Neurac - Rehability Center

Pubblicatoin
sulla
Published
the rivista
journalFysioterapeuten
Fysioterapeuten2009:76
2009:76(12):16-25.
(12):16-25.
Tradotto [inby
inglese]
daAS
Redcord
AS 12
maggio 2010.
Translated
Redcord
12th May
2010.
Neurac –– un
nuovo
metodo
Neurac
a new
treatment
terapeutico
il trattamento
method
for per
long-term
del dolore muscolo-scheletrico
musculoskeletal
pain
di lunga durata
Gitle Kirkesola,
physiotherapist, specialist in manual therapy,
academic leader Redcord Clinic Lysaker, employed by Redcord AS,
Gitle Kirkesola,
e-mail:
[email protected]
fisioterapista, specializzato in terapia manuale,
academic leader Redcord Clinic Lysaker, impiegato presso Redcord AS,
e-mail: [email protected]
Neurac - un nuovo metodo terapeutico per il
Neurac
– a del
newdolore
treatment
method for
trattamento
muscolo-scheletrico
long-term
musculoskeletal pain
di lunga durata
Summary:
Gitle Kirkesola, Sinopsi:
fi
sioterapista,
physiotherapist,
• ä7KHHIIHFWRIFXUUHQWH[HUFLVHWKHUDS\RQORQJWHUPPXVFXORVNHOHWDOSDLQ
Gli effetti dell’attuale rieducazione motoria sul dolore muscolo-scheletrico di
specializzato
specialist in in
is generally
low and
moderate at
best.
In this
a new
exercise articolo
lunga
durata sono
generalmente
lievi
e tutt’al
piùpaper
modesti.
Il presente
terapia
manualmanuale,
therapy,
treatment
method,
Neurac,
is
described
with
theoretical
background,
descrive
un
metodo
nuovo
di
esercizio
terapeutico,
denominato
Neurac, le
academic
academic leader
development,
main
principles,
and documentation.
sue
basi teoriche,
l’evoluzione,
i principi
fondamentali e la documentazione
leader
Redcord
Redcord
Clinic
ä1HXUDFLVDWUHDWPHQWPHWKRGWKDWDLPVWRUHJDLQQRUPDOIXQFWLRQDO
esistente.
Clinic
Lysaker,
Lysaker,
movement
patternsterapeutico
in patientsmirato
with musculoskeletal
disorders
by using
• Neurac
è un metodo
al recupero dei normali
pattern
impiegato
presso
employed by
levels offunzionale
neuromuscular
stimulation.
dihigh
movimento
in pazienti
affetti da disturbi muscolo-scheletrici
Redcord
Redcord AS,
AS,
ä7KLVLVDQDFWLYHWUHDWPHQWDSSURDFKZKLFKKDVIRXUPDLQHOHPHQWV
mediante l’impiego di alti livelli di stimolazione neuromuscolare.
e-mail:
Body-weight-bearing
exercises attivo
utilizing
thecaratteristiche
Redcord slingprincipali
system, sono:
• Si1.tratta
di un approccio terapeutico
le cui
Controlled
vibration
to selected
body parts,
3. Gradual
increased
[email protected]
1.2.Esercizi
a carico
naturale
che utilizzano
il sistema
di sospensione
Redcord,
(workload),
4. No pain
or no increase
of existing
pain.
2.resistance
Somministrazione
controllata
di vibrazioni
a determinate
parti
corporee,
ä,QDGGLWLRQDQHZO\GHYHORSHGYLEUDWLRQDSSDUDWXV5HGFRUG6WLPXODFDQ
3. Aumento graduale della resistenza (carico di lavoro),
This
article,articolo,
received
18.08.08
Il presente
ricevuto
il and
used todienhance
adaptations.
4.be
Assenza
dolore o neural
stato del
dolore inalterato.
approved
12.11.09, ilis12.11.09,
edited by
18.08.08 e approvato
ä7KH1HXUDFPHWKRGDOVRLQFOXGHVWHVWLQJSURFHGXUHVWKDWHYDOXDWHWKH
•
Inoltre,
è
stato
sviluppato
un
nuovo
apparecchio per la somministrazione di
Kjartan
and externally
è a cura Vårbakken
di Kjartan Vårbakken
neuromuscular
function
of kinetic
chains,
with an emphasis
on the neurali.
vibrazioni,
il Redcord
Stimula,
utilizzabile
per potenziare
gli adattamenti
evaluated
according
to the joured è validato
esternamente
integration
of
“local”
and
“global”
muscle
function.
• Il metodo Neurac prevede anche procedure di indagine per la valutazione
nal
Fysioterapeuten’s
guidelines.
secondo
le linee guida della
rivista
ä1HXUDFLVIRXQGHGRQUHFHQWUHVHDUFKWKDWVXSSRUWVWKHXVHRIERG\
della funzione neuromuscolare delle catene cinetiche, con un accento
These
guidelinesconsultabili
can be found
at
Fysioterapeuten,
online
weight- bearingdella
exercises
when
loading the
biomechanical
sull’integrazione
funzione
muscolare
“locale”
e “globale”.chains. In
www.fysioterapeuten.no.
all’indirizzo www.fysioterapeuten.no. • Neurac
addition,
neuroscience
and
clinical
trials
suggest
the usediofesercizi
vibration
to
si fonda su ricerche recenti che sostengono l’utilità
a carico
increase
neural
drive
and
to
decrease
pain.
naturale quando si sottopongono a carichi le catene biomeccaniche. Inoltre, la
ä7KHGHYHORSPHQWRIWKHQHZ1HXUDFPHWKRGKDVHPHUJHGIURPWKH
neuroscienza e sperimentazioni cliniche suggeriscono l’uso di vibrazioni per
S-E-T concept
(Sling Exercise
Therapy).
The newilmethod
potenziare
la trasmissione
neurale
e per diminuire
dolore. uses Redcord
Trainer
(formerly
called
TerapiMaster),
a
clinical
workstation
a
• Il nuovo metodo Neurac è un’evoluzione del concetto S-E-T (Slingand
Exercise
vibration
apparatus.
Therapy). Il nuovo metodo impiega il Redcord Trainer (chiamato in precedenza
ä'RFXPHQWDWLRQ6\VWHPDWLFFOLQLFDOREVHUYDWLRQVKDYHVKRZQSURPLVLQJ
TerapiMaster), una workstation e un apparecchio per la somministrazione di
results, but more research is needed to evaluate and further develop the
vibrazioni.
efficacy of the Neurac
method
as a therapeutic
• Documentazione:
sono state
condotte
osservazionitool.
cliniche sistematiche,
äKey
Words:
Musculoskeletal
pain,
Neuromuscular
Neurac,
dalle quali sono emersi risultati promettenti; tuttavia, èfunction,
necessario
condurre
Redcord,
Vibration,
Physical
therapy
modality,
Physical
therapy
specialty.
altre ricerche per valutare e migliorare l’efficacia del metodo Neurac
come
strumento terapeutico.
• Key Words: dolore muscolo-scheletrico, funzione neuromuscolare, Neurac,
Redcord, vibrazioni, modalità fisioterapica, specializzazione in fisioterapia.
Introduzione
“I costi e le preoccupazioni maggiori”
I disturbi muscolo-scheletrici rappresentano da decenni il gruppo di
affezioni non letali che comporta i costi e le preoccupazioni maggiori (1). I
cinque più importanti sottogruppi secondo il rapporto sulle malattie osteoarticolari “Bone and Joint Decade”
sono: i problemi a carico del collo,
della schiena e del bacino, i disturbi articolari, l’osteoporosi, i traumi, i
reumatismi dei tessuti molli (2). Se-
condo quanto riportato da alcuni studi norvegesi, circa l’80 percento della popolazione adulta ha lamentato
nell’anno precedente disturbi legati
al sistema muscolo-scheletrico (1) e
oltre il 50 percento della popolazione
ha sofferto di mal di schiena. Inoltre,
il 30-40 percento della popolazione soffrirà di problemi persistenti al
collo. Tra gli ultrasettantenni, l’artropatia degenerativa e l’osteoporosi
sono le cause prevalenti di malattia
cronica.
In Norvegia, il costo sociale complessivo è stimato in 47 miliardi di NOK
all’anno. Cifra che supera i costi degli
altri tre maggiori settori di intervento sanitario: le malattie cardiovascolari, i tumori e i disturbi mentali (1).
Nell’assistenza sanitaria di base, si
registrano circa due milioni di consulti all’anno solamente per il mal di
schiena. Si stima che circa il 20 percento dei disturbi ricorrenti e di lunga
durata rappresenti intorno all’80 percento dei costi complessivi.
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Neurac - un metodo terapeuticoNeurac
per il trattamento
delmethod
dolore muscolo-scheletrico
di lunga durata
- a treatment
for long-term musculoskeletal
pain
Sfide nella riabilitazione
Questi numeri mostrano che siamo di
fronte a grandi sfide nel campo della
fisioterapia e della riabilitazione. Numerose fonti lamentano la carenza di
documentazione adeguata sugli attuali
regimi terapeutici a disposizione. Esistono pochissime indagini specifiche o
cause related che dimostrano che gli
interventi esistenti producono un effetto
clinico significativo, ed eventuali benefici potrebbero essere semplicemente
errori di misurazione (3). Ciò vale in
particolare per gruppi di pazienti afflitti
da problemi aspecifici e di lunga durata,
come riscontrato nell’80 percento dei
pazienti con dolori al collo e alla bassa schiena che presentano condizioni
complesse, implicanti fattori psicologici
e somatici insieme a componenti neuromuscolari (3). Il gruppo di pazienti affetti da dolore di lunga durata è di particolare interesse a causa delle notevoli
modifiche che il dolore di lunga durata
può produrre sia sulla funzione muscolare che su quella neurale. È evidente la
necessità di disporre di metodi diagnostici e terapeutici nuovi e migliori.
Un metodo nuovo
Neurac è un metodo terapeutico nuovo,
sviluppato da fisioterapisti, che prevede
alti livelli di stimolazione neuromuscolare allo scopo di ristabilire i normali
pattern di movimento funzionale. Il metodo è usato per curare disturbi muscolo-scheletrici di lunga durata che sono
causa di dolore e/o inattività. I sottogruppi più estesi comprendono pazienti
affetti da disturbi del collo, della schiena, delle spalle e a carico del bacino.
Scopo dell’articolo
Lo scopo principale del presente articolo è quello di condividere pensieri ed
esperienze riguardo a questo metodo
terapeutico, al fine di aiutare i pazienti
colpiti da dolore muscolo-scheletrico di
lunga durata. L’articolo descrive le basi
teoriche, l’evoluzione, i principi fondamentali e la documentazione esistente
sul metodo Neurac.
Sezione principale
Storia
Il Redcord Trainer fu presentato per
la prima volta nel 1991. Il dispositivo
fu chiamato inizialmente TrimMaster,
successivamente ribattezzato TerapiMaster, ed ora porta il nome di Redcord
Trainer. Nel corso degli anni sono stati
elaborati vari regimi terapeutici ed
esercizi; nel 2000
è stata fornita una
sistematizzazione
e una descrizione
delle possibilità di
impiego dell’apparecchiatura sulla rivista “Fysioterapeuten”, sotto
il nome di terapia
S-E-T (Sling Exercise Therapy) (4).
Nel 2002 il trattamento con il
Redcord Trainer
è stato arricchito aggiungendo
l’oscillazione manuale delle funi,
poiché questa Figura
generatoreRedcord
di vibrazioni
Redcord Stimula.
Figure 1:
1: L’apparecchio
The vibration apparatus
Stimula
sembrava miglio- Foto:
PhotoAnita
AnitaOland
OlandHaugen
Haugen
rare l’effetto della
terapia in alcuni pazienti. Tre anni più
La registrazione dei dati è stata condottardi è stato avviato lo sviluppo di un apta per fornire una base utile a sviluppare
parecchio in grado di erogare vibrazioni
ulteriormente il metodo terapeutico e il
meccaniche, che poteva essere fissato
dispositivo. La versione finale dell’apalle funi del Redcord Trainer. A favore di
parecchio è controllata da un microproquesta scelta fu addotta la tesi secondo
cessore e consente la regolazione delcui i fusi muscolari rispondono meglio
la durata, del livello di energia e della
a frequenze più alte di quelle raggiungifrequenza di vibrazione, e in tal modo
bili mediante l’oscillazione manuale (5).
dell’esposizione complessiva alle vibraInoltre, era importante essere in grado
zioni (Figura 1).
di modulare l’esposizione alle vibrazioni regolando la frequenza, il livello di
Il metodo Neurac
energia e la durata. Era importante alNeurac è un metodo terapeutico mirato
tresì essere in grado di applicare le imal recupero dei normali pattern di mopostazioni esatte dei trattamenti precevimento funzionale mediante l’applicadenti che avevano avuto successo, cosa
zione di alti livelli di stimolazione neuche non era possibile con l’oscillazione
romuscolare.
manuale.
L’apparecchiatura vibratoria, Redcord
Per pattern di movimento funzionaStimula, fu messa in produzione dopo
le s’intende un movimento eseguito
due anni (2005-2007) di sviluppo e
normalmente e in maniera efficiente,
sperimentazione su un gran numero
indipendentemente dalle dimensioni
di pazienti e condizioni mediche. Il didella regione corporea interessata. Per
spositivo fu testato su circa 800 pazienti
esempio, il movimento coordinato della
con dolore di lunga durata al collo, alle
scapola e dell’omero nel sollevamento
spalle, all’anca, alla schiena o al bacidel braccio.
no. La sperimentazione fu effettuata in
Norvegia da sette fisioterapisti in quatIl metodo Neurac è un approccio teratro cliniche fisioterapiche. Dopo il tratpeutico attivo piuttosto che passivo, in
tamento con il metodo Neurac, ai pacui sono previsti esercizi o un vero e
zienti fu posta la domanda seguente: “In
proprio allenamento. Gli esercizi sono
una scala da zero a cinque, in cui zero
costituiti da movimenti attivi particolasignifica che non avete riportato alcun
ri, eseguiti mediante l’apparecchiatura
miglioramento e cinque significa scomRedcord Trainer. L’allenamento consiste
parsa completa del dolore, come classinell’esporre il fisico a sollecitazioni nel
fichereste le modifiche del vostro dolore
corso del tempo, in maniera sistematica
dall’inizio del trattamento ad oggi?”
e progressiva, allo scopo di migliorare
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Neurac - un metodo terapeutico per il trattamento del dolore muscolo-scheletrico di lunga durata
Figura 2: Stazione di lavoro Redcord con
Figure 2: Redcord Workstation with sliding
sospensione a slitta, fasce e lettino di terapia.
suspension, slings, and treatment table.
Foto: Tonje Ruud Camacho
Photo Tonje Ruud Camacho
le qualità che sono alla base dell’abilità
sion
and slingdei
system
(Figure
2).
di esecuzione
movimenti
(Gjerseth
2)
Manual
perturbation
or
measured
2006).
vibration (using Redcord Stimula) to
selected
areas.
Il metodobody
Neurac
è caratterizzato da
3)
Gradual
increased
resistance
quattro elementi chiave:
(workload).
1) Esercizi a carico naturale eseguiti
4)
treatment
should not
provoke
allaThe
workstation
mediante
il sistema
di
or
increase
pain.
sospensione e fasce (Figura 2).
2) Oscillazione manuale o somminiA
regularcontrollata
subjectivedi and
objective
strazione
vibrazioni
(per
clinical
assessment
is
performed
bemezzo del Redcord Stimula) su deterfore
treatment
with
the
Neurac
metminate aree corporee.
hod.
In addition,
a special
battery of
3) Aumento
graduale
della resistenza
tests
known
as
“Weak
Link
testing”
(carico di lavoro).
is
also
performed
using
the
sling
4) Il trattamento non dovrebbe provocasystem
in
order
to
assess
the
body’s
re dolore né aumentarlo.
performance in body-weight-bearing
Una valutazione clinica periodica, soggettiva e oggettiva, viene eseguita prima
del trattamento con il metodo Neurac.
Inoltre, viene somministrata una speciale batteria di test nota come “Weak
Link testing” (test per l’individuazione
di eventuali anelli deboli nelle catene
cinetiche), utilizzando il sistema di sospensione al fine di valutare la performance in posizioni in cui si utilizza il
carico naturale del corpo.
Comunicazione clinica
Per garantire la qualità e lo sviluppo
del metodo Neurac, è stata posta sotto
osservazione l’attività di tre medici con
diversi gradi di esperienza (rispettiva-
Figura 3: Test di misurazione del tempo di mantenimento della posizione neutra per la colonna cervicale.
Figure 3: Test of holding time in neutral position for the cervical spine.
Foto: Rune Stålesen
Photo: Rune Stålesen
mente vasta, media e limitata) su un
totale di 17 visite presso la Redcord Clinic Lysaker. Il metodo applicato è stato
descritto in precedenza da Laerum et al
nel 2006 (6). I risultati dello studio qualitativo sono stati uniti ai quattro elementi
principali indicati dal modello per una
corretta comunicazione con il paziente
“The four habits model” (7), sviluppato
negli Stati Uniti e riconosciuto a livello
internazionale.
Oggi, presso la clinica il metodo Neurac
ha incorporato questo modello di comunicazione con il paziente, che prevede di:
1. stabilire un rapporto di fiducia con il
paziente all’inizio della visita;
2. adottare un approccio centrato sul
paziente, fare una valutazione delle
aspettative, delle preferenze, della comprensione del condizionamento, dell’ansia, o di eventuali fobie che potrebbero
spingere il paziente ad evitare le attività
per paura del dolore (concetto di “paura
– evitamento” o “fear avoidance”);
3. mostrare empatia riconoscendo le
emozioni del paziente;
4. spiegare i meccanismi del dolore,
senza drammatizzare; discutere il piano di allenamento, le modalità e le ragioni per cui il metodo Neurac potrebbe
essere un’alternativa per il paziente.
Il metodo Neurac: diagnostica
Il metodo Neurac prevede due fasi:
diagnostica e trattamento. La parte
diagnostica prevede due approcci: test
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Neurac - un metodo terapeutico per il trattamento del dolore muscolo-scheletrico di lunga durata
Figura 4:
delintempo
di mantenimento
in the
posizione
neutra
perSling
la colonna
lombare.
Posizionamento
delle fasce sotto
con aggancio
Figure
4:Test
Testdiofmisurazione
holding time
the neutral
position for
lumbar
spine.
attached
with elastic
cords is positioned
underl’addome
the abdomen.
alle corde
elastiche.
Photo:
Rune
Stålesen
Foto: Rune Stålesen
di misurazione del “tempo di mantenimento” della contrazione isometrica in
posizione neutra e “Weak Link testing”.
Test di misurazione del tempo di
mantenimento in posizione neutra
Il test di misurazione del “tempo di
mantenimento” della contrazione isometrica in posizione neutra mira a esaminare la funzione dei muscoli stabilizzatori (locali) profondi della schiena
e del collo.
Per il collo: La colonna cervicale è in
posizione neutra (lordosi fisiologica)
con la testa sostenuta da una fascia.
Il terapista quindi favorisce una leggera riduzione della lordosi cervicale,
che è mantenuta isometricamente dal
paziente (figura 3). Per la schiena: Il
paziente è sospeso per mezzo di funi
e fasce con la colonna lombare in posizione neutra. Il terapista quindi favorisce una leggera riduzione della
lordosi lombare e la posizione è mantenuta isometricamente dal paziente
(figura 4).
Il paziente comunica al terapista due
segnali: il primo all’insorgere della sen-
sazione di fatica, il secondo nel momento in cui si rende necessario passare
alla fase di riposo. Il terapista registra
il tempo trascorso tra l’inizio del test e
ciascuno dei due segnali. Allo stesso
tempo, il terapista osserva se si è verificato un aumento del tono della muscolatura globale del paziente e l’abilità
del paziente nel mantenere la posizione
desiderata. Annota eventuali modifiche
rispetto alla posizione iniziale. Un affaticamento precoce, sopraggiunto cioè in
meno di due minuti, potrebbe segnalare
una diminuzione della funzionalità dei
muscoli stabilizzatori profondi. Il test
di misurazione del “tempo di mantenimento” della contrazione della colonna
cervicale e della colonna lombare viene
eseguito normalmente prima del Weak
Link testing.
Weak Link testing
Lo scopo del Weak Link testing (test
dell’anello debole) è quello di individuare debolezze delle catene cinetiche e
deficit nell’interazione fra i muscoli stabilizzatori profondi e i muscoli superficiali responsabili del movimento (prime
movers o primi motori). Nel Weak Link
testing il corpo viene esaminato in diverse posizioni in cui il carico è determinato dal peso corporeo (carico naturale).
Il terapista confronta il comportamento
da entrambi i lati del paziente (figura 5).
Un test Weak Link è positivo in caso di:
1. diversa performance dal lato destro e
dal lato sinistro del corpo, 2. comparsa
di dolore, 3. alterata esecuzione del test
su entrambi i lati che disattende il livello di performance previsto. I punti 1 e 3
sono valutati clinicamente dal terapista.
Il metodo Neurac: trattamento
Il trattamento con il metodo Neurac
viene eseguito su una stazione di lavoro
alla presenza del terapista. Successivamente al trattamento Neurac, si possono eseguire esercizi in sicurezza utilizzando le fasce per la sospensione con o
senza la supervisione del terapista.
Se durante la procedura di esecuzione
del test di valutazione della colonna
cervicale o di quella lombare il terapista
rileva un tempo ridotto di mantenimento della posizione neutra, il trattamento
Neurac può iniziare da una posizione
simile. Il trattamento consiste in tenute
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Neurac - un metodo terapeutico per il trattamento del dolore muscolo-scheletrico di lunga durata
1
2
3
4
Figura 5: Esempio di Weak Link test: Sollevamento del bacino da supini, a difficoltà crescente. Le foto 1 e 2 mostrano come la fascia agganciata alle corde elastiche
Figure 5: Example of a Weak Link test: Supine Pelvic Lift with increasing difficulty. Picture 1 and 2 show how the sling attached with elastic cords under
sotto il bacino scarichi il peso del corpo. Lo scarico può essere ridotto gradualmente per rendere l’esercizio più impegnativo. Nelle foto 3 e 4 non compaiono le
the pelvis unloads bodyweight. The unloading can be gradually reduced to make the exercise more challenging. In picture 3 and 4 the elastic cords
corde elastiche, che sono state rimosse.
have been removed.
Foto: Tonje Ruud Camacho
Photo: Tonje Ruud Camacho
Figura 6: “Ponte” eseguito su un fianco con il sostegno di una fascia.
Foto: Rune Ståesen
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Neurac - un metodo terapeutico per il trattamento del dolore muscolo-scheletrico di lunga durata
Figura
di of
trattamento
naturale e applicazione
di vibrazioni.
Abduzione
dell’ancahip
distesi
su un fianco,
con launder
fascia the
posizionata
sotto il bacino
Figure7:7:Esempio
Example
treatmentcon
in carico
body-weight-bearing
position
using vibration.
Side-lying
abduction,
with sling
pelvis attached
with
eelastic
agganciata
corde elastiche
per ridurre
il pesocord
del corpo.
Il sostegno
dellereduced.
corde elastiche viene ridotto gradualmente.
cordsalle
to reduce
bodyweight.
The elastic
support
is gradually
Foto:
Rune
Stålesen
Photo:
Rune
Stålesen
isometriche, che vanno ripetute purché:
1. l’esercizio sia eseguito in maniera
corretta; 2. non si provochi dolore (né lo
si aumenti); 3. il tempo di mantenimento continui ad aumentare prima che sopraggiunga la fatica; 4. il tempo di mantenimento aumenti prima che si renda
necessaria la fase di riposo. Verranno
condotti periodicamente dei test funzionali attivi per valutare nuovamente
il paziente e verificare se il trattamento
ha ridotto il dolore e/o migliorato la funzione e la qualità del movimento.
Se un Weak Link test è positivo, il trattamento può iniziare dalla posizione in cui
è stata eseguita la prova. Questo trattamento prevede movimenti dinamici
piuttosto che tenute statiche, partendo
sempre da un livello in cui il paziente è
capace di eseguire l’esercizio con successo, in maniera coordinata e senza
percepire dolore. È possibile scaricare
il peso del corpo del paziente, se necessario, sospendendo parte del corpo
mediante fasce sostenute da corde elastiche. Il paziente esegue quindi 4-6 ripetizioni, seguite da 1-2 minuti di riposo.
L’assistenza delle corde elastiche viene
gradualmente ridotta, e in tal modo si
aumenta progressivamente il carico. La
procedura viene ripetuta purché: il carico di lavoro dell’esercizio possa essere
aumentato, non si provochi dolore, l’esercizio sia eseguito correttamente, o il
paziente non si senta affaticato o voglia
fermarsi. Il terapista può far oscillare
manualmente o scuotere le funi per
rendere più impegnativo l’esercizio. Il
paziente viene sottoposto nuovamente
al Weak Link testing e a test funzionali
per valutare la capacità del trattamento
di ridurre il dolore e/o migliorare la funzione e la qualità del movimento.
Di recente è stato sviluppato un modello
in tre stadi per eseguire il trattamento
Neurac utilizzando il dispositivo generatore di vibrazioni Redcord Stimula.
Step 1:
Esercizio statico a carico naturale associato a vibrazioni. Il paziente è posizionato dal terapista in una posizione a
carico naturale (figura 7). Vengono utilizzate corde elastiche per scaricare il
peso corporeo. L’apparecchiatura vibratoria somministra delle vibrazioni con-
trollate. La difficoltà dell’esercizio viene
gradualmente aumentata riducendo il
supporto fornito dalle corde elastiche.
Si ripete la procedura fino a quando non
migliora la funzione statica o fino all’insorgere della fatica nel paziente. L’esercizio viene interrotto in caso di comparsa di dolore. Si può quindi tentare un
esercizio alternativo che non provochi
dolore, utilizzando gli stessi principi di
trattamento.
Step 2:
Esercizio dinamico a carico naturale
associato a vibrazioni. Il paziente viene posizionato nella stessa posizione
di partenza dello “Step 1” e poi esegue
movimenti dinamici mentre vengono
applicate delle vibrazioni. Vengono eseguite poche ripetizioni (4-6) per ogni set
di allenamento.
Step 3:
Come lo “Step 2”, ma senza somministrazione di vibrazioni.
Dopo il trattamento, il paziente viene incoraggiato a partecipare a un programma di esercizi personalizzati a difficoltà
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Neurac - un metodo terapeutico per il trattamento del dolore muscolo-scheletrico di lunga durata
crescente. Il programma di esercizi dovrebbe essere seguito tre volte a settimana per almeno tre mesi. Il paziente
viene visitato ogni tre o quattro settimane presso la clinica per un follow-up e
per modificare il programma di allenamento.
Risultati ed effetti collaterali del
trattamento Neurac
È possibile variare il carico di lavoro e
il livello di instabilità dell’esercizio, progredendo con precisione da un livello
molto facile a uno estremamente difficile. L’esercizio terapeutico in sospensione con l’utilizzo di fasce è adatto pertanto a varie tipologie di pazienti: possono
eseguirlo sia coloro che presentano una
funzionalità muscolare bassa, sia atleti
di alto livello.
Constatiamo spesso che il paziente
ottiene dei miglioramenti immediati
grazie al trattamento Neurac. Tra questi miglioramenti figurano tipicamente
una riduzione del dolore, una qualità di
movimento più alta e un potenziamento
della funzionalità. Il terapista considera
i segni di miglioramento per decidere
se l’approccio terapeutico debba continuare o se sia meglio metterne in atto
un altro. Il successo del trattamento
Neurac è legato in modo imprescindibile a una condizione: non deve provocare dolore. Se il paziente soffre di dolore cronico, il trattamento Neurac non
dovrebbe aggravare tale sofferenza. La
corretta esecuzione del metodo Neurac
consente, normalmente, di evitare dolore e disagio.
In alcuni casi potrebbero registrarsi
degli effetti collaterali quali nausea
passeggera, vertigini o altre risposte
del sistema nervoso autonomo al trattamento, con una apparente prevalenza
in pazienti con dolore al collo di lunga
durata. Gli effetti collaterali del trattamento con Neurac non sono stati ancora indagati sistematicamente, ma
verranno intraprese delle indagini in
futuro.
Basi teoriche
In questa sezione si presentano le nozioni raccolte da varie pubblicazioni nel
corso di molti anni. I riferimenti provengono da studi scientifici empirici, considerati validi e affidabili. Tali nozioni
sono presentate qui perché hanno influenzato lo sviluppo del metodo Neurac sino ad oggi.
Le catene cinetiche
I termini “catena cinetica aperta” e “catena cinetica chiusa” sono stati descritti
per la prima volta nel 1955 da Steindler,
che li ridefinì 22 anni dopo (8). Egli definì
“catena cinetica aperta” un tipo di esercizio in cui la parte distale di un’estremità è libera di muoversi, in contrapposizione alla “catena cinetica chiusa”, in
cui la parte distale è fissa. Di recente è
stata data molta importanza ad aspetti
quali l’utilizzo di superfici stabili versus
quelle instabili, carico versus scarico,
esercizi monoarticolari versus esercizi
multiarticolari ecc. (9-13). Esiste una
certa confusione in merito a tali termini.
Oggi si è abbastanza concordi nel considerare inappropriato l’uso dei termini “catena cinetica aperta e chiusa”.
In numerose pubblicazioni scientifiche
vari ricercatori hanno espresso la loro
disapprovazione per l’uso di questa terminologia (14-16).
Nella fisioterapia e nell’ambito sportivo
è stata data sempre molta importanza alla ricerca di regimi di esercizi che
siano in grado di migliorare le prestazioni senza agire pesantemente sulle
strutture articolari. Sono stati utilizzati esercizi in catena cinetica aperta
per l’allenamento isolato di muscoli
mono-articolari (17-18), mentre gli
esercizi in catena cinetica chiusa sono
stati considerati più “funzionali” a causa dell’aumentata co-attivazione dei
muscoli antagonisti (19). L’aumentata
co-attivazione dei muscoli sinergici e
antagonisti è stata misurata in alcuni
esercizi in carico (20-21). L’espressione
“body-weight-bearing exercise” (esercizio a carico naturale) è stato utilizzato
nel metodo Neurac per descrivere esercizi che incoraggiano la co-attivazione
dei muscoli sinergici e antagonisti.
Allenamento della stabilità
La fisioterapia vanta una ricca tradizione di esercizi terapeutici prescritti
a pazienti con disturbi alla schiena e al
collo. Vent’anni fa, Bergmark descrisse
un modello per la stabilizzazione della
bassa schiena in cui distingueva i muscoli in “locali” (profondi) - e “globali”
(superficiali) (22). Questo modello è
stato successivamente sviluppato e ripreso da Mottram e Comerford (23), tra
gli altri. Questi sistemi di classificazione
hanno attirato un notevole interesse in
fisioterapia e in questo ambito sono stati pubblicati numerosi articoli. Si è data
molta importanza alla riabilitazione e
all’allenamento dei muscoli stabilizzatori profondi, in particolare il muscolo
trasverso dell’addome e la porzione
profonda del muscolo multifidus. Di recente, tuttavia, la riabilitazione specifica
di tali muscoli è stata criticata (24-25).
Numerosi ricercatori e clinici, tra cui
Kibler, sottolineano l’importanza di integrare sia i muscoli profondi che quelli
superficiali per raggiungere la stabilità
ottimale (26).
Il termine “core stability” è un’espressione oggi diventata comune fra la maggior parte delle persone che lavorano
nel campo della riabilitazione lombare.
Esiste un gran numero di pubblicazioni
scientifiche in questo campo, in particolare studi descrittivi e di misurazione. Tuttavia, mancano studi sugli esiti
clinici che mostrino una qualità metodologica elevata. Persino oggi non c’è
una definizione unanime di “core stability”. Alcuni la concepiscono come la
stabilità profonda fornita dai muscoli
in vicinanza delle articolazioni, mentre altri sostengono che sia necessaria
l’attivazione totale dei muscoli profondi
e superficiali per ottenere la pressione
intra-addominale sufficiente a fornire la
stabilità (25).
Utilizzando esercizi a carico naturale,
il metodo Neurac si propone di attivare
sia i muscoli profondi che quelli superficiali e di ottimizzare la loro coordinazione.
Si è accertato che i pazienti con disturbi del collo di lunga durata, rispetto ai
soggetti sani, presentano un’alterazione della funzione dei muscoli cervicali
profondi (27) e un livello maggiore di
affaticamento dei muscoli superficiali
(28). In una sperimentazione controllata randomizzata con 56 pazienti, Falla
et al. (2006) hanno registrato un rafforzamento e una diminuzione della fatica
del muscolo sternocleidomastoideo e
dei muscoli scaleni dopo l’allenamento
di forza e resistenza, rispetto a quanto
avviene sottoponendo i flessori craniocervicali ad esercizi specifici (29). Di
conseguenza, hanno raccomandato di
spostare l’attenzione sul trattamento e
sugli esercizi che attivano sia i muscoli
profondi che quelli superficiali.
Presso la Redcord Clinic Lysaker, ad
Oslo, abbiamo osservato che, impiegando ultrasuoni in tempo reale, gli
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Neurac - un metodo terapeutico per il trattamento del dolore muscolo-scheletrico di lunga durata
esercizi a carico naturale eseguiti con
il sistema di sospensione tramite fasce attivano i muscoli locali (muscolo
trasverso dell’addome) e globali (muscolo obliquo interno e muscolo obliquo
esterno) nelle persone che non soffrono di mal di schiena. I pazienti affetti
da mal di schiena di lunga durata mostrano invece un’attivazione ridotta del
muscolo trasverso dell’addome durante
l’esecuzione dello stesso esercizio. In
alcuni di questi soggetti abbiamo visto
che gli esercizi a carico naturale in sospensione con le fasce, combinati con
la somministrazione di vibrazioni, possono provocare l’attivazione involontaria del muscolo trasverso dell’addome.
Pertanto, le vibrazioni controllate sono
diventate parte integrante del metodo
Neurac. Abbiamo l’impressione, infatti,
che più pazienti riescano a coattivare i
muscoli profondi e superficiali con questo approccio, rispetto a quanto succede utilizzando esercizi non a carico
naturale. Tale idea è sostenuta dai successivi miglioramenti della funzione e
della qualità del movimento, nonché dal
sollievo dal dolore riportato dai pazienti.
Allenamento vibratorio
Le prime pedane che consentivano di
applicare il trattamento “Whole Body
Vibration” risalgono agli anni ’90.
Da allora si è registrato un interesse
crescente per le pedane vibranti per
curare e allenare sia soggetti malati
che soggetti sani. Sono stati pubblicati
molti studi sull’effetto del trattamento
Whole Body Vibration, seppure con diversi livelli di qualità metodologica. Per
esempio, nel 2007 una revisione sistematica di dati riguardanti donne anziane
e adulti non allenati ha riscontrato evidenze di modesta e forte entità dell’effetto positivo che esercizi di questo tipo
hanno sulla funzione muscolare degli
arti inferiori (30). Questa conclusione
si basava su 19 studi di provata valenza
scientifica. Quello stesso anno, secondo
un’altra revisione sistematica, il trattamento Whole Body Vibration non aveva
prodotto alcun effetto oppure aveva inciso in maniera molto limitata sulla forza
muscolare e sulle capacità di salto, se
paragonato ad un esercizio simile senza
l’applicazione di vibrazioni (31). Questa
revisione si basava su 12 studi condotti
su soggetti sani, allenati e non, maschi
e femmine.
Il trattamento Whole Body Vibration si
è dimostrato efficace in un’altra speri-
”
We often experience
Constatiamo
spesso that
che the
patient
canottiene
obtain immediate
il
paziente
dei
improvements immediati
associated with
miglioramenti
the Neurac
treatment.Neurac.
grazie
al trattamento
mentazione controllata randomizzata,
che ha coinvolto 22 danzatrici classiche.
Le ballerine sottoposte ad allenamento
vibratorio prima del consueto allenamento hanno svolto quest’ultimo con
efficienza maggiore rispetto a quando
si sono allenate senza averlo fatto (32).
Dopo otto settimane, il gruppo sottoposto all’allenamento vibratorio ha ottenuto risultati migliori in termini di altezza
del salto e di produzione di forza negli
arti inferiori rispetto al gruppo di controllo. Questi studi hanno riguardato individui sani, ma che cosa si può dire per
i pazienti?
all’allenamento vibratorio una volta a
settimana per quattro minuti. Il gruppo
di controllo di 27 individui ha svolto solo
la routine di allenamento, senza il trattamento con le vibrazioni. Inoltre, un altro
studio controllato randomizzato su 20
pazienti con legamenti crociati anteriori
ricostruiti (36) ha evidenziato che coloro che avevano svolto un programma di
esercizi convenzionale per la propriocezione e la stabilità posturale associandolo alla Whole Body Vibration avevano
raggiunto un controllo neuromuscolare
migliore di coloro che avevano svolto
solo un programma di esercizi standard.
Numerosi studi individuali hanno riscontrato che il trattamento Whole Body
Vibration ha degli effetti su pazienti affetti da diversi disturbi. Una sperimentazione controllata randomizzata con 16
pazienti emiplegici ha evidenziato un effetto temporaneo dopo un unico trattamento (33). Uno studio clinico controllato randomizzato, pubblicato su Spine nel
2008, condotto su 20 maschi sani (34), ha
mostrato che otto settimane di assoluto riposo a letto causavano atrofia del
muscolo multifidus e un allungamento
della colonna lombare. Dato ancora più
interessante, lo studio ha rivelato altresì
che il trattamento con le vibrazioni riduceva l’atrofia. I soggetti che effettuavano
due sedute giornaliere di allenamento
vibratorio (ogni seduta prevedeva 5-10
minuti di esercizi simulati in carico a
letto con spinta dei piedi contro un piatto
vibrante) mostravano un grado di atrofia
del multifidus di gran lunga inferiore e
un minor allungamento della colonna
lombare rispetto al gruppo di controllo. L’ultimo gruppo non effettuava alcun
esercizio.
I modelli esplicativi forniti nella letteratura esistente sugli effetti della Whole
Body Vibration si focalizzano principalmente sul maggiore input trasmesso dai
fusi muscolari al sistema nervoso centrale. L’attivazione muscolare aumenta a causa degli “adattamenti neurali”
(37-41). In considerazione di questo, il
metodo Neurac prevede oggi un dispositivo che permette l’erogazione di vibrazioni meccaniche (Redcord Stimula). Lo
scopo è quello di applicare vibrazioni a
determinate parti del corpo durante lo
svolgimento di esercizi indolori, a carico naturale, con controllo e regolazione
della frequenza, del livello di energia e
della durata.
Un altro studio quasi sperimentale ha
interessato pazienti con deficit dell’equilibrio e di deambulazione (63 donne e
4 uomini), i quali hanno eseguito esercizi con o senza applicazione della Whole
Body Vibration (35). Il gruppo d’intervento di 40 individui ha riportato un notevole
miglioramento dopo aver seguito una
routine di esercizi per due mesi insieme
Il dolore e il suo impatto sul
controllo motorio e sulla forza
Recenti studi di laboratorio mostrano
che il dolore ha un forte impatto sulla
capacità di generare forza. Uno studio
ha rivelato che il dolore indotto sperimentalmente riduceva la forza generata
misurabile con contrazione isometrica
volontaria e ciò era causato da meccanismi centrali. Un altro studio simile ha
riportato una riduzione dei segnali in
uscita provenienti dal cervello in direzione dei muscoli in una zona dolorante
(42). Inoltre, studi di laboratorio basati
sulla ripetizione di movimenti dinamici
ad alta velocità hanno evidenziato che
il dolore indotto sperimentalmente modifica le strategie centrali del controllo
motorio (43-44).
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Neurac - un metodo terapeutico per il trattamento del dolore muscolo-scheletrico di lunga durata
In uno studio di laboratorio, si è indotto
sperimentalmente del dolore nel muscolo vasto mediale di individui sani. Ciò
ha provocato una riduzione momentanea del controllo motorio del ginocchio
e instabilità durante la deambulazione
(45). Altri studi su pazienti con dolore nella parte anteriore del ginocchio
hanno evidenziato un’alterazione della
coordinazione delle unità motorie nel
muscolo vasto mediale e nel muscolo
vasto laterale (46-47). Sono stati condotti anche studi di laboratorio su pazienti che soffrono di mal di schiena di
lunga durata. Quando questi pazienti
eseguono movimenti rapidi del tronco o
di un’estremità, si assiste a un ritardo
nell’attivazione dei muscoli locali della bassa schiena rispetto agli individui
sani (48-51). È stata riscontrata una incoordinazione muscolare simile anche
in un altro studio con dolore indotto a
scopo sperimentale (52).
Poiché è ampiamento dimostrato che
il dolore e l’inattività riducono i normali pattern di attivazione e la forza
muscolare, riteniamo che gli approcci
terapeutici debbano inizialmente concentrarsi sulla possibilità di ottimizzare questi ultimi. Il problema è che il
dolore spesso rende difficile o impossibile allenare i pazienti affinché migliorino la forza, la potenza e la resistenza.
Tuttavia, vediamo spesso che anche
una sola seduta di trattamento Neurac
contribuisce a una riduzione notevole
del dolore, soprattutto quando si applicano vibrazioni con il Redcord Stimula.
in molti casi questo consente ai pazienti di svolgere un programma di esercizi
regolare immediatamente dopo tale
trattamento e pertanto hanno la possibilità di migliorare la forza, la potenza e
la resistenza. Ma come è possibile spiegare questo fatto?
È risaputo che i segnali propriocettivi
provenienti dai meccanorecettori a bassa soglia di attivazione possono bloccare i segnali dolorosi nel midollo spinale
e pertanto impedire che siano registrati nel cervello (53). In questo contesto
rivestono particolare importanza i segnali provenienti dai fusi muscolari,
che reagiscono energicamente agli
stimoli vibratori (54-55). L’associazione
di esercizi indolori a carico naturale e
vibrazioni utilizzata nel metodo Neurac
può pertanto essere efficace per la riduzione del dolore in molti pazienti affetti da disturbi di lunga durata.
Documentazione esistente
e necessaria
Si riconosce la necessità di fornire una
documentazione degli effetti del metodo Neurac appena sviluppato. Più specificamente, sono necessari studi controllati randomizzati per pazienti con
disturbi muscolo-scheletrici di lunga
durata. Inoltre, sono necessarie indagini sui meccanismi sottostanti a questa
forma di trattamento ed allenamento,
con e senza applicazione di vibrazioni
di vario genere. Sono necessari, inoltre,
studi sui costi e benefici. In Danimarca
è stato condotto di recente uno studio
dei meccanismi del metodo Neurac. Lo
studio, attualmente in fase di pubblicazione, ha preso in esame gli effetti a
breve termine del metodo Neurac associato al trattamento con le vibrazioni sull’attivazione dei muscoli cervicali
e sul controllo neuromuscolare nelle
donne affette da dolori al collo di lunga
durata.
progressi nel tempo. Il metodo prevede un elemento diagnostico che esamina il paziente al fine di individuare i
muscoli / gruppi muscolari deboli o alterazioni della coordinazione tra i muscoli stabilizzatori profondi e i muscoli
superficiali responsabili del movimento o primi motori (Anelli Deboli). L’esperienza clinica con il metodo Neurac
ci dice che i miglioramenti hanno luogo
rapidamente, spesso durante il primo
trattamento. La letteratura scientifica
recente ne avvalora i principi metodologici, per il trattamento e per l’allenamento sia di pazienti, sia di atleti
di alto livello. Tuttavia, è necessario
condurre indagini scientifiche specifiche sul metodo Neurac, che vadano
oltre l’esperienza clinica, in modo che
esso possa ricoprire un ruolo nel trattamento “evidence based” di pazienti
affetti da disturbi muscolo-scheletrici
di lunga durata.
Ringraziamenti
Sintesi e conclusioni
I disturbi muscolo-scheletrici di lunga
durata rappresentano il problema sanitario che causa i costi e le preoccupazioni maggiori, come ampiamento documentato, sia in Norvegia che a livello
internazionale. Sono perciò necessarie
delle opzioni terapeutiche innovative e
migliori. Neurac rappresenta un passo
in più verso la direzione giusta. Il metodo fornisce alti livelli di stimolazione
neuromuscolare con l’applicazione di
vibrazioni e l’utilizzo di un sistema di
sospensione e di fasce. L’esperienza
clinica suggerisce che questa forma di
stimolazione neuromuscolare aiuta a
recuperare la funzione normale attraverso la normalizzazione dei pattern di
movimento nei pazienti affetti da dolore
muscolo-scheletrico. Il metodo è costituito da quattro elementi principali:
1. Esercizi a carico naturale da eseguire alla workstation Redcord utilizzando il sistema di sospensione e fasce,
2. Somministrazione controllata di vibrazioni su determinate parti del corpo,
3. Aumento graduale della resistenza
(carico di lavoro),
4. Assenza o nessun incremento del
dolore.
L’autore desidera ringraziare il Professore Dr. Med. Per Brodal, il Professore
Dr. Med. Even Laerum, e il fisioterapista
Fredrik Halvorsen per i consigli forniti
durante la stesura del manoscritto.
Nota
Gitle Kirkesola è impiegato presso la
Redcord AS, è un istruttore del metodo
Neurac e, essendo il suo ideatore, riceve una piccola percentuale sulla vendita
di Stimula.
Nell’ambito del trattamento con il metodo Neurac, i pazienti ricevono dei
programmi di allenamento personalizzati, che possono eseguire alla fine in
autonomia. Lo scopo è quello di ottenere ulteriori benefici e di mantenere i
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Neurac - un metodo terapeutico per il trattamento del dolore muscolo-scheletrico di lunga durata
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