la malattia da reflusso

ESOFAGO TORACO
ADDOMINALE
P CERRO PNRM
L’esofago è un tubo muscolare di circa 25 cm, che
si estende dal faringe allo stomaco.
Presenta una porzione intratoracica ed una
porzione intraddominale.
Anatomia
E’ formato da tre tuniche:
Tonaca mucosa
Tonaca sottomucosa
Tonaca muscolare (circolare interno e longitudinale
esterno)
N.B. Manca un rivestimento sieroso esterno!!!
Muscolatura esofagea
• Fibre muscolari longitudinali esterne e circolari
interne
• Muscolatura striata: esofago superiore
• Muscolatura liscia: esofago inferiore o nei due terzi
distali
• Zona di transizione : arco aortico
PERISTALSI PRIMARIA
E ’ una contrazione
anulare
che
si
propaga distalmente
fino allo SEI con
velocità di circa 4
cm/sec.
Il rilasciamento dello
SEI inizia 1-2 sec dopo
la deglutizione
PERISTALSI SECONDARIA
Contrazione progressiva
che origina nel corpo
esofageo, non indotta
dall ’ atto deglutitorio ma
dalla
stimolazione
di
recettori sensoriali dovuta
alla
distensione
della
parete
CONTRAZIONI TERZIARIE
Onde non efficaci dal
punto di vista della
propulsione del bolo,
appaiono come
contrazioni multiple,
segmentarie
frequentemente
epifenomeni di
disordini motori
dell’esofago
la clearance esofagea è
di circa 13 sec; quando il
bolo è trattenuto per un
tempo > 20 sec la
clearance è considerata
prolungata
Kahrillas PJ, Dodds WJ,et Al
Gastroenterology1988
Weusten BLAM et Al
Neurogaestroenterol Motil 2001
Fisiologia esofagea
• Nei soggetti più giovani l’onda di contrazione elimina tutto il
bario dall’esofago
• Occasionalmente - specie nei pazienti più anziani - si
osservano delle fughe prossimali di bario a livello dell’arco
aortico. Questo reflusso, da non intendersi come discinesia, è
dovuto a valori di bassa pressione attraverso la giunzione di
porzioni di muscolatura liscia e striata dell ’ esofago che
impedisce la completa obliterazione del lume esofageo e
permette il reflusso retrogrado di bario
Tecnica di studio
• Paziente prono in posizione obliqua
• Deglutizione di singoli sorsi di bario: un secondo
sorso ingerito prima che si completi l’onda di
contrazione primaria inibirebbe la propagazione
delle onde e può essere confuso con un’anomalia
peristaltica
Patologia Motoria Esofagea

Disordini da Ipermotilità
Acalasia,
Spasmo esofageo diffuso)

Disordini da Ipomotilità:
• Malattie del Connetivo (Sclerodermia)
• Diabete Mellito
• Malattia di Chagas
Patologia Motoria Esofagea
Disordini primitivi (Acalasia, Spasmo
esofageo diffuso)
Disordini secondari:
Malattie del Connetivo (Sclerodermia)
Diabete Mellito
Malattia di Chagas
Disordini della motilità
esofagea
• Acalasia e varianti
• Spasmo esofageo diffuso
• Nutcracker esophagus
Primitivi • Disordini aspecifici della motilità
• Presbiesofago
• Collagenopatie
• Esofagiti (caustici, reflusso, radioterapia)
• Infezioni
Secondari • Diabete, alcool
• Malattie endocrine
• Malattie neuromuscolari
• Pseudo-ostruzione intestinale idiopatica
L’Acalasia è un disordine della motilità
esofagea, caratterizzato da una mancata
apertura
dello
sfintere
esofageo
inferiore (LES) L ’ esofago acalasico
perde la capacità di contrarsi in un
modo sequenziale e lo sfintere esofageo
inferiore non si apre completamente,
anche se il cibo transita nello stomaco
lentamente.
Epidemiologia
 L ’ incidenza annua della acalasia è
intorno a
1-2 casi ogni 200.000 abitanti
 nessuna differenza nei sessi
 può presentarsi in qualsiasi età, ma
l ’ insorgenza è usualmente intorno alla
terza e
quarta decade
Cause
è stata ipotizzata una causa virale, ma
nessuna particella virale è stata isolata
dai plessi nervosi intramurali
la presenza di anticorpi contro i
neuroni mioenterici nella metà dei
pazienti con acalasia, ha sollevato
l’ipotesi di una causa autoimmune
Manifestazioni Cliniche
I sintomi piuttosto che i rilievi
strumentali sono la caratteristica di
questa malattia
Manifestazioni Cliniche
 sintomi spesso presenti in media da due anni al momento







della diagnosi
disfagia per i solidi: sintomo predominante, presente in tutti i
pazienti
disfagia per i liquidi nei due terzi dei pazienti
dolore toracico retrosternale in un terzo dei pazienti
rigurgito nel 60 - 90% dei pazienti, a breve distanza dal pasto
scialorrea
colo ponderale
sintomi polmonari: 30% tosse notturna; 10% importanti
complicazioni broncopolmonari
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale sarà soprattutto con
la patologia neoplastica
L ’ insorgenza dei sintomi da non oltre sei
mesi, l ’ età oltre i 60 anni, un rapido calo
ponderale, faranno pensare in prima ipotesi
alla patologia tumorale
Diagnosi
 Radiologia
 Endoscopia
 Manometria
Acalasia - dilatazione
Acalasia - scompenso
Diagnosi Endoscopica
All’endoscopia, il corpo esofageo si presenta
dilatato, atonico, spesso tortuoso; si incontra
ristagno di saliva, ma raramente cibo, se non
nella malattia in stadio molto avanzato. La
mucosa è regolare nella maggior parte dei
casi; a volte è iperemica, ispessita, con
ulcerazioni e con un aspetto ad acciotolato
( “ cracked ” ): aspetti dovuti al danno del
ristagno sulla mucosa e non del reflusso di
materiale gastrico come nella comune
esofagite.
Diagnosi Endoscopica
Al passaggio esofago cardiale si incontra una
minima resistenza, e con una leggera
pressione in avanti, l’endoscopio entra nello
stomaco. Una resistenza elevata per superare
il LES non rilassato, deve far pensare ad una
neoplasia del cardias o ad una stenosi
peptica
Diagnosi Endoscopica
”
cracked
”
Complicanze dell’Acalasia
Queste complicanze sono tutte la causa della ritenzione
e della stasi di materiale nel lume esofageo
 esofagite da irritazione sulla mucosa
 aspirazione nelle vie aeree del contenuto
esofageo con tosse, bronchiti, polmoniti
 maggiore incidenza (+ 2-7%) di cancro
esofageo
Terapia
La terapia quindi è indirizzata
alla cura dei sintomi e alla
prevenzione delle complicanze
Terapia
La terapia sarà maggiormente
indicata ed aggressiva per quei
pazienti con dilatazione esofagea
e con ritenzione di cibo, per
prevenire serie complicanze
polmonari
Dilatazione

Lo scopo della dilatazione è di
produrre una lacerazione della
muscolatura circolare del LES
Dilatazione con palloncino
Il palloncino viene fissato all’endoscopio, così che il trattamento
può essere eseguito sotto visione endoscopica (in retroversione)
senza controllo radioscopico
SPASMO ESOFAGEO
DIFFUSO
Lo spasmo esofageo diffuso è un disordine motorio a
patogenesi incerta che colpisce i 2/3 distali
dell ’ esofago; manometricamente è caratterizzato da
un’alta incidenza di onde terziarie di lunga durata e/o
di ampiezza abnormente elevata, indotta da più del
20% delle deglutizioni; è tipicamente associato a dolore
toracico.
La diagnosi si basa sulla manometria
SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO
Peristalsi primaria conservata ma interrotta
dalla presenza di contrazioni terziarie
segmentarie,
non
propulsive
con
incoordinazione del LES
Si localizza nei 2/3 inferiori dell’esofago ove
il bolo può refluire verso l’alto
Al contrario dell ’ acalasia non coinvolge la
giunzione esofago-gastrica
Sclerodermia
 Rientra nel gruppo delle malattie del collagene la cui
patogenesi si basa su alterazione autoimmunitaria
che determina lesioni degenerative e infiammatorie
del tessuto connettivo
 Colpisce più frequentemente il sesso femminile tra i
30 e 60 anni
 Le alterazioni anatomo patologiche corrispondono
all’atrofia e sclerosi della muscolatura liscia che si
traducono in una ipotonia dello SEI con ridotta
capacità di inibirsi con gli atti deglutitori e scarsa
attività contrattile della parete esofagea
 Le alterazioni interessano il tratto medio e distale
dell ’ esofago rispettando l ’ attività contrattile
dell’esofago cervicale e dello SES
SCLERODERMIA
Sclerodermia
MALATTIA DA REFLUSSO
GASTRO-ESOFAGEO
La malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) è dovuta al
passaggio del contenuto gastrico nell’esofago.
E’ spesso confusa con patologie affini ma non coincidenti,
come l’ernia iatale da scivolamento e l’esofagite.
La MRGE insorge quando l’equilibrio fisiologico tra fattori
aggressivi e protettivi si altera a favore dei primi,
consentendo un prolungato contatto del materiale di
provenienza gastrica con la mucosa esofagea.
Malattia da reflusso
E’ rappresentata dal passaggio a ritroso del
contenuto gastrico nell’esofago
Frequenza e durata degli episodi di
reflusso
Dal volume del liquido refluito
Clearance esofagea
Resistenza della mucosa
MECCANISMI ANTI-REFLUSSO
1. LES (Sfintere esofageo inferiore)
2. Pilastri diaframmatici
Barriera anti-reflusso
3. Angolo di His
4. Peristalsi esofagea
5. Gravità
6. Saliva
7. Barriera epiteliale
Clearance esofagea
REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO PATOLOGICO
E’ dovuto alla inefficacia dei vari meccanismi antireflusso
1. Ipotonia basale del LES < 10 mm Hg
2. tLESRs troppo numerosi e duraturi
3. Ernia Jatale
4. Ridotta clearance esofagea
MALATTIA DA REFLUSSO
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
 Lo studio a contrasto singolo dell’esofago è una metodica non
affidabile ( sensibilità dal 50 % al 75% )
 Il doppio contrasto ha elevato la sensibilità al 90 %
 Lo studio a contrasto singolo in decubito prono è superiore al
d.c. per la valutazione della peristalsi
Surgical approach to gastroesophageal reflux disease:what the radiologist
needs to know
Cl Canon et Al radiographics 2005
Sintomatologia
Pirosi retrosternale
Rigurgito
Dolore toracico di tipo
anginoso
Dolore epigastrico e disfagia
Manifestazioni extradigestive
Effetti a distanza del reflusso
gastro-esofageo
Laringe
• Tosse cronica
• Dolore e raucedine
• Laringite
• Granuloma da contatto
• Ulcera laringea
• Laringospasmo
• Ca laringe
Faringe
• Dolore, blocco o sensazione di corpo
estraneo
• Prominenza del cricofaringeo
• Contrazione asimmetrica
• Tasche faringee laterali
MALATTIA DA REFLUSSO
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
 Lo studio della fase oro faringea
granularità della mucosa
ispessimento della
mucosa
– ispessimento delle
pliche ad
andamento
longitudinale
– aspetto nodulare
polipi infiammatori
cicatrici e stenosi
– estroflessioni
sacciformi
– pliche trasversali
fisse
– deformazione del
viscere
– stenosi
concentriche (20%)
Rapporti fra ernia iatale e
reflusso gastro esofageo
Negli anni ’50 l’ ernia iatale era considerata
l’unica causa di GERD
Dagli anni ’ 60 numerosi studi hanno
identificato nelle alterazioni di lunghezza, di
posizione e di pressione dello SEI le cause
della GERD
Negli ultimi dieci anni alcuni studi hanno
rivisto il ruolo patogenetico dell ’ ernia e
recentemente è stato ipotizzato che l’ ernia
possa essere una conseguenza del reflusso
gastroesofageo
Rapporti fra ernia iatale e
reflusso gastro esofageo
ernie iatale da scivolamento
ernia paraesofagea
sebbene la maggior parte dei pazienti con un’ernia iatale
abbia una esofagite, la corrispondenza di questa patologia
non è dimostrata
Studio radiologico dinamico
• Ernia jatale:
 presenza



tipo
dimensioni
complicanze
• Motilità esofagea
• Reflusso gastro-esofageo
• Valutazione post-operatoria
GEG: anatomia rx
Anello A
E
A
Ernie iatali
• da scivolamento: risalita, all’interno della cavità toracica,
della giunzione esofago-gastrica e di parte
dello stomaco
• paraesofagea: risalita, sempre all’interno della cavità toracica,
di parte dello stomaco, con la giunzione esofagogastrica che invece permane in sede
• forme miste: associazione delle due forme sopra menzionate
Dislocamento completo dello stomaco
nella cavità toracica
Ipertonia SES e reflusso GE