Laboratorio residenziale su teatro e spiritualità Fognano (Ra), 17/23

Laboratorio residenziale su teatro e spiritualità
Fognano (Ra), 17/23 luglio 2016
la presente scheda va inviata entro il 30 giugno 2016 alla Segreteria Federgat:
fax 06.4402280 – e-mail: [email protected]
(scrivere in stampatello e in modo leggibile)
COGNOME ______________________________ NOME __________________________
Nato/a:__________________________________________ Il ______/______/________
Città di residenza: ____________________________________________________
Tel. _________________ cell _________________ e-mail ______________________
Compagnia Federgat:___________________________________________________
di (città) __________________________________ Tessera n° _________________
Privacy: si informa che tutti i dati personali saranno trattati nel pieno rispetto delle vigenti disposizioni
di legge
Il/la sottoscritt_ si iscrive al Laboratorio NUOTARE DENTRO IL MARE DELLA GIOIA e
dichiara di avere diritto alla seguente tariffa:
Quota SOCI Federgat
€ 90,00 (pensione completa in camera doppia/tripla/quadrupla)
Quota NON SOCI Federgat
€ 150,00 (pensione completa in camera doppia/tripla/quadrupla)
Chiede di condividere la stanza con: _______________________________________
Allega copia della ricevuta di pagamento di
€ 90,00 (Soci) o € 150,00 (Non Soci) (*)
data ________________ firma _________________________________
(*)
•
la Compagnia stessa secondo una delle seguenti modalità:
•
Conto corrente postale n. 001010520037 intestato a FEDERGAT Via Nomentana, 251 00161 ROMA, scrivendo nella causale “Laboratorio Fognano 2016– Iscrizione”
•
Bonifico bancario: UNICREDIT BANCA – Agenzia: Roma, Via Ravenna, IBAN
IT94S0200805280000003583959, intestato: FEDERGAT – Via Nomentana, 251- 00161 ROMA,
scrivendo nella causale “Laboratorio Fognano 2016– Iscrizione”