELICOBACTER NEL CANE
PATHOGENETIC ROLE OF GASTRIC HELICOBACTER IN THE DOG
Patrick Lecoindre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
159
ENTEROBATTERI: AMICI O NEMICI?
ENTERIC BACTERIA: FRIEND OR FOE?
Roger M. Batt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
169
TRATTAMENTO DELL’EPATITE CRONICA NEL CANE
TREATMENT OF CHRONIC HEPATITIS IN THE DOG
David C. Twedt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
187
I POLIPI DELL’APPARATO GASTROENTERICO DEL CANE E DEL GATTO:
DIAGNOSI E TRATTAMENTO
GASTROINTESTINAL POLYPS IN THE DOG AND CAT:
DIAGNOSIS AND TREATMENT
Massimo Gualtieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
201
ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI DEI TUMORI GASTROINTESTINALI
GASTROINTESTINAL TUMOURS PATHOLOGY
Ingrid van der Gaag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
213
APPROCCIO CHIRURGICO ALLA NEOPLASIA GASTROINTESTINALE
SURGICAL APPROACH TO GASTROINTESTINAL NEOPLASIA
Massimo Gualtieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
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COMUNICAZIONI LIBERE - FREE COMMUNICATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
223
SU DUE CASI DI CARCINOMA ESOFAGEO NEL GATTO
Monzeglio (Comunicazione libera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
225
SU DI UN CASO DI GASTROENTERITE LINFOPLASMACELLULARE IN UN GATTO
Maggio (Comunicazione libera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
231
ATTUALITÀ SULLA DIAGNOSI EZIOLOGICA DI PARVOVIROSI NEL CANE
Martinello (Comunicazione libera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
235
ATROFIA PANCREATICA GLOBALE GIOVANILE ASSOCIATA
AD INSUFFICIENZA PANCREATICA ESOCRINA E DIABETE MELLITO
INSULINO-DIPENDENTE IN UN ROTTWEILER
Boari (Comunicazione libera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
241
LIPOGRANULOMATOUS LYMPHANGITIS IN 35 DOGS
Ingrid van der Gaag (Comunicazione libera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
245
SU DI UN CASO DI LINFANGITE LIPOGRANULOMATOSA NEL CANE
Scarpa (Comunicazione libera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
247
CONCENTRAZIONE PLASMATICA DELLA DIAMMINOSSIDASI DOPO
STIMOLAZIONE EPARINICA E SUA LOCALIZZAZIONE INTESTINALE
NEL CANE
Oliva (Comunicazione libera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag.
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32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Dal Presidente
Caro Collega,
con l’incontro di ottobre si chiude il ciclo annuale dei congressi nazionali della nostra
Associazione.
Quest’anno per l’incontro annuale ci rechiamo a Perugia dove verrà trattato un argomento di
estrema attualità per il medico veterinario professionista: la Gastroenterologia.
Quotidianamente nella nostra pratica professionale ci troviamo a dover affrontare problemi di
pertinenza del distretto digerente e poiché purtroppo molto sovente affrontiamo questo argomento
con una certa superficialità, in questo congresso verranno trattati argomenti spesso trascurati dal
professionista quali ad esempio le patologie esofagee, le gastriti e le patologie epatiche. Ritengo
quindi sia un’occasione di notevole interesse sia per i clinici che per i chirurghi.
Questo convegno viene realizzato dalla SCIVAC in collaborazione con l’European Society of
Veterinary Gastroenterology che voglio pubblicamente ringraziare per averci scelto come partner
per un proprio congresso.
I relatori sono di qualità, come sempre, e li voglio ringraziare per la disponibilità.
Un grazie infine alla commissione Scientifica SCIVAC ed al Dr. Massimo Gualtieri che hanno
ideato e realizzato questo congresso.
Augurandomi di incontrarti a Perugia ti porgo cordiali saluti.
Dr. Carlo Scotti
Presidente SCIVAC
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32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Dal Chairman del Congresso ESCG
Benvenuti a Perugia a questo 32° congresso nel quale avremo modo di affrontare insieme alcuni tra i più attuali argomenti relativi alla Gastroenterologia.
L’occasione è sicuramente speciale. Grazie alla stretta collaborazione tra S.C.I.V.A.C. e la
Società Europea di Gastroenterologia Comparata ho potuto organizzare questo incontro a cui da
tempo pensavo e che spero possa rappresentare anche per tutti voi un momento di confronto e verifica scientifica ed al tempo stesso un’occasione di amichevole aggregazione.
La E.S.C.G. è stata fondata nel 1993 in Inghilterra con il fine di riunire in Europa tutti coloro
che hanno comune interesse per la Gastroenterologia Veterinaria e/o Comparata facendosi promotrice di programmi di educazione permanente. Con questo scopo sono stati organizzati in Europa
numerosi congressi in differenti nazioni, ma non posso nascondere che questo di Perugia rappresenta, sicuramente per me ma anche per tutti gli altri membri della società e relatori, un momento
veramente particolare. Il programma scientifico congressuale è articolato in una serie di relazioni
“a tema”, risultato delle più recenti acquisizioni nell’ambito delle patologie e relative strategie diagnostico-terapeutiche dell’apparato gastroenterico del cane e del gatto. Questo incontro offrirà
inoltre la possibilità di confrontarsi con alcuni tra i maggiori esperti di Gastroenterologia in ambito
mondiale nonché di partecipare in prima persona al Congresso con la presentazione di comunicazioni libere inserite nel programma scientifico.
Non dimentichiamo poi che Perugia e l’intera Umbria sono luoghi particolarmente stimolanti,
sia dal punto di vista naturalistico che storico-culturale, che senza dubbio contribuiranno a creare
un’atmosfera piacevole sia per lo svolgimento del congresso che per le attività sociali.
Dopo questa premessa non mi resta che dare a tutti appuntamento a Perugia per svolgere insieme uno stimolante e proficuo lavoro.
Dr. Massimo Gualtieri
Membro del Board ESCG
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32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
NORME CONGRESSUALI
SEGRETERIA CONGRESSUALE
La Segreteria verrà aperta alle ore 8.00 di Venerdì 25 Ottobre 1996. All’atto della registrazione
si prega di esibire la tessera SCIVAC e un documento d’identità.
CONTRASSEGNI CONGRESSUALI
Colori:
rosso: Relatori e Coordinatori
azzurro: Congressisti
bianco: Consiglio SCIVAC e Segreteria
verde: Ditte Espositrici
• Il contrassegno congressuale che consente l’accesso alla sala deve essere esibito in maniera visibile ed è obbligatorio.
• Il contrassegno congressuale è strettamente personale e non può essere ceduto ad altre persone
non iscritte al Congresso.
• In caso di smarrimento il contrassegno congressuale non può essere sostituito.
• L’esibizione del contrassegno congressuale può essere richiesta dal Comitato Organizzatore o
dal Servizio d’Ordine in qualsiasi momento.
RINUNCE
In caso di rinuncia la quota versata verrà restituita all’80% se la richiesta perverrà per iscritto alla
Segreteria Organizzativa Congressuale entro 10 giorni dalla data di svolgimento del Congresso; oltre
tale termine al Socio iscritto che non ha potuto partecipare spetterà unicamente il volume degli Atti.
MOSTRA TECNICO-SCIENTIFICA
Nell’area congressuale sarà allestita una mostra dedicata alle attrezzature chirurgiche, alla diagnostica strumentale, alla farmacoterapia ed all’editoria scientifica.
VARIAZIONI
L’Organizzazione si riserva il diritto di apportare al programma del Congresso cambiamenti resi
necessari da esigenze tecniche o da cause di forza maggiore.
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32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
SERVIZI CONGRESSUALI
INCLUSI NELL’ISCRIZIONE
ATTI DEL CONGRESSO
Il volume degli atti del Congresso viene consegnato a tutti gli iscritti al momento della registrazione presso la Segreteria in sede congressuale. Grazie all’impostazione tipografica adottata con
lo spazio libero per le note a fianco di ogni pagina, gli Atti costituiscono, durante lo svolgimento
delle relazioni, un utile strumento didattico. A richiesta sono disponibili, a pagamento presso la
Segreteria, altre copie del volume.
SERVIZIO DI TRADUZIONE SIMULTANEA
È disponibile, senza maggiori costi di iscrizione, il servizio di traduzione simultanea IngleseItaliano e Italiano-Inglese.
Il servizio è fornito tramite radio-cuffia da ritirare in segreteria. Ricordarsi di riconsegnare la
cuffia al termine del Congresso!
ATTESTATO DI FREQUENZA
Al termine del Congresso sarà rilasciato a tutti i partecipanti che ne faranno richiesta presso la
Segreteria.
SEDE DEL CONGRESSO
Centro Congressi Quattrotorri
Via Corcianese
Perugia - Italia
Tel. 075/5170098 - Fax 075/5171045
Autostrada:
Uscita CORCIANO della superstrada Valdichiana-Perugia.
Il Centro Congressi è a 500 m. dall’uscita e a 10 minuti dal Centro di Perugia
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SISTEMAZIONE ALBERGHIERA
Per la sistemazione alberghiera si prega di utilizzare la scheda allegata da inviare tassativamente
non oltre il 25 settembre 1996, insieme alla caparra richiesta, a:
TOWERS VIAGGI
CENTRO DIREZIONALE QUATTROTORRI
06074 ELLERA SCALO (PG)
Tel. 075 / 5170098
Fax 075 / 5171045
Non verranno prese in considerazione prenotazioni giunte oltre tale data o non accompagnate dalla
relativa caparra.
Disdette inviate per iscritto non oltre il 15/10/96 daranno diritto al 70% di rimborso mentre nessun
rimborso sarà dovuto per disdette pervenute oltre tale data.
Hotel
Camera singola
Camera doppia
★★★★
130.000 Lit
170.000 Lit
★★★
90.000 Lit
120.000 Lit
★★
70.000 Lit
100.000 Lit
Tariffe per camera al giorno, comprensive di IVA, tasse, servizio e piccola colazione.
Per ulteriori possibilità di sistemazione in zona si consiglia di contattare l’APT locale di cui viene
riportato il numero telefonico: 075/5723327.
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PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
PROGRAMMA
SCIENTIFICO
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PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
ROGER M. BATT
BVSc, MSc, PhD, MRCVS, Dipl ECVIM
Department of Small Animal Medicine and Surgery
The Royal Veterinary College - University of London
Hawkshead Lane, N. Mymms
Hatfield, Herts, AL9 FTA, Gran Bretagna
Laureato all’Università di Bristol nel 1972 in Chirurgia Veterinaria. Nel 1973 ha trascorso un
periodo all’Università della Pennsylvania nel dipartimento di Chirurgia dei piccoli animali. Ha poi
frequentato un corso post laurea a Londra dove ha ricevuto un MSc in Biochimica ed un PhD per
gli studi fatti sugli effetti dei corticosteroidi sull’intestino dei piccoli animali. Ha poi iniziato
ricerche sulle malattie gastrointestinali nei cani ed ha fondato un gruppo di ricerca sulla gastroenterologia comparata presso l’Università di Liverpool dove è stato lettore in Patologie Veterinarie.
Nel 1990 è stato nominato Professore di Medicina Veterinaria e responsabile del nuovo dipartimento di Chirurgia dei piccoli animali al Royal Veterinary College, Università di Londra. Ha pubblicato oltre 270 lavori, capitoli di libri ed estratti di ricerche.
ROBERT C. DENOVO
DVM, MS, Dipl ACVIM
University of Tennessee - Department of Small Animal
Clinical Sciences - P.O. Box 1071 - Knoxville
Tennessee 37901-1071, USA
Robert de Novo si laurea nel 1977 presso l’Università dell’Illinois e nello stesso anno consegue un
“Master of Science” in biologia. Nel 1981, presso l’Università della Georgia consegue un secondo
Master in biopatologia e nel 1989 diviene ricercatore presso il dipartimento di clinica dei piccoli
animali dell’Università del Tennessee.
Si occupa attivamente di gastroenterologia, di epatologia e di endoscopia e nel 1989 diviene
Professore associato presso il dipartimento di scienze cliniche dei piccoli animali dell’Università
del Tennessee posizione che occupa attualmente.
Autore di innumerevoli pubblicazioni nel campo della gastroenterologia, si diploma presso
l’American College of Veterinary Internal Medicine come specialista in medicina interna e
gastroenterologia.
Le aree di ricerca attuali del Prof. De Novo riguardano la gastroenterologia comparata, i protocolli
terapeutici in gastroenterologia e la terapia fotodinamica per il trattamento delle neoplasie
dell’apparato gastroenterico.
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MASSIMO GUALTIERI
Istituto di Clinica Chirurgica Veterinaria
Facoltà di Veterinaria - Università di Milano - Via Celoria 10 - Milano
Dopo la laurea, conseguita alla Facoltà di Veterinaria di Milano, si diploma alla Scuola di specializzazione in Clinica dei Piccoli Animali e successivamente, nell’ambito della Clinica Bovina,
ottiene il titolo di Dottore di Ricerca. Attualmente è Ricercatore Confermato presso l’Istituto di
Clinica Chirurgica della Facoltà di Milano. È autore e coautore di oltre 40 pubblicazioni, è docente presso la Facoltà di Medicina Veterinaria di Caceres (Spagna) per il corso di endoscopia nei
piccoli animali ed è membro fondatore della Società Europea di Gastroenterologia Comparata
(ESCG).
MARC HENROTEAUX
Faculté de Medicine Veterinaire - Université de Liege
2, Bld de Colonster 20-B44
4000 Liege - Francia
Laureato all’Università di Liege nel 1970 dove è poi stato assistente e professore della Chaire de
Sémiologie Générale, Médicine Interne et Clinique Médicale des Petits Animaux. Ha trascorso l’anno
accademico 89/90 presso l’università di Montreal dove è stato Invited Professor. Successivamente è
tornato a Liege per ricoprire l’incarico di Direttore del reparto di Radiologia. È Presidente della
Commissione di Facoltà sulla specializzazione in Medicina Veterinaria e Vice presidente della Società
Europea di Gastroenterologia Comparata (ESCG).
PATRICK LECOINDRE
Algec - 50 Rue Jeanne d’Arc
69003 Lyon - Francia
Laureato all’Università di Lione nel 1978. Ha sviluppato un particolare interesse in Endoscopia
lavorando con l’equipe di Endoscopia Umana dell’ospedale “Edouard Herriot”. Ha pubblicato
più di 30 lavori nel settore della gastroenterologia ed endoscopia ed è l’autore del testo
“Respiratory and Digestive Endoscopy in Small Animals”.
È Presidente in carica della Società Francese di Gastroenterologia Comparata “ALGEC”, membro
della commissione Scientifica del gruppo di medicina interna francese e membro della Società
Francese di endoscopia digestiva “SFED”.
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PETER J. MARKELL
BSc, BVet Med, MRCVS
Waltham Centre for Pet Nutrition - Waltham on the Wolds, Molton
Mowbray, Leicester UK - Gran Bretagna
Laureato al Royal Veterinary College nel 1981. Ha fatto pratica in un ambulatorio veterinario
prima di unirsi allo staff del Royal Veterinary College in qualità di “lecturer” nel reparto di salute
animale. Alla fine del 1985 ha iniziato a lavorare alla Waltham Centre for Pet Nutrition come consulente, poi come nutrizionista. Attualmente ricopre la suddetta carica occupandosi di ricerca e sviluppo delle diete Waltham. Si interessa delle pubblicazioni sulla nutrizione ed è stato relatore in
più di 25 paesi.
ELISABETH MULLER
Laboklin - Prinzregentenstr, 3
97688 Bad-Kissingen - Germania
Laureata all’Università di Hannover nel 1982. Nel 1984 ha completato un dottorato di ricerca e nel
1987 si è specializzata in microbiologia dei piccoli animali. Ha lavorato sia presso l’Università di
Hannover che presso industrie farmaceutiche. Dal 1989 dirige un laboratorio privato di diagnostica
veterinaria.
DAVID C. TWEDT
DVM, Dipl ACVIM
Colorado State University
College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences
Ft. Collins, Colorado - 80523, USA
Laureato all’Università dell’Iowa nel 1972. Ha poi completato un Residency presso l’Animal
Medical Center a New York con particolare interesse verso la gastroenterologia. Si è poi unito
allo staff del suddetto centro e contemporaneamente ha fatto ricerche presso il Liver Research
Center della Albert Einstein Medical School.
È Diplomato ACVIM, professore e responsabile del Dipartimento di Scienze Cliniche della
Colorado State University. È stato Past president della ACVIM della Specialità di Medicina
Interna e della Società di Gastroenterologia Comparata.
Le sue pubblicazioni e ricerche riguardano prevalentemente il fegato e le malattie gastrointestinali.
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32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Il Dr. Twedt si è occupato della sezione sulla gastroenterologia del testo “Current Veterinary
Therapy”. È autore di numerosi articoli sulla gastroenterologia ed è attivamente impegnato nelle
ricerche sul fegato e sulle malattie gastrointestinali, argomenti che lo hanno visto spesso anche
come relatore a livello nazionale ed internazionale. Attualmente ricopre la carica di Presidente
dell’American College of Veterinary Internal Medicine.
INGRID VAN DER GAAG
PhD, Utrecht University, Department of Pathology
Faculty of Veterinary Medicine - P.O. Box 80158
3508 TD Utrecht - Olanda
Laureata in Medicina Veterinaria all’Università di Utrecht nel 1967. Ha proseguito come patologa
presso il Dipartimento di patologia veterinaria dove ha fatto lavori di ricerca sui tumori, sulle
malattie gastrointestinali, soprattutto nei cani. Ha studiato la sindrome di Zolinger-Ellison, la
gastrite ipertrofica, la colite istiocitica ulcerativa nei cani di razza boxer e bulldog francese, l’enterite eosinofilica granulomatosa, l’atresia e la stenosi intestinale.
Nel 1990 ha conseguito un PhD all’Università di Utrecht.
È stata co-autrice di 3 capitoli del testo: “Atlas of Veterinary Pathology” e di un capitolo del
testo ”Geriatrics and Gerontology of the dog and cat”.
È stata per 4 anni Chairman ed è tuttora membro della Commissione di Educazione della Facoltà
di Veterinaria di Utrecht.
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GASTROENTEROLOGIA / GASTROENTEROLOGY
VENERDÌ 25 OTTOBRE 1996 - mattino
FRIDAY OCTOBER 25, 1996 - morning
Chairman: Roger Batt
8.00 Registrazione dei partecipanti
Registration of partecipants
9.15 Saluto del Consiglio Direttivo SCIVAC e del Consiglio Direttivo ESCG ai partecipanti
e inaugurazione del congresso
Opening Ceremony and Greetings of SCIVAC and ESCG Boards
9.30 MARC HENROTEAUX
Approccio clinico alle patologie gastrointestinali
Approach to clinical problems in gastroenterology
10.15 ROBERT C. DE NOVO
Esofagiti nel cane: cause e trattamento
Esophagitis in the dog: causes and treatment
11.00
Pausa caffè - Coffee break
11.30 MASSIMO GUALTIERI
Le stenosi esofagee del cane e del gatto: diagnosi e trattamento
Esophageal obstructions (strictures) in the dog and cat: diagnosis and treatment
12.15 MONZEGLIO (COMUNICAZIONE LIBERA)
Su due casi di carcinoma esofageo nel gatto
12.30 Discussione
Discussion
13.00
20
Pausa pranzo - Lunch Break
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PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
VENERDÌ 25 OTTOBRE 1996 - pomeriggio
FRIDAY OCTOBER 25, 1996 - afternoon
Chairman: Massimo Gualtieri
14.30 ROBERT C. DE NOVO
Gastriti, erosioni ed ulcere gastriche nel cane e nel gatto: cause e diagnosi
Gastritis, gastric ulcers and erosions in the dog and cat: causes and diagnosis
15.15 MAGGIO (COMUNICAZIONE LIBERA)
Su di un caso di gastroenterite linfoplasmacellulare in un gatto
15.30 ROBERT C. DE NOVO
Trattamento medico di gastriti, erosioni ed ulcere gastriche nel cane e nel gatto
Medical management of gastritis, gastric ulcers and erosions in the dog and cat
16.15 Discussione
Discussion
16.30
Pausa caffè - Coffee break
17.00 ROGER M. BATT
Diagnosi e trattamento della diarrea cronica
Diagnosis and management of chronic diarrhea
17.45 MARC HENROTEAUX
Le coliti croniche nel cane e nel gatto
Chronic colitis in the dog and cat
18.30 MARTINELLO (COMUNICAZIONE LIBERA)
Attualità sulla diagnosi eziologica di parvovirosi nel cane
18.45 Discussione
Discussion
19.00 Interruzione
Adjourn
21
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
SABATO 26 OTTOBRE 1996 - mattino
SATURDAY OCTOBER 26, 1996 - morning
Chairman: Ingrid van der Gaag
9.00 MARC HENROTEAUX
Trattamento del megacolon nel gatto
Management of megacolon in the cat
9.45 ELISABETH MÜLLER
Riconoscimento dei parassiti gastrointestinali nel cane e nel gatto
Detection of gastrointestinal parasites in the dog and cat
10.15 ROGER M. BATT
Recenti acquisizioni in tema di patologie pancreatiche nel cane
Current concepts of pancreatic disorders in dogs
10.30 Discussione
Discussion
10.45
Pausa caffè - Coffee break
11.15 BOARI (COMUNICAZIONE LIBERA)
Atrofia pancreatica globale giovanile associata ad insufficienza pancreatica esocrina e
diabete mellito insulino-dipendente in un rottweiler
12.00 DAVID C. TWEDT
Alterazioni epato-biliari: strategia diagnostica
Hepato-biliar disorders: diagnostic strategy
12.45 Discussione
Discussion
13.00 Pausa pranzo - Lunch break
22
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
SABATO 26 OTTOBRE 1996 - pomeriggio
SATURDAY OCTOBER 26, 1996 - afternoon
Chairman: Marc Henroteaux
14.30 DAVID C. TWEDT
Segni clinici delle patologie epatiche
Clinical signs of liver diseases
15.15 PETER J. MARKWELL
Ruolo della fibra nella dieta
Dietary fibre and its role in the management of gastrintestinal disease
15.45 INGRID VAN DER GAAG (COMUNICAZIONE LIBERA)
Lipogranulomatous lymphangitis in 35 dogs
16.00
Pausa caffè - Coffee break
16.30 PATRICK LECOINDRE
Ruolo patogenetico dell’Helicobacter nel cane
Pathogenetic role of gastric Helicobacter in the dog
17.15 ROGER M. BATT
Enterobatteri: amici o nemici?
Enteric bacteria: friend or foe?
18.00 DAVID C. TWEDT
Trattamento dell’epatite cronica nel cane
Treatment of chronic hepatitis in the dog
18.45 Discussione
Discussion
19.00 Interruzione
Adjourn
23
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
DOMENICA 27 OTTOBRE 1996
SUNDAY OCTOBER 27, 1996
Chairman: Roger Batt
9.00 MASSIMO GUALTIERI
I polipi dell’apparato gastroenterico del cane e del gatto: diagnosi e trattamento
Gastrointestinal polyps in the dog and cat: diagnosis and treatment
9.45 INGRID VAN DER GAAG
Aspetti anatomopatologici dei tumori gastrointestinali
Gastrointestinal tumours pathology
10.30
Pausa caffè - Coffee break
11.00 MASSIMO GUALTIERI
Approccio chirurgico alla neoplasia gastrointestinale
Surgical approach to gastrointestinal neoplasia
11.45 SCARPA (COMUNICAZIONE LIBERA)
Su di un caso di linfangite lipogranulomatosa nel cane
12.00 OLIVA (COMUNICAZIONE LIBERA)
Concentrazione plasmatica della diamminossidasi dopo stimolazione eparinica e sua
localizzazione intestinale nel cane
12.15 Discussione
Discussion
12.30 TERMINE DEL CONGRESSO
END OF THE CONGRESS
24
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Roger M. Batt
BVSc, MSc, PhD, MRCVS, Dipl ECVIM
Department of Small Animal Medicine and Surgery
The Royal Veterinary College
University of London
Hawkshead Lane, N. Mymms
Hatfield, Herts, AL9 FTA, Gran Bretagna
Diagnosi e trattamento
della diarrea cronica
Diagnosis and management of chronic diarrhea
Venerdì, 25 ottobre 1996, ore 17.00
83
Riassunto
Summary
La diarrea cronica può instaurarsi secondariamente ad una varietà di patologie del
tratto gastrointestinale e ad un certo numero
di disordini sistemici, costituendo un considerevole problema diagnostico per il clinico.
L’Autore considera l’approccio sistematico
alla diarrea cronica, con particolare attenzione ai più recenti approcci diagnostici e
terapeutici alle patologie intestinali croniche.
Chronic diarrhoea may be due to many
abnormalities affecting the gastrointestinal
tract and also systemic diseases, creating a
considerable diagnostic challenge for the
clinician. A systematic approach to chronic
diarrhoea will be presented paying particular attention to new approaches to the
diagnosis and management of chronic intestinal disease.
DEFINIZIONE DI DIARREA
DEFINITION OF DIARRHOEA
La diarrea è definita come un aumento di
frequenza, contenuto liquido o volume delle
feci. La diarrea cronica può instaurarsi secondariamente ad una varietà di patologie del
tratto gastrointestinale e ad un certo numero
di disordini sistemici, costituendo un considerevole problema diagnostico per il clinico.
È importante sottolineare che l'assenza di
diarrea non esclude la possibilità che vi sia
una patologia gastroenterica grave in atto, che
potrebbe invece manifestarsi con sintomi
diversi come perdita di peso, vomito ed algia
addominale. L'approccio diagnostico globale
alla diarrea cronica è riassunto in Tabella 1.
Diarrhoea is defined as an increase in the
frequency, fluidity or volume of faeces.
Diarrhoea may be due to many abnormalities affecting the gastrointestinal tract and
also systemic diseases, creating a diagnostic
challenge for the clinician. It is important to
remember that the absence of diarrhoea
does not exclude the possibility of severe
gastrointestinal disease which may present
with other signs including weight loss,
vomiting and abdominal pain. The overall
approach to the investigation of chronic
diarrhoea is summarised in Table 1.
INDAGINI DI BASE
Il primo passo nell'iter diagnostico della
diarrea cronica deve includere un'anamnesi dettagliata, l'esame clinico ed esami di laboratorio
di routine di feci, sangue ed urine, allo scopo di
determinare l'eventuale responsabilità di patologie del grosso intestino, patogeni intestinali,
disordini sistemici o enteropatia proteinodisperdente. Le indagini radiografiche ed ultrasonografiche possono essere utili qualora si
sospetti una neoplasia o un'ostruzione parziale,
mentre la colonscopia è indicata in presenza di
segni riferibili a patologia del grosso intestino.
84
BASELINE INVESTIGATIONS
The first steps in the investigation of
chronic diarrhoea must include taking a
detailed history, physical examination, and
routine examinations of faeces, blood and
urine in order to determine whether disease
of the large bowel, intestinal pathogens,
systemic disorders or protein-losing enteropathy may be responsible. Radiography and
ultrasonography may be helpful if neoplasia
or partial obstruction are suspected, and
colonoscopy may be indicated if there are
signs of large bowel disease.
TABELLA 1
APPROCCIO DIAGNOSTICO
ALLA DIARREA CRONICA
1. Anamnesi ed esame clinico
TABLE 1
STEPWISE APPROACH
TO CHRONIC DIARRHOEA
1. History and physical examination
2. Indagini di base
• analisi di feci, sangue e urine
• es. radiografico ed ultrasonografico, per sospetta
ostruzione parziale
• +/- colonscopia, in presenza di diarrea del grosso
intestino
2. Baseline investigations
• analysis of faeces, blood and urine
• radiography, ultrasonography if partial obstruction suspected
• ± colonoscopy if signs of large bowel disease
3. Diagnosi di insufficienza pancreatica esocrina
• test dell'immunoreattività tripsino-simile (TLI)
3. Diagnosis of exocrine pancreatic insufficiency
• assay serum trypsin-like immunoreactivity
4. Valutazione indiretta di patologia del piccolo intestino
• folati e cobalamina sierici
• funzionalità ed impermeabilità intestinale
• test dell'idrogeno nell'espirio
4. Indirect assessment of small intestinal disease
• serum folate and cobalamin
• intestinal function and permeability
• hydrogen breath test
5. Esame diretto del piccolo intestino
• endoscopia o laparotomia
• es. istologico di campioni bioptici
• coltura quantitativa di succo duodenale
5. Direct examination of small intestine
• endoscopy or laparotomy
• histology of biopsy specimens
• quantitative culture of duodenal juice
L'anamnesi è particolarmente importante in
quanto può suggerire intolleranze, indiscrezioni
o ipersensibilità alimentari specifiche e, unitamente all'esame clinico, può svelare eventuali
associazioni con patologie sistemiche. Il dimagramento può indicare malassorbimento o enteropatia proteino-disperdente, ma può anche
essere secondario ad anoressia, vomito o patologie esterne all'apparato digerente. I caratteri
che concorrono a distinguere tra diarrea del
piccolo e del grosso intestino sono illustrati in
Tabella 2. La diarrea del grosso intestino può
essere ulteriormente sottoposta ad indagine
mediante esame endoscopico, che consente di
determinare la presenza di stati infiammatori
attraverso la visualizzazione e la biopsia della
mucosa. Occorre comunque ricordare che se i
segni clinici riconducibili a patologia del grosso intestino sono accompagnati da dimagramento o emissione di grosse quantità di feci,
verosimilmente c'è un contemporaneo interessamento del piccolo intestino.
Le feci devono essere analizzate per la ricerca di parassiti (Giardia, coccidi, vermi uncinati
The history is particularly important
since this may suggest specific dietary intolerance, indiscretion or sensitivity, and with
the clinical examination will help determine
association with systemic disease. Weight
loss may be indicative of malabsorption or
protein-losing enteropathy, but may also be
due to anorexia, vomiting or extra-gastrointestinal disease. Features that help distinguish between small and large bowel
diarrhoea are shown in Table 2. Suspected
large bowel diarrhoea may then be further
evaluated by endoscopic examination in
order to determine whether there is inflammatory disease by visualising and biopsying
the mucosa. However, it is important to
remember that if signs of large bowel disease are accompanied by weight loss or large
volumes of faeces then the small intestine is
probably also diseased.
Faeces must be examined for parasites
(including Giardia, coccidia, hookworms
and whipworms) and potentially pathogenic bacteria (including Salmonella and
85
TABELLA 2
CARATTERISTICHE DELLA DIARREA DEL PICCOLO E GROSSO INTESTINO
Segni clinici
Piccolo intestino
Grosso intestino
Feci
volume
muco
sangue
grasso/cibo
aumentato > 3 volte
raro
raro
qualche volta
aumentato 1-3 volte
comune
comune
no
Defecazione
urgenza
tenesmo
frequenza
no
no
3-5 volte al giorno
sì
sì
> 5 volte
Dimagramento
qualche volta
raro
TABLE 2
FEATURES OF SMALL AND LARGE INTESTINAL DIARRHOEA
Clinical Signs
Small Intestine
Large Intestine
Faeces
volume
mucus
blood
fat/food
increased > 3 times
rare
rare
sometimes
increased 1-3 times
common
common
no
Defaecation
urgency
tenesmus
frequency
no
no
3-5 times/day
yes
yes
>5 times
Weight loss
sometimes
rare
e tricuridi) e batteri potenzialmente patogeni
(salmonella e Campylobacter). La presenza di
grasso, fibre muscolari indigerite e amido può
fornire un sospetto indiretto di malassorbimento, sebbene in maniera aspecifica.
Mediante gli esami ematologici, ematochimici e delle urine si ricercano possibili
patologie sistemiche e metaboliche. Reperti
che possono indirizzare le successive indagini
diagnostiche verso una patologia del piccolo
intestino sono l'eosinofilia, che riflette verosimilmente parassitosi o gastroenterite eosinofilica, la neutrofilia nelle patologie infiamma-
86
Campylobacter). The presence of fat, undigested muscle fibres, or starch may provide
indirect evidence for malabsorption, but
provides little specific information.
Haematology, biochemistry and urinalysis help exclude systemic and metabolic
diseases. Findings that may contribute to
subsequent investigations of small intestinal
disease include eosinophilia, perhaps reflecting parasitism or eosinophilic gastroenteritis, neutrophilia in inflammatory disease,
lymphopenia in immunodeficiency, stress or
torie, la linfopenia negli stati di immunodeficienza, di stress o in corso di linfangectasia e
la panipoproteinemia nella enteropatia proteino-disperdente.
INSUFFICIENZA PANCREATICA
ESOCRINA (EPI)
Il passo successivo nell'iter diagnostico di
un soggetto affetto da diarrea cronica è costituito dalla valutazione della funzionalità pancreatica esocrina, tanto per emettere diagnosi
di EPI quanto per escludere questa ipotesi e
procedere quindi all'approfondimento diagnostico delle patologie del piccolo intestino.
Questa valutazione si ottiene mediante evidenziazione di una bassa immunoreattività
tripsino-simile sierica (TLI), che costituisce
un test sensibile e specifico per la diagnosi di
EPI. Le presenti considerazioni saranno analizzate più in dettaglio nella relazione sui
disordini pancreatici.
PROLIFERAZIONE BATTERICA
DEL PICCOLO INTESTINO (SIBO)
La proliferazione batterica del piccolo intestino (SIBO) prossimale è un'importante condizione patologica emergente in molte razze
canine, che si manifesta tipicamente nell’animale giovane con una diarrea del piccolo intestino cronica e intermittente, che può essere
accompagnata da perdita di peso o mancato
incremento ponderale. Nelle biopsie intestinali, alterazioni istologiche quali atrofia parziale
dei villi ed infiltrati linfocitico/plasmacitici
sono presenti soltanto nel 30% dei casi.
La diagnosi di SIBO non è semplice da
ottenere e l'unico test pratico è la valutazione
dei folati e della cobalamina sierica (B 12).
Nel cane, l'aumento della concentrazione di
folati e la riduzione della concentrazione di
cobalamina nel siero possono fornire un’evi-
lymphangiectasia, and panhypoproteinemia
in protein-losing enteropathy.
EXOCRINE PANCREATIC
INSUFFICIENCY (EPI)
The next step in the investigation of animals with chronic diarrhoea should be to
assess exocrine pancreatic function either to
diagnose EPI or to eliminate this diagnosis
prior to the investigation of small intestinal
disease. This can now be achieved by demonstrating a low serum trypsin-like immunoreactivity (TLI) which provides a sensitive
and specific test for the diagnosis of EPI.
This condition is considered in more detail in
the later talk on pancreatic disorders.
SMALL INTESTINAL BACTERIAL
OVERGROWTH (SIBO)
SIBO is emerging as an important condition in many large breeds of dog, and typically presents in young animals as chronic
intermittent small bowel diarrhoea, which
may be accompanied by loss of body weight
or failure to gain weight. Histological changes in intestinal biopsies of partial villus
atrophy and lymphocyte/plasma cell infiltrate are only present in 30% of cases.
Diagnosis of SIBO is difficult and in practice the assay of serum folate and cobalmin
(B12) is the only practical test. An increased
serum folate or reduced cobalamin concentration can provide indirect evidence for SIBO
in dogs, once other possible causes of these
changes such as pancreatic insufficiency have
been eliminated (Table 3). Hydrogen breath
testing following a meal or oral administration of individual sugars potentially offers a
relatively simple procedure for the detection
of SIBO in dogs, and merits further evalua-
87
TABELLA 3
FATTORI CHE INFLUENZANO LA CONCENTRAZIONE DI FOLATI E COBALAMINA
Folati
Cobalamina
Diminuzione
Lesione del piccolo intestino prossimale
Nutrizione inadeguata
Farmaci
Lesione del piccolo intestino distale
Proliferazione batterica
Insufficienza pancreatica
Difetti di assorbimento specifici dell'ileo
Nutrizione inadeguata
Aumento
Proliferazione batterica
Insufficienza pancreatica
Nutrizione eccessiva
Integrazione vitaminica
Nutrizione eccessiva
Integrazione vitaminica
Patologie immunoproliferative
TABLE 3
FACTORS AFFECTING SERUM FOLATE AND COBALAMIN
Folate
Cobalamin
Decreased
Proximal small intestinal damage
Low dietary intake
Drugs
Distal small intestinal damage
Bacterial overgrowth
Pancreatic insufficiency
Specific ileal absorption defect
Low dietary intake
Increased
Bacterial overgrowth
Pancreatic insufficiency
High dietary intake
Vitamin supplementation
High dietary intake
Vitamin supplementation
Immunoproliferative disease
denza indiretta di proliferazione batterica,
qualora altre possibili cause di tali alterazioni,
quali l’insufficienza pancreatica esocrina,
siano state escluse (Tab. 3). Il potenziale
valore del test dell’idrogeno nell’espirio,
dopo un pasto o dopo somministrazione di
zuccheri diversi, per la diagnosi delle patologie gastroenteriche, sta divenendo evidente
anche per i piccoli animali e costituisce una
procedura relativamente semplice per la diagnosi presuntiva di SIBO nel cane. Questa
procedura merita ulteriore interesse, anche se
la sua applicazione sarà probabilmente ristretta a centri specialistici. La diagnosi di conferma di SIBO si ottiene con la coltura microbiologica del succo duodenale ottenuto per
via endoscopica o laparotomica, che dovrebbe dimostrare, nel cane, concentrazioni totali
88
tion, although its application is likely to be
restricted to specialist centres. Microbiological culture of duodenal juice obtained endoscopically or at laparotomy is needed to confirm the diagnosis of SIBO, and should
demonstrate >105 colony forming units per
ml. The most frequent isolates typically
include enterococci and E. coli in dogs with
aerobic overgrowth, and Clostridia in dogs
with anaerobic overgrowth.
Management of SIBO with a low fat
diet may help, because this can minimize
the secretory diarrhea due to bacterial
metabolism of fatty acids and bile salts.
Oral broad-spectrum antibiotic therapy
with oxytetracycline (10-20 mg/kg q8h, for
28 days) has been successful. Metronidazole
di anaerobi >105 CFU/ml (CFU = colony forming unit, ndt). Gli isolamenti più frequenti
sono costituiti da enterococchi ed E. Coli nei
soggetti con proliferazione aerobica e
Clostridi nei soggetti con proliferazione anaerobica.
In corso SIBO, la terapia dietetica mediante somministrazione di una dieta povera di
grassi può essere di beneficio, poiché minimizza la diarrea secretoria secondaria al metabolismo batterico di acidi grassi e sali biliari.
La somministrazione orale di antibiotici ad
ampio spettro come l’ossitetraciclina (10-20
mg/kg p.c.q 8 ore, per 28 giorni) si è rivelata
di particolare efficacia. Metronidazolo (10
mg/kg q12 ore) e tilosina (10 mg/kg q8 ore) si
sono dimostrate efficaci alternative. Anche
l'integrazione vitaminica, mediante somministrazione parenterale di cobalamina (500
mg/mese per 6 mesi) può essere utile in soggetti con carenza di cobalamina. Questa condizione verrà considerata più in dettaglio nella
successiva relazione intitolata "enterobatteri:
amici o nemici?".
ENTEROPATIE DA
IPERSENSIBILITÀ ALIMENTARE
Le enteropatie da ipersensibilità alimentare
rappresentano disordini indotti dalla dieta in
individui che manifestano una sensibilità specifica. Affinché siano rispettati i criteri di
questa definizione, si dovrebbe identificare il
meccanismo immuno-mediato, ma ciò è raramente possibile. Questa condizione è osservabile principalmente in soggetti adulti giovani di razza Setter irlandese, Labrador e
Golden retriver e si manifesta con dimagramento o crescita stentata ed in alcuni casi
diarrea. Nell'enteropatia da ipersensibilità al
glutine del Setter irlandese, le biopsie intestinali mostrano atrofia parziale dei villi, infiltrati linfocitico/plasmacitici ed aumento dei
linfociti intraepiteliali.
(10-20 mg/kg q12h) and tylosin (20 mg/kg
q8h) are effective alternatives. Vitamin supplementation may be helpful, including
cobalamin by injection (eg 500 µg/month for
6 months) for dogs with cobalamin deficiency. This condition is considered in more
detail in the later talk on "enteric bacteria:
friend or foe?".
DIET-SENSITIVE
ENTEROPATHIES
Diet-sensitive enteropathies represent
dietary-induced damage in individuals with
a specific susceptibility. To fulfil the strict
criteria, an immunologically-mediated
mechanism must be defined, although this
is rarely possible. This is seen in young
adults, including Irish setters, Labrador and
Golden retrievers, which present with weight loss or poor growth and in some cases
with diarrhoea. In the gluten-sensitive enteropathy of Irish setters, intestinal biopsies
show partial villus atrophy, some
lymphocyte/plasma cell infiltrate and
increased intra-epithelial lymphocytes.
Definitive diagnosis needs the demonstration of a response to exclusion diet and
challenge. Sequential intestinal biopsies are
not practical. A particularly useful indirect
approach has been to demonstrate that the
offending dietary antigen causes increased
intestinal permeability.
Treatment with an exclusion diet consisting of a selected protein source should be
used as trial therapy in suspected cases of
dietary sensitivity, should be continued for a
period of at least 3 weeks. Boiled white rice
or potato are suitable carbohydrate sources,
while lamb or chicken are often used as a
protein source, dependent upon the dietary
history. Cottage cheese, horsemeat, rabbit,
venison or fish may be acceptable alternati-
89
La diagnosi definitiva si basa sulla dimostrazione di una risposta alla dieta di esclusione e reintroduzione degli alimenti. L'esecuzione di biopsie intestinali in sequenza non è
una procedura diagnostica pratica. Un
approccio indiretto particolarmente utile è la
dimostrazione che l'antigene alimentare
responsabile causa un aumento della permeabilità intestinale.
La terapia mediante somministrazione di
una dieta di esclusione contenente una fonte
proteica selezionata dovrebbe sempre essere
messa in atto qualora si sospetti un’ipersensibilità alimentare e deve essere proseguita
per almeno 3 settimane. A seconda dell'anamnesi dietetica, riso bianco lessato o patate possono essere scelti come fonte di carboidrati, mentre agnello o pollo sono valide
fonti proteiche. Alternative possibili sono
formaggio fresco, carne di cavallo, coniglio,
selvaggina e pesce. Le diete di esclusione
commerciali sono in linea generale meno
adatte a scopo diagnostico rispetto a quelle
casalinghe, mentre possono essere utilizzate
per il mantenimento. La somministrazione di
prednisolone per via orale (0.5 mg/kg q12
ore per 2-4 settimane, poi dosi a scalare) può
essere utile in alcuni casi di ipersensibilità
alimentare con iniziali risposte controverse
alla dieta di esclusione.
ENTEROPATIE IDIOPATICHE
L'enterite linfocitico-plasmacitica (LPE) è
una forma di malattia infiammatoria intestinale caratterizzata da abnorme infiltrazione
della mucosa intestinale da parte di linfociti
e plasmacellule. L'infiltrato rappresenta probabilmente una comune risposta della mucosa intestinale ad un certo numero di fattori
irritanti, in particolare antigeni microbici ed
alimentari. È stata dimostrata una chiara
associazione di questa condizione con parassiti e batteri patogeni, proliferazione batteri-
90
ves. Commercial exclusion diets may be
generally less suitable than home cooked
diets for diagnostic purposes, although they
can be good for maintenance. Oral prednisolone (0.5 mg/kg q12h for 2-4 weeks, followed by a reducing dose) may assist some
cases of dietary sensitivity if the initial
response to exclusion diet is disappointing.
IDIOPATHIC ENTEROPATHIES
Lymphocytic-plasmacytic enteritis (LPE)
is a form of inflammatory bowel disease
characterized by excessive infiltration of the
intestinal mucosa with lymphocytes and plasma cells. The infiltrate is likely to represent
a common response of the intestinal mucosa
to more than one provocative agent, particularly microbial and dietary antigens.
Definite associations with parasites and
pathogenic bacteria, small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) and dietary-sensitivity have been demonstrated, but in many
cases the cause cannot be identified.
Lymphosarcoma may not be easy to distinguish from LPE. It is important to remember
that this is merely a histological description,
and may be a single manifestation of diseases with a variety of causes.
Eosinophilic enteritis describes a condition characterized by infiltration of the
intestinal wall with eosinophils, but there is
generally minimal or no villus atrophy.
Potential causes include parasites, an
abnormal immune response to intraluminal
antigens involving type I hypersensitivity,
and mast cell neoplasia.
Treatment of idiopathic intestinal disease should initially attempt to eliminate or
control an underlying antigenic stimulus that
may be playing a primary or secondary role
in the damage. This is particularly important
if there is evidence of inflammatory bowel
ca del piccolo intestino (SIBO) e ipersensibilità alimentare, sebbene in molti casi la
causa non possa essere identificata. La diagnosi differenziale tra linfosarcoma e LPE
non è agevole. È importante sottolineare che
l'LPE si riferisce ad una condizione puramente istologica e può costituire un'unica
manifestazione patologica indotta da una
varietà di cause diverse.
L'enterite eosinofilica è una condizione
caratterizzata da infiltrazione della parete
intestinale da parte di eosinofili accompagnata in genere da minima o nulla atrofia dei
villi. Le possibili cause sono i parassiti,
un'abnorme risposta immune ad antigeni
intraluminali che induce una reazione di ipersensibilità di tipo I e il mastocitoma.
La terapia delle patologie intestinali idiopatiche deve inizialmente essere rivolta
all'eliminazione o al controllo dello stimolo
antigenico sottostante, che può giocare un
ruolo primario o secondario nella genesi
della condizione. Ciò è particolarmente
importante in presenza di patologia infiammatoria intestinale. A questo scopo può
essere somministrata una dieta di esclusione
qualora si sospetti un'ipersensibilità alimentare o una terapia antibiotica a lungo termine
per una sospetta SIBO, come precedentemente descritto. La dieta deve contenere carboidrati digeribili e proteine ad alto valore
biologico. Il prednisolone per via orale (0.5
mg/kg q12 ore per 1 mese, poi dosi a scalare) è indicato in caso di patologia intestinale
associata ad una marcata componente
infiammatoria, come l'enterite linfociticaplasmacitica e l'enterite eosinofilica. Dosi
più alte (1-2 mg/kg q12 ore) sono indicate se
il referto istologico indica una condizione
"moderata" o "grave". In pochi casi molto
gravi può essere necessaria l'azatiopirina
(2.0-2.5 mg/kg q24 ore). La sulfassalzina
(20-30 mg/kg q8 ore per 3-6 settimane) può
essere utilizzata per le patologie infiammatorie del grosso intestino.
diisease. This may involve the use of an
exclusion diet for suspected dietary sensitivity, or long term oral antibiotic for small
intestinal bacterial overgrowth as described
above. The diet should also be digestible
carbohydrate and high quality protein. Oral
prednisolone (0.5 mg/kg q12 h for a month,
followed by a reducing dose) is indicated in
cases of intestinal disease with a marked
inflammatory component, such as
lymphocytic-plasmacytic enteritis, and eosinophilic enteritis. Higher doses (1-2 mg/kg
q12 h) are indicated when the words "moderate" or "severe" appear on the biopsy
report. In rare severe cases it may be necessary to use azathioprine (2.0-2.5 mg/kg
q24h). Sulphasalazine (20-30 mg/kg q8h for
3-6 weeks) may be used if there is inflammatory disease of the large intestine.
References
Burrows CF, Batt RM, Sherding RG. Diseases
of the small intestine. Textbook of
Veterinary Internal Medicine. SJ
Ettinger EC and EC Feldman (eds).
Fourth Edition. WB Saunders,
Philadelphia, 1995: pp 1169-1232.
Hall EJ, Batt RM. Development of a wheatsensitive enteropathy in Irish
Setters: Morphologic changes. Am J
Vet Res 1990; 51:978-982.
Rutgers HC, Batt RM, Lamport A, Elwood C.
(1995) Small intestinal bacterial overgrowth in dogs with chronic intestinal disease. J Am Vet Med Assoc 206:
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Strombeck DR, Guilford WG. Adverse reactions to food. In: Small Animal Gastroenterology, 2nd Edition, Davis: Stonegate Publishing, 1990: pp 344-356.
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and protein-losing enteropathy. In:
Small Animal Gastroenterology, 2nd
Edition, Davis: Stonegate Publishing,
1990: pp 296-319.
91
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Roger M. Batt
BVSc, MSc, PhD, MRCVS, Dipl ECVIM
Department of Small Animal Medicine and Surgery
The Royal Veterinary College
University of London
Hawkshead Lane, N. Mymms
Hatfield, Herts, AL9 FTA, Gran Bretagna
Recenti acquisizioni in tema di
patologie pancreatiche nel cane
Current concepts of pancreatic disorders in dogs
Sabato, 26 ottobre 1996, ore 10.15
119
Riassunto
Summary
Il presente lavoro considererà inizialmente le problematiche ed i recenti approcci
diagnostici e terapeutici alla pancreatite
acuta nel cane. In seguito, saranno illustrate
le conseguenze primarie e secondarie
dell’insufficienza pancreatica esocrina e le
implicazioni diagnostiche e terapeutiche di
questa condizione. Verranno inoltre considerate le possibili cause dell’atrofia acinosa, nel contesto di studi sequenziali effettuati nel corso delle diverse fasi evolutive della
patologia.
This presentation will initially consider
problems and new approaches to the diagnosis and management of acute pancreatitis in
dogs. Subsequently, the primary and secondary consequences of exocrine pancreatic
insufficiency and implications for the diagnosis and management of this condition will be
presented. The possible causes of acinar
atrophy will be considered in the context of
sequential studies performed during the development of the disease.
ACUTE PANCREATITIS
PANCREATITE ACUTA
Fisiopatologia e
manifestazioni cliniche
Le cellule acinose del pancreas contengono le forme inattive di enzimi proteolitici e
fosfolipolitici in grado di causare estese
distruzioni tissutali. La pancreatite è ritenuta
essere una conseguenza di fattori che consentono l'attivazione di questi enzimi all'interno del pancreas. Le manifestazioni cliniche possono essere minime in corso di pancreatite edematosa lieve ma sono notevoli
nella grave, anche se meno comune, forma
necrotizzante, in cui vomito acuto, depressione ed algia addominale possono progredire rapidamente fino al decesso dell'animale.
La risoluzione del danno tissutale può essere
completa nei soggetti che sopravvivono alle
fasi iniziali della pancreatite acuta, mentre il
costante stato infiammatorio che si instaura
in corso di pancreatite cronica determina in
genere un danno irreversibile, che può restare asintomatico finché la distruzione estensiva di tessuto pancreatico determina l'insufficienza della funzionalità esocrina ed endocrina.
120
Pathophysiology and Clinical
Consequences
The acinar cells of the pancreas contain
inactive forms of proteolytic and phospholipolytic enzymes that are capable of causing
substantial tissue destruction, and pancreatitis
is thought to be a consequence of factors that
allow activation of these enzymes within the
pancreas. Clinical manifestations may be
minimal in mild oedematous pancreatitis, but
can be substantial in the severe, but less common, necrotising form where acute vomiting,
depression and abdominal pain can quickly
progress to death. Resolution of tissue damage
may be complete in animals that survive the
initial episode of acute pancreatitis, but the
continuing inflammation of chronic pancreatitis is more likely to cause irreversible damage
which may be asymptomatic until extensive
destruction of pancreatic tissue results in
impairment of exocrine or endocrine function.
Diagnosis of Acute
Pancreatitis
In dogs, there is a clear association
between acute pancreatitis and increased
Diagnosi di pancreatite acuta
Nel cane esiste una chiara associazione tra
pancreatite acuta ed aumento dell'attività
sierica di lipasi e amilasi. La lipasi sierica è
considerata più affidabile della amilasi, tuttavia entrambe originano anche da fonti
extrapancreatiche, quali la mucosa gastrica
ed intestinale, quindi un aumento della loro
attività sierica può essere secondario a
gastroenterite o patologie epatiche e renali;
anche la somministrazione di desametazone
può determinare un aumento della lipasi sierica. L'immunoreattività tripsino-simile sierica (TLI) non deriva invece da fonti extrapancreatiche ed un aumento di tale valore
può fornire un'indicazione precoce di pancreatite acuta nel cane. Tuttavia, poiché sia
la lipasi che l'amilasi che la TLI vengono
normalmente rimosse dal siero per filtrazione glomerulare, un aumento di attività sierica di questi tre fattori, secondario ad alterazioni della funzionalità renale, può rappresentare un problema diagnostico, rendendo
complessa la diagnosi differenziale tra insufficienza renale acuta e pancreatite acuta.
La componente tripsinica della TLI totale,
in corso di pancreatite, circola esclusivamente in forma di complesso con l'inibitore
plasmatico a1-antiproteasi, il quale può facilmente essere separato dal tripsinogeno
mediante cromatografia. L'analisi di questi
complessi tripsina- inibitore di proteasi offre
quindi la possibilità di fruire in futuro di un
test assai specifico per la diagnosi di pancreatite acuta nel cane.
Trattamento della
pancreatite
Componenti chiave della terapia della
pancreatite acuta sono il mantenimento dell'equilibrio idro-elettrolitico ed il digiuno;
misure di supporto aggiuntive sono la som-
serum activities of lipase and amylase. Serum
lipase is considered to be more reliable than
serum amylase, but both originate from extrapancreatic sources such as the gastric and
intestinal mucosa, and increased activities can
be due to conditions such as gastroenteritis
and hepatic and renal diseases, while dexamethasone administration can also increase
serum lipase. Serum trypsin-like immunoreactivity (TLI) is not derived from extrapancreatic sources and a high concentration
may provide an early indication of acute pancreatitis in dogs. However, since lipase, amylase and TLI normally appear to be cleared
from the serum by glomerular filtration,
increased activities secondary to impairment
of renal function can be a diagnostic problem
since it may prove particularly difficult to
distinguish between acute renal failure and
acute pancreatitis. The trypsin component of
total TLI in pancreatitis circulates exclusively
complexed with the plasma inhibitor a1-antiprotease which can readily be separated from
trypsinogen by chromatography. The assay of
these trypsin-protease inhibitor complexes
therefore offers the possibility of a very specific test in the future for the detection of pancreatitis in the dog.
Management of Pancreatitis
Maintenance of fluid and electrolyte balance while withholding food represents a key
component of the management of acute pancreatitis, and additional supportive measures
may include administration of antibiotics,
analgesics and corticosteroids. The latter
should only be given for a short period to animals in shock with severe pancreatitis, since
long-term administration may impair the ability of the reticuloendothelial system to remove uninhibited a-macroglobulin-bound proteases. Consumption of plasma protease inhi-
121
ministrazione di antibiotici, analgesici e corticosteroidi. Questi ultimi dovrebbero essere
somministrati per breve periodo soltanto in
soggetti in stato di shock secondario a pancreatite grave, in quanto la somministrazione a lungo termine può interferire con la
capacità del sistema reticoloendoteliale di
rimuovere le proteasi non-inibite legate alla
a-macroglobulina. Poiché il consumo di inibitori delle proteasi plasmatiche e la saturazione delle a-macroglobuline esistenti in
corso di pancreatite acuta può essere fatale,
la ricostituzione delle a-macroglobuline
mediante emo- o plasmatrasfusione può
essere determinante. Ciò supporta inoltre la
concentrazione delle albumine plasmatiche,
mantenendo il volume ematico e minimizzando l'edema e l'ischemia pancreatica.
La ripresa dell'alimentazione dovrebbe
inizialmente prevedere la somministrazione
di principi nutritivi che stimolano il meno
possibile la secrezione pancreatica, quali
glucosio o polimeri corti del glucosio e poi
amido, come riso bollito. In seguito possono
essere gradualmente introdotte nella dieta
proteine ad alto valore biologico, quali formaggio fresco o carne magra. Poiché gli
aminoacidi e gli acidi grassi causano il rilascio della colecistokinina (CCK), potente
stimolatore della secrezione enzimatica del
pancreas, per il mantenimento e la prevenzione delle recidive sono indicate diete a
preparazione casalinga o commerciali con
basso contenuto di grasso e prive di alti contenuti proteici.
INSUFFICIENZA PANCREATICA
ESOCRINA
Presentazione clinica e
patologia
L'insufficienza pancreatica esocrina (EPI)
si instaura quando avviene una perdita di
122
bitors and saturation of available a-macroglobulins in severe pancreatitis can be life-threatening, so that replacement of a-macroglobulins by transfusion of blood or plasma may
prove particularly valuable. This action will
also support plasma albumin concentration,
hence maintaining blood volume and minimising pancreatic edema and ischaemia.
Resumption of feeding should begin with
nutrients that stimulate pancreatic secretion
the least, initially glucose or small polymers
of glucose and then starch, for example as
boiled rice. Protein of high biological value,
such as cottage cheese or lean meat, can then
be gradually added to the diet. Amino acids
and fatty acids cause release of cholecystokinin (CCK) which is a potent stimulant of pancreatic enzyme secretion, and consequently
home cooked or commercial diets that are
low in fat and do not contain high protein
levels may help prevent recurrence.
EXOCRINE PANCREATIC
INSUFFICIENCY
Clinical Presentation and
Pathology
Exocrine pancreatic insufficiency (EPI)
occurs if there is a loss of approximately 8590 percent of exocrine pancreatic mass. In
dogs, this is most commonly due to pancreatic acinar atrophy (PAA), which typically
presents in fully grown adults between 1 and
5 years of age. Pancreatic hypoplasia is a
relatively rare cause of EPI in dogs and is
indistinguishible from acinar atrophy histologically. However, the apparent failure of acinar development means that affected animals
are severely affected as puppies and consequently fail to grow normally. Chronic pancreatitis is also a rare cause of EPI in dogs,
and the progressive loss of endocrine cells in
massa pancreatica esocrina del 85-90%. Nel
cane, ciò si verifica in genere come conseguenza dell'atrofia pancreatica acinosa
(PAA), che colpisce tipicamente soggetti
adulti tra 1 e 5 anni. L'ipoplasia pancreatica
è una causa di EPI relativamente rara nel
cane ed è istologicamente indistinguibile
dall'atrofia acinosa.
Tuttavia, l'apparente mancanza di sviluppo degli acini ghiandolari comporta il fatto
che gli animali affetti siano gravemente
compromessi fin da cuccioli e conseguentemente non presentino una crescita normale.
Anche la pancreatite cronica causa solo raramente EPI nel cane; in questa circostanza
inoltre, la perdita progressiva di cellule
endocrine insieme al tessuto esocrino, comporta spesso lo sviluppo di diabete mellito
associato ad EPI.
I segni clinici sono variabili, ma in
genere includono polifagia, dimagramento
ed emissione di grosse quantità di feci
semi-fluide. Può essere presente vomito e
diarrea acquosa dovuta al passaggio di
componenti della dieta non assorbiti nel
tratto intestinale e conseguente alterazione
del flusso transmucosale di fluidi. In molti
casi può essere presente pica e coprofagia,
mentre non si riscontrano segni di malattia
sistemica.
Conseguenze
Le conseguenze primarie di EPI possono essere particolarmente gravi perché il
pancreas gioca un ruolo cruciale nelle fasi
iniziali di degradazione dei costituenti della
dieta. La deficienza di a-amilasi, enzimi proteolitici e lipasi determina un significativo
malassorbimento rispettivamente di amidi,
proteine e trigliceridi.
Anche le conseguenze secondarie di EPI
possono contribuire a determinare il quadro
clinico. La ridotta sintesi di proteine da parte
addition to exocrine tissue means that EPI in
these cases is frequently accompanied by diabetes mellitus.
Clinical signs are variable, but typically
include polyphagia, weight loss and a large
output of semi-moist faeces. Some animals
may vomit, and watery diarrhea may also
occur due to passage of malabsorbed dietary
constituents along the intestinal tract and
secondary alterations in the transmucosal flux
of fluid. Coprophagia and pica may also be
reported in many cases, but affected animals
typically show no signs of systemic disease.
Consequences
The primary consequences of EPI can be
particularly serious because the pancreas
plays a crucial role in the initial stages of
degradation of the major dietary constituents.
Deficiencies of a-amylase, proteolytic enzymes and lipase result in relatively severe
malabsorption of starch, protein and triglycerides respectively.
The secondary consequences of EPI can
also contribute to clinical disease. Reduced
protein synthesis by the small intestine may
be due to a combination of factors, including
malnutrition and loss of the trophic influence
of pancreatic secretions on the small intestine.
A reduction in the synthesis of specific brush
border carrier proteins by enterocytes could
be particularly important and could result in
reduced absorption of water-soluble molecules such as monosaccharides. The functional
problems in animals with EPI may be further
compounded by bacterial overgrowth in the
proximal small intestine which has been
documented in approximately 70 percent of
cases. Malabsorption and hence deficiencies
of fat soluble vitamins are to be expected in
EPI, but reduced concentrations of cobalamin
(vitamin B12) in serum have also been repor-
123
del piccolo intestino può essere la conseguenza di una combinazione di fattori, quali
la malnutrizione e la mancanza di influenza
trofica delle secrezioni pancreatiche su questo tratto di intestino. Una riduzione della
sintesi di proteine carrier specifiche dell'orletto a spazzola da parte degli enterociti può
essere particolarmente grave e determinare
un ridotto assorbimento di molecole idrosolubili come i monosaccaridi. I disordini funzionali che si instaurano nei soggetti affetti
da EPI possono essere ulteriormente aggravati dalla proliferazione batterica del piccolo
intestino prossimale, che è stata documentata nel 70% dei casi circa. Oltre al malassorbimento e quindi alla carenza di vitamine
liposolubili, è stata segnalata anche una
ridotta concentrazione di cobalamina (vitamina B12) sierica nei cani affetti da EPI. Il
malassorbimento di cobalamina potrebbe
essere una conseguenza della ridotta secrezione di fattore intrinseco pancreatico associata ad altri fattori quali la proliferazione
batterica.
Diagnosi di EPI
La diagnosi di EPI si basa sulla dimostrata
carenza di enzimi pancreatici. Informazioni
indirette si possono ottenere con la documentazione di malassorbimento di amidi e lipidi,
ma poiché tale assorbimento dipende anche
da fattori extra-pancreatici, tale procedura è
poco pratica ed inadeguata. Un approccio più
diretto è costituito dalla valutazione degli
enzimi pancreatici. Un test comune è la misurazione dell'attività proteolitica fecale, tuttavia i valori possono essere bassi anche in soggetti non affetti da EPI, perché l'attività residua fecale dipende da molti fattori, tra cui la
velocità di transito attraverso l'intestino. La
somministrazione orale di bentiromide (acido
N-benzoil-L-tirosil-p-amino-benzoico, BTPABA) e successiva valutazione del PABA
124
ted in affected dogs. Malabsorption of cobalamin may be related to defective secretion of
pancreatic intrinsic factor in dogs with EPI,
compounded by factors such as bacterial
overgrowth.
Diagnosis of EPI
The diagnosis of EPI depends on the
demonstration of a deficiency of pancreatic
enzymes. Indirect information may be derived by documenting malabsorption of starch
or lipid, but since absorption also depends on
extrapancreatic factors these procedures are
either impractical or inadequate. A more
direct approach is to assay pancreatic enzymes. A common test is based on the estimation of faecal proteolytic activity, but the
main problem is that results may be low in
animals that do not have EPI, since residual
fecal activity depends on many factors including speed of transit through the gut. Oral
administration of bentiromide (N-benzoyl-Ltyrosyl-p-amino-benzoic acid, BT-PABA)
and subsequent assay of PABA in blood or
urine has been used as an indirect in vivo
assay of chymotrypsin, low levels of PABA
indicating EPI. However, this procedure is
impractical for widespread application, and
misleadingly low results can occur as a result
of extrapancreatic factors such as delayed
gastric emptying or severe small intestinal
disease.
Assay of canine serum trypsin-like
immunoreactivity (TLI) has been developed as a highly sensitive and specific test for
the diagnosis of EPI in dogs by the analysis
of a single blood sample. This assay quantitates trypsinogen that normally leaks from the
pancreas into the blood, and hence provides
an indirect assessment of functional pancreatic tissue. In dogs with EPI, functional exocrine tissue is severely depleted and hence
nel sangue e nelle urine è stata utilizzata
come misurazione in vivo della chimotripsina, in cui bassi livelli di PABA indicano la
presenza di EPI. Tuttavia, questa procedura è
poco pratica per un utilizzo estensivo e si
possono ottenere risultati controversi dovuti a
fattori extrapancreatici quali ritardato svuotamento gastrico e gravi patologie del piccolo
intestino.
Il test dell'immunoreattività tripsinosimile sierica (TLI) è un test altamente
sensibile e specifico per la diagnosi di EPI
del cane, che si effettua su di un unico
campione di sangue. Questo test misura
quantitativamente il tripsinogeno, che normalmente passa dal pancreas nel sangue,
fornendo una valutazione indiretta della
funzionalità del tessuto pancreatico. Nei
cani affetti da EPI, il tessuto pancreatico
funzionale è gravemente ridotto, di conseguenza la concentrazione di TLI è estremamente bassa e consente di distinguere chiaramente l'EPI da altre cause di malassorbimento. Nel cane, la diagnosi di EPI mediante misurazione dell'attività sierica di lipasi,
amilasi o isoamilasi non è affidabile a
causa della esistenza di fonti extra-pancreatiche di tali enzimi.
Trattamento dell'EPI
La terapia medica dell'EPI si basa principalmente sull'integrazione della dieta con
estratti pancreatici, immediatamente prima
di ciascuno dei tre pasti giornalieri e per
tutta la vita. Gli estratti in polvere (es.
Viokase, A.H. Robins; Pancrex Veterinary
Powder, Paynes and Byrne: un cucchiaio,
da tè ogni 10 kg di peso) sono preferibili a
compresse, capsule e preparazioni enteroprotette. Se la risposta all'integrazione di
enzimi pancreatici è scarsa, si deve sospettare una proliferazione batterica del piccolo
intestino e somministrare antibiotici per via
serum TLI concentrations are extremely low,
clearly distinguishing EPI from other causes
of malabsorption. Diagnosis of EPI by assay
of serum lipase, amylase or isoamylase activities is unreliable due to the extra-pancreatic
sources of these enzymes in dogs.
Treatment of EPI
Medical management of EPI typically
involves lifelong replacement therapy by the
addition of pancreatic extract to the diet,
immediately prior to feeding each of three
meals a day. Powdered extracts (eg Viokase,
A.H. Robins; Pancrex Veterinary Powder,
Paynes and Byrne: one teaspoon per 10 kg
body weight) are preferable to tablets, capsules and enteric-coated preparations. If
response to pancreatic replacement therapy is
poor, small intestinal bacterial overgrowth
may be suspected and treated with oral antibiotic for at least a month (eg oxytetracycline
10-20 mg/kg body weight, repeated every
eight hours, for 28 days or more). Alternative
possibilities are metronidazole (10 mg/kg
every 12 hours) or tylosin (10 mg/kg every 8
hours). Additionally, H2-receptor blockers
such as cimetidine (Tagamet, 5-10 mg/kg)
or ranitidine (Zantac, 2 mg/kg) may be given
20 minutes before a meal to inhibit acid
secretion and minimise degradation of enzymes in the pancreatic extract. Oral multivitamin supplements containing fat-soluble vitamins should be considered as supportive therapy, but since cobalamin malabsorption is
not likely to resolve with pancreatic replacement therapy, cobalamin may need to be
given parenterally (eg 500 µg/mth).
Dietary modification can play an important supportive role in the management of
EPI, and in some cases may permit reduction
or withdrawal of enzyme supplementation.
Fat malabsorption is a major problem in EPI,
125
orale per almeno 1 mese (es. ossitetraciclina
10-20 mg/kg p.c. q8 ore per 28 giorno o
più). Possibili alternative sono metronidazolo (10 mg/kg q12 ore) o tilosina (10 mg/kg
q8 ore). In aggiunta, si possono somministrare agenti di blocco dei recettori H 2 ,
come la cimetidina (Tagamet, 5-10 mg/kg)
o la ranitidina (Zantac, 2 mg/kg), 20 minuti
prima del pasto per inibire la secrezione
acida e minimizzare la degradazione degli
enzimi dell'estratto pancreatico. Come terapia di supporto si possono somministrare
complessi multivitaminici a base di vitamine liposolubili per via orale e, poiché il
malassorbimento di cobalamina difficilmente si risolve con l'integrazione pancreatica,
cobalamina per via parenterale (500
mg/mese).
Le modificazioni della dieta possono
giocare un ruolo di supporto primario nella
terapia dell'EPI ed in alcuni casi possono
consentire la riduzione o la sospensione dell'integrazione enzimatica. Poiché il malassorbimento dei grassi è uno dei problemi
principali in corso di EPI, le diete a basso
contenuto di grassi possono risultare particolarmente efficaci, mentre dovrebbero
essere escluse diete contenenti grassi scarsamente digeribili. Il malassorbimento di
carboidrati può causare diarrea osmotica e
problemi associati come algia addominale e
flatulenze. I test dell'idrogeno nell'espirio
hanno dimostrato che l'assorbimento di carboidrati è più completo se si privilegia il
riso, invece che i cereali, come principale
fonte di carboidrati. In tutti i casi di EPI, la
dieta dovrebbe comprendere una fonte di
proteine di alto valore biologico. In alcuni
casi, una dieta restrittiva o con proteine
selezionate può rivelarsi utile perché il
bombardamento del piccolo intestino con
macromolecole antigeniche non-degradate
può determinare una temporanea ipersensibilità alimentare.
126
so that a low fat diet may prove particularly
effective, and diets containing poorly-digestible fat should not be fed. Carbohydrate
malabsorption may cause osmotic diarrhea
and accompanying problems including abdominal discomfort and flatulence. Breath
hydrogen testing has indicated that absorption
of carbohydrate is more complete when rice
is fed compared with cereal, so that rice may
be preferable as a source of carbohydrate. In
all cases of EPI, the diet should comprise a
high quality source of protein. In some cases,
a restriction or selected protein diet might
prove helpful because bombardment of the
small intestine by undegraded antigenic
macromolecules could potentially result in
temporary dietary sensitivity.
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32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Roger M. Batt
BVSc, MSc, PhD, MRCVS, Dipl ECVIM
Department of Small Animal Medicine and Surgery
The Royal Veterinary College
University of London
Hawkshead Lane, N. Mymms
Hatfield, Herts, AL9 FTA, Gran Bretagna
Enterobatteri: amici o nemici?
Enteric bacteria: friend or foe?
Sabato, 26 ottobre 1996, ore 17.15
169
Riassunto
Summary
L’apparato gastroenterico contiene normalmente un numero enorme di batteri aerobi ed anaerobi. Questa flora intrattiene di
norma una relazione simbiotica con l’organismo ospite, tuttavia può determinare reazioni
avverse con conseguenze locali e sistemiche.
Questa situazione può essere aggravata da
interferenze con il meccanismo fisiologico di
regolazione dei batteri endoluminali, consentendo la proliferazione di un normale residente o la colonizzazione da parte di patogeni transitori. I problemi associati ai batteri
patogeni trovano esemplificazione nelle proprietà dello spettro di E. Coli patogeni, alcuni dei quali determinano una colonizzazione
a lungo termine mediante adesione alla
superficie o invasione degli enterociti.
The normal gastrointestinal tract contains an enormous number of aerobic and
anaerobic bacteria. This flora normally
enjoys a symbiotic relationship with the
host, but can have adverse effects with
local and systemic consequences. These
problems can be accentuated by interference with the physiological regulation of
intraluminal bacteria allowing overgrowth
by a normal resident, or colonisation by
transient pathogens. Problems associated
with bacterial pathogens are illustrated by
the properties of the spectrum of pathogenic E.coli some of which facilitate longterm colonisation by adherence to the surface or invasion of enterocytes.
REGOLAZIONE ED EFFETTI
DELLA FLORA NORMALE
REGULATION AND EFFECTS OF
THE NORMAL FLORA
Flora gastroenterica normale
Normal gastrointestinal
microflora
Il piccolo intestino costituisce una zona di
transizione tra il poco popolato stomaco e la
lussureggiante flora batterica del colon. Il
numero di organismi passa da circa 102 - 105
CFU/ml nel piccolo intestino prossimale a
105 - 109 CFU/ml nel piccolo intestino distale
del cane e poi cresce drammaticamente nel
grosso intestino fino a circa 10 10 - 10 11
CFU/ml nel colon. La flora batterica differisce ampiamente tra i vari individui normali e
la concentrazione di batteri può essere
influenzata da circostanze diverse quali
ambiente, dieta, assunzione di rifiuti e coprofagia. Ciò è evidente nel piccolo intestino,
dove in alcune circostanze si possono riscontrare concentrazioni batteriche superiori a 105
CFU/ml in soggetti apparentemente clinicamente normali. Queste osservazioni contribuiscono ad alimentare il dibattito su quale
The small intestine constitutes a zone of
transition between the sparsely populated
stomach and the luxuriant bacterial flora of
the colon. The number of organisms
increases from approximately 10 2 -10 5
CFU/ml in the proximal small intestine to
105-109 CFU/ml in the distal small intestine of dogs, and then increases dramatically
in the large intestine to approximately
1010-1011 CFU/ml in the colon. There is a
wide variation in the bacterial flora
between normal individuals, and concentrations may be affected by a variety of
circumstances including environment, diet,
scavenging and coprophagia. This is evident in the proximal small intestine where
under some circumstances greater than 105
CFU/ml can be found in apparently clini-
170
sia il limite superiore di normalità ed in ciò
può essere utile il riferimento a studi su beagle di canile, che enfatizzano la probabile
associazione tra queste alte concentrazioni
batteriche e lesioni mucosali clinicamente
silenti. Non c’è dubbio che un aumento dei
batteri del piccolo intestino comporti un maggior rischio di evoluzione in senso negativo e
le ragioni di ciò appariranno evidenti nelle
sezioni che seguono. La possibilità di manifestazione clinica di tale condizione dipende da
circostanze individuali, inclusa la composizione della dieta, che i batteri possono convertire a metaboliti potenzialmente nocivi. La
natura della risposta dell’ospite all’aumentata
concentrazione batterica è verosimilmente
molto importante e può coinvolgere la stimolazione della produzione di immunoglobuline
e muco, la soppressione della potenzialmente
dannosa risposta immune, la produzione
compensatoria di proteine strutturali e funzionali delle cellule epiteliali e l’aumento del
turnover cellulare epiteliale. Il limite tra normalità apparente e malattia clinica può quindi
differire tra i vari individui e può essere
influenzato dal delicato equilibrio tra microflora e ospite. Curiosamente, un numero relativamente elevato di batteri (10 5 - 10 8
CFU/ml), spesso comprendente anaerobi
obbligati, è stato riscontrato nel piccolo intestino prossimale di gatti normali, sebbene ciò
sembri non danneggiare la mucosa e potrebbe
riflettere l’adattamento ad una dieta strettamente carnivora.
Il gradiente quantitativo prossimo-distale
del tratto gastrointestinale è accompagnato da
alterazioni qualitative della microflora. Le specie aerobiche e Gram-positive, inclusi streptococchi, stafilococchi e lattobacilli, predominano caratteristicamente nel piccolo intestino
prossimale del cane, mentre i coliformi sono
presenti in concentrazioni relativamente basse
e gli anaerobi in maniera intermittente.
Nell’ileo distale del cane, i Gram-negativi iniziano a prevalere sui Gram-positivi, mentre i
cally healthy dogs. These findings contribute to a debate on the upper limit of normality, and it is therefore helpful to consider studies in kennelled beagles which
emphasise that these higher numbers of
bacteria are likely to be associated with
mucosal damage although this can be clinically silent. There is no doubt that
increased numbers of bacteria in the small
intestine carry an increased risk of a harmful outcome, and the reasons for this are
apparent in the subsequent sections.
Whether this effect is manifest clinically
will depend on individual circumstances
including the composition of the diet
which bacteria can convert to potentially
harmful metabolites. The nature of a host
response to the increased load is also likely
to be particularly important, and this may
involve stimulation of immunoglobulin
and mucus production, suppression of
potentially damaging cell mediated immune responses, a compensatory production
of structural and functional epithelial cell
proteins, and increased epithelial cell turnover. The threshold between apparent
normality and clinical disease may therefore differ beween individuals and be
influenced by a delicate balance between
the microflora and the host. Interestingly,
relatively high numbers of bacteria (105108 CFU/ml), frequently including obligate
anaerobes, have been found in the proximal small intestine of normal cats, but
these do not appear to affect the mucosa
and may reflect adaptation to a strictly carnivorous diet.
The quantitative proximal-distal gradient
in the gastrointestinal tract is accompanied
by qualitative changes in the microflora.
Aerobic and gram-positive species, including streptococci, staphylococci and lactobacilli typically predominant in the proximal
small intestine of dogs, while coliforms are
171
coliformi sono presenti in maniera consistente
e batteri anaerobi come Bacteroides,
Fusobacterium e Clostridium sono presenti in
concentrazioni sostanziali. Anche la popolazione batterica del colon è molto differenziata;
nel cane sono stati identificati batteri di 84
specie diverse appartenenti a 27 generi diversi,
oltreché 5 generi di funghi. La maggior parte
dei batteri del colon è anaerobia, con una predominanza di Bacteroides, Bifidobacter,
Peptostreptococci, Eubacterium, Clostridium e
Peptococcus e sono inoltre comuni varie specie di Enterobacteriacee.
Regolazione della microflora
gastrointestinale
La regolazione della microflora gastrointestinale dipende da una quantità di complesse
interazioni tra fattori legati all’ospite e fattori
microbici, i più importanti dei quali sono
riassunti in Tabella 1. Questi fattori mantengono sotto controllo il numero e l’equilibrio
tra i microrganismi endogeni e contribuiscono a prevenire la colonizzazione da parte di
potenziali patogeni. L’attività peristaltica, in
associazione all’attività antibatterica di acido
gastrico, bile e succo pancreatico, costituisce
un fattore legato all’ospite di primaria importanza nell’inibizione della colonizzazione del
piccolo intestino. Il muco fornisce ulteriore
protezione alla superficie mucosa, in quanto
le glicoproteine viscose ad alto peso molecolare formano una barriera fisico-chimica che
agisce di concerto con le immunoglobuline
secrete per intrappolare i batteri. La componente carboidratica del muco può inoltre
competere e quindi interferire con il legame
recettore-specifico dei microrganismi e delle
tossine microbiche.
Oltre ai fattori legati all’ospite, anche le
interazioni microbiche giocano un ruolo
importante nella regolazione della microflora (Tab. 1) e ciò è particolarmente evidente
172
found in relatively low concentrations and
anaerobes only intermittently. In the distal
ileum of dogs, Gram-negative bacteria begin
to outnumber Gram-positive organisms,
while coliforms are consistently present and
anaerobic bacteria such as Bacteroides,
Fusobacterium and Clostridium are found in
substantial concentrations. The bacterial
population in the colon is also very diverse;
in the dog, bacteria of 84 different species
have been identified representing 27 different
genera and 5 genera of fungi. Most colonic
bacteria are anaerobic with Bacteroides,
Bifidobacter, Peptostreptococci, Eubacterium,
Clostridium and Peptococcus sp predominating, while various species of Enterobacteriaceae are also common.
Regulation of the
gastrointestinal microflora
Regulation of the gastrointestinal microflora depends on complex interactions
between many host and microbial factors,
the most important of which are summarised in Table 1. These factors maintain the
numbers and balance of indigenous
microorganisms, and also help to prevent
colonisation by potential pathogens.
Peristaltic activity is a major host factor
that inhibits colonisation of the upper small
intestine, supported by the antibacterial
activities of gastric acid, bile and pancreatic juice. Mucus provides additional protection at the mucosal surface because the
viscous high molecular weight glycoproteins provide a physico-chemical barrier
which acts in concert with secreted immunoglobulins to entrap bacteria. The carbohydrate component of mucus can also
compete and therefore interfere with receptor-specific binding of microbes and microbial toxins.
TABELLA 1
REGOLAZIONE DELLA MICROFLORA
GASTROINTESTINALE
Fattori legati all’ospite
Motilità gastrointestinale (normale attività peristaltica)
Acido gastrico
Natura antibatterica delle secrezioni biliari e pancreatiche
Immunità intestinale (IgA secretorie nelle secrezioni
biliari ed intestinali)
Strato mucoso
Fattori microbici
Alterazioni del potenziale redox
Deplezione di substrati
Produzione di inibitori della crescita, es. acidi grassi
a catena corta e “batteriocine”
Soppressione dell’adesività batterica
nel colon densamente popolato. I batteri
facoltativi, che si sviluppano in ambiente
tanto aerobico quanto anaerobico, aiutano a
mantenere un basso potenziale redox, consentendo agli organismi ossigeno-sensibili
di sopravvivere nel colon e determinando un
ambiente sfavorevole per molti aerobi patogeni. Ciò può potenzialmente succedere in
qualsiasi altro punto del tratto gastrointestinale. La competizione tra batteri può verificarsi anche a causa della deplezione di principi nutritivi essenziali per la crescita di
alcuni di essi e per la produzione di metaboliti batterici che concorrono a determinare
un ambiente intraluminale limitante la crescita microbica.
Per esempio, la produzione di acidi grassi
a catena corta, acetico, propionico e butirrico, può inibire la proliferazione batterica,
mentre una diminuzione della concentrazione di butirrato sembra favorire la proliferazione di salmonella in alcune specie animali.
I batteri possono inoltre produrre una varietà
di sostanze simil-antibiotiche chiamate “batteriocine” che inibiscono la crescita di altre
specie batteriche o controllano la loro stessa
crescita con un meccanismo di autoregolazione.
TABLE 1
REGULATION OF THE GASTROINTESTINAL
MICROFLORA
Host Factors
Gastrointestinal motility (normal peristaltic activity)
Gastric acid
Antibacterial nature of biliary and pancreatic secretions
Intestinal immunity (secretory IgA in biliary and
intestinal secretions)
Mucus layer
Microbial Factors
Alterations in redox potential
Substrate depletion
Production of growth inhibitors eg short chain fatty
acids and "bacteriocins"
Suppression of bacterial adherence
In addition to host factors, microbial interactions also play an important role in the
regulation of the microflora (Table 1), and
this is most evident in the densely populated
colon. Facultative bacteria which grow both
aerobically and anaerobically help to maintain a low redox potential allowing oxygensensitive organisms to survive in the colon
and providing an unfavourable environment
for many pathogenic aerobes. Potentially this
could also occur elsewhere in the gastrointestinal tract. Competition between bacteria
may also occur due to the depletion of
nutrients that are essential for the growth of
some microorganisms, and the production
of bacterial metabolites that help to create an
intraluminal environment that restricts
microbial growth. For example, the production of the short chain fatty acids, acetic, propionic and butyric, can inhibit bacterial proliferation, and a decrease in butyrate concentration is thought to permit proliferation of
salmonella in some species of animal.
Bacteria can also produce a variety of antibiotic-like substances called "bacteriocins"
that inhibit the growth of other species of
bacteria or even control their growth in an
autoregulatory manner.
173
Metabolismo delle sostanze
esogene ed endogene
In aggiunta alle implicazioni nell’ambito
delle interazioni microbiche, l’attività metabolica della microflora indigena può avere un
impatto primario anche sull’ospite. L’azione
sulle sostanze esogene (Tab. 2) comporta tipicamente la riduzione e l’idrolisi di costituenti
dietetici da parte di una varietà di enzimi.
Una conseguenza benefica è costituita dalla
produzione di acidi grassi a catena corta a
partire da carboidrati fermentescibili, in
quanto questi forniscono un’utile fonte di
nutrimento per la mucosa del colon. Anche la
sintesi batterica di vitamine, tra cui biotina,
folati e vitamina K, può essere di beneficio e
può completare l’apporto vitaminico della
dieta. Una conseguenza deleteria del metabolismo batterico è la compromissione del valore nutrizionale della dieta, soprattutto in presenza di concentrazioni batteriche elevate nel
piccolo intestino, dove l’assorbimento dei
principi nutritivi è massimo. La produzione
di gas, esitante in distensione dell’intestino e
flatulenze, può essere un'ulteriore spiacevole
conseguenza del metabolismo delle sostanze
nutritive. Oltre alla competizione per le calorie, i batteri enterici possono competere per i
principi nutritivi essenziali e determinarne la
deplezione; alcuni esempi sono la cobalamina, che può essere legata ed internalizzata dai
batteri enterici e la taurina, per la quale esiste
prova indiretta di degradazione batterica nel
gatto. I batteri del piccolo intestino prossimale possono inoltre convertire gli acidi grassi a
catena lunga introdotti con la dieta ad acidi
grassi idrossilici polari, i quali non possono
più essere assorbiti per diffusione passiva e
permangono nel lume dove stimolano la
secrezione fluida del colon. Ciò si verifica
anche quando gli acidi grassi raggiungono la
lussureggiante microflora dell’intestino distale in corso di condizioni cliniche che determinano malassorbimento dei grassi.
174
Metabolism of exogenous
and endogenous
substances
In addition to involvement in microbial
interactions, the metabolic activity of the
indigenous microflora can have a major
impact on the host. Action on exogenous
substances (Table 2) typically involves
reduction and hydrolysis of dietary constituents by a variety of enzymes. Beneficial
consequences include the production of
short chain fatty acids from fermentable
carbohydrate, because these provide a
valuable source of nutrient for the colonic
mucosa. Bacterial synthesis of vitamins,
including biotin, folate and vitamin K, can
also be beneficial and can supplement the
dietary supply. Deleterious effects of bacterial metabolism include a compromised
nutritional value of the diet, particularly
when there are large numbers of bacteria
in the proximal small intestine where
nutrient absorption is maximal. Gas production resulting in distension of the intestine and flatus can be an unpleasant consequence of nutrient metabolism. In addition to competition for calories, enteric
bacteria may compete for and deplete
essential dietary nutrients; examples
include cobalamin which can be bound
and internalised by enteric bacteria, and
taurine for which there is good indirect
evidence of degradation by enteric bacteria in the cat. Bacteria in the proximal
small intestine can also convert dietary
long chain fatty acids to polar hydroxy
fatty acids which then cannot be absorbed
by passive diffusion and remain in the
lumen stimulating colonic secretion of
fluid. This also occurs when fatty acids
reach the luxurient microflora in the distal
intestine in clinical conditions that result
in fat malabsorption.
TABELLA 2
EFFETTI DELLA MICROFLORA INTESTINALE SULLE SOSTANZE ESOGENE
Substrato
Enzima
Prodotto
Polisaccaridi
Glicosidasi e deidrogenasi
Acidi grassi a catena corta, idrogeno, diossido di carbonio, metano
Proteine
Peptidasi
Aminoacidi
Aminoacidi
Decarbossilasi e deaminasi
Solfatasi
Ammoniaca e bicarbonati
Solfuro di idrogeno
Acidi grassi
Ossidasi
Acidi grassi idrossilici
TABLE 2
ACTION OF INTESTINAL MICROFLORA ON EXOGENOUS SUBSTANCES
Substrate
Enzymes
Product
Polysaccharides
Glycosidases and dehydrogenases
Short chain fatty acids, hydrogen, carbon dioxide, methane
Protein
Peptidases
Amino acids
Amino acids
Decarboxylases and deaminases
Sulphatases
Ammonia and bicarbonate
Hydrogen sulphide
Fatty acids
Oxidases
Hydroxy fatty acids
I principali effetti dei batteri enterici sulle
sostanze endogene presenti nel lume intestinale (Tab. 3) sono la conversione dell’urea ad
ammonio, la formazione dell’urobilinogeno
dalla bilirubina e la formazione di acidi biliari
non-coniugati e secondari. L’azione sugli
acidi biliari sembra avere conseguenze nulle
nel colon, dove tutti gli acidi biliari sono nonconiugati e gli acidi biliari secondari predominano. Al contrario, questi metaboliti possono avere effetti negativi sulle membrane cellulari del piccolo intestino, dove la riduzione
di concentrazione degli acidi biliari coniugati
può interferire con la formazione delle micelle e quindi con l’assorbimento dei grassi. Il
rilascio di taurina, proveniente dagli acidi
biliari tauro-coniugati, nel piccolo intestino e
la successiva metabolizzazione da parte dei
batteri enterici può ridurre la disponibilità di
questo aminoacido essenziale nel gatto. La
degradazione del muco e del glicocalice pre-
The main actions of enteric bacteria on
endogenous substances in the lumen (Table
3) are the conversion of urea to ammonia,
formation of urobilinogen from bilirubin,
and the formation of deconjugated and
secondary bile acids. The effects on bile
acids appear to be of little consequence in
the colon where all bile acids are deconjugated and secondary bile acids predominate. However, these metabolites can have a
damaging effect on membranes in the small
intestine, where a reduction in the concentration of conjugated bile acids can interfere with micelle formation and hence fat
absorption. Release of taurine from tauroconjugated bile acids in the small intestine
and subsequent metabolism by enteric bacteria could interfere with the availibility of
this essential amino acid in the cat.
Degradation of mucus and glycocalyx at
175
TABELLA 3
EFFETTI DELLA MICROFLORA INTESTINALE SULLE SOSTANZE ENDOGENE
Substrato
Enzima
Prodotto
Bilirubina
Riduttasi
Urobilinogeno
Acidi biliari coniugati
Deconiugasi
Acidi biliari non coniugati
Acidi biliari primari
Deidrossilasi
Acidi biliari secondari
Glicoproteine
Glicosidasi
Degradazione di muco e glicocalice
TABLE 3
ACTION OF INTESTINAL MICROFLORA ON ENDOGENOUS SUBSTANCES
Substrate
Enzymes
Product
Bilirubin
Reductases
Urobilinogen
Conjugated bile acids
Deconjugases
Unconjugated bile acids
Primary bile acids
Dehydroxylases
Secondary bile acids
Glycoproteins
Glycosidases
Degrade mucus and glycocalyx
sente sulla superficie delle cellule epiteliali
intestinali da parte delle glicosidasi batteriche
può potenzialmente interferire con l’integrità
dalla barriera mucosa, qualora la sintesi compensatoria sia inadeguata. La conseguente
esposizione di carboidrati specifici può inoltre facilitare il legame di batteri e delle lectine presenti nella dieta, che possono causare
danno mucosale.
PROLIFERAZIONE DELLA
MICROFLORA INDIGENA
Gli effetti benefici della normale flora
enterica includono quindi l’esclusione competitiva di organismi potenzialmente patogeni, la produzione di acidi grassi a catena
corta, importante fonte energetica per la
mucosa del colon, e la sintesi di principi
nutritivi essenziali come le vitamine (Tab. 4).
Questi vantaggi vengono però controbilanciati dagli effetti deteriori esercitati dalla flora
176
the surface of intestinal epithelial cells by
the action of bacterial glycosidases can
potentially interfere with the integrity of
the mucosal barrier if compensatory rates
of synthesis are inadequate. Consequential
exposure of specific carbohydrates may
also facilitate binding of bacteria and dietary lectins which can then cause mucosal
damage.
OVERGROWTH OF RESIDENT
MICROFLORA
The beneficial effects of the normal
enteric flora can therefore include the competitive exclusion of potentially pathogenic
organisms, the production of short chain
fatty acids, which represent an important
energy source for the colonic mucosa, and
synthesis of essential nutrients such as vitamins (Table 4).
TABELLA 4
RIASSUNTO DEGLI EFFETTI ESERCITATI
DALLA FLORA ENTERICA
Effetti benefici
• esclusione competitiva di potenziali patogeni
• produzione di acidi grassi a catena corta
• sintesi di principi nutritivi essenziali, es. vitamine
Effetti nocivi
• competizione per calorie e principi nutritivi essenziali
• soprattutto flora del piccolo intestino
• es., vitamina B12, taurina
• produzione di metaboliti con effetti nocivi
• acidi biliari non coniugati e secondari
• acidi grassi idrossilici
• ? carcinogeni
• danno mucosale
• effetto diretto dei batteri o dei prodotti di secrezione
• causa o esacerba la malattia infiammatoria intestinale
TABLE 4
SUMMARY OF THE EFFECTS OF THE
ENTERIC FLORA
Beneficial effects
• competitive exclusion of potential pathogens
• production of short chain fatty acids
• synthesis of essential nutrients eg some vitamins
Detrimental effects
• competition for calories and essential nutrients
• especially small bowel flora
• eg vitamin B12, taurine
• production of metabolites with adverse effects
• deconjugated and secondary bile acids
• hydroxy fatty acids
• ? carcinogens
• mucosal damage
• direct effect of bacteria or secreted products
• cause or exacerbate inflammatory bowel disease
enterica, quali la competizione per calorie e
principi nutritivi essenziali, soprattutto da
parte di batteri localizzati nel piccolo intestino, la produzione di metaboliti che posseggono effetti avversi e la capacità di danneggiare
la mucosa, in alcune condizioni causando o
contribuendo alla genesi delle malattia
infiammatoria intestinale (Tab. 4). Questi
effetti negativi possono essere accentuati da
fattori che interferiscono con la regolazione
fisiologica della microflora batterica, consentendo la colonizzazione del piccolo intestino
prossimale da parte di un eccesso di normali
residenti o di batteri non normalmente presenti in quella sede.
These advantages are counterbalanced
by the detrimental effects of the enteric
flora which can include competition for
calories and essential nutrients, particularly
by bacteria located in the small intestine,
production of metabolites with adverse
effects, and a capacity to damage the
mucosa, in some circumstances causing or
contributing to inflammatory bowel disease
(Table 4). These detrimental effects can be
accentuated by factors that interfere with
the physiological regulation of the bacterial
microflora and allow colonisation of the
proximal small intestine with increased
numbers of normal residents or bacteria not
normally present at that site.
Cause di proliferazione
batterica
Causes of bacterial
overgrowth
I fattori legati all’ospite che possono predisporre alla proliferazione batterica prossimale
sono la riduzione della secrezione acida
gastrica, la riduzione della normale motilità o
stasi e la riduzione della risposta immune
locale (Tab. 5).
Host factors that predispose to proximal
overgrowth include defective gastric acid
secretion, interference with normal motility
or stasis, and defective local immunity
(Table 5).
177
TABELLA 5
CAUSE DI PROLIFERAZIONE BATTERICA
Ridotta secrezione acida gastrica
• gastrite, atrofia gastrica
TABLE 5
CAUSES OF BACTERIAL OVERGROWTH
Defective gastric acid output
• gastritis, gastric atrophy
Ridotta motilità o stasi
• idiopatica, neuropatie, malattia infiammatoria intestinale
• intussuscezione, corpi estranei, tumori
• valvola ileocecale incompetente o assente
Defective motility or stasis
• idiopathic, neuropathy, inflammatory bowel disease
• intussusception, foreign body, tumour
• defective or absent ileocaecal valve
Ridotta immunità locale
• deficienza di IgA secretorie
• malnutrizione
• difetto secretorio
Defective local immunity
• secretory IgA deficiency
• malnutrition
• defective secretory piece
Insufficienza pancreatica esocrina
Exocrine pancreatic insufficiency
Ridotta produzione di muco
Defective mucus production
Malassorbimento di principi nutritivi
Unabsorbed nutrients
Altri fattori, quali un ambiente stressante
o contaminato, la dieta e la coprofagia, possono anch’essi giocare un ruolo e potrebbero
contribuire a determinare il numero relativamente elevato di batteri riscontrato nei beagle da laboratorio. Le conseguenze fisiopatologiche sono costituite dal danno diretto
della mucosa intestinale e dalla metabolizzazione batterica di costituenti intraluminali,
quali la formazione di acidi biliari non
coniugati e di acidi grassi idrossilati che
interferiscono con l’assorbimento dei grassi
e stimolano la secrezione di fluidi. Ulteriori
problemi insorgono in caso di alterazioni
della barriera mucosa, a cui può conseguire
un aumentato contatto con batteri e prodotti
batterici che inducono l’infiammazione della
mucosa, mentre la translocazione batterica
può esitare in batteriemia e setticemia.
Quadro clinico ed alterazioni
della mucosa
La proliferazione batterica del piccolo intestino (SIBO) prossimale è una condizione
178
Other factors, such as a potentially stressful or contaminated environment, diet and
coprophagia, may also play a role and could
contribute to the relatively high numbers of
bacteria reported in laboratory beagles. The
pathophysiological consequences may involve direct damage to the intestinal mucosa,
and bacterial metabolism of intraluminal
constituents, for example forming deconjugated bile acids and hydroxylated fatty acids
which interfere with fat absorption and stimulate fluid secretion. Additional problems
can arise if there is interference with the
mucosal barrier since this can result in
increased passage of bacteria and bacterial
products stimulating mucosal inflammation,
while bacterial translocation can potentially
result in bacteraemia and septicaemia.
Clinical presentation and
mucosal changes
Small intestinal bacterial overgrowth
(SIBO) in the proximal small intestine is
emerging as an important condition in many
patologica emergente in molte razze canine.
Si manifesta tipicamente nell’animale giovane con diarrea del piccolo intestino cronica e
intermittente che può essere accompagnata da
perdita di peso o mancato incremento ponderale. È stata segnalata l’associazione con
l’atrofia parziale dei villi e la malattia infiammatoria intestinale, sebbene nella maggior
parte dei casi siano presenti alterazioni istologiche minori o non evidenti. Tuttavia, studi
condotti sul Pastore tedesco hanno evidenziato che la SIBO può avere un effetto diretto
sugli enterociti e che alte concentrazioni di
anaerobi causano danni più gravi rispetto agli
aerobi.
Da quanto esposto si evince come il quadro
clinico possa dipendere non solo dal numero
e tipo di batteri presenti, ma anche da fattori
come la composizione della dieta e la risposta
dell’ospite verso la flora. Quest’ultima si basa
sulla risposta locale non specifica ed immunologica, sulla stimolazione compensatoria
della produzione di cellule epiteliali e sulla
capacità di riparazione mucosale. Sembra che
l’immunità mucosale sia particolarmente
importante. Nel siero e nel succo duodenale
di pastori tedeschi affetti da SIBO sono state
riscontrate concentrazioni relativamente
basse di IgA, mentre sarebbe lecito aspettarsi
una stimolata produzione mucosale di IgA
indotta dalla flora proliferata e dal conseguente danno mucosale. In contrasto, concentrazioni elevate di IgA sono state riscontrate
nel siero di beagles da laboratorio affetti da
SIBO clinicamente sani, suggerendo come
l’immunità locale possa aver protetto la
mucosa dagli effetti potenzialmente dannosi
della SIBO in questa serie di cani.
Diagnosi di proliferazione
batterica
La diagnosi di SIBO dovrebbe seguire un
normale iter diagnostico che consenta di
breeds of dog. Typically this presents in
young animals as chronic intermittent small
bowel diarrhoea, which may be accompanied by loss of body weight or failure to
gain weight. An association with partial villus atrophy and inflammatory bowel disease
has been reported, but in most cases there
are relatively minor or no obvious histological changes. However, studies in German
shepherd dogs have provided evidence that
SIBO can have a direct effect on enterocytes
and that high numbers of anaerobes typically cause more severe damage than aerobes.
For reasons considered above, the clinical outcome of SIBO may depend not only
on the numbers and types of bacteria, but
also on factors such as composition of the
diet and host responses to the flora. The latter include local non-specific and immunological protection, compensatory stimulation of epithelial cell production and the
capacity for mucosal repair. There is some
evidence that mucosal immunity may be
particularly important. Relatively low concentrations of IgA have been found in the
serum and duodenal juice of German
shepherd dogs with SIBO, whereas the
overgrowth flora and consequential mucosal damage would have been expected to
stimulate mucosal IgA production. In contrast, high rather than low concentrations of
IgA have been found in serum from a
series of clinically healthy laboratory beagles with SIBO, suggesting that local
immunity may have better protected the
mucosa against the potentially damaging
effects of SIBO in these dogs.
Diagnosis of bacterial
overgrowth
Diagnosis of SIBO should follow baseline investigations in order to eliminate
179
escludere patogeni e parassiti enterici, ostruzioni parziali, disordini sistemici ed insufficienza pancreatica esocrina. Attualmente
non esiste un test singolo, semplice, sensibile e specifico per la diagnosi di proliferazione batterica. L'aumento della concentrazione
di folati e la riduzione della concentrazione
di cobalamina nel siero possono fornire
un’evidenza indiretta di proliferazione batterica nel cane, qualora altre possibili cause di
tali alterazioni, quali l’insufficienza pancreatica esocrina, siano state escluse. L’analisi di dati provenienti da una serie di 80 casi
clinici ha mostrato come la valutazione di
queste vitamine abbia buona specificità, ma
bassa sensibilità, per la diagnosi di proliferazione batterica.
Ciò sottolinea come una normale concentrazione sierica di queste vitamine non escluda la possibilità di proliferazione batterica,
giacché queste alterazioni dipendono da fattori quali il tipo ed il numero di organismi presenti e la gravità del possibile danno mucosale secondario, che può interferire con
l’assorbimento dei folati nonostante l’elevata
concentrazione intraluminale di questi ultimi.
Inoltre, benché un alto livello di folati possa
in genere essere associato a SIBO, esso
potrebbe conseguire anche ad un’elevata
introduzione con la dieta imputabile ad integrazione vitaminica, alto tenore di folati nella
dieta e coprofagia.
L’aumento della permeabilità intestinale è
stato dimostrato in beagles da laboratorio e
nel 50% circa di una serie di 63 casi clinici
caratterizzati da alte concentrazioni di batteri
intraluminali, mentre non era presente in 3
cani affetti da SIBO che non presentavano
evidenti alterazioni istologiche. I test di permeabilità possono quindi rilevare e valutare
la gravità dei danni mucosali in corso di proliferazione, sebbene risultati positivi debbano
comunque essere rivalutati dopo terapia antibiotica, per accertare la reale esistenza di
proliferazione batterica. Il potenziale valore
180
enteric pathogens and parasites, partial
obstruction, systemic disorders, and exocrine pancreatic insufficiency. At present
there is no single, simple, sensitive and
specific test for the detection of bacterial
overgrowth. An increased serum folate
or reduced cobalamin concentration can
provide indirect evidence for overgrowth
in dogs, once other possible causes of
these changes such as pancreatic insufficiency have been eliminated. Analysis of
data from a series of 80 clinical cases
has shown that these vitamin estimations
have a fair specificity for the detection
of bacterial overgrowth, but a low sensitivity. This emphasises that normal
serum concentrations of these vitamins
do not exclude the possibility of overgrowth, because these alterations depend
on factors such as the type and numbers
of organisms present, and also on the
severity of any secondary mucosal
damage which may interfere with folate
absorption despite a high intraluminal
concentration. Furthermore, although a
high folate can be associated with SIBO,
this may also be a consequence of high
folate intake perhaps due to vitamin supplementation, a high folate diet, and
coprophagia.
Increased intestinal permeability has
been demonstrated in laboratory beagles
and in approximately 50% of a series of 63
clinical cases with high numbers of intraluminal bacteria, but was normal in 3 dogs
with SIBO which did not have obvious
histological damage. Permeability tests
may therefore help detect and assess the
severity of mucosal damage in overgrowth,
but an abnormal result needs to be repeated
following antibiotic therapy to assess
whether such changes are due to an overgrowth flora. The potential value of hydrogen breath testing following a meal or oral
del test dell’idrogeno nell’espirio dopo un
pasto o dopo somministrazione di zuccheri
diversi nella diagnosi delle patologie
gastrointestinali, sta divenendo evidente
anche nei piccoli animali e costituisce una
procedura relativamente semplice per la diagnosi presuntiva di SIBO nel cane. Questa
procedura merita ulteriore interesse, anche se
la sua applicazione sarà probabilmente
ristretta a centri specialistici.
La diagnosi di conferma di SIBO si ottiene
con la coltura microbiologica del succo duodenale ottenuto per via endoscopica o laparotomica, che dovrebbe dimostrare, nel cane,
concentrazioni totali di anaerobi >10 5
CFU/ml o di anaerobi obbligati > 10 4
CFU/ml. Nel cane è stata stabilita l’effettiva
associazione tra tali concentrazioni batteriche, la malattia clinica e il danno mucosale,
sebbene, per le ragioni precedentemente
discusse, sia possibile riscontrare concentrazioni maggiori in cani apparentemente clinicamente sani. Gli isolamenti più frequenti
sono costituiti da enterococchi ed E. coli nei
soggetti con proliferazione aerobica e
Clostridi nei soggetti con proliferazione anaerobica.
administration of individual sugars for the
investigation of gastrointestinal disease in
small animals is becoming apparent and
this offers a relatively simple procedure for
the presumptive diagnosis of SIBO in dogs.
This merits further evaluation, although its
application is likely to be restricted to specialist centres.
Microbiological culture of duodenal
juice obtained endoscopically or at laparotomy is needed to confirm the diagnosis of
SIBO, and should demonstrate >105 total
or >104 obligate anaerobic CFU/ml in dogs.
A definite association between these numbers of bacteria, clinical disease and mucosal damage has been established in dogs,
although higher numbers may be found in
apparently clinically healthy dogs for reasons discussed above. The most frequent
isolates typically include enterococci and
E.coli in dogs with aerobic overgrowth,
and Clostridia in dogs with anaerobic overgrowth.
Terapia della proliferazione
batterica
The first objective is to consider treatment of any identified underlying abnormality that could be responsible for the overgrowth, such as partial obstruction due to
intussusception, tumors or foreign bodies.
However, in most cases the underlying
cause will not be apparent and management
is directed towards the overgrowth flora.
Oral broad-spectrum antibiotic therapy
with oxytetracycline (10-20 mg/kg body
weight, repeated every eight hours, for 28
days) has been particularly successful, and
may need to be continued for extended
periods if clinical signs recur on withdrawal of medication. Metronidazole
(10 mg/kg every 12 hours) and tylosin
Il primo obiettivo è il trattamento di qualunque anomalia identificabile responsabile
della proliferazione, quali ostruzioni parziali
secondarie ad intussuscezione, tumori o
corpi estranei. Tuttavia, nella maggior parte
dei casi la causa sottostante non è evidente e
la terapia deve essere rivolta alla proliferazione batterica. La somministrazione orale di
antibiotici ad ampio spettro come l’ossitetraciclina (10-20 mg/kg p.c. q8 ore, per 28 giorni) si è rivelata di particolare efficacia e può
essere estesa anche a periodi maggiori, se i
segni clinici ricompaiono con la sospensione
Treatment of bacterial
overgrowth
181
del farmaco. Metronidazolo (10 mg/kg q12
ore) e tilosina (10 mg/kg q8 ore) si sono
dimostrate efficaci alternative. Anche la terapia dietetica mediante somministrazione di
una dieta povera di grassi è di beneficio, poiché può minimizzare la diarrea secretoria
secondaria al metabolismo batterico di acidi
grassi e sali biliari. La carenza di oligoelementi, vitamine e verosimilmente aminoacidi
essenziali che possono essere metabolizzati
dai batteri può anch’essa contribuire alle conseguenze cliniche della SIBO e la potenzialità
di un’appropriata integrazione non dovrebbe
essere sottovalutata.
COLONIZZAZIONE DI
ENTEROPATOGENI
La colonizzazione da parte di batteri patogeni può avere effetti nocivi sul tratto intestinale e la colonizzazione a lungo termine può
essere favorita da circostanze simili a quelle
che interferiscono con la regolazione fisiologica della flora normale determinando la proliferazione batterica. I fattori microbici che
possono contribuire alla colonizzazione e
quindi alla patogenicità di questi organismi
sono la presenza di flagelli, di enzimi (mucinasi, glicosidasi, proteasi), di fattori di adesività (pili, fimbrie, ecc.) e fattori che determinano una riduzione della motilità intestinale.
La patogenicità è determinata anche dai fattori
di virulenza, quali secrezione di enterotossine,
capacità di invasione dell’epitelio e resistenza
alla fagocitosi. I batteri che sono considerati
enteropatogeni nei piccoli animali sono
Salmonella, Clostridium, Campylobacter,
Yersinia ed E. Coli patogeni. I loro effetti
nocivi possono essere illustrati dalle proprietà
dello spettro di E. Coli patogeni fino ad ora
identificati, alcuni dei quali sono in grado di
causare una colonizzazione a lungo termine
mediante adesione alla superficie o invasione
degli enterociti. Questo gruppo di batteri
182
(10 mg/kg every 8 hours) have proved to
be effective alternatives. Dietary management with a low fat diet may also be valuable, because this can minimize the secretory diarrhoea which is a consequence of
bacterial metabolism of fatty acids and bile
salts. Deficiencies of trace elements, vitamins and perhaps also essential amino
acids which may be metabolised by bacteria may also make a significant contribution to the clinical consequences of SIBO,
and the potential for appropriate supplementation should not be neglected.
COLONISATION WITH ENTERIC
PATHOGENS
Colonisation by pathogenic bacteria can
have detrimental effects on the intestinal
tract, and long-term colonisation may be
favoured by similar circumstances that
interfere with the physiological regulation
of the normal flora resulting in bacterial
overgrowth. Bacterial factors that can also
contribute to colonisation and hence pathogenicity of these organisms include the
presence of flagellae, enzymes (mucinases,
glycosidases, proteases), adherence determinants (pili, fimbrae, close attachment),
and factors that result in impairment of
bowel motility. Pathogenicity may also be
due to virulence factors which can include
the secretion of enterotoxins, the ability to
invade the epithelium, and resistance to
phagocytosis. Bacteria that are be considered to be enteric pathogens in small animals include Salmonella, Clostridium,
Campylobacter, Yersinia, and pathogenic
E. coli. Their deliterious effects can be
illustrated by considering the properties of
the spectrum of pathogenic E.coli that
have now been identified, some of which
are capable of long-term colonisation by
patogeni riveste particolare interesse e
potrebbe avere nei piccoli animali una prevalenza maggiore di quanto si sospetti, dato che
questi organismi possono venire trascurati
nelle colture microbiologiche routinarie delle
feci. Ciò dipende dal fatto che essi non sono
facilmente distinguibili dagli E. Coli non
patogeni, che rappresentano una componente
principale della flora normale e devono invece essere identificati mediante sonde a DNA
per i fattori patogeni o appropriati esami in
vitro.
Studi approfonditi sono stati effettuati nei
riguardi dell’infezione umana e attualmente
si riconoscono cinque principali categorie di
E. Coli patogeni, sulla base delle proprietà di
virulenza. Gli E. Coli enterotossigeni
(ETEC) posseggono delle proiezioni proteiche denominate pili o fimbrie che consentono l’adesione ai recettori della superficie
mucosale e quindi promuovono la colonizzazione. Producono tossine che non causano
lesioni intestinali, ma inducono un effetto
biochimico a livello di cellule epiteliali che
determina tipicamente una diarrea secretoria
di breve durata. Gli E. Coli enteropatogeni
(EPEC) causano diarrea osmotica noninfiammatoria. Ciò consegue alla perdita di
microvilli, determinata dall’intima adesione
dei batteri alla superficie degli enterociti del
piccolo intestino, che causa malassorbimento
di piccole molecole osmoticamente attive
come i monosaccaridi ed i disaccaridi. Le
altre tre categorie di E. Coli patogeni producono un quadro clinico tipicamente più
aggressivo associato a diarrea infiammatoria.
Gli E. Coli enteroinvasivi (EIEC) aderiscono
ed invadono i colociti e la loro moltiplicazione conduce a morte cellulare, necrosi ed
ulcerazione del grosso intestino. Gli E. Coli
enteroemorragici (EHEC) causano adesionedistruzione dei microvilli, in comune con gli
EPEC. Differiscono invece da questi ultimi
perché l’infezione da EHEC è tipicamente
limitata all’ileo distale ed al colon e per il
adherence to the surface or invasion of
enterocytes. This group of pathogenic bacteria is particularly interesting and may be
more prevalent in small animals than
suspected because these organisms would
be overlooked in routine microbiological
culture of faeces. The problem is that they
cannot readily be distinguished from nonpathogenic E.coli which represent a major
component of the normal flora, and need
to be identified either using DNA probes
to pathogenic factors or appropriate in
vitro assays.
Considerable effort has been focused on
human infections, and five main categories of
pathogenic E.coli are now recognised based
on virulence properties. Enterotoxigenic
E.coli (ETEC) possess protein spikes called
pili or fimbriae that allow attachment to
receptors on the mucosal surface and hence
promote colonisation. They produce toxins
that do not cause intestinal damage, but
these have a biochemical effect on epithelial cells typically resulting in a short-lived
secretory diarrhoea. Enteropathogenic
E.coli (EPEC) produce a non-inflammatory
osmotic diarrhoea. This is a consequence of
a loss of microvilli following intimate attachment of the bacteria to the surface of
enterocytes in the small intestine resulting
in malabsorption of small osmotically active molecules such as disaccharidases and
monosaccharides. The other three categories of pathogenic E.coli typically produce
a more aggressive clinical picture associated with an inflammatory diarrhoea.
Enteroinvasive E.coli (EIEC) attach to and
invade colonocytes where multiplication
leads to cell death, necrosis and ulceration
of the large bowel. Enterohaemorrhagic
E.coli (EHEC) cause attaching-effacement
of microvilli, in common with EPEC.
However, differences are that EHEC infection is typically limited to the terminal
183
rilascio di una o entrambe le verocitotossine
(VT1, VT2) che determinano colite emorragica secondaria alla morte delle cellule epiteliali. Se gli EHEC entrano nella circolazione
ematica possono inoltre danneggiare l’endotelio e precipitare la sindrome emolitica-uremica. Questa si presenta con insufficienza
renale acuta, trombocitopenia e coagulopatia,
associata a uremia emolitica microangiopatica. Anche gli E. Coli enteroaggreganti
(EAggEC) danneggiano i villi del colon
mediante necrosi emorragica e possono
determinare diarrea cronica, sebbene il meccanismo preciso non sia chiaro.
Gli E. Coli enteropatogeni sono stati
ampiamente studiati nelle specie zootecniche,
ma la loro importanza come enteropatogeni
primari nei piccoli animali non è chiara.
Tuttavia, ETEC ed EPEC sono stati isolati da
cani con diarrea e sembra dimostrata la presenza di E. Coli “attaching-effacing” (che
attaccano e cancellano la mucosa dei villi
intestinali, ndt) e producenti verotossine nel
gatto. Inoltre, la suscettibilità del piccolo
intestino del cane agli EPEC è stata confermata dimostrando le classiche lesioni “attaching-effacing” dopo infezione con EPEC in
organo-coltura. Nostri studi personali si sono
basati sull’utilizzo di sonde a DNA per la
ricerca di E. Coli in campioni fecali provenienti da cani con diarrea e cani clinicamente
sani, tutti mantenuti in ambiente casalingo.
Risultati preliminari indicano che i soggetti
affetti in maniera più significativa eliminano
E. Coli patogeni che ibridano con le sonde
per EPEC (eae: 17.5% acuta, n=57; 15% cronica, n=40: p<0.05) e verocitotossina (VT1:
24.5% acuta; 35% cronica: p<0.01), al contrario dei soggetti di controllo (n=30) in cui
non sono stati riscontrati E. Coli eae o VT1
positivi. Questi risultati supportano l’ipotesi
che gli E. Coli patogeni possano giocare un
ruolo nella patogenesi della diarrea acuta e
cronica del cane.
184
ileum and colon, and that the release of one
or both verocytotoxins (VT1, VT2) results
in a haemorrhagic colitis due to death of
epithelial cells. If EHEC enter the circulation they can also damage endothelial cells
and precipitate the haemolytic-uraemic
syndrome. This presents as acute renal failure, thrombocytopenia and coagulopathy
with evidence of microangiopathic haemolytic uraemia. Enteroaggregative E.coli
(EAggEC) also damage colonic villi by
haemorrhagic necrosis and can result in
chronic diarrhoea, but the precise mechanism is unclear.
Pathogenic E.coli have been studied
extensively in food animal species, but
their potential importance as primary enteropathogens in small animals is not clear.
However, ETEC and EPEC have been isolated from dogs with diarrhoea and there
is good evidence for the presence of attaching-effacing and verotoxin producing
E.coli in cats. Furthermore, susceptibility
of canine small intestine to EPEC has
been confirmed by demonstrating classic
attaching-effacing lesions following infection with EPEC in organ culture. Our own
studies have also used DNA probes to
examine E. coli in faecal samples from
dogs with diarrhoea and clinically healthy
dogs, all of which were maintained in a
household environment. Preliminary
results indicate that significantly more
affected dogs were excreting pathogenic
E.coli that hybridised with probes for
EPEC (eae: acute 17.5%, n=57; chronic
15%, n=40: p<0.05) and verocytotoxin
(VT1: acute 24.5%; chronic 35%: p<0.01)
compared with the control dogs (n=30) in
which no eae or VT1 positive E.coli were
found. These findings support the possibility that pathogenic E.coli could play a
role in the pathogenesis of acute and chronic diarrhoea in dogs.
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185
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Robert C. DeNovo
Jr., DVM, MS, Diplomate ACVIM
Associate Professor of Medicine
Department of Small Animal Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
University of Tennessee
Knoxville, Tennessee
Esofagiti nel cane:
cause e trattamento
Esophagitis in the dog: causes and treatment
Venerdì, 25 ottobre 1996, ore 10.15
41
Riassunto
Summary
Le cause che possono indurre esofagite
sono ingestione di caustici, ustioni termiche,
calicivirosi nel gatto, corpi estranei, vomito
acuto o cronico e reflusso gastroesofageo. Il
reflusso gastroesofageo che si verifica in
corso di anestesia generale è la più comune
causa di esofagite nei piccoli animali. Il mancato digiuno antecedente l'anestesia e il posizionamento del paziente con il capo reclinato
verso il basso concorrono ad accrescere la
possibilità di questa evenienza. Il vomito persistente, soprattutto in corso di pancreatite
acuta, i corpi estranei gastrointestinali ed il
parvovirus possono causare grave esofagite
da reflusso. I pazienti con ernia iatale sviluppano frequentemente esofagite.
I sintomi associati ad esofagite sono variabili; l'esofagite lieve può essere asintomatica
mentre in corso di esofagite grave si osserva
rigurgito, disfagia, anoressia e ptialismo. La
diagnosi si basa su segni clinici, esame clinico ed indagini radiografiche, oltreché su
un'anamnesi dettagliata. L'esame endoscopico costituisce la metodica diagnostica elettiva per la conferma di diagnosi di esofagite.
L'esofagite lieve spesso si risolve spontaneamente, non richiedendo una terapia specifica. I pazienti con segni di esofagite grave
devono invece essere trattati con agenti di
blocco dei recettori H2, sucralfato, omeprazolo, modulatori della peristalsi gastroitestinale e occasionalmente corticosteroidi.
Esophagitis can result from ingestion of
caustic agents, from thermal burns,
calicivirus in cats, foreign bodies, acute or
chronic vomiting, and gastroesophageal
reflux. Reflux occurring during general
anesthesia is the most common cause of
esophagitis in small animals. Failure to
fast the patient prior to anesthesia and
tilting the head downward enhances the
likelihood of reflux. Persistent vomiting,
especially from acute pancreatitis,
gastrointestinal foreign bodies, and
parvovirus, can cause severe reflux
esophagitis. Patients with hiatal hernia
often develop esophagitis.
Symptoms of esophagitis are variable;
mild esophagitis can be asymptomatic
whereas severe esophagitis causes
regurgitation, dysphagia, anorexia, and
ptyalism. Diagnosis is based on clinical
signs, physical exam, and radiographs
coupled with a detailed history. Endoscopic
examination is best to confirm a diagnosis
of esophagitis.
Mild esophagitis often resolves without
specific therapy, whereas patients with
signs of severe esophagitis require
treatment with H 2 -receptor blockers,
sucralfate, omeprazole and GI promotility
drugs and occasionally corticosteroids.
ESOPHAGITIS
ESOFAGITE
Cause
Molte sono le possibili cause di esofagite.
L'ingestione di liquidi o cibi caldi o di sostanze chimiche caustiche quali acidi o alcali può
causare esofagite grave. Fortunamente, ciò si
verifica solo di rado nel cane e nel gatto. I
42
Causes
Esophagitis can result from many
causes. Ingestion of hot liquids or foods, or
caustic chemicals such as acids or alkali,
can cause severe esophagitis. Fortunately,
this occurs infrequently in dogs and cats.
Oral medications in pill form, most notably
farmaci somministrabili per via orale in forma
di pillola, in particolare gli antinfiammatori
non steroidei, causano comunemente esofagite
nell'uomo, secondaria al processo infiammatorio determinato dal discioglimento del farmaco nel lume esofageo. Sebbene le terapie farmacologiche per via orale non costituiscano
una ben documentata causa di esofagite negli
animali, abbiamo osservato esofagiti gravi in
numerosi cani e gatti sottoposti a terapia orale
antinfiammatoria non steroidea o antibiotica
(compresse di clindamicina e capsule di tetracicline). In tutti questi soggetti la soministrazione del farmaco si era rivelata particolarmente difficile, inoltre tutti avevano manifestato deglutizioni ripetute e rigurgito subito
dopo l'ingestione del farmaco.
Le cause infettive di esofagite sono rare; il
calicivirus causa occasionalmente esofagite nel
gatto e la fitiosi è segnalata quale causa di esofagite cronica nel cane. In medicina umana,
l'Helicobacter pilori è una documentata causa
di esofagite, soprattutto nel paziente pediatrico. Al momento attuale, non esistono segnalazioni che associno l'esofagite all'infezione da
Helicobacter in medicina veterinaria.
La maggior parte dei casi di esofagite è
secondaria a traumi da corpo estraneo, vomito
acuto o cronico e reflusso gastroesofageo. Il
reflusso di succo gastrico in esofago è la più
comune causa di esofagite nei piccoli animali
e spesso si verifica in corso di anestesia generale. Farmaci anestetici quali atropina, meperidina, morfina, diazepam, pentobarbital e tranquillanti fenotiazinici determinano una diminuizione della pressione dello sfintere esofageo inferiore (LES), che a sua volta promuove
il reflusso gastroesofageo. Inoltre, gli anestetici deprimono la normale motilità esofagea,
prolungando il potenziale tempo di contatto
del succo gastrico con la mucosa esofagea.
Un'inadeguata preparazione preanestetica del
paziente e l'innalzamento dell'addome rispetto
al torace incrementano ulteriormante la possibilità di reflusso. Il vomito persistente, soprat-
nonsteroidal antiinflammatory drugs, are a
common cause of esophagitis in humans,
where dissolution of the medication in the
esophagus causes inflammation. Although
oral medications are not a well-documented
cause of esophagitis in veterinary patients,
we have observed severe esophagitis in
several dogs and cats following initiation
of oral nonsteroidal antiinflammatory drugs
or antibiotics (clindamycin tablets and
tetracycline capsules). All of these animals
were reported to have been extremely
difficult to medicate and to have had
episodes of gagging or retching soon after
being given medication.
Infectious causes of esophagitis are
uncommon; calicivirus occasionally causes
esophagitis in cats and pithiosis has been
reported as a cause of chronic esophagitis
in dogs. Helicobacter pylori has been
determined to be a cause of esophagitis in
humans, especially pediatric patients.
Currently, there are no reports in the
veterinary literature linking esophagitis to
Helicobacter infection.
Most cases of esophagitis occur from
trauma secondary to foreign bodies, from
acute or chronic vomiting, or from
gastroesophageal reflux. Reflux of gastric
fluid into the esophagus is the most
common cause of esophagitis in small
animals and often occurs as a result of
general anesthesia. Anesthetic drugs such
as atropine, meperidine, morphine,
diazepam, pentobarbital and phenothiazine
tranquilizers cause decreased lower
esophageal (LES) pressure, which
subsequently promotes gastroesophageal
reflux. Furthermore, anesthetics suppress
normal esophageal motility, increasing
potential contact time of gastric fluid on
the esophageal mucosa. Inadequate
pre-anesthetic patient preparation and
elevation of the abdomen relative to the
43
tutto in corso di pancreatite acuta, i corpi estranei gastrointestinali ed il parvovirus possono
anch'essi causare grave esofagite da reflusso,
soprattutto nei pazienti debilitati. I pazienti con
ernia iatale spesso presentano all'ammissione
sintomi di esofagite da reflusso.
Segni clinici
I segni clinici di esofagite da reflusso sono
variabili e dipendono dalla gravità dello stato
infiammatorio. L'esofagite lieve è spesso asintomatica oppure determina ipersalivazione
transitoria ed inappetenza secondaria ad odinofagia. L'esofagite grave determina rigurgito,
disfagia, anoressia e ptialismo con tracce di
sangue nella saliva. Il paziente è in genere
quieto e riluttante al movimento e spesso
mantiene una posizione con il collo esteso. La
palpazione del faringe può evocare dolore,
deglutizione ripetuta e rigurgito di grosse
quantità di liquido schiumoso in genere a pH
acido. Reflusso e sconforto possono essere
evocati con la palpazione dell'addome. La presenza di tosse indica aspirazione laringotracheale o polmonite ab ingestis. In questo caso
è comune il reperto di febbre e leucocitosi.
Diagnosi
La diagnosi si basa principalmente sui
segni clinici e sull'esame clinico, supportati
da indagini radiografiche dirette e contrastografiche. L'aspetto diagnostico più importante
è forse l'anamnesi dettagliata per l'identificazione di una causa scatenante.
I radiogrammi sono spesso normali in corso
di esofagite lieve o moderata. In casi più gravi,
i radiogrammi diretti possono evidenziare raccolte liquide o gassose nel lume dell'organo.
Anche le indagini contrastografiche possono
essere negative nei casi lievi. Il bario liquido
può delineare pliche mucosali irregolari ed
44
thorax further enhances the likelihood of
reflux.
Persistent vomiting, especially from
acute pancreatitis, gastrointestinal foreign
bodies, and parvovirus, can also result in
severe reflux esophagitis, particularly in
debilitated patients. Patients with hiatal
hernia frequently present with signs of
reflux esophagitis.
Clinical Signs
The clinical signs of reflux esophagitis
are variable and depend on the severity of
inflammation. Mild esophagitis is often
asymptomatic or causes transient
hypersalivation and inappetence due to
odynophagia. Severe esophagitis causes
regurgitation, dysphagia, anorexia, and
blood-tinged ptyalism. In this instance, the
animal is usually quiet and reluctant to
move and often maintains a posture with
the neck extended. Laryngeal palpation
might elicit pain, gagging, and retching
large amounts of frothy fluid, often with an
acidic pH. Reflux and discomfort may be
induced by abdominal palpation. Presence
of a cough indicates laryngotracheal
aspiration or pneumonia. Fever and
leukocytosis are common if aspiration has
occurred.
Diagnosis
Diagnosis is based primarily on clinical
signs and physical exam coupled with plain
and contrast radiographs. A detailed history
to identify an inciting cause is perhaps the
most important diagnostic feature.
Radiographs are often normal in cases of
mild to moderate esophagitis. Survey films
may show accumulation of air or fluid in
ispessite e si accumula nei punti di minore
motilità. Gli studi fluoroscopici dinamici della
deglutizione costituiscono il metodo diagnostico più valido per l'identificazione di reflusso
esofageo, ipomotilità ed interruzione del trasporto del bolo secondaria a spasmo o stenosi.
L'esame endoscopico è la metodica diagnostica elettiva per la diagnosi definitiva di esofagite. Nei casi di esofagite grave sono in genere
evidenziabili eritema della mucosa, emorragie
ed erosioni, mentre nei casi lievi l'esofago può
apparire normale. L'accumulo di fluidi e la
dilatazione persistente del LES (sfintere esofageo inferiore) sono segni molto suggestivi di
un disordine da reflusso. Poiché possono essere
presenti alterazioni istologiche dell'esofagite
prima che le corrispondenti lesioni possano
essere evidenziate endoscopicamente, le biopsie della mucosa dovrebbero sempre essere
eseguite anche in assenza di lesioni evidenti.
more severe cases. Contrast radiographs
may also be negative in mild cases. Liquid
barium may outline irregular and thickened
mucosal folds and accumulate at sites of
decreased motility. Dynamic swallowing
studies using fluoroscopy provide the best
evidence for gastroesophageal reflux,
hypomotility, and interrupted bolus
transport secondary to spasms or strictures.
Endoscopic examination is the best
way to establish a definitive diagnosis of
esophagitis. Mucosal erythema, hemorrhages
and erosions are usually present in severe
cases of esophagitis, whereas moderate
cases may look normal. Pooling of fluid
and persistent dilation of the LES are very
suggestive of a reflux disorder. Because
histologic changes of esophagitis can
appear before lesions can be detected
endoscopically, mucosal biopsies should
be taken in the absence of visible lesions.
Terapia
L'esofagite lieve si risolve in genere spontaneamente, in assenza di una terapia specifica, a seguito di 24-48 ore di digiuno assoluto.
Se i segni clinici sono gravi, ricorrenti e
soprattutto se insorgono alcuni giorni dopo
una procedura anestesiologica, si deve intraprendere prontamente una terapia più aggressiva. A seconda della gravità dei segni clinici,
il paziente deve essere posto a digiuno per 25 giorni. L'idratazione è mantenuta con la
fluidoterapia parenterale. Nei casi più gravi,
può essere necessaria l'iperalimentazione o il
posizionamento di una sonda gastrica.
Il sucralfato in forma liquida è molto efficace per la terapia iniziale dell'esofagite.
Oltre a legarsi alla mucosa danneggiata, il
sucralfato sembra incrementare le normali
difese mucosali, verosimilmente stimolando
la sintesi locale di prostaglandine. Il sucralfato dovrebbbe essere somministrato a qualsiasi
paziente in cui si sia verificato reflusso di
Treatment
Mild esophagitis usually resolves
without specific therapy or after 24-48
hours of being withheld from oral intake.
If clinical signs are severe, recurrent, or
especially if they occur within several days
of an anesthetic procedure, more
aggressive treatment should be started
promptly. Depending on the severity of
signs, the animal should initially be kept
off oral intake for 2-5 days. Hydration is
maintained with parenteral fluids.
Hyperalimentation or gastric tube feeding
may be necessary for nutrition in
particularly severe cases.
Liquid sucralfate is very effective for
initial treatment of esophagitis. Besides
binding to injured mucosa, sucralfate
appears to enhance normal mucosal
defense, likely by stimulating local
45
contenuto gastrico durante l'intervento o
secondariamente all'anestesia. In questo caso,
la somministrazione del farmaco per 1 o 2
giorni può prevenire lo sviluppo di gravi esofagiti. È consigliato il sucralfato in forma
liquida (1g/30 kg QID).
Gli antagonisti dei recettori istaminici H2
come la ranitidina (2 mg/kg BID), riducono
la produzione di acidi gastrici ed aumentano
la pressione del LES. La somministrazione di
questi farmaci è quindi indicata nei pazienti
con sospetta esofagite e dovrebbe essere continuata per 2-3 settimane. Gli antiacidi in
forma liquida (Amphojel 500, Gelusil II,
Maalox TC, Mylanta II) neutralizzano inoltre
l'HCl ed inattivano la pepsina ed i sali biliari
refluiti che contribuiscono all'instaurarsi dell'esofagite. Questi farmaci sono indicati in
caso di esofagite molto lieve, sebbene la loro
elevata frequenza di somministrazione orale
(Q 2-4 ore) ne limiti l'utilizzo.
La metoclopramide (Reglan ®) (Plasil in
Italia; n.d.t.) costituisce un valido ausilio alla
terapia antiacida. Questo farmaco incrementa
la pressione del LES e le contrazioni dell'esofago distale, riducendo quindi il reflusso e
migliorando lo svuotamento dei contenuti esofagei. Inoltre, accelera lo svuotamento gastrico, riducendo l'accumulo di fluidi nello stomaco. Inizialmente, somministrare 0,25 mg/kg
TID. Quando riprende l'alimentazione, somministrare la metoclopramide 30 minuti prima
del pasto e prima della notte. Nei pazienti che
non tollerano la metoclopramide per gli effetti
comportamentali e neurologici indesiderati, la
cisapride (Propulsid®, Janssen Pharmaceutica
Inc.), nuovo farmaco procinetico, al dosaggio
di 5 - 10 mg ogni 8 ore PO nel cane e 2,5 mg
ogni 8 ore PO nel gatto, costituisce un'efficace
alternativa. Possiede gli stessi effetti della
metoclopramide sull'esofago in assenza di
potenziali effetti neurologici.
L'utilizzo dei corticosteroidi è controverso.
Questi farmaci sono tuttavia indicati in caso
di esofagite da reflusso grave per minimizza-
46
prostaglandin synthesis. Sucralfate
should be given to any patient that has
had reflux of gastric content intraoperatively or post-anesthesia. In this
circumstance, 1 or 2 days of sucralfate
may prevent development of severe
esophagitis. Liquid sucralfate (1 gm/30 kg
QID) is recommended.
Histamine H2 receptor antagonists such
as ranitidine 2 mg/kg BID will decrease
production of gastric acid, in addition to
increasing LES pressure. Therapy with
these drugs is indicated for patients with
suspected esophagitis and should
continue for 2-3 weeks. Liquid antacids
(Amphojel 500, Gelusil II, Maalox TC,
Mylanta II) will also neutralize HCl and
inactivate refluxed pepsin and bile salts
that contribute to esophagitis. These drugs
are useful for very mild esophagitis;
however the frequent (Q 2-4 hours) oral
administration of these drugs limits their
use.
Metoclopramide (Reglan ® ) is an
effective adjunct to antacid therapy.
Metoclopramide increases the LES
pressure and distal esophageal contractions,
thereby decreasing reflux and improving
clearance of esophageal contents.
Additionally, it stimulates more rapid
gastric emptying, decreasing gastric
accumulation of fluid. Initially, start with
0.25 mg/kg TID. When feeding starts, give
30 minutes prior to a meal and at bedtime.
In patients that cannot tolerate
metoclopramide because of adverse
behavioral or neurologic effects, the newer
prokinetic drug cisapride (Propulsid ® ,
Janssen Pharmaceutica Inc.) at 5-10 mg
every 8 hours PO dogs and 2.5 mg every 8
hours PO cats is an effective alternative. It
has similar effects on the esophagus as
metoclopramide but without potential
neurologic effects.
re la formazione di fibrosi o di potenziali stenosi esofagee. È consigliato il prednisone al
dosaggio di 0,5 mg/kg BID per 3-5 giorni.
Alla ripresa dell'alimentazione, devono essere
somministrate diete a basso contenuto di
grassi, poiché i grassi rallentano lo svuotamento gastrico. Pasti frequenti con modiche
quantità di cibo sono in genere meglio tollerati e inducono meno facilmente GER (reflusso gastro-esofageo) e il vomito.
The use of corticosteroids is controversial.
They are indicated, however, in cases of
severe reflux esophagitis to minimize
fibrosis and potential stricture formation.
Prednisone 4 at 0.5 mg/kg BID for 3-5 days
is recommended. Once feeding is begun,
low-fat diets should be fed, since fat slows
gastric emptying. Frequent feeding of small
amounts of food tends to be better tolerated
and less likely to enhance GER or
vomiting.
STENOSI ESOFAGEE
Le stenosi esofagee possono instaurarsi
secondariamente ad esofagite acuta grave. I
segni possono non manifestarsi nelle 2-3 settimane successive al danno iniziale. Il sintomo
più caratteristico è il rigurgito di materiale solido, mentre i liquidi vengono in genere deglutiti.
Il paziente presenta solitamente appetito irrefrenabile in assenza di segni di dolore o disagio. La conferma diagnostica si ottiene mediante esofagografia con bario liquido; in alcuni
casi può essere necessario il pasto baritato per
dimostrare la presenza della stenosi.
Le opzioni terapeutiche sono la resezione
chirurgica e la dilatazione della stenosi. La
resezione chirurgica è complessa ed è frequentemente seguita da stenosi del sito anastomotico. La dilatazione può essere effettuata mediante bougienage, utilizzando dilatatori
graduati di diametro crescente. Questi dilatatori sono fatti passare attraverso il lume della
stenosi finché essa cede. Questa tecnica può
causare importanti lesioni esofagee secondarie all'applicazione di forze dilatatorie longitudinali, con il rischio di lacerazione e perforazione. Una metodica di dilatazione recente
e più sicura utilizza dilatatori pneumatici a
palloncino (Rigiflex Dilator, Microvasive)
che dilatano la stenosi mediante applicazione
di forze radiali. Il catetere pneumatico viene
fatto avanzare fino al sito stenotico sotto guida
fluoroscopica o endoscopica e il pallone viene
ESOPHAGEAL STRICTURES
Esophageal strictures can occur as a
sequela to acute, severe esophagitis.
Clinical signs may not be apparent for 2-3
weeks following the initial injury.
Regurgitation of solids is the typical
clinical sign observed; liquids are usually
swallowed. These patients usually have a
ravenous appetite, with no signs of pain or
discomfort. Diagnosis is best confirmed
with an esophagogram using barium liquid;
in some instances a barium meal may be
necessary to demonstrate a stricture.
Treatment options include surgery or
dilatation. Surgical resection is difficult,
with frequent stricture of the anastomosis.
Dilatation can be accomplished with
bougienage using graduated diameter
dilators. These dilators are passed through
the esophageal lumen until the stricture is
broken down. This technique can cause
considerable esophageal damage from
longitudinal shearing forces, with the risk
of tears and perforation. A newer and safer
dilatation technique utilizes balloon
catheters (Rigiflex Dilator, Microvasive) to
stretch the stricture radially. The catheter is
advanced to the site of the stricture under
fluoroscopic or endoscopic guidance and
the balloon gradually inflated under control
47
gradualmente insufflato con l'ausilio di un
manometro. Un'adeguata distensione del pallone determina la dilatazione della stenosi. La
tecnica del dilatatore pneumatico comporta un
minor rischio di perforazione nonché, data la
minore traumaticità della metodica, una minore probabilità di ulteriore formazione di stenosi. Tuttavia, possono essere necessarie ripetute
manovre dilatatorie per ottenere la risoluzione
dei segni clinici. A seguito della procedura di
dilatazione deve essere istituita un'intensa terapia per l'esofagite nei termini precedentemente
descritti. In alcuni casi, qualora l'assunzione
orale di alimento debba essere sospesa a lungo
termine, può rendersi necessaria l'applicazione
di una sonda gastrocutanea per mantenere una
nutrizione adeguata.
ERNIA IATALE
L'ernia iatale è una condizione relativamente
poco comune nel cane e nel gatto e può essere
di natura congenita o acquisita. I cani cinesi di
razza Shar pei sembrano avere una maggior
incidenza di ernia iatale, come pure le razze
brachicefaliche come il Bulldog inglese. Molti
pazienti affetti da ernia iatale congenita sono
asintomatici fino all'età adulta ed anche allora
possono mostrare segni solo intermittenti.
L'ernia iatale acquisita è nella maggior parte
dei casi il risultato di un evento traumatico. Il
rigurgito è il segno clinico più consistente di
ernia iatale. Disfagia, ptialismo, anoressia o
dolore associato alla deglutizione indicano la
presenza di esofagite secondaria a reflusso
gastroesofageo cronico. La tosse può indicare
la presenza di polmonite ab ingestis secondaria.
La diagnosi può essere complessa perché
molte ernie iatali sono intermittenti ("da scivolamento"). L'indagine radiografica diretta può
mostrare la dilatazione dell'esofago e la presenza di una "massa" con densità dei tessuti molli
nel torace caudale. L'esame contrastografico
può confermare la dilatazione e spesso l'ipomo-
48
of a pressure manometer. With adequate
distension, the stricture will dilate. The
balloon technique has less risk of
perforation, and, because it is less
traumatic, has less likelihood of re-stricture
formation. Nonetheless, several dilation
procedures may have to be done to resolve
the clinical signs. Following dilatation
procedures, intensive therapy for
esophagitis as outlined above is needed.
Occasionally, gastrotomy tubes may be
necessary to provide adequate nutrition in
instances where oral intake must be
restricted long-term.
HIATAL HERNIA
Hiatal hernia is relatively uncommon in
the cat and dog and occurs as a congenital
or acquired lesion. Chinese Shar Pei dogs
are reported to have a higher incidence of
hiatal hernia; brachycepahlic breeds such
English Bulldogs also appear to have a
higher incidence. Many patients with
congenital hiatal hernia are nonsymptomatic until adulthood, and may then
only have intermittent signs. Acquired
hiatal hernia occurs most frequently as a
result of trauma.
Regurgitation is the most consistent sign
of hiatal hernia. Dysphagia, ptyalism,
anorexia or pain associated with swallowing
indicate the presence of esophagitis
secondary to chronic gastroesophageal
reflux. Coughing indicates secondary
aspiration pneumonia.
Diagnosis can be difficult because many
hiatal hernias are intermittent ("sliding").
Plain radiographs may show a dilated
esophagus with a soft tissue density mass
in the caudal thorax. Contrast radiographs
help to confirm the enlarged, often
hypomotile distal esophagus and gastric
tilità dell'esofago distale e la presenza di pliche
gastriche nel torace caudale. Per documentare
l'ernia iatale intermittente è in genere necessario
uno studio fluoroscopico dinamico della deglutizione con pasto baritato. L'esame endoscopico
è anch'esso di ausilio per la diagnosi di ernia
iatale, sebbene sia di maggior valore per l'identificazione dell'esofagite da reflusso associata.
La maggior parte dei pazienti con ernia iatale può essere gestita abbastanza efficacemente
con la terapia dietetica e farmacologica per l'esofagite. La somministrazione di una dieta a
basso contenuto di grassi suddivisa in 3 o 4
pasti giornalieri determina un significativo
miglioramento della sintomatologia. La terapia
per l'esofagite da reflusso sopra descritta
dovrebbe essere continuata per almeno 4 settimane; in alcuni pazienti può avere durata indefinita. La polmonite ab ingestis deve essere
trattata con un'appropriata terapia antibiotica.
Se i segni clinici non si risolvono o migliorano significativamente dopo 4-5 settimane di
terapia medica appropriata o se l'ernia causa
un'estesa dislocazione di visceri in cavità toracica, è indispensabile la correzione chirurgica.
Ciò comporta il riposizionamento dello stomaco e dell'esofago, la plicatura dello iato esofageo, l'esofagopessi e la gastropessi.
rugae within the caudal thorax. A dynamic
swallowing study with fluoroscopy and
barium meals is usually necessary to
document intermittent hiatal hernia.
Endoscopy is also helpful to diagnose
hiatal hernias, but is most valuable in
identifying associated reflux esophagitis.
Most patients with hiatal hernia can be
managed quite effectively with dietary
therapy and medication for esophagitis.
Feeding a low fat diet divided into 3 or 4
daily meals will improve clinical signs
significantly. Therapy for reflux
esophagitis as outlined above should be
given for at least 4 weeks; in some, antireflux treatment may be indefinite.
Aspiration pneumonia must be treated with
appropriate antibiotics.
If clinical signs do not resolve or
improve significantly following 4-5 weeks
of appropriate medical management, or if
the hernia causes displacement of a large
amount of viscera into the thorax, surgical
correction is necessary. This involves
reposition of the stomach and esophagus,
plication of the esophageal hiatus,
49
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Robert C. DeNovo
Jr., DVM, MS, Diplomate ACVIM
Associate Professor of Medicine
Department of Small Animal Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine
University of Tennessee
Knoxville, Tennessee
Gastriti, erosioni e ulcere gastriche
nel cane e nel gatto:
cause e diagnosi
Gastritis, gastric ulcers and erosions
in the dog and cat: causes and diagnosis
Venerdì, 25 ottobre 1996, ore 14.30
61
Riassunto
Summary
La gastrite erosiva e l'ulcera gastrica sono
segnalate di frequente nel cane e sono riconosciute quali complicanza signifcativa di
numerose patologie e terapie farmacologiche. La terapia con farmaci antinfiammtori
non steroidei è una delle cause più comuni di
danno mucosale gastrico nel cane. Anche i
corticosteroidi possono causare lesioni della
mucosa GI. Numerose malattie metaboliche,
in particolare patologie epatiche croniche,
insufficienza renale ed insufficienza adrenocorticale determinano erosioni o ulcere GI.
Lo shock, la sepsi, l'ipovolemia e la chirurgia
sono cause di ulcera comuni ma spesso non
riconosciute. Ulcere GI si verificano secondariamente a mastocitomi e a tumore pancreatico secernente gastrina, entrambi
responsabili di ipersecrezione di acidi gastrici. Recenti acquisizioni indicano che il batterio gastrico spiraliforme Helicobacter può
causare gastrite acuta e cronica in alcuni
cani e gatti.
I segni clinici di gastrite ed ulcera gastrica
sono vomito, ematemesi, melena ed inappetenza. La diagnosi presuntiva si basa su
anamnesi farmacologica, segni clinici e
reperti di laboratorio, radiografici ed endoscopici. La biopsia è necessaria per determinare la natura infiammatoria, infettiva o neoplastica della lesione.
Erosive gastritis and gastric ulcer
disease in dogs has been reported
frequently and is recognized as a
significant complication of many diseases
and drug therapies. Treatment with
nonsteroidal anti-inflammatory drugs is
one of the most common causes of gastric
mucosal injury in dogs. Corticosteroids
can also cause damage to the GI mucosa.
Several metabolic diseases, especially
chronic liver disease, renal failure, and
adrenocortical insufficiency cause GI
erosion or ulceration. Shock, sepsis,
hypovolemia, and surgery are common, but
often unrecognized causes of ulcers. GI
ulcers occur secondary to mast cell tumors
and pancreatic gastrin-secreting tumors,
both of which cause hypersecretion of
gastric acid. Recent findings indicate that
the gastric spiral bacteria Helicobacter
may cause acute and chronic gastritis in
some dogs and cats.
Clinical signs of gastritis and gastric
ulcer are vomiting, hematemesis, melena,
and inappetence. Presumptive diagnosis is
based on medication history, clinical signs,
laboratory, radiographic and endoscopic
findings. Biopsy is needed to determine if
inflammatory, infectious or neoplastic
disease is present.
LA BARRIERA MUCOSALE
GASTRICA
THE GASTRIC MUCOSAL
BARRIER
La mucosa gastrica è uno dei tessuti a più
intensa attività proliferativa dell'organismo ed
è dotata di una notevole capacità auto-riparativa. La prevenzione e la terapia delle patologie gastriche si fondano sull'approfondita
comprensione dei meccanismi auto-protettivi
dell'epitelio gastrico nei confronti dell'ostile
ambiente acido del lume del viscere, di come
The gastric mucosa is one of the most
rapidly proliferating tissues in the body and
its ability to repair itself is substantial.
Prevention and treatment of gastric disease
requires understanding of how the gastric
epithelium protects itself from the hostile
acid environment of the gastric lumen, how
62
questo meccanismo difensivo venga compromesso nelle situazioni che causano erosione
ed ulcerazione e come la mucosa risponda per
limitare il danno. L'interazione di numerosi
componenti fisici e chimici, complessivamente denominati "barriera mucosale gastrica",
protegge lo stomaco dagli effetti citopatici
esercitati da acido gastrico, pepsina, acidi
biliari ed enzimi digestivi.
this defense mechanism is compromised in
conditions that cause erosion and ulceration,
and how the mucosa responds to limit
injury. The interaction of several physical
and chemical components, collectively
referred to as the "gastric mucosal barrier",
protects the stomach from the cell-damaging
effects of gastric acid, pepsin, bile acids, and
digestive enzymes.
Strato muco-bicarbonati
Mucus-Bicarbonate Layer
Il primo livello della difesa mucosale
gastrica è la barriera di diffusione mucobicarbonati, uno spesso strato di muco secreto dalle cellule epiteliali superficiali. Il muco
solubile si mescola al contenuto gastrico e
svolge attività lubrificante, prevenendo gli
insulti meccanici diretti alla mucosa. Un gel
di muco insolubile aderisce invece alla
mucosa per impedire la retrodiffusione degli
acidi e della pepsina dal lume gastrico verso
l'epitelio. I bicarbonati secreti dall'epitelio
gastrico vengono inglobati all'interno di questo gel mucoso allo scopo di mantenere il pH
della mucosa superficiale entro valori superiori a 6, anche in presenza di pH luminali
pari a 1.5.
The first level of gastric mucosal defense
is the mucus-bicarbonate diffusion barrier, a
thick layer of mucus secreted by surface
epithelial cells. Soluble mucus mixes with
gastric content and acts as a lubricant to
prevent mechanical damage to the mucosa.
An insoluble mucus gel adheres to the
mucosa to impede back-diffusion of acid
and pepsin from the lumen into the
epithelium. Bicarbonate secreted by the
gastric epithelium is trapped in this mucus
gel to maintain mucosal surface pH above 6,
even when lumen pH is as low as 1.5.
Cellule epiteliali
Gastric epithelial cells have several
characteristics that make them more
resistant to luminal acid. These cells have
extremely low permeability to water and
ions which limits diffusion of H+ ions into
cells. Gastric epithelial cells are connected
by tight junctions that further prevent acid
penetration. Gastric epithelium also resists
injury through continual and rapid cell
renewal. Senescent epithelial cells are
extruded by a "pinching-in" of the basal
portion of surrounding epithelial cells, a
process that prevents exposure of the
underlying basement membrane to acid that
Le cellule epiteliali gastriche posseggono
numerose caratteristiche che conferiscono
loro maggiore resistenza al contenuto acido
endoluminale. La loro permeabilità agli ioni e
all'acqua è estremamente bassa e ciò limita la
diffusione degli ioni H+ all'interno della cellula. Le cellule epiteliali dello stomaco sono tra
loro connesse da tenaci giunzioni che prevengono ulteriormente la penetrazione dell'acido.
Inoltre, l'epitelio gastrico contrappone all'insulto esterno un continuo e rapido rinnovamento delle proprie cellule. Le cellule epite-
Epithelial Cells
63
liali invecchiate vengono estromesse grazie al
reciproco avvicinamento delle porzioni basali
delle cellule epiteliali circostanti, processo
che previene l'esposizione della sottostante
membrana basale all’azione degli acidi che
siano riusciti a diffondere attraverso lo strato
muco-bicarbonati.
Irrorazione della mucosa
gastrica
Una fitta rete di capillari sottomucosali fornisce ossigeno e nutrimento necessari a
garantire la continua secrezione di muco e
bicarbonati e a sostenere il rapido processo di
rinnovo delle cellule epiteliali. L'elevato flusso ematico mucoso rimuove rapidamente le
sostanze tossiche, quali gli acidi, che abbiano
fatto breccia nella barriera mucosale gastrica.
L’interruzione dell’irrorazione arteriosa
gastrica per periodi di soli 30 secondi può
causare necrosi della mucosa gastrica.
Restituzione delle cellule
epiteliali
Gli insulti superficiali all’origine di gastriti
ed erosioni della mucosa gastrica vengono
riparati rapidamente, in genere entro poche
ore. Le cellule mucose superficiali intatte,
presenti ai margini dell’area danneggiata,
migrano rapidamente a rivestire il difetto epiteliale con un processo denominato restituzione epiteliale. La restituzione epiteliale è
un’importante risposta alle lesioni superficiali
che ha lo scopo di impedire alla pepsina e
agli acidi di causare danni più profondi.
Questo processo è ottimale in presenza di un
ambiente alcalino circostante la zona lesa,
mentre viene inibito dall’ambiente acido. Una
volta instauratosi il danno mucosale superficiale, uno strato protettivo di muco, fibrina e
detriti cellulari ricopre la zona lesa. Il plasma
64
has diffused through the mucus-bicarbonate
layer.
Mucosal Blood Supply
A dense network of submucosal capillaries supplies oxygen and nutrients needed
to maintain secretion of mucus and
bicarbonate and to support the rapid renewal
of epithelial cells. The high rate of mucosal
blood flow removes toxic substances such as
acid that have breached the mucosal barrier.
Disruption of gastric arterial blood flow for
periods as brief as 30 seconds can cause
gastric mucosal necrosis.
Epithelial Cell Restitution
Superficial injury to the gastric mucosa
causing gastritis or erosions repairs rapidly,
usually within a few hours. Intact surface
mucus cells from the edge of the damaged
area rapidly migrate over the epithelial defect
by a process referred to as epithelial
restitution. Restitution is an important
response to superficial mucosal injury that
prevents acid and pepsin from causing
deeper mucosal damage. Restitution is
optimal if an alkaline environment is
maintained in the area adjacent to the
damaged mucosa, whereas acid inhibits
restitution. Following superficial damage to
the gastric mucosa, a protective layer of
mucus, fibrin and cellular debris forms over
the damaged mucosa. Plasma and
bicarbonate are trapped between it and the
restituting epithelium, creating an
microenvironment with a pH of 4-6 for
optimal healing. Reduction of mucosal blood
flow or inhibition of prostaglandin synthesis
by nonsteroidal antiinflammatory drugs
cause loss of this high-pH microenvironment.
e i bicarbonati vengono intrappolati tra questo strato e l’epitelio reintegrato, creando così
un microambiente con pH 4-6 ottimale per la
riparazione. La riduzione del flusso ematico
mucosale e l’inibizione della sintesi delle
prostaglandine indotta dai farmaci antinfiammatori non steroidei non consentono la creazione di questo microambiente a pH elevato.
Prostaglandine endogene
Alcune sostanze, quali le prostaglandine,
svolgono funzioni citoprotettive promuovendo le difese mucosali senza inibire la secrezione acida. Le prostaglandine di tipo E prodotte dalla mucosa gastroenterica favoriscono
la produzione del muco protettivo, aumentano la secrezione di bicarbonato, regolano
l’irrorazione della mucosa gastrica e mantengono la crescita delle cellule epiteliali. Le
prostaglandine inibiscono inoltre la secrezione acida basale e indotta, verosimilmente
bloccando l’innalzamento di adenosina
monofosfato ciclica indotto dall’istamina a
livello di cellula parietale gastrica.
CAUSE DI DANNO A CARICO
DELLA BARRIERA MUCOSALE
GASTRICA
Farmaci
L’utilizzo di farmaci antinfiammatori non
steroidei (FANS) costituisce una delle principali cause di lesione ed ulcerazione della
mucosa gastrica sia nell’uomo che nel cane.
Il danno mucosale indotto dai FANS è la conseguenza di due eventi: danno diretto a carico
della mucosa e, più importante, inibizione
sistemica della sintesi delle prostaglandine
gastrointestinali. Acido acetilsalicilico, indometacina ed ibuprofene riducono la quantità
di muco gastrico, diminuiscono la secrezione
Endogenous Prostaglandins
Cytoprotection is the property of certain
substances such as prostaglandins, to
enhance mucosal protection without
inhibiting gastric acid secretion. The E-type
prostaglandins produced by the GI mucosa
mediate the production of protective mucus,
increase the secretion of bicarbonate,
regulate mucosal blood flow, and maintain
epithelial cell growth. Prostaglandins also
inhibit basal and stimulated acid secretion,
possibly by blocking histamine-stimulated
increase in cyclic adenosine monophosphate
within parietal cells.
CAUSES OF DAMAGE TO THE
GASTRIC MUCOSAL BARRIER
Drugs
Treatment with nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) is one of the
most common causes of gastric mucosal
injury and ulceration in humans and dogs.
Mucosal damage induced by NSAIDs is the
consequence of two events: direct damage to
the mucosa and, more importantly, systemic
inhibition of gastrointestinal prostaglandin
synthesis. Aspirin, indomethacin and
ibuprofen decrease gastric mucosal mucus
content, decrease gastric and duodenal
bicarbonate secretion, inhibit mucosal cell
renewal and cause local gastric mucosal
ischemia. All commonly used NSAIDs have
the potential to cause GI erosion or ulcer.
Treatment with synthetic analogues of
prostaglandin-E prevents NSAID-induced
gastric injury, whereas H 2 -receptor
antagonists and sucralfate do not.
Corticosteroids are the second important
category of drugs implicated in the pathogenesis of GI ulcer disease. Corticosteroids
65
di bicarbonato gastrico e duodenale, inibiscono il rinnovamento delle cellule mucosali e
determinano ischemia locale della mucosa
gastrica. Tutti i FANS comunemente utilizzati possono potenzialmente causare erosioni ed
ulcere GE. Il trattamento con analoghi sintetici della prostaglandina E previene i danni
gastrici indotti da FANS, mentre gli antagonisti dei recettori H2 ed il sucralfato sono inefficaci.
I corticosteroidi sono, in ordine di importanza, la seconda categoria di farmaci implicata nella patogenesi dell’ulcera GE. Questi
farmaci riducono la crescita cellulare mucosale e la produzione di muco ed aumentano la
secrezione acida. Nel cane, la somministrazione di alte dosi di corticosteroidi è stata
associata alla formazione di ulcere GE; tuttavia, nella maggior parte dei casi i corticosteroidi da soli non causano ulcerazione della
mucosa. Piuttosto, i corticosteroidi accrescono gli effetti avversi di FANS, acidi biliari ed
altri agenti di danno mucosale.
Disordini metabolici
Diversi disordini metabolici predispongono
al danno mucosale GE. Le epatopatie croniche
e la cirrosi sono spesso associate a lesioni erosive ed ulcerative GE, sebbene non sia stata
identificata una specifica patologia epatica
responsabile. I meccanismi attraverso i quali
l’epatopatia conduce alla formazione di ulcere
GE sono la diminuita produzione di muco
gastrico, il rallentato rinnovamento epiteliale,
la riduzione della perfusione gastrica secondaria ad ipertensione portale e l’aumento degli
acidi biliari che stimola il rilascio di gastrina.
L’insufficienza renale può causare danno
mucosale gastrico. Le tossine uremiche inducono lesioni dirette alle cellule epiteliali
gastriche e ai vasi della mucosa. Il diminuito
metabolismo renale della gastrina induce un
eccesso di secrezione acida gastrica.
66
decrease mucosal cell growth and mucus
production and increase acid secretion.
High doses of corticosteroids have been
associated with GI ulcers in dogs; however
in most instances, corticosteroids alone do
not cause ulceration. Rather, corticosteroids
enhance the damaging effects of NSAIDs,
bile acids, and other factors of mucosal
damage.
Metabolic Disease
Several metabolic diseases predispose to
GI mucosal damage. Chronic liver disease
and cirrhosis are commonly associated with
GI erosive or ulcerative disease, however no
specific liver disease has been identified.
Diminished gastric mucus production,
decreased epithelial cell renewal, reduced
gastric blood flow secondary to portal
hypertension, and increased bile acids that
stimulate gastrin release are mechanisms
whereby liver disease leads to GI ulcers.
Renal failure predictably causes GI
mucosal damage. Uremic toxins cause direct
injury to the gastric epithelial cells and
mucosal vessels. Decreased renal
metabolism of gastrin causes excess acid
secretion.
Adrenocortical insufficiency has infrequently been associated with gastric
ulceration in which mucosal damage is
likely caused by hypotension and loss of
vascular tone.
Hypotension
Shock, sepsis, hypovolemia, spinal trauma,
and surgery, are common but often
unrecognized causes of erosive and ulcerative
gastric disease. The fundus and body of the
stomach are most sensitive to decreased
Raramente, l’insufficienza adrenocorticale
è stata associata ad ulcera gastrica, verosimilmente indotta dall’ipotensione e dalla perdita
di tono vascolare.
Ipotensione
Shock, sepsi, ipovolemia, trauma spinale e
procedure chirurgiche sono cause comuni ma
spesso non riconosciute di malattia erosiva
ed ulcerosa gastrica. Fundus e corpo gastrico
sono estremamente sensibili alla riduzione di
perfusione mucosale, che può rapidamente
indurre erosione diffusa. La ridotta perfusione ostacola inoltre il rinnovamento delle cellule epiteliali. La secrezione di catecolamine
vasoattive e di corticosteroidi in concomitanza con la somministrazione di corticosterodi
esogeni potenzia ulteriormante l’effetto ulcerogeno. Ciascun paziente critico, in particolare quelli gravemente traumatizzati, sottoposti a chirurgia maggiore, con insufficienze
organiche o processi settici, deve essere considerato altamente a rischio di sviluppo di
ulcere GE.
Sindromi paraneoplastiche
Nel cane, sono state segnalate ulcere
gastroenteriche secondarie a mastocitomi e
tumori pancreatici secernenti gastrina e polipeptidi. I mastociti producono istamina in
eccesso e il gastrinoma produce eccessi di
gastrina, entrambe responsabili di ipersecrezione di acidi gastrici. Il meccanismo ulcerogeno indotto dall’ipersecrezione polipeptidica
pancreatica non è stato chiarito.
Cause infettive
Nell’uomo, il batterio gastrico spiraliforme
Helicobacter pylori è la principale causa di
mucosal blood flow, which can rapidly cause
diffuse erosions. Reduced mucosal blood
flow impairs epithelial cell renewal. Secretion
of vasoactive catecholamines and
corticosteroids coupled with administration
of exogenous corticosteroids further
potentiate ulcer formation. All critically ill
patients, especially those with severe trauma,
major surgery, organ failure or sepsis should
be considered likely candidates for
development of ulcers.
Paraneoplastic Syndromes
Gastrointestinal ulcers secondary to mast
cell tumors and pancreatic gastrin-secreting
and pancreatic polypeptide-secreting tumors
have been reported in dogs. Mast cells
produce excessive amounts of histamine
whereas gastrinomas produce excessive
gastrin, both of which cause hypersecretion
of gastric acid. The mechanism of ulceration
associated with excessive pancreatic
polypeptide secretion is unclear.
Infectious Causes
The spiral gastric bacteria Helicobacter
pylori is a major cause of gastritis, gastric
and duodenal ulcer, and possibly gastric
neoplasia in man. Recent findings indicate
that similar bacteria, most notably H. felis,
H. canis, H. heilmanni, may cause acute and
chronic gastritis in some dogs and cats. We
have identified Helicobacter organisms in
many dogs and cats with clinical signs and
histologic confirmation of gastritis. Many of
these patients have responded to
combination antacid-antibacterial treatment
with resolution of clinical disease. We have
also found Helicobacter organisms in
patients without signs or histologic evidence
67
gastrite, ulcera gastrica e duodenale e probabilmente neoplasia gastrica. Acquisizioni
recenti indicano che batteri simili, in particolare H. felis, H. Canis e H. heilmanni, possono indurre gastrite acuta e cronica in alcuni
cani e gatti. Nella nostra esperienza, abbiamo
identificato organismi del genere Helicobacter in numerosi cani e gatti con segni clinici e conferma istologica di gastrite. Molti di
essi hanno risposto positivamente ad un trattamento combinato antiacido-antibiotico con
la risoluzione dei segni clinici. Abbiamo
riscontrato gli stessi organismi in pazienti che
non presentavano segni clinici o evidenza
istologica di gastrite. Altri gastroenterologi
veterinari hanno avuto esperienze simili.
Sulla base di tali acquisizioni conflittuali, non
sarà possibile individuare linee precise per il
trattamento delle sospette gastriti da
Helicobacter finché il ruolo patogenetico di
questi organismi nel cane e nel gatto non sarà
ulteriormente chiarito.
SEGNI CLINICI
I principali segni clinici della patologia
erosiva ed ulcerosa gastrica sono vomito
cronico, ematemesi, melena ed inappetenza.
In alcuni soggetti si osserva algia addominale e pallore delle mucose. Sebbene raramente, possono verificarsi febbre, shock o collasso improvviso secondari a perforazione.
Alcuni casi sono asintomatici o presentano
soltanto i segni riferibili alla patologia sottostante.
DIAGNOSI
La diagnosi di sospetto si basa sull’anamnesi di gastrite cronica, soprattutto se associata a terapia infiammatoria non steroidea o
corticosteroidea. Alcuni pazienti presentano
anemia, che può variare dalla forma rigenera-
68
of gastritis. Other veterinary gastroenterologists have made similar observations.
Because of these conflicting observations,
firm recommendations regarding treatment of
suspected Helicobacter gastritis will be
difficult to make until more information is
available on the potential pathogenicity of
Helicobacter in dogs and cats.
CLINICAL SIGNS
Predominant clinical signs of gastric
erosion and gastric ulcer disease are chronic
vomiting, hematemesis, melena, and
inappetence. Abdominal pain and pale mucus
membranes occur in some animals. Fever,
shock or sudden collapse may occur due to
perforation, however this is uncommon.
Some cases are asymptomatic or only have
signs relating to the underlying disorder.
DIAGNOSIS
Presumptive diagnosis is based on a
history of chronic gastritis, especially
associated with nonsteroidal antiinflammatory drug or corticosteroid therapy.
Many patients are anemic, varying from a
regenerative response in some to a
hypochromic microcytic anemia from
chronic blood loss in others. Leukocytosis
with a mature neutrophilia may be present,
sometimes with a left shift. A biochemical
profile may show a decreased albumin and/or
globulin from blood loss. Other abnormalities
reflect the primary cause, especially increased
liver enzymes or uremia in cases of gastritis
secondary to liver disease or renal failure.
Survey radiographs are usually normal
unless peritonitis from perforation is
present. Contrast radiography with barium
(or organic iodides if perforation is
tiva in alcuni all’anemia ipocromica microcitica secondaria ad emorragia cronica in altri.
Si può osservare leucocitosi neutrofila caratterizzata da neutrofili maturi, a volte con spostamento a sinistra. Il profilo biochimico può
mostrare la diminuizione di albumine e/o globuline secondaria alla perdita di sangue. Altre
anomalie possono essere indotte dalla causa
primaria, quali l’aumento degli enzimi epatici
o l’uremia in corso di gastrite secondaria ad
epatopatia o ad insufficienza renale.
I radiogrammi diretti sono solitamente
nella norma, eccetto quando sia presente peritonite secondaria a perforazione. L’indagine
contrastografica con bario (o con composti
organici se si sospetta la perforazione) può
delineare il cratere ulceroso. Nella maggior
parte dei casi, la diagnosi definitiva si ottiene
tuttavia con l’esame endoscopico o con la
laparotomia esplorativa. In questi casi, si
deve sempre eseguire la biopsia tissutale per
escludere una neoplasia maligna.
suspected) may outline an ulcer crater. In
most cases, definitive diagnosis is made by
endoscopy or exploratory laparotomy.
Biopsies should always be done to rule-out
malignancy if endoscopy or surgery is done.
Diagnosis of Helicobacter gastritis is made
by gastric biopsy; organisms can be seen on
routine H&E staining but are best
demonstrated with Warthin-Starry silver stain.
Urease testing on gastric biopsy samples is a
good screening test. Biopsies placed in a
media containing urea will cause the phenol
red pH indicator to change from a yellow to a
deep pink color if urease-producing spiral
bacteria are present. Several commercial test
kits are available. Helicobacter-related
gastritis is characterized histologically by a
predominantly lymphocytic inflammation of
the gastric mucosa. The endoscopic
appearance varies from a normal mucosa to
diffuse gastritis with punctate erosions.
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College of Veterinary Medicine
University of Tennessee
Knoxville, Tennessee
Trattamento medico di gastriti,
erosioni ed ulcere gastriche
nel cane e nel gatto
Medical management of gastritis,
gastric ulcers and erosions in the dog and cat
Venerdì, 25 ottobre 1996, ore 15.30
71
Riassunto
Summary
Il successo terapeutico nei confronti di
gastriti, erosioni ed ulcere si basa sull'eliminazione della causa sottostante e sulla terapia di
supporto per incrementare le difese mucosali
gastriche. La fluidoterapia, soprattutto in presenza di vomito, è essenziale per prevenire la
disidratazione e mantenere la perfusione
mucosale. Se il vomito è persistente, si deve
sospendere l'assunzione di cibo e acqua per
via orale per alcuni giorni e somministrare la
terapia anti-ulcera. Nei pazienti debilitati o in
scadenti condizioni nutrizionali, può essere
necessaria la nutrizione parenterale o enterale. L'emotrasfusione è necessaria nei pazienti
anemici con evidenza di emorragia GE in atto.
Il trattamento chirurgico è indicato in caso di
emorragia incontrollabile, ostruzione al
deflusso gastrico e perforazione.
In linea generale, gli anti-H2, e/o il sucralfato sono efficaci farmaci di prima scelta per
la terapia di gastriti, erosioni ed ulcere.
L'omeprazolo deve essere adottato per i
pazienti che non rispondono a questa terapia
o per quelli con disordini ipersecretori. Il
misoprostol deve essere considerato per i
soggetti sottoposti a terapia con FANS e probabilmente per il paziente critico. La durata
del trattamento varia a seconda della causa
sottostante. Nella maggior parte dei nostri
pazienti, una terapia con questi farmaci per
2-3 settimane è sufficiente, posto che siano
stati rimossi i fattori predisponenti. La recidiva è rara.
Successful treatment of gastritis,
erosions and ulceration requires treatment
and elimination of the underlying cause
and supportive therapy to enhance mucosal
defenses. Fluid therapy, especially in the
vomiting patient, is essential to prevent
dehydration and maintain mucosal
perfusion. If vomiting is persistent, oral
intake of food and water should be stopped
for several days while antiulcer therapy is
given. Debilitated patients and those in
poor nutritional condition may need
parenteral or enteral nutrition for mucosal
healing to occur. Blood transfusion is
required in anemic patients with evidence
of active gastrointestinal bleeding. Surgical
treatment is indicated when uncontrolled
hemorrhage, gastric outlet obstruction or
perforation occurs.
In general, histamine H 2 -receptor
antagonists and/or sucralfate are effective
first-choice drugs in treating gastritis,
erosions and ulcers. Omeprazole should be
considered for those patients not
responding to therapy and in those patients
with hypersecretory disorders. Misoprostol
should be considered for patients that
require NSAID therapy, and possibly for
the critically ill patient. The duration of
treatment varies depending on the
underlying cause. In most veterinary
patients, treatment with antiulcer
medications for 2-3 weeks is adequate
providing predisposing factors have been
eliminated. Relapse is uncommon.
La terapia medica delle patologie gastriche
è progredita rapidamente in tempi recenti grazie all’introduzione degli antagonisti dei
recettori istaminici H2, di un inibitore della
pompa protonica, degli agenti citoprotettivi e
degli analoghi delle prostaglandine quali strumenti terapeutici. Benché destinati principalmente al trattamento dell’ulcera gastrointesti-
72
Medical management of gastric disease
has progressed rapidly in the last several
years with the introduction of histamine
H 2-receptor antagonists, a proton-pump
inhibitor, cytoprotective agents, and
nale nell’uomo, questi farmaci sono utilizzati
in medicina veterinaria per la terapia di
un’ampia varietà di affezioni, quali esofagiti,
gastriti, emorragie ed ulcere gastrointestinali.
Questo approccio appare logico se si considera che gli acidi e la pepsina sono gli agenti di
danno mucosale dotati di maggiore aggressività e che promuovono la progressione delle
erosioni superficiali ad ulcere profonde. La
riduzione dell’acidità gastrica promuove la
guarigione dell’ulcera e ciò costituisce la
base della tradizionale terapia antiacida.
Approcci più recenti sono incentrati su terapie che ricostituiscono e rafforzano le difese
mucosali.
GUARIGIONE DELL’ULCERA
MEDIANTE ABBASSAMENTO
DELL’ACIDITÀ GASTRICA
Antiacidi
Gli antiacidi sono farmaci efficaci e sicuri
che promuovono la guarigione dell’ulcera
attraverso vari meccanismi. Infatti, neutralizzano l’acido idrocloridrico, riducono l’attività
della pepsina, legano gli acidi biliari, stimolano la secrezione gastrica di bicarbonati e probabilmente aumentano la produzione endogena di prostaglandine. Le diverse preparazioni
differiscono in termini di potenza, percentuale di neutralizzazione degli acidi e durata
d’effetto. La maggior parte delle formulazioni contengono una mescolanza di preparati
contenenti magnesio a breve durata e alluminio a maggiore durata. In genere, queste
miscele sono le più efficaci. La terapia antiacida nel cane e nel gatto ha però delle limitazioni. La dose raccomandata in questi animali
è 5-10 ml da somministrare 4 -6 volte al giorno. Ciò determina una scarsa disponibilità del
proprietario e una minore collaborazione del
paziente. Farmaci antiacidi in forma di compresse possono costituire un’efficace, pratica
prostaglandin analogues as therapeutic
agents. Although these drugs are intended
for treatment of gastrointestinal ulcer
disease, they are used to treat a broader
variety of disorders in veterinary patients
including esophagitis, gastritis and
gastrointestinal bleeding as well as
gastrointestinal ulcer disease. This
approach is logical when one considers that
acid and pepsin are the most aggressive
agents that cause mucosal damage and
promote progression of superficial erosions
to deep ulcers. Reduction of gastric acidity
promotes ulcer healing, the basis of
traditional antacid therapy. More recent
therapies have focused on therapies that
restore and strengthen mucosal defenses.
HEALING ULCERS BY
DECREASING GASTRIC ACIDITY
Antacids
Antacids are effective and safe drugs
that promote ulcer healing by several
mechanisms. They neutralize hydrochloric
acid, decrease pepsin activity, bind bile
acids, stimulate gastric bicarbonate
secretion, and possibly increase production
of endogenous prostaglandins. Different
preparations vary in terms of potency, the
rate of acid neutralization and the length of
time they are effective. Most formulations
are mixtures of short-duration magnesiumand longer duration aluminum-containing
compounds. In general, such mixtures are
most effective. Antacid therapy in dogs and
cats has limitations. Recommended dosage
in dogs and cats is 5-10 ml given 4-6 times
daily. This poses a problem of poor owner
compliance, compounded by poor patient
acceptance of liquid antacids. Antacid
tablets may be an effective, practical and
73
ed economica alternativa per la terapia della
gastrite e dell’ulcera nel cane e nel gatto. Gli
antiacidi contenenti alluminio sono molto
utili nei pazienti con gastropatia uremica per
ridurre l’ipofosfatemia oltreché per l’effetto
antiacido.
economic alternative for the treatment of
gastritis and ulcer disease in dogs and cats.
Aluminum-containing antacids are most
useful in patients with uremic gastropathy
to reduce huperphosphatemia in addition to
having antacid effects.
Antagonisti dei recettori
istaminici H2
Histamine H2-receptor
antagonistis
L'istamina, la gastrina e l'acetilcolina sono
tre sostanze secretogoghe in grado di stimolare la secrezione acida della cellula parietale in
modo indipendente l'una dall'altra. La stimolazione simultanea da parte di queste sostanze
ha effetto sinergico e determina una secrezione acida massima che eccede la somma delle
secrezioni acide prodotte dalla stimolazione
indipendente di ciascuna di esse. Gli antagonisti dei recettori istaminici H 2 legano in
modo competitivo e rerversibile i recettori H2
della cellula parietale deputata alla produzione di acido per inibire i potenti effetti acidostimolanti dell'istamina.
L'antagonizzazione del recettore H2 determina la riduzione della produzione di AMP
cliclico, che costituisce il secondo messaggero citoplasmatico del sistema di secrezione
acida. Ciò comporta non soltanto la diminuizione della secrezione acida indotta dall'istamina, ma anche una minore sensibilità della
cellula alla stimolazione indotta da gastrina
ed acetilcolina.
In medicina veterinaria, cimetidina e ranitidina sono utilizzate comunemente per la terapia della gastrite e dell'ulcera gastrica, mentre
nizatidina e famotidina sono utilizzate in
misura minore. Tutte e quattro queste sostanze sono efficaci e prive di effetti collaterali
significativi e differiscono tra loro principalmente per potenza e frequenza di somministrazione. Sulla base di studi effettuati in
medicina umana, la cimetidina è l'antagonista
anti-H2 meno potente. Ranitidina e nizatidina
The three secretagogues, histamine,
gastrin, and acetylcholine stimulate parietal
cell acid secretion independently.
Simultaneous stimulation by these
secretagogues is synergistic, causing
maximal acid secretion that exceeds the
sum of acid produced by independent
stimulation of each. Histamine H2-receptor
antagonists competitively and reversibly
bind H 2-receptors on the acid-producing
parietal cell to inhibit the potent acidstimulating effects of histamine.
Antagonism of the H2-receptor decreases
production of cyclic-AMP, the cytosolic
second messenger of the acid-secretory
system. This not only diminishes
histamine-stimulated acid secretion, but
also renders the cell less responsive to
stimulation by acetylcholine and gastrin.
Cimetidine and ranitidine have been
used commonly in veterinary patients to
treat gastritis and gastric ulcer disease;
Nizatidine and famotidine have been used
less frequently. All four drugs are
efficacious and without significant sideeffects and differ primarily in potency and
frequency of dosing. Based on studies in
humans, cimedidine is the least potent H2receptor antagonist. Ranitidine and
nizatidine approximate each other in
potency, being 5 times more potent than
cimetidine. Famotidine is approximately
20-30 times more potent and has the
74
hanno potenza sovrapponibile e sono 5 volte
più potenti rispetto alla cimetidina. La famotidina è circa 20-30 volte più potente ed ha
inoltre il vantaggio di una maggiore durata di
effetto nell'uomo, tanto da poter essere somministrata una volta al giorno. Nel cane, i
risultati di studi farmacocinetici relativi a
cimetidina e ranitidina indicano che, per
reprimere la secrezione acida e consentire la
guarigione, la cimentidina richiede la somministrazione ogni 6 ore mentre la ranitidina
deve essere somministrata ogni 8 ore.
Non si dispone di informazioni sufficienti
per indirizzare la scelta di un antagonista dei
recettori H2 rispetto ad un altro. Nell'uomo,
l'accresciuta efficacia e la maggiore durata
della soppressione acida dimostrata dai nuovi
anti-H2 non sono state accompagnate da un
parallelo aumento dell'efficacia terapeutica nel
paziente portatore di ulcera. La ranitidina è
l'anti-H2 più utilizzato nella pratica clinica dall'autore, poiché la maggiore potenza e durata
d'azione consentono una minore frequenza di
somministrazione. Secondo una valutazione
soggettiva, la ranitidina si è rivelata più efficace della cimetidina nella risoluzione dei segni
clinici secondari a gastrite ed ulcera gastrica
nei pazienti trattati. In medicina veterinaria
non sono segnalati effetti collaterali della terapia anti-H2. Tuttavia, l'utilizzo concomitante di
antagonisti dei recettori H2 e farmaci metabolizzati dall'enzima microsomiale citocromo P450, in particolare teofillina, fentoina e warfarin, dovrebbe essere evitato.
Inibitori della
pompa protonica
Lo stadio finale della secrezione acida è
costituito dallo scambio tra ioni idrogeno
intracellulari (protoni) e ioni potassio endoluminali, mediato dall'enzima idrogeno-potassio adenosin-trifosfatasi (H+K+-ATPasi) della
cellula parietale gastrica. Questo meccanismo
advantage of a longer duration of effect in
humans, allowing once daily dosing.
Results of pharmacokinetic studies of
cimetidine and ranitidine in dogs indicate
that cimetidine may need to be given at
least every 6 hours, whereas ranitidine
requires 8-hour dosing intervals to suppress
acid secretion needed for healing.
There is little information available to
recommend one H 2-receptor antagonist
over another. The increase in potency and
longer duration of acid suppression of the
newer H 2 -receptor antagonists has not
resulted in a parallel increase in healing
efficacy in human ulcer patients.
Ranitidine is the preferred H 2-receptor
antagonist used in our practice because its
greater potency and longer duration of
effect allow for decreased frequency of
administration. Subjectively, ranitidine has
been more consistent than cimetidine in
eliminating clinical signs of gastritis and
gastric ulcer disease in our patients. No
side-effects of H 2-receptor therapy have
been reported in veterinary patients.
Concurrent use of H2-receptor antagonists
with drugs metabolized by the cytochrome
P-450 microsomal enzymes, particularly
theophylline, phenytoin or warfarin should
be avoided.
Proton pump inhibitors
The final step in acid secretion is the
exchange of cellular hydrogen ions
(protons) for luminal potassium ions
mediated by the enzyme hydrogenpotassium adenosine-triphosphatase (H+K+ATPase) of the gastric parietal cell. This is
referred to as the proton pump. Substituted
benzimidazoles are a relatively new class
of antisecretory drugs that specifically
inhibit the parietal cell proton pump to
75
è denominato pompa protonica. I sostituti
benzimidazolici costituiscono una classe relativamente nuova di farmaci antisecretori che
inibiscono in modo specifico la pompa protonica della cellula parietale, determinando una
profonda inibizione della secrezione acida
gastrica. L'omeprazolo è un potente inibitore
della pompa protonica. Inibendo lo stadio
finale della secrezione degli ioni idrogeno,
l'omeprazolo previene la secrezione acida
indotta da ciascuna sostanza secretogoga,
ovvero istamina, gastrina ed acetilcolina.
Accumulandosi all'interno della cellula parietale, l'omeprazolo necessita di un'unica somministrazione giornaliera. L'effetto antisecretorio aumenta con ogni nuova dose, fino ad
avere l'inibizione pressoché totale della secrezione acida dopo 5 dosi.
Studi condotti nel cane hanno dimostrato
che l'omeprazolo è 10 volte più potente della
cimetidina nell'inibire la secrezione acida
gastrica. Studi condotti nell'uomo e nel cane
indicano che l'omeprazolo è efficace per la
terapia e la prevenzione delle lesioni gastriche causate dall'acido acetilsalicilico e dagli
altri FANS. Nel cane, l'omeprazolo si è
mostrato altamente efficace per la terapia di
esofagiti gravi, gastriti erosive o ulcere gastriche che non hanno risposto alla terapia con
antagonisti dei recettori H 2 e sucralfato.
Questo farmaco è inoltre sicuro nel cane, non
essendo state osservate anomalie cliniche,
ematologiche o biochimiche. Esperienze cliniche preliminari nel gatto indicano che l'omeprazolo è un farmaco sicuro anche in questa specie.
L'omeprazolo è indicato per la terapia di
esofagiti gravi, reflusso gastroesofageo,
gastriti erosive o ulcere gastriche nelle quali
non sia stato rilevato alcun miglioramento
dopo 3 o 4 giorni di terapia con agenti di
blocco dei recettori H2 e/o sucralfato. Inoltre,
il suo utilizzo dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti affetti da patologie
ipersecretorie, quali mastocitosi e gastrinoma.
76
profoundly inhibit gastric acid secretion.
Omeprazole is a potent proton-pump
inhibitor. Because omeprazole inhibits the
final step in hydrogen ion secretion, it
prevents secretion of gastric acid
stimulated by any of the secretagogues;
histamine, gastrin or acetylcholine.
Omeprazole accumulates in the parietal cell
and therefore only requires once daily
administration. Antisecretory effects
increase with each dose until gastric acid
production is almost completely inhibited
after 5 doses.
Studies in dogs have demonstrated that
omeprazole is 10 times more potent than
cimetidine in inhibition of gastric acid
secretion. Studies in humans and dogs
indicate that omeprazole is effective in the
treatment and prevention of gastric injury
caused by aspirin and other NSAIDs.
Omeprazole is very effective in the
treatment of dogs with severe esophagitis,
erosive gastritis or gastric ulcer disease that
have not responded to therapy with
histamine H 2 -receptor antagonists and
sucralfate. Omeprazole is safe in dogs,
causing no clinical, hematologic or
biochemical abnormalities. Limited clinical
experience in cats indicates that
omeprazole is a safe in this species.
Omeprazole is recommended for the
treatment of severe esophagitis, gastroesophageal reflux, erosive gastritis and
gastric ulcer disease that has not improved
following 3 to 4 days of treatment with
histamine-H 2 receptor blockers and/or
sucralfate. Omeprazole should be considered
for patients with gastric hypersecretory
diseases such as mastocytosis and
gastrinoma. The recommended dosage of
omeprazole is 0.7 mg/kg/day. Omeprazole is
supplied as 20-mg enteric coated granules in
gelatin capsules to prevent degradation of the
drug by gastric acid. If a dosage of less than
Il dosaggio raccomandato è 0,7 mg/kg/die.
L'omeprazolo è disponibile in granuli gastroprotetti da 20 mg in capsule di gelatina per
prevenire la degradazione del farmaco da
parte degli acidi gastrici. Qualora occorra un
dosaggio inferiore a 20 mg, i granuli devono
essere nuovamente inglobati in una capsula di
gelatina.
20 mg is needed, the granules must be
repackaged in a gelatin capsule.
HEALING ULCERS BY
ENHANCING MUCOSAL
DEFENSES
Sucralfate
GUARIGIONE DELL'ULCERA
MEDIANTE POTENZIAMENTO
DELLE DIFESE MUCOSALI
Sucralfato
Il sucralfato accelera la guarigione dell'ulcera attraverso meccanismi diversi dalla riduzione della secrezione acida gastrica. Questo
farmaco aderisce preferenzialmente alla base
dell'ulcera costituendo un'efficace barriera
alla penetrazione degli acidi e riducendo la
digestione della mucosa danneggiata da parte
degli acidi e della pepsina. Forma complessi
con la pepsina inattivandola e adsorbe gli
acidi biliari refluiti dal duodeno, altrimenti
responsabili di ulteriore danno mucosale. Il
sucralfato sembra avere effetti citoprotettivi
sulla mucosa gastrica, verosimilmente
mediante stimolazione della sintesi di prostaglandine endogene con conseguente aumentata secrezione di muco e bicarbonati.
Recentemente, è stata attribuita al sucralfato
la capactà di legare il fattore di crescita epidermica (EGF) concentrandolo all'interno
dell'ulcera, dove quest'ultimo stimola la proliferazione cellulare, accelerando di conseguenza il processo di guarigione dell'ulcera. Il
farmaco è ampiamente efficace per la guarigione delle lesioni esofagee e gastriche ed è
indicato per la terapia di esofagiti, gastriti ed
ulcere gastriche di qualsiasi natura nel cane e
nel gatto. La sicurezza del farmaco è ben
dimostrata e l'unico effetto collaterale segnalato è la costipazione.
Sucralfate accelerates ulcer healing by
several mechanisms other than decreasing
gastric acid secretion. Sucralfate
preferentially adheres to the ulcer base
and provides an effective barrier to the
penetration of acid decrease acid-peptic
digestion of the damaged mucosa. It
complexes with and inactivates pepsin and
adsorbs bile acids refluxed from the
duodenum that can cause additional
mucosal damage. Sucralfate appears to
have cytoprotective effects on the gastric
mucosa, presumably by stimulating
endogenous prostaglandin synthesis with
subsequent increased secretion of mucus
and bicarbonate. Recently, sucralfate has
been determined to bind epidermal growth
factor (EGF) and concentrate it in the
ulcer where EGF stimulates cellular
proliferation, thus accelerating the ulcer
healing process.
Sucralfate is clearly effective in healing
esophageal and gastric lesions and is
recommended for the treatment of
esophagitis, gastritis and gastric ulcer of
any cause in dogs and cats. Its safety is
well established, with constipation being
the only reported side-effect.
Synthetic prostaglandins
Misoprostol and enprostil are synthetic
analogues of prostaglandin-E1 and E2
77
Prostaglandine sintetiche
Misoprostol ed enprostil sono analoghi sintetici rispettivamente delle prostaglandine E1 ed
E2, formulati per la prevenzione e la riparazione
delle lesioni gastroduodenali indotte da FANS.
Al pari delle prostaglandine endogene, il misoprostol ha dimostrato di stimolare la secrezione
di muco gastrico, incrementare la secrezione di
bicarbonati, favorire l'irrorazione della mucosa
gastrica ed inibire la secrezione acida gastrica. Il
misoprostol può inoltre stabilizzare i mastociti
della mucosa gastrica, inibendo il rilascio di
istamina che costituisce un fattore determinante
della genesi del danno cellulare gastrico. Basse
dosi di misoprostol hanno effetti citoprotettivi,
mentre ad alte dosi questa sostanza ha soprattutto effetti antisecretori.
I farmaci antinfiammatori non steroidei sono
utilizzati di frequente nel cane, soprattutto per il
controllo dell'infiammazione cronica e del dolore associati alla malattia degenerativa articolare.
Studi clinici condotti nel paziente artritico
umano e canino hanno dimostrato chiaramente
l'efficacia del misoprostol nel prevenire le
emorragie, erosioni ed ulcere gastriche indotte
da FANS. L'intervallo terapeutico di dose del
misoprostol nel cane è di 2-5 mg/kg q8 ore. A
questi dosaggi, non si osserva in genere diarrrea, l'effetto collaterale più frequente segnalato
nell'uomo. Il farmaco può causare aborto e non
deve essere somministrato nelle pazienti gravide. Nel cane non sono stati segnalati effetti
avversi di natura ematologica o biochimica. La
mancanza di dati non consente di raccomandarne l'utilizzo anche per il gatto.
respectively that have been developed as
therapeutic agents to prevent and heal
gastric and duodenal injury caused by
NSAIDs. Like endogenous prostaglandins,
misoprostol has been shown to stimulate
gastric mucus secretion, increase
bicarbonate ion secretion, increase gastric
mucosal blood flow, and inhibit gastric
acid secretion. Misoprostol may stabilize
gastric mucosal mast cells, thereby
inhibiting release of histamine which is
believed to be an important factor of gastric
cell damage. Misoprostol's effect at low
dosages is attributed to its cytoprotective
actions, whereas high dosages have
antisecretory effects.
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs
are frequently used in dogs, especially to
control chronic inflammation and pain
from degenerative joint disease. Clinical
studies of human and canine arthritic
patients have clearly shown misoprostol
effective in preventing NSAID-induced
gastric hemorrhage, erosion or ulceration.
The therapeutic dosage range for
misoprostol in the dog is (2-5 µg/kg q8h).
Diarrhea, the most common side-effect
reported in humans, usually does not occur
at this dose. Misoprostol will cause
abortions and should not be used in
pregnant patients. No adverse hematologic
or biochemical effects have been reported
in dogs. Lack of experience precludes
recommending use of this drug in cats.
Prokinetic/antiemetic drugs
Farmaci procinetici/antiemetici
Metoclopramide
La metoclopramide è un efficace antiemetico che possiede effetti sia centrali che periferici sull'apparato digerente. Gli effetti antie-
78
Metoclopramide
Metoclopramide is an effective antiemetic
that has both central and peripheral effects
on the gastrointestinal system. Central
antiemetic effects are mediated by
metici centrali sono mediati dall'attività antidopaminergica a livello di chemoreceptor
trigger zone. A livello periferico, questo farmaco favorisce la motilità dell'apparato digerente anteriore aumentando la sensibilità della
muscolatura GE liscia all'acetilcolina. Ciò
determina maggiore competenza dello sfintere esofageo inferiore, aumento delle contrazioni antrali gastriche, rilasciamento del piloro ed aumento delle contrazioni del piccolo
intestino prossimale, in assenza di stimolazione della secrezione acida gastrica. Sebbene la
metoclopramide non abbia effetti diretti sulla
guarigione di erosioni ed ulcere gastriche,
essa riduce il reflusso gastroesofageo, accelera lo svuotamento gastrico e previene il
reflusso duodenogastrico, prevenendo quindi
l'ulteriore danno mucosale gastrico da parte
di acidi biliari e secrezioni pancreatiche.
La metoclopramide è controindicata in caso
di sospetta ostruzione al deflusso gastrico o
perforazione GE. Alcuni pazienti mostrano
una ipersensibilità agli effetti di questo farmaco, accusando quindi un aggravamento del sintomo vomito secondario allo spasmo GE. Il
farmaco può causare modificazioni comportamentali che variano dalla letargia all'iperattività ed agitazione; ciò sembra accadere soprattutto nel gatto. Poiché la metoclopramide
viene escreta dal rene, i pazienti con insufficienza renale possono sviluppare reazioni
avverse ai dosaggi raccomandati.
antidopaminergic action at the chemoreceptor
trigger zone. Peripherally, this drug enhances
upper gastrointestinal (GI) motility by
increasing the sensitivity of GI smooth
muscle to acetylcholine. This causes
increased lower esophageal sphincter
competence, increased gastric antral
contractions, relaxation of the pylorus, and
increased contractions of the proximal small
intestine, without stimulating gastric acid
secretion. Although metoclopramide has no
direct healing effects on gastric erosion or
ulcer, it decreases gastroesophageal reflux,
accelerates gastric emptying, and prevents
duodenogastric reflux, thereby preventing
bile acids and pancreatic secretions from
causing further gastric mucosal damage.
Metoclopramide is contraindicated if
gastric outlet obstruction or GI perforation
is suspected. Some patients appear to be
sensitive to the effects of this drug and will
actually have increased vomiting caused by
GI spasm. Metoclopramide may cause
behavioral changes ranging from lethargy
to hyperactivity and agitated behavior;
these effects seem to occur more frequently
in cats. Metoclopramide is excreted by the
kidneys; therefore patients with renal
insufficiency may develop adverse
reactions at recommended dosages.
Antibiotics
Antibiotici
Nell'uomo sono stati indicati numerosi regimi antibiotici per la terapia dell'infezione da
Helicobacter pylori. Le indicazioni attuali si
basano sulla duplice terapia con amoxicilina
ed omeprazolo per 2 settimane oppure sulla
triplice terapia con claritromicina, metronidazolo ed omeprazolo per 1-2 settimane.
Personalmente, ho avuto successo trattando
sia il cane che il gatto con entrambi i regimi.
Many antibiotic regimens have been
recommended for treatment of Helicobacter
pylori in humans. The most current
recommendations are dual therapy with
amoxicillin and omeprazole for 2 weeks or
triple therapy with clarithromycin,
metronidazole and omeprazole for 1-2 weeks.
I have had success treating both dogs and cats
with suspected Helicobacter gastritis using
both regimens.
79
Altri farmaci
Other drugs
Sono molti i farmaci utilizzati per la terapia delle ulcere GE, tuttavia la loro disponibilità cambia nei diversi Paesi. Pirenzepina, composti del bismuto e carbenoxolone sono farmaci con proprietà specifiche
nel trattamento delle ulcere che potranno
forse essere utilizzati anche in medicina
veterinaria.
I farmaci antimuscarinici riducono la
secrezione acida bloccando i recettori colinergici della cellula parietale e quindi bloccando l'incremento colinergico di calcio
citoplasmatico. Il loro utilizzo è tuttavia
limitato dagli effetti sull'apparato GE che si
manifestano con atonia gastrica, ileo e
ridotta secrezione di muco protettivo. La
pirenzepina è un farmaco antimuscarinico
relativamente selettivo che ha un effetto di
inibizione della secrezione acida gastrica
molto maggiore rispetto a quello di inibizione della muscolatura liscia, ovvero i suoi
effetti collaterali sono minori. Questo farmaco è comunque meno efficace rispetto
agli anti-H2 per la terapia delle ulcere gastriche nell'uomo. Non ci sono segnalazioni di
utilizzo di questo farmaco in medicina veterinaria, quindi non esistono raccomandazioni specifiche.
I composti del bismuto come il bismutato
tripotassio dicitrato ed il subcitrato colloidale
di bismuto si sono dimostrati efficaci per la
terapia dell'ulcera duodenale nell'uomo.
L'attività antiulcerogena sembra essere simile
a quella del sucralfato. Questi composti si
legano selettivamente alla base dell'ulcera
proteggendola dalla digestione acido-peptica
e possono inoltre stimolare la sintesi di prostaglandine endogene. L'effetto più importante è comunque l'inibizione dell'Helicobacter
pylori, sospetto agente causale di gastrite
antrale ed ulcera nell'uomo.
Il carbenoxolone è un estratto della liquirizia che ha dimostrato di promuovere la gua-
Several drugs have been used for the
treatment of gastrointestinal ulcers;
however, availability of these drugs varies
among countries. Pirenzepine, bismuthcontaining compounds and carbenoxolone
have unique properties that promote ulcer
healing that may eventually be applicable
to veterinary patients.
Antimuscarinic drugs decrease acid
secretion by blocking the cholinergic
receptor on the parietal cell, thereby
blocking cholinergic-induced increase of
cytosolic calcium. Use of antimuscarinics
is limited, however, due to their effects on
the gastrointestinal tract to cause gastric
atony, ileus, and decreased secretion of
protective mucus. Pirenzepine is a
relatively selective antimuscarinic that
inhibits gastric acid secretion to a greater
extent than it inhibits smooth muscle
function, thereby having milder sideeffects. Pirenzepine is not as effective as
the H 2 -receptor antagonists in healing
ulcers in humans. Its use has not been
reported in veterinary patients and specific
recommendations cannot be made.
Bismuth-containing compounds such as
tripotassium dicitrato bismuthate and
colloidal bismuth subcitrate appear to be
effective in treating duodenal ulcer disease
in humans. The antiulcer actions appear to
be similar to those of sucralfate. These
compounds selectively bind to the ulcer base
to protect against acid-pepsin digestion and
may also stimulate synthesis of endogenous
prostaglandins. The most important effect,
however, is in suppressing Helicobacter
pylori, a suspected causative agent of antral
gastritis and ulcers in humans.
Carbenoxolone is an extract of licorice
that has been found to promote healing of
duodenal and gastric ulcer in humans. Its
80
rigione delle ulcere gastriche e duodenali nell'uomo. Il suo meccanismo d'azione non è
chiaro, ma sembra stimolare la secrezione di
muco e ridurre la morte cellulare mucosale. È
tuttavia meno efficace rispetto ad altri farmaci e la sua attività aldosterone-simile può
indurre effetti collaterali.
mechanism of action is unclear, but it
appears to stimulate mucus secretion and
decrease mucosal cell loss. It is less
effective than other therapies and has an
aldosterone-like activity that may produce
81
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Massimo Gualtieri
DVM, PhD
Istituto di Clinica Chirurgica Veterinaria
Facoltà di Veterinaria
Università degli Studi di Milano
Via Celoria 10 - Milano
Maria Grazia Monzeglio
DVM
Istituto di Clinica Chirurgica Veterinaria
Facoltà di Veterinaria
Università degli Studi di Milano
Via Celoria 10 - Milano
I polipi dell’apparato gastroenterico
del cane e del gatto:
diagnosi e trattamento
Gastrointestinal polyps in the dog and cat:
clinical signs, diagnosis and treatment
Domenica, 27 ottobre 1996, ore 9.00
201
Lo studio dei poilipi dell'apparato
gastroenterico del cane e del gatto, riveste
notevole interesse sia da un punto di vista
speculativo che pratico. Il significato di lesione pre-cancerosa attribuito in medicina
umana ad alcuni di essi e l'aumento della loro
incidenza nei piccoli animali ci ha indotto ad
approfondire la conoscenza di queste lesioni
sia per verificare l'esistenza di un'analogia
con quanto avviene nell'uomo (adenomacarcinoma), sia per affinarne la metodica diagnostica e terapeutica.
Il termine polipo descrive qualsiasi lesione
circoscritta che protrude dalla superficie della
mucosa senza tuttavia specificarne la natura.
Polipo è quindi un termine puramente descrittivo, mentre la specifica natura della lesione è
determinata dall'esame istopatologico (11, 15, 16,
22, 24). Comunemente questo termine riguarda
un processo che interessa la mucosa o, meno
frequentemente, la sottomucosa (15, 16).
In medicina umana i polipi gastrointestinali
sono spesso classificati come mostrato in
Tabella 1; secondo questa classificazione
ogni massa polipoide protrundente nel lume,
sia essa epiteliale o mesenchimale (come i
leiomiomi che originano dalla muscolatura
liscia sottomucosale), può essere definita
come polipo (3).
The term polyp describes any circumscribed lesion that projects above the surface
of the surrounding mucosa, and used alone
refers to a macroscopic aspect of the lesion
giving no indications of its nature. Polyp is
therefore a purely descriptive term, while the
specific nature of the lesion is determined by
its histologic feature (11,15,16,22,24). A certain
degree of difformity and imprecision in the
classification of this lesion is possibly caused
by the uncritical use of the term.
In common usage the term implies a
substantive process occurring in the
mucosa or less commonly submucosa
(15,16). In human medicine, gastrointestinal
polyps are sometimes divided as shown in
Tab. 1; every polypoid mass projecting
into the lumen, either epithelial or
mesenchimal (as leiomyomas, arising from
submucosal smooth muscle) is defined as
polyp (5,25).
Anyway, since epithelial and submucosal
polyps represent different anatomopathologic
processes (5) and since the vast majority of
gastrointestinal polyps are of epithelial origin,
we will strictly define as polyp the epithelial
lesions (adenoma, adenocarcinoma, hyperplastic, inflammatory, lymphoid and
hamatomatous polyps).
TABELLA 1
CLASSIFICAZIONE DEI POLIPI
TABLE 1
CLASSIFICATION OF POLYPS
1- Polipi non epiteliali
- Leiomioma, lipoma, fibroma, tum. vascolari, tum.
neurogenetici
- Polipi linfoidi benigni
1 - Non-epithelial polyps
- Leiomyoma, Lipoma, Fibroma, vascular
tumors, neurogenic tumors
- Benign lymphoid polyp
2- Polipi epiteliali
A - Neoplastici
- Adenoma (tubulare, villoso, tubulovilloso)
- Adenocarcinoma (adenocarcinoma polipoide)
B - Non neoplastici
- Iperplastico
- Infiammatorio
- Amartomatoso
2 - Epithelial polyps
A - Neoplastic
- Adenomas (tubular, villous, tubulovillous)
- Adenocarcinoma (polypoid adenocarcinoma)
B - Non-neoplastic
- Hyperplastic
- Inflammatory
- Hamartomatous
202
Poiché i polipi epiteliali e non epiteliali
rappresentano processi anatomopatologicamente diversi tra loro (5) e poiché la grande
maggioranza dei polipi gastrointestinali è di
origine epiteliale, in questo lavoro sono stati
considerati come polipi esclusivamente le
lesioni di origine epiteliale (adenoma, adenocarcinoma, polipi iperplastici, infiammatori e
amartomatosi).
I polipi spontanei dell'apparato gastroenterico si osservano raramente nel cane e nel
gatto ma la loro incidenza è probabilmente
maggiore in quanto essi sono molto spesso
asintomatici e costituiscono pertanto reperto
occasionale (specialmente a livello esofageo,
gastrico e duodenale) in corso di esame endoscopico o necroscopico (30). Il tipo istologico
più frequentemente riscontrato in queste specie è rappresentato dall'adenoma/adenocarcinoma e dal polipo iperplastico (6, 9, 10, 12, 26, 27, 30,
33). Sono stati invece raramente osservati nel
cane il polipo infiammatorio e l'amartomatoso (2, 8).
La localizzazione più frequentemente
osservata nel cane è quella rettale (3, 6, 9, 12, 20, 26,
27, 28, 29), seguita da quella gastrica (4, 7, 8, 9, 17) e,
anche se molto raramente, da quella duodenale, esofagea e colica (2, 9, 21, 27). Seiler nel 1979
ha descritto 17 casi di polipi colorettali nel
cane. Holt nel 1985 riporta 17 casi di polipi
adenomatosi rettali e altre segnalazioni riportano solo casi isolati (26, 29). I polipi gastrointestinali sono stati principalmente osservati in
cani di età adulta o anziani, mentre le razze
maggiormente colpite sembano essere:
Barbone, Airedale terrier e Collie (Palminteri,
1974); Collie (Seiler, 1979); West Highland
white terrier (Holt, 1985); Bulldog Francese
(Gualtieri, 1996).
Nel gatto, le rare segnalazioni di polipi del
canale alimentare includono: 18 casi di polipi
adenomatosi del duodeno (14), una segnalazione di polipi benigni della mucosa ileale in
due gatti Siamese (19) e un caso di adenoma
benigno della mucosa del colon in un altro
Naturally occurring polyps of the digestive
tract are rarely reported in the dog and cat,
although the incidence is probably higher
because they are frequentely asymptomatic
and found incidentally during endoscopy or
necroscopy (especially in the esophagus and
stomach) (30). The most commonly observed
gastrointestinal polyps in these species are
adenoma/adenocarcinoma and hyperplastic
polyps (6, 9,10,12,26,27,30,33). The inflammatory and
hamartomatous polyps are sometimes seen in
dogs (2,8).
In the dog, they are mainly reported in
the rectum (3, ,6, 9,12,20,26,27,28,29), rarely in the
stomach (4,7,8,9,17) and exceedingly rarely in
the small intestine and colon ( 2,9,21,27 ).
Seventeen cases of colorectal polyps in the
dog were described by Seiler (1979). Holt
(1985) reports of 17 cases of rectal
adenomatous polyps, but in other instances
only single case reports appear in the
literature (26,29) Gastrointestinal polyps are
mainly reported in mature and aged dogs.
A higher prevalence was suggested in
Poodles, Airedale terrier and Collie by
Palminteri (1974), in the Collie by Seiler
(1979), in the West Highland white terrier
by Holt (1985) and in the French Bulldog
by Gualtieri (1996).
In the cat, the few reports of polyps of
the gastrointestinal tract include one report
of adenomatous polyps of the duodenum in
18 cats ( 14 ), one report of benign ileal
mucosal polyps in 2 Siamese cats (19) and
one report of a benign mucosal adenoma of
the colon in another Siamese cat ( 18 ).
Andrews (1987) reports of gastric polyps in
three cats and of intestinal polyps in 11
cats, 4 of small intestine, 1 of cecum and 4
of colorectum. In 3 cases polyps were
multyple. One cat with multiple polyps of
the small intestine is described by van Niel
et al. (1989). Apparently, feline polyps
occur most exclusively in the small
203
gatto Siamese (18). Andrews (1987) segnala
nel gatto 3 polipi gastrici in 3 soggetti e polipi intestinali in altri 11, dei quali 4 del piccolo intestino, 1 del cieco e 4 del coloretto; in 3
casi i polipi erano multipli. Un gatto con polipi multipli del piccolo intestino è stato
descritto da Niel nel 1989. Nella specie felina
i polipi sembrano colpire maggiormente il
piccolo intestino e le razze Asiatiche sembrano essere le più rappresentate (14).
I segni clinici variano in funzione della
localizzazione e delle dimensioni delle lesioni. I polipi esofagei e gastrici sono generalmente asintomatici ad eccezione di quando
occludono il lume dell'organo (esofago),
quando ostruiscono il deflusso alimentare
attraverso il cardias o il piloro (4, 7) o quando
sono ulcerati. In questi casi il rigurgito o il
vomito che si manifesta dopo 4-6 o più ore
dall'assunzione dell'alimento, talvolta con
tracce ematiche (polipo ulcerato), costituiscono i sintomi classici. Il segno clinico più frequente nei 18 gatti con polipi adenomatosi
del duodeno era il vomito con o senza tracce
di sangue (14).
Dischezia cronica, ematochezia e prolasso
frequente del polipo attraverso l'ano dopo la
defecazione costituiscono invece la sintomatologia più frequente nei soggetti con polipi
rettali (12, 27).
La diagnosi di polipi gastrointestinali può
essere emessa radiologicamente, endoscopicamente o, per quelli del terzo medio-distale
del retto, mediante esplorazione rettale.
L'esame radiografico eseguito con bario o
con doppio mezzo di contrasto, può mettere
in evidenza il polipo come una rilevatezza
della mucosa o come un difetto di riempimento dell'organo. L'endoscopia permette
invece la diretta visualizzazione della lesione,
la valutazione dell'eventuale coinvolgimento
della mucosa circostante la lesione, sia direttamente che mediante l'esecuzione di un prelievo bioptico mirato, nonché l'esecuzione di
una polipectomia diagnostica e/o terapeutica.
204
intestine and cats of Asian ancestry seems
to be overrepresented (14).
Clinical signs depend on localization and
size of the lesion.
Esophageal and gastric polyps are
usually asymptomatic except when they
occlude the lumen of the organ (esophagus)
or the cardias and pyloric antrum (4,7), and
when they become ulcerated. In these
instances, regurgitation or vomiting,
sometimes with blood, 4 - 6 hours after the
meal are typical signs.
The most common sign in 18 cats with
adenomatous polyps of duodenum (14) was
vomiting, with or whithout blood.
The typical history of dogs with rectal
polyps includes cronich dyschezia,
ematochezia and repeated prolapse of the
polyp through the anus after defecation (12, 27).
Diagnosis of gastrointestinal polyps is
made with contrast and double contrast
radiography, which may show polyps as
rilevated lesions or wall filling defects, and
with endoscopy. Endoscopy allows direct
visualization of the lesion, biopsy procurement and, when possible, diagnostic
and therapeutic polypectomy. In case of
rectal polyps, diagnosis is made with
digital examination and proctoscopy.
Laboratory findings are usually not
significant, except for alterations secondary
to vomiting, blood loss from ulcerated
polyp or intestinal obstruction/subobstruction.
Treatment options for gastrointestinal
polyps are perendoscopic polypectomy and
surgical excision (Tab.2).
In human medicine, the vast majority of
gastric polyps and 95-98% of colonic
polyps ( 25, 26 ) can be endoscopically
removed. Features that influences the
choice are polyp diameter and morphologic
aspects that can suggest malignant change
of the lesion.
TABELLA 2
CRITERI DI VALUTAZIONE TERAPEUTICA
Criterio
Endoscopia Chirurgia
POLIPO PEDUNCOLATO
SI
NO
POLIPO SESSILE
?
SI
LOCALIZZAZIONE
SFINTERIALE
TABLE 2
TREATMENT SELECTION CRITERIA
Criterium
PEDUNCOLATED POLYP
Endoscopy
Surgery
YES
NO
SESSILE POLYP
?
YES
?
YES
?
SI
PROXIMITY TO SPHINCTER
INCOMPLETA ESCISSIONE
NO
SI
LARGA BASE DI IMPIANTO
?
SI
INCOMPLETE POLYP
EXCISION
NO
YES
?
YES
CARCINOMA IN SITU
SI
NO
LARGE BASE OF POLYP
INVASIONE DEL PEDUNCOLO
NO
SI
CARCINOMA IN SITU
YES
NO
STALK INVASION
NO
YES
?
YES
YES
NO
CARCINOMA POLIPOIDE
?
SI
RICANALIZZAZIONE
PALLIATIVA
SI
NO
POLYPOID CARCINOMA
Molto spesso i polipi del retto possono essere
diagnosticati mediante esplorazione rettale e,
per quelli del terzo distale, è a volte possibile
l'estroflessione digitale della neoformazione
attraverso lo sfintere anale.
I parametri emocromocitometrici ed ematochimici sono generalmente normali ed
eventuali alterazioni possono essere secondarie al vomito, alla perdita ematica conseguente all'ulcerazione del polipo o all'occlusione/
subocclusione intestinale che questo può
determinare.
Il trattamento dei polipi gastrointestinali
consiste nella polipectomia endoscopica o
nell'escissione chirurgia (Tab. 2). In medicina
umana la maggior parte dei polipi gastrici e il
95-98% di quelli del colon (25, 26), possono
essere escissi endoscopicamente. I fattori che
ne influenzano la scelta sono rappresentati
dal diametro del polipo e dalla sua morfologia, che può essere suggestiva di evoluzione
maligna. La polipectomia endoscopica deve
essere considerata il trattamento di scelta di
queste lesioni quando la localizzazione, le
dimensioni e la presenza di peduncolo lo suggeriscono. La tecnica prevede l'impiego di un
endoscopio, di un'ansa da polipectomia e di
una sorgente elettrochirurgica. Se effettuata
PALLIATIVE REC
ANALIZATION
Endoscopic polypectomy is the treatment
of choice and should be performed at first
when indicated for location, size,
macroscopic features and presence of stalk.
The thechnique requires a flexible endoscope,
a polypectomy snare and an electrocoagulation unit. In experienced hands, this
tecnique is generally followed by recovery
and low incidence of complications (25).
Surgical excision is indicated in case of
large and/or sessile polyps (> 2-3 cm) or
when the histologic examination of biopsy or
the entire polyp after polypectomy reveals a
malignant invasion or an incomplete
polypectomy. The absence of stalk can be a
further indication for surgical resection since
sessile polyps are not easily endoscopically
removed (6, 31). Surgical approaches are all
invasive, except for per rectum polypectomy
that is suitable for excision of peduncolated
or sessile polyps of the distal third of the
rectum that can be exteriorized and radically
removed with least mutilation.
The lesion should be submitted to
histologic examination in toto for the
evaluation of histologic typ, carcinomatous
transformation and stalk invasion.
205
TABELLA 3
COMPLICANZE DELLA POLIPECTOMIA
Danni elettrochirurgici:
- perforazioni
- ustioni
- emorragia
- aritmie
Sovradistensione di un viscere
da un'operatore esperto questa tecnica è generalmente seguita da immediata guarigione e
bassa incidenza di complicanze (25) (Tab. 3).
L'escissione chirurgica è raccomandata
invece quando il polipo è localizzato in corrispondenza di strutture sfinteriali o quando
possiede una ampia base d'impianto (> di 2-3
cm.) o ancora quando sia dimostrata istologicamente l'invasione maligna del peduncolo o
l'incompletezza di una pregressa escissione.
L'assenza di peduncolo rappresenta un'ulteriore possibile indicazione all'exeresi chirurgica in quanto i polipi sessili non sono facilmente rimovibili endoscopicamente (6, 31).
In questi casi le tecniche sono numerose,
invasive e variano in funzione dei parametri
sopra citati. Unica eccezione è la polipectomia per rectum che, nei casi di polipi sia sessili che peduncolati del terzo medio e distale
del retto, consente una radicale escissione
della lesione con minima invasività. La lesione deve poi obbligatoriamente essere processata istopatologicamente in toto per valutarne
il tipo istologico e/o l'eventuale trasformazione carcinomatosa. La trasformazione maligna
dei polipi adenomatosi gastrointestinali è largamente accettata nell'uomo (15, 16, 22, 24, 25), esistendo a livello di grosso intestino una ben
riconosciuta sequenza polipo-carcinoma (16).
Tutti i tipi di polipo adenomatoso posseggono
un potenziale maligno ma solo una piccolissima parte subisce una trasformazione in questo senso (16). I caratteri più importanti per
determinare il potenziale maligno di un polipo adenomatoso sono le dimensioni, le modalità di crescita, il grado di displasia ed il
206
TABLE 3
COMPLICATIONS OF POLYPECTOMY
Electrosurgical damage:
- perforation
- burns
- hemorrage
- arytmia
Viscera overdistension
Malignant transformation of gastrointestinal adenomatous polyps is widely
accepted in man (15,16,22,24,25). There is a well
recognized polyp-cancer sequence in the
large bowel (16). All types of adenomatous
polyps have a malignant potential, but only
a very small proportion will become
malignant (16).The most important features
that determine the malignant potential of an
adenoma are its size, growth pattern, grade
of dysplasia and the number present (16).
Among different adenoma patterns, the
villous adenoma has a higher malignant
potential. This condition is not proven in
the dog, however, carcinomas arising from
rectal mucosal polyps are reported in the
dog and have been observed in 6 cases in
this series, thus suggesting the possibility
(12, 23, 26, 27, 29, 30,13).
PERSONAL EXPERIENCES
Gastrointestinal polyps have been
diagnosed in 46 dogs at the Veterinary
Surgical Department of University of Milan,
Italy from 1986 to 1996. All the polyps,
either symptomatic or asymptomatic, have
been endoscopically observed.
The dogs were 11 mongrel, 7 German
Shepered, 6 French Bulldogs, 4 Fox
Terrier, 4 Boxer and 14 other breeds.
The age range was 3 months-12 years,
with a mean age of 6,6 years. There were
34 males and 16 females (M = 78 %).
numero (16). Tra i differenti tipi di adenoma,
l'adenoma villoso possiede il più elevato
potenziale di malignità. Questa condizione
non è stata ancora dimostrata nei piccoli animali tuttavia, carcinomi originatisi da polipi
della mucosa rettale sono stati segnalati in
letteratura, oltreché in sei cani della presente
casistica, così da rendere plausibile l'ipotesi
della trasformazione maligna dei polipi adenomatosi anche in medicina canina (12, 13, 23, 26,
27, 29, 30).
ESPERIENZE PERSONALI
Presso l'Istituto di Clinica Chirurgica
Veterinaria dell'Università di Milano, dal
1986 al mese di Maggio 1996, sono stati diagnosticati 46 casi di polipi gastrointestinali
nel cane. Tutti i polipi, sia sintomatici che
asintomatici, sono stati osservati endoscopicamente.
I soggetti erano 11 meticci, 7 Pastori
Tedeschi, 6 Bulldog Francesi, 4 Fox Terrier,
4 Boxer e 14 appartenenti ad altre razze. L'età
variava da 3 mesi a 12 anni con una media di
6,6 anni. I maschi erano 34 (M = 78%) e le
femmine 16 (F = 22%). La localizzazione dei
polipi era la seguente: esofago, 3; stomaco,
11; colon, 1; retto, 32. Un soggetto presentava la concomitanza di polipo esofageo e
gastrico e 3 soggetti presentavano polipi multipli rettali.
Tutti i polipi esofagei sono stati diagnosticati incidentalmente in corso di endoscopia
per altra patologia.
Degli 11 polipi gastrici, 9 erano localizzati
in sede pilorica e causavano ostruzione allo
svuotamento gastrico, mentre i rimanenti due,
apparentemente asintomatici, erano localizzati 1 in sede antrale e 1 a livello di corpo
gastrico. Il polipo del colon era localizzato a
livello di anastomosi ileo-colica eseguita in
concomitanza di una pregressa enterectomia
ed è stato osservato in corso di controllo
Polyps were located as follows: 3 in the
esophagus, 11 in the stomach, 1 in the colon
and 32 in the rectum. One dog had concomitant
solitary esophageal and gastric polyps and
three dogs had multiple rectal polyps.
All esophageal polyps were incidental
findings during endoscopy. Of 11 gastric
polyps, 9 pyloric polyps caused gastric
outflow obstruction whereas 1 antral and 1
gastric body polyps were asymptomatic. The
colonic polyp was clinically silent and had
been observed at an ileocolic anastomotic
site during a follow up endoscopy. All rectal
polyps caused variable degrees of tenesmus,
ematochezia and sometimes prolapse
through the anus.
Radiographic examination (plane and
contrast radiographies) was performed only
in 8 dogs with gastric outflow obstruction
and allowed a temptative diagnosis of
mucosal proliferation in only one patient
with pyloric polyps.
Endoscopy was performed in all cases,
although most rectal polyps were previously
diagnosed with digital examination.
Treatment was performed in 37 out of 46
cases by means of perendoscopic polypectomy
(11 cases) or surgical excision (26 cases)
based on polyp location, macroscopic
features, size and histologic diagnosis.
The histologic classifications were
hyperplastic polyp (14 cases), inflammatory
polyp (4), benign lymphoid polyp (1),
adenoamtous polyp (10), adenomatous polyp
with non invasive carcinoma (6) (non
invasive carcinoma = carcinoma in situ and
intramucosal carcinoma; no invasion under
muscolaris mucosae), polypoid adenocarcinoma (12). Polyps location in different
g.i. segments is listed in Tab. 3.
Follow up was clinical in all cases and
endoscopical in case of benign or
malignant neoplastic rectal polyps (at 1, 2
and 6 months intervals).
207
TABELLA 4 - DISTRIBUZIONE E ISTOCLASSIFICAZIONE DEI POLIPI G.I.
TABLE 4 - DISTRIBUTION OF POLYPS IN THE G.I. TRACT
Polipi
iperplastici
Hyp. polyp
Polipi
Polipi
infiammatori
linfoidi
Infl. polyp Lymphoid polyp
Polipi
Polipi con carc.
Polipi
adenomatosi
in situ
carcinomatosi
Aden. polyp Polyp with non inv. carc. Carc. polyp
Esofago
Esophagus
3
0
0
0
0
0
Stomaco
Stomach
8
1
0
2
0
0
Colon
Colon
0
1
0
0
0
0
Retto
3
2
0
8
6
12
endoscopico. Tutti i polipi rettali cusavano
gradi variabili di tenesmo, ematochezia e a
volte prolasso del polipo attraverso l'ano.
L'esame radiografico diretto è stato eseguito
in tutti i casi, ma solo in un soggetto su 8 con
segni di ritardato svuotamento gastrico, ha
consentito di emettere una diagnosi di proliferazione mucosale (esame contrastografico).
L'esame endoscopico è stato eseguito in tutti i
casi anche se la maggior parte dei polipi rettali
era stata diagnosticata con l'esplorazione rettale.
In base alla sintomatologia, alla localizzazione del polipo, ai caratteri macroscopici e,
quando disponibile, alla diagnosi istologica,
la polipectomia è stata eseguita in 37 casi su
46; 12 casi per via endoscopica e 25 casi per
via chirurgica.
Istologicamente sono stati classificati in:
polipi iperplastici (14 casi), polipi infiammatori
(4 casi), polipi linfoidi benigni (1 caso), polipi
adenomatosi (10 casi), polipi adenomatosi con
carcinoma non invasivo (6 casi) (carcinoma non
invasivo = carcinoma in situ e carcinoma intramucoso), adenocarcinoma polipoide (12 casi).
La localizzazione dei polipi nei differenti segmenti dell'apparato gastroenterico ed il loro tipo
istologico è riassunta in Tabella 4.
Il follow up clinico è stato eseguito in tutti
i casi trattati, mentre quello endoscopico solo
208
All dogs with excised gastric polyps (8)
recovered after treatment and didn't show
signs of relaps (follow up endoscopic
examination was not allowed). All excised
adenomatous polyps (6) and polyps with
non invasive carcinoma (6) of the rectum
did not recur and are still doing well. Of 11
excised rectal polypoid carcinomas, 6 did
not recur and are still doing well, 4
recurred in a span variable from 4 months
to 2 years and 1 was immediately
euthanized for pelvic invasion. Among
dogs relapsed, one lived 3 years during
which had 7 relapses that were constantly
treated. No postoperative complications
were observed after endoscopic and
surgical treatment.
DISCUSSION
Although a wider number of cases than
reported in literature are described in this
series (9,27), gastrointestinal polyps remain
an uncommon condition in small animals.
No gastrointestinal polyps have been
observed in cats by the authors during 10
years.
per i polipi del retto, ad 1 mese dalla polipectomia, poi a 2 mesi ed infine ogni 6 mesi.
Tutti i soggetti sottoposti a polipectomia
gastrica (8 casi) hanno mostrato una completa
risoluzione della sintomatologia a seguito del
trattamento e non hanno presentato segni di
recidiva (il follow up endoscopico non è stato
eseguito per mancato consenso dei proprietari). Tutti i soggetti sottoposti a polipectomia
per polipi adenomatosi e con carcinoma in
situ (6 casi) a livello rettale, non hanno presentato recidive. Degli 11 polipi carcinomatosi asportati, 6 non hanno presentato recidiva,
4 hanno presentato recidiva in un intervallo di
tempo variabile tra 4 mesi e 2 anni e 1 è stato
sottoposto ad eutanasia poco dopo l'exeresi
per invasione neoplastica pelvica. Tra i cani
recidivati uno è vissuto per 3 anni durante i
quali ha presentato 7 recidive locali che furono costantemente trattate. Non sono state
osservate complicanze post-operatorie sia a
seguito di chirurgia che di endoscopia.
DISCUSSIONE
Sebbene il presente lavoro riporti una più
ampia casistica rispetto a quelle riportate in letteratura (9, 27), i polipi gastrointestinali costituiscono
un'evenienza piuttosto rara nei piccoli animali.
A causa della scarsa incidenza di questo tipo
di lesione, non è ancora possibile definire dati
epidemiologici precisi riguardo i polipi dell'apparato gastroenterico nei piccoli animali. Come
detto da altri Autori, da Seiler nel 1979 e dai
risultati ottenuti nel presente lavoro, sembrerebbe che l'incidenza di questa patologia aumenti
con l'aumentare dell'età. Fanno eccezione a ciò i
polipi iperplastici osservati dagli Autori nel presente lavoro in 6 giovani Bulldog Francesi di
età compresa tra 3 e 24 mesi (media 7,6 mesi),
uniti da relazione di parentela (7). Una maggiore
prevalenza di polipi g.i. è stata osservata da
Palminteri (1966) nella razza Barbone, Airedale
terrier e Pastore Tedesco, da Seiler (1979) nella
Few epidemiology statements are
possible for g.i polyps in small animals,
due to the low prevalence of this condition.
As stated by Seiler (1979) and other
authors, and from the limited evidence
available from the present series, it would
seem that the likelihood of developing g.i
polyps increases with age. A separate
consideration is needed for the hyperplastic
pyloric polyps observed by the authors in six
related young French Bulldog (age range: 324 mos; mean age: 7,6 mos), better described
in a separate work (7). A higher prevalence
of g.i polyps was suggested in Poodles,
Airedale terrier and German shepherd by
Palminteri (1966), in the Collie by Seiler
(1979) and in the German shepherd,
mongrel, French Bulldog and Fox terrier in
the present series.
Sex predisposition in males is apparent in
our series (Males = 78%) but it was not
reported by other authors. Males predisposition
to malignant rectal neoplasia is instead
reported by several authors (12,13,29).
According to literature, the most frequent
location of gastrointestinal polyps also in
this series is the rectum, followed by the
stomach and lastly esophagus and colon.
No small intestinal polyps have been
observed, nor concomitant polyps of
different gastrointestinal segments (except 1
dog with 1 esophageal and 1 gastric polyp).
Colonoscopy is, however, recommended in
case of rectal polyps to be certain that other
polyps are not present. It should be
emphasyzed that, while the most frequent
location of g.i. polyps in human medicine is
colon, this evenience is exceedingly rare in
small animals.
The most represented histologic type
was adenomatous polyp (16 cases), 6 of
which were adenoma with non invasive
carcinoma, followed by hyperplastic polyp
(14 cases), polypoid carcinoma (12 cases),
209
razza Collie e, nel presente lavoro, nella razza
Pastore Tedesco, meticcio, Bulldog Francese e
Fox terrier. Nella nostra casistica appare evidente la prevalenza del sesso maschile (M =
78%), dato che non si evince però dalla letteratura, anche se la predisposizione del sesso
maschile è descritta da diversi Autori per le
neoplasie maligne del retto (12, 13, 29).
In accordo con la letteratura, la localizzazione più frequente dei polipi gastrointestinali
è risultata essere quella rettale, seguita nella
presente casistica, da quella gastrica ed infine
da quella esofagea e colica. Nel corso dei 10
anni di riferimento non sono stati osservati
polipi gastrointestinali nella specie felina né
polipi localizzati nel piccolo intestino. In un
solo caso è stata invece osservata l'esistenza
di più polipi (1 esofageo ed 1 gastrico) in differenti tratti dell'apparato gastrointestinale.
Qualora la semplice esplorazione rettale
metta in evidenza uno o più polipi in questa
sede, la colonscopia è sempre raccomandata
al fine di escludere la presenza di altri polipi
in distretti più prossimali del grosso intestino,
evenienza peraltro mai osservata dagli
Autori. È da sottolineare come, contrariamente a quanto accade nell'uomo dove la localizzazione più frequente dei polipi gastrointestinali è a livello di colon, nei piccoli animali
questa sede sia estremamente rara.
Nella casistica presentata, il tipo istologico
maggiormente riscontrato era il polipo adenomatoso (16 casi), 6 di questi erano adenomi
con carcinoma non invasivo. Fa seguito il
polipo iperplastico (14 casi), il carcinoma
polipoide (12 casi), il polipo infiammatorio (4
casi) e il polipo linfoide benigno (1 caso). Il
tipo istologico maggiormente segnalato in letteratura Veterinaria è il polipo adenomatoso
(10, 12, 14, 33), mentre in Medicina Umana è rappresentato dal polipo iperplastico (15, 16, 22, 24).
Sebbene la trasformazione maligna dei polipi adenomatosi non sia stata dimostrata nel
cane, 6 polipi adenomatosi rettali della presente casistica presentavano carcinoma in situ.
210
inflammatory polyp (4 cases) and benign
lymphoid polyp (1 case). Adenomatous
polyp is the most frequentely reported g.i.
polyp in veterinary literature ( 10, 12, 14, 33),
while hyperplastic polyp is the most
commonly observed histologic type in
human medicine (15, 16, 22, 24).
Although malignant transformation of
adenomatous polyps has not been proved in
the dog, 6 adenomatous polyps (rectal) of
this series had carcinoma in situ. Five out of
six polyps were 2 - 3 cm in diameter, the
sixth was 0,5 cm. Carcinoma arising in 2
rectal adenomatous polyps in a dog were
described by Silveberg in 1971. Seiler
(1979) described severe epithelial atypia,
likely carcinoma in situ, in 5 papillotubular
adenomas among 17 colorectal polyps in
dogs. Polyps greater than 1 cm in diameter
developed multiple polyps or marked
epithelial atypia in these dogs. Holt (1985)
described malignant invasion of two rectal
adenomatous polyps in two dogs. A higher
number of cases are needed to support or
refute the malignant potential of
adenomatous polyps in dogs and to indicate
prognosis following polypectomy. Anyway,
we do and recommend surveillance colonoscopy every six months after neoplastic
polypectomy to evaluate recurrence or new
polyps development.
Endoscopy has plaied a major role for
mininvasive diagnosis, treatment and follow
up of g.i. polyps of dogs in this series.
The therapeutic approach of the authors
to G.I. polyps is based on endoscopic
polypectomy as first line therapy when
indicated, followed by periodic endoscopic
follow up to evaluate relapses or new
polyps development.
Both perendoscopic and surgical
polypectomy were valuable in case of non
neoplastic or benign neoplastic polyps and
allowed definitive therapy also in case of
Di questi 6, cinque avevano un diametro di
2-3 cm e uno di 0,5 cm. Esistono poi altri dati
bibliografici a questo proposito: Silveberg
(1971) descrive un carcinoma originato in 2
polipi adenomatosi del retto di un cane; Seiler
(1979) descrive una grave atipia epiteliale, riferibile a carcinoma in situ, osservata in 5 adenomi papillo-tubulari su 17 polipi colorettali nella
specie canina. In questi soggetti, i polipi di diametro maggiore di 1 cm, sviluppavano polipi
multipli o marcata atipia epiteliale. Infine, nel
1985 Holt ha descritto la trasformazione maligna di 2 polipi adenomatosi rettali in 2 cani.
Indubbiamente sarebbe necessario un maggiore numero di casi per confermare o per negare la potenziale trasformazione maligna dei polipi adenomatosi nel cane e per suggerire un corretto giudizio prognostico. A questo proposito,
gli Autori ritengono consigliabile, dopo asportazione di un polipo neoplastico (benigno o maligno), effettuare ogni 6 mesi una retto-colonscopia di controllo al fine di tenere sotto controllo
eventuali recidive o lo sviluppo di nuovi polipi.
L'endoscopia ha giocato un ruolo fondamentale nella diagnosi, terapia mininvasiva e
follow up dei polipi gastrointestinali della
nostra casistica.
Sebbene l'approccio ai polipi GI non sia
stato del tutto codificato, gli Autori, in base ai
dati bibliografici e all'esperienza maturata,
consigliano di eseguire sempre l'exeresi del
polipo diagnosticato endoscopicamente e di
far seguire a ciò controlli periodici nel tempo
al fine di valutare potenziali recidive o l’insorgere di nuovi polipi. Nella presente casistica
sia la polipectomia endoscopica che quella
chirurgica si sono dimostrate valide per la
terapia definitiva di polipi non neoplastici, di
polipi neoplastici benigni (adenomi) e di polipi adenomatosi con carcinoma non invasivo.
In caso di carcinomi polipoidi la polipectomia
chirurgica dovrebbe consentire una migliore
gestione a lungo termine della patologia anche
se, nella nostra casistica entrambe le procedure si sono dimostrate efficaci.
adenomatous polyp with non invasive
carcinoma. Surgical (per rectum) polypectomy could be associated with better
long term management and lenghty survival
in case of polypoid carcinoma, although in
our series both procedures were valuable.
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32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Massimo Gualtieri
DVM, PhD
Istituto di Clinica Chirurgica Veterinaria
Facoltà di Veterinaria
Università degli Studi di Milano
Via Celoria 10 - Milano
Le stenosi esofagee
del cane e del gatto:
diagnosi e trattamento
Esophageal obstructions (strictures)
in the dog and cat: diagnosis and treatment
Venerdì, 25 ottobre 1996, ore 11.30
51
STENOSI ESOFAGEE
ESOPHAGEAL STRICTURE
Le stenosi esofagee costituiscono un problema relativamente frequente nel cane e nel
gatto e sono caratterizzate da disfagia, rigurgito e, in alcuni casi, completa afagia.
Possono essere suddivise in stenosi benigne e
stenosi maligne e classificate, in base alla
loro sede di origine, in intrinseche (o endoesofagee) ed estrinseche (o extraesofagee).
In questa trattazione verranno considerate
soltanto le forme intrinseche, rimandando ad
altra sede le forme extraesofagee.
Le stenosi esofagee intraparietali possono
essere congenite o acquisite. Le forme congenite sono estremamente rare e possono presentarsi in forma di anelli o membrane ed
essere presenti a vari livelli nell'esofago.
Le forme secondarie possono insorgere in
seguito a numerose condizioni, quali:
Esophageal stricture is a relatively
uncommon condition in small animals,
associated with disphagya, regurgitation or
sometimes complete aphagya. Esophageal
strictures can be divided in benign and
malignant and, based upon their site of
origin, they are classified as intrinsic and
extrinsic.
In this paper we’ll only consider the
intrisic form.
Intramural esophageal strictures can be
congenital or acquired.
Congenital strictures are excidingly rare
and can appear as stenotic rings or membranes at various levels in the esophageal
wall.
Acquired strictures can result from a
number of causes:
- gravi esofagiti coinvolgenti mucosa, sottomucosa e tonaca muscolare
- lesioni traumatiche indotte dal passagio o
dalla rimozione di corpi estranei
- reflusso gastroesofageo (in corso di anestesia generale)
- ingestione di acidi o alcali
- pregressi interventi chirurgici sull'esofago
- ferite penetranti
- granulomi parassitari
- neoplasie
- esofago di Barret
Nel cane e nel gatto le cause più comunemente riconosciute di stenosi sono l'esofagite
da reflusso associata al reflusso gastroesofageo di acidi ed enzimi gastrici in corso di
anestesia generale e le lesioni traumatiche
indotte dal passagio o dalla rimozione di
corpi estranei esofago-gastrici. Anche la chirurgia esofagea, che può avere come complicanza la cicatrizzazione con formazione di
stenosi, è da annoverare tra le cause più frequenti.
52
- severe esophagitis extending into deep
layers of esophageal wall
- traumatic lesions secondary to foreign
bodies passage or removal
- gastroesophageal reflux during general
anaesthesia
- acids or alkali ingestion
- esophageal surgery
- penetrating lesions
- parassitic granulomas
- neoplasia
- Barett esophagus
Most cases of esophageal stricture in
dogs and cats occur from reflux esophagitis
secondary to reflux of gastric acid and
enzymes during general anaesthesia or
from passage and removal of esophageal or
gastric foreign bodies. Abnormal healing of
previous esophageal surgery is also a
common condition of stricture formation in
dogs an cats.
SEGNI CLINICI
CLINICAL SIGNS
Il segno clinico predominante in caso di stenosi esofagea è rappresentato dal rigurgito, che
può verificarsi sia immediatamente dopo il
pasto che a distanza di qualche tempo dall'assunzione di esso. Infatti, se la stenosi rappresenta un processo ormai cronicizzato, può
crearsi cranialmente a questa una dilatazione
esofagea secondaria, che può fungere da serbatoio per il cibo, giustificando così il rigurgito a
distanza di tempo dal pasto.
L'appetito è sempre conservato ed è anzi
tipica la presenza di fame esagerata dovuta
all'impossibilità di passaggio del cibo oltre il
punto di stenosi. Spesso vengono ben tollerati
dal paziente solo i cibi liquidi, mentre quelli
solidi vengono rigurgitati. Il dimagramento
marcato e progressivo è un altro segno clinico
frequentemente osservabile di questa forma
patologica.
The predominant sign of esophageal
stricture is regurgitation usually immediately after food intake. In case of chronic
stricture, regurgitation may not be related
to eating because secondary esophageal
distension cranial to the lesion can act as
food reservoir.
The appetite is usually mantained and
often ravenous. In most cases, only fluids
are likely to be retained while solid food is
regurgitated. Severe progressive weight
loss is a common sign of esophageal
stricture.
DIAGNOSI
La diagnosi di stenosi esofagea non presenta
in genere difficoltà e si basa principalmente
sulla raccolta di un'accurata anamnesi, sull'esame radiografico e sull'esame endoscopico. I
segni clinici della stenosi si manifestano in
genere 1 -2 settimane dopo l'esordio della lesione esofagea o dell'esofagite.
L'esame clinico è in genere poco significativo tranne che per il dimagramento che si può
osservare in caso di stenosi neoplastiche o di
stenosi presenti da lungo tempo. L'animale è in
genere vigile e vivace. A volte possono essere
presenti problemi respiratori anche di notevole
entità (polmonite ab ingestis) che possono
distogliere l'attenzione del clinico dalla patologia principale responsabile del quadro clinico
del soggetto.
L'esame radiografico diretto non mette di
solito in evidenza alcuna alterazione fatta eccezione per eventuali dilatazioni esofagee con
DIAGNOSIS
Diagnosis is quite easily established and
is based primarly on a detailed history,
clinical signs, radiographic examination
and endoscopy. Clinical signs usually
occur 2-3 weeks after the onset of the
primary cause. Physical examination is
usually unremarkable, except for weight
loss due to chronic or neoplastic strictures.
Affected animals typically remain active
and alert. In some cases, severe signs of
aspiration pneumonia can divert the
attention of the clinician from the primary
problem.
Survey radiographes are often irrelevant
unless the esophagus is distended with
food, fluids or air proximal to the stricture.
Barium contrast radiography using barium
liquid or barium mixed with food can
usually demonstrate an esophageal
stricture, showing its location and lenght.
Endoscopy is the method of choice to
evaluate luminal diameter, morphology and
nature (cytology and/or biopsy) of the
stricture and to assess surrounding mucosa
involvement. In case of cicatricial
53
contenuto alimentare, liquido o gassoso nel
tratto prossimale alla stenosi. L'indagine contrastografia dell'esofago con bario liquido o con
bario misto a cibo può dimostrare l'esistenza, il
numero e l'estensione della stenosi.
L'esame endoscopico consente di valutare i
caratteri morfologici della stenosi, il suo diametro, il coinvolgimento al processo patologico
della mucosa circostante e la natura della lesione (biopsia e/o brushing). Nel caso delle stenosi cicatriziali l'endoscopia permette inoltre di
valutare se la lesione è ancora in fase attiva o se
viceversa si è stabilizzata, parametro questo
fondamentale ai fini terapeutici.
Endoscopicamente, la stenosi non neoplastica appare come un anello di tessuto fibroso
biancastro che restringe il lume esofageo in
vario grado e che non si distende durante l'insufflazione di aria. Si possono riconoscere
diversi tipi di stenosi benigna: anulare, semilunare, a ponti mucosi, tortuosa, a manicotto. A
volte sono presenti stenosi multiple. Si possono
inoltre osservare esofagite, erosioni ed ulcere.
Le stenosi neoplastiche sono invece generalmente caratterizzate da una proliferazione della
parete esofagea in senso centripeto che culmina
con l'occlusione totale del lume dell'organo. La
mucosa della porzione stenotica appare fortemente alterata, di aspetto nodulare, con aree di
erosione/ulcerazione alternate ad aree necrotico-emorragiche.
TERAPIA
Il trattamento delle stenosi esofagee del cane
e del gatto è piuttosto frustrante.
Le stenosi esofagee possono essere trattate in
maniera conservativa o chirurgicamente.
La terapia conservativa si basa sulla dilatazione meccanica della stenosi, sul trattamento
elettrochirurgico o sull'impianto di endoprotesi.
La terapia chirurgica si basa fondamentalmente sull'esofagoplastica e sulla resezione ed
anastomosi esofagea ed è indicata quando la
54
strictures, endoscopy allows to evaluate if the
stricture is still in active phase or if it has
stabilized, an aspect of great importance for
therapeutic pourposes.
By endoscopy, non neoplastic stricture
appears as a white ring of fibrous tissue
narrowing the esophageal lumen at various
degrees and not readily distending in
response to air insufflation. Benign
strictures can be classified upon their
endoscopic aspect in: annular, semilunar,
mucous branches, tortuous and tubular.
Multiple strictures are less commonly
observed. Esophagitis, erosions and ulcers
can also be detected.
Neoplastic strictures are usually
carachterized by mucosal proliferation into
the esophageal lumen, causing an
intraluminal mass effect with complete
obstruction of the esophagus. There is usually
an appareance of mucosal irregularity with
nodules, erosions, ulcers and necrotic or
haemorragic tissue.
TREATMENT
The therapeutic approach to esophageal
strictures in dogs and cats is often quite
frustrating.
Treatment options for esophageal strictures
include surgical or conservative (endoscopic)
procedures.
Conservative treatment includes stricture
dilation (bougienage, balloon catheter
dilation), endoscopic electrosurgical
treatment and endoprothesis placement.
Surgery includes resection and anastomosis or esophagoplasty and is indicated
when conservative treatment fails or in case
of neoplastic or tubular strictures.
Success rate in animals treated with
conservative techniques (bougienage,
balloon catheter dilation) has been reported
terapia endoscopica non ha sortito sufficiente
effetto, in caso di stenosi a manicotto o in caso
di stenosi neoplastica.
La terpia conservativa delle stenosi esofagee
mediante dilatazione sotto visione endoscopica
con catetere a palloncino o bougienage è da
prediligersi rispetto alla terapia chirurgica.
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
DELLE STENOSI ESOFAGEE
Bougienage
Le metodiche maggiormente impiegate sono
la dilatazione con sonde semirigide di diametro
progressivamente crescente (Savary-Gilliard,
Starck, Celestin) e quella effettuata con sonde
olivari metalliche di calibro variabile mosse su
filo guida secondo Eder-Puestow. La dilatazione con sonde semirigide si effettua introducendo la sonda ben lubrificata in esofago con le
stesse modalità del fibroscopio avendo però
l'accortezza di non procedere troppo oltre lo
sfintere esofageo superiore. A questo punto è
possibile introdurre in esofago un endoscopio
in modo da poter sospingere, sotto visione
diretta, la sonda fino al superamento della stenosi. Importante durante questa manovra è non
applicare una forza eccessiva, che potrebbe
portare ad una complicanza assai seria quale la
perforazione esofagea.
Dopo l'introduzione del dilatatore è consigliabile estrarre l'endoscopio lasciando in situ
la sonda per cira un minuto. L'introduzione di
sonde progressivamente più grandi determina
la distensione e dilatazione della stenosi; la
procedura deve essere ripetuta fino al raggiungimento di una idonea dilatazione del lume
esofageo.
Il dispositivo di Eder-Puestow si compone di
un filo guida metallico, di dilatatori olivari di
diametro crescente e di un'asta flessibile di supporto. Il filo guida viene introdotto, attraverso il
canale di servizio dell'endoscopio, nel lume
to be higher than in animals treated with
surgical procedures, and this is also the
author’s opinion.
CONSERVATIVE TREATMENT
OF ESOPHAGEAL STRICTURES
Bougienage
This technique dilates the stricture with
an axial approach, applying longitudinal
shearing forces to the stenotic ring.
The most diffusely used bougienage
devices are flexible bougies (SavaryGillard, Stark, Celestin) with progressively
larger diameter and metallic olives with
graduated diameter introduced on a guide
wire (Eder-Puestow).
Flexible bougies are introduced in the
esophagus until the upper esophageal
sphincter is passed, than the endoscope is
introduced alongside and the bougie is
advanced to the stricture under endoscopic
guidance. Advancement through the
stricture should be carefully done to avoid
the severe complication of esophageal
perforation. Once the stricture is passed,
the bougie should be left in place for about
60 seconds. The procedure is repeated with
progressively larger buogies till a satisfying
lumen dialtion has been obtained.
Eder-Puestow device includes a metallic
guide wire, metallic olives with graduated
diameter and a flexible supporting pole.
The guide wire is introduced in the
biopsy channel of the endoscope, than it is
passed through the stricture until the gastric
lumen is reached. The endoscope can than
be removed or left in the esophagus and the
flexible pole with progressively larger
olives is assembled on the guide wire and
passed through the stricture repeatedly until
an improved luminal diameter is obtained.
55
della stenosi fino a raggiungere la cavità
gastrica e quindi viene lasciato in situ dopo
aver estratto il fibroscopio. Sul filo guida si fa
poi scorrere ripetutamente l'asta flessibile
provvista di dilatatori olivari di calibro crescente fino ad ottenere una adeguata pervietà
del lume esofageo.
La procedura, indipendentemente dal dispositivo utilizzato, viene ripetuta ad intervalli di
5-7 giorni e comunque quanto necessario per
mantenere la remissione ottenuta.
Il numero totale di dilatazioni (3-10) è in
funzione della gravità della stenosi e dalla
risposta clinica al trattamento.
Dilatazione con catetere a
palloncino
Questa tecnica di dilatazione si basa
sull’applicazione di forze dilatatorie stazionarie radiali che dilatano la stenosi in senso
centrifugo.
I cateteri a palloncino (Rigiflex Dilator;
Microvasive Inc., Milford, MA) sono disponibili con diametro variabile fino ad un massimo
di 20 mm. Possono essere introdotti attraverso
un canale operativo endoscopico di 2.8 mm di
diametro, oppure a fianco all'endoscopio, sempre sotto visione endoscopica diretta o fluoroscopica.
Introdotto il catetere di diametro idoneo
attraverso il lume della stenosi, si distende il
pallone con aria o acqua (o con mezzo di contrasto per la visione fluoroscopica) fino a raggiungere la pressione raccomandata dal produttore (di solito 45-50 psi). Lo si lascia in situ per
circa 1-2 minuti, quindi la procedura può essere
ripetuta subito dopo utilizzando un palloncino
progressivamente più grande. Questa tecnica
non differisce da quelle precedentemente illustrate tranne che per la maggiore rapidità di
esecuzione.
Un diametro esofageo di 1 cm è solitamente
adeguato per un gatto o un cane di piccola
56
Usually, the procedure is repeated every
5-7 days as often as necessary to maintain
the improved diameter. The total number of
dilations (3-10) is determined by the
severity of the stricture and the clinical
response.
Balloon catheter dilation
Stationary radial forces dilate the
stricture in a centrifugal manner in this
technique.
Balloon catheters (Rigiflex Dilator;
Microinvasive Inc., Milford, MA) are
available with different inflated diameters
up to a maximum of 20 mm. Balloon
catheters can be passed down the biopsy
channel of the endoscope or alongside the
scope under direct endoscopic or fluoroscopic vision.
The catheter is advanced until the middle
part of it is centered in the stricture. Once
positioned, the balloon is distended with air
or water (or contrast material for
fluoroscopic vision) to the pressure
indicated by the manufacturer (usually
45-50 psi). A dilation time of 1-2 minutes
seems to be adequate and the procedure is
repeated with progressively larger
catheter.
An esophageal lumen diameter of 1 cm
is usually adequate for cats or small dogs
fed with canned food; for larger dogs, 1.5-2
cm may be required.
Endoscopic electrosurgical
treatment
This technique is being experimented at
our clinic.
Annular and tortuous strictures can be
dilated following an endoscopic electro-
taglia nutriti con cibo in scatola. In cani di
taglia maggiore può essere necessario un diametro di 1,5-2 cm.
Elettroresezione endoscopica
La dilatazione di alcuni tipi di stenosi (anulari, tortuose) può essere effettuata anche previo trattamento elettrochirurgico della lesione.
Questa tecnica, utilizzata presso il nostro
Istituto, necessita, oltre che di un endoscopio,
di un dispositivo per dilatazione, di una sorgente elettrochirurgica, di un'ansa da polipectomia
endoscopica o di uno sfinterotomo. La tecnica
consiste nel sezionare mediante folgorazione
elettrochirurgica il tessuto cicatriziale stenotico
in tre punti equidistanti e successivamente
effettuare la dilatazione secondo le metodiche
precedentemente descritte. Per le forme semilunari e a ponti mucosi può essere sufficiente la
sola elettroresezione. Con questa semplice
metodica, che necessita solo di una maggiore
manualità ed esperienza da parte dell'operatore,
l’autore ha ottenuto risultati molto incoraggianti, tanto in termini di risoluzione a lungo del
termine della sintomatologia quanto in termini
di risoluzione definitiva del problema.
Successivamente alla dilatazione e/o elettroresezione è consigliabile la somministrazione
di ampicillina (20-40 mg/kg TID) e prednisolone (0.5 mg/kg q12 ore), quest’ultimo per 10-14
giorni per prevenire la riparazione della parte
per fibrosi con ulteriore formazione di stenosi.
Se si osserva un'esofagite concomitante è
necessario instituire la terapia appropriata.
Applicazione di endoprotesi
Le endoprotesi esofagee (Celestin, Atkinson,
Willson-Cook) sono costituite da semplici tubi
di materiale plastico radiopaco, di lunghezza e
diametro variabile, munite di una svasatura ad
imbuto all'estremità prossimale e di un calibro
surgical treatment. It requires a flexible
endoscope, an electrosurgical unit, a
polypectomy snare or a papillotome and a
dilation device. The rationale of this
technique is to first elecrosurgically
transect the lesion in three equidistant
points and to perform the dilation in the
second part of the session. For semiannular
and mucous branches strictures,
electrosurgical treatment alone can be
sufficient. With this technique, the author
is obtaining promising and successfull
results and in some case the complete
remission of sympthomatology after a
single treatment.
After dilation and/or electrosurgical
treatment, ampicyllin (20-40 mg/kg TID)
and prednisone (0.5 mg/kg BID) should
be administer; prednisone is used to
decrease fibroblastic activity in way to
decrease or prevent further stricture
formation.
In case of esophagitis, appropriate
therapy for this condition should be
instituted.
Endoprothesis placement
Esophageal endoprothesis (Celestin,
Atkinson, Willson-Cook) are plastic
radiopaque tubes of different lenght and
diameter, with a tapered proximal end and
a wider distal end.
Before placement, the stricture must be
dilated to the same diameter than the
prothesis.
Prothesis placement can be accomplished by an appropriate device
(Nottingham pusher) or by endoscopy.
After prothesis placement, the animal is
fed with semiliquid food to avoid
prothesis obstruction.
57
leggermente maggiore a quella distale. Prima
dell'inserimento della protesi è necessario dilatare la stenosi fino ad un diametro pari a quello
della protesi che verrà poi inserita. Il posizionamento può essere effettuato mediante un apposito strumento (posizionatore di Nottingham) o
mediante l'endoscopio stesso. Successivamente
all'impianto della protesi il soggetto deve essere alimentato esclusivamente con una dieta
semiliquida al fine di impedirne l'occlusione.
Complicanze
La sovradistensione gastrica, è una possibile
complicanza dell'endoscopia nei soggetti con
stenosi esofagea; per quasto motivo, l'insufflazione deve essere fatta con attenzione e parsimonia. Se la stenosi preclude il passaggio dell'endoscopio nello stomaco, l'aria introdotta con
l'insufflazione passerà oltre la stenosi e si accumulerà nello stomaco senza poter essere successivamente aspirata con lo strumento. In
corso di dilatazione e/o elettroresezione una
possibile e temibile complicanza è rappresentata dalla perforazione dell'esofago mentre quelle
possibili a seguito dell'impianto di protesi sono
l'ostruzione del tubo da parte di cibo grossolano, la dislocazione della protesi in cavità gastrica e le lesioni meccaniche o da compressione
con fistolizzazione dell'esofago.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
DELLE STENOSI ESOFAGEE
Considerazioni preoperatorie
La correzione chirurgica delle stenosi esofage deve essere presa in considerazione solo in
caso di insuccesso delle tecniche conservative
sopra descritte.
La correzione chirurgica delle stenosi esofagee cervicali comporta minori rischi rispetto a
quella delle stenosi esofagee toraciche.
58
Complications
Gastric overdistension can be a common
complication of endoscopy in animals with
strictures, since air inflated with the
endoscope cannot be suctioned off if the
stricture precludes passage of the
endoscope. The most severe complication
of stricture dilation/electrosurgical
treatment is esophageal peforation, while
complications of prothesis placement are
prothesis obstruction, prothesis dislocation
in the gastric cavity and mechanical
lesions with fistolization of the esophageal
wall.
SURGICAL TREATMENT OF
ESOPHAGEAL STRICTURES
Surgical treatment of esophageal
strictures should be considered only in case
of failure of previous conservative
treatments.
Surgery of cervical esophageal
strictures is associated with less risk of
complications than those involving
thoracic esophagus.
Most animals undergoing esophageal
surgery are dehidrated and in poor
nutritional state, so preoperative strategy
should always include correction of fluid
and electrolitic imbalances and nutritional
support by gastrostomy tube placement if
required. Aspiration pneumonia should also
be treated before surgery.
The objective of the procedure is to
increase esophageal lumen by reconstructive procedures or esophageal
resection. Resection of lesions > 3 cm. in
lenght may require an esophageal
lengthening procedure or a suture line
reinforcement technique.
La maggior parte dei pazienti che necessitano di resezione esofagea sono disidratati e
malnutriti e possono essere affetti da polmonite ab ingestis.
La correzione degli squilibri idroelettrolitici
è imperativa prima di qualsiasi procedura chirurgica. Il supporto nutrizionale (es. mediante
sonda gastrica percutanea) dei pazienti che
devono essere sottoposti a resezione ed anastomosi esofagea, dovrebbe sempre essere parte
della strategia terapeutica preoperatoria.
Obiettivo della procedura chirurgica è
quello di aumentare il diametro del lume esofageo mediante procedure ricostruttive o di
resezione esofagea. La resezione di lesioni >
3 cm di lunghezza richiede in genere una tecnica di allungamento dell'esofago o di rinforzo della linea di sutura.
Correggere queste condizioni prima di effettuare la resezione esofagea.
Esofagoplastica
Se la stenosi non è molto estesa, si può effettuare un'incisione longitudinale a tutto spessore
del tratto patologico interessato seguita da una
sutura trasversale (in due strati) per aumentare
il lume dell'organo. Questa tecnica è assimilabile alla piloroplastica secondo HeinekeMikulicz.
Resezione ed anastomosi
Asportata la porzione patologica è fondamentale ricongiungere i monconi esofagei
con la minima tensione possibile utilizzando
enterostati ed applicando dei punti di trazione
multipli per mantenere l'allineamento dei tessuti.
È preferibile effettuare una sutura in due
strati, singola, a punti nodosi staccati, giustapponente con filo sintetico non riassorbibile 3-0 o 4-0.
Esophagoplasty
If the stricture is not too wide, a
longitudinal full thickness incision of the
diseased tract followed by a transverse
closure (two layers) of the defect can be
adequate to increase lumen size; this
technique is similar to Heineke-Mikulicz
pyloroplasty.
Esophageal resection and
anastomosis
After resection of the diseased tract, the
esophagus is reapposed under minimal
tension, using non-crushing forceps and
multiple stay sutures to mantain allignament of the tissue.
Closure is done with double layer
interrupted appositional sutures using 3-0
or 4-0 synthetic non absorbable sutures.
To relieve excessive tension on suture
line, a circular miotomy (of the outer
muscolar layer) adjacent to the anastomosis
can be performed.
Cranial gastric mobilization through an
enlarged hiatal opening can help reducing
tension on suture line.
If necessary, suture can be reinforced by
bringing omentum on a pedicle through a
small rent in the diaphragm or by using
pericardial tissue or intercostal musculature.
Postoperative care and
complications
Signs of infection secondary to leakage
from esophageal suture should be
monitored; the more extensive the resection,
the more likely that leakeage occurs.
59
Per evitare una tensione eccessiva sulla linea
di sutura, si può effettuare una miotomia circonferenziale (includendo solo lo strato muscolare esterno) in prossimità dell'anastomosi.
Anche la mobilizzazione dello stomaco in direzione craniale, attraverso lo iato esofageo dilatato, può contribuire a ridurre la tensione sulla
linea di sutura.
Se necessario, è possibile rinforzare la sutura
utilizzando un lembo di omento fatto passare
attraverso una piccola soluzione di continuo del
diaframma oppure utilizzando il tessuto pericardico o i muscoli intercostali.
Terapia postoperatoria e
complicanze
Di fondamentale importanza ai fini prognostici è monitorare i segni di infezione che
possono indicare lo stillicidio dalla ferita chirurgica; più ampia è stata la resezione, maggiore è la possibilità che si verifichi tale complicanza.
Nella maggior parte dei casi, è necessario
applicare una sonda gastrica percutanea per
consentire i processi di riparazione esofagea e
prevenire l'infezione della ferita esofagea.
Dopo terapia chirurgica la recidiva delle stenosi è sempre possibile. In alcuni casi, se la
terapia chirurgica fallisce e se il proprietario è
disponibile, è necessario mantenere la sonda
gastrica a vita per by-passare la stenosi oppure
inserire una endoprotesi esofagea.
CONCLUSIONI
Sebbene il trattamento delle stenosi esofagee
sia piuttosto frustrante per il clinico, migliori
risultati si ottengono con il trattamento conservativo rispetto a quello chirurgico e in questo
ambito, nell’opinione dell’autore, l’elettroresezione endoscopica è la metodica che fornisce i
risultati più promettenti.
60
In most case, gastrostomy tube placement
is required to enhances esophageal healing
and prevent infection of esophageal suture.
Stricture relapse is common after surgical
treatment. In some cases, if surgey fails and
the owner is willing, life-long tube gastrostomy to by-pass stricture may be necessary or
an endoprothesis should be placed.
CONCLUSIONS
Even if esophageal stricture treatment is
somewhat frustrating with any available
technique, better results are reached with
conservative than surgical treatment;
endoscopic electrosurgical treatment is, in
the author opinion, a promising treatment
modality for long term management of this
condition in dogs and cats.
Letture consigliate /
Suggested readings
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32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Massimo Gualtieri
DVM, PhD
Istituto di Clinica Chirurgica Veterinaria
Facoltà di Veterinaria
Università degli Studi di Milano
Via Celoria 10 - Milano
Approccio chirurgico
alla neoplasia gastrointestinale
Surgical approach to gastrointestinal neoplasia
Domenica, 27 ottobre 1996, ore 11.00
217
Il tumore costituisce la principale causa di
morte negli animali da affezione1,4.
Da uno studio condotto su 2.000 autopsie
canine è emerso che il 23% dei soggetti esaminati era deceduto per tumore, mentre la percentuale saliva al 45% se si consideravano
solo i soggetti di età ≥ a 10 anni4.
Relativamente alle neoplasie gastrointestinali, queste costituiscono il 2% circa di tutte le
neoplasie del cane e del gatto e le forme maligne ne rappresentano il 75%. Il tratto maggiormente colpito risulta essere l'intestino ed il tipo
istologico più frequente è l'adenocarcinoma
seguito dal linfoma. I soggetti colpiti sono generalmente di età adulta o anziani (da 7 a 10 anni)
ed il sesso maggiormente rappresentato, relativamente alla specie canina, è quello maschile
specialmente per quanto concerne adenocarcinomi e linfomi2. Nel cane non è stata dimostrata una predisposizione di razza per i tumori GI
nel loro complesso, mentre alcune razze maggiormante colpite sono state individuate per i
singoli organi9. Nel gatto la razza Siamese
sembra maggiormente esposta alle forme adenomatose ed adenocarcinomatose intestinali6.
L'approccio terapeutico alla malattia neoplastica ha subito, a partire dagli anni '80, un radicale cambiamento concettuale. Il tumore non è
più considerato come un'entità a sé stante,
distinta dall'ospite, ma come il risultato del
conflitto condotto tra la resistenza immunitaria
dell'ospite e le forze intrinseche al tumore stesso che ne promuovono la crescita3.
I presidi terapeutici che possono essere utilizzati nella lotta contro i tumori sono numerosi tuttavia, per le neoplasie GI, la chirurgia
costituisce lo strumento terapeutico essenziale,
poiché l’efficacia di chemioterapia (fatta eccezione per i linfomi) e di radioterapia per le
neoplasie gastrointestinali è scarsa e attualmente poco documentata.
Purtroppo la diagnosi di neoplasia GI viene
nella maggioramza dei casi posta quando il
tumore è in uno stadio avanzato o quando ha
già manifestato i suoi effetti sull'ospite; tutta-
218
Cancer is a major cause of death in pet
animals1,4.
In a study on a series of over 2000
autopsies, 23% of dogs died of cancer and
the percentage increased to 45% when
considering dogs lived to 10 years or
older4.
Gastrointestinal neoplasia account for
approximatively 2% of all neoplasia of
dogs and cats and 75% of these are
malignant. The most affected g.i. tract is
the intestine and the most common
histologic type is adenocarcinoma,
followed by lymphoma. Most affected
animals are middle aged or older (7-10
years old) and male dogs are overrepresented, especially for adenocarcinoma
and lymphoma2. There is no apparent breed
predisposition for g.i. tract neoplasia in
dogs, while this can be recognized for
single organs9. In cats, Siamese cats are at
higher risk for the development of
intestinal adenocarcinomas and adenomas6.
Therapeutic approach to neoplasia has
radically changed starting from the 80’s. A
neoplasm is no longer looked on as an
entity separate from its host, but as the
result of the conflict between the host’s
immune resitance and the intrinsic forces
of the tumor promoting its growth3.
Among the different therapeutic tools
available for the oncologic patient, surgery
is still the mainstay for treating g.i. tract
neoplasia. Chemotherapy (except for
lymphoma) and radiotherapy are usually of
little benefit as single or combined
modalities for tumors of this tract.
Unfortunately, g.i. neoplasia are usually
detected in a late stage or when effects
of tumor on the host are manifested.
Nevertheless, the major cause of failure of
surgical treatment of neoplasia is
undetectable metastasis by the time of
diagnosis.
via la principale causa di insuccesso della terapia chirurgica non è rappresentato da ciò, ma
più spesso dalla presenza di metastasi non evidenziabili presenti da prima della diagnosi del
tumore primario.
Prima di aggredire chirurgicamente un
paziente oncologico è necessario fare delle
considerazioni pre-operatorie che riguardano
lo stato generale del paziente, il comportamento biologico del tumore, la sua localizzazione
ed estensione, la presenza/assenza di metastasi, la qualità della vita e l'aspetto dell'animale
dopo l'intervento nonché le implicazioni emotive del proprietario.
I pazienti affetti da neoplasia sono spesso
soggetti anziani e in scadenti condizioni generali nei quali si possono rilevare alterazioni
funzionali a carico di più apparati che possono
influire profondamente sull'esito dell'intervento. I principali apparati che influenzano l'incidenza di rischio sono l'apparato cardiovascolare, respiratorio, urinario e digerente (porzione
ghiandolare) per cui è sempre d'obbligo ricorrere ad esami collaterali (radiografie di torace
e addome, ecografia, elettrocardiogramma, es.
emocromocitometrico, es. ematochimici) che
forniscano indicazioni sulla loro funzionalità
e/o sul loro coinvolgimento al processo neoplastico. Le alterazioni concomitanti, infatti,
possono non essere in relazione con la malattia
neoplastica (insufficienza renale, epatica o cardiaca), o esserne una conseguenza (disidratazione secondaria al vomito per tumore digestivo, tumori pancreatici, epatici). La valutazione
di una di queste alterazioni concomitanti può
aumentare il rischio chirurgico, limitare o
escludere il trattamento chirurgico, controindicare una eventuale chemioterapia complementare. Alcuni tumori, inoltre, sono in grado di
produrre delle sostanze attive (polipeptidi,
ormoni) in grado di causare disordini sistemici
non in relazione con il tumore primario o
metastatico7. Questa condizione, ad oggi ancora poco conosciuta, è nota con il termine di
sindrome paraneoplastica e, anche se poche
Before submitting the oncologic patient
to surgery, patient’s overall health,
neoplasm’s biological behavior, location,
extent and metastatic lesions, as well as
patient’s quality of life after surgery,
should be considered.
The majority of patients with neoplasm
are older animals and are more likely to
have other disorders in other organs that
can affect the outcome of surgery.
Cardiovascular, respiratory, urinary and
gastroitestinal tract (endocrine part)
disorders can sensibly affect the risk of
surgery. The diagnostic approach should
always include thoracic and abdominal
radiographies, ultrasonography, ECG, and
laboratory examinations to rule out
disorders of these organs or involvemnet in
the neoplastic process. Associated
disorders can be not related to neoplasia
(renal, hepatic, heart failure), a
consequence of neoplasia (dehidration
secondary to vomiting for digestive tract
neoplasia, pancreatic or hepatic neoplasia)
or induced by a paraneoplastic syndrome
(insulinoma, hepatocellular carcinoma).
Detection of one such disorder can increase
the risk of surgery, restrict or rule out
surgery or contraindicate an adjuvant
chemotherapy7.
The surgical approach to g.i. tract
neoplasia includes different objectives:
surgery for cure, debulking surgery,
palliative surgery and explorative surgery.
Surgery for cure can be accomplished
for neoplasms amenable of complete
removal or confined to a non vital organ or
region. Complete surgical cure of
neoplasms in the gastrointestinal tract is
usually less likely because of metastatic
deiseas.
Debulking surgery refers to incomplete
removal of a tumor and in the g.i tract is
rarely indicated. Its teoretical indication is
219
sono le neoplasie GI che la producono (insulinoma, carcinoma epatocellulare), questa deve
essere obbligatoriamente trattata prima dell'intervento chirurgico.
Esistono differenti tipi di procedure chirurgiche finalizzate alla gestione del paziente
affetto da neoplasia GI e queste includono la
chirurgia curativa, la chirurgia citoriduttiva, la
chirurgia palliativa e la chirurgia esplorativa.
La chirurgia curativa ha come fine l'eliminazione totale del tumore, è attuabile per tumori
suscettibili di rimozione completa e può essere
applicata ad una neoplasia localizzata in sedi o
organi non vitali. Questo obiettivo è raramente
perseguibile per la neoplasie dell’apparato
gastroenterico, a causa della frequente concomitanza di diffusione metastatica.
La chirurgia citoriduttiva consiste nella
rimozione incompleta del tumore ed è raramente indicata per le neoplasie del tratto GI.
L’indicazione teorica di tale approccio è la
riduzione della massa neoplastica in preparazione ad altre modalità terapeutiche, che però
risultano scarsamente attuabili per i tumori
dell’apparato digerente.
La chirurgia palliativa è frequentemente
messa in atto nell'ambito delle neoplasie GI, sia
per la loro tendenza a manifestarsi in fase
ormai avanzata, sia per la scarsa o nulla efficacia delle terapie complementari (radioterapia,
chemioterapia). Viene praticata nel tentativo di
fornire al paziente una qualità di vita soddisfacente eliminando i sintomi, il dolore, migliorando la funzione dell'organo colpito e spesso
allungando la vita dell'animale. Un esempio di
tale approccio chirurgico nell’ambito delle neoplasie è costituito dalla rimozione di un tumore
intestinale causa di ostruzione completa del
lume dell’organo che abbia determinato la presenza di metastasi a distanza asintomatiche.
Infine la chirurgia esplorativa: essa fornisce
un notevole aiuto ai fini prognostici in quanto
consente di valutare la reale estensione del
tumore primario e/o della metastasi e di pianificare quindi un corretto approccio terapeutico.
220
to enhance the efficacy of other treatments
modalities.
Palliative surgery is often performed for
g.i neoplasms either for their tendency to
be diagnosed in a late stage, or for the poor
efficacy of other treatment modalities
(radiation therapy, chemotherapy). It’s an
attempt to improve the quality of the
patient’s life providing pain relief or
improved function but not necessarily the
lenght of the patient’s life. Removal of an
intestinal malignancy causing obtruction,
associated with asymptomatic distant
metastasis, can be an example of palliative
surgery for g.i neoplasms.
Exploratory surgery is used as a
diagnostic tool and aids to indicate
prognosis or other treatment.
Apart from the g.i organ undergoing
surgery, a wide exposure is provided at the
surgery site, obtaining easy access to
neoplasm and potential metastasis and
aiding minimal manipulation and trauma
on neoplastic tissue. Minimal, gentle
handling of neoplastic tissue is imperative,
since excessive surgical trauma may cause
exfoliation of tumor cells into the body
cavity or embolization in the systemic
circulation 7,10 . Early vascular ligation
(especially venous) should be attempted to
diminish the release of tumor emboli into
the systemic circulation. The need of sterile
lavage of the residual bed is controversial,
since it can cause neoplastic cells shedding
in the surrounding tissue or in the body
cavity.
Local control of malignant cancer
requires that variable margins of normal
tissue be removed around the tumor. The
entity of this margins its influenced by
neoplasm’s nature and location. This rule is
not easily respected in the g.i tract,
especially in case of esophageal, hepatic
and pancreatic tumors.
Indipendentemente dal tratto GI che deve
essere aggredito, è indispensabile preparare un
campo operatorio molto ampio al fine di poter
ottenere, in caso di necessità, una via di accesso che consenta una comoda esplorazione del
tumore primitivo e dei luoghi potenziali di
metastasi linfonodali e viscerali. Un'ampia
incisione cutanea inoltre consente di evitare
una eccessiva manipolazione del tumore e
quindi il rischio di esfoliazione delle cellule
tumorali o la loro embolizzazione nel circolo
ematico7,10. La legatura dei vasi venosi e linfatici del tumore prima della sua rimozione, può
ridurre la embolozzazione delle cellule tumorali. Asportata la neoplasia, rimane controversa la necessità di effettuare o meno il lavaggio
con soluzione sterile della cavità residua.
Questa, se da un lato contribuisce ad allontanare le cellule tumorali esfoliate, dall'altro favorisce la loro disseminazione in sedi dove può
risultare impossible recuperare interamente il
liquido di lavaggio.
Un'altra regola fondamentale nella chirurgia oncologica prevede che oltre al tessuto
neoplastico venga asportata anche una porzione di tessuto sano dai tessuti viciniori.
Indubbiamente questo margine deve essere
adattato in funzione della natura del tumore,
della sua aggressività e della sua localizzazione. Non tutto l'apparato GI ovviamente si presta a questa regola, alla quale fanno sicuramente eccezione l'esofago, il pancreas ed a
volte il fegato.
L'asportazione di una neoplasia GI può
comportare anche l'asportazione dei linfonodi
regionali tributari. L'asportazione è indicata
quando i linfonodi in prossimità del tumore
primario sono interessati dal processo neoplastico, ma ciò non è sempre facilmente evidenziabile. I segni dell'interessamento neoplastico
linfonodale sono generalmente dati da alterazioni di volume, forma, scarsa mobilità, aderenze con i tessuti circostanti. Il solo aumento
di volume può derivare da fenomeni infiammatori indotti dal tumore o da stimolazione da
Removal of regional lymph nodes
draining the primary tumor site is
controversial. Removal is indicated for
lymph nodes involved by the neoplastic
process, but this is not always easily
established. Features of lymph nodes
metastasis are node enlargement, nonmovable lymph nodes and adhesion to
surrounding tissue.
Lymph node enlargement alone can be
due to hyperplasia secondary to tumor
antigen stimulation. Since regional
lymph nodes are the body’s first line of
immune defense7, random removal may
actually impair difense mechanism and
shorten survival time. Cytologic
examination of regional lymph nodes
during surgery can aid in orienting the
choice.
The role of the oncologist surgeon, as
well as of other surgeons, is not finished
after the surgical procedure. Some tumors,
as gastric, pancreatic and hepatic neoplasms,
require a unique and close postoperative
management (i.e. drains and tubes
placement, nutritional support) which is
essential for surgery outcome.
Cancer surgery is also the most
frequently used form of immunotherapy.
Growing neoplasms constantly shed tumor
associated antigens in the blood which
apparently inhibit the lymphocytemediated destruction of tumor cells 8 .
Furthermore, humoral factors produced by
the neoplasm may cause general
immunosoppression correlated with the
stage of disease and size of tumor.
Therefore, reducing or removing tumor
mass may reverse both specific and
nonspecific immunosoppression.
It is clear that surgery will be the
mainstay of g.i cancer treatment in
veterinary medicine for many years to
come. For this reason, surgeons must have
221
parte di antigeni tumorali. Poiché i linfonodi
regionali costituiscono la prima barriera di
difesa immunitaria dell'organismo7, la loro
asportazione indiscriminata condurrebbe ad
una mutilazione delle difese immunitarie dell'ospite con conseguente possibile riduzione
del tempo di sopravvivenza. L’esecuzione di
esami citologici estemporanei nel corso della
seduta chirurgica può essere d’aiuto nel caso
di interessamento dubbio dei linfonodi.
Anche nella chirurgia oncologica GI come
in quella degli altri apparati, il compito del chirurgo non termina al completamento dell'interveto. Alcuni interventi richiedono uno speciale
protocollo postoperatorio (neoplasie pancreatiche, epatiche, gastriche) nel quale il paziente
deve essere accuratamente monitorato e per un
lungo periodo di tempo (presenza di drenaggi,
sonde per nutrizione enterale, ecc).
Il trattamento chirurgico delle neoplasie
maligne riveste inoltre un doppio ruolo terapeutico che si estrinseca sia nell'asportazione
(o a volte riduzione) della massa neoplastica
sia nel modificare l'equilibrio immunitario a
favore dell'ospite. Alcune neoplasie infatti,
diffondono nel sangue antigeni che inibiscono
la distruzione delle cellule neoplastiche mediata dai linfociti8; oltre a ciò fattori umorali,
sempre prodotti dalla neoplasia, possono
indurre, in dipendenza dello stadio della malattia e delle dimensioni della massa neoplastica,
uno stato di immunodepressione aspecifica nel
paziente affetto.
L’asportazione o la riduzione di volume di
una neoplasia in fase attiva può quindi risolvere
l’immunosoppresione specifica ed aspecifica.
Appare chiaro che la chirurgia resta oggi e
lo sarà ancora per anni il fondamento della
terapia dei tumori dell’apparato gastroenterico.
Il successo della terapia chirurgica è ampiamente correlato alla piena consapevolezza del
comportamento biologico delle neoplasie sottoposte a tale procedura e ad una una completa
valutazione pre-chirurgica, chirurgica e postchirurgica del paziente oncologico.
222
an understanding of the biological behavior
of neoplasms encountered and always
perform a comprehensive presurgical,
surgical and postsurgical evaluation.
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J.B. Lippincot Company, 8, 58-62,
1989.
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Marc Henroteaux
Faculté de Medicine Veterinaire
Université de Liege
2, Bld de Colonster 20-B44
4000 Liege - Francia
Approccio clinico
alle patologie gastrointestinali
Approach to clinical problems
in gastroenterology
Venerdì, 25 ottobre 1996, ore 9.30
25
INTRODUZIONE
INTRODUCTION
Qualunque proprietario di animali ha almeno una volta avuto esperienza di un disturbo
digestivo insorto nel proprio cane o gatto.
Probabilmente si trattava di un episodio autolimitante di diarrea o di indiscrezione alimentare, oppure una condizione più seria come
una neoplasia o un'enterocolite cronica. In
ogni modo, l'impatto della patologia a carico
del tratto gastroenterico viene spesso diffusamente sottostimato.
Le patologie cardiovascolari e quelle neoplastiche sono in genere condizioni gravi che
comportano un alto grado di attenzione da
parte del proprietario. Si tratta di patologie
associate ad alta mortalità che in genere colpiscono i cani e gatti più anziani. I disordini
gastroenterici colpicono invece un vasto
numero di soggetti in tutte le fasce d'età.
Comportano inoltre depressione, anoressia,
dolore e notevoli costi di gestione.
Le patologie gastrointestinali sono seconde
solo alle patologie cutanee come motivo di
consultazione veterinaria nella clinica dei piccoli animali.
Veterinario e proprietario avranno evidentemente una differente prospettiva di approccio al problema.
L'orientamento del veterinario è in termini
di categorie patologiche. Vuole raggiungere
una diagnosi il più possibile accurata e trattare la patologia di conseguenza.
Il proprietario dell'animale affetto riferisce al
veterinario una o più situazioni che in genere
descrivono sintomi considerati non normali.
Il proprietario riferisce che l'animale dimostra dolore alla deglutizione: il veterinario
consulta un capitolo di testo che riguarda le
patologie faringee o esofagee.
Il proprietario riferisce che il soggetto ha
una colorazione giallastra degli occhi; il veterinario si chiederà se il paziente può essere
affetto da una condizione emolitica o una
patologia epatica o un'ostruzione postepatica.
Nearly everyone has experienced a
digestive illness with his dog or his cat.
Perhaps it was a self-limiting bout of
intestinal diarrhea or ingestion or a more
serious condition such as neoplasia or
chronic enterocolitis. Nevertheless, the
impact of digestive diseases is probably
underappreciated.
Cardiovascular disease and cancer
usually are dramatic illness that command
a great deal of owner attention. These
disordres are associated with a high
mortality and generally affect the older
dogs and cats. Digestive disordres afflict
a large number of animals in all age
groups.
They are also associated with depression,
anorexia, pain and heavy health care
costs.
Gastrointestinal disease ranks second to
skin disease in small animal practice as
the reason for consultation.
The owner and the veterinarian are
likely to differ in their perspective on the
complaint.
The vet'orientation generally is in terms
of disease categories. He wants to make
as accurate a diagnosis as possible and
treat accordingly.
On the other hand, the owner of the
diseased animal comes to the veterinarian
with one or several complaints that
usually describe symptoms perceived as
abnormal.
The owner may complain of pain from
the animal on swallowing: the vet
consults a textbook chapter on pharyngeal
or eosophageal disease.
The owner complains of yellow eyes; the
vet wonders if the dog has hemolysis or
liver disease or post hepatic obstruction.
26
Disfagia
Cavità orale
Faringe
Esofago
Dysphagia Oral cavity
Pharynx
Esophagus
Ittero
Patologia pre-epatica
Patologia epatica
Patologia post-epatica
Jaundice
“Pre”-hepatic disease
Hepatic disease
“Post”-hepatic disease
Negli ultimi 15 anni, grazie ai progressi
compiuti in campo diagnostico e terapeutico
in medicina veterinaria, le aspettative tanto
del proprietario che del veterinario sono cambiate.
A volte il proprietario non riesce a comprendere come mai il disturbo che colpisce il suo
cane o gatto non possa rapidamente essere curato. Potrebbe quindi affidarsi ad uno "specialista"
quando invece potrebbe essere più adatto un
"medico generico". Ciò potrebbe comunque
essere utile, ma il rischio è che le attenzioni
rivolte al paziente siano frammentate.
Per quanto sia composto da un certo numero
di organi diversi, l'apparato gastroenterico deve
essere considerato come un sistema altamente
integrato in connessione con altri organi.
Un altro aspetto che deve essere considerato
è che anche i fattori emozionali giocano un
ruolo importante nella patologia gastroenterica.
In the past 15 years, because of the
diagnosis and therapeutic advances in
veterinary medicine, the expectations of both
owners and veterinarians have changed.
Sometimes the owner of the diseased
animal have difficulty understanding why
the particular disorder of their dog or cat is
not quickly cured. He then often seek to
care of a "specialist" when the "generalist"
might be more appropriate. It can be good
but the danger of course is that the care of
the animal becomes fragmented.
Although composed of a number of
separate organs, the gastroinstestinal tract
should be thought of as a tightly integrated
system in connection with other organs.
On the other hand, emotional factors do
play an important role in gastroenterologic
disorders. We need to consider this
component of gastrointestinal disease:
COLOPATIE DEL CANE- FREQUENZA
n = 145 cani
CANINE COLOPATHIES - FREQUENCY
n = 145 dogs
aspetti istologici
n° di casi
%
histologic results
• FUNZIONALE
62
42,8
• FUNCTIONAL
62
42.8
• IDIOPATICA INFIAMMATORIA
- LINFOPLASMACITICA
” LIEVE
” MEDIA
” GRAVE
- EOSINOFILICA
55
57
35
17
05
01
40,0
39,3
24,1
11,7
03,4
00,7
• INFLAMMATORY IDIOPATHIC
- LYMPHOPLASMOCYTIC
” SMALL LEVEL
” MEDIUM LEVEL
” SEVERE LEVEL
- EOSINOPHILIC
55
57
35
17
05
01
40.0
39.3
24.1
11.7
03.4
00.7
• NEOPLASIA
15
10,3
• NEOPLASM
15
10.3
• NON CLASSIFICATA
08
05,6
• NON CLASSIFIED
08
05.6
• PSEUDOMEMBRANOSA
01
00,7
• PSEUDOMEMBRANOUS
01
00.7
• POST-CHEMIOTERAPIA
01
00,7
n°of cases %
27
• POST - CHIMIOTHERAPEUTIC
01
00.7
"... Mente e corpo non sono indipendenti e
paralleli...
C'è un unico processo...un'entità, un'inestricabile mescolanza ed unità di entrambi.
Mente e corpo non agiscono una al di sopra
dell'altro, perché non sono altro, sono uno."
BARUCH SPINOZA,
LA STORIA DELLA FILOSOFIA. 1954
“...The mind and body are not independent
and parallel...
There is but one process ... one entity, an
inextricable mixture and unity of both.
Mind and body do not act upon each other,
because they are not other, they are one.”
BARUCH SPINOZA,
THE STORY OF PHILOSOPHY, 1954
È ora ampiamente risaputo che alcune
patologie croniche possono essere causate da
fattori emotivi, tuttavia la loro patogenesi è
fermamente radicata nel soma. Una malattia
non è mai puramente somatica? Una patologia, di qualunque grado sia, rappresenta una
minaccia all'integrità del paziente.
It is now well estabished that some
chronic diseases may be appropriated by
emotional factors but have their pathogenesis firmly rooted in the soma. An
illness is never purely somatic?
Finally, illness of any degree represents
a threat to the patient' integrity.
Approccio diagnostico orientato al problema
Problem-orientated approach to diagnosis
1. Informazioni di base
• anamnesi
• esame clinico
• indagini di laboratorio di ammissione
1. Data base
• history
• physical examination
• admission laboratory work
2. Fare un elenco dei problemi
2. List all problems
3. Diagnosi differenziale di ogni problema
4. Impostare l'iter diagnostico: clinico + di
laboratorio + diagnostica per immagini + procedure specifiche
• grado di partecipazione del proprietario
• costo dell'iter
• benessere del paziente
5. Definizione del problema
• educazione del proprietario
• prognosi
• terapia
6. Follow-up
• guarigione del paziente
• insuccesso terapeutico - revisione della
28
3. Establish rule-outs for each problems:
differential diagnosis
4. Institute diagnosis work: clinic + lab.
+ imaging + specific procedures
• owners degree of concern
• expense of work-up
• patient confort
5. Refine the problem
• client education about the disease
• prognosis
• treatment
6. Follow-up
• animal recovered
diagnosi
I soggetti affetti da patologia gastroenterica possono giungere alla visita con segni clinici acuti o cronici, primari o secondari. Se la
patologia acuta viene in genere sottoposta a
terapia sintomatica, la patologia cronica e
secondaria necessita invece di una accurata
diagnosi e di una terapia mirata.
Convenzionalmente, esiste una serie di passi
successivi da seguire per giungere alla diagnosi.
• unsuccessfull therapy - revise diagnostic
Patients with gastrointestinal disease are
presented with signs which can be either
acute or chronic, primary or secondary. If
the acute disease is often symptomatically
treated, chronic and secondary diseases
require an accurate diagnosis for appropriate
therapy.
There is a conventional sequence of
steps for achieving a diagnosis.
ANAMNESI
HISTORY TAKING
L'anamnesi consente di progredire rapidamente verso la diagnosi. È una forma di
"arte" medica e associata all'esame clinico
fornisce al clinico la "forma mentale" che
indirizzerà tutte le future procedure diagnostiche per quel paziente.
The history provides a rapid progress
towards the diagnosis.
It is a medical "art" and added to the
physical examination gives the clinician the
"way" of thinking" to all future diagnostic
procedures to be selected on the patient.
ANAMNESI
• Profilo del paziente (predisposizioni di
razza)
• Problema primario indicato dal proprietario
• Identificazione dei sintomi
• Progressione dei sintomi
• Caratteri di vomito e diarrea
• Fattori aggravanti o attenuanti
• Revisione degli altri apparati
HISTORY
• Patient profile (breed's predisposition see annexe 1)
• Owner's primary complaint
• Identification of symptoms
• Progression of symptoms
• Character of vomiture or diarrhea
• Aggravating or alleviating factors
• Review of body systems
SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA
GASTROINTESTINALE
SIGNS OF GASTROINTESTINAL
DISEASES
SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA
GASTROINTESTINALE
• Dimagramento
• Ptialismo
• Dolore addominale
• Disfagia
• Vomito - rigurgito
• Diarrea
• Tenesmo - dischezia - ematochezia
• Costipazione
SIGNS OF GASTROINTESTINAL DISEASE
• Weight loss
• Ptyalism
• Abdominal pain
• Dysphagia
• Vomiting - regurgitation
• Diarrhea
• Tenesmus - dyschezia - hematochezia
• Constipation
29
• Flatulenze
I segni clinici descritti non sono specifici
di patologia gastroenterica. Tuttavia, l'analisi completa di questi segni consente una
diagnosi dapprima differenziale e poi specifica.
• Flatulence
The clinician must realise that the
described signs are not specific for diseases
of the gastrointestinal tract. However, their
complete analysis permits a differential and
then a specific diagnosis.
Dimagramento
Weight loss
Il dimagramento non è un segno specifico
di patologia gastroenterica, tuttavia la frequenza con cui si instaura in corso di patologie croniche dell'apparato digerente comporta
la sua considerazione in questo ambito.
- Diminuita assunzione di alimento (riduzione dell'appetito, malassorbimento)
- Perdita di principi nutritivi (enteropatia
proteino-disperdente, parassiti)
- Aumento del catabolismo (neoplasia,
ipertiroidismo felino)
Loss of body weight is not specific of
gastrointestinal disease. But its frequency
in chronic digestive conditions makes it to
be considered.
- Decrease in nutriment intake (reduced
appetite or malassimilation)
- Inceased nutriment loss (protein loosing disease, parasites)
- Increased catabolism (cancers, feline
hyperthyroidism)
Ptyalism
Ptialismo
L'eccesso di salivazione suggerisce:
• Iperproduzione di saliva: avvelenamento
da organofosfati
• Patologie del cavo orale: stomatite, patologia periodontale, corpi estranei
• Patologie del faringe: faringite, corpi estranei, neoplasie, patologie delle tonsille
• Patologie dell'esofago: esofagite, megaesofago
• Patologie sistemiche: encefalopatia epatica, uremia, tetano
• Effetti collaterali di farmaci (digossina,
ketoconazolo, trimethoprim/sulfadiazina
nel gatto...)
Dolore addominale
Non è un segno specifico e può originare
da:
• cavità toracica
• colonna vertebrale
• apparato gastroenterico
30
Excess salivation suggests:
• Overproduction: organophosphates
poisoning
• Oral disease: stomatitis, periodontal
disease, foreign body
• Pharyngeal disease: pharyngitis,
foreign body, neoplasia, tonsil
disease
• Esophageal disease: esophagitis,
megaesophagus
• Systemic disease: hepatic encephalopathy, uremia, tetanos
• Side effect of treatment (digoxin,
ketoconazole, trimethoprim/sulfadiazine
in cat, ...)
Abdominal pain
Non-specific sign, abdominal can be
related to:
• thoracic cavity
• spine
• gastrointestinal system
• altri visceri
Palpazione e percussione possono essere
utili per localizzare la sede di origine del
dolore. Deve essere differenziato dalla tensione della parete addominale che si verifica in
corso di patologie discali.
• other viscera
Palpation and percussion help in
localizing the origin of the pain. It should
be differentiated from the splinting of
abdominal wall that occurs in disc disease.
Dysphagia
Disfagia
La disfagia può essere correlata a:
• patologie del cavo orale
• patologie del faringe
• patologie dell'esofago
Vomito e rigurgito
Il vomito è un riflesso fisiologico controllato dal centro del vomito. Il vomito si verifica per stimolazione del centro del vomito
secondo diverse modalità:
1. disordini neurologici (compressione del
SNC, attraverso l'VIII paio di nervi cranici)
2. disordini sistemici e metabolici
3. patologie viscerali (attraverso il IX e X
paio di nervi cranici)
Si devono considerare:
• frequenza del vomito
• presenza di cibo nel vomito e suo stadio
di digestione
• relazione temporale tra vomito e pasto
• presenza di bile o sangue
È molto importante differenziare il vomito
dal rigurgito. Il proprietario dell'animale indica invariabilmente l'espulsione di cibo digerito dalla bocca del proprio cane o gatto come
vomito. Anche l'espulsione di muco con la
tosse viene spesso confusa con il vomito.
RIGURGITO
VOMITO
Espulsione passiva
Assenza di prodromi
Ptialismo +/Cibo intero o
semiformato
Mai presenza di bile,
Espulsione attiva
Presenza di prodromi
Ansietà, deglutizioni, tachicardia
Consistenza non caratteristica
Dysphagia can be related to:
• oral cavity diseases
• pharyngeal diseases
• esophageal diseases
Vomiting and regurgitation
Vomiting is a physiologic reflex controlled
by the emetic center in the medulla.
It results from the stimulation of this
center in one of the following ways:
1. neurological disease (CNS compression or via cranial nerve VIII)
2. systemic and metabolic disease
3. visceral disease (via cranial nerves IX, X)
Someone must consider:
• frequency of vomiting
• presence of food in the vomitus and its
state of digestion
• temporal relationship of vomiting and
eating
• presence of bile or blood
It is very important to differentiate
vomiting from regurgitation.
For the owner of the dog or cat, the
expulsion of digested food from the mouth
means that the animal is vomiting. Also,
the dog coughing up mucus mimics
vomiting for the client.
REGURGITATION
VOMITING
Passive expulsion
No premonitory signs
Ptyalism +/-
Active expulsion
Premonitory signs
Anxiety, swallowing,
tachycardia
No characteristic
Origianl or semiformed food
Bile, sange e muco +/-
31
sangue +/-
Diarrea, tenesmo, dischezia,
ematochezia
consistency
Never bile-stained, blood +/- Bile, blood and mucus +/-
Diarrhea - tenesmus dyschezia - hematochezia
La diarrea è un sintomo molto comune che
può essere primario (patologia specifica
dell’apparato digerente) o secondario (patologia sistemica con manifestazioni gastroenteriche).
Gli aspetti che devono essere ricavati
dall’anamnesi sono:
• durata: acuta o cronica
• evoluzione: continua, ricorrente
• dimagramento: le patologie del piccolo
intestino provocano dimagramento dovuto a malassorbimento
• frequenza: alta frequenza di defecazione
(più di 3 al giorno) indica patologia del
grosso intestino
• aspetto delle feci: feci voluminose ed
untuose con cibo non digerito indicano
una patologia del piccolo intestino. Feci
in piccola quantità, con eccesso di muco
o sangue fresco indicano una patologia
del grosso intestino.
• la presenza di tenesmo o dischezia è riferibile a patologia dell’intestino distale.
Il tenesmo è un sintomo comune alle patologie dell’apparato gastroenterico, urinario e
riproduttivo. L’esame clinico e l’anamnesi
consentono di individuare l’apparato responsabile di tale segno.
Diarrhea is a very common sign which
can be either primary (specific digestive
disease) or secondary (systemic disease
with gastrointestinal manifestations).
Facts that should be elicites in the
history are the following:
• duration: acute or chronic
• post history diarrhea: continuous,
recurrent
• weight loss: small intestinal disease
gives weight loss considering the
malassimilation
• a high frequency of defecation (more
than 3 bowel movements per day)
suggests large intestinal disease
• appearence of the feces: voluminous, bully
and fatty stools with non digested
ingredients suggest small intestinal disease.
Small-volume feces, excessive mucus,
fresh blood suggest large intestinal disease
• the presence of tenesmus or dyschezia
on defecation is associated with distal
intestinal disease
Tenesmus is common in diseases of either
the gastrointestinal, urinary or reproductive
tracts. Physical examination and history must
identify the relevant organ system.
Costipazione
Constipation
Definita come defecazione poco frequente,
difficoltosa, con emissione di feci disidratate,
la costipazione può avere cause diverse:
• dietetiche
• ambientali (ossa, corpi estranei, lettiera
sporca)
• lesioni ostruttive del lume intestinale:
corpi estranei, stenosi, neoplasie
• compressioni extraluminali: linfoadenopatie, neoplasie, fratture della pelvi
Defined as infrequent defecation, dry
feces, increased straining to defecate,
constipation is a disorder with a variety of
causes:
• dietary causes
• environmental causes (bones, foreign
bodies, litter box dirty)
• luminal obstructive lesions: foreign
bodies, stricture, neoplasia
32
• megacolon
• patologie neurologiche: patologie spinali,
sindrome di Key-Gaskell
• patologie endocrine: ipotiroidismo
• patologie metaboliche: ipokaliemia, ipercalcemia
• dolore alla defecazione: patologie anorettali, patologie spinali, lesioni ortopediche
• farmaci: anticolinergici, antistaminici,
bario
La costipazione intrattabile, definita ostipazione, determina lesioni degenerative della
parete del colon che conducono a megacolon
irreversibile.
Flatulenze
La fonte di gas intestinale nel cane e nel
gatto è costituita da aria ingerita e fermentazione batterica di carboidrati e fibra nel
colon. Flatulenza eccessiva si osserva in
corso di malassorbimento.
Diete ricche di legumi, come la soia, contengono elevate concentrazioni di oligosaccaridi indigeribili. Gli oligosaccaridi non assorbiti vengono fermentati dai clostridi con la
conseguente produzione di idrogeno, metano
e diossido di carbonio.
Nei soggetti nervosi, il controllo della
voracità può determinare una riduzione
dell’aerofagia.
• extraluminal compression: ganglion,
neoplasia, pelvic fracture
• megacolon
• neurologic diseases: spinal cord
diseases, Key-Gaskell syndrom
• endocrine diseases: hypothyroidism
• metabolic diseases: hypokaliemia,
hypercalcemia
• painfull defecation: anorectal disease,
spinal cord disease, orthopedic lesion
• drugs: anticholinergics, antihistaminics,
barium
Intractable constipation, called obstipation, creates degenerative changes in the
colonic wall leading to irreversible
megacolon.
Flatulence
The sources of intestinal gas in dogs and
cats are swallowed air and bacterial
fermentation of carbohydrate and fiber in
the colon. Excessive flatus occurs with
maldigestion.
Diets high in legumes, such as soy,
contain large quantities of indigestible
oligosaccharides.
Unabsorbed oligosaccharides are fermented by clostridia to produce hydrogen,
methane and carbon dioxide.
Discouraging greedy eating helps to
reduce aerophagia in nervous animals.
ESAME CLINICO
- Ha lo scopo di evidenziare tutte le anomalie cliniche e comportamentali del soggetto in esame.
- Gli esami di laboratorio non possono
ovviare ad un esame clinico incompleto.
- Si devono analizzare tutti gli apparati
dell’organismo, anche in presenza di una
patologia primaria dell’apparato digerente:
• sensorio
• temperatura rettale e periferica
PHYSICAL EXAMINATION
- The objective is to collect all the
abnormalities of physical and behavior
appearance of the diseased animal.
- Laboratory examens cannot make up
for a limited physical examination.
- All body systems must be analyzed
even in case of primary gastrointestinal
33
• mucose
• polso femorale
• respiro
• linfonodi esplorabili
- Aspetti direttamente correlati all’apparato
gastroenterico:
• Cavo orale e faringe (in anestesia se necessario). Esaminare sempre anche la lingua
(corpi estranei filiformi attorno alla base)
• Palpazione della regione cervicale:
linfoadenopatie, masse, noduli tiroidei nel
gatto anziano.
• Palpazione dell’addome: la palpazione deve
essere sistematica, se necessario anche in
sedazione. Nel cane e nel gatto, lo stomaco
è palpabile se dilatato da ingesta e gas.
L’intestino deve essere soffice al tatto e
deve essere mobile tra le mani del clinico. Il
colon discendente può essere identificato
sul lato sinistro della cavità addominale grazie al contenuto fecale. Il fegato normale
del gatto è facilmente palpabile.
• Auscultazione dell’addome: i rumori provenienti dall’intestino sono causati dall’accumulo di liquidi e gas che si muovono liberamente nel lume intestinale e gastrico. L’aumento dei rumori intestinali è indice di ridotta
motilità del viscere. La riduzione di intensità
dei rumori intestinali si osserva in caso di
assente motilità secondaria ad ostruzione
intestinale. In corso di ileo paralitico i rumori possono essere completamente assenti.
• Esplorazione rettale: la digito-esplorazione
rettale deve sempre essere eseguita in caso
di patologie dell’apparato digerente.
Consente di ottenere un campione fecale
per l’esame macro- e microscopico, nonché
di rilevare anomalie dell’ano, retto, prostata
e pelvi.
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
I dati anamnestici, i sintomi e l’esame clinico conducono all’emissione di tutte le pos-
34
disease:
• mental status
• rectal and peripheral temperatures
• mucosas
• femoral pulse
• respiratory rate
• palpable ganglions
- Features directly related to gastrointestinal system:
• Oral and pharyngeal cavities (use
anesthesia if needed) - Don't forget
examination of the tongue (strong
foreign body around the base)
• Cervical area palpation: lymphadenopathy, masse, thyroid nodule in the
old cat.
• Abdominal palpation: palpation must
be systematic (sedation must be
necessary). The stomach of cat and
dog is palpated if distended by
ingesta or gas. The intestines must
feel soft and move freely between
the clinician's hands. The descending
colon can be identified on the left
part of the abdominal cavity because
of its content of feces. The normal
liver of the cat is easily palpable.
• Abdominal auscultation: bowel
sounds are caused by accumulated
fluid and gas freely moving in the
intestinal or stomach lumen.
Adbominal increased bowel sounds
result of a loss of intestinal motility.
Intensity bowel sounds diminish
when motility has disappeared in
intestinal obstruction. In paralytic
ileus sounds may be completely
absent.
• Rectal touch: a digital touch must
always be done in case of gastrointestinal problem. It provides a sample
of stool for macroscopic and microscopic examination and may reveal
abnormalities of the anus, rectum,
sibili diagnosi differenziali.
Si deve ricordare che la maggior parte dei
segni clinici è in genere spiegabile come
risultato dell’evoluzione di una singola patologia.
Una volta formulate le diverse diagnosi
differenziali, la diagnosi specifica si ottiene
mediante procedure diagnostiche di conferma: esami di laboratorio, diagnostica per
immagini e procedure specifiche se necessario (biopsia, laparotomia).
prostate and pelvis.
INDAGINI DI LABORATRIO
Le indagini di base per una sospetta patologia dell’apparato digerente sono: analisi delle
urine, CBC, profilo biochimico e striscio
fecale diretto. Esami più specifici dipendono
dall’organo in esame, ma esulano dallo scopo
del presente lavoro.
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
• Le indagini radiografiche dirette sono
utili per identificare anomalie macroscopiche del tratto digerente o corpi estranei
radiopachi.
• La fluoroscopia con utilizzo di bario
liquido o cibo misto a bario consente di
eseguire lo studio della deglutizione e
della motilità gastrointestinale.
• L’ultrasonografia consente l’individuazione e la diagnosi di masse della cavità
addominale. Consente inoltre di esaminare la perete intestinale e di eseguire biopsie mirate di masse sospette.
• L’endoscopia (esofago-gastro-duodenoscopia, enteroscopia, colonscopia, rettoscopia) deve sempre essere completata
da biopsie mucosali ed è di primaria
importanza per l’identificazione di anomalie endoluminali o della mucosa (neoplasie, lesioni infiammatorie).
35
MALATTIE DELL'APPARATO DIGERENTE PREDISPOSIZIONE DI RAZZA
Come è già stato precisato nell'introduzione a questo capitolo, è importante ricordare al lettore che la maggior parte delle
malattie descritte, sono di probabile natura ereditaria. In effetti, attualmente non disponiamo che di elementi frammentari
per poter affermare con certezza la natura ereditaria di queste lesioni.
In più, la prevalenza di razza riscontrata su un territorio non è detto che si verifichi sempre negli altri paesi, in ragione
della mancanza di studi comparati sistematici ed obiettivi.
In più, la stessa affezione può dipendere da un determinismo genetico differente secondo la razza.
I sintomi appaiono più spesso prima dell'anno di età, ma l'animale può talvolta restare asintomatico per più tempo, ciò
rende ancora più difficile la determinazione del carattere congenito o ereditario.
In funzione della loro frequenza clinica, le patologie riportate nella tabella sono citate come rare (+), frequenti (++) o
molto frequenti (+++).
I. TRATTO DIGERENTE
1. BOCCA E ANNESSI
NEOPLASIE OROFARINGEE (++)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
boxer, pastore tedesco, cocker, bracco
ptialismo, disfagia
riservata
chirurgico
GRANULOMA EOSINOFILICO (+)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
siberian husky
ptialismo, disfagia
buona
chirurgico + glucocorticoidi
SIALOCELE (PSEUDOCISTI SECONDARIA AL TRAVASO DI LIQUIDO SALIVARE NEI TESSUTI VICINI) (++)
- razze predisposte
barboncino, pastore tedesco
- sintomi principali
alterazioni anatomiche, disfagia
- prognosi
buona
- trattamento
chirurgico
PALATOSCHISI (+)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
bulldog inglese, shi tzu
disfagia, rigurgito
buona
chirurgico
2. ESOFAGO
MEGAESOFAGO (+++)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
36
schnauzer nano, fox a pelo ruvido, greyhound, P.T., setter irlandese, terranova,
mastino tedesco, sharpei, abissino, siamese
rigurgito
infausta (tranne che per lo sharpei)
nessuno
ANELLO VASCOLARE (PERSISTENZA DELL' ARCO AORTICO DI DESTRA) (+)
- razze predisposte
bulldog inglese, boston terrier, P.T., setter irlandese
- sintomi principali
rigurgito
- prognosi
riservata
- trattamento
chirurgico
NEOPLASIE (+)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
setter irlandese
disfagia, rigurgito
infausta
nessuno
3. STOMACO
STENOSI PILORICA (++)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
cani brachicefali (boxer, boston)
vomito alimentare
buona
chirurgico (piloromiotomia)
ADENOCARCINOMA (+++)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
pastore belga, colly
vomito (spesso ematemesi)
infausta
chirurgico (gastrectomia)
DILATAZIONE - TORSIONE (++)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
razze giganti, setter irlandese
nausea, tentativi di vomito, dilatazione addominale acuta
riservata
chirurgico
GASTRITE IPERTROFICA (+)
- razze predisposte
- sintomi maggiori
- prognosi
- trattamento
basenji
vomito soprattutto alimentare
riservata
glucocorticoidi, gastrocinetici
4. INTESTINO TENUE e/o COLON
CARENZA DI IGA (+)
- razze predisposte
- sintomatologia
- prognosi
- trattamento
sharpei, beagle, P.T.
infezioni intestinali, respiratorie, urinarie e/o cutanee, convulsioni
infausta
sintomatico
GASTROENTERITI INFILTRATIVE (+++)
LINFOPLASMACITARIA (+++)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
P.T., sharpei, boxer
diarrea con dimagramento
riservata
dieta ipoallergenica, metronidazolo glucocorticoidi, azatiopirina, salazopirina
37
EOSINOFILICA (+)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
rottweiler, sharpei
diarrea con dimagramento,
riservata
dieta ipoallergenica, metrinidazolo, glucocorticoidi, azatiopirina
COLITE ISTIOCITARIA (+)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
boxer
diarrea (con sangue), dimagramento
infausta
glicocorticoidi, azatiopirina
GASTROENTERITE EMORRAGICA (+++)
- razze predisposte
razze nane, (schnautzer)
- sintomi principali
diarrea emorragica + vomito
- prognosi
buona
- trattamento
reidratazione, antibiotico terapia
SOVRAPPOLAZIONE BATTERICA (+++)
- razze predisposte
P.T.
- sintomi principali
diarrea e dimagramento
- prognosi
riservata
- trattamento
antibiotico terapia a lungo termine
INTOLLLERANZA AL GLUTINE (+)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
setter irlandese
diarrea e dimagramento
buona
dieta priva di glutine
MALASSORBIMENTO DELLA VIT. B 12 (+)
- razze predisposte
schnautzer gigante
- sintomi principali
eritropoiesi megaloblastica
- trattamento
integrazione
LINFANGECTASIA (++)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
yorkshire, basenji
diarrea, grave ipoproteinemia
infausta
dieta (acidi grassi a corta catena)
ADENOCARCINOMA (+)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
siamese
diarrea o costipazione
infausta
chirurgico + chemioterapia
MASTOCITOMA (++)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
boxer
a seconda della localizzazione del tumore
infausta
chirurgico, glucocorticoidi
38
PARVOVIROSI (+)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
doberman, rottweiler
gastroenterite emorragica acuta, leucopenia
riservata
reidratazione, antibiotico terapia
COSTIPAZIONE (++)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
cani brachicefali
feci rare, tenesmo, vomito
riservata
purganti, colectomia
5. ANO E ANNESSI
NEOPLASIE CIRCUMANALI (++)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
cocker, fox terrier, boxer
dischezia, presenza del tumore
riservata (recidive)
chirurgico (exeresi) + castrazione
FISTOLE PERIANALI (++)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
P.T., setter irlandese
dischezia, fistole
riservata
chirurgico
II. GHIANDOLE ANNESSE
1. FEGATO
SHUNT PORTA-CAVA (+++)
- razze predisposte
- prognosi
- trattamento
EPATITE CRONICA (++)
- razze predisposte
- prognosi
- trattamento
yorkshire, schnautzer nano, cocker cairn terrier, irish wolfhound, bobtail,
barboncino
riservata (localizzazione dello shunt)
chirurgico, lattulosio, antibiotico terapia
(neomicina, metronidazolo)
doberman, barboncino, beagle, cocker espagnol, labrador, scottish terrier,
west hyglhland terrier
riservata
sintomatico
INTOSSICAZIONE CRONICA PER DIFETTO DI ELIMINAZIONE DEL RAME (+)
- razze predisposte
bedlington, pinscher, west highland terrier, cairn terrier
- prognosi
riservata (epatite cronica)
- trattamento
chelanti del rame, vit. E
ANGIOSARCOMA (+)
- razze predisposte
- prognosi
- sintomi primari di un' epatopatia:
pointer, P.T.
infausta
vomito, diarrea. dimagramento, poliuria-polidipsia, ascite, ittero, encefalopatia
ammoniacale
39
2. PANCREAS
ATROFIA GIOVANILE ESOCRINA (+++)
- razze predisposte
P.T.
- sintomi principali
polifagia, coprofagia, steatorrea, dimagramento
- prognosi
riservata
- trattamento
dieta povera in sostanze grasse,
enzimi pancreatici, metronidazolo
PANCREATITI ACUTE (++)
- razze predisposte
- sintomi principali
- prognosi
- trattamento
schnautzer nano
segni di addome acuto, schock
molto riservata
trattamento dello schock
ADENOCARCINOMA (++)
- razze predisposte
- sintomi pricipali
- prognosi
- trattamento
airedale
vomito, malassornbimento
infausta
nessuno
40
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Marc Henroteaux
Faculté de Medicine Veterinaire
Université de Liege
2, Bld de Colonster 20-B44
4000 Liege - Francia
Le coliti croniche nel cane e nel gatto
Chronic colitis in the dog and cat
Venerdì, 25 ottobre 1996, ore 17.45
93
INTRODUZIONE
INTRODUCTION
La colite è una condizione infiammatoria
dell’intestino che interessa il colon, retto
incluso.
Tra le patologie del colon, la colite idiopatica cronica è la più frequente nel cane e nel
gatto. La colite può essere associata a sintomi
di gastrite e/o enterite del piccolo intestino:
vomito e/o diarrea, malassorbimento.
Le coliti idiopatiche croniche vengono
classificate, in base all’infiltrato cellulare
predominante, in: linfocitica-plasmocitica,
eosinofilica, istiocitaria e neutrofilica. La
forma più frequente è la colite linfociticoplasmocitica.
Nell’uomo, il termine “colite idiopatica”
indica due specifiche patologie: la rettocolite ulcerativa emorragica e il morbo di
Crohn.
Colitis denotes inflammatory bowel
disease affecting the large bowel, including
the rectum. Amongst colonic diseases,
idiopathic chronic colitis is the most
frequent colopathy in the dog and in the
cat. As well as colitis, the animal will show
associated symptoms of gastritis and/or
enteritis of the small intestine: vomiting
and/or diarrhoea with malassimilation.
Cases of idiopathic chronic colitis are
classified according to the predominant cell
infiltrate of the digestive wall: lymphocyticplasmacytic, eosinophilic, histiocytic and
neutrophylic. The lymphocytic-plasmacytic
colitis is the most frequent histologic form of
the disease. In man, the term "idiopathic"
refers to two specific diseases: Hemorragic
Ulcerative Rectocolitis and Crohn' disease.
EZIOLOGIA
ETIOLOGY
Come per altre patologie infiammatorie
croniche dell’intestino dell’uomo e degli
animali, l’eziologia della colite cronica
canina e felina è sconosciuta. Le cause proposte sono:
- predisposizione genetica
- difetti immunitari
- allergia alimentare
- agenti infettivi (es. Micobatteri)
- difetti mucosali
La diagnosi differenziale della colite cronica include:
- colite cronica idiopatica
- parassiti: nematodi (tricuridi, vermi uncinati)
- malattie infettive (colite acuta, raramente cronica): Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, E. Coli
enterotosigeni, Salmonella, Shigella,
Giardia lamblia, Cryptosporidium,
Entamoeba histolytica, Balantidium,
Aspergillus, Prototheca.
As with other chronic inflammatory
bowel diseases in man and animals, the
etiology of canine and feline chronic colitis
is unknown. Proposed causes are:
- genetic predisposition
- defective immunoregulation
- dietary allergy
- infectious agents (eg, mycobacteria)
- mucosal defects
Differential diagnosis for chronic colitis
includes:
- Idiopathic chronic colitis
- Parasitic: nematodes (whipworm,
hookworm)
- Infectious (acute colitis, sometimes chronic
form): Campylobacter, Yersinia enterocolitica,
Clostridium difficile, E coli enterotoxigenic,
Salmonella, Shigella, Giardia lamblia,
Cryptosporidium, Entamoeba histolytica,
Balantidium, Aspergillus, Prototheca.
94
- colon spastico
- colite ischemica
- iatrogena
- neoplasie del grosso intestino (adenocarcinoma, linfoma, leiomiosarcoma e polipi)
PATOGENESI
È convinzione comune che lo sviluppo
della patologia coinvolga una reazione di
ipersensibilità ad alcuni antigeni.
L’eziologia della gastroenterite idiopatica
cronica è tuttora non chiara.
Nella patogenesi di questa malattia, studiata in maniera più approfondita nell’uomo che
nell’animale, sembrano giocare un ruolo fattori immunologici multipli:
- le cellule che infiltrano la parete
gastroenterica in corso di colite idiopatica
sono i mediatori di una risposta immune ad
un antigene che può essere alimentare, batterico, tossico o anche un componente del normale epitelio intestinale modificato dal processo infiammatorio.
- negli individui predisposti, la funzione inibitoria del tessuto linfatico intestinale
(GALT) è ridotta e ciò comporta una inappropriata risposta agli antigeni intestinali:
infiammazione, aumento della permeabilità
mucosale che conduce ad un maggiore
ingresso di antigeni batterici o alimentari e
conseguente maggior stimolazione del sistema immunitario.
- in alcuni casi, soprattutto in corso di enterocolite eosinofilica, sia nell’uomo che nel cane, è
invocata una forma di allergia alimentare sulla
base delle seguenti considerazioni: i segni clinici aumentano dopo ingestione di alcuni alimenti
sospetti, come pure aumentano le IgA, che
invece diminuiscono con una dieta di esclusione. Tuttavia, anche se la dieta ipoallergenica
determina un miglioramento delle condizioni
cliniche, non conduce da sola alla guarigione
del paziente, sia nel cane che nell'uomo.
- Spastic colon
- Ischemic colitis
- Iatrogenic
- Neoplasias of the large intestine (adenocarcinoma, lymphoma, leiomyosarcoma and
polyp)
PATHOGENESIS
There is a general agreement that the
development of the disease involves an
hypersensitivity to antigens.
Etiology of idiopathic chronic gastroenteritis is still unclear.
Multiple immunological factors seem to
play a role in the pathogenicity of this
infection which has been more intensively
studied in man than in animal:
- cells infiltrating the digestive wall in the
idiopathic colitis are mediators of a immune
response to an antibody which can be
alimentary, bacterial, toxic or even a
component of the intestinal epithelium from
the structure modified by the inflammation;
- in a predisposed individual, the
inhibitory function of the Gut-associated
Lymphoid tissue (GALT) is decreased and
leads to a inappropriate answer to intestinal
antibodies: inflammation, increased mucosal
permeability leading to an increased entrance
of bacterial or alimentary antibodies and
therefore increased stimulation of the
immune system of the mucosa;
- in some cases, an alimentary allergy is
invoked in the animal and in man, especially
in cases of eosinophilic enterocolitis, based
upon the following arguments: increased
clinical signs after the ingestion of some
suspected food, high level of IgA after this
ingestion and decreased level after eviction
diet. But even if an hypoallergenic diet
helps to improve the clinical state, it can not
drive alone to the total recovery of the
patient, nor in man neither in the dog;
95
- Anche il miglioramento clinico a seguito di
terapia con farmaci immunomodulatori (5-aminosalicilati, glucocorticoidi, metronidazolo, azatiopirina) suggerisce una eziologia immunitaria.
- the clinical improvement after treatment
with immunomodulators (5-aminosalicylate,
glucocorticoides, metro-nidazole, azathioprine) also suggests an immune etiology.
DIAGNOSI CLINICA
CLINICAL DIAGNOSIS
La colite linfocitico-plasmocitica può
insorgere a qualsiasi età e non è stata individuata alcuna predisposizione di razza o sesso.
La forma eosinofilica è più frequente nel
Rottweiler, Pastore tedesco e Doberman.
L'età media dei pazienti è inferiore ai 5 anni.
La colite istiocitaria è descritta principalmente nel Boxer e nel Bulldog francese.
Indipendentemente dal tipo istologico di infiltrato infiammatorio predominante, la sintomatologia è uguale nelle tre forme di colite. Ciò che
le differenzia sono le lesioni istologiche (vedi
oltre). L'evoluzione della patologia è cronica.
Segni clinici che inizialmente si manifestano in maniera intermittente diventano progressivamente più frequenti o continui.
Il segno clinico più importante e tipico
delle colopatie è la modificazione macroscopica delle feci:
- l'alterato riassorbimento di liquidi nell'intestino determina un'anomala consistenza
delle feci, che sono soffici o liquide, ma non
contengono elementi indigeriti.
The lympho-plasmocytic colitis occurs at
any age and there is no breed or sexual
predisposition. The eosinophilic form is
more frequent in the Rottweiler, the German
shepherd and the doberman. The mean age
of the patient is under 5 years old.
The histiocytic colitis is mainly described
in the Boxer and the french Bulldog.
Whichever type of histologically
dominant inflammatory infiltrate, the clinical
symptomatology is the same for the 3 forms
of the disease. But the histologic lesions are
different (see further in the text).
The evolution of the disease is chronic.
If the clinical signs of colitis are
intermittent at the beginning, they becomes
progressively more frequent, even continuous.
The most important clinical sign is
macroscopic modification of the feces,
wich is typical of colopathy:
- the impaired resorption of intestinal
water produce abnormal liquidity of faeces.
They are soft or liquid, but don't include
undigested elements.
COLOPATIE DEL CANE- FREQUENZA
n = 145 cani
aspetti istologici
• FUNZIONALE
• IDIOPATICA INFIAMMATORIA
- LINFOPLASMOCITICA
” LIEVE
” MEDIA
” GRAVE
- EOSINOFILICA
• NEOPLASIA
• NON CLASSIFICATA
• PSEUDOMEMBRANOSA
• POST-CHEMIOTERAPIA
96
CANINE COLOPATHIES - FREQUENCY
N = 145 dogs
n° di casi
%
62
55
57
35
17
05
01
15
08
01
01
42,8
40,0
39,3
24,1
11,7
03,4
00,7
10,3
05,6
00,7
00,7
histologic results
• FUNCTIONAL
• INFLAMMATORY IDIOPATHIC
- LYMPHOPLASMOCYTIC
” SMALL LEVEL
” MEDIUM LEVEL
” SEVERE LEVEL
- EOSINOPHILIC
• NEOPLASM
• NON CLASSIFIED
• PSEUDOMEMBRANOUS
• POST-CHIMIOTHERAPEUTIC
n° of cases
%
62
50
57
35
17
05
01
15
08
01
01
42.8
40.0
39.3
24.1
11.7
03.4
00.7
10.3
05.6
00.7
00.7
- l'iperstimolazione delle ghiandole mucose del colon comporta l'aumentata produzione
di muco. Le feci contengono o sono ricoperte
da muco, che conferisce loro un aspetto tipicamente brillante. In alcuni casi il muco riveste le feci formate, ricordando l'involucro del
salame.
- il volume fecale non è aumentato, ma le
defecazioni sono molto frequenti (5-10 volte
al giorno) ed è presente tenesmo. La sensibilizzazione dei recettori di stiramento della
parete rettale causa una sensazione di retto
pieno anche se vuoto.
Il cane può variare le sue abitudini casalinghe sporcando in casa a causa dell'urgenza
della defecazione (falsa incontinenza).
- l'ematochezia è molto frequente e si può
osservare sangue fresco in varia quantità
misto alle feci o che ricopre le feci.
- la dischezia può causare guaiti e lamenti
all'atto della defecazione.
- il vomito si verifica nel 30% dei casi
circa (stimolazione vagale o riassorbimento
di tossine).
- il dimagramento è assente.
Se la condizione infiammatoria si estende
all'intero tratto gastroenterico, il paziente
manifesta anche segni di patologia del piccolo intestino (diarrea) e dello stomaco
(vomito).
In questi casi c'è uno scadimento delle condizioni generali associato a dimagramento.
La palpazione dell'addome rivela un ispessimento del colon discendente e/o del piccolo
intestino.
Nelle forme eosinofiliche e istiocitarie si
può osservare anche una linfoadenopatia
mesenterica.
L'esplorazione rettale consente di escludere
le altre cause di tenesmo: diverticoli, tumori,
stenosi del lume e corpi estranei rettali.
Le feci ottenute in questo modo consentono di confermare i caratteri macroscopici
riportati dall'anamnesi e di eseguire ulteriori
indagini (esami di laboratorio).
- the overstimulation of the colonic
mucous glands increase the production of
mucus. The feces are covered or include
mucus which confer a typical bright aspect.
Sometimes the mucus is around a formed
stool, resembling a sausage skin.
- the fecal volume is not increased but
the defecations are very frequent (5 to 10
times per day) and the patient have
tenesmus. The sensitisation of stretch
receptors in the rectal wall give the
sensation of a full rectum even if it is
empty.
Sometimes, the animal seems to become
"dirty"; because of the emergency, he
defecates inside the house (wrong
incontinence).
- haematochezia is very frequent. Fresh
blood mixed or on the faeces in variable
quantities appears on defecation.
- dyschezia may cause the dog or the cat
yelping
- vomition occur in nearly 30% of cases
(vagal stimulation or toxin resorption)
- there is no weight loss.
When the inflammatory lesion is located
in the whole digestive tract, the animal also
presents signs of small intestinal disease
(diarrhoea) and gastropathy (vomition).
General condition is then affected and
the patient shows a weight loss.
The abdominal palpation makes the
feeling of thicker descending colon and/or
small intestine. In the eosinophilic and
histiocytic forms of the disease, a
mesenteric adenopathy is possible.
A rectal touch is important: it allows to
exclude the other causes of tenesmus:
rectal diverticulum, tumor, luminal stenosis
or foreign body.
The so obtained feces allow to confirm the
history on their macroscopic characteristics
and to make futher examinations (laboratory
examinations).
97
ESAME RADIOGRAFICO
RADIOGRAPHY
La colografia è una metodica diagnostica
molto utile per la diagnosi differenziale,
nonostante i costi ed il tempo necessari per la
sua realizzazione.
La colografia con mezzo di contrasto semplice o doppio consente di evidenziare lesioni
come ispessimenti della parete, stenosi del
lume o grosse ulcere.
Il quadro che si osserva in corso di ostruzione è aspecifico (neoplasie, granuloma
infiammatorio, corpi estranei).
Lesioni minori possono invece passare
inosservate con l'esame radiografico, rendendo indispensabile l'esame endoscopico e la
biopsia perendoscopica.
The cologram is usefull for the
differential diagnosis despite its cost and
the time it takes.
In simple or double contrast, it may
reveal important lesions as parietal
thickening, luminal stenosis or large
ulceration. Obstructive signs are not specific
(neoplasia, inflammatory granuloma,
foreign body).
On the other hand, minor focal lesions
can't be displayed with the radiography.
That's why endoscopic examination and
biopsies are necessary.
LABORATORY EXAMINATIONS
ESAMI DI LABORATORIO
- Esame coprologico: esami batteriologici e
parassitologici sistematici.
- Esame ematologico ed ematochimico:
quando sono nella norma, consentono di
escludere altre cause di diarrea.
Nella colite eosinofilica è possibile a volte
osservare eosinofilia, che deve essere differenziata dalle altre forme di eosinofilia, quali
parassitosi, polmonite eosinofilica, sindrome
di Addison e mastocitoma.
- Coprology: Systematic parasitar and
bacteriologic examinations give the
differential diagnosis.
- Blood examinations: If they are
generally normal, they allow to give a
differential diagnosis and thus to exclude
the other etiologies of a diarrhoea.
In a eosinophilic colitis, a mobile
eosinophily is possible but not constant.
This one must be specialized from the other
eosinophily's etiologies, as the parasitosis,
the eosinophilic lung, the Addison's disease
and the mastocytoma.
COLONSCOPIA
Le lesioni osservabili sono varie.
In molti casi, la mucosa del colon sembra
macroscopicamente normale, tuttavia è indispensabile eseguire biopsie multiple e seriate
quando possibile fino alla valvola ileocolica.
Poiché il processo infiammatorio della colite
quasi sempre raggiunge il colon discendente,
biopsie multiple a questo livello consentono in
genere di porre la diagnosi istopatologica anche
se la colonscopia può essere solo distale.
98
COLONOSCOPY
Lesions are variable.
As in a lot of cases, the colic mucous
membrane seems to be macroscopically
normal; multiple and staged biopsies are
absolutly necessary. If the colonoscopy can
be total, the biopsies must go to the
ileocolic valve.
In alcuni casi, la mucosa è brillante, iperemica e presenta tracce di sangue sotto forma
di strie. È friabile e sanguina facilmente al
passaggio dello strumento. A volte sono
visibili ulcerazioni della mucosa. Nelle
forme eosinofiliche e istiocitarie di colite si
possono osservare dei noduli. La composizione cellulare è evidenziata dall'esame istopatologico.
Nella forma cronica, i vasi sottomucosali
non sono più visibili e la mucosa assume un
aspetto granuloso.
Se è presente una massiva infiltrazione
fibrosa della parete, quest'ultima diviene rigida e non si estende all'insufflazione endoscopica.
BIOPSIA ED ESAME
ISTOPATOLOGICO
È possibile che segni clinici gravi non
siano accompagnati da alterazioni istopatologiche e che, per contro, lesioni microscopicamente evidenti non siano associate ad una
sintomatologia clinica.
Le biopsie endoscopiche sono costituite
unicamente dalla mucosa, mentre mediante
laparotomia si possono ottenere campioni a
tutto spessore.
Colite linfo-plasmocitica
La mucosa è infiltrata da cellule infiammatorie costituite prevalentemente da linfociti e
plasmacellule. Rari eosinofili e neutrofili possono essere presenti.
L'aumentata distruzione di cellule epiteliali
conduce ad iperattività della base delle cripte.
L'accelerato turnover cellulare non consente
la normale maturazione delle cellule, di conseguenza si possono osservare deplezione di
cellule mucipare ed appiattimento delle cellulce epiteliali.
Possono essere presenti erosioni ed ulcere.
As the inflammation nearly always
reachs the descending colon, multiple
samples at this stage allow to give
histopathologic diagnosis when the
colonoscopy can only be posterior.
In some cases, the wall is very bright,
hyperhemic and shows the trace of glairs
with blood. It is friable and easily bleed
during the passage of the endoscope.
Sometimes ulcerations are visible.
Nodules can be observed in the
eosinophilic and histiocytic form of chronic
colitis. The cellular type composition is
given by histopathological examination.
In the chronic form of the disease, the
vessels of the sub-mucosa are no more
visible and the mucosa take a granular aspect.
If massive infiltration and the chorion by
fibrosis is important, it makes the wall rigid
and no more distendable by the air
insufflated through the endoscope.
BIOPSY AND HISTOPATHOLOGY
Severe clinical signs may exist without
histopathological abnormalities and conversely,
microscopic lesions without clinical signs.
Biopsies obtained by endoscopic way only
represents the mucosa. By laparatomy, it
includes the whole intestinal wall thickness.
Lympho-plasmocytic colitis
The mucosa is infiltrated by inflammatory
cells which are mainly lymphocytes and
plasmocytes. A few neutrophilis and
eosinophils can be observed.
Increased epithelial destruction leads to
hyperregeneration of crypt basis. Accelerated
cellular turnover doesn't allow normal
cellular maturation: depletion of mucipar
cells and flat aspect of the epithelial cells are
observed on mucosal surface.
Erosions and ulcerations can be observed.
99
Colite eosinofilica
Eosinophilic colitis
Nella gastroenterite eosinofilica idiopatica,
la colite si manifesta con lesioni principalmente a carico della mucosa, che possono
però interessare l'intero spessore della parete,
invadendo la sottomucosa, la muscolaris
mucosae ed anche la sierosa.
Queste lesioni sono caratterizzate da infiltrazione diffusa o focale di elementi infiammatori con chiara predominanza di eosinofili.
Mediante laparotomia è possibile evidenziare l'eventuale linfoadenopatia mesenterica,
istologicamente caratterizzata da numerosissimi eosinofili nel seno linfonodale.
È sempre importante porre la diagnosi differenziale con altre patologie che determinano la formazione di un granuloma eosinofilico nel contesto della parete intestinale (es.
parassiti, infezioni micotiche).
In the idiopathic eosinophilic gastroenteritis, colitis is expressed in lesions mostly
predominant in the mucosa but they can take
place in the whole thickness of intestinal wall,
then invading sub-mucosa, muscularis
mucosa and even the serous membrane.
They are determined by diffuse or focal
infiltration of inflammatory elements with a
clear predominance of eosinophils.
A laparotomy may point out mesenteric
adenopathies showing histologically the
presence of a lot of eosinophils in the
ganglionar sinus. Let's remind that it is
important to give a differential diagnosis with
other diseases expressed by a eosinophilic
granulomas in the intestinal wall (eg, parasite,
mycotic infection).
Colite istiocitaria
Tipica di questa forma di colite cronica
idiopatica è l'infiltrazione massiva della
mucosa e sottomucosa, oltreché dei linfonodi
regionali, da parte di macrofagi contenenti
granuli citoplasmatici PAS positivi.
Si possono inoltre osservare lesioni erosive
o ulcerative associate, accompagnate da un
infiltrato infiammatorio misto.
Colite granulomatosa
Si tratta di una rara forma di colite cronica
idiopatica segmentale e transmurale. Interessa
l'ileo terminale, il ceco ed il colon, con associata linfoadenopatia regionale. La proliferazione del tessuto infiammatorio può causare
ostruzione intestinale responsabile di vomito
e stasi fecale. Le condizioni generali peggiorano rapidamente. La maggior parte delle cellule infiammatorie è costituita da eosinofili.
L'autore non ha mai avuto esperienza di tale
forma di colopatia.
100
Histiocytic colitis
Massive infiltration of mucosa and submucosa as well as local ganglions with
macrophages whose cytoplasm holds
positif PAS granules is typical of this form
of idiopathic chronic colitis.
Erosive or ulcerative associated lesions
can be observed and are accompagnied by
a mixed inflammatory infiltrate.
Granulomatous colitis
A segmentar and transmural rare form of
chronic idiopathic colitis has been
described in the dog. It reaches terminal
ileum, caecum and colon with regional
adenopathy. A complication of intestinal
obstruction by proliferative inflammatory
tissue can lead to vomiting and faecal
stasis. The general condition becomes
quickly worse. Most of the inflammatory
cells are eosinophils. The author has never
met this form of colopathy.
TRATTAMENTO
MANAGEMENT
Terapia medica
Medical management
La terapia farmacologica è essenziale
quando i segni clinici ed istopatologici indicano una forma infiammatoria grave. La sola
manipolazione dietetica può controllare
forma lievi di colite.
Drug therapy is essential where inflammation
is severely reflected by clinical and histopathological signs. Dietary management alone
may control mild inflammation.
Analgesici narcotici
Grazie all'attività positiva esercitata sullo
strato muscolare circolare dell'intestino, questi farmaci regolano il tempo di transito intestinale, rendendo indicato il loro utilizzo sintomatico in caso di diarrea.
- Loperamide (Imodium®): 0.1 mg/kg PO
TID
- Difenossilato (Reasec®): 0.1 mg/kg PO
TID
Analgesic narcotics
Due to their positive activity on the
intestinal circular muscular layer, they
regulate intestinal transit time; therefore their
symptomatic use in case of diarrhea may be
indicated.
- Loperamide (Imodium ® ): dose 0.1
mg/kg PO TID
- Diphenoxylate (Reasec ® ): dose 0.1
mg/kg PO TID
Prednisolone, prednisone
I glucocorticoidi trovano indicazione per la
terapia della colite cronica idiopatica.
Migliorano l'assorbimento di acqua ed elettroliti a livello di mucosa del colon e possiedono proprietà immunosoppressive.
Utilizzati soprattutto in associazione a sulfasalzina o metronidazolo, sono indicati in
caso di parziale o assente risposta del quadro
clinico ad altro trattamento.
Inefficaci per la prevenzione delle recidive,
non devono essere utilizzati a lungo termine.
A causa degli effetti collaterali, il dosaggio
deve essere il più basso possibile. La dose
d'attacco è di 1-2 mg/kg PO BID e deve essere ridotta nell'arco di 2 mesi.
Prednisolone, prednisone
Glucocorticoïds are indicated in the
treatment of idiopathic chronic colitis.
They improve absoption of water and
electrolytes at the level of the colic mucosa
and have immunosuppressive properties.
Most often used in conjunction with
sulfasalazine or metronidazole, they are
indicated when clinical or histopathological
signs do not answer or answer only
partially to another treatment alone.
Ineffective in preventing relapse, their
use is inappropriate for long term use.
Due to their side effects, dosage should
be as low as possible.
Initial dose is 1-2 mg/kg PO BID,
tapering off over 2 months.
Antibiotici
Il loro utilizzo sistematico non è giustificato e comporta il rischio di alterare l'equilibrio
della flora normale e di creare resistenze batteriche.
La somministrazione di antibiotici è invece
indicata se la patologia è complicata da proli-
Antibiotics
Their systematic use is not justified, risk
being an unbalance in the normal flora or
bacterial resistance.
But if the disease is complicated by a
bacterial overgrowth or by erosion and
101
ferazione batterica o da erosioni ed ulcere
mucosali, con rischio di complicanze batteriche secondarie.
Nel trattamento della colite cronica idiopatica si deve considerare l'utilizzo di sulfasalazina, metronidazolo e tilosina che, oltre all'attività antibatterica, posseggono anche proprietà immunosoppressive.
Metronidazolo
Il metronidazolo (Flagyl ® ) inibisce la
microflora intestinale anaerobica, ma l'effetto
di maggior rilievo in corso di colopatia
infiammatoria sia del cane che dell'uomo è
l'inibizione della risposta immune cellulomediata.
Il dosaggio raccomandato è di 15 mg/kg
PO BID. Effetti collaterali a lungo termine
sono neurotossicità e granulocitopatie. Può
essere utilizzato da solo o, più spesso, in
associazione al prednisolone che può quindi
essere somministrato a dosaggio inferiore.
Sulfasalazina
La sulfasalazina (Salazopirina®) è costituita da sulfapiridina e acido 5-aminosalicilico
legati da un legame di-azotato. I batteri del
colon scindono il legame e liberano la componente attiva 5-aminosalicilica che penetra
nella mucosa del colon.
Quest'ultima permane nel colon dove ha
un'attività anti-leucotrienica.
La sulfapiridina viene invece assorbita e
eliminata con le urine.
Indicata per la terapia a corto e lungo termine,
è in grado di controllare infiammazioni gravi.
Il dosaggio è di circa 25 mg/kg PO TID da
somministrare per 6 settimane oppure per
mesi, a seconda della gravità dei segni clinici
ed istopatologici. La dose può essere ridotta
dopo 4 settimane di trattamento.
I potenziali effetti collaterali sono: ittero,
dermatite allergica, vomito e cheratocongiuntivite secca; è consigliabile eseguire un test di
Shirmer dopo 1 o 2 mesi di trattamento.
102
ulceration of the mucosa giving risk of
secondary bacterial complication, their use
may be indicated.
In the treatment of idiopathic chronic
colitis, sulfasalasine, metronidazole and
tylosine must be considered. These
substances have other properties than the
antibacterial activity; they have immunosuppressive effect.
Metronidazole
Metronidazole (Flagyl ® ) has an
inhibitory effect on the intestinal anaerobic
flora; its most important effect in case of
inflammatory colopathy in man and animal
is the inhibition of cell-mediated immune
reaction.
Dose is 15 mg/kg PO BID. Long term
side effects includes neurotoxicity and
granulocytopathies. It can be used alone
but most often in combination with
prednisolone which then can be administed
in a lower dosage.
Sulfasalazine
Sulfasalazine (Salazopyrine ® ) is
sulfapyridine and 5-aminosalicylic acid
linked by a diazo-bond.
Colonic bacteria split the bond and
release the active component 5aminosalicylic acid wich penetrate the
colonic mucosa.
It remains in the colon and there has
antileukotriene effects.
Sulfapyridine is absorbed and eliminated
through the urines.
Indicated for short and long term
therapy, it is enable to control severe
inflammation.
Dose is about 25 mg/kg PO, TID during
6 weeks to several months, regarding
severy of clinical and histopathological
signs. Dose can be reduced after four
weeks of treatment.
Sono inoltre disponibili in commercio farmaci che contengono solo l'acido 5-aminosalicilico (la componente attiva della sulfasalazina), che possono essere utilizzati in caso di
intolleranza alla sulfasalazina.:
- Olsalazina (Dipentum®)
- Mesalazina + rivestimento acrilico
(Asacol®)
Il dosaggio è di 10 mg/kg PO TID.
In caso di localizzazione colorettale delle
lesioni, questi farmaci possono essere utilizzati localmente sotto forma di clisteri, supposte o schiume, sebbene la loro efficacia sia
limitata dalla breve ritenzione rettale che
caratterizza il cane ed il gatto. La loro presenza infatti, stimola la defecazione.
Tilosina
Il meccanismo d'azione di questo macrolide
(Tylan®) raramente utilizzato è sconosciuto.
Il dosaggio consigliato è di 10 mg/kg PO
TID.
Farmaci immunosoppressori
Questi farmaci possono essere utilizzati nei
casi refrattari ad altre forme di trattamento. A
causa della serietà degli effetti collaterali, tra
cui mielosoppressione, pancreatite allergica
ed infezioni batteriche secondarie, sono indispensabili controlli ematologici regolari.
L'azatiopirina (Imuran®) può essere utilizzata da sola o in associazione al prednisolone,
consentendo la riduzione del dosaggio di quest'ultimo. La dose indicata è di 2 mg/kg PO
SID per 15 giorni, seguita da somministrazione a giorni alterni.
Potential side effects are the following:
icterus, allergic dermatitis, vomiting and
keratoconjonctivitis sicca (KCS); it is thus
advisible to perform a Shirmer tear test one
to two months of treatment.
Drugs only containing 5-aminosalicylic
acid (the active component) of sulfasalazine
can also be found on the market and can be
used in case of intolerance to sulfasalazine:
- Olsalazine (Dipentum®)
- Mesalazine + acrylic resin coating
(Asacaol ®)
Dose is 10 mg/kg PO TID.
In case of colorectal localisation of the
disease, these drugs can also be used locally
as enema, suppositories or foams but their
effectiveness is limited by the fact that in dogs
and cats, their retention in the rectum is short.
Their presence provokes rapid defecation.
Tylosine
Rarely used, the mechanism of action of
this macrolide (Tylan®) is unknown.
Dose is 10 mg/kg PO TID.
Immunosuppressant drugs
In cases refractory to other treatment,
immunosuppressant drugs can be used.
Because of their severe side effects including
bone marrow depression, allergic pancreatitis
and secondary bacterial infection, regular
haematologic controls are needed.
Azathioprine (Imuran ® ) can be used
alone or associated with prednisolone. It
allows to reduce the dosage of the latter.
Dose is 2 mg/kg PO SID during 15 days
followed by alternate day therapy.
Terapia dietetica
L'ipersensibilità alimentare è una delle possibili cause della reazione infiammatoria in
corso di colite cronica idiopatica. Di conseguenza, una dieta specifica può contribuire a
determinare il miglioramento clinico e, qual-
Dietary management
Dietary hypersensitivity is one of the
possible causes of the inflammatory
reaction in the chronic idiopathic colitis.
103
che volta, può addirittura consentire di interrompere la terapia medica.
La dieta dovrebbe contenere una nuova
proteina con cui il soggetto non è mai venuto
in contatto, inserita in una formulazione altamente digeribile. Questa dieta deve essere
mantenuta per almeno 10 settimane. Se ottiene l'effetto desiderato, si possono reintrodurre
ingredienti nuovi ogni 2 settimane.
La dieta può essere integrata con fibre.
Esistono opinioni controverse, tra cui quella
dell'autore, circa il ruolo terapeutico delle
fibre nelle colopatie.
Le fibre non digeribili (cellulosa, emicellulosa, pectina, lignina) hanno un effetto positivo sulla fisiologia del colon, in quanto
migliorano il transito, consentono un miglior
riassorbimento dell'acqua e riducono l'assorbimento di tossine.
Le fibre solubili (pectina, psillio) costituiscono un substrato per la flora normale del
colon e vengono fermentate ad acidi grassi a
catena corta che rappresentano una fonte
energetica per le cellule della mucosa colica.
L'introduzione delle fibre nella nuova dieta
deve essere progressiva.
CONCLUSIONI
La colite cronica idiopatica include affezioni diverse classificate in accordo con l'infiltrato cellulare predominante, per le quali
esiste un identico follow-up. L'eziologia è
sconosciuta e la diagnosi deve escludere tutte
le altre cause conosciute di colite.
La malattia infiammatoria intestinale può
interessare anche il piccolo intestino e lo stomaco.
La patologia non può essere curata ed ha
un'evoluzione cronica.
La terapia medica e dietetica può consentire di minimizzare ed a volte sopprimere temporaneamente i segni clinici ed istopatologici
della malattia.
104
Therefore, a specific diet can participate to
the clinical improvment and even sometimes
allow interruption of the medical treatment.
The diet should contain a new protein that
has never been given to the animal. This
protein must be included in an highly
digestive diet. The new diet will be hold on
during at least 10 weeks. If successfull, a new
component can be introduced every two
weeks.
Fibers can be added to the diet. Advises,
from which the one of the author, remain
contraversial concerning the therapeutic use
of fibers in colopathies.
Nondigested fibres (cellulose, hemicellulose, pectin, lignin) have a positive effect
on physiology of the colon, improving the
transit, allowing better absorption of water
and decreasing the absorption of toxins.
Soluble fibers (pectin, psyllium) giving a
substract for the normal bacterial flora of the
colon are fermented to short chain fatty acids
acting as an energy source for colonocytes.
Fibers must be added progressively in the
new diet.
CONCLUSIONS
Chronic idiopathic colitis includes several
affections that are classified according to the
predominant infiltrate of the mucosa, but
from which the clinical follow-up is the
same. The etiology is unknown and the
diagnosis needs elimination of all other
known causes of colitis.
Inflammatory bowel disease can also
affect the small intestine and the stomach.
The disease cannot be cured and has a
chronic evolution.
Dietary and medical management help to
minimise and sometimes to suppress
temporary the clinical and histological
signs of the disease.
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32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Marc Henroteaux
Faculté de Medicine Veterinaire
Université de Liege
2, Bld de Colonster 20-B44
4000 Liege - Francia
Trattamento del megacolon
nel gatto
Management of megacolon in the cat
Sabato, 26 ottobre 1996, ore 9.00
107
INTRODUZIONE
INTRODUCTION
Il megacolon è un disordine caratterizzato
da costipazione ed ostipazione cronica ricorrente, associato a dilatazione generalizzata e
dismotilità del colon.
Nella maggior parte dei casi, il megacolon
del gatto è idiopatico ed irreversibile.
Molti pazienti mostrano un iniziale miglioramento con la modificazione della dieta e
con la terapia medica, ma in ultimo necessitano della colectomia.
Megacolon is characterized by chronic
recurrent constipation and obstipation
associated with externe generalized dilation
and dysmotility of the colon.
In most cats, megacolon is idiopathic
and irreversible.
Many affected cats will show initial
improvement with diet and medical
therapies but finally require colectomy.
EZIOLOGIA
Congenito
a) Malattia di Hirschsprung:
L'assenza segmentale del plesso mioenterico nella sottomucosa e muscolaris mucosae
del colon discendente determina una disfunzione della contrattilità muscolare.
Questa forma si osserva nell'uomo ma non
è ben documentata nel gatto.
b) Megacolon congenito: ipoplasia dei gangli in tutto il colon.
Acquisito
a) Idiopatico: è una condizione acquisita
del gatto per la quale non è stata determinata
una causa.
b) Secondario: condizione secondaria a qualsiasi fattore che ostruisca il normale passaggio
delle feci determinando costipazione cronica:
• stenosi del canale pelvico (fratture)
• stenosi del lume colorettale per fibrosi,
neoplasie (linfoma), corpi estranei
(soprattutto tricobezoari).
• diverticoli rettali
• compressione extraluminale (adenopatie,
neoplasie)
108
ETIOLOGY
Congenital
a) Hirschsprung disease:
The segmental absence of myenteric
plexus in sub-mucosa and the muscular
mucosa of the descending colon result in
dysfunction of the muscular contraction.
This form occurs in man but is not well
documented in the cat.
b) Megacolon congenitum: hypoplasia of
ganglion throughout the entire colon.
Acquired
a) Idiopathic
This is an acquired condition reported in
cats for which no cause can be determined.
b) Secondary to any disease that obstructs
the normal passage of faeces, causing
chronic constipation:
• pelvic canal stenosis (fracture),
• colorectal luminal stenosis by fibrosis,
neoplasia (lymphoma), foreign body
(hair is the most frequent),
• rectal diverticulum,
• extraluminal compression (adenopathy,
neoplasia).
c) Altri fattori predisponenti di costipazione:
- Fattori ambientali/psicologici:
• Lettiera sporca
• Inattività prolungata
• Confinamento (ospedalizzazione, pensionamento)
- Patologie anorettali causa di dolore:
• Ostruzione, infezione o ascesso dei sacchi
anali
- Disordini neuromuscolari:
• Patologie della colonna lombosacrale
• Disautonomia (Sindrome di KeyGaskell)
• Ipotiroidismo
- Squilibri idro-elettrolitici
• Disidratazione
• Ipokaliemia
- Effetti collaterali di farmaci
• Anticolinergici
• Antistaminici
• Caolino-pectina
• Lassativi (abuso cronico)
c) Other predisposing factors of constipation:
- Environmental/psychological factors:
• Dirty litter box
• Prolonged inactivity
• Confinement (hospitalization, boarding)
- Painful anorectal disorders:
• Anal sac impaction, infection, or
abscess
- Neuromuscular dysfunction:
• Lumbosacral spinal cord disease
• Dysautonomia (Key-Gaskell syndrome)
• Hypothyroidism
- Fluid and electrolyte abnormalities
• Dehydration
• Hypokaliemia
- Drug-related effect:
• Anticholinergics
• Antihistamines
• Kaolin-pectin
• Laxatives (chronic overuse)
PATOGENESI
PATHOGENESIS
Il colon possiede due attività principali: il riassorbimento di acqua ed elettroliti dal contenuto
endoluminale e il controllo della defecazione.
Nel colon prossimale del gatto (ceco, colon
ascendente e trasverso) avviene il riassorbimento dei liquidi e il metabolismo microbico.
Il colon distale (colon discendente e retto)
è la sede di accumulo delle feci e di defecazione. È caratterizzato dall'insorgenza di
spike migranti che determinano la contrazione della muscolatura liscia responsabile del
trasporto del materiale fecale verso il retto.
La dilatazione del colon determina la soppressione della coordinazione motoria che
consente la defecazione.
La patogenesi della patologia non è chiara,
tuttavia alcuni studi suggeriscono che il difetto risiede nel binomio eccitazione-contrazione a livello di muscolatura liscia.
The colon serves two major functions:
extraction of water and electrolytes from
colonic content and control of defecation.
The proximal feline colon (cecum,
ascending and transverse colon) is the site
of fluid absorption and microbial metabolism.
The distal colon (descending colon and
rectum) is the site of fecal storage and
defecation. It is characterized by migrating
spike bursts which are associated with
smooth muscle contractions that push the
fecal material toward the rectum.
Colonic dilatation results in disruption of
the coordinated motility patterns that
permit defecation.
The pathogenesis of the disease is not
clear but some works suggest that the
109
La stasi fecale può indurre il riassorbimento di sostanze tossiche e tossine con conseguente quadro clinico di endotossiemia.
Può instaurarsi un quadro di ostruzione
intestinale, con:
- distensione dell'addome
- aumento della pressione endointestinale,
stasi vascolare ed aumento della permeabilità
mucosale.
ANAMNESI
La patologia può insorgere a qualsiasi età.
La forma più frequente, quella idiopatica, si
manifesta clinicamente nel gatto adulto.
Il soggetto affetto da megacolon vine condotto alla visita per l'impossibilità di defecare
da più giorni nonostante continui tentativi e
sforzi.
In genere il paziente è depresso, inappetente e affetto da vomito intermittente.
Vengono segnalati episodi ricorrenti di
costipazione.
In alcuni casi è presente un'anamnesi di
trauma o di colopatia cronica.
Una ipersecrezione di muco, causata dalla
irritazione mucosale, può oltrepassare la
massa fecale ritenuta ed essere espulsa durante gli sforzi defecatori.
defect is in excitation-contraction coupling
in the smooth muscle.
The intestinal stasis can lead to toxics
and toxins resorption with clinical signs of
endotoxemia.
A syndrome of intestinal obstruction
may occur:
- abdominal distension
- increased intraintestinal pressure,
vascular stasis and increased mucosal
permeability.
HISTORY
The animal can be presented at any age.
The most frequent form which is the
idiopathic one leads to clinical signs in adults.
The cat with megacolon is presented for
inability to defecate over a period of days,
despite frequent attemps and training.
The animal shows depression, inappetence
and intermittent vomiting.
Recurrent episodes of constipation are
noted.
Sometimes a history of trauma or
chronic bowel disease is described by the
owner.
A secretion of mucus caused by mucosal
irritation that bypass the retained feces and
is expelled during attemps to defecate.
DIAGNOSI CLINICA
All'esame clinico, il soggetto è depresso e
debole. Spesso è disidratato. Si può osservare
ipotermia secondaria ad endotossiemia.
Alla palpazione addominale si rileva il
colon dilatato e indurito contenente feci dure.
La dilatazione può essere parziale o totale.
L'esplorazione rettale può evidenziare
lesioni algiche o ostruttive del retto.
Deve essere eseguito un esame neurologico
con particolare riferimento alle funzioni
midollari.
110
CLINICAL DIAGNOSIS
On physical examination, the cat is
depressed and weak. He is often dehydrated.
Hypothermia due to endotoxemia may exist.
The abdominal palpation detect a firm,
distended colon with hard feces. This
distension may be partial or involve entire
length.
Digital anorectal touch may detect pinful
or obstruction lesion of the rectum.
Nella sindrome di Key-Gaskell si possono
osservare sintomi aggiuntivi di insufficienza
autonoma come incontinenza urinaria,
megaesofago, midriasi, riduzione della lacrimazione, prolasso della terza palpebra.
ESAMI DI LABORATORIO
Si deve effettuare un'analisi delle urine, un
CBC ed un profilo biochimico per escludere
un disordine sistemico sottostante (insufficienza renale cronica, ipokaliemia...).
Questi dati occorrono inoltre per indirizzare la terapia di supporto.
Nei gatti con sospetto ipotiroidismo si deve
effettuare la titolazione del T 4 sierico ed il
test di stimolazione del TSH.
A neurologic examination must be done
with emphasis on spinal cord function.
In the Key-Gaskell Syndrome, there may
be additional symptoms of autonomic failure
as minory incontinence, megaoesophagus,
mydriasis, decreased lacrimation, prolapse of
the third eyelid.
LABORATORY EXAMINATIONS
A routine urinalysis, serum biochemical
profile and CBC must be done in order to
detect an underlying systemic condition
(chronic renal failure, hypokalemia ...)
These results are also helpful to guide
the supportive treatment.
A serum T4 level and TSH response test
should also be considered in cats suspected
of hypothyroidism.
ESAME RADIOGRAFICO
RADIOGRAPHY
I radiogrammi diretti confermano la dilatazione del colon e il ristagno di feci impattate.
Inoltre possono evidenziare materiale
estraneo radiopaco, lesioni pelviche o della
colonna e masse comprimenti (neoplasie,
adenopatie).
Quando si sospetti una lesione ostruttiva
endoluminale, è indicato un clisma baritato
dopo evacuazione delle feci ritenute.
Survey radiographs confirm colonic
dilatation and impaction with packed feces.
They also can be used to visualize radiopaque
foreign material, pelvic or spinal lesion,
compressive mass (neoplasia, adenopathy).
When an intraluminal obstructive lesion is
suspected, barium enema may be indicated after
the retained faeces have been evacuated.
ENDOSCOPIA
ENDOSCOPY
La colonscopia può evidenziare lesioni
endoluminali (stenosi, neoplasie, granulomi
infiammatori, corpi estranei), dopo evacuazione della massa fecale.
Colonscopy may be used to identify an
intraluminal lesion (strictus, tumor,
inflammatory granuloma, foreign body)
after removing faecal mass.
TRATTAMENTO
TREATMENT
1. Se il paziente è disidratato e depresso è
necessaria una terapia di supporto.
1. Supportive treatment is needed if the
animal is dehydrated and depressed.
111
Gli squilibri idro-elettrolitici ed acido-basici si
correggono con infusione di soluzioni bilanciate.
2. L'evacuazione della massa fecale può
richiedere anche 2 giorni.
Si eseguono clismi multipli con acqua tiepida o con soluzioni saponate blande a temperatura corporea, mediante cateteri o sonde di
grosso calibro. Prima di ciò, la stato di idratazione del paziente deve essere ristabilito.
3. Si deve identificare la causa responsabile di megacolon acquisito.
4. Mediante utilizzo di farmaci si producono
feci morbide e si promuove la defecazione.
- Lassativi: olio minerale (3 ml SID)
bisacodile (5 mg SID)
lattulosio (1 ml/kg BID)
I lassativi non possono essere usati a lungo
termine per il rischio di indurre ipomotilità
colica progressiva.
5. Il trattamento elettivo, privo di conseguenze per il paziente, è la colectomia subtotale con anastomosi ileorettale.
L'obiettivo dell'intervento chirurgico è la
rimozione totale del colon eccetto un breve
tratto distale necessario per ristabilire la continuità intestinale.
Non ci sono prove che la resezione della
valvola ileocolica abbia effetti avversi sulla
funzionalità intestinale.
Le complicanze postoperatorie della colectomia subtotale sono rare.
Dopo l'intervento, è presente in genere
tenesmo ed emissione di feci liquide. Nell'80% dei gatti operati, il carattere delle feci
cambia lentamente da diarrea a feci soffici e
formate entro 6 settimane dall'intervento.
In qualche caso, il gatto continuerà ad
emettere feci semi-formate.
Questi pazienti riacquistano un normale
appetito, non perdono più peso e non sono
incontinenti.
112
Fluid, electrolytes and acid-base
imbalance are corrected with balanced
solutions.
2. Removing faecal mass may requires 2
days.
Multiple warm water enemas or mild
soap solution at body temperature are used
through a large catheter or feeding tube.
The patient should be well hydrated
prior to this therapy.
3. One must identify any underlying
cause of acquired megacolon.
4. Medical treatment is used to produce
soft stools and promote frequent defecation.
- Laxatives: mineral oil (3 ml sid)
bisacodyl (5 mg sid)
lactulose (1 ml/kg bid)
Laxatives can't be used chronically
because of a risk of progressive colic hypomotility.
5. Subtotal colectomy with ileorectal
anastomosis is the best treatment, without
consequence for the cat.
The objective of the surgery is to remote
all the colon except for a short distal
segment necessary to restablish intestinal
continuity.
There is no evidence that the resection of
the sphincter has adverse effects on enteric
function.
Operative complications following
subtotal colectomy are uncommon.
After surgery, cats usually have tenesmus
and pass liquid, tarry feces. The character of
the faeces changes slowly from diarrhea to
soft, formed stool in 80% of cats by 6 weeks
after surgery. Occasionally, cats continue to
pass semiformed feces. These cats will regain
normal appetite, do not lose weight, and are
not incontinent.
La funzionalità enterica dei gatti operati è
in genere simile a quella dei gatti controllo.
Uno studio ha evidenziato che, nei gatti
operati, si osserva un aumento significativo
dell'altezza dei villi e degli enterociti e della
concentrazione di enterociti.
La complicanza più comune nei gatti sottoposti a colectomia subtotale è la costipazione.
La maggior parte di questi soggetti può tuttavia essere gestita facilmente con modificazioni dietetiche ed ammorbidenti fecali.
PROGNOSI
Il trattamento medico del megacolon felino
determina miglioramenti soltanto temporanei.
I risultati a lungo termine della colectomia
subtotale per il trattamento del megacolon
felino sono buoni o eccellenti.
Enteric function in the operated cats, in
general, was similar to the control cats.
A study revealed that there were significant
increases in villus height, enterocyte height,
and enterocyte density in all cats.
The most common complication
following subtotal colectomy in cats is
constipation. In the majority of these cats,
however, constipation can be treated easily
by dietary management, stool softeners.
PROGNOSIS
Medical treatment of megacolon in the cat
will show only temporary improvement.
Long-term results of subtotal colectomy in
treatment for megacolon in cats are good to
113
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32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Patrick Lecoindre
A.L.G.E.C. (Association Lyonnaise de
Gastroenterologie Comparée)
50 Rue Jeanne d’Arc - 69003 Lyon - Francia
M. Chevallier
S. Peyrol
Institut Pasteur Lyon
Av. Tony Garnier - Lyon, France
Ruolo patogenetico dell’Helicobacter
nel cane
Pathogenetic role of gastric Helicobacter
in the dog
Sabato, 26 ottobre 1996, ore 16.30
159
Riassunto
Summary
Grazie agli studi filogenetici condotti
mediante le nuove tecniche della biologia
molecolare e a studi sperimentali fondamentali, la conoscenza degli elicobatteri nei carnivori domestici, in particolare delle loro
caratteristiche morfologiche, della tassonomia e della specificità della loro nicchia ecologica, è oggi notevolmente accresciuta.
Attualmente esistono pochi studi clinici al
riguardo, sebbene una loro elaborazione sia
auspicabile per verificare la prevalenza dell'infezione da Helicobacter nei carnivori
domestici e per approfondire la questione
del loro ruolo nelle gastropatie infiammatorie osservate in queste specie. Recenti osservazioni hanno dimostrato l'ubiquitarietà di
questi organismi, provandone la presenza
nello stomaco dell'uomo, cane e gatto. Tale
ubiquitarietà pone la questione del potenziale carattere zoonotico dell'infezione umana
da Helicobacter heilmanni, felis o pylori.
Thanks to phylogenetic studies using the
new techniques of molecular biology and to
fundamental experimental studies, we know
better the helicobacteria in domestic
carnivores as well as their morphologic
characteristiques, their taxonomia and even
more the specificities of their ecological
niche. Few clinical studies have been made
to this day, but they are interesting in
confirming an important prevalence of
the Helicobacter infection in domestic
carnivores and in bringing the arguments
about their role in the genesis of
inflammatory gastropathies observed in
these species. Finally, recent observations
have demonstrated the ubiquitarious
character of these helicobacteria by showing
their presence in the stomach of man, dogs
and cats. This ubiquitarious character lead
some scientists to consider the potential
zoonotic character of the human infection by
Helicobacter heilmannii, felis or pylori.
La superficie dell'apparato digerente e
soprattutto dello stomaco di molti animali
ed anche dell'uomo è colonizzata da microrganismi altamente specializzati. Sembra che
questi batteri siano adattati ad una particolare nicchia ecologica: il muco gastrico. La
maggior parte di essi è caratterizzata da una
morfologia spirale o elicoidale. Tali batteri
spiraliformi costituiscono un vasto gruppo
di organismi che differisce molto dagli altri
batteri Gram negativi. Questo gruppo comprende generi differenti, tra cui: Campylobacter, Arcobacter, Wolinella ed Helicobacter.
Grazie agli studi filogenetici e alle nuove
tecniche di biologia molecolare basate sulla
comparazione dell'RNA ribosomiale, il
genere Helicobacter è stato definito in
maniera piuttosto precisa consentendo di
differenziarlo dal classico Campylobacter. Il
160
The surface of the digestive tract and
more particularly of the stomach in many
animals and as well as in man is colonized
by highly specialized microorganisms. It
seems that these bacteria are, adapted to a
special ecological niche: the gastric mucus.
Most of them show a spiral or helicoidal
morphology. These spiral shaped bacteria
are part of a large group of bacteria very
different from the other negative gram
bacteria. This group includes several
genders: campylobacter, Arcobacter,
wolinella, and Helicobacter.
Thanks to phylogenetic studies and to the
new techniques of molecular biology that use
the comparison of ribosomal RNA, the
helicobacter gender could be defined quite
precisely and is rather different from a classic
capostipite di questo nuovo genere è
l'Helicobacter pylori (H. pylori), la cui partecipazione nella genesi della gastrite antrale
e nel perpetuamento della malattia ulcerosa
gastroduodenale è stata una delle maggiori
acquisizioni della gastroenterologia umana
in epoca recente.
Più di recente, studi condotti nell'uomo
hanno mostrato l'associazione epidemiologica
tra le neoplasie gastriche (adenocarcinoma,
linfoma) e l'infezione da H. pylori.
Lee nel 1988 ha osservato due differenti
tipi di batteri spiraliformi nello stomaco del
gatto. Il primo che riuscì a coltivare su di un
mezzo artificiale fu chiamato Helicobacter
felis (H. felis). Negli anni successivi questo
organismo è stato individuato anche nel cane.
Questo batterio è un organismo spiraliforme
grande, morfologicamente caratterizzato da
una fibrilla periplasmatica. Il secondo tipo di
batterio, che non è ancora stato coltivato, ha
un aspetto simile ad H. felis ma la sua superficie è liscia. È stato considerato simile al
"Gastrospirillum hominis". Il nome
"Gastrospirillum hominis" deve tuttavia essere abbandonato, in quanto i recenti studi di
Solnick sulla base dell'analisi del 16S RNA
hanno dimostrato che anche questi batteri
appartengono al genere Helicobacter. Anche
la denominazione "hominis" non è corretta
peché l'ospite naturale non è l'uomo. È oggi
quasi certo che il Gastrospirillum dell'uomo è
lo stesso batterio che si osserva frequentemente nei carnivori domestici. Attualmente, il
"Gastrospirillum hominis" è denominato
"Helicobacter heilmanni" (H. heilmanni), dal
nome dell'anatomopatologo Konrad Heilmann
che, nel 1991, ha descritto una vasta serie di
uomini infettati da questo batterio.
Poiché H. felis e H. heilmanni non sono
distinguibili se esaminati nel tessuto gastrico
al microscopio ottico, vengono complessivamente denominati "organismi gastrici
Helicobacter-simili" (GHLOs).
Tali batteri, che infettano un grande nume-
campylobacter. The leader of this new gender
is Helicobacter pylori (H. pylori) whose part
in the generating of the inflammatory antral
gastritis and in the maintaining of the
gastroduodenal ulcerous disease has been a
major medical discovery of these past years in
human gastroenterology.
More recently in man, studies have shown
that the gastric tumours (adenocarcinoma,
lymphoma) are epidemiologicaly associated
with the H. pylori infection.
Lee in 1988 observed two types of spiral
shaped bacteria in the cats stomach. The
first that he managed to culture on artificial
medium was called Helicobacter felis (H.
felis). In following years this bacterium has
been found again in the dog.
This bacteria is a large spiral organism
morphogically characterized by a
periplasmatic fibrilla. The other type not yet
cultivated, is similar in appearance to H. felis
but the surface of this bacteria is smooth. It has
been considered a like "Gastrospirillum
hominis" . But this name, "Gastrospirillum
hominis", must be abandoned because
Solnick's recent studies on the basis of 16S
rRNA analysis have shown that these bacteria
also belong to the helicobacter gender. The
denomination hominis is also incorrect
because the natural host is not man. It is
pratically certain today that the gastrospirillum
in man is the same bacterium as the one
frequently observed in domestic carnivores.
Today, this bacterium "Gastrospirillum
hominis" is called "Helicobacter Heilmanii"
("H .heilmannii") from the name of the
anatomopathologist Konrad Heilmann who, in
1991 described a large number of human
patients infected with this bacterium.
Because H. felis and H. heilmannii cannot
be distinguished when they are examined
in gastric tissue by light microscopy, they
are collectively referred to as "gastric
Helicobacter -like organisms" (GHLOs).
161
ro di carnivori domestici, sono stati a lungo
considerati organismi commensali e non
patogeni. Segnalazioni recenti hanno tuttavia
mostrato come la presenza di tali batteri fosse
spesso associata a flogosi gastrica. Infine,
osservazioni recenti hanno evidenziato l'ubiquitarietà di questi organismi, dimostrandone
la presenza nello stomaco di uomini, cani e
gatti. Tale ubiquitarietà pone la questione del
potenziale carattere zoonosico dell'infezione
umana da Helicobacter heilmanni, felis o
pylori.
These bacteria which infect a large
number of domestic carnivores, have long
been considered as commensal and non
pathogenic. However recent reports have
shown that the presence of these bacteria
was often associated with a gastric
inflammation. Finally, recent observations
have put in evidence the ubiquitarious
feature of these bacteria in showing their
presence in the stomachs of people, dogs
and cats. This ubiquitarious feature has lead
some scientists to envisage the potential
zoonotic character of the human infection by
H felis, H heilmannii, H pylori.
ECOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIA
La dimostrazione dei batteri gastrici nell'uomo e negli animali ha demolito il concetto
secondo cui uno stomaco eucloridico costituisce una nicchia ecologica sterile protetta nei
confronti di qualsiasi colonizzazione batterica
grazie al pH acido.
Questi batteri hanno la capacità di produrre ureasi che, mediante conversione dell'urea ad ammoniaca, stabilisce un ambiente
alcalino.
ECOLOGY AND EPIDEMIOLOGY
The discovery of gastric bacteria in man
and in animals has destroyed the conception
according to which a euchlorhydric
stomach is a sterile ecologycal niche
protected from any bacteria colonisation by
an acid pH. These bacteria have the ability
to produce urease which by converting
urea to amonia establishes an alkaline
environment.
Localizzazione
Localisation
Le nostre esperienze personali indicano
che, in presenza di un'infezione modica, la
colonizzazione avviene preferenzialmente a
livello di corpo e fundus piuttosto che nell'antro e nel piloro. Tuttavia, nelle infezioni
gravi la ripartizione di questi organismi è
più spesso diffusa a tutto lo stomaco.
Queste osservazioni sono confermate da
altri studi.
Al microscopio ottico, i batteri sono visibili in genere all'interno o al di sotto del muco.
Sono spesso osservabili anche nelle cripte
delle ghiandole fundiche.
The results of our own observations
indicate that there is a predilection of the
colonization of GHLOs for the body and
the fundus than the antrum and pylorus in a
moderate and mild infection. But the
repartition of these bacteria in severe
infections can be more often diffuse in the
stomach. These observations have been
confirmed by other studies.
In optic microscopy, the bacteria is most
often observed inside, or underneath the
mucus. It is also frequently seen in the
crypts of the gastric fundic glands.
162
Prevalenza dell'infezione
da GHLOs nei carnivori
domestici
Prevalence of the GHLOs
infection in domestic
carnivores
Negli animali, l'infezione da GHLOs
sembra essere molto frequente: Henry l'ha
osservata nel 100% della popolazione canina considerata (30 Beagles), anche se gli
animali appartenevano tutti alla stessa
razza. Otto ha riportato dati più interessanti
in una popolazione di gatti provenienti da
posti diversi e radunati in un rifugio per
gatti. La colonizzazione è stata misurata
attraverso l'attività ureasica nelle biopsie
gastriche.
Il 75% dei gatti era positivo al test, con
una differenza significativa tra il gruppo
dei gatti adulti e quello dei gatti giovani.
Geyer ha evidenziato GHLOs in cani e gatti
ammalati con una percentuale rispettiva del
73,8 e 56,6%. Il gruppo di controllo (gatti)
mostrava una percentuale di infezione del
41%.
In un nostro studio su 83 cani, 60 (72,3%)
mostravano un'infezione bassa, moderata o
grave. Il 62% dei soggetti infetti era clinicamente malato ma era infetto anche il 44% dei
soggetti controllo.
Nel nostro gruppo, non sono state osservate differenze significative di grado di infezione tra i diversi gruppi di età e sesso.
In animals, GHLOs infection seems to be
very frequent: Henry has observed it on 100%
of the considered canine population (30
beagles) but all the animals came from the
same breed. Otto has related more interesting
results on a population of cats coming from
various places and gathered in a refuge. The
colonisation was measured by the ureasic
activity of gastric biopsies. 75% of the cats
were positive with a significative difference
between the groups of the juvenile and adult
cats. Geyer has found GHLOs in sick dogs
and cats with a respective percentage of 73,8
and 56,6. The control group (cats) shows a
percentage of infection of 41,4%. From our
study of 83 dogs, 60 of them, that is 72,3%,
had a low, moderate or severe infection.
62% with an infection were clinically ill
but 44% of reference dogs were infected.
In our series, there was no significative
difference of the infection grading between
various age groups, neither sex predisposition.
Contagio
La trasmissione tra animali dell'infezione
da Helicobacter spp. sembra essere facile.
Studi condotti da Lee hanno evidenziato che
la modalità di trasmissione non è oro-fecale
bensì oro-orale.
La dimostrazione di elicobatteri nelle feci
mediante polymerase chain reaction (PCR)
potrebbe comprovare la trasmissione orofecale.
Contamination
The inter animal transmission of
Helicobacter spp seems to be easier in
animal groups. Lee's studies have shown
that the mode of transmission was not the
feco-oral way but the oro-oral one. The
evidence of Helicobacteria in stools by
polymerase chain reaction (PCR) would be
an argument for the oro-fecal transmission.
INFECTION BY HELICOBACTER
SPP AND GASTRIC DISEASES
Today in man, it is possible to confirm
the role of H. pylori in the genesis of the
163
INFEZIONE DA HELICOBACTER
SPP E LESIONI GASTRICHE
Nell'uomo è oggi possibile confermare il
ruolo di H. pylori nella genesi della gastrite
antrale e nel perpetuamento della malattia
ulcerosa gastroduodenale. Più di recente,
studi condotti in questa specie hanno mostrato l'associazione epidemiologica tra le neoplasie gastriche (adenocarcinoma, linfoma) e
l'infezione da H. pylori.
La gastrite è una patologia frequente nei
carnivori domestici, molto spesso responsabile di vomito cronico, dimagramento, disoressia ed algia addominale. Tuttavia può anche
essere asintomatica come nell'uomo. Esistono
alcuni studi descrittivi sulla gastrite, ma i dati
concernenti i fattori eziologici sono molto
limitati.
Negli animali e soprattutto nei carnivori
domestici, sono stati ad oggi condotti numerosi studi per provare l'eventuale correlazione
tra l'infezione da GHLOs e lo sviluppo di
gastrite.
Dati personali su 40 cani con sospette
lesioni gastriche e 43 cani sani hanno indicato
una maggiore prevalenza di gastrite da moderata a grave nei soggetti con infezione significativa (Lecoindre 1995). In questo lavoro, il
numero di soggetti malati era significativamente maggiore a quello dei soggetti sani
infetti. Tuttavia, è chiaro che le gastriti
Helicobacter-indotte possono essere spesso
asintomatiche come accade nell'uomo.
Nei soggetti infetti di questo gruppo,
abbiamo spesso osservato numerosi noduli
linfoidi di grosse dimensioni con un centro
germinativo prominente nella lamina propria
mucosale. Questi noduli erano più numerosi
nella zona della giunzione fundo-antrale. I
noduli linfoidi erano in numero minore e più
piccoli nel fundus. Essi davano vita ad una
gastrite follicolare spesso descritta nall'uomo
ed in particolare nei soggetti con infezione da
H. pylori. Le stesse lesioni sono state descrit-
164
antral gastritis and in the maintaining of the
gastro-duodenal ulcerous disease. More
recently, studies have shown that gastric
neoplasms (adenocarcinoma, lymphoma)
are epidemiologicaly associated with the H.
pylori infection.
The gastritis in domestic carnivores are
frequent diseases. They are very often
responsible for chronic vomiting, weight
loss, dysorexia, abdominal pain. But they
could be asymptomatic as observed in man.
Some descriptive studies of these gastritis
have been made but the data concerning
their etiologic factors are very limited.
In animals and more particulary in
domestic carnivores, several studies have
been made to this day to prove the eventual
correlation between an infection by
GHLOs and the development of a gastritis.
Personal data concerning 40 dogs
proband of gastric injury and 43 healthy
dogs indicated the major prevalence of
moderate to severe gastritis in dogs with
significant infection (Lecoindre 1995). In
these series, the number of diseased dogs
was significantly higher than the number of
healthy infected dogs. Nevertheless it is
obvious that these Helicobacter - induced
gastrites may be often asymptomatic as
observed in humans.
In infected dogs in this serie, we have
frequently observed many large lymphoid
nodules with a prominent germinal center
in the mucosal lamina propria. The nodules
were most numerous in the region of the
fundic antral junction. Lymphoid nodules
were fewer and were generally smaller in
size in the fundus. They caracterise a
follicular gastritis often described in man
and more particularly in individuals
infected by H. Pylori. These same lesions
have been described by Otto in infected
cats and by Henry in a beagles population
infected by GHLOs.
te da Otto in gatti infetti e da Henry in una
popolazione di Beagle con infezione da
GHLOs.
In un altro studio (Lee 1992), cani gnotobiotici infettati sperimentalmente con H. felis
svilupparono una gastrite linfofollicolare,
mentre ciò non avvenne in due soggetti controllo.
Per lungo tempo, la presenza di questi
noduli linfoidi è stata considerata un normale
aspetto dell'architettura mucosale gastrica del
cane e del gatto. Ciò è ampiamente contrastato da lavori di ricerca eseguiti nell'uomo e da
numerose osservazioni fatte nei carnivori
domestici. Questi studi hanno evidenziato che
questa entità istologica sembra essere altamente specifica per l'infezione da H. pylori e
H. heilmanni. Si tratterebbe della testimonianza di una risposta immunitaria locale
verso gli antigeni ed i mediatori batterici.
Inoltre, inducendo la formazione di tessuto
linfoide nella mucosa gastrica, gli elicobatteri potrebbero essere i precursori del linfoma
di Malt primario gastrico e del linfoma
gastrico.
Gli studi ultrastrutturali evidenziano il rapporto batterio-cellula epiteliale e la processazione del batterio attraverso la barriera epiteliale. È stata descritta per H. pylori, ma non
per gli altri Helicobacter, un'adesione specifica alla superficie delle cellule epiteliali con
conseguente alterazione delle giunzioni
intercellulari periluminali (Flejou 1990,
Wegman 1991). Tuttavia, Heilmann e
Borchard (1991) hanno descritto lo stretto
contatto di Helicobacter heilmanni con la
membrana cellulare delle cellule mucose e
delle cellule mucopeptiche antrali, con evidenza di alterazioni degenerative della superficie cellulare a carico dei microvilli delle
cellule mucosecernenti. La localizzazione
intracellulare degli elicobatteri è stata frequentemente segnalata nelle cellule mucopeptiche e parietali, con o senza modificazioni citostrutturali, e raramente in quelle neu-
In another study, gnotobiotic dogs
experimentally infected by H. felis developed
a lymphofollicular gastritis while two
controlled animals had no follicles (Lee 1992).
For a long time, the presence of these
lymphoid nodules has been considered a
normal aspect and non specific finding of
the gastric mucosa architecture in dogs and
cats. This is highly controversed today in
the light of works made in human research
and of many observations in carnivores.
These studies have shown that this
histologic entity seems highly specific of
H. pylori and H. heilmanii infection. These
lymphoids nodules are the witness of a
local immunitary response against the
bacterial antigene and mediators.
Also, by inducing lymphoid tissue
formation in the gastric mucosa, Helicobacteria may be a necessary precursor for the
development of primary gastric Malt
lymphoma and the gastric lymphoma.
Ultrastructural approach emphasizes the
bacteria - epithelial cell relationship and
the bacteria processing across the epithelial
barrier. Specific adhesion to the epithelial
cell surface with consequent alterations of
the periluminal intercellular junctions has
been described for Helicobacter pylori
(Flejou 1990, Wegman 1991) but it was not
reported for other Helicobacter species.
Nevertheless Heilmann and Borchard
(1991) noted the close contact of
"Helicobacter heilmannii" with the cell
membrane of mucous cells and antral
mucopeptic cells with evidence of cell
surface degenerative changes affecting the
microvilli of mucosecreting cells.
Intracellular localization of Helicobacters
has been frequently observed in
mucopeptic and parietal cells, but rarely in
neuroendocrine cells, with or without
cytostructural modifications (Weber 1958,
Henry 1987, Wegman 1991, Otto 1994). In
165
roendocrine (Weber 1958, Henry 1987,
Wegman 1991, Otto 1994). In uno studio
condotto da Handt (1995) su di una popolazione di gatti infetti da H. pylori non è stata
osservata invasione intracellulare e degenerazione delle cellule epiteliali.
Un ulteriore dato ricavato da uno studio
personale (Lecoindre 1995) è la differenziazione degli effetti citopatici di H. heilmanni
e H. felis in cani Beagle. Né la massiva invasione del lume ghiandolare, né la localizzazione intracellulare di H. heilmanni determinava gravi lesioni epiteliali; inoltre, alcuni H.
heilmanni intrappolati nei canalicoli delle
cellule epiteliali erano causa di alterazioni
degenerative. Al contrario, in tutti i casi in
cui si osservava uno stretto contatto tra H.
felis e cellula epiteliale (adesione alla superficie o penetrazione intracellulare) erano presenti lesioni epiteliali irreversibili; inoltre, H.
felis intatti erano evidenziabili nello stroma
edematoso ed infiammatorio che caratterizzava l'atrofia e la distruzione ghiandolare. Il
preciso meccanismo coinvolto nel diverso
comportamento delle cellule epiteliali verso
le varie specie di Helicobacter resta da determinarsi.
L'insieme di questi studi ed osservazioni
indicano che i GHLOs dovrebbero essere
considerati organismi potenzialmente patogeni e che il loro ruolo nella genesi della gastrite e forse di altre gastropatie nei carnivori
domestici è probabile.
CARATTERI PATOGENETICI DI
HELICOBACTER SPP
Appare chiaro dai risultati di numerosi
studi che i GHLOs infettano un gran numero
di carnivori domestici e che la loro presenza
in condizioni specifiche è responsabile di una
risposta infiammatoria locale della mucosa e
verosimilmente della persistenza di tale reazione infiammatoria. Questi organismi, al
166
the study of Handt (1995) on a population
of cats infected by H. pylori, intracellular
invasion of H. pylori and epithelial cell
degeneration have not been observed.
The additional finding of a personal study
(Lecoindre 1995) is the differential
cytopathic effect, in beagle dogs, of
"Helicobacter heilmannii" and Helicobacter
felis. As a matter of fact, neither massive
glandular lumen invasion, nor intracellular
localization of "Helicobacter heilmanii"
result in severe epithelial damage; moreover,
some "Helicobacter heilmannii" trapped in
parietal cell canaliculi show degenerative
changes. By contrast, all the situations where
close epithelial cell - Helicobacter felis
contact occurs (luminal surface adhesion or
intracellular penetration) lead to irreversible
epithelial injury; moreover, intact
Helicobacter felis are detected in the
edematous and inflammatory stroma bearing
the structural stigmates of glandular atrophy
and destruction. The precise mechanisms
involved in epithelial cell permissivity
towards the different Helicobacter species
remain to be determined.
All these studies and observations indicate
that GHLOs should be considered as potential
pathogens and that their role in the genesis of
gastritis and perhaps of another gastric
disease in domestic carnivores is probable.
PATHOGENIC CHARACTER OF
HELICOBACTER SPP
It is obvious from the result of numerous
studies that the GHLOs infect a large
number of domestic carnivores and that the
presence of these bacteria in specific
conditions is responsible for a local
inflammatory response of the mucosa and
probably for the persistance of this
inflammatory reaction. These GHLOs in
pari di H. felis, possiedono numerose caratteristiche che consentono loro di colonizzare e
permanere nella mucosa gastrica: ureasi,
motilità... e così via.
Appare anche chiaro che la risposta dell'ospite contro questi batteri aggressivi è l'elemento più importante dell'evoluzione dell'infezione verso la patologia gastrica.
Nell'uomo, la gastrite superficiale causata da
H. pylori è l'espressione di un equilibrio a
lungo termine tra la capacità dell'ospite di
liberarsi da un agente patogeno e la capacità
dello stesso di limitare il danno mantenendolo allo stesso livello. Ci si potrebbe chiedere se lo stato infiammatorio gastrico non
crei un ambiente favorevole per il mantenimento dell'infezione da H. pylori. Infatti, la
rottura della barriera mucosa indotta dal processo infiammatorio consente la liberazione
nel muco di nutrienti utili a questi batteri.
Questa ipotesi patogenetica per H. pylori è
interressante perché introduce il concetto di
"risposta dell'ospite" verso l'aggressione di
questo batterio spiraliforme e potrebbe parzialmente spiegare il potenziale sviluppo di
gastrite nei carnivori domestici altamente
infetti.
CONCLUSIONI
Sarebbe certamente rischioso allo stato
attuale delle conoscenze incolpare una parte
di questi Helicobacter della genesi della
gastrite nei carnivori domestici, tuttavia il
dibattito è aperto. L'utilizzo sempre più sistematico dell'endoscopia e di semplici tecniche
di investigazione degli Helicobacter consentirà probabilmente in un prossimo futuro
studi più ampi per specificare il ruolo di questi organismi spirillari.
Inoltre, l'ubiquitarietà di questi batteri dà
adito al sospetto di un potenziale carattere
zoonotico dell'infezione umana da H. heilmanni e H. pylori.
the same way as H. pylori have many
trumps that allow them to colonize and to
stay at the level of the gastric mucosa:
urease, motility... and so on
Nevertheless it is obvious that the
response of the host against these agressive
bacteria is the major element of the evolution
of the infection towards some gastric disease.
In man the superficial gastritis caused by H.
pylori would mean in the long term a
balanced state between the capacity of the
host to get rid of a pathogenic agent and its
capacity to maintain the damage at the same
level. One can wonder if the gastric
inflammation could not create a favourable
situation for maintaining the H. pylori
infection. Indeed the breaking of the mucosa
barrier induced by the inflammation, allows
the liberation in the mucus of nutriments for
these bacteria. This pathogenic hypothesis
for H. pylori is interesting because it
introduces the notion of "Host response"
against the agression of this spiral bacteria
and might partly explain in highly infected
domestics carnivores, the potential
development of a gastritis.
CONCLUSION
It is of course still risky in the present stage
of our knowledge to assert a part of these
Helicobacteria in the genesis of the domestic
carnivores gastritis, but the debate is open.
The use, more and more systematic, of
endoscopic techniques associated with
simple techniques of Helicobacter detection,
will probably allow, in the near future, larger
studies to specify the role of these spiralled
organisms. Besides, the ubiquitarious nature
of these bacteria allow to suspect a potential
zoonotic character in the human infection by
Helicobacter heilmannii and Helicobacter
pylori.
167
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32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Peter J. Markwell
BSc, BVet Med, MRCVS
Waltham Centre for Pet Nutrition
Waltham on the Wolds, Melton Mowbray,
Leicestershire - Gran Bretagna
Ruolo della fibra nella dieta
Dietary fibre and its role in the management
of gastrointestinal disease
Sabato, 26 ottobre 1996, ore 15.15
149
DEFINIZIONE DI FIBRA
DEFINITION OF FIBRE
Fibra è il termine che è stato utilizzato per
molti anni per descrivere la componente più
complessa e meno definibile degli alimenti di
origine vegetale, comprensiva di un gruppo
eterogeneo di polisaccaridi, mucillagini e composti fenolici. Il termine ha valenza botanica,
fisiologica (fibra intesa come polisaccaride
vegetale resistente all’idrolisi da parte degli
enzimi digestivi) o chimica (fibra intesa come
polisaccaride vegetale non-amidaceo (NSP) e
lignina) (Trowell et al., 1976; Cummings,
1981; Selvendran et al., 1982).
Le principali componenti strutturali della
fibra alimentare sono precursori dei carboidrati, acidi uronici e lignina. Le trasformazioni
necessarie per la formazione di macromolecole
da queste subunità sono infinite ed è proprio
questo aspetto che conferisce alla fibra alimentare le sue diverse proprietà. Tuttavia, tutte le
fibre alimentari di origine vegetale condividono la caratteristica (contrariamente ai polisaccaridi digeribili come l’amido) di possedere
legami tra le varie unità strutturali che le compongono resistenti alla degradazione da parte
degli enzimi dei mammiferi.
I diversi metodi analitici per la determinazione del contenuto in fibra dell’alimento possono dare risultati assai differenti tra di loro.
La fibra grezza è il residuo che si ottiene per
estrazione con acidi ed alcali diluiti dall’alimento. È la componente più citata sulle etichette dei mangimi per animali da compagnia,
soprattutto per ragioni legislative. Questa componente può però indurre una sottostima dei
carboidrati non disponibili del 40 % o più (Asp
e Johannson, 1984) ed è considerata di scarsa
rilevanza clinica. Oggi sono di uso comune
metodi analitici chimici che quantificano i singoli zuccheri che compongnono i polisaccaridi
della fibra alimentare e suddividono la fibra in
frazione solubile e non solubile. Alcuni esempi
sono i metodi di analisi dell’Associazione di
Analisi Chimica Ufficiale (AOAC) e quello di
Fibre is a term that has been used for many
years to describe the most complex and least
definable component of foods of plant origin,
thus it encompasses a diverse group of
polysaccharides, mucilages and phenolic
compounds. It may be defined botanically,
physiologically (as the plant polysaccharides
resistant to hydrolysis by digestive enzymes),
or chemically (plant non-starch polysaccharides [NSP] and lignin) (Trowell and others,
1976; Cummings, 1981; Selvendran and
others, 1982).
The main structural components of dietary
fibre are sugar moieties, uronic acids and
lignin. The permutations for the formation of
macromolecules from these subunits are
infinite - it is this feature that gives dietary
fibre its very diverse properties. However, all
plant derived dietary fibres share the feature
(in contrast with digestible polysaccharides
such as starch) that the linkages joining their
structural units together are resistant to
degradation by mammalian enzymes.
Different analytical methods for assessing
the 'fibre' content of a food may give very
different results. Crude fibre is the residue
remaining after extraction of a food material
with dilute acid and alkali. It is the figure most
widely quoted on pet food labels, primarily
for legislative reasons. It may underestimate,
however, unavailable carbohydrate by 40% or
more (Asp and Johannson, 1984), and is
considered to have little clinical relevance.
Chemical methods of analysis which quantify
the individual sugars that comprise the
polysaccharides of dietary fibre, and partition
the fibre into soluble and insoluble fractions
are commonly used today. Examples include
the Association of Official Analytical
Chemists (AOAC) (Prosky and others, 1985)
and Englyst (Englyst and Cummings, 1984)
methods of analysis. Whilst categorisation of
150
Englyst (Englyst e Cummings, 1984). Sebbene
la suddivisione della fibra alimentare in frazione solubile e non solubile possa fornire alcune
indicazioni riguardo ai possibili effetti fisiologici della fibra stessa sull’apparato gastroenterico, l’impatto relativo delle due frazioni
dipende da un insieme di fattori che includono
il tipo di fonte alimentare di provenienza e la
processazione prima dell’ingestione.
EFFETTI FISIOLOGICI DELLA
FIBRA ALIMENTARE
La fibra influenza lo svuotamento gastrico,
il tempo di transito intestinale, la digestione e
l’assorbimento, può incrementare il peso del
tessuto gastroenterico e favorisce l’emissione
di feci. Questi effetti possono essere spiegati
dall’azione fisiologica dei polisaccaridi non
digeribili che sono in grado di interagire con i
principi nutritivi della dieta, conferire proprietà viscose all’alimento digerito ed agire
come substrato fermentescibile per la microflora del colon. La comprensione di questi
effetti fornisce le basi per le possibili applicazioni cliniche in patologia gastroenterica.
La fibra insolubile sembra avere effetti
sullo svuotamento gastrico cha variano da un
mantenimento ad una riduzione del tempo di
svuotamento (Grenwald ed altri, 1978; Read,
1984; Eastwood a Brydon, 1985). La fibra
solubile sembra invece rallentare lo svuotamento gastrico in relazione alla sua proprietà
di produzione di gel (Read 1984; Kelsay,
1986). Il grado di idratazione e conseguente
viscosità di una data fibra influisce sui suoi
effetti fisiologici. Si ritiene che quanto più
viscosa diviene una fibra una volta sospesa,
tanto più è in grado di ridurre l’assorbimento
intestinale. L’aggiunta di fibre insolubili agli
alimenti per cani determina un aumento del
volume fecale, della frequenza delle defecazioni e del tempo di permanenza nell’intestino, potendo influenzare la digeribilità dei
dietary fibre into soluble and insoluble
fractions gives some guidance to expected
physiological effects within the gastrointestinal tract, the relative impact of the two
fractions depends on a range of factors
including dietary source and processing prior
to ingestion.
PHYSIOLOGICAL EFFECTS OF
DIETARY FIBRE
Dietary fibre affects gastric emptying,
intestinal transit time, digestion and
subsequent absorption, it may increase
gastrointestinal tissue weight and increase
stool output. These effects can be explained
by the physiological actions of indigestible
polysaccharides, which are able to interact
with dietary nutrients, infer viscous properties
to digesta, and act as a fermentable substrate
for colonic microflora. Understanding of
these effects provides a basis for possible
clinical applications in gastrointestinal
disease.
Insoluble fibre has been reported to have
variable effects on gastric emptying times,
ranging from normal to more rapid
(Greenwald and others, 1978; Read, 1984;
Eastwood and Brydon, 1985). Soluble fibre
has been reported to slow gastric emptying
time due to its capacity for gel formation
(Read 1984; Kelsay, 1986). The extent to
which a given fibre source hydrates and its
subsequent viscosity will affect its
physiological effects. It is probable that the
more viscous a fibre becomes once
suspended, the more it will reduce intestinal
absorption. The addition of insoluble fibres to
dog foods tends to increase faecal volume,
faecal frequency, and reduce residence time in
the gut, and may therefore, affect nutrient
digestibility if added at high levels. In a recent
study, beet pulp (BP) (primarily an insoluble
151
principi nutritivi se integrate in modo consistente. In uno studio recente, la polpa di barbabietola (BP) (fonte di fibra primariamente
insolubile) veniva aggiunta alla dieta in
ragione del 0-12.5 %, determinando una
diminuizione del tempo di ritenzione fecale
nell’intestino proporzionale all’aumento di
BP (Fahey et al., 1990). La digeribilità della
sostanza secca ed organica diminuiva con
l’aggiunta di BP, tuttavia non in modo significativamente proporzionale. Si concludeva
che una concentrazione del 7.5 % di BP era
ben tollerato dai cani adulti, non determinando evidenti riduzioni nella digeribilità e del
consumo energetico. A livelli maggiori
(12.5%) il volume fecale e la frequenza di
defecazione aumentava, mentre diminuiva il
tempo di permanenza nell’intestino.
La fermentazione batterica delle fibre alimentari nel colon determina alterazioni della
flora del colon e produzione di acidi grassi a
catena corta (SCFA). Gli SCFA hanno tre
effetti principali: vengono assorbiti nel colon e
contribuiscono al bilancio energetico dell’ospite; acidificano l’ambiente del colon e, in virtù
della loro attività osmotica, aumentano il contenuto di acqua delle feci aumentandone la
massa. Gli SFCA, soprattutto il butirrato, contribuiscono in maniera significativa alla nutrizione dei colociti (Roediger, 1982; Kripke,
1987; Settle, 1988). Le fibre non fermentescibili possono anch’esse contribuire all’aumento
della massa fecale per semplice distensione
meccanica ed aumentando la capacità di ritenzione di acqua della matrice fecale.
La fibra può alterare la morfologia dell’intestino mediante proliferazione, migrazione, differenziazione ed infine esfoliazione delle cellule epiteliali. Studi ultrastrutturali hanno
dimostrato che fibre alimentari come crusca,
cellulosa, pectina e alfalfa possono produrre
alterazioni topografiche (Jacobs, 1986). Tali
effetti possono essere variabilmente correlati
ai meccanismi carcinogenetici del colon,
soprattutto con riferimento all’iperplasia e
152
fibre source) was added to diets over the
range of 0-12.5%, and mean retention
times decreased linearly with increased BP
(Fahey and others, 1990). Dry and organic
matter digestibilities decreased through
addition of BP, although did not decline
significantly over the range of addition. It
was concluded that 7.5% BP was well
tolerated by adult dogs, without severe
reductions in nutrient digestibility and
energy utilisation. At the highest level
(12.5% BP) faeces volume and frequency
of defecation were increased, whilst
residence time in the gut decreased.
Bacterial fermentation of dietary fibre in
the colon results in changes in colonic flora
and production of short chain fatty acids
(SCFA). These SCFA have three major
effects: they are absorbed from the colon
and contribute to the energy balance of the
host; they acidify the colonic environment;
and by virtue of their osmotic action they
draw water into the stool increasing
bulking. SCFA, particularly butyrate,
contribute significantly to colonocyte
nutrition ( Roediger, 1982; Kripke, 1987;
Settle, 1988). Non-fermentable fibres can
also increase faecal bulk through simple
mechanical distension and by increasing
the water-holding capacity of the faecal
matrix.
Dietary fibre can alter morphology of the
intestine; alterations involving proliferation,
migration, differentiation and eventual
exfoliation of epithelial cells. Ultrastructural
studies have shown that dietary fibres such
as bran, cellulose, pectin and alfalfa can all
produce topographic alterations (Jacobs,
1986). These effects may, to varying
extents, relate to mechanisms of colon
carcinogenesis, especially with regard to
hyperplasia and increased cell proliferation
(Jacobs 1983). The relationship between
dietary fibre and colon carcinogenesis has
all’aumentata proliferazione cellulare (Jacobs,
1983). Il rapporto tra fibra e carcinogenesi del
colon è stato oggetto di numerosi studi
(Klurfeld, 1987). I risultati sono controversi
(nessun rapporto, protezione, aumento della
carcinogenesi). Non esistono sufficienti prove
che supportino l’ipotesi di una correlazione tra
sviluppo di cancro colorettale e dieta povera in
fibra, sebbene i dati disponibili suggeriscano
che la fibra, soprattutto quella di origine vegetale, possa avere un effetto protettivo nei confronti di tale evenienza (British Nutrition
Foundation, 1990).
La fibra sembra influenzare l’attività del
pancreas esocrino. Nell’uomo affetto da insufficienza pancreatica, l’ingestione di una dieta
ricca di fibra causa un significativo aumento
del peso fecale, dell’escrezione fecale di grassi
e della flatulenza (Dutta e Hlasko, 1985).
Anche studi condotti in vitro dimostrano
l’effetto di ostacolata attività enzimatica e la
possibilità di globale impedimento della funzionalità pancreatica (Dutta e Hlasko, 1985).
Inoltre, le proprietà di gel-formazione delle
fibre solubili possono determinare l’adsorbimento degli enzimi pancreatici ed una loro
minore disponibilità per il processo di digestione (Moser, 1989). Di conseguenza, una
dieta ricca in fibra è controindicata in corso di
insufficienza pancreatica.
INDICAZIONI PER L’UTILIZZO
DELLA FIBRA NELLE PATOLOGIE
GASTROENTERICHE
Esistono pochi lavori specificatamente designati allo studio degli effetti della fibra nei
cani e gatti affetti da patologie gastroenteriche.
I principi informatori quindi si basano principalmente sull’esperienza clinica di numerosi
autori e su proiezioni fisiopatologiche di lavori
sperimentali. Come precedentemente detto, le
fibre posseggono una varietà di effetti
sull’intestino ed il tipo e natura della fibra
been the subject of numerous studies
(Klurfeld, 1987). Conflicting results (i.e. no
effect, protection, enhancement) have been
reported. There appears little firm evidence to
support the hypothesis that the development
of colorectal cancer can be linked to a diet
low in dietary fibre, although the limited
evidence does suggest that dietary fibre,
particularly of vegetable origin, may have a
protective effect (British Nutrition
Foundation, 1990).
Fibre appears to impair the activity of
the exocrine pancreas. In humans with
pancreatic insufficiency, ingestion of a
high fibre diet caused significant increases
in faecal weight, faecal fat excretion and
abdominal flatulence (Dutta and Hlasko,
1985). In vitro studies also demonstrated
impairment of enzyme activity and the
possibility of a net impairment of
pancreatic function (Dutta and Hlasko,
1985). Other effects relating to the gelforming properties of soluble fibres may
cause adsorption of pancreatic enzymes
which render them less available for
digestion (Moser, 1989). High fibre diets
are, therefore, contraindicated in pancreatic
insufficiency.
INDICATIONS FOR DIETARY
FIBRE IN GASTROINTESTINAL
DISEASE
Few scientific investigations have been
specifically designed to study effects of
dietary fibre in dogs and cats with
gastrointestinal disease. Recommendations
are based largely, therefore, on clinical
experience of a number of authors and
pathophysiological projections from
experimental work. As discussed above,
fibre has a variety of influences on the
bowel, and the type and nature of fibres
153
impiegata può modificare in vario modo
l’effetto globale.
employed can modify the net effect to
varying extents.
Patologie gastriche
Gastric disease
Diete ricche in fibra sono generalmente controindicate in corso di gastropatia. Un’eccezione può essere costituita dalla “sindrome dello
svuotamento” gastrico (transito gastrico insolitamente rapido). È stato ipotizzato che diete
ricche in fibra solubile possono essere di beneficio in questa condizione, a causa della formazione di gel e del rallentato svuotamento
gastrico, tuttavia non vengono indicate quantità o tipi di fibra specifici da utilizzare
(Guilford, 1992).
High fibre diets are not normally
indicated in gastric diseases. An exception
to this may be in the case of gastric
dumping (i.e. unusually rapid gastric
transit). It has been speculated that diets
high in soluble fibre may be beneficial in
this condition, due to gel formation and
delay of gastric emptying, although no
specific dosages of fibre types have been
mentioned (Guilford, 1992).
Diarrea del piccolo intestino
Le preparazioni a base di fibre solubili (es.
caolina-pectina) sono comunemente usate nel
trattamento della diarrea non specifica del cane
e del gatto. Il motivo del loro utilizzo risiede
nelle proprietà asdsorbenti della caolina e gelificanti della pectina. Tuttavia, se al problema in
atto è associato il malassorbimento, l’utilizzo di
queste fibre a lungo termine può ostacolare
l’assimilazione dei nutrienti e la biodisponibilità
dei microelementi e quindi è controindicato.
La diarrea cronica del piccolo intestino può
essere in genere efficacemente trattata con
diete altamente digeribili a basso contenuto in
fibra. È stato suggerito un potenziale effetto
benefico associato alle proprietà adsorbenti e
gelificanti della fibra (Guilford, 1992), tuttavia
poche segnalazioni descrivono indicazioni
specifiche. A questo proposito, l’integrazione
di una dieta blanda con una fonte di psillio o
avena può essere un buon punto di inizio allo
scopo di sperimentare l’utilizzo di fibra producente gel. L’interferenza con la digestione e
l’assorbimento costituisce tuttavia la maggiore
controindicazione in corso di diarrea del picco-
154
Small intestinal diarrhoeas
Soluble fibre preparations (i.e. kaolinpectin) are frequently used in the
management of non-specific diarrhoeas in
cats and dogs. The rationale for their use
appears to be the adsorbent properties of
kaolin and the gelling properties of pectin.
If malabsorption is a part of the problem,
however, long-term use may impair
nutrient assimilation and mineral
bioavailability and is not recommended.
Chronic small bowel diarrhoeas are
generally best managed with highly
digestible diets with a low fibre content.
The possibility of some potential benefit
associated with the binding and gelling
properties of fibre has been raised
(Guilford, 1992), but few reports have
described any specific recommendations. If
this route is considered desirable,
supplementation of bland diets with
psyllium or oatmeal sources may be a
useful starting point in an effort to examine
the use of gel forming fibres. Interference
with digestion and absorption, however,
lo intestino. Per le ragioni sopracitate, l’integrazione di fibra alla dieta dei soggetti con
insufficienza pancreatica esocrina è controindicata.
may present a major contraindication for
their use in small bowel diarrhoea. Addition
of dietary fibre to diets for dogs with
exocrine pancreatic insufficiency is not
appropriate, for the reasons outlined above.
Diarrea del grosso intestino
L’utilizzo della fibra nel trattamento della
diarrea del grosso intestino del cane e del gatto
è stato da alcuni considerato (Willard, 1988;
Lieb, 1990), tuttavia necessitano ulteriori
informazioni a questo proposito. L’integrazione di una fonte di fibra che fornisca sia la frazione solubile che quella insolubile può essere
di beneficio per il trattamento sintomatico di
alcuni casi di diarrea del grosso intestino, perché la fibra normalizza il tempo di transito ed
il contenuto fecale di acqua. Come detto, la
fibra può costituire un nutriente importante per
il grosso intestino in virtù della parziale fermentazione a SCFA. In particolare, il butirrato
viene metabolizzato dall’epitelio del colon
(Roediger, 1982), quindi una integrazione
ragionevole dovrebbe essere di beneficio per i
colociti. In uno studio condotto su cani con
diarrea idiopatica del grosso intestino (sindrome del colon irritabile), sette cani su otto
miglioravano con una dieta blanda con integrazione di fibra (Lieb, 1990).
La natura specifica della dieta indicata per i
soggetti affetti da colite idiopatica (ICC) è
stata oggetto di notevoli dibattiti. Alcuni autori
hanno segnalato successi trascurabili con qualunque dieta (Lorenz, 1983), altri hanno ottenuto risultati migliori con diete ipoallergeniche
altamente digeribili (Ridgeway, 1984; Nelson
et al. 1988; Lieb, 1991), altri ancora hanno
avuto risultati promettenti con diete a base
principalmente di carne con integrazione di
fibra (Burrows, 1986). In un lavoro recente, un
trattamento efficace di una serie di casi di ICC,
inteso come cessazione (o diminuizione) della
necessità di terapia farmacologica e assenza a
lungo termine dei segni clinici, è stato ottenuto
Large intestinal diarrhoeas
Therapy of large intestinal diarrhoea using
dietary fibre has been evaluated to some
extent in dogs and cats (Willard, 1988; Lieb,
1990), although more studies are needed.
Adding a fibre source providing both
insoluble and soluble forms may be beneficial
in the symptomatic treatment of some large
bowel diseases, as fibre helps to normalise
transit time and faecal water content. As
discussed above, fibre can act as a significant
nutrient in the large bowel by virtue of its
partial fermentation to SCFA. Specifically,
butyrate is metabolised by colonic epithelium
(Roediger, 1982), and a reasonable supply
should, therefore, be beneficial for colonocyte
health. One study in dogs with idiopathic
large bowel diarrhoea (irritable bowel
syndrome) observed improvement in seven of
eight animals using a bland diet with fibre
supplementation (Lieb, 1990).
The specific nature of an appropriate diet
for idiopathic canine colitis (ICC) has been
the subject of considerable debate. Some
investigators have reported minimal success
with any diet (Lorenz, 1983), others have had
some success with highly digestible, relatively
hypoallergenic diets (Ridgeway, 1984; Nelson
and others, 1988; Lieb, 1991), and others have
seen promising effects with predominately
meat based, fibre-supplemented diets
(Burrows, 1986). In a recent study, successful
management of a series of cases of ICC, in
terms of ceasing (or reducing) the requirement
for drugs, and providing long term freedom
from clinical signs was reported using a
155
con una dieta commerciale altamente digeribile con come unica fonte proteica pollo e riso
(Simpson et al.,1994). Il confronto preliminare
con un ulteriore gruppo di cani con ICC nutriti
con dieta ricca di fibra, indicava che i soggetti
nutriti con dieta a fonte proteica limitata
richiedevano una terapia farmacologica di
durata minore per mantenere la remissione dei
segni clinici ed inoltre restavano in remissione
più a lungo (Yam et al., 1994).
Studi recenti hanno indicato che una dieta
ricca di fibra può essere utile per il trattamento di alcuni casi di diarrea intermittente del
grosso intestino associata ad infezione da
Clostridium perfrigens. Il tipo di fibra da utilizzare non è ancora stato definito, tuttavia
una combinazione di fibra solubile ed insolubile sembra essere la più efficace (Twedt,
1993 a& b).
Costipazione
Le diete ad alto contenuto di fibra sono utili
per la prevenzione (ma non per il trattamento)
della costipazione (Guilford, 1992). Le fibre
insolubili aumentano il volume fecale e ciò si
ritiene possa favorire la motilità del colon
mediante stiramento della muscolatura
dell’organo, con conseguente induzione di
contrazioni più efficaci, sebbene meno frequenti. Le fibre solubili possono contribuire ad
aumentare la massa fecale grazie alla capacità
di richiamare acqua nel lume intestinale.
Quindi, le fibre che associano proprietà solubili ed insolubili sono ottimali per la prevenzione della costipazione.
Per una più dettagliata revisione di questi
aspetti della fibra alimentare, il lettore è invitato a consultare il seguente lavoro: Bauer, J.E. e
Maskell, I.E. (1994) - Dietary fiber: perspectives in clinical management. In: The
WALTHAM book of Clinical Nutrition of the
Dog and Cat. Eds. Wills, J.M. e Simpson,
K.W. pp. 87-104. Pergamon Press. Oxford.
156
highly digestible commercial diet with
protein sources limited to chicken and rice
(Simpson and others, 1994).
Preliminary comparison with a further
group of dogs with ICC fed a high fibre diet,
suggested that those fed the limited protein
source diet required less drug therapy to
maintain remission of clinical signs and
remained in remission longer (Yam and
others, 1994).
Recent research has suggested that high
fibre diets may be of value in the management
of some dogs with intermittent large bowel
signs associated with Clostridium perfringens
infection. Recommendations for the most
effective type of fibre are still being
developed, but a combination of soluble and
insoluble fibre currently appears most
effective (Twedt, 1993a & b).
Constipation
High fibre diets are useful in the prevention
(but not treatment) of constipation (Guilford,
1992). Insoluble fibre increases faecal bulk
which is thought to increase colonic motility
by stretching colonic muscles, resulting in
more forceful, albeit less frequent,
contractions. Soluble fibres may add further to
faecal bulk, through their ability to retain
water in the intestinal lumen. Thus fibres
combining soluble and insoluble properties
may be optimal for the prevention of
constipation.
For a more detailed review of many of
these aspects of dietary fibre the reader is
urged to consult Bauer, J.E. and Maskell, I.E.
(1994) Dietary fibre: perspectives in clinical
management.
In: The WALTHAM Book of Clinical
Nutrition of the Dog and Cat. Eds. Wills, J.M.
and Simpson, K.W. pp.87-104. Pergamon
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32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Elisabeth Müller
Laboklin - Prinzregentenstr, 3
97688 Bad-Kissingen - Germania
Riconoscimento dei parassiti
gastrointestinali nel cane e nel gatto
Detection of gastrointestinal parasites
in the dog and cat
Sabato, 26 Ottobre 1996, ore 9.45
115
Nonostante il vasto e diffuso utilizzo di
farmaci antiparassitari, i parassiti gastrointestinali rappresentano ancora la causa di un
elevato numero di casi di diarrea nel cane e
nal gatto. Negli Stati Uniti si è osservato
negli ultimi anni un declino dei campioni
fecali positivi per i vari stadi evolutivi degli
endoparassiti in corso di procedure diagnostiche di routine. Ad un’analisi più dettagliata di
questi dati, si nota che la riduzione coinvolge
tutti i tipi parassitari tranne Giardia spp. Al
contrario, la percentuale di campioni fecali
positivi per Giardia spp. è aumentata in
modo evidente (Jordan et al., 1993). Risultati
simili sono verosimili anche in Europa.
La percentuale di positività varia in base
all’età dell’animale ed al metodo utilizzato
per l’indagine.
Nel 1995, presso il nostro laboratorio
abbiamo riscontrato il 19.4% dei cani e il
12.2% dei gatti positivi all’esame coprologico condotto sia per flottazione con NaNO3
(gravità specifica 1.2) o formaldeide iodio
mertiolato (MIFC), sia con metodi di arricchimento. I parassiti da noi più frequentemente osservati sono coccidi (26%),
Toxocara canis (23%), Giardia canis (20%),
ancilostomi (15%) e Trichuris vulpis (6%).
Questi dati sono in accordo con quelli riportati da Epe et al. (1993), secondo cui i diversi
stadi evolutivi di Toxocara canis, Giardia
canis e Isospora spp. sono le forme parassitarie più frequentemente osservate nel cane in
Germania. Nelle feci di gatto afferite al
nostro laboratorio, i parassiti più frequentemente riscontrati sono Toxocara cati (50%),
coccidi (18%), Giardia cati (12%) e ancilostomi (4%). Anche in questo caso i dati sono
in accordo con quelli di Epe et al. (1993). Il
fatto che Giardia spp sia il terzo più comune
parassita del cane ed il secondo del gatto
nella nostra casistica, sottolinea la crescente
importanza di questo parassita in accordo con
altri autori in Germania ed in altri Paesi (Epe
et al., 1993; Jordan et al., 1993).
116
Despite a widely and intensive use of
antiparasitic drugs endoparasites still are
cause of a considerable amount of cases of
diarrhoea in dogs and cats. In routine
diagnostic procedures a decline in the
percentage of samples found to be positive for
any developmental stage of endoparasites is
reported over the years for the United States.
Looking at the data in detail the percentages
of all parasitic stages but Giardia spp.
decreased. The percentage of samples positive
for Giardia spp. increased considerably
though (Jordan et al. 1993). Similar results
can expected to be true for Europe.
The percentage of positive results differs
according to the age of the animals as well as
according to the method used for detection.
In the year 1995, in the diagnostic material
of our laboratory we find 19.4% of the dogs
and 12.2% of the cats positive by coprological examination using flotation with
NaNO3 (specific gravity 1.2) and merthiolate
iodine formaldehyde (MIFC) technique in
parallel as enrichment techniques. Most often
occurring parasites in dogs are coccidia (26%
of the findings), Toxocara canis (23%),
Giardia canis (20%), ancylostomides (15%),
and Trichuris vulpis (6%). These findings
correlate rather well with the data from Epe
et. al (1993), who note that developmental
stages of Toxocara canis, Giardia canis, and
Isospora spp. are most frequently found in
dogs in Germany. In faeces of cats
investigated in our laboratory, Toxocara cati
(50% of the findings) coccidia (18%),
Giardia cati (12%) and ancylostomides (4%)
were the most frequently detected parasites.
Again, these data correlate well with the
findings of Epe et al. (1993). Giardia spp.
being the third most common finding in dogs
and the second most common finding in cats
in our survey stresses the growing importance
of this parasite in accordance with the
findings from other authors from Germany as
L’infestazione multipla da endoparassiti è
riscontrabile in una buona percentuale di
casi: il 13% dei campioni positivi nel cane ed
il 9% del gatto erano positivi a più di un
parassita.
Nel cane, il tasso di infezione decresce in
genere con l’aumentare dell’età. Nel gruppo
di cani con età fino a 3 mesi la positività dei
campioni è del 50%. Nel gruppo di età tra 1
e 2 anni è positivo il 24% dei campioni. Nel
gruppo di cani superiori ai 4 anni l’esame
coprologico è positivo per forme endoparassitarie solo nel 12% dei casi. Questa tendenza è particolarmente evidente per le infezioni da coccidi, Toxocara canis e Giardia
canis. Il tasso di positività diminuisce dal
24% al 2% per i coccidi, dal 15% all’1% per
Toxocara canis e dal 17% al 2% per Giardia
canis.
Nel gatto, non si osserva in maniera così
evidente come nel cane un declino del tasso
di positività all’aumentare dell’età.
Il grado di identificazione è chiaramente
correlato alla metodica diagnostica utilizzata.
Nel materiale oggetto del nostro studio abbiamo comparato l’efficacia delle 3 più utilizzate tecniche di flottazione (gravità specifica
1.2), della sedimentazione in acqua e della
tecnica MIFC. Abbiamo riscontrato una sensibilità globale del 97% con una combinazione di sedimentazione e MIFC, in contrasto
con una sensibilità del 66% con la combinazione di flottazione e sedimentazione. Per
quanto riguarda i diversi parassiti, una buona
correlazione è stata riscontrata per i coccidi e
per Toxocara spp. La sensibilità di flottazione
e sedimentazione usate in parallelo è
dell’80% per i coccidi e per Toxocara spp. La
sensibilità di flottazione e MICF in parallelo
è del 90% per i coccidi e del 100% per
Toxocara spp. Per Giardia spp. soprattutto, la
tecnica di flottazione ampiamente utilizzata a
livello ambulatoriale si è dimostrata insufficiente. La tecnica MIFC ha consentito invece
di riscontrare un numero ampiamente mag-
well as different countries (Epe et al 1993,
Jordan et al. 1993). Infestations with more
than one endoparasite are found in a
considerable amount of cases: 13% of the
positive samples from dogs and 9% of the
positive samples from cats were positive for
more than one endoparasite.
In dogs, the rate of infection declines in
older animals in general. In the age group of
dogs up to 3 months 50% of the samples prove
to be positive. In the age group of 1 to 2 years
24% of the samples still are positive. In only
12% of the samples from dogs older than 4
years the coprological examination is positive
for endoparasitic stages. This trend was
especially true for infections with coccidia,
Toxocara canis, and Giardia canis. The rate of
positive samples declined from 24% to 2% for
coccidia, from 15% to 1% for Toxocara canis
and from 17% to 2% for Giardia canis.
In cats a similar decline according to the
age of the animals was not observed as
clearly as in dogs.
The rate of detection clearly correlates
with the method of detection used. In the
material we investigated we compared the
efficacy of the 3 widely used techniques
flotation (specific gravity 1.2), sedimentation
by use of water and the MIFC technique. An
over all sensitivity of 97% was achieved by
combination of sedimentation and MIFC
technique in contrast to 66% by combination
of flotation and sedimentation. Looking at the
different parasites in detail a good correlation
was seen for Coccidia and for Toxocara spp.
The sensitivity of flotation and sedimentation
used in parallel was 80% for Coccidia and for
Toxocara spp. The sensitivity of flotation and
MIFC technique used in parallel was 90% for
Coccidia and 100% for Toxocara spp.
Especially for Giardia spp. the flotation
technique widely used as in house tests
proved to be insufficient. The MIFC
technique revealed by far higher numbers of
117
giore di casi positivi. Di questi, solo il 13%
era positivo alla combinazione di flottazione
e sedimentazione, mentre il 100% era positivo con la combinazione di flottazione e
MIFC.
Attualmente, sono disponibili metodi
immunologici per la ricerca di antigeni di
Giardia ed Echinococcus nelle feci. Per
Giardia spp., i risultati ottenuti con la flottazione e con la tecnica MIFC sono stati comparati con con quelli ottenuti con i vari test
ELISA. Numerosi autori hanno riscontrato
una sensibilità relativamente scarsa del test
ELISA rispetto alla flottazione (Müller 1995,
Hpokins et al. 1993, Barr et al. 1992). Per gli
antigeni di Echinococco invece, i metodi
immunologici sono gli unici disponibili; tuttavia non sono disponibili in commercio e
non sono utilizzati di routine.
positive cases. Only 13% of the cases were
found positive by use of sedimentation and
flotation technique at the same time while
100% were found positive by combined use
of flotation and MIFC technique.
Recently immunologic methods are available
for the detection of Giardia antigens and
Echinococcus antigens in faeces. For Giardia
spp. results obtained by flotation or by MIFC
technique are compared with results obtained
by various ELISA’s. Several authors show a
rather poor sensitivity for ELISA’s when
compared with flotation techniques (Müller
1995, Hopkins et al 1993, Barr et al 1992). For
Echinococcus antigens immunologic means of
detection are the only one available. They are
not available commercially though and not used
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118
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
David C. Twedt
DVM, Dipl ACVIM
Colorado State University
College of Veterinary Medicine and Biomedical
Sciences
Ft. Collins, Colorado - 80523, USA
Alterazioni epato-biliari:
strategia diagnostica
Hepato-biliar disorders: diagnostic strategy
Sabato, 26 ottobre 1996, ore 12.00
127
Riassunto
Gli esami ematochimici specifici per il fegato non differenziano le patologie epato-biliari
primarie dall'interessamento epatico secondario a disordini sistemici o metabolici. Sebbene
l'anamnesi clinica ed i test ematochimici siano
importanti per la diagnosi delle patologie epatiche, spesso la diagnosi definitiva richiede l'esecuzione di test di funzionalità specifici o di
biopsie epatiche. La valutazione degli acidi
biliari sierici costituisce il test funzionale elettivo; un'alterata concentrazione di acidi biliari
indica in genere un disordine epatico funzionale e rappresenta un'indicazione di patologia
epato-biliare primaria. Il reperto di anomala
concentrazione di acidi biliari suggerisce un
approfondimento diagnostico per una patologia epatica e/o la biopsia. La biopsia epatica
si effettua in caso di alterazioni dei valori biochimici inspiegabili e persistenti, alterazioni
dei test di funzionalità epatica o evidenza clinica di patologia epatica. La biopsia epatica
non è sempre in grado di fornire una diagnosi
definitiva, quindi sono in genere necessarie
tutte le informazioni ottenute dalle differenti
indagini diagnostiche per porre una diagnosi
e determinare il protocollo terapeutico.
Il clinico si trova costantemente a dover
affrontare pazienti che mostrano alterazioni
dei normali valori enzimatici epatici ad un
esame biochimico di routine. La domanda che
ci si pone in genere in questi casi è "questo
paziente è affetto da patologia epatica?". La
risposta è nella maggior parte dei casi no; non
si tratta di patologia epatica primaria ma di un
coinvolgimento epatico secondario ad un
evento extraepatico. Nella convinzione
dell'Autore la causa in assoluto più comune di
alterazione dei valori biochimici epatici è una
patologia extraepatica che interessa secondariamente il fegato. Il clinico ha quindi il compito di valutare il paziente in modo completo
128
The clinician is constantly presented with
patients that have abnormal liver enzymes
identified on the routine biochemical
profile. The question that one often asks
when these findings occur is "does this
patient have liver disease?". The answer to
this question is in most cases is usually no;
not primary hepatic disease but rather
secondary hepatic involvement resulting
from an extrahepatic event. The author
believes that by far the most common cause
for abnormal liver laboratory tests is
extrahepatic disease which secondary will
involve the liver. The clinician must
therefore evaluate the entire patient when
encountering the animal with abnormal
enzymes to exclude the possibility of a
secondary reactive or degenerative
hepatopathy. There are consequently two
important principles that should be kept in
mind when evaluating the patient with
abnormal liver enzymes. First, it should be
noted that the liver has a great reserve
capacity and clinical signs of liver disease
often do not appear until the disease is quite
advanced. Secondly, the liver is frequently
an innocent by-stander being insulted from
a primary nonhepatic disease.
These so called "reactive hepatopathies"
to extrahepatic disease can result in both
serum hepatic test and histomorphologic
abnormalities. Most of the reactive
hepatopathies cause increases in laboratory
tests which evaluate hepatocellular integrity
(ALT, AST) and tests of hepatic cholestasis
(ALP, GGT). In most cases there is little if
any changes in tests that evaluate hepatic
function (bilirubin, albumin, glucose and
BUN). Most of the animals with secondary
liver disease also have normal serum bile
acid concentrations which again support a
concept that there is generally minimal
hepatocellular dysfunction in most of these
disease conditions.
in caso di alterazioni degli enzimi epatici, per
escludere la possibilità di un'epatopatia reattiva o degenerativa secondaria. Ci sono di conseguenza due principi importanti da tenere presenti durante la valutazione di un paziente con
alterazioni enzimatiche epatiche. Primo, si
deve ricordare che il fegato ha grosse capacità
di riserva e i segni clinici di patologia epatica
spesso non si manifestano fino a stadi piuttosto
avanzati di malattia. Secondo, il fegato è spesso uno spettatore innocente vittima di una
patologia primariamente non-epatica.
Tali "epatopatie reattive" a patologie extraepatiche possono determinare sia alterazioni sierologiche che istomorfologiche. La maggior
parte di esse determina un aumento dei valori
di laboratorio relativi all'integrità epatocellulare
(ALT, AST) e alla colestasi epatica (ALP,
GGT). Nella maggior parte dei casi si osservano scarse o nulle alterazioni dei test della funzionalità epatica (bilirubina, albumina, glucosio
e BUN). In genere, nei soggetti con patologia
epatica secondaria la concentrazione di acidi
biliari sierici è normale e ciò indica ulteriormente che la disfunzione epatocellulare è minima nella maggior parte di queste situazioni.
L'interessamento epatico secondario pone
due problemi diagnostici: (1) mima una patologia epatica primaria e (2) sposta l'attenzione
dal disordine extraepatico primario. Quando la
patologia extraepatica responsabile è identificabile e la funzionalità epatica è conservata,
l'attenzione si deve concentrare inizialmente
sul disordine extraepatico primario. La risoluzione della patologia primaria determina in
genere il ritorno alla norma dei valori sierologici epatici e delle anomalie istomorfologiche.
Qualora invece le alterazioni dei test epatici
siano inspiegabili, o sia presente un'alterata
funzionalità epatica (es. alterazione degli acidi
biliari), o le anomalie enzimatiche siano persistenti e le condizioni del paziente peggiorino,
l'attenzione deve concentrarsi primariamente
sul fegato. Ciò richiede in genere l'effettuazione di una biopsia epatica, che confermi il
The secondary hepatic involvement poses
two diagnostic problems: (1) it mimics
primary hepatic disease and (2) it diverts
attention from the primary extrahepatic
disease process. If a extrahepatic condition is
identified and there is evidence of good
hepatic function the primary nonhepatic
disease should be first addressed. Treating
the primary disease usually results in
resolution of the serum hepatic tests and
histomorphologic abnormalities. If no
explanation of the abnormal liver tests is
identified, if there is evidence of altered
hepatic function (such as abnormal serum
bile acids), persistent abnormal liver
enzymes continuing over time or
deterioration of the condition of the patient
then the liver should then be investigated.
This often requires a liver biopsy to support
ones suspicion of primary liver disease
which will subsequently require specific
therapy. Some examples of primary hepatic
diseases in the dog requiring specific therapy
include chronic hepatitis, cholangiohepatitis,
copper hepatotoxicity, and hepatic neoplasia.
There are a variety of reasons why
extrahepatic diseases secondarily involve
the liver. These can be divided into
anatomical and functional relationships. The
liver has two blood supplies, the hepatic
artery and the portal vein. The former
provides nutrition and oxygen. The later,
which comprises approximately 80% of the
total hepatic blood flow, delivers substances
absorbed from the gastrointestinal tract and
hormones from the pancreas. Consequently
hepatic integrity and function can be altered
secondary to cardiovascular insufficiency,
anemia, portosystemic shunts, and exposure
to ingested xenobiotics and intestinal
bacteria or their products when the intestinal
barrier is violated by disease.
Hepatocytes, the principal parenchymal
cell, reside in acini composed of three
129
sospetto di patologia epatica primaria e consenta di impostare una terapia specifica.
Alcuni esempi di patologie epatiche primarie
del cane che richiedono una terapia specifica
sono l'epatite cronica, la colangioepatite, l'epatotossicità da rame e i tumori epatici.
I motivi per cui una patologia extraepatica
coinvolge secondariamente il fegato sono
numerosi e possono essere suddivisi in motivi
anatomici e funzionali. Il fegato riceve il sangue da due fonti, l'arteria epatica e la vena
porta. La prima fornisce ossigeno e principi
nutritivi; la seconda, che costituisce l'80%
circa del flusso ematico totale del fegato, trasporta sostanze assorbite dall'apparato
gastroenterico ed ormoni provenienti dal pancreas. Di conseguenza, l'integrità e la funzionalità epatica possono venire alterate in corso
di insufficienza cardiovascolare, anemia, shunt
portosistemici ed esposizione a xenobiotici
ingeriti o batteri intestinali e loro prodotti qualora la barriera intestinale sia stata violata.
Gli epatociti, le principali cellule parenchimali, risiedono in acini composti da tre diverse
zone metaboliche. Il sangue fluisce dalla triade
portale e passa attraverso le zone 1, 2 e 3
prima di drenare nella vena epatica. Di conseguenza, gli epatociti della zona 3 sono più
suscettibili alle condizioni ipossiche come l'insufficienza cardiaca e lo shock. Le differenze
metaboliche tra le tre zone sono necessarie per
assolvere alle diverse attività emostatiche.
Molte di queste funzioni sono correlate al
ruolo intermediario svolto dal metabolismo
epatocitario tra le fonti di energia provenienti
dalla dieta e la richiesta tissutale extraepatica
di energia. Per questo motivo i disordini metabolici spesso interessano secondariamente il
fegato. Alcuni esempi sono l'iperadrenocorticismo, il diabete mellito, l'ipertiroidismo, probabilmente l'ipotiroidismo e i disordini nutrizionali. Una funzione qualitativamente specifica
dell'epatocita è la formazione della bile.
Un altro tipo cellulare che gioca un ruolo
nelle manifestazioni delle patologie extraepati-
130
diverse metabolic zones. Blood flows from
the portal triad passing through zones 1, 2
and 3 before draining via the hepatic vein.
Consequently, hepatocytes in zone 3 are
most susceptible to hypoxic conditions such
as heart failure and shock. The metabolic
diversity of the hepatic zones is necessary to
accommodate the numerous homeostatic
activities. Many of these functions are
related to the intermediary role of
hepatocyte metabolism between dietary
sources of energy and extrahepatic tissue
demands for energy. Therefore metabolic
diseases often involve the liver. Examples
include hyperadrenocorticism, diabetes
mellitus, hyperthyroidism, perhaps
hypothyroidism and nutritional disorders.
One qualitatively specific hepatocyte
function is bile formation.
Another cell type that plays a role in the
extrahepatic manifestations of disease is the
Kupffer cell; a member of the monocytemacrophage system. It is involved in the
hepatic immune response and "filters" toxins
and bacteria which enter the portal
circulation. When this role is amplified in
response to extrahepatic disease, focal
hepatitis can develop.
LABORATORY
INTERPRETATION
Tests associated with hepatocellular
injury and repair include alanine
aminotransferase ALT (SGPT) and aspartate
aminotransferase AST (SGOT). The
hepatocyte is rich in ALT and altered
permeability of the hepatocyte membrane
caused by injury or metabolic disturbances
results in a release of this soluble enzyme.
Subsequent to an acute, diffuse injury, the
magnitude of increase crudely reflects the
number of affected hepatocytes. The plasma
che sono le cellule di Kupffer, che fanno parte
del sistema monocitico-macrofagico. Sono
coinvolte nella risposta immune epatica e "filtrano" tossine e batteri che entrano nel circolo
portale. Quando il loro ruolo viene amplificato
in risposta a patologie extraepatiche, si può
instaurare una epatite focale.
INTERPRETAZIONE DEGLI ESAMI
DI LABORATORIO
I parametri indicatori di un danno o di riparazione epatocellulare sono l'alanina aminotransferasi (ALT; SGPT) e l'aspartato aminotransferasi (AST; SGOT). L'epatocita è ricco
di ALT e un'alterazione di permeabilità della
membrana epatocitaria causata da un disordine
metabolico determina il rilascio di questo enzima solubile. In seguito ad un danno acuto e
diffuso, la portata dell'aumento riflette direttamente il numero di epatociti affetti. L'emivita
plasmatica dell'ALT è di alcune ore, tuttavia in
corso di danno epatico la diminuizione di tale
parametro avviene in parecchi giorni.
Un certo numero di tessuti diversi, tra cui il
muscolo scheletrico ed il fegato, contengono
AST. Un aumento simultaneo di ALT e AST
suggerisce l'origine epatica dell'AST.
All'interno dell'epatocita, l'AST è presente in
due diverse forme, solubile nel plasma o legata
a organuli subcellulari tra cui i mitocondri.
Un'alterazione di permeabilità della membrana
epatocitaria determina il rilascio dell'AST citoplasmatica solubile, mentre occorre un danno
più grave perché venga rilasciata la forma
coniugata. La presenza di AST coniugata nel
siero è indice di morte epatocellulare.
L'esperienza clinica in medicina veterinaria
indica che i test epatici di ALT e AST sono
affidabili. A seguito di un danno acuto, AST
tornerà nella norma più rapidamente di ALT a
causa della diversa emivita e la determinazione
di questi enzimi in sequenza (ogni 3-5 giorni)
può fornire un quadro biochimico di risoluzio-
half-life of ALT activity is hours however
with hepatocyte damage factors cause the
decrease to take several days in a true
clinical situation.
A variety of other tissues, notably skeletal
muscle and liver contain AST. Simultaneous
increases in ALT and AST suggest a liver
origin of AST. AST is present in two forms
in the hepatocyte, soluble in the cytoplasm
and bound to subcellular organelles such as
mitochondria. Altered permeability of the
hepatocellular membrane results a release in
the soluble AST while more severe injury is
necessary to release the bound form. The
presence of bound AST in the serum is an
indication of hepatocellular death.
Clinical experience in veterinary
medicine indicates there is value in the
hepatic tests AST and ALT. Following acute
injury AST will return more quickly than
ALT due to different half-life and sequential
determination of enzymes every three to five
days may give a "biochemical" picture of
resolution or persistent pathology. Persistent
to mild increases of ALT and AST activities
over months suggest a smoldering
inflammatory process with necrosis and
possibly a chronic hepatitis. A resent study
found increases on AST to have a high
specificity for liver disease in the dog. In
addition ALT and AST will remain
increased during hepatocellular regeneration
probably associated with increased protein
synthesis. Steroids, anticonvulsants, and
cholestatic disease will cause an increase in
these enzymes even though these conditions
are generally not considered as necrotic or
degenerative conditions.
Alkaline phosphatase (ALP) is a
membrane bound enzyme that does not
increase with hepatocellular leakage but
rather is associated with cholestasis. There
are 3 clinically significant serum
isoenzymes identifiable in dogs including
131
ne o persistenza della patologia. La persistenza
per mesi di valori modicamente aumentati di
AST e ALT suggerisce un processo infiammatorio lento con necrosi e probabilmente epatite
cronica. Uno studio recente ha mostrato come
gli aumenti di AST siano altamente specifici
per le patologie epatiche nel cane. Inoltre,
AST e ALT restano superiori alla norma anche
durante la rigenerazione epatocellulare, probabilmente a causa dell'aumentata sintesi proteica. La somministrazione di steroidi e anticonvulsivanti e le patologie colestatiche determinano un aumento di questi enzimi, sebbene in
questi casi non siano in genere implicate condizioni necrotiche o degenerative del fegato.
La fosfatasi alcalina (ALP) è un enzima di
membrana che non aumenta in caso di danno
epatocellulare, bensì in corso di colestasi.
Esistono nel cane 3 isoenzimi sierici di ALP
clinicamente significativi: epatico, osseo e corticosteroide-indotto. La frazione epatica
aumenta in corso di colestasi epatica o di diminuito flusso biliare. Il disordine colestatico
induce una produzione eccessiva di enzima
che abbandona il fegato e determina l'aumentata concentrazione sierica. La colestasi
responsabile di un aumento di ALP può originare dall'epatocita (colestasi intracellulare),
oppure può avere origine intraepatica o extraepatica. In linea generale, maggiore è il grado
di colestasi, maggiore è l'incremento di ALP.
L'aumento dell'isoenzima ALP osseo associato
ad attività osteoblastica si osserva nei cani giovani in crescita. L'aumento è di grado minore,
in genere 2-3 volte la norma. L'isoenzima steroide-indotto aumenta per introduzione di glucocorticoidi esogeni o per aumento di quelli
endogeni. Il grado di incremento può essere
drammatico, da 10 a 100 volte la norma. ALP
può aumentare anche a causa di stress prolungati o malattie croniche. Cani da esperimento
sottoposti a OHE hanno mostrato incrementi
di ALP 6 volte la norma entro 1-2 giorni dall'intervento chirurgico. Nel gatto, ALP è presente soltanto nel tessuto osseo e nel fegato,
132
liver, bone and corticosteroid-induced
fraction. The liver fraction is increases with
cholestasis or with decreased flow of bile.
Cholestatis liver disease then induces excess
enzyme production which escapes the liver
and results in abnormal concentrations in the
serum. Cholestasis causing a rise in ALP
can originate from within the hepatocyte (or
intracellular cholestasis), intrahepatic, or
extrahepatic cholestasis. In general the
greater the cholestasis the higher ALP
increases. Bone ALP increases with
osteoblastic activity is found in young
growing dogs. The rise is minor and usually
only a 2-3 fold increase. The steroid ALP
isoenzyme increases through induction from
endogenous or exogenous glucocorticoids.
The elevation can be dramatic 10 to 100 fold
increases. ALP may also increase from
chronic stress or chronic illness.
Experimental dogs undergoing an OHE had
ALP values rise 6 fold 1-2 days following
surgery. In cats ALP is found only in bone
and liver while corticosteroids have no
effect. The highest ALP values occur in cats
with extrahepatic cholestasis and in hepatic
lipidosis. The half life is much shorter (6
hours compared to 72 hours in dogs) and
consequently the magnitude of rise is not as
great in cats as dogs.
Clinical experience finds determining
the fraction of the steroid isoenzyme not to
be helpful in differentiating hyperadrenocorticism from hepatocellular cholestasis.
Many primary hepatic diseases will contain
considerable steroid ALP enzyme for some
unknown reason.
Gamma glutamyl transferase (GGT) is
primarily of hepatic origin and GGT
increases generally parallel ALP increases in
association with cholestasis. GGT appears to
have a high specificity for feline liver
disease. Values may be more markedly
increased in cats with liver disease than ALP
mentre non è influenzata dai corticosteroidi. I
valori più alti si osservano nei gatti con colestasi extraepatica e lipidosi epatica. L'emivita è
notevolmente più corta (6 ore contro 72 ore nel
cane) e di conseguenza il grado di incremento
non è altrettanto elevato come nel cane.
L'esperienza clinica ha evidenziato che la
determinazione della frazione dell'isoenzima
steroideo non è utile per la differenziazione tra
iperadrenocorticismo e colestasi epatocelulare.
Per ragioni sconosciute, in molte patologie
epatiche primarie sono presenti anche livelli
considerevoli di isoenzima ALP steroideo.
La gamma glutamil trasferasi (GGT) ha origine primariamente epatica ed il suo aumento è
in genere parallelo a quello di ALP in corso di
colestasi. La GGT sembra avere un'alta specificità per le patologie epatiche nel gatto. Gli
aumenti di GGT possono essere molto più marcati di quelli di ALP nei gatti con patologie epatiche, con l'eccezione della lipidosi epatica. Gli
aumenti di GGT non derivano mai da fonti
ossee. La concentrazione sierica di bilirubina
totale non è un indicatore sensibile di disfunzione epatocellualre. La presenza di iperbilirubinemia in assenza di emolisi suggerisce una patologia epatobilare da moderata a grave o un'ostruzione extraepatica. Secondo una comune errata
convinzione, la frazione di bilirubina coniugata
e non coniugata sarebbe utile nel differenziare
tra patologie pre-epatiche, epatiche e post-epatiche. Le alterazioni della fisiologia della bilirubina nel cane e nel gatto non esitano negli attesi
valori frequentemente riportati in letteratura.
L'esistenza di una nuova forma di bilirubina
fu sospettata la prima volta in medicina
umana, in pazienti affetti da patologia epatica
colestatica nei quali le percentuali di bilirubina
coniugata e non coniugata non eguagliavano la
bilirubina totale. La discrepanza era dovuta ad
una bilirubina coniugata legata in modo covalente all'albumina, denominata delta bilirubina.
La formazione di delta bilirubina avviene per
coniugazione da parte dell'epatocita intatto in
presenza di ostacolata escrezione biliare. Il
with one exception being hepatic lipidosis.
GGT does not increase from bone source.
Serum total bilirubin concentration is not
a sensitive indicator of hepatocellular
dysfunction. The presence of hyperbilirubinemia without hemolysis suggests
moderate to severe hepatobiliary disease or
extrahepatic obstruction. It is a common
misconception that the fraction or ratio of
conjugated and unconjugated bilirubin to be
helpful in differentiating prehepatic from
hepatic and posthepatic liver disease.
Alterations in bilirubin physiology in the
dog and cat do not result in the expected
values frequently reported in the literature.
The existence of a novel bilirubin was
first suspected in persons with cholestatic
liver disease when it was noticed that the
percent of conjugated and unconjugated
bilirubin did not equal the sum of total
bilirubin. The discrepancy was due a
conjugated bilirubin covalently bound to
albumin called delta bilirubin. Delta
bilirubin formation is dependent on intact
hepatocyte conjugation with impaired
biliary excretion. The albumin binding
prevents delta-bilirubin excretion in the
urine as well as impaired hepatocyte uptake.
Consequently delta-bilirubin may remain in
the blood stream for a prolonged period of
time. The half-life is dependent on albumin
(12-14 days). Therefore, even after successful
improvement in liver function the patient
may remain hyperbilirubinemic or even
icteric after liver function returns to normal.
Since delta-bilirubin does not appear in the
urine finding hyperbilirubinuria without
bilirubinuria may be a good market of
improved hepatic function.
There are a number of other additional
laboratory test found on most routine
biochemical profiles that evaluate hepatic
function and should not be over looked.
These include albumin, glucose and BUN.
133
legame con l'albumina previene l'escrezione
della delta bilirubina con le urine così come la
captazione da parte dell'epatocita alterato. Di
conseguenza la delta bilirubina può rimanere
nel circolo sanguigno per un periodo di tempo
prolungato. L'emivita dipende dall'albumina
(12-14 giorni). Quindi, anche in seguito ad un
evidente miglioramento della funzionalità epatica, il paziente può rimanere iperbilirubinemico o anche itterico. Poiché la delta bilirubina
non compare nelle urine, il reperto di iperbilirubinemia in assenza di bilirubinuria può costituire un segnale di migliorata funzionalità epatica.
Esistono inoltre numerosi parametri di laboratorio complementari per la valutazione della
funzionalità epatica, compresi nella maggior
parte dei profili biochimici di routine, che non
dovrebbero essere sottovalutati. In particolare
albumina, glucosio e BUN.
Un altro test di funzionalità specifico è la
misurazione degli acidi biliari sierici. Per comprendere i fattori che influenzano gli acidi
biliari è importante capire il loro metabolismo.
La captazione ed escrezione degli acidi biliari
da parte dell'epatocita costituisce la forza trainante primaria del flusso biliare attraverso il
sistema duttale biliare. Gli acidi biliari sono
una classe di substrati steroidei prodotti dal
fegato a partire dal colesterolo e trasportati,
attraverso il sistema biliare, nel tratto intestinale dove contribuiscono all'assorbimento dei
grassi. Una volta raggiunto l'ileo, gli acidi
biliari vengono efficacemente assorbiti dal circolo portale (< 10% degli acidi biliari secreti
vengono emessi con le feci durante ciascun
ciclo entero-epatico) e ricondotti al fegato, in
cui avviene un'efficace estrazione dal sangue
sinusoidale (la clearance al primo passaggio è
pari al 75-90%). La conoscenza di questo rapporto fegato-intestino, denominato circolo
enteroepatico, è determinante per la comprensione delle applicazioni diagnostiche della
misurazione degli acidi biliari per la diagnosi
di patologia epatica e di anomalie del circolo
portale. La misurazione degli acidi biliari è un
134
Another specific function test is the
measurement of serum bile acids. To
understand factors influencing bile acids it
is important to understand bile acid
metabolism. The uptake and excretion of
bile acids by the hepatocyte is the primary
driving force for bile flow through the
biliary ductular system. Bile acids are a
class of steroidal substrates that are
produced from cholesterol by the liver,
carried by the biliary system to the
intestinal tract where they contribute to fat
absorption. Upon reaching the ileum, bile
acids are efficiently absorbed into the
portal circulation (< 10% of the secreted
bile acids are lost in the feces during any
one enterohepatic cycle) and transported
back to the liver where their extraction
from the sinusoidal blood is remarkably
efficient (first-pass clearance is 75-90%).
This liver - gut relationship, referred to as
the enterohepatic circulation, is critical for
understanding the diagnostic application
for measuring the serum bile acid
concentration for the recognition of hepatic
disease and abnormalities of the portal
circulation. Bile acid measurement appears
to be an early sensitive test of significant
hepatocellular, cholestatic or vascular
disease. Currently this test is used as a
screening test to determine if significant
hepatic disease is present in the animal
having abnormal ALT and ALP enzymes
and questionable liver involvement. There
is not enough information to determine the
degree of hepatic damage that must be
present before bile acids to become
abnormal but it appears that dogs with bile
acid levels of greater than 30 umol/L will
have significant abnormal findings on
hepatic biopsy and the test is an early
indicator of hepatic disease. In a study by
the authors we found virtually every dog
with histologic evidence of chronic
indicatore precoce e sensibile di significativa
patologia epatocellulare, colestatica o vascolare. In genere, questo esame è utilizzato come
test di screening per determinare la presenza di
patologia epatica in soggetti con alterazione
dei valori di ALT e ALP e sospetto interessamento epatico. Non vi sono dati sufficienti per
determinare il grado di danno epatico che deve
essere presente affinché ci sia un'alterazione
degli acidi biliari, ma sembra che soggetti con
livelli di acidi biliari > 30 mmol/L mostrino
quadri patologici significativi a livello bioptico, quindi il test è un indicatore precoce di
patologia epatica. In uno studio condotto dagli
Autori, ogni cane con evidenza istologica di
epatite cronica possedeva alterati valori di
acidi biliari. Gli Autori utilizzano gli acidi
biliari come indicatori di alterata funzionalità
epatica e di seria patologia epatica. Altri studi
hanno evidenziato che la maggior parte dei
soggetti con patologia epatica secondaria non
presenta in genere alterazioni della concentrazione degli acidi biliari sierici. Gli acidi biliari
aumentano in modo drammatico in corso di
shunt portositemico e costituiscono un buon
test di screening per questa condizione. Poiché
la bilirubina e gli acidi biliari condividono
simili vie escretorie, il paziente con alterata
concentrazione di bilirubina dovrebbe avere
anche alterazioni dei valori degli acidi biliari.
Indagini diagnostiche aggiuntive dovrebbero
comprendere l'esame radiografico dell'addome
per valutare le dimensioni, la forma e la posizione del fegato. L'esame ultrasonografico del
fegato è sufficientemente affidabile e fornisce
informazioni su dimensioni, forma e variazioni
di densità epatiche. Inoltre, è utile per la valutazione di ostruzioni del sistema biliare extraepatico e per l'esecuzione di biopsie eco-guidate.
BIOPSIA EPATICA
Una delle più comuni variazioni di parametri di laboratorio riscontrabili nella clinica
hepatitis to have abnormal bile acid
concentrations. The authors use bile acids as
a marker of abnormal hepatic function and
evidence of serious hepatic disease. Other
studies found that most animals with
secondary hepatic disease will generally not
have abnormalities in serum bile acid
concentrations. For example, most dogs with
steroid hepatopathies have normal bile acid
concentrations. Bile acids are dramatically
increased in dogs with portosystemic
shunting of blood and is a good screening
test for this condition. Due to the fact that
bilirubin and bile acids have similar
excretory pathways the patient with
abnormal bilirubin concentrations would be
expected to have abnormal bile acids as well.
Additional diagnostic testing should
include abdominal radiographs to note liver
size, shape and position. Ultrasound
examinations of the liver are quite valuable
and give information of hepatic size, shape
and density changes. Ultrasound is
additionally helpful in evaluation of the
extrahepatic biliary system for obstructions
and for ultrasound direction of needle
biopsies.
LIVER BIOPSY
One of the most common laboratory
abnormalities encountered in small animal
practice are abnormal liver enzymes. Many
of these animals are asymptomatic or many
have other disease conditions with no
apparent evidence of primary liver disease.
For example, the dog with dental disease
that has a preanesthesia profile with
elevations in the ALT and ALP or the
patient with weight loss, vomiting and
diarrhea and abnormal liver enzymes on a
biochemical profile, what should the
clinician do; ignore them, perform
135
dei piccoli animali è l'alterazione degli enzimi epatici. Molti di questi soggetti sono asintomatici o sono affetti da altre condizioni
patologiche in assenza di evidente patologia
epatica primaria. Per esempio, quale deve
essere l'atteggiamento del clinico di fronte ad
un cane con patologia dentale che alla lettura
del profilo pre-anestesiologico mostra un
aumento di ALT e ALP, o dinnanzi a un
paziente con dimagramento, vomito e diarrea
ed alterazione degli enzimi epatici? Dovrebbe
ignorare questo dato, eseguire ulteriori indagini diagnostiche o considerare una biopsia
epatica?
Il dubbio di quando eseguire una biopsia
epatica è costantemente presente nella clinica dei piccoli animali e deve essere valutato
con attenzione. La biopsia epatica aiuta a
porre la diagnosi, istituire la terapia ed emettere la prognosi. Deve comunque essere sottolineato che la biopsia epatica può non
essere sempre diagnostica in modo specifico. Inoltre, comporta sempre un rischio
intrinseco. Il potenziale vantaggio della biopsia deve sempre essere superiore al rischio
della procedura e alle informazioni che ci si
aspetta di ottenere.
La necessità di anestesia generale o sedazione non sembra costituire un problema primario per l'esecuzione della biopsia. In una
revisione di 150 biopsie epatiche consecutive,
non abbiamo riscontrato complicanze direttamente associate all'anestesia. Se il paziente
non mostra segni di patologia epatica avanzata quali ipoalbuminemia, anomalie della coagulazione, ipoglicemia o encefalopatia epatica, sopporta in genere senza problemi la
sedazione o l'anestesia inalatoria. Come regola generale, se il paziente mangia ed è in
grado di raggiungere da solo il tavolo dell'anestesia non avrà problemi con la sedazione e
l'anestesia. L'anestetico elettivo per i soggetti
con patologia epatica è l'isofluorano, mentre
dovrebbero essere evitati i barbiturici a lunga
durata d'azione.
136
additional diagnostic tests or consider a
liver biopsy?
The question of when to take a liver
biopsy is constantly encountered in small
animal practice. Careful consideration must
be taken when deciding to take a liver
biopsy. A liver biopsy helps establish a
specific diagnosis, helps determine therapy
and aids in offering a prognosis. It must
also be emphasized that a liver biopsy may
not always give a specific diagnosis. There
is also always an inherent risk when
performing a liver biopsy. The potential
benefit of a biopsy must always outweigh
the risk of the biopsy procedure and the
information expected to obtain.
Generally sedation or anesthesia has not
been a major concern by many when
obtaining a liver biopsy. In a review of 150
consecutive liver biopsies we encountered no
complications associated directly with
anesthesia. If the patient is not showing
evidence of advanced liver disease such as
hypoalbuminemia, clotting abnormalities,
hypoglycemia, or hepatic encephalopathy
they will generally tolerate sedation or
inhalation anesthesia well. As a general rule,
if the animal is still eating and able to walk
to the anaesthesia table they will generally
have no problems with the sedation or
anesthesia. The anesthetic of choice for
animals with liver disease is isoflurane and
long acting barbituates should be avoided.
There is no one best method of obtaining
a liver biopsy. The type of biopsy should
be based on both the clinical findings as
well as the operator experience with a
particular technique. Exploratory surgery,
ultrasound guided needle biopsies and
laparoscopy are the methods used at our
institution. Bacterial cultures of the biopsy
and hepatic copper content should be
considered at the time of biopsy. Needle
aspirates of the liver with cytological
Non c'è un metodo elettivo per eseguire
una biopsia epatica. La scelta della metodica
dovrebbe basarsi tanto sui dati clinici che sull'esperienza dell'operatore. Le metodiche utilizzate nel nostro istituto sono la laparotomia
esplorativa, la agobiopsia eco-guidata e la
laparoscopia. Al momento dell'esecuzione, si
dovrebbero considerare la coltura batterica
della biopsia e la misurazione del contenuto
di rame. L'ago aspirato e relativa valutazione
citologica del campione è una procedura sicura ed in alcuni casi molto utile.
La laparotomia esplorativa offre il vantaggio della valutazione dell'intero organo e dei
visceri adiacenti nonché dell'esecuzione di
biopsie selettive. I soggetti in cui si sospetti
una patologia ostruttiva extraepatica o lesioni
asportabili dovrebbero essere sottoposti alla
chirurgia esplorativa.
Le agobiopsie "alla cieca" possono essere
eseguite in sedazione o lieve anestesia
generale e sono in genere diagnostiche in
presenza di patologie epatiche diffuse. La
metodica non è indicata invece per animali
con fegato di piccole dimensioni, in presenza di ascite o in caso di inesperienza dell'operatore. Il problema maggiore è naturalmente la perforazione di organi adiacenti.
L'agobiopsia eco-guidata è la metodica da
preferirsi e fornisce in genere valide informazioni diagnostiche.
Esiste inoltre una biopsia semplificata otoscopio-guidata facile da eseguire e attuabile
in sedazione e anestesia locale, che consente
la visualizzazione della superficie epatica e la
biopsia sotto visione (JAVMA 187:10 Nov.
15, 1985 p. 1032). È una metodica consigliata
al clinico con limitata o infrequente necessità
di eseguire agobiopsie epatiche.
La laparoscopia consente la visione diretta
del fegato ed il direzionamento dell'ago da
biopsia o di apposite pinze da biopsia. Può
essere eseguita in sedazione ed anestesia
locale. La sua limitazione è principalmente
imputabile al costo dell'attrezzatura.
evaluation are very safe and in some cases
found helpful.
Exploratory surgery offers the benefit of
examination of the entire liver as well as
adjacent organs and enables selected
biopsies to be taken. Animals suspected of
having obstructive extrahepatic liver
disease or resectable lesions should have
exploratory surgery.
Blind needle biopsies can be performed
under sedation or light anesthesia and are
generally diagnostic when there is diffuse
liver disease. Problems arise in performing
biopsies in animals with small livers, with
the presence of ascites or from operator
inexperience. Obviously biopsy needles
perforating adjacent organs is a major
concern. Ultrasound directed needle biopsy
is the preferred technique and generally
diagnostic information can be obtained
using this method.
There is a simplified otoscopic directed
biopsy method which is easy to perform, can
be performed using only sedation and local
anesthesia, and enables visualization of the
liver surface and direction of the biopsy
needle. (JAVMA 187:10 Nov 15,1985 p
1032). This is a suggested method for
clinicians with limited or infrequent need for
needle biopsies of the liver.
Laparoscopy is a technique that offers
direct vision of the liver and direction of
needle biopsies or biopsy forceps.
Laparoscopy can be performed with sedation
and local anesthesia. This technique is limited
predominantly due to the expense of the
equipment.
INDICATIONS FOR
PERFORMING A LIVER BIOPSY
There are a number of indications for
performing a liver biopsy but one must
137
INDICAZIONI PER L'ESECUZIONE
DELLA BIOPSIA EPATICA
Le indicazioni per l'esecuzione della biopsia epatica sono varie, tuttavia ogni caso
deve essere considerato singolarmente, in
quanto non ci sono regole precise a cui attenersi. Dinnanzi ad un paziente con enzimi
epatici alterati ed evidenza clinica di patologia epatica e per il quale la biopsia epatica
potrebbe fornire informazioni utili, l'indagine
è senz'altro indicata. Un ulteriore motivo per
eseguire una biopsia epatica è la ricerca di
una spiegazione ad alterazioni degli enzimi
epatici o dei test funzionali quali gli acidi
biliari sierici.
Dinnanzi ad un paziente con enzimi epatici
non normali (ALP, ALT, GGT), il clinico
deve eseguire un'attenta valutazione per escludere innanzitutto che tali valori non dipendano da un disordine extraepatico. Come precedentemente detto, la causa più comune di alterazione di ALT e ALP non sono le patologie
epatiche primarie ma le alterazioni epatiche
secondarie a processi patologici non-epatici.
Tali alterazioni secondarie sono in genere
reversibili qualora si tratti la patologia primaria. Nei pazienti in cui si identifichi una patologia non-epatica sottostante, tale patologia
deve essere trattata e la valutazione degli enzimi epatici deve essere ripetuta da 1 a 3 mesi
più tardi. La risoluzione della patologia nonepatica associata ad una persistente alterazione degli enzimi epatici deve indirizzare un
approfondimento diagnostico mirato al fegato.
Un problema frequente è rappresentato dal
soggetto sano in cui un profilo biochimico
eseguito per un problema per esempio dentistico o per un controllo periodico riveli un
aumento di ALT e ALP. Tale soggetto deve
essere valutato attentamente per escludere
patologie occulte e se queste vengono escluse
vanno considerate diverse linee d'azione. In
prima istanza, proseguire le indagini valutando la funzionalità epatica attraverso gli acidi
138
carefully evaluate each case on its own
merits realize that there are no set hard and
fast rules that must be abided to. If
presented with a patient with abnormal
liver enzymes and clinical evidence of liver
disease and when the liver biopsy will offer
useful information about the case a liver
biopsy is indicated. Additional reasons to
perform a liver biopsy would be to explain
the cause of abnormal liver enzymes or
function tests such as serum bile acids.
When a patient presents with abnormal
liver enzymes (such as ALP, ALT or GGT)
the clinician must evaluate the animal
carefully to first rule out the possibility that
the liver enzyme abnormalities are not
secondary to a primary non-hepatic
disorder. As previously noted the most
common cause for abnormal ALT and ALP
values is not primary hepatic disease but
rather secondary to hepatic changes that
result from a non-hepatic disease process.
These secondary changes are generally
reversible once the primarily disease is
treated. Patients in which an underlying
nonhepatic disease is identified, that
disease should be treated and the liver
enzymes evaluated at a later date, usually
in 1 to 3 months. Resolution of the nonhepatic disease and continued abnormal
liver enzymes would be a strong indication
for further investigation of the liver. A
frequent problem often encountered in
clinical practice is the healthy dog that by
chance has a biochemical profile taken for
possibly a dentistry or as a health screen
and one identifies the ALT and ALP are
found to be abnormal. These animals
should be evaluated carefully for occult
disease and if none identified there are
several courses of action one should
consider. First, continue further
investigation by evaluating hepatic
function using serum bile acids or secondly
biliari o semplicamente rivalutare il paziente
dopo 1-3 mesi. Anomalie persistenti degli
enzimi epatici o un'alterata funzionalità epatica determinata mediante valutazione degli
acidi biliari richiedono l'esecuzione di una
biopsia epatica per escludere un disordine
epatico primario come l'epatite cronica.
L'epatite cronica è una patologie che deve
essere diagnosticata e trattata in modo specifico. La maggior parte dei cani con epatite cronica ha un'età compresa tra 4 e 10 anni.
Occasionalmente, nei cani anziani (> 12 anni
di età) si possono osservare alterazioni degli
enzimi epatici secondarie a iperplasia nodulare degenerativa. In genere la funzionalità epatica è mantenuta nonostante gli enzimi epatici
permangano elevati.
simply reevaluated the patient in a period
of one to three months. Unexplained
persistently abnormal liver enzymes or
animals with abnormal hepatic function
determined by bile acids warrant a liver
biopsy to rule out a primary hepatic
disorder such as chronic hepatitis. Chronic
hepatitis is an important disease to
diagnose and specifically treat. Most dogs
with chronic hepatitis are between 4 and 10
years of age. Occasionally old dogs (> 12
years of age) have abnormal liver enzymes
from a degenerative change nodular
hyperplasia. Hepatic function is usually
maintained however enzymes remain
139
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
David C. Twedt
DVM, Dipl ACVIM
Colorado State University
College of Veterinary Medicine and Biomedical
Sciences
Ft. Collins, Colorado - 80523, USA
Segni clinici delle patologie epatiche
Clinical signs of liver diseases
Sabato, 26 ottobre 1996, ore 14.30
141
Riassunto
I segni clinici di patologia epatica nel cane
non sono specifici e dipendono in parte dal tipo
di epatopatia in atto. La patologia epatica primaria più comune nel cane è l'epatite cronica.
Quest'ultima colpisce più frequentemente i soggetti di sesso femminile e l'età di insorgenza è
compresa tra 4 e 11 anni, con un'età media di
7.5 anni. Le razze con maggiore incidenza sono
Doberman pinscher, Bedlington terrier, Cocker
spaniel e Barbone standard. L'epatite cronica
da accumulo di rame è stata osservata nel
Doberman pinscher, Bedlington terrier, West
Higland white terrier e Skye terrier. Farmaci
anticonvulsivanti in grado di indurre patologia
epatica cronica sono primidone e fenobarbital.
La gravità dei segni clinici dipende in genere
dall'estensione del danno epatico. I segni clinici
sono soprattutto gastroenterici ed includono
anoressia, vomito e diarrea. Occasionalmente è
presente polidipsia e poliuria. Con il progredire
della malattia divengono più evidenti i segni
clinici specifici come ascite, ittero ed encefalopatia epatica. L'insorgenza e progressione di
questi sintomi comporta una prognosi a lungo
termine riservata.
Nella maggior parte dei casi i segni clinici
di patologia epatica nel cane non sono specifici e dipendono in parte dal tipo di patologia,
dalla sede e dall'estensione del danno in atto.
A causa della notevole capacità di riserva del
fegato, occorre che si instauri un danno parenchimatico considerevole prima che si manifestino i segni clinici di ridotta funzionalità epatica. Di conseguenza, molti disordini epatici
sono "silenti" o non vengono diagnosticati
prima che si sia instaurato un danno grave.
Il presente lavoro è una rassegna dei diversi
tipi di patologia epatica che possono colpire il
cane. In una revisione di 150 biopsie epatiche
consecutive eseguite alla Colorado State
University è emerso che la categoria più rappre-
142
Most of the clinical signs of liver disease
in the dog are nonspecific and result in part
due to the type of liver disease involved, the
location and extent of damage. Because the
liver has a great reserve capacity there
generally must be considerable damage of
hepatic parenchyma before clinical signs
will occur from decreased hepatic function.
Consequently, many liver disorders are
“silent” or not detected until the damage is
severe.
Because there are many types of liver
disease observed in dogs a review of
common types of liver damage is indicated.
In a review of 150 consecutive liver
biopsies performed at Colorado State
University we found that degenerative or
reactive secondary hepatopathies make
up the largest category of dogs that had a
liver biopsy. This group is characterized by
nonspecific hepatocellular degeneration or
necrotic changes without evidence of
chronic progressive inflammation. These
changes are usually secondary to
manifestations of a primary non-hepatic
disease. The reason the liver often
undergoes these changes is that the liver is
involved in many metabolic and
detoxification functions and is very
dependent on adequate oxygenation.
Endogenous toxins, anoxia, metabolic
changes, nutritional changes and
endogenous stress related glucocorticoid
release may be responsible for the majority
of these changes. Histology findings often
include descriptors such as vacuolar
degeneration, hydropic degeneration,
swollen hepatocytes, lipidosis, intracellular
or intrahepatic cholestasis, and periportal
or variable hepatic necrosis. Concurrent
diseases identified in this group included
neoplasia, gastrointestinal, renal,
autoimmune, dermatologic, dental,
infectious and cardiac disease as a few
sentata nel cane è costituita dalle epatopatie
degenerative o reattive secondarie. Questo
gruppo è caratterizzato da degenerazione epatocellulare non specifica o alterazioni necrotiche
in assenza di segni di infiammazione progressiva cronica. Tali lesioni sono in genere secondarie ad una patologia primaria non-epatica. Il
motivo per cui il fegato è frequentemente interessato da queste manifestazioni è la sua partecipazione a numerose funzioni metaboliche e di
detossificazione e la necessità primaria di ossigenazione adeguata. I maggiori responsabili del
danno epatico sembrano essere in questo caso
tossine endogene, anossia, disordini metabolici,
disordini dietetici e rilascio di glucocorticoidi
endogeni secondario a stress. Il quadro istologico include in genere degenerazione vacuolare,
degenerazione idropica, rigonfiamento epatocitario, lipidosi, colestasi intracellulare o intraepatica e necrosi periportale o di altro tipo. Alcuni
esempi di patologie responsabili comprese in
questo gruppo sono neoplasie, patologie
gastroenteriche, renali, autoimmuni, dermatologiche, dentali, infettive e cardiache. Solo in 2
casi tra quelli citati non è stata identificata una
patologia sottostante. I segni clinici in questi
animali riflettevano la patologia primaria. È
interessante notare come in 8 casi su 8 in cui
sono stati analizzati gli acidi biliari sierici, questi fossero tutti nella norma, indicando che la
funzionalità epatica era conservata e che il
danno epatico non era sufficientemente grave
da causare ipofunzionalità epatica.
Nei soggetti che presentano segni clinici
vari e parametri biochimici epatici alterati
dovrebbe sempre innanzitutto essere esclusa
una patologia primaria non-epatica. Le alterazioni epatiche sono in questi casi completamente reversibili ed è sufficiente una terapia
epatica non specifica in associazione a quella
per la patologia primaria.
Un'altra patologia epatica che si osserva nel
cane anziano è l'iperplasia nodulare e questa
categoria costituisce il 5% circa delle biopsie
epatiche eseguite alla Colorado State
examples. In only 2 cases was an
underlying disease not identified. The
clinical signs in these animals reflect the
signs of the primary disease. It is
interesting to note that in 8/8 cases in
which serum bile acids were run all were in
the normal range suggesting hepatic
function remains intact and that hepatic
damage was not severe enough to result in
hepatic dysfunction.
Dogs that are presented varied clinical
signs and abnormal liver biochemical tests
should always have primary non-hepatic
disease ruled out first. These changes are
usually very reversible and no specific
hepatic therapy is required short of treating
the primary disease.
Another liver disorder observed in older
dogs is nodular hyperplasia and this
category makes up approximately 5% of
the cases having liver biopsies taken at
Colorado State University. In this
condition dogs may have considerable
hepatic involvement with marked
increases in liver enzymes (ALP) without
clinical signs. Nodular hyperplasia is a
benign specific noninflammatory
degenerative hepatic change characterized
by hyperplastic nodules with degenerative
changes.
This condition is found in the older
animal with the incidence increasing as
the dog gets older than 12 years of age. In
one study nodular hyperplasia was
identified in 70% of the dogs over 15
years. The nodules can result in
intrahepatic cholestasis and thus
elevations in ALP which can often be
quite high however tests of hepatic
function remain normal. Grossly these
nodules often appear as neoplastic lesions.
No specific therapy is required and the
condition does not progress to alter
hepatic function.
143
University. In questa condizione, si può osservare un marcato coinvolgimento epatico associato ad un evidente aumento degli enzimi
epatici (ALP), in assenza di segni clinici.
L'iperplasia nodulare è una specifica lesione
epatica benigna, degenerativa, non infiammatoria, caratterizzata da noduli iperplastici con
alterazioni degenerative. È una condizione che
si osserva nel cane anziano e l'incidenza
aumenta dopo i 12 anni di età. In uno studio,
l'iperplasia nodulare è stata identificata nel
70% dei cani sopra i 15 anni. I noduli possono
determinare colestasi intraepatica e conseguente aumento, a volte marcato, di ALP, in presenza di test della funzionalità epatica normali.
Macroscopicamente, questi noduli sono spesso
assimilabili a lesioni neoplastiche. Non è
necessaria una terapia specifica e la progressione della patologia non determina alterazioni
della funzionalità epatica.
L'epatite cronica è una condizione ad eziologia varia e morfologia variabile caratterizzata da infiltrazione infiammatoria mista.
Plasmacellule, linfociti e macrofagi predominano su di un numero inferiore di neutrofili. In
genere, l'eziologia di questa condizione
infiammatoria cronica non viene determinata.
L'incidenza di epatite cronica corrisponde al
25% circa nelle biopsie eseguite alla Colorado
State University. Colpisce più frequentemente i
soggetti di sesso femminile e l'età di insorgenza
è compresa tra 4 e 11 anni, con un'età media di
7.5 anni. Le razze con maggiore incidenza sono
Doberman pinscher, Bedlington terrier, Cocker
spaniel e Barbone standard. L'epatite cronica da
accumulo di rame è stata osservata nel
Doberman pinscher, Bedlington terrier, West
Higland white terrier e Skye terrier. Farmaci
anticonvulsivanti in grado di indurre patologia
epatica cronica sono primidone e fenobarbital.
La gravità dei segni clinici dipende in genere dall'estensione del danno epatico. I segni
clinici iniziali sono in genere vaghi, mentre i
sintomi conclamati compaiono quando si
instaurano ittero ed insufficienza epatica.
144
Chronic hepatitis is an etiologic diverse
and morphologically variable condition
characterized by a mixed inflammatory cell
infiltrates. Plasma cells, lymphocytes and
macrophages predominate with a lesser
number of neutrophils. The etiology of this
chronic inflammatory condition is
generally never determined.
The incidence of chronic hepatitis
makes up about 25% of the cases having
liver biopsies at Colorado State
University. Chronic hepatitis is more
common in female dogs and the age of
presentation ranges from 4 to 11 years
with an average of 7.5 years. There is an
increased incidence in Doberman
pinschers, Bedlington terriers, Cocker
spaniels and Standard poodles. Inherited
copper associated chronic hepatitis is
observed in the Bedlington terrier,
Doberman pinscher, West Highland White
terrier and Skye terrier. Anticonvulsant
drugs are associated with chronic liver
disease in dogs treated with primidone or
phenobarbital.
The clinical signs tended to parallel the
extent of hepatic damage. Early signs are
usually vague while overt signs appear as
jaundice and hepatic insufficiency
develop. Gastrointestinal abnormalities
including anorexia, nausea, vomiting and
diarrhea are among the most common
signs in the patient with hepatobiliary
disease. With chronicity there is weight
loss which is aggravated with altered and
unsatisfied nutritional and caloric
requirements.
Gastrointestinal ulceration and
hemorrhage may become a major clinical
problem in the patient with hepatic
insufficiency, especially when coagulation
abnormalities have developed or hepatic
encephalopathy is recognized. Animals
with hepatic insufficiency have the
Sintomi gastroenterici come anoressia, nausea,
vomito e diarrea sono i più frequentemente
osservabili nel paziente affetto da patologia
epatobiliare. La cronicizzazione della patologia
comporta dimagramento, aggravato dalle alterazioni ed insufficienze nutrizionali e caloriche.
Un problema di primaria importanza che
può verificarsi in corso di insufficienza epatica
è rappresentato dall'ulcerazione gastrica e dall'emorragia, soprattutto quando si instaurano
anomalie della coagulazione o encefalopatia
epatica. I soggetti con insufficienza epatica
hanno una maggiore predisposizione allo sviluppo di ulcere duodenali. Il meccanismo sembra essere secondario ad alterazione del bilancio azotato, ipertensione portale ed aumentata
produzione acida gastrica.
Nei soggetti con patologie epatiche è comune
la piressia intermittente, che sembra essere
secondaria ad una varietà di fattori diversi. Gli
agenti infettivi possono giocare un ruolo, anche
se l'infiammazione di varia origine può determinare la produzione ed il rilascio di pirogeni
endogeni. Quando l'epatopatia progredisce fino
ad interessare le cellule di Kupffer, l'usuale
ruolo di "guardiano" del fegato viene compromesso. Conseguentemente, la presentazione
sistemica di sostanze estranee può indurre la
produzione ed il rilascio di pirogeni endogeni.
Ciò assume maggior gravità in presenza di
shunt portosistemico.
Nei soggetti con ostruzione dei dotti biliari
extraepatici di lunga durata è frequente lo sviluppo di condizioni emorragiche, secondarie
alla carenza di acidi biliari necessari per l'assorbimento delle vitamina K liposolubile e,
conseguentemente, per la produzione di fattori
della coagulazione dipendenti dalla vitamina
K. Nell'insufficienza epatica cronica, la tendenza emorragica si instaura come risultato di
insufficiente sintesi di fattori di pre-coagulazione, di mancato rinnovo della vitamina K nel
ciclo di sintesi e di ingestione adeguata di vitamina K. La determinazione della capacità di
coagulazione nel paziente con epatopatia assu-
propensity to develop duodenal ulcers.
The mechanism is suggested to be
secondary to decreased nitrogen balance,
portal hypertension and gastric acid
production.
Intermittent pyrexia is common in
animals with liver disease and believed to
develop as a result of several factors.
Infectious agents may play a role however
inflammation due to any cause can result
in the production and release of
endogenous pyrogens. When liver disease
progresses to the stage when Kupffer cells
are affected the normal guardian role of
the liver is compromised. Subsequently,
systemic presentation of foreign
substances can incite endogenous pyrogen
production and release. This is further
aggravated when portal systemic shunting
is present.
The development of bleeding tendencies
is expected in patients with extrahepatic
bile duct obstruction that is prolonged in
duration and results in lack of bile acids for
fat soluble vitamin K absorption for
production of vitamin K dependent
coagulation factors. With chronic hepatic
insufficiency bleeding tendencies develop
as a result of procoagulant synthesis
failure, failure to rejuvenate vitamin K in
the synthesis cycle and the ingestion of
adequate vitamin K. Determining the
bleeding tendency of the patient with liver
disease is an important evaluation both for
diagnostic and prognostic information.
Dogs with chronic hepatitis and abnormal
hemostatic parameters generally have a
poor prognosis.
Jaundice results from either from
extrahepatic biliary tract disease such as a
bile duct obstruction but also occurs with
intrahepatic cholestasis when there is
considerable damage to the hepatic
parenchyma. Jaundice can be clinically
145
me valore tanto diagnostico che prognostico.
Soggetti con epatite cronica ed anomalie dei
parametri emostatici hanno in genere una prognosi riservata.
L'ittero può derivare tanto da una patologia
del tratto biliare extraepatico, quale l'ostruzione
di un dotto biliare, quanto da colestasi intraepatica con lesioni evidenti del parenchima epatico.
L'ittero è clinicamente riconoscibile quando la
bilirubina raggiunge livelli di 2 mg/dl. Le superfici corporee non pigmentate, come la pinna
auricolare, la sclera ed il palato molle sono le
sedi migliori per la valutazione dell'ittero. Lo
sviluppo di membrane itteriche in un paziente
con epatopatia cronica può essere un segno di
deterioramento della funzionalità epatica.
Informazioni diagnostiche utili si ottengono
dall'osservazione di urine di colore scuro e dalla
misurazione della bilirubina urinaria. La presenza di alte concentrazioni di bilirubina nelle urine
suggerisce una patologia colestatica epatica o
extraepatica oppure un'anemia emolitica preepatica. La bilirubinuria persistente può essere
un segno precoce di epatopatia. Nei pazienti
con ostruzione dei dotti biliari o altre condizioni
colestatiche che alterano il flusso della bile nell'intestino si possono osservare feci grigio-chiaro o feci acoliche. La presenza di una significativa emorragia gastroenterica determina l'emissione di feci melaniche nerastre.
In alcuni pazienti affetti da epatopatia, polidipsia e poliuria possono essere i principali
sintomi di ammissione. La polidipsia è una
manifestazione di encefalopatia epatica. Essa
può originare dall'alterazione osmorecettoriale
determinata dall'ipertensione portale, dall'incapacità del rene di concentrare le urine, secondaria alla deplezione di urea della midollare
renale, oppure da una causa centrale psicogena. Questi pazienti in genere possono concentrare le urine solo parzialmente se sottoposti ad
un test di privazione dell'acqua.
In soggetti con grave insufficienza epatica
acquisita possono instaurarsi alterazioni comportamentali secondarie all'encefalopatia epati-
146
detected when bilirubin levels approach 2
mg/dl.
The nonpigmented body surfaces such as
the pinna, sclera, and the soft palate are the
best sites for detection of icterus. The
chronic liver disease patient having icteric
membranes can be a sign of deteriorating
liver function.
Observation of dark urine color and
testing the urine for bilirubin can provide
valuable information. Large amounts of
bilirubin in the urine is suggestive of
hepatic or extrahepatic cholestatic disease
as well as prehepatic hemolytic anemia.
Persistant bilirubinuria can be an early sign
of liver disease.
Pale gray stools or acholic feces may
also be observed in patients with bile duct
obstructions or other cholestatic conditions
altering bile flow into the intestine.
Significant gastrointestinal bleeding will
result in black, tarry melenic feces.
Polydipsia and polyuria may be a major
presenting complaint in some patients
with liver disease. Polydipsia is one
manifestation of hepatic encephalopathy.
It can originate from altered osmoreceptors
resulting from portal hypertension, renal
inability to concentrate urine due to renal
medullary urea depletion or from a central
psychogenic cause. These patients
generally can only partially concentrate
their urine when placed on a water
deprivation test.
Behavioral signs from hepatic encephalopathy develop in animals with severe
acquired insufficiency. Signs of hepatic
encephalopathy are often vague and can
include ptyalism, aggression, ataxia,
lethargy, stupor, head pressing, circling,
amurosis, seizures and coma.
Other unusual signs of endocrine
abnormalities may occur due to altered
hepatic hormone metabolism. The most
ca. I sintomi di encefalopatia epatica sono
spesso vaghi ed includono ptialismo, aggressività, atassia, letargia, stato stuporoso, anteropulsione, movimenti circolari, amaurosi, convulsioni e coma.
Altri non comuni segni di endocrinopatia possono svilupparsi secondariamente all'alterato
metabolismo ormonale epatico. Il più comune è
costituito dall'insufficienza riproduttiva.
Potenzialmente, qualsiasi ormone metabolizzato
dal fegato può essere presente in concentrazione
abnorme in corso di epatopatia e può determinare concomitanti segni di endocrinopatia correlata. Generalmente, tuttavia, i segni di endocrinopatia sono sottili e costituiscono una componente minore del processo patologico nel suo
complesso, venendo così spesso sottovalutati.
Il quadro clinico di epatite cronica è piuttosto vario. Nella maggior parte dei casi il fegato
non è palpabile. L'epatomegalia si osserva in
corso di epatopatie infiltrative come la lipidosi
epatica, le neoplasie e la congestione epatica.
In presenza di epatite cronica il fegato è di
dimensioni normali o diminuite e difficilmente
può essere palpato. Le dimensioni epatiche si
determinano mediante indagine radiografica o
ultrasonografica. L'ascite può essere osservata
quando la funzionalità epatica si riduce o è
presente ipertensione portale. In alcuni casi la
distensione addominale secondaria ad ascite
può essere marcata e costituire il principale
segno di ammissione del paziente.
I parametri di laboratorio in corso di epatite
cronica rivelano un aumento consistente di
ALT e ALP. Non è tuttavia necessario che il
grado di innalzamento sia marcato. In uno studio, il 75% dei casi presentava un aumento
della bilirubina sierica (aumento medio di 2.6
mg/dl). La concentrazione delle proteine sieriche è variabile. Con l'aggravarsi delle lesioni
epatiche i livelli di albumina decrescono. Gli
acidi biliari sierici sono aumentati in quasi tutti
i casi, per cui la loro misurazione può essere
considerata un buon test di screening nei soggetti con aumento di ALT e ALP inspiegabile,
common clinical finding has been animals
that have reproductive failure. Potentially
any hormone that is metabolized by
the liver could result in abnormal
concentrations when liver disease is present
and result in concurrent endocrine related
signs. Generally however the endocrine
signs are subtle and a minor component of
the overall disease process and frequently
overlooked.
The physical findings of chronic
hepatitis are quite variable. In most cases
one is unable to palpate the liver.
Hepatomegaly is observed with infiltrative
liver disease such as hepatic lipidosis,
neoplasia or congestion. In chronic
hepatitis the liver is of normal or small in
size and usually can not be palpated.
Liver size is determined using radiographs
or ultrasound evaluation. Ascites may be
detected and occurs when hepatic function
is reduced and and portal hypertension
exists. In some cases abdominal
distention from ascites can be severe and
may be the presenting complaint of the
owner.
The laboratory findings in chronic
hepatitis include consistently elevated ALT
and ALP. The magnitude of rise need not
be marked however. One report found 75%
of the cases with abnormal bilirubin
elevation (mean elevation of 2.6 mg/dl).
Serum proteins are variable. As the lesions
become more severe albumin levels
decline. Serum bile acids are abnormal in
most all cases consequently measurement
of bile acids appear to be a good screening
test for the patient with unexplained
elevations in ALT and ALP and are
suspected to have chronic hepatitis.
Advanced cases will have icterus and
coagulopathies.
A presumptive diagnosis of chronic
hepatitis is made based on the clinical
147
sospetti di epatite cronica. Nei casi avanzati
sono evidenti ittero e caogulopatie.
La diagnosi presuntiva di epatite cronica si
basa sul quadro clinico e sull'aumento persistente di ALP e ALT. Sebbene i segni clinici
siano vaghi e non specifici, il sospetto di epatopatia deve sempre essere posto in presenza
dei sintomi precedentemente menzionati. La
diagnosi definitiva richiede la biopsia epatica
che evidenzi quadri morfologici caratteristici.
La biopsia è utile tanto per la conferma diagnostica quanto per l'emissione della prognosi
e l'impostazione del protocollo terapeutico.
148
features and persistent elevations of ALP
and ALT values. Though the clinical
signs are vague and not specific one
should always have a degree of
suspicision of liver disease when a patient
presents with any of the afore mentioned
signs. A definitive diagnosis requires a
hepatic biopsy showing characteristic
morphological patterns. A biopsy will not
only confirm the diagnosis but will also
aid in the prognosis and course of
therapy.
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
David C. Twedt
DVM, Dipl ACVIM
Colorado State University
College of Veterinary Medicine and Biomedical
Sciences
Ft. Collins, Colorado - 80523, USA
Trattamento dell’epatite cronica
nel cane
Treatment of chronic hepatitis in the dog
Sabato, 26 ottobre 1996, ore 18.00
187
Riassunto
La terapia dell’epatite cronica si basa sulla
rimozione della causa quando possibile, sulla
terapia chelante il rame quando indicata e sulla
somministrazione di farmaci antinfiammatori. È
sempre comunque necessaria una terapia di
supporto e nutrizionale aggiuntiva. Livelli di
rame epatico maggiori di 750 mcg/g di peso
secco epatico indicano la necessità di una terapia chelante il rame mediante somministrazione
di D-penicillamina (15 mg/kg BID) o zinco elementare (50-100 mg BID). La terapia corticosteroidea sembra prolungare la sopravvivenza
nei soggetti con epatite cronica in fase iniziale e
può essere utilizzata nei soggetti in cui non si
stata determinata l’eziologia di lesioni infiammatorie croniche aggressive evidenziate nella
biopsia epatica. Come terapia aggiuntiva si
possono somministrare in alcuni casi la colchicina (0.03 mg/kg/die) per la fibrosi epatica
grave, l’acido ursodesossicolico (15 mg/kg/die)
come coleretico e la vitamina E (400 UI/die)
per gli effetti antiossidanti. Poiché non esistono
studi controllati per la valutazione della terapia
dell’epatite cronica, la biopsia epatica dovrebbe essere ripetuta dopo 6-12 mesi per valutare
l’ffetto o modificare la terapia.
La terapia dell’epatite cronica deve possibilmente mirare a rimuovere la causa. Non è stata
dimostrata una terapia specifica per l’epatite
cronica, sebbene l’evidenza clinica indichi
l’effetto benefico della terapia antinfiammatoria. L’uso dei corticosteroidi per la terapia
dell’epatite cronica è piuttosto controverso e
non esistono attualmente studi controllati per
supportare in tutti i casi il loro utilizzo negli
animali. Simili controversie esistono in medicina umana, dove alcuni pazienti con epatite
cronica migliorano dopo somministrazione di
corticosteroidi, mentre altri rispondono positivamente in assenza di terapia corticosteroidea.
I corticosteroidei si sono invece dimostrati
188
The therapy for chronic hepatitis
involves removing the etiology if it can be
identified. Specific therapy of chronic
hepatitis is unproven though the clinical
impression suggests antiinflammatory
therapy is beneficial. The use of
corticosteroids in the treatment of chronic
hepatitis is quite controversial and there
are as yet no good controlled studies in
animals to support their use in every case.
Even in human medicine much
controversy exists since some human
patients with chronic hepatitis as some
have improvement while others respond
without use of corticosteroid therapy.
Corticosteroids have however proven
beneficial in cases of immune mediated
chronic hepatitis. Clinical impressions
from treating dogs with chronic hepatitis
suggests that many dogs also improve
following therapy. In a study by
Strombeck found that dogs with chronic
hepatitis tended to have a prolonged
survival when treated with corticosteroids.
This retrospective study is one with many
questions and controversy. But none the
less, it appears that corticosteroids offer
benefit in at least some cases. A suggested
dose of 0.5 to 0.25 mg/kg/day of either
prednisone or prednisolone should be
instituted. When clinical improvement is
suspected the dose is gradually tapered
eventually to a dose of 0.125 to 0.06
mg/kg/day or every other day. Since
glucocorticoids alone cause elevations in
ALP and ALT values enzyme evaluations
are not helpful. The only accurate way to
evaluate a response to any therapy is to
rebiopsy the patient in 6 months to 1 year.
The optimal duration for therapy is
unknown and it appears that it may be life
long in most cases.
Azathioprine (Imuran) is an effective
immunosuppressant drug which has shown
efficaci in caso di epatite cronica immunomediata. L’evidenza clinica suggerisce che molti
cani affetti da epatite cronica migliorano con
la somministrazione di corticosteroidi. Uno
studio condotto da Strombeck evidenzia che i
soggetti con epatite cronica trattati con corticosteroidi sembrano avere un periodo di sopravvivenza prolungato. In questo studio retrospettivo emergono numerose questioni e controversie. In ogni caso, emerge che i corticosteroidi sono di beneficio almeno in alcuni casi.
Sembra indicata una dose di 0.5-0.25
mg/kg/die di prednisone o prednisolone.
Quando si osserva un miglioramento clinico,
la dose dovrebbe essere ridotta gradualmente a
0.125- 0.06 mg/kg/die o a giorni alterni. La
valutazione dei livelli enzimatici ALT e ALP
non è indicativa, dato che i glucocorticoidi
determinano un aumento di questi parametri.
L’unico metodo accurato per valutare la risposta alla terapia è di ripetere la biopsia epatica
dopo 6-12 mesi. La durata ottimale della terapia non è nota e sembra debba essere mantenuta per tutta la vita nella maggior parte dei casi.
L’azatiopirina (Imuran) è un efficace farmaco immunosoppressore che ha dimostrato di
determinare un prolungamento della sopravvivenza nell’uomo affetto da epatite cronica.
Sembra essere efficace anche nel cane perché
aumenta la risposta immunosoppresiva e consente la riduzione di dosaggio del corticosteroide e dei suoi effetti collaterali. La dose iniziale suggerita è di 0.5 mg/kg/die. Il dosaggio
di corticosteroidi può in genere essere ridotto
durante la somministrazione di azatiopirina.
L’azatiopirina può essere in seguito somministrata a giorni alterni. Come per la terapia glucocorticoidea, non esiste un metodo specifico
per monitorare la risposta alla terapia se non la
ripetizione della biopsia epatica. Devono inoltre essere eseguiti emogrammi e conte piastriniche di controllo per valutare e prevenire la
mielosoppressione indotta dall’azatiopirina.
La colchicina è un farmaco che ha dimostrato
alcune proprietà incoraggianti nella terapia
to increase survival in man when treated
for chronic hepatitis. It may also be
beneficial in dogs by increasing the
immunosuppressive response and enabling
a reduction of both steroid dose and their
side effects. A dose of 0.5 mg/kg/day is the
suggested starting dose. The level of
glucocorticoids can frequently be reduced
when using azathioprine. The dose of
Imuran is generally tapered to an alternate
day therapy. As with glucocorticoid
therapy there is no one good way to
monitor response to therapy short of
repeated liver biopsies. The hemogram
including platelet counts should be
followed to detect and prevent azathioprine
induced bone marrow suppression.
Colchicine is a drug that has shown
some promise in treating persons with
chronic hepatitis. This drug interferes with
the deposition of hepatic collagen and also
stimulates collagenase activity to
breakdown deposited fibrous tissue in the
liver. People treated with colchicine tend to
feel better, enzyme values improve and
albumin levels increase. There are yet no
good clinical reports of colchicine use in
dogs. Some ancidotal reports suggest some
dogs improve with colchicine therapy. A
dose of 0.03 mg/kg/day is suggested.
Frequently gastrointestinal side effects are
noted at high doses.
Ursodeoxycholic acid (Actigall®) is a
choleretic agent that was developed for use
in humans to dissolve gallstones. This drug
is a synthetic hydrophilic bile acid that
essentialy changes the bile acid pool from
the more toxic hydrophobic bile acids to
less toxic hydrophylic bile acids.
Ursodeoxycholic acid has been shown to
increase bile acid dependent flow, reduces
hepatocellular inflammatory changes and
possibly some immunomodulating effects.
It is reported that in selected reports that
189
dell’uomo con epatite cronica. Questo farmaco
interferisce con la deposizione di collagene epatico e stimola l’attività collagenasica, determinando la lisi dei depositi epatici di tessuto fibroso.
Negli uomini trattati con colchicina si osserva
un miglioramento della sintomatologia, migliorano i livelli enzimatici ed aumenta la concentrazione di albumina. Non esistono invece ancora studi controllati sull’utilizzo della colchicina
nel cane. Alcune segnalazioni aneddottiche suggeriscono un miglioramento in alcuni cani trattati con colchicina. Viene indicata una dose di
0.03 mg/kg/die. Ad alte dosi si osservano frequentemente effetti collaterali gastroenterici.
L’acido ursodesossicolico (Actigall®) è un
agente coleretico utilizzato in medicina umana
per la dissoluzione dei calcoli della colecisti. È
un acido biliare sintetico idrofilo che determina uno spostamento del pool di acidi biliari
dalla forma idrofoba più tossica a quella idrofila meno tossica. L’acido ursodesossicolico ha
dimostrato di favorire il flusso di bile dipendente dagli acidi biliari, di ridurre le alterazioni infiammatorie a carico dell’epatocita e di
avere verosimilmente alcuni effetti immunomodulatori. In alcune segnalazioni, l’acido
ursodesossicolico ha determinato miglioramento del quadro clinico, di laboratorio ed
istologico di cani affetti da epatite cronica
Se la biopsia epatica di un soggetto con epatite cronica rivela la presenza di abnorme
accumulo epatico di rame, deve essere considerata la terapia con chelanti del rame. Le
colorazioni istologiche specifiche per il rame
possono rivelare la ritenzione di rame, tuttavia
è necessario determinare la reale concentrazione di rame presente. Concentrazioni di rame
maggiori di 750 mcg/g di peso secco epatico
dovrebbero essere sottoposte a terapia idonea
per ridurre tali valori. I soggetti con concentrazioni di rame maggiori di 2000 mcg/g di peso
secco epatico dovrebbero essere sottoposti a
terapia chelante il rame.
La terapia della epatotossicità indotta dal
rame può essere suddivisa in due categorie prin-
190
urosdeoxycholic acid results in both
clinical laboratory and histological
improvement in dogs with chronic
hepatitis.
If the liver biopsy of a dog with chronic
hepatitis indicates abnormal hepatic copper
accumulation, copper chelators should be
considered. Hepatic copper stains will
support copper retention but actual
quantitation of hepatic copper is essential.
Hepatic copper levels of greater than 750
mcg/g dry weight liver should have therapy
to reduce copper concentrations. Animals
having greater than 2,000 mcg/g dry weight
copper content should have chelator
therapy.
The therapy for copper hepatotoxicity
can be divided into two basic categories.
First, is for the dog that is known to be
affected with an inherited defect resulting
in progressive accumulation of hepatic
copper (ie. Bedlington terrier), but as yet
without evidence of serious hepatic injury.
In this situation dietary copper restriction
or therapy to limit copper absorption may
be very important in preventing abnormal
hepatic copper sequestration. Such
management alone however, is as yet
unproven and the use of intermittent or
long-term copper chelator therapy is at this
time indicated. It is advisable that these
animals have periodic monitoring of their
hepatic copper concentrations in order to
direct the course and duration of therapy.
The second condition involves the dog
with abnormal hepatic copper and
evidence of significant hepatocellular
damage with or without outward signs of
liver disease. These latter dogs require
aggressive copper chelator therapy.
Additional supportive therapy is often
required in the management of these cases.
Dietary copper restriction or drugs to
reduce copper absorption appear to be of
cipali. La prima è rivolta ai soggetti affetti da
difetti ereditari responsabili del progressivo
accumulo di rame epatico (es. Bedligton terrier)
in cui non ci sia evidenza di grave danno epatico. In questa situazione, la restrizione dietetica
del rame o una terapia che limiti l’assorbimento
del rame possono essere molto importanti per la
prevenzione del sequestro epatico di tale elemento. Tuttavia, l’efficacia di tale protocollo da
solo non è stata provata ed è indicata l’associazione di una terapia chelante il rame intermittente o a lungo termine. È consigliabile sottoporre questi soggetti al monitoraggio periodico
della concentrazione epatica di rame per valutare il corso e la durata della terapia. La seconda
categoria è rivolta ai soggetti con abnorme concentrazione di rame epatico ed evidenza di
significativo danno epatico, con o senza segni
clinici di epatopatia. In questi soggetti è necessaria un’aggressiva terapia chelante il rame,
associata in genere ad una terapia di supporto
aggiuntiva. La restrizione dietetica del rame ed i
farmaci che limitano l’assorbimento di rame
sembrano avere un effetto immediato limitato
nel trattamento di questi soggetti. Ciò è dovuto
al fatto che il fegato contiene elevate quantità di
rame e la sola restrizione dietetica di tale elemento può avere solo un effetto minimo nel
determinarne la deplezione. Inoltre, non è semplice limitare il rame assunto con la dieta, perché i cibi commerciali per cani contengono integrazioni di rame pari o superiori alle esigenze
nutrizionali minime. Questi standard prevedono
una concentrazione di almeno 0.8 mg di rame
per 1000 Kcal di energia metabolizzabile, livello da alcuni considerato di molto superiore alle
reali esigenze del cane sano. La maggior parte
dei cibi commerciali contiene concentrazioni di
rame di 7 mg in eccesso per ogni chilo di cibo
in peso secco. Purtroppo, molte ditte produttrici
non elencano il contenuto di rame delle loro
diete, rendendo difficile la selezione. Non esiste
attualmente una dieta commerciale bilanciata in
cui sia dimostrata una ridotta concentrazione di
rame idonea per la terapia dei cani affetti.
little immediate benefit in the management
of these dogs. This is because the livers
contain large amounts of copper and
copper restricted diets alone have a very
minimal effect in causing a net depletion of
copper. It is difficult to limit dietary
copper because commercial dog foods
contain supplemental copper which meet,
or more frequently exceed the minimal
dietary requirements. These standards
require there be at least 0.8 mg of copper
per 1,000 Kcal of metabolizable energy, a
level considered by some to be far in
excess of what is needed for the normal
dog. Most commercial foods contain
concentrations in excess of 7 mg per kg
diet on a dry weight basis. Unfortunately,
many manufacturers do not list the copper
content in their diets making dietary
selections difficult. There are as yet no
proven nutritionally balanced commercial
diets that are substantially low in copper
content to be recommended for use in
affected dogs.
Homemade diets can be prepared that do
not to contain excess copper. These diets
should exclude liver, shell fish, organ
meats and cereals which are all high in
copper content. The reader should refer to
available references for home diet
formulations that would fit these
requirements. Mineral supplementations or
"dog treats" containing copper are to be
avoided. Providing distilled water which is
free of copper may also be instituted but is
probably not necessary. Diets low in
copper will not reduce existing hepatic
copper, but will be of benefit in slowing
further hepatic copper accumulation. Low
copper diets have most potential when
managing young dogs known to be affected
with an inherited hepatic copper
metabolism defect (ie. Bedlington Terriers
and West Highland White Terriers).
191
È possibile quindi ricorrere alle diete casalinghe povere in rame. Ciò si ottiene con
l’esclusione di alimenti ricchi in rame come il
fegato, i molluschi, i visceri ed i cereali. Il lettore è tenuto a rifarsi alle fonti disponibili per la
formulazione di diete casalinghe che soddisfino
queste esigenze. Le integrazioni minerali e le
“fiale per cani” che contengono rame devono
essere evitate. La somministrazione di acqua
distillata priva di rame non è probabilmente
necessaria. Le diete povere di rame non riducono il contenuto di rame epatico, bensì prevengono l’ulteriore accumulo di questo elemento.
Queste diete hanno maggiore efficacia per la
terapia dei soggetti giovani con difetti ereditari
del metabolismo del rame (es. Bedlington terrier e Whest Higland white terrier).
In medicina umana i farmaci indicati per
ridurre l’assorbimento intestinale di rame sono
vari, ma la loro efficacia negli animali non è
ancora stata provata. L’acido ascorbico somministrato con il pasto può ridurre l’assorbimento
intestinale di rame. Si ritiene inoltre che l’acido
ascorbico aumenti l’escrezione urinaria di questo elemento, sebbene ciò non sia stato documentato. La dose suggerita è di 500-1000 mg al
giorno. Questa sostanza non dovrebbe essere
somministrata congiuntamente alla vitamina E
perché si può osservare un aumento di tossicità.
La zinco-terapia sembra essere l’approccio
più promettente nel cane. La somministrazione
di zinco sia come sale acetato che come solfato
si è dimostrata efficace nel prevenire l’accumulo epatico di rame negli uomini affetti da
malattia di Wilson. In questi pazienti veniva
determinata la deplezione di rame epatico
mediante farmaci chelanti e la successiva terapia con zinco per via orale consentiva di mantenere invariata la concentrazione epatica di
rame. La zinco-terapia per via orale ha inoltre
mostrato di ridurre i livelli tissutali di rame in
alcuni Bedlington terrier con epatotossicità
secondaria al rame. Lo zinco alimentare agisce
causando l’induzione della proteina intestinale
legante il rame, la metallotionina. Il rame ali-
192
There are several therapies prescribed to
humans to reduce copper absorption from
the intestinal tract, but these are of yet
unproven benefit in animals. Ascorbic acid
given with meals may reduce intestinal
copper absorption. Ascorbic acid is also
said to augment copper excretion through
the urine but this is not well documented. A
dose of 500 to 1000 mg per day is
suggested. Ascorbic acid should not be
used in conjunction with vitamin E therapy
as it appears to increase toxicity.
Zinc therapy appears to show the most
promise in dogs. Zinc given as either the
acetate or sulfate salt has been proven
effective in preventing hepatic copper
reaccumulation in humans with Wilson's
disease. These patients had previously
been depleted of hepatic copper with
chelators and when given oral zinc
maintained previous hepatic copper
concentrations. Oral zinc therapy has
also been shown to reduce tissue copper
levels in some Bedlington terriers with
copper hepatotoxicity. Dietary zinc
works by causing an induction of the
intestinal copper-binding protein
metallothionein. Dietary copper binds to
the metallothionein with a high affinity
which prevents its transfer from the
intestine into the blood. When the
intestinal cell dies and is sloughed, the
metallothionein-bound copper becomes
excreted through the stool. An initial
induction dose of 5 mg/kg body weight of
elemental zinc given twice a day is
suggested. Since one 220 mg capsule of
zinc sulfate contains 50 mg of elemental
zinc the average dose equates to one
capsule twice a day. Following one to 2
months of induction the dose can be
reduced in approximately half. The zinc
must be administered on an empty
stomach. Care must be taken when
mentare si lega alla metallotionina con legame
ad alta affinità e ciò previene il trasferimento
di questo elemento dal lume intestinale al circolo ematico. Quando la cellula intestinale
muore e viene persa, il rame legato alla metallotionina viene escreto con le feci. La dose iniziale di induzione suggerita è di 5 mg/kg p.c.
di zinco elementare per due volte al giorno.
Poiché la capsula di solfato di zinco da 220 mg
contiene 50 mg di zinco elementare, la dose
media è pari a una capsula per due volte al
giorno. A seguito di 1 o 2 mesi di fase di induzione, la dose può essere ridotta a circa la
metà. Lo zinco deve essere somministrato a
stomaco vuoto. La prescrizione deve essere
fatta con molta attenzione, in quanto un sovradosaggio di zinco inibisce l’assorbimento del
ferro e livelli tossici di zinco possono causare
anemia emolitica. Sebbene la zinco-terapia
possa indirettamente prevenire l’accumulo di
rame epatico, l’efficacia nella riduzione dei
livelli di rame nei soggetti con preesistente
eccesso di tale elemento è variabile. Tale terapia dovrebbe essere considerata quale terapia
aggiuntiva per i soggetti con epatotossicità da
accumulo di rame. È inoltre considerata efficace per il mantenimento della concentrazione
epatica di rame nei soggetti affetti in cui sia
assente l’evidenza clinica di epatopatia.
La terapia con gli agenti chelanti del rame si
è dimostrata di beneficio nei soggetti con abnormi concentrazioni epatiche di rame. I chelanti
legano il rame sia nel sangue che nei tessuti e ne
promunovono l’eliminazione attraverso il rene.
Il farmaco chelante più indicato per l’utilizzo
nel cane è la penicillamina (Cuprimine® capsule da 250 mg o Depen® - compresse da
250 mg). La terapia con questo farmaco è solitamente lenta e a lungo termine, occorrendo
mesi o anni per ottenere una riduzione sostanziale della concentrazione epatica di rame.
Ci sono poche segnalazioni riguardo l’efficacia della penicillamina come chelante il
rame nel cane. Gli autori hanno trattato un
certo numero di Bedlington terrier con concen-
prescribing zinc since an excess will
inhibit iron absorption and toxic levels
may result in a hemolytic anemia.
Although zinc therapy may indirectly
prevent copper accumulation in the liver, it
has variable affects in decoppering dogs
that already have excess copper in their
livers. Zinc therapy should be considered
as an adjunct therapy in treating dogs with
copper hepatotoxicity. It appears to be
beneficial in maintaining hepatic copper
concentrations in affected animals without
evidence of liver disease.
Treatment with copper chelators has a
proven beneficial effect in dogs with
abnormal hepatic copper concentrations.
Chelators bind with copper either in the
blood or the tissues and then promote its
removal through the kidneys. Penicillamine
(CuprimineR -250 mg capsules or DepenR 250 mg tablets) is the most frequent
copper chelator recommended for use in
dogs. Therapy with this drug is usually a
slow and prolonged process taking
months to years to cause a substantial
reduction in hepatic copper. Response is
due to chelation but also thought to result
from direct detoxification of copper in the
liver.
There are limited published reports on
the effectiveness of penicillamine as a
copper chelator in dogs. The authors have
found treating a number of Bedlington
Terriers with substantial abnormal hepatic
copper concentrations, that on the average,
900 ppm of copper per dry weight of liver
was lost per year when given the
recommended dosage. Penicillamine
therapy is not beneficial for the rapid
treatment of the acutely ill patient, or one
that might be suffering from a hemolytic
crisis with elevated serum copper
concentrations. A recommended dose range
for penicillamine is 10 to 15 mg/kg given
193
trazioni abnormi di rame epatico ed hanno
osservato mediamente, alle dosi raccomandate,
una diminuizione annua di 990 ppm di rame
sul peso secco epatico. La terapia con penicillamina non è indicata per il trattamento immediato del paziente in fase acuta o con aumentata concentrazione sierica di rame secondaria ad
una crisi emolitica. Il dosaggio raccomandato
di penicillamina è di 10-15 mg/kg BID. Il farmaco deve essere somministrato a stomaco
vuoto perché altrimenti verrebbe solo parzialmente assorbito. Numerosi sono gli effetti collaterali segnalati nella specie umana. Nel cane
un effetto collaterale comune è il vomito. Gli
autori hanno inoltre osservato una nefropatia
reversibile ed una eruzione cutanea. Durante il
corso della terapia, si dovrebbero eseguire biopsie epatiche periodiche per monitorare i livelli epatici di rame e la risposta alla terapia.
Sembra ampiamente appurato che in corso
di epatite cronica si generano radicali liberi
che partecipano alla patogenesi del danno epatico. I radicali liberi sono molecole con un
elettrone spaiato che si generano a causa
dell’effetto nocivo di alcuni farmaci od altri
agenti ed eventi tossici. Queste sostanze, se
non vengono inattivate, danneggiano le macromolecole cellulari mediante perossidazione
lipidica, partecipando quindi al danno cellulare
se prodotti in eccesso.
Normalmente, esiste un esteso sistema di
sostanze antiossidanti enzimatiche e non enzimatiche, citosoliche o legate alla membrana,
che hanno il compito di prevenire il danno
ossidante “purificando” e “estinguendo” i radicali liberi eventualmente generatisi. La vitamina E (D alpha tocoferolo), ad esempio, è un
antiossidante maggiore intracellulare di membrana che protegge i fosfolipidi di membrana
dalla perossidazione dovuta ai radicali liberi.
Un’ulteriore conferma dell’importanza
dell’ossidazione nella patogenesi dell’epatite
cronica nel cane scaturisce da un recente studio che evidenzia come Bedlington terrier con
epatotossicità secondaria ad accumulo di rame
194
twice a day. The drug should be given on
an empty stomach since a considerable
amount will not be absorbed when given
with meals. There are a host of side effects
of this drug reported in persons. In dogs a
very common side effect is vomiting. This
problem may be alleviated in some cases
by reducing the dose and giving it more
frequently. The authors have also
experienced both reversible renal disease
and cutaneous skin eruptions with this
drug. Once therapy is established, periodic
liver biopsies are suggested in order to
monitor hepatic copper levels and response
to therapy.
There is considerable evidence showing
that free radicals are generated in chronic
hepatitis and participate in the pathogenesis
of liver injury. Free radicals are molecules
with an unpaired electron that form by the
injurious effects of certain drugs or various
other toxic agents or events. Free radicals,
if not inactivated, damage cellular
macromolecules via lipid peroxidation and
thus participate in cellular injury when
produced in excess.
Normally there is an extensive system of
cytosolic and membrane bound enzymatic
and nonenzymatic antioxidants which
function to prevent oxidative damage by
"scavenging" or "quenching" free radicals
that are formed. Vitamin E (D alpha
tocopherol), one such example, functions a
major membrane bound intracellular
antioxidant, protecting membrane
phopspholipids from peroxidative damage
when free radicals are formed.
Further evidence that oxidant damage is
important in the pathogenesis of chronic
hepatitis in dogs is based on a recent study
that shows affected Bedlington terriers with
copper hepatoxicity and subcellular
evidence of morphologic damage have
increased concentrations of hepatic
ed evidenza subcellulare di danno morfologico
mostrano un’aumentata concentrazione di
marker epatici suggestivi di danno ossidativo e
una ridotta concentrazione epatica di vitamina
E. Si ritiene che, in questi soggetti, l’accumulo di rame catalizzi la formazione di radicali
liberi reattivi e che la terapia con vitamina E
possa proteggere dagli effetti tossici del rame.
Sebbene il danno cellulare dell'epatite cronica sia considerato di origine multifattoriale, i
radicali liberi giocano probabilmente un ruolo
importante nella genesi e nel perpetuamento di
tale danno. Inoltre si ritiene che la terapia con
vitamina E limiti le lesioni daterminate dall'ossidazione dei tessuti epatici, proteggendoli e
inducendo la regressione parziale o completa
della patologia. Alla luce di ciò, è consigliabile
somministrare vitamina E al dosaggio di 400600 UI/die.
La terapia dell'epatite cronica deve inoltre
essere rivolta al trattamento delle complicanze
secondarie, che si instaurano nelle fasi avanzate della patologia. Condizione clinica comune
è l'encefalopatia epatica. I segni clinici riferibili ad encefalopatia epatica possono essere
drammatici, quali anteropulsione della testa,
demenza, cecità, ma più spesso sono segni più
sottili come depressione, letargia ed anoressia.
Il primo passo nel trattamento dell'encefalopatia epatica è costituito dall'utilizzo di clismi per
il lavaggio del colon, allo scopo di eliminare
batteri e substrati proteici responsabili della
produzione di ammoniaca. Clismi modicamente acidi abbassano il pH del colon, determinando la ionizzazione dell'ammoniaca ed un suo
conseguente minor assorbimento. Lo iodio
povidone (betadine) può essere utilizzato come
clisma in modo sicuro in soluzione al 10%,
con il duplice effetto di acidificazione e di
antisepsi, riducendo la carica batterica del
colon.
La somministrazione di antibiotici intestinali non assorbibili consente di alterare la flora
dell'intestino e di inibire gli organismi ureasiproduttori, che giocano un ruolo nella genesi
markers of oxidant damage and reduced
hepatic concentrations of vitamin E. In
these dogs copper accumulation is thought
to catalyze the formation of reactive free
radicals and it is suggested that vitamin E
therapy helps protect against copper
toxicity.
While cellular damage in canine chronic
hepatitis is probably multifactorial, free
radicals may play important roles in
initiating and or perpetuating this damage.
There is also considerable evidence
suggesting therapy with vitamin E reduces
oxidant injury to hepatic tissue by
providing protection or inducing partial or
complete regression of disease. Based on
the above information Vitamin E given at a
dose of 400 to 600 IU a day is suggested.
The remainder of the therapy for
chronic hepatitis involves treatment of
secondary complications. These occur as
the disease becomes advanced. Hepatic
encephalopathy is a common clinical
occurrence. The signs referable to hepatic
encephalopathy may be quite dramatic
associated with head pressing, dementia,
blindness as examples but more frequently
it is subtle signs of depression, lethargy and
anorexia. The first step in the management
of hepatic encephalopathy include the use
of enemas to clean the colon of both
bacteria and protein substrates for ammonia
production. Slightly acidic enemas will
lower the pH of the colon thus ionizing
ammonia and reducing its absorption.
Povidone iodine (betadine) can safely be
given by enema as a 10% solution (weak
tea color) which will both acidify the colon
and have an antiseptic action reducing
bacterial numbers.
Nonabsorbable intestinal antibiotics are
used to alter bowel flora and supress
urease-producing organisms important in
formation of factors causing hepatic
195
dell'encefalopatia epatica. Alcuni antibiotici
per via orale consigliati sono ampicilina, aminoglicosidici (neomicina, kanamicina e gentamicina) e metronidazolo. Il metronidazolo
soministrato al dosaggio di 10-15 mg/kg TID
si è dimostrato efficace per il controllo dei batteri ureasi-produttori anaerobi. Tuttavia, il
dosaggio dovrebbe essere ridotto, perché il
metronidazolo viene metabolizzato dal fegato.
Il lattulosio (Cephulac, Chronulac) è un
disaccaride non digeribile che, somministrato
per via orale, acidifica il colon convertendo
l'ammoniaca ad ammonio, scarsamente assorbibile, intrappolando così l'ammoniaca nel
lume del colon. Inoltre, i prodotti di fermentazione del lattulosio agiscono da lassativi osmotici, riducendo la carica batterica ed i substrati
proteici presenti nel colon. Un dosaggio di 310 ml per via orale TID è in genere efficace. Il
lattulosio è una sostanza sicura in quanto non
viene assorbito nel circolo sistemico. La dose
deve essere modulata affinché si ottenga l'emissione di feci morbide 4-5 volte al giorno.
In caso di diarrea la dose deve essere ridotta.
Nei casi di encefalopatia grave, il lattulosio
può esser utilizzato anche come clisma.
La presenza di ulcere gastroenteriche, oltre
a causare sintomi quali vomito ed anoressia,
determina la presenza di sangue nel tratto intestinale che, a sua volta, costituisce un'ottima
fonte proteica per la produzione di ammoniaca. Le ulcere gastriche devono essere trattate
con agenti di blocco dei recettori H2, come la
ranitidina (5 mg/kg TID) e con sucralfato orale
(Carafate, 1 mg/25 kg TID, 1 ora prima della
ranitidina). La cimetidina dovrebbe invece
essere evitata in corso di epatopatia, perché
deve essere metabolizzata dal fegato e determina soppressione enzimatica, alterando il
metabolismo epatico degli altri farmaci.
L'ascite si instaura in corso di epatite cronica quando ipertensione portale, ipoalbuminemia e ritenzione renale di sodio ed acqua agiscono di concerto per causare essudazione di
fluidi. La terapia prevede inizialmente la
196
encephalopathy. Antibiotic suggestions
include oral ampicillin, aminoglycosides
(neomycin, kanamycin or gentamicin) or
metronidazole. Metronidazole given at 1015 mg/kg TID has been useful in controlling
anaerobic urease producing bacteria. Ons
should be careful as metronidazole is
partially metabolized in the liver and a lower
dose range is suggested.
A nondigestible disaccharide lactulose
(Cephulac or Chronulac) given orally
acidifies the colon converting ammonia to
ammonium which is poorly absorbable thus
trapping ammonia in the colon. The
fermentation products of lactulose will also
act as an osmotic laxative reducing colonic
bacteria and protein substrata. A dose of 310 ml orally TID is generally effective.
Lactulose is not absorbed systemically and
thus considered safe. The dose should be
adjusted to cause 4 or 5 soft stools a day. If
diarrhea develops the dose should be
reduced. Lactulose can also be given by
enema in treating the severe case of hepatic
encephalopathy.
Gastrointestinal ulceration not only
causes gastrointestinal signs such as
vomiting and anorexia but blood loss into
the intestinal tract promotes hepatic
encephalopathy as blood is an excellent
protein source for ammonia production.
Gastric ulcers should be treated with the
H 2 blocker such as ranitidine (5 mg/kg
TID) and oral sucralfate (Carafate 1mg
tab/25kg TID given 1 hour before
ranitidine). Cimetidine is to be avoided in
liver disease because it must be
metabolized by the liver and is an enzyme
suppressor altering hepatic metabolism of
other drugs.
Ascites occurs in chronic hepatitis when
portal hypertension, hypoalbuminemia and
renal sodium and water retention work in
concert to cause fluid exudation. The
somministrazione di una dieta povera di
sodio. L'approccio terapeutico ad un soggetto
affetto da ascite secondaria a epatopatia cronica deve seguire i principi informatori della
terapia dell'insufficienza cardiaca congestizia.
Diete quali la Hill's K/D sono indicate in
quanto limitano l'apporto di sodio e costituiscono una fonte proteica di buona qualità.
L'assunzione giornaliera totale di sodio deve
essere limitata a 12 mg/kg.
I diuretici sono i principali protagonisti
della terapia dell'ascite nei piccoli animali.
Una rimozione troppo rapida di liquido ascitico può causare complicanze metaboliche e
può precipitare l'encefalopatia epatica. Il fine
della terapia diuretica deve essere una prudente diuresi di liquidi. Il farmaco di scelta è
in genere la furosemide (Lasix), diuretico
d'ansa. Tuttavia, i diuretici possono causare
disidratazione e perdite di potassio. La furosemide ottiene nella maggior parte dei casi
una buona diuresi. In caso di iperaldosteronismo secondario ad epatopatia, il marcato riassorbimento di sodio nel tubulo distale contrasta gli effetti della furosemide. In questi casi
si dovrebbe utilizzare lo spironolattone
(Aldactone). Spesso i diuretici non sono efficaci finché non si verifica un miglioramento
della funzionalità epatica.
In presenza di ascite tesa, si deve eseguire
una paracentesi per diminuire la pressione
endoaddominale, ridurre la compressione sul
circolo venoso e minimizzare la sensazione di
disagio. Il drenaggio completo può determinare ipovolemia, ipoproteinemia, coma epatico
ed insufficienza renale.
Nei pazienti con disidratazione grave e perdita di elettroliti si deve instituire la fluidoterapia. Poiché le patologie epatiche possono alterare l'equilibrio elettrolitico ed acido-basico in
vario modo, è importante scegliere il fluido
adeguato per la correzione di questi squilibri.
Condizioni frequenti in corso di epatopatia
sono ipokaliemia, acidosi o alcalosi metabolica
e ritenzione di sodio.
therapy should begin with dietary sodium
restriction. The basic principles of treating
congestive heart failure should be applied
to the dog with ascites from chronic liver
disease. Diets such as Prescription K/D are
useful as they limit sodium and are a good
quality protien source to use in liver
disease. Total daily sodium intake should
be limited to 12 mg/kg body weight/day.
Diuretics are the major means of
managing ascites in small animals. Too
rapid removal of ascitic fluid can cause
metabolic complications and can precipitate
hepatic encephalopathy. The goal of
diuretic therapy should be a gentle water
diuresis. The loop diuretic furosemide
(Lasix) is generally the treatment of choice.
They can however cause marked
dehydration and loss of potassium. In most
cases furosemide provides a suitable
diuresis. With hyperaldosteronism
secondary to liver disease, sodium
resorption at the distal tubule may be great
and counter the effects of furosemide.
Spironolactone (Aldactone) should be tried
in these cases. Often diuretics do not begin
to work until improvement in hepatic
function occurs.
If an animal has tense ascites, paracentesis
should be performed to decrease the intraabdominal pressure, relieve compression of
the venous circulation, and to increase
patient comfort. Complete drainage may
result in hypovolemia, hypoproteinemia,
hepatic coma and renal failure.
Fluid therapy is required in the patient
with severe dehydration or electrolyte
losses. Various electrolyte and acid-base
abnormalities can occur from liver disease
and it is therefore important to select fluids
to correct these abnormalities. Hypokalemia,
metabolic acidosis or alkalosis and sodium
retention are common occurrences with liver
disease.
197
Si devono somministrare fluidi con elettroliti bilanciati. La soluzione salina ed il Ringer
sono adatti a questo scopo. Le soluzioni lattate (es. Ringer lattato) devono essere evitate
perché può svilupparsi alcalosi metabolica. Il
lattato deve infatti essere metabolizzato dal
fegato e ciò aumenta il carico di lavoro epatico. I fluidi di scelta per l'alcalosi sono Ringer
o soluzione salina con integrazione di potassio. L'insufficienza epatica cronica con ritenzione di sodio si tratta con la soluzione salina
isotonica allo 0.45% e con il destrosio al
2.5%, con ulteriore integrazione di potassio. Il
monitoraggio dei livelli di potassio e l'integrazione adeguata di questo elemento (almeno
20-30 meq/litro di fluido) contribuisce a prevenire l'encefalopatia epatica. In corso di epatopatia grave si può instaurare ipoglicemia;
l'integrazione di glucosio riduce il lavoro epatico, migliora gli squilibri aminoacidici e riduce i livelli di ammoniaca del liquido cefalorachidiano. Tali fluidi possono essere integrati
al 5-10%, tuttavia non devono essere somministrati nelle fasi iniziali se è presente grave
disidratazione.
Gli antibiotici devono essere somministrati
in caso di infezioni epatiche primarie, setticemia, per profilassi o per il trattamento dell'encefalopatia epatica. La scelta deve ricadere su
antibiotici attivi sulla maggior parte degli
aerobi ed anaerobi, che non siano tossici e
non alterino la funzionalità epatica.
L'ampicilina (o amoxicillina) è l'antibiotico di
scelta per gli anaerobi e per alcuni aerobi. Le
cefalosporine sono farmaci sicuri per la terapia della maggior parte delle infezioni correlate al fegato.
La dieta è un elemento importante nel protocollo terapeutico delle epatopatie ed è in
alcuni casi in grado di modificare il corso
della patologia. Lo scopo della terapia dietetica è quello di fornire una quantità e qualità di
nutrienti che soddisfi le richieste nutrizionali
ma che eviti la produzione di eccessi di
sostanze azotate. L'aspetto più importante
198
Fluids with balanced electrolytes should be
given. Saline solutions and Ringers solutions
are used for this purpose. Lactated solutions
(ie. Ringer's lactate) should be avoided since
metabolic alkalosis does occur in some cases.
The lactate in Ringer's lactate must be
metabolized by the liver thus increasing the
hepatic work load. Ringers or normal saline
with supplemental potassium are the fluids of
choice for alkalosis. Chronic liver failure with
sodium retention is treated with the isotonic
fluid half-strength saline (0.45%) and 2.5%
dextrose which is further supplemented with
additional potassium. Monitoring potassium
levels and adequate supplementation (at least
20-30 meq/liter of fluids) aids in preventing
hepatic encephalopathy. Hypoglycemia
occurs in severe liver disease and supplying
glucose spares hepatic work improves amino
acid imbalance and helps lower CSF
ammonia levels. The fluids can be
supplemented as a 5 to 10% solution but
should not be given initially if the patient is
severely dehydrated.
Antibiotics are administered for the
treatment of primary hepatic infections,
septicemia, prophylaxis and for the
management of hepatic encephalopathy. The
selection should be those antibiotics which
are effective for most aerobes and anaerobes
and are as well not toxic or alter hepatic
function. Ampicillin (amoxicillin) is the
choice for anaerobes and some aerobes.
Cephalosporins are safe considerations for
the therapy of most liver related infections.
Diet is an important adjunct of hepatic
therapy and can modify the course of many
cases. The goal of dietary therapy is to
adjust the quantities and types of nutrients
to provide nutrient requirements but to
avoid the production of excess nitrogen byproducts associated with liver disease. The
most important aspect of diet manipulation
is protein restriction. Excess protein will
della manipolazione dietetica è la restrizione
proteica. L'eccesso di proteine determina la
produzione di ammoniaca ed aminoacidi. Il
formaggio tipo cottage è un'ottima fonte proteica per i soggetti affetti da insufficienza epatica. Questo tipo di formaggio contiene alti
livelli di aminoacidi a catena ramificata, mentre basse quantità di aminoacidi aromatici promuovono l'encefalopatia epatica. Il contenuto
proteico deve essere di circa 2 g/kg/die.
L'assunzione proteica deve poi essere gradualmente aumentata sulla base della risposta clinica all'esposizione crescente alle proteine.
Una fonte di carboidrati facilmente digeribile
è costituita dal riso bianco lessato. Una combinazione di riso e formaggio tipo cottage (7
oz. di riso bianco più 4 oz. di formaggio cottage forniscono 820 Kcal) fornisce una buona
integrazione alimentare. Una buona dieta
commerciale a restrizione proteica è rappresentata dalla Hill's Prescription diet K/D (per
cane e gatto).
L'integrazione vitaminica e minerale è
importante, soprattutto quando si somministra
una dieta casalinga. Si consiglia di somministrare un complesso vitaminico B ed un adeguato apporto di grassi alimentari per integrare
le vitamine liposolubili. In caso di epatopatia
associata al rame non devono essere somministrati integratori minerali contenenti rame.
Deve essere evitata la somministrazione di
agenti lipotrofici come la metionina, che può
indurre l'encefalopatia epatica.
Se il paziente è completamente anoressico si
deve provvedere all'alimentazione con sonda
mediante diete liquide formulate o cibo frullato.
Prognosi. La prognosi nel cane con epatite
cronica è riservata. Uno studio condotto da
Strombeck ha evidenziato tempi di sopravvivenza medi dei soggetti trattati variabili da 6
a 16 mesi. Questo studio ha inoltre rilevato
che i soggetti con ipoalbuminemia, ipoglicemia e coagulopatie hanno una prognosi infausta e molti decedono entro 1 settimana dalla
diagnosi.
lead to ammonia and amino acid build up.
Cottage cheese is an excellent source of
protein in patients with hepatic failure.
Cottage cheese contains high levels of
branched chain amino acids and low
quantities of aromatic amino acids
promotes hepatic encephalopathy. The
protein content should be approximately 2
gm/kg/day. The protein intake should be
then gradually increased based on clinical
response to increasing protein challenge An
easily digested carbohydrate source is
boiled white rice. A combination of rice and
cottage cheese (7 oz. dry rice with 4 oz.
cottage cheese supplies 820 Kcal.) provides
a good diet supplement. A commercially
available diet Prescription K/D (feline and
canine) provides a protein restricted diet
that works well in many cases.
Vitamin and mineral supplementation
can be important especially when feeding
home formulated diets. Supplying B
complex vitamins and giving adequate
dietary fat to supply fat soluble vitamins is
recommended. Care should be taken to
prevent supplying minerals containing
copper in cases of copper associated
hepatopathies. Supplementation of diets
with lipotrophic agents such as methionine
should be avoided as oral methionine can
induce hepatic encephalopathy.
In the animal that is has total anorexia
nutritional support through tube feeding
using liquid formulated diets or blenderized
meals is required.
Prognosis. The prognosis in dogs with
chronic hepatitis is guarded. In a study by
Strombeck found mean survivals ranging
from 6 to 16 months with therapy. This
study also identified that dogs with
hypoalbuminemia, hypoglycemia and
coagulopathies have very guarded
prognostic factors and many died within 1
week of diagnosis.
199
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Ingrid van der Gaag
PhD, Utrecht University, Department of Pathology
Faculty of Veterinary Medicine - P.O. Box 80158
3508 TD Utrecht - Olanda
Aspetti anatomopatologici
dei tumori gastrointestinali
Gastrointestinal tumours pathology
Domenica, 27 Ottobre 1996, ore 9.45
213
I tumori dell’apparato gastroenterico sono
rari nel cane e nel gatto rispetto a quelli a
carico di altri apparati come la cute o la
ghiandola mammaria.
Questo lavoro costituisce una revisione
della letteratura sui tumori dello stomaco,
del piccolo e grosso intestino e della regione anale del cane e del gatto. Inoltre, contiene un’analisi retrospettiva del materiale
afferito dal 1984 al Giugno 1996 compreso,
al Dipartimento di Patologia Veterinaria
dell’Università di Utrecht da parte di Liberi
Professionisti e della Clinica per Animali da
Compagnia dell’Università di Utrecht.
Durante questo periodo sono state analizzate 8200 necroscopie e 51300 biopsie incisionali ed escissionali nel cane e 3800
necroscopie e 17100 biopsie incisionali ed
escissionali nel gatto. Sono state riscontrate
neoplasie gastrointestinali in 906 cani e 228
gatti.
Il materiale analizzato era costituito da biopsie effettuate con pinza, biopsie incisionali
ed escissionali e/o necroscopie. La classificazione dei tumori veniva fatta in accordo con
la classificazione del WHO (1).
Abbiamo riscontrato 584 tumori epiteliali
dell’apparato gastroenterico nel cane (196
adenomi, 272 carcinomi, 112 carcinoidi) e
79 nel gatto (6 adenomi, 58 carcinomi, 13
carcinoidi).
Altri tumori epiteliali riscontrati erano 1
carcinoma squamocellulare ed 1 adenoma
delle ghiandole sebacee nel cane e due carcinomi squamocellulari nel gatto.
Tumori dei tessuti molli (mesenchimali)
sono stati riscontrati in 171 cani (75 leiomiomi, 71 leiomiosarcomi, 1 fibroma, 12 fibrosarcomi, 6 leiomiofibromi, 1 emangiosarcoma, 2 sarcomi a cellule fusate, 2 sarcomi
indifferenziati, 1 tumore con aspetti misti di
emangio/leio/fibrosarcoma) e in 17 gatti (3
214
Tumours of the gastrointestinal tract in
dogs and cats are rare compared to tumours of
other organs such as skin or mammary glands.
This paper reviews the literature on gastric,
small and large intestinal and on anal region
tumours in dogs and cats. In addition a
retrospective analysis is made of material
received from 1984 up to and inclusive June
1996 at the Department of Veterinary
Pathology of the Utrecht University from
practising veterinarians and the Clinic of
Companion Animals of the Utrecht
University. About 8200 obductions and
51300 biopsies and excisions in dogs and
about 3800 obductions and 17100 biopsies
and excisions in cats were examined during
this period. Gastro-intestinal neoplasia were
found in 906 dogs and 228 cats.
Materials used for this study were forceps
biopsies, surgical excision biopsies, resection
specimens and/or necropsies. Tumour
determination is according to the WHO
classification (1).
We found 584 epithelial gastrointestinal
tumours (196 adenoma, 272 carcinoma and
112 carcinoids) in dogs and 79 in cats (6
adenoma, 58 carcinoma, and 13 carcinoids);
Other epithelial tumours in dogs were
squamous cell carcinoma (1x), sweat gland
adenoma (1x) and sebaceous gland adenoma
(2x) and twice a squamous cell carcinoma in
the anal region was found in the cat.
Gastrointestinal tumours of soft (mesenchymal) tissue origin were determined in 171
dogs (75 leiomyoma, 71 leiomyosarcoma, 1
fibroma, 12 fibrosarcoma, 6 leiomyofibroma,
1 haemangiosarcoma, 2 spindle cell sarcoma,
2 undifferentiated sarcoma, 1 tumor showed
aspects of haemangio-, as well as leio- and
fibrosarcoma). In 17 cats mesenchymal
tumors were found (3 leiomyoma, 10
leiomyosarcoma, 1 fibroma, 1 haemangiosarcoma, 1 spindle cell sarcoma, 1 undifferentiated sarcoma).
leiomiomi, 10 leiomiosarcomi, 1 fibroma, 1
emangiosarcoma, 1 sarcoma a cellule fusate,
1 sarcoma indifferenziato).
Tumori del tessuto emopoietico ed annessi
sono stati riscontrati in 149 cani (143 linfomi,
2 mastocitomi, 2 plasmocitomi extramidollari, 2 tumori Hodgkin-simili) e in 132 gatti
(125 linfomi, 7 mastocitomi).
In un cane è stato diagnosticato un adenomioma dello stomaco e in un altro cane un
melanoma della regione anale.
Altri tumori dell’apparato gastroenterico
segnalati in letteratura, quali osteosarcoma
e condrosarcoma extrascheletrico, ganglioneuroma/neurofibromatosi, lipoma e carcinoma squamocellulare gastrico nel cane e
ganglioneuroma e tumore a cellule giganti
nel gatto, non sono stati riscontrati nella
nostra casistica.
Le razze più colpite da carcinoma gastrico
sono Bouvier delle Fiandre, Chow Chow,
Pastore belga ed in misura minore
Staffordshire Bullterrier, Collie e Leonberger.
I terrier, soprattutto l’Airedale terrier, sono la
razza più colpita da adenoma rettale. È stata
evidenziata una predisposizione di razza del
Pointer tedesco per il carcinoide. Per molti tipi
tumorali (adenoma, carcinoma, linfoma) il
sesso più colpito è quello maschile, ad eccezione del carcinoide che si osserva più frequentemente nelle femmine.
I gatti di razza Siamese hanno una maggiore incidenza di carcinomi rispetto ad altre
razze feline, soprattutto in letteratura. L’età
media dei soggetti affetti da linfoma è inferiore nel cane (6,6 anni) rispetto al gatto (10.8
anni).
Sono state riscontrate anche lesioni similtumorali come cisti epidermoidi e flogosi
scirrosa eosinofilica del colon.
Tumours of haematopoietic and related
tissues, were found in 149 dogs (143
lymphoma, 2 mastocytoma, 2 extramedullary
plasmacytoma, 2 Hodgkin like tumours) and
in 132 cats (125 lymphoma, 7 mastocytoma).
In one dog an adenomyoma of the stomach
was determined and in another dog a
malignent melanoma in the anal region.
Other tumours of the gastrointestinal tract,
for example extraskeletal osteosarcoma and
chondrosarcoma, ganglioneuroma/ neurofibromatosis, lipoma and gastric squamous
cell carcinoma in the dog and ganglioneuroma and globule leucocyte tumour in the
cat, reported in literature, were not found in
our population.
The number of tumours, the location, the
breed, age and sex described in literature will
be compared with our findings. In our
population the Bouvier des Flandres, Chow
chow, Belgian Shepherd dog and in a lesser
degree the Staffordshire Bullterrier, Collie
and Leonberger were overrepresented in the
gastric carcinoma. The terrier, especially the
Airdale terrier, was overrepresented in the
rectal adenoma. A breed predisposition for
the German Pointer is found in carcinoids. In
many tumour types (adenoma, carcinoma,
lymphoma) we found more male dogs, with
the exception of the carcinoid where the
females were overrepresented. Siamese cats
had a higher frequency of carcinoma than
other breeds, especially in literatue. The mean
age of lymphoma was lower in dogs (6.6
year) than in cats (10.8 year). Also tumour
like lesions will be presented such as epidermoid cysts nearby the anus and scirrheus
eosinophilic inflammation of the colon.
Bibliografia
1. Head KW Tumours of the lower alimentary tract.Bull WHO 1976; 53: 167-186.
215
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
F. Maggio - S. Pizzirani
Clinica Veterinaria Europa - Firenze
Su di un caso di gastroenterite
linfoplasmacellulare in un gatto
Venerdì, 25 ottobre 1996, ore 15.15
231
DESCRIZIONE DEL CASO
Ci è stato presentato “Meo”, gatto soriano a
pelo corto, maschio castrato, di anni 10, di 6,5
kg di peso, con sintomo principale di riferimento indicato in “vomito ricorrente da circa
1 mese, progressivamente peggiorante”.
Il gatto si presentava in buone condizioni di
salute anche se il proprietario riferiva un leggero calo ponderale. L’appetito e la vivacità
erano conservati. Le funzioni organiche erano
conservate regolarmente. Il vomito ricorreva
più volte nello stesso giorno, senza apparente
riferimento all’ingestione del cibo, per avere
remissione per alcuni giorni e poi ricomparire.
Negli ultimi 5 giorni era giornaliero.
All’esame clinico l’unico reperto rilevante era
un aumento di volume dei linfonodi meseraici
ad un ispessimento della parete delle anse
intestinali del tenue. All’esame del fondo oculare, venivano rilevati in entrambi gli occhi
segni di corioretinite pregressa, consistenti in
piccole aree puntiformi di colore brunastro in
corrispondenza della zona tappetale.
Sulla base dei dati fino ad allora ottenuti, le
diagnosi differenziali prese in considerazione
sono state:
1. Peritonite infettiva
2. Corpo estraneo (tricobezoari)
3. Patologie infiammatorie dell’apparato
gastro-intestinale (gastroenterite linfoplasmacellulare e gastroenterite eosinofilica)
4. Ernia iatale con esofagite da riflusso
5. Neoplasia
6. Ipertiroidismo
7. Insufficienza pancreatica esocrina
8. Leucosi/sindrome da immunodeficienza felina
9. Allergia alimentare
10. Parassitosi intestinali
L’esame ematologico, biochimico e sierologico viene rappresentato nella Tabella 1.
232
TABELLA 1
RBC
N 73
GPT 50
Alb 44
WBC 26.2
7.37
L 16
AP
69
α1
Hct
41.1
M 6
BUN 18
α2
Hgb
12.0
E 5
Crea
β
11.5
γ
34.6
MCV 56
TP
0.8
10.4
2.3
7.6
A/G 0.7
FeLV/FIV
: Neg
Toxo
: Neg
Essendo state predilette, all’inizio, procedure finalizzate ad escludere le patologie di
più comune riscontro, si è optato per il
seguente protocollo diagnostico:
Anestesia generale
Rx torace ed addome
Esofago/gastroscopia/biopsia
Eventuale pasto opaco
Aspirazione ago sottile linfonodi meseraici
Il soggetto è stato premedicato con
Atropina solfato ed anestetizzato con
Xilazina e Ketamina. Le radiografie del torace sono risultate normali. Le radiografie
dell’addome hanno evidenziato un ispessimento rilevante delle anse intestinali, unitamente a splenomegalia. All’esame endoscopico l’esofago appariva normale eccetto per
una minima porzione di iperemia nella parte
esofagea del cardias imputata al riflusso
gastrico durante il vomito. La mucosa gastrica ispessita, iperemica e cosparsa di numerose placche biancastre. Si sono eseguiti tre
prelievi bioptici cercando di prelevare sempre
un’area interessata da una placca. Attraverso
la parete addominale, con palpazione monomanuale si è eseguito un aspirato ad ago sottile dai linfonodi meseraici aumentati di volume. L’esito dell’esame citologico linfonodale
ha evidenziato uno stato reattivo cellulare,
con assenza di cellule atipiche. In seguito
all’anamnesi, all’esame clinico, ma soprattutto in base all’esame endoscopico e citologico,
in attesa della risposta all’analisi del prelievo
bioptico, abbiamo proceduto attuando una
terapia a base di corticosteroidi.
Data la sintomatologia, la via di somministrazione prescelta è stata quella sottocutanea,
al dosaggio di 2,2 mg/kg p.v. di Prednisolone,
in due sole somministrazioni quotidiane, unitamente all’attuazione di una terapia dietetica
ad eliminazione. Nell’arco di due giorni il
paziente ha mostrato completa remissione del
sintomo clinico. Purtroppo, trattandosi di un
gatto adattato ad una alimentazione invariata
da anni, il soggetto non ha accettato la modificazione introdotta con la dieta ed ha reso
impossibile la somministrazione del farmaco
per via orale, rendendone incostante ed
imprecisa l’assunzione con immediata ricomparsa della sintomatologia. Sulla base di ciò,
abbiamo proseguito la terapia con iniezioni
intramuscolari di 20 mg di Metilprednisolone
sodio acetato ogni due settimane per due
volte, riuscendo infine ad ottenere una somministrazione di prednisolone sottocutanea a
dì alterni con un ottimo controllo della sintomatologia. L’esito dell’esame istologico ha
confermato il sospetto diagnostico di gastroenterite linfocitico-plasmocitica, mostrando
una diffusa ed intensa infiltrazione linfoplasmocellulare nella lamina propria della mucosa gastrica senza coinvolgimento delle strutture ghiandolari tubulo-acinose. In sede di
esecuzione della seconda iniezione intramu-
TABELLA 2
RBC
WBC
Hct
Hgb
MCV
6.86
18.9
40.8
10.1
59
N 76
L 14
M 4
E 6
TP 9.0
A/G 0.86
Alb 46.5
α1 2.8
α2 7.5
β 14.8
γ 28.4
scolare di metilprednisolone, sono stati eseguiti degli esami ematochimici di controllo:
esame emocromocitometrico con formula a
dosaggio delle proteine totali sieriche con
elettroforesi. I risultati sono riportati nella
Tabella 2.
A distanza di 5 mesi dalla diagnosi e
dall’inizio del trattamento, Meo riceveva 7,5
mg di Prednisolone sotto cute a dì alterni con
un perfetto controllo della sintomatologia. I
proprietari riferivano solo un aumento
dell’appetito ed un principio di dilatazione
addominale. Dopo altri due mesi, il soggetto
è stato sottoposto ad una ulteriore indagine
endoscopica di controllo, che ha evidenziato
una diminuzione, seppur non eclatante,
dell’estensione delle lesioni infiltrative. A
tutt’oggi, a distanza di 11 mesi, il paziente
riceve 7,5 mg di Prednisolone sottocutaneo
ogni 8-9 giorni, senza manifestare alcun episodio di vomito.
È lecito supporre che potrebbe essere tentata una sospensione della terapia.
233
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Federico Martinello - Alessandra Scagliarini
Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria e Patologia Animale
Sezione di Malattie Infettive e Parassitarie - Ozzano Emilia (BO)
Attualità sulla diagnosi eziologica
di parvovirosi nel cane
Venerdì, 25 ottobre 1996, ore 18.30
235
Lo scopo della presente comunicazione è
quello di informare i veterinari clinici, che si
trovassero a formulare un sospetto diagnostico di gastroenterite virale nel cane, sulle
tecniche diagnostiche attualmente disponibili nel nostro Paese per confermare od escludere l'eziologia da Parvovirus. Di ciascuna
metodica diagnostica verranno presentate le
caratteristiche salienti, le possibilità di esecuzione e verranno discusse le rispettive
attendibilità dei risultati forniti. Quest'ultimo
aspetto, derivante da casistica diagnostica
personale, risulta di particolare importanza
per porre il veterinario pratico nella condizione di formulare una diagnosi corretta;
permette inoltre di sgomberare il campo da
errate considerazioni preconcette del genere
"il cane era vaccinato, quindi non è parvovirosi", oppure "il test parvo è risultato negativo, quindi è Coronavirus".
La diagnosi eziologica definitiva di parvovirosi consiste nella dimostrazione del
virus o dell'antigene virale specifico nelle
feci di cani sospetti; la ricerca indiretta di
anticorpi specifici anti-Parvovirus risulta
infatti di scarso valore diagnostico, data la
diffusa sieropositività sia naturale sia vaccinale della popolazione canina.
La capacità di individuare correttamente
la presenza di virus nelle feci esaminate è
peculiare per ciascuna prova, e dipende dai
seguenti fattori: a) caratteristiche analitiche
del test impiegato; b) concentrazione di
virus nel campione al momento del test; c)
presenza nel campione esaminato di fattori
che possono interferire con il test impiegato
(per esempio anticorpi che ricoprono il
virus). Poiché la quantità di virus libero presente nelle feci di soggetti infetti è correlata
alla patogenesi della malattia (curva di
escrezione virale), ne deriva che il poter
disporre di idonei campioni di feci da testare
risulta essere discriminante al fine di avere
risultati attendibili. Tuttavia spesso, nella
pratica clinica, ci si deve "accontentare del
236
campione che c'è"; bisogna quindi discutere
criticamente il risultato ottenuto, proprio in
funzione delle caratteristiche del campione
esaminato (sopprattutto momento del prelievo), conoscendo la capacità diagnostica del
test utilizzato.
Le prove diagnostiche attuali qui presentate
e discusse sono: Isolamento Virale, Microscopia Elettronica, Emoagglutinazione, ELISA,
Reazione Polimerasica a Catena (PCR).
ISOLAMENTO VIRALE
Consiste nel far replicare il Parvovirus
presente nel campione su idonee colture cellulari. L'avvenuta replicazione si manifesta
con vari gradi di alterazione delle cellule e
viene confermata dalla dimostrazione del
virus sulle cellule infette mediante tecniche
specifiche. Questa tecnica presuppone la
presenza nel campione di virus vitale: questo generalmente non costituisce un problema data la elevata resistenza del Parvovirus.
I campioni di feci da sottoporre ad isolamento virale possono essere semplicemente
refrigerati (4°C) se inviati al laboratorio
entro un giorno, oppure possono essere congelati (-20°C) per lunghi periodi senza interferire con il buon esito della prova.
L'isolamento virale richiede attrezzature per
la virologia, attualmente presenti presso
alcune sezioni di IZS e laboratori universitari. Il tempo medio per la diagnosi è di 10-14
giorni. Sulla base della nostra esperienza
questa prova è risultata la più sensibile in
quanto è sempre risultata positiva sui campioni positivi ad altre metodiche ed inoltre
ha consentito in svariati casi di evidenziare
la presenza di virus in campioni di feci risultati negativi ad altri test. Anche quanto
riportato in bibliografia conferma questo
aspetto, indicando l'isolamento virale come
tecnica di riferimento ("gold standard") per
la valutazione delle altre prove diagnostiche.
Questa tecnica è quella che risente di meno
delle oscillazioni di concentrazione virale
nel campione esaminato essendo in grado di
svelare anche pochissimi virioni, e ciò perché è l'unica che consente una amplificazione in vitro dell'agente eziologico. Solo con
l'isolamento virale negativo si ha la massima
garanzia nell'escludere la parvovirosi dal
quadro diagnostico differenziale in corso di
gastroenterite.
MICROSCOPIA ELETTRONICA
Questa tecnica consiste nel riconoscere,
mediante osservazione diretta al microscopio elettronico, i Parvovirus eventualmente
presenti nelle feci. I campioni da esaminare
con questa tecnica dovrebbero pervenire al
laboratorio refrigerati (4°C) in quanto il congelamento, che è assolutamente ininfluente
per il Parvovirus, preclude l'osservazione di
eventuali altri agenti presenti (per esempio
Coronavirus), compromettendo quindi il
principale vantaggio di questa tecnica. La
microscopia elettronica attualmente viene
eseguita presso strutture appositamente
attrezzate: alcune sezioni di IZS e laboratori
universitari. Il tempo tecnico medio necessario per la diagnosi è di un giorno. Il limite
di questa tecnica che può ridurne la specificità è dato dalla presenza in alcuni campioni
di particelle estranee simili a Parvovirus e
quindi con esso confondibili. Questo problema viene scavalcato con l'aggiunta al campione prima dell'osservazione di un antisiero
specifico anti-Parvovirus che permette una
immuno-aggregazione solo dei virioni specifici (Immunoelettromicroscopia). La sensibilità di questa tecnica diagnostica è sicuramente inferiore all'isolamento virale, mentre
è analoga a quella dell'emoagglutinazione e
anche superiore all'ELISA. La concentrazione minima di virus evidenziabile con questa
metodica è di 105 particelle/grammo di feci.
EMOAGGLUTINAZIONE
Sfrutta la caratteristica tipica del
Parvovirus di agglutinare in vitro gli eritrociti di alcune specie animali. I campioni da
saggiare con questa metodica, se non esaminati subito, possono essere indifferentemente refrigerati oppure congelati. Questa tecnica non richiede dotazioni strumentali particolari, ma si presenta abbastanza laboriosa
da effettuare, necessitando tra l'altro della
disponibilità di eritrociti di suino. Viene
impiegato come esame diagnostico routinario anche presso alcuni laboratori veterinari
privati. Caratteristica esclusiva di questo test
è quella di indicare, sulla base del titolo
agglutinante, la quantità di virus presente
nel campione esaminato. La specificità di
questa prova, che talora può risultare ridotta
per fenomeni di autoagglutinazione dei globuli o per presenza nel campione di fattori
agglutinanti diversi, viene comunque garantita confermando i campioni positivi con una
prova di inibizione dell'emoagglutinazione
impiegando un antisiero specifico antiParvovirus. Dalla nostra esperienza diagnostica, condotta su campioni provenienti da
sospetti clinici formulati nel corso di comune attività ambulatoriale, la sensiblità relativa di questa prova è del 70%, con un valore
predittivo negativo del 71%. Ciò determina
che quando questa prova risulta negativa,
solo in circa 7 casi su 10 possiamo ritenere
il cane effettivamente sano.
ELISA
È una tecnica immunocromatografica che
consiste nell'intercettare e nell'evidenziare
mediante anticorpi specifici, alcuni dei quali
coniugati con un enzima attivo su di un substrato cromogeno, l'antigene virale presente
nelle feci. I campioni possono anche essere
stati congelati, ma generalmente questa
237
prova viene effettuata rapidamente in sede
ambulatoriale, impiegando kit diagnostici
del commercio ad interpretazione visiva
diretta. La semplicità di esecuzione e la rapidità con cui si perviene al risultato sono i
punti di forza di questo test, che inoltre si
dimostra altamente specifico anche grazie
all'impiego di anticorpi monoclonali. La
nostra attività diagnostica ha tuttavia evidenziato una sensibilità relativa di questo test
del 63%, ed un valore predittivo negativo
del 66%. Di conseguenza, quando questa
prova risulta negativa, possiamo ragionevolmente ritenere il cane sano solo circa 6,5
volte su 10.
punto la metodica per accreditarla ad uso
diagnostico routinario. I risultati fino ad ora
disponibili sono interessanti e confermano
una elevata sensibilità della metodica, che
sarebbe in grado di individuare campioni
positivi già a concentrazioni di 103 particelle
virali/grammo di feci. Questa tecnica associa quindi le caratteristiche di elevata sensibilità/specificità, fino ad ora prerogativa
esclusiva dell'isolamento virale, a quelle di
rapidità nella diagnosi, che come tempi tecnici di esecuzione richiede mediamente un
giorno.
Letteratura consultata
REAZIONE POLIMERASICA A
CATENA (PCR)
Consiste nel far replicare in vitro un segmento specifico del DNA del Parvovirus; la
reazione si innesca soltanto se nel campione
in esame è appunto presente il virus che
serve come stampo iniziale per la replicazione. L'avvenuta replicazione viene poi rilevata mediante evidenziazione con colorazione
specifica e lettura in luce UV del segmento
di DNA amplificato. I campioni di feci da
esaminare con questa metodica, eseguibile
solo presso strutture attrezzate per la biologia molecolare, non richiedono particolari
accorgimenti per la conservazione. La PCR
per Parvovirus è stata impiegata in Italia a
livello sperimentale presso alcuni laboratori
e si conta, entro breve tempo, di mettere a
238
Appel M. and Parrish C.R.: Canine Parvovirus
type 2. In: Virus infections of carnivores. Max J. Appel (Ed.), Elsevier Science
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SEGNALAZIONE DI DUE FOCOLAI EPIDEMICI
DI PARVOVIROSI CANINA
NELLA PROVINCIA DI ANCONA
Stefano Gavaudan
Istituto Zooprofilattico Sperimentale Umbria e Marche, Sezione di Ancona
Nel mese di dicembre 1995, in provincia
di Ancona, presso il canile di Bolignano, si
sono manifestati diversi casi di gastroenterite emorragica in cani giovani e adulti, di età
compresa tra gli otto mesi ed i tre anni. La
maggior parte dei soggetti, prevalentemente
meticci, derivava da incroci tra Setter e
Segugio. Tutti i cani erano stati regolarmente vaccinati all'ottava e dodicesima settimana di vita con vaccino quadrivalente vivo
attenuato "cep+L" e parte di essi aveva subito uno o più richiami negli anni successivi al
primo intervento vaccinale. Non è stato possibile riscontrare alcuna correlazione tra il
numero di interventi vaccinali subiti da ciascun soggetto ammalato, il decorso della
malattia e la gravità dei sintomi. Al momento dell'insorgenza dell'epidemia nel canile
erano presenti 100 cani, di questi solo 20
hanno manifestato la sintomatologia
gastroenterica, con una morbilità del 20% ed
una letalità del 15%. La malattia è comparsa
inizialmente in animali di otto mesi nati nel
canile e appartenenti alla medesima cucciolata che però è stata colpita solo per metà.
Tre giorni dopo i primi episodi clinici la
malattia è ricomparsa colpendo soggetti in
un box a notevole distanza dal primo.
Successivamente e durante tutti i 20 giorni
di durata dell'epidemia, si è ripresentata in
ordine sparso nel resto del canile, nonostante
le misure di profilassi sanitaria immediata-
mente adottate dal personale addetto. Si è
infatti provveduto subito allo spostamento
dei soggetti con sintomatologia clinica conclamata dai box di origine ad un locale di
isolamento appositamente allestito nel quale
gli animali sono stati sottoposti a terapia reidratante, oltre che a sieroimmunoterapia,
associate alla somministrazione di antibiotici ed antiemorragici. Tutti i box precedentemente occupati dai cani ammalati sono stati
accuratamente disinfettati con ipoclorito di
sodio e sono state rispettate tutte le possibili
norme di profilassi igienico sanitaria. In tutti
i soggetti colpiti, la malattia ha presentato
un decorso iperacuto: l'esordio sintomatologico è stato caratterizzato, nelle prime 12 h,
da prostrazione, febbre, dolorabilità addominale con atteggiamento cifotico; successivamente, un aggravamento dei sintomi caratterizzati essenzialmente da diarrea emorragica
ha portato i soggetti più gravemente colpiti
ad uno stato di ipovolemia e disidratazione
tale da causarne la morte entro 48 h dall'inizio dei sintomi; altri soggetti hanno per contro mostrato una notevole capacità di recupero già a partire dal terzo giorno.
Le ricerche di microscopia elettronica
hanno confermato il sospetto di gastroenterite da parvovirus emesso sulla base dei rilievi
clinici oltre che anatomo istopatologici, questi ultimi si sono dimostrati costanti in tutti i
soggetti deceduti a causa della malattia, in
239
particolare si è evidenziata una grave forma
di gastroenterite emorragica con tipiche erosioni a livello della mucosa enterica specie a
livello del piccolo intestino, epatomegalia,
splenomegalia e linfonodi irregolarmente
reattivi. La microscopia elettronica non ha
evidenziato altri agenti eziologici di natura
virale responsabili di forme di gastroenterite
emorragica nel cane come ad esempio
Coronavirus, inoltre in tutti i soggetti l'esame
coprologico è risultato negativo per batteri e
parassiti. A distanza di 2 mesi in un allevamento familiare situato a circa 10 km dal
primo focolaio, si sono verificati nuovi casi
di gastroenterite emorragica da parvovirus
che ha colpito 4 cani su 6 presenti, portandone a morte 3, dei quali uno adulto di tre
anni di razza Rottweiler regolarmente vaccinato e due cuccioli di pastore tedesco di 50
giorni nati da madre regolarmente vaccinata.
La sintomatologia e il decorso dell'infezione
sono state sostanzialmente sovrapponibili a
quelle osservate nel primo focolaio così
come le lesioni anatomopatologiche.
240
Questi due focolai rappresentano un'ulteriore conferma di come la parvovirosi canina
rimanga una patologia di estrema attualità,
vista l'elevata diffusione e resistenza del
virus nell'ambiente, nonostante la maggior
parte della popolazione canina presenti gli
anticorpi nei confronti del parvovirus. La
parvovirosi rimane ancora quindi la principale responsabile delle forme di gastroenterite emorragica del cane. I due episodi riportati dimostrano come tutte le classi di età
possano essere colpite in forma clinica dall'infezione indipendentemente dallo stato
immunitario prevedibile dei soggetti. Questo
trova conferma nel fatto che sono stati colpiti sia animali che avrebbero dovuto essere
ancora protetti dall'immunità passiva materna, sia animali adulti che avevano seguito un
regolare iter vaccinale.
In conclusione si vuole lasciare aperta la
riflessione su questi episodi tenendo sempre
valida l'ipotesi di un'eventuale ulteriore
mutazione di un virus non ancora in equilibrio con il suo ospite.
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Boari A. - Famigli Bergamini P.
Dipartimento Clinico Veterinario - Sezione Medicina Interna
Università degli Studi di Bologna - Italia
Williams D.A.
Department of Veterinary Clinical Sciences
Purdue University - Indiana - USA
Atrofia pancreatica globale giovanile
associata ad insufficienza pancreatica
esocrina e diabete mellito insulinodipendente in un Rottweiler
Sabato, 26 ottobre 1996, ore 11.45
241
Riassunto
Gli Autori descrivono gli aspetti diagnostici e il protocollo terapeutico di un caso di
insufficienza pancreatica esocrina e simultaneo diabete mellito insulino-dipendente in un
giovane Rottweiler. Il complesso protocollo
terapeutico ha previsto l’adozione di una
dieta altamente digeribile a basso tenore di
grassi e fibra e la somministrazione di enzimi
pancreatici, insulina, cimetidina e doxiciclina
(limitatamente ai primi 20 giorni). Tali provvedimenti hanno consentito di ottenere un
buon controllo dello stato metabolico con
completo recupero delle condizioni generali.
Summary
The authors described diagnostic procedures
and management of concurrent exocrine pancreatic insufficiency and diabetes mellitus in a
young Rottweiler. The dog was managed successfully by a therapeutical protocol consisting
in a low fat and fiber, readily digestible diet
with regular additions of pancreatic enzymes
associated with insuline, cimetidine and doxycicline (during the initial three weeks of therapy).
The adoption of this protocol leaded to a significant improvement of general conditions.
INTRODUZIONE
Nella specie canina l’insufficienza pancreatica esocrina (EPI) e il diabete mellito sono
entità cliniche distinte e molto ben documentate; per entrambe sono conosciute forme congenite ed acquisite riconducibili a differenti
aspetti istologici di atrofia pancreatica1,2.
L’associazione fra EPI e diabete mellito
costituisce un evento poco comune ed osservato per lo più in cani adulti-anziani (5-12 anni)
portatori di pancreatite cronica coinvolgente
242
contemporaneamente sia la porzione esocrina
che quella endocrina3. Sull’evento del poco
comune riscontro ora citato, la presente nota
vuole portare contributo casistico riferito alla
descrizione degli aspetti clinici e terapeutici del
simultaneo ricorrere in un cane di IPE e diabete
mellito insulino dipendente (IDDM) conseguenti ad atrofia giovanile del pancreas.
CONTRIBUTO CASISTICO
Un cane maschio di razza Rottweiler di 16
mesi di età (NRR 1320) è stato ricoverato
presso il Dipartimento Clinico Veterinario Sezione di Medicina Interna - per una sindrome da malassorbimento con diabete mellito
difficilmente controllabile. Il soggetto aveva
presentato fin dal momento dell’acquisto (3
mesi di età) problemi intestinali caratterizzati
da saltuari episodi di diarrea in presenza di
ottimo appetito. Dall’età di 10 mesi, il cane
aveva mostrato graduale dimagrimento associato all’aggravarsi della diarrea, non controllabile con la somministrazione di antibiotici.
Circa 1 mese prima del ricovero era stata
posta diagnosi di diabete mellito con chetoacidosi grave (pu/pd, vomito, anoressia, iperglicemia, glicosuria e chetonuria). L’adozione di
terapia intensiva specifica aveva comportato
un rapido miglioramento dello scompenso
metabolico non seguito però dal completo
recupero delle condizioni generali e dal mantenimento di valori glicemici soddisfacenti
nonostante la somministrazione di insulina
(Humulin I : 22 UI BID), antibiotici (enrofloxacin : 5 mg/kg SID) e dieta ad alto contenuto in fibra integrata con enzimi pancreatici.
Al momento del ricovero, il cane presentava cachessia, depressione del sensorio, disidratazione del 3%, disappetenza, pu/pd,
vomito saltuario e diarrea con emissione di
feci voluminose e di colorito cretaceo. Le
anse intestinali risultavano ispessite a contenuto liquido-gassoso. Erano inoltre presenti
borgorigmi udibili a distanza. Nella ipotesi di
sindrome da malassimilazione in soggetto
affetto da diabete mellito venivano avviate
indagini laboratoristiche sul sangue, feci e
urine che in posizione di conferma hanno
motivato le linee terapeutiche adottate.
I risultati degli esami consentivano di rilevare la presenza di un diabete di tipo I (glicemia 360 mg/dl; insulinemia: non determinabile; glicosuria: 3 g/l) con insufficiente controllo metabolico (fruttosamine: 680 µmol/l;
colesterolo: 398 mg/dl; chetonuria:++). La
presenza di EPI trovava conferma assoluta
nel valore della concentrazione del TLI sierico, pari a 1 ug/l (valori di riferimento 5-35
ug/l). Nonostante la normalità dei tassi sierici dei folati e vitamina B12, la coesistenza di
proliferazione batterica del piccolo intestino
(SIBO) non sembrava del tutto escludibile
per considerazioni d’ordine clinico diretto
(disoressia in soggetto diabetico e con EPI,
flatulenza e borborigmi intestinali) ed anamnestico (somministrazione di vitamine antecedente il ricovero).
Un controllo adeguato della glicemia è
stato raggiunto inizialmente con la somministrazione di una combinazione di insulina
rapida (Humulin R : 0.15 U/kg BID) e insulina lenta (Humulin L : 0.7 U/kg BID) per via
sottocutanea. Le dosi iniziali sono state successivamente adattate sulla base dell’andamento di curve glicemiche giornaliere. In
considerazione delle pessime condizioni dello
stato di nutrizione, la dieta si è basata sulla
somministrazione di 2 pasti giornalieri di un
alimento a basso contenuto in fibra e grassi,
con proteine e carboidrati ad elevata digeribilità (Low Residue Formula - Eukanuba) con
un apporto giornaliero di 1252 kcal pari ai
fabbisogni di un soggetto di circa 40 kg. Per
controllare il deficit esocrino del pancreas la
dieta è stata integrata con enzimi pancreatici
alla dose di 4 capsule per ogni pasto (Tryplase
- Intervet) e vitamina B12 (200 mg per via
parenterale ogni 2 settimane). Per i primi 20
giorni, alla terapia sostitutiva enzimatica è
stata associata la somministrazione orale di
doxiciclina (10 mg/kg SID) nel convincimento di una concomitante colonizzazione batterica del piccolo intestino. Dopo due settimane
dall’inizio della terapia, il protocollo terapeutico è stato integrato con cimetidina (15
mg/kg BID), per arrestare alcuni episodi di
diarrea probabilmente imputabili alla neutralizzazione degli enzimi pancreatici da parte
degli acidi gastrici. Dopo la fase transitoria di
“assestamento” dietetico-terapeutico (circa 2
settimane) la terapia di mantenimento si è così
stabilizzata: insulina lenta (0.4U/kg BID),
enzimi pancreatici (3 cps BID), cimetidina
(150 mg/BID), dieta (I/DHill’s).
Nel volgere di qualche giorno dall’inizio
della terapia, si è assistito alla ricomparsa
dell’appetito, all’emissione di feci formate e
meno voluminose, ad un miglioramento del
controllo metabolico dello stato diabetico con
graduale incremento ponderale concretizzatosi in circa 9 kg al termine del periodo di 3
mesi della nostra osservazione diretta.
Una volta ottenuto un miglioramento delle
condizioni generali a seguito dei provvedimenti terapeutici più sopra descritti, veniva
eseguita una laparotomia esplorativa con prelievi bioptici di pancreas e tenue per meglio
definire il tipo e la natura della lesione pancreatica e per valutare le condizioni del piccolo intestino (*). L’intervento permetteva di
evidenziare una marcata atrofia del pancreas
e un ispessimento a carico della parete di
tutto l’intestino tenue associato ad adenomegalia meseraica. L’esame istologico documentava a livello pancreatico la quasi totale
atrofia dell’organo accompagnata da modestissimi fenomeni reattivi linfo-plasmocitari
interstiziali e totale assenza delle isole del
Langerhans, mentre, a livello del tenue, erano
(*) Si ringraziano i Proff. L. Masetti e P.S. Marcato per
l’esecuzione dell’intervento laparatomico e
dell’esame istologico.
243
presenti marcati aspetti di infiltrazione plasmacellulare. Tali reperti confermavano il
sospetto di atrofia pancreatica giovanile coinvolgente entrambe le porzioni ghiandolari
associata ad enterite cronica plasmacellulare.
CONSIDERAZIONI E
CONCLUSIONI
Il caso occorso alla nostra attenzione configura un esempio non comune di atrofia giovanile del pancreas, coinvolgente in maniera
globale entrambe le porzioni secernenti ghiandolari (esocrina ed endocrina) e di probabile
origine congenita. Al di là della singolarità
della lesione, della quale al momento non è
possibile definire con certezza l’esatta eziopatogenesi, in questa sede si sono volute puntualizzare le difficoltà che si incontrano nella
gestione di una sindrome così complessa che
presenta maggiori difficoltà sul piano terapeutico piuttosto che sul quello diagnostico.
L’elemento fondamentale nel trattamento
di soggetti con completa atrofia del pancreas
è rappresentato dalla dieta che, se riferita alle
singole patologie, dovrebbe teoricamente
possedere caratteristiche differenti. Da un
lato il controllo della malassimilazione conseguente all’EPI e alle sue ripercussioni
sull’intestino richiederebbe l’impiego di una
dieta ad elevata digeribilità e a basso tenore
di fibra4, perché quest’ultima, legandosi agli
enzimi digestivi e agli acidi biliari nel tratto
gastrointestinale, riduce significativamente la
digeribilità dell’alimento6. Dall’altro lato il
diabete mellito necessiterebbe di un alimento
ad alto contenuto in fibra al fine di dilazionare l’assorbimento dei glucidi e favorire una
più proficua azione dell’insulina esogena5.
In presenza di entrambe le patologie, ove
ritenuti più importanti gli effetti negativi
dell’EPI, l’intervento terapeutico prioritario
deve essere rivolto al controllo della malassimilazione fornendo una adeguata energia
244
assimilata da alimento altamente digeribile e
a basso contenuto in fibra associato ad una
regolare integrazione di enzimi pancreatici
(polvere o compresse previamente triturate).
Il probabile coesistere di malassorbimento
conseguente, come nel nostro caso, alla presenza di enterite cronica infiltrativa ed eventualmente di proliferazione batterica, consiglia l’adozione di una terapia antibiotica prolungata associata ad una dieta ipoallergica3.
D’altra parte, la necessità di utilizzare fonti
energetiche rapidamente e facilmente disponibili e l’incostante assorbimento dei principi
nutritivi rendono meno efficace e prevedibile
l’effetto dell’insulina esogena, obbligando il
clinico a ricorrere a dosaggi insulinici più elevati del consueto e, quindi, a mantenere sotto
un più stretto controllo il metabolismo glucidico attraverso il monitoraggio costante della
glicemia.
Bibliografia
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diabetes mellitus. Comp on Cont Ed
(Small An Pract) 14, 176-183.
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Ingrid van der Gaag
PhD, Utrecht University, Department of Pathology
Faculty of Veterinary Medicine - P.O. Box 80158
3508 TD Utrecht - Olanda
Lipogranulomatous lymphangitis
in 35 dogs
Sabato, 26 ottobre 1996, ore 15.45
245
Lipogranulomatous lymphangitis is characterized by lipid granulomas along a part or
the entire mesenteric attachment to the small
intestine and in the lymphatic vessels throughout the mesentery. It is decribed in dogs (v
Kruiningen et al '84, Meschter et al '87,
Bezek et al '92) and we found it recently in
nine very young foals (van der Gaag '95).
Lipogranulomatous lymphangitis occurred
in 35 dogs, 24 times in intestinal excisions
and 11 times at necropsy. The age ranged
from 1 to 13 years (mean 6.8). The sex ratio
was fifteen males to twenty females. The
group of affected dogs contained ten Terriers
(five Yorkshires, one Dandy Dinmont, one
Cairn, one Staffordshire, one Kerry blue and
one mongrel Foxterrier), seven Rottweilers,
three Boxers, two Poodles, two Drentse
Patrijs dogs and the remaining dogs belonged
to seven pure breeds (Bernese Mountaindog,
Briard, French Bulldog, Cocker Spaniel,
German Pointer, Dachshund, Golden
Retriever) and four were mongrels (one a
mongrel Maltese, one a Collie cross).
Clinical signs vary considerably but often
include diarrhea, ascites and oedema due to
hypoproteinemia. During exploratory laparotomy and at obduction numerous white
246
chalky nodules were seen at the mesenteric
attachment and the lyphatics were prominent
and contained a white chalky paste. Histology
of the granulomas revealed amorphous
foamy, sometimes fibrillar, gray to eosinphilic material, surrounded by foamy macrophages. In some cases enteritis with obvious
lymphangiectasia was found.
In a few cases bacteriologic examination
was done E. coli and Clostridium were detected. The pathogenesis is still in discussion.
Some remarks will be done about the therapy.
References
Bezek D.M, K.B. Porte and R. Dunstan:
Minimal clinical signs associated with
lipogranulomatous lymphangitis and
intestinal lymphangiectasia in a dog.
JAAHA 28:425-429 1992.
Kruiningen H.J., G.E.Lees, D.W.Hayden,
D.J.Meuten and W.A.Rogers: Lipogranulomateus lymphangitis in canine
intestinal lymphangiectasia. Vet
Pathol. 21:377-383 1984.
Meschter C.L., P.M. Rakich and D.E. Tyler:
Intestinal lymphangiectasia with lipogranulomatous lymphangitis in a dog.
JAVMA 190:427-430 1987.
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
G. Oliva - L. Cortese
Istituto di Clinica Medica Veterinaria
S. Papparella
Dipartimento di Patologia, Profilassi ed Ispezione degli Alimenti
(Sez. Anatomia Patologica) - Università degli Studi di Napoli Federico II
B. Daniele
Divisione di Oncologia Medica B - Istituto Nazionale dei Tumori G. Pascale, Napoli
G. Cicatiello
Collaboratore esterno
Concentrazione plasmatica della
diaminossidasi dopo stimolazione
eparinica e sua localizzazione
intestinale nel cane.
Ricerche preliminari
Domenica, 27 ottobre 1996, ore 12.00
253
Summary
The AA. investigated the postheparin plasma
Diamine Oxidase (PHD) values in 15 healthy
dogs and in 2 dogs with intestinal lymphoma.
Furthermore, in the same dogs they examined
immunohistochemically the intestinal localization of the enzyme. The plasma Diamine
Oxidase activity was determined by Okujama e
Kobayashi method, slight modified. In healthy
dogs PHD concentration was significantly
higher than basal values. On the contrary, in
dogs with intestinal lymphoma no difference
were observed. The enterocytes of healthy dogs
showed a cytoplasmatic DAO positivity, while
in the intestinal lymphoma any immunolabelling was detected.
INTRODUZIONE
La diaminossidasi (DAO), già nota con il termine di istaminasi, è un enzima che catalizza la
deaminazione ossidativa dell'istamina, essa
regola l'intera catena metabolica delle poliamine
agendo sulla putrescina, composto da cui derivano tutte le altre poliamine (spermidina e spermina). Le poliamine sono composti indispensabili per la replicazione e la differenziazione cellulare, in quanto capaci di interagire con il
DNA, determinandone una modificazione strutturale che consente l'espressione di alcuni geni,
in particolare di quelli necessari alla duplicazione dello stesso (Tabor e Tabor, 1984). Pur
essendo presente in quasi tutti i tessuti dei mammiferi, la DAO raggiunge la massima concentrazione nella mucosa dell'intestino tenue. Studi
condotti nell'uomo e nel ratto, hanno dimostrato
che l'enzima è ubicato quasi esclusivamente
all'apice del villo intestinale, con una distribuzione prevalentemente citoplasmatica, differente da quella degli enzimi digestivi del brushborder (D'Agostino et al., 1984; Daniele e
Quaroni, 1990). Una volta prodotta, la DAO
viene secreta ed accumulata in siti di "storage"
situati sulla microvascolatura del tenue; l'ancoraggio dell'enzima alle cellule endoteliali si realizza mediante interazione con l'eparan solfato,
un glicosaminoglicano. In condizioni fisiologi-
254
che i livelli plasmatici della DAO risultano
essere molto bassi, al contrario di quelli dosabili
in seguito all'inoculazione endovenosa di eparina: tale sostanza, infatti, appartenente anch'essa
alla famiglia dei glicosaminoglicani, è capace di
spiazzare l'enzima dai siti di legame vascolare
permettendone così il rilascio in circolo
(D'Agostino et al., 1989). Allo stato attuale la
DAO è considerata un marker per la valutazione dell'integrità della mucosa intestinale nell'uomo e, più in particolare, per monitorare la massa
enterocitaria differenziata. Nell'uomo, infatti, è
stato chiaramente dimostrato che i valori plasmatici dell'enzima diminuiscono in tutte le
patologie caratterizzate da profonde modificazioni strutturali della mucosa dell'intestino
tenue, quali linfomi, morbo di Crohn, morbo
celiaco (D'Agostino et al., 1988; Corazza et al.,
1988; Rokkas et al., 1990; D'Agostino et al.,
1991).
Lo scopo della presente ricerca è quello di
verificare se anche nel cane esista un'attività
plasmatica della DAO, valutabile prima e dopo
stimolazione eparinica e, nel contempo, di studiarne la localizzazione a livello della mucosa
dell'intestino tenue e le possibili modificazioni
in caso di patologie enteriche.
MATERIALI E METODI
Animali sani
Le indagini hanno riguardato 15 cani meticci,
clinicamente sani, di età compresa tra i 2 ed i 5
anni, di ambo i sessi e di taglia media (20-25
kg), alimentati con diete del commercio. In tutti
i soggetti, oltre alla valutazione dei più comuni
parametri ematologici ed ematochimici, con
particolare riferimento alla funzionalità epatorenale, è stato eseguito l'esame delle feci per
escludere la presenza di parassiti intestinali.
L'attività plasmatica della DAO è stata valutata
prima e dopo 30 e 60 minuti dall'inoculazione
e.v. in bolo di 200 UI/kg di eparina sodica. Il
sangue (6 ml), prelevato mediante catetere
endovenoso posizionato nella vena cefalica dell'avambraccio, è stato raccolto in provette eparinizzate, immediatamente centrifugato a 3000
rpm per 10 minuti ed il plasma ottenuto congelato a -20°C fino al momento dell'esecuzione
dell'analisi. I valori della concentrazione plasmatica della diaminossidasi sono stati ottenuti
impiegando il metodo di Okuyama e Kobayashi
modificato, basato sulla misurazione della
quantità di 14C delta, pirrolina derivata dall'azione della DAO sulla 14C putrescina. L'attività
enzimatica è stata espressa in U/ml (lU= 1 nmol
di putrescina deaminata in un'ora a 37°C - pH
7,2). I valori ottenuti prima e dopo stimolazione
eparinica sono stati confrontati fra di loro
mediante analisi della varianza ad una via.
Animali ammalati
L'attività plasmatica della DAO è stata
inoltre determinata in 2 soggetti affetti da
linfoma del tenue, dei quali il primo di razza
dalmata, femmina, di anni 4, e del peso di kg
20, ed il secondo, un meticcio maschio, di
anni 5 e di kg 25. Per l'esecuzione della prova
in questi animali sono stati adottati gli stessi
criteri applicati nei soggetti sani. La diagnosi
di linfoma alimentare, è stata formulata sulla
base dei rilievi clinico-strumentali (ecografici
e radiologici), ed è stata confermata dall'esame istologico eseguito su sezioni dei prelievi
bioptici, ottenuti mediante esame endoscopico eseguito con un gastroduodenoscopio
Olympus (serie GIF P20). Nei due soggetti,
sottoposti ad eutanasia per volere dei proprietari, è stato eseguito infine l'esame autoptico.
È stata inoltre valutata, con esame immunoistochimico, la localizzazione tissutale della
DAO. Allo scopo, sono state allestite sezioni
di 5µ dai prelievi bioptici duodenali (fissati in
formalina al 10% ed inclusi in paraffina) di 3
soggetti appartenenti al gruppo dei sani e di 1
soggetto con linfoma. Per l'evidenziazione
della DAO, eseguita con il metodo streptavidina-biotina-perossidasi (Dako-LSAB Kit), è
stato impiegato un anticorpo monoclonale
contro la DAO umana, ottenuto da liquido
ascitico di topi BALB-C inoculati in sede
intraperitoneale con cellule di ibridoma produttrici di anticorpi anti-DAO (Daniele e
Quaroni, 1990).
RISULTATI
Nelle Tabelle 1 e 2 sono riportati i valori
della DAO ottenuti prima e dopo stimolazione
eparinica, rispettivamente negli animali sani ed
in quelli affetti da linfoma. Per gli stessi soggetti, inoltre, sono indicati i valori medi e la deviazione standard ai diversi tempi considerati (0,
30', 60'), nonché i limiti di significatività a livello di p < 0,01 e p < 0,05, al fine di poter evidenziare le differenze tra i valori ottenuti prima e
dopo somministrazione di eparina. Dall'analisi
dei dati è possibile rilevare come anche nel
cane, analogamente a quanto osservato nell'uomo ed in altre specie animali, possa essere dosata l'attività plasmatica basale della DAO che,
nelle nostre condizioni, ha oscillato tra un minimo di 0,18 ed un massimo di 0,81 U/ml (media:
0,51 ± 0,19). La stimolazione eparinica ha
determinato un significativo aumento dei valori
medi dell'enzima, sia dopo 30 (1,89 ± 0,76; p <
0,01) che dopo 60' (1,38 ± 0,44; p < 0,01) dall'inoculazione del farmaco. Diverso, invece, appare il comportamento della DAO nei 2 soggetti
affetti da linfoma intestinale: i valori dell'enzima, infatti, pur essendo in partenza sovrapponibili a quelli degli animali sani, restano pressoché immodificati dopo la somministrazione di
eparina. Con l'esame immunoistochimico, nei
soggetti sani, la DAO è visibile sotto forma di
depositi granulari situati nel citoplasma degli
enterociti che tappezzano il villo, prevalentemente in posizione sopranucleare. Nessuna
immunoreattività è osservabile nell'intestino del
soggetto con linfoma.
CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI
Dall'analisi dei dati scaturiti dalle presenti
indagini è possibile trarre alcune considerazioni
preliminari. In primo luogo, risulta evidente che
anche nel cane la DAO plasmatica è dosabile
applicando le stesse metodiche utilizzate nell'uomo e nel ratto. Nei cani sani, inoltre, similmente a quanto accade nell'uomo, i livelli basali
dell'enzima subiscono un significativo aumento
in seguito alla stimolazione eparinica, raggiungendo un picco massimo dopo 30' dall'inocula-
255
TABELLA 1
VALORI PLASMATICI DELLA DAO
NEI SOGGETTI SANI
Soggetti
(n)
Valori basali
(U/ml)
30’
60’
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
0,70
0,81
0,48
0,45
0,56
0,56
0,70
0,61
0,71
0,59
0,29
0,18
0,23
0,23
0,55
Media ± d.s.
0,51 ± 0,19
1,33
1,48
2,54
1,29
1,94
2,01
1,81
2,88
2,79
2,05
1,49
1,05
1,06
1,12
3,61
Media ± d.s.
1,89 ± 0,76*
1,11
1,21
1,47
1,07
1,43
1,20
1,42
2,68
1,91
1,40
1,12
0,89
1,40
0,94
1,47
Media ± d.s.
1,38 ± 0,44*
*: p < 0,01.
TABELLA 2
VALORI PLASMATICI DELLA DAO
NEI SOGGETTI CON LINFOMA
Soggetti
(n)
Valori basali
(U/ml)
30’
60’
1
2
0,64
0,78
Media ± d.s.
0,71
0,88
0,59
Media ± d.s.
0,73
0,70
0,63
Media ± d.s.
0,66
zione, con tendenza, statisticamente significativa (p < 0,05), al rientro nei valori basali già
dopo un'ora. Tale comportamento appare leggermente diverso da quello descritto nelle persone sane, nelle quali l'aumento massimo della
DAO avviene dopo 60' dalla somministrazione
del bolo eparinico. Nelle stesse persone, inoltre,
l'incremento ottenuto dopo la stimolazione
risulta maggiore di quello rilevato nel cane.
Anche la localizzazione tissutale della DAO è
differente, in quanto nel cane l'enzima risulta
essere distribuito lungo tutto il villo. Non ci è
possibile allo stato attuale, anche a motivo del
carattere preliminare delle nostre indagini, attri-
256
buire un preciso significato alla particolare localizzazione tissutale dell'enzima. Di più facile
interpretazione sembrano essere i dati emersi
dallo studio dei due soggetti affetti da linfoma
alimentare. In questi animali, infatti, la curva
dei valori della DAO appare completamente
piatta, a conferma di quanto già verificato in
persone colpite dalla stessa patologia
(D'Agostino et al., 1991). Questi dati sembrano
indicare che anche nel cane la DAO post-eparinica sia di pressoché esclusiva derivazione intestinale e che la valutazione dell'enzima può riuscire di valido aiuto per verificare l'integrità
della mucosa dell'intestino tenue ed in particolare per quantificare la massa enterocitaria differenziata. Nei soggetti affetti da linfoma intestinale, infatti, l'infiltrazione massiva di cellule
neoplastiche determina un profondo sovvertimento strutturale, che condiziona una ridotta
secrezione dell'enzima ed un suo mancato
aumento in circolo dopo somministrazione di
eparina. Anche l'esame immunoistochimico ben
si correla con quanto sopra esposto, dal momento che nelle sezioni istologiche del soggetto con
linfoma non si è osservata alcuna immunoreattività. In conclusione, pur ribadendo la necessità
di ulteriori e più approfonditi studi, peraltro già
in corso, ci sembra di poter sottolineare come
anche nel cane la valutazione della DAO prima
e dopo stimolazione eparinica possa costituire
un valido test per esplorare la condizione
morfofunzionale della mucosa intestinale.
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32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG
PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996
Maria Grazia Monzeglio, Massimo Gualtieri
Istituto di Clinica Chirurgica Veterinaria
Univerità di Milano
Mauro Di Giancamillo
Istituto di Radiologia Veterinaria
Univerità di Milano
Su due casi di carcinoma esofageo
nel gatto
Venerdì, 25 ottobre 1996, ore 12.15
225
INTRODUZIONE
Le neoplasie esofagee sono rare nel cane e
nel gatto, costituendo meno dell’1% di tutte le
neoplasie maligne e meno del 5% dei tumori
maligni dell’apparato gastroenterico14, 18. Le
neoplasie metastatiche sono più frequenti
rispetto a quelle primarie in questa sede e originano in massima parte per diffusione linfatica di carcinomi gastrici, tiroidei, mammari e
broncogenici, oppure da carcinomi squamosi
e linfosarcomi7,14,15,16,18.
I tumori esofagei primari del cane più frequentemente osservati sono i sarcomi, in particolare fibrosarcomi e sarcomi osteogenetici
secondari a granulomi da Spirocerca lupi,
seguiti da carcinomi squamosi, leiomiosarcomi e, raramente, tumori benigni come leiomiomi e papillomi7,14,16,18.
Nel gatto, il tipo istologico più comune è il
carcinoma squamoso, mentre i sarcomi sono
estremamente rari1,2,14. L’unica segnalazione
di tumore benigno nel gatto è rappresentata
da un caso di papillomatosi esofagea
multipla17.
Il carcinoma squamoso dell’esofago del
gatto è una condizione molto rara eccetto in
Gran Bretagna, dove sono stati descritti un
certo numero di casi nella letteratura dei primordi e 29 casi sono stati descritti da
Cotchin (1983) al Royal Veterinary College.
Rare segnalazioni sono presenti in altri Paesi
europei6, negli Stati Uniti1,4,15 ed in Australia9.
Questo tipo neoplastico colpisce in genere
i gatti adulti e anziani e non è stata osservata
predisposizione di razza. Il sesso più rappresentato è quello femminile secondo alcuni14 e
quello maschile per altri7. Il tumore si localizza più frequentemente nel terzo medio
dell’esofago, subito caudalmente all’ingresso
del torace1,6,14,18 e nella maggior parte dei casi
appare come una proliferazione stenosante
irregolare della mucosa che circonda il lume
esofageo ad anello, a volte con aspetto nodulare ed ulcerato1,7. È una neoplasia localmente
226
invasiva e può metastatizzare ai lifonodi
regionali o per via ematogena (polmone, reni,
tiroide, milza)6,7,18. Istologicamente, è riconoscibile il tipico aspetto del carcinoma a cellule squamose6,7.
I segni clinici associati a tumore esofageo
possono insorgere in maniera insidiosa e progredire lentamente e sono in genere costituiti
da rigurgito di materiale solido poco dopo
l’assunzione del cibo, anoressia, disfagia,
dimagramento, depressione ed ematemesi1,14,16,18. In genere sono segni ricoducibili ad
ostruzione esofagea. Può essere presente
anche broncopolmonite ab ingestis.
All’esame clinico, le neoplasie a carico
dell’esofago cervicale possono essere in alcuni
casi palpate e la compressione del collo può
provocare deglutizioni ripetute ed eccessive1,15.
L’esame radiografico diretto può rivelarsi
significativo solo in corso di neoplasie in stadio avanzato, in quanto possono essere
apprezzate sotto forma di aree più o meno
estese, talora sporgenti nel lume, di radiopacità variabile e non sempre omogenea,
accompagnate nei casi più gravi da ritenzione
di aria a monte della neoformazione medesima, con distensione e dilatazione del viscere.
Accanto a questi reperti principali possono
coesistere alterazioni del decorso della trachea, polmonite ab ingestis, diffusione neoplastica per contiguità o a distanza12.
L’esofagografia opaca evidenzia in genere
un difetto di riempimento di aspetto polimorfo, a seconda della sede, dell’estensione e
del tipo di tumore. Possono essere apprezzate
aree di stenosi circoscritte, segmentarie, di
aspetto anulare, ispessimenti della parete, formazioni nodulari, alterazioni della mucosa a
carattere ulcerativo, turbe della motilità12.
All'esame endoscopico, si evidenzia in
genere una lesione rilevata, spesso ad anello
stenotico, irregolare, nodulare o con ulcerazioni; più raramente l'infiltrazione può essere
diffusa13, 18. In questa sede è possibile eseguire prelievi citologici e bioptici della lesione.
Le indagini di laboratorio non sono solitamente significative.
Le opzioni terapeutiche sono rappresentate
da resezione chirurgica con ampio margine ed
anastomosi termino-terminale, radio- e chemioterapia e misure palliative come dilatazione della stenosi neoplastica ed applicazione di
protesi14,16,18. Sono state inoltre descritte tecniche di sostituzione dell'organo con muscolo
striato o segmenti di digiuno o colon5,8.
Alla luce dei pochi dati disponibili, la prognosi per il carcinoma esofageo è infausta,
tanto per la generale tardività della diagnosi
quanto per le problematiche insite nelle possibilità terapeutiche.
CASI CLINICI
Due gatti affetti da carcinoma squamoso
dell’esofago sono giunti alla nostra osservazione inviati da Liberi Professionisti per referenza, rispettivamente nel Novembre del
1992 e nel Marzo del 1995.
Caso 1
Si trattava di un gatto comune europeo,
femmina, di 10 anni, con anamnesi di rigurgito da 25 giorni, inizialmente subito dopo
l’ingestione di cibo solido, in seguito anche a
digiuno (emissione di materiale schiumoso 23 volte al giorno). L’ingestione di liquidi non
era invece seguita da rigurgito.
All’esame obiettivo generale, il soggetto
presentava un moderato grado di dimagramento, mentre l’esame obiettivo particolare
dell’apparato gastroenterico non evidenziava
segni particolari.
L’esame radiografico diretto, eseguito in
proiezione L.L., evidenziava una distensione
gassosa dell’esofago cervicale che si estendeva
dallo sfintere esofageo superiore sino all’altezza
di C6, dove terminava bruscamente “a fittone”.
L’esofagografia, eseguita con una sospensione semidensa di solfato di bario, lasciava
riconoscere un sensibile restringimento del
viscere, con margini netti e talora irregolari e
tortuosi, dell’estensione di circa 4 cm., da C6
a T1, associato ad una accentuata stasi baritata a monte. Tali immagini persistevano anche
nei radiogrammi di controllo effettuati a
distanza di qualche ora.
In corrispondenza del torace e dell’addome
non erano apprezzabili altre alterazioni.
Poiché il sospetto diagnostico a questo stadio di valutazione del paziente era di lesione
ostruttiva esofagea, si effettuava l’esame endoscopico, che consentiva di evidenziare a 16 cm
dagli incisivi, ovvero subito dopo l’ingresso
del torace, una stenosi completa del lume esofageo determinata da una proliferazione ad
anello della mucosa esofagea, irregolare, biancastra con segni di erosione, di consistenza
dura e non spostabile alla palpazione perendoscopica. Il lume della stenosi era superabile
unicamente con la pinza da biopsia (2 mm).
La lettura di un brushing della lesione eseguita estemporaneamente nel corso dellla
seduta endoscopica rivelava la presenza di
una neoplasia epiteliale con presenza di
abbondanti batteri.
Sulla scorta dei caratteri radiografici, endoscopici e citologici della lesione si pianificava l’approccio chirurgico, preceduto da 2
giorni di stabilizzazione delle condizioni
generali del paziente mediante fluidoterapia
(Soluzione di Ringer Lattato, 40 ml/kg BID
e.v.) ed antibioticoterapia (ampicillina 20
mg/kg BID IM).
Si effettuava una esofagectomia parziale ed
anastomosi termino-terminale, con approccio
cervicale ventrale all’esofago, esponendo il tratto di organo interressato mediante trazione delicata prossimale dello stesso. La sutura anastomotica si eseguiva con Polyglactin 910 n° 4-0.
Il paziente decedeva però in terza giornata,
non avendo mai superato lo stato stuporoso
insorto a termine della seduta chirurgica.
227
L’esame autoptico evidenziava una buona
tenuta della sutura esofagea, mentre era presente grave degenerazione epatica accompagnata da subittero ed un nodulo polmonare di
1 cm di diametro secondario a corpo estaneo,
probabilmente il bario. Non si rivelava presenza di metastasi.
Caso 2
Si trattava di un gatto comune europeo,
maschio, di 8 anni con anamnesi di rigurgito
da 15 giorni, subito dopo l’assunzione di cibo
solido. Sette mesi prima, il soggetto aveva
presentato accentuato dimagramento nonostante l’appetito fosse conservato e senza
motivo apparente. Questo episodio si era
risolto spontameamente in breve tempo, per
ripresentarsi dopo 4 mesi con anoressia e
dimagramento. Solo negli ultimi giorni aveva
manifestato anche rigurgito.
All’esame obiettivo generale si rilevava estremo dimagramento e disidratazione. L’esame
obiettivo particolare non era significativo.
Nel radiogramma, eseguito in proiezione
L.L., era evidente una marcata dilatazione
gassosa dell’esofago cervicale e parte di quello toracico, sino all’altezza di T3/T4.
Successivamente era apprezzabile un’immagine radiodensa, di forma ovalare, che si
estendeva nella regione sopracardiaca sino a
T8/T9 e si continuava direttamente con
l’ombra della restante porzione esofagea.
Tali strutture apparivano ben distinte per la
presenza di un enfisema mediastinico.
I campi polmonari apparivano nella norma,
mentre era presente una sensibile deviazione
della trachea in senso ventrale.
L’esofagografia metteva in evidenza, oltre
alla dilatazione del viscere, un arresto brusco
e parziale del liquido baritato, a margini
abbastanza netti, al quale seguiva un rivolo
eccentrico del m.d.c., tortuoso e frammentato
nel contesto della formazione medesima.
228
Anche in questo soggetto il quadro radiografico non subiva sostanziali modificazioni nei radiogrammi effettuati in tempi successivi.
Gli esami di laboratorio rivelavano unicamente modica anemia e leucocitosi neutrofila, ed un lieve aumento della creatininemia.
Anche in questo caso si poneva diagnosi
presuntiva di ostruzione esofagea e si procedeva all’esame endoscopico, che evidenziava
una stenosi completa del lume esofageo a 18
cm dagli incisivi, determinata da una proliferazione vegetante della mucosa, irregolare,
con materiale necrotico biancastro e facilmente sanguinante al tatto. Il superamento
della stenosi era possibile unicamente con la
pinza da biopsia.
L’esame citologico effettuato sul campione
prelevato per brushing consentiva di diagnosticare un carcinoma squamoso complicato da
flogosi batterica.
Considerata l’estensione del tumore e le
condizioni generali del soggetto si procedeva
ad eutanasia dello stesso.
L’esame autoptico evidenziava stato di
cachessia ed anemia del soggetto, enterite
catarrale cronica, nefropatia cronica, edema
polmonare ed assenza di metastasi. L’esame
istologico della neoformazione esofagea confermava il carcinoma squamoso a carattere
infiltrante accompagnato da flogosi purulenta
cronica.
DISCUSSIONE
I tumori primari dell’esofago del gatto
sono un’evenienza assai rara anche nel nostro
Paese, costituendo la presente segnalazione
l’unico esempio di tale condizione attualmente reperibile nella letteratura veterinaria
nazionale.
Alcune ipotesi sono state avanzate in letteratura sulla possibile eziologia di questo
tumore, nell’intento anche di spiegare la mag-
gior incidenza osservata in Gran Bretagna e
più in particolare nell’area di Londra. Cotchin
(1966) ha proposto un possibile ruolo di carcinogeni ingeriti dal gatto durante il lambimento del pelo, anche se non esistono studi
sperimentali a questo proposito. Sulla scorta
delle ipotesi eziologiche accreditate in medicina umana e di studi compiuti su animali da
laboratorio, micotossine e nitrosamine sembrerebbero essere possibili carcinogeni e cocarcinogeni nella genesi del carcinoma squamoso dell’esofago11.
Altra ipotesi eziologica è costituita dalle
possibili lesioni indotte dalla permanenza in
esofago di tricobezoari, imbevuti di succo
gastrico, nel tentativo di emissione mediante
il vomito.
La maggior frequenza di localizzazione del
tumore a livello di ingresso del torace sarebbe
spiegabile con la predisposizione allo sviluppo di tumori nei punti di maggior restringimento fisiologico del lume esofageo (ovvero,
estremità prossimale e distale e ingresso del
torace), verosimilmente per il prolungato
contatto del contenuto luminale con la mucosa. Nei due casi descritti, il tumore era localizzato rispettivamente all’ingresso del torace
e in prossimità della base del cuore.
Nonostante la rarità della patologia, il
tumore esofageo primario deve essere considerato nella diagnosi differenziale di un gatto
adulto o anziano con segni di patologia
ostruttiva dell’esofago. Altre possibili diagnosi differenziali sono rappresentate da
corpi estranei, stenosi esofagee secondarie ad
esofagite o reflusso gastroesofageo e neoplasie compressive o infiltranti extraesofagee3.
Meno probabili considerata l’età sono anomalie dell’anello vascolare, megaesofago e
linfosarcoma mediastinico6.
L’indagine radiografica ha consentito di
formulare un giudizio diagnostico di probabile neoplasia primitiva dell’esofago, di tipo
infiltrante nel caso 1 e vegetante nel caso 2.
La diagnosi differenziale deve essere posta
con i corpi estranei, le stenosi cicatriziali e le
esofagiti proliferative.
A seguito di indagine radiografica, l’esame
endoscopico costituisce la metodica elettiva
per la conferma di diagnosi di neoplasia esofagea, consentendo la visualizzazione diretta
della lesione e della sua estensione, nonché il
prelievo di campioni citologici o bioptici. Il
quadro endoscopico osservato nei due soggetti descritti era altamente suggestivo di neoplasia maligna.
I prelievi cito- e istologici perendoscopici
dovrebbero essere multipli e profondi, perché
le cellule neoplastiche possono essere celate
dalla notevole reazione infiammatoria sovrastante. Nei due casi osservati, tanto l’esame
citologico (brushing) che quello bioptico si
sono rivelati diagnostici. L’importanza
dell’esame citologico risiede soprattutto nella
possibilità di ottenere una diagnosi estemporanea in sede endoscopica per poter pianificare l’eventuale piano terapeutico o emettere un
guidizio prognostico immediato.
Nel soggetto n.1 l’insuccesso terapeutico
non è facilmente interpretabile, tuttavia l’ipotesi avanzata è quella di una possibile complicanza anestesiologica in un paziente critico e
sottoposto ad un intervento chirurgico maggiore. Nonostante il non trascurabile grado di
trazione sulla sutura anastomotica, le condizioni dell’organo in sede autoptica erano
buone e sfortunatamnente non è stato possibile seguire l’evoluzione del caso.
Il secondo paziente non è invece stato considerato suscettibile di terapia chirurgica,
tanto per l’estensione della lesione quanto per
le gravi condizioni generali. L’esame radiografico ed endoscopico sono stati determinanti per l’emissione del giudizio prognostico
sfavorevole.
Non ci sono dati clinici disponibili circa la
terapia del carcinoma esofageo del gatto. In
linea teorica, il tumore dovrebbe essere
asportato con ampio margine di tessuto sano
e la resezione deve essere seguita da anasto-
229
mosi termino-terminale. In realtà, l’entità del
tratto da asportare, la difficoltà di esposizione
dell’esofago toracico, la tensione sulla linea
anastomotica e le note difficoltà di cicatrizzazione dell’esofago, rendono questo approccio
scarsamente attuabile.
L’utilizzo di radioterapia e chemioterapia
non è sufficientemente segnalato in medicina
veterinaria. Anche in medicina umana, la
radioterapia in questa sede comporta un elevato rischio di effetti collaterali e la chemioterapia è scarsamente efficace.
Una temporanea remissione palliativa dei
sintomi può essere ottenuta con la dilatazione
della stenosi maligna o con l’applicazione di
endoprotesi, tuttavia tali soluzioni sono in
genere difficilmente proponibili in medicina
veterinaria.
La prognosi per il carcinoma squamoso
esofageo primario nel gatto è comunque
infausta, tanto in termini di possibilità terapeutiche quanto per il comportamento biologico del tumore.
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Istituto di Patologia Speciale e Clinica Medica Veterinaria - Milano
Gualtieri M.
Istituto di Clinica Chirurgica - Milano
Scanziani E.
Istituto di Anatomia Patologica e Patologia Aviare - Milano
Su di un caso di linfangite
lipogranulomatosa nel cane
Domenica, 27 ottobre 1996, ore 11.45
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INTRODUZIONE
CASO CLINICO
La linfangectasia intestinale, pur non
essendo una patologia di comune riscontro in
medicina veterinaria, viene considerata una
delle cause più importanti di enteropatia proteino-disperdente nel cane. In corso di linfangectasia, la modificazione morfologica più
eclatante è la dilatazione dei vasi linfatici
nella mucosa e nella sottomucosa del piccolo
intestino o nella compagine del mesentere.
Lungo il decorso dei linfatici, è possibile
riscontrare la presenza di formazioni granulomatose (lipogranulomi), la cui patogenesi è
ancora in discussione. Queste lesioni, secondo alcuni Autori, sarebbero il risultato di una
reazione infiammatoria sviluppatasi nei confronti di alcune sostanze lipidiche (forse ingerite con l’alimento) che, avrebbero causato
prima una linfoadenite regionale, poi linfangite o linfangectasia e quindi la formazione di
granulomi15. Secondo altri invece, tali lesioni
non sarebbero altro che la conseguenza di
uno “stravaso” di chilo e grasso nei tessuti
perilinfatici10.
Nei soggetti affetti da linfangectasia,
l’indagine anamnestica spesso rivela una
diarrea cronica o ricorrente, vomito, dimagrimento. L’eccessiva perdita di proteine plasmatiche può determinare ipoalbuminemia,
riduzione della pressione oncotica plasmatica
e conseguenti ascite, idrotorace, edemi sottocutanei. Tali segni clinici possono avere un
insorgenza insidiosa ed una lenta progressione che può durare diversi mesi. La diagnosi
di linfangectasia deve essere considerata in
tutti i soggetti con segni di ipoprotidemia,
soprattutto quando si accompagnano ulteriori
riscontri di laboratorio quali: ipocalcemia
(conseguente alla diminuzione della frazione
di calcio legata all’albumina), ipocolesterolemia e linfopenia4, 9, 11.
La diagnosi definitiva viene effettuata
attraverso l’identificazione istologica delle
lesioni a carico della mucosa intestinale.
In questa sede presentiamo un caso di linfangite lipogranulomatosa che si discosta in
parte dai dati riportati dalla letteratura e vuole
quindi essere un contributo alla casistica clinica relativa alla linfangectasia.
SEGNALAMENTO - Cane, Mastino napoletano, maschio, 4.5 anni di età, kg 65 di peso.
ANAMNESI - Il soggetto veniva alimentato
da 1 anno e 1/2 con mangime secco (dieta di
mantenimento) frazionato in due pasti al giorno; da qualche settimana manifestava segni
riferibili a meteorismo gastrico post-prandiale
accompagnati da un evidente stato di insofferenza e talvolta conati di vomito improduttivi.
La sintomatologia si verificava sotto forma di
episodi ricorrenti intervallati da periodi di
relativa remissione. La defecazione era normale. Il proprietario non lamentava la presenza di poliuria o polidipsia, né riferiva di episodi di tosse, dispnea o lipotimie. Erano invece presenti episodi ricorrenti di iperpnea.
Fu richiesto un consulto a seguito di un
episodio di dilatazione gastrica più grave.
ESAME CLINICO - All’E.O.G. si rilevava
normale sviluppo scheletrico, trofismo e tono
muscolare, mentre lo stato di nutrizione era
scadente. Il soggetto manifestava una modica
astenia in assenza di particolari segni o atteggiamenti. Le mucose, i linfonodi e la temperatura erano nella norma. La succussione rilevava la presenza di un versamento addominale di modica entità.
Sono state perciò richieste indagini di laboratorio ed una visita cardiologica relativi alla
diagnosi differenziale riferita alle seguenti
patologie:
• insufficienza cardiaca congestizia
• enteropatia cronica
• sindrome nefrosica
• epatopatia
• neoplasie addominali (es: mesotelioma,
mastocitoma, linfosarcoma, adenocarcinoma, emangiosarcoma)
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E.O.P. DELL’APPARATO CARDIOVASCOLA- Si rilevava la presenza di una normale
colorazione delle mucose; polso ed itto cardiaco nella norma; assenza di alterazioni dei
reperti percussori ed auscultatori.
ESAME ELETTROCARDIOGRAFICO - Il tracciato elettrocardiografico non mostrava la
presenza di alterazioni patologiche del ritmo
cardiaco; si rilevava un’aritimia sinusale, con
frequenza pari a 90 battiti al minuto. L’onda
di attivazione atriale P era di basso voltaggio
(0.05 mV) e di durata normale (0.04 sec.).
L’asse cardiaco medio, compreso nel range di
normalità per il cane, aveva un valore di 60°
circa. Il complesso QRS, pur considerando le
caratteristiche morfologiche del soggetto in
esame (brachimorfo, a torace largo), era
comunque di voltaggio inferiore alla norma
in tutte le derivazioni. In D2 presentava
un’ampiezza pari a 0.7 mV ed una durata di
0.06 sec13.
L’aspetto più significativo dell’esame elettrocardiografico era costituito dalla presenza
dell’ipovoltaggio del complesso QRS, generalmente riferibile alla presenza di versamento pleurico e/o pericardico13.
ESAME ECOGRAFICO DEL TORACE - L’esame
ecografico del torace ha permesso di rilevare
aree ipoecogene, presumibilmente dovute alla
presenza di liquido, nelle quali si individuavano strutture intensamente ecoriflettenti.
Queste strutture, verosimilmente riferibili ad
addensamenti organizzati, liberi o adesi alle
superfici pleuriche, presentavano movimenti
sincroni con le rivoluzioni cardiache. L’ecocardiografia condotta in tecnica mono e bidimensionale, ha consentito per contro di escludere la presenza di versamento pericardico.
Non sono inoltre state rilevate alterazioni
degne di nota a carico delle dimensioni delle
camere cardiache, sia del settore destro che
sinistro del cuore.
Per quanto riguarda infine la valutazione
qualitativa della funzionalità miocardica,
abbiamo preso in esame la frazione di accorRE
ciamento. Questo parametro, indicativo
dell’attività contrattile del muscolo cardiaco,
risultava nella norma (33%)14. Ciò ha consentito quindi di escludere gravi alterazioni
miocardiche che si accompagnano a deficit
di contrattilità, quali per esempio quelle che
si verificano in corso di miocardiopatia dilatativa.
La visita cardiologica, in pratica, non suggeriva la presenza di alterazioni dell’apparato cardiovascolare che potessero motivare la
presenza di versamento pleurico e/o addominale.
ESAMI DI LABORATORIO - La lettura degli
esami ematologici, ematochimici e delle
urine (Tabb. 1, 2 e 3) mostrava un’attività
delle transaminasi nella norma, così come
normali parametri di funzionalità renale.
L’assenza di alterazioni della concentrazione
sierica delle proteine totali e dell’albumina
consentiva di escludere la presenza di un
enterite proteino disperdente, così come di
una sindrome nefrosica (considerazione ulteriormente avvalorata dalla proteinuria di
lieve entità riscontrata e dal peso specifico
urinario). La presenza di normali valori sierici di calcio e di colesterolo inoltre, non suggerivano la presenza di una eventuale linfangectasia che spesso si accompagna ad ipocalcemia e a diminuzione dei valori di colesterolo totale3.
E SAME CITOLOGICO DEI VERSAMENTI
TORACICO ED ADDOMINALE - Il "cytospin"
eseguito sul versamento toracico rilevava la
presenza di una popolazione mista di cellule
infiammatorie costituite da macrofagi schiumosi, neutrofili, eosinofili e più rari mastociti. Si segnalava tuttavia la presenza di cellule
mesoteliali attivate.
Le caratteristiche citologiche del versamento addominale erano simili alle precedenti, con la presenza di piccoli gruppi di cellule
mesoteliali reattive e reperti di eritrofagocitosi in assenza di rilievi che potessero suggerire
la presenza di una forma neoplastica.
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TABELLA 1
ESAME EMOCROMOCITOMETRICO
RBC
6.370.000/mmc
WBC
6.600/mmc
Hb
14.8 g/dl
Ht
44%
MCH
23.2 µ µg
MCHC
33.6 g/dl
MCV
69.1 µ3
PLT
414.000/mmc
Formula leucocitaria
Neutrofili 76%
Eosinofili 8%
Linfociti 16%
TABELLA 2
ESAMI EMATOCHIMICI
V.N.
Urea
27 mg/dl
15-45
Creatinina
1 mg/dl
> 1.2
ALT
7 U/l
< 30
ALP
28 U/l
< 180
Proteine tot.
6.4 g/dl
6.0 -8.0
Albumina
2.3 g/dl
2.3 -3.2
A/G
0.56
0.8 - 1.7
Calcio
9.6 mg/dl
8-12
Colesterolo tot.
158 mg/dl
135-270
Colesterolo HDL
95 mg/dl
Legenda: V.N.= valori di riferimento
TABELLA 3
ESAME DELLE URINE
Colore
oro
Aspetto
limpido
Peso Specifico
1.035
pH
6
Albumina
+
Sedimento
epitelio di transizione
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DECORSO - A seguito dell’urgenza dettata
dalla sintomatologia che aveva spinto al consulto (dilatazione gastrica ricorrente), fu eseguita una laparotomia ed una piloroplastica
secondo la tecnica Y-U. Durante l’intervento
è stato possibile evidenziare molteplici formazioni nodulari bianco-giallastre di piccola
dimensione (2-4 mm di diametro) e consistenza dura, disseminate lungo il decorso dei
linfatici e nello spessore della parete del duodeno. Alcune di queste formazioni furono
asportate ai fini di un esame istologico che
confermò la presenza di lipogranulomi12, 15.
Fu perciò instaurata una terapia a base di
cefazolina (20 mg/kg/t.i.d.), clebopride (10
mg/kg/t.i.d.), furosemide (2 mg/kg b.i.d.) e
prednisone (0.5 mg/kg) b.i.d. allo scopo di
controllare l'infiammazione perilinfatica, l'ascite e di migliorare la motilità gastrica. Fu
inoltre prescritta una alimentazione a basso
contenuto di grassi ed elevate quote di proteine ad alto valore biologico5.
Al controllo clinico, eseguito dopo una settimana, la condizione del paziente risultava
chiaramente peggiorata, con scadimento dello
stato di nutrizione e persistenza dei versamenti cavitari.
Fu allora applicato un drenaggio peritoneale ed aumentata la posologia di prednisone (1
mg/kg/b.i.d.).
Dopo una settimana, il progressivo peggioramento delle condizioni del soggetto motivò
la richiesta di eutanasia da parte del proprietario. Tale richiesta fu accolta.
E SAME ANATOMO PATOLOGICO All’esame necroscopico era rilevabile uno
scadente stato di nutrizione. Nella cavità
addominale si confermava la presenza di un
versamento sieroso. L’aspetto più eclatante
era costituito dai vasi linfatici che si presentavano dilatati, a decorso tortuoso e mostravano
del materiale bianco-giallastro al loro interno,
mentre la parete si presentava fortemente
arrossata. Noduli di diametro di 2-5 mm, con
i medesimi caratteri descritti a proposito dei
vasi linfatici, erano presenti a livello della
sottosierosa intestinale. I linfonodi meseraici
erano nella norma. Era possibile inoltre evidenziare epatomegalia, mentre non vi erano
altri aspetti patologici di rilievo a carico degli
altri organi addominali.
Nella cavità toracica si rilevava la presenza
di un versamento pleurico siero-ematico, di
un aumento delle dimensioni del cuore destro
ed aree di enfisema polmonare vicariante.
ESAME ISTOLOGICO - I reperti maggiormente significativi erano costituiti da formazioni granulomatose multiple e confluenti,
localizzate nella sottosierosa intestinale. Tali
granulomi erano costituiti da materiale
amorfo debolmente eosinofilo con numerosi
vacuoli otticamente vuoti, circondato da granulociti e macrofagi. Nel complesso tali granulomi mostravano aspetti riferibili a granulomi lipofagici. Si verificava inoltre la presenza di un vaso linfatico trombizzato nella
sottomucosa e la presenza di granulomi diffusi anche a livello omentale.
Rari infiltrati granulocitari nella mucosa
gastrica, modica glomerulonefrite membranoso-proliferativa, steatosi e glicogenosi epatica erano pure rilevabili.
CONSIDERAZIONI
Il caso clinico da noi riportato motiva alcune riflessioni, poiché mancano quei rilievi che
dovrebbero invece caratterizzare la linfangectasia e la linfangite lipogranulomatosa.
I segni clinici più caratteristici di tale patologia sono infatti: diarrea cronica o ricorrente,
malassorbimento, ascite.
Nel caso da noi segnalato, i segni clinici,
pur essendo relativi all’apparato gastroenterico, erano costituiti da meteorismo gastrico
post-prandiale e vomito. Solo successivamente fu evidenziata l’ascite. Sono inoltre mancati i tipici riscontri ematochimici; infatti non
sono state riscontrate ipoprotidemia e ipoal-
buminemia che, determinate dal malassorbimento e dalle lesioni della rete linfatica,
avrebbero dovuto essere la causa del versamento addominale e toracico.
L’approfondimento della diagnostica differenziale inoltre, escludeva la causa cardiogena, epatica, nefrogena o neoplastica di tali
effusioni.
Il riscontro di lipogranulomi, osservati in
sede laparotomica, è stato quindi del tutto inatteso. Allo stato attuale, continuano a sussistere
alcuni dubbi riguardo l’interpretazione del meccanismo eziopatogenetico del caso in oggetto.
La presenza di lipogranulomi, secondo la
letteratura consultata, è probabilmente conseguente ad una forma di linfangectasia acquisita o secondaria che potrebbe risultare
dall’ostruzione del flusso linfatico determinato da diverse cause: traumi pregressi, infiammazioni, infiammazioni mesenteriche, insufficienza cardiaca congestizia, pericardite,
enterite regionale, tubercolosi addominale,
neoplasie retroperitoneali, linfoma, assunzione di sostanze lipidiche in grado di evocare
una risposta infiammatoria e la formazione
conseguente di granulomi11.
Nonostante il riscontro, all’esame istologico, di alcuni vasi linfatici trombizzati, nessuna
delle cause sopra esposte poté essere accertata
in sede anamnestica, all’esame clinico o attraverso la necroscopia. Difficile ipotizzare inoltre, data l’età del soggetto, una forma di linfangiectasia primaria o congenita (aplasia o sviluppo insufficiente della rete linfatica) sebbene
nell’uomo detta patologia possa manifestarsi
non solo nel bambino ma anche nell’adulto.
Nel soggetto in esame, nonostante le perplessità dinanzi descritte, si è potuto comunque
formulare la diagnosi di linfangite lipogranulomatosa solo a seguito di laparotomia.
Riteniamo necessari ulteriori studi, riguardanti le cause ed i segni clinici, al fine di
chiarire le problematiche relative a questa
patologia della quale scarse sono le segnalazioni in vita.
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COMUNICAZIONI
LIBERE
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COMMUNICATIONS
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