32° Congresso SCIVAC / 8° Congresso ESCG Perugia, 25
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32° Congresso SCIVAC / 8° Congresso ESCG Perugia, 25
32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 Consiglio Direttivo 1995-1998 Presidente: CARLO SCOTTI Presidente Senior: GIORGIO ROMANELLI Vice Presidente: PIERMARIO PIGA Segretario: MAURIZIO CORNELLI Tesoriere: GILDO BARONI Consigliere: MARCO CALDIN Consigliere: UGO LOTTI Coordinatore Scientifico del Congresso MASSIMO GUALTIERI Commissione Scientifica Congressi e Corsi GIORGIO ROMANELLI, Presidente ALESSANDRA FONDATI CLAUDIO PERUCCIO ALDO VEZZONI Segreteria SCIVAC Palazzo Trecchi - Via Trecchi, 20 26100 CREMONA Tel. 0372/460440 - Fax 0372/457091 Organizzazione Congressuale NEW TEAM Via Ghiretti, 2 - 43100 PARMA Tel. 0521/293913 - Fax 0521/294036 Sistemazione alberghiera TOWERS VIAGGI Centro Direzionale Quattrotorri 06074 Ellera Scalo (PG) Tel. 075/5170098 - Fax 075/5171045 1 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 La SCIVAC è particolarmente grata alla ditta WALTHAM per il significativo contributo fornito alla realizzazione dei Congressi. 4 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 INDICE SALUTO AI PARTECIPANTI E INAUGURAZIONE DELL’INCONTRO . . . . . . .pag. 9-10 INFORMAZIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 11 RELATORI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 16 PROGRAMMA DELLE RELAZIONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 20 APPROCCIO CLINICO ALLE PATOLOGIE GASTROINTESTINALI APPROACH TO CLINICAL PROBLEMS IN GASTROENTEROLOGY Marc Henroteaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 25 ESOFAGITI NEL CANE: CAUSE E TRATTAMENTO ESOPHAGITIS IN THE DOG: CAUSES AND TREATMENT Robert C. De Novo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 41 LE STENOSI ESOFAGEE DEL CANE E DEL GATTO: DIAGNOSI E TRATTAMENTO ESOPHAGEAL OBSTRUCTIONS (STRICTURES) IN THE DOG AND CAT: DIAGNOSIS AND TREATMENT Massimo Gualtieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 51 GASTRITI, EROSIONI ED ULCERE GASTRICHE NEL CANE E NEL GATTO: CAUSE E DIAGNOSI GASTRITIS, GASTRIC ULCERS AND EROSIONS IN THE DOG AND CAT: CAUSES AND DIAGNOSIS Robert C. De Novo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 61 TRATTAMENTO MEDICO DI GASTRITI, EROSIONI ED ULCERE GASTRICHE NEL CANE E NEL GATTO MEDICAL MANAGEMENT OF GASTRITIS, GASTRIC ULCERS AND EROSIONS IN THE DOG AND CAT Robert C. De Novo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 71 5 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLA DIARREA CRONICA DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF CHRONIC DIARRHEA Roger M. Batt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 83 LE COLITI CRONICHE NEL CANE E NEL GATTO CHRONIC COLITIS IN THE DOG AND CAT Marc Henroteaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 93 TRATTAMENTO DEL MEGACOLON NEL GATTO MANAGEMENT OF MEGACOLON IN THE CAT Marc Henroteaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 107 RICONOSCIMENTO DEI PARASSITI GASTROINTESTINALI NEL CANE E NEL GATTO DETECTION OF GASTROINTESTINAL PARASITES IN THE DOG AND CAT Elisabeth Müller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 115 RECENTI ACQUISIZIONI IN TEMA DI PATOLOGIE PANCREATICHE NEL CANE CURRENT CONCEPTS OF PANCREATIC DISORDERS IN DOGS Roger M. Batt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 119 ALTERAZIONI EPATO-BILIARI: STRATEGIA DIAGNOSTICA HEPATO-BILIAR DISORDERS: DIAGNOSTIC STRATEGY David C. Twedt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 127 SEGNI CLINICI DELLE PATOLOGIE EPATICHE CLINICAL SIGNS OF LIVER DISEASES David C. Twedt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 141 RUOLO DELLA FIBRA NELLA DIETA DIETARY FIBRE AND ITS ROLE IN THE MANAGEMENT OF GASTRINTESTINAL DISEASE Peter J. Markwell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 149 6 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 RUOLO PATOGENETICO DELL’HELICOBACTER NEL CANE PATHOGENETIC ROLE OF GASTRIC HELICOBACTER IN THE DOG Patrick Lecoindre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 159 ENTEROBATTERI: AMICI O NEMICI? ENTERIC BACTERIA: FRIEND OR FOE? Roger M. Batt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 169 TRATTAMENTO DELL’EPATITE CRONICA NEL CANE TREATMENT OF CHRONIC HEPATITIS IN THE DOG David C. Twedt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 187 I POLIPI DELL’APPARATO GASTROENTERICO DEL CANE E DEL GATTO: DIAGNOSI E TRATTAMENTO GASTROINTESTINAL POLYPS IN THE DOG AND CAT: DIAGNOSIS AND TREATMENT Massimo Gualtieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 201 ASPETTI ANATOMOPATOLOGICI DEI TUMORI GASTROINTESTINALI GASTROINTESTINAL TUMOURS PATHOLOGY Ingrid van der Gaag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 213 APPROCCIO CHIRURGICO ALLA NEOPLASIA GASTROINTESTINALE SURGICAL APPROACH TO GASTROINTESTINAL NEOPLASIA Massimo Gualtieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 217 7 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 COMUNICAZIONI LIBERE - FREE COMMUNICATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 223 SU DUE CASI DI CARCINOMA ESOFAGEO NEL GATTO Monzeglio (Comunicazione libera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 225 SU DI UN CASO DI GASTROENTERITE LINFOPLASMACELLULARE IN UN GATTO Maggio (Comunicazione libera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 231 ATTUALITÀ SULLA DIAGNOSI EZIOLOGICA DI PARVOVIROSI NEL CANE Martinello (Comunicazione libera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 235 ATROFIA PANCREATICA GLOBALE GIOVANILE ASSOCIATA AD INSUFFICIENZA PANCREATICA ESOCRINA E DIABETE MELLITO INSULINO-DIPENDENTE IN UN ROTTWEILER Boari (Comunicazione libera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 241 LIPOGRANULOMATOUS LYMPHANGITIS IN 35 DOGS Ingrid van der Gaag (Comunicazione libera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 245 SU DI UN CASO DI LINFANGITE LIPOGRANULOMATOSA NEL CANE Scarpa (Comunicazione libera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 247 CONCENTRAZIONE PLASMATICA DELLA DIAMMINOSSIDASI DOPO STIMOLAZIONE EPARINICA E SUA LOCALIZZAZIONE INTESTINALE NEL CANE Oliva (Comunicazione libera) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .pag. 253 8 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 Dal Presidente Caro Collega, con l’incontro di ottobre si chiude il ciclo annuale dei congressi nazionali della nostra Associazione. Quest’anno per l’incontro annuale ci rechiamo a Perugia dove verrà trattato un argomento di estrema attualità per il medico veterinario professionista: la Gastroenterologia. Quotidianamente nella nostra pratica professionale ci troviamo a dover affrontare problemi di pertinenza del distretto digerente e poiché purtroppo molto sovente affrontiamo questo argomento con una certa superficialità, in questo congresso verranno trattati argomenti spesso trascurati dal professionista quali ad esempio le patologie esofagee, le gastriti e le patologie epatiche. Ritengo quindi sia un’occasione di notevole interesse sia per i clinici che per i chirurghi. Questo convegno viene realizzato dalla SCIVAC in collaborazione con l’European Society of Veterinary Gastroenterology che voglio pubblicamente ringraziare per averci scelto come partner per un proprio congresso. I relatori sono di qualità, come sempre, e li voglio ringraziare per la disponibilità. Un grazie infine alla commissione Scientifica SCIVAC ed al Dr. Massimo Gualtieri che hanno ideato e realizzato questo congresso. Augurandomi di incontrarti a Perugia ti porgo cordiali saluti. Dr. Carlo Scotti Presidente SCIVAC 9 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 Dal Chairman del Congresso ESCG Benvenuti a Perugia a questo 32° congresso nel quale avremo modo di affrontare insieme alcuni tra i più attuali argomenti relativi alla Gastroenterologia. L’occasione è sicuramente speciale. Grazie alla stretta collaborazione tra S.C.I.V.A.C. e la Società Europea di Gastroenterologia Comparata ho potuto organizzare questo incontro a cui da tempo pensavo e che spero possa rappresentare anche per tutti voi un momento di confronto e verifica scientifica ed al tempo stesso un’occasione di amichevole aggregazione. La E.S.C.G. è stata fondata nel 1993 in Inghilterra con il fine di riunire in Europa tutti coloro che hanno comune interesse per la Gastroenterologia Veterinaria e/o Comparata facendosi promotrice di programmi di educazione permanente. Con questo scopo sono stati organizzati in Europa numerosi congressi in differenti nazioni, ma non posso nascondere che questo di Perugia rappresenta, sicuramente per me ma anche per tutti gli altri membri della società e relatori, un momento veramente particolare. Il programma scientifico congressuale è articolato in una serie di relazioni “a tema”, risultato delle più recenti acquisizioni nell’ambito delle patologie e relative strategie diagnostico-terapeutiche dell’apparato gastroenterico del cane e del gatto. Questo incontro offrirà inoltre la possibilità di confrontarsi con alcuni tra i maggiori esperti di Gastroenterologia in ambito mondiale nonché di partecipare in prima persona al Congresso con la presentazione di comunicazioni libere inserite nel programma scientifico. Non dimentichiamo poi che Perugia e l’intera Umbria sono luoghi particolarmente stimolanti, sia dal punto di vista naturalistico che storico-culturale, che senza dubbio contribuiranno a creare un’atmosfera piacevole sia per lo svolgimento del congresso che per le attività sociali. Dopo questa premessa non mi resta che dare a tutti appuntamento a Perugia per svolgere insieme uno stimolante e proficuo lavoro. Dr. Massimo Gualtieri Membro del Board ESCG 10 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 NORME CONGRESSUALI SEGRETERIA CONGRESSUALE La Segreteria verrà aperta alle ore 8.00 di Venerdì 25 Ottobre 1996. All’atto della registrazione si prega di esibire la tessera SCIVAC e un documento d’identità. CONTRASSEGNI CONGRESSUALI Colori: rosso: Relatori e Coordinatori azzurro: Congressisti bianco: Consiglio SCIVAC e Segreteria verde: Ditte Espositrici • Il contrassegno congressuale che consente l’accesso alla sala deve essere esibito in maniera visibile ed è obbligatorio. • Il contrassegno congressuale è strettamente personale e non può essere ceduto ad altre persone non iscritte al Congresso. • In caso di smarrimento il contrassegno congressuale non può essere sostituito. • L’esibizione del contrassegno congressuale può essere richiesta dal Comitato Organizzatore o dal Servizio d’Ordine in qualsiasi momento. RINUNCE In caso di rinuncia la quota versata verrà restituita all’80% se la richiesta perverrà per iscritto alla Segreteria Organizzativa Congressuale entro 10 giorni dalla data di svolgimento del Congresso; oltre tale termine al Socio iscritto che non ha potuto partecipare spetterà unicamente il volume degli Atti. MOSTRA TECNICO-SCIENTIFICA Nell’area congressuale sarà allestita una mostra dedicata alle attrezzature chirurgiche, alla diagnostica strumentale, alla farmacoterapia ed all’editoria scientifica. VARIAZIONI L’Organizzazione si riserva il diritto di apportare al programma del Congresso cambiamenti resi necessari da esigenze tecniche o da cause di forza maggiore. 11 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 SERVIZI CONGRESSUALI INCLUSI NELL’ISCRIZIONE ATTI DEL CONGRESSO Il volume degli atti del Congresso viene consegnato a tutti gli iscritti al momento della registrazione presso la Segreteria in sede congressuale. Grazie all’impostazione tipografica adottata con lo spazio libero per le note a fianco di ogni pagina, gli Atti costituiscono, durante lo svolgimento delle relazioni, un utile strumento didattico. A richiesta sono disponibili, a pagamento presso la Segreteria, altre copie del volume. SERVIZIO DI TRADUZIONE SIMULTANEA È disponibile, senza maggiori costi di iscrizione, il servizio di traduzione simultanea IngleseItaliano e Italiano-Inglese. Il servizio è fornito tramite radio-cuffia da ritirare in segreteria. Ricordarsi di riconsegnare la cuffia al termine del Congresso! ATTESTATO DI FREQUENZA Al termine del Congresso sarà rilasciato a tutti i partecipanti che ne faranno richiesta presso la Segreteria. SEDE DEL CONGRESSO Centro Congressi Quattrotorri Via Corcianese Perugia - Italia Tel. 075/5170098 - Fax 075/5171045 Autostrada: Uscita CORCIANO della superstrada Valdichiana-Perugia. Il Centro Congressi è a 500 m. dall’uscita e a 10 minuti dal Centro di Perugia 12 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 SISTEMAZIONE ALBERGHIERA Per la sistemazione alberghiera si prega di utilizzare la scheda allegata da inviare tassativamente non oltre il 25 settembre 1996, insieme alla caparra richiesta, a: TOWERS VIAGGI CENTRO DIREZIONALE QUATTROTORRI 06074 ELLERA SCALO (PG) Tel. 075 / 5170098 Fax 075 / 5171045 Non verranno prese in considerazione prenotazioni giunte oltre tale data o non accompagnate dalla relativa caparra. Disdette inviate per iscritto non oltre il 15/10/96 daranno diritto al 70% di rimborso mentre nessun rimborso sarà dovuto per disdette pervenute oltre tale data. Hotel Camera singola Camera doppia ★★★★ 130.000 Lit 170.000 Lit ★★★ 90.000 Lit 120.000 Lit ★★ 70.000 Lit 100.000 Lit Tariffe per camera al giorno, comprensive di IVA, tasse, servizio e piccola colazione. Per ulteriori possibilità di sistemazione in zona si consiglia di contattare l’APT locale di cui viene riportato il numero telefonico: 075/5723327. 13 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 PROGRAMMA SCIENTIFICO 15 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 ROGER M. BATT BVSc, MSc, PhD, MRCVS, Dipl ECVIM Department of Small Animal Medicine and Surgery The Royal Veterinary College - University of London Hawkshead Lane, N. Mymms Hatfield, Herts, AL9 FTA, Gran Bretagna Laureato all’Università di Bristol nel 1972 in Chirurgia Veterinaria. Nel 1973 ha trascorso un periodo all’Università della Pennsylvania nel dipartimento di Chirurgia dei piccoli animali. Ha poi frequentato un corso post laurea a Londra dove ha ricevuto un MSc in Biochimica ed un PhD per gli studi fatti sugli effetti dei corticosteroidi sull’intestino dei piccoli animali. Ha poi iniziato ricerche sulle malattie gastrointestinali nei cani ed ha fondato un gruppo di ricerca sulla gastroenterologia comparata presso l’Università di Liverpool dove è stato lettore in Patologie Veterinarie. Nel 1990 è stato nominato Professore di Medicina Veterinaria e responsabile del nuovo dipartimento di Chirurgia dei piccoli animali al Royal Veterinary College, Università di Londra. Ha pubblicato oltre 270 lavori, capitoli di libri ed estratti di ricerche. ROBERT C. DENOVO DVM, MS, Dipl ACVIM University of Tennessee - Department of Small Animal Clinical Sciences - P.O. Box 1071 - Knoxville Tennessee 37901-1071, USA Robert de Novo si laurea nel 1977 presso l’Università dell’Illinois e nello stesso anno consegue un “Master of Science” in biologia. Nel 1981, presso l’Università della Georgia consegue un secondo Master in biopatologia e nel 1989 diviene ricercatore presso il dipartimento di clinica dei piccoli animali dell’Università del Tennessee. Si occupa attivamente di gastroenterologia, di epatologia e di endoscopia e nel 1989 diviene Professore associato presso il dipartimento di scienze cliniche dei piccoli animali dell’Università del Tennessee posizione che occupa attualmente. Autore di innumerevoli pubblicazioni nel campo della gastroenterologia, si diploma presso l’American College of Veterinary Internal Medicine come specialista in medicina interna e gastroenterologia. Le aree di ricerca attuali del Prof. De Novo riguardano la gastroenterologia comparata, i protocolli terapeutici in gastroenterologia e la terapia fotodinamica per il trattamento delle neoplasie dell’apparato gastroenterico. 16 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 MASSIMO GUALTIERI Istituto di Clinica Chirurgica Veterinaria Facoltà di Veterinaria - Università di Milano - Via Celoria 10 - Milano Dopo la laurea, conseguita alla Facoltà di Veterinaria di Milano, si diploma alla Scuola di specializzazione in Clinica dei Piccoli Animali e successivamente, nell’ambito della Clinica Bovina, ottiene il titolo di Dottore di Ricerca. Attualmente è Ricercatore Confermato presso l’Istituto di Clinica Chirurgica della Facoltà di Milano. È autore e coautore di oltre 40 pubblicazioni, è docente presso la Facoltà di Medicina Veterinaria di Caceres (Spagna) per il corso di endoscopia nei piccoli animali ed è membro fondatore della Società Europea di Gastroenterologia Comparata (ESCG). MARC HENROTEAUX Faculté de Medicine Veterinaire - Université de Liege 2, Bld de Colonster 20-B44 4000 Liege - Francia Laureato all’Università di Liege nel 1970 dove è poi stato assistente e professore della Chaire de Sémiologie Générale, Médicine Interne et Clinique Médicale des Petits Animaux. Ha trascorso l’anno accademico 89/90 presso l’università di Montreal dove è stato Invited Professor. Successivamente è tornato a Liege per ricoprire l’incarico di Direttore del reparto di Radiologia. È Presidente della Commissione di Facoltà sulla specializzazione in Medicina Veterinaria e Vice presidente della Società Europea di Gastroenterologia Comparata (ESCG). PATRICK LECOINDRE Algec - 50 Rue Jeanne d’Arc 69003 Lyon - Francia Laureato all’Università di Lione nel 1978. Ha sviluppato un particolare interesse in Endoscopia lavorando con l’equipe di Endoscopia Umana dell’ospedale “Edouard Herriot”. Ha pubblicato più di 30 lavori nel settore della gastroenterologia ed endoscopia ed è l’autore del testo “Respiratory and Digestive Endoscopy in Small Animals”. È Presidente in carica della Società Francese di Gastroenterologia Comparata “ALGEC”, membro della commissione Scientifica del gruppo di medicina interna francese e membro della Società Francese di endoscopia digestiva “SFED”. 17 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 PETER J. MARKELL BSc, BVet Med, MRCVS Waltham Centre for Pet Nutrition - Waltham on the Wolds, Molton Mowbray, Leicester UK - Gran Bretagna Laureato al Royal Veterinary College nel 1981. Ha fatto pratica in un ambulatorio veterinario prima di unirsi allo staff del Royal Veterinary College in qualità di “lecturer” nel reparto di salute animale. Alla fine del 1985 ha iniziato a lavorare alla Waltham Centre for Pet Nutrition come consulente, poi come nutrizionista. Attualmente ricopre la suddetta carica occupandosi di ricerca e sviluppo delle diete Waltham. Si interessa delle pubblicazioni sulla nutrizione ed è stato relatore in più di 25 paesi. ELISABETH MULLER Laboklin - Prinzregentenstr, 3 97688 Bad-Kissingen - Germania Laureata all’Università di Hannover nel 1982. Nel 1984 ha completato un dottorato di ricerca e nel 1987 si è specializzata in microbiologia dei piccoli animali. Ha lavorato sia presso l’Università di Hannover che presso industrie farmaceutiche. Dal 1989 dirige un laboratorio privato di diagnostica veterinaria. DAVID C. TWEDT DVM, Dipl ACVIM Colorado State University College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Ft. Collins, Colorado - 80523, USA Laureato all’Università dell’Iowa nel 1972. Ha poi completato un Residency presso l’Animal Medical Center a New York con particolare interesse verso la gastroenterologia. Si è poi unito allo staff del suddetto centro e contemporaneamente ha fatto ricerche presso il Liver Research Center della Albert Einstein Medical School. È Diplomato ACVIM, professore e responsabile del Dipartimento di Scienze Cliniche della Colorado State University. È stato Past president della ACVIM della Specialità di Medicina Interna e della Società di Gastroenterologia Comparata. Le sue pubblicazioni e ricerche riguardano prevalentemente il fegato e le malattie gastrointestinali. 18 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 Il Dr. Twedt si è occupato della sezione sulla gastroenterologia del testo “Current Veterinary Therapy”. È autore di numerosi articoli sulla gastroenterologia ed è attivamente impegnato nelle ricerche sul fegato e sulle malattie gastrointestinali, argomenti che lo hanno visto spesso anche come relatore a livello nazionale ed internazionale. Attualmente ricopre la carica di Presidente dell’American College of Veterinary Internal Medicine. INGRID VAN DER GAAG PhD, Utrecht University, Department of Pathology Faculty of Veterinary Medicine - P.O. Box 80158 3508 TD Utrecht - Olanda Laureata in Medicina Veterinaria all’Università di Utrecht nel 1967. Ha proseguito come patologa presso il Dipartimento di patologia veterinaria dove ha fatto lavori di ricerca sui tumori, sulle malattie gastrointestinali, soprattutto nei cani. Ha studiato la sindrome di Zolinger-Ellison, la gastrite ipertrofica, la colite istiocitica ulcerativa nei cani di razza boxer e bulldog francese, l’enterite eosinofilica granulomatosa, l’atresia e la stenosi intestinale. Nel 1990 ha conseguito un PhD all’Università di Utrecht. È stata co-autrice di 3 capitoli del testo: “Atlas of Veterinary Pathology” e di un capitolo del testo ”Geriatrics and Gerontology of the dog and cat”. È stata per 4 anni Chairman ed è tuttora membro della Commissione di Educazione della Facoltà di Veterinaria di Utrecht. 19 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 GASTROENTEROLOGIA / GASTROENTEROLOGY VENERDÌ 25 OTTOBRE 1996 - mattino FRIDAY OCTOBER 25, 1996 - morning Chairman: Roger Batt 8.00 Registrazione dei partecipanti Registration of partecipants 9.15 Saluto del Consiglio Direttivo SCIVAC e del Consiglio Direttivo ESCG ai partecipanti e inaugurazione del congresso Opening Ceremony and Greetings of SCIVAC and ESCG Boards 9.30 MARC HENROTEAUX Approccio clinico alle patologie gastrointestinali Approach to clinical problems in gastroenterology 10.15 ROBERT C. DE NOVO Esofagiti nel cane: cause e trattamento Esophagitis in the dog: causes and treatment 11.00 Pausa caffè - Coffee break 11.30 MASSIMO GUALTIERI Le stenosi esofagee del cane e del gatto: diagnosi e trattamento Esophageal obstructions (strictures) in the dog and cat: diagnosis and treatment 12.15 MONZEGLIO (COMUNICAZIONE LIBERA) Su due casi di carcinoma esofageo nel gatto 12.30 Discussione Discussion 13.00 20 Pausa pranzo - Lunch Break 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 VENERDÌ 25 OTTOBRE 1996 - pomeriggio FRIDAY OCTOBER 25, 1996 - afternoon Chairman: Massimo Gualtieri 14.30 ROBERT C. DE NOVO Gastriti, erosioni ed ulcere gastriche nel cane e nel gatto: cause e diagnosi Gastritis, gastric ulcers and erosions in the dog and cat: causes and diagnosis 15.15 MAGGIO (COMUNICAZIONE LIBERA) Su di un caso di gastroenterite linfoplasmacellulare in un gatto 15.30 ROBERT C. DE NOVO Trattamento medico di gastriti, erosioni ed ulcere gastriche nel cane e nel gatto Medical management of gastritis, gastric ulcers and erosions in the dog and cat 16.15 Discussione Discussion 16.30 Pausa caffè - Coffee break 17.00 ROGER M. BATT Diagnosi e trattamento della diarrea cronica Diagnosis and management of chronic diarrhea 17.45 MARC HENROTEAUX Le coliti croniche nel cane e nel gatto Chronic colitis in the dog and cat 18.30 MARTINELLO (COMUNICAZIONE LIBERA) Attualità sulla diagnosi eziologica di parvovirosi nel cane 18.45 Discussione Discussion 19.00 Interruzione Adjourn 21 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 SABATO 26 OTTOBRE 1996 - mattino SATURDAY OCTOBER 26, 1996 - morning Chairman: Ingrid van der Gaag 9.00 MARC HENROTEAUX Trattamento del megacolon nel gatto Management of megacolon in the cat 9.45 ELISABETH MÜLLER Riconoscimento dei parassiti gastrointestinali nel cane e nel gatto Detection of gastrointestinal parasites in the dog and cat 10.15 ROGER M. BATT Recenti acquisizioni in tema di patologie pancreatiche nel cane Current concepts of pancreatic disorders in dogs 10.30 Discussione Discussion 10.45 Pausa caffè - Coffee break 11.15 BOARI (COMUNICAZIONE LIBERA) Atrofia pancreatica globale giovanile associata ad insufficienza pancreatica esocrina e diabete mellito insulino-dipendente in un rottweiler 12.00 DAVID C. TWEDT Alterazioni epato-biliari: strategia diagnostica Hepato-biliar disorders: diagnostic strategy 12.45 Discussione Discussion 13.00 Pausa pranzo - Lunch break 22 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 SABATO 26 OTTOBRE 1996 - pomeriggio SATURDAY OCTOBER 26, 1996 - afternoon Chairman: Marc Henroteaux 14.30 DAVID C. TWEDT Segni clinici delle patologie epatiche Clinical signs of liver diseases 15.15 PETER J. MARKWELL Ruolo della fibra nella dieta Dietary fibre and its role in the management of gastrintestinal disease 15.45 INGRID VAN DER GAAG (COMUNICAZIONE LIBERA) Lipogranulomatous lymphangitis in 35 dogs 16.00 Pausa caffè - Coffee break 16.30 PATRICK LECOINDRE Ruolo patogenetico dell’Helicobacter nel cane Pathogenetic role of gastric Helicobacter in the dog 17.15 ROGER M. BATT Enterobatteri: amici o nemici? Enteric bacteria: friend or foe? 18.00 DAVID C. TWEDT Trattamento dell’epatite cronica nel cane Treatment of chronic hepatitis in the dog 18.45 Discussione Discussion 19.00 Interruzione Adjourn 23 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 DOMENICA 27 OTTOBRE 1996 SUNDAY OCTOBER 27, 1996 Chairman: Roger Batt 9.00 MASSIMO GUALTIERI I polipi dell’apparato gastroenterico del cane e del gatto: diagnosi e trattamento Gastrointestinal polyps in the dog and cat: diagnosis and treatment 9.45 INGRID VAN DER GAAG Aspetti anatomopatologici dei tumori gastrointestinali Gastrointestinal tumours pathology 10.30 Pausa caffè - Coffee break 11.00 MASSIMO GUALTIERI Approccio chirurgico alla neoplasia gastrointestinale Surgical approach to gastrointestinal neoplasia 11.45 SCARPA (COMUNICAZIONE LIBERA) Su di un caso di linfangite lipogranulomatosa nel cane 12.00 OLIVA (COMUNICAZIONE LIBERA) Concentrazione plasmatica della diamminossidasi dopo stimolazione eparinica e sua localizzazione intestinale nel cane 12.15 Discussione Discussion 12.30 TERMINE DEL CONGRESSO END OF THE CONGRESS 24 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 Roger M. Batt BVSc, MSc, PhD, MRCVS, Dipl ECVIM Department of Small Animal Medicine and Surgery The Royal Veterinary College University of London Hawkshead Lane, N. Mymms Hatfield, Herts, AL9 FTA, Gran Bretagna Diagnosi e trattamento della diarrea cronica Diagnosis and management of chronic diarrhea Venerdì, 25 ottobre 1996, ore 17.00 83 Riassunto Summary La diarrea cronica può instaurarsi secondariamente ad una varietà di patologie del tratto gastrointestinale e ad un certo numero di disordini sistemici, costituendo un considerevole problema diagnostico per il clinico. L’Autore considera l’approccio sistematico alla diarrea cronica, con particolare attenzione ai più recenti approcci diagnostici e terapeutici alle patologie intestinali croniche. Chronic diarrhoea may be due to many abnormalities affecting the gastrointestinal tract and also systemic diseases, creating a considerable diagnostic challenge for the clinician. A systematic approach to chronic diarrhoea will be presented paying particular attention to new approaches to the diagnosis and management of chronic intestinal disease. DEFINIZIONE DI DIARREA DEFINITION OF DIARRHOEA La diarrea è definita come un aumento di frequenza, contenuto liquido o volume delle feci. La diarrea cronica può instaurarsi secondariamente ad una varietà di patologie del tratto gastrointestinale e ad un certo numero di disordini sistemici, costituendo un considerevole problema diagnostico per il clinico. È importante sottolineare che l'assenza di diarrea non esclude la possibilità che vi sia una patologia gastroenterica grave in atto, che potrebbe invece manifestarsi con sintomi diversi come perdita di peso, vomito ed algia addominale. L'approccio diagnostico globale alla diarrea cronica è riassunto in Tabella 1. Diarrhoea is defined as an increase in the frequency, fluidity or volume of faeces. Diarrhoea may be due to many abnormalities affecting the gastrointestinal tract and also systemic diseases, creating a diagnostic challenge for the clinician. It is important to remember that the absence of diarrhoea does not exclude the possibility of severe gastrointestinal disease which may present with other signs including weight loss, vomiting and abdominal pain. The overall approach to the investigation of chronic diarrhoea is summarised in Table 1. INDAGINI DI BASE Il primo passo nell'iter diagnostico della diarrea cronica deve includere un'anamnesi dettagliata, l'esame clinico ed esami di laboratorio di routine di feci, sangue ed urine, allo scopo di determinare l'eventuale responsabilità di patologie del grosso intestino, patogeni intestinali, disordini sistemici o enteropatia proteinodisperdente. Le indagini radiografiche ed ultrasonografiche possono essere utili qualora si sospetti una neoplasia o un'ostruzione parziale, mentre la colonscopia è indicata in presenza di segni riferibili a patologia del grosso intestino. 84 BASELINE INVESTIGATIONS The first steps in the investigation of chronic diarrhoea must include taking a detailed history, physical examination, and routine examinations of faeces, blood and urine in order to determine whether disease of the large bowel, intestinal pathogens, systemic disorders or protein-losing enteropathy may be responsible. Radiography and ultrasonography may be helpful if neoplasia or partial obstruction are suspected, and colonoscopy may be indicated if there are signs of large bowel disease. TABELLA 1 APPROCCIO DIAGNOSTICO ALLA DIARREA CRONICA 1. Anamnesi ed esame clinico TABLE 1 STEPWISE APPROACH TO CHRONIC DIARRHOEA 1. History and physical examination 2. Indagini di base • analisi di feci, sangue e urine • es. radiografico ed ultrasonografico, per sospetta ostruzione parziale • +/- colonscopia, in presenza di diarrea del grosso intestino 2. Baseline investigations • analysis of faeces, blood and urine • radiography, ultrasonography if partial obstruction suspected • ± colonoscopy if signs of large bowel disease 3. Diagnosi di insufficienza pancreatica esocrina • test dell'immunoreattività tripsino-simile (TLI) 3. Diagnosis of exocrine pancreatic insufficiency • assay serum trypsin-like immunoreactivity 4. Valutazione indiretta di patologia del piccolo intestino • folati e cobalamina sierici • funzionalità ed impermeabilità intestinale • test dell'idrogeno nell'espirio 4. Indirect assessment of small intestinal disease • serum folate and cobalamin • intestinal function and permeability • hydrogen breath test 5. Esame diretto del piccolo intestino • endoscopia o laparotomia • es. istologico di campioni bioptici • coltura quantitativa di succo duodenale 5. Direct examination of small intestine • endoscopy or laparotomy • histology of biopsy specimens • quantitative culture of duodenal juice L'anamnesi è particolarmente importante in quanto può suggerire intolleranze, indiscrezioni o ipersensibilità alimentari specifiche e, unitamente all'esame clinico, può svelare eventuali associazioni con patologie sistemiche. Il dimagramento può indicare malassorbimento o enteropatia proteino-disperdente, ma può anche essere secondario ad anoressia, vomito o patologie esterne all'apparato digerente. I caratteri che concorrono a distinguere tra diarrea del piccolo e del grosso intestino sono illustrati in Tabella 2. La diarrea del grosso intestino può essere ulteriormente sottoposta ad indagine mediante esame endoscopico, che consente di determinare la presenza di stati infiammatori attraverso la visualizzazione e la biopsia della mucosa. Occorre comunque ricordare che se i segni clinici riconducibili a patologia del grosso intestino sono accompagnati da dimagramento o emissione di grosse quantità di feci, verosimilmente c'è un contemporaneo interessamento del piccolo intestino. Le feci devono essere analizzate per la ricerca di parassiti (Giardia, coccidi, vermi uncinati The history is particularly important since this may suggest specific dietary intolerance, indiscretion or sensitivity, and with the clinical examination will help determine association with systemic disease. Weight loss may be indicative of malabsorption or protein-losing enteropathy, but may also be due to anorexia, vomiting or extra-gastrointestinal disease. Features that help distinguish between small and large bowel diarrhoea are shown in Table 2. Suspected large bowel diarrhoea may then be further evaluated by endoscopic examination in order to determine whether there is inflammatory disease by visualising and biopsying the mucosa. However, it is important to remember that if signs of large bowel disease are accompanied by weight loss or large volumes of faeces then the small intestine is probably also diseased. Faeces must be examined for parasites (including Giardia, coccidia, hookworms and whipworms) and potentially pathogenic bacteria (including Salmonella and 85 TABELLA 2 CARATTERISTICHE DELLA DIARREA DEL PICCOLO E GROSSO INTESTINO Segni clinici Piccolo intestino Grosso intestino Feci volume muco sangue grasso/cibo aumentato > 3 volte raro raro qualche volta aumentato 1-3 volte comune comune no Defecazione urgenza tenesmo frequenza no no 3-5 volte al giorno sì sì > 5 volte Dimagramento qualche volta raro TABLE 2 FEATURES OF SMALL AND LARGE INTESTINAL DIARRHOEA Clinical Signs Small Intestine Large Intestine Faeces volume mucus blood fat/food increased > 3 times rare rare sometimes increased 1-3 times common common no Defaecation urgency tenesmus frequency no no 3-5 times/day yes yes >5 times Weight loss sometimes rare e tricuridi) e batteri potenzialmente patogeni (salmonella e Campylobacter). La presenza di grasso, fibre muscolari indigerite e amido può fornire un sospetto indiretto di malassorbimento, sebbene in maniera aspecifica. Mediante gli esami ematologici, ematochimici e delle urine si ricercano possibili patologie sistemiche e metaboliche. Reperti che possono indirizzare le successive indagini diagnostiche verso una patologia del piccolo intestino sono l'eosinofilia, che riflette verosimilmente parassitosi o gastroenterite eosinofilica, la neutrofilia nelle patologie infiamma- 86 Campylobacter). The presence of fat, undigested muscle fibres, or starch may provide indirect evidence for malabsorption, but provides little specific information. Haematology, biochemistry and urinalysis help exclude systemic and metabolic diseases. Findings that may contribute to subsequent investigations of small intestinal disease include eosinophilia, perhaps reflecting parasitism or eosinophilic gastroenteritis, neutrophilia in inflammatory disease, lymphopenia in immunodeficiency, stress or torie, la linfopenia negli stati di immunodeficienza, di stress o in corso di linfangectasia e la panipoproteinemia nella enteropatia proteino-disperdente. INSUFFICIENZA PANCREATICA ESOCRINA (EPI) Il passo successivo nell'iter diagnostico di un soggetto affetto da diarrea cronica è costituito dalla valutazione della funzionalità pancreatica esocrina, tanto per emettere diagnosi di EPI quanto per escludere questa ipotesi e procedere quindi all'approfondimento diagnostico delle patologie del piccolo intestino. Questa valutazione si ottiene mediante evidenziazione di una bassa immunoreattività tripsino-simile sierica (TLI), che costituisce un test sensibile e specifico per la diagnosi di EPI. Le presenti considerazioni saranno analizzate più in dettaglio nella relazione sui disordini pancreatici. PROLIFERAZIONE BATTERICA DEL PICCOLO INTESTINO (SIBO) La proliferazione batterica del piccolo intestino (SIBO) prossimale è un'importante condizione patologica emergente in molte razze canine, che si manifesta tipicamente nell’animale giovane con una diarrea del piccolo intestino cronica e intermittente, che può essere accompagnata da perdita di peso o mancato incremento ponderale. Nelle biopsie intestinali, alterazioni istologiche quali atrofia parziale dei villi ed infiltrati linfocitico/plasmacitici sono presenti soltanto nel 30% dei casi. La diagnosi di SIBO non è semplice da ottenere e l'unico test pratico è la valutazione dei folati e della cobalamina sierica (B 12). Nel cane, l'aumento della concentrazione di folati e la riduzione della concentrazione di cobalamina nel siero possono fornire un’evi- lymphangiectasia, and panhypoproteinemia in protein-losing enteropathy. EXOCRINE PANCREATIC INSUFFICIENCY (EPI) The next step in the investigation of animals with chronic diarrhoea should be to assess exocrine pancreatic function either to diagnose EPI or to eliminate this diagnosis prior to the investigation of small intestinal disease. This can now be achieved by demonstrating a low serum trypsin-like immunoreactivity (TLI) which provides a sensitive and specific test for the diagnosis of EPI. This condition is considered in more detail in the later talk on pancreatic disorders. SMALL INTESTINAL BACTERIAL OVERGROWTH (SIBO) SIBO is emerging as an important condition in many large breeds of dog, and typically presents in young animals as chronic intermittent small bowel diarrhoea, which may be accompanied by loss of body weight or failure to gain weight. Histological changes in intestinal biopsies of partial villus atrophy and lymphocyte/plasma cell infiltrate are only present in 30% of cases. Diagnosis of SIBO is difficult and in practice the assay of serum folate and cobalmin (B12) is the only practical test. An increased serum folate or reduced cobalamin concentration can provide indirect evidence for SIBO in dogs, once other possible causes of these changes such as pancreatic insufficiency have been eliminated (Table 3). Hydrogen breath testing following a meal or oral administration of individual sugars potentially offers a relatively simple procedure for the detection of SIBO in dogs, and merits further evalua- 87 TABELLA 3 FATTORI CHE INFLUENZANO LA CONCENTRAZIONE DI FOLATI E COBALAMINA Folati Cobalamina Diminuzione Lesione del piccolo intestino prossimale Nutrizione inadeguata Farmaci Lesione del piccolo intestino distale Proliferazione batterica Insufficienza pancreatica Difetti di assorbimento specifici dell'ileo Nutrizione inadeguata Aumento Proliferazione batterica Insufficienza pancreatica Nutrizione eccessiva Integrazione vitaminica Nutrizione eccessiva Integrazione vitaminica Patologie immunoproliferative TABLE 3 FACTORS AFFECTING SERUM FOLATE AND COBALAMIN Folate Cobalamin Decreased Proximal small intestinal damage Low dietary intake Drugs Distal small intestinal damage Bacterial overgrowth Pancreatic insufficiency Specific ileal absorption defect Low dietary intake Increased Bacterial overgrowth Pancreatic insufficiency High dietary intake Vitamin supplementation High dietary intake Vitamin supplementation Immunoproliferative disease denza indiretta di proliferazione batterica, qualora altre possibili cause di tali alterazioni, quali l’insufficienza pancreatica esocrina, siano state escluse (Tab. 3). Il potenziale valore del test dell’idrogeno nell’espirio, dopo un pasto o dopo somministrazione di zuccheri diversi, per la diagnosi delle patologie gastroenteriche, sta divenendo evidente anche per i piccoli animali e costituisce una procedura relativamente semplice per la diagnosi presuntiva di SIBO nel cane. Questa procedura merita ulteriore interesse, anche se la sua applicazione sarà probabilmente ristretta a centri specialistici. La diagnosi di conferma di SIBO si ottiene con la coltura microbiologica del succo duodenale ottenuto per via endoscopica o laparotomica, che dovrebbe dimostrare, nel cane, concentrazioni totali 88 tion, although its application is likely to be restricted to specialist centres. Microbiological culture of duodenal juice obtained endoscopically or at laparotomy is needed to confirm the diagnosis of SIBO, and should demonstrate >105 colony forming units per ml. The most frequent isolates typically include enterococci and E. coli in dogs with aerobic overgrowth, and Clostridia in dogs with anaerobic overgrowth. Management of SIBO with a low fat diet may help, because this can minimize the secretory diarrhea due to bacterial metabolism of fatty acids and bile salts. Oral broad-spectrum antibiotic therapy with oxytetracycline (10-20 mg/kg q8h, for 28 days) has been successful. Metronidazole di anaerobi >105 CFU/ml (CFU = colony forming unit, ndt). Gli isolamenti più frequenti sono costituiti da enterococchi ed E. Coli nei soggetti con proliferazione aerobica e Clostridi nei soggetti con proliferazione anaerobica. In corso SIBO, la terapia dietetica mediante somministrazione di una dieta povera di grassi può essere di beneficio, poiché minimizza la diarrea secretoria secondaria al metabolismo batterico di acidi grassi e sali biliari. La somministrazione orale di antibiotici ad ampio spettro come l’ossitetraciclina (10-20 mg/kg p.c.q 8 ore, per 28 giorni) si è rivelata di particolare efficacia. Metronidazolo (10 mg/kg q12 ore) e tilosina (10 mg/kg q8 ore) si sono dimostrate efficaci alternative. Anche l'integrazione vitaminica, mediante somministrazione parenterale di cobalamina (500 mg/mese per 6 mesi) può essere utile in soggetti con carenza di cobalamina. Questa condizione verrà considerata più in dettaglio nella successiva relazione intitolata "enterobatteri: amici o nemici?". ENTEROPATIE DA IPERSENSIBILITÀ ALIMENTARE Le enteropatie da ipersensibilità alimentare rappresentano disordini indotti dalla dieta in individui che manifestano una sensibilità specifica. Affinché siano rispettati i criteri di questa definizione, si dovrebbe identificare il meccanismo immuno-mediato, ma ciò è raramente possibile. Questa condizione è osservabile principalmente in soggetti adulti giovani di razza Setter irlandese, Labrador e Golden retriver e si manifesta con dimagramento o crescita stentata ed in alcuni casi diarrea. Nell'enteropatia da ipersensibilità al glutine del Setter irlandese, le biopsie intestinali mostrano atrofia parziale dei villi, infiltrati linfocitico/plasmacitici ed aumento dei linfociti intraepiteliali. (10-20 mg/kg q12h) and tylosin (20 mg/kg q8h) are effective alternatives. Vitamin supplementation may be helpful, including cobalamin by injection (eg 500 µg/month for 6 months) for dogs with cobalamin deficiency. This condition is considered in more detail in the later talk on "enteric bacteria: friend or foe?". DIET-SENSITIVE ENTEROPATHIES Diet-sensitive enteropathies represent dietary-induced damage in individuals with a specific susceptibility. To fulfil the strict criteria, an immunologically-mediated mechanism must be defined, although this is rarely possible. This is seen in young adults, including Irish setters, Labrador and Golden retrievers, which present with weight loss or poor growth and in some cases with diarrhoea. In the gluten-sensitive enteropathy of Irish setters, intestinal biopsies show partial villus atrophy, some lymphocyte/plasma cell infiltrate and increased intra-epithelial lymphocytes. Definitive diagnosis needs the demonstration of a response to exclusion diet and challenge. Sequential intestinal biopsies are not practical. A particularly useful indirect approach has been to demonstrate that the offending dietary antigen causes increased intestinal permeability. Treatment with an exclusion diet consisting of a selected protein source should be used as trial therapy in suspected cases of dietary sensitivity, should be continued for a period of at least 3 weeks. Boiled white rice or potato are suitable carbohydrate sources, while lamb or chicken are often used as a protein source, dependent upon the dietary history. Cottage cheese, horsemeat, rabbit, venison or fish may be acceptable alternati- 89 La diagnosi definitiva si basa sulla dimostrazione di una risposta alla dieta di esclusione e reintroduzione degli alimenti. L'esecuzione di biopsie intestinali in sequenza non è una procedura diagnostica pratica. Un approccio indiretto particolarmente utile è la dimostrazione che l'antigene alimentare responsabile causa un aumento della permeabilità intestinale. La terapia mediante somministrazione di una dieta di esclusione contenente una fonte proteica selezionata dovrebbe sempre essere messa in atto qualora si sospetti un’ipersensibilità alimentare e deve essere proseguita per almeno 3 settimane. A seconda dell'anamnesi dietetica, riso bianco lessato o patate possono essere scelti come fonte di carboidrati, mentre agnello o pollo sono valide fonti proteiche. Alternative possibili sono formaggio fresco, carne di cavallo, coniglio, selvaggina e pesce. Le diete di esclusione commerciali sono in linea generale meno adatte a scopo diagnostico rispetto a quelle casalinghe, mentre possono essere utilizzate per il mantenimento. La somministrazione di prednisolone per via orale (0.5 mg/kg q12 ore per 2-4 settimane, poi dosi a scalare) può essere utile in alcuni casi di ipersensibilità alimentare con iniziali risposte controverse alla dieta di esclusione. ENTEROPATIE IDIOPATICHE L'enterite linfocitico-plasmacitica (LPE) è una forma di malattia infiammatoria intestinale caratterizzata da abnorme infiltrazione della mucosa intestinale da parte di linfociti e plasmacellule. L'infiltrato rappresenta probabilmente una comune risposta della mucosa intestinale ad un certo numero di fattori irritanti, in particolare antigeni microbici ed alimentari. È stata dimostrata una chiara associazione di questa condizione con parassiti e batteri patogeni, proliferazione batteri- 90 ves. Commercial exclusion diets may be generally less suitable than home cooked diets for diagnostic purposes, although they can be good for maintenance. Oral prednisolone (0.5 mg/kg q12h for 2-4 weeks, followed by a reducing dose) may assist some cases of dietary sensitivity if the initial response to exclusion diet is disappointing. IDIOPATHIC ENTEROPATHIES Lymphocytic-plasmacytic enteritis (LPE) is a form of inflammatory bowel disease characterized by excessive infiltration of the intestinal mucosa with lymphocytes and plasma cells. The infiltrate is likely to represent a common response of the intestinal mucosa to more than one provocative agent, particularly microbial and dietary antigens. Definite associations with parasites and pathogenic bacteria, small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) and dietary-sensitivity have been demonstrated, but in many cases the cause cannot be identified. Lymphosarcoma may not be easy to distinguish from LPE. It is important to remember that this is merely a histological description, and may be a single manifestation of diseases with a variety of causes. Eosinophilic enteritis describes a condition characterized by infiltration of the intestinal wall with eosinophils, but there is generally minimal or no villus atrophy. Potential causes include parasites, an abnormal immune response to intraluminal antigens involving type I hypersensitivity, and mast cell neoplasia. Treatment of idiopathic intestinal disease should initially attempt to eliminate or control an underlying antigenic stimulus that may be playing a primary or secondary role in the damage. This is particularly important if there is evidence of inflammatory bowel ca del piccolo intestino (SIBO) e ipersensibilità alimentare, sebbene in molti casi la causa non possa essere identificata. La diagnosi differenziale tra linfosarcoma e LPE non è agevole. È importante sottolineare che l'LPE si riferisce ad una condizione puramente istologica e può costituire un'unica manifestazione patologica indotta da una varietà di cause diverse. L'enterite eosinofilica è una condizione caratterizzata da infiltrazione della parete intestinale da parte di eosinofili accompagnata in genere da minima o nulla atrofia dei villi. Le possibili cause sono i parassiti, un'abnorme risposta immune ad antigeni intraluminali che induce una reazione di ipersensibilità di tipo I e il mastocitoma. La terapia delle patologie intestinali idiopatiche deve inizialmente essere rivolta all'eliminazione o al controllo dello stimolo antigenico sottostante, che può giocare un ruolo primario o secondario nella genesi della condizione. Ciò è particolarmente importante in presenza di patologia infiammatoria intestinale. A questo scopo può essere somministrata una dieta di esclusione qualora si sospetti un'ipersensibilità alimentare o una terapia antibiotica a lungo termine per una sospetta SIBO, come precedentemente descritto. La dieta deve contenere carboidrati digeribili e proteine ad alto valore biologico. Il prednisolone per via orale (0.5 mg/kg q12 ore per 1 mese, poi dosi a scalare) è indicato in caso di patologia intestinale associata ad una marcata componente infiammatoria, come l'enterite linfociticaplasmacitica e l'enterite eosinofilica. Dosi più alte (1-2 mg/kg q12 ore) sono indicate se il referto istologico indica una condizione "moderata" o "grave". In pochi casi molto gravi può essere necessaria l'azatiopirina (2.0-2.5 mg/kg q24 ore). La sulfassalzina (20-30 mg/kg q8 ore per 3-6 settimane) può essere utilizzata per le patologie infiammatorie del grosso intestino. diisease. This may involve the use of an exclusion diet for suspected dietary sensitivity, or long term oral antibiotic for small intestinal bacterial overgrowth as described above. The diet should also be digestible carbohydrate and high quality protein. Oral prednisolone (0.5 mg/kg q12 h for a month, followed by a reducing dose) is indicated in cases of intestinal disease with a marked inflammatory component, such as lymphocytic-plasmacytic enteritis, and eosinophilic enteritis. Higher doses (1-2 mg/kg q12 h) are indicated when the words "moderate" or "severe" appear on the biopsy report. In rare severe cases it may be necessary to use azathioprine (2.0-2.5 mg/kg q24h). Sulphasalazine (20-30 mg/kg q8h for 3-6 weeks) may be used if there is inflammatory disease of the large intestine. References Burrows CF, Batt RM, Sherding RG. Diseases of the small intestine. Textbook of Veterinary Internal Medicine. SJ Ettinger EC and EC Feldman (eds). Fourth Edition. WB Saunders, Philadelphia, 1995: pp 1169-1232. Hall EJ, Batt RM. Development of a wheatsensitive enteropathy in Irish Setters: Morphologic changes. Am J Vet Res 1990; 51:978-982. Rutgers HC, Batt RM, Lamport A, Elwood C. (1995) Small intestinal bacterial overgrowth in dogs with chronic intestinal disease. J Am Vet Med Assoc 206: 187-193. Strombeck DR, Guilford WG. Adverse reactions to food. In: Small Animal Gastroenterology, 2nd Edition, Davis: Stonegate Publishing, 1990: pp 344-356. Strombeck DR, Guilford WG. Maldigestion, malabsorption, bacterial overgrowth, and protein-losing enteropathy. In: Small Animal Gastroenterology, 2nd Edition, Davis: Stonegate Publishing, 1990: pp 296-319. 91 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 Roger M. Batt BVSc, MSc, PhD, MRCVS, Dipl ECVIM Department of Small Animal Medicine and Surgery The Royal Veterinary College University of London Hawkshead Lane, N. Mymms Hatfield, Herts, AL9 FTA, Gran Bretagna Recenti acquisizioni in tema di patologie pancreatiche nel cane Current concepts of pancreatic disorders in dogs Sabato, 26 ottobre 1996, ore 10.15 119 Riassunto Summary Il presente lavoro considererà inizialmente le problematiche ed i recenti approcci diagnostici e terapeutici alla pancreatite acuta nel cane. In seguito, saranno illustrate le conseguenze primarie e secondarie dell’insufficienza pancreatica esocrina e le implicazioni diagnostiche e terapeutiche di questa condizione. Verranno inoltre considerate le possibili cause dell’atrofia acinosa, nel contesto di studi sequenziali effettuati nel corso delle diverse fasi evolutive della patologia. This presentation will initially consider problems and new approaches to the diagnosis and management of acute pancreatitis in dogs. Subsequently, the primary and secondary consequences of exocrine pancreatic insufficiency and implications for the diagnosis and management of this condition will be presented. The possible causes of acinar atrophy will be considered in the context of sequential studies performed during the development of the disease. ACUTE PANCREATITIS PANCREATITE ACUTA Fisiopatologia e manifestazioni cliniche Le cellule acinose del pancreas contengono le forme inattive di enzimi proteolitici e fosfolipolitici in grado di causare estese distruzioni tissutali. La pancreatite è ritenuta essere una conseguenza di fattori che consentono l'attivazione di questi enzimi all'interno del pancreas. Le manifestazioni cliniche possono essere minime in corso di pancreatite edematosa lieve ma sono notevoli nella grave, anche se meno comune, forma necrotizzante, in cui vomito acuto, depressione ed algia addominale possono progredire rapidamente fino al decesso dell'animale. La risoluzione del danno tissutale può essere completa nei soggetti che sopravvivono alle fasi iniziali della pancreatite acuta, mentre il costante stato infiammatorio che si instaura in corso di pancreatite cronica determina in genere un danno irreversibile, che può restare asintomatico finché la distruzione estensiva di tessuto pancreatico determina l'insufficienza della funzionalità esocrina ed endocrina. 120 Pathophysiology and Clinical Consequences The acinar cells of the pancreas contain inactive forms of proteolytic and phospholipolytic enzymes that are capable of causing substantial tissue destruction, and pancreatitis is thought to be a consequence of factors that allow activation of these enzymes within the pancreas. Clinical manifestations may be minimal in mild oedematous pancreatitis, but can be substantial in the severe, but less common, necrotising form where acute vomiting, depression and abdominal pain can quickly progress to death. Resolution of tissue damage may be complete in animals that survive the initial episode of acute pancreatitis, but the continuing inflammation of chronic pancreatitis is more likely to cause irreversible damage which may be asymptomatic until extensive destruction of pancreatic tissue results in impairment of exocrine or endocrine function. Diagnosis of Acute Pancreatitis In dogs, there is a clear association between acute pancreatitis and increased Diagnosi di pancreatite acuta Nel cane esiste una chiara associazione tra pancreatite acuta ed aumento dell'attività sierica di lipasi e amilasi. La lipasi sierica è considerata più affidabile della amilasi, tuttavia entrambe originano anche da fonti extrapancreatiche, quali la mucosa gastrica ed intestinale, quindi un aumento della loro attività sierica può essere secondario a gastroenterite o patologie epatiche e renali; anche la somministrazione di desametazone può determinare un aumento della lipasi sierica. L'immunoreattività tripsino-simile sierica (TLI) non deriva invece da fonti extrapancreatiche ed un aumento di tale valore può fornire un'indicazione precoce di pancreatite acuta nel cane. Tuttavia, poiché sia la lipasi che l'amilasi che la TLI vengono normalmente rimosse dal siero per filtrazione glomerulare, un aumento di attività sierica di questi tre fattori, secondario ad alterazioni della funzionalità renale, può rappresentare un problema diagnostico, rendendo complessa la diagnosi differenziale tra insufficienza renale acuta e pancreatite acuta. La componente tripsinica della TLI totale, in corso di pancreatite, circola esclusivamente in forma di complesso con l'inibitore plasmatico a1-antiproteasi, il quale può facilmente essere separato dal tripsinogeno mediante cromatografia. L'analisi di questi complessi tripsina- inibitore di proteasi offre quindi la possibilità di fruire in futuro di un test assai specifico per la diagnosi di pancreatite acuta nel cane. Trattamento della pancreatite Componenti chiave della terapia della pancreatite acuta sono il mantenimento dell'equilibrio idro-elettrolitico ed il digiuno; misure di supporto aggiuntive sono la som- serum activities of lipase and amylase. Serum lipase is considered to be more reliable than serum amylase, but both originate from extrapancreatic sources such as the gastric and intestinal mucosa, and increased activities can be due to conditions such as gastroenteritis and hepatic and renal diseases, while dexamethasone administration can also increase serum lipase. Serum trypsin-like immunoreactivity (TLI) is not derived from extrapancreatic sources and a high concentration may provide an early indication of acute pancreatitis in dogs. However, since lipase, amylase and TLI normally appear to be cleared from the serum by glomerular filtration, increased activities secondary to impairment of renal function can be a diagnostic problem since it may prove particularly difficult to distinguish between acute renal failure and acute pancreatitis. The trypsin component of total TLI in pancreatitis circulates exclusively complexed with the plasma inhibitor a1-antiprotease which can readily be separated from trypsinogen by chromatography. The assay of these trypsin-protease inhibitor complexes therefore offers the possibility of a very specific test in the future for the detection of pancreatitis in the dog. Management of Pancreatitis Maintenance of fluid and electrolyte balance while withholding food represents a key component of the management of acute pancreatitis, and additional supportive measures may include administration of antibiotics, analgesics and corticosteroids. The latter should only be given for a short period to animals in shock with severe pancreatitis, since long-term administration may impair the ability of the reticuloendothelial system to remove uninhibited a-macroglobulin-bound proteases. Consumption of plasma protease inhi- 121 ministrazione di antibiotici, analgesici e corticosteroidi. Questi ultimi dovrebbero essere somministrati per breve periodo soltanto in soggetti in stato di shock secondario a pancreatite grave, in quanto la somministrazione a lungo termine può interferire con la capacità del sistema reticoloendoteliale di rimuovere le proteasi non-inibite legate alla a-macroglobulina. Poiché il consumo di inibitori delle proteasi plasmatiche e la saturazione delle a-macroglobuline esistenti in corso di pancreatite acuta può essere fatale, la ricostituzione delle a-macroglobuline mediante emo- o plasmatrasfusione può essere determinante. Ciò supporta inoltre la concentrazione delle albumine plasmatiche, mantenendo il volume ematico e minimizzando l'edema e l'ischemia pancreatica. La ripresa dell'alimentazione dovrebbe inizialmente prevedere la somministrazione di principi nutritivi che stimolano il meno possibile la secrezione pancreatica, quali glucosio o polimeri corti del glucosio e poi amido, come riso bollito. In seguito possono essere gradualmente introdotte nella dieta proteine ad alto valore biologico, quali formaggio fresco o carne magra. Poiché gli aminoacidi e gli acidi grassi causano il rilascio della colecistokinina (CCK), potente stimolatore della secrezione enzimatica del pancreas, per il mantenimento e la prevenzione delle recidive sono indicate diete a preparazione casalinga o commerciali con basso contenuto di grasso e prive di alti contenuti proteici. INSUFFICIENZA PANCREATICA ESOCRINA Presentazione clinica e patologia L'insufficienza pancreatica esocrina (EPI) si instaura quando avviene una perdita di 122 bitors and saturation of available a-macroglobulins in severe pancreatitis can be life-threatening, so that replacement of a-macroglobulins by transfusion of blood or plasma may prove particularly valuable. This action will also support plasma albumin concentration, hence maintaining blood volume and minimising pancreatic edema and ischaemia. Resumption of feeding should begin with nutrients that stimulate pancreatic secretion the least, initially glucose or small polymers of glucose and then starch, for example as boiled rice. Protein of high biological value, such as cottage cheese or lean meat, can then be gradually added to the diet. Amino acids and fatty acids cause release of cholecystokinin (CCK) which is a potent stimulant of pancreatic enzyme secretion, and consequently home cooked or commercial diets that are low in fat and do not contain high protein levels may help prevent recurrence. EXOCRINE PANCREATIC INSUFFICIENCY Clinical Presentation and Pathology Exocrine pancreatic insufficiency (EPI) occurs if there is a loss of approximately 8590 percent of exocrine pancreatic mass. In dogs, this is most commonly due to pancreatic acinar atrophy (PAA), which typically presents in fully grown adults between 1 and 5 years of age. Pancreatic hypoplasia is a relatively rare cause of EPI in dogs and is indistinguishible from acinar atrophy histologically. However, the apparent failure of acinar development means that affected animals are severely affected as puppies and consequently fail to grow normally. Chronic pancreatitis is also a rare cause of EPI in dogs, and the progressive loss of endocrine cells in massa pancreatica esocrina del 85-90%. Nel cane, ciò si verifica in genere come conseguenza dell'atrofia pancreatica acinosa (PAA), che colpisce tipicamente soggetti adulti tra 1 e 5 anni. L'ipoplasia pancreatica è una causa di EPI relativamente rara nel cane ed è istologicamente indistinguibile dall'atrofia acinosa. Tuttavia, l'apparente mancanza di sviluppo degli acini ghiandolari comporta il fatto che gli animali affetti siano gravemente compromessi fin da cuccioli e conseguentemente non presentino una crescita normale. Anche la pancreatite cronica causa solo raramente EPI nel cane; in questa circostanza inoltre, la perdita progressiva di cellule endocrine insieme al tessuto esocrino, comporta spesso lo sviluppo di diabete mellito associato ad EPI. I segni clinici sono variabili, ma in genere includono polifagia, dimagramento ed emissione di grosse quantità di feci semi-fluide. Può essere presente vomito e diarrea acquosa dovuta al passaggio di componenti della dieta non assorbiti nel tratto intestinale e conseguente alterazione del flusso transmucosale di fluidi. In molti casi può essere presente pica e coprofagia, mentre non si riscontrano segni di malattia sistemica. Conseguenze Le conseguenze primarie di EPI possono essere particolarmente gravi perché il pancreas gioca un ruolo cruciale nelle fasi iniziali di degradazione dei costituenti della dieta. La deficienza di a-amilasi, enzimi proteolitici e lipasi determina un significativo malassorbimento rispettivamente di amidi, proteine e trigliceridi. Anche le conseguenze secondarie di EPI possono contribuire a determinare il quadro clinico. La ridotta sintesi di proteine da parte addition to exocrine tissue means that EPI in these cases is frequently accompanied by diabetes mellitus. Clinical signs are variable, but typically include polyphagia, weight loss and a large output of semi-moist faeces. Some animals may vomit, and watery diarrhea may also occur due to passage of malabsorbed dietary constituents along the intestinal tract and secondary alterations in the transmucosal flux of fluid. Coprophagia and pica may also be reported in many cases, but affected animals typically show no signs of systemic disease. Consequences The primary consequences of EPI can be particularly serious because the pancreas plays a crucial role in the initial stages of degradation of the major dietary constituents. Deficiencies of a-amylase, proteolytic enzymes and lipase result in relatively severe malabsorption of starch, protein and triglycerides respectively. The secondary consequences of EPI can also contribute to clinical disease. Reduced protein synthesis by the small intestine may be due to a combination of factors, including malnutrition and loss of the trophic influence of pancreatic secretions on the small intestine. A reduction in the synthesis of specific brush border carrier proteins by enterocytes could be particularly important and could result in reduced absorption of water-soluble molecules such as monosaccharides. The functional problems in animals with EPI may be further compounded by bacterial overgrowth in the proximal small intestine which has been documented in approximately 70 percent of cases. Malabsorption and hence deficiencies of fat soluble vitamins are to be expected in EPI, but reduced concentrations of cobalamin (vitamin B12) in serum have also been repor- 123 del piccolo intestino può essere la conseguenza di una combinazione di fattori, quali la malnutrizione e la mancanza di influenza trofica delle secrezioni pancreatiche su questo tratto di intestino. Una riduzione della sintesi di proteine carrier specifiche dell'orletto a spazzola da parte degli enterociti può essere particolarmente grave e determinare un ridotto assorbimento di molecole idrosolubili come i monosaccaridi. I disordini funzionali che si instaurano nei soggetti affetti da EPI possono essere ulteriormente aggravati dalla proliferazione batterica del piccolo intestino prossimale, che è stata documentata nel 70% dei casi circa. Oltre al malassorbimento e quindi alla carenza di vitamine liposolubili, è stata segnalata anche una ridotta concentrazione di cobalamina (vitamina B12) sierica nei cani affetti da EPI. Il malassorbimento di cobalamina potrebbe essere una conseguenza della ridotta secrezione di fattore intrinseco pancreatico associata ad altri fattori quali la proliferazione batterica. Diagnosi di EPI La diagnosi di EPI si basa sulla dimostrata carenza di enzimi pancreatici. Informazioni indirette si possono ottenere con la documentazione di malassorbimento di amidi e lipidi, ma poiché tale assorbimento dipende anche da fattori extra-pancreatici, tale procedura è poco pratica ed inadeguata. Un approccio più diretto è costituito dalla valutazione degli enzimi pancreatici. Un test comune è la misurazione dell'attività proteolitica fecale, tuttavia i valori possono essere bassi anche in soggetti non affetti da EPI, perché l'attività residua fecale dipende da molti fattori, tra cui la velocità di transito attraverso l'intestino. La somministrazione orale di bentiromide (acido N-benzoil-L-tirosil-p-amino-benzoico, BTPABA) e successiva valutazione del PABA 124 ted in affected dogs. Malabsorption of cobalamin may be related to defective secretion of pancreatic intrinsic factor in dogs with EPI, compounded by factors such as bacterial overgrowth. Diagnosis of EPI The diagnosis of EPI depends on the demonstration of a deficiency of pancreatic enzymes. Indirect information may be derived by documenting malabsorption of starch or lipid, but since absorption also depends on extrapancreatic factors these procedures are either impractical or inadequate. A more direct approach is to assay pancreatic enzymes. A common test is based on the estimation of faecal proteolytic activity, but the main problem is that results may be low in animals that do not have EPI, since residual fecal activity depends on many factors including speed of transit through the gut. Oral administration of bentiromide (N-benzoyl-Ltyrosyl-p-amino-benzoic acid, BT-PABA) and subsequent assay of PABA in blood or urine has been used as an indirect in vivo assay of chymotrypsin, low levels of PABA indicating EPI. However, this procedure is impractical for widespread application, and misleadingly low results can occur as a result of extrapancreatic factors such as delayed gastric emptying or severe small intestinal disease. Assay of canine serum trypsin-like immunoreactivity (TLI) has been developed as a highly sensitive and specific test for the diagnosis of EPI in dogs by the analysis of a single blood sample. This assay quantitates trypsinogen that normally leaks from the pancreas into the blood, and hence provides an indirect assessment of functional pancreatic tissue. In dogs with EPI, functional exocrine tissue is severely depleted and hence nel sangue e nelle urine è stata utilizzata come misurazione in vivo della chimotripsina, in cui bassi livelli di PABA indicano la presenza di EPI. Tuttavia, questa procedura è poco pratica per un utilizzo estensivo e si possono ottenere risultati controversi dovuti a fattori extrapancreatici quali ritardato svuotamento gastrico e gravi patologie del piccolo intestino. Il test dell'immunoreattività tripsinosimile sierica (TLI) è un test altamente sensibile e specifico per la diagnosi di EPI del cane, che si effettua su di un unico campione di sangue. Questo test misura quantitativamente il tripsinogeno, che normalmente passa dal pancreas nel sangue, fornendo una valutazione indiretta della funzionalità del tessuto pancreatico. Nei cani affetti da EPI, il tessuto pancreatico funzionale è gravemente ridotto, di conseguenza la concentrazione di TLI è estremamente bassa e consente di distinguere chiaramente l'EPI da altre cause di malassorbimento. Nel cane, la diagnosi di EPI mediante misurazione dell'attività sierica di lipasi, amilasi o isoamilasi non è affidabile a causa della esistenza di fonti extra-pancreatiche di tali enzimi. Trattamento dell'EPI La terapia medica dell'EPI si basa principalmente sull'integrazione della dieta con estratti pancreatici, immediatamente prima di ciascuno dei tre pasti giornalieri e per tutta la vita. Gli estratti in polvere (es. Viokase, A.H. Robins; Pancrex Veterinary Powder, Paynes and Byrne: un cucchiaio, da tè ogni 10 kg di peso) sono preferibili a compresse, capsule e preparazioni enteroprotette. Se la risposta all'integrazione di enzimi pancreatici è scarsa, si deve sospettare una proliferazione batterica del piccolo intestino e somministrare antibiotici per via serum TLI concentrations are extremely low, clearly distinguishing EPI from other causes of malabsorption. Diagnosis of EPI by assay of serum lipase, amylase or isoamylase activities is unreliable due to the extra-pancreatic sources of these enzymes in dogs. Treatment of EPI Medical management of EPI typically involves lifelong replacement therapy by the addition of pancreatic extract to the diet, immediately prior to feeding each of three meals a day. Powdered extracts (eg Viokase, A.H. Robins; Pancrex Veterinary Powder, Paynes and Byrne: one teaspoon per 10 kg body weight) are preferable to tablets, capsules and enteric-coated preparations. If response to pancreatic replacement therapy is poor, small intestinal bacterial overgrowth may be suspected and treated with oral antibiotic for at least a month (eg oxytetracycline 10-20 mg/kg body weight, repeated every eight hours, for 28 days or more). Alternative possibilities are metronidazole (10 mg/kg every 12 hours) or tylosin (10 mg/kg every 8 hours). Additionally, H2-receptor blockers such as cimetidine (Tagamet, 5-10 mg/kg) or ranitidine (Zantac, 2 mg/kg) may be given 20 minutes before a meal to inhibit acid secretion and minimise degradation of enzymes in the pancreatic extract. Oral multivitamin supplements containing fat-soluble vitamins should be considered as supportive therapy, but since cobalamin malabsorption is not likely to resolve with pancreatic replacement therapy, cobalamin may need to be given parenterally (eg 500 µg/mth). Dietary modification can play an important supportive role in the management of EPI, and in some cases may permit reduction or withdrawal of enzyme supplementation. Fat malabsorption is a major problem in EPI, 125 orale per almeno 1 mese (es. ossitetraciclina 10-20 mg/kg p.c. q8 ore per 28 giorno o più). Possibili alternative sono metronidazolo (10 mg/kg q12 ore) o tilosina (10 mg/kg q8 ore). In aggiunta, si possono somministrare agenti di blocco dei recettori H 2 , come la cimetidina (Tagamet, 5-10 mg/kg) o la ranitidina (Zantac, 2 mg/kg), 20 minuti prima del pasto per inibire la secrezione acida e minimizzare la degradazione degli enzimi dell'estratto pancreatico. Come terapia di supporto si possono somministrare complessi multivitaminici a base di vitamine liposolubili per via orale e, poiché il malassorbimento di cobalamina difficilmente si risolve con l'integrazione pancreatica, cobalamina per via parenterale (500 mg/mese). Le modificazioni della dieta possono giocare un ruolo di supporto primario nella terapia dell'EPI ed in alcuni casi possono consentire la riduzione o la sospensione dell'integrazione enzimatica. Poiché il malassorbimento dei grassi è uno dei problemi principali in corso di EPI, le diete a basso contenuto di grassi possono risultare particolarmente efficaci, mentre dovrebbero essere escluse diete contenenti grassi scarsamente digeribili. Il malassorbimento di carboidrati può causare diarrea osmotica e problemi associati come algia addominale e flatulenze. I test dell'idrogeno nell'espirio hanno dimostrato che l'assorbimento di carboidrati è più completo se si privilegia il riso, invece che i cereali, come principale fonte di carboidrati. In tutti i casi di EPI, la dieta dovrebbe comprendere una fonte di proteine di alto valore biologico. In alcuni casi, una dieta restrittiva o con proteine selezionate può rivelarsi utile perché il bombardamento del piccolo intestino con macromolecole antigeniche non-degradate può determinare una temporanea ipersensibilità alimentare. 126 so that a low fat diet may prove particularly effective, and diets containing poorly-digestible fat should not be fed. Carbohydrate malabsorption may cause osmotic diarrhea and accompanying problems including abdominal discomfort and flatulence. Breath hydrogen testing has indicated that absorption of carbohydrate is more complete when rice is fed compared with cereal, so that rice may be preferable as a source of carbohydrate. In all cases of EPI, the diet should comprise a high quality source of protein. In some cases, a restriction or selected protein diet might prove helpful because bombardment of the small intestine by undegraded antigenic macromolecules could potentially result in temporary dietary sensitivity. References Simpson K.W., Batt R.M., McLean L. and Morton D.B. (1989) Circulating concentrations of trypsin-like immunoreactivity and activities of lipase and amylase after pancreatic duct ligation in dogs. Am J Vet Res 50: 629-632. Washabau RJ, Strombeck DR, Buffington CA, et al. Evaluation of intestinal carbohydrate malabsorption in the dog by pulmonary hydrogen gas excretion. Amer J Vet Res 1986;47:1402-1405. Westermarck E, Batt RM, Vaillant C, Wiberg M. (1993) Sequential study of pancreatic structure and function during the development of pancreatic acinar atrophy in a German shepherd dog. American Journal of Veterinary Research 54: 1088-1094. Williams DA. (1995) Exocrine pancreatic disease. Textbook of Veterinary Internal Medicine. SJ Ettinger EC and EC Feldman (eds).Fourth Edition. WB Saunders, Philadelphia. pp1372-1392. Williams DA, Batt RM. Sensitivity and specificity of radioimmunoassay of serum trypsin-like immunoreactivity for the diagnosis of canine exocrine pancreatic insufficiency. J Am Vet Med Assoc 1988;192:195-201. 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 Roger M. Batt BVSc, MSc, PhD, MRCVS, Dipl ECVIM Department of Small Animal Medicine and Surgery The Royal Veterinary College University of London Hawkshead Lane, N. Mymms Hatfield, Herts, AL9 FTA, Gran Bretagna Enterobatteri: amici o nemici? Enteric bacteria: friend or foe? Sabato, 26 ottobre 1996, ore 17.15 169 Riassunto Summary L’apparato gastroenterico contiene normalmente un numero enorme di batteri aerobi ed anaerobi. Questa flora intrattiene di norma una relazione simbiotica con l’organismo ospite, tuttavia può determinare reazioni avverse con conseguenze locali e sistemiche. Questa situazione può essere aggravata da interferenze con il meccanismo fisiologico di regolazione dei batteri endoluminali, consentendo la proliferazione di un normale residente o la colonizzazione da parte di patogeni transitori. I problemi associati ai batteri patogeni trovano esemplificazione nelle proprietà dello spettro di E. Coli patogeni, alcuni dei quali determinano una colonizzazione a lungo termine mediante adesione alla superficie o invasione degli enterociti. The normal gastrointestinal tract contains an enormous number of aerobic and anaerobic bacteria. This flora normally enjoys a symbiotic relationship with the host, but can have adverse effects with local and systemic consequences. These problems can be accentuated by interference with the physiological regulation of intraluminal bacteria allowing overgrowth by a normal resident, or colonisation by transient pathogens. Problems associated with bacterial pathogens are illustrated by the properties of the spectrum of pathogenic E.coli some of which facilitate longterm colonisation by adherence to the surface or invasion of enterocytes. REGOLAZIONE ED EFFETTI DELLA FLORA NORMALE REGULATION AND EFFECTS OF THE NORMAL FLORA Flora gastroenterica normale Normal gastrointestinal microflora Il piccolo intestino costituisce una zona di transizione tra il poco popolato stomaco e la lussureggiante flora batterica del colon. Il numero di organismi passa da circa 102 - 105 CFU/ml nel piccolo intestino prossimale a 105 - 109 CFU/ml nel piccolo intestino distale del cane e poi cresce drammaticamente nel grosso intestino fino a circa 10 10 - 10 11 CFU/ml nel colon. La flora batterica differisce ampiamente tra i vari individui normali e la concentrazione di batteri può essere influenzata da circostanze diverse quali ambiente, dieta, assunzione di rifiuti e coprofagia. Ciò è evidente nel piccolo intestino, dove in alcune circostanze si possono riscontrare concentrazioni batteriche superiori a 105 CFU/ml in soggetti apparentemente clinicamente normali. Queste osservazioni contribuiscono ad alimentare il dibattito su quale The small intestine constitutes a zone of transition between the sparsely populated stomach and the luxuriant bacterial flora of the colon. The number of organisms increases from approximately 10 2 -10 5 CFU/ml in the proximal small intestine to 105-109 CFU/ml in the distal small intestine of dogs, and then increases dramatically in the large intestine to approximately 1010-1011 CFU/ml in the colon. There is a wide variation in the bacterial flora between normal individuals, and concentrations may be affected by a variety of circumstances including environment, diet, scavenging and coprophagia. This is evident in the proximal small intestine where under some circumstances greater than 105 CFU/ml can be found in apparently clini- 170 sia il limite superiore di normalità ed in ciò può essere utile il riferimento a studi su beagle di canile, che enfatizzano la probabile associazione tra queste alte concentrazioni batteriche e lesioni mucosali clinicamente silenti. Non c’è dubbio che un aumento dei batteri del piccolo intestino comporti un maggior rischio di evoluzione in senso negativo e le ragioni di ciò appariranno evidenti nelle sezioni che seguono. La possibilità di manifestazione clinica di tale condizione dipende da circostanze individuali, inclusa la composizione della dieta, che i batteri possono convertire a metaboliti potenzialmente nocivi. La natura della risposta dell’ospite all’aumentata concentrazione batterica è verosimilmente molto importante e può coinvolgere la stimolazione della produzione di immunoglobuline e muco, la soppressione della potenzialmente dannosa risposta immune, la produzione compensatoria di proteine strutturali e funzionali delle cellule epiteliali e l’aumento del turnover cellulare epiteliale. Il limite tra normalità apparente e malattia clinica può quindi differire tra i vari individui e può essere influenzato dal delicato equilibrio tra microflora e ospite. Curiosamente, un numero relativamente elevato di batteri (10 5 - 10 8 CFU/ml), spesso comprendente anaerobi obbligati, è stato riscontrato nel piccolo intestino prossimale di gatti normali, sebbene ciò sembri non danneggiare la mucosa e potrebbe riflettere l’adattamento ad una dieta strettamente carnivora. Il gradiente quantitativo prossimo-distale del tratto gastrointestinale è accompagnato da alterazioni qualitative della microflora. Le specie aerobiche e Gram-positive, inclusi streptococchi, stafilococchi e lattobacilli, predominano caratteristicamente nel piccolo intestino prossimale del cane, mentre i coliformi sono presenti in concentrazioni relativamente basse e gli anaerobi in maniera intermittente. Nell’ileo distale del cane, i Gram-negativi iniziano a prevalere sui Gram-positivi, mentre i cally healthy dogs. These findings contribute to a debate on the upper limit of normality, and it is therefore helpful to consider studies in kennelled beagles which emphasise that these higher numbers of bacteria are likely to be associated with mucosal damage although this can be clinically silent. There is no doubt that increased numbers of bacteria in the small intestine carry an increased risk of a harmful outcome, and the reasons for this are apparent in the subsequent sections. Whether this effect is manifest clinically will depend on individual circumstances including the composition of the diet which bacteria can convert to potentially harmful metabolites. The nature of a host response to the increased load is also likely to be particularly important, and this may involve stimulation of immunoglobulin and mucus production, suppression of potentially damaging cell mediated immune responses, a compensatory production of structural and functional epithelial cell proteins, and increased epithelial cell turnover. The threshold between apparent normality and clinical disease may therefore differ beween individuals and be influenced by a delicate balance between the microflora and the host. Interestingly, relatively high numbers of bacteria (105108 CFU/ml), frequently including obligate anaerobes, have been found in the proximal small intestine of normal cats, but these do not appear to affect the mucosa and may reflect adaptation to a strictly carnivorous diet. The quantitative proximal-distal gradient in the gastrointestinal tract is accompanied by qualitative changes in the microflora. Aerobic and gram-positive species, including streptococci, staphylococci and lactobacilli typically predominant in the proximal small intestine of dogs, while coliforms are 171 coliformi sono presenti in maniera consistente e batteri anaerobi come Bacteroides, Fusobacterium e Clostridium sono presenti in concentrazioni sostanziali. Anche la popolazione batterica del colon è molto differenziata; nel cane sono stati identificati batteri di 84 specie diverse appartenenti a 27 generi diversi, oltreché 5 generi di funghi. La maggior parte dei batteri del colon è anaerobia, con una predominanza di Bacteroides, Bifidobacter, Peptostreptococci, Eubacterium, Clostridium e Peptococcus e sono inoltre comuni varie specie di Enterobacteriacee. Regolazione della microflora gastrointestinale La regolazione della microflora gastrointestinale dipende da una quantità di complesse interazioni tra fattori legati all’ospite e fattori microbici, i più importanti dei quali sono riassunti in Tabella 1. Questi fattori mantengono sotto controllo il numero e l’equilibrio tra i microrganismi endogeni e contribuiscono a prevenire la colonizzazione da parte di potenziali patogeni. L’attività peristaltica, in associazione all’attività antibatterica di acido gastrico, bile e succo pancreatico, costituisce un fattore legato all’ospite di primaria importanza nell’inibizione della colonizzazione del piccolo intestino. Il muco fornisce ulteriore protezione alla superficie mucosa, in quanto le glicoproteine viscose ad alto peso molecolare formano una barriera fisico-chimica che agisce di concerto con le immunoglobuline secrete per intrappolare i batteri. La componente carboidratica del muco può inoltre competere e quindi interferire con il legame recettore-specifico dei microrganismi e delle tossine microbiche. Oltre ai fattori legati all’ospite, anche le interazioni microbiche giocano un ruolo importante nella regolazione della microflora (Tab. 1) e ciò è particolarmente evidente 172 found in relatively low concentrations and anaerobes only intermittently. In the distal ileum of dogs, Gram-negative bacteria begin to outnumber Gram-positive organisms, while coliforms are consistently present and anaerobic bacteria such as Bacteroides, Fusobacterium and Clostridium are found in substantial concentrations. The bacterial population in the colon is also very diverse; in the dog, bacteria of 84 different species have been identified representing 27 different genera and 5 genera of fungi. Most colonic bacteria are anaerobic with Bacteroides, Bifidobacter, Peptostreptococci, Eubacterium, Clostridium and Peptococcus sp predominating, while various species of Enterobacteriaceae are also common. Regulation of the gastrointestinal microflora Regulation of the gastrointestinal microflora depends on complex interactions between many host and microbial factors, the most important of which are summarised in Table 1. These factors maintain the numbers and balance of indigenous microorganisms, and also help to prevent colonisation by potential pathogens. Peristaltic activity is a major host factor that inhibits colonisation of the upper small intestine, supported by the antibacterial activities of gastric acid, bile and pancreatic juice. Mucus provides additional protection at the mucosal surface because the viscous high molecular weight glycoproteins provide a physico-chemical barrier which acts in concert with secreted immunoglobulins to entrap bacteria. The carbohydrate component of mucus can also compete and therefore interfere with receptor-specific binding of microbes and microbial toxins. TABELLA 1 REGOLAZIONE DELLA MICROFLORA GASTROINTESTINALE Fattori legati all’ospite Motilità gastrointestinale (normale attività peristaltica) Acido gastrico Natura antibatterica delle secrezioni biliari e pancreatiche Immunità intestinale (IgA secretorie nelle secrezioni biliari ed intestinali) Strato mucoso Fattori microbici Alterazioni del potenziale redox Deplezione di substrati Produzione di inibitori della crescita, es. acidi grassi a catena corta e “batteriocine” Soppressione dell’adesività batterica nel colon densamente popolato. I batteri facoltativi, che si sviluppano in ambiente tanto aerobico quanto anaerobico, aiutano a mantenere un basso potenziale redox, consentendo agli organismi ossigeno-sensibili di sopravvivere nel colon e determinando un ambiente sfavorevole per molti aerobi patogeni. Ciò può potenzialmente succedere in qualsiasi altro punto del tratto gastrointestinale. La competizione tra batteri può verificarsi anche a causa della deplezione di principi nutritivi essenziali per la crescita di alcuni di essi e per la produzione di metaboliti batterici che concorrono a determinare un ambiente intraluminale limitante la crescita microbica. Per esempio, la produzione di acidi grassi a catena corta, acetico, propionico e butirrico, può inibire la proliferazione batterica, mentre una diminuzione della concentrazione di butirrato sembra favorire la proliferazione di salmonella in alcune specie animali. I batteri possono inoltre produrre una varietà di sostanze simil-antibiotiche chiamate “batteriocine” che inibiscono la crescita di altre specie batteriche o controllano la loro stessa crescita con un meccanismo di autoregolazione. TABLE 1 REGULATION OF THE GASTROINTESTINAL MICROFLORA Host Factors Gastrointestinal motility (normal peristaltic activity) Gastric acid Antibacterial nature of biliary and pancreatic secretions Intestinal immunity (secretory IgA in biliary and intestinal secretions) Mucus layer Microbial Factors Alterations in redox potential Substrate depletion Production of growth inhibitors eg short chain fatty acids and "bacteriocins" Suppression of bacterial adherence In addition to host factors, microbial interactions also play an important role in the regulation of the microflora (Table 1), and this is most evident in the densely populated colon. Facultative bacteria which grow both aerobically and anaerobically help to maintain a low redox potential allowing oxygensensitive organisms to survive in the colon and providing an unfavourable environment for many pathogenic aerobes. Potentially this could also occur elsewhere in the gastrointestinal tract. Competition between bacteria may also occur due to the depletion of nutrients that are essential for the growth of some microorganisms, and the production of bacterial metabolites that help to create an intraluminal environment that restricts microbial growth. For example, the production of the short chain fatty acids, acetic, propionic and butyric, can inhibit bacterial proliferation, and a decrease in butyrate concentration is thought to permit proliferation of salmonella in some species of animal. Bacteria can also produce a variety of antibiotic-like substances called "bacteriocins" that inhibit the growth of other species of bacteria or even control their growth in an autoregulatory manner. 173 Metabolismo delle sostanze esogene ed endogene In aggiunta alle implicazioni nell’ambito delle interazioni microbiche, l’attività metabolica della microflora indigena può avere un impatto primario anche sull’ospite. L’azione sulle sostanze esogene (Tab. 2) comporta tipicamente la riduzione e l’idrolisi di costituenti dietetici da parte di una varietà di enzimi. Una conseguenza benefica è costituita dalla produzione di acidi grassi a catena corta a partire da carboidrati fermentescibili, in quanto questi forniscono un’utile fonte di nutrimento per la mucosa del colon. Anche la sintesi batterica di vitamine, tra cui biotina, folati e vitamina K, può essere di beneficio e può completare l’apporto vitaminico della dieta. Una conseguenza deleteria del metabolismo batterico è la compromissione del valore nutrizionale della dieta, soprattutto in presenza di concentrazioni batteriche elevate nel piccolo intestino, dove l’assorbimento dei principi nutritivi è massimo. La produzione di gas, esitante in distensione dell’intestino e flatulenze, può essere un'ulteriore spiacevole conseguenza del metabolismo delle sostanze nutritive. Oltre alla competizione per le calorie, i batteri enterici possono competere per i principi nutritivi essenziali e determinarne la deplezione; alcuni esempi sono la cobalamina, che può essere legata ed internalizzata dai batteri enterici e la taurina, per la quale esiste prova indiretta di degradazione batterica nel gatto. I batteri del piccolo intestino prossimale possono inoltre convertire gli acidi grassi a catena lunga introdotti con la dieta ad acidi grassi idrossilici polari, i quali non possono più essere assorbiti per diffusione passiva e permangono nel lume dove stimolano la secrezione fluida del colon. Ciò si verifica anche quando gli acidi grassi raggiungono la lussureggiante microflora dell’intestino distale in corso di condizioni cliniche che determinano malassorbimento dei grassi. 174 Metabolism of exogenous and endogenous substances In addition to involvement in microbial interactions, the metabolic activity of the indigenous microflora can have a major impact on the host. Action on exogenous substances (Table 2) typically involves reduction and hydrolysis of dietary constituents by a variety of enzymes. Beneficial consequences include the production of short chain fatty acids from fermentable carbohydrate, because these provide a valuable source of nutrient for the colonic mucosa. Bacterial synthesis of vitamins, including biotin, folate and vitamin K, can also be beneficial and can supplement the dietary supply. Deleterious effects of bacterial metabolism include a compromised nutritional value of the diet, particularly when there are large numbers of bacteria in the proximal small intestine where nutrient absorption is maximal. Gas production resulting in distension of the intestine and flatus can be an unpleasant consequence of nutrient metabolism. In addition to competition for calories, enteric bacteria may compete for and deplete essential dietary nutrients; examples include cobalamin which can be bound and internalised by enteric bacteria, and taurine for which there is good indirect evidence of degradation by enteric bacteria in the cat. Bacteria in the proximal small intestine can also convert dietary long chain fatty acids to polar hydroxy fatty acids which then cannot be absorbed by passive diffusion and remain in the lumen stimulating colonic secretion of fluid. This also occurs when fatty acids reach the luxurient microflora in the distal intestine in clinical conditions that result in fat malabsorption. TABELLA 2 EFFETTI DELLA MICROFLORA INTESTINALE SULLE SOSTANZE ESOGENE Substrato Enzima Prodotto Polisaccaridi Glicosidasi e deidrogenasi Acidi grassi a catena corta, idrogeno, diossido di carbonio, metano Proteine Peptidasi Aminoacidi Aminoacidi Decarbossilasi e deaminasi Solfatasi Ammoniaca e bicarbonati Solfuro di idrogeno Acidi grassi Ossidasi Acidi grassi idrossilici TABLE 2 ACTION OF INTESTINAL MICROFLORA ON EXOGENOUS SUBSTANCES Substrate Enzymes Product Polysaccharides Glycosidases and dehydrogenases Short chain fatty acids, hydrogen, carbon dioxide, methane Protein Peptidases Amino acids Amino acids Decarboxylases and deaminases Sulphatases Ammonia and bicarbonate Hydrogen sulphide Fatty acids Oxidases Hydroxy fatty acids I principali effetti dei batteri enterici sulle sostanze endogene presenti nel lume intestinale (Tab. 3) sono la conversione dell’urea ad ammonio, la formazione dell’urobilinogeno dalla bilirubina e la formazione di acidi biliari non-coniugati e secondari. L’azione sugli acidi biliari sembra avere conseguenze nulle nel colon, dove tutti gli acidi biliari sono nonconiugati e gli acidi biliari secondari predominano. Al contrario, questi metaboliti possono avere effetti negativi sulle membrane cellulari del piccolo intestino, dove la riduzione di concentrazione degli acidi biliari coniugati può interferire con la formazione delle micelle e quindi con l’assorbimento dei grassi. Il rilascio di taurina, proveniente dagli acidi biliari tauro-coniugati, nel piccolo intestino e la successiva metabolizzazione da parte dei batteri enterici può ridurre la disponibilità di questo aminoacido essenziale nel gatto. La degradazione del muco e del glicocalice pre- The main actions of enteric bacteria on endogenous substances in the lumen (Table 3) are the conversion of urea to ammonia, formation of urobilinogen from bilirubin, and the formation of deconjugated and secondary bile acids. The effects on bile acids appear to be of little consequence in the colon where all bile acids are deconjugated and secondary bile acids predominate. However, these metabolites can have a damaging effect on membranes in the small intestine, where a reduction in the concentration of conjugated bile acids can interfere with micelle formation and hence fat absorption. Release of taurine from tauroconjugated bile acids in the small intestine and subsequent metabolism by enteric bacteria could interfere with the availibility of this essential amino acid in the cat. Degradation of mucus and glycocalyx at 175 TABELLA 3 EFFETTI DELLA MICROFLORA INTESTINALE SULLE SOSTANZE ENDOGENE Substrato Enzima Prodotto Bilirubina Riduttasi Urobilinogeno Acidi biliari coniugati Deconiugasi Acidi biliari non coniugati Acidi biliari primari Deidrossilasi Acidi biliari secondari Glicoproteine Glicosidasi Degradazione di muco e glicocalice TABLE 3 ACTION OF INTESTINAL MICROFLORA ON ENDOGENOUS SUBSTANCES Substrate Enzymes Product Bilirubin Reductases Urobilinogen Conjugated bile acids Deconjugases Unconjugated bile acids Primary bile acids Dehydroxylases Secondary bile acids Glycoproteins Glycosidases Degrade mucus and glycocalyx sente sulla superficie delle cellule epiteliali intestinali da parte delle glicosidasi batteriche può potenzialmente interferire con l’integrità dalla barriera mucosa, qualora la sintesi compensatoria sia inadeguata. La conseguente esposizione di carboidrati specifici può inoltre facilitare il legame di batteri e delle lectine presenti nella dieta, che possono causare danno mucosale. PROLIFERAZIONE DELLA MICROFLORA INDIGENA Gli effetti benefici della normale flora enterica includono quindi l’esclusione competitiva di organismi potenzialmente patogeni, la produzione di acidi grassi a catena corta, importante fonte energetica per la mucosa del colon, e la sintesi di principi nutritivi essenziali come le vitamine (Tab. 4). Questi vantaggi vengono però controbilanciati dagli effetti deteriori esercitati dalla flora 176 the surface of intestinal epithelial cells by the action of bacterial glycosidases can potentially interfere with the integrity of the mucosal barrier if compensatory rates of synthesis are inadequate. Consequential exposure of specific carbohydrates may also facilitate binding of bacteria and dietary lectins which can then cause mucosal damage. OVERGROWTH OF RESIDENT MICROFLORA The beneficial effects of the normal enteric flora can therefore include the competitive exclusion of potentially pathogenic organisms, the production of short chain fatty acids, which represent an important energy source for the colonic mucosa, and synthesis of essential nutrients such as vitamins (Table 4). TABELLA 4 RIASSUNTO DEGLI EFFETTI ESERCITATI DALLA FLORA ENTERICA Effetti benefici • esclusione competitiva di potenziali patogeni • produzione di acidi grassi a catena corta • sintesi di principi nutritivi essenziali, es. vitamine Effetti nocivi • competizione per calorie e principi nutritivi essenziali • soprattutto flora del piccolo intestino • es., vitamina B12, taurina • produzione di metaboliti con effetti nocivi • acidi biliari non coniugati e secondari • acidi grassi idrossilici • ? carcinogeni • danno mucosale • effetto diretto dei batteri o dei prodotti di secrezione • causa o esacerba la malattia infiammatoria intestinale TABLE 4 SUMMARY OF THE EFFECTS OF THE ENTERIC FLORA Beneficial effects • competitive exclusion of potential pathogens • production of short chain fatty acids • synthesis of essential nutrients eg some vitamins Detrimental effects • competition for calories and essential nutrients • especially small bowel flora • eg vitamin B12, taurine • production of metabolites with adverse effects • deconjugated and secondary bile acids • hydroxy fatty acids • ? carcinogens • mucosal damage • direct effect of bacteria or secreted products • cause or exacerbate inflammatory bowel disease enterica, quali la competizione per calorie e principi nutritivi essenziali, soprattutto da parte di batteri localizzati nel piccolo intestino, la produzione di metaboliti che posseggono effetti avversi e la capacità di danneggiare la mucosa, in alcune condizioni causando o contribuendo alla genesi delle malattia infiammatoria intestinale (Tab. 4). Questi effetti negativi possono essere accentuati da fattori che interferiscono con la regolazione fisiologica della microflora batterica, consentendo la colonizzazione del piccolo intestino prossimale da parte di un eccesso di normali residenti o di batteri non normalmente presenti in quella sede. These advantages are counterbalanced by the detrimental effects of the enteric flora which can include competition for calories and essential nutrients, particularly by bacteria located in the small intestine, production of metabolites with adverse effects, and a capacity to damage the mucosa, in some circumstances causing or contributing to inflammatory bowel disease (Table 4). These detrimental effects can be accentuated by factors that interfere with the physiological regulation of the bacterial microflora and allow colonisation of the proximal small intestine with increased numbers of normal residents or bacteria not normally present at that site. Cause di proliferazione batterica Causes of bacterial overgrowth I fattori legati all’ospite che possono predisporre alla proliferazione batterica prossimale sono la riduzione della secrezione acida gastrica, la riduzione della normale motilità o stasi e la riduzione della risposta immune locale (Tab. 5). Host factors that predispose to proximal overgrowth include defective gastric acid secretion, interference with normal motility or stasis, and defective local immunity (Table 5). 177 TABELLA 5 CAUSE DI PROLIFERAZIONE BATTERICA Ridotta secrezione acida gastrica • gastrite, atrofia gastrica TABLE 5 CAUSES OF BACTERIAL OVERGROWTH Defective gastric acid output • gastritis, gastric atrophy Ridotta motilità o stasi • idiopatica, neuropatie, malattia infiammatoria intestinale • intussuscezione, corpi estranei, tumori • valvola ileocecale incompetente o assente Defective motility or stasis • idiopathic, neuropathy, inflammatory bowel disease • intussusception, foreign body, tumour • defective or absent ileocaecal valve Ridotta immunità locale • deficienza di IgA secretorie • malnutrizione • difetto secretorio Defective local immunity • secretory IgA deficiency • malnutrition • defective secretory piece Insufficienza pancreatica esocrina Exocrine pancreatic insufficiency Ridotta produzione di muco Defective mucus production Malassorbimento di principi nutritivi Unabsorbed nutrients Altri fattori, quali un ambiente stressante o contaminato, la dieta e la coprofagia, possono anch’essi giocare un ruolo e potrebbero contribuire a determinare il numero relativamente elevato di batteri riscontrato nei beagle da laboratorio. Le conseguenze fisiopatologiche sono costituite dal danno diretto della mucosa intestinale e dalla metabolizzazione batterica di costituenti intraluminali, quali la formazione di acidi biliari non coniugati e di acidi grassi idrossilati che interferiscono con l’assorbimento dei grassi e stimolano la secrezione di fluidi. Ulteriori problemi insorgono in caso di alterazioni della barriera mucosa, a cui può conseguire un aumentato contatto con batteri e prodotti batterici che inducono l’infiammazione della mucosa, mentre la translocazione batterica può esitare in batteriemia e setticemia. Quadro clinico ed alterazioni della mucosa La proliferazione batterica del piccolo intestino (SIBO) prossimale è una condizione 178 Other factors, such as a potentially stressful or contaminated environment, diet and coprophagia, may also play a role and could contribute to the relatively high numbers of bacteria reported in laboratory beagles. The pathophysiological consequences may involve direct damage to the intestinal mucosa, and bacterial metabolism of intraluminal constituents, for example forming deconjugated bile acids and hydroxylated fatty acids which interfere with fat absorption and stimulate fluid secretion. Additional problems can arise if there is interference with the mucosal barrier since this can result in increased passage of bacteria and bacterial products stimulating mucosal inflammation, while bacterial translocation can potentially result in bacteraemia and septicaemia. Clinical presentation and mucosal changes Small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) in the proximal small intestine is emerging as an important condition in many patologica emergente in molte razze canine. Si manifesta tipicamente nell’animale giovane con diarrea del piccolo intestino cronica e intermittente che può essere accompagnata da perdita di peso o mancato incremento ponderale. È stata segnalata l’associazione con l’atrofia parziale dei villi e la malattia infiammatoria intestinale, sebbene nella maggior parte dei casi siano presenti alterazioni istologiche minori o non evidenti. Tuttavia, studi condotti sul Pastore tedesco hanno evidenziato che la SIBO può avere un effetto diretto sugli enterociti e che alte concentrazioni di anaerobi causano danni più gravi rispetto agli aerobi. Da quanto esposto si evince come il quadro clinico possa dipendere non solo dal numero e tipo di batteri presenti, ma anche da fattori come la composizione della dieta e la risposta dell’ospite verso la flora. Quest’ultima si basa sulla risposta locale non specifica ed immunologica, sulla stimolazione compensatoria della produzione di cellule epiteliali e sulla capacità di riparazione mucosale. Sembra che l’immunità mucosale sia particolarmente importante. Nel siero e nel succo duodenale di pastori tedeschi affetti da SIBO sono state riscontrate concentrazioni relativamente basse di IgA, mentre sarebbe lecito aspettarsi una stimolata produzione mucosale di IgA indotta dalla flora proliferata e dal conseguente danno mucosale. In contrasto, concentrazioni elevate di IgA sono state riscontrate nel siero di beagles da laboratorio affetti da SIBO clinicamente sani, suggerendo come l’immunità locale possa aver protetto la mucosa dagli effetti potenzialmente dannosi della SIBO in questa serie di cani. Diagnosi di proliferazione batterica La diagnosi di SIBO dovrebbe seguire un normale iter diagnostico che consenta di breeds of dog. Typically this presents in young animals as chronic intermittent small bowel diarrhoea, which may be accompanied by loss of body weight or failure to gain weight. An association with partial villus atrophy and inflammatory bowel disease has been reported, but in most cases there are relatively minor or no obvious histological changes. However, studies in German shepherd dogs have provided evidence that SIBO can have a direct effect on enterocytes and that high numbers of anaerobes typically cause more severe damage than aerobes. For reasons considered above, the clinical outcome of SIBO may depend not only on the numbers and types of bacteria, but also on factors such as composition of the diet and host responses to the flora. The latter include local non-specific and immunological protection, compensatory stimulation of epithelial cell production and the capacity for mucosal repair. There is some evidence that mucosal immunity may be particularly important. Relatively low concentrations of IgA have been found in the serum and duodenal juice of German shepherd dogs with SIBO, whereas the overgrowth flora and consequential mucosal damage would have been expected to stimulate mucosal IgA production. In contrast, high rather than low concentrations of IgA have been found in serum from a series of clinically healthy laboratory beagles with SIBO, suggesting that local immunity may have better protected the mucosa against the potentially damaging effects of SIBO in these dogs. Diagnosis of bacterial overgrowth Diagnosis of SIBO should follow baseline investigations in order to eliminate 179 escludere patogeni e parassiti enterici, ostruzioni parziali, disordini sistemici ed insufficienza pancreatica esocrina. Attualmente non esiste un test singolo, semplice, sensibile e specifico per la diagnosi di proliferazione batterica. L'aumento della concentrazione di folati e la riduzione della concentrazione di cobalamina nel siero possono fornire un’evidenza indiretta di proliferazione batterica nel cane, qualora altre possibili cause di tali alterazioni, quali l’insufficienza pancreatica esocrina, siano state escluse. L’analisi di dati provenienti da una serie di 80 casi clinici ha mostrato come la valutazione di queste vitamine abbia buona specificità, ma bassa sensibilità, per la diagnosi di proliferazione batterica. Ciò sottolinea come una normale concentrazione sierica di queste vitamine non escluda la possibilità di proliferazione batterica, giacché queste alterazioni dipendono da fattori quali il tipo ed il numero di organismi presenti e la gravità del possibile danno mucosale secondario, che può interferire con l’assorbimento dei folati nonostante l’elevata concentrazione intraluminale di questi ultimi. Inoltre, benché un alto livello di folati possa in genere essere associato a SIBO, esso potrebbe conseguire anche ad un’elevata introduzione con la dieta imputabile ad integrazione vitaminica, alto tenore di folati nella dieta e coprofagia. L’aumento della permeabilità intestinale è stato dimostrato in beagles da laboratorio e nel 50% circa di una serie di 63 casi clinici caratterizzati da alte concentrazioni di batteri intraluminali, mentre non era presente in 3 cani affetti da SIBO che non presentavano evidenti alterazioni istologiche. I test di permeabilità possono quindi rilevare e valutare la gravità dei danni mucosali in corso di proliferazione, sebbene risultati positivi debbano comunque essere rivalutati dopo terapia antibiotica, per accertare la reale esistenza di proliferazione batterica. Il potenziale valore 180 enteric pathogens and parasites, partial obstruction, systemic disorders, and exocrine pancreatic insufficiency. At present there is no single, simple, sensitive and specific test for the detection of bacterial overgrowth. An increased serum folate or reduced cobalamin concentration can provide indirect evidence for overgrowth in dogs, once other possible causes of these changes such as pancreatic insufficiency have been eliminated. Analysis of data from a series of 80 clinical cases has shown that these vitamin estimations have a fair specificity for the detection of bacterial overgrowth, but a low sensitivity. This emphasises that normal serum concentrations of these vitamins do not exclude the possibility of overgrowth, because these alterations depend on factors such as the type and numbers of organisms present, and also on the severity of any secondary mucosal damage which may interfere with folate absorption despite a high intraluminal concentration. Furthermore, although a high folate can be associated with SIBO, this may also be a consequence of high folate intake perhaps due to vitamin supplementation, a high folate diet, and coprophagia. Increased intestinal permeability has been demonstrated in laboratory beagles and in approximately 50% of a series of 63 clinical cases with high numbers of intraluminal bacteria, but was normal in 3 dogs with SIBO which did not have obvious histological damage. Permeability tests may therefore help detect and assess the severity of mucosal damage in overgrowth, but an abnormal result needs to be repeated following antibiotic therapy to assess whether such changes are due to an overgrowth flora. The potential value of hydrogen breath testing following a meal or oral del test dell’idrogeno nell’espirio dopo un pasto o dopo somministrazione di zuccheri diversi nella diagnosi delle patologie gastrointestinali, sta divenendo evidente anche nei piccoli animali e costituisce una procedura relativamente semplice per la diagnosi presuntiva di SIBO nel cane. Questa procedura merita ulteriore interesse, anche se la sua applicazione sarà probabilmente ristretta a centri specialistici. La diagnosi di conferma di SIBO si ottiene con la coltura microbiologica del succo duodenale ottenuto per via endoscopica o laparotomica, che dovrebbe dimostrare, nel cane, concentrazioni totali di anaerobi >10 5 CFU/ml o di anaerobi obbligati > 10 4 CFU/ml. Nel cane è stata stabilita l’effettiva associazione tra tali concentrazioni batteriche, la malattia clinica e il danno mucosale, sebbene, per le ragioni precedentemente discusse, sia possibile riscontrare concentrazioni maggiori in cani apparentemente clinicamente sani. Gli isolamenti più frequenti sono costituiti da enterococchi ed E. coli nei soggetti con proliferazione aerobica e Clostridi nei soggetti con proliferazione anaerobica. administration of individual sugars for the investigation of gastrointestinal disease in small animals is becoming apparent and this offers a relatively simple procedure for the presumptive diagnosis of SIBO in dogs. This merits further evaluation, although its application is likely to be restricted to specialist centres. Microbiological culture of duodenal juice obtained endoscopically or at laparotomy is needed to confirm the diagnosis of SIBO, and should demonstrate >105 total or >104 obligate anaerobic CFU/ml in dogs. A definite association between these numbers of bacteria, clinical disease and mucosal damage has been established in dogs, although higher numbers may be found in apparently clinically healthy dogs for reasons discussed above. The most frequent isolates typically include enterococci and E.coli in dogs with aerobic overgrowth, and Clostridia in dogs with anaerobic overgrowth. Terapia della proliferazione batterica The first objective is to consider treatment of any identified underlying abnormality that could be responsible for the overgrowth, such as partial obstruction due to intussusception, tumors or foreign bodies. However, in most cases the underlying cause will not be apparent and management is directed towards the overgrowth flora. Oral broad-spectrum antibiotic therapy with oxytetracycline (10-20 mg/kg body weight, repeated every eight hours, for 28 days) has been particularly successful, and may need to be continued for extended periods if clinical signs recur on withdrawal of medication. Metronidazole (10 mg/kg every 12 hours) and tylosin Il primo obiettivo è il trattamento di qualunque anomalia identificabile responsabile della proliferazione, quali ostruzioni parziali secondarie ad intussuscezione, tumori o corpi estranei. Tuttavia, nella maggior parte dei casi la causa sottostante non è evidente e la terapia deve essere rivolta alla proliferazione batterica. La somministrazione orale di antibiotici ad ampio spettro come l’ossitetraciclina (10-20 mg/kg p.c. q8 ore, per 28 giorni) si è rivelata di particolare efficacia e può essere estesa anche a periodi maggiori, se i segni clinici ricompaiono con la sospensione Treatment of bacterial overgrowth 181 del farmaco. Metronidazolo (10 mg/kg q12 ore) e tilosina (10 mg/kg q8 ore) si sono dimostrate efficaci alternative. Anche la terapia dietetica mediante somministrazione di una dieta povera di grassi è di beneficio, poiché può minimizzare la diarrea secretoria secondaria al metabolismo batterico di acidi grassi e sali biliari. La carenza di oligoelementi, vitamine e verosimilmente aminoacidi essenziali che possono essere metabolizzati dai batteri può anch’essa contribuire alle conseguenze cliniche della SIBO e la potenzialità di un’appropriata integrazione non dovrebbe essere sottovalutata. COLONIZZAZIONE DI ENTEROPATOGENI La colonizzazione da parte di batteri patogeni può avere effetti nocivi sul tratto intestinale e la colonizzazione a lungo termine può essere favorita da circostanze simili a quelle che interferiscono con la regolazione fisiologica della flora normale determinando la proliferazione batterica. I fattori microbici che possono contribuire alla colonizzazione e quindi alla patogenicità di questi organismi sono la presenza di flagelli, di enzimi (mucinasi, glicosidasi, proteasi), di fattori di adesività (pili, fimbrie, ecc.) e fattori che determinano una riduzione della motilità intestinale. La patogenicità è determinata anche dai fattori di virulenza, quali secrezione di enterotossine, capacità di invasione dell’epitelio e resistenza alla fagocitosi. I batteri che sono considerati enteropatogeni nei piccoli animali sono Salmonella, Clostridium, Campylobacter, Yersinia ed E. Coli patogeni. I loro effetti nocivi possono essere illustrati dalle proprietà dello spettro di E. Coli patogeni fino ad ora identificati, alcuni dei quali sono in grado di causare una colonizzazione a lungo termine mediante adesione alla superficie o invasione degli enterociti. Questo gruppo di batteri 182 (10 mg/kg every 8 hours) have proved to be effective alternatives. Dietary management with a low fat diet may also be valuable, because this can minimize the secretory diarrhoea which is a consequence of bacterial metabolism of fatty acids and bile salts. Deficiencies of trace elements, vitamins and perhaps also essential amino acids which may be metabolised by bacteria may also make a significant contribution to the clinical consequences of SIBO, and the potential for appropriate supplementation should not be neglected. COLONISATION WITH ENTERIC PATHOGENS Colonisation by pathogenic bacteria can have detrimental effects on the intestinal tract, and long-term colonisation may be favoured by similar circumstances that interfere with the physiological regulation of the normal flora resulting in bacterial overgrowth. Bacterial factors that can also contribute to colonisation and hence pathogenicity of these organisms include the presence of flagellae, enzymes (mucinases, glycosidases, proteases), adherence determinants (pili, fimbrae, close attachment), and factors that result in impairment of bowel motility. Pathogenicity may also be due to virulence factors which can include the secretion of enterotoxins, the ability to invade the epithelium, and resistance to phagocytosis. Bacteria that are be considered to be enteric pathogens in small animals include Salmonella, Clostridium, Campylobacter, Yersinia, and pathogenic E. coli. Their deliterious effects can be illustrated by considering the properties of the spectrum of pathogenic E.coli that have now been identified, some of which are capable of long-term colonisation by patogeni riveste particolare interesse e potrebbe avere nei piccoli animali una prevalenza maggiore di quanto si sospetti, dato che questi organismi possono venire trascurati nelle colture microbiologiche routinarie delle feci. Ciò dipende dal fatto che essi non sono facilmente distinguibili dagli E. Coli non patogeni, che rappresentano una componente principale della flora normale e devono invece essere identificati mediante sonde a DNA per i fattori patogeni o appropriati esami in vitro. Studi approfonditi sono stati effettuati nei riguardi dell’infezione umana e attualmente si riconoscono cinque principali categorie di E. Coli patogeni, sulla base delle proprietà di virulenza. Gli E. Coli enterotossigeni (ETEC) posseggono delle proiezioni proteiche denominate pili o fimbrie che consentono l’adesione ai recettori della superficie mucosale e quindi promuovono la colonizzazione. Producono tossine che non causano lesioni intestinali, ma inducono un effetto biochimico a livello di cellule epiteliali che determina tipicamente una diarrea secretoria di breve durata. Gli E. Coli enteropatogeni (EPEC) causano diarrea osmotica noninfiammatoria. Ciò consegue alla perdita di microvilli, determinata dall’intima adesione dei batteri alla superficie degli enterociti del piccolo intestino, che causa malassorbimento di piccole molecole osmoticamente attive come i monosaccaridi ed i disaccaridi. Le altre tre categorie di E. Coli patogeni producono un quadro clinico tipicamente più aggressivo associato a diarrea infiammatoria. Gli E. Coli enteroinvasivi (EIEC) aderiscono ed invadono i colociti e la loro moltiplicazione conduce a morte cellulare, necrosi ed ulcerazione del grosso intestino. Gli E. Coli enteroemorragici (EHEC) causano adesionedistruzione dei microvilli, in comune con gli EPEC. Differiscono invece da questi ultimi perché l’infezione da EHEC è tipicamente limitata all’ileo distale ed al colon e per il adherence to the surface or invasion of enterocytes. This group of pathogenic bacteria is particularly interesting and may be more prevalent in small animals than suspected because these organisms would be overlooked in routine microbiological culture of faeces. The problem is that they cannot readily be distinguished from nonpathogenic E.coli which represent a major component of the normal flora, and need to be identified either using DNA probes to pathogenic factors or appropriate in vitro assays. Considerable effort has been focused on human infections, and five main categories of pathogenic E.coli are now recognised based on virulence properties. Enterotoxigenic E.coli (ETEC) possess protein spikes called pili or fimbriae that allow attachment to receptors on the mucosal surface and hence promote colonisation. They produce toxins that do not cause intestinal damage, but these have a biochemical effect on epithelial cells typically resulting in a short-lived secretory diarrhoea. Enteropathogenic E.coli (EPEC) produce a non-inflammatory osmotic diarrhoea. This is a consequence of a loss of microvilli following intimate attachment of the bacteria to the surface of enterocytes in the small intestine resulting in malabsorption of small osmotically active molecules such as disaccharidases and monosaccharides. The other three categories of pathogenic E.coli typically produce a more aggressive clinical picture associated with an inflammatory diarrhoea. Enteroinvasive E.coli (EIEC) attach to and invade colonocytes where multiplication leads to cell death, necrosis and ulceration of the large bowel. Enterohaemorrhagic E.coli (EHEC) cause attaching-effacement of microvilli, in common with EPEC. However, differences are that EHEC infection is typically limited to the terminal 183 rilascio di una o entrambe le verocitotossine (VT1, VT2) che determinano colite emorragica secondaria alla morte delle cellule epiteliali. Se gli EHEC entrano nella circolazione ematica possono inoltre danneggiare l’endotelio e precipitare la sindrome emolitica-uremica. Questa si presenta con insufficienza renale acuta, trombocitopenia e coagulopatia, associata a uremia emolitica microangiopatica. Anche gli E. Coli enteroaggreganti (EAggEC) danneggiano i villi del colon mediante necrosi emorragica e possono determinare diarrea cronica, sebbene il meccanismo preciso non sia chiaro. Gli E. Coli enteropatogeni sono stati ampiamente studiati nelle specie zootecniche, ma la loro importanza come enteropatogeni primari nei piccoli animali non è chiara. Tuttavia, ETEC ed EPEC sono stati isolati da cani con diarrea e sembra dimostrata la presenza di E. Coli “attaching-effacing” (che attaccano e cancellano la mucosa dei villi intestinali, ndt) e producenti verotossine nel gatto. Inoltre, la suscettibilità del piccolo intestino del cane agli EPEC è stata confermata dimostrando le classiche lesioni “attaching-effacing” dopo infezione con EPEC in organo-coltura. Nostri studi personali si sono basati sull’utilizzo di sonde a DNA per la ricerca di E. Coli in campioni fecali provenienti da cani con diarrea e cani clinicamente sani, tutti mantenuti in ambiente casalingo. Risultati preliminari indicano che i soggetti affetti in maniera più significativa eliminano E. Coli patogeni che ibridano con le sonde per EPEC (eae: 17.5% acuta, n=57; 15% cronica, n=40: p<0.05) e verocitotossina (VT1: 24.5% acuta; 35% cronica: p<0.01), al contrario dei soggetti di controllo (n=30) in cui non sono stati riscontrati E. Coli eae o VT1 positivi. Questi risultati supportano l’ipotesi che gli E. Coli patogeni possano giocare un ruolo nella patogenesi della diarrea acuta e cronica del cane. 184 ileum and colon, and that the release of one or both verocytotoxins (VT1, VT2) results in a haemorrhagic colitis due to death of epithelial cells. If EHEC enter the circulation they can also damage endothelial cells and precipitate the haemolytic-uraemic syndrome. This presents as acute renal failure, thrombocytopenia and coagulopathy with evidence of microangiopathic haemolytic uraemia. Enteroaggregative E.coli (EAggEC) also damage colonic villi by haemorrhagic necrosis and can result in chronic diarrhoea, but the precise mechanism is unclear. Pathogenic E.coli have been studied extensively in food animal species, but their potential importance as primary enteropathogens in small animals is not clear. However, ETEC and EPEC have been isolated from dogs with diarrhoea and there is good evidence for the presence of attaching-effacing and verotoxin producing E.coli in cats. Furthermore, susceptibility of canine small intestine to EPEC has been confirmed by demonstrating classic attaching-effacing lesions following infection with EPEC in organ culture. Our own studies have also used DNA probes to examine E. coli in faecal samples from dogs with diarrhoea and clinically healthy dogs, all of which were maintained in a household environment. Preliminary results indicate that significantly more affected dogs were excreting pathogenic E.coli that hybridised with probes for EPEC (eae: acute 17.5%, n=57; chronic 15%, n=40: p<0.05) and verocytotoxin (VT1: acute 24.5%; chronic 35%: p<0.01) compared with the control dogs (n=30) in which no eae or VT1 positive E.coli were found. These findings support the possibility that pathogenic E.coli could play a role in the pathogenesis of acute and chronic diarrhoea in dogs. Bibliografia/References Anantharaman-Barr, G., Ballèvre, O., Gicquello, P., Bracco-Hammer, I., Vuichoud, J., Montigon, F. & Fern, E. (1994) Fecal bile acid excretion and taurine status in cats fed canned and dry diets. J Nutr 124, 2546S2551S Batt, R.M., Barnes, A., Rutgers, H.C. & Carter, S.D. (1991) Relative IgA deficiency and small intestinal bacterial overgrowth in German shepherd dogs. Res Vet Sci 50, 106-111 Burrows, C.F., Batt, R.M, & Sherding, R.G. (1995). Diseases of the small intestine. 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Il reflusso gastroesofageo che si verifica in corso di anestesia generale è la più comune causa di esofagite nei piccoli animali. Il mancato digiuno antecedente l'anestesia e il posizionamento del paziente con il capo reclinato verso il basso concorrono ad accrescere la possibilità di questa evenienza. Il vomito persistente, soprattutto in corso di pancreatite acuta, i corpi estranei gastrointestinali ed il parvovirus possono causare grave esofagite da reflusso. I pazienti con ernia iatale sviluppano frequentemente esofagite. I sintomi associati ad esofagite sono variabili; l'esofagite lieve può essere asintomatica mentre in corso di esofagite grave si osserva rigurgito, disfagia, anoressia e ptialismo. La diagnosi si basa su segni clinici, esame clinico ed indagini radiografiche, oltreché su un'anamnesi dettagliata. L'esame endoscopico costituisce la metodica diagnostica elettiva per la conferma di diagnosi di esofagite. L'esofagite lieve spesso si risolve spontaneamente, non richiedendo una terapia specifica. I pazienti con segni di esofagite grave devono invece essere trattati con agenti di blocco dei recettori H2, sucralfato, omeprazolo, modulatori della peristalsi gastroitestinale e occasionalmente corticosteroidi. Esophagitis can result from ingestion of caustic agents, from thermal burns, calicivirus in cats, foreign bodies, acute or chronic vomiting, and gastroesophageal reflux. Reflux occurring during general anesthesia is the most common cause of esophagitis in small animals. Failure to fast the patient prior to anesthesia and tilting the head downward enhances the likelihood of reflux. Persistent vomiting, especially from acute pancreatitis, gastrointestinal foreign bodies, and parvovirus, can cause severe reflux esophagitis. Patients with hiatal hernia often develop esophagitis. Symptoms of esophagitis are variable; mild esophagitis can be asymptomatic whereas severe esophagitis causes regurgitation, dysphagia, anorexia, and ptyalism. Diagnosis is based on clinical signs, physical exam, and radiographs coupled with a detailed history. Endoscopic examination is best to confirm a diagnosis of esophagitis. Mild esophagitis often resolves without specific therapy, whereas patients with signs of severe esophagitis require treatment with H 2 -receptor blockers, sucralfate, omeprazole and GI promotility drugs and occasionally corticosteroids. ESOPHAGITIS ESOFAGITE Cause Molte sono le possibili cause di esofagite. L'ingestione di liquidi o cibi caldi o di sostanze chimiche caustiche quali acidi o alcali può causare esofagite grave. Fortunamente, ciò si verifica solo di rado nel cane e nel gatto. I 42 Causes Esophagitis can result from many causes. Ingestion of hot liquids or foods, or caustic chemicals such as acids or alkali, can cause severe esophagitis. Fortunately, this occurs infrequently in dogs and cats. Oral medications in pill form, most notably farmaci somministrabili per via orale in forma di pillola, in particolare gli antinfiammatori non steroidei, causano comunemente esofagite nell'uomo, secondaria al processo infiammatorio determinato dal discioglimento del farmaco nel lume esofageo. Sebbene le terapie farmacologiche per via orale non costituiscano una ben documentata causa di esofagite negli animali, abbiamo osservato esofagiti gravi in numerosi cani e gatti sottoposti a terapia orale antinfiammatoria non steroidea o antibiotica (compresse di clindamicina e capsule di tetracicline). In tutti questi soggetti la soministrazione del farmaco si era rivelata particolarmente difficile, inoltre tutti avevano manifestato deglutizioni ripetute e rigurgito subito dopo l'ingestione del farmaco. Le cause infettive di esofagite sono rare; il calicivirus causa occasionalmente esofagite nel gatto e la fitiosi è segnalata quale causa di esofagite cronica nel cane. In medicina umana, l'Helicobacter pilori è una documentata causa di esofagite, soprattutto nel paziente pediatrico. Al momento attuale, non esistono segnalazioni che associno l'esofagite all'infezione da Helicobacter in medicina veterinaria. La maggior parte dei casi di esofagite è secondaria a traumi da corpo estraneo, vomito acuto o cronico e reflusso gastroesofageo. Il reflusso di succo gastrico in esofago è la più comune causa di esofagite nei piccoli animali e spesso si verifica in corso di anestesia generale. Farmaci anestetici quali atropina, meperidina, morfina, diazepam, pentobarbital e tranquillanti fenotiazinici determinano una diminuizione della pressione dello sfintere esofageo inferiore (LES), che a sua volta promuove il reflusso gastroesofageo. Inoltre, gli anestetici deprimono la normale motilità esofagea, prolungando il potenziale tempo di contatto del succo gastrico con la mucosa esofagea. Un'inadeguata preparazione preanestetica del paziente e l'innalzamento dell'addome rispetto al torace incrementano ulteriormante la possibilità di reflusso. Il vomito persistente, soprat- nonsteroidal antiinflammatory drugs, are a common cause of esophagitis in humans, where dissolution of the medication in the esophagus causes inflammation. Although oral medications are not a well-documented cause of esophagitis in veterinary patients, we have observed severe esophagitis in several dogs and cats following initiation of oral nonsteroidal antiinflammatory drugs or antibiotics (clindamycin tablets and tetracycline capsules). All of these animals were reported to have been extremely difficult to medicate and to have had episodes of gagging or retching soon after being given medication. Infectious causes of esophagitis are uncommon; calicivirus occasionally causes esophagitis in cats and pithiosis has been reported as a cause of chronic esophagitis in dogs. Helicobacter pylori has been determined to be a cause of esophagitis in humans, especially pediatric patients. Currently, there are no reports in the veterinary literature linking esophagitis to Helicobacter infection. Most cases of esophagitis occur from trauma secondary to foreign bodies, from acute or chronic vomiting, or from gastroesophageal reflux. Reflux of gastric fluid into the esophagus is the most common cause of esophagitis in small animals and often occurs as a result of general anesthesia. Anesthetic drugs such as atropine, meperidine, morphine, diazepam, pentobarbital and phenothiazine tranquilizers cause decreased lower esophageal (LES) pressure, which subsequently promotes gastroesophageal reflux. Furthermore, anesthetics suppress normal esophageal motility, increasing potential contact time of gastric fluid on the esophageal mucosa. Inadequate pre-anesthetic patient preparation and elevation of the abdomen relative to the 43 tutto in corso di pancreatite acuta, i corpi estranei gastrointestinali ed il parvovirus possono anch'essi causare grave esofagite da reflusso, soprattutto nei pazienti debilitati. I pazienti con ernia iatale spesso presentano all'ammissione sintomi di esofagite da reflusso. Segni clinici I segni clinici di esofagite da reflusso sono variabili e dipendono dalla gravità dello stato infiammatorio. L'esofagite lieve è spesso asintomatica oppure determina ipersalivazione transitoria ed inappetenza secondaria ad odinofagia. L'esofagite grave determina rigurgito, disfagia, anoressia e ptialismo con tracce di sangue nella saliva. Il paziente è in genere quieto e riluttante al movimento e spesso mantiene una posizione con il collo esteso. La palpazione del faringe può evocare dolore, deglutizione ripetuta e rigurgito di grosse quantità di liquido schiumoso in genere a pH acido. Reflusso e sconforto possono essere evocati con la palpazione dell'addome. La presenza di tosse indica aspirazione laringotracheale o polmonite ab ingestis. In questo caso è comune il reperto di febbre e leucocitosi. Diagnosi La diagnosi si basa principalmente sui segni clinici e sull'esame clinico, supportati da indagini radiografiche dirette e contrastografiche. L'aspetto diagnostico più importante è forse l'anamnesi dettagliata per l'identificazione di una causa scatenante. I radiogrammi sono spesso normali in corso di esofagite lieve o moderata. In casi più gravi, i radiogrammi diretti possono evidenziare raccolte liquide o gassose nel lume dell'organo. Anche le indagini contrastografiche possono essere negative nei casi lievi. Il bario liquido può delineare pliche mucosali irregolari ed 44 thorax further enhances the likelihood of reflux. Persistent vomiting, especially from acute pancreatitis, gastrointestinal foreign bodies, and parvovirus, can also result in severe reflux esophagitis, particularly in debilitated patients. Patients with hiatal hernia frequently present with signs of reflux esophagitis. Clinical Signs The clinical signs of reflux esophagitis are variable and depend on the severity of inflammation. Mild esophagitis is often asymptomatic or causes transient hypersalivation and inappetence due to odynophagia. Severe esophagitis causes regurgitation, dysphagia, anorexia, and blood-tinged ptyalism. In this instance, the animal is usually quiet and reluctant to move and often maintains a posture with the neck extended. Laryngeal palpation might elicit pain, gagging, and retching large amounts of frothy fluid, often with an acidic pH. Reflux and discomfort may be induced by abdominal palpation. Presence of a cough indicates laryngotracheal aspiration or pneumonia. Fever and leukocytosis are common if aspiration has occurred. Diagnosis Diagnosis is based primarily on clinical signs and physical exam coupled with plain and contrast radiographs. A detailed history to identify an inciting cause is perhaps the most important diagnostic feature. Radiographs are often normal in cases of mild to moderate esophagitis. Survey films may show accumulation of air or fluid in ispessite e si accumula nei punti di minore motilità. Gli studi fluoroscopici dinamici della deglutizione costituiscono il metodo diagnostico più valido per l'identificazione di reflusso esofageo, ipomotilità ed interruzione del trasporto del bolo secondaria a spasmo o stenosi. L'esame endoscopico è la metodica diagnostica elettiva per la diagnosi definitiva di esofagite. Nei casi di esofagite grave sono in genere evidenziabili eritema della mucosa, emorragie ed erosioni, mentre nei casi lievi l'esofago può apparire normale. L'accumulo di fluidi e la dilatazione persistente del LES (sfintere esofageo inferiore) sono segni molto suggestivi di un disordine da reflusso. Poiché possono essere presenti alterazioni istologiche dell'esofagite prima che le corrispondenti lesioni possano essere evidenziate endoscopicamente, le biopsie della mucosa dovrebbero sempre essere eseguite anche in assenza di lesioni evidenti. more severe cases. Contrast radiographs may also be negative in mild cases. Liquid barium may outline irregular and thickened mucosal folds and accumulate at sites of decreased motility. Dynamic swallowing studies using fluoroscopy provide the best evidence for gastroesophageal reflux, hypomotility, and interrupted bolus transport secondary to spasms or strictures. Endoscopic examination is the best way to establish a definitive diagnosis of esophagitis. Mucosal erythema, hemorrhages and erosions are usually present in severe cases of esophagitis, whereas moderate cases may look normal. Pooling of fluid and persistent dilation of the LES are very suggestive of a reflux disorder. Because histologic changes of esophagitis can appear before lesions can be detected endoscopically, mucosal biopsies should be taken in the absence of visible lesions. Terapia L'esofagite lieve si risolve in genere spontaneamente, in assenza di una terapia specifica, a seguito di 24-48 ore di digiuno assoluto. Se i segni clinici sono gravi, ricorrenti e soprattutto se insorgono alcuni giorni dopo una procedura anestesiologica, si deve intraprendere prontamente una terapia più aggressiva. A seconda della gravità dei segni clinici, il paziente deve essere posto a digiuno per 25 giorni. L'idratazione è mantenuta con la fluidoterapia parenterale. Nei casi più gravi, può essere necessaria l'iperalimentazione o il posizionamento di una sonda gastrica. Il sucralfato in forma liquida è molto efficace per la terapia iniziale dell'esofagite. Oltre a legarsi alla mucosa danneggiata, il sucralfato sembra incrementare le normali difese mucosali, verosimilmente stimolando la sintesi locale di prostaglandine. Il sucralfato dovrebbbe essere somministrato a qualsiasi paziente in cui si sia verificato reflusso di Treatment Mild esophagitis usually resolves without specific therapy or after 24-48 hours of being withheld from oral intake. If clinical signs are severe, recurrent, or especially if they occur within several days of an anesthetic procedure, more aggressive treatment should be started promptly. Depending on the severity of signs, the animal should initially be kept off oral intake for 2-5 days. Hydration is maintained with parenteral fluids. Hyperalimentation or gastric tube feeding may be necessary for nutrition in particularly severe cases. Liquid sucralfate is very effective for initial treatment of esophagitis. Besides binding to injured mucosa, sucralfate appears to enhance normal mucosal defense, likely by stimulating local 45 contenuto gastrico durante l'intervento o secondariamente all'anestesia. In questo caso, la somministrazione del farmaco per 1 o 2 giorni può prevenire lo sviluppo di gravi esofagiti. È consigliato il sucralfato in forma liquida (1g/30 kg QID). Gli antagonisti dei recettori istaminici H2 come la ranitidina (2 mg/kg BID), riducono la produzione di acidi gastrici ed aumentano la pressione del LES. La somministrazione di questi farmaci è quindi indicata nei pazienti con sospetta esofagite e dovrebbe essere continuata per 2-3 settimane. Gli antiacidi in forma liquida (Amphojel 500, Gelusil II, Maalox TC, Mylanta II) neutralizzano inoltre l'HCl ed inattivano la pepsina ed i sali biliari refluiti che contribuiscono all'instaurarsi dell'esofagite. Questi farmaci sono indicati in caso di esofagite molto lieve, sebbene la loro elevata frequenza di somministrazione orale (Q 2-4 ore) ne limiti l'utilizzo. La metoclopramide (Reglan ®) (Plasil in Italia; n.d.t.) costituisce un valido ausilio alla terapia antiacida. Questo farmaco incrementa la pressione del LES e le contrazioni dell'esofago distale, riducendo quindi il reflusso e migliorando lo svuotamento dei contenuti esofagei. Inoltre, accelera lo svuotamento gastrico, riducendo l'accumulo di fluidi nello stomaco. Inizialmente, somministrare 0,25 mg/kg TID. Quando riprende l'alimentazione, somministrare la metoclopramide 30 minuti prima del pasto e prima della notte. Nei pazienti che non tollerano la metoclopramide per gli effetti comportamentali e neurologici indesiderati, la cisapride (Propulsid®, Janssen Pharmaceutica Inc.), nuovo farmaco procinetico, al dosaggio di 5 - 10 mg ogni 8 ore PO nel cane e 2,5 mg ogni 8 ore PO nel gatto, costituisce un'efficace alternativa. Possiede gli stessi effetti della metoclopramide sull'esofago in assenza di potenziali effetti neurologici. L'utilizzo dei corticosteroidi è controverso. Questi farmaci sono tuttavia indicati in caso di esofagite da reflusso grave per minimizza- 46 prostaglandin synthesis. Sucralfate should be given to any patient that has had reflux of gastric content intraoperatively or post-anesthesia. In this circumstance, 1 or 2 days of sucralfate may prevent development of severe esophagitis. Liquid sucralfate (1 gm/30 kg QID) is recommended. Histamine H2 receptor antagonists such as ranitidine 2 mg/kg BID will decrease production of gastric acid, in addition to increasing LES pressure. Therapy with these drugs is indicated for patients with suspected esophagitis and should continue for 2-3 weeks. Liquid antacids (Amphojel 500, Gelusil II, Maalox TC, Mylanta II) will also neutralize HCl and inactivate refluxed pepsin and bile salts that contribute to esophagitis. These drugs are useful for very mild esophagitis; however the frequent (Q 2-4 hours) oral administration of these drugs limits their use. Metoclopramide (Reglan ® ) is an effective adjunct to antacid therapy. Metoclopramide increases the LES pressure and distal esophageal contractions, thereby decreasing reflux and improving clearance of esophageal contents. Additionally, it stimulates more rapid gastric emptying, decreasing gastric accumulation of fluid. Initially, start with 0.25 mg/kg TID. When feeding starts, give 30 minutes prior to a meal and at bedtime. In patients that cannot tolerate metoclopramide because of adverse behavioral or neurologic effects, the newer prokinetic drug cisapride (Propulsid ® , Janssen Pharmaceutica Inc.) at 5-10 mg every 8 hours PO dogs and 2.5 mg every 8 hours PO cats is an effective alternative. It has similar effects on the esophagus as metoclopramide but without potential neurologic effects. re la formazione di fibrosi o di potenziali stenosi esofagee. È consigliato il prednisone al dosaggio di 0,5 mg/kg BID per 3-5 giorni. Alla ripresa dell'alimentazione, devono essere somministrate diete a basso contenuto di grassi, poiché i grassi rallentano lo svuotamento gastrico. Pasti frequenti con modiche quantità di cibo sono in genere meglio tollerati e inducono meno facilmente GER (reflusso gastro-esofageo) e il vomito. The use of corticosteroids is controversial. They are indicated, however, in cases of severe reflux esophagitis to minimize fibrosis and potential stricture formation. Prednisone 4 at 0.5 mg/kg BID for 3-5 days is recommended. Once feeding is begun, low-fat diets should be fed, since fat slows gastric emptying. Frequent feeding of small amounts of food tends to be better tolerated and less likely to enhance GER or vomiting. STENOSI ESOFAGEE Le stenosi esofagee possono instaurarsi secondariamente ad esofagite acuta grave. I segni possono non manifestarsi nelle 2-3 settimane successive al danno iniziale. Il sintomo più caratteristico è il rigurgito di materiale solido, mentre i liquidi vengono in genere deglutiti. Il paziente presenta solitamente appetito irrefrenabile in assenza di segni di dolore o disagio. La conferma diagnostica si ottiene mediante esofagografia con bario liquido; in alcuni casi può essere necessario il pasto baritato per dimostrare la presenza della stenosi. Le opzioni terapeutiche sono la resezione chirurgica e la dilatazione della stenosi. La resezione chirurgica è complessa ed è frequentemente seguita da stenosi del sito anastomotico. La dilatazione può essere effettuata mediante bougienage, utilizzando dilatatori graduati di diametro crescente. Questi dilatatori sono fatti passare attraverso il lume della stenosi finché essa cede. Questa tecnica può causare importanti lesioni esofagee secondarie all'applicazione di forze dilatatorie longitudinali, con il rischio di lacerazione e perforazione. Una metodica di dilatazione recente e più sicura utilizza dilatatori pneumatici a palloncino (Rigiflex Dilator, Microvasive) che dilatano la stenosi mediante applicazione di forze radiali. Il catetere pneumatico viene fatto avanzare fino al sito stenotico sotto guida fluoroscopica o endoscopica e il pallone viene ESOPHAGEAL STRICTURES Esophageal strictures can occur as a sequela to acute, severe esophagitis. Clinical signs may not be apparent for 2-3 weeks following the initial injury. Regurgitation of solids is the typical clinical sign observed; liquids are usually swallowed. These patients usually have a ravenous appetite, with no signs of pain or discomfort. Diagnosis is best confirmed with an esophagogram using barium liquid; in some instances a barium meal may be necessary to demonstrate a stricture. Treatment options include surgery or dilatation. Surgical resection is difficult, with frequent stricture of the anastomosis. Dilatation can be accomplished with bougienage using graduated diameter dilators. These dilators are passed through the esophageal lumen until the stricture is broken down. This technique can cause considerable esophageal damage from longitudinal shearing forces, with the risk of tears and perforation. A newer and safer dilatation technique utilizes balloon catheters (Rigiflex Dilator, Microvasive) to stretch the stricture radially. The catheter is advanced to the site of the stricture under fluoroscopic or endoscopic guidance and the balloon gradually inflated under control 47 gradualmente insufflato con l'ausilio di un manometro. Un'adeguata distensione del pallone determina la dilatazione della stenosi. La tecnica del dilatatore pneumatico comporta un minor rischio di perforazione nonché, data la minore traumaticità della metodica, una minore probabilità di ulteriore formazione di stenosi. Tuttavia, possono essere necessarie ripetute manovre dilatatorie per ottenere la risoluzione dei segni clinici. A seguito della procedura di dilatazione deve essere istituita un'intensa terapia per l'esofagite nei termini precedentemente descritti. In alcuni casi, qualora l'assunzione orale di alimento debba essere sospesa a lungo termine, può rendersi necessaria l'applicazione di una sonda gastrocutanea per mantenere una nutrizione adeguata. ERNIA IATALE L'ernia iatale è una condizione relativamente poco comune nel cane e nel gatto e può essere di natura congenita o acquisita. I cani cinesi di razza Shar pei sembrano avere una maggior incidenza di ernia iatale, come pure le razze brachicefaliche come il Bulldog inglese. Molti pazienti affetti da ernia iatale congenita sono asintomatici fino all'età adulta ed anche allora possono mostrare segni solo intermittenti. L'ernia iatale acquisita è nella maggior parte dei casi il risultato di un evento traumatico. Il rigurgito è il segno clinico più consistente di ernia iatale. Disfagia, ptialismo, anoressia o dolore associato alla deglutizione indicano la presenza di esofagite secondaria a reflusso gastroesofageo cronico. La tosse può indicare la presenza di polmonite ab ingestis secondaria. La diagnosi può essere complessa perché molte ernie iatali sono intermittenti ("da scivolamento"). L'indagine radiografica diretta può mostrare la dilatazione dell'esofago e la presenza di una "massa" con densità dei tessuti molli nel torace caudale. L'esame contrastografico può confermare la dilatazione e spesso l'ipomo- 48 of a pressure manometer. With adequate distension, the stricture will dilate. The balloon technique has less risk of perforation, and, because it is less traumatic, has less likelihood of re-stricture formation. Nonetheless, several dilation procedures may have to be done to resolve the clinical signs. Following dilatation procedures, intensive therapy for esophagitis as outlined above is needed. Occasionally, gastrotomy tubes may be necessary to provide adequate nutrition in instances where oral intake must be restricted long-term. HIATAL HERNIA Hiatal hernia is relatively uncommon in the cat and dog and occurs as a congenital or acquired lesion. Chinese Shar Pei dogs are reported to have a higher incidence of hiatal hernia; brachycepahlic breeds such English Bulldogs also appear to have a higher incidence. Many patients with congenital hiatal hernia are nonsymptomatic until adulthood, and may then only have intermittent signs. Acquired hiatal hernia occurs most frequently as a result of trauma. Regurgitation is the most consistent sign of hiatal hernia. Dysphagia, ptyalism, anorexia or pain associated with swallowing indicate the presence of esophagitis secondary to chronic gastroesophageal reflux. Coughing indicates secondary aspiration pneumonia. Diagnosis can be difficult because many hiatal hernias are intermittent ("sliding"). Plain radiographs may show a dilated esophagus with a soft tissue density mass in the caudal thorax. Contrast radiographs help to confirm the enlarged, often hypomotile distal esophagus and gastric tilità dell'esofago distale e la presenza di pliche gastriche nel torace caudale. Per documentare l'ernia iatale intermittente è in genere necessario uno studio fluoroscopico dinamico della deglutizione con pasto baritato. L'esame endoscopico è anch'esso di ausilio per la diagnosi di ernia iatale, sebbene sia di maggior valore per l'identificazione dell'esofagite da reflusso associata. La maggior parte dei pazienti con ernia iatale può essere gestita abbastanza efficacemente con la terapia dietetica e farmacologica per l'esofagite. La somministrazione di una dieta a basso contenuto di grassi suddivisa in 3 o 4 pasti giornalieri determina un significativo miglioramento della sintomatologia. La terapia per l'esofagite da reflusso sopra descritta dovrebbe essere continuata per almeno 4 settimane; in alcuni pazienti può avere durata indefinita. La polmonite ab ingestis deve essere trattata con un'appropriata terapia antibiotica. Se i segni clinici non si risolvono o migliorano significativamente dopo 4-5 settimane di terapia medica appropriata o se l'ernia causa un'estesa dislocazione di visceri in cavità toracica, è indispensabile la correzione chirurgica. Ciò comporta il riposizionamento dello stomaco e dell'esofago, la plicatura dello iato esofageo, l'esofagopessi e la gastropessi. rugae within the caudal thorax. A dynamic swallowing study with fluoroscopy and barium meals is usually necessary to document intermittent hiatal hernia. Endoscopy is also helpful to diagnose hiatal hernias, but is most valuable in identifying associated reflux esophagitis. Most patients with hiatal hernia can be managed quite effectively with dietary therapy and medication for esophagitis. Feeding a low fat diet divided into 3 or 4 daily meals will improve clinical signs significantly. Therapy for reflux esophagitis as outlined above should be given for at least 4 weeks; in some, antireflux treatment may be indefinite. Aspiration pneumonia must be treated with appropriate antibiotics. If clinical signs do not resolve or improve significantly following 4-5 weeks of appropriate medical management, or if the hernia causes displacement of a large amount of viscera into the thorax, surgical correction is necessary. This involves reposition of the stomach and esophagus, plication of the esophageal hiatus, 49 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 Robert C. DeNovo Jr., DVM, MS, Diplomate ACVIM Associate Professor of Medicine Department of Small Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine University of Tennessee Knoxville, Tennessee Gastriti, erosioni e ulcere gastriche nel cane e nel gatto: cause e diagnosi Gastritis, gastric ulcers and erosions in the dog and cat: causes and diagnosis Venerdì, 25 ottobre 1996, ore 14.30 61 Riassunto Summary La gastrite erosiva e l'ulcera gastrica sono segnalate di frequente nel cane e sono riconosciute quali complicanza signifcativa di numerose patologie e terapie farmacologiche. La terapia con farmaci antinfiammtori non steroidei è una delle cause più comuni di danno mucosale gastrico nel cane. Anche i corticosteroidi possono causare lesioni della mucosa GI. Numerose malattie metaboliche, in particolare patologie epatiche croniche, insufficienza renale ed insufficienza adrenocorticale determinano erosioni o ulcere GI. Lo shock, la sepsi, l'ipovolemia e la chirurgia sono cause di ulcera comuni ma spesso non riconosciute. Ulcere GI si verificano secondariamente a mastocitomi e a tumore pancreatico secernente gastrina, entrambi responsabili di ipersecrezione di acidi gastrici. Recenti acquisizioni indicano che il batterio gastrico spiraliforme Helicobacter può causare gastrite acuta e cronica in alcuni cani e gatti. I segni clinici di gastrite ed ulcera gastrica sono vomito, ematemesi, melena ed inappetenza. La diagnosi presuntiva si basa su anamnesi farmacologica, segni clinici e reperti di laboratorio, radiografici ed endoscopici. La biopsia è necessaria per determinare la natura infiammatoria, infettiva o neoplastica della lesione. Erosive gastritis and gastric ulcer disease in dogs has been reported frequently and is recognized as a significant complication of many diseases and drug therapies. Treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs is one of the most common causes of gastric mucosal injury in dogs. Corticosteroids can also cause damage to the GI mucosa. Several metabolic diseases, especially chronic liver disease, renal failure, and adrenocortical insufficiency cause GI erosion or ulceration. Shock, sepsis, hypovolemia, and surgery are common, but often unrecognized causes of ulcers. GI ulcers occur secondary to mast cell tumors and pancreatic gastrin-secreting tumors, both of which cause hypersecretion of gastric acid. Recent findings indicate that the gastric spiral bacteria Helicobacter may cause acute and chronic gastritis in some dogs and cats. Clinical signs of gastritis and gastric ulcer are vomiting, hematemesis, melena, and inappetence. Presumptive diagnosis is based on medication history, clinical signs, laboratory, radiographic and endoscopic findings. Biopsy is needed to determine if inflammatory, infectious or neoplastic disease is present. LA BARRIERA MUCOSALE GASTRICA THE GASTRIC MUCOSAL BARRIER La mucosa gastrica è uno dei tessuti a più intensa attività proliferativa dell'organismo ed è dotata di una notevole capacità auto-riparativa. La prevenzione e la terapia delle patologie gastriche si fondano sull'approfondita comprensione dei meccanismi auto-protettivi dell'epitelio gastrico nei confronti dell'ostile ambiente acido del lume del viscere, di come The gastric mucosa is one of the most rapidly proliferating tissues in the body and its ability to repair itself is substantial. Prevention and treatment of gastric disease requires understanding of how the gastric epithelium protects itself from the hostile acid environment of the gastric lumen, how 62 questo meccanismo difensivo venga compromesso nelle situazioni che causano erosione ed ulcerazione e come la mucosa risponda per limitare il danno. L'interazione di numerosi componenti fisici e chimici, complessivamente denominati "barriera mucosale gastrica", protegge lo stomaco dagli effetti citopatici esercitati da acido gastrico, pepsina, acidi biliari ed enzimi digestivi. this defense mechanism is compromised in conditions that cause erosion and ulceration, and how the mucosa responds to limit injury. The interaction of several physical and chemical components, collectively referred to as the "gastric mucosal barrier", protects the stomach from the cell-damaging effects of gastric acid, pepsin, bile acids, and digestive enzymes. Strato muco-bicarbonati Mucus-Bicarbonate Layer Il primo livello della difesa mucosale gastrica è la barriera di diffusione mucobicarbonati, uno spesso strato di muco secreto dalle cellule epiteliali superficiali. Il muco solubile si mescola al contenuto gastrico e svolge attività lubrificante, prevenendo gli insulti meccanici diretti alla mucosa. Un gel di muco insolubile aderisce invece alla mucosa per impedire la retrodiffusione degli acidi e della pepsina dal lume gastrico verso l'epitelio. I bicarbonati secreti dall'epitelio gastrico vengono inglobati all'interno di questo gel mucoso allo scopo di mantenere il pH della mucosa superficiale entro valori superiori a 6, anche in presenza di pH luminali pari a 1.5. The first level of gastric mucosal defense is the mucus-bicarbonate diffusion barrier, a thick layer of mucus secreted by surface epithelial cells. Soluble mucus mixes with gastric content and acts as a lubricant to prevent mechanical damage to the mucosa. An insoluble mucus gel adheres to the mucosa to impede back-diffusion of acid and pepsin from the lumen into the epithelium. Bicarbonate secreted by the gastric epithelium is trapped in this mucus gel to maintain mucosal surface pH above 6, even when lumen pH is as low as 1.5. Cellule epiteliali Gastric epithelial cells have several characteristics that make them more resistant to luminal acid. These cells have extremely low permeability to water and ions which limits diffusion of H+ ions into cells. Gastric epithelial cells are connected by tight junctions that further prevent acid penetration. Gastric epithelium also resists injury through continual and rapid cell renewal. Senescent epithelial cells are extruded by a "pinching-in" of the basal portion of surrounding epithelial cells, a process that prevents exposure of the underlying basement membrane to acid that Le cellule epiteliali gastriche posseggono numerose caratteristiche che conferiscono loro maggiore resistenza al contenuto acido endoluminale. La loro permeabilità agli ioni e all'acqua è estremamente bassa e ciò limita la diffusione degli ioni H+ all'interno della cellula. Le cellule epiteliali dello stomaco sono tra loro connesse da tenaci giunzioni che prevengono ulteriormente la penetrazione dell'acido. Inoltre, l'epitelio gastrico contrappone all'insulto esterno un continuo e rapido rinnovamento delle proprie cellule. Le cellule epite- Epithelial Cells 63 liali invecchiate vengono estromesse grazie al reciproco avvicinamento delle porzioni basali delle cellule epiteliali circostanti, processo che previene l'esposizione della sottostante membrana basale all’azione degli acidi che siano riusciti a diffondere attraverso lo strato muco-bicarbonati. Irrorazione della mucosa gastrica Una fitta rete di capillari sottomucosali fornisce ossigeno e nutrimento necessari a garantire la continua secrezione di muco e bicarbonati e a sostenere il rapido processo di rinnovo delle cellule epiteliali. L'elevato flusso ematico mucoso rimuove rapidamente le sostanze tossiche, quali gli acidi, che abbiano fatto breccia nella barriera mucosale gastrica. L’interruzione dell’irrorazione arteriosa gastrica per periodi di soli 30 secondi può causare necrosi della mucosa gastrica. Restituzione delle cellule epiteliali Gli insulti superficiali all’origine di gastriti ed erosioni della mucosa gastrica vengono riparati rapidamente, in genere entro poche ore. Le cellule mucose superficiali intatte, presenti ai margini dell’area danneggiata, migrano rapidamente a rivestire il difetto epiteliale con un processo denominato restituzione epiteliale. La restituzione epiteliale è un’importante risposta alle lesioni superficiali che ha lo scopo di impedire alla pepsina e agli acidi di causare danni più profondi. Questo processo è ottimale in presenza di un ambiente alcalino circostante la zona lesa, mentre viene inibito dall’ambiente acido. Una volta instauratosi il danno mucosale superficiale, uno strato protettivo di muco, fibrina e detriti cellulari ricopre la zona lesa. Il plasma 64 has diffused through the mucus-bicarbonate layer. Mucosal Blood Supply A dense network of submucosal capillaries supplies oxygen and nutrients needed to maintain secretion of mucus and bicarbonate and to support the rapid renewal of epithelial cells. The high rate of mucosal blood flow removes toxic substances such as acid that have breached the mucosal barrier. Disruption of gastric arterial blood flow for periods as brief as 30 seconds can cause gastric mucosal necrosis. Epithelial Cell Restitution Superficial injury to the gastric mucosa causing gastritis or erosions repairs rapidly, usually within a few hours. Intact surface mucus cells from the edge of the damaged area rapidly migrate over the epithelial defect by a process referred to as epithelial restitution. Restitution is an important response to superficial mucosal injury that prevents acid and pepsin from causing deeper mucosal damage. Restitution is optimal if an alkaline environment is maintained in the area adjacent to the damaged mucosa, whereas acid inhibits restitution. Following superficial damage to the gastric mucosa, a protective layer of mucus, fibrin and cellular debris forms over the damaged mucosa. Plasma and bicarbonate are trapped between it and the restituting epithelium, creating an microenvironment with a pH of 4-6 for optimal healing. Reduction of mucosal blood flow or inhibition of prostaglandin synthesis by nonsteroidal antiinflammatory drugs cause loss of this high-pH microenvironment. e i bicarbonati vengono intrappolati tra questo strato e l’epitelio reintegrato, creando così un microambiente con pH 4-6 ottimale per la riparazione. La riduzione del flusso ematico mucosale e l’inibizione della sintesi delle prostaglandine indotta dai farmaci antinfiammatori non steroidei non consentono la creazione di questo microambiente a pH elevato. Prostaglandine endogene Alcune sostanze, quali le prostaglandine, svolgono funzioni citoprotettive promuovendo le difese mucosali senza inibire la secrezione acida. Le prostaglandine di tipo E prodotte dalla mucosa gastroenterica favoriscono la produzione del muco protettivo, aumentano la secrezione di bicarbonato, regolano l’irrorazione della mucosa gastrica e mantengono la crescita delle cellule epiteliali. Le prostaglandine inibiscono inoltre la secrezione acida basale e indotta, verosimilmente bloccando l’innalzamento di adenosina monofosfato ciclica indotto dall’istamina a livello di cellula parietale gastrica. CAUSE DI DANNO A CARICO DELLA BARRIERA MUCOSALE GASTRICA Farmaci L’utilizzo di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) costituisce una delle principali cause di lesione ed ulcerazione della mucosa gastrica sia nell’uomo che nel cane. Il danno mucosale indotto dai FANS è la conseguenza di due eventi: danno diretto a carico della mucosa e, più importante, inibizione sistemica della sintesi delle prostaglandine gastrointestinali. Acido acetilsalicilico, indometacina ed ibuprofene riducono la quantità di muco gastrico, diminuiscono la secrezione Endogenous Prostaglandins Cytoprotection is the property of certain substances such as prostaglandins, to enhance mucosal protection without inhibiting gastric acid secretion. The E-type prostaglandins produced by the GI mucosa mediate the production of protective mucus, increase the secretion of bicarbonate, regulate mucosal blood flow, and maintain epithelial cell growth. Prostaglandins also inhibit basal and stimulated acid secretion, possibly by blocking histamine-stimulated increase in cyclic adenosine monophosphate within parietal cells. CAUSES OF DAMAGE TO THE GASTRIC MUCOSAL BARRIER Drugs Treatment with nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) is one of the most common causes of gastric mucosal injury and ulceration in humans and dogs. Mucosal damage induced by NSAIDs is the consequence of two events: direct damage to the mucosa and, more importantly, systemic inhibition of gastrointestinal prostaglandin synthesis. Aspirin, indomethacin and ibuprofen decrease gastric mucosal mucus content, decrease gastric and duodenal bicarbonate secretion, inhibit mucosal cell renewal and cause local gastric mucosal ischemia. All commonly used NSAIDs have the potential to cause GI erosion or ulcer. Treatment with synthetic analogues of prostaglandin-E prevents NSAID-induced gastric injury, whereas H 2 -receptor antagonists and sucralfate do not. Corticosteroids are the second important category of drugs implicated in the pathogenesis of GI ulcer disease. Corticosteroids 65 di bicarbonato gastrico e duodenale, inibiscono il rinnovamento delle cellule mucosali e determinano ischemia locale della mucosa gastrica. Tutti i FANS comunemente utilizzati possono potenzialmente causare erosioni ed ulcere GE. Il trattamento con analoghi sintetici della prostaglandina E previene i danni gastrici indotti da FANS, mentre gli antagonisti dei recettori H2 ed il sucralfato sono inefficaci. I corticosteroidi sono, in ordine di importanza, la seconda categoria di farmaci implicata nella patogenesi dell’ulcera GE. Questi farmaci riducono la crescita cellulare mucosale e la produzione di muco ed aumentano la secrezione acida. Nel cane, la somministrazione di alte dosi di corticosteroidi è stata associata alla formazione di ulcere GE; tuttavia, nella maggior parte dei casi i corticosteroidi da soli non causano ulcerazione della mucosa. Piuttosto, i corticosteroidi accrescono gli effetti avversi di FANS, acidi biliari ed altri agenti di danno mucosale. Disordini metabolici Diversi disordini metabolici predispongono al danno mucosale GE. Le epatopatie croniche e la cirrosi sono spesso associate a lesioni erosive ed ulcerative GE, sebbene non sia stata identificata una specifica patologia epatica responsabile. I meccanismi attraverso i quali l’epatopatia conduce alla formazione di ulcere GE sono la diminuita produzione di muco gastrico, il rallentato rinnovamento epiteliale, la riduzione della perfusione gastrica secondaria ad ipertensione portale e l’aumento degli acidi biliari che stimola il rilascio di gastrina. L’insufficienza renale può causare danno mucosale gastrico. Le tossine uremiche inducono lesioni dirette alle cellule epiteliali gastriche e ai vasi della mucosa. Il diminuito metabolismo renale della gastrina induce un eccesso di secrezione acida gastrica. 66 decrease mucosal cell growth and mucus production and increase acid secretion. High doses of corticosteroids have been associated with GI ulcers in dogs; however in most instances, corticosteroids alone do not cause ulceration. Rather, corticosteroids enhance the damaging effects of NSAIDs, bile acids, and other factors of mucosal damage. Metabolic Disease Several metabolic diseases predispose to GI mucosal damage. Chronic liver disease and cirrhosis are commonly associated with GI erosive or ulcerative disease, however no specific liver disease has been identified. Diminished gastric mucus production, decreased epithelial cell renewal, reduced gastric blood flow secondary to portal hypertension, and increased bile acids that stimulate gastrin release are mechanisms whereby liver disease leads to GI ulcers. Renal failure predictably causes GI mucosal damage. Uremic toxins cause direct injury to the gastric epithelial cells and mucosal vessels. Decreased renal metabolism of gastrin causes excess acid secretion. Adrenocortical insufficiency has infrequently been associated with gastric ulceration in which mucosal damage is likely caused by hypotension and loss of vascular tone. Hypotension Shock, sepsis, hypovolemia, spinal trauma, and surgery, are common but often unrecognized causes of erosive and ulcerative gastric disease. The fundus and body of the stomach are most sensitive to decreased Raramente, l’insufficienza adrenocorticale è stata associata ad ulcera gastrica, verosimilmente indotta dall’ipotensione e dalla perdita di tono vascolare. Ipotensione Shock, sepsi, ipovolemia, trauma spinale e procedure chirurgiche sono cause comuni ma spesso non riconosciute di malattia erosiva ed ulcerosa gastrica. Fundus e corpo gastrico sono estremamente sensibili alla riduzione di perfusione mucosale, che può rapidamente indurre erosione diffusa. La ridotta perfusione ostacola inoltre il rinnovamento delle cellule epiteliali. La secrezione di catecolamine vasoattive e di corticosteroidi in concomitanza con la somministrazione di corticosterodi esogeni potenzia ulteriormante l’effetto ulcerogeno. Ciascun paziente critico, in particolare quelli gravemente traumatizzati, sottoposti a chirurgia maggiore, con insufficienze organiche o processi settici, deve essere considerato altamente a rischio di sviluppo di ulcere GE. Sindromi paraneoplastiche Nel cane, sono state segnalate ulcere gastroenteriche secondarie a mastocitomi e tumori pancreatici secernenti gastrina e polipeptidi. I mastociti producono istamina in eccesso e il gastrinoma produce eccessi di gastrina, entrambe responsabili di ipersecrezione di acidi gastrici. Il meccanismo ulcerogeno indotto dall’ipersecrezione polipeptidica pancreatica non è stato chiarito. Cause infettive Nell’uomo, il batterio gastrico spiraliforme Helicobacter pylori è la principale causa di mucosal blood flow, which can rapidly cause diffuse erosions. Reduced mucosal blood flow impairs epithelial cell renewal. Secretion of vasoactive catecholamines and corticosteroids coupled with administration of exogenous corticosteroids further potentiate ulcer formation. All critically ill patients, especially those with severe trauma, major surgery, organ failure or sepsis should be considered likely candidates for development of ulcers. Paraneoplastic Syndromes Gastrointestinal ulcers secondary to mast cell tumors and pancreatic gastrin-secreting and pancreatic polypeptide-secreting tumors have been reported in dogs. Mast cells produce excessive amounts of histamine whereas gastrinomas produce excessive gastrin, both of which cause hypersecretion of gastric acid. The mechanism of ulceration associated with excessive pancreatic polypeptide secretion is unclear. Infectious Causes The spiral gastric bacteria Helicobacter pylori is a major cause of gastritis, gastric and duodenal ulcer, and possibly gastric neoplasia in man. Recent findings indicate that similar bacteria, most notably H. felis, H. canis, H. heilmanni, may cause acute and chronic gastritis in some dogs and cats. We have identified Helicobacter organisms in many dogs and cats with clinical signs and histologic confirmation of gastritis. Many of these patients have responded to combination antacid-antibacterial treatment with resolution of clinical disease. We have also found Helicobacter organisms in patients without signs or histologic evidence 67 gastrite, ulcera gastrica e duodenale e probabilmente neoplasia gastrica. Acquisizioni recenti indicano che batteri simili, in particolare H. felis, H. Canis e H. heilmanni, possono indurre gastrite acuta e cronica in alcuni cani e gatti. Nella nostra esperienza, abbiamo identificato organismi del genere Helicobacter in numerosi cani e gatti con segni clinici e conferma istologica di gastrite. Molti di essi hanno risposto positivamente ad un trattamento combinato antiacido-antibiotico con la risoluzione dei segni clinici. Abbiamo riscontrato gli stessi organismi in pazienti che non presentavano segni clinici o evidenza istologica di gastrite. Altri gastroenterologi veterinari hanno avuto esperienze simili. Sulla base di tali acquisizioni conflittuali, non sarà possibile individuare linee precise per il trattamento delle sospette gastriti da Helicobacter finché il ruolo patogenetico di questi organismi nel cane e nel gatto non sarà ulteriormente chiarito. SEGNI CLINICI I principali segni clinici della patologia erosiva ed ulcerosa gastrica sono vomito cronico, ematemesi, melena ed inappetenza. In alcuni soggetti si osserva algia addominale e pallore delle mucose. Sebbene raramente, possono verificarsi febbre, shock o collasso improvviso secondari a perforazione. Alcuni casi sono asintomatici o presentano soltanto i segni riferibili alla patologia sottostante. DIAGNOSI La diagnosi di sospetto si basa sull’anamnesi di gastrite cronica, soprattutto se associata a terapia infiammatoria non steroidea o corticosteroidea. Alcuni pazienti presentano anemia, che può variare dalla forma rigenera- 68 of gastritis. Other veterinary gastroenterologists have made similar observations. Because of these conflicting observations, firm recommendations regarding treatment of suspected Helicobacter gastritis will be difficult to make until more information is available on the potential pathogenicity of Helicobacter in dogs and cats. CLINICAL SIGNS Predominant clinical signs of gastric erosion and gastric ulcer disease are chronic vomiting, hematemesis, melena, and inappetence. Abdominal pain and pale mucus membranes occur in some animals. Fever, shock or sudden collapse may occur due to perforation, however this is uncommon. Some cases are asymptomatic or only have signs relating to the underlying disorder. DIAGNOSIS Presumptive diagnosis is based on a history of chronic gastritis, especially associated with nonsteroidal antiinflammatory drug or corticosteroid therapy. Many patients are anemic, varying from a regenerative response in some to a hypochromic microcytic anemia from chronic blood loss in others. Leukocytosis with a mature neutrophilia may be present, sometimes with a left shift. A biochemical profile may show a decreased albumin and/or globulin from blood loss. Other abnormalities reflect the primary cause, especially increased liver enzymes or uremia in cases of gastritis secondary to liver disease or renal failure. Survey radiographs are usually normal unless peritonitis from perforation is present. Contrast radiography with barium (or organic iodides if perforation is tiva in alcuni all’anemia ipocromica microcitica secondaria ad emorragia cronica in altri. Si può osservare leucocitosi neutrofila caratterizzata da neutrofili maturi, a volte con spostamento a sinistra. Il profilo biochimico può mostrare la diminuizione di albumine e/o globuline secondaria alla perdita di sangue. Altre anomalie possono essere indotte dalla causa primaria, quali l’aumento degli enzimi epatici o l’uremia in corso di gastrite secondaria ad epatopatia o ad insufficienza renale. I radiogrammi diretti sono solitamente nella norma, eccetto quando sia presente peritonite secondaria a perforazione. L’indagine contrastografica con bario (o con composti organici se si sospetta la perforazione) può delineare il cratere ulceroso. Nella maggior parte dei casi, la diagnosi definitiva si ottiene tuttavia con l’esame endoscopico o con la laparotomia esplorativa. In questi casi, si deve sempre eseguire la biopsia tissutale per escludere una neoplasia maligna. suspected) may outline an ulcer crater. In most cases, definitive diagnosis is made by endoscopy or exploratory laparotomy. Biopsies should always be done to rule-out malignancy if endoscopy or surgery is done. Diagnosis of Helicobacter gastritis is made by gastric biopsy; organisms can be seen on routine H&E staining but are best demonstrated with Warthin-Starry silver stain. Urease testing on gastric biopsy samples is a good screening test. Biopsies placed in a media containing urea will cause the phenol red pH indicator to change from a yellow to a deep pink color if urease-producing spiral bacteria are present. Several commercial test kits are available. Helicobacter-related gastritis is characterized histologically by a predominantly lymphocytic inflammation of the gastric mucosa. The endoscopic appearance varies from a normal mucosa to diffuse gastritis with punctate erosions. 69 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 Robert C. DeNovo Jr., DVM, MS, Diplomate ACVIM Associate Professor of Medicine Department of Small Animal Clinical Sciences College of Veterinary Medicine University of Tennessee Knoxville, Tennessee Trattamento medico di gastriti, erosioni ed ulcere gastriche nel cane e nel gatto Medical management of gastritis, gastric ulcers and erosions in the dog and cat Venerdì, 25 ottobre 1996, ore 15.30 71 Riassunto Summary Il successo terapeutico nei confronti di gastriti, erosioni ed ulcere si basa sull'eliminazione della causa sottostante e sulla terapia di supporto per incrementare le difese mucosali gastriche. La fluidoterapia, soprattutto in presenza di vomito, è essenziale per prevenire la disidratazione e mantenere la perfusione mucosale. Se il vomito è persistente, si deve sospendere l'assunzione di cibo e acqua per via orale per alcuni giorni e somministrare la terapia anti-ulcera. Nei pazienti debilitati o in scadenti condizioni nutrizionali, può essere necessaria la nutrizione parenterale o enterale. L'emotrasfusione è necessaria nei pazienti anemici con evidenza di emorragia GE in atto. Il trattamento chirurgico è indicato in caso di emorragia incontrollabile, ostruzione al deflusso gastrico e perforazione. In linea generale, gli anti-H2, e/o il sucralfato sono efficaci farmaci di prima scelta per la terapia di gastriti, erosioni ed ulcere. L'omeprazolo deve essere adottato per i pazienti che non rispondono a questa terapia o per quelli con disordini ipersecretori. Il misoprostol deve essere considerato per i soggetti sottoposti a terapia con FANS e probabilmente per il paziente critico. La durata del trattamento varia a seconda della causa sottostante. Nella maggior parte dei nostri pazienti, una terapia con questi farmaci per 2-3 settimane è sufficiente, posto che siano stati rimossi i fattori predisponenti. La recidiva è rara. Successful treatment of gastritis, erosions and ulceration requires treatment and elimination of the underlying cause and supportive therapy to enhance mucosal defenses. Fluid therapy, especially in the vomiting patient, is essential to prevent dehydration and maintain mucosal perfusion. If vomiting is persistent, oral intake of food and water should be stopped for several days while antiulcer therapy is given. Debilitated patients and those in poor nutritional condition may need parenteral or enteral nutrition for mucosal healing to occur. Blood transfusion is required in anemic patients with evidence of active gastrointestinal bleeding. Surgical treatment is indicated when uncontrolled hemorrhage, gastric outlet obstruction or perforation occurs. In general, histamine H 2 -receptor antagonists and/or sucralfate are effective first-choice drugs in treating gastritis, erosions and ulcers. Omeprazole should be considered for those patients not responding to therapy and in those patients with hypersecretory disorders. Misoprostol should be considered for patients that require NSAID therapy, and possibly for the critically ill patient. The duration of treatment varies depending on the underlying cause. In most veterinary patients, treatment with antiulcer medications for 2-3 weeks is adequate providing predisposing factors have been eliminated. Relapse is uncommon. La terapia medica delle patologie gastriche è progredita rapidamente in tempi recenti grazie all’introduzione degli antagonisti dei recettori istaminici H2, di un inibitore della pompa protonica, degli agenti citoprotettivi e degli analoghi delle prostaglandine quali strumenti terapeutici. Benché destinati principalmente al trattamento dell’ulcera gastrointesti- 72 Medical management of gastric disease has progressed rapidly in the last several years with the introduction of histamine H 2-receptor antagonists, a proton-pump inhibitor, cytoprotective agents, and nale nell’uomo, questi farmaci sono utilizzati in medicina veterinaria per la terapia di un’ampia varietà di affezioni, quali esofagiti, gastriti, emorragie ed ulcere gastrointestinali. Questo approccio appare logico se si considera che gli acidi e la pepsina sono gli agenti di danno mucosale dotati di maggiore aggressività e che promuovono la progressione delle erosioni superficiali ad ulcere profonde. La riduzione dell’acidità gastrica promuove la guarigione dell’ulcera e ciò costituisce la base della tradizionale terapia antiacida. Approcci più recenti sono incentrati su terapie che ricostituiscono e rafforzano le difese mucosali. GUARIGIONE DELL’ULCERA MEDIANTE ABBASSAMENTO DELL’ACIDITÀ GASTRICA Antiacidi Gli antiacidi sono farmaci efficaci e sicuri che promuovono la guarigione dell’ulcera attraverso vari meccanismi. Infatti, neutralizzano l’acido idrocloridrico, riducono l’attività della pepsina, legano gli acidi biliari, stimolano la secrezione gastrica di bicarbonati e probabilmente aumentano la produzione endogena di prostaglandine. Le diverse preparazioni differiscono in termini di potenza, percentuale di neutralizzazione degli acidi e durata d’effetto. La maggior parte delle formulazioni contengono una mescolanza di preparati contenenti magnesio a breve durata e alluminio a maggiore durata. In genere, queste miscele sono le più efficaci. La terapia antiacida nel cane e nel gatto ha però delle limitazioni. La dose raccomandata in questi animali è 5-10 ml da somministrare 4 -6 volte al giorno. Ciò determina una scarsa disponibilità del proprietario e una minore collaborazione del paziente. Farmaci antiacidi in forma di compresse possono costituire un’efficace, pratica prostaglandin analogues as therapeutic agents. Although these drugs are intended for treatment of gastrointestinal ulcer disease, they are used to treat a broader variety of disorders in veterinary patients including esophagitis, gastritis and gastrointestinal bleeding as well as gastrointestinal ulcer disease. This approach is logical when one considers that acid and pepsin are the most aggressive agents that cause mucosal damage and promote progression of superficial erosions to deep ulcers. Reduction of gastric acidity promotes ulcer healing, the basis of traditional antacid therapy. More recent therapies have focused on therapies that restore and strengthen mucosal defenses. HEALING ULCERS BY DECREASING GASTRIC ACIDITY Antacids Antacids are effective and safe drugs that promote ulcer healing by several mechanisms. They neutralize hydrochloric acid, decrease pepsin activity, bind bile acids, stimulate gastric bicarbonate secretion, and possibly increase production of endogenous prostaglandins. Different preparations vary in terms of potency, the rate of acid neutralization and the length of time they are effective. Most formulations are mixtures of short-duration magnesiumand longer duration aluminum-containing compounds. In general, such mixtures are most effective. Antacid therapy in dogs and cats has limitations. Recommended dosage in dogs and cats is 5-10 ml given 4-6 times daily. This poses a problem of poor owner compliance, compounded by poor patient acceptance of liquid antacids. Antacid tablets may be an effective, practical and 73 ed economica alternativa per la terapia della gastrite e dell’ulcera nel cane e nel gatto. Gli antiacidi contenenti alluminio sono molto utili nei pazienti con gastropatia uremica per ridurre l’ipofosfatemia oltreché per l’effetto antiacido. economic alternative for the treatment of gastritis and ulcer disease in dogs and cats. Aluminum-containing antacids are most useful in patients with uremic gastropathy to reduce huperphosphatemia in addition to having antacid effects. Antagonisti dei recettori istaminici H2 Histamine H2-receptor antagonistis L'istamina, la gastrina e l'acetilcolina sono tre sostanze secretogoghe in grado di stimolare la secrezione acida della cellula parietale in modo indipendente l'una dall'altra. La stimolazione simultanea da parte di queste sostanze ha effetto sinergico e determina una secrezione acida massima che eccede la somma delle secrezioni acide prodotte dalla stimolazione indipendente di ciascuna di esse. Gli antagonisti dei recettori istaminici H 2 legano in modo competitivo e rerversibile i recettori H2 della cellula parietale deputata alla produzione di acido per inibire i potenti effetti acidostimolanti dell'istamina. L'antagonizzazione del recettore H2 determina la riduzione della produzione di AMP cliclico, che costituisce il secondo messaggero citoplasmatico del sistema di secrezione acida. Ciò comporta non soltanto la diminuizione della secrezione acida indotta dall'istamina, ma anche una minore sensibilità della cellula alla stimolazione indotta da gastrina ed acetilcolina. In medicina veterinaria, cimetidina e ranitidina sono utilizzate comunemente per la terapia della gastrite e dell'ulcera gastrica, mentre nizatidina e famotidina sono utilizzate in misura minore. Tutte e quattro queste sostanze sono efficaci e prive di effetti collaterali significativi e differiscono tra loro principalmente per potenza e frequenza di somministrazione. Sulla base di studi effettuati in medicina umana, la cimetidina è l'antagonista anti-H2 meno potente. Ranitidina e nizatidina The three secretagogues, histamine, gastrin, and acetylcholine stimulate parietal cell acid secretion independently. Simultaneous stimulation by these secretagogues is synergistic, causing maximal acid secretion that exceeds the sum of acid produced by independent stimulation of each. Histamine H2-receptor antagonists competitively and reversibly bind H 2-receptors on the acid-producing parietal cell to inhibit the potent acidstimulating effects of histamine. Antagonism of the H2-receptor decreases production of cyclic-AMP, the cytosolic second messenger of the acid-secretory system. This not only diminishes histamine-stimulated acid secretion, but also renders the cell less responsive to stimulation by acetylcholine and gastrin. Cimetidine and ranitidine have been used commonly in veterinary patients to treat gastritis and gastric ulcer disease; Nizatidine and famotidine have been used less frequently. All four drugs are efficacious and without significant sideeffects and differ primarily in potency and frequency of dosing. Based on studies in humans, cimedidine is the least potent H2receptor antagonist. Ranitidine and nizatidine approximate each other in potency, being 5 times more potent than cimetidine. Famotidine is approximately 20-30 times more potent and has the 74 hanno potenza sovrapponibile e sono 5 volte più potenti rispetto alla cimetidina. La famotidina è circa 20-30 volte più potente ed ha inoltre il vantaggio di una maggiore durata di effetto nell'uomo, tanto da poter essere somministrata una volta al giorno. Nel cane, i risultati di studi farmacocinetici relativi a cimetidina e ranitidina indicano che, per reprimere la secrezione acida e consentire la guarigione, la cimentidina richiede la somministrazione ogni 6 ore mentre la ranitidina deve essere somministrata ogni 8 ore. Non si dispone di informazioni sufficienti per indirizzare la scelta di un antagonista dei recettori H2 rispetto ad un altro. Nell'uomo, l'accresciuta efficacia e la maggiore durata della soppressione acida dimostrata dai nuovi anti-H2 non sono state accompagnate da un parallelo aumento dell'efficacia terapeutica nel paziente portatore di ulcera. La ranitidina è l'anti-H2 più utilizzato nella pratica clinica dall'autore, poiché la maggiore potenza e durata d'azione consentono una minore frequenza di somministrazione. Secondo una valutazione soggettiva, la ranitidina si è rivelata più efficace della cimetidina nella risoluzione dei segni clinici secondari a gastrite ed ulcera gastrica nei pazienti trattati. In medicina veterinaria non sono segnalati effetti collaterali della terapia anti-H2. Tuttavia, l'utilizzo concomitante di antagonisti dei recettori H2 e farmaci metabolizzati dall'enzima microsomiale citocromo P450, in particolare teofillina, fentoina e warfarin, dovrebbe essere evitato. Inibitori della pompa protonica Lo stadio finale della secrezione acida è costituito dallo scambio tra ioni idrogeno intracellulari (protoni) e ioni potassio endoluminali, mediato dall'enzima idrogeno-potassio adenosin-trifosfatasi (H+K+-ATPasi) della cellula parietale gastrica. Questo meccanismo advantage of a longer duration of effect in humans, allowing once daily dosing. Results of pharmacokinetic studies of cimetidine and ranitidine in dogs indicate that cimetidine may need to be given at least every 6 hours, whereas ranitidine requires 8-hour dosing intervals to suppress acid secretion needed for healing. There is little information available to recommend one H 2-receptor antagonist over another. The increase in potency and longer duration of acid suppression of the newer H 2 -receptor antagonists has not resulted in a parallel increase in healing efficacy in human ulcer patients. Ranitidine is the preferred H 2-receptor antagonist used in our practice because its greater potency and longer duration of effect allow for decreased frequency of administration. Subjectively, ranitidine has been more consistent than cimetidine in eliminating clinical signs of gastritis and gastric ulcer disease in our patients. No side-effects of H 2-receptor therapy have been reported in veterinary patients. Concurrent use of H2-receptor antagonists with drugs metabolized by the cytochrome P-450 microsomal enzymes, particularly theophylline, phenytoin or warfarin should be avoided. Proton pump inhibitors The final step in acid secretion is the exchange of cellular hydrogen ions (protons) for luminal potassium ions mediated by the enzyme hydrogenpotassium adenosine-triphosphatase (H+K+ATPase) of the gastric parietal cell. This is referred to as the proton pump. Substituted benzimidazoles are a relatively new class of antisecretory drugs that specifically inhibit the parietal cell proton pump to 75 è denominato pompa protonica. I sostituti benzimidazolici costituiscono una classe relativamente nuova di farmaci antisecretori che inibiscono in modo specifico la pompa protonica della cellula parietale, determinando una profonda inibizione della secrezione acida gastrica. L'omeprazolo è un potente inibitore della pompa protonica. Inibendo lo stadio finale della secrezione degli ioni idrogeno, l'omeprazolo previene la secrezione acida indotta da ciascuna sostanza secretogoga, ovvero istamina, gastrina ed acetilcolina. Accumulandosi all'interno della cellula parietale, l'omeprazolo necessita di un'unica somministrazione giornaliera. L'effetto antisecretorio aumenta con ogni nuova dose, fino ad avere l'inibizione pressoché totale della secrezione acida dopo 5 dosi. Studi condotti nel cane hanno dimostrato che l'omeprazolo è 10 volte più potente della cimetidina nell'inibire la secrezione acida gastrica. Studi condotti nell'uomo e nel cane indicano che l'omeprazolo è efficace per la terapia e la prevenzione delle lesioni gastriche causate dall'acido acetilsalicilico e dagli altri FANS. Nel cane, l'omeprazolo si è mostrato altamente efficace per la terapia di esofagiti gravi, gastriti erosive o ulcere gastriche che non hanno risposto alla terapia con antagonisti dei recettori H 2 e sucralfato. Questo farmaco è inoltre sicuro nel cane, non essendo state osservate anomalie cliniche, ematologiche o biochimiche. Esperienze cliniche preliminari nel gatto indicano che l'omeprazolo è un farmaco sicuro anche in questa specie. L'omeprazolo è indicato per la terapia di esofagiti gravi, reflusso gastroesofageo, gastriti erosive o ulcere gastriche nelle quali non sia stato rilevato alcun miglioramento dopo 3 o 4 giorni di terapia con agenti di blocco dei recettori H2 e/o sucralfato. Inoltre, il suo utilizzo dovrebbe essere preso in considerazione nei pazienti affetti da patologie ipersecretorie, quali mastocitosi e gastrinoma. 76 profoundly inhibit gastric acid secretion. Omeprazole is a potent proton-pump inhibitor. Because omeprazole inhibits the final step in hydrogen ion secretion, it prevents secretion of gastric acid stimulated by any of the secretagogues; histamine, gastrin or acetylcholine. Omeprazole accumulates in the parietal cell and therefore only requires once daily administration. Antisecretory effects increase with each dose until gastric acid production is almost completely inhibited after 5 doses. Studies in dogs have demonstrated that omeprazole is 10 times more potent than cimetidine in inhibition of gastric acid secretion. Studies in humans and dogs indicate that omeprazole is effective in the treatment and prevention of gastric injury caused by aspirin and other NSAIDs. Omeprazole is very effective in the treatment of dogs with severe esophagitis, erosive gastritis or gastric ulcer disease that have not responded to therapy with histamine H 2 -receptor antagonists and sucralfate. Omeprazole is safe in dogs, causing no clinical, hematologic or biochemical abnormalities. Limited clinical experience in cats indicates that omeprazole is a safe in this species. Omeprazole is recommended for the treatment of severe esophagitis, gastroesophageal reflux, erosive gastritis and gastric ulcer disease that has not improved following 3 to 4 days of treatment with histamine-H 2 receptor blockers and/or sucralfate. Omeprazole should be considered for patients with gastric hypersecretory diseases such as mastocytosis and gastrinoma. The recommended dosage of omeprazole is 0.7 mg/kg/day. Omeprazole is supplied as 20-mg enteric coated granules in gelatin capsules to prevent degradation of the drug by gastric acid. If a dosage of less than Il dosaggio raccomandato è 0,7 mg/kg/die. L'omeprazolo è disponibile in granuli gastroprotetti da 20 mg in capsule di gelatina per prevenire la degradazione del farmaco da parte degli acidi gastrici. Qualora occorra un dosaggio inferiore a 20 mg, i granuli devono essere nuovamente inglobati in una capsula di gelatina. 20 mg is needed, the granules must be repackaged in a gelatin capsule. HEALING ULCERS BY ENHANCING MUCOSAL DEFENSES Sucralfate GUARIGIONE DELL'ULCERA MEDIANTE POTENZIAMENTO DELLE DIFESE MUCOSALI Sucralfato Il sucralfato accelera la guarigione dell'ulcera attraverso meccanismi diversi dalla riduzione della secrezione acida gastrica. Questo farmaco aderisce preferenzialmente alla base dell'ulcera costituendo un'efficace barriera alla penetrazione degli acidi e riducendo la digestione della mucosa danneggiata da parte degli acidi e della pepsina. Forma complessi con la pepsina inattivandola e adsorbe gli acidi biliari refluiti dal duodeno, altrimenti responsabili di ulteriore danno mucosale. Il sucralfato sembra avere effetti citoprotettivi sulla mucosa gastrica, verosimilmente mediante stimolazione della sintesi di prostaglandine endogene con conseguente aumentata secrezione di muco e bicarbonati. Recentemente, è stata attribuita al sucralfato la capactà di legare il fattore di crescita epidermica (EGF) concentrandolo all'interno dell'ulcera, dove quest'ultimo stimola la proliferazione cellulare, accelerando di conseguenza il processo di guarigione dell'ulcera. Il farmaco è ampiamente efficace per la guarigione delle lesioni esofagee e gastriche ed è indicato per la terapia di esofagiti, gastriti ed ulcere gastriche di qualsiasi natura nel cane e nel gatto. La sicurezza del farmaco è ben dimostrata e l'unico effetto collaterale segnalato è la costipazione. Sucralfate accelerates ulcer healing by several mechanisms other than decreasing gastric acid secretion. Sucralfate preferentially adheres to the ulcer base and provides an effective barrier to the penetration of acid decrease acid-peptic digestion of the damaged mucosa. It complexes with and inactivates pepsin and adsorbs bile acids refluxed from the duodenum that can cause additional mucosal damage. Sucralfate appears to have cytoprotective effects on the gastric mucosa, presumably by stimulating endogenous prostaglandin synthesis with subsequent increased secretion of mucus and bicarbonate. Recently, sucralfate has been determined to bind epidermal growth factor (EGF) and concentrate it in the ulcer where EGF stimulates cellular proliferation, thus accelerating the ulcer healing process. Sucralfate is clearly effective in healing esophageal and gastric lesions and is recommended for the treatment of esophagitis, gastritis and gastric ulcer of any cause in dogs and cats. Its safety is well established, with constipation being the only reported side-effect. Synthetic prostaglandins Misoprostol and enprostil are synthetic analogues of prostaglandin-E1 and E2 77 Prostaglandine sintetiche Misoprostol ed enprostil sono analoghi sintetici rispettivamente delle prostaglandine E1 ed E2, formulati per la prevenzione e la riparazione delle lesioni gastroduodenali indotte da FANS. Al pari delle prostaglandine endogene, il misoprostol ha dimostrato di stimolare la secrezione di muco gastrico, incrementare la secrezione di bicarbonati, favorire l'irrorazione della mucosa gastrica ed inibire la secrezione acida gastrica. Il misoprostol può inoltre stabilizzare i mastociti della mucosa gastrica, inibendo il rilascio di istamina che costituisce un fattore determinante della genesi del danno cellulare gastrico. Basse dosi di misoprostol hanno effetti citoprotettivi, mentre ad alte dosi questa sostanza ha soprattutto effetti antisecretori. I farmaci antinfiammatori non steroidei sono utilizzati di frequente nel cane, soprattutto per il controllo dell'infiammazione cronica e del dolore associati alla malattia degenerativa articolare. Studi clinici condotti nel paziente artritico umano e canino hanno dimostrato chiaramente l'efficacia del misoprostol nel prevenire le emorragie, erosioni ed ulcere gastriche indotte da FANS. L'intervallo terapeutico di dose del misoprostol nel cane è di 2-5 mg/kg q8 ore. A questi dosaggi, non si osserva in genere diarrrea, l'effetto collaterale più frequente segnalato nell'uomo. Il farmaco può causare aborto e non deve essere somministrato nelle pazienti gravide. Nel cane non sono stati segnalati effetti avversi di natura ematologica o biochimica. La mancanza di dati non consente di raccomandarne l'utilizzo anche per il gatto. respectively that have been developed as therapeutic agents to prevent and heal gastric and duodenal injury caused by NSAIDs. Like endogenous prostaglandins, misoprostol has been shown to stimulate gastric mucus secretion, increase bicarbonate ion secretion, increase gastric mucosal blood flow, and inhibit gastric acid secretion. Misoprostol may stabilize gastric mucosal mast cells, thereby inhibiting release of histamine which is believed to be an important factor of gastric cell damage. Misoprostol's effect at low dosages is attributed to its cytoprotective actions, whereas high dosages have antisecretory effects. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs are frequently used in dogs, especially to control chronic inflammation and pain from degenerative joint disease. Clinical studies of human and canine arthritic patients have clearly shown misoprostol effective in preventing NSAID-induced gastric hemorrhage, erosion or ulceration. The therapeutic dosage range for misoprostol in the dog is (2-5 µg/kg q8h). Diarrhea, the most common side-effect reported in humans, usually does not occur at this dose. Misoprostol will cause abortions and should not be used in pregnant patients. No adverse hematologic or biochemical effects have been reported in dogs. Lack of experience precludes recommending use of this drug in cats. Prokinetic/antiemetic drugs Farmaci procinetici/antiemetici Metoclopramide La metoclopramide è un efficace antiemetico che possiede effetti sia centrali che periferici sull'apparato digerente. Gli effetti antie- 78 Metoclopramide Metoclopramide is an effective antiemetic that has both central and peripheral effects on the gastrointestinal system. Central antiemetic effects are mediated by metici centrali sono mediati dall'attività antidopaminergica a livello di chemoreceptor trigger zone. A livello periferico, questo farmaco favorisce la motilità dell'apparato digerente anteriore aumentando la sensibilità della muscolatura GE liscia all'acetilcolina. Ciò determina maggiore competenza dello sfintere esofageo inferiore, aumento delle contrazioni antrali gastriche, rilasciamento del piloro ed aumento delle contrazioni del piccolo intestino prossimale, in assenza di stimolazione della secrezione acida gastrica. Sebbene la metoclopramide non abbia effetti diretti sulla guarigione di erosioni ed ulcere gastriche, essa riduce il reflusso gastroesofageo, accelera lo svuotamento gastrico e previene il reflusso duodenogastrico, prevenendo quindi l'ulteriore danno mucosale gastrico da parte di acidi biliari e secrezioni pancreatiche. La metoclopramide è controindicata in caso di sospetta ostruzione al deflusso gastrico o perforazione GE. Alcuni pazienti mostrano una ipersensibilità agli effetti di questo farmaco, accusando quindi un aggravamento del sintomo vomito secondario allo spasmo GE. Il farmaco può causare modificazioni comportamentali che variano dalla letargia all'iperattività ed agitazione; ciò sembra accadere soprattutto nel gatto. Poiché la metoclopramide viene escreta dal rene, i pazienti con insufficienza renale possono sviluppare reazioni avverse ai dosaggi raccomandati. antidopaminergic action at the chemoreceptor trigger zone. Peripherally, this drug enhances upper gastrointestinal (GI) motility by increasing the sensitivity of GI smooth muscle to acetylcholine. This causes increased lower esophageal sphincter competence, increased gastric antral contractions, relaxation of the pylorus, and increased contractions of the proximal small intestine, without stimulating gastric acid secretion. Although metoclopramide has no direct healing effects on gastric erosion or ulcer, it decreases gastroesophageal reflux, accelerates gastric emptying, and prevents duodenogastric reflux, thereby preventing bile acids and pancreatic secretions from causing further gastric mucosal damage. Metoclopramide is contraindicated if gastric outlet obstruction or GI perforation is suspected. Some patients appear to be sensitive to the effects of this drug and will actually have increased vomiting caused by GI spasm. Metoclopramide may cause behavioral changes ranging from lethargy to hyperactivity and agitated behavior; these effects seem to occur more frequently in cats. Metoclopramide is excreted by the kidneys; therefore patients with renal insufficiency may develop adverse reactions at recommended dosages. Antibiotics Antibiotici Nell'uomo sono stati indicati numerosi regimi antibiotici per la terapia dell'infezione da Helicobacter pylori. Le indicazioni attuali si basano sulla duplice terapia con amoxicilina ed omeprazolo per 2 settimane oppure sulla triplice terapia con claritromicina, metronidazolo ed omeprazolo per 1-2 settimane. Personalmente, ho avuto successo trattando sia il cane che il gatto con entrambi i regimi. Many antibiotic regimens have been recommended for treatment of Helicobacter pylori in humans. The most current recommendations are dual therapy with amoxicillin and omeprazole for 2 weeks or triple therapy with clarithromycin, metronidazole and omeprazole for 1-2 weeks. I have had success treating both dogs and cats with suspected Helicobacter gastritis using both regimens. 79 Altri farmaci Other drugs Sono molti i farmaci utilizzati per la terapia delle ulcere GE, tuttavia la loro disponibilità cambia nei diversi Paesi. Pirenzepina, composti del bismuto e carbenoxolone sono farmaci con proprietà specifiche nel trattamento delle ulcere che potranno forse essere utilizzati anche in medicina veterinaria. I farmaci antimuscarinici riducono la secrezione acida bloccando i recettori colinergici della cellula parietale e quindi bloccando l'incremento colinergico di calcio citoplasmatico. Il loro utilizzo è tuttavia limitato dagli effetti sull'apparato GE che si manifestano con atonia gastrica, ileo e ridotta secrezione di muco protettivo. La pirenzepina è un farmaco antimuscarinico relativamente selettivo che ha un effetto di inibizione della secrezione acida gastrica molto maggiore rispetto a quello di inibizione della muscolatura liscia, ovvero i suoi effetti collaterali sono minori. Questo farmaco è comunque meno efficace rispetto agli anti-H2 per la terapia delle ulcere gastriche nell'uomo. Non ci sono segnalazioni di utilizzo di questo farmaco in medicina veterinaria, quindi non esistono raccomandazioni specifiche. I composti del bismuto come il bismutato tripotassio dicitrato ed il subcitrato colloidale di bismuto si sono dimostrati efficaci per la terapia dell'ulcera duodenale nell'uomo. L'attività antiulcerogena sembra essere simile a quella del sucralfato. Questi composti si legano selettivamente alla base dell'ulcera proteggendola dalla digestione acido-peptica e possono inoltre stimolare la sintesi di prostaglandine endogene. L'effetto più importante è comunque l'inibizione dell'Helicobacter pylori, sospetto agente causale di gastrite antrale ed ulcera nell'uomo. Il carbenoxolone è un estratto della liquirizia che ha dimostrato di promuovere la gua- Several drugs have been used for the treatment of gastrointestinal ulcers; however, availability of these drugs varies among countries. Pirenzepine, bismuthcontaining compounds and carbenoxolone have unique properties that promote ulcer healing that may eventually be applicable to veterinary patients. Antimuscarinic drugs decrease acid secretion by blocking the cholinergic receptor on the parietal cell, thereby blocking cholinergic-induced increase of cytosolic calcium. Use of antimuscarinics is limited, however, due to their effects on the gastrointestinal tract to cause gastric atony, ileus, and decreased secretion of protective mucus. Pirenzepine is a relatively selective antimuscarinic that inhibits gastric acid secretion to a greater extent than it inhibits smooth muscle function, thereby having milder sideeffects. Pirenzepine is not as effective as the H 2 -receptor antagonists in healing ulcers in humans. Its use has not been reported in veterinary patients and specific recommendations cannot be made. Bismuth-containing compounds such as tripotassium dicitrato bismuthate and colloidal bismuth subcitrate appear to be effective in treating duodenal ulcer disease in humans. The antiulcer actions appear to be similar to those of sucralfate. These compounds selectively bind to the ulcer base to protect against acid-pepsin digestion and may also stimulate synthesis of endogenous prostaglandins. The most important effect, however, is in suppressing Helicobacter pylori, a suspected causative agent of antral gastritis and ulcers in humans. Carbenoxolone is an extract of licorice that has been found to promote healing of duodenal and gastric ulcer in humans. Its 80 rigione delle ulcere gastriche e duodenali nell'uomo. Il suo meccanismo d'azione non è chiaro, ma sembra stimolare la secrezione di muco e ridurre la morte cellulare mucosale. È tuttavia meno efficace rispetto ad altri farmaci e la sua attività aldosterone-simile può indurre effetti collaterali. mechanism of action is unclear, but it appears to stimulate mucus secretion and decrease mucosal cell loss. It is less effective than other therapies and has an aldosterone-like activity that may produce 81 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 Massimo Gualtieri DVM, PhD Istituto di Clinica Chirurgica Veterinaria Facoltà di Veterinaria Università degli Studi di Milano Via Celoria 10 - Milano Maria Grazia Monzeglio DVM Istituto di Clinica Chirurgica Veterinaria Facoltà di Veterinaria Università degli Studi di Milano Via Celoria 10 - Milano I polipi dell’apparato gastroenterico del cane e del gatto: diagnosi e trattamento Gastrointestinal polyps in the dog and cat: clinical signs, diagnosis and treatment Domenica, 27 ottobre 1996, ore 9.00 201 Lo studio dei poilipi dell'apparato gastroenterico del cane e del gatto, riveste notevole interesse sia da un punto di vista speculativo che pratico. Il significato di lesione pre-cancerosa attribuito in medicina umana ad alcuni di essi e l'aumento della loro incidenza nei piccoli animali ci ha indotto ad approfondire la conoscenza di queste lesioni sia per verificare l'esistenza di un'analogia con quanto avviene nell'uomo (adenomacarcinoma), sia per affinarne la metodica diagnostica e terapeutica. Il termine polipo descrive qualsiasi lesione circoscritta che protrude dalla superficie della mucosa senza tuttavia specificarne la natura. Polipo è quindi un termine puramente descrittivo, mentre la specifica natura della lesione è determinata dall'esame istopatologico (11, 15, 16, 22, 24). Comunemente questo termine riguarda un processo che interessa la mucosa o, meno frequentemente, la sottomucosa (15, 16). In medicina umana i polipi gastrointestinali sono spesso classificati come mostrato in Tabella 1; secondo questa classificazione ogni massa polipoide protrundente nel lume, sia essa epiteliale o mesenchimale (come i leiomiomi che originano dalla muscolatura liscia sottomucosale), può essere definita come polipo (3). The term polyp describes any circumscribed lesion that projects above the surface of the surrounding mucosa, and used alone refers to a macroscopic aspect of the lesion giving no indications of its nature. Polyp is therefore a purely descriptive term, while the specific nature of the lesion is determined by its histologic feature (11,15,16,22,24). A certain degree of difformity and imprecision in the classification of this lesion is possibly caused by the uncritical use of the term. In common usage the term implies a substantive process occurring in the mucosa or less commonly submucosa (15,16). In human medicine, gastrointestinal polyps are sometimes divided as shown in Tab. 1; every polypoid mass projecting into the lumen, either epithelial or mesenchimal (as leiomyomas, arising from submucosal smooth muscle) is defined as polyp (5,25). Anyway, since epithelial and submucosal polyps represent different anatomopathologic processes (5) and since the vast majority of gastrointestinal polyps are of epithelial origin, we will strictly define as polyp the epithelial lesions (adenoma, adenocarcinoma, hyperplastic, inflammatory, lymphoid and hamatomatous polyps). TABELLA 1 CLASSIFICAZIONE DEI POLIPI TABLE 1 CLASSIFICATION OF POLYPS 1- Polipi non epiteliali - Leiomioma, lipoma, fibroma, tum. vascolari, tum. neurogenetici - Polipi linfoidi benigni 1 - Non-epithelial polyps - Leiomyoma, Lipoma, Fibroma, vascular tumors, neurogenic tumors - Benign lymphoid polyp 2- Polipi epiteliali A - Neoplastici - Adenoma (tubulare, villoso, tubulovilloso) - Adenocarcinoma (adenocarcinoma polipoide) B - Non neoplastici - Iperplastico - Infiammatorio - Amartomatoso 2 - Epithelial polyps A - Neoplastic - Adenomas (tubular, villous, tubulovillous) - Adenocarcinoma (polypoid adenocarcinoma) B - Non-neoplastic - Hyperplastic - Inflammatory - Hamartomatous 202 Poiché i polipi epiteliali e non epiteliali rappresentano processi anatomopatologicamente diversi tra loro (5) e poiché la grande maggioranza dei polipi gastrointestinali è di origine epiteliale, in questo lavoro sono stati considerati come polipi esclusivamente le lesioni di origine epiteliale (adenoma, adenocarcinoma, polipi iperplastici, infiammatori e amartomatosi). I polipi spontanei dell'apparato gastroenterico si osservano raramente nel cane e nel gatto ma la loro incidenza è probabilmente maggiore in quanto essi sono molto spesso asintomatici e costituiscono pertanto reperto occasionale (specialmente a livello esofageo, gastrico e duodenale) in corso di esame endoscopico o necroscopico (30). Il tipo istologico più frequentemente riscontrato in queste specie è rappresentato dall'adenoma/adenocarcinoma e dal polipo iperplastico (6, 9, 10, 12, 26, 27, 30, 33). Sono stati invece raramente osservati nel cane il polipo infiammatorio e l'amartomatoso (2, 8). La localizzazione più frequentemente osservata nel cane è quella rettale (3, 6, 9, 12, 20, 26, 27, 28, 29), seguita da quella gastrica (4, 7, 8, 9, 17) e, anche se molto raramente, da quella duodenale, esofagea e colica (2, 9, 21, 27). Seiler nel 1979 ha descritto 17 casi di polipi colorettali nel cane. Holt nel 1985 riporta 17 casi di polipi adenomatosi rettali e altre segnalazioni riportano solo casi isolati (26, 29). I polipi gastrointestinali sono stati principalmente osservati in cani di età adulta o anziani, mentre le razze maggiormente colpite sembano essere: Barbone, Airedale terrier e Collie (Palminteri, 1974); Collie (Seiler, 1979); West Highland white terrier (Holt, 1985); Bulldog Francese (Gualtieri, 1996). Nel gatto, le rare segnalazioni di polipi del canale alimentare includono: 18 casi di polipi adenomatosi del duodeno (14), una segnalazione di polipi benigni della mucosa ileale in due gatti Siamese (19) e un caso di adenoma benigno della mucosa del colon in un altro Naturally occurring polyps of the digestive tract are rarely reported in the dog and cat, although the incidence is probably higher because they are frequentely asymptomatic and found incidentally during endoscopy or necroscopy (especially in the esophagus and stomach) (30). The most commonly observed gastrointestinal polyps in these species are adenoma/adenocarcinoma and hyperplastic polyps (6, 9,10,12,26,27,30,33). The inflammatory and hamartomatous polyps are sometimes seen in dogs (2,8). In the dog, they are mainly reported in the rectum (3, ,6, 9,12,20,26,27,28,29), rarely in the stomach (4,7,8,9,17) and exceedingly rarely in the small intestine and colon ( 2,9,21,27 ). Seventeen cases of colorectal polyps in the dog were described by Seiler (1979). Holt (1985) reports of 17 cases of rectal adenomatous polyps, but in other instances only single case reports appear in the literature (26,29) Gastrointestinal polyps are mainly reported in mature and aged dogs. A higher prevalence was suggested in Poodles, Airedale terrier and Collie by Palminteri (1974), in the Collie by Seiler (1979), in the West Highland white terrier by Holt (1985) and in the French Bulldog by Gualtieri (1996). In the cat, the few reports of polyps of the gastrointestinal tract include one report of adenomatous polyps of the duodenum in 18 cats ( 14 ), one report of benign ileal mucosal polyps in 2 Siamese cats (19) and one report of a benign mucosal adenoma of the colon in another Siamese cat ( 18 ). Andrews (1987) reports of gastric polyps in three cats and of intestinal polyps in 11 cats, 4 of small intestine, 1 of cecum and 4 of colorectum. In 3 cases polyps were multyple. One cat with multiple polyps of the small intestine is described by van Niel et al. (1989). Apparently, feline polyps occur most exclusively in the small 203 gatto Siamese (18). Andrews (1987) segnala nel gatto 3 polipi gastrici in 3 soggetti e polipi intestinali in altri 11, dei quali 4 del piccolo intestino, 1 del cieco e 4 del coloretto; in 3 casi i polipi erano multipli. Un gatto con polipi multipli del piccolo intestino è stato descritto da Niel nel 1989. Nella specie felina i polipi sembrano colpire maggiormente il piccolo intestino e le razze Asiatiche sembrano essere le più rappresentate (14). I segni clinici variano in funzione della localizzazione e delle dimensioni delle lesioni. I polipi esofagei e gastrici sono generalmente asintomatici ad eccezione di quando occludono il lume dell'organo (esofago), quando ostruiscono il deflusso alimentare attraverso il cardias o il piloro (4, 7) o quando sono ulcerati. In questi casi il rigurgito o il vomito che si manifesta dopo 4-6 o più ore dall'assunzione dell'alimento, talvolta con tracce ematiche (polipo ulcerato), costituiscono i sintomi classici. Il segno clinico più frequente nei 18 gatti con polipi adenomatosi del duodeno era il vomito con o senza tracce di sangue (14). Dischezia cronica, ematochezia e prolasso frequente del polipo attraverso l'ano dopo la defecazione costituiscono invece la sintomatologia più frequente nei soggetti con polipi rettali (12, 27). La diagnosi di polipi gastrointestinali può essere emessa radiologicamente, endoscopicamente o, per quelli del terzo medio-distale del retto, mediante esplorazione rettale. L'esame radiografico eseguito con bario o con doppio mezzo di contrasto, può mettere in evidenza il polipo come una rilevatezza della mucosa o come un difetto di riempimento dell'organo. L'endoscopia permette invece la diretta visualizzazione della lesione, la valutazione dell'eventuale coinvolgimento della mucosa circostante la lesione, sia direttamente che mediante l'esecuzione di un prelievo bioptico mirato, nonché l'esecuzione di una polipectomia diagnostica e/o terapeutica. 204 intestine and cats of Asian ancestry seems to be overrepresented (14). Clinical signs depend on localization and size of the lesion. Esophageal and gastric polyps are usually asymptomatic except when they occlude the lumen of the organ (esophagus) or the cardias and pyloric antrum (4,7), and when they become ulcerated. In these instances, regurgitation or vomiting, sometimes with blood, 4 - 6 hours after the meal are typical signs. The most common sign in 18 cats with adenomatous polyps of duodenum (14) was vomiting, with or whithout blood. The typical history of dogs with rectal polyps includes cronich dyschezia, ematochezia and repeated prolapse of the polyp through the anus after defecation (12, 27). Diagnosis of gastrointestinal polyps is made with contrast and double contrast radiography, which may show polyps as rilevated lesions or wall filling defects, and with endoscopy. Endoscopy allows direct visualization of the lesion, biopsy procurement and, when possible, diagnostic and therapeutic polypectomy. In case of rectal polyps, diagnosis is made with digital examination and proctoscopy. Laboratory findings are usually not significant, except for alterations secondary to vomiting, blood loss from ulcerated polyp or intestinal obstruction/subobstruction. Treatment options for gastrointestinal polyps are perendoscopic polypectomy and surgical excision (Tab.2). In human medicine, the vast majority of gastric polyps and 95-98% of colonic polyps ( 25, 26 ) can be endoscopically removed. Features that influences the choice are polyp diameter and morphologic aspects that can suggest malignant change of the lesion. TABELLA 2 CRITERI DI VALUTAZIONE TERAPEUTICA Criterio Endoscopia Chirurgia POLIPO PEDUNCOLATO SI NO POLIPO SESSILE ? SI LOCALIZZAZIONE SFINTERIALE TABLE 2 TREATMENT SELECTION CRITERIA Criterium PEDUNCOLATED POLYP Endoscopy Surgery YES NO SESSILE POLYP ? YES ? YES ? SI PROXIMITY TO SPHINCTER INCOMPLETA ESCISSIONE NO SI LARGA BASE DI IMPIANTO ? SI INCOMPLETE POLYP EXCISION NO YES ? YES CARCINOMA IN SITU SI NO LARGE BASE OF POLYP INVASIONE DEL PEDUNCOLO NO SI CARCINOMA IN SITU YES NO STALK INVASION NO YES ? YES YES NO CARCINOMA POLIPOIDE ? SI RICANALIZZAZIONE PALLIATIVA SI NO POLYPOID CARCINOMA Molto spesso i polipi del retto possono essere diagnosticati mediante esplorazione rettale e, per quelli del terzo distale, è a volte possibile l'estroflessione digitale della neoformazione attraverso lo sfintere anale. I parametri emocromocitometrici ed ematochimici sono generalmente normali ed eventuali alterazioni possono essere secondarie al vomito, alla perdita ematica conseguente all'ulcerazione del polipo o all'occlusione/ subocclusione intestinale che questo può determinare. Il trattamento dei polipi gastrointestinali consiste nella polipectomia endoscopica o nell'escissione chirurgia (Tab. 2). In medicina umana la maggior parte dei polipi gastrici e il 95-98% di quelli del colon (25, 26), possono essere escissi endoscopicamente. I fattori che ne influenzano la scelta sono rappresentati dal diametro del polipo e dalla sua morfologia, che può essere suggestiva di evoluzione maligna. La polipectomia endoscopica deve essere considerata il trattamento di scelta di queste lesioni quando la localizzazione, le dimensioni e la presenza di peduncolo lo suggeriscono. La tecnica prevede l'impiego di un endoscopio, di un'ansa da polipectomia e di una sorgente elettrochirurgica. Se effettuata PALLIATIVE REC ANALIZATION Endoscopic polypectomy is the treatment of choice and should be performed at first when indicated for location, size, macroscopic features and presence of stalk. The thechnique requires a flexible endoscope, a polypectomy snare and an electrocoagulation unit. In experienced hands, this tecnique is generally followed by recovery and low incidence of complications (25). Surgical excision is indicated in case of large and/or sessile polyps (> 2-3 cm) or when the histologic examination of biopsy or the entire polyp after polypectomy reveals a malignant invasion or an incomplete polypectomy. The absence of stalk can be a further indication for surgical resection since sessile polyps are not easily endoscopically removed (6, 31). Surgical approaches are all invasive, except for per rectum polypectomy that is suitable for excision of peduncolated or sessile polyps of the distal third of the rectum that can be exteriorized and radically removed with least mutilation. The lesion should be submitted to histologic examination in toto for the evaluation of histologic typ, carcinomatous transformation and stalk invasion. 205 TABELLA 3 COMPLICANZE DELLA POLIPECTOMIA Danni elettrochirurgici: - perforazioni - ustioni - emorragia - aritmie Sovradistensione di un viscere da un'operatore esperto questa tecnica è generalmente seguita da immediata guarigione e bassa incidenza di complicanze (25) (Tab. 3). L'escissione chirurgica è raccomandata invece quando il polipo è localizzato in corrispondenza di strutture sfinteriali o quando possiede una ampia base d'impianto (> di 2-3 cm.) o ancora quando sia dimostrata istologicamente l'invasione maligna del peduncolo o l'incompletezza di una pregressa escissione. L'assenza di peduncolo rappresenta un'ulteriore possibile indicazione all'exeresi chirurgica in quanto i polipi sessili non sono facilmente rimovibili endoscopicamente (6, 31). In questi casi le tecniche sono numerose, invasive e variano in funzione dei parametri sopra citati. Unica eccezione è la polipectomia per rectum che, nei casi di polipi sia sessili che peduncolati del terzo medio e distale del retto, consente una radicale escissione della lesione con minima invasività. La lesione deve poi obbligatoriamente essere processata istopatologicamente in toto per valutarne il tipo istologico e/o l'eventuale trasformazione carcinomatosa. La trasformazione maligna dei polipi adenomatosi gastrointestinali è largamente accettata nell'uomo (15, 16, 22, 24, 25), esistendo a livello di grosso intestino una ben riconosciuta sequenza polipo-carcinoma (16). Tutti i tipi di polipo adenomatoso posseggono un potenziale maligno ma solo una piccolissima parte subisce una trasformazione in questo senso (16). I caratteri più importanti per determinare il potenziale maligno di un polipo adenomatoso sono le dimensioni, le modalità di crescita, il grado di displasia ed il 206 TABLE 3 COMPLICATIONS OF POLYPECTOMY Electrosurgical damage: - perforation - burns - hemorrage - arytmia Viscera overdistension Malignant transformation of gastrointestinal adenomatous polyps is widely accepted in man (15,16,22,24,25). There is a well recognized polyp-cancer sequence in the large bowel (16). All types of adenomatous polyps have a malignant potential, but only a very small proportion will become malignant (16).The most important features that determine the malignant potential of an adenoma are its size, growth pattern, grade of dysplasia and the number present (16). Among different adenoma patterns, the villous adenoma has a higher malignant potential. This condition is not proven in the dog, however, carcinomas arising from rectal mucosal polyps are reported in the dog and have been observed in 6 cases in this series, thus suggesting the possibility (12, 23, 26, 27, 29, 30,13). PERSONAL EXPERIENCES Gastrointestinal polyps have been diagnosed in 46 dogs at the Veterinary Surgical Department of University of Milan, Italy from 1986 to 1996. All the polyps, either symptomatic or asymptomatic, have been endoscopically observed. The dogs were 11 mongrel, 7 German Shepered, 6 French Bulldogs, 4 Fox Terrier, 4 Boxer and 14 other breeds. The age range was 3 months-12 years, with a mean age of 6,6 years. There were 34 males and 16 females (M = 78 %). numero (16). Tra i differenti tipi di adenoma, l'adenoma villoso possiede il più elevato potenziale di malignità. Questa condizione non è stata ancora dimostrata nei piccoli animali tuttavia, carcinomi originatisi da polipi della mucosa rettale sono stati segnalati in letteratura, oltreché in sei cani della presente casistica, così da rendere plausibile l'ipotesi della trasformazione maligna dei polipi adenomatosi anche in medicina canina (12, 13, 23, 26, 27, 29, 30). ESPERIENZE PERSONALI Presso l'Istituto di Clinica Chirurgica Veterinaria dell'Università di Milano, dal 1986 al mese di Maggio 1996, sono stati diagnosticati 46 casi di polipi gastrointestinali nel cane. Tutti i polipi, sia sintomatici che asintomatici, sono stati osservati endoscopicamente. I soggetti erano 11 meticci, 7 Pastori Tedeschi, 6 Bulldog Francesi, 4 Fox Terrier, 4 Boxer e 14 appartenenti ad altre razze. L'età variava da 3 mesi a 12 anni con una media di 6,6 anni. I maschi erano 34 (M = 78%) e le femmine 16 (F = 22%). La localizzazione dei polipi era la seguente: esofago, 3; stomaco, 11; colon, 1; retto, 32. Un soggetto presentava la concomitanza di polipo esofageo e gastrico e 3 soggetti presentavano polipi multipli rettali. Tutti i polipi esofagei sono stati diagnosticati incidentalmente in corso di endoscopia per altra patologia. Degli 11 polipi gastrici, 9 erano localizzati in sede pilorica e causavano ostruzione allo svuotamento gastrico, mentre i rimanenti due, apparentemente asintomatici, erano localizzati 1 in sede antrale e 1 a livello di corpo gastrico. Il polipo del colon era localizzato a livello di anastomosi ileo-colica eseguita in concomitanza di una pregressa enterectomia ed è stato osservato in corso di controllo Polyps were located as follows: 3 in the esophagus, 11 in the stomach, 1 in the colon and 32 in the rectum. One dog had concomitant solitary esophageal and gastric polyps and three dogs had multiple rectal polyps. All esophageal polyps were incidental findings during endoscopy. Of 11 gastric polyps, 9 pyloric polyps caused gastric outflow obstruction whereas 1 antral and 1 gastric body polyps were asymptomatic. The colonic polyp was clinically silent and had been observed at an ileocolic anastomotic site during a follow up endoscopy. All rectal polyps caused variable degrees of tenesmus, ematochezia and sometimes prolapse through the anus. Radiographic examination (plane and contrast radiographies) was performed only in 8 dogs with gastric outflow obstruction and allowed a temptative diagnosis of mucosal proliferation in only one patient with pyloric polyps. Endoscopy was performed in all cases, although most rectal polyps were previously diagnosed with digital examination. Treatment was performed in 37 out of 46 cases by means of perendoscopic polypectomy (11 cases) or surgical excision (26 cases) based on polyp location, macroscopic features, size and histologic diagnosis. The histologic classifications were hyperplastic polyp (14 cases), inflammatory polyp (4), benign lymphoid polyp (1), adenoamtous polyp (10), adenomatous polyp with non invasive carcinoma (6) (non invasive carcinoma = carcinoma in situ and intramucosal carcinoma; no invasion under muscolaris mucosae), polypoid adenocarcinoma (12). Polyps location in different g.i. segments is listed in Tab. 3. Follow up was clinical in all cases and endoscopical in case of benign or malignant neoplastic rectal polyps (at 1, 2 and 6 months intervals). 207 TABELLA 4 - DISTRIBUZIONE E ISTOCLASSIFICAZIONE DEI POLIPI G.I. TABLE 4 - DISTRIBUTION OF POLYPS IN THE G.I. TRACT Polipi iperplastici Hyp. polyp Polipi Polipi infiammatori linfoidi Infl. polyp Lymphoid polyp Polipi Polipi con carc. Polipi adenomatosi in situ carcinomatosi Aden. polyp Polyp with non inv. carc. Carc. polyp Esofago Esophagus 3 0 0 0 0 0 Stomaco Stomach 8 1 0 2 0 0 Colon Colon 0 1 0 0 0 0 Retto 3 2 0 8 6 12 endoscopico. Tutti i polipi rettali cusavano gradi variabili di tenesmo, ematochezia e a volte prolasso del polipo attraverso l'ano. L'esame radiografico diretto è stato eseguito in tutti i casi, ma solo in un soggetto su 8 con segni di ritardato svuotamento gastrico, ha consentito di emettere una diagnosi di proliferazione mucosale (esame contrastografico). L'esame endoscopico è stato eseguito in tutti i casi anche se la maggior parte dei polipi rettali era stata diagnosticata con l'esplorazione rettale. In base alla sintomatologia, alla localizzazione del polipo, ai caratteri macroscopici e, quando disponibile, alla diagnosi istologica, la polipectomia è stata eseguita in 37 casi su 46; 12 casi per via endoscopica e 25 casi per via chirurgica. Istologicamente sono stati classificati in: polipi iperplastici (14 casi), polipi infiammatori (4 casi), polipi linfoidi benigni (1 caso), polipi adenomatosi (10 casi), polipi adenomatosi con carcinoma non invasivo (6 casi) (carcinoma non invasivo = carcinoma in situ e carcinoma intramucoso), adenocarcinoma polipoide (12 casi). La localizzazione dei polipi nei differenti segmenti dell'apparato gastroenterico ed il loro tipo istologico è riassunta in Tabella 4. Il follow up clinico è stato eseguito in tutti i casi trattati, mentre quello endoscopico solo 208 All dogs with excised gastric polyps (8) recovered after treatment and didn't show signs of relaps (follow up endoscopic examination was not allowed). All excised adenomatous polyps (6) and polyps with non invasive carcinoma (6) of the rectum did not recur and are still doing well. Of 11 excised rectal polypoid carcinomas, 6 did not recur and are still doing well, 4 recurred in a span variable from 4 months to 2 years and 1 was immediately euthanized for pelvic invasion. Among dogs relapsed, one lived 3 years during which had 7 relapses that were constantly treated. No postoperative complications were observed after endoscopic and surgical treatment. DISCUSSION Although a wider number of cases than reported in literature are described in this series (9,27), gastrointestinal polyps remain an uncommon condition in small animals. No gastrointestinal polyps have been observed in cats by the authors during 10 years. per i polipi del retto, ad 1 mese dalla polipectomia, poi a 2 mesi ed infine ogni 6 mesi. Tutti i soggetti sottoposti a polipectomia gastrica (8 casi) hanno mostrato una completa risoluzione della sintomatologia a seguito del trattamento e non hanno presentato segni di recidiva (il follow up endoscopico non è stato eseguito per mancato consenso dei proprietari). Tutti i soggetti sottoposti a polipectomia per polipi adenomatosi e con carcinoma in situ (6 casi) a livello rettale, non hanno presentato recidive. Degli 11 polipi carcinomatosi asportati, 6 non hanno presentato recidiva, 4 hanno presentato recidiva in un intervallo di tempo variabile tra 4 mesi e 2 anni e 1 è stato sottoposto ad eutanasia poco dopo l'exeresi per invasione neoplastica pelvica. Tra i cani recidivati uno è vissuto per 3 anni durante i quali ha presentato 7 recidive locali che furono costantemente trattate. Non sono state osservate complicanze post-operatorie sia a seguito di chirurgia che di endoscopia. DISCUSSIONE Sebbene il presente lavoro riporti una più ampia casistica rispetto a quelle riportate in letteratura (9, 27), i polipi gastrointestinali costituiscono un'evenienza piuttosto rara nei piccoli animali. A causa della scarsa incidenza di questo tipo di lesione, non è ancora possibile definire dati epidemiologici precisi riguardo i polipi dell'apparato gastroenterico nei piccoli animali. Come detto da altri Autori, da Seiler nel 1979 e dai risultati ottenuti nel presente lavoro, sembrerebbe che l'incidenza di questa patologia aumenti con l'aumentare dell'età. Fanno eccezione a ciò i polipi iperplastici osservati dagli Autori nel presente lavoro in 6 giovani Bulldog Francesi di età compresa tra 3 e 24 mesi (media 7,6 mesi), uniti da relazione di parentela (7). Una maggiore prevalenza di polipi g.i. è stata osservata da Palminteri (1966) nella razza Barbone, Airedale terrier e Pastore Tedesco, da Seiler (1979) nella Few epidemiology statements are possible for g.i polyps in small animals, due to the low prevalence of this condition. As stated by Seiler (1979) and other authors, and from the limited evidence available from the present series, it would seem that the likelihood of developing g.i polyps increases with age. A separate consideration is needed for the hyperplastic pyloric polyps observed by the authors in six related young French Bulldog (age range: 324 mos; mean age: 7,6 mos), better described in a separate work (7). A higher prevalence of g.i polyps was suggested in Poodles, Airedale terrier and German shepherd by Palminteri (1966), in the Collie by Seiler (1979) and in the German shepherd, mongrel, French Bulldog and Fox terrier in the present series. Sex predisposition in males is apparent in our series (Males = 78%) but it was not reported by other authors. Males predisposition to malignant rectal neoplasia is instead reported by several authors (12,13,29). According to literature, the most frequent location of gastrointestinal polyps also in this series is the rectum, followed by the stomach and lastly esophagus and colon. No small intestinal polyps have been observed, nor concomitant polyps of different gastrointestinal segments (except 1 dog with 1 esophageal and 1 gastric polyp). Colonoscopy is, however, recommended in case of rectal polyps to be certain that other polyps are not present. It should be emphasyzed that, while the most frequent location of g.i. polyps in human medicine is colon, this evenience is exceedingly rare in small animals. The most represented histologic type was adenomatous polyp (16 cases), 6 of which were adenoma with non invasive carcinoma, followed by hyperplastic polyp (14 cases), polypoid carcinoma (12 cases), 209 razza Collie e, nel presente lavoro, nella razza Pastore Tedesco, meticcio, Bulldog Francese e Fox terrier. Nella nostra casistica appare evidente la prevalenza del sesso maschile (M = 78%), dato che non si evince però dalla letteratura, anche se la predisposizione del sesso maschile è descritta da diversi Autori per le neoplasie maligne del retto (12, 13, 29). In accordo con la letteratura, la localizzazione più frequente dei polipi gastrointestinali è risultata essere quella rettale, seguita nella presente casistica, da quella gastrica ed infine da quella esofagea e colica. Nel corso dei 10 anni di riferimento non sono stati osservati polipi gastrointestinali nella specie felina né polipi localizzati nel piccolo intestino. In un solo caso è stata invece osservata l'esistenza di più polipi (1 esofageo ed 1 gastrico) in differenti tratti dell'apparato gastrointestinale. Qualora la semplice esplorazione rettale metta in evidenza uno o più polipi in questa sede, la colonscopia è sempre raccomandata al fine di escludere la presenza di altri polipi in distretti più prossimali del grosso intestino, evenienza peraltro mai osservata dagli Autori. È da sottolineare come, contrariamente a quanto accade nell'uomo dove la localizzazione più frequente dei polipi gastrointestinali è a livello di colon, nei piccoli animali questa sede sia estremamente rara. Nella casistica presentata, il tipo istologico maggiormente riscontrato era il polipo adenomatoso (16 casi), 6 di questi erano adenomi con carcinoma non invasivo. Fa seguito il polipo iperplastico (14 casi), il carcinoma polipoide (12 casi), il polipo infiammatorio (4 casi) e il polipo linfoide benigno (1 caso). Il tipo istologico maggiormente segnalato in letteratura Veterinaria è il polipo adenomatoso (10, 12, 14, 33), mentre in Medicina Umana è rappresentato dal polipo iperplastico (15, 16, 22, 24). Sebbene la trasformazione maligna dei polipi adenomatosi non sia stata dimostrata nel cane, 6 polipi adenomatosi rettali della presente casistica presentavano carcinoma in situ. 210 inflammatory polyp (4 cases) and benign lymphoid polyp (1 case). Adenomatous polyp is the most frequentely reported g.i. polyp in veterinary literature ( 10, 12, 14, 33), while hyperplastic polyp is the most commonly observed histologic type in human medicine (15, 16, 22, 24). Although malignant transformation of adenomatous polyps has not been proved in the dog, 6 adenomatous polyps (rectal) of this series had carcinoma in situ. Five out of six polyps were 2 - 3 cm in diameter, the sixth was 0,5 cm. Carcinoma arising in 2 rectal adenomatous polyps in a dog were described by Silveberg in 1971. Seiler (1979) described severe epithelial atypia, likely carcinoma in situ, in 5 papillotubular adenomas among 17 colorectal polyps in dogs. Polyps greater than 1 cm in diameter developed multiple polyps or marked epithelial atypia in these dogs. Holt (1985) described malignant invasion of two rectal adenomatous polyps in two dogs. A higher number of cases are needed to support or refute the malignant potential of adenomatous polyps in dogs and to indicate prognosis following polypectomy. Anyway, we do and recommend surveillance colonoscopy every six months after neoplastic polypectomy to evaluate recurrence or new polyps development. Endoscopy has plaied a major role for mininvasive diagnosis, treatment and follow up of g.i. polyps of dogs in this series. The therapeutic approach of the authors to G.I. polyps is based on endoscopic polypectomy as first line therapy when indicated, followed by periodic endoscopic follow up to evaluate relapses or new polyps development. Both perendoscopic and surgical polypectomy were valuable in case of non neoplastic or benign neoplastic polyps and allowed definitive therapy also in case of Di questi 6, cinque avevano un diametro di 2-3 cm e uno di 0,5 cm. Esistono poi altri dati bibliografici a questo proposito: Silveberg (1971) descrive un carcinoma originato in 2 polipi adenomatosi del retto di un cane; Seiler (1979) descrive una grave atipia epiteliale, riferibile a carcinoma in situ, osservata in 5 adenomi papillo-tubulari su 17 polipi colorettali nella specie canina. In questi soggetti, i polipi di diametro maggiore di 1 cm, sviluppavano polipi multipli o marcata atipia epiteliale. Infine, nel 1985 Holt ha descritto la trasformazione maligna di 2 polipi adenomatosi rettali in 2 cani. Indubbiamente sarebbe necessario un maggiore numero di casi per confermare o per negare la potenziale trasformazione maligna dei polipi adenomatosi nel cane e per suggerire un corretto giudizio prognostico. A questo proposito, gli Autori ritengono consigliabile, dopo asportazione di un polipo neoplastico (benigno o maligno), effettuare ogni 6 mesi una retto-colonscopia di controllo al fine di tenere sotto controllo eventuali recidive o lo sviluppo di nuovi polipi. L'endoscopia ha giocato un ruolo fondamentale nella diagnosi, terapia mininvasiva e follow up dei polipi gastrointestinali della nostra casistica. Sebbene l'approccio ai polipi GI non sia stato del tutto codificato, gli Autori, in base ai dati bibliografici e all'esperienza maturata, consigliano di eseguire sempre l'exeresi del polipo diagnosticato endoscopicamente e di far seguire a ciò controlli periodici nel tempo al fine di valutare potenziali recidive o l’insorgere di nuovi polipi. Nella presente casistica sia la polipectomia endoscopica che quella chirurgica si sono dimostrate valide per la terapia definitiva di polipi non neoplastici, di polipi neoplastici benigni (adenomi) e di polipi adenomatosi con carcinoma non invasivo. In caso di carcinomi polipoidi la polipectomia chirurgica dovrebbe consentire una migliore gestione a lungo termine della patologia anche se, nella nostra casistica entrambe le procedure si sono dimostrate efficaci. adenomatous polyp with non invasive carcinoma. Surgical (per rectum) polypectomy could be associated with better long term management and lenghty survival in case of polypoid carcinoma, although in our series both procedures were valuable. Bibliografia / References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ANDREWS L.K.: Tumors and tumorlike lesions. In: Diseases of the cat. Medicine and surgery Vol. I, J. Holzworth, ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 494, 1987. 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Le stenosi esofagee intraparietali possono essere congenite o acquisite. Le forme congenite sono estremamente rare e possono presentarsi in forma di anelli o membrane ed essere presenti a vari livelli nell'esofago. Le forme secondarie possono insorgere in seguito a numerose condizioni, quali: Esophageal stricture is a relatively uncommon condition in small animals, associated with disphagya, regurgitation or sometimes complete aphagya. Esophageal strictures can be divided in benign and malignant and, based upon their site of origin, they are classified as intrinsic and extrinsic. In this paper we’ll only consider the intrisic form. Intramural esophageal strictures can be congenital or acquired. Congenital strictures are excidingly rare and can appear as stenotic rings or membranes at various levels in the esophageal wall. Acquired strictures can result from a number of causes: - gravi esofagiti coinvolgenti mucosa, sottomucosa e tonaca muscolare - lesioni traumatiche indotte dal passagio o dalla rimozione di corpi estranei - reflusso gastroesofageo (in corso di anestesia generale) - ingestione di acidi o alcali - pregressi interventi chirurgici sull'esofago - ferite penetranti - granulomi parassitari - neoplasie - esofago di Barret Nel cane e nel gatto le cause più comunemente riconosciute di stenosi sono l'esofagite da reflusso associata al reflusso gastroesofageo di acidi ed enzimi gastrici in corso di anestesia generale e le lesioni traumatiche indotte dal passagio o dalla rimozione di corpi estranei esofago-gastrici. Anche la chirurgia esofagea, che può avere come complicanza la cicatrizzazione con formazione di stenosi, è da annoverare tra le cause più frequenti. 52 - severe esophagitis extending into deep layers of esophageal wall - traumatic lesions secondary to foreign bodies passage or removal - gastroesophageal reflux during general anaesthesia - acids or alkali ingestion - esophageal surgery - penetrating lesions - parassitic granulomas - neoplasia - Barett esophagus Most cases of esophageal stricture in dogs and cats occur from reflux esophagitis secondary to reflux of gastric acid and enzymes during general anaesthesia or from passage and removal of esophageal or gastric foreign bodies. Abnormal healing of previous esophageal surgery is also a common condition of stricture formation in dogs an cats. SEGNI CLINICI CLINICAL SIGNS Il segno clinico predominante in caso di stenosi esofagea è rappresentato dal rigurgito, che può verificarsi sia immediatamente dopo il pasto che a distanza di qualche tempo dall'assunzione di esso. Infatti, se la stenosi rappresenta un processo ormai cronicizzato, può crearsi cranialmente a questa una dilatazione esofagea secondaria, che può fungere da serbatoio per il cibo, giustificando così il rigurgito a distanza di tempo dal pasto. L'appetito è sempre conservato ed è anzi tipica la presenza di fame esagerata dovuta all'impossibilità di passaggio del cibo oltre il punto di stenosi. Spesso vengono ben tollerati dal paziente solo i cibi liquidi, mentre quelli solidi vengono rigurgitati. Il dimagramento marcato e progressivo è un altro segno clinico frequentemente osservabile di questa forma patologica. The predominant sign of esophageal stricture is regurgitation usually immediately after food intake. In case of chronic stricture, regurgitation may not be related to eating because secondary esophageal distension cranial to the lesion can act as food reservoir. The appetite is usually mantained and often ravenous. In most cases, only fluids are likely to be retained while solid food is regurgitated. Severe progressive weight loss is a common sign of esophageal stricture. DIAGNOSI La diagnosi di stenosi esofagea non presenta in genere difficoltà e si basa principalmente sulla raccolta di un'accurata anamnesi, sull'esame radiografico e sull'esame endoscopico. I segni clinici della stenosi si manifestano in genere 1 -2 settimane dopo l'esordio della lesione esofagea o dell'esofagite. L'esame clinico è in genere poco significativo tranne che per il dimagramento che si può osservare in caso di stenosi neoplastiche o di stenosi presenti da lungo tempo. L'animale è in genere vigile e vivace. A volte possono essere presenti problemi respiratori anche di notevole entità (polmonite ab ingestis) che possono distogliere l'attenzione del clinico dalla patologia principale responsabile del quadro clinico del soggetto. L'esame radiografico diretto non mette di solito in evidenza alcuna alterazione fatta eccezione per eventuali dilatazioni esofagee con DIAGNOSIS Diagnosis is quite easily established and is based primarly on a detailed history, clinical signs, radiographic examination and endoscopy. Clinical signs usually occur 2-3 weeks after the onset of the primary cause. Physical examination is usually unremarkable, except for weight loss due to chronic or neoplastic strictures. Affected animals typically remain active and alert. In some cases, severe signs of aspiration pneumonia can divert the attention of the clinician from the primary problem. Survey radiographes are often irrelevant unless the esophagus is distended with food, fluids or air proximal to the stricture. Barium contrast radiography using barium liquid or barium mixed with food can usually demonstrate an esophageal stricture, showing its location and lenght. Endoscopy is the method of choice to evaluate luminal diameter, morphology and nature (cytology and/or biopsy) of the stricture and to assess surrounding mucosa involvement. In case of cicatricial 53 contenuto alimentare, liquido o gassoso nel tratto prossimale alla stenosi. L'indagine contrastografia dell'esofago con bario liquido o con bario misto a cibo può dimostrare l'esistenza, il numero e l'estensione della stenosi. L'esame endoscopico consente di valutare i caratteri morfologici della stenosi, il suo diametro, il coinvolgimento al processo patologico della mucosa circostante e la natura della lesione (biopsia e/o brushing). Nel caso delle stenosi cicatriziali l'endoscopia permette inoltre di valutare se la lesione è ancora in fase attiva o se viceversa si è stabilizzata, parametro questo fondamentale ai fini terapeutici. Endoscopicamente, la stenosi non neoplastica appare come un anello di tessuto fibroso biancastro che restringe il lume esofageo in vario grado e che non si distende durante l'insufflazione di aria. Si possono riconoscere diversi tipi di stenosi benigna: anulare, semilunare, a ponti mucosi, tortuosa, a manicotto. A volte sono presenti stenosi multiple. Si possono inoltre osservare esofagite, erosioni ed ulcere. Le stenosi neoplastiche sono invece generalmente caratterizzate da una proliferazione della parete esofagea in senso centripeto che culmina con l'occlusione totale del lume dell'organo. La mucosa della porzione stenotica appare fortemente alterata, di aspetto nodulare, con aree di erosione/ulcerazione alternate ad aree necrotico-emorragiche. TERAPIA Il trattamento delle stenosi esofagee del cane e del gatto è piuttosto frustrante. Le stenosi esofagee possono essere trattate in maniera conservativa o chirurgicamente. La terapia conservativa si basa sulla dilatazione meccanica della stenosi, sul trattamento elettrochirurgico o sull'impianto di endoprotesi. La terapia chirurgica si basa fondamentalmente sull'esofagoplastica e sulla resezione ed anastomosi esofagea ed è indicata quando la 54 strictures, endoscopy allows to evaluate if the stricture is still in active phase or if it has stabilized, an aspect of great importance for therapeutic pourposes. By endoscopy, non neoplastic stricture appears as a white ring of fibrous tissue narrowing the esophageal lumen at various degrees and not readily distending in response to air insufflation. Benign strictures can be classified upon their endoscopic aspect in: annular, semilunar, mucous branches, tortuous and tubular. Multiple strictures are less commonly observed. Esophagitis, erosions and ulcers can also be detected. Neoplastic strictures are usually carachterized by mucosal proliferation into the esophageal lumen, causing an intraluminal mass effect with complete obstruction of the esophagus. There is usually an appareance of mucosal irregularity with nodules, erosions, ulcers and necrotic or haemorragic tissue. TREATMENT The therapeutic approach to esophageal strictures in dogs and cats is often quite frustrating. Treatment options for esophageal strictures include surgical or conservative (endoscopic) procedures. Conservative treatment includes stricture dilation (bougienage, balloon catheter dilation), endoscopic electrosurgical treatment and endoprothesis placement. Surgery includes resection and anastomosis or esophagoplasty and is indicated when conservative treatment fails or in case of neoplastic or tubular strictures. Success rate in animals treated with conservative techniques (bougienage, balloon catheter dilation) has been reported terapia endoscopica non ha sortito sufficiente effetto, in caso di stenosi a manicotto o in caso di stenosi neoplastica. La terpia conservativa delle stenosi esofagee mediante dilatazione sotto visione endoscopica con catetere a palloncino o bougienage è da prediligersi rispetto alla terapia chirurgica. TRATTAMENTO CONSERVATIVO DELLE STENOSI ESOFAGEE Bougienage Le metodiche maggiormente impiegate sono la dilatazione con sonde semirigide di diametro progressivamente crescente (Savary-Gilliard, Starck, Celestin) e quella effettuata con sonde olivari metalliche di calibro variabile mosse su filo guida secondo Eder-Puestow. La dilatazione con sonde semirigide si effettua introducendo la sonda ben lubrificata in esofago con le stesse modalità del fibroscopio avendo però l'accortezza di non procedere troppo oltre lo sfintere esofageo superiore. A questo punto è possibile introdurre in esofago un endoscopio in modo da poter sospingere, sotto visione diretta, la sonda fino al superamento della stenosi. Importante durante questa manovra è non applicare una forza eccessiva, che potrebbe portare ad una complicanza assai seria quale la perforazione esofagea. Dopo l'introduzione del dilatatore è consigliabile estrarre l'endoscopio lasciando in situ la sonda per cira un minuto. L'introduzione di sonde progressivamente più grandi determina la distensione e dilatazione della stenosi; la procedura deve essere ripetuta fino al raggiungimento di una idonea dilatazione del lume esofageo. Il dispositivo di Eder-Puestow si compone di un filo guida metallico, di dilatatori olivari di diametro crescente e di un'asta flessibile di supporto. Il filo guida viene introdotto, attraverso il canale di servizio dell'endoscopio, nel lume to be higher than in animals treated with surgical procedures, and this is also the author’s opinion. CONSERVATIVE TREATMENT OF ESOPHAGEAL STRICTURES Bougienage This technique dilates the stricture with an axial approach, applying longitudinal shearing forces to the stenotic ring. The most diffusely used bougienage devices are flexible bougies (SavaryGillard, Stark, Celestin) with progressively larger diameter and metallic olives with graduated diameter introduced on a guide wire (Eder-Puestow). Flexible bougies are introduced in the esophagus until the upper esophageal sphincter is passed, than the endoscope is introduced alongside and the bougie is advanced to the stricture under endoscopic guidance. Advancement through the stricture should be carefully done to avoid the severe complication of esophageal perforation. Once the stricture is passed, the bougie should be left in place for about 60 seconds. The procedure is repeated with progressively larger buogies till a satisfying lumen dialtion has been obtained. Eder-Puestow device includes a metallic guide wire, metallic olives with graduated diameter and a flexible supporting pole. The guide wire is introduced in the biopsy channel of the endoscope, than it is passed through the stricture until the gastric lumen is reached. The endoscope can than be removed or left in the esophagus and the flexible pole with progressively larger olives is assembled on the guide wire and passed through the stricture repeatedly until an improved luminal diameter is obtained. 55 della stenosi fino a raggiungere la cavità gastrica e quindi viene lasciato in situ dopo aver estratto il fibroscopio. Sul filo guida si fa poi scorrere ripetutamente l'asta flessibile provvista di dilatatori olivari di calibro crescente fino ad ottenere una adeguata pervietà del lume esofageo. La procedura, indipendentemente dal dispositivo utilizzato, viene ripetuta ad intervalli di 5-7 giorni e comunque quanto necessario per mantenere la remissione ottenuta. Il numero totale di dilatazioni (3-10) è in funzione della gravità della stenosi e dalla risposta clinica al trattamento. Dilatazione con catetere a palloncino Questa tecnica di dilatazione si basa sull’applicazione di forze dilatatorie stazionarie radiali che dilatano la stenosi in senso centrifugo. I cateteri a palloncino (Rigiflex Dilator; Microvasive Inc., Milford, MA) sono disponibili con diametro variabile fino ad un massimo di 20 mm. Possono essere introdotti attraverso un canale operativo endoscopico di 2.8 mm di diametro, oppure a fianco all'endoscopio, sempre sotto visione endoscopica diretta o fluoroscopica. Introdotto il catetere di diametro idoneo attraverso il lume della stenosi, si distende il pallone con aria o acqua (o con mezzo di contrasto per la visione fluoroscopica) fino a raggiungere la pressione raccomandata dal produttore (di solito 45-50 psi). Lo si lascia in situ per circa 1-2 minuti, quindi la procedura può essere ripetuta subito dopo utilizzando un palloncino progressivamente più grande. Questa tecnica non differisce da quelle precedentemente illustrate tranne che per la maggiore rapidità di esecuzione. Un diametro esofageo di 1 cm è solitamente adeguato per un gatto o un cane di piccola 56 Usually, the procedure is repeated every 5-7 days as often as necessary to maintain the improved diameter. The total number of dilations (3-10) is determined by the severity of the stricture and the clinical response. Balloon catheter dilation Stationary radial forces dilate the stricture in a centrifugal manner in this technique. Balloon catheters (Rigiflex Dilator; Microinvasive Inc., Milford, MA) are available with different inflated diameters up to a maximum of 20 mm. Balloon catheters can be passed down the biopsy channel of the endoscope or alongside the scope under direct endoscopic or fluoroscopic vision. The catheter is advanced until the middle part of it is centered in the stricture. Once positioned, the balloon is distended with air or water (or contrast material for fluoroscopic vision) to the pressure indicated by the manufacturer (usually 45-50 psi). A dilation time of 1-2 minutes seems to be adequate and the procedure is repeated with progressively larger catheter. An esophageal lumen diameter of 1 cm is usually adequate for cats or small dogs fed with canned food; for larger dogs, 1.5-2 cm may be required. Endoscopic electrosurgical treatment This technique is being experimented at our clinic. Annular and tortuous strictures can be dilated following an endoscopic electro- taglia nutriti con cibo in scatola. In cani di taglia maggiore può essere necessario un diametro di 1,5-2 cm. Elettroresezione endoscopica La dilatazione di alcuni tipi di stenosi (anulari, tortuose) può essere effettuata anche previo trattamento elettrochirurgico della lesione. Questa tecnica, utilizzata presso il nostro Istituto, necessita, oltre che di un endoscopio, di un dispositivo per dilatazione, di una sorgente elettrochirurgica, di un'ansa da polipectomia endoscopica o di uno sfinterotomo. La tecnica consiste nel sezionare mediante folgorazione elettrochirurgica il tessuto cicatriziale stenotico in tre punti equidistanti e successivamente effettuare la dilatazione secondo le metodiche precedentemente descritte. Per le forme semilunari e a ponti mucosi può essere sufficiente la sola elettroresezione. Con questa semplice metodica, che necessita solo di una maggiore manualità ed esperienza da parte dell'operatore, l’autore ha ottenuto risultati molto incoraggianti, tanto in termini di risoluzione a lungo del termine della sintomatologia quanto in termini di risoluzione definitiva del problema. Successivamente alla dilatazione e/o elettroresezione è consigliabile la somministrazione di ampicillina (20-40 mg/kg TID) e prednisolone (0.5 mg/kg q12 ore), quest’ultimo per 10-14 giorni per prevenire la riparazione della parte per fibrosi con ulteriore formazione di stenosi. Se si osserva un'esofagite concomitante è necessario instituire la terapia appropriata. Applicazione di endoprotesi Le endoprotesi esofagee (Celestin, Atkinson, Willson-Cook) sono costituite da semplici tubi di materiale plastico radiopaco, di lunghezza e diametro variabile, munite di una svasatura ad imbuto all'estremità prossimale e di un calibro surgical treatment. It requires a flexible endoscope, an electrosurgical unit, a polypectomy snare or a papillotome and a dilation device. The rationale of this technique is to first elecrosurgically transect the lesion in three equidistant points and to perform the dilation in the second part of the session. For semiannular and mucous branches strictures, electrosurgical treatment alone can be sufficient. With this technique, the author is obtaining promising and successfull results and in some case the complete remission of sympthomatology after a single treatment. After dilation and/or electrosurgical treatment, ampicyllin (20-40 mg/kg TID) and prednisone (0.5 mg/kg BID) should be administer; prednisone is used to decrease fibroblastic activity in way to decrease or prevent further stricture formation. In case of esophagitis, appropriate therapy for this condition should be instituted. Endoprothesis placement Esophageal endoprothesis (Celestin, Atkinson, Willson-Cook) are plastic radiopaque tubes of different lenght and diameter, with a tapered proximal end and a wider distal end. Before placement, the stricture must be dilated to the same diameter than the prothesis. Prothesis placement can be accomplished by an appropriate device (Nottingham pusher) or by endoscopy. After prothesis placement, the animal is fed with semiliquid food to avoid prothesis obstruction. 57 leggermente maggiore a quella distale. Prima dell'inserimento della protesi è necessario dilatare la stenosi fino ad un diametro pari a quello della protesi che verrà poi inserita. Il posizionamento può essere effettuato mediante un apposito strumento (posizionatore di Nottingham) o mediante l'endoscopio stesso. Successivamente all'impianto della protesi il soggetto deve essere alimentato esclusivamente con una dieta semiliquida al fine di impedirne l'occlusione. Complicanze La sovradistensione gastrica, è una possibile complicanza dell'endoscopia nei soggetti con stenosi esofagea; per quasto motivo, l'insufflazione deve essere fatta con attenzione e parsimonia. Se la stenosi preclude il passaggio dell'endoscopio nello stomaco, l'aria introdotta con l'insufflazione passerà oltre la stenosi e si accumulerà nello stomaco senza poter essere successivamente aspirata con lo strumento. In corso di dilatazione e/o elettroresezione una possibile e temibile complicanza è rappresentata dalla perforazione dell'esofago mentre quelle possibili a seguito dell'impianto di protesi sono l'ostruzione del tubo da parte di cibo grossolano, la dislocazione della protesi in cavità gastrica e le lesioni meccaniche o da compressione con fistolizzazione dell'esofago. TRATTAMENTO CHIRURGICO DELLE STENOSI ESOFAGEE Considerazioni preoperatorie La correzione chirurgica delle stenosi esofage deve essere presa in considerazione solo in caso di insuccesso delle tecniche conservative sopra descritte. La correzione chirurgica delle stenosi esofagee cervicali comporta minori rischi rispetto a quella delle stenosi esofagee toraciche. 58 Complications Gastric overdistension can be a common complication of endoscopy in animals with strictures, since air inflated with the endoscope cannot be suctioned off if the stricture precludes passage of the endoscope. The most severe complication of stricture dilation/electrosurgical treatment is esophageal peforation, while complications of prothesis placement are prothesis obstruction, prothesis dislocation in the gastric cavity and mechanical lesions with fistolization of the esophageal wall. SURGICAL TREATMENT OF ESOPHAGEAL STRICTURES Surgical treatment of esophageal strictures should be considered only in case of failure of previous conservative treatments. Surgery of cervical esophageal strictures is associated with less risk of complications than those involving thoracic esophagus. Most animals undergoing esophageal surgery are dehidrated and in poor nutritional state, so preoperative strategy should always include correction of fluid and electrolitic imbalances and nutritional support by gastrostomy tube placement if required. Aspiration pneumonia should also be treated before surgery. The objective of the procedure is to increase esophageal lumen by reconstructive procedures or esophageal resection. Resection of lesions > 3 cm. in lenght may require an esophageal lengthening procedure or a suture line reinforcement technique. La maggior parte dei pazienti che necessitano di resezione esofagea sono disidratati e malnutriti e possono essere affetti da polmonite ab ingestis. La correzione degli squilibri idroelettrolitici è imperativa prima di qualsiasi procedura chirurgica. Il supporto nutrizionale (es. mediante sonda gastrica percutanea) dei pazienti che devono essere sottoposti a resezione ed anastomosi esofagea, dovrebbe sempre essere parte della strategia terapeutica preoperatoria. Obiettivo della procedura chirurgica è quello di aumentare il diametro del lume esofageo mediante procedure ricostruttive o di resezione esofagea. La resezione di lesioni > 3 cm di lunghezza richiede in genere una tecnica di allungamento dell'esofago o di rinforzo della linea di sutura. Correggere queste condizioni prima di effettuare la resezione esofagea. Esofagoplastica Se la stenosi non è molto estesa, si può effettuare un'incisione longitudinale a tutto spessore del tratto patologico interessato seguita da una sutura trasversale (in due strati) per aumentare il lume dell'organo. Questa tecnica è assimilabile alla piloroplastica secondo HeinekeMikulicz. Resezione ed anastomosi Asportata la porzione patologica è fondamentale ricongiungere i monconi esofagei con la minima tensione possibile utilizzando enterostati ed applicando dei punti di trazione multipli per mantenere l'allineamento dei tessuti. È preferibile effettuare una sutura in due strati, singola, a punti nodosi staccati, giustapponente con filo sintetico non riassorbibile 3-0 o 4-0. Esophagoplasty If the stricture is not too wide, a longitudinal full thickness incision of the diseased tract followed by a transverse closure (two layers) of the defect can be adequate to increase lumen size; this technique is similar to Heineke-Mikulicz pyloroplasty. Esophageal resection and anastomosis After resection of the diseased tract, the esophagus is reapposed under minimal tension, using non-crushing forceps and multiple stay sutures to mantain allignament of the tissue. Closure is done with double layer interrupted appositional sutures using 3-0 or 4-0 synthetic non absorbable sutures. To relieve excessive tension on suture line, a circular miotomy (of the outer muscolar layer) adjacent to the anastomosis can be performed. Cranial gastric mobilization through an enlarged hiatal opening can help reducing tension on suture line. If necessary, suture can be reinforced by bringing omentum on a pedicle through a small rent in the diaphragm or by using pericardial tissue or intercostal musculature. Postoperative care and complications Signs of infection secondary to leakage from esophageal suture should be monitored; the more extensive the resection, the more likely that leakeage occurs. 59 Per evitare una tensione eccessiva sulla linea di sutura, si può effettuare una miotomia circonferenziale (includendo solo lo strato muscolare esterno) in prossimità dell'anastomosi. Anche la mobilizzazione dello stomaco in direzione craniale, attraverso lo iato esofageo dilatato, può contribuire a ridurre la tensione sulla linea di sutura. Se necessario, è possibile rinforzare la sutura utilizzando un lembo di omento fatto passare attraverso una piccola soluzione di continuo del diaframma oppure utilizzando il tessuto pericardico o i muscoli intercostali. Terapia postoperatoria e complicanze Di fondamentale importanza ai fini prognostici è monitorare i segni di infezione che possono indicare lo stillicidio dalla ferita chirurgica; più ampia è stata la resezione, maggiore è la possibilità che si verifichi tale complicanza. Nella maggior parte dei casi, è necessario applicare una sonda gastrica percutanea per consentire i processi di riparazione esofagea e prevenire l'infezione della ferita esofagea. Dopo terapia chirurgica la recidiva delle stenosi è sempre possibile. In alcuni casi, se la terapia chirurgica fallisce e se il proprietario è disponibile, è necessario mantenere la sonda gastrica a vita per by-passare la stenosi oppure inserire una endoprotesi esofagea. CONCLUSIONI Sebbene il trattamento delle stenosi esofagee sia piuttosto frustrante per il clinico, migliori risultati si ottengono con il trattamento conservativo rispetto a quello chirurgico e in questo ambito, nell’opinione dell’autore, l’elettroresezione endoscopica è la metodica che fornisce i risultati più promettenti. 60 In most case, gastrostomy tube placement is required to enhances esophageal healing and prevent infection of esophageal suture. Stricture relapse is common after surgical treatment. In some cases, if surgey fails and the owner is willing, life-long tube gastrostomy to by-pass stricture may be necessary or an endoprothesis should be placed. CONCLUSIONS Even if esophageal stricture treatment is somewhat frustrating with any available technique, better results are reached with conservative than surgical treatment; endoscopic electrosurgical treatment is, in the author opinion, a promising treatment modality for long term management of this condition in dogs and cats. Letture consigliate / Suggested readings Cheli R.; Mortellaro C.M.; Fonda D.; Gualtieri M.: Le stenosi esofagee cicatriziali del cane: approccio terapeutico. Veterinaria, 3: 5-13, 1987. Gualtieri M.: Esophageal annular strictures dilation by means of perendoscopic electroresection in the dog. BSAVA Congress, Free Commuication, Birmingham, 1993. Johnson S.E.; Sherding R.G.: Diseases of the esophagus and disorders of swallowing. In: Birchard S.J., Sherding R.G (Eds): Manual of Small Animal Practice. Philadelphia, WB Saunders, 630-645, 1993. Spinelli P; Cerrai F.G.: Le stenosi neoplastiche dell’esofago. In Russo A. (Ed) Endoscopia digestiva chirurgica. 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Il tratto maggiormente colpito risulta essere l'intestino ed il tipo istologico più frequente è l'adenocarcinoma seguito dal linfoma. I soggetti colpiti sono generalmente di età adulta o anziani (da 7 a 10 anni) ed il sesso maggiormente rappresentato, relativamente alla specie canina, è quello maschile specialmente per quanto concerne adenocarcinomi e linfomi2. Nel cane non è stata dimostrata una predisposizione di razza per i tumori GI nel loro complesso, mentre alcune razze maggiormante colpite sono state individuate per i singoli organi9. Nel gatto la razza Siamese sembra maggiormente esposta alle forme adenomatose ed adenocarcinomatose intestinali6. L'approccio terapeutico alla malattia neoplastica ha subito, a partire dagli anni '80, un radicale cambiamento concettuale. Il tumore non è più considerato come un'entità a sé stante, distinta dall'ospite, ma come il risultato del conflitto condotto tra la resistenza immunitaria dell'ospite e le forze intrinseche al tumore stesso che ne promuovono la crescita3. I presidi terapeutici che possono essere utilizzati nella lotta contro i tumori sono numerosi tuttavia, per le neoplasie GI, la chirurgia costituisce lo strumento terapeutico essenziale, poiché l’efficacia di chemioterapia (fatta eccezione per i linfomi) e di radioterapia per le neoplasie gastrointestinali è scarsa e attualmente poco documentata. Purtroppo la diagnosi di neoplasia GI viene nella maggioramza dei casi posta quando il tumore è in uno stadio avanzato o quando ha già manifestato i suoi effetti sull'ospite; tutta- 218 Cancer is a major cause of death in pet animals1,4. In a study on a series of over 2000 autopsies, 23% of dogs died of cancer and the percentage increased to 45% when considering dogs lived to 10 years or older4. Gastrointestinal neoplasia account for approximatively 2% of all neoplasia of dogs and cats and 75% of these are malignant. The most affected g.i. tract is the intestine and the most common histologic type is adenocarcinoma, followed by lymphoma. Most affected animals are middle aged or older (7-10 years old) and male dogs are overrepresented, especially for adenocarcinoma and lymphoma2. There is no apparent breed predisposition for g.i. tract neoplasia in dogs, while this can be recognized for single organs9. In cats, Siamese cats are at higher risk for the development of intestinal adenocarcinomas and adenomas6. Therapeutic approach to neoplasia has radically changed starting from the 80’s. A neoplasm is no longer looked on as an entity separate from its host, but as the result of the conflict between the host’s immune resitance and the intrinsic forces of the tumor promoting its growth3. Among the different therapeutic tools available for the oncologic patient, surgery is still the mainstay for treating g.i. tract neoplasia. Chemotherapy (except for lymphoma) and radiotherapy are usually of little benefit as single or combined modalities for tumors of this tract. Unfortunately, g.i. neoplasia are usually detected in a late stage or when effects of tumor on the host are manifested. Nevertheless, the major cause of failure of surgical treatment of neoplasia is undetectable metastasis by the time of diagnosis. via la principale causa di insuccesso della terapia chirurgica non è rappresentato da ciò, ma più spesso dalla presenza di metastasi non evidenziabili presenti da prima della diagnosi del tumore primario. Prima di aggredire chirurgicamente un paziente oncologico è necessario fare delle considerazioni pre-operatorie che riguardano lo stato generale del paziente, il comportamento biologico del tumore, la sua localizzazione ed estensione, la presenza/assenza di metastasi, la qualità della vita e l'aspetto dell'animale dopo l'intervento nonché le implicazioni emotive del proprietario. I pazienti affetti da neoplasia sono spesso soggetti anziani e in scadenti condizioni generali nei quali si possono rilevare alterazioni funzionali a carico di più apparati che possono influire profondamente sull'esito dell'intervento. I principali apparati che influenzano l'incidenza di rischio sono l'apparato cardiovascolare, respiratorio, urinario e digerente (porzione ghiandolare) per cui è sempre d'obbligo ricorrere ad esami collaterali (radiografie di torace e addome, ecografia, elettrocardiogramma, es. emocromocitometrico, es. ematochimici) che forniscano indicazioni sulla loro funzionalità e/o sul loro coinvolgimento al processo neoplastico. Le alterazioni concomitanti, infatti, possono non essere in relazione con la malattia neoplastica (insufficienza renale, epatica o cardiaca), o esserne una conseguenza (disidratazione secondaria al vomito per tumore digestivo, tumori pancreatici, epatici). La valutazione di una di queste alterazioni concomitanti può aumentare il rischio chirurgico, limitare o escludere il trattamento chirurgico, controindicare una eventuale chemioterapia complementare. Alcuni tumori, inoltre, sono in grado di produrre delle sostanze attive (polipeptidi, ormoni) in grado di causare disordini sistemici non in relazione con il tumore primario o metastatico7. Questa condizione, ad oggi ancora poco conosciuta, è nota con il termine di sindrome paraneoplastica e, anche se poche Before submitting the oncologic patient to surgery, patient’s overall health, neoplasm’s biological behavior, location, extent and metastatic lesions, as well as patient’s quality of life after surgery, should be considered. The majority of patients with neoplasm are older animals and are more likely to have other disorders in other organs that can affect the outcome of surgery. Cardiovascular, respiratory, urinary and gastroitestinal tract (endocrine part) disorders can sensibly affect the risk of surgery. The diagnostic approach should always include thoracic and abdominal radiographies, ultrasonography, ECG, and laboratory examinations to rule out disorders of these organs or involvemnet in the neoplastic process. Associated disorders can be not related to neoplasia (renal, hepatic, heart failure), a consequence of neoplasia (dehidration secondary to vomiting for digestive tract neoplasia, pancreatic or hepatic neoplasia) or induced by a paraneoplastic syndrome (insulinoma, hepatocellular carcinoma). Detection of one such disorder can increase the risk of surgery, restrict or rule out surgery or contraindicate an adjuvant chemotherapy7. The surgical approach to g.i. tract neoplasia includes different objectives: surgery for cure, debulking surgery, palliative surgery and explorative surgery. Surgery for cure can be accomplished for neoplasms amenable of complete removal or confined to a non vital organ or region. Complete surgical cure of neoplasms in the gastrointestinal tract is usually less likely because of metastatic deiseas. Debulking surgery refers to incomplete removal of a tumor and in the g.i tract is rarely indicated. Its teoretical indication is 219 sono le neoplasie GI che la producono (insulinoma, carcinoma epatocellulare), questa deve essere obbligatoriamente trattata prima dell'intervento chirurgico. Esistono differenti tipi di procedure chirurgiche finalizzate alla gestione del paziente affetto da neoplasia GI e queste includono la chirurgia curativa, la chirurgia citoriduttiva, la chirurgia palliativa e la chirurgia esplorativa. La chirurgia curativa ha come fine l'eliminazione totale del tumore, è attuabile per tumori suscettibili di rimozione completa e può essere applicata ad una neoplasia localizzata in sedi o organi non vitali. Questo obiettivo è raramente perseguibile per la neoplasie dell’apparato gastroenterico, a causa della frequente concomitanza di diffusione metastatica. La chirurgia citoriduttiva consiste nella rimozione incompleta del tumore ed è raramente indicata per le neoplasie del tratto GI. L’indicazione teorica di tale approccio è la riduzione della massa neoplastica in preparazione ad altre modalità terapeutiche, che però risultano scarsamente attuabili per i tumori dell’apparato digerente. La chirurgia palliativa è frequentemente messa in atto nell'ambito delle neoplasie GI, sia per la loro tendenza a manifestarsi in fase ormai avanzata, sia per la scarsa o nulla efficacia delle terapie complementari (radioterapia, chemioterapia). Viene praticata nel tentativo di fornire al paziente una qualità di vita soddisfacente eliminando i sintomi, il dolore, migliorando la funzione dell'organo colpito e spesso allungando la vita dell'animale. Un esempio di tale approccio chirurgico nell’ambito delle neoplasie è costituito dalla rimozione di un tumore intestinale causa di ostruzione completa del lume dell’organo che abbia determinato la presenza di metastasi a distanza asintomatiche. Infine la chirurgia esplorativa: essa fornisce un notevole aiuto ai fini prognostici in quanto consente di valutare la reale estensione del tumore primario e/o della metastasi e di pianificare quindi un corretto approccio terapeutico. 220 to enhance the efficacy of other treatments modalities. Palliative surgery is often performed for g.i neoplasms either for their tendency to be diagnosed in a late stage, or for the poor efficacy of other treatment modalities (radiation therapy, chemotherapy). It’s an attempt to improve the quality of the patient’s life providing pain relief or improved function but not necessarily the lenght of the patient’s life. Removal of an intestinal malignancy causing obtruction, associated with asymptomatic distant metastasis, can be an example of palliative surgery for g.i neoplasms. Exploratory surgery is used as a diagnostic tool and aids to indicate prognosis or other treatment. Apart from the g.i organ undergoing surgery, a wide exposure is provided at the surgery site, obtaining easy access to neoplasm and potential metastasis and aiding minimal manipulation and trauma on neoplastic tissue. Minimal, gentle handling of neoplastic tissue is imperative, since excessive surgical trauma may cause exfoliation of tumor cells into the body cavity or embolization in the systemic circulation 7,10 . Early vascular ligation (especially venous) should be attempted to diminish the release of tumor emboli into the systemic circulation. The need of sterile lavage of the residual bed is controversial, since it can cause neoplastic cells shedding in the surrounding tissue or in the body cavity. Local control of malignant cancer requires that variable margins of normal tissue be removed around the tumor. The entity of this margins its influenced by neoplasm’s nature and location. This rule is not easily respected in the g.i tract, especially in case of esophageal, hepatic and pancreatic tumors. Indipendentemente dal tratto GI che deve essere aggredito, è indispensabile preparare un campo operatorio molto ampio al fine di poter ottenere, in caso di necessità, una via di accesso che consenta una comoda esplorazione del tumore primitivo e dei luoghi potenziali di metastasi linfonodali e viscerali. Un'ampia incisione cutanea inoltre consente di evitare una eccessiva manipolazione del tumore e quindi il rischio di esfoliazione delle cellule tumorali o la loro embolizzazione nel circolo ematico7,10. La legatura dei vasi venosi e linfatici del tumore prima della sua rimozione, può ridurre la embolozzazione delle cellule tumorali. Asportata la neoplasia, rimane controversa la necessità di effettuare o meno il lavaggio con soluzione sterile della cavità residua. Questa, se da un lato contribuisce ad allontanare le cellule tumorali esfoliate, dall'altro favorisce la loro disseminazione in sedi dove può risultare impossible recuperare interamente il liquido di lavaggio. Un'altra regola fondamentale nella chirurgia oncologica prevede che oltre al tessuto neoplastico venga asportata anche una porzione di tessuto sano dai tessuti viciniori. Indubbiamente questo margine deve essere adattato in funzione della natura del tumore, della sua aggressività e della sua localizzazione. Non tutto l'apparato GI ovviamente si presta a questa regola, alla quale fanno sicuramente eccezione l'esofago, il pancreas ed a volte il fegato. L'asportazione di una neoplasia GI può comportare anche l'asportazione dei linfonodi regionali tributari. L'asportazione è indicata quando i linfonodi in prossimità del tumore primario sono interessati dal processo neoplastico, ma ciò non è sempre facilmente evidenziabile. I segni dell'interessamento neoplastico linfonodale sono generalmente dati da alterazioni di volume, forma, scarsa mobilità, aderenze con i tessuti circostanti. Il solo aumento di volume può derivare da fenomeni infiammatori indotti dal tumore o da stimolazione da Removal of regional lymph nodes draining the primary tumor site is controversial. Removal is indicated for lymph nodes involved by the neoplastic process, but this is not always easily established. Features of lymph nodes metastasis are node enlargement, nonmovable lymph nodes and adhesion to surrounding tissue. Lymph node enlargement alone can be due to hyperplasia secondary to tumor antigen stimulation. Since regional lymph nodes are the body’s first line of immune defense7, random removal may actually impair difense mechanism and shorten survival time. Cytologic examination of regional lymph nodes during surgery can aid in orienting the choice. The role of the oncologist surgeon, as well as of other surgeons, is not finished after the surgical procedure. Some tumors, as gastric, pancreatic and hepatic neoplasms, require a unique and close postoperative management (i.e. drains and tubes placement, nutritional support) which is essential for surgery outcome. Cancer surgery is also the most frequently used form of immunotherapy. Growing neoplasms constantly shed tumor associated antigens in the blood which apparently inhibit the lymphocytemediated destruction of tumor cells 8 . Furthermore, humoral factors produced by the neoplasm may cause general immunosoppression correlated with the stage of disease and size of tumor. Therefore, reducing or removing tumor mass may reverse both specific and nonspecific immunosoppression. It is clear that surgery will be the mainstay of g.i cancer treatment in veterinary medicine for many years to come. For this reason, surgeons must have 221 parte di antigeni tumorali. Poiché i linfonodi regionali costituiscono la prima barriera di difesa immunitaria dell'organismo7, la loro asportazione indiscriminata condurrebbe ad una mutilazione delle difese immunitarie dell'ospite con conseguente possibile riduzione del tempo di sopravvivenza. L’esecuzione di esami citologici estemporanei nel corso della seduta chirurgica può essere d’aiuto nel caso di interessamento dubbio dei linfonodi. Anche nella chirurgia oncologica GI come in quella degli altri apparati, il compito del chirurgo non termina al completamento dell'interveto. Alcuni interventi richiedono uno speciale protocollo postoperatorio (neoplasie pancreatiche, epatiche, gastriche) nel quale il paziente deve essere accuratamente monitorato e per un lungo periodo di tempo (presenza di drenaggi, sonde per nutrizione enterale, ecc). Il trattamento chirurgico delle neoplasie maligne riveste inoltre un doppio ruolo terapeutico che si estrinseca sia nell'asportazione (o a volte riduzione) della massa neoplastica sia nel modificare l'equilibrio immunitario a favore dell'ospite. Alcune neoplasie infatti, diffondono nel sangue antigeni che inibiscono la distruzione delle cellule neoplastiche mediata dai linfociti8; oltre a ciò fattori umorali, sempre prodotti dalla neoplasia, possono indurre, in dipendenza dello stadio della malattia e delle dimensioni della massa neoplastica, uno stato di immunodepressione aspecifica nel paziente affetto. L’asportazione o la riduzione di volume di una neoplasia in fase attiva può quindi risolvere l’immunosoppresione specifica ed aspecifica. Appare chiaro che la chirurgia resta oggi e lo sarà ancora per anni il fondamento della terapia dei tumori dell’apparato gastroenterico. Il successo della terapia chirurgica è ampiamente correlato alla piena consapevolezza del comportamento biologico delle neoplasie sottoposte a tale procedura e ad una una completa valutazione pre-chirurgica, chirurgica e postchirurgica del paziente oncologico. 222 an understanding of the biological behavior of neoplasms encountered and always perform a comprehensive presurgical, surgical and postsurgical evaluation. Bibliografia / References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Animal Health Survey. In Companion Animal News. Englewood, CO, Morris Animal Foundation, August 1986. Birchard S., Couto C.G., Johnson S.: Non-lymphoid intestinal neoplasia in dogs and cats. J.A.A.H.A. 22:533, 1986. Brodey R.S.: Surgery. 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In Withrow SJ & MacEwen E.G. (eds) Clinical Veterinary Oncology. J.B. Lippincot Company, 8, 58-62, 1989. 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 Marc Henroteaux Faculté de Medicine Veterinaire Université de Liege 2, Bld de Colonster 20-B44 4000 Liege - Francia Approccio clinico alle patologie gastrointestinali Approach to clinical problems in gastroenterology Venerdì, 25 ottobre 1996, ore 9.30 25 INTRODUZIONE INTRODUCTION Qualunque proprietario di animali ha almeno una volta avuto esperienza di un disturbo digestivo insorto nel proprio cane o gatto. Probabilmente si trattava di un episodio autolimitante di diarrea o di indiscrezione alimentare, oppure una condizione più seria come una neoplasia o un'enterocolite cronica. In ogni modo, l'impatto della patologia a carico del tratto gastroenterico viene spesso diffusamente sottostimato. Le patologie cardiovascolari e quelle neoplastiche sono in genere condizioni gravi che comportano un alto grado di attenzione da parte del proprietario. Si tratta di patologie associate ad alta mortalità che in genere colpiscono i cani e gatti più anziani. I disordini gastroenterici colpicono invece un vasto numero di soggetti in tutte le fasce d'età. Comportano inoltre depressione, anoressia, dolore e notevoli costi di gestione. Le patologie gastrointestinali sono seconde solo alle patologie cutanee come motivo di consultazione veterinaria nella clinica dei piccoli animali. Veterinario e proprietario avranno evidentemente una differente prospettiva di approccio al problema. L'orientamento del veterinario è in termini di categorie patologiche. Vuole raggiungere una diagnosi il più possibile accurata e trattare la patologia di conseguenza. Il proprietario dell'animale affetto riferisce al veterinario una o più situazioni che in genere descrivono sintomi considerati non normali. Il proprietario riferisce che l'animale dimostra dolore alla deglutizione: il veterinario consulta un capitolo di testo che riguarda le patologie faringee o esofagee. Il proprietario riferisce che il soggetto ha una colorazione giallastra degli occhi; il veterinario si chiederà se il paziente può essere affetto da una condizione emolitica o una patologia epatica o un'ostruzione postepatica. Nearly everyone has experienced a digestive illness with his dog or his cat. Perhaps it was a self-limiting bout of intestinal diarrhea or ingestion or a more serious condition such as neoplasia or chronic enterocolitis. Nevertheless, the impact of digestive diseases is probably underappreciated. Cardiovascular disease and cancer usually are dramatic illness that command a great deal of owner attention. These disordres are associated with a high mortality and generally affect the older dogs and cats. Digestive disordres afflict a large number of animals in all age groups. They are also associated with depression, anorexia, pain and heavy health care costs. Gastrointestinal disease ranks second to skin disease in small animal practice as the reason for consultation. The owner and the veterinarian are likely to differ in their perspective on the complaint. The vet'orientation generally is in terms of disease categories. He wants to make as accurate a diagnosis as possible and treat accordingly. On the other hand, the owner of the diseased animal comes to the veterinarian with one or several complaints that usually describe symptoms perceived as abnormal. The owner may complain of pain from the animal on swallowing: the vet consults a textbook chapter on pharyngeal or eosophageal disease. The owner complains of yellow eyes; the vet wonders if the dog has hemolysis or liver disease or post hepatic obstruction. 26 Disfagia Cavità orale Faringe Esofago Dysphagia Oral cavity Pharynx Esophagus Ittero Patologia pre-epatica Patologia epatica Patologia post-epatica Jaundice “Pre”-hepatic disease Hepatic disease “Post”-hepatic disease Negli ultimi 15 anni, grazie ai progressi compiuti in campo diagnostico e terapeutico in medicina veterinaria, le aspettative tanto del proprietario che del veterinario sono cambiate. A volte il proprietario non riesce a comprendere come mai il disturbo che colpisce il suo cane o gatto non possa rapidamente essere curato. Potrebbe quindi affidarsi ad uno "specialista" quando invece potrebbe essere più adatto un "medico generico". Ciò potrebbe comunque essere utile, ma il rischio è che le attenzioni rivolte al paziente siano frammentate. Per quanto sia composto da un certo numero di organi diversi, l'apparato gastroenterico deve essere considerato come un sistema altamente integrato in connessione con altri organi. Un altro aspetto che deve essere considerato è che anche i fattori emozionali giocano un ruolo importante nella patologia gastroenterica. In the past 15 years, because of the diagnosis and therapeutic advances in veterinary medicine, the expectations of both owners and veterinarians have changed. Sometimes the owner of the diseased animal have difficulty understanding why the particular disorder of their dog or cat is not quickly cured. He then often seek to care of a "specialist" when the "generalist" might be more appropriate. It can be good but the danger of course is that the care of the animal becomes fragmented. Although composed of a number of separate organs, the gastroinstestinal tract should be thought of as a tightly integrated system in connection with other organs. On the other hand, emotional factors do play an important role in gastroenterologic disorders. We need to consider this component of gastrointestinal disease: COLOPATIE DEL CANE- FREQUENZA n = 145 cani CANINE COLOPATHIES - FREQUENCY n = 145 dogs aspetti istologici n° di casi % histologic results • FUNZIONALE 62 42,8 • FUNCTIONAL 62 42.8 • IDIOPATICA INFIAMMATORIA - LINFOPLASMACITICA ” LIEVE ” MEDIA ” GRAVE - EOSINOFILICA 55 57 35 17 05 01 40,0 39,3 24,1 11,7 03,4 00,7 • INFLAMMATORY IDIOPATHIC - LYMPHOPLASMOCYTIC ” SMALL LEVEL ” MEDIUM LEVEL ” SEVERE LEVEL - EOSINOPHILIC 55 57 35 17 05 01 40.0 39.3 24.1 11.7 03.4 00.7 • NEOPLASIA 15 10,3 • NEOPLASM 15 10.3 • NON CLASSIFICATA 08 05,6 • NON CLASSIFIED 08 05.6 • PSEUDOMEMBRANOSA 01 00,7 • PSEUDOMEMBRANOUS 01 00.7 • POST-CHEMIOTERAPIA 01 00,7 n°of cases % 27 • POST - CHIMIOTHERAPEUTIC 01 00.7 "... Mente e corpo non sono indipendenti e paralleli... C'è un unico processo...un'entità, un'inestricabile mescolanza ed unità di entrambi. Mente e corpo non agiscono una al di sopra dell'altro, perché non sono altro, sono uno." BARUCH SPINOZA, LA STORIA DELLA FILOSOFIA. 1954 “...The mind and body are not independent and parallel... There is but one process ... one entity, an inextricable mixture and unity of both. Mind and body do not act upon each other, because they are not other, they are one.” BARUCH SPINOZA, THE STORY OF PHILOSOPHY, 1954 È ora ampiamente risaputo che alcune patologie croniche possono essere causate da fattori emotivi, tuttavia la loro patogenesi è fermamente radicata nel soma. Una malattia non è mai puramente somatica? Una patologia, di qualunque grado sia, rappresenta una minaccia all'integrità del paziente. It is now well estabished that some chronic diseases may be appropriated by emotional factors but have their pathogenesis firmly rooted in the soma. An illness is never purely somatic? Finally, illness of any degree represents a threat to the patient' integrity. Approccio diagnostico orientato al problema Problem-orientated approach to diagnosis 1. Informazioni di base • anamnesi • esame clinico • indagini di laboratorio di ammissione 1. Data base • history • physical examination • admission laboratory work 2. Fare un elenco dei problemi 2. List all problems 3. Diagnosi differenziale di ogni problema 4. Impostare l'iter diagnostico: clinico + di laboratorio + diagnostica per immagini + procedure specifiche • grado di partecipazione del proprietario • costo dell'iter • benessere del paziente 5. Definizione del problema • educazione del proprietario • prognosi • terapia 6. Follow-up • guarigione del paziente • insuccesso terapeutico - revisione della 28 3. Establish rule-outs for each problems: differential diagnosis 4. Institute diagnosis work: clinic + lab. + imaging + specific procedures • owners degree of concern • expense of work-up • patient confort 5. Refine the problem • client education about the disease • prognosis • treatment 6. Follow-up • animal recovered diagnosi I soggetti affetti da patologia gastroenterica possono giungere alla visita con segni clinici acuti o cronici, primari o secondari. Se la patologia acuta viene in genere sottoposta a terapia sintomatica, la patologia cronica e secondaria necessita invece di una accurata diagnosi e di una terapia mirata. Convenzionalmente, esiste una serie di passi successivi da seguire per giungere alla diagnosi. • unsuccessfull therapy - revise diagnostic Patients with gastrointestinal disease are presented with signs which can be either acute or chronic, primary or secondary. If the acute disease is often symptomatically treated, chronic and secondary diseases require an accurate diagnosis for appropriate therapy. There is a conventional sequence of steps for achieving a diagnosis. ANAMNESI HISTORY TAKING L'anamnesi consente di progredire rapidamente verso la diagnosi. È una forma di "arte" medica e associata all'esame clinico fornisce al clinico la "forma mentale" che indirizzerà tutte le future procedure diagnostiche per quel paziente. The history provides a rapid progress towards the diagnosis. It is a medical "art" and added to the physical examination gives the clinician the "way" of thinking" to all future diagnostic procedures to be selected on the patient. ANAMNESI • Profilo del paziente (predisposizioni di razza) • Problema primario indicato dal proprietario • Identificazione dei sintomi • Progressione dei sintomi • Caratteri di vomito e diarrea • Fattori aggravanti o attenuanti • Revisione degli altri apparati HISTORY • Patient profile (breed's predisposition see annexe 1) • Owner's primary complaint • Identification of symptoms • Progression of symptoms • Character of vomiture or diarrhea • Aggravating or alleviating factors • Review of body systems SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA GASTROINTESTINALE SIGNS OF GASTROINTESTINAL DISEASES SEGNI CLINICI DI PATOLOGIA GASTROINTESTINALE • Dimagramento • Ptialismo • Dolore addominale • Disfagia • Vomito - rigurgito • Diarrea • Tenesmo - dischezia - ematochezia • Costipazione SIGNS OF GASTROINTESTINAL DISEASE • Weight loss • Ptyalism • Abdominal pain • Dysphagia • Vomiting - regurgitation • Diarrhea • Tenesmus - dyschezia - hematochezia • Constipation 29 • Flatulenze I segni clinici descritti non sono specifici di patologia gastroenterica. Tuttavia, l'analisi completa di questi segni consente una diagnosi dapprima differenziale e poi specifica. • Flatulence The clinician must realise that the described signs are not specific for diseases of the gastrointestinal tract. However, their complete analysis permits a differential and then a specific diagnosis. Dimagramento Weight loss Il dimagramento non è un segno specifico di patologia gastroenterica, tuttavia la frequenza con cui si instaura in corso di patologie croniche dell'apparato digerente comporta la sua considerazione in questo ambito. - Diminuita assunzione di alimento (riduzione dell'appetito, malassorbimento) - Perdita di principi nutritivi (enteropatia proteino-disperdente, parassiti) - Aumento del catabolismo (neoplasia, ipertiroidismo felino) Loss of body weight is not specific of gastrointestinal disease. But its frequency in chronic digestive conditions makes it to be considered. - Decrease in nutriment intake (reduced appetite or malassimilation) - Inceased nutriment loss (protein loosing disease, parasites) - Increased catabolism (cancers, feline hyperthyroidism) Ptyalism Ptialismo L'eccesso di salivazione suggerisce: • Iperproduzione di saliva: avvelenamento da organofosfati • Patologie del cavo orale: stomatite, patologia periodontale, corpi estranei • Patologie del faringe: faringite, corpi estranei, neoplasie, patologie delle tonsille • Patologie dell'esofago: esofagite, megaesofago • Patologie sistemiche: encefalopatia epatica, uremia, tetano • Effetti collaterali di farmaci (digossina, ketoconazolo, trimethoprim/sulfadiazina nel gatto...) Dolore addominale Non è un segno specifico e può originare da: • cavità toracica • colonna vertebrale • apparato gastroenterico 30 Excess salivation suggests: • Overproduction: organophosphates poisoning • Oral disease: stomatitis, periodontal disease, foreign body • Pharyngeal disease: pharyngitis, foreign body, neoplasia, tonsil disease • Esophageal disease: esophagitis, megaesophagus • Systemic disease: hepatic encephalopathy, uremia, tetanos • Side effect of treatment (digoxin, ketoconazole, trimethoprim/sulfadiazine in cat, ...) Abdominal pain Non-specific sign, abdominal can be related to: • thoracic cavity • spine • gastrointestinal system • altri visceri Palpazione e percussione possono essere utili per localizzare la sede di origine del dolore. Deve essere differenziato dalla tensione della parete addominale che si verifica in corso di patologie discali. • other viscera Palpation and percussion help in localizing the origin of the pain. It should be differentiated from the splinting of abdominal wall that occurs in disc disease. Dysphagia Disfagia La disfagia può essere correlata a: • patologie del cavo orale • patologie del faringe • patologie dell'esofago Vomito e rigurgito Il vomito è un riflesso fisiologico controllato dal centro del vomito. Il vomito si verifica per stimolazione del centro del vomito secondo diverse modalità: 1. disordini neurologici (compressione del SNC, attraverso l'VIII paio di nervi cranici) 2. disordini sistemici e metabolici 3. patologie viscerali (attraverso il IX e X paio di nervi cranici) Si devono considerare: • frequenza del vomito • presenza di cibo nel vomito e suo stadio di digestione • relazione temporale tra vomito e pasto • presenza di bile o sangue È molto importante differenziare il vomito dal rigurgito. Il proprietario dell'animale indica invariabilmente l'espulsione di cibo digerito dalla bocca del proprio cane o gatto come vomito. Anche l'espulsione di muco con la tosse viene spesso confusa con il vomito. RIGURGITO VOMITO Espulsione passiva Assenza di prodromi Ptialismo +/Cibo intero o semiformato Mai presenza di bile, Espulsione attiva Presenza di prodromi Ansietà, deglutizioni, tachicardia Consistenza non caratteristica Dysphagia can be related to: • oral cavity diseases • pharyngeal diseases • esophageal diseases Vomiting and regurgitation Vomiting is a physiologic reflex controlled by the emetic center in the medulla. It results from the stimulation of this center in one of the following ways: 1. neurological disease (CNS compression or via cranial nerve VIII) 2. systemic and metabolic disease 3. visceral disease (via cranial nerves IX, X) Someone must consider: • frequency of vomiting • presence of food in the vomitus and its state of digestion • temporal relationship of vomiting and eating • presence of bile or blood It is very important to differentiate vomiting from regurgitation. For the owner of the dog or cat, the expulsion of digested food from the mouth means that the animal is vomiting. Also, the dog coughing up mucus mimics vomiting for the client. REGURGITATION VOMITING Passive expulsion No premonitory signs Ptyalism +/- Active expulsion Premonitory signs Anxiety, swallowing, tachycardia No characteristic Origianl or semiformed food Bile, sange e muco +/- 31 sangue +/- Diarrea, tenesmo, dischezia, ematochezia consistency Never bile-stained, blood +/- Bile, blood and mucus +/- Diarrhea - tenesmus dyschezia - hematochezia La diarrea è un sintomo molto comune che può essere primario (patologia specifica dell’apparato digerente) o secondario (patologia sistemica con manifestazioni gastroenteriche). Gli aspetti che devono essere ricavati dall’anamnesi sono: • durata: acuta o cronica • evoluzione: continua, ricorrente • dimagramento: le patologie del piccolo intestino provocano dimagramento dovuto a malassorbimento • frequenza: alta frequenza di defecazione (più di 3 al giorno) indica patologia del grosso intestino • aspetto delle feci: feci voluminose ed untuose con cibo non digerito indicano una patologia del piccolo intestino. Feci in piccola quantità, con eccesso di muco o sangue fresco indicano una patologia del grosso intestino. • la presenza di tenesmo o dischezia è riferibile a patologia dell’intestino distale. Il tenesmo è un sintomo comune alle patologie dell’apparato gastroenterico, urinario e riproduttivo. L’esame clinico e l’anamnesi consentono di individuare l’apparato responsabile di tale segno. Diarrhea is a very common sign which can be either primary (specific digestive disease) or secondary (systemic disease with gastrointestinal manifestations). Facts that should be elicites in the history are the following: • duration: acute or chronic • post history diarrhea: continuous, recurrent • weight loss: small intestinal disease gives weight loss considering the malassimilation • a high frequency of defecation (more than 3 bowel movements per day) suggests large intestinal disease • appearence of the feces: voluminous, bully and fatty stools with non digested ingredients suggest small intestinal disease. Small-volume feces, excessive mucus, fresh blood suggest large intestinal disease • the presence of tenesmus or dyschezia on defecation is associated with distal intestinal disease Tenesmus is common in diseases of either the gastrointestinal, urinary or reproductive tracts. Physical examination and history must identify the relevant organ system. Costipazione Constipation Definita come defecazione poco frequente, difficoltosa, con emissione di feci disidratate, la costipazione può avere cause diverse: • dietetiche • ambientali (ossa, corpi estranei, lettiera sporca) • lesioni ostruttive del lume intestinale: corpi estranei, stenosi, neoplasie • compressioni extraluminali: linfoadenopatie, neoplasie, fratture della pelvi Defined as infrequent defecation, dry feces, increased straining to defecate, constipation is a disorder with a variety of causes: • dietary causes • environmental causes (bones, foreign bodies, litter box dirty) • luminal obstructive lesions: foreign bodies, stricture, neoplasia 32 • megacolon • patologie neurologiche: patologie spinali, sindrome di Key-Gaskell • patologie endocrine: ipotiroidismo • patologie metaboliche: ipokaliemia, ipercalcemia • dolore alla defecazione: patologie anorettali, patologie spinali, lesioni ortopediche • farmaci: anticolinergici, antistaminici, bario La costipazione intrattabile, definita ostipazione, determina lesioni degenerative della parete del colon che conducono a megacolon irreversibile. Flatulenze La fonte di gas intestinale nel cane e nel gatto è costituita da aria ingerita e fermentazione batterica di carboidrati e fibra nel colon. Flatulenza eccessiva si osserva in corso di malassorbimento. Diete ricche di legumi, come la soia, contengono elevate concentrazioni di oligosaccaridi indigeribili. Gli oligosaccaridi non assorbiti vengono fermentati dai clostridi con la conseguente produzione di idrogeno, metano e diossido di carbonio. Nei soggetti nervosi, il controllo della voracità può determinare una riduzione dell’aerofagia. • extraluminal compression: ganglion, neoplasia, pelvic fracture • megacolon • neurologic diseases: spinal cord diseases, Key-Gaskell syndrom • endocrine diseases: hypothyroidism • metabolic diseases: hypokaliemia, hypercalcemia • painfull defecation: anorectal disease, spinal cord disease, orthopedic lesion • drugs: anticholinergics, antihistaminics, barium Intractable constipation, called obstipation, creates degenerative changes in the colonic wall leading to irreversible megacolon. Flatulence The sources of intestinal gas in dogs and cats are swallowed air and bacterial fermentation of carbohydrate and fiber in the colon. Excessive flatus occurs with maldigestion. Diets high in legumes, such as soy, contain large quantities of indigestible oligosaccharides. Unabsorbed oligosaccharides are fermented by clostridia to produce hydrogen, methane and carbon dioxide. Discouraging greedy eating helps to reduce aerophagia in nervous animals. ESAME CLINICO - Ha lo scopo di evidenziare tutte le anomalie cliniche e comportamentali del soggetto in esame. - Gli esami di laboratorio non possono ovviare ad un esame clinico incompleto. - Si devono analizzare tutti gli apparati dell’organismo, anche in presenza di una patologia primaria dell’apparato digerente: • sensorio • temperatura rettale e periferica PHYSICAL EXAMINATION - The objective is to collect all the abnormalities of physical and behavior appearance of the diseased animal. - Laboratory examens cannot make up for a limited physical examination. - All body systems must be analyzed even in case of primary gastrointestinal 33 • mucose • polso femorale • respiro • linfonodi esplorabili - Aspetti direttamente correlati all’apparato gastroenterico: • Cavo orale e faringe (in anestesia se necessario). Esaminare sempre anche la lingua (corpi estranei filiformi attorno alla base) • Palpazione della regione cervicale: linfoadenopatie, masse, noduli tiroidei nel gatto anziano. • Palpazione dell’addome: la palpazione deve essere sistematica, se necessario anche in sedazione. Nel cane e nel gatto, lo stomaco è palpabile se dilatato da ingesta e gas. L’intestino deve essere soffice al tatto e deve essere mobile tra le mani del clinico. Il colon discendente può essere identificato sul lato sinistro della cavità addominale grazie al contenuto fecale. Il fegato normale del gatto è facilmente palpabile. • Auscultazione dell’addome: i rumori provenienti dall’intestino sono causati dall’accumulo di liquidi e gas che si muovono liberamente nel lume intestinale e gastrico. L’aumento dei rumori intestinali è indice di ridotta motilità del viscere. La riduzione di intensità dei rumori intestinali si osserva in caso di assente motilità secondaria ad ostruzione intestinale. In corso di ileo paralitico i rumori possono essere completamente assenti. • Esplorazione rettale: la digito-esplorazione rettale deve sempre essere eseguita in caso di patologie dell’apparato digerente. Consente di ottenere un campione fecale per l’esame macro- e microscopico, nonché di rilevare anomalie dell’ano, retto, prostata e pelvi. DIAGNOSI DIFFERENZIALE I dati anamnestici, i sintomi e l’esame clinico conducono all’emissione di tutte le pos- 34 disease: • mental status • rectal and peripheral temperatures • mucosas • femoral pulse • respiratory rate • palpable ganglions - Features directly related to gastrointestinal system: • Oral and pharyngeal cavities (use anesthesia if needed) - Don't forget examination of the tongue (strong foreign body around the base) • Cervical area palpation: lymphadenopathy, masse, thyroid nodule in the old cat. • Abdominal palpation: palpation must be systematic (sedation must be necessary). The stomach of cat and dog is palpated if distended by ingesta or gas. The intestines must feel soft and move freely between the clinician's hands. The descending colon can be identified on the left part of the abdominal cavity because of its content of feces. The normal liver of the cat is easily palpable. • Abdominal auscultation: bowel sounds are caused by accumulated fluid and gas freely moving in the intestinal or stomach lumen. Adbominal increased bowel sounds result of a loss of intestinal motility. Intensity bowel sounds diminish when motility has disappeared in intestinal obstruction. In paralytic ileus sounds may be completely absent. • Rectal touch: a digital touch must always be done in case of gastrointestinal problem. It provides a sample of stool for macroscopic and microscopic examination and may reveal abnormalities of the anus, rectum, sibili diagnosi differenziali. Si deve ricordare che la maggior parte dei segni clinici è in genere spiegabile come risultato dell’evoluzione di una singola patologia. Una volta formulate le diverse diagnosi differenziali, la diagnosi specifica si ottiene mediante procedure diagnostiche di conferma: esami di laboratorio, diagnostica per immagini e procedure specifiche se necessario (biopsia, laparotomia). prostate and pelvis. INDAGINI DI LABORATRIO Le indagini di base per una sospetta patologia dell’apparato digerente sono: analisi delle urine, CBC, profilo biochimico e striscio fecale diretto. Esami più specifici dipendono dall’organo in esame, ma esulano dallo scopo del presente lavoro. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI • Le indagini radiografiche dirette sono utili per identificare anomalie macroscopiche del tratto digerente o corpi estranei radiopachi. • La fluoroscopia con utilizzo di bario liquido o cibo misto a bario consente di eseguire lo studio della deglutizione e della motilità gastrointestinale. • L’ultrasonografia consente l’individuazione e la diagnosi di masse della cavità addominale. Consente inoltre di esaminare la perete intestinale e di eseguire biopsie mirate di masse sospette. • L’endoscopia (esofago-gastro-duodenoscopia, enteroscopia, colonscopia, rettoscopia) deve sempre essere completata da biopsie mucosali ed è di primaria importanza per l’identificazione di anomalie endoluminali o della mucosa (neoplasie, lesioni infiammatorie). 35 MALATTIE DELL'APPARATO DIGERENTE PREDISPOSIZIONE DI RAZZA Come è già stato precisato nell'introduzione a questo capitolo, è importante ricordare al lettore che la maggior parte delle malattie descritte, sono di probabile natura ereditaria. In effetti, attualmente non disponiamo che di elementi frammentari per poter affermare con certezza la natura ereditaria di queste lesioni. In più, la prevalenza di razza riscontrata su un territorio non è detto che si verifichi sempre negli altri paesi, in ragione della mancanza di studi comparati sistematici ed obiettivi. In più, la stessa affezione può dipendere da un determinismo genetico differente secondo la razza. I sintomi appaiono più spesso prima dell'anno di età, ma l'animale può talvolta restare asintomatico per più tempo, ciò rende ancora più difficile la determinazione del carattere congenito o ereditario. In funzione della loro frequenza clinica, le patologie riportate nella tabella sono citate come rare (+), frequenti (++) o molto frequenti (+++). I. TRATTO DIGERENTE 1. BOCCA E ANNESSI NEOPLASIE OROFARINGEE (++) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento boxer, pastore tedesco, cocker, bracco ptialismo, disfagia riservata chirurgico GRANULOMA EOSINOFILICO (+) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento siberian husky ptialismo, disfagia buona chirurgico + glucocorticoidi SIALOCELE (PSEUDOCISTI SECONDARIA AL TRAVASO DI LIQUIDO SALIVARE NEI TESSUTI VICINI) (++) - razze predisposte barboncino, pastore tedesco - sintomi principali alterazioni anatomiche, disfagia - prognosi buona - trattamento chirurgico PALATOSCHISI (+) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento bulldog inglese, shi tzu disfagia, rigurgito buona chirurgico 2. ESOFAGO MEGAESOFAGO (+++) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento 36 schnauzer nano, fox a pelo ruvido, greyhound, P.T., setter irlandese, terranova, mastino tedesco, sharpei, abissino, siamese rigurgito infausta (tranne che per lo sharpei) nessuno ANELLO VASCOLARE (PERSISTENZA DELL' ARCO AORTICO DI DESTRA) (+) - razze predisposte bulldog inglese, boston terrier, P.T., setter irlandese - sintomi principali rigurgito - prognosi riservata - trattamento chirurgico NEOPLASIE (+) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento setter irlandese disfagia, rigurgito infausta nessuno 3. STOMACO STENOSI PILORICA (++) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento cani brachicefali (boxer, boston) vomito alimentare buona chirurgico (piloromiotomia) ADENOCARCINOMA (+++) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento pastore belga, colly vomito (spesso ematemesi) infausta chirurgico (gastrectomia) DILATAZIONE - TORSIONE (++) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento razze giganti, setter irlandese nausea, tentativi di vomito, dilatazione addominale acuta riservata chirurgico GASTRITE IPERTROFICA (+) - razze predisposte - sintomi maggiori - prognosi - trattamento basenji vomito soprattutto alimentare riservata glucocorticoidi, gastrocinetici 4. INTESTINO TENUE e/o COLON CARENZA DI IGA (+) - razze predisposte - sintomatologia - prognosi - trattamento sharpei, beagle, P.T. infezioni intestinali, respiratorie, urinarie e/o cutanee, convulsioni infausta sintomatico GASTROENTERITI INFILTRATIVE (+++) LINFOPLASMACITARIA (+++) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento P.T., sharpei, boxer diarrea con dimagramento riservata dieta ipoallergenica, metronidazolo glucocorticoidi, azatiopirina, salazopirina 37 EOSINOFILICA (+) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento rottweiler, sharpei diarrea con dimagramento, riservata dieta ipoallergenica, metrinidazolo, glucocorticoidi, azatiopirina COLITE ISTIOCITARIA (+) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento boxer diarrea (con sangue), dimagramento infausta glicocorticoidi, azatiopirina GASTROENTERITE EMORRAGICA (+++) - razze predisposte razze nane, (schnautzer) - sintomi principali diarrea emorragica + vomito - prognosi buona - trattamento reidratazione, antibiotico terapia SOVRAPPOLAZIONE BATTERICA (+++) - razze predisposte P.T. - sintomi principali diarrea e dimagramento - prognosi riservata - trattamento antibiotico terapia a lungo termine INTOLLLERANZA AL GLUTINE (+) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento setter irlandese diarrea e dimagramento buona dieta priva di glutine MALASSORBIMENTO DELLA VIT. B 12 (+) - razze predisposte schnautzer gigante - sintomi principali eritropoiesi megaloblastica - trattamento integrazione LINFANGECTASIA (++) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento yorkshire, basenji diarrea, grave ipoproteinemia infausta dieta (acidi grassi a corta catena) ADENOCARCINOMA (+) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento siamese diarrea o costipazione infausta chirurgico + chemioterapia MASTOCITOMA (++) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento boxer a seconda della localizzazione del tumore infausta chirurgico, glucocorticoidi 38 PARVOVIROSI (+) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento doberman, rottweiler gastroenterite emorragica acuta, leucopenia riservata reidratazione, antibiotico terapia COSTIPAZIONE (++) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento cani brachicefali feci rare, tenesmo, vomito riservata purganti, colectomia 5. ANO E ANNESSI NEOPLASIE CIRCUMANALI (++) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento cocker, fox terrier, boxer dischezia, presenza del tumore riservata (recidive) chirurgico (exeresi) + castrazione FISTOLE PERIANALI (++) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento P.T., setter irlandese dischezia, fistole riservata chirurgico II. GHIANDOLE ANNESSE 1. FEGATO SHUNT PORTA-CAVA (+++) - razze predisposte - prognosi - trattamento EPATITE CRONICA (++) - razze predisposte - prognosi - trattamento yorkshire, schnautzer nano, cocker cairn terrier, irish wolfhound, bobtail, barboncino riservata (localizzazione dello shunt) chirurgico, lattulosio, antibiotico terapia (neomicina, metronidazolo) doberman, barboncino, beagle, cocker espagnol, labrador, scottish terrier, west hyglhland terrier riservata sintomatico INTOSSICAZIONE CRONICA PER DIFETTO DI ELIMINAZIONE DEL RAME (+) - razze predisposte bedlington, pinscher, west highland terrier, cairn terrier - prognosi riservata (epatite cronica) - trattamento chelanti del rame, vit. E ANGIOSARCOMA (+) - razze predisposte - prognosi - sintomi primari di un' epatopatia: pointer, P.T. infausta vomito, diarrea. dimagramento, poliuria-polidipsia, ascite, ittero, encefalopatia ammoniacale 39 2. PANCREAS ATROFIA GIOVANILE ESOCRINA (+++) - razze predisposte P.T. - sintomi principali polifagia, coprofagia, steatorrea, dimagramento - prognosi riservata - trattamento dieta povera in sostanze grasse, enzimi pancreatici, metronidazolo PANCREATITI ACUTE (++) - razze predisposte - sintomi principali - prognosi - trattamento schnautzer nano segni di addome acuto, schock molto riservata trattamento dello schock ADENOCARCINOMA (++) - razze predisposte - sintomi pricipali - prognosi - trattamento airedale vomito, malassornbimento infausta nessuno 40 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 Marc Henroteaux Faculté de Medicine Veterinaire Université de Liege 2, Bld de Colonster 20-B44 4000 Liege - Francia Le coliti croniche nel cane e nel gatto Chronic colitis in the dog and cat Venerdì, 25 ottobre 1996, ore 17.45 93 INTRODUZIONE INTRODUCTION La colite è una condizione infiammatoria dell’intestino che interessa il colon, retto incluso. Tra le patologie del colon, la colite idiopatica cronica è la più frequente nel cane e nel gatto. La colite può essere associata a sintomi di gastrite e/o enterite del piccolo intestino: vomito e/o diarrea, malassorbimento. Le coliti idiopatiche croniche vengono classificate, in base all’infiltrato cellulare predominante, in: linfocitica-plasmocitica, eosinofilica, istiocitaria e neutrofilica. La forma più frequente è la colite linfociticoplasmocitica. Nell’uomo, il termine “colite idiopatica” indica due specifiche patologie: la rettocolite ulcerativa emorragica e il morbo di Crohn. Colitis denotes inflammatory bowel disease affecting the large bowel, including the rectum. Amongst colonic diseases, idiopathic chronic colitis is the most frequent colopathy in the dog and in the cat. As well as colitis, the animal will show associated symptoms of gastritis and/or enteritis of the small intestine: vomiting and/or diarrhoea with malassimilation. Cases of idiopathic chronic colitis are classified according to the predominant cell infiltrate of the digestive wall: lymphocyticplasmacytic, eosinophilic, histiocytic and neutrophylic. The lymphocytic-plasmacytic colitis is the most frequent histologic form of the disease. In man, the term "idiopathic" refers to two specific diseases: Hemorragic Ulcerative Rectocolitis and Crohn' disease. EZIOLOGIA ETIOLOGY Come per altre patologie infiammatorie croniche dell’intestino dell’uomo e degli animali, l’eziologia della colite cronica canina e felina è sconosciuta. Le cause proposte sono: - predisposizione genetica - difetti immunitari - allergia alimentare - agenti infettivi (es. Micobatteri) - difetti mucosali La diagnosi differenziale della colite cronica include: - colite cronica idiopatica - parassiti: nematodi (tricuridi, vermi uncinati) - malattie infettive (colite acuta, raramente cronica): Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, E. Coli enterotosigeni, Salmonella, Shigella, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Balantidium, Aspergillus, Prototheca. As with other chronic inflammatory bowel diseases in man and animals, the etiology of canine and feline chronic colitis is unknown. Proposed causes are: - genetic predisposition - defective immunoregulation - dietary allergy - infectious agents (eg, mycobacteria) - mucosal defects Differential diagnosis for chronic colitis includes: - Idiopathic chronic colitis - Parasitic: nematodes (whipworm, hookworm) - Infectious (acute colitis, sometimes chronic form): Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, E coli enterotoxigenic, Salmonella, Shigella, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Balantidium, Aspergillus, Prototheca. 94 - colon spastico - colite ischemica - iatrogena - neoplasie del grosso intestino (adenocarcinoma, linfoma, leiomiosarcoma e polipi) PATOGENESI È convinzione comune che lo sviluppo della patologia coinvolga una reazione di ipersensibilità ad alcuni antigeni. L’eziologia della gastroenterite idiopatica cronica è tuttora non chiara. Nella patogenesi di questa malattia, studiata in maniera più approfondita nell’uomo che nell’animale, sembrano giocare un ruolo fattori immunologici multipli: - le cellule che infiltrano la parete gastroenterica in corso di colite idiopatica sono i mediatori di una risposta immune ad un antigene che può essere alimentare, batterico, tossico o anche un componente del normale epitelio intestinale modificato dal processo infiammatorio. - negli individui predisposti, la funzione inibitoria del tessuto linfatico intestinale (GALT) è ridotta e ciò comporta una inappropriata risposta agli antigeni intestinali: infiammazione, aumento della permeabilità mucosale che conduce ad un maggiore ingresso di antigeni batterici o alimentari e conseguente maggior stimolazione del sistema immunitario. - in alcuni casi, soprattutto in corso di enterocolite eosinofilica, sia nell’uomo che nel cane, è invocata una forma di allergia alimentare sulla base delle seguenti considerazioni: i segni clinici aumentano dopo ingestione di alcuni alimenti sospetti, come pure aumentano le IgA, che invece diminuiscono con una dieta di esclusione. Tuttavia, anche se la dieta ipoallergenica determina un miglioramento delle condizioni cliniche, non conduce da sola alla guarigione del paziente, sia nel cane che nell'uomo. - Spastic colon - Ischemic colitis - Iatrogenic - Neoplasias of the large intestine (adenocarcinoma, lymphoma, leiomyosarcoma and polyp) PATHOGENESIS There is a general agreement that the development of the disease involves an hypersensitivity to antigens. Etiology of idiopathic chronic gastroenteritis is still unclear. Multiple immunological factors seem to play a role in the pathogenicity of this infection which has been more intensively studied in man than in animal: - cells infiltrating the digestive wall in the idiopathic colitis are mediators of a immune response to an antibody which can be alimentary, bacterial, toxic or even a component of the intestinal epithelium from the structure modified by the inflammation; - in a predisposed individual, the inhibitory function of the Gut-associated Lymphoid tissue (GALT) is decreased and leads to a inappropriate answer to intestinal antibodies: inflammation, increased mucosal permeability leading to an increased entrance of bacterial or alimentary antibodies and therefore increased stimulation of the immune system of the mucosa; - in some cases, an alimentary allergy is invoked in the animal and in man, especially in cases of eosinophilic enterocolitis, based upon the following arguments: increased clinical signs after the ingestion of some suspected food, high level of IgA after this ingestion and decreased level after eviction diet. But even if an hypoallergenic diet helps to improve the clinical state, it can not drive alone to the total recovery of the patient, nor in man neither in the dog; 95 - Anche il miglioramento clinico a seguito di terapia con farmaci immunomodulatori (5-aminosalicilati, glucocorticoidi, metronidazolo, azatiopirina) suggerisce una eziologia immunitaria. - the clinical improvement after treatment with immunomodulators (5-aminosalicylate, glucocorticoides, metro-nidazole, azathioprine) also suggests an immune etiology. DIAGNOSI CLINICA CLINICAL DIAGNOSIS La colite linfocitico-plasmocitica può insorgere a qualsiasi età e non è stata individuata alcuna predisposizione di razza o sesso. La forma eosinofilica è più frequente nel Rottweiler, Pastore tedesco e Doberman. L'età media dei pazienti è inferiore ai 5 anni. La colite istiocitaria è descritta principalmente nel Boxer e nel Bulldog francese. Indipendentemente dal tipo istologico di infiltrato infiammatorio predominante, la sintomatologia è uguale nelle tre forme di colite. Ciò che le differenzia sono le lesioni istologiche (vedi oltre). L'evoluzione della patologia è cronica. Segni clinici che inizialmente si manifestano in maniera intermittente diventano progressivamente più frequenti o continui. Il segno clinico più importante e tipico delle colopatie è la modificazione macroscopica delle feci: - l'alterato riassorbimento di liquidi nell'intestino determina un'anomala consistenza delle feci, che sono soffici o liquide, ma non contengono elementi indigeriti. The lympho-plasmocytic colitis occurs at any age and there is no breed or sexual predisposition. The eosinophilic form is more frequent in the Rottweiler, the German shepherd and the doberman. The mean age of the patient is under 5 years old. The histiocytic colitis is mainly described in the Boxer and the french Bulldog. Whichever type of histologically dominant inflammatory infiltrate, the clinical symptomatology is the same for the 3 forms of the disease. But the histologic lesions are different (see further in the text). The evolution of the disease is chronic. If the clinical signs of colitis are intermittent at the beginning, they becomes progressively more frequent, even continuous. The most important clinical sign is macroscopic modification of the feces, wich is typical of colopathy: - the impaired resorption of intestinal water produce abnormal liquidity of faeces. They are soft or liquid, but don't include undigested elements. COLOPATIE DEL CANE- FREQUENZA n = 145 cani aspetti istologici • FUNZIONALE • IDIOPATICA INFIAMMATORIA - LINFOPLASMOCITICA ” LIEVE ” MEDIA ” GRAVE - EOSINOFILICA • NEOPLASIA • NON CLASSIFICATA • PSEUDOMEMBRANOSA • POST-CHEMIOTERAPIA 96 CANINE COLOPATHIES - FREQUENCY N = 145 dogs n° di casi % 62 55 57 35 17 05 01 15 08 01 01 42,8 40,0 39,3 24,1 11,7 03,4 00,7 10,3 05,6 00,7 00,7 histologic results • FUNCTIONAL • INFLAMMATORY IDIOPATHIC - LYMPHOPLASMOCYTIC ” SMALL LEVEL ” MEDIUM LEVEL ” SEVERE LEVEL - EOSINOPHILIC • NEOPLASM • NON CLASSIFIED • PSEUDOMEMBRANOUS • POST-CHIMIOTHERAPEUTIC n° of cases % 62 50 57 35 17 05 01 15 08 01 01 42.8 40.0 39.3 24.1 11.7 03.4 00.7 10.3 05.6 00.7 00.7 - l'iperstimolazione delle ghiandole mucose del colon comporta l'aumentata produzione di muco. Le feci contengono o sono ricoperte da muco, che conferisce loro un aspetto tipicamente brillante. In alcuni casi il muco riveste le feci formate, ricordando l'involucro del salame. - il volume fecale non è aumentato, ma le defecazioni sono molto frequenti (5-10 volte al giorno) ed è presente tenesmo. La sensibilizzazione dei recettori di stiramento della parete rettale causa una sensazione di retto pieno anche se vuoto. Il cane può variare le sue abitudini casalinghe sporcando in casa a causa dell'urgenza della defecazione (falsa incontinenza). - l'ematochezia è molto frequente e si può osservare sangue fresco in varia quantità misto alle feci o che ricopre le feci. - la dischezia può causare guaiti e lamenti all'atto della defecazione. - il vomito si verifica nel 30% dei casi circa (stimolazione vagale o riassorbimento di tossine). - il dimagramento è assente. Se la condizione infiammatoria si estende all'intero tratto gastroenterico, il paziente manifesta anche segni di patologia del piccolo intestino (diarrea) e dello stomaco (vomito). In questi casi c'è uno scadimento delle condizioni generali associato a dimagramento. La palpazione dell'addome rivela un ispessimento del colon discendente e/o del piccolo intestino. Nelle forme eosinofiliche e istiocitarie si può osservare anche una linfoadenopatia mesenterica. L'esplorazione rettale consente di escludere le altre cause di tenesmo: diverticoli, tumori, stenosi del lume e corpi estranei rettali. Le feci ottenute in questo modo consentono di confermare i caratteri macroscopici riportati dall'anamnesi e di eseguire ulteriori indagini (esami di laboratorio). - the overstimulation of the colonic mucous glands increase the production of mucus. The feces are covered or include mucus which confer a typical bright aspect. Sometimes the mucus is around a formed stool, resembling a sausage skin. - the fecal volume is not increased but the defecations are very frequent (5 to 10 times per day) and the patient have tenesmus. The sensitisation of stretch receptors in the rectal wall give the sensation of a full rectum even if it is empty. Sometimes, the animal seems to become "dirty"; because of the emergency, he defecates inside the house (wrong incontinence). - haematochezia is very frequent. Fresh blood mixed or on the faeces in variable quantities appears on defecation. - dyschezia may cause the dog or the cat yelping - vomition occur in nearly 30% of cases (vagal stimulation or toxin resorption) - there is no weight loss. When the inflammatory lesion is located in the whole digestive tract, the animal also presents signs of small intestinal disease (diarrhoea) and gastropathy (vomition). General condition is then affected and the patient shows a weight loss. The abdominal palpation makes the feeling of thicker descending colon and/or small intestine. In the eosinophilic and histiocytic forms of the disease, a mesenteric adenopathy is possible. A rectal touch is important: it allows to exclude the other causes of tenesmus: rectal diverticulum, tumor, luminal stenosis or foreign body. The so obtained feces allow to confirm the history on their macroscopic characteristics and to make futher examinations (laboratory examinations). 97 ESAME RADIOGRAFICO RADIOGRAPHY La colografia è una metodica diagnostica molto utile per la diagnosi differenziale, nonostante i costi ed il tempo necessari per la sua realizzazione. La colografia con mezzo di contrasto semplice o doppio consente di evidenziare lesioni come ispessimenti della parete, stenosi del lume o grosse ulcere. Il quadro che si osserva in corso di ostruzione è aspecifico (neoplasie, granuloma infiammatorio, corpi estranei). Lesioni minori possono invece passare inosservate con l'esame radiografico, rendendo indispensabile l'esame endoscopico e la biopsia perendoscopica. The cologram is usefull for the differential diagnosis despite its cost and the time it takes. In simple or double contrast, it may reveal important lesions as parietal thickening, luminal stenosis or large ulceration. Obstructive signs are not specific (neoplasia, inflammatory granuloma, foreign body). On the other hand, minor focal lesions can't be displayed with the radiography. That's why endoscopic examination and biopsies are necessary. LABORATORY EXAMINATIONS ESAMI DI LABORATORIO - Esame coprologico: esami batteriologici e parassitologici sistematici. - Esame ematologico ed ematochimico: quando sono nella norma, consentono di escludere altre cause di diarrea. Nella colite eosinofilica è possibile a volte osservare eosinofilia, che deve essere differenziata dalle altre forme di eosinofilia, quali parassitosi, polmonite eosinofilica, sindrome di Addison e mastocitoma. - Coprology: Systematic parasitar and bacteriologic examinations give the differential diagnosis. - Blood examinations: If they are generally normal, they allow to give a differential diagnosis and thus to exclude the other etiologies of a diarrhoea. In a eosinophilic colitis, a mobile eosinophily is possible but not constant. This one must be specialized from the other eosinophily's etiologies, as the parasitosis, the eosinophilic lung, the Addison's disease and the mastocytoma. COLONSCOPIA Le lesioni osservabili sono varie. In molti casi, la mucosa del colon sembra macroscopicamente normale, tuttavia è indispensabile eseguire biopsie multiple e seriate quando possibile fino alla valvola ileocolica. Poiché il processo infiammatorio della colite quasi sempre raggiunge il colon discendente, biopsie multiple a questo livello consentono in genere di porre la diagnosi istopatologica anche se la colonscopia può essere solo distale. 98 COLONOSCOPY Lesions are variable. As in a lot of cases, the colic mucous membrane seems to be macroscopically normal; multiple and staged biopsies are absolutly necessary. If the colonoscopy can be total, the biopsies must go to the ileocolic valve. In alcuni casi, la mucosa è brillante, iperemica e presenta tracce di sangue sotto forma di strie. È friabile e sanguina facilmente al passaggio dello strumento. A volte sono visibili ulcerazioni della mucosa. Nelle forme eosinofiliche e istiocitarie di colite si possono osservare dei noduli. La composizione cellulare è evidenziata dall'esame istopatologico. Nella forma cronica, i vasi sottomucosali non sono più visibili e la mucosa assume un aspetto granuloso. Se è presente una massiva infiltrazione fibrosa della parete, quest'ultima diviene rigida e non si estende all'insufflazione endoscopica. BIOPSIA ED ESAME ISTOPATOLOGICO È possibile che segni clinici gravi non siano accompagnati da alterazioni istopatologiche e che, per contro, lesioni microscopicamente evidenti non siano associate ad una sintomatologia clinica. Le biopsie endoscopiche sono costituite unicamente dalla mucosa, mentre mediante laparotomia si possono ottenere campioni a tutto spessore. Colite linfo-plasmocitica La mucosa è infiltrata da cellule infiammatorie costituite prevalentemente da linfociti e plasmacellule. Rari eosinofili e neutrofili possono essere presenti. L'aumentata distruzione di cellule epiteliali conduce ad iperattività della base delle cripte. L'accelerato turnover cellulare non consente la normale maturazione delle cellule, di conseguenza si possono osservare deplezione di cellule mucipare ed appiattimento delle cellulce epiteliali. Possono essere presenti erosioni ed ulcere. As the inflammation nearly always reachs the descending colon, multiple samples at this stage allow to give histopathologic diagnosis when the colonoscopy can only be posterior. In some cases, the wall is very bright, hyperhemic and shows the trace of glairs with blood. It is friable and easily bleed during the passage of the endoscope. Sometimes ulcerations are visible. Nodules can be observed in the eosinophilic and histiocytic form of chronic colitis. The cellular type composition is given by histopathological examination. In the chronic form of the disease, the vessels of the sub-mucosa are no more visible and the mucosa take a granular aspect. If massive infiltration and the chorion by fibrosis is important, it makes the wall rigid and no more distendable by the air insufflated through the endoscope. BIOPSY AND HISTOPATHOLOGY Severe clinical signs may exist without histopathological abnormalities and conversely, microscopic lesions without clinical signs. Biopsies obtained by endoscopic way only represents the mucosa. By laparatomy, it includes the whole intestinal wall thickness. Lympho-plasmocytic colitis The mucosa is infiltrated by inflammatory cells which are mainly lymphocytes and plasmocytes. A few neutrophilis and eosinophils can be observed. Increased epithelial destruction leads to hyperregeneration of crypt basis. Accelerated cellular turnover doesn't allow normal cellular maturation: depletion of mucipar cells and flat aspect of the epithelial cells are observed on mucosal surface. Erosions and ulcerations can be observed. 99 Colite eosinofilica Eosinophilic colitis Nella gastroenterite eosinofilica idiopatica, la colite si manifesta con lesioni principalmente a carico della mucosa, che possono però interessare l'intero spessore della parete, invadendo la sottomucosa, la muscolaris mucosae ed anche la sierosa. Queste lesioni sono caratterizzate da infiltrazione diffusa o focale di elementi infiammatori con chiara predominanza di eosinofili. Mediante laparotomia è possibile evidenziare l'eventuale linfoadenopatia mesenterica, istologicamente caratterizzata da numerosissimi eosinofili nel seno linfonodale. È sempre importante porre la diagnosi differenziale con altre patologie che determinano la formazione di un granuloma eosinofilico nel contesto della parete intestinale (es. parassiti, infezioni micotiche). In the idiopathic eosinophilic gastroenteritis, colitis is expressed in lesions mostly predominant in the mucosa but they can take place in the whole thickness of intestinal wall, then invading sub-mucosa, muscularis mucosa and even the serous membrane. They are determined by diffuse or focal infiltration of inflammatory elements with a clear predominance of eosinophils. A laparotomy may point out mesenteric adenopathies showing histologically the presence of a lot of eosinophils in the ganglionar sinus. Let's remind that it is important to give a differential diagnosis with other diseases expressed by a eosinophilic granulomas in the intestinal wall (eg, parasite, mycotic infection). Colite istiocitaria Tipica di questa forma di colite cronica idiopatica è l'infiltrazione massiva della mucosa e sottomucosa, oltreché dei linfonodi regionali, da parte di macrofagi contenenti granuli citoplasmatici PAS positivi. Si possono inoltre osservare lesioni erosive o ulcerative associate, accompagnate da un infiltrato infiammatorio misto. Colite granulomatosa Si tratta di una rara forma di colite cronica idiopatica segmentale e transmurale. Interessa l'ileo terminale, il ceco ed il colon, con associata linfoadenopatia regionale. La proliferazione del tessuto infiammatorio può causare ostruzione intestinale responsabile di vomito e stasi fecale. Le condizioni generali peggiorano rapidamente. La maggior parte delle cellule infiammatorie è costituita da eosinofili. L'autore non ha mai avuto esperienza di tale forma di colopatia. 100 Histiocytic colitis Massive infiltration of mucosa and submucosa as well as local ganglions with macrophages whose cytoplasm holds positif PAS granules is typical of this form of idiopathic chronic colitis. Erosive or ulcerative associated lesions can be observed and are accompagnied by a mixed inflammatory infiltrate. Granulomatous colitis A segmentar and transmural rare form of chronic idiopathic colitis has been described in the dog. It reaches terminal ileum, caecum and colon with regional adenopathy. A complication of intestinal obstruction by proliferative inflammatory tissue can lead to vomiting and faecal stasis. The general condition becomes quickly worse. Most of the inflammatory cells are eosinophils. The author has never met this form of colopathy. TRATTAMENTO MANAGEMENT Terapia medica Medical management La terapia farmacologica è essenziale quando i segni clinici ed istopatologici indicano una forma infiammatoria grave. La sola manipolazione dietetica può controllare forma lievi di colite. Drug therapy is essential where inflammation is severely reflected by clinical and histopathological signs. Dietary management alone may control mild inflammation. Analgesici narcotici Grazie all'attività positiva esercitata sullo strato muscolare circolare dell'intestino, questi farmaci regolano il tempo di transito intestinale, rendendo indicato il loro utilizzo sintomatico in caso di diarrea. - Loperamide (Imodium®): 0.1 mg/kg PO TID - Difenossilato (Reasec®): 0.1 mg/kg PO TID Analgesic narcotics Due to their positive activity on the intestinal circular muscular layer, they regulate intestinal transit time; therefore their symptomatic use in case of diarrhea may be indicated. - Loperamide (Imodium ® ): dose 0.1 mg/kg PO TID - Diphenoxylate (Reasec ® ): dose 0.1 mg/kg PO TID Prednisolone, prednisone I glucocorticoidi trovano indicazione per la terapia della colite cronica idiopatica. Migliorano l'assorbimento di acqua ed elettroliti a livello di mucosa del colon e possiedono proprietà immunosoppressive. Utilizzati soprattutto in associazione a sulfasalzina o metronidazolo, sono indicati in caso di parziale o assente risposta del quadro clinico ad altro trattamento. Inefficaci per la prevenzione delle recidive, non devono essere utilizzati a lungo termine. A causa degli effetti collaterali, il dosaggio deve essere il più basso possibile. La dose d'attacco è di 1-2 mg/kg PO BID e deve essere ridotta nell'arco di 2 mesi. Prednisolone, prednisone Glucocorticoïds are indicated in the treatment of idiopathic chronic colitis. They improve absoption of water and electrolytes at the level of the colic mucosa and have immunosuppressive properties. Most often used in conjunction with sulfasalazine or metronidazole, they are indicated when clinical or histopathological signs do not answer or answer only partially to another treatment alone. Ineffective in preventing relapse, their use is inappropriate for long term use. Due to their side effects, dosage should be as low as possible. Initial dose is 1-2 mg/kg PO BID, tapering off over 2 months. Antibiotici Il loro utilizzo sistematico non è giustificato e comporta il rischio di alterare l'equilibrio della flora normale e di creare resistenze batteriche. La somministrazione di antibiotici è invece indicata se la patologia è complicata da proli- Antibiotics Their systematic use is not justified, risk being an unbalance in the normal flora or bacterial resistance. But if the disease is complicated by a bacterial overgrowth or by erosion and 101 ferazione batterica o da erosioni ed ulcere mucosali, con rischio di complicanze batteriche secondarie. Nel trattamento della colite cronica idiopatica si deve considerare l'utilizzo di sulfasalazina, metronidazolo e tilosina che, oltre all'attività antibatterica, posseggono anche proprietà immunosoppressive. Metronidazolo Il metronidazolo (Flagyl ® ) inibisce la microflora intestinale anaerobica, ma l'effetto di maggior rilievo in corso di colopatia infiammatoria sia del cane che dell'uomo è l'inibizione della risposta immune cellulomediata. Il dosaggio raccomandato è di 15 mg/kg PO BID. Effetti collaterali a lungo termine sono neurotossicità e granulocitopatie. Può essere utilizzato da solo o, più spesso, in associazione al prednisolone che può quindi essere somministrato a dosaggio inferiore. Sulfasalazina La sulfasalazina (Salazopirina®) è costituita da sulfapiridina e acido 5-aminosalicilico legati da un legame di-azotato. I batteri del colon scindono il legame e liberano la componente attiva 5-aminosalicilica che penetra nella mucosa del colon. Quest'ultima permane nel colon dove ha un'attività anti-leucotrienica. La sulfapiridina viene invece assorbita e eliminata con le urine. Indicata per la terapia a corto e lungo termine, è in grado di controllare infiammazioni gravi. Il dosaggio è di circa 25 mg/kg PO TID da somministrare per 6 settimane oppure per mesi, a seconda della gravità dei segni clinici ed istopatologici. La dose può essere ridotta dopo 4 settimane di trattamento. I potenziali effetti collaterali sono: ittero, dermatite allergica, vomito e cheratocongiuntivite secca; è consigliabile eseguire un test di Shirmer dopo 1 o 2 mesi di trattamento. 102 ulceration of the mucosa giving risk of secondary bacterial complication, their use may be indicated. In the treatment of idiopathic chronic colitis, sulfasalasine, metronidazole and tylosine must be considered. These substances have other properties than the antibacterial activity; they have immunosuppressive effect. Metronidazole Metronidazole (Flagyl ® ) has an inhibitory effect on the intestinal anaerobic flora; its most important effect in case of inflammatory colopathy in man and animal is the inhibition of cell-mediated immune reaction. Dose is 15 mg/kg PO BID. Long term side effects includes neurotoxicity and granulocytopathies. It can be used alone but most often in combination with prednisolone which then can be administed in a lower dosage. Sulfasalazine Sulfasalazine (Salazopyrine ® ) is sulfapyridine and 5-aminosalicylic acid linked by a diazo-bond. Colonic bacteria split the bond and release the active component 5aminosalicylic acid wich penetrate the colonic mucosa. It remains in the colon and there has antileukotriene effects. Sulfapyridine is absorbed and eliminated through the urines. Indicated for short and long term therapy, it is enable to control severe inflammation. Dose is about 25 mg/kg PO, TID during 6 weeks to several months, regarding severy of clinical and histopathological signs. Dose can be reduced after four weeks of treatment. Sono inoltre disponibili in commercio farmaci che contengono solo l'acido 5-aminosalicilico (la componente attiva della sulfasalazina), che possono essere utilizzati in caso di intolleranza alla sulfasalazina.: - Olsalazina (Dipentum®) - Mesalazina + rivestimento acrilico (Asacol®) Il dosaggio è di 10 mg/kg PO TID. In caso di localizzazione colorettale delle lesioni, questi farmaci possono essere utilizzati localmente sotto forma di clisteri, supposte o schiume, sebbene la loro efficacia sia limitata dalla breve ritenzione rettale che caratterizza il cane ed il gatto. La loro presenza infatti, stimola la defecazione. Tilosina Il meccanismo d'azione di questo macrolide (Tylan®) raramente utilizzato è sconosciuto. Il dosaggio consigliato è di 10 mg/kg PO TID. Farmaci immunosoppressori Questi farmaci possono essere utilizzati nei casi refrattari ad altre forme di trattamento. A causa della serietà degli effetti collaterali, tra cui mielosoppressione, pancreatite allergica ed infezioni batteriche secondarie, sono indispensabili controlli ematologici regolari. L'azatiopirina (Imuran®) può essere utilizzata da sola o in associazione al prednisolone, consentendo la riduzione del dosaggio di quest'ultimo. La dose indicata è di 2 mg/kg PO SID per 15 giorni, seguita da somministrazione a giorni alterni. Potential side effects are the following: icterus, allergic dermatitis, vomiting and keratoconjonctivitis sicca (KCS); it is thus advisible to perform a Shirmer tear test one to two months of treatment. Drugs only containing 5-aminosalicylic acid (the active component) of sulfasalazine can also be found on the market and can be used in case of intolerance to sulfasalazine: - Olsalazine (Dipentum®) - Mesalazine + acrylic resin coating (Asacaol ®) Dose is 10 mg/kg PO TID. In case of colorectal localisation of the disease, these drugs can also be used locally as enema, suppositories or foams but their effectiveness is limited by the fact that in dogs and cats, their retention in the rectum is short. Their presence provokes rapid defecation. Tylosine Rarely used, the mechanism of action of this macrolide (Tylan®) is unknown. Dose is 10 mg/kg PO TID. Immunosuppressant drugs In cases refractory to other treatment, immunosuppressant drugs can be used. Because of their severe side effects including bone marrow depression, allergic pancreatitis and secondary bacterial infection, regular haematologic controls are needed. Azathioprine (Imuran ® ) can be used alone or associated with prednisolone. It allows to reduce the dosage of the latter. Dose is 2 mg/kg PO SID during 15 days followed by alternate day therapy. Terapia dietetica L'ipersensibilità alimentare è una delle possibili cause della reazione infiammatoria in corso di colite cronica idiopatica. Di conseguenza, una dieta specifica può contribuire a determinare il miglioramento clinico e, qual- Dietary management Dietary hypersensitivity is one of the possible causes of the inflammatory reaction in the chronic idiopathic colitis. 103 che volta, può addirittura consentire di interrompere la terapia medica. La dieta dovrebbe contenere una nuova proteina con cui il soggetto non è mai venuto in contatto, inserita in una formulazione altamente digeribile. Questa dieta deve essere mantenuta per almeno 10 settimane. Se ottiene l'effetto desiderato, si possono reintrodurre ingredienti nuovi ogni 2 settimane. La dieta può essere integrata con fibre. Esistono opinioni controverse, tra cui quella dell'autore, circa il ruolo terapeutico delle fibre nelle colopatie. Le fibre non digeribili (cellulosa, emicellulosa, pectina, lignina) hanno un effetto positivo sulla fisiologia del colon, in quanto migliorano il transito, consentono un miglior riassorbimento dell'acqua e riducono l'assorbimento di tossine. Le fibre solubili (pectina, psillio) costituiscono un substrato per la flora normale del colon e vengono fermentate ad acidi grassi a catena corta che rappresentano una fonte energetica per le cellule della mucosa colica. L'introduzione delle fibre nella nuova dieta deve essere progressiva. CONCLUSIONI La colite cronica idiopatica include affezioni diverse classificate in accordo con l'infiltrato cellulare predominante, per le quali esiste un identico follow-up. L'eziologia è sconosciuta e la diagnosi deve escludere tutte le altre cause conosciute di colite. La malattia infiammatoria intestinale può interessare anche il piccolo intestino e lo stomaco. La patologia non può essere curata ed ha un'evoluzione cronica. La terapia medica e dietetica può consentire di minimizzare ed a volte sopprimere temporaneamente i segni clinici ed istopatologici della malattia. 104 Therefore, a specific diet can participate to the clinical improvment and even sometimes allow interruption of the medical treatment. The diet should contain a new protein that has never been given to the animal. This protein must be included in an highly digestive diet. The new diet will be hold on during at least 10 weeks. If successfull, a new component can be introduced every two weeks. Fibers can be added to the diet. Advises, from which the one of the author, remain contraversial concerning the therapeutic use of fibers in colopathies. Nondigested fibres (cellulose, hemicellulose, pectin, lignin) have a positive effect on physiology of the colon, improving the transit, allowing better absorption of water and decreasing the absorption of toxins. Soluble fibers (pectin, psyllium) giving a substract for the normal bacterial flora of the colon are fermented to short chain fatty acids acting as an energy source for colonocytes. Fibers must be added progressively in the new diet. CONCLUSIONS Chronic idiopathic colitis includes several affections that are classified according to the predominant infiltrate of the mucosa, but from which the clinical follow-up is the same. The etiology is unknown and the diagnosis needs elimination of all other known causes of colitis. Inflammatory bowel disease can also affect the small intestine and the stomach. The disease cannot be cured and has a chronic evolution. Dietary and medical management help to minimise and sometimes to suppress temporary the clinical and histological signs of the disease. Bibliografia / References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Barnett KC: Keratoconjonctivitis and the treatment of canine colitis. Vet Rec., 1986, 119, 363. 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In most cats, megacolon is idiopathic and irreversible. Many affected cats will show initial improvement with diet and medical therapies but finally require colectomy. EZIOLOGIA Congenito a) Malattia di Hirschsprung: L'assenza segmentale del plesso mioenterico nella sottomucosa e muscolaris mucosae del colon discendente determina una disfunzione della contrattilità muscolare. Questa forma si osserva nell'uomo ma non è ben documentata nel gatto. b) Megacolon congenito: ipoplasia dei gangli in tutto il colon. Acquisito a) Idiopatico: è una condizione acquisita del gatto per la quale non è stata determinata una causa. b) Secondario: condizione secondaria a qualsiasi fattore che ostruisca il normale passaggio delle feci determinando costipazione cronica: • stenosi del canale pelvico (fratture) • stenosi del lume colorettale per fibrosi, neoplasie (linfoma), corpi estranei (soprattutto tricobezoari). • diverticoli rettali • compressione extraluminale (adenopatie, neoplasie) 108 ETIOLOGY Congenital a) Hirschsprung disease: The segmental absence of myenteric plexus in sub-mucosa and the muscular mucosa of the descending colon result in dysfunction of the muscular contraction. This form occurs in man but is not well documented in the cat. b) Megacolon congenitum: hypoplasia of ganglion throughout the entire colon. Acquired a) Idiopathic This is an acquired condition reported in cats for which no cause can be determined. b) Secondary to any disease that obstructs the normal passage of faeces, causing chronic constipation: • pelvic canal stenosis (fracture), • colorectal luminal stenosis by fibrosis, neoplasia (lymphoma), foreign body (hair is the most frequent), • rectal diverticulum, • extraluminal compression (adenopathy, neoplasia). c) Altri fattori predisponenti di costipazione: - Fattori ambientali/psicologici: • Lettiera sporca • Inattività prolungata • Confinamento (ospedalizzazione, pensionamento) - Patologie anorettali causa di dolore: • Ostruzione, infezione o ascesso dei sacchi anali - Disordini neuromuscolari: • Patologie della colonna lombosacrale • Disautonomia (Sindrome di KeyGaskell) • Ipotiroidismo - Squilibri idro-elettrolitici • Disidratazione • Ipokaliemia - Effetti collaterali di farmaci • Anticolinergici • Antistaminici • Caolino-pectina • Lassativi (abuso cronico) c) Other predisposing factors of constipation: - Environmental/psychological factors: • Dirty litter box • Prolonged inactivity • Confinement (hospitalization, boarding) - Painful anorectal disorders: • Anal sac impaction, infection, or abscess - Neuromuscular dysfunction: • Lumbosacral spinal cord disease • Dysautonomia (Key-Gaskell syndrome) • Hypothyroidism - Fluid and electrolyte abnormalities • Dehydration • Hypokaliemia - Drug-related effect: • Anticholinergics • Antihistamines • Kaolin-pectin • Laxatives (chronic overuse) PATOGENESI PATHOGENESIS Il colon possiede due attività principali: il riassorbimento di acqua ed elettroliti dal contenuto endoluminale e il controllo della defecazione. Nel colon prossimale del gatto (ceco, colon ascendente e trasverso) avviene il riassorbimento dei liquidi e il metabolismo microbico. Il colon distale (colon discendente e retto) è la sede di accumulo delle feci e di defecazione. È caratterizzato dall'insorgenza di spike migranti che determinano la contrazione della muscolatura liscia responsabile del trasporto del materiale fecale verso il retto. La dilatazione del colon determina la soppressione della coordinazione motoria che consente la defecazione. La patogenesi della patologia non è chiara, tuttavia alcuni studi suggeriscono che il difetto risiede nel binomio eccitazione-contrazione a livello di muscolatura liscia. The colon serves two major functions: extraction of water and electrolytes from colonic content and control of defecation. The proximal feline colon (cecum, ascending and transverse colon) is the site of fluid absorption and microbial metabolism. The distal colon (descending colon and rectum) is the site of fecal storage and defecation. It is characterized by migrating spike bursts which are associated with smooth muscle contractions that push the fecal material toward the rectum. Colonic dilatation results in disruption of the coordinated motility patterns that permit defecation. The pathogenesis of the disease is not clear but some works suggest that the 109 La stasi fecale può indurre il riassorbimento di sostanze tossiche e tossine con conseguente quadro clinico di endotossiemia. Può instaurarsi un quadro di ostruzione intestinale, con: - distensione dell'addome - aumento della pressione endointestinale, stasi vascolare ed aumento della permeabilità mucosale. ANAMNESI La patologia può insorgere a qualsiasi età. La forma più frequente, quella idiopatica, si manifesta clinicamente nel gatto adulto. Il soggetto affetto da megacolon vine condotto alla visita per l'impossibilità di defecare da più giorni nonostante continui tentativi e sforzi. In genere il paziente è depresso, inappetente e affetto da vomito intermittente. Vengono segnalati episodi ricorrenti di costipazione. In alcuni casi è presente un'anamnesi di trauma o di colopatia cronica. Una ipersecrezione di muco, causata dalla irritazione mucosale, può oltrepassare la massa fecale ritenuta ed essere espulsa durante gli sforzi defecatori. defect is in excitation-contraction coupling in the smooth muscle. The intestinal stasis can lead to toxics and toxins resorption with clinical signs of endotoxemia. A syndrome of intestinal obstruction may occur: - abdominal distension - increased intraintestinal pressure, vascular stasis and increased mucosal permeability. HISTORY The animal can be presented at any age. The most frequent form which is the idiopathic one leads to clinical signs in adults. The cat with megacolon is presented for inability to defecate over a period of days, despite frequent attemps and training. The animal shows depression, inappetence and intermittent vomiting. Recurrent episodes of constipation are noted. Sometimes a history of trauma or chronic bowel disease is described by the owner. A secretion of mucus caused by mucosal irritation that bypass the retained feces and is expelled during attemps to defecate. DIAGNOSI CLINICA All'esame clinico, il soggetto è depresso e debole. Spesso è disidratato. Si può osservare ipotermia secondaria ad endotossiemia. Alla palpazione addominale si rileva il colon dilatato e indurito contenente feci dure. La dilatazione può essere parziale o totale. L'esplorazione rettale può evidenziare lesioni algiche o ostruttive del retto. Deve essere eseguito un esame neurologico con particolare riferimento alle funzioni midollari. 110 CLINICAL DIAGNOSIS On physical examination, the cat is depressed and weak. He is often dehydrated. Hypothermia due to endotoxemia may exist. The abdominal palpation detect a firm, distended colon with hard feces. This distension may be partial or involve entire length. Digital anorectal touch may detect pinful or obstruction lesion of the rectum. Nella sindrome di Key-Gaskell si possono osservare sintomi aggiuntivi di insufficienza autonoma come incontinenza urinaria, megaesofago, midriasi, riduzione della lacrimazione, prolasso della terza palpebra. ESAMI DI LABORATORIO Si deve effettuare un'analisi delle urine, un CBC ed un profilo biochimico per escludere un disordine sistemico sottostante (insufficienza renale cronica, ipokaliemia...). Questi dati occorrono inoltre per indirizzare la terapia di supporto. Nei gatti con sospetto ipotiroidismo si deve effettuare la titolazione del T 4 sierico ed il test di stimolazione del TSH. A neurologic examination must be done with emphasis on spinal cord function. In the Key-Gaskell Syndrome, there may be additional symptoms of autonomic failure as minory incontinence, megaoesophagus, mydriasis, decreased lacrimation, prolapse of the third eyelid. LABORATORY EXAMINATIONS A routine urinalysis, serum biochemical profile and CBC must be done in order to detect an underlying systemic condition (chronic renal failure, hypokalemia ...) These results are also helpful to guide the supportive treatment. A serum T4 level and TSH response test should also be considered in cats suspected of hypothyroidism. ESAME RADIOGRAFICO RADIOGRAPHY I radiogrammi diretti confermano la dilatazione del colon e il ristagno di feci impattate. Inoltre possono evidenziare materiale estraneo radiopaco, lesioni pelviche o della colonna e masse comprimenti (neoplasie, adenopatie). Quando si sospetti una lesione ostruttiva endoluminale, è indicato un clisma baritato dopo evacuazione delle feci ritenute. Survey radiographs confirm colonic dilatation and impaction with packed feces. They also can be used to visualize radiopaque foreign material, pelvic or spinal lesion, compressive mass (neoplasia, adenopathy). When an intraluminal obstructive lesion is suspected, barium enema may be indicated after the retained faeces have been evacuated. ENDOSCOPIA ENDOSCOPY La colonscopia può evidenziare lesioni endoluminali (stenosi, neoplasie, granulomi infiammatori, corpi estranei), dopo evacuazione della massa fecale. Colonscopy may be used to identify an intraluminal lesion (strictus, tumor, inflammatory granuloma, foreign body) after removing faecal mass. TRATTAMENTO TREATMENT 1. Se il paziente è disidratato e depresso è necessaria una terapia di supporto. 1. Supportive treatment is needed if the animal is dehydrated and depressed. 111 Gli squilibri idro-elettrolitici ed acido-basici si correggono con infusione di soluzioni bilanciate. 2. L'evacuazione della massa fecale può richiedere anche 2 giorni. Si eseguono clismi multipli con acqua tiepida o con soluzioni saponate blande a temperatura corporea, mediante cateteri o sonde di grosso calibro. Prima di ciò, la stato di idratazione del paziente deve essere ristabilito. 3. Si deve identificare la causa responsabile di megacolon acquisito. 4. Mediante utilizzo di farmaci si producono feci morbide e si promuove la defecazione. - Lassativi: olio minerale (3 ml SID) bisacodile (5 mg SID) lattulosio (1 ml/kg BID) I lassativi non possono essere usati a lungo termine per il rischio di indurre ipomotilità colica progressiva. 5. Il trattamento elettivo, privo di conseguenze per il paziente, è la colectomia subtotale con anastomosi ileorettale. L'obiettivo dell'intervento chirurgico è la rimozione totale del colon eccetto un breve tratto distale necessario per ristabilire la continuità intestinale. Non ci sono prove che la resezione della valvola ileocolica abbia effetti avversi sulla funzionalità intestinale. Le complicanze postoperatorie della colectomia subtotale sono rare. Dopo l'intervento, è presente in genere tenesmo ed emissione di feci liquide. Nell'80% dei gatti operati, il carattere delle feci cambia lentamente da diarrea a feci soffici e formate entro 6 settimane dall'intervento. In qualche caso, il gatto continuerà ad emettere feci semi-formate. Questi pazienti riacquistano un normale appetito, non perdono più peso e non sono incontinenti. 112 Fluid, electrolytes and acid-base imbalance are corrected with balanced solutions. 2. Removing faecal mass may requires 2 days. Multiple warm water enemas or mild soap solution at body temperature are used through a large catheter or feeding tube. The patient should be well hydrated prior to this therapy. 3. One must identify any underlying cause of acquired megacolon. 4. Medical treatment is used to produce soft stools and promote frequent defecation. - Laxatives: mineral oil (3 ml sid) bisacodyl (5 mg sid) lactulose (1 ml/kg bid) Laxatives can't be used chronically because of a risk of progressive colic hypomotility. 5. Subtotal colectomy with ileorectal anastomosis is the best treatment, without consequence for the cat. The objective of the surgery is to remote all the colon except for a short distal segment necessary to restablish intestinal continuity. There is no evidence that the resection of the sphincter has adverse effects on enteric function. Operative complications following subtotal colectomy are uncommon. After surgery, cats usually have tenesmus and pass liquid, tarry feces. The character of the faeces changes slowly from diarrhea to soft, formed stool in 80% of cats by 6 weeks after surgery. Occasionally, cats continue to pass semiformed feces. These cats will regain normal appetite, do not lose weight, and are not incontinent. La funzionalità enterica dei gatti operati è in genere simile a quella dei gatti controllo. Uno studio ha evidenziato che, nei gatti operati, si osserva un aumento significativo dell'altezza dei villi e degli enterociti e della concentrazione di enterociti. La complicanza più comune nei gatti sottoposti a colectomia subtotale è la costipazione. La maggior parte di questi soggetti può tuttavia essere gestita facilmente con modificazioni dietetiche ed ammorbidenti fecali. PROGNOSI Il trattamento medico del megacolon felino determina miglioramenti soltanto temporanei. I risultati a lungo termine della colectomia subtotale per il trattamento del megacolon felino sono buoni o eccellenti. Enteric function in the operated cats, in general, was similar to the control cats. A study revealed that there were significant increases in villus height, enterocyte height, and enterocyte density in all cats. The most common complication following subtotal colectomy in cats is constipation. In the majority of these cats, however, constipation can be treated easily by dietary management, stool softeners. PROGNOSIS Medical treatment of megacolon in the cat will show only temporary improvement. Long-term results of subtotal colectomy in treatment for megacolon in cats are good to 113 Bibliografia / References Bright RM, Burrows CF, Goring R, et al. Subtotal colectomy for treatment of acquired megacolon in the dog and cat. J Am Vet Med Assoc 1986, 188:1412. Burgener DC. The diagnosis and management of the constipated cat. Vet focus. 1989, 1;3:48-50. Burrows CF. Constipation, occlusion et mégacolon chez le chat. Waltham Focus. 1996, 6;1:9-14. De Novo R. Disorders of mobility: megacolon. In Small Animal Practice. Rhea V. Morgan. 433-434. Fayolle P. Intérêt et conséquences de la colectomie subtotale dans le traitement du mégacolon chez le chat. Rec Med Vet, 1993, 169: 1073-1080. Gregory CR, Guilford WG, Berry CR, et al. 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Tony Garnier - Lyon, France Ruolo patogenetico dell’Helicobacter nel cane Pathogenetic role of gastric Helicobacter in the dog Sabato, 26 ottobre 1996, ore 16.30 159 Riassunto Summary Grazie agli studi filogenetici condotti mediante le nuove tecniche della biologia molecolare e a studi sperimentali fondamentali, la conoscenza degli elicobatteri nei carnivori domestici, in particolare delle loro caratteristiche morfologiche, della tassonomia e della specificità della loro nicchia ecologica, è oggi notevolmente accresciuta. Attualmente esistono pochi studi clinici al riguardo, sebbene una loro elaborazione sia auspicabile per verificare la prevalenza dell'infezione da Helicobacter nei carnivori domestici e per approfondire la questione del loro ruolo nelle gastropatie infiammatorie osservate in queste specie. Recenti osservazioni hanno dimostrato l'ubiquitarietà di questi organismi, provandone la presenza nello stomaco dell'uomo, cane e gatto. Tale ubiquitarietà pone la questione del potenziale carattere zoonotico dell'infezione umana da Helicobacter heilmanni, felis o pylori. Thanks to phylogenetic studies using the new techniques of molecular biology and to fundamental experimental studies, we know better the helicobacteria in domestic carnivores as well as their morphologic characteristiques, their taxonomia and even more the specificities of their ecological niche. Few clinical studies have been made to this day, but they are interesting in confirming an important prevalence of the Helicobacter infection in domestic carnivores and in bringing the arguments about their role in the genesis of inflammatory gastropathies observed in these species. Finally, recent observations have demonstrated the ubiquitarious character of these helicobacteria by showing their presence in the stomach of man, dogs and cats. This ubiquitarious character lead some scientists to consider the potential zoonotic character of the human infection by Helicobacter heilmannii, felis or pylori. La superficie dell'apparato digerente e soprattutto dello stomaco di molti animali ed anche dell'uomo è colonizzata da microrganismi altamente specializzati. Sembra che questi batteri siano adattati ad una particolare nicchia ecologica: il muco gastrico. La maggior parte di essi è caratterizzata da una morfologia spirale o elicoidale. Tali batteri spiraliformi costituiscono un vasto gruppo di organismi che differisce molto dagli altri batteri Gram negativi. Questo gruppo comprende generi differenti, tra cui: Campylobacter, Arcobacter, Wolinella ed Helicobacter. Grazie agli studi filogenetici e alle nuove tecniche di biologia molecolare basate sulla comparazione dell'RNA ribosomiale, il genere Helicobacter è stato definito in maniera piuttosto precisa consentendo di differenziarlo dal classico Campylobacter. Il 160 The surface of the digestive tract and more particularly of the stomach in many animals and as well as in man is colonized by highly specialized microorganisms. It seems that these bacteria are, adapted to a special ecological niche: the gastric mucus. Most of them show a spiral or helicoidal morphology. These spiral shaped bacteria are part of a large group of bacteria very different from the other negative gram bacteria. This group includes several genders: campylobacter, Arcobacter, wolinella, and Helicobacter. Thanks to phylogenetic studies and to the new techniques of molecular biology that use the comparison of ribosomal RNA, the helicobacter gender could be defined quite precisely and is rather different from a classic capostipite di questo nuovo genere è l'Helicobacter pylori (H. pylori), la cui partecipazione nella genesi della gastrite antrale e nel perpetuamento della malattia ulcerosa gastroduodenale è stata una delle maggiori acquisizioni della gastroenterologia umana in epoca recente. Più di recente, studi condotti nell'uomo hanno mostrato l'associazione epidemiologica tra le neoplasie gastriche (adenocarcinoma, linfoma) e l'infezione da H. pylori. Lee nel 1988 ha osservato due differenti tipi di batteri spiraliformi nello stomaco del gatto. Il primo che riuscì a coltivare su di un mezzo artificiale fu chiamato Helicobacter felis (H. felis). Negli anni successivi questo organismo è stato individuato anche nel cane. Questo batterio è un organismo spiraliforme grande, morfologicamente caratterizzato da una fibrilla periplasmatica. Il secondo tipo di batterio, che non è ancora stato coltivato, ha un aspetto simile ad H. felis ma la sua superficie è liscia. È stato considerato simile al "Gastrospirillum hominis". Il nome "Gastrospirillum hominis" deve tuttavia essere abbandonato, in quanto i recenti studi di Solnick sulla base dell'analisi del 16S RNA hanno dimostrato che anche questi batteri appartengono al genere Helicobacter. Anche la denominazione "hominis" non è corretta peché l'ospite naturale non è l'uomo. È oggi quasi certo che il Gastrospirillum dell'uomo è lo stesso batterio che si osserva frequentemente nei carnivori domestici. Attualmente, il "Gastrospirillum hominis" è denominato "Helicobacter heilmanni" (H. heilmanni), dal nome dell'anatomopatologo Konrad Heilmann che, nel 1991, ha descritto una vasta serie di uomini infettati da questo batterio. Poiché H. felis e H. heilmanni non sono distinguibili se esaminati nel tessuto gastrico al microscopio ottico, vengono complessivamente denominati "organismi gastrici Helicobacter-simili" (GHLOs). Tali batteri, che infettano un grande nume- campylobacter. The leader of this new gender is Helicobacter pylori (H. pylori) whose part in the generating of the inflammatory antral gastritis and in the maintaining of the gastroduodenal ulcerous disease has been a major medical discovery of these past years in human gastroenterology. More recently in man, studies have shown that the gastric tumours (adenocarcinoma, lymphoma) are epidemiologicaly associated with the H. pylori infection. Lee in 1988 observed two types of spiral shaped bacteria in the cats stomach. The first that he managed to culture on artificial medium was called Helicobacter felis (H. felis). In following years this bacterium has been found again in the dog. This bacteria is a large spiral organism morphogically characterized by a periplasmatic fibrilla. The other type not yet cultivated, is similar in appearance to H. felis but the surface of this bacteria is smooth. It has been considered a like "Gastrospirillum hominis" . But this name, "Gastrospirillum hominis", must be abandoned because Solnick's recent studies on the basis of 16S rRNA analysis have shown that these bacteria also belong to the helicobacter gender. The denomination hominis is also incorrect because the natural host is not man. It is pratically certain today that the gastrospirillum in man is the same bacterium as the one frequently observed in domestic carnivores. Today, this bacterium "Gastrospirillum hominis" is called "Helicobacter Heilmanii" ("H .heilmannii") from the name of the anatomopathologist Konrad Heilmann who, in 1991 described a large number of human patients infected with this bacterium. Because H. felis and H. heilmannii cannot be distinguished when they are examined in gastric tissue by light microscopy, they are collectively referred to as "gastric Helicobacter -like organisms" (GHLOs). 161 ro di carnivori domestici, sono stati a lungo considerati organismi commensali e non patogeni. Segnalazioni recenti hanno tuttavia mostrato come la presenza di tali batteri fosse spesso associata a flogosi gastrica. Infine, osservazioni recenti hanno evidenziato l'ubiquitarietà di questi organismi, dimostrandone la presenza nello stomaco di uomini, cani e gatti. Tale ubiquitarietà pone la questione del potenziale carattere zoonosico dell'infezione umana da Helicobacter heilmanni, felis o pylori. These bacteria which infect a large number of domestic carnivores, have long been considered as commensal and non pathogenic. However recent reports have shown that the presence of these bacteria was often associated with a gastric inflammation. Finally, recent observations have put in evidence the ubiquitarious feature of these bacteria in showing their presence in the stomachs of people, dogs and cats. This ubiquitarious feature has lead some scientists to envisage the potential zoonotic character of the human infection by H felis, H heilmannii, H pylori. ECOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIA La dimostrazione dei batteri gastrici nell'uomo e negli animali ha demolito il concetto secondo cui uno stomaco eucloridico costituisce una nicchia ecologica sterile protetta nei confronti di qualsiasi colonizzazione batterica grazie al pH acido. Questi batteri hanno la capacità di produrre ureasi che, mediante conversione dell'urea ad ammoniaca, stabilisce un ambiente alcalino. ECOLOGY AND EPIDEMIOLOGY The discovery of gastric bacteria in man and in animals has destroyed the conception according to which a euchlorhydric stomach is a sterile ecologycal niche protected from any bacteria colonisation by an acid pH. These bacteria have the ability to produce urease which by converting urea to amonia establishes an alkaline environment. Localizzazione Localisation Le nostre esperienze personali indicano che, in presenza di un'infezione modica, la colonizzazione avviene preferenzialmente a livello di corpo e fundus piuttosto che nell'antro e nel piloro. Tuttavia, nelle infezioni gravi la ripartizione di questi organismi è più spesso diffusa a tutto lo stomaco. Queste osservazioni sono confermate da altri studi. Al microscopio ottico, i batteri sono visibili in genere all'interno o al di sotto del muco. Sono spesso osservabili anche nelle cripte delle ghiandole fundiche. The results of our own observations indicate that there is a predilection of the colonization of GHLOs for the body and the fundus than the antrum and pylorus in a moderate and mild infection. But the repartition of these bacteria in severe infections can be more often diffuse in the stomach. These observations have been confirmed by other studies. In optic microscopy, the bacteria is most often observed inside, or underneath the mucus. It is also frequently seen in the crypts of the gastric fundic glands. 162 Prevalenza dell'infezione da GHLOs nei carnivori domestici Prevalence of the GHLOs infection in domestic carnivores Negli animali, l'infezione da GHLOs sembra essere molto frequente: Henry l'ha osservata nel 100% della popolazione canina considerata (30 Beagles), anche se gli animali appartenevano tutti alla stessa razza. Otto ha riportato dati più interessanti in una popolazione di gatti provenienti da posti diversi e radunati in un rifugio per gatti. La colonizzazione è stata misurata attraverso l'attività ureasica nelle biopsie gastriche. Il 75% dei gatti era positivo al test, con una differenza significativa tra il gruppo dei gatti adulti e quello dei gatti giovani. Geyer ha evidenziato GHLOs in cani e gatti ammalati con una percentuale rispettiva del 73,8 e 56,6%. Il gruppo di controllo (gatti) mostrava una percentuale di infezione del 41%. In un nostro studio su 83 cani, 60 (72,3%) mostravano un'infezione bassa, moderata o grave. Il 62% dei soggetti infetti era clinicamente malato ma era infetto anche il 44% dei soggetti controllo. Nel nostro gruppo, non sono state osservate differenze significative di grado di infezione tra i diversi gruppi di età e sesso. In animals, GHLOs infection seems to be very frequent: Henry has observed it on 100% of the considered canine population (30 beagles) but all the animals came from the same breed. Otto has related more interesting results on a population of cats coming from various places and gathered in a refuge. The colonisation was measured by the ureasic activity of gastric biopsies. 75% of the cats were positive with a significative difference between the groups of the juvenile and adult cats. Geyer has found GHLOs in sick dogs and cats with a respective percentage of 73,8 and 56,6. The control group (cats) shows a percentage of infection of 41,4%. From our study of 83 dogs, 60 of them, that is 72,3%, had a low, moderate or severe infection. 62% with an infection were clinically ill but 44% of reference dogs were infected. In our series, there was no significative difference of the infection grading between various age groups, neither sex predisposition. Contagio La trasmissione tra animali dell'infezione da Helicobacter spp. sembra essere facile. Studi condotti da Lee hanno evidenziato che la modalità di trasmissione non è oro-fecale bensì oro-orale. La dimostrazione di elicobatteri nelle feci mediante polymerase chain reaction (PCR) potrebbe comprovare la trasmissione orofecale. Contamination The inter animal transmission of Helicobacter spp seems to be easier in animal groups. Lee's studies have shown that the mode of transmission was not the feco-oral way but the oro-oral one. The evidence of Helicobacteria in stools by polymerase chain reaction (PCR) would be an argument for the oro-fecal transmission. INFECTION BY HELICOBACTER SPP AND GASTRIC DISEASES Today in man, it is possible to confirm the role of H. pylori in the genesis of the 163 INFEZIONE DA HELICOBACTER SPP E LESIONI GASTRICHE Nell'uomo è oggi possibile confermare il ruolo di H. pylori nella genesi della gastrite antrale e nel perpetuamento della malattia ulcerosa gastroduodenale. Più di recente, studi condotti in questa specie hanno mostrato l'associazione epidemiologica tra le neoplasie gastriche (adenocarcinoma, linfoma) e l'infezione da H. pylori. La gastrite è una patologia frequente nei carnivori domestici, molto spesso responsabile di vomito cronico, dimagramento, disoressia ed algia addominale. Tuttavia può anche essere asintomatica come nell'uomo. Esistono alcuni studi descrittivi sulla gastrite, ma i dati concernenti i fattori eziologici sono molto limitati. Negli animali e soprattutto nei carnivori domestici, sono stati ad oggi condotti numerosi studi per provare l'eventuale correlazione tra l'infezione da GHLOs e lo sviluppo di gastrite. Dati personali su 40 cani con sospette lesioni gastriche e 43 cani sani hanno indicato una maggiore prevalenza di gastrite da moderata a grave nei soggetti con infezione significativa (Lecoindre 1995). In questo lavoro, il numero di soggetti malati era significativamente maggiore a quello dei soggetti sani infetti. Tuttavia, è chiaro che le gastriti Helicobacter-indotte possono essere spesso asintomatiche come accade nell'uomo. Nei soggetti infetti di questo gruppo, abbiamo spesso osservato numerosi noduli linfoidi di grosse dimensioni con un centro germinativo prominente nella lamina propria mucosale. Questi noduli erano più numerosi nella zona della giunzione fundo-antrale. I noduli linfoidi erano in numero minore e più piccoli nel fundus. Essi davano vita ad una gastrite follicolare spesso descritta nall'uomo ed in particolare nei soggetti con infezione da H. pylori. Le stesse lesioni sono state descrit- 164 antral gastritis and in the maintaining of the gastro-duodenal ulcerous disease. More recently, studies have shown that gastric neoplasms (adenocarcinoma, lymphoma) are epidemiologicaly associated with the H. pylori infection. The gastritis in domestic carnivores are frequent diseases. They are very often responsible for chronic vomiting, weight loss, dysorexia, abdominal pain. But they could be asymptomatic as observed in man. Some descriptive studies of these gastritis have been made but the data concerning their etiologic factors are very limited. In animals and more particulary in domestic carnivores, several studies have been made to this day to prove the eventual correlation between an infection by GHLOs and the development of a gastritis. Personal data concerning 40 dogs proband of gastric injury and 43 healthy dogs indicated the major prevalence of moderate to severe gastritis in dogs with significant infection (Lecoindre 1995). In these series, the number of diseased dogs was significantly higher than the number of healthy infected dogs. Nevertheless it is obvious that these Helicobacter - induced gastrites may be often asymptomatic as observed in humans. In infected dogs in this serie, we have frequently observed many large lymphoid nodules with a prominent germinal center in the mucosal lamina propria. The nodules were most numerous in the region of the fundic antral junction. Lymphoid nodules were fewer and were generally smaller in size in the fundus. They caracterise a follicular gastritis often described in man and more particularly in individuals infected by H. Pylori. These same lesions have been described by Otto in infected cats and by Henry in a beagles population infected by GHLOs. te da Otto in gatti infetti e da Henry in una popolazione di Beagle con infezione da GHLOs. In un altro studio (Lee 1992), cani gnotobiotici infettati sperimentalmente con H. felis svilupparono una gastrite linfofollicolare, mentre ciò non avvenne in due soggetti controllo. Per lungo tempo, la presenza di questi noduli linfoidi è stata considerata un normale aspetto dell'architettura mucosale gastrica del cane e del gatto. Ciò è ampiamente contrastato da lavori di ricerca eseguiti nell'uomo e da numerose osservazioni fatte nei carnivori domestici. Questi studi hanno evidenziato che questa entità istologica sembra essere altamente specifica per l'infezione da H. pylori e H. heilmanni. Si tratterebbe della testimonianza di una risposta immunitaria locale verso gli antigeni ed i mediatori batterici. Inoltre, inducendo la formazione di tessuto linfoide nella mucosa gastrica, gli elicobatteri potrebbero essere i precursori del linfoma di Malt primario gastrico e del linfoma gastrico. Gli studi ultrastrutturali evidenziano il rapporto batterio-cellula epiteliale e la processazione del batterio attraverso la barriera epiteliale. È stata descritta per H. pylori, ma non per gli altri Helicobacter, un'adesione specifica alla superficie delle cellule epiteliali con conseguente alterazione delle giunzioni intercellulari periluminali (Flejou 1990, Wegman 1991). Tuttavia, Heilmann e Borchard (1991) hanno descritto lo stretto contatto di Helicobacter heilmanni con la membrana cellulare delle cellule mucose e delle cellule mucopeptiche antrali, con evidenza di alterazioni degenerative della superficie cellulare a carico dei microvilli delle cellule mucosecernenti. La localizzazione intracellulare degli elicobatteri è stata frequentemente segnalata nelle cellule mucopeptiche e parietali, con o senza modificazioni citostrutturali, e raramente in quelle neu- In another study, gnotobiotic dogs experimentally infected by H. felis developed a lymphofollicular gastritis while two controlled animals had no follicles (Lee 1992). For a long time, the presence of these lymphoid nodules has been considered a normal aspect and non specific finding of the gastric mucosa architecture in dogs and cats. This is highly controversed today in the light of works made in human research and of many observations in carnivores. These studies have shown that this histologic entity seems highly specific of H. pylori and H. heilmanii infection. These lymphoids nodules are the witness of a local immunitary response against the bacterial antigene and mediators. Also, by inducing lymphoid tissue formation in the gastric mucosa, Helicobacteria may be a necessary precursor for the development of primary gastric Malt lymphoma and the gastric lymphoma. Ultrastructural approach emphasizes the bacteria - epithelial cell relationship and the bacteria processing across the epithelial barrier. Specific adhesion to the epithelial cell surface with consequent alterations of the periluminal intercellular junctions has been described for Helicobacter pylori (Flejou 1990, Wegman 1991) but it was not reported for other Helicobacter species. Nevertheless Heilmann and Borchard (1991) noted the close contact of "Helicobacter heilmannii" with the cell membrane of mucous cells and antral mucopeptic cells with evidence of cell surface degenerative changes affecting the microvilli of mucosecreting cells. Intracellular localization of Helicobacters has been frequently observed in mucopeptic and parietal cells, but rarely in neuroendocrine cells, with or without cytostructural modifications (Weber 1958, Henry 1987, Wegman 1991, Otto 1994). In 165 roendocrine (Weber 1958, Henry 1987, Wegman 1991, Otto 1994). In uno studio condotto da Handt (1995) su di una popolazione di gatti infetti da H. pylori non è stata osservata invasione intracellulare e degenerazione delle cellule epiteliali. Un ulteriore dato ricavato da uno studio personale (Lecoindre 1995) è la differenziazione degli effetti citopatici di H. heilmanni e H. felis in cani Beagle. Né la massiva invasione del lume ghiandolare, né la localizzazione intracellulare di H. heilmanni determinava gravi lesioni epiteliali; inoltre, alcuni H. heilmanni intrappolati nei canalicoli delle cellule epiteliali erano causa di alterazioni degenerative. Al contrario, in tutti i casi in cui si osservava uno stretto contatto tra H. felis e cellula epiteliale (adesione alla superficie o penetrazione intracellulare) erano presenti lesioni epiteliali irreversibili; inoltre, H. felis intatti erano evidenziabili nello stroma edematoso ed infiammatorio che caratterizzava l'atrofia e la distruzione ghiandolare. Il preciso meccanismo coinvolto nel diverso comportamento delle cellule epiteliali verso le varie specie di Helicobacter resta da determinarsi. L'insieme di questi studi ed osservazioni indicano che i GHLOs dovrebbero essere considerati organismi potenzialmente patogeni e che il loro ruolo nella genesi della gastrite e forse di altre gastropatie nei carnivori domestici è probabile. CARATTERI PATOGENETICI DI HELICOBACTER SPP Appare chiaro dai risultati di numerosi studi che i GHLOs infettano un gran numero di carnivori domestici e che la loro presenza in condizioni specifiche è responsabile di una risposta infiammatoria locale della mucosa e verosimilmente della persistenza di tale reazione infiammatoria. Questi organismi, al 166 the study of Handt (1995) on a population of cats infected by H. pylori, intracellular invasion of H. pylori and epithelial cell degeneration have not been observed. The additional finding of a personal study (Lecoindre 1995) is the differential cytopathic effect, in beagle dogs, of "Helicobacter heilmannii" and Helicobacter felis. As a matter of fact, neither massive glandular lumen invasion, nor intracellular localization of "Helicobacter heilmanii" result in severe epithelial damage; moreover, some "Helicobacter heilmannii" trapped in parietal cell canaliculi show degenerative changes. By contrast, all the situations where close epithelial cell - Helicobacter felis contact occurs (luminal surface adhesion or intracellular penetration) lead to irreversible epithelial injury; moreover, intact Helicobacter felis are detected in the edematous and inflammatory stroma bearing the structural stigmates of glandular atrophy and destruction. The precise mechanisms involved in epithelial cell permissivity towards the different Helicobacter species remain to be determined. All these studies and observations indicate that GHLOs should be considered as potential pathogens and that their role in the genesis of gastritis and perhaps of another gastric disease in domestic carnivores is probable. PATHOGENIC CHARACTER OF HELICOBACTER SPP It is obvious from the result of numerous studies that the GHLOs infect a large number of domestic carnivores and that the presence of these bacteria in specific conditions is responsible for a local inflammatory response of the mucosa and probably for the persistance of this inflammatory reaction. These GHLOs in pari di H. felis, possiedono numerose caratteristiche che consentono loro di colonizzare e permanere nella mucosa gastrica: ureasi, motilità... e così via. Appare anche chiaro che la risposta dell'ospite contro questi batteri aggressivi è l'elemento più importante dell'evoluzione dell'infezione verso la patologia gastrica. Nell'uomo, la gastrite superficiale causata da H. pylori è l'espressione di un equilibrio a lungo termine tra la capacità dell'ospite di liberarsi da un agente patogeno e la capacità dello stesso di limitare il danno mantenendolo allo stesso livello. Ci si potrebbe chiedere se lo stato infiammatorio gastrico non crei un ambiente favorevole per il mantenimento dell'infezione da H. pylori. Infatti, la rottura della barriera mucosa indotta dal processo infiammatorio consente la liberazione nel muco di nutrienti utili a questi batteri. Questa ipotesi patogenetica per H. pylori è interressante perché introduce il concetto di "risposta dell'ospite" verso l'aggressione di questo batterio spiraliforme e potrebbe parzialmente spiegare il potenziale sviluppo di gastrite nei carnivori domestici altamente infetti. CONCLUSIONI Sarebbe certamente rischioso allo stato attuale delle conoscenze incolpare una parte di questi Helicobacter della genesi della gastrite nei carnivori domestici, tuttavia il dibattito è aperto. L'utilizzo sempre più sistematico dell'endoscopia e di semplici tecniche di investigazione degli Helicobacter consentirà probabilmente in un prossimo futuro studi più ampi per specificare il ruolo di questi organismi spirillari. Inoltre, l'ubiquitarietà di questi batteri dà adito al sospetto di un potenziale carattere zoonotico dell'infezione umana da H. heilmanni e H. pylori. the same way as H. pylori have many trumps that allow them to colonize and to stay at the level of the gastric mucosa: urease, motility... and so on Nevertheless it is obvious that the response of the host against these agressive bacteria is the major element of the evolution of the infection towards some gastric disease. In man the superficial gastritis caused by H. pylori would mean in the long term a balanced state between the capacity of the host to get rid of a pathogenic agent and its capacity to maintain the damage at the same level. One can wonder if the gastric inflammation could not create a favourable situation for maintaining the H. pylori infection. Indeed the breaking of the mucosa barrier induced by the inflammation, allows the liberation in the mucus of nutriments for these bacteria. This pathogenic hypothesis for H. pylori is interesting because it introduces the notion of "Host response" against the agression of this spiral bacteria and might partly explain in highly infected domestics carnivores, the potential development of a gastritis. CONCLUSION It is of course still risky in the present stage of our knowledge to assert a part of these Helicobacteria in the genesis of the domestic carnivores gastritis, but the debate is open. The use, more and more systematic, of endoscopic techniques associated with simple techniques of Helicobacter detection, will probably allow, in the near future, larger studies to specify the role of these spiralled organisms. Besides, the ubiquitarious nature of these bacteria allow to suspect a potential zoonotic character in the human infection by Helicobacter heilmannii and Helicobacter pylori. 167 Bibliografia / References 1. 2. 3. 4. 5. 6- 7. 8. 9. 10. 168 BIZZORERO (G.): Uber die schlauchförmingen Drüsen des Magendarmkanals und die Beriehungen ihres epithels zu dem oberflächenepithel der Schleimhaut. Arch Mikrosk. Anat., 1893, 42, 82-52. FLEJOU (J.F.), DICMANDE (I.), MOLAS (G.): Gastrite chronique associée chez l'homme à la présence de germes spiralés non Helicobacter pylori ("Gastrospirillum hominis"). Présentation de 4 cas avec revue de la littérature. Gastroentérol. Clin. Biol., 1990, 14, 806-810. GEYER (C.), COLBATZKY (F.): Occurence of spiral-shaped bacteria in gastric biopsies of dogs and cats. Vet. Rec., 1993, 133, 18-19. 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Il termine ha valenza botanica, fisiologica (fibra intesa come polisaccaride vegetale resistente all’idrolisi da parte degli enzimi digestivi) o chimica (fibra intesa come polisaccaride vegetale non-amidaceo (NSP) e lignina) (Trowell et al., 1976; Cummings, 1981; Selvendran et al., 1982). Le principali componenti strutturali della fibra alimentare sono precursori dei carboidrati, acidi uronici e lignina. Le trasformazioni necessarie per la formazione di macromolecole da queste subunità sono infinite ed è proprio questo aspetto che conferisce alla fibra alimentare le sue diverse proprietà. Tuttavia, tutte le fibre alimentari di origine vegetale condividono la caratteristica (contrariamente ai polisaccaridi digeribili come l’amido) di possedere legami tra le varie unità strutturali che le compongono resistenti alla degradazione da parte degli enzimi dei mammiferi. I diversi metodi analitici per la determinazione del contenuto in fibra dell’alimento possono dare risultati assai differenti tra di loro. La fibra grezza è il residuo che si ottiene per estrazione con acidi ed alcali diluiti dall’alimento. È la componente più citata sulle etichette dei mangimi per animali da compagnia, soprattutto per ragioni legislative. Questa componente può però indurre una sottostima dei carboidrati non disponibili del 40 % o più (Asp e Johannson, 1984) ed è considerata di scarsa rilevanza clinica. Oggi sono di uso comune metodi analitici chimici che quantificano i singoli zuccheri che compongnono i polisaccaridi della fibra alimentare e suddividono la fibra in frazione solubile e non solubile. Alcuni esempi sono i metodi di analisi dell’Associazione di Analisi Chimica Ufficiale (AOAC) e quello di Fibre is a term that has been used for many years to describe the most complex and least definable component of foods of plant origin, thus it encompasses a diverse group of polysaccharides, mucilages and phenolic compounds. It may be defined botanically, physiologically (as the plant polysaccharides resistant to hydrolysis by digestive enzymes), or chemically (plant non-starch polysaccharides [NSP] and lignin) (Trowell and others, 1976; Cummings, 1981; Selvendran and others, 1982). The main structural components of dietary fibre are sugar moieties, uronic acids and lignin. The permutations for the formation of macromolecules from these subunits are infinite - it is this feature that gives dietary fibre its very diverse properties. However, all plant derived dietary fibres share the feature (in contrast with digestible polysaccharides such as starch) that the linkages joining their structural units together are resistant to degradation by mammalian enzymes. Different analytical methods for assessing the 'fibre' content of a food may give very different results. Crude fibre is the residue remaining after extraction of a food material with dilute acid and alkali. It is the figure most widely quoted on pet food labels, primarily for legislative reasons. It may underestimate, however, unavailable carbohydrate by 40% or more (Asp and Johannson, 1984), and is considered to have little clinical relevance. Chemical methods of analysis which quantify the individual sugars that comprise the polysaccharides of dietary fibre, and partition the fibre into soluble and insoluble fractions are commonly used today. Examples include the Association of Official Analytical Chemists (AOAC) (Prosky and others, 1985) and Englyst (Englyst and Cummings, 1984) methods of analysis. Whilst categorisation of 150 Englyst (Englyst e Cummings, 1984). Sebbene la suddivisione della fibra alimentare in frazione solubile e non solubile possa fornire alcune indicazioni riguardo ai possibili effetti fisiologici della fibra stessa sull’apparato gastroenterico, l’impatto relativo delle due frazioni dipende da un insieme di fattori che includono il tipo di fonte alimentare di provenienza e la processazione prima dell’ingestione. EFFETTI FISIOLOGICI DELLA FIBRA ALIMENTARE La fibra influenza lo svuotamento gastrico, il tempo di transito intestinale, la digestione e l’assorbimento, può incrementare il peso del tessuto gastroenterico e favorisce l’emissione di feci. Questi effetti possono essere spiegati dall’azione fisiologica dei polisaccaridi non digeribili che sono in grado di interagire con i principi nutritivi della dieta, conferire proprietà viscose all’alimento digerito ed agire come substrato fermentescibile per la microflora del colon. La comprensione di questi effetti fornisce le basi per le possibili applicazioni cliniche in patologia gastroenterica. La fibra insolubile sembra avere effetti sullo svuotamento gastrico cha variano da un mantenimento ad una riduzione del tempo di svuotamento (Grenwald ed altri, 1978; Read, 1984; Eastwood a Brydon, 1985). La fibra solubile sembra invece rallentare lo svuotamento gastrico in relazione alla sua proprietà di produzione di gel (Read 1984; Kelsay, 1986). Il grado di idratazione e conseguente viscosità di una data fibra influisce sui suoi effetti fisiologici. Si ritiene che quanto più viscosa diviene una fibra una volta sospesa, tanto più è in grado di ridurre l’assorbimento intestinale. L’aggiunta di fibre insolubili agli alimenti per cani determina un aumento del volume fecale, della frequenza delle defecazioni e del tempo di permanenza nell’intestino, potendo influenzare la digeribilità dei dietary fibre into soluble and insoluble fractions gives some guidance to expected physiological effects within the gastrointestinal tract, the relative impact of the two fractions depends on a range of factors including dietary source and processing prior to ingestion. PHYSIOLOGICAL EFFECTS OF DIETARY FIBRE Dietary fibre affects gastric emptying, intestinal transit time, digestion and subsequent absorption, it may increase gastrointestinal tissue weight and increase stool output. These effects can be explained by the physiological actions of indigestible polysaccharides, which are able to interact with dietary nutrients, infer viscous properties to digesta, and act as a fermentable substrate for colonic microflora. Understanding of these effects provides a basis for possible clinical applications in gastrointestinal disease. Insoluble fibre has been reported to have variable effects on gastric emptying times, ranging from normal to more rapid (Greenwald and others, 1978; Read, 1984; Eastwood and Brydon, 1985). Soluble fibre has been reported to slow gastric emptying time due to its capacity for gel formation (Read 1984; Kelsay, 1986). The extent to which a given fibre source hydrates and its subsequent viscosity will affect its physiological effects. It is probable that the more viscous a fibre becomes once suspended, the more it will reduce intestinal absorption. The addition of insoluble fibres to dog foods tends to increase faecal volume, faecal frequency, and reduce residence time in the gut, and may therefore, affect nutrient digestibility if added at high levels. In a recent study, beet pulp (BP) (primarily an insoluble 151 principi nutritivi se integrate in modo consistente. In uno studio recente, la polpa di barbabietola (BP) (fonte di fibra primariamente insolubile) veniva aggiunta alla dieta in ragione del 0-12.5 %, determinando una diminuizione del tempo di ritenzione fecale nell’intestino proporzionale all’aumento di BP (Fahey et al., 1990). La digeribilità della sostanza secca ed organica diminuiva con l’aggiunta di BP, tuttavia non in modo significativamente proporzionale. Si concludeva che una concentrazione del 7.5 % di BP era ben tollerato dai cani adulti, non determinando evidenti riduzioni nella digeribilità e del consumo energetico. A livelli maggiori (12.5%) il volume fecale e la frequenza di defecazione aumentava, mentre diminuiva il tempo di permanenza nell’intestino. La fermentazione batterica delle fibre alimentari nel colon determina alterazioni della flora del colon e produzione di acidi grassi a catena corta (SCFA). Gli SCFA hanno tre effetti principali: vengono assorbiti nel colon e contribuiscono al bilancio energetico dell’ospite; acidificano l’ambiente del colon e, in virtù della loro attività osmotica, aumentano il contenuto di acqua delle feci aumentandone la massa. Gli SFCA, soprattutto il butirrato, contribuiscono in maniera significativa alla nutrizione dei colociti (Roediger, 1982; Kripke, 1987; Settle, 1988). Le fibre non fermentescibili possono anch’esse contribuire all’aumento della massa fecale per semplice distensione meccanica ed aumentando la capacità di ritenzione di acqua della matrice fecale. La fibra può alterare la morfologia dell’intestino mediante proliferazione, migrazione, differenziazione ed infine esfoliazione delle cellule epiteliali. Studi ultrastrutturali hanno dimostrato che fibre alimentari come crusca, cellulosa, pectina e alfalfa possono produrre alterazioni topografiche (Jacobs, 1986). Tali effetti possono essere variabilmente correlati ai meccanismi carcinogenetici del colon, soprattutto con riferimento all’iperplasia e 152 fibre source) was added to diets over the range of 0-12.5%, and mean retention times decreased linearly with increased BP (Fahey and others, 1990). Dry and organic matter digestibilities decreased through addition of BP, although did not decline significantly over the range of addition. It was concluded that 7.5% BP was well tolerated by adult dogs, without severe reductions in nutrient digestibility and energy utilisation. At the highest level (12.5% BP) faeces volume and frequency of defecation were increased, whilst residence time in the gut decreased. Bacterial fermentation of dietary fibre in the colon results in changes in colonic flora and production of short chain fatty acids (SCFA). These SCFA have three major effects: they are absorbed from the colon and contribute to the energy balance of the host; they acidify the colonic environment; and by virtue of their osmotic action they draw water into the stool increasing bulking. SCFA, particularly butyrate, contribute significantly to colonocyte nutrition ( Roediger, 1982; Kripke, 1987; Settle, 1988). Non-fermentable fibres can also increase faecal bulk through simple mechanical distension and by increasing the water-holding capacity of the faecal matrix. Dietary fibre can alter morphology of the intestine; alterations involving proliferation, migration, differentiation and eventual exfoliation of epithelial cells. Ultrastructural studies have shown that dietary fibres such as bran, cellulose, pectin and alfalfa can all produce topographic alterations (Jacobs, 1986). These effects may, to varying extents, relate to mechanisms of colon carcinogenesis, especially with regard to hyperplasia and increased cell proliferation (Jacobs 1983). The relationship between dietary fibre and colon carcinogenesis has all’aumentata proliferazione cellulare (Jacobs, 1983). Il rapporto tra fibra e carcinogenesi del colon è stato oggetto di numerosi studi (Klurfeld, 1987). I risultati sono controversi (nessun rapporto, protezione, aumento della carcinogenesi). Non esistono sufficienti prove che supportino l’ipotesi di una correlazione tra sviluppo di cancro colorettale e dieta povera in fibra, sebbene i dati disponibili suggeriscano che la fibra, soprattutto quella di origine vegetale, possa avere un effetto protettivo nei confronti di tale evenienza (British Nutrition Foundation, 1990). La fibra sembra influenzare l’attività del pancreas esocrino. Nell’uomo affetto da insufficienza pancreatica, l’ingestione di una dieta ricca di fibra causa un significativo aumento del peso fecale, dell’escrezione fecale di grassi e della flatulenza (Dutta e Hlasko, 1985). Anche studi condotti in vitro dimostrano l’effetto di ostacolata attività enzimatica e la possibilità di globale impedimento della funzionalità pancreatica (Dutta e Hlasko, 1985). Inoltre, le proprietà di gel-formazione delle fibre solubili possono determinare l’adsorbimento degli enzimi pancreatici ed una loro minore disponibilità per il processo di digestione (Moser, 1989). Di conseguenza, una dieta ricca in fibra è controindicata in corso di insufficienza pancreatica. INDICAZIONI PER L’UTILIZZO DELLA FIBRA NELLE PATOLOGIE GASTROENTERICHE Esistono pochi lavori specificatamente designati allo studio degli effetti della fibra nei cani e gatti affetti da patologie gastroenteriche. I principi informatori quindi si basano principalmente sull’esperienza clinica di numerosi autori e su proiezioni fisiopatologiche di lavori sperimentali. Come precedentemente detto, le fibre posseggono una varietà di effetti sull’intestino ed il tipo e natura della fibra been the subject of numerous studies (Klurfeld, 1987). Conflicting results (i.e. no effect, protection, enhancement) have been reported. There appears little firm evidence to support the hypothesis that the development of colorectal cancer can be linked to a diet low in dietary fibre, although the limited evidence does suggest that dietary fibre, particularly of vegetable origin, may have a protective effect (British Nutrition Foundation, 1990). Fibre appears to impair the activity of the exocrine pancreas. In humans with pancreatic insufficiency, ingestion of a high fibre diet caused significant increases in faecal weight, faecal fat excretion and abdominal flatulence (Dutta and Hlasko, 1985). In vitro studies also demonstrated impairment of enzyme activity and the possibility of a net impairment of pancreatic function (Dutta and Hlasko, 1985). Other effects relating to the gelforming properties of soluble fibres may cause adsorption of pancreatic enzymes which render them less available for digestion (Moser, 1989). High fibre diets are, therefore, contraindicated in pancreatic insufficiency. INDICATIONS FOR DIETARY FIBRE IN GASTROINTESTINAL DISEASE Few scientific investigations have been specifically designed to study effects of dietary fibre in dogs and cats with gastrointestinal disease. Recommendations are based largely, therefore, on clinical experience of a number of authors and pathophysiological projections from experimental work. As discussed above, fibre has a variety of influences on the bowel, and the type and nature of fibres 153 impiegata può modificare in vario modo l’effetto globale. employed can modify the net effect to varying extents. Patologie gastriche Gastric disease Diete ricche in fibra sono generalmente controindicate in corso di gastropatia. Un’eccezione può essere costituita dalla “sindrome dello svuotamento” gastrico (transito gastrico insolitamente rapido). È stato ipotizzato che diete ricche in fibra solubile possono essere di beneficio in questa condizione, a causa della formazione di gel e del rallentato svuotamento gastrico, tuttavia non vengono indicate quantità o tipi di fibra specifici da utilizzare (Guilford, 1992). High fibre diets are not normally indicated in gastric diseases. An exception to this may be in the case of gastric dumping (i.e. unusually rapid gastric transit). It has been speculated that diets high in soluble fibre may be beneficial in this condition, due to gel formation and delay of gastric emptying, although no specific dosages of fibre types have been mentioned (Guilford, 1992). Diarrea del piccolo intestino Le preparazioni a base di fibre solubili (es. caolina-pectina) sono comunemente usate nel trattamento della diarrea non specifica del cane e del gatto. Il motivo del loro utilizzo risiede nelle proprietà asdsorbenti della caolina e gelificanti della pectina. Tuttavia, se al problema in atto è associato il malassorbimento, l’utilizzo di queste fibre a lungo termine può ostacolare l’assimilazione dei nutrienti e la biodisponibilità dei microelementi e quindi è controindicato. La diarrea cronica del piccolo intestino può essere in genere efficacemente trattata con diete altamente digeribili a basso contenuto in fibra. È stato suggerito un potenziale effetto benefico associato alle proprietà adsorbenti e gelificanti della fibra (Guilford, 1992), tuttavia poche segnalazioni descrivono indicazioni specifiche. A questo proposito, l’integrazione di una dieta blanda con una fonte di psillio o avena può essere un buon punto di inizio allo scopo di sperimentare l’utilizzo di fibra producente gel. L’interferenza con la digestione e l’assorbimento costituisce tuttavia la maggiore controindicazione in corso di diarrea del picco- 154 Small intestinal diarrhoeas Soluble fibre preparations (i.e. kaolinpectin) are frequently used in the management of non-specific diarrhoeas in cats and dogs. The rationale for their use appears to be the adsorbent properties of kaolin and the gelling properties of pectin. If malabsorption is a part of the problem, however, long-term use may impair nutrient assimilation and mineral bioavailability and is not recommended. Chronic small bowel diarrhoeas are generally best managed with highly digestible diets with a low fibre content. The possibility of some potential benefit associated with the binding and gelling properties of fibre has been raised (Guilford, 1992), but few reports have described any specific recommendations. If this route is considered desirable, supplementation of bland diets with psyllium or oatmeal sources may be a useful starting point in an effort to examine the use of gel forming fibres. Interference with digestion and absorption, however, lo intestino. Per le ragioni sopracitate, l’integrazione di fibra alla dieta dei soggetti con insufficienza pancreatica esocrina è controindicata. may present a major contraindication for their use in small bowel diarrhoea. Addition of dietary fibre to diets for dogs with exocrine pancreatic insufficiency is not appropriate, for the reasons outlined above. Diarrea del grosso intestino L’utilizzo della fibra nel trattamento della diarrea del grosso intestino del cane e del gatto è stato da alcuni considerato (Willard, 1988; Lieb, 1990), tuttavia necessitano ulteriori informazioni a questo proposito. L’integrazione di una fonte di fibra che fornisca sia la frazione solubile che quella insolubile può essere di beneficio per il trattamento sintomatico di alcuni casi di diarrea del grosso intestino, perché la fibra normalizza il tempo di transito ed il contenuto fecale di acqua. Come detto, la fibra può costituire un nutriente importante per il grosso intestino in virtù della parziale fermentazione a SCFA. In particolare, il butirrato viene metabolizzato dall’epitelio del colon (Roediger, 1982), quindi una integrazione ragionevole dovrebbe essere di beneficio per i colociti. In uno studio condotto su cani con diarrea idiopatica del grosso intestino (sindrome del colon irritabile), sette cani su otto miglioravano con una dieta blanda con integrazione di fibra (Lieb, 1990). La natura specifica della dieta indicata per i soggetti affetti da colite idiopatica (ICC) è stata oggetto di notevoli dibattiti. Alcuni autori hanno segnalato successi trascurabili con qualunque dieta (Lorenz, 1983), altri hanno ottenuto risultati migliori con diete ipoallergeniche altamente digeribili (Ridgeway, 1984; Nelson et al. 1988; Lieb, 1991), altri ancora hanno avuto risultati promettenti con diete a base principalmente di carne con integrazione di fibra (Burrows, 1986). In un lavoro recente, un trattamento efficace di una serie di casi di ICC, inteso come cessazione (o diminuizione) della necessità di terapia farmacologica e assenza a lungo termine dei segni clinici, è stato ottenuto Large intestinal diarrhoeas Therapy of large intestinal diarrhoea using dietary fibre has been evaluated to some extent in dogs and cats (Willard, 1988; Lieb, 1990), although more studies are needed. Adding a fibre source providing both insoluble and soluble forms may be beneficial in the symptomatic treatment of some large bowel diseases, as fibre helps to normalise transit time and faecal water content. As discussed above, fibre can act as a significant nutrient in the large bowel by virtue of its partial fermentation to SCFA. Specifically, butyrate is metabolised by colonic epithelium (Roediger, 1982), and a reasonable supply should, therefore, be beneficial for colonocyte health. One study in dogs with idiopathic large bowel diarrhoea (irritable bowel syndrome) observed improvement in seven of eight animals using a bland diet with fibre supplementation (Lieb, 1990). The specific nature of an appropriate diet for idiopathic canine colitis (ICC) has been the subject of considerable debate. Some investigators have reported minimal success with any diet (Lorenz, 1983), others have had some success with highly digestible, relatively hypoallergenic diets (Ridgeway, 1984; Nelson and others, 1988; Lieb, 1991), and others have seen promising effects with predominately meat based, fibre-supplemented diets (Burrows, 1986). In a recent study, successful management of a series of cases of ICC, in terms of ceasing (or reducing) the requirement for drugs, and providing long term freedom from clinical signs was reported using a 155 con una dieta commerciale altamente digeribile con come unica fonte proteica pollo e riso (Simpson et al.,1994). Il confronto preliminare con un ulteriore gruppo di cani con ICC nutriti con dieta ricca di fibra, indicava che i soggetti nutriti con dieta a fonte proteica limitata richiedevano una terapia farmacologica di durata minore per mantenere la remissione dei segni clinici ed inoltre restavano in remissione più a lungo (Yam et al., 1994). Studi recenti hanno indicato che una dieta ricca di fibra può essere utile per il trattamento di alcuni casi di diarrea intermittente del grosso intestino associata ad infezione da Clostridium perfrigens. Il tipo di fibra da utilizzare non è ancora stato definito, tuttavia una combinazione di fibra solubile ed insolubile sembra essere la più efficace (Twedt, 1993 a& b). Costipazione Le diete ad alto contenuto di fibra sono utili per la prevenzione (ma non per il trattamento) della costipazione (Guilford, 1992). Le fibre insolubili aumentano il volume fecale e ciò si ritiene possa favorire la motilità del colon mediante stiramento della muscolatura dell’organo, con conseguente induzione di contrazioni più efficaci, sebbene meno frequenti. Le fibre solubili possono contribuire ad aumentare la massa fecale grazie alla capacità di richiamare acqua nel lume intestinale. Quindi, le fibre che associano proprietà solubili ed insolubili sono ottimali per la prevenzione della costipazione. Per una più dettagliata revisione di questi aspetti della fibra alimentare, il lettore è invitato a consultare il seguente lavoro: Bauer, J.E. e Maskell, I.E. (1994) - Dietary fiber: perspectives in clinical management. In: The WALTHAM book of Clinical Nutrition of the Dog and Cat. Eds. Wills, J.M. e Simpson, K.W. pp. 87-104. Pergamon Press. Oxford. 156 highly digestible commercial diet with protein sources limited to chicken and rice (Simpson and others, 1994). Preliminary comparison with a further group of dogs with ICC fed a high fibre diet, suggested that those fed the limited protein source diet required less drug therapy to maintain remission of clinical signs and remained in remission longer (Yam and others, 1994). Recent research has suggested that high fibre diets may be of value in the management of some dogs with intermittent large bowel signs associated with Clostridium perfringens infection. Recommendations for the most effective type of fibre are still being developed, but a combination of soluble and insoluble fibre currently appears most effective (Twedt, 1993a & b). Constipation High fibre diets are useful in the prevention (but not treatment) of constipation (Guilford, 1992). Insoluble fibre increases faecal bulk which is thought to increase colonic motility by stretching colonic muscles, resulting in more forceful, albeit less frequent, contractions. Soluble fibres may add further to faecal bulk, through their ability to retain water in the intestinal lumen. Thus fibres combining soluble and insoluble properties may be optimal for the prevention of constipation. For a more detailed review of many of these aspects of dietary fibre the reader is urged to consult Bauer, J.E. and Maskell, I.E. (1994) Dietary fibre: perspectives in clinical management. In: The WALTHAM Book of Clinical Nutrition of the Dog and Cat. Eds. Wills, J.M. and Simpson, K.W. pp.87-104. Pergamon Press, Oxford. References Asp, N.-G. and Johansson, C.G. (1984) Dietary fibre analysis. Nutrition Abstracts and Reviews 54: 735. British Nutrition Foundation (1990) Complex Carbohydrates in Foods: The Report of the BNF Task Force. London, Chapman and Hall for BNF. Burrows, C.F. (1986) Medical diseases of the colon. In: Canine and Feline Gastroenterology. Eds. Jones, B.D. and Liska, W.D. pp 221-256. Philadelphia, Saunders. Cummings, J.H. (1981) Dietary fibre. 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Negli Stati Uniti si è osservato negli ultimi anni un declino dei campioni fecali positivi per i vari stadi evolutivi degli endoparassiti in corso di procedure diagnostiche di routine. Ad un’analisi più dettagliata di questi dati, si nota che la riduzione coinvolge tutti i tipi parassitari tranne Giardia spp. Al contrario, la percentuale di campioni fecali positivi per Giardia spp. è aumentata in modo evidente (Jordan et al., 1993). Risultati simili sono verosimili anche in Europa. La percentuale di positività varia in base all’età dell’animale ed al metodo utilizzato per l’indagine. Nel 1995, presso il nostro laboratorio abbiamo riscontrato il 19.4% dei cani e il 12.2% dei gatti positivi all’esame coprologico condotto sia per flottazione con NaNO3 (gravità specifica 1.2) o formaldeide iodio mertiolato (MIFC), sia con metodi di arricchimento. I parassiti da noi più frequentemente osservati sono coccidi (26%), Toxocara canis (23%), Giardia canis (20%), ancilostomi (15%) e Trichuris vulpis (6%). Questi dati sono in accordo con quelli riportati da Epe et al. (1993), secondo cui i diversi stadi evolutivi di Toxocara canis, Giardia canis e Isospora spp. sono le forme parassitarie più frequentemente osservate nel cane in Germania. Nelle feci di gatto afferite al nostro laboratorio, i parassiti più frequentemente riscontrati sono Toxocara cati (50%), coccidi (18%), Giardia cati (12%) e ancilostomi (4%). Anche in questo caso i dati sono in accordo con quelli di Epe et al. (1993). Il fatto che Giardia spp sia il terzo più comune parassita del cane ed il secondo del gatto nella nostra casistica, sottolinea la crescente importanza di questo parassita in accordo con altri autori in Germania ed in altri Paesi (Epe et al., 1993; Jordan et al., 1993). 116 Despite a widely and intensive use of antiparasitic drugs endoparasites still are cause of a considerable amount of cases of diarrhoea in dogs and cats. In routine diagnostic procedures a decline in the percentage of samples found to be positive for any developmental stage of endoparasites is reported over the years for the United States. Looking at the data in detail the percentages of all parasitic stages but Giardia spp. decreased. The percentage of samples positive for Giardia spp. increased considerably though (Jordan et al. 1993). Similar results can expected to be true for Europe. The percentage of positive results differs according to the age of the animals as well as according to the method used for detection. In the year 1995, in the diagnostic material of our laboratory we find 19.4% of the dogs and 12.2% of the cats positive by coprological examination using flotation with NaNO3 (specific gravity 1.2) and merthiolate iodine formaldehyde (MIFC) technique in parallel as enrichment techniques. Most often occurring parasites in dogs are coccidia (26% of the findings), Toxocara canis (23%), Giardia canis (20%), ancylostomides (15%), and Trichuris vulpis (6%). These findings correlate rather well with the data from Epe et. al (1993), who note that developmental stages of Toxocara canis, Giardia canis, and Isospora spp. are most frequently found in dogs in Germany. In faeces of cats investigated in our laboratory, Toxocara cati (50% of the findings) coccidia (18%), Giardia cati (12%) and ancylostomides (4%) were the most frequently detected parasites. Again, these data correlate well with the findings of Epe et al. (1993). Giardia spp. being the third most common finding in dogs and the second most common finding in cats in our survey stresses the growing importance of this parasite in accordance with the findings from other authors from Germany as L’infestazione multipla da endoparassiti è riscontrabile in una buona percentuale di casi: il 13% dei campioni positivi nel cane ed il 9% del gatto erano positivi a più di un parassita. Nel cane, il tasso di infezione decresce in genere con l’aumentare dell’età. Nel gruppo di cani con età fino a 3 mesi la positività dei campioni è del 50%. Nel gruppo di età tra 1 e 2 anni è positivo il 24% dei campioni. Nel gruppo di cani superiori ai 4 anni l’esame coprologico è positivo per forme endoparassitarie solo nel 12% dei casi. Questa tendenza è particolarmente evidente per le infezioni da coccidi, Toxocara canis e Giardia canis. Il tasso di positività diminuisce dal 24% al 2% per i coccidi, dal 15% all’1% per Toxocara canis e dal 17% al 2% per Giardia canis. Nel gatto, non si osserva in maniera così evidente come nel cane un declino del tasso di positività all’aumentare dell’età. Il grado di identificazione è chiaramente correlato alla metodica diagnostica utilizzata. Nel materiale oggetto del nostro studio abbiamo comparato l’efficacia delle 3 più utilizzate tecniche di flottazione (gravità specifica 1.2), della sedimentazione in acqua e della tecnica MIFC. Abbiamo riscontrato una sensibilità globale del 97% con una combinazione di sedimentazione e MIFC, in contrasto con una sensibilità del 66% con la combinazione di flottazione e sedimentazione. Per quanto riguarda i diversi parassiti, una buona correlazione è stata riscontrata per i coccidi e per Toxocara spp. La sensibilità di flottazione e sedimentazione usate in parallelo è dell’80% per i coccidi e per Toxocara spp. La sensibilità di flottazione e MICF in parallelo è del 90% per i coccidi e del 100% per Toxocara spp. Per Giardia spp. soprattutto, la tecnica di flottazione ampiamente utilizzata a livello ambulatoriale si è dimostrata insufficiente. La tecnica MIFC ha consentito invece di riscontrare un numero ampiamente mag- well as different countries (Epe et al 1993, Jordan et al. 1993). Infestations with more than one endoparasite are found in a considerable amount of cases: 13% of the positive samples from dogs and 9% of the positive samples from cats were positive for more than one endoparasite. In dogs, the rate of infection declines in older animals in general. In the age group of dogs up to 3 months 50% of the samples prove to be positive. In the age group of 1 to 2 years 24% of the samples still are positive. In only 12% of the samples from dogs older than 4 years the coprological examination is positive for endoparasitic stages. This trend was especially true for infections with coccidia, Toxocara canis, and Giardia canis. The rate of positive samples declined from 24% to 2% for coccidia, from 15% to 1% for Toxocara canis and from 17% to 2% for Giardia canis. In cats a similar decline according to the age of the animals was not observed as clearly as in dogs. The rate of detection clearly correlates with the method of detection used. In the material we investigated we compared the efficacy of the 3 widely used techniques flotation (specific gravity 1.2), sedimentation by use of water and the MIFC technique. An over all sensitivity of 97% was achieved by combination of sedimentation and MIFC technique in contrast to 66% by combination of flotation and sedimentation. Looking at the different parasites in detail a good correlation was seen for Coccidia and for Toxocara spp. The sensitivity of flotation and sedimentation used in parallel was 80% for Coccidia and for Toxocara spp. The sensitivity of flotation and MIFC technique used in parallel was 90% for Coccidia and 100% for Toxocara spp. Especially for Giardia spp. the flotation technique widely used as in house tests proved to be insufficient. The MIFC technique revealed by far higher numbers of 117 giore di casi positivi. Di questi, solo il 13% era positivo alla combinazione di flottazione e sedimentazione, mentre il 100% era positivo con la combinazione di flottazione e MIFC. Attualmente, sono disponibili metodi immunologici per la ricerca di antigeni di Giardia ed Echinococcus nelle feci. Per Giardia spp., i risultati ottenuti con la flottazione e con la tecnica MIFC sono stati comparati con con quelli ottenuti con i vari test ELISA. Numerosi autori hanno riscontrato una sensibilità relativamente scarsa del test ELISA rispetto alla flottazione (Müller 1995, Hpokins et al. 1993, Barr et al. 1992). Per gli antigeni di Echinococco invece, i metodi immunologici sono gli unici disponibili; tuttavia non sono disponibili in commercio e non sono utilizzati di routine. positive cases. Only 13% of the cases were found positive by use of sedimentation and flotation technique at the same time while 100% were found positive by combined use of flotation and MIFC technique. Recently immunologic methods are available for the detection of Giardia antigens and Echinococcus antigens in faeces. For Giardia spp. results obtained by flotation or by MIFC technique are compared with results obtained by various ELISA’s. Several authors show a rather poor sensitivity for ELISA’s when compared with flotation techniques (Müller 1995, Hopkins et al 1993, Barr et al 1992). For Echinococcus antigens immunologic means of detection are the only one available. They are not available commercially though and not used Bibliografia / References Barr SC., D.D. Bowman, and H.N. Erb (1992): Evaluation of two test procedures for diagnosis of giardiasis in dogs. Am. J. Vet. Res., 53: 2028-2031. Epe C., S. Ising-Volmer, and M. Stoye (1993): Ergebnisse parasitologischer Kotuntersuchungen von Equiden, Hunden, Katzen, und Igeln der Jahre 1984-1991. Deutsche Tierärztliche Wochenschrift, 100: 426-428. Hopkins R.M., P. Deplazes, B.P. Meloni, J.A. Reynoldson, and R.C.A. Thompson (1993): A field and laboratory evaluation of a commercial ELISA for the detection of Giardia coproantigens in humans and dogs. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 87:1; 39-41. Jordan H.E., S.T. Mullins, and M.E. Stebbins (1993): Endoparasitism in dogs: 21 583 cases (1981-1990). J. Am. Vet. Med. Assoc. 203: 4, 547-549. Müller E. (1995): Comparative study on the detection of Giardia sp. in dogs. 5th ESVIM congress, Cambridge, p. 69. 118 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 David C. Twedt DVM, Dipl ACVIM Colorado State University College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Ft. Collins, Colorado - 80523, USA Alterazioni epato-biliari: strategia diagnostica Hepato-biliar disorders: diagnostic strategy Sabato, 26 ottobre 1996, ore 12.00 127 Riassunto Gli esami ematochimici specifici per il fegato non differenziano le patologie epato-biliari primarie dall'interessamento epatico secondario a disordini sistemici o metabolici. Sebbene l'anamnesi clinica ed i test ematochimici siano importanti per la diagnosi delle patologie epatiche, spesso la diagnosi definitiva richiede l'esecuzione di test di funzionalità specifici o di biopsie epatiche. La valutazione degli acidi biliari sierici costituisce il test funzionale elettivo; un'alterata concentrazione di acidi biliari indica in genere un disordine epatico funzionale e rappresenta un'indicazione di patologia epato-biliare primaria. Il reperto di anomala concentrazione di acidi biliari suggerisce un approfondimento diagnostico per una patologia epatica e/o la biopsia. La biopsia epatica si effettua in caso di alterazioni dei valori biochimici inspiegabili e persistenti, alterazioni dei test di funzionalità epatica o evidenza clinica di patologia epatica. La biopsia epatica non è sempre in grado di fornire una diagnosi definitiva, quindi sono in genere necessarie tutte le informazioni ottenute dalle differenti indagini diagnostiche per porre una diagnosi e determinare il protocollo terapeutico. Il clinico si trova costantemente a dover affrontare pazienti che mostrano alterazioni dei normali valori enzimatici epatici ad un esame biochimico di routine. La domanda che ci si pone in genere in questi casi è "questo paziente è affetto da patologia epatica?". La risposta è nella maggior parte dei casi no; non si tratta di patologia epatica primaria ma di un coinvolgimento epatico secondario ad un evento extraepatico. Nella convinzione dell'Autore la causa in assoluto più comune di alterazione dei valori biochimici epatici è una patologia extraepatica che interessa secondariamente il fegato. Il clinico ha quindi il compito di valutare il paziente in modo completo 128 The clinician is constantly presented with patients that have abnormal liver enzymes identified on the routine biochemical profile. The question that one often asks when these findings occur is "does this patient have liver disease?". The answer to this question is in most cases is usually no; not primary hepatic disease but rather secondary hepatic involvement resulting from an extrahepatic event. The author believes that by far the most common cause for abnormal liver laboratory tests is extrahepatic disease which secondary will involve the liver. The clinician must therefore evaluate the entire patient when encountering the animal with abnormal enzymes to exclude the possibility of a secondary reactive or degenerative hepatopathy. There are consequently two important principles that should be kept in mind when evaluating the patient with abnormal liver enzymes. First, it should be noted that the liver has a great reserve capacity and clinical signs of liver disease often do not appear until the disease is quite advanced. Secondly, the liver is frequently an innocent by-stander being insulted from a primary nonhepatic disease. These so called "reactive hepatopathies" to extrahepatic disease can result in both serum hepatic test and histomorphologic abnormalities. Most of the reactive hepatopathies cause increases in laboratory tests which evaluate hepatocellular integrity (ALT, AST) and tests of hepatic cholestasis (ALP, GGT). In most cases there is little if any changes in tests that evaluate hepatic function (bilirubin, albumin, glucose and BUN). Most of the animals with secondary liver disease also have normal serum bile acid concentrations which again support a concept that there is generally minimal hepatocellular dysfunction in most of these disease conditions. in caso di alterazioni degli enzimi epatici, per escludere la possibilità di un'epatopatia reattiva o degenerativa secondaria. Ci sono di conseguenza due principi importanti da tenere presenti durante la valutazione di un paziente con alterazioni enzimatiche epatiche. Primo, si deve ricordare che il fegato ha grosse capacità di riserva e i segni clinici di patologia epatica spesso non si manifestano fino a stadi piuttosto avanzati di malattia. Secondo, il fegato è spesso uno spettatore innocente vittima di una patologia primariamente non-epatica. Tali "epatopatie reattive" a patologie extraepatiche possono determinare sia alterazioni sierologiche che istomorfologiche. La maggior parte di esse determina un aumento dei valori di laboratorio relativi all'integrità epatocellulare (ALT, AST) e alla colestasi epatica (ALP, GGT). Nella maggior parte dei casi si osservano scarse o nulle alterazioni dei test della funzionalità epatica (bilirubina, albumina, glucosio e BUN). In genere, nei soggetti con patologia epatica secondaria la concentrazione di acidi biliari sierici è normale e ciò indica ulteriormente che la disfunzione epatocellulare è minima nella maggior parte di queste situazioni. L'interessamento epatico secondario pone due problemi diagnostici: (1) mima una patologia epatica primaria e (2) sposta l'attenzione dal disordine extraepatico primario. Quando la patologia extraepatica responsabile è identificabile e la funzionalità epatica è conservata, l'attenzione si deve concentrare inizialmente sul disordine extraepatico primario. La risoluzione della patologia primaria determina in genere il ritorno alla norma dei valori sierologici epatici e delle anomalie istomorfologiche. Qualora invece le alterazioni dei test epatici siano inspiegabili, o sia presente un'alterata funzionalità epatica (es. alterazione degli acidi biliari), o le anomalie enzimatiche siano persistenti e le condizioni del paziente peggiorino, l'attenzione deve concentrarsi primariamente sul fegato. Ciò richiede in genere l'effettuazione di una biopsia epatica, che confermi il The secondary hepatic involvement poses two diagnostic problems: (1) it mimics primary hepatic disease and (2) it diverts attention from the primary extrahepatic disease process. If a extrahepatic condition is identified and there is evidence of good hepatic function the primary nonhepatic disease should be first addressed. Treating the primary disease usually results in resolution of the serum hepatic tests and histomorphologic abnormalities. If no explanation of the abnormal liver tests is identified, if there is evidence of altered hepatic function (such as abnormal serum bile acids), persistent abnormal liver enzymes continuing over time or deterioration of the condition of the patient then the liver should then be investigated. This often requires a liver biopsy to support ones suspicion of primary liver disease which will subsequently require specific therapy. Some examples of primary hepatic diseases in the dog requiring specific therapy include chronic hepatitis, cholangiohepatitis, copper hepatotoxicity, and hepatic neoplasia. There are a variety of reasons why extrahepatic diseases secondarily involve the liver. These can be divided into anatomical and functional relationships. The liver has two blood supplies, the hepatic artery and the portal vein. The former provides nutrition and oxygen. The later, which comprises approximately 80% of the total hepatic blood flow, delivers substances absorbed from the gastrointestinal tract and hormones from the pancreas. Consequently hepatic integrity and function can be altered secondary to cardiovascular insufficiency, anemia, portosystemic shunts, and exposure to ingested xenobiotics and intestinal bacteria or their products when the intestinal barrier is violated by disease. Hepatocytes, the principal parenchymal cell, reside in acini composed of three 129 sospetto di patologia epatica primaria e consenta di impostare una terapia specifica. Alcuni esempi di patologie epatiche primarie del cane che richiedono una terapia specifica sono l'epatite cronica, la colangioepatite, l'epatotossicità da rame e i tumori epatici. I motivi per cui una patologia extraepatica coinvolge secondariamente il fegato sono numerosi e possono essere suddivisi in motivi anatomici e funzionali. Il fegato riceve il sangue da due fonti, l'arteria epatica e la vena porta. La prima fornisce ossigeno e principi nutritivi; la seconda, che costituisce l'80% circa del flusso ematico totale del fegato, trasporta sostanze assorbite dall'apparato gastroenterico ed ormoni provenienti dal pancreas. Di conseguenza, l'integrità e la funzionalità epatica possono venire alterate in corso di insufficienza cardiovascolare, anemia, shunt portosistemici ed esposizione a xenobiotici ingeriti o batteri intestinali e loro prodotti qualora la barriera intestinale sia stata violata. Gli epatociti, le principali cellule parenchimali, risiedono in acini composti da tre diverse zone metaboliche. Il sangue fluisce dalla triade portale e passa attraverso le zone 1, 2 e 3 prima di drenare nella vena epatica. Di conseguenza, gli epatociti della zona 3 sono più suscettibili alle condizioni ipossiche come l'insufficienza cardiaca e lo shock. Le differenze metaboliche tra le tre zone sono necessarie per assolvere alle diverse attività emostatiche. Molte di queste funzioni sono correlate al ruolo intermediario svolto dal metabolismo epatocitario tra le fonti di energia provenienti dalla dieta e la richiesta tissutale extraepatica di energia. Per questo motivo i disordini metabolici spesso interessano secondariamente il fegato. Alcuni esempi sono l'iperadrenocorticismo, il diabete mellito, l'ipertiroidismo, probabilmente l'ipotiroidismo e i disordini nutrizionali. Una funzione qualitativamente specifica dell'epatocita è la formazione della bile. Un altro tipo cellulare che gioca un ruolo nelle manifestazioni delle patologie extraepati- 130 diverse metabolic zones. Blood flows from the portal triad passing through zones 1, 2 and 3 before draining via the hepatic vein. Consequently, hepatocytes in zone 3 are most susceptible to hypoxic conditions such as heart failure and shock. The metabolic diversity of the hepatic zones is necessary to accommodate the numerous homeostatic activities. Many of these functions are related to the intermediary role of hepatocyte metabolism between dietary sources of energy and extrahepatic tissue demands for energy. Therefore metabolic diseases often involve the liver. Examples include hyperadrenocorticism, diabetes mellitus, hyperthyroidism, perhaps hypothyroidism and nutritional disorders. One qualitatively specific hepatocyte function is bile formation. Another cell type that plays a role in the extrahepatic manifestations of disease is the Kupffer cell; a member of the monocytemacrophage system. It is involved in the hepatic immune response and "filters" toxins and bacteria which enter the portal circulation. When this role is amplified in response to extrahepatic disease, focal hepatitis can develop. LABORATORY INTERPRETATION Tests associated with hepatocellular injury and repair include alanine aminotransferase ALT (SGPT) and aspartate aminotransferase AST (SGOT). The hepatocyte is rich in ALT and altered permeability of the hepatocyte membrane caused by injury or metabolic disturbances results in a release of this soluble enzyme. Subsequent to an acute, diffuse injury, the magnitude of increase crudely reflects the number of affected hepatocytes. The plasma che sono le cellule di Kupffer, che fanno parte del sistema monocitico-macrofagico. Sono coinvolte nella risposta immune epatica e "filtrano" tossine e batteri che entrano nel circolo portale. Quando il loro ruolo viene amplificato in risposta a patologie extraepatiche, si può instaurare una epatite focale. INTERPRETAZIONE DEGLI ESAMI DI LABORATORIO I parametri indicatori di un danno o di riparazione epatocellulare sono l'alanina aminotransferasi (ALT; SGPT) e l'aspartato aminotransferasi (AST; SGOT). L'epatocita è ricco di ALT e un'alterazione di permeabilità della membrana epatocitaria causata da un disordine metabolico determina il rilascio di questo enzima solubile. In seguito ad un danno acuto e diffuso, la portata dell'aumento riflette direttamente il numero di epatociti affetti. L'emivita plasmatica dell'ALT è di alcune ore, tuttavia in corso di danno epatico la diminuizione di tale parametro avviene in parecchi giorni. Un certo numero di tessuti diversi, tra cui il muscolo scheletrico ed il fegato, contengono AST. Un aumento simultaneo di ALT e AST suggerisce l'origine epatica dell'AST. All'interno dell'epatocita, l'AST è presente in due diverse forme, solubile nel plasma o legata a organuli subcellulari tra cui i mitocondri. Un'alterazione di permeabilità della membrana epatocitaria determina il rilascio dell'AST citoplasmatica solubile, mentre occorre un danno più grave perché venga rilasciata la forma coniugata. La presenza di AST coniugata nel siero è indice di morte epatocellulare. L'esperienza clinica in medicina veterinaria indica che i test epatici di ALT e AST sono affidabili. A seguito di un danno acuto, AST tornerà nella norma più rapidamente di ALT a causa della diversa emivita e la determinazione di questi enzimi in sequenza (ogni 3-5 giorni) può fornire un quadro biochimico di risoluzio- half-life of ALT activity is hours however with hepatocyte damage factors cause the decrease to take several days in a true clinical situation. A variety of other tissues, notably skeletal muscle and liver contain AST. Simultaneous increases in ALT and AST suggest a liver origin of AST. AST is present in two forms in the hepatocyte, soluble in the cytoplasm and bound to subcellular organelles such as mitochondria. Altered permeability of the hepatocellular membrane results a release in the soluble AST while more severe injury is necessary to release the bound form. The presence of bound AST in the serum is an indication of hepatocellular death. Clinical experience in veterinary medicine indicates there is value in the hepatic tests AST and ALT. Following acute injury AST will return more quickly than ALT due to different half-life and sequential determination of enzymes every three to five days may give a "biochemical" picture of resolution or persistent pathology. Persistent to mild increases of ALT and AST activities over months suggest a smoldering inflammatory process with necrosis and possibly a chronic hepatitis. A resent study found increases on AST to have a high specificity for liver disease in the dog. In addition ALT and AST will remain increased during hepatocellular regeneration probably associated with increased protein synthesis. Steroids, anticonvulsants, and cholestatic disease will cause an increase in these enzymes even though these conditions are generally not considered as necrotic or degenerative conditions. Alkaline phosphatase (ALP) is a membrane bound enzyme that does not increase with hepatocellular leakage but rather is associated with cholestasis. There are 3 clinically significant serum isoenzymes identifiable in dogs including 131 ne o persistenza della patologia. La persistenza per mesi di valori modicamente aumentati di AST e ALT suggerisce un processo infiammatorio lento con necrosi e probabilmente epatite cronica. Uno studio recente ha mostrato come gli aumenti di AST siano altamente specifici per le patologie epatiche nel cane. Inoltre, AST e ALT restano superiori alla norma anche durante la rigenerazione epatocellulare, probabilmente a causa dell'aumentata sintesi proteica. La somministrazione di steroidi e anticonvulsivanti e le patologie colestatiche determinano un aumento di questi enzimi, sebbene in questi casi non siano in genere implicate condizioni necrotiche o degenerative del fegato. La fosfatasi alcalina (ALP) è un enzima di membrana che non aumenta in caso di danno epatocellulare, bensì in corso di colestasi. Esistono nel cane 3 isoenzimi sierici di ALP clinicamente significativi: epatico, osseo e corticosteroide-indotto. La frazione epatica aumenta in corso di colestasi epatica o di diminuito flusso biliare. Il disordine colestatico induce una produzione eccessiva di enzima che abbandona il fegato e determina l'aumentata concentrazione sierica. La colestasi responsabile di un aumento di ALP può originare dall'epatocita (colestasi intracellulare), oppure può avere origine intraepatica o extraepatica. In linea generale, maggiore è il grado di colestasi, maggiore è l'incremento di ALP. L'aumento dell'isoenzima ALP osseo associato ad attività osteoblastica si osserva nei cani giovani in crescita. L'aumento è di grado minore, in genere 2-3 volte la norma. L'isoenzima steroide-indotto aumenta per introduzione di glucocorticoidi esogeni o per aumento di quelli endogeni. Il grado di incremento può essere drammatico, da 10 a 100 volte la norma. ALP può aumentare anche a causa di stress prolungati o malattie croniche. Cani da esperimento sottoposti a OHE hanno mostrato incrementi di ALP 6 volte la norma entro 1-2 giorni dall'intervento chirurgico. Nel gatto, ALP è presente soltanto nel tessuto osseo e nel fegato, 132 liver, bone and corticosteroid-induced fraction. The liver fraction is increases with cholestasis or with decreased flow of bile. Cholestatis liver disease then induces excess enzyme production which escapes the liver and results in abnormal concentrations in the serum. Cholestasis causing a rise in ALP can originate from within the hepatocyte (or intracellular cholestasis), intrahepatic, or extrahepatic cholestasis. In general the greater the cholestasis the higher ALP increases. Bone ALP increases with osteoblastic activity is found in young growing dogs. The rise is minor and usually only a 2-3 fold increase. The steroid ALP isoenzyme increases through induction from endogenous or exogenous glucocorticoids. The elevation can be dramatic 10 to 100 fold increases. ALP may also increase from chronic stress or chronic illness. Experimental dogs undergoing an OHE had ALP values rise 6 fold 1-2 days following surgery. In cats ALP is found only in bone and liver while corticosteroids have no effect. The highest ALP values occur in cats with extrahepatic cholestasis and in hepatic lipidosis. The half life is much shorter (6 hours compared to 72 hours in dogs) and consequently the magnitude of rise is not as great in cats as dogs. Clinical experience finds determining the fraction of the steroid isoenzyme not to be helpful in differentiating hyperadrenocorticism from hepatocellular cholestasis. Many primary hepatic diseases will contain considerable steroid ALP enzyme for some unknown reason. Gamma glutamyl transferase (GGT) is primarily of hepatic origin and GGT increases generally parallel ALP increases in association with cholestasis. GGT appears to have a high specificity for feline liver disease. Values may be more markedly increased in cats with liver disease than ALP mentre non è influenzata dai corticosteroidi. I valori più alti si osservano nei gatti con colestasi extraepatica e lipidosi epatica. L'emivita è notevolmente più corta (6 ore contro 72 ore nel cane) e di conseguenza il grado di incremento non è altrettanto elevato come nel cane. L'esperienza clinica ha evidenziato che la determinazione della frazione dell'isoenzima steroideo non è utile per la differenziazione tra iperadrenocorticismo e colestasi epatocelulare. Per ragioni sconosciute, in molte patologie epatiche primarie sono presenti anche livelli considerevoli di isoenzima ALP steroideo. La gamma glutamil trasferasi (GGT) ha origine primariamente epatica ed il suo aumento è in genere parallelo a quello di ALP in corso di colestasi. La GGT sembra avere un'alta specificità per le patologie epatiche nel gatto. Gli aumenti di GGT possono essere molto più marcati di quelli di ALP nei gatti con patologie epatiche, con l'eccezione della lipidosi epatica. Gli aumenti di GGT non derivano mai da fonti ossee. La concentrazione sierica di bilirubina totale non è un indicatore sensibile di disfunzione epatocellualre. La presenza di iperbilirubinemia in assenza di emolisi suggerisce una patologia epatobilare da moderata a grave o un'ostruzione extraepatica. Secondo una comune errata convinzione, la frazione di bilirubina coniugata e non coniugata sarebbe utile nel differenziare tra patologie pre-epatiche, epatiche e post-epatiche. Le alterazioni della fisiologia della bilirubina nel cane e nel gatto non esitano negli attesi valori frequentemente riportati in letteratura. L'esistenza di una nuova forma di bilirubina fu sospettata la prima volta in medicina umana, in pazienti affetti da patologia epatica colestatica nei quali le percentuali di bilirubina coniugata e non coniugata non eguagliavano la bilirubina totale. La discrepanza era dovuta ad una bilirubina coniugata legata in modo covalente all'albumina, denominata delta bilirubina. La formazione di delta bilirubina avviene per coniugazione da parte dell'epatocita intatto in presenza di ostacolata escrezione biliare. Il with one exception being hepatic lipidosis. GGT does not increase from bone source. Serum total bilirubin concentration is not a sensitive indicator of hepatocellular dysfunction. The presence of hyperbilirubinemia without hemolysis suggests moderate to severe hepatobiliary disease or extrahepatic obstruction. It is a common misconception that the fraction or ratio of conjugated and unconjugated bilirubin to be helpful in differentiating prehepatic from hepatic and posthepatic liver disease. Alterations in bilirubin physiology in the dog and cat do not result in the expected values frequently reported in the literature. The existence of a novel bilirubin was first suspected in persons with cholestatic liver disease when it was noticed that the percent of conjugated and unconjugated bilirubin did not equal the sum of total bilirubin. The discrepancy was due a conjugated bilirubin covalently bound to albumin called delta bilirubin. Delta bilirubin formation is dependent on intact hepatocyte conjugation with impaired biliary excretion. The albumin binding prevents delta-bilirubin excretion in the urine as well as impaired hepatocyte uptake. Consequently delta-bilirubin may remain in the blood stream for a prolonged period of time. The half-life is dependent on albumin (12-14 days). Therefore, even after successful improvement in liver function the patient may remain hyperbilirubinemic or even icteric after liver function returns to normal. Since delta-bilirubin does not appear in the urine finding hyperbilirubinuria without bilirubinuria may be a good market of improved hepatic function. There are a number of other additional laboratory test found on most routine biochemical profiles that evaluate hepatic function and should not be over looked. These include albumin, glucose and BUN. 133 legame con l'albumina previene l'escrezione della delta bilirubina con le urine così come la captazione da parte dell'epatocita alterato. Di conseguenza la delta bilirubina può rimanere nel circolo sanguigno per un periodo di tempo prolungato. L'emivita dipende dall'albumina (12-14 giorni). Quindi, anche in seguito ad un evidente miglioramento della funzionalità epatica, il paziente può rimanere iperbilirubinemico o anche itterico. Poiché la delta bilirubina non compare nelle urine, il reperto di iperbilirubinemia in assenza di bilirubinuria può costituire un segnale di migliorata funzionalità epatica. Esistono inoltre numerosi parametri di laboratorio complementari per la valutazione della funzionalità epatica, compresi nella maggior parte dei profili biochimici di routine, che non dovrebbero essere sottovalutati. In particolare albumina, glucosio e BUN. Un altro test di funzionalità specifico è la misurazione degli acidi biliari sierici. Per comprendere i fattori che influenzano gli acidi biliari è importante capire il loro metabolismo. La captazione ed escrezione degli acidi biliari da parte dell'epatocita costituisce la forza trainante primaria del flusso biliare attraverso il sistema duttale biliare. Gli acidi biliari sono una classe di substrati steroidei prodotti dal fegato a partire dal colesterolo e trasportati, attraverso il sistema biliare, nel tratto intestinale dove contribuiscono all'assorbimento dei grassi. Una volta raggiunto l'ileo, gli acidi biliari vengono efficacemente assorbiti dal circolo portale (< 10% degli acidi biliari secreti vengono emessi con le feci durante ciascun ciclo entero-epatico) e ricondotti al fegato, in cui avviene un'efficace estrazione dal sangue sinusoidale (la clearance al primo passaggio è pari al 75-90%). La conoscenza di questo rapporto fegato-intestino, denominato circolo enteroepatico, è determinante per la comprensione delle applicazioni diagnostiche della misurazione degli acidi biliari per la diagnosi di patologia epatica e di anomalie del circolo portale. La misurazione degli acidi biliari è un 134 Another specific function test is the measurement of serum bile acids. To understand factors influencing bile acids it is important to understand bile acid metabolism. The uptake and excretion of bile acids by the hepatocyte is the primary driving force for bile flow through the biliary ductular system. Bile acids are a class of steroidal substrates that are produced from cholesterol by the liver, carried by the biliary system to the intestinal tract where they contribute to fat absorption. Upon reaching the ileum, bile acids are efficiently absorbed into the portal circulation (< 10% of the secreted bile acids are lost in the feces during any one enterohepatic cycle) and transported back to the liver where their extraction from the sinusoidal blood is remarkably efficient (first-pass clearance is 75-90%). This liver - gut relationship, referred to as the enterohepatic circulation, is critical for understanding the diagnostic application for measuring the serum bile acid concentration for the recognition of hepatic disease and abnormalities of the portal circulation. Bile acid measurement appears to be an early sensitive test of significant hepatocellular, cholestatic or vascular disease. Currently this test is used as a screening test to determine if significant hepatic disease is present in the animal having abnormal ALT and ALP enzymes and questionable liver involvement. There is not enough information to determine the degree of hepatic damage that must be present before bile acids to become abnormal but it appears that dogs with bile acid levels of greater than 30 umol/L will have significant abnormal findings on hepatic biopsy and the test is an early indicator of hepatic disease. In a study by the authors we found virtually every dog with histologic evidence of chronic indicatore precoce e sensibile di significativa patologia epatocellulare, colestatica o vascolare. In genere, questo esame è utilizzato come test di screening per determinare la presenza di patologia epatica in soggetti con alterazione dei valori di ALT e ALP e sospetto interessamento epatico. Non vi sono dati sufficienti per determinare il grado di danno epatico che deve essere presente affinché ci sia un'alterazione degli acidi biliari, ma sembra che soggetti con livelli di acidi biliari > 30 mmol/L mostrino quadri patologici significativi a livello bioptico, quindi il test è un indicatore precoce di patologia epatica. In uno studio condotto dagli Autori, ogni cane con evidenza istologica di epatite cronica possedeva alterati valori di acidi biliari. Gli Autori utilizzano gli acidi biliari come indicatori di alterata funzionalità epatica e di seria patologia epatica. Altri studi hanno evidenziato che la maggior parte dei soggetti con patologia epatica secondaria non presenta in genere alterazioni della concentrazione degli acidi biliari sierici. Gli acidi biliari aumentano in modo drammatico in corso di shunt portositemico e costituiscono un buon test di screening per questa condizione. Poiché la bilirubina e gli acidi biliari condividono simili vie escretorie, il paziente con alterata concentrazione di bilirubina dovrebbe avere anche alterazioni dei valori degli acidi biliari. Indagini diagnostiche aggiuntive dovrebbero comprendere l'esame radiografico dell'addome per valutare le dimensioni, la forma e la posizione del fegato. L'esame ultrasonografico del fegato è sufficientemente affidabile e fornisce informazioni su dimensioni, forma e variazioni di densità epatiche. Inoltre, è utile per la valutazione di ostruzioni del sistema biliare extraepatico e per l'esecuzione di biopsie eco-guidate. BIOPSIA EPATICA Una delle più comuni variazioni di parametri di laboratorio riscontrabili nella clinica hepatitis to have abnormal bile acid concentrations. The authors use bile acids as a marker of abnormal hepatic function and evidence of serious hepatic disease. Other studies found that most animals with secondary hepatic disease will generally not have abnormalities in serum bile acid concentrations. For example, most dogs with steroid hepatopathies have normal bile acid concentrations. Bile acids are dramatically increased in dogs with portosystemic shunting of blood and is a good screening test for this condition. Due to the fact that bilirubin and bile acids have similar excretory pathways the patient with abnormal bilirubin concentrations would be expected to have abnormal bile acids as well. Additional diagnostic testing should include abdominal radiographs to note liver size, shape and position. Ultrasound examinations of the liver are quite valuable and give information of hepatic size, shape and density changes. Ultrasound is additionally helpful in evaluation of the extrahepatic biliary system for obstructions and for ultrasound direction of needle biopsies. LIVER BIOPSY One of the most common laboratory abnormalities encountered in small animal practice are abnormal liver enzymes. Many of these animals are asymptomatic or many have other disease conditions with no apparent evidence of primary liver disease. For example, the dog with dental disease that has a preanesthesia profile with elevations in the ALT and ALP or the patient with weight loss, vomiting and diarrhea and abnormal liver enzymes on a biochemical profile, what should the clinician do; ignore them, perform 135 dei piccoli animali è l'alterazione degli enzimi epatici. Molti di questi soggetti sono asintomatici o sono affetti da altre condizioni patologiche in assenza di evidente patologia epatica primaria. Per esempio, quale deve essere l'atteggiamento del clinico di fronte ad un cane con patologia dentale che alla lettura del profilo pre-anestesiologico mostra un aumento di ALT e ALP, o dinnanzi a un paziente con dimagramento, vomito e diarrea ed alterazione degli enzimi epatici? Dovrebbe ignorare questo dato, eseguire ulteriori indagini diagnostiche o considerare una biopsia epatica? Il dubbio di quando eseguire una biopsia epatica è costantemente presente nella clinica dei piccoli animali e deve essere valutato con attenzione. La biopsia epatica aiuta a porre la diagnosi, istituire la terapia ed emettere la prognosi. Deve comunque essere sottolineato che la biopsia epatica può non essere sempre diagnostica in modo specifico. Inoltre, comporta sempre un rischio intrinseco. Il potenziale vantaggio della biopsia deve sempre essere superiore al rischio della procedura e alle informazioni che ci si aspetta di ottenere. La necessità di anestesia generale o sedazione non sembra costituire un problema primario per l'esecuzione della biopsia. In una revisione di 150 biopsie epatiche consecutive, non abbiamo riscontrato complicanze direttamente associate all'anestesia. Se il paziente non mostra segni di patologia epatica avanzata quali ipoalbuminemia, anomalie della coagulazione, ipoglicemia o encefalopatia epatica, sopporta in genere senza problemi la sedazione o l'anestesia inalatoria. Come regola generale, se il paziente mangia ed è in grado di raggiungere da solo il tavolo dell'anestesia non avrà problemi con la sedazione e l'anestesia. L'anestetico elettivo per i soggetti con patologia epatica è l'isofluorano, mentre dovrebbero essere evitati i barbiturici a lunga durata d'azione. 136 additional diagnostic tests or consider a liver biopsy? The question of when to take a liver biopsy is constantly encountered in small animal practice. Careful consideration must be taken when deciding to take a liver biopsy. A liver biopsy helps establish a specific diagnosis, helps determine therapy and aids in offering a prognosis. It must also be emphasized that a liver biopsy may not always give a specific diagnosis. There is also always an inherent risk when performing a liver biopsy. The potential benefit of a biopsy must always outweigh the risk of the biopsy procedure and the information expected to obtain. Generally sedation or anesthesia has not been a major concern by many when obtaining a liver biopsy. In a review of 150 consecutive liver biopsies we encountered no complications associated directly with anesthesia. If the patient is not showing evidence of advanced liver disease such as hypoalbuminemia, clotting abnormalities, hypoglycemia, or hepatic encephalopathy they will generally tolerate sedation or inhalation anesthesia well. As a general rule, if the animal is still eating and able to walk to the anaesthesia table they will generally have no problems with the sedation or anesthesia. The anesthetic of choice for animals with liver disease is isoflurane and long acting barbituates should be avoided. There is no one best method of obtaining a liver biopsy. The type of biopsy should be based on both the clinical findings as well as the operator experience with a particular technique. Exploratory surgery, ultrasound guided needle biopsies and laparoscopy are the methods used at our institution. Bacterial cultures of the biopsy and hepatic copper content should be considered at the time of biopsy. Needle aspirates of the liver with cytological Non c'è un metodo elettivo per eseguire una biopsia epatica. La scelta della metodica dovrebbe basarsi tanto sui dati clinici che sull'esperienza dell'operatore. Le metodiche utilizzate nel nostro istituto sono la laparotomia esplorativa, la agobiopsia eco-guidata e la laparoscopia. Al momento dell'esecuzione, si dovrebbero considerare la coltura batterica della biopsia e la misurazione del contenuto di rame. L'ago aspirato e relativa valutazione citologica del campione è una procedura sicura ed in alcuni casi molto utile. La laparotomia esplorativa offre il vantaggio della valutazione dell'intero organo e dei visceri adiacenti nonché dell'esecuzione di biopsie selettive. I soggetti in cui si sospetti una patologia ostruttiva extraepatica o lesioni asportabili dovrebbero essere sottoposti alla chirurgia esplorativa. Le agobiopsie "alla cieca" possono essere eseguite in sedazione o lieve anestesia generale e sono in genere diagnostiche in presenza di patologie epatiche diffuse. La metodica non è indicata invece per animali con fegato di piccole dimensioni, in presenza di ascite o in caso di inesperienza dell'operatore. Il problema maggiore è naturalmente la perforazione di organi adiacenti. L'agobiopsia eco-guidata è la metodica da preferirsi e fornisce in genere valide informazioni diagnostiche. Esiste inoltre una biopsia semplificata otoscopio-guidata facile da eseguire e attuabile in sedazione e anestesia locale, che consente la visualizzazione della superficie epatica e la biopsia sotto visione (JAVMA 187:10 Nov. 15, 1985 p. 1032). È una metodica consigliata al clinico con limitata o infrequente necessità di eseguire agobiopsie epatiche. La laparoscopia consente la visione diretta del fegato ed il direzionamento dell'ago da biopsia o di apposite pinze da biopsia. Può essere eseguita in sedazione ed anestesia locale. La sua limitazione è principalmente imputabile al costo dell'attrezzatura. evaluation are very safe and in some cases found helpful. Exploratory surgery offers the benefit of examination of the entire liver as well as adjacent organs and enables selected biopsies to be taken. Animals suspected of having obstructive extrahepatic liver disease or resectable lesions should have exploratory surgery. Blind needle biopsies can be performed under sedation or light anesthesia and are generally diagnostic when there is diffuse liver disease. Problems arise in performing biopsies in animals with small livers, with the presence of ascites or from operator inexperience. Obviously biopsy needles perforating adjacent organs is a major concern. Ultrasound directed needle biopsy is the preferred technique and generally diagnostic information can be obtained using this method. There is a simplified otoscopic directed biopsy method which is easy to perform, can be performed using only sedation and local anesthesia, and enables visualization of the liver surface and direction of the biopsy needle. (JAVMA 187:10 Nov 15,1985 p 1032). This is a suggested method for clinicians with limited or infrequent need for needle biopsies of the liver. Laparoscopy is a technique that offers direct vision of the liver and direction of needle biopsies or biopsy forceps. Laparoscopy can be performed with sedation and local anesthesia. This technique is limited predominantly due to the expense of the equipment. INDICATIONS FOR PERFORMING A LIVER BIOPSY There are a number of indications for performing a liver biopsy but one must 137 INDICAZIONI PER L'ESECUZIONE DELLA BIOPSIA EPATICA Le indicazioni per l'esecuzione della biopsia epatica sono varie, tuttavia ogni caso deve essere considerato singolarmente, in quanto non ci sono regole precise a cui attenersi. Dinnanzi ad un paziente con enzimi epatici alterati ed evidenza clinica di patologia epatica e per il quale la biopsia epatica potrebbe fornire informazioni utili, l'indagine è senz'altro indicata. Un ulteriore motivo per eseguire una biopsia epatica è la ricerca di una spiegazione ad alterazioni degli enzimi epatici o dei test funzionali quali gli acidi biliari sierici. Dinnanzi ad un paziente con enzimi epatici non normali (ALP, ALT, GGT), il clinico deve eseguire un'attenta valutazione per escludere innanzitutto che tali valori non dipendano da un disordine extraepatico. Come precedentemente detto, la causa più comune di alterazione di ALT e ALP non sono le patologie epatiche primarie ma le alterazioni epatiche secondarie a processi patologici non-epatici. Tali alterazioni secondarie sono in genere reversibili qualora si tratti la patologia primaria. Nei pazienti in cui si identifichi una patologia non-epatica sottostante, tale patologia deve essere trattata e la valutazione degli enzimi epatici deve essere ripetuta da 1 a 3 mesi più tardi. La risoluzione della patologia nonepatica associata ad una persistente alterazione degli enzimi epatici deve indirizzare un approfondimento diagnostico mirato al fegato. Un problema frequente è rappresentato dal soggetto sano in cui un profilo biochimico eseguito per un problema per esempio dentistico o per un controllo periodico riveli un aumento di ALT e ALP. Tale soggetto deve essere valutato attentamente per escludere patologie occulte e se queste vengono escluse vanno considerate diverse linee d'azione. In prima istanza, proseguire le indagini valutando la funzionalità epatica attraverso gli acidi 138 carefully evaluate each case on its own merits realize that there are no set hard and fast rules that must be abided to. If presented with a patient with abnormal liver enzymes and clinical evidence of liver disease and when the liver biopsy will offer useful information about the case a liver biopsy is indicated. Additional reasons to perform a liver biopsy would be to explain the cause of abnormal liver enzymes or function tests such as serum bile acids. When a patient presents with abnormal liver enzymes (such as ALP, ALT or GGT) the clinician must evaluate the animal carefully to first rule out the possibility that the liver enzyme abnormalities are not secondary to a primary non-hepatic disorder. As previously noted the most common cause for abnormal ALT and ALP values is not primary hepatic disease but rather secondary to hepatic changes that result from a non-hepatic disease process. These secondary changes are generally reversible once the primarily disease is treated. Patients in which an underlying nonhepatic disease is identified, that disease should be treated and the liver enzymes evaluated at a later date, usually in 1 to 3 months. Resolution of the nonhepatic disease and continued abnormal liver enzymes would be a strong indication for further investigation of the liver. A frequent problem often encountered in clinical practice is the healthy dog that by chance has a biochemical profile taken for possibly a dentistry or as a health screen and one identifies the ALT and ALP are found to be abnormal. These animals should be evaluated carefully for occult disease and if none identified there are several courses of action one should consider. First, continue further investigation by evaluating hepatic function using serum bile acids or secondly biliari o semplicamente rivalutare il paziente dopo 1-3 mesi. Anomalie persistenti degli enzimi epatici o un'alterata funzionalità epatica determinata mediante valutazione degli acidi biliari richiedono l'esecuzione di una biopsia epatica per escludere un disordine epatico primario come l'epatite cronica. L'epatite cronica è una patologie che deve essere diagnosticata e trattata in modo specifico. La maggior parte dei cani con epatite cronica ha un'età compresa tra 4 e 10 anni. Occasionalmente, nei cani anziani (> 12 anni di età) si possono osservare alterazioni degli enzimi epatici secondarie a iperplasia nodulare degenerativa. In genere la funzionalità epatica è mantenuta nonostante gli enzimi epatici permangano elevati. simply reevaluated the patient in a period of one to three months. Unexplained persistently abnormal liver enzymes or animals with abnormal hepatic function determined by bile acids warrant a liver biopsy to rule out a primary hepatic disorder such as chronic hepatitis. Chronic hepatitis is an important disease to diagnose and specifically treat. Most dogs with chronic hepatitis are between 4 and 10 years of age. Occasionally old dogs (> 12 years of age) have abnormal liver enzymes from a degenerative change nodular hyperplasia. Hepatic function is usually maintained however enzymes remain 139 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 David C. Twedt DVM, Dipl ACVIM Colorado State University College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Ft. Collins, Colorado - 80523, USA Segni clinici delle patologie epatiche Clinical signs of liver diseases Sabato, 26 ottobre 1996, ore 14.30 141 Riassunto I segni clinici di patologia epatica nel cane non sono specifici e dipendono in parte dal tipo di epatopatia in atto. La patologia epatica primaria più comune nel cane è l'epatite cronica. Quest'ultima colpisce più frequentemente i soggetti di sesso femminile e l'età di insorgenza è compresa tra 4 e 11 anni, con un'età media di 7.5 anni. Le razze con maggiore incidenza sono Doberman pinscher, Bedlington terrier, Cocker spaniel e Barbone standard. L'epatite cronica da accumulo di rame è stata osservata nel Doberman pinscher, Bedlington terrier, West Higland white terrier e Skye terrier. Farmaci anticonvulsivanti in grado di indurre patologia epatica cronica sono primidone e fenobarbital. La gravità dei segni clinici dipende in genere dall'estensione del danno epatico. I segni clinici sono soprattutto gastroenterici ed includono anoressia, vomito e diarrea. Occasionalmente è presente polidipsia e poliuria. Con il progredire della malattia divengono più evidenti i segni clinici specifici come ascite, ittero ed encefalopatia epatica. L'insorgenza e progressione di questi sintomi comporta una prognosi a lungo termine riservata. Nella maggior parte dei casi i segni clinici di patologia epatica nel cane non sono specifici e dipendono in parte dal tipo di patologia, dalla sede e dall'estensione del danno in atto. A causa della notevole capacità di riserva del fegato, occorre che si instauri un danno parenchimatico considerevole prima che si manifestino i segni clinici di ridotta funzionalità epatica. Di conseguenza, molti disordini epatici sono "silenti" o non vengono diagnosticati prima che si sia instaurato un danno grave. Il presente lavoro è una rassegna dei diversi tipi di patologia epatica che possono colpire il cane. In una revisione di 150 biopsie epatiche consecutive eseguite alla Colorado State University è emerso che la categoria più rappre- 142 Most of the clinical signs of liver disease in the dog are nonspecific and result in part due to the type of liver disease involved, the location and extent of damage. Because the liver has a great reserve capacity there generally must be considerable damage of hepatic parenchyma before clinical signs will occur from decreased hepatic function. Consequently, many liver disorders are “silent” or not detected until the damage is severe. Because there are many types of liver disease observed in dogs a review of common types of liver damage is indicated. In a review of 150 consecutive liver biopsies performed at Colorado State University we found that degenerative or reactive secondary hepatopathies make up the largest category of dogs that had a liver biopsy. This group is characterized by nonspecific hepatocellular degeneration or necrotic changes without evidence of chronic progressive inflammation. These changes are usually secondary to manifestations of a primary non-hepatic disease. The reason the liver often undergoes these changes is that the liver is involved in many metabolic and detoxification functions and is very dependent on adequate oxygenation. Endogenous toxins, anoxia, metabolic changes, nutritional changes and endogenous stress related glucocorticoid release may be responsible for the majority of these changes. Histology findings often include descriptors such as vacuolar degeneration, hydropic degeneration, swollen hepatocytes, lipidosis, intracellular or intrahepatic cholestasis, and periportal or variable hepatic necrosis. Concurrent diseases identified in this group included neoplasia, gastrointestinal, renal, autoimmune, dermatologic, dental, infectious and cardiac disease as a few sentata nel cane è costituita dalle epatopatie degenerative o reattive secondarie. Questo gruppo è caratterizzato da degenerazione epatocellulare non specifica o alterazioni necrotiche in assenza di segni di infiammazione progressiva cronica. Tali lesioni sono in genere secondarie ad una patologia primaria non-epatica. Il motivo per cui il fegato è frequentemente interessato da queste manifestazioni è la sua partecipazione a numerose funzioni metaboliche e di detossificazione e la necessità primaria di ossigenazione adeguata. I maggiori responsabili del danno epatico sembrano essere in questo caso tossine endogene, anossia, disordini metabolici, disordini dietetici e rilascio di glucocorticoidi endogeni secondario a stress. Il quadro istologico include in genere degenerazione vacuolare, degenerazione idropica, rigonfiamento epatocitario, lipidosi, colestasi intracellulare o intraepatica e necrosi periportale o di altro tipo. Alcuni esempi di patologie responsabili comprese in questo gruppo sono neoplasie, patologie gastroenteriche, renali, autoimmuni, dermatologiche, dentali, infettive e cardiache. Solo in 2 casi tra quelli citati non è stata identificata una patologia sottostante. I segni clinici in questi animali riflettevano la patologia primaria. È interessante notare come in 8 casi su 8 in cui sono stati analizzati gli acidi biliari sierici, questi fossero tutti nella norma, indicando che la funzionalità epatica era conservata e che il danno epatico non era sufficientemente grave da causare ipofunzionalità epatica. Nei soggetti che presentano segni clinici vari e parametri biochimici epatici alterati dovrebbe sempre innanzitutto essere esclusa una patologia primaria non-epatica. Le alterazioni epatiche sono in questi casi completamente reversibili ed è sufficiente una terapia epatica non specifica in associazione a quella per la patologia primaria. Un'altra patologia epatica che si osserva nel cane anziano è l'iperplasia nodulare e questa categoria costituisce il 5% circa delle biopsie epatiche eseguite alla Colorado State examples. In only 2 cases was an underlying disease not identified. The clinical signs in these animals reflect the signs of the primary disease. It is interesting to note that in 8/8 cases in which serum bile acids were run all were in the normal range suggesting hepatic function remains intact and that hepatic damage was not severe enough to result in hepatic dysfunction. Dogs that are presented varied clinical signs and abnormal liver biochemical tests should always have primary non-hepatic disease ruled out first. These changes are usually very reversible and no specific hepatic therapy is required short of treating the primary disease. Another liver disorder observed in older dogs is nodular hyperplasia and this category makes up approximately 5% of the cases having liver biopsies taken at Colorado State University. In this condition dogs may have considerable hepatic involvement with marked increases in liver enzymes (ALP) without clinical signs. Nodular hyperplasia is a benign specific noninflammatory degenerative hepatic change characterized by hyperplastic nodules with degenerative changes. This condition is found in the older animal with the incidence increasing as the dog gets older than 12 years of age. In one study nodular hyperplasia was identified in 70% of the dogs over 15 years. The nodules can result in intrahepatic cholestasis and thus elevations in ALP which can often be quite high however tests of hepatic function remain normal. Grossly these nodules often appear as neoplastic lesions. No specific therapy is required and the condition does not progress to alter hepatic function. 143 University. In questa condizione, si può osservare un marcato coinvolgimento epatico associato ad un evidente aumento degli enzimi epatici (ALP), in assenza di segni clinici. L'iperplasia nodulare è una specifica lesione epatica benigna, degenerativa, non infiammatoria, caratterizzata da noduli iperplastici con alterazioni degenerative. È una condizione che si osserva nel cane anziano e l'incidenza aumenta dopo i 12 anni di età. In uno studio, l'iperplasia nodulare è stata identificata nel 70% dei cani sopra i 15 anni. I noduli possono determinare colestasi intraepatica e conseguente aumento, a volte marcato, di ALP, in presenza di test della funzionalità epatica normali. Macroscopicamente, questi noduli sono spesso assimilabili a lesioni neoplastiche. Non è necessaria una terapia specifica e la progressione della patologia non determina alterazioni della funzionalità epatica. L'epatite cronica è una condizione ad eziologia varia e morfologia variabile caratterizzata da infiltrazione infiammatoria mista. Plasmacellule, linfociti e macrofagi predominano su di un numero inferiore di neutrofili. In genere, l'eziologia di questa condizione infiammatoria cronica non viene determinata. L'incidenza di epatite cronica corrisponde al 25% circa nelle biopsie eseguite alla Colorado State University. Colpisce più frequentemente i soggetti di sesso femminile e l'età di insorgenza è compresa tra 4 e 11 anni, con un'età media di 7.5 anni. Le razze con maggiore incidenza sono Doberman pinscher, Bedlington terrier, Cocker spaniel e Barbone standard. L'epatite cronica da accumulo di rame è stata osservata nel Doberman pinscher, Bedlington terrier, West Higland white terrier e Skye terrier. Farmaci anticonvulsivanti in grado di indurre patologia epatica cronica sono primidone e fenobarbital. La gravità dei segni clinici dipende in genere dall'estensione del danno epatico. I segni clinici iniziali sono in genere vaghi, mentre i sintomi conclamati compaiono quando si instaurano ittero ed insufficienza epatica. 144 Chronic hepatitis is an etiologic diverse and morphologically variable condition characterized by a mixed inflammatory cell infiltrates. Plasma cells, lymphocytes and macrophages predominate with a lesser number of neutrophils. The etiology of this chronic inflammatory condition is generally never determined. The incidence of chronic hepatitis makes up about 25% of the cases having liver biopsies at Colorado State University. Chronic hepatitis is more common in female dogs and the age of presentation ranges from 4 to 11 years with an average of 7.5 years. There is an increased incidence in Doberman pinschers, Bedlington terriers, Cocker spaniels and Standard poodles. Inherited copper associated chronic hepatitis is observed in the Bedlington terrier, Doberman pinscher, West Highland White terrier and Skye terrier. Anticonvulsant drugs are associated with chronic liver disease in dogs treated with primidone or phenobarbital. The clinical signs tended to parallel the extent of hepatic damage. Early signs are usually vague while overt signs appear as jaundice and hepatic insufficiency develop. Gastrointestinal abnormalities including anorexia, nausea, vomiting and diarrhea are among the most common signs in the patient with hepatobiliary disease. With chronicity there is weight loss which is aggravated with altered and unsatisfied nutritional and caloric requirements. Gastrointestinal ulceration and hemorrhage may become a major clinical problem in the patient with hepatic insufficiency, especially when coagulation abnormalities have developed or hepatic encephalopathy is recognized. Animals with hepatic insufficiency have the Sintomi gastroenterici come anoressia, nausea, vomito e diarrea sono i più frequentemente osservabili nel paziente affetto da patologia epatobiliare. La cronicizzazione della patologia comporta dimagramento, aggravato dalle alterazioni ed insufficienze nutrizionali e caloriche. Un problema di primaria importanza che può verificarsi in corso di insufficienza epatica è rappresentato dall'ulcerazione gastrica e dall'emorragia, soprattutto quando si instaurano anomalie della coagulazione o encefalopatia epatica. I soggetti con insufficienza epatica hanno una maggiore predisposizione allo sviluppo di ulcere duodenali. Il meccanismo sembra essere secondario ad alterazione del bilancio azotato, ipertensione portale ed aumentata produzione acida gastrica. Nei soggetti con patologie epatiche è comune la piressia intermittente, che sembra essere secondaria ad una varietà di fattori diversi. Gli agenti infettivi possono giocare un ruolo, anche se l'infiammazione di varia origine può determinare la produzione ed il rilascio di pirogeni endogeni. Quando l'epatopatia progredisce fino ad interessare le cellule di Kupffer, l'usuale ruolo di "guardiano" del fegato viene compromesso. Conseguentemente, la presentazione sistemica di sostanze estranee può indurre la produzione ed il rilascio di pirogeni endogeni. Ciò assume maggior gravità in presenza di shunt portosistemico. Nei soggetti con ostruzione dei dotti biliari extraepatici di lunga durata è frequente lo sviluppo di condizioni emorragiche, secondarie alla carenza di acidi biliari necessari per l'assorbimento delle vitamina K liposolubile e, conseguentemente, per la produzione di fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K. Nell'insufficienza epatica cronica, la tendenza emorragica si instaura come risultato di insufficiente sintesi di fattori di pre-coagulazione, di mancato rinnovo della vitamina K nel ciclo di sintesi e di ingestione adeguata di vitamina K. La determinazione della capacità di coagulazione nel paziente con epatopatia assu- propensity to develop duodenal ulcers. The mechanism is suggested to be secondary to decreased nitrogen balance, portal hypertension and gastric acid production. Intermittent pyrexia is common in animals with liver disease and believed to develop as a result of several factors. Infectious agents may play a role however inflammation due to any cause can result in the production and release of endogenous pyrogens. When liver disease progresses to the stage when Kupffer cells are affected the normal guardian role of the liver is compromised. Subsequently, systemic presentation of foreign substances can incite endogenous pyrogen production and release. This is further aggravated when portal systemic shunting is present. The development of bleeding tendencies is expected in patients with extrahepatic bile duct obstruction that is prolonged in duration and results in lack of bile acids for fat soluble vitamin K absorption for production of vitamin K dependent coagulation factors. With chronic hepatic insufficiency bleeding tendencies develop as a result of procoagulant synthesis failure, failure to rejuvenate vitamin K in the synthesis cycle and the ingestion of adequate vitamin K. Determining the bleeding tendency of the patient with liver disease is an important evaluation both for diagnostic and prognostic information. Dogs with chronic hepatitis and abnormal hemostatic parameters generally have a poor prognosis. Jaundice results from either from extrahepatic biliary tract disease such as a bile duct obstruction but also occurs with intrahepatic cholestasis when there is considerable damage to the hepatic parenchyma. Jaundice can be clinically 145 me valore tanto diagnostico che prognostico. Soggetti con epatite cronica ed anomalie dei parametri emostatici hanno in genere una prognosi riservata. L'ittero può derivare tanto da una patologia del tratto biliare extraepatico, quale l'ostruzione di un dotto biliare, quanto da colestasi intraepatica con lesioni evidenti del parenchima epatico. L'ittero è clinicamente riconoscibile quando la bilirubina raggiunge livelli di 2 mg/dl. Le superfici corporee non pigmentate, come la pinna auricolare, la sclera ed il palato molle sono le sedi migliori per la valutazione dell'ittero. Lo sviluppo di membrane itteriche in un paziente con epatopatia cronica può essere un segno di deterioramento della funzionalità epatica. Informazioni diagnostiche utili si ottengono dall'osservazione di urine di colore scuro e dalla misurazione della bilirubina urinaria. La presenza di alte concentrazioni di bilirubina nelle urine suggerisce una patologia colestatica epatica o extraepatica oppure un'anemia emolitica preepatica. La bilirubinuria persistente può essere un segno precoce di epatopatia. Nei pazienti con ostruzione dei dotti biliari o altre condizioni colestatiche che alterano il flusso della bile nell'intestino si possono osservare feci grigio-chiaro o feci acoliche. La presenza di una significativa emorragia gastroenterica determina l'emissione di feci melaniche nerastre. In alcuni pazienti affetti da epatopatia, polidipsia e poliuria possono essere i principali sintomi di ammissione. La polidipsia è una manifestazione di encefalopatia epatica. Essa può originare dall'alterazione osmorecettoriale determinata dall'ipertensione portale, dall'incapacità del rene di concentrare le urine, secondaria alla deplezione di urea della midollare renale, oppure da una causa centrale psicogena. Questi pazienti in genere possono concentrare le urine solo parzialmente se sottoposti ad un test di privazione dell'acqua. In soggetti con grave insufficienza epatica acquisita possono instaurarsi alterazioni comportamentali secondarie all'encefalopatia epati- 146 detected when bilirubin levels approach 2 mg/dl. The nonpigmented body surfaces such as the pinna, sclera, and the soft palate are the best sites for detection of icterus. The chronic liver disease patient having icteric membranes can be a sign of deteriorating liver function. Observation of dark urine color and testing the urine for bilirubin can provide valuable information. Large amounts of bilirubin in the urine is suggestive of hepatic or extrahepatic cholestatic disease as well as prehepatic hemolytic anemia. Persistant bilirubinuria can be an early sign of liver disease. Pale gray stools or acholic feces may also be observed in patients with bile duct obstructions or other cholestatic conditions altering bile flow into the intestine. Significant gastrointestinal bleeding will result in black, tarry melenic feces. Polydipsia and polyuria may be a major presenting complaint in some patients with liver disease. Polydipsia is one manifestation of hepatic encephalopathy. It can originate from altered osmoreceptors resulting from portal hypertension, renal inability to concentrate urine due to renal medullary urea depletion or from a central psychogenic cause. These patients generally can only partially concentrate their urine when placed on a water deprivation test. Behavioral signs from hepatic encephalopathy develop in animals with severe acquired insufficiency. Signs of hepatic encephalopathy are often vague and can include ptyalism, aggression, ataxia, lethargy, stupor, head pressing, circling, amurosis, seizures and coma. Other unusual signs of endocrine abnormalities may occur due to altered hepatic hormone metabolism. The most ca. I sintomi di encefalopatia epatica sono spesso vaghi ed includono ptialismo, aggressività, atassia, letargia, stato stuporoso, anteropulsione, movimenti circolari, amaurosi, convulsioni e coma. Altri non comuni segni di endocrinopatia possono svilupparsi secondariamente all'alterato metabolismo ormonale epatico. Il più comune è costituito dall'insufficienza riproduttiva. Potenzialmente, qualsiasi ormone metabolizzato dal fegato può essere presente in concentrazione abnorme in corso di epatopatia e può determinare concomitanti segni di endocrinopatia correlata. Generalmente, tuttavia, i segni di endocrinopatia sono sottili e costituiscono una componente minore del processo patologico nel suo complesso, venendo così spesso sottovalutati. Il quadro clinico di epatite cronica è piuttosto vario. Nella maggior parte dei casi il fegato non è palpabile. L'epatomegalia si osserva in corso di epatopatie infiltrative come la lipidosi epatica, le neoplasie e la congestione epatica. In presenza di epatite cronica il fegato è di dimensioni normali o diminuite e difficilmente può essere palpato. Le dimensioni epatiche si determinano mediante indagine radiografica o ultrasonografica. L'ascite può essere osservata quando la funzionalità epatica si riduce o è presente ipertensione portale. In alcuni casi la distensione addominale secondaria ad ascite può essere marcata e costituire il principale segno di ammissione del paziente. I parametri di laboratorio in corso di epatite cronica rivelano un aumento consistente di ALT e ALP. Non è tuttavia necessario che il grado di innalzamento sia marcato. In uno studio, il 75% dei casi presentava un aumento della bilirubina sierica (aumento medio di 2.6 mg/dl). La concentrazione delle proteine sieriche è variabile. Con l'aggravarsi delle lesioni epatiche i livelli di albumina decrescono. Gli acidi biliari sierici sono aumentati in quasi tutti i casi, per cui la loro misurazione può essere considerata un buon test di screening nei soggetti con aumento di ALT e ALP inspiegabile, common clinical finding has been animals that have reproductive failure. Potentially any hormone that is metabolized by the liver could result in abnormal concentrations when liver disease is present and result in concurrent endocrine related signs. Generally however the endocrine signs are subtle and a minor component of the overall disease process and frequently overlooked. The physical findings of chronic hepatitis are quite variable. In most cases one is unable to palpate the liver. Hepatomegaly is observed with infiltrative liver disease such as hepatic lipidosis, neoplasia or congestion. In chronic hepatitis the liver is of normal or small in size and usually can not be palpated. Liver size is determined using radiographs or ultrasound evaluation. Ascites may be detected and occurs when hepatic function is reduced and and portal hypertension exists. In some cases abdominal distention from ascites can be severe and may be the presenting complaint of the owner. The laboratory findings in chronic hepatitis include consistently elevated ALT and ALP. The magnitude of rise need not be marked however. One report found 75% of the cases with abnormal bilirubin elevation (mean elevation of 2.6 mg/dl). Serum proteins are variable. As the lesions become more severe albumin levels decline. Serum bile acids are abnormal in most all cases consequently measurement of bile acids appear to be a good screening test for the patient with unexplained elevations in ALT and ALP and are suspected to have chronic hepatitis. Advanced cases will have icterus and coagulopathies. A presumptive diagnosis of chronic hepatitis is made based on the clinical 147 sospetti di epatite cronica. Nei casi avanzati sono evidenti ittero e caogulopatie. La diagnosi presuntiva di epatite cronica si basa sul quadro clinico e sull'aumento persistente di ALP e ALT. Sebbene i segni clinici siano vaghi e non specifici, il sospetto di epatopatia deve sempre essere posto in presenza dei sintomi precedentemente menzionati. La diagnosi definitiva richiede la biopsia epatica che evidenzi quadri morfologici caratteristici. La biopsia è utile tanto per la conferma diagnostica quanto per l'emissione della prognosi e l'impostazione del protocollo terapeutico. 148 features and persistent elevations of ALP and ALT values. Though the clinical signs are vague and not specific one should always have a degree of suspicision of liver disease when a patient presents with any of the afore mentioned signs. A definitive diagnosis requires a hepatic biopsy showing characteristic morphological patterns. A biopsy will not only confirm the diagnosis but will also aid in the prognosis and course of therapy. 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 David C. Twedt DVM, Dipl ACVIM Colorado State University College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences Ft. Collins, Colorado - 80523, USA Trattamento dell’epatite cronica nel cane Treatment of chronic hepatitis in the dog Sabato, 26 ottobre 1996, ore 18.00 187 Riassunto La terapia dell’epatite cronica si basa sulla rimozione della causa quando possibile, sulla terapia chelante il rame quando indicata e sulla somministrazione di farmaci antinfiammatori. È sempre comunque necessaria una terapia di supporto e nutrizionale aggiuntiva. Livelli di rame epatico maggiori di 750 mcg/g di peso secco epatico indicano la necessità di una terapia chelante il rame mediante somministrazione di D-penicillamina (15 mg/kg BID) o zinco elementare (50-100 mg BID). La terapia corticosteroidea sembra prolungare la sopravvivenza nei soggetti con epatite cronica in fase iniziale e può essere utilizzata nei soggetti in cui non si stata determinata l’eziologia di lesioni infiammatorie croniche aggressive evidenziate nella biopsia epatica. Come terapia aggiuntiva si possono somministrare in alcuni casi la colchicina (0.03 mg/kg/die) per la fibrosi epatica grave, l’acido ursodesossicolico (15 mg/kg/die) come coleretico e la vitamina E (400 UI/die) per gli effetti antiossidanti. Poiché non esistono studi controllati per la valutazione della terapia dell’epatite cronica, la biopsia epatica dovrebbe essere ripetuta dopo 6-12 mesi per valutare l’ffetto o modificare la terapia. La terapia dell’epatite cronica deve possibilmente mirare a rimuovere la causa. Non è stata dimostrata una terapia specifica per l’epatite cronica, sebbene l’evidenza clinica indichi l’effetto benefico della terapia antinfiammatoria. L’uso dei corticosteroidi per la terapia dell’epatite cronica è piuttosto controverso e non esistono attualmente studi controllati per supportare in tutti i casi il loro utilizzo negli animali. Simili controversie esistono in medicina umana, dove alcuni pazienti con epatite cronica migliorano dopo somministrazione di corticosteroidi, mentre altri rispondono positivamente in assenza di terapia corticosteroidea. I corticosteroidei si sono invece dimostrati 188 The therapy for chronic hepatitis involves removing the etiology if it can be identified. Specific therapy of chronic hepatitis is unproven though the clinical impression suggests antiinflammatory therapy is beneficial. The use of corticosteroids in the treatment of chronic hepatitis is quite controversial and there are as yet no good controlled studies in animals to support their use in every case. Even in human medicine much controversy exists since some human patients with chronic hepatitis as some have improvement while others respond without use of corticosteroid therapy. Corticosteroids have however proven beneficial in cases of immune mediated chronic hepatitis. Clinical impressions from treating dogs with chronic hepatitis suggests that many dogs also improve following therapy. In a study by Strombeck found that dogs with chronic hepatitis tended to have a prolonged survival when treated with corticosteroids. This retrospective study is one with many questions and controversy. But none the less, it appears that corticosteroids offer benefit in at least some cases. A suggested dose of 0.5 to 0.25 mg/kg/day of either prednisone or prednisolone should be instituted. When clinical improvement is suspected the dose is gradually tapered eventually to a dose of 0.125 to 0.06 mg/kg/day or every other day. Since glucocorticoids alone cause elevations in ALP and ALT values enzyme evaluations are not helpful. The only accurate way to evaluate a response to any therapy is to rebiopsy the patient in 6 months to 1 year. The optimal duration for therapy is unknown and it appears that it may be life long in most cases. Azathioprine (Imuran) is an effective immunosuppressant drug which has shown efficaci in caso di epatite cronica immunomediata. L’evidenza clinica suggerisce che molti cani affetti da epatite cronica migliorano con la somministrazione di corticosteroidi. Uno studio condotto da Strombeck evidenzia che i soggetti con epatite cronica trattati con corticosteroidi sembrano avere un periodo di sopravvivenza prolungato. In questo studio retrospettivo emergono numerose questioni e controversie. In ogni caso, emerge che i corticosteroidi sono di beneficio almeno in alcuni casi. Sembra indicata una dose di 0.5-0.25 mg/kg/die di prednisone o prednisolone. Quando si osserva un miglioramento clinico, la dose dovrebbe essere ridotta gradualmente a 0.125- 0.06 mg/kg/die o a giorni alterni. La valutazione dei livelli enzimatici ALT e ALP non è indicativa, dato che i glucocorticoidi determinano un aumento di questi parametri. L’unico metodo accurato per valutare la risposta alla terapia è di ripetere la biopsia epatica dopo 6-12 mesi. La durata ottimale della terapia non è nota e sembra debba essere mantenuta per tutta la vita nella maggior parte dei casi. L’azatiopirina (Imuran) è un efficace farmaco immunosoppressore che ha dimostrato di determinare un prolungamento della sopravvivenza nell’uomo affetto da epatite cronica. Sembra essere efficace anche nel cane perché aumenta la risposta immunosoppresiva e consente la riduzione di dosaggio del corticosteroide e dei suoi effetti collaterali. La dose iniziale suggerita è di 0.5 mg/kg/die. Il dosaggio di corticosteroidi può in genere essere ridotto durante la somministrazione di azatiopirina. L’azatiopirina può essere in seguito somministrata a giorni alterni. Come per la terapia glucocorticoidea, non esiste un metodo specifico per monitorare la risposta alla terapia se non la ripetizione della biopsia epatica. Devono inoltre essere eseguiti emogrammi e conte piastriniche di controllo per valutare e prevenire la mielosoppressione indotta dall’azatiopirina. La colchicina è un farmaco che ha dimostrato alcune proprietà incoraggianti nella terapia to increase survival in man when treated for chronic hepatitis. It may also be beneficial in dogs by increasing the immunosuppressive response and enabling a reduction of both steroid dose and their side effects. A dose of 0.5 mg/kg/day is the suggested starting dose. The level of glucocorticoids can frequently be reduced when using azathioprine. The dose of Imuran is generally tapered to an alternate day therapy. As with glucocorticoid therapy there is no one good way to monitor response to therapy short of repeated liver biopsies. The hemogram including platelet counts should be followed to detect and prevent azathioprine induced bone marrow suppression. Colchicine is a drug that has shown some promise in treating persons with chronic hepatitis. This drug interferes with the deposition of hepatic collagen and also stimulates collagenase activity to breakdown deposited fibrous tissue in the liver. People treated with colchicine tend to feel better, enzyme values improve and albumin levels increase. There are yet no good clinical reports of colchicine use in dogs. Some ancidotal reports suggest some dogs improve with colchicine therapy. A dose of 0.03 mg/kg/day is suggested. Frequently gastrointestinal side effects are noted at high doses. Ursodeoxycholic acid (Actigall®) is a choleretic agent that was developed for use in humans to dissolve gallstones. This drug is a synthetic hydrophilic bile acid that essentialy changes the bile acid pool from the more toxic hydrophobic bile acids to less toxic hydrophylic bile acids. Ursodeoxycholic acid has been shown to increase bile acid dependent flow, reduces hepatocellular inflammatory changes and possibly some immunomodulating effects. It is reported that in selected reports that 189 dell’uomo con epatite cronica. Questo farmaco interferisce con la deposizione di collagene epatico e stimola l’attività collagenasica, determinando la lisi dei depositi epatici di tessuto fibroso. Negli uomini trattati con colchicina si osserva un miglioramento della sintomatologia, migliorano i livelli enzimatici ed aumenta la concentrazione di albumina. Non esistono invece ancora studi controllati sull’utilizzo della colchicina nel cane. Alcune segnalazioni aneddottiche suggeriscono un miglioramento in alcuni cani trattati con colchicina. Viene indicata una dose di 0.03 mg/kg/die. Ad alte dosi si osservano frequentemente effetti collaterali gastroenterici. L’acido ursodesossicolico (Actigall®) è un agente coleretico utilizzato in medicina umana per la dissoluzione dei calcoli della colecisti. È un acido biliare sintetico idrofilo che determina uno spostamento del pool di acidi biliari dalla forma idrofoba più tossica a quella idrofila meno tossica. L’acido ursodesossicolico ha dimostrato di favorire il flusso di bile dipendente dagli acidi biliari, di ridurre le alterazioni infiammatorie a carico dell’epatocita e di avere verosimilmente alcuni effetti immunomodulatori. In alcune segnalazioni, l’acido ursodesossicolico ha determinato miglioramento del quadro clinico, di laboratorio ed istologico di cani affetti da epatite cronica Se la biopsia epatica di un soggetto con epatite cronica rivela la presenza di abnorme accumulo epatico di rame, deve essere considerata la terapia con chelanti del rame. Le colorazioni istologiche specifiche per il rame possono rivelare la ritenzione di rame, tuttavia è necessario determinare la reale concentrazione di rame presente. Concentrazioni di rame maggiori di 750 mcg/g di peso secco epatico dovrebbero essere sottoposte a terapia idonea per ridurre tali valori. I soggetti con concentrazioni di rame maggiori di 2000 mcg/g di peso secco epatico dovrebbero essere sottoposti a terapia chelante il rame. La terapia della epatotossicità indotta dal rame può essere suddivisa in due categorie prin- 190 urosdeoxycholic acid results in both clinical laboratory and histological improvement in dogs with chronic hepatitis. If the liver biopsy of a dog with chronic hepatitis indicates abnormal hepatic copper accumulation, copper chelators should be considered. Hepatic copper stains will support copper retention but actual quantitation of hepatic copper is essential. Hepatic copper levels of greater than 750 mcg/g dry weight liver should have therapy to reduce copper concentrations. Animals having greater than 2,000 mcg/g dry weight copper content should have chelator therapy. The therapy for copper hepatotoxicity can be divided into two basic categories. First, is for the dog that is known to be affected with an inherited defect resulting in progressive accumulation of hepatic copper (ie. Bedlington terrier), but as yet without evidence of serious hepatic injury. In this situation dietary copper restriction or therapy to limit copper absorption may be very important in preventing abnormal hepatic copper sequestration. Such management alone however, is as yet unproven and the use of intermittent or long-term copper chelator therapy is at this time indicated. It is advisable that these animals have periodic monitoring of their hepatic copper concentrations in order to direct the course and duration of therapy. The second condition involves the dog with abnormal hepatic copper and evidence of significant hepatocellular damage with or without outward signs of liver disease. These latter dogs require aggressive copper chelator therapy. Additional supportive therapy is often required in the management of these cases. Dietary copper restriction or drugs to reduce copper absorption appear to be of cipali. La prima è rivolta ai soggetti affetti da difetti ereditari responsabili del progressivo accumulo di rame epatico (es. Bedligton terrier) in cui non ci sia evidenza di grave danno epatico. In questa situazione, la restrizione dietetica del rame o una terapia che limiti l’assorbimento del rame possono essere molto importanti per la prevenzione del sequestro epatico di tale elemento. Tuttavia, l’efficacia di tale protocollo da solo non è stata provata ed è indicata l’associazione di una terapia chelante il rame intermittente o a lungo termine. È consigliabile sottoporre questi soggetti al monitoraggio periodico della concentrazione epatica di rame per valutare il corso e la durata della terapia. La seconda categoria è rivolta ai soggetti con abnorme concentrazione di rame epatico ed evidenza di significativo danno epatico, con o senza segni clinici di epatopatia. In questi soggetti è necessaria un’aggressiva terapia chelante il rame, associata in genere ad una terapia di supporto aggiuntiva. La restrizione dietetica del rame ed i farmaci che limitano l’assorbimento di rame sembrano avere un effetto immediato limitato nel trattamento di questi soggetti. Ciò è dovuto al fatto che il fegato contiene elevate quantità di rame e la sola restrizione dietetica di tale elemento può avere solo un effetto minimo nel determinarne la deplezione. Inoltre, non è semplice limitare il rame assunto con la dieta, perché i cibi commerciali per cani contengono integrazioni di rame pari o superiori alle esigenze nutrizionali minime. Questi standard prevedono una concentrazione di almeno 0.8 mg di rame per 1000 Kcal di energia metabolizzabile, livello da alcuni considerato di molto superiore alle reali esigenze del cane sano. La maggior parte dei cibi commerciali contiene concentrazioni di rame di 7 mg in eccesso per ogni chilo di cibo in peso secco. Purtroppo, molte ditte produttrici non elencano il contenuto di rame delle loro diete, rendendo difficile la selezione. Non esiste attualmente una dieta commerciale bilanciata in cui sia dimostrata una ridotta concentrazione di rame idonea per la terapia dei cani affetti. little immediate benefit in the management of these dogs. This is because the livers contain large amounts of copper and copper restricted diets alone have a very minimal effect in causing a net depletion of copper. It is difficult to limit dietary copper because commercial dog foods contain supplemental copper which meet, or more frequently exceed the minimal dietary requirements. These standards require there be at least 0.8 mg of copper per 1,000 Kcal of metabolizable energy, a level considered by some to be far in excess of what is needed for the normal dog. Most commercial foods contain concentrations in excess of 7 mg per kg diet on a dry weight basis. Unfortunately, many manufacturers do not list the copper content in their diets making dietary selections difficult. There are as yet no proven nutritionally balanced commercial diets that are substantially low in copper content to be recommended for use in affected dogs. Homemade diets can be prepared that do not to contain excess copper. These diets should exclude liver, shell fish, organ meats and cereals which are all high in copper content. The reader should refer to available references for home diet formulations that would fit these requirements. Mineral supplementations or "dog treats" containing copper are to be avoided. Providing distilled water which is free of copper may also be instituted but is probably not necessary. Diets low in copper will not reduce existing hepatic copper, but will be of benefit in slowing further hepatic copper accumulation. Low copper diets have most potential when managing young dogs known to be affected with an inherited hepatic copper metabolism defect (ie. Bedlington Terriers and West Highland White Terriers). 191 È possibile quindi ricorrere alle diete casalinghe povere in rame. Ciò si ottiene con l’esclusione di alimenti ricchi in rame come il fegato, i molluschi, i visceri ed i cereali. Il lettore è tenuto a rifarsi alle fonti disponibili per la formulazione di diete casalinghe che soddisfino queste esigenze. Le integrazioni minerali e le “fiale per cani” che contengono rame devono essere evitate. La somministrazione di acqua distillata priva di rame non è probabilmente necessaria. Le diete povere di rame non riducono il contenuto di rame epatico, bensì prevengono l’ulteriore accumulo di questo elemento. Queste diete hanno maggiore efficacia per la terapia dei soggetti giovani con difetti ereditari del metabolismo del rame (es. Bedlington terrier e Whest Higland white terrier). In medicina umana i farmaci indicati per ridurre l’assorbimento intestinale di rame sono vari, ma la loro efficacia negli animali non è ancora stata provata. L’acido ascorbico somministrato con il pasto può ridurre l’assorbimento intestinale di rame. Si ritiene inoltre che l’acido ascorbico aumenti l’escrezione urinaria di questo elemento, sebbene ciò non sia stato documentato. La dose suggerita è di 500-1000 mg al giorno. Questa sostanza non dovrebbe essere somministrata congiuntamente alla vitamina E perché si può osservare un aumento di tossicità. La zinco-terapia sembra essere l’approccio più promettente nel cane. La somministrazione di zinco sia come sale acetato che come solfato si è dimostrata efficace nel prevenire l’accumulo epatico di rame negli uomini affetti da malattia di Wilson. In questi pazienti veniva determinata la deplezione di rame epatico mediante farmaci chelanti e la successiva terapia con zinco per via orale consentiva di mantenere invariata la concentrazione epatica di rame. La zinco-terapia per via orale ha inoltre mostrato di ridurre i livelli tissutali di rame in alcuni Bedlington terrier con epatotossicità secondaria al rame. Lo zinco alimentare agisce causando l’induzione della proteina intestinale legante il rame, la metallotionina. Il rame ali- 192 There are several therapies prescribed to humans to reduce copper absorption from the intestinal tract, but these are of yet unproven benefit in animals. Ascorbic acid given with meals may reduce intestinal copper absorption. Ascorbic acid is also said to augment copper excretion through the urine but this is not well documented. A dose of 500 to 1000 mg per day is suggested. Ascorbic acid should not be used in conjunction with vitamin E therapy as it appears to increase toxicity. Zinc therapy appears to show the most promise in dogs. Zinc given as either the acetate or sulfate salt has been proven effective in preventing hepatic copper reaccumulation in humans with Wilson's disease. These patients had previously been depleted of hepatic copper with chelators and when given oral zinc maintained previous hepatic copper concentrations. Oral zinc therapy has also been shown to reduce tissue copper levels in some Bedlington terriers with copper hepatotoxicity. Dietary zinc works by causing an induction of the intestinal copper-binding protein metallothionein. Dietary copper binds to the metallothionein with a high affinity which prevents its transfer from the intestine into the blood. When the intestinal cell dies and is sloughed, the metallothionein-bound copper becomes excreted through the stool. An initial induction dose of 5 mg/kg body weight of elemental zinc given twice a day is suggested. Since one 220 mg capsule of zinc sulfate contains 50 mg of elemental zinc the average dose equates to one capsule twice a day. Following one to 2 months of induction the dose can be reduced in approximately half. The zinc must be administered on an empty stomach. Care must be taken when mentare si lega alla metallotionina con legame ad alta affinità e ciò previene il trasferimento di questo elemento dal lume intestinale al circolo ematico. Quando la cellula intestinale muore e viene persa, il rame legato alla metallotionina viene escreto con le feci. La dose iniziale di induzione suggerita è di 5 mg/kg p.c. di zinco elementare per due volte al giorno. Poiché la capsula di solfato di zinco da 220 mg contiene 50 mg di zinco elementare, la dose media è pari a una capsula per due volte al giorno. A seguito di 1 o 2 mesi di fase di induzione, la dose può essere ridotta a circa la metà. Lo zinco deve essere somministrato a stomaco vuoto. La prescrizione deve essere fatta con molta attenzione, in quanto un sovradosaggio di zinco inibisce l’assorbimento del ferro e livelli tossici di zinco possono causare anemia emolitica. Sebbene la zinco-terapia possa indirettamente prevenire l’accumulo di rame epatico, l’efficacia nella riduzione dei livelli di rame nei soggetti con preesistente eccesso di tale elemento è variabile. Tale terapia dovrebbe essere considerata quale terapia aggiuntiva per i soggetti con epatotossicità da accumulo di rame. È inoltre considerata efficace per il mantenimento della concentrazione epatica di rame nei soggetti affetti in cui sia assente l’evidenza clinica di epatopatia. La terapia con gli agenti chelanti del rame si è dimostrata di beneficio nei soggetti con abnormi concentrazioni epatiche di rame. I chelanti legano il rame sia nel sangue che nei tessuti e ne promunovono l’eliminazione attraverso il rene. Il farmaco chelante più indicato per l’utilizzo nel cane è la penicillamina (Cuprimine® capsule da 250 mg o Depen® - compresse da 250 mg). La terapia con questo farmaco è solitamente lenta e a lungo termine, occorrendo mesi o anni per ottenere una riduzione sostanziale della concentrazione epatica di rame. Ci sono poche segnalazioni riguardo l’efficacia della penicillamina come chelante il rame nel cane. Gli autori hanno trattato un certo numero di Bedlington terrier con concen- prescribing zinc since an excess will inhibit iron absorption and toxic levels may result in a hemolytic anemia. Although zinc therapy may indirectly prevent copper accumulation in the liver, it has variable affects in decoppering dogs that already have excess copper in their livers. Zinc therapy should be considered as an adjunct therapy in treating dogs with copper hepatotoxicity. It appears to be beneficial in maintaining hepatic copper concentrations in affected animals without evidence of liver disease. Treatment with copper chelators has a proven beneficial effect in dogs with abnormal hepatic copper concentrations. Chelators bind with copper either in the blood or the tissues and then promote its removal through the kidneys. Penicillamine (CuprimineR -250 mg capsules or DepenR 250 mg tablets) is the most frequent copper chelator recommended for use in dogs. Therapy with this drug is usually a slow and prolonged process taking months to years to cause a substantial reduction in hepatic copper. Response is due to chelation but also thought to result from direct detoxification of copper in the liver. There are limited published reports on the effectiveness of penicillamine as a copper chelator in dogs. The authors have found treating a number of Bedlington Terriers with substantial abnormal hepatic copper concentrations, that on the average, 900 ppm of copper per dry weight of liver was lost per year when given the recommended dosage. Penicillamine therapy is not beneficial for the rapid treatment of the acutely ill patient, or one that might be suffering from a hemolytic crisis with elevated serum copper concentrations. A recommended dose range for penicillamine is 10 to 15 mg/kg given 193 trazioni abnormi di rame epatico ed hanno osservato mediamente, alle dosi raccomandate, una diminuizione annua di 990 ppm di rame sul peso secco epatico. La terapia con penicillamina non è indicata per il trattamento immediato del paziente in fase acuta o con aumentata concentrazione sierica di rame secondaria ad una crisi emolitica. Il dosaggio raccomandato di penicillamina è di 10-15 mg/kg BID. Il farmaco deve essere somministrato a stomaco vuoto perché altrimenti verrebbe solo parzialmente assorbito. Numerosi sono gli effetti collaterali segnalati nella specie umana. Nel cane un effetto collaterale comune è il vomito. Gli autori hanno inoltre osservato una nefropatia reversibile ed una eruzione cutanea. Durante il corso della terapia, si dovrebbero eseguire biopsie epatiche periodiche per monitorare i livelli epatici di rame e la risposta alla terapia. Sembra ampiamente appurato che in corso di epatite cronica si generano radicali liberi che partecipano alla patogenesi del danno epatico. I radicali liberi sono molecole con un elettrone spaiato che si generano a causa dell’effetto nocivo di alcuni farmaci od altri agenti ed eventi tossici. Queste sostanze, se non vengono inattivate, danneggiano le macromolecole cellulari mediante perossidazione lipidica, partecipando quindi al danno cellulare se prodotti in eccesso. Normalmente, esiste un esteso sistema di sostanze antiossidanti enzimatiche e non enzimatiche, citosoliche o legate alla membrana, che hanno il compito di prevenire il danno ossidante “purificando” e “estinguendo” i radicali liberi eventualmente generatisi. La vitamina E (D alpha tocoferolo), ad esempio, è un antiossidante maggiore intracellulare di membrana che protegge i fosfolipidi di membrana dalla perossidazione dovuta ai radicali liberi. Un’ulteriore conferma dell’importanza dell’ossidazione nella patogenesi dell’epatite cronica nel cane scaturisce da un recente studio che evidenzia come Bedlington terrier con epatotossicità secondaria ad accumulo di rame 194 twice a day. The drug should be given on an empty stomach since a considerable amount will not be absorbed when given with meals. There are a host of side effects of this drug reported in persons. In dogs a very common side effect is vomiting. This problem may be alleviated in some cases by reducing the dose and giving it more frequently. The authors have also experienced both reversible renal disease and cutaneous skin eruptions with this drug. Once therapy is established, periodic liver biopsies are suggested in order to monitor hepatic copper levels and response to therapy. There is considerable evidence showing that free radicals are generated in chronic hepatitis and participate in the pathogenesis of liver injury. Free radicals are molecules with an unpaired electron that form by the injurious effects of certain drugs or various other toxic agents or events. Free radicals, if not inactivated, damage cellular macromolecules via lipid peroxidation and thus participate in cellular injury when produced in excess. Normally there is an extensive system of cytosolic and membrane bound enzymatic and nonenzymatic antioxidants which function to prevent oxidative damage by "scavenging" or "quenching" free radicals that are formed. Vitamin E (D alpha tocopherol), one such example, functions a major membrane bound intracellular antioxidant, protecting membrane phopspholipids from peroxidative damage when free radicals are formed. Further evidence that oxidant damage is important in the pathogenesis of chronic hepatitis in dogs is based on a recent study that shows affected Bedlington terriers with copper hepatoxicity and subcellular evidence of morphologic damage have increased concentrations of hepatic ed evidenza subcellulare di danno morfologico mostrano un’aumentata concentrazione di marker epatici suggestivi di danno ossidativo e una ridotta concentrazione epatica di vitamina E. Si ritiene che, in questi soggetti, l’accumulo di rame catalizzi la formazione di radicali liberi reattivi e che la terapia con vitamina E possa proteggere dagli effetti tossici del rame. Sebbene il danno cellulare dell'epatite cronica sia considerato di origine multifattoriale, i radicali liberi giocano probabilmente un ruolo importante nella genesi e nel perpetuamento di tale danno. Inoltre si ritiene che la terapia con vitamina E limiti le lesioni daterminate dall'ossidazione dei tessuti epatici, proteggendoli e inducendo la regressione parziale o completa della patologia. Alla luce di ciò, è consigliabile somministrare vitamina E al dosaggio di 400600 UI/die. La terapia dell'epatite cronica deve inoltre essere rivolta al trattamento delle complicanze secondarie, che si instaurano nelle fasi avanzate della patologia. Condizione clinica comune è l'encefalopatia epatica. I segni clinici riferibili ad encefalopatia epatica possono essere drammatici, quali anteropulsione della testa, demenza, cecità, ma più spesso sono segni più sottili come depressione, letargia ed anoressia. Il primo passo nel trattamento dell'encefalopatia epatica è costituito dall'utilizzo di clismi per il lavaggio del colon, allo scopo di eliminare batteri e substrati proteici responsabili della produzione di ammoniaca. Clismi modicamente acidi abbassano il pH del colon, determinando la ionizzazione dell'ammoniaca ed un suo conseguente minor assorbimento. Lo iodio povidone (betadine) può essere utilizzato come clisma in modo sicuro in soluzione al 10%, con il duplice effetto di acidificazione e di antisepsi, riducendo la carica batterica del colon. La somministrazione di antibiotici intestinali non assorbibili consente di alterare la flora dell'intestino e di inibire gli organismi ureasiproduttori, che giocano un ruolo nella genesi markers of oxidant damage and reduced hepatic concentrations of vitamin E. In these dogs copper accumulation is thought to catalyze the formation of reactive free radicals and it is suggested that vitamin E therapy helps protect against copper toxicity. While cellular damage in canine chronic hepatitis is probably multifactorial, free radicals may play important roles in initiating and or perpetuating this damage. There is also considerable evidence suggesting therapy with vitamin E reduces oxidant injury to hepatic tissue by providing protection or inducing partial or complete regression of disease. Based on the above information Vitamin E given at a dose of 400 to 600 IU a day is suggested. The remainder of the therapy for chronic hepatitis involves treatment of secondary complications. These occur as the disease becomes advanced. Hepatic encephalopathy is a common clinical occurrence. The signs referable to hepatic encephalopathy may be quite dramatic associated with head pressing, dementia, blindness as examples but more frequently it is subtle signs of depression, lethargy and anorexia. The first step in the management of hepatic encephalopathy include the use of enemas to clean the colon of both bacteria and protein substrates for ammonia production. Slightly acidic enemas will lower the pH of the colon thus ionizing ammonia and reducing its absorption. Povidone iodine (betadine) can safely be given by enema as a 10% solution (weak tea color) which will both acidify the colon and have an antiseptic action reducing bacterial numbers. Nonabsorbable intestinal antibiotics are used to alter bowel flora and supress urease-producing organisms important in formation of factors causing hepatic 195 dell'encefalopatia epatica. Alcuni antibiotici per via orale consigliati sono ampicilina, aminoglicosidici (neomicina, kanamicina e gentamicina) e metronidazolo. Il metronidazolo soministrato al dosaggio di 10-15 mg/kg TID si è dimostrato efficace per il controllo dei batteri ureasi-produttori anaerobi. Tuttavia, il dosaggio dovrebbe essere ridotto, perché il metronidazolo viene metabolizzato dal fegato. Il lattulosio (Cephulac, Chronulac) è un disaccaride non digeribile che, somministrato per via orale, acidifica il colon convertendo l'ammoniaca ad ammonio, scarsamente assorbibile, intrappolando così l'ammoniaca nel lume del colon. Inoltre, i prodotti di fermentazione del lattulosio agiscono da lassativi osmotici, riducendo la carica batterica ed i substrati proteici presenti nel colon. Un dosaggio di 310 ml per via orale TID è in genere efficace. Il lattulosio è una sostanza sicura in quanto non viene assorbito nel circolo sistemico. La dose deve essere modulata affinché si ottenga l'emissione di feci morbide 4-5 volte al giorno. In caso di diarrea la dose deve essere ridotta. Nei casi di encefalopatia grave, il lattulosio può esser utilizzato anche come clisma. La presenza di ulcere gastroenteriche, oltre a causare sintomi quali vomito ed anoressia, determina la presenza di sangue nel tratto intestinale che, a sua volta, costituisce un'ottima fonte proteica per la produzione di ammoniaca. Le ulcere gastriche devono essere trattate con agenti di blocco dei recettori H2, come la ranitidina (5 mg/kg TID) e con sucralfato orale (Carafate, 1 mg/25 kg TID, 1 ora prima della ranitidina). La cimetidina dovrebbe invece essere evitata in corso di epatopatia, perché deve essere metabolizzata dal fegato e determina soppressione enzimatica, alterando il metabolismo epatico degli altri farmaci. L'ascite si instaura in corso di epatite cronica quando ipertensione portale, ipoalbuminemia e ritenzione renale di sodio ed acqua agiscono di concerto per causare essudazione di fluidi. La terapia prevede inizialmente la 196 encephalopathy. Antibiotic suggestions include oral ampicillin, aminoglycosides (neomycin, kanamycin or gentamicin) or metronidazole. Metronidazole given at 1015 mg/kg TID has been useful in controlling anaerobic urease producing bacteria. Ons should be careful as metronidazole is partially metabolized in the liver and a lower dose range is suggested. A nondigestible disaccharide lactulose (Cephulac or Chronulac) given orally acidifies the colon converting ammonia to ammonium which is poorly absorbable thus trapping ammonia in the colon. The fermentation products of lactulose will also act as an osmotic laxative reducing colonic bacteria and protein substrata. A dose of 310 ml orally TID is generally effective. Lactulose is not absorbed systemically and thus considered safe. The dose should be adjusted to cause 4 or 5 soft stools a day. If diarrhea develops the dose should be reduced. Lactulose can also be given by enema in treating the severe case of hepatic encephalopathy. Gastrointestinal ulceration not only causes gastrointestinal signs such as vomiting and anorexia but blood loss into the intestinal tract promotes hepatic encephalopathy as blood is an excellent protein source for ammonia production. Gastric ulcers should be treated with the H 2 blocker such as ranitidine (5 mg/kg TID) and oral sucralfate (Carafate 1mg tab/25kg TID given 1 hour before ranitidine). Cimetidine is to be avoided in liver disease because it must be metabolized by the liver and is an enzyme suppressor altering hepatic metabolism of other drugs. Ascites occurs in chronic hepatitis when portal hypertension, hypoalbuminemia and renal sodium and water retention work in concert to cause fluid exudation. The somministrazione di una dieta povera di sodio. L'approccio terapeutico ad un soggetto affetto da ascite secondaria a epatopatia cronica deve seguire i principi informatori della terapia dell'insufficienza cardiaca congestizia. Diete quali la Hill's K/D sono indicate in quanto limitano l'apporto di sodio e costituiscono una fonte proteica di buona qualità. L'assunzione giornaliera totale di sodio deve essere limitata a 12 mg/kg. I diuretici sono i principali protagonisti della terapia dell'ascite nei piccoli animali. Una rimozione troppo rapida di liquido ascitico può causare complicanze metaboliche e può precipitare l'encefalopatia epatica. Il fine della terapia diuretica deve essere una prudente diuresi di liquidi. Il farmaco di scelta è in genere la furosemide (Lasix), diuretico d'ansa. Tuttavia, i diuretici possono causare disidratazione e perdite di potassio. La furosemide ottiene nella maggior parte dei casi una buona diuresi. In caso di iperaldosteronismo secondario ad epatopatia, il marcato riassorbimento di sodio nel tubulo distale contrasta gli effetti della furosemide. In questi casi si dovrebbe utilizzare lo spironolattone (Aldactone). Spesso i diuretici non sono efficaci finché non si verifica un miglioramento della funzionalità epatica. In presenza di ascite tesa, si deve eseguire una paracentesi per diminuire la pressione endoaddominale, ridurre la compressione sul circolo venoso e minimizzare la sensazione di disagio. Il drenaggio completo può determinare ipovolemia, ipoproteinemia, coma epatico ed insufficienza renale. Nei pazienti con disidratazione grave e perdita di elettroliti si deve instituire la fluidoterapia. Poiché le patologie epatiche possono alterare l'equilibrio elettrolitico ed acido-basico in vario modo, è importante scegliere il fluido adeguato per la correzione di questi squilibri. Condizioni frequenti in corso di epatopatia sono ipokaliemia, acidosi o alcalosi metabolica e ritenzione di sodio. therapy should begin with dietary sodium restriction. The basic principles of treating congestive heart failure should be applied to the dog with ascites from chronic liver disease. Diets such as Prescription K/D are useful as they limit sodium and are a good quality protien source to use in liver disease. Total daily sodium intake should be limited to 12 mg/kg body weight/day. Diuretics are the major means of managing ascites in small animals. Too rapid removal of ascitic fluid can cause metabolic complications and can precipitate hepatic encephalopathy. The goal of diuretic therapy should be a gentle water diuresis. The loop diuretic furosemide (Lasix) is generally the treatment of choice. They can however cause marked dehydration and loss of potassium. In most cases furosemide provides a suitable diuresis. With hyperaldosteronism secondary to liver disease, sodium resorption at the distal tubule may be great and counter the effects of furosemide. Spironolactone (Aldactone) should be tried in these cases. Often diuretics do not begin to work until improvement in hepatic function occurs. If an animal has tense ascites, paracentesis should be performed to decrease the intraabdominal pressure, relieve compression of the venous circulation, and to increase patient comfort. Complete drainage may result in hypovolemia, hypoproteinemia, hepatic coma and renal failure. Fluid therapy is required in the patient with severe dehydration or electrolyte losses. Various electrolyte and acid-base abnormalities can occur from liver disease and it is therefore important to select fluids to correct these abnormalities. Hypokalemia, metabolic acidosis or alkalosis and sodium retention are common occurrences with liver disease. 197 Si devono somministrare fluidi con elettroliti bilanciati. La soluzione salina ed il Ringer sono adatti a questo scopo. Le soluzioni lattate (es. Ringer lattato) devono essere evitate perché può svilupparsi alcalosi metabolica. Il lattato deve infatti essere metabolizzato dal fegato e ciò aumenta il carico di lavoro epatico. I fluidi di scelta per l'alcalosi sono Ringer o soluzione salina con integrazione di potassio. L'insufficienza epatica cronica con ritenzione di sodio si tratta con la soluzione salina isotonica allo 0.45% e con il destrosio al 2.5%, con ulteriore integrazione di potassio. Il monitoraggio dei livelli di potassio e l'integrazione adeguata di questo elemento (almeno 20-30 meq/litro di fluido) contribuisce a prevenire l'encefalopatia epatica. In corso di epatopatia grave si può instaurare ipoglicemia; l'integrazione di glucosio riduce il lavoro epatico, migliora gli squilibri aminoacidici e riduce i livelli di ammoniaca del liquido cefalorachidiano. Tali fluidi possono essere integrati al 5-10%, tuttavia non devono essere somministrati nelle fasi iniziali se è presente grave disidratazione. Gli antibiotici devono essere somministrati in caso di infezioni epatiche primarie, setticemia, per profilassi o per il trattamento dell'encefalopatia epatica. La scelta deve ricadere su antibiotici attivi sulla maggior parte degli aerobi ed anaerobi, che non siano tossici e non alterino la funzionalità epatica. L'ampicilina (o amoxicillina) è l'antibiotico di scelta per gli anaerobi e per alcuni aerobi. Le cefalosporine sono farmaci sicuri per la terapia della maggior parte delle infezioni correlate al fegato. La dieta è un elemento importante nel protocollo terapeutico delle epatopatie ed è in alcuni casi in grado di modificare il corso della patologia. Lo scopo della terapia dietetica è quello di fornire una quantità e qualità di nutrienti che soddisfi le richieste nutrizionali ma che eviti la produzione di eccessi di sostanze azotate. L'aspetto più importante 198 Fluids with balanced electrolytes should be given. Saline solutions and Ringers solutions are used for this purpose. Lactated solutions (ie. Ringer's lactate) should be avoided since metabolic alkalosis does occur in some cases. The lactate in Ringer's lactate must be metabolized by the liver thus increasing the hepatic work load. Ringers or normal saline with supplemental potassium are the fluids of choice for alkalosis. Chronic liver failure with sodium retention is treated with the isotonic fluid half-strength saline (0.45%) and 2.5% dextrose which is further supplemented with additional potassium. Monitoring potassium levels and adequate supplementation (at least 20-30 meq/liter of fluids) aids in preventing hepatic encephalopathy. Hypoglycemia occurs in severe liver disease and supplying glucose spares hepatic work improves amino acid imbalance and helps lower CSF ammonia levels. The fluids can be supplemented as a 5 to 10% solution but should not be given initially if the patient is severely dehydrated. Antibiotics are administered for the treatment of primary hepatic infections, septicemia, prophylaxis and for the management of hepatic encephalopathy. The selection should be those antibiotics which are effective for most aerobes and anaerobes and are as well not toxic or alter hepatic function. Ampicillin (amoxicillin) is the choice for anaerobes and some aerobes. Cephalosporins are safe considerations for the therapy of most liver related infections. Diet is an important adjunct of hepatic therapy and can modify the course of many cases. The goal of dietary therapy is to adjust the quantities and types of nutrients to provide nutrient requirements but to avoid the production of excess nitrogen byproducts associated with liver disease. The most important aspect of diet manipulation is protein restriction. Excess protein will della manipolazione dietetica è la restrizione proteica. L'eccesso di proteine determina la produzione di ammoniaca ed aminoacidi. Il formaggio tipo cottage è un'ottima fonte proteica per i soggetti affetti da insufficienza epatica. Questo tipo di formaggio contiene alti livelli di aminoacidi a catena ramificata, mentre basse quantità di aminoacidi aromatici promuovono l'encefalopatia epatica. Il contenuto proteico deve essere di circa 2 g/kg/die. L'assunzione proteica deve poi essere gradualmente aumentata sulla base della risposta clinica all'esposizione crescente alle proteine. Una fonte di carboidrati facilmente digeribile è costituita dal riso bianco lessato. Una combinazione di riso e formaggio tipo cottage (7 oz. di riso bianco più 4 oz. di formaggio cottage forniscono 820 Kcal) fornisce una buona integrazione alimentare. Una buona dieta commerciale a restrizione proteica è rappresentata dalla Hill's Prescription diet K/D (per cane e gatto). L'integrazione vitaminica e minerale è importante, soprattutto quando si somministra una dieta casalinga. Si consiglia di somministrare un complesso vitaminico B ed un adeguato apporto di grassi alimentari per integrare le vitamine liposolubili. In caso di epatopatia associata al rame non devono essere somministrati integratori minerali contenenti rame. Deve essere evitata la somministrazione di agenti lipotrofici come la metionina, che può indurre l'encefalopatia epatica. Se il paziente è completamente anoressico si deve provvedere all'alimentazione con sonda mediante diete liquide formulate o cibo frullato. Prognosi. La prognosi nel cane con epatite cronica è riservata. Uno studio condotto da Strombeck ha evidenziato tempi di sopravvivenza medi dei soggetti trattati variabili da 6 a 16 mesi. Questo studio ha inoltre rilevato che i soggetti con ipoalbuminemia, ipoglicemia e coagulopatie hanno una prognosi infausta e molti decedono entro 1 settimana dalla diagnosi. lead to ammonia and amino acid build up. Cottage cheese is an excellent source of protein in patients with hepatic failure. Cottage cheese contains high levels of branched chain amino acids and low quantities of aromatic amino acids promotes hepatic encephalopathy. The protein content should be approximately 2 gm/kg/day. The protein intake should be then gradually increased based on clinical response to increasing protein challenge An easily digested carbohydrate source is boiled white rice. A combination of rice and cottage cheese (7 oz. dry rice with 4 oz. cottage cheese supplies 820 Kcal.) provides a good diet supplement. A commercially available diet Prescription K/D (feline and canine) provides a protein restricted diet that works well in many cases. Vitamin and mineral supplementation can be important especially when feeding home formulated diets. Supplying B complex vitamins and giving adequate dietary fat to supply fat soluble vitamins is recommended. Care should be taken to prevent supplying minerals containing copper in cases of copper associated hepatopathies. Supplementation of diets with lipotrophic agents such as methionine should be avoided as oral methionine can induce hepatic encephalopathy. In the animal that is has total anorexia nutritional support through tube feeding using liquid formulated diets or blenderized meals is required. Prognosis. The prognosis in dogs with chronic hepatitis is guarded. In a study by Strombeck found mean survivals ranging from 6 to 16 months with therapy. This study also identified that dogs with hypoalbuminemia, hypoglycemia and coagulopathies have very guarded prognostic factors and many died within 1 week of diagnosis. 199 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 Ingrid van der Gaag PhD, Utrecht University, Department of Pathology Faculty of Veterinary Medicine - P.O. Box 80158 3508 TD Utrecht - Olanda Aspetti anatomopatologici dei tumori gastrointestinali Gastrointestinal tumours pathology Domenica, 27 Ottobre 1996, ore 9.45 213 I tumori dell’apparato gastroenterico sono rari nel cane e nel gatto rispetto a quelli a carico di altri apparati come la cute o la ghiandola mammaria. Questo lavoro costituisce una revisione della letteratura sui tumori dello stomaco, del piccolo e grosso intestino e della regione anale del cane e del gatto. Inoltre, contiene un’analisi retrospettiva del materiale afferito dal 1984 al Giugno 1996 compreso, al Dipartimento di Patologia Veterinaria dell’Università di Utrecht da parte di Liberi Professionisti e della Clinica per Animali da Compagnia dell’Università di Utrecht. Durante questo periodo sono state analizzate 8200 necroscopie e 51300 biopsie incisionali ed escissionali nel cane e 3800 necroscopie e 17100 biopsie incisionali ed escissionali nel gatto. Sono state riscontrate neoplasie gastrointestinali in 906 cani e 228 gatti. Il materiale analizzato era costituito da biopsie effettuate con pinza, biopsie incisionali ed escissionali e/o necroscopie. La classificazione dei tumori veniva fatta in accordo con la classificazione del WHO (1). Abbiamo riscontrato 584 tumori epiteliali dell’apparato gastroenterico nel cane (196 adenomi, 272 carcinomi, 112 carcinoidi) e 79 nel gatto (6 adenomi, 58 carcinomi, 13 carcinoidi). Altri tumori epiteliali riscontrati erano 1 carcinoma squamocellulare ed 1 adenoma delle ghiandole sebacee nel cane e due carcinomi squamocellulari nel gatto. Tumori dei tessuti molli (mesenchimali) sono stati riscontrati in 171 cani (75 leiomiomi, 71 leiomiosarcomi, 1 fibroma, 12 fibrosarcomi, 6 leiomiofibromi, 1 emangiosarcoma, 2 sarcomi a cellule fusate, 2 sarcomi indifferenziati, 1 tumore con aspetti misti di emangio/leio/fibrosarcoma) e in 17 gatti (3 214 Tumours of the gastrointestinal tract in dogs and cats are rare compared to tumours of other organs such as skin or mammary glands. This paper reviews the literature on gastric, small and large intestinal and on anal region tumours in dogs and cats. In addition a retrospective analysis is made of material received from 1984 up to and inclusive June 1996 at the Department of Veterinary Pathology of the Utrecht University from practising veterinarians and the Clinic of Companion Animals of the Utrecht University. About 8200 obductions and 51300 biopsies and excisions in dogs and about 3800 obductions and 17100 biopsies and excisions in cats were examined during this period. Gastro-intestinal neoplasia were found in 906 dogs and 228 cats. Materials used for this study were forceps biopsies, surgical excision biopsies, resection specimens and/or necropsies. Tumour determination is according to the WHO classification (1). We found 584 epithelial gastrointestinal tumours (196 adenoma, 272 carcinoma and 112 carcinoids) in dogs and 79 in cats (6 adenoma, 58 carcinoma, and 13 carcinoids); Other epithelial tumours in dogs were squamous cell carcinoma (1x), sweat gland adenoma (1x) and sebaceous gland adenoma (2x) and twice a squamous cell carcinoma in the anal region was found in the cat. Gastrointestinal tumours of soft (mesenchymal) tissue origin were determined in 171 dogs (75 leiomyoma, 71 leiomyosarcoma, 1 fibroma, 12 fibrosarcoma, 6 leiomyofibroma, 1 haemangiosarcoma, 2 spindle cell sarcoma, 2 undifferentiated sarcoma, 1 tumor showed aspects of haemangio-, as well as leio- and fibrosarcoma). In 17 cats mesenchymal tumors were found (3 leiomyoma, 10 leiomyosarcoma, 1 fibroma, 1 haemangiosarcoma, 1 spindle cell sarcoma, 1 undifferentiated sarcoma). leiomiomi, 10 leiomiosarcomi, 1 fibroma, 1 emangiosarcoma, 1 sarcoma a cellule fusate, 1 sarcoma indifferenziato). Tumori del tessuto emopoietico ed annessi sono stati riscontrati in 149 cani (143 linfomi, 2 mastocitomi, 2 plasmocitomi extramidollari, 2 tumori Hodgkin-simili) e in 132 gatti (125 linfomi, 7 mastocitomi). In un cane è stato diagnosticato un adenomioma dello stomaco e in un altro cane un melanoma della regione anale. Altri tumori dell’apparato gastroenterico segnalati in letteratura, quali osteosarcoma e condrosarcoma extrascheletrico, ganglioneuroma/neurofibromatosi, lipoma e carcinoma squamocellulare gastrico nel cane e ganglioneuroma e tumore a cellule giganti nel gatto, non sono stati riscontrati nella nostra casistica. Le razze più colpite da carcinoma gastrico sono Bouvier delle Fiandre, Chow Chow, Pastore belga ed in misura minore Staffordshire Bullterrier, Collie e Leonberger. I terrier, soprattutto l’Airedale terrier, sono la razza più colpita da adenoma rettale. È stata evidenziata una predisposizione di razza del Pointer tedesco per il carcinoide. Per molti tipi tumorali (adenoma, carcinoma, linfoma) il sesso più colpito è quello maschile, ad eccezione del carcinoide che si osserva più frequentemente nelle femmine. I gatti di razza Siamese hanno una maggiore incidenza di carcinomi rispetto ad altre razze feline, soprattutto in letteratura. L’età media dei soggetti affetti da linfoma è inferiore nel cane (6,6 anni) rispetto al gatto (10.8 anni). Sono state riscontrate anche lesioni similtumorali come cisti epidermoidi e flogosi scirrosa eosinofilica del colon. Tumours of haematopoietic and related tissues, were found in 149 dogs (143 lymphoma, 2 mastocytoma, 2 extramedullary plasmacytoma, 2 Hodgkin like tumours) and in 132 cats (125 lymphoma, 7 mastocytoma). In one dog an adenomyoma of the stomach was determined and in another dog a malignent melanoma in the anal region. Other tumours of the gastrointestinal tract, for example extraskeletal osteosarcoma and chondrosarcoma, ganglioneuroma/ neurofibromatosis, lipoma and gastric squamous cell carcinoma in the dog and ganglioneuroma and globule leucocyte tumour in the cat, reported in literature, were not found in our population. The number of tumours, the location, the breed, age and sex described in literature will be compared with our findings. In our population the Bouvier des Flandres, Chow chow, Belgian Shepherd dog and in a lesser degree the Staffordshire Bullterrier, Collie and Leonberger were overrepresented in the gastric carcinoma. The terrier, especially the Airdale terrier, was overrepresented in the rectal adenoma. A breed predisposition for the German Pointer is found in carcinoids. In many tumour types (adenoma, carcinoma, lymphoma) we found more male dogs, with the exception of the carcinoid where the females were overrepresented. Siamese cats had a higher frequency of carcinoma than other breeds, especially in literatue. The mean age of lymphoma was lower in dogs (6.6 year) than in cats (10.8 year). Also tumour like lesions will be presented such as epidermoid cysts nearby the anus and scirrheus eosinophilic inflammation of the colon. Bibliografia 1. Head KW Tumours of the lower alimentary tract.Bull WHO 1976; 53: 167-186. 215 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 F. Maggio - S. Pizzirani Clinica Veterinaria Europa - Firenze Su di un caso di gastroenterite linfoplasmacellulare in un gatto Venerdì, 25 ottobre 1996, ore 15.15 231 DESCRIZIONE DEL CASO Ci è stato presentato “Meo”, gatto soriano a pelo corto, maschio castrato, di anni 10, di 6,5 kg di peso, con sintomo principale di riferimento indicato in “vomito ricorrente da circa 1 mese, progressivamente peggiorante”. Il gatto si presentava in buone condizioni di salute anche se il proprietario riferiva un leggero calo ponderale. L’appetito e la vivacità erano conservati. Le funzioni organiche erano conservate regolarmente. Il vomito ricorreva più volte nello stesso giorno, senza apparente riferimento all’ingestione del cibo, per avere remissione per alcuni giorni e poi ricomparire. Negli ultimi 5 giorni era giornaliero. All’esame clinico l’unico reperto rilevante era un aumento di volume dei linfonodi meseraici ad un ispessimento della parete delle anse intestinali del tenue. All’esame del fondo oculare, venivano rilevati in entrambi gli occhi segni di corioretinite pregressa, consistenti in piccole aree puntiformi di colore brunastro in corrispondenza della zona tappetale. Sulla base dei dati fino ad allora ottenuti, le diagnosi differenziali prese in considerazione sono state: 1. Peritonite infettiva 2. Corpo estraneo (tricobezoari) 3. Patologie infiammatorie dell’apparato gastro-intestinale (gastroenterite linfoplasmacellulare e gastroenterite eosinofilica) 4. Ernia iatale con esofagite da riflusso 5. Neoplasia 6. Ipertiroidismo 7. Insufficienza pancreatica esocrina 8. Leucosi/sindrome da immunodeficienza felina 9. Allergia alimentare 10. Parassitosi intestinali L’esame ematologico, biochimico e sierologico viene rappresentato nella Tabella 1. 232 TABELLA 1 RBC N 73 GPT 50 Alb 44 WBC 26.2 7.37 L 16 AP 69 α1 Hct 41.1 M 6 BUN 18 α2 Hgb 12.0 E 5 Crea β 11.5 γ 34.6 MCV 56 TP 0.8 10.4 2.3 7.6 A/G 0.7 FeLV/FIV : Neg Toxo : Neg Essendo state predilette, all’inizio, procedure finalizzate ad escludere le patologie di più comune riscontro, si è optato per il seguente protocollo diagnostico: Anestesia generale Rx torace ed addome Esofago/gastroscopia/biopsia Eventuale pasto opaco Aspirazione ago sottile linfonodi meseraici Il soggetto è stato premedicato con Atropina solfato ed anestetizzato con Xilazina e Ketamina. Le radiografie del torace sono risultate normali. Le radiografie dell’addome hanno evidenziato un ispessimento rilevante delle anse intestinali, unitamente a splenomegalia. All’esame endoscopico l’esofago appariva normale eccetto per una minima porzione di iperemia nella parte esofagea del cardias imputata al riflusso gastrico durante il vomito. La mucosa gastrica ispessita, iperemica e cosparsa di numerose placche biancastre. Si sono eseguiti tre prelievi bioptici cercando di prelevare sempre un’area interessata da una placca. Attraverso la parete addominale, con palpazione monomanuale si è eseguito un aspirato ad ago sottile dai linfonodi meseraici aumentati di volume. L’esito dell’esame citologico linfonodale ha evidenziato uno stato reattivo cellulare, con assenza di cellule atipiche. In seguito all’anamnesi, all’esame clinico, ma soprattutto in base all’esame endoscopico e citologico, in attesa della risposta all’analisi del prelievo bioptico, abbiamo proceduto attuando una terapia a base di corticosteroidi. Data la sintomatologia, la via di somministrazione prescelta è stata quella sottocutanea, al dosaggio di 2,2 mg/kg p.v. di Prednisolone, in due sole somministrazioni quotidiane, unitamente all’attuazione di una terapia dietetica ad eliminazione. Nell’arco di due giorni il paziente ha mostrato completa remissione del sintomo clinico. Purtroppo, trattandosi di un gatto adattato ad una alimentazione invariata da anni, il soggetto non ha accettato la modificazione introdotta con la dieta ed ha reso impossibile la somministrazione del farmaco per via orale, rendendone incostante ed imprecisa l’assunzione con immediata ricomparsa della sintomatologia. Sulla base di ciò, abbiamo proseguito la terapia con iniezioni intramuscolari di 20 mg di Metilprednisolone sodio acetato ogni due settimane per due volte, riuscendo infine ad ottenere una somministrazione di prednisolone sottocutanea a dì alterni con un ottimo controllo della sintomatologia. L’esito dell’esame istologico ha confermato il sospetto diagnostico di gastroenterite linfocitico-plasmocitica, mostrando una diffusa ed intensa infiltrazione linfoplasmocellulare nella lamina propria della mucosa gastrica senza coinvolgimento delle strutture ghiandolari tubulo-acinose. In sede di esecuzione della seconda iniezione intramu- TABELLA 2 RBC WBC Hct Hgb MCV 6.86 18.9 40.8 10.1 59 N 76 L 14 M 4 E 6 TP 9.0 A/G 0.86 Alb 46.5 α1 2.8 α2 7.5 β 14.8 γ 28.4 scolare di metilprednisolone, sono stati eseguiti degli esami ematochimici di controllo: esame emocromocitometrico con formula a dosaggio delle proteine totali sieriche con elettroforesi. I risultati sono riportati nella Tabella 2. A distanza di 5 mesi dalla diagnosi e dall’inizio del trattamento, Meo riceveva 7,5 mg di Prednisolone sotto cute a dì alterni con un perfetto controllo della sintomatologia. I proprietari riferivano solo un aumento dell’appetito ed un principio di dilatazione addominale. Dopo altri due mesi, il soggetto è stato sottoposto ad una ulteriore indagine endoscopica di controllo, che ha evidenziato una diminuzione, seppur non eclatante, dell’estensione delle lesioni infiltrative. A tutt’oggi, a distanza di 11 mesi, il paziente riceve 7,5 mg di Prednisolone sottocutaneo ogni 8-9 giorni, senza manifestare alcun episodio di vomito. È lecito supporre che potrebbe essere tentata una sospensione della terapia. 233 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 Federico Martinello - Alessandra Scagliarini Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria e Patologia Animale Sezione di Malattie Infettive e Parassitarie - Ozzano Emilia (BO) Attualità sulla diagnosi eziologica di parvovirosi nel cane Venerdì, 25 ottobre 1996, ore 18.30 235 Lo scopo della presente comunicazione è quello di informare i veterinari clinici, che si trovassero a formulare un sospetto diagnostico di gastroenterite virale nel cane, sulle tecniche diagnostiche attualmente disponibili nel nostro Paese per confermare od escludere l'eziologia da Parvovirus. Di ciascuna metodica diagnostica verranno presentate le caratteristiche salienti, le possibilità di esecuzione e verranno discusse le rispettive attendibilità dei risultati forniti. Quest'ultimo aspetto, derivante da casistica diagnostica personale, risulta di particolare importanza per porre il veterinario pratico nella condizione di formulare una diagnosi corretta; permette inoltre di sgomberare il campo da errate considerazioni preconcette del genere "il cane era vaccinato, quindi non è parvovirosi", oppure "il test parvo è risultato negativo, quindi è Coronavirus". La diagnosi eziologica definitiva di parvovirosi consiste nella dimostrazione del virus o dell'antigene virale specifico nelle feci di cani sospetti; la ricerca indiretta di anticorpi specifici anti-Parvovirus risulta infatti di scarso valore diagnostico, data la diffusa sieropositività sia naturale sia vaccinale della popolazione canina. La capacità di individuare correttamente la presenza di virus nelle feci esaminate è peculiare per ciascuna prova, e dipende dai seguenti fattori: a) caratteristiche analitiche del test impiegato; b) concentrazione di virus nel campione al momento del test; c) presenza nel campione esaminato di fattori che possono interferire con il test impiegato (per esempio anticorpi che ricoprono il virus). Poiché la quantità di virus libero presente nelle feci di soggetti infetti è correlata alla patogenesi della malattia (curva di escrezione virale), ne deriva che il poter disporre di idonei campioni di feci da testare risulta essere discriminante al fine di avere risultati attendibili. Tuttavia spesso, nella pratica clinica, ci si deve "accontentare del 236 campione che c'è"; bisogna quindi discutere criticamente il risultato ottenuto, proprio in funzione delle caratteristiche del campione esaminato (sopprattutto momento del prelievo), conoscendo la capacità diagnostica del test utilizzato. Le prove diagnostiche attuali qui presentate e discusse sono: Isolamento Virale, Microscopia Elettronica, Emoagglutinazione, ELISA, Reazione Polimerasica a Catena (PCR). ISOLAMENTO VIRALE Consiste nel far replicare il Parvovirus presente nel campione su idonee colture cellulari. L'avvenuta replicazione si manifesta con vari gradi di alterazione delle cellule e viene confermata dalla dimostrazione del virus sulle cellule infette mediante tecniche specifiche. Questa tecnica presuppone la presenza nel campione di virus vitale: questo generalmente non costituisce un problema data la elevata resistenza del Parvovirus. I campioni di feci da sottoporre ad isolamento virale possono essere semplicemente refrigerati (4°C) se inviati al laboratorio entro un giorno, oppure possono essere congelati (-20°C) per lunghi periodi senza interferire con il buon esito della prova. L'isolamento virale richiede attrezzature per la virologia, attualmente presenti presso alcune sezioni di IZS e laboratori universitari. Il tempo medio per la diagnosi è di 10-14 giorni. Sulla base della nostra esperienza questa prova è risultata la più sensibile in quanto è sempre risultata positiva sui campioni positivi ad altre metodiche ed inoltre ha consentito in svariati casi di evidenziare la presenza di virus in campioni di feci risultati negativi ad altri test. Anche quanto riportato in bibliografia conferma questo aspetto, indicando l'isolamento virale come tecnica di riferimento ("gold standard") per la valutazione delle altre prove diagnostiche. Questa tecnica è quella che risente di meno delle oscillazioni di concentrazione virale nel campione esaminato essendo in grado di svelare anche pochissimi virioni, e ciò perché è l'unica che consente una amplificazione in vitro dell'agente eziologico. Solo con l'isolamento virale negativo si ha la massima garanzia nell'escludere la parvovirosi dal quadro diagnostico differenziale in corso di gastroenterite. MICROSCOPIA ELETTRONICA Questa tecnica consiste nel riconoscere, mediante osservazione diretta al microscopio elettronico, i Parvovirus eventualmente presenti nelle feci. I campioni da esaminare con questa tecnica dovrebbero pervenire al laboratorio refrigerati (4°C) in quanto il congelamento, che è assolutamente ininfluente per il Parvovirus, preclude l'osservazione di eventuali altri agenti presenti (per esempio Coronavirus), compromettendo quindi il principale vantaggio di questa tecnica. La microscopia elettronica attualmente viene eseguita presso strutture appositamente attrezzate: alcune sezioni di IZS e laboratori universitari. Il tempo tecnico medio necessario per la diagnosi è di un giorno. Il limite di questa tecnica che può ridurne la specificità è dato dalla presenza in alcuni campioni di particelle estranee simili a Parvovirus e quindi con esso confondibili. Questo problema viene scavalcato con l'aggiunta al campione prima dell'osservazione di un antisiero specifico anti-Parvovirus che permette una immuno-aggregazione solo dei virioni specifici (Immunoelettromicroscopia). La sensibilità di questa tecnica diagnostica è sicuramente inferiore all'isolamento virale, mentre è analoga a quella dell'emoagglutinazione e anche superiore all'ELISA. La concentrazione minima di virus evidenziabile con questa metodica è di 105 particelle/grammo di feci. EMOAGGLUTINAZIONE Sfrutta la caratteristica tipica del Parvovirus di agglutinare in vitro gli eritrociti di alcune specie animali. I campioni da saggiare con questa metodica, se non esaminati subito, possono essere indifferentemente refrigerati oppure congelati. Questa tecnica non richiede dotazioni strumentali particolari, ma si presenta abbastanza laboriosa da effettuare, necessitando tra l'altro della disponibilità di eritrociti di suino. Viene impiegato come esame diagnostico routinario anche presso alcuni laboratori veterinari privati. Caratteristica esclusiva di questo test è quella di indicare, sulla base del titolo agglutinante, la quantità di virus presente nel campione esaminato. La specificità di questa prova, che talora può risultare ridotta per fenomeni di autoagglutinazione dei globuli o per presenza nel campione di fattori agglutinanti diversi, viene comunque garantita confermando i campioni positivi con una prova di inibizione dell'emoagglutinazione impiegando un antisiero specifico antiParvovirus. Dalla nostra esperienza diagnostica, condotta su campioni provenienti da sospetti clinici formulati nel corso di comune attività ambulatoriale, la sensiblità relativa di questa prova è del 70%, con un valore predittivo negativo del 71%. Ciò determina che quando questa prova risulta negativa, solo in circa 7 casi su 10 possiamo ritenere il cane effettivamente sano. ELISA È una tecnica immunocromatografica che consiste nell'intercettare e nell'evidenziare mediante anticorpi specifici, alcuni dei quali coniugati con un enzima attivo su di un substrato cromogeno, l'antigene virale presente nelle feci. I campioni possono anche essere stati congelati, ma generalmente questa 237 prova viene effettuata rapidamente in sede ambulatoriale, impiegando kit diagnostici del commercio ad interpretazione visiva diretta. La semplicità di esecuzione e la rapidità con cui si perviene al risultato sono i punti di forza di questo test, che inoltre si dimostra altamente specifico anche grazie all'impiego di anticorpi monoclonali. La nostra attività diagnostica ha tuttavia evidenziato una sensibilità relativa di questo test del 63%, ed un valore predittivo negativo del 66%. Di conseguenza, quando questa prova risulta negativa, possiamo ragionevolmente ritenere il cane sano solo circa 6,5 volte su 10. punto la metodica per accreditarla ad uso diagnostico routinario. I risultati fino ad ora disponibili sono interessanti e confermano una elevata sensibilità della metodica, che sarebbe in grado di individuare campioni positivi già a concentrazioni di 103 particelle virali/grammo di feci. Questa tecnica associa quindi le caratteristiche di elevata sensibilità/specificità, fino ad ora prerogativa esclusiva dell'isolamento virale, a quelle di rapidità nella diagnosi, che come tempi tecnici di esecuzione richiede mediamente un giorno. Letteratura consultata REAZIONE POLIMERASICA A CATENA (PCR) Consiste nel far replicare in vitro un segmento specifico del DNA del Parvovirus; la reazione si innesca soltanto se nel campione in esame è appunto presente il virus che serve come stampo iniziale per la replicazione. L'avvenuta replicazione viene poi rilevata mediante evidenziazione con colorazione specifica e lettura in luce UV del segmento di DNA amplificato. I campioni di feci da esaminare con questa metodica, eseguibile solo presso strutture attrezzate per la biologia molecolare, non richiedono particolari accorgimenti per la conservazione. La PCR per Parvovirus è stata impiegata in Italia a livello sperimentale presso alcuni laboratori e si conta, entro breve tempo, di mettere a 238 Appel M. and Parrish C.R.: Canine Parvovirus type 2. In: Virus infections of carnivores. Max J. Appel (Ed.), Elsevier Science publishers B.V. 1987. Martinello F. et al.: Valutazione comparativa di tre metodiche per la diagnosi eziologica di parvovirosi nel cane. Veterinaria, 10(2): 39-44, 1996. Mochizuki M. et al.: Comparison of polymerase chain reaction with virus isolation and haemagglutination assays for the detection of canine parvoviruses in fecal specimens. Res. Vet. Sci., 55: 60-63, 1993. Pollock R.V.H., Carmichael L.E.: Canine viral enteritis. In: Greene C.E.: Infectious disease of the dog and cat. W.B. Sanders Co. (Ed.), Philadelphia. 1990. Schunck B. and Truyen U.: Polymerase chain reaction assays for the detection of canine and feline parvoviruses in feces. Rev. Med. Vet., 147(2): 109-110, 1996. SEGNALAZIONE DI DUE FOCOLAI EPIDEMICI DI PARVOVIROSI CANINA NELLA PROVINCIA DI ANCONA Stefano Gavaudan Istituto Zooprofilattico Sperimentale Umbria e Marche, Sezione di Ancona Nel mese di dicembre 1995, in provincia di Ancona, presso il canile di Bolignano, si sono manifestati diversi casi di gastroenterite emorragica in cani giovani e adulti, di età compresa tra gli otto mesi ed i tre anni. La maggior parte dei soggetti, prevalentemente meticci, derivava da incroci tra Setter e Segugio. Tutti i cani erano stati regolarmente vaccinati all'ottava e dodicesima settimana di vita con vaccino quadrivalente vivo attenuato "cep+L" e parte di essi aveva subito uno o più richiami negli anni successivi al primo intervento vaccinale. Non è stato possibile riscontrare alcuna correlazione tra il numero di interventi vaccinali subiti da ciascun soggetto ammalato, il decorso della malattia e la gravità dei sintomi. Al momento dell'insorgenza dell'epidemia nel canile erano presenti 100 cani, di questi solo 20 hanno manifestato la sintomatologia gastroenterica, con una morbilità del 20% ed una letalità del 15%. La malattia è comparsa inizialmente in animali di otto mesi nati nel canile e appartenenti alla medesima cucciolata che però è stata colpita solo per metà. Tre giorni dopo i primi episodi clinici la malattia è ricomparsa colpendo soggetti in un box a notevole distanza dal primo. Successivamente e durante tutti i 20 giorni di durata dell'epidemia, si è ripresentata in ordine sparso nel resto del canile, nonostante le misure di profilassi sanitaria immediata- mente adottate dal personale addetto. Si è infatti provveduto subito allo spostamento dei soggetti con sintomatologia clinica conclamata dai box di origine ad un locale di isolamento appositamente allestito nel quale gli animali sono stati sottoposti a terapia reidratante, oltre che a sieroimmunoterapia, associate alla somministrazione di antibiotici ed antiemorragici. Tutti i box precedentemente occupati dai cani ammalati sono stati accuratamente disinfettati con ipoclorito di sodio e sono state rispettate tutte le possibili norme di profilassi igienico sanitaria. In tutti i soggetti colpiti, la malattia ha presentato un decorso iperacuto: l'esordio sintomatologico è stato caratterizzato, nelle prime 12 h, da prostrazione, febbre, dolorabilità addominale con atteggiamento cifotico; successivamente, un aggravamento dei sintomi caratterizzati essenzialmente da diarrea emorragica ha portato i soggetti più gravemente colpiti ad uno stato di ipovolemia e disidratazione tale da causarne la morte entro 48 h dall'inizio dei sintomi; altri soggetti hanno per contro mostrato una notevole capacità di recupero già a partire dal terzo giorno. Le ricerche di microscopia elettronica hanno confermato il sospetto di gastroenterite da parvovirus emesso sulla base dei rilievi clinici oltre che anatomo istopatologici, questi ultimi si sono dimostrati costanti in tutti i soggetti deceduti a causa della malattia, in 239 particolare si è evidenziata una grave forma di gastroenterite emorragica con tipiche erosioni a livello della mucosa enterica specie a livello del piccolo intestino, epatomegalia, splenomegalia e linfonodi irregolarmente reattivi. La microscopia elettronica non ha evidenziato altri agenti eziologici di natura virale responsabili di forme di gastroenterite emorragica nel cane come ad esempio Coronavirus, inoltre in tutti i soggetti l'esame coprologico è risultato negativo per batteri e parassiti. A distanza di 2 mesi in un allevamento familiare situato a circa 10 km dal primo focolaio, si sono verificati nuovi casi di gastroenterite emorragica da parvovirus che ha colpito 4 cani su 6 presenti, portandone a morte 3, dei quali uno adulto di tre anni di razza Rottweiler regolarmente vaccinato e due cuccioli di pastore tedesco di 50 giorni nati da madre regolarmente vaccinata. La sintomatologia e il decorso dell'infezione sono state sostanzialmente sovrapponibili a quelle osservate nel primo focolaio così come le lesioni anatomopatologiche. 240 Questi due focolai rappresentano un'ulteriore conferma di come la parvovirosi canina rimanga una patologia di estrema attualità, vista l'elevata diffusione e resistenza del virus nell'ambiente, nonostante la maggior parte della popolazione canina presenti gli anticorpi nei confronti del parvovirus. La parvovirosi rimane ancora quindi la principale responsabile delle forme di gastroenterite emorragica del cane. I due episodi riportati dimostrano come tutte le classi di età possano essere colpite in forma clinica dall'infezione indipendentemente dallo stato immunitario prevedibile dei soggetti. Questo trova conferma nel fatto che sono stati colpiti sia animali che avrebbero dovuto essere ancora protetti dall'immunità passiva materna, sia animali adulti che avevano seguito un regolare iter vaccinale. In conclusione si vuole lasciare aperta la riflessione su questi episodi tenendo sempre valida l'ipotesi di un'eventuale ulteriore mutazione di un virus non ancora in equilibrio con il suo ospite. 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 Boari A. - Famigli Bergamini P. Dipartimento Clinico Veterinario - Sezione Medicina Interna Università degli Studi di Bologna - Italia Williams D.A. Department of Veterinary Clinical Sciences Purdue University - Indiana - USA Atrofia pancreatica globale giovanile associata ad insufficienza pancreatica esocrina e diabete mellito insulinodipendente in un Rottweiler Sabato, 26 ottobre 1996, ore 11.45 241 Riassunto Gli Autori descrivono gli aspetti diagnostici e il protocollo terapeutico di un caso di insufficienza pancreatica esocrina e simultaneo diabete mellito insulino-dipendente in un giovane Rottweiler. Il complesso protocollo terapeutico ha previsto l’adozione di una dieta altamente digeribile a basso tenore di grassi e fibra e la somministrazione di enzimi pancreatici, insulina, cimetidina e doxiciclina (limitatamente ai primi 20 giorni). Tali provvedimenti hanno consentito di ottenere un buon controllo dello stato metabolico con completo recupero delle condizioni generali. Summary The authors described diagnostic procedures and management of concurrent exocrine pancreatic insufficiency and diabetes mellitus in a young Rottweiler. The dog was managed successfully by a therapeutical protocol consisting in a low fat and fiber, readily digestible diet with regular additions of pancreatic enzymes associated with insuline, cimetidine and doxycicline (during the initial three weeks of therapy). The adoption of this protocol leaded to a significant improvement of general conditions. INTRODUZIONE Nella specie canina l’insufficienza pancreatica esocrina (EPI) e il diabete mellito sono entità cliniche distinte e molto ben documentate; per entrambe sono conosciute forme congenite ed acquisite riconducibili a differenti aspetti istologici di atrofia pancreatica1,2. L’associazione fra EPI e diabete mellito costituisce un evento poco comune ed osservato per lo più in cani adulti-anziani (5-12 anni) portatori di pancreatite cronica coinvolgente 242 contemporaneamente sia la porzione esocrina che quella endocrina3. Sull’evento del poco comune riscontro ora citato, la presente nota vuole portare contributo casistico riferito alla descrizione degli aspetti clinici e terapeutici del simultaneo ricorrere in un cane di IPE e diabete mellito insulino dipendente (IDDM) conseguenti ad atrofia giovanile del pancreas. CONTRIBUTO CASISTICO Un cane maschio di razza Rottweiler di 16 mesi di età (NRR 1320) è stato ricoverato presso il Dipartimento Clinico Veterinario Sezione di Medicina Interna - per una sindrome da malassorbimento con diabete mellito difficilmente controllabile. Il soggetto aveva presentato fin dal momento dell’acquisto (3 mesi di età) problemi intestinali caratterizzati da saltuari episodi di diarrea in presenza di ottimo appetito. Dall’età di 10 mesi, il cane aveva mostrato graduale dimagrimento associato all’aggravarsi della diarrea, non controllabile con la somministrazione di antibiotici. Circa 1 mese prima del ricovero era stata posta diagnosi di diabete mellito con chetoacidosi grave (pu/pd, vomito, anoressia, iperglicemia, glicosuria e chetonuria). L’adozione di terapia intensiva specifica aveva comportato un rapido miglioramento dello scompenso metabolico non seguito però dal completo recupero delle condizioni generali e dal mantenimento di valori glicemici soddisfacenti nonostante la somministrazione di insulina (Humulin I : 22 UI BID), antibiotici (enrofloxacin : 5 mg/kg SID) e dieta ad alto contenuto in fibra integrata con enzimi pancreatici. Al momento del ricovero, il cane presentava cachessia, depressione del sensorio, disidratazione del 3%, disappetenza, pu/pd, vomito saltuario e diarrea con emissione di feci voluminose e di colorito cretaceo. Le anse intestinali risultavano ispessite a contenuto liquido-gassoso. Erano inoltre presenti borgorigmi udibili a distanza. Nella ipotesi di sindrome da malassimilazione in soggetto affetto da diabete mellito venivano avviate indagini laboratoristiche sul sangue, feci e urine che in posizione di conferma hanno motivato le linee terapeutiche adottate. I risultati degli esami consentivano di rilevare la presenza di un diabete di tipo I (glicemia 360 mg/dl; insulinemia: non determinabile; glicosuria: 3 g/l) con insufficiente controllo metabolico (fruttosamine: 680 µmol/l; colesterolo: 398 mg/dl; chetonuria:++). La presenza di EPI trovava conferma assoluta nel valore della concentrazione del TLI sierico, pari a 1 ug/l (valori di riferimento 5-35 ug/l). Nonostante la normalità dei tassi sierici dei folati e vitamina B12, la coesistenza di proliferazione batterica del piccolo intestino (SIBO) non sembrava del tutto escludibile per considerazioni d’ordine clinico diretto (disoressia in soggetto diabetico e con EPI, flatulenza e borborigmi intestinali) ed anamnestico (somministrazione di vitamine antecedente il ricovero). Un controllo adeguato della glicemia è stato raggiunto inizialmente con la somministrazione di una combinazione di insulina rapida (Humulin R : 0.15 U/kg BID) e insulina lenta (Humulin L : 0.7 U/kg BID) per via sottocutanea. Le dosi iniziali sono state successivamente adattate sulla base dell’andamento di curve glicemiche giornaliere. In considerazione delle pessime condizioni dello stato di nutrizione, la dieta si è basata sulla somministrazione di 2 pasti giornalieri di un alimento a basso contenuto in fibra e grassi, con proteine e carboidrati ad elevata digeribilità (Low Residue Formula - Eukanuba) con un apporto giornaliero di 1252 kcal pari ai fabbisogni di un soggetto di circa 40 kg. Per controllare il deficit esocrino del pancreas la dieta è stata integrata con enzimi pancreatici alla dose di 4 capsule per ogni pasto (Tryplase - Intervet) e vitamina B12 (200 mg per via parenterale ogni 2 settimane). Per i primi 20 giorni, alla terapia sostitutiva enzimatica è stata associata la somministrazione orale di doxiciclina (10 mg/kg SID) nel convincimento di una concomitante colonizzazione batterica del piccolo intestino. Dopo due settimane dall’inizio della terapia, il protocollo terapeutico è stato integrato con cimetidina (15 mg/kg BID), per arrestare alcuni episodi di diarrea probabilmente imputabili alla neutralizzazione degli enzimi pancreatici da parte degli acidi gastrici. Dopo la fase transitoria di “assestamento” dietetico-terapeutico (circa 2 settimane) la terapia di mantenimento si è così stabilizzata: insulina lenta (0.4U/kg BID), enzimi pancreatici (3 cps BID), cimetidina (150 mg/BID), dieta (I/DHill’s). Nel volgere di qualche giorno dall’inizio della terapia, si è assistito alla ricomparsa dell’appetito, all’emissione di feci formate e meno voluminose, ad un miglioramento del controllo metabolico dello stato diabetico con graduale incremento ponderale concretizzatosi in circa 9 kg al termine del periodo di 3 mesi della nostra osservazione diretta. Una volta ottenuto un miglioramento delle condizioni generali a seguito dei provvedimenti terapeutici più sopra descritti, veniva eseguita una laparotomia esplorativa con prelievi bioptici di pancreas e tenue per meglio definire il tipo e la natura della lesione pancreatica e per valutare le condizioni del piccolo intestino (*). L’intervento permetteva di evidenziare una marcata atrofia del pancreas e un ispessimento a carico della parete di tutto l’intestino tenue associato ad adenomegalia meseraica. L’esame istologico documentava a livello pancreatico la quasi totale atrofia dell’organo accompagnata da modestissimi fenomeni reattivi linfo-plasmocitari interstiziali e totale assenza delle isole del Langerhans, mentre, a livello del tenue, erano (*) Si ringraziano i Proff. L. Masetti e P.S. Marcato per l’esecuzione dell’intervento laparatomico e dell’esame istologico. 243 presenti marcati aspetti di infiltrazione plasmacellulare. Tali reperti confermavano il sospetto di atrofia pancreatica giovanile coinvolgente entrambe le porzioni ghiandolari associata ad enterite cronica plasmacellulare. CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI Il caso occorso alla nostra attenzione configura un esempio non comune di atrofia giovanile del pancreas, coinvolgente in maniera globale entrambe le porzioni secernenti ghiandolari (esocrina ed endocrina) e di probabile origine congenita. Al di là della singolarità della lesione, della quale al momento non è possibile definire con certezza l’esatta eziopatogenesi, in questa sede si sono volute puntualizzare le difficoltà che si incontrano nella gestione di una sindrome così complessa che presenta maggiori difficoltà sul piano terapeutico piuttosto che sul quello diagnostico. L’elemento fondamentale nel trattamento di soggetti con completa atrofia del pancreas è rappresentato dalla dieta che, se riferita alle singole patologie, dovrebbe teoricamente possedere caratteristiche differenti. Da un lato il controllo della malassimilazione conseguente all’EPI e alle sue ripercussioni sull’intestino richiederebbe l’impiego di una dieta ad elevata digeribilità e a basso tenore di fibra4, perché quest’ultima, legandosi agli enzimi digestivi e agli acidi biliari nel tratto gastrointestinale, riduce significativamente la digeribilità dell’alimento6. Dall’altro lato il diabete mellito necessiterebbe di un alimento ad alto contenuto in fibra al fine di dilazionare l’assorbimento dei glucidi e favorire una più proficua azione dell’insulina esogena5. In presenza di entrambe le patologie, ove ritenuti più importanti gli effetti negativi dell’EPI, l’intervento terapeutico prioritario deve essere rivolto al controllo della malassimilazione fornendo una adeguata energia 244 assimilata da alimento altamente digeribile e a basso contenuto in fibra associato ad una regolare integrazione di enzimi pancreatici (polvere o compresse previamente triturate). Il probabile coesistere di malassorbimento conseguente, come nel nostro caso, alla presenza di enterite cronica infiltrativa ed eventualmente di proliferazione batterica, consiglia l’adozione di una terapia antibiotica prolungata associata ad una dieta ipoallergica3. D’altra parte, la necessità di utilizzare fonti energetiche rapidamente e facilmente disponibili e l’incostante assorbimento dei principi nutritivi rendono meno efficace e prevedibile l’effetto dell’insulina esogena, obbligando il clinico a ricorrere a dosaggi insulinici più elevati del consueto e, quindi, a mantenere sotto un più stretto controllo il metabolismo glucidico attraverso il monitoraggio costante della glicemia. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. Parnanen-Rimalia E., Westermarck E. (1982): Pancreatic degenerative atrophy and chronic pancreatitis in dogs. Acta Vet.Scand. 23, 400-406. Westermarck E., Batt R.M., Vaillant C., Wiberg M. (1993): Sequential study of pancreatic structure and function during development of pancreatic acinar atrophy in a German Shepherd dog. Am. J. Vet. Res. 54, 1088-1094. Batt R.M. (1993): Exocrine pancreatic insufficiency. Vet. Clin. North Am. 23, 595-608. Remillard R.L., Thatcher C.D. (1989): Dietary and nutritional management of gastrointestinal diseases. Vet Clin North Am. 19, 797-816. Nelson R.W. (1992): Dietary management of diabetes mellitus. J.Small Anim. Pract. 33, 213-217. Remillard R.L., Matz M.E., Shell L.G., Rigg D.L. (1992): Nutritional management of complicated cases of canine diabetes mellitus. Comp on Cont Ed (Small An Pract) 14, 176-183. 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 Ingrid van der Gaag PhD, Utrecht University, Department of Pathology Faculty of Veterinary Medicine - P.O. Box 80158 3508 TD Utrecht - Olanda Lipogranulomatous lymphangitis in 35 dogs Sabato, 26 ottobre 1996, ore 15.45 245 Lipogranulomatous lymphangitis is characterized by lipid granulomas along a part or the entire mesenteric attachment to the small intestine and in the lymphatic vessels throughout the mesentery. It is decribed in dogs (v Kruiningen et al '84, Meschter et al '87, Bezek et al '92) and we found it recently in nine very young foals (van der Gaag '95). Lipogranulomatous lymphangitis occurred in 35 dogs, 24 times in intestinal excisions and 11 times at necropsy. The age ranged from 1 to 13 years (mean 6.8). The sex ratio was fifteen males to twenty females. The group of affected dogs contained ten Terriers (five Yorkshires, one Dandy Dinmont, one Cairn, one Staffordshire, one Kerry blue and one mongrel Foxterrier), seven Rottweilers, three Boxers, two Poodles, two Drentse Patrijs dogs and the remaining dogs belonged to seven pure breeds (Bernese Mountaindog, Briard, French Bulldog, Cocker Spaniel, German Pointer, Dachshund, Golden Retriever) and four were mongrels (one a mongrel Maltese, one a Collie cross). Clinical signs vary considerably but often include diarrhea, ascites and oedema due to hypoproteinemia. During exploratory laparotomy and at obduction numerous white 246 chalky nodules were seen at the mesenteric attachment and the lyphatics were prominent and contained a white chalky paste. Histology of the granulomas revealed amorphous foamy, sometimes fibrillar, gray to eosinphilic material, surrounded by foamy macrophages. In some cases enteritis with obvious lymphangiectasia was found. In a few cases bacteriologic examination was done E. coli and Clostridium were detected. The pathogenesis is still in discussion. Some remarks will be done about the therapy. References Bezek D.M, K.B. Porte and R. Dunstan: Minimal clinical signs associated with lipogranulomatous lymphangitis and intestinal lymphangiectasia in a dog. JAAHA 28:425-429 1992. Kruiningen H.J., G.E.Lees, D.W.Hayden, D.J.Meuten and W.A.Rogers: Lipogranulomateus lymphangitis in canine intestinal lymphangiectasia. Vet Pathol. 21:377-383 1984. Meschter C.L., P.M. Rakich and D.E. Tyler: Intestinal lymphangiectasia with lipogranulomatous lymphangitis in a dog. JAVMA 190:427-430 1987. 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 G. Oliva - L. Cortese Istituto di Clinica Medica Veterinaria S. Papparella Dipartimento di Patologia, Profilassi ed Ispezione degli Alimenti (Sez. Anatomia Patologica) - Università degli Studi di Napoli Federico II B. Daniele Divisione di Oncologia Medica B - Istituto Nazionale dei Tumori G. Pascale, Napoli G. Cicatiello Collaboratore esterno Concentrazione plasmatica della diaminossidasi dopo stimolazione eparinica e sua localizzazione intestinale nel cane. Ricerche preliminari Domenica, 27 ottobre 1996, ore 12.00 253 Summary The AA. investigated the postheparin plasma Diamine Oxidase (PHD) values in 15 healthy dogs and in 2 dogs with intestinal lymphoma. Furthermore, in the same dogs they examined immunohistochemically the intestinal localization of the enzyme. The plasma Diamine Oxidase activity was determined by Okujama e Kobayashi method, slight modified. In healthy dogs PHD concentration was significantly higher than basal values. On the contrary, in dogs with intestinal lymphoma no difference were observed. The enterocytes of healthy dogs showed a cytoplasmatic DAO positivity, while in the intestinal lymphoma any immunolabelling was detected. INTRODUZIONE La diaminossidasi (DAO), già nota con il termine di istaminasi, è un enzima che catalizza la deaminazione ossidativa dell'istamina, essa regola l'intera catena metabolica delle poliamine agendo sulla putrescina, composto da cui derivano tutte le altre poliamine (spermidina e spermina). Le poliamine sono composti indispensabili per la replicazione e la differenziazione cellulare, in quanto capaci di interagire con il DNA, determinandone una modificazione strutturale che consente l'espressione di alcuni geni, in particolare di quelli necessari alla duplicazione dello stesso (Tabor e Tabor, 1984). Pur essendo presente in quasi tutti i tessuti dei mammiferi, la DAO raggiunge la massima concentrazione nella mucosa dell'intestino tenue. Studi condotti nell'uomo e nel ratto, hanno dimostrato che l'enzima è ubicato quasi esclusivamente all'apice del villo intestinale, con una distribuzione prevalentemente citoplasmatica, differente da quella degli enzimi digestivi del brushborder (D'Agostino et al., 1984; Daniele e Quaroni, 1990). Una volta prodotta, la DAO viene secreta ed accumulata in siti di "storage" situati sulla microvascolatura del tenue; l'ancoraggio dell'enzima alle cellule endoteliali si realizza mediante interazione con l'eparan solfato, un glicosaminoglicano. In condizioni fisiologi- 254 che i livelli plasmatici della DAO risultano essere molto bassi, al contrario di quelli dosabili in seguito all'inoculazione endovenosa di eparina: tale sostanza, infatti, appartenente anch'essa alla famiglia dei glicosaminoglicani, è capace di spiazzare l'enzima dai siti di legame vascolare permettendone così il rilascio in circolo (D'Agostino et al., 1989). Allo stato attuale la DAO è considerata un marker per la valutazione dell'integrità della mucosa intestinale nell'uomo e, più in particolare, per monitorare la massa enterocitaria differenziata. Nell'uomo, infatti, è stato chiaramente dimostrato che i valori plasmatici dell'enzima diminuiscono in tutte le patologie caratterizzate da profonde modificazioni strutturali della mucosa dell'intestino tenue, quali linfomi, morbo di Crohn, morbo celiaco (D'Agostino et al., 1988; Corazza et al., 1988; Rokkas et al., 1990; D'Agostino et al., 1991). Lo scopo della presente ricerca è quello di verificare se anche nel cane esista un'attività plasmatica della DAO, valutabile prima e dopo stimolazione eparinica e, nel contempo, di studiarne la localizzazione a livello della mucosa dell'intestino tenue e le possibili modificazioni in caso di patologie enteriche. MATERIALI E METODI Animali sani Le indagini hanno riguardato 15 cani meticci, clinicamente sani, di età compresa tra i 2 ed i 5 anni, di ambo i sessi e di taglia media (20-25 kg), alimentati con diete del commercio. In tutti i soggetti, oltre alla valutazione dei più comuni parametri ematologici ed ematochimici, con particolare riferimento alla funzionalità epatorenale, è stato eseguito l'esame delle feci per escludere la presenza di parassiti intestinali. L'attività plasmatica della DAO è stata valutata prima e dopo 30 e 60 minuti dall'inoculazione e.v. in bolo di 200 UI/kg di eparina sodica. Il sangue (6 ml), prelevato mediante catetere endovenoso posizionato nella vena cefalica dell'avambraccio, è stato raccolto in provette eparinizzate, immediatamente centrifugato a 3000 rpm per 10 minuti ed il plasma ottenuto congelato a -20°C fino al momento dell'esecuzione dell'analisi. I valori della concentrazione plasmatica della diaminossidasi sono stati ottenuti impiegando il metodo di Okuyama e Kobayashi modificato, basato sulla misurazione della quantità di 14C delta, pirrolina derivata dall'azione della DAO sulla 14C putrescina. L'attività enzimatica è stata espressa in U/ml (lU= 1 nmol di putrescina deaminata in un'ora a 37°C - pH 7,2). I valori ottenuti prima e dopo stimolazione eparinica sono stati confrontati fra di loro mediante analisi della varianza ad una via. Animali ammalati L'attività plasmatica della DAO è stata inoltre determinata in 2 soggetti affetti da linfoma del tenue, dei quali il primo di razza dalmata, femmina, di anni 4, e del peso di kg 20, ed il secondo, un meticcio maschio, di anni 5 e di kg 25. Per l'esecuzione della prova in questi animali sono stati adottati gli stessi criteri applicati nei soggetti sani. La diagnosi di linfoma alimentare, è stata formulata sulla base dei rilievi clinico-strumentali (ecografici e radiologici), ed è stata confermata dall'esame istologico eseguito su sezioni dei prelievi bioptici, ottenuti mediante esame endoscopico eseguito con un gastroduodenoscopio Olympus (serie GIF P20). Nei due soggetti, sottoposti ad eutanasia per volere dei proprietari, è stato eseguito infine l'esame autoptico. È stata inoltre valutata, con esame immunoistochimico, la localizzazione tissutale della DAO. Allo scopo, sono state allestite sezioni di 5µ dai prelievi bioptici duodenali (fissati in formalina al 10% ed inclusi in paraffina) di 3 soggetti appartenenti al gruppo dei sani e di 1 soggetto con linfoma. Per l'evidenziazione della DAO, eseguita con il metodo streptavidina-biotina-perossidasi (Dako-LSAB Kit), è stato impiegato un anticorpo monoclonale contro la DAO umana, ottenuto da liquido ascitico di topi BALB-C inoculati in sede intraperitoneale con cellule di ibridoma produttrici di anticorpi anti-DAO (Daniele e Quaroni, 1990). RISULTATI Nelle Tabelle 1 e 2 sono riportati i valori della DAO ottenuti prima e dopo stimolazione eparinica, rispettivamente negli animali sani ed in quelli affetti da linfoma. Per gli stessi soggetti, inoltre, sono indicati i valori medi e la deviazione standard ai diversi tempi considerati (0, 30', 60'), nonché i limiti di significatività a livello di p < 0,01 e p < 0,05, al fine di poter evidenziare le differenze tra i valori ottenuti prima e dopo somministrazione di eparina. Dall'analisi dei dati è possibile rilevare come anche nel cane, analogamente a quanto osservato nell'uomo ed in altre specie animali, possa essere dosata l'attività plasmatica basale della DAO che, nelle nostre condizioni, ha oscillato tra un minimo di 0,18 ed un massimo di 0,81 U/ml (media: 0,51 ± 0,19). La stimolazione eparinica ha determinato un significativo aumento dei valori medi dell'enzima, sia dopo 30 (1,89 ± 0,76; p < 0,01) che dopo 60' (1,38 ± 0,44; p < 0,01) dall'inoculazione del farmaco. Diverso, invece, appare il comportamento della DAO nei 2 soggetti affetti da linfoma intestinale: i valori dell'enzima, infatti, pur essendo in partenza sovrapponibili a quelli degli animali sani, restano pressoché immodificati dopo la somministrazione di eparina. Con l'esame immunoistochimico, nei soggetti sani, la DAO è visibile sotto forma di depositi granulari situati nel citoplasma degli enterociti che tappezzano il villo, prevalentemente in posizione sopranucleare. Nessuna immunoreattività è osservabile nell'intestino del soggetto con linfoma. CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI Dall'analisi dei dati scaturiti dalle presenti indagini è possibile trarre alcune considerazioni preliminari. In primo luogo, risulta evidente che anche nel cane la DAO plasmatica è dosabile applicando le stesse metodiche utilizzate nell'uomo e nel ratto. Nei cani sani, inoltre, similmente a quanto accade nell'uomo, i livelli basali dell'enzima subiscono un significativo aumento in seguito alla stimolazione eparinica, raggiungendo un picco massimo dopo 30' dall'inocula- 255 TABELLA 1 VALORI PLASMATICI DELLA DAO NEI SOGGETTI SANI Soggetti (n) Valori basali (U/ml) 30’ 60’ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 0,70 0,81 0,48 0,45 0,56 0,56 0,70 0,61 0,71 0,59 0,29 0,18 0,23 0,23 0,55 Media ± d.s. 0,51 ± 0,19 1,33 1,48 2,54 1,29 1,94 2,01 1,81 2,88 2,79 2,05 1,49 1,05 1,06 1,12 3,61 Media ± d.s. 1,89 ± 0,76* 1,11 1,21 1,47 1,07 1,43 1,20 1,42 2,68 1,91 1,40 1,12 0,89 1,40 0,94 1,47 Media ± d.s. 1,38 ± 0,44* *: p < 0,01. TABELLA 2 VALORI PLASMATICI DELLA DAO NEI SOGGETTI CON LINFOMA Soggetti (n) Valori basali (U/ml) 30’ 60’ 1 2 0,64 0,78 Media ± d.s. 0,71 0,88 0,59 Media ± d.s. 0,73 0,70 0,63 Media ± d.s. 0,66 zione, con tendenza, statisticamente significativa (p < 0,05), al rientro nei valori basali già dopo un'ora. Tale comportamento appare leggermente diverso da quello descritto nelle persone sane, nelle quali l'aumento massimo della DAO avviene dopo 60' dalla somministrazione del bolo eparinico. Nelle stesse persone, inoltre, l'incremento ottenuto dopo la stimolazione risulta maggiore di quello rilevato nel cane. Anche la localizzazione tissutale della DAO è differente, in quanto nel cane l'enzima risulta essere distribuito lungo tutto il villo. Non ci è possibile allo stato attuale, anche a motivo del carattere preliminare delle nostre indagini, attri- 256 buire un preciso significato alla particolare localizzazione tissutale dell'enzima. Di più facile interpretazione sembrano essere i dati emersi dallo studio dei due soggetti affetti da linfoma alimentare. In questi animali, infatti, la curva dei valori della DAO appare completamente piatta, a conferma di quanto già verificato in persone colpite dalla stessa patologia (D'Agostino et al., 1991). Questi dati sembrano indicare che anche nel cane la DAO post-eparinica sia di pressoché esclusiva derivazione intestinale e che la valutazione dell'enzima può riuscire di valido aiuto per verificare l'integrità della mucosa dell'intestino tenue ed in particolare per quantificare la massa enterocitaria differenziata. Nei soggetti affetti da linfoma intestinale, infatti, l'infiltrazione massiva di cellule neoplastiche determina un profondo sovvertimento strutturale, che condiziona una ridotta secrezione dell'enzima ed un suo mancato aumento in circolo dopo somministrazione di eparina. Anche l'esame immunoistochimico ben si correla con quanto sopra esposto, dal momento che nelle sezioni istologiche del soggetto con linfoma non si è osservata alcuna immunoreattività. In conclusione, pur ribadendo la necessità di ulteriori e più approfonditi studi, peraltro già in corso, ci sembra di poter sottolineare come anche nel cane la valutazione della DAO prima e dopo stimolazione eparinica possa costituire un valido test per esplorare la condizione morfofunzionale della mucosa intestinale. Bibliografia Corazza G.R., Falasca A., Strocchi A. et al. Dig Dis Sci, 33: 956-961, 1988. D'Agostino L., D'Argenio G., Ciacci C. et al. Enzyme, 31: 217-220, 1984. D'Agostino L., Daniele B., Pignata S. et al. Digestion, 41: 46-54, 1988. D'Agostino L., Pignata S., Daniele B. et al. Biochem Biopys Acta, 993: 228-232, 1989. D'Agostino L., Contegiacomo A., Pignata S. et al. Cancer, 67: 511-51.5, 1991. Daniele B., Quaroni A. Gastroenterology, 99: 1675-1687, 1990. Rokkas T., Vaja S., Murphy G:M., Dowling R.H. Gastroenterology, 98: 1493-1501, 1990. Tabor C.W., Tabor H Ann Rev Biochem, 53: 749790, 1984. 32° CONGRESSO SCIVAC / 8° CONGRESSO ESCG PERUGIA, 25-27 OTTOBRE 1996 Maria Grazia Monzeglio, Massimo Gualtieri Istituto di Clinica Chirurgica Veterinaria Univerità di Milano Mauro Di Giancamillo Istituto di Radiologia Veterinaria Univerità di Milano Su due casi di carcinoma esofageo nel gatto Venerdì, 25 ottobre 1996, ore 12.15 225 INTRODUZIONE Le neoplasie esofagee sono rare nel cane e nel gatto, costituendo meno dell’1% di tutte le neoplasie maligne e meno del 5% dei tumori maligni dell’apparato gastroenterico14, 18. Le neoplasie metastatiche sono più frequenti rispetto a quelle primarie in questa sede e originano in massima parte per diffusione linfatica di carcinomi gastrici, tiroidei, mammari e broncogenici, oppure da carcinomi squamosi e linfosarcomi7,14,15,16,18. I tumori esofagei primari del cane più frequentemente osservati sono i sarcomi, in particolare fibrosarcomi e sarcomi osteogenetici secondari a granulomi da Spirocerca lupi, seguiti da carcinomi squamosi, leiomiosarcomi e, raramente, tumori benigni come leiomiomi e papillomi7,14,16,18. Nel gatto, il tipo istologico più comune è il carcinoma squamoso, mentre i sarcomi sono estremamente rari1,2,14. L’unica segnalazione di tumore benigno nel gatto è rappresentata da un caso di papillomatosi esofagea multipla17. Il carcinoma squamoso dell’esofago del gatto è una condizione molto rara eccetto in Gran Bretagna, dove sono stati descritti un certo numero di casi nella letteratura dei primordi e 29 casi sono stati descritti da Cotchin (1983) al Royal Veterinary College. Rare segnalazioni sono presenti in altri Paesi europei6, negli Stati Uniti1,4,15 ed in Australia9. Questo tipo neoplastico colpisce in genere i gatti adulti e anziani e non è stata osservata predisposizione di razza. Il sesso più rappresentato è quello femminile secondo alcuni14 e quello maschile per altri7. Il tumore si localizza più frequentemente nel terzo medio dell’esofago, subito caudalmente all’ingresso del torace1,6,14,18 e nella maggior parte dei casi appare come una proliferazione stenosante irregolare della mucosa che circonda il lume esofageo ad anello, a volte con aspetto nodulare ed ulcerato1,7. È una neoplasia localmente 226 invasiva e può metastatizzare ai lifonodi regionali o per via ematogena (polmone, reni, tiroide, milza)6,7,18. Istologicamente, è riconoscibile il tipico aspetto del carcinoma a cellule squamose6,7. I segni clinici associati a tumore esofageo possono insorgere in maniera insidiosa e progredire lentamente e sono in genere costituiti da rigurgito di materiale solido poco dopo l’assunzione del cibo, anoressia, disfagia, dimagramento, depressione ed ematemesi1,14,16,18. In genere sono segni ricoducibili ad ostruzione esofagea. Può essere presente anche broncopolmonite ab ingestis. All’esame clinico, le neoplasie a carico dell’esofago cervicale possono essere in alcuni casi palpate e la compressione del collo può provocare deglutizioni ripetute ed eccessive1,15. L’esame radiografico diretto può rivelarsi significativo solo in corso di neoplasie in stadio avanzato, in quanto possono essere apprezzate sotto forma di aree più o meno estese, talora sporgenti nel lume, di radiopacità variabile e non sempre omogenea, accompagnate nei casi più gravi da ritenzione di aria a monte della neoformazione medesima, con distensione e dilatazione del viscere. Accanto a questi reperti principali possono coesistere alterazioni del decorso della trachea, polmonite ab ingestis, diffusione neoplastica per contiguità o a distanza12. L’esofagografia opaca evidenzia in genere un difetto di riempimento di aspetto polimorfo, a seconda della sede, dell’estensione e del tipo di tumore. Possono essere apprezzate aree di stenosi circoscritte, segmentarie, di aspetto anulare, ispessimenti della parete, formazioni nodulari, alterazioni della mucosa a carattere ulcerativo, turbe della motilità12. All'esame endoscopico, si evidenzia in genere una lesione rilevata, spesso ad anello stenotico, irregolare, nodulare o con ulcerazioni; più raramente l'infiltrazione può essere diffusa13, 18. In questa sede è possibile eseguire prelievi citologici e bioptici della lesione. Le indagini di laboratorio non sono solitamente significative. Le opzioni terapeutiche sono rappresentate da resezione chirurgica con ampio margine ed anastomosi termino-terminale, radio- e chemioterapia e misure palliative come dilatazione della stenosi neoplastica ed applicazione di protesi14,16,18. Sono state inoltre descritte tecniche di sostituzione dell'organo con muscolo striato o segmenti di digiuno o colon5,8. Alla luce dei pochi dati disponibili, la prognosi per il carcinoma esofageo è infausta, tanto per la generale tardività della diagnosi quanto per le problematiche insite nelle possibilità terapeutiche. CASI CLINICI Due gatti affetti da carcinoma squamoso dell’esofago sono giunti alla nostra osservazione inviati da Liberi Professionisti per referenza, rispettivamente nel Novembre del 1992 e nel Marzo del 1995. Caso 1 Si trattava di un gatto comune europeo, femmina, di 10 anni, con anamnesi di rigurgito da 25 giorni, inizialmente subito dopo l’ingestione di cibo solido, in seguito anche a digiuno (emissione di materiale schiumoso 23 volte al giorno). L’ingestione di liquidi non era invece seguita da rigurgito. All’esame obiettivo generale, il soggetto presentava un moderato grado di dimagramento, mentre l’esame obiettivo particolare dell’apparato gastroenterico non evidenziava segni particolari. L’esame radiografico diretto, eseguito in proiezione L.L., evidenziava una distensione gassosa dell’esofago cervicale che si estendeva dallo sfintere esofageo superiore sino all’altezza di C6, dove terminava bruscamente “a fittone”. L’esofagografia, eseguita con una sospensione semidensa di solfato di bario, lasciava riconoscere un sensibile restringimento del viscere, con margini netti e talora irregolari e tortuosi, dell’estensione di circa 4 cm., da C6 a T1, associato ad una accentuata stasi baritata a monte. Tali immagini persistevano anche nei radiogrammi di controllo effettuati a distanza di qualche ora. In corrispondenza del torace e dell’addome non erano apprezzabili altre alterazioni. Poiché il sospetto diagnostico a questo stadio di valutazione del paziente era di lesione ostruttiva esofagea, si effettuava l’esame endoscopico, che consentiva di evidenziare a 16 cm dagli incisivi, ovvero subito dopo l’ingresso del torace, una stenosi completa del lume esofageo determinata da una proliferazione ad anello della mucosa esofagea, irregolare, biancastra con segni di erosione, di consistenza dura e non spostabile alla palpazione perendoscopica. Il lume della stenosi era superabile unicamente con la pinza da biopsia (2 mm). La lettura di un brushing della lesione eseguita estemporaneamente nel corso dellla seduta endoscopica rivelava la presenza di una neoplasia epiteliale con presenza di abbondanti batteri. Sulla scorta dei caratteri radiografici, endoscopici e citologici della lesione si pianificava l’approccio chirurgico, preceduto da 2 giorni di stabilizzazione delle condizioni generali del paziente mediante fluidoterapia (Soluzione di Ringer Lattato, 40 ml/kg BID e.v.) ed antibioticoterapia (ampicillina 20 mg/kg BID IM). Si effettuava una esofagectomia parziale ed anastomosi termino-terminale, con approccio cervicale ventrale all’esofago, esponendo il tratto di organo interressato mediante trazione delicata prossimale dello stesso. La sutura anastomotica si eseguiva con Polyglactin 910 n° 4-0. Il paziente decedeva però in terza giornata, non avendo mai superato lo stato stuporoso insorto a termine della seduta chirurgica. 227 L’esame autoptico evidenziava una buona tenuta della sutura esofagea, mentre era presente grave degenerazione epatica accompagnata da subittero ed un nodulo polmonare di 1 cm di diametro secondario a corpo estaneo, probabilmente il bario. Non si rivelava presenza di metastasi. Caso 2 Si trattava di un gatto comune europeo, maschio, di 8 anni con anamnesi di rigurgito da 15 giorni, subito dopo l’assunzione di cibo solido. Sette mesi prima, il soggetto aveva presentato accentuato dimagramento nonostante l’appetito fosse conservato e senza motivo apparente. Questo episodio si era risolto spontameamente in breve tempo, per ripresentarsi dopo 4 mesi con anoressia e dimagramento. Solo negli ultimi giorni aveva manifestato anche rigurgito. All’esame obiettivo generale si rilevava estremo dimagramento e disidratazione. L’esame obiettivo particolare non era significativo. Nel radiogramma, eseguito in proiezione L.L., era evidente una marcata dilatazione gassosa dell’esofago cervicale e parte di quello toracico, sino all’altezza di T3/T4. Successivamente era apprezzabile un’immagine radiodensa, di forma ovalare, che si estendeva nella regione sopracardiaca sino a T8/T9 e si continuava direttamente con l’ombra della restante porzione esofagea. Tali strutture apparivano ben distinte per la presenza di un enfisema mediastinico. I campi polmonari apparivano nella norma, mentre era presente una sensibile deviazione della trachea in senso ventrale. L’esofagografia metteva in evidenza, oltre alla dilatazione del viscere, un arresto brusco e parziale del liquido baritato, a margini abbastanza netti, al quale seguiva un rivolo eccentrico del m.d.c., tortuoso e frammentato nel contesto della formazione medesima. 228 Anche in questo soggetto il quadro radiografico non subiva sostanziali modificazioni nei radiogrammi effettuati in tempi successivi. Gli esami di laboratorio rivelavano unicamente modica anemia e leucocitosi neutrofila, ed un lieve aumento della creatininemia. Anche in questo caso si poneva diagnosi presuntiva di ostruzione esofagea e si procedeva all’esame endoscopico, che evidenziava una stenosi completa del lume esofageo a 18 cm dagli incisivi, determinata da una proliferazione vegetante della mucosa, irregolare, con materiale necrotico biancastro e facilmente sanguinante al tatto. Il superamento della stenosi era possibile unicamente con la pinza da biopsia. L’esame citologico effettuato sul campione prelevato per brushing consentiva di diagnosticare un carcinoma squamoso complicato da flogosi batterica. Considerata l’estensione del tumore e le condizioni generali del soggetto si procedeva ad eutanasia dello stesso. L’esame autoptico evidenziava stato di cachessia ed anemia del soggetto, enterite catarrale cronica, nefropatia cronica, edema polmonare ed assenza di metastasi. L’esame istologico della neoformazione esofagea confermava il carcinoma squamoso a carattere infiltrante accompagnato da flogosi purulenta cronica. DISCUSSIONE I tumori primari dell’esofago del gatto sono un’evenienza assai rara anche nel nostro Paese, costituendo la presente segnalazione l’unico esempio di tale condizione attualmente reperibile nella letteratura veterinaria nazionale. Alcune ipotesi sono state avanzate in letteratura sulla possibile eziologia di questo tumore, nell’intento anche di spiegare la mag- gior incidenza osservata in Gran Bretagna e più in particolare nell’area di Londra. Cotchin (1966) ha proposto un possibile ruolo di carcinogeni ingeriti dal gatto durante il lambimento del pelo, anche se non esistono studi sperimentali a questo proposito. Sulla scorta delle ipotesi eziologiche accreditate in medicina umana e di studi compiuti su animali da laboratorio, micotossine e nitrosamine sembrerebbero essere possibili carcinogeni e cocarcinogeni nella genesi del carcinoma squamoso dell’esofago11. Altra ipotesi eziologica è costituita dalle possibili lesioni indotte dalla permanenza in esofago di tricobezoari, imbevuti di succo gastrico, nel tentativo di emissione mediante il vomito. La maggior frequenza di localizzazione del tumore a livello di ingresso del torace sarebbe spiegabile con la predisposizione allo sviluppo di tumori nei punti di maggior restringimento fisiologico del lume esofageo (ovvero, estremità prossimale e distale e ingresso del torace), verosimilmente per il prolungato contatto del contenuto luminale con la mucosa. Nei due casi descritti, il tumore era localizzato rispettivamente all’ingresso del torace e in prossimità della base del cuore. Nonostante la rarità della patologia, il tumore esofageo primario deve essere considerato nella diagnosi differenziale di un gatto adulto o anziano con segni di patologia ostruttiva dell’esofago. Altre possibili diagnosi differenziali sono rappresentate da corpi estranei, stenosi esofagee secondarie ad esofagite o reflusso gastroesofageo e neoplasie compressive o infiltranti extraesofagee3. Meno probabili considerata l’età sono anomalie dell’anello vascolare, megaesofago e linfosarcoma mediastinico6. L’indagine radiografica ha consentito di formulare un giudizio diagnostico di probabile neoplasia primitiva dell’esofago, di tipo infiltrante nel caso 1 e vegetante nel caso 2. La diagnosi differenziale deve essere posta con i corpi estranei, le stenosi cicatriziali e le esofagiti proliferative. A seguito di indagine radiografica, l’esame endoscopico costituisce la metodica elettiva per la conferma di diagnosi di neoplasia esofagea, consentendo la visualizzazione diretta della lesione e della sua estensione, nonché il prelievo di campioni citologici o bioptici. Il quadro endoscopico osservato nei due soggetti descritti era altamente suggestivo di neoplasia maligna. I prelievi cito- e istologici perendoscopici dovrebbero essere multipli e profondi, perché le cellule neoplastiche possono essere celate dalla notevole reazione infiammatoria sovrastante. Nei due casi osservati, tanto l’esame citologico (brushing) che quello bioptico si sono rivelati diagnostici. L’importanza dell’esame citologico risiede soprattutto nella possibilità di ottenere una diagnosi estemporanea in sede endoscopica per poter pianificare l’eventuale piano terapeutico o emettere un guidizio prognostico immediato. Nel soggetto n.1 l’insuccesso terapeutico non è facilmente interpretabile, tuttavia l’ipotesi avanzata è quella di una possibile complicanza anestesiologica in un paziente critico e sottoposto ad un intervento chirurgico maggiore. Nonostante il non trascurabile grado di trazione sulla sutura anastomotica, le condizioni dell’organo in sede autoptica erano buone e sfortunatamnente non è stato possibile seguire l’evoluzione del caso. Il secondo paziente non è invece stato considerato suscettibile di terapia chirurgica, tanto per l’estensione della lesione quanto per le gravi condizioni generali. L’esame radiografico ed endoscopico sono stati determinanti per l’emissione del giudizio prognostico sfavorevole. Non ci sono dati clinici disponibili circa la terapia del carcinoma esofageo del gatto. In linea teorica, il tumore dovrebbe essere asportato con ampio margine di tessuto sano e la resezione deve essere seguita da anasto- 229 mosi termino-terminale. In realtà, l’entità del tratto da asportare, la difficoltà di esposizione dell’esofago toracico, la tensione sulla linea anastomotica e le note difficoltà di cicatrizzazione dell’esofago, rendono questo approccio scarsamente attuabile. L’utilizzo di radioterapia e chemioterapia non è sufficientemente segnalato in medicina veterinaria. Anche in medicina umana, la radioterapia in questa sede comporta un elevato rischio di effetti collaterali e la chemioterapia è scarsamente efficace. Una temporanea remissione palliativa dei sintomi può essere ottenuta con la dilatazione della stenosi maligna o con l’applicazione di endoprotesi, tuttavia tali soluzioni sono in genere difficilmente proponibili in medicina veterinaria. La prognosi per il carcinoma squamoso esofageo primario nel gatto è comunque infausta, tanto in termini di possibilità terapeutiche quanto per il comportamento biologico del tumore. Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 230 Andrews L.K. et al.: Tumors of the esophagus. In Diseases of the cat; medicine and surgery. Ed by Holzworth J., 1: 492-493, 1987. Cotchin E.: Neoplasia: Diseases of the cat and their management. In Wilkinson G.T., Blakewell Scientific Publications, 1983. Cheli R.; Mortellaro C.M. Fonda D.; Gualtieri M.: Le stenosi esofagee cicatrizilai del cane: approccio terapeutico. Veterinaria, 3: 5-13, 1987. 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In corso di linfangectasia, la modificazione morfologica più eclatante è la dilatazione dei vasi linfatici nella mucosa e nella sottomucosa del piccolo intestino o nella compagine del mesentere. Lungo il decorso dei linfatici, è possibile riscontrare la presenza di formazioni granulomatose (lipogranulomi), la cui patogenesi è ancora in discussione. Queste lesioni, secondo alcuni Autori, sarebbero il risultato di una reazione infiammatoria sviluppatasi nei confronti di alcune sostanze lipidiche (forse ingerite con l’alimento) che, avrebbero causato prima una linfoadenite regionale, poi linfangite o linfangectasia e quindi la formazione di granulomi15. Secondo altri invece, tali lesioni non sarebbero altro che la conseguenza di uno “stravaso” di chilo e grasso nei tessuti perilinfatici10. Nei soggetti affetti da linfangectasia, l’indagine anamnestica spesso rivela una diarrea cronica o ricorrente, vomito, dimagrimento. L’eccessiva perdita di proteine plasmatiche può determinare ipoalbuminemia, riduzione della pressione oncotica plasmatica e conseguenti ascite, idrotorace, edemi sottocutanei. Tali segni clinici possono avere un insorgenza insidiosa ed una lenta progressione che può durare diversi mesi. La diagnosi di linfangectasia deve essere considerata in tutti i soggetti con segni di ipoprotidemia, soprattutto quando si accompagnano ulteriori riscontri di laboratorio quali: ipocalcemia (conseguente alla diminuzione della frazione di calcio legata all’albumina), ipocolesterolemia e linfopenia4, 9, 11. La diagnosi definitiva viene effettuata attraverso l’identificazione istologica delle lesioni a carico della mucosa intestinale. In questa sede presentiamo un caso di linfangite lipogranulomatosa che si discosta in parte dai dati riportati dalla letteratura e vuole quindi essere un contributo alla casistica clinica relativa alla linfangectasia. SEGNALAMENTO - Cane, Mastino napoletano, maschio, 4.5 anni di età, kg 65 di peso. ANAMNESI - Il soggetto veniva alimentato da 1 anno e 1/2 con mangime secco (dieta di mantenimento) frazionato in due pasti al giorno; da qualche settimana manifestava segni riferibili a meteorismo gastrico post-prandiale accompagnati da un evidente stato di insofferenza e talvolta conati di vomito improduttivi. La sintomatologia si verificava sotto forma di episodi ricorrenti intervallati da periodi di relativa remissione. La defecazione era normale. Il proprietario non lamentava la presenza di poliuria o polidipsia, né riferiva di episodi di tosse, dispnea o lipotimie. Erano invece presenti episodi ricorrenti di iperpnea. Fu richiesto un consulto a seguito di un episodio di dilatazione gastrica più grave. ESAME CLINICO - All’E.O.G. si rilevava normale sviluppo scheletrico, trofismo e tono muscolare, mentre lo stato di nutrizione era scadente. Il soggetto manifestava una modica astenia in assenza di particolari segni o atteggiamenti. Le mucose, i linfonodi e la temperatura erano nella norma. La succussione rilevava la presenza di un versamento addominale di modica entità. Sono state perciò richieste indagini di laboratorio ed una visita cardiologica relativi alla diagnosi differenziale riferita alle seguenti patologie: • insufficienza cardiaca congestizia • enteropatia cronica • sindrome nefrosica • epatopatia • neoplasie addominali (es: mesotelioma, mastocitoma, linfosarcoma, adenocarcinoma, emangiosarcoma) 248 E.O.P. DELL’APPARATO CARDIOVASCOLA- Si rilevava la presenza di una normale colorazione delle mucose; polso ed itto cardiaco nella norma; assenza di alterazioni dei reperti percussori ed auscultatori. ESAME ELETTROCARDIOGRAFICO - Il tracciato elettrocardiografico non mostrava la presenza di alterazioni patologiche del ritmo cardiaco; si rilevava un’aritimia sinusale, con frequenza pari a 90 battiti al minuto. L’onda di attivazione atriale P era di basso voltaggio (0.05 mV) e di durata normale (0.04 sec.). L’asse cardiaco medio, compreso nel range di normalità per il cane, aveva un valore di 60° circa. Il complesso QRS, pur considerando le caratteristiche morfologiche del soggetto in esame (brachimorfo, a torace largo), era comunque di voltaggio inferiore alla norma in tutte le derivazioni. In D2 presentava un’ampiezza pari a 0.7 mV ed una durata di 0.06 sec13. L’aspetto più significativo dell’esame elettrocardiografico era costituito dalla presenza dell’ipovoltaggio del complesso QRS, generalmente riferibile alla presenza di versamento pleurico e/o pericardico13. ESAME ECOGRAFICO DEL TORACE - L’esame ecografico del torace ha permesso di rilevare aree ipoecogene, presumibilmente dovute alla presenza di liquido, nelle quali si individuavano strutture intensamente ecoriflettenti. Queste strutture, verosimilmente riferibili ad addensamenti organizzati, liberi o adesi alle superfici pleuriche, presentavano movimenti sincroni con le rivoluzioni cardiache. L’ecocardiografia condotta in tecnica mono e bidimensionale, ha consentito per contro di escludere la presenza di versamento pericardico. Non sono inoltre state rilevate alterazioni degne di nota a carico delle dimensioni delle camere cardiache, sia del settore destro che sinistro del cuore. Per quanto riguarda infine la valutazione qualitativa della funzionalità miocardica, abbiamo preso in esame la frazione di accorRE ciamento. Questo parametro, indicativo dell’attività contrattile del muscolo cardiaco, risultava nella norma (33%)14. Ciò ha consentito quindi di escludere gravi alterazioni miocardiche che si accompagnano a deficit di contrattilità, quali per esempio quelle che si verificano in corso di miocardiopatia dilatativa. La visita cardiologica, in pratica, non suggeriva la presenza di alterazioni dell’apparato cardiovascolare che potessero motivare la presenza di versamento pleurico e/o addominale. ESAMI DI LABORATORIO - La lettura degli esami ematologici, ematochimici e delle urine (Tabb. 1, 2 e 3) mostrava un’attività delle transaminasi nella norma, così come normali parametri di funzionalità renale. L’assenza di alterazioni della concentrazione sierica delle proteine totali e dell’albumina consentiva di escludere la presenza di un enterite proteino disperdente, così come di una sindrome nefrosica (considerazione ulteriormente avvalorata dalla proteinuria di lieve entità riscontrata e dal peso specifico urinario). La presenza di normali valori sierici di calcio e di colesterolo inoltre, non suggerivano la presenza di una eventuale linfangectasia che spesso si accompagna ad ipocalcemia e a diminuzione dei valori di colesterolo totale3. E SAME CITOLOGICO DEI VERSAMENTI TORACICO ED ADDOMINALE - Il "cytospin" eseguito sul versamento toracico rilevava la presenza di una popolazione mista di cellule infiammatorie costituite da macrofagi schiumosi, neutrofili, eosinofili e più rari mastociti. Si segnalava tuttavia la presenza di cellule mesoteliali attivate. Le caratteristiche citologiche del versamento addominale erano simili alle precedenti, con la presenza di piccoli gruppi di cellule mesoteliali reattive e reperti di eritrofagocitosi in assenza di rilievi che potessero suggerire la presenza di una forma neoplastica. 249 TABELLA 1 ESAME EMOCROMOCITOMETRICO RBC 6.370.000/mmc WBC 6.600/mmc Hb 14.8 g/dl Ht 44% MCH 23.2 µ µg MCHC 33.6 g/dl MCV 69.1 µ3 PLT 414.000/mmc Formula leucocitaria Neutrofili 76% Eosinofili 8% Linfociti 16% TABELLA 2 ESAMI EMATOCHIMICI V.N. Urea 27 mg/dl 15-45 Creatinina 1 mg/dl > 1.2 ALT 7 U/l < 30 ALP 28 U/l < 180 Proteine tot. 6.4 g/dl 6.0 -8.0 Albumina 2.3 g/dl 2.3 -3.2 A/G 0.56 0.8 - 1.7 Calcio 9.6 mg/dl 8-12 Colesterolo tot. 158 mg/dl 135-270 Colesterolo HDL 95 mg/dl Legenda: V.N.= valori di riferimento TABELLA 3 ESAME DELLE URINE Colore oro Aspetto limpido Peso Specifico 1.035 pH 6 Albumina + Sedimento epitelio di transizione 250 DECORSO - A seguito dell’urgenza dettata dalla sintomatologia che aveva spinto al consulto (dilatazione gastrica ricorrente), fu eseguita una laparotomia ed una piloroplastica secondo la tecnica Y-U. Durante l’intervento è stato possibile evidenziare molteplici formazioni nodulari bianco-giallastre di piccola dimensione (2-4 mm di diametro) e consistenza dura, disseminate lungo il decorso dei linfatici e nello spessore della parete del duodeno. Alcune di queste formazioni furono asportate ai fini di un esame istologico che confermò la presenza di lipogranulomi12, 15. Fu perciò instaurata una terapia a base di cefazolina (20 mg/kg/t.i.d.), clebopride (10 mg/kg/t.i.d.), furosemide (2 mg/kg b.i.d.) e prednisone (0.5 mg/kg) b.i.d. allo scopo di controllare l'infiammazione perilinfatica, l'ascite e di migliorare la motilità gastrica. Fu inoltre prescritta una alimentazione a basso contenuto di grassi ed elevate quote di proteine ad alto valore biologico5. Al controllo clinico, eseguito dopo una settimana, la condizione del paziente risultava chiaramente peggiorata, con scadimento dello stato di nutrizione e persistenza dei versamenti cavitari. Fu allora applicato un drenaggio peritoneale ed aumentata la posologia di prednisone (1 mg/kg/b.i.d.). Dopo una settimana, il progressivo peggioramento delle condizioni del soggetto motivò la richiesta di eutanasia da parte del proprietario. Tale richiesta fu accolta. E SAME ANATOMO PATOLOGICO All’esame necroscopico era rilevabile uno scadente stato di nutrizione. Nella cavità addominale si confermava la presenza di un versamento sieroso. L’aspetto più eclatante era costituito dai vasi linfatici che si presentavano dilatati, a decorso tortuoso e mostravano del materiale bianco-giallastro al loro interno, mentre la parete si presentava fortemente arrossata. Noduli di diametro di 2-5 mm, con i medesimi caratteri descritti a proposito dei vasi linfatici, erano presenti a livello della sottosierosa intestinale. I linfonodi meseraici erano nella norma. Era possibile inoltre evidenziare epatomegalia, mentre non vi erano altri aspetti patologici di rilievo a carico degli altri organi addominali. Nella cavità toracica si rilevava la presenza di un versamento pleurico siero-ematico, di un aumento delle dimensioni del cuore destro ed aree di enfisema polmonare vicariante. ESAME ISTOLOGICO - I reperti maggiormente significativi erano costituiti da formazioni granulomatose multiple e confluenti, localizzate nella sottosierosa intestinale. Tali granulomi erano costituiti da materiale amorfo debolmente eosinofilo con numerosi vacuoli otticamente vuoti, circondato da granulociti e macrofagi. Nel complesso tali granulomi mostravano aspetti riferibili a granulomi lipofagici. Si verificava inoltre la presenza di un vaso linfatico trombizzato nella sottomucosa e la presenza di granulomi diffusi anche a livello omentale. Rari infiltrati granulocitari nella mucosa gastrica, modica glomerulonefrite membranoso-proliferativa, steatosi e glicogenosi epatica erano pure rilevabili. CONSIDERAZIONI Il caso clinico da noi riportato motiva alcune riflessioni, poiché mancano quei rilievi che dovrebbero invece caratterizzare la linfangectasia e la linfangite lipogranulomatosa. I segni clinici più caratteristici di tale patologia sono infatti: diarrea cronica o ricorrente, malassorbimento, ascite. Nel caso da noi segnalato, i segni clinici, pur essendo relativi all’apparato gastroenterico, erano costituiti da meteorismo gastrico post-prandiale e vomito. Solo successivamente fu evidenziata l’ascite. Sono inoltre mancati i tipici riscontri ematochimici; infatti non sono state riscontrate ipoprotidemia e ipoal- buminemia che, determinate dal malassorbimento e dalle lesioni della rete linfatica, avrebbero dovuto essere la causa del versamento addominale e toracico. L’approfondimento della diagnostica differenziale inoltre, escludeva la causa cardiogena, epatica, nefrogena o neoplastica di tali effusioni. Il riscontro di lipogranulomi, osservati in sede laparotomica, è stato quindi del tutto inatteso. Allo stato attuale, continuano a sussistere alcuni dubbi riguardo l’interpretazione del meccanismo eziopatogenetico del caso in oggetto. La presenza di lipogranulomi, secondo la letteratura consultata, è probabilmente conseguente ad una forma di linfangectasia acquisita o secondaria che potrebbe risultare dall’ostruzione del flusso linfatico determinato da diverse cause: traumi pregressi, infiammazioni, infiammazioni mesenteriche, insufficienza cardiaca congestizia, pericardite, enterite regionale, tubercolosi addominale, neoplasie retroperitoneali, linfoma, assunzione di sostanze lipidiche in grado di evocare una risposta infiammatoria e la formazione conseguente di granulomi11. Nonostante il riscontro, all’esame istologico, di alcuni vasi linfatici trombizzati, nessuna delle cause sopra esposte poté essere accertata in sede anamnestica, all’esame clinico o attraverso la necroscopia. Difficile ipotizzare inoltre, data l’età del soggetto, una forma di linfangiectasia primaria o congenita (aplasia o sviluppo insufficiente della rete linfatica) sebbene nell’uomo detta patologia possa manifestarsi non solo nel bambino ma anche nell’adulto. Nel soggetto in esame, nonostante le perplessità dinanzi descritte, si è potuto comunque formulare la diagnosi di linfangite lipogranulomatosa solo a seguito di laparotomia. Riteniamo necessari ulteriori studi, riguardanti le cause ed i segni clinici, al fine di chiarire le problematiche relative a questa patologia della quale scarse sono le segnalazioni in vita. 251 Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 252 Batt R.M.; Hall E.J.: Chronic enteropathies in the dog. J. of Small An. Pract., 30, 3-12, 1898. Bezek D.M.; Porte K.B.; Dunstan R.: Minimal clinical signs associated with lipogranulomatous lymphangitis and intestinal lymphangiectasia in a dog. JAAHA, 28, 425-429, 1992. 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