i nutrienti convenzionali e le sacche per nutrizione parenterale

I NUTRIENTI CONVENZIONALI
E LE SACCHE PER
NUTRIZIONE PARENTERALE
Dott.ssa MF.Guidi
S.C. Farmacia Ospedaliera Ivrea/Ciriè
MICRONUTRIENTI: Elettroliti
Giocano un ruolo fondamentale nel mantenimento
delle funzioni vitali e fisiologiche (Na,K,Ca,Mg,PO4)
Possono essere usati tutti i sali organici ed
inorganici iniettabili-meglio acetato e cloridrato
(equilibrio acido-base) NO bicarbonato:rilascio di
CO2 e precipitazione di carbonato e/o fosfato di
calcio
Attenzione a scarsa solubilità (calcio fosfato
bibasico), non rilevabili ad occhio nudo in miscela
con lipidi e portare a microembolismo polmonare
Nei trattamenti di lunga durata si raccomanda
l’impiego di soluzioni per le quali la FU prevede il
saggio limite per il contenuto in alluminio
MICRONUTRIENTI: Vitamine
L’apporto di vitamina E e K può essere garantito
dalle emulsioni lipidiche
Nessuna preparazione commerciale risponde ai
requisiti delle linee guida
Somministrate in seconda via per l’instabilità
Degradazione alla luce solare
Sensibili all’azione di agenti riducenti e ossidanti
Sensibili al pH alcalino
Possono formare precipitati a pH<5 o in presenza
di ioni Ca
Incompatibili con Sali di ferro
Ossidazione catalizzata da ioni Cu, Fe, Zn
Possono adsorbirsi sulla superficie del contenitore
MICRONUTRIENTI: Oligoelementi
uolo importante nel metabolismo intermedio
come cofattori e coenzimi
Cu, Mn
scavenger dei radicali liberi
Zn
ruolo nella cura delle ferite
Se
rimuove idroperossidi
n commercio esistono diversi prodotti contenenti
singoli elementi o miscele più o meno complete
rispetto ai fabbisogni richiesti, sia nell’adulto che
nel neonato
a loro compatibilità nelle miscele nutrizionali è
quasi completa quando non sono presenti le
vitamine. Altrimenti si raccomanda di introdurre
Singoli nutrienti in
soluzione
(es:aminoacidi,
glucosio, lipidi,
elettroliti, vitamine)
Praticità
Standardizzazione
Costi
Miscele già pronte
(industria o preparazione
galenica) con volumi
diversi
SOLUZIONI NUTRIZIONALI
standard
sacca/flacone a formulazione definita
registrazione come Specialita’ Medicinale
specifiche indicazioni d’uso riportate nel RCP
nota sperimentalmente la stabilità nel
tempo, come tale o dopo ulteriori specifiche
aggiunte NUTRIZIONE
personalizzataPARENTERALE
MODULARE è studiata per un
sacca la cui composizione
singolo paziente
preparazione magistrale: medicinale destinato
ad un determinato malato e allestito in farmacia
secondo prescrizione medica (DLvo 178/91)
necessario garantire una stabilità chimico-fisica
durante
la
preparazione,
stoccaggio
e
somministrazione
MISCELE PER NP
GLUCOSIO
MISCELE
BINARIE
AMINOACIDI
MISCELE
TERNARIE
LIPIDI
MISCELE
ALL-IN-ONE
VITAMINE
CENTRALI
PERIFERICHE
OLIGOELEMENTI
I CONTENITORI E LE SACCHE
MATERIALI
Polimeri tipo EVA
Resistenti a ossigeno
Schermatura da luce (sacchetto)
Seconda via x aggiunta
Tappo perforabile
Diverse modalità di miscelazione
ETICHETTA con le informazioni nutrizionali e
le istruzioni per l’utilizzo
I PRODOTTI
Nell’ASLTO4,sono disponibili questi prodotti:
Prodotto
Componenti
Acqua ppi
Acqua
Aminoacidi ramificati 4%
Aminoacidi ramificati
Isoselect 8%
Aminoacidi selettivi
Solamin 7,5%
Aminoacidi essenziali e non
Isopuramin 10%
Aminoacidi essenziali e non
Lipofundin S 10%
Olio di soia
Lipofundin S 20%
Olio di soia
Clinoleic 20%
Olio di oliva
Glucosio 5%-10%-20%33%(ipertonica)
Glucosio
Decaven
Oligoelementi
Cernevit
Vitamine idrosolubili e
liposolubili
I PRODOTTI
Nell’ASLTO4,sono disponibili questi prodotti:
Prodotto
Componenti
Sacca 80-81-82
Sacca binaria centrale
AMINOMIX 12% con
elettroliti 1500-2000ml
Sacca binaria centrale
Oliclinomel N7-1000 E
1500-2000ml
Sacca ternaria centrale con
elettroliti e lipidi di olio di oliva
Oliclinomel N4-550 E
1500ml
Sacca ternaria periferica con
elettroliti e lipidi di olio di oliva
COSA FARE
Corretta conservazione
Miscelazione e osservazione visiva:colore,ppt
Impostazione velocità e tempi di
somministrazione (uso di pompa?)
Schermatura (presenza vitamine fotosensibili)
COSA NON FARE
Somministrare sacca alterata
Aggiungere farmaci nella sacca (es insulina,
albumina, inibitori pompa protonica)
Interrompere bruscamente la NP
(svezzamento)
Stabilità delle miscele nutrizionali
GOCCE LIPIDICHE DI
DIAMETRO MAGGIORE
(instabilità fisica)
SACCHE
“ALL-IN-ONE”
PRECIPITATI
(instabilità chimica)
SPECIE OSSIDATE
(instabilità chimica)
SUBSTRATO PER I BATTERI
(instabilità microbiologica)
Valutare lo stato nutrizionale e ripetere
periodicamente il calcolo dei fabbisogni specie se
il paziente è metabolicamente instabile
Verificare l’eventuale recupero della funzione
intestinale per poter ripristinare, quando
possibile, la nutrizione orale/enterale
Prevenire le complicanze metaboliche (oltre che
nutrizionali, meccaniche, e infettive) attraverso il
monitoraggio continuo del paziente e dei
parametri ematochimici:glicemia,elettroliti (sodio,
potassio, cloro, fosforo, magnesio), trigliceridi,
esami di funzionalità epatica e renale
LA TERAPIA FARMACOLOGICA
L’aggiunta
dei
farmaci
in
una
miscela
nutrizionale deve essere abitualmente evitata
Solo se esistono motivate ragioni di evidenza
clinica e farmacocinetiche può essere presa in
considerazione tale pratica, che deve essere
convalidata da un farmacista
Attenzione alla letteratura: i risultati non sono
direttamente trasferibili a miscele realizzate con
prodotti diversi da quelli sperimentati
Fattori che influiscono sulla
compatibilità medicinale-NPT:
stabilità
e
Composizione della sacca
Tempo di contatto tra medicinale e soluzione
NPT
Tipo e concentrazione del medicinale aggiunto
Esposizione della miscela a temperatura e
luce
Se la sacca contiene lipidi, si aggiungono:
stabilità dell’emulsione
biodisponibilità del medicinale dall’emulsione
formazione di precipitati (non si vedono!!)
INTERAZIONI FARMACI-NP
Difficili da studiare a causa della variabilità della
composizione delle sacche e delle concentrazioni dei
farmaci usati
WARFARIN:
le
produzione
vitamina K
facilitare il
dell’attività
emulsioni lipidiche possono aumentare la
dei fattori di coagulazione, fornire una quantità di
sufficiente ad antagonizzare l’effetto del warfarin e
legame all’albumina con conseguente diminuzione
del medicinale
TEOFILLINA: un piccolo studio ha messo in evidenza la remota
possibilità di un’interazione di tipo farmacocinetico
Cuddy PG et al. Theophylline disposition following parenteral feeding of malnourished
patients. Ann Pharmacotherapy 1993
FENITOINA: segnalati diminuiti livelli plasmatici, probabilmente
per l’aumentato apporto proteico dalla TPN, con conseguente
aumento del metabolismo microsomiale ossidativo e quindi
riduzione dei livelli plasmatici del medicinale
Messahel FM et al. Does total parenteral nutrition lower serum phenytoin levels? Cur Ther
Research 1990
PROPOFOL: formulato come emulsione lipidica,l’accumulo in
circolo si può verificare se vengono saturate le lipoproteinlipasi e l’emulsione è infusa ad una velocità superiore a quella
di eliminazione
Van Brandt Net al. Effect of enteral versus parenteral feeding on hepatic blood flow and
steady state propofol pharmacokinetics in ICU patients. Intensive Care Med 1998
EPARINA: la somministrazione provoca un rilascio temporaneo in
circolo delle lipoprotein-lipasi,che può provocare un aumento
iniziale della lipolisi nel plasma, seguita da una riduzione
temporanea dell’eliminazione dei TG
CONCLUSIONI
E’ una terapia che va gestita correttamente
Rischio di possibili complicanze meccaniche,
infettive o metaboliche
Addestramento personale infermieristico e
caregiver
Quesiti aperti: Standardizzazione o no?
Periferica o Centrale? Nuovi nutrienti?
GRAZIE X L’ATTENZIONE