d - richista nulla osta tecnico all`interno dei centri

Marca da
Bollo
€ 16,00
NULLA OSTA
Al Sig. Presidente della Provincia di Pavia
Ufficio concessioni pubblicitarie
Piazza Italia, 2
27100 Pavia
OGGETTO: Richiesta di nulla osta tecnico per il posizionamento di cartelli, insegne e altri
mezzi pubblicitari lungo ed in vista delle strade provinciali all’interno dei centri abitati
L’AUTORIZZAZIONE VA COMPILATA IN TUTTE LE SUE PARTI
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
Titolare della Ditta________________________________________________________________
residente a / con sede a ___________________________________ Prov. ____________________
CAP ______________ Via / Piazza _____________________________________n° ___________
C.F. / P. IVA n° _________________________________Telefono _________________________
E-mail ___________________________________ FAX _________________________________
CHIEDE
Il rilascio dell’autorizzazione per l’installazione di:
O Cartello pubblicitario
O Preinsegna
O Insegna di esercizio
O Locandina, striscione o cavalletti
O Segnali turistici e di territorio
O Impianto pubblicitario di servizio
Lungo la Strada Provinciale n° ______________ Progressiva Km __________+______________
Fregio DX SX
Dimensioni (Lunghezza X Altezza) ___________________________
Comune di __________________________________ Località ___________________________
Recante la scritta ________________________________________________________________
Con durata :
TEMPORANEA (con periodo di esposizione previsto dal ______________ al _____________ )
ANNUALE ( per impianti temporanei di cantiere)
TRIENNALE (Durata ordinaria di anni 3, come indicato dall’Art. 53 comma 6 del D.P.R. 495/92)
Il mezzo pubblicitario presenta le seguenti caratteristiche
luminoso (illuminazione: interna / esterna )
bifacciale
non luminoso
monofacciale
Verrà installato rispetto alla Strada Provinciale
parallelamente
perpendicolarmente
su suolo privato
su suolo provinciale
su suolo comunale
La collocazione dell’impianto:
è prevista in zone soggette a vincoli paesaggistici o su edifici tutelati come beni culturali ovvero
protetti ai sensi della normativa vigente in materia (Decreto Legislativo 22 gennaio 2004, n. 42
recante "Codice dei beni culturali e del paesaggio).
è prevista in zone non soggette a vincoli paesaggistici o su edifici tutelati come beni culturali
Descrizione delle opere:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tempi di esecuzione e note:
_______________________________________________________________________________
A tal fine il richiedente si impegna a:
a) A sottostare a tutte le condizioni del codice della strada, al regolamento (D.P.R. 16
dicembre 1992 n. 495), al regolamento provinciale in materia pubblicitaria nonché a tutte le
altre condizioni che l’Amministrazione ritenesse di prescrivere a tutela del pubblico transito
e della proprietà stradale;
b) A comunicare per iscritto ogni variazione del titolo di proprietà, nonché a richiedere
apposita autorizzazione per ogni modifica dell’opera esistente;
c) A sostenere le eventuali conseguenti spese che dovessero occorrere e ad assoggettarsi, nel
caso di accoglimento di quanto richiesto, al pagamento di oneri, tasse od altro diritto
previsto dalla legge o dal Regolamento relativo all’occupazione di aree pubbliche
Allega alla presente la documentazione richiesta
Data ___________________
Firma ____________________________
DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE
A.
n. 2 Marche da Bollo da € 16.00: una da porre alla presenta richiesta, l’altra verrà applicata
sull’autorizzazione al momento del rilascio (Le pubbliche amministrazioni sono esenti da
bollo),
B.
Versamento di € 120,00 su c/c postale n. 1013376437 intestato a: PROVINCIA DI PAVIA –
ISTRUTTORIA – CARTELLONISTICA PUBL. SERV. TES.
IBAN: IT 05B07 60111 30000 10133 746437
Causale: SPESE ISTRUTTORIA (da effettuare sempre),
C.
Bozzetto tabellone pubblicitario a colori, con tipologia e dimensioni ( 4 COPIE )
(Per l’esposizione dei messaggi variabili devono essere allegati i bozzetti di tutti i messaggi previsti).
D.
Carta Tecnica Regionale scala 1:10.000 ( C.T.R.) con indicata la posizione in cui verrà
collocato l’impianto,
E.
Nel caso di:
CARTELLONE PUBBLICITARIO produrre planimetria schematica del fregio stradale
interessato con indicazione di segnaletica, intersezioni ed ulteriori impianti pubblicitari in
essere 100 m. a monte e a valle dell’opera proposta indicando le distanze.
INSEGNE D’ ESERCIZIO produrre planimetria dell’area su cui insisteranno gli impianti con
indicate le posizioni delle insegne e relative distanze dall’eventuale recinzione e dalla
carreggiata.
Nel caso in cui l’insegna venga posizionata sulla facciata e la sua superficie superi i 20mq,
produrre i prospetti del fabbricato con le relative dimensioni.
F.
Nel caso di:
CARTELLONE PUBBLICITARIO
n. 4 copie a colori in formato A4 di una fotografia scattata dal punto di collocazione
dell’impianto con la vista degli impianti esistenti prima del punto di installazione, e
n. 4 copie a colori in formato A4 di una fotografia scattata dal punto di collocazione
dell’impianto con la vista degli impianti esistenti dopo il punto di installazione
INSEGNE D’ ESERCIZIO
n.4 copie a colori in formato A4 dello stato di fatto e dello stato di progetto delle opere
(ovvero fotografia del fabbricato prima e dopo la collocazione dell’insegna)
G.
Eventuali autorizzazioni/pareri rilasciati da Enti pubblici o soggetti giuridici qualora previsti
dalla normativa vigente, ivi inclusi quelli previsti dagli art.49 e 153 del D.lgs. n. 42/2004
H.
Autodichiarazione del proprietario del terreno/fabbricato che autorizza l’installazione
dell’impianto da parte del richiedente l’autorizzazione sulla sua proprietà o autocertificazione
che il manufatto verrà installato su terreno/fabbricato di proprietà del richiedente ( ai sensi del
D.P.R. n. 445 del 28/12/2000)
I.
Autodichiarazione in riferimento alla staticità dell’impianto, redatta ai sensi del D.P.R. n.
445/2000, con allegata la fotocopie del documento di identità del dichiarante.
J.
Parere comunale o autodichiarazione per le zone soggette o non soggette a vincolo
paesaggistico;
K.
SOLO PER AREE DI DISTRUBUZIONE CARBURANTI:
Elenco delle insegne e degli elementi vari (adesivi, targhe ecc.) indicando per ogni voce le
caratteristiche principali: le quantità, le dimensioni in cm, se luminoso/opaco, se su palo od in
aderenza a fabbricati ecc.
RICHIESTA DA COMPILARSI DA PARTE DEL COMUNE
Comune di __________________________________________________________________
Prot. Com.le n. ____________________
lì ______________________
Al. Sig. PRESIDENTE
della PROVINCIA DI PAVIA
P.zza Italia, 2
27100 Pavia
OGGETTO: richiesta rilascio NULLA OSTA per opere interessanti la fascia di rispetto della
Strada Provinciale n. __________ Km _______ + __________ Fregio DX SX
Via ___________________________________ Località ________________________________
In riferimento alla richiesta presentata dal Sig./Ditta ______________________________________
per la realizzazione delle opere specificate nell’oggetto ed interessanti la Strada Provinciale in
oggetto, si chiede a codesto spett.le Ente il rilascio del NULLA OSTA di competenza.
Nel trasmettere, con la presente, la documentazione prevista, si dichiara che l’ambito interessato ai
lavori, ricade all’interno del Centro Abitato e che le opere risultano conformi alle vigenti normative
di P.G.T. e/o Regolamenti Comunali ed eventuali vincoli a tutela Ambientale/Paesaggistico.
Il Responsabile del Servizio
_________________________
ALLEGATO I
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
Art.47 del D.P.R. n.445/2000
Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in material di documentazione
amministrativa
Oggetto: Strada provinciale n. ______________________________________________________________
Installazione ____________________________________________________________________________
DX Al km __________________________________________ Fregio
SX Il sottoscritto
COGNOME_______________________________NOME_________________________________
Titolare
Legale Rappresentante
Tecnico incaricato
della ditta________________________________________________________________________
NATO A ______________________________________ IL _______________________________
COMUNE DI RESIDENZA _______________________________________PROV.____________
VIA/PIAZZA ___________________________________________________N. _______________
DICHIARA
Sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dall’art. 76 del D.P.R.
n.445/2000
che il manufatto che intende collocare è stato collocato e realizzato e sarà posto
in opera tenendo conto della natura del terreno e della spinta del vento, in modo
da garantirne sia la stabilità, sia la conformità alle norme previste a tutela della
circolazione di veicoli e di persone, assumendosene ogni conseguente
responsabilità.
Si allega una copia non autenticata di un documento di identità
Data _______________________
Firma _____________________
ESENTE DA IMPOSTA DI BOLLO AI SENSI DELL’ART. 37 DEL D.P.R. N. 445/200
ALLEGATO H
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
Art.47 del D.P.R. n.445/2000
Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in material di documentazione
amministrativa
Oggetto: Strada provinciale n. ______________________________________________________________
Installazione ____________________________________________________________________________
DX Al km __________________________________________ Fregio
SX Il sottoscritto
COGNOME_______________________________NOME_________________________________
Titolare della ditta _________________________________________________________________
NATO A ______________________________________ IL _______________________________
COMUNE DI RESIDENZA _______________________________________PROV.____________
VIA/PIAZZA ___________________________________________________N. _______________
DICHIARA
Sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dall’art. 76 del D.P.R.
n.445/2000
COMPILARE SOLO LA PARTE INTERESSATA
che il manufatto che si intende collocare sarà posto su terreno/fabbricato, sito in Comune
di ___________________________via ______________________di proprietà del dichiarante.
di autorizzare il Sig./Ditta _____________________________ all’installazione dell’impianto
su terreno/fabbricato di sua proprietà, sito in Comune di _______________________________
Via ___________________________________
che il manufatto che si intende collocare sarà apposto su terreno di proprietà provinciale
ad una distanza di m 3 dalla carreggiata.
Si allega una copia non autenticata di un documento di identità
Data _______________________
Firma ____________________
ESENTE DA IMPOSTA DI BOLLO AI SENSI DELL’ART. 37 DEL D.P.R. N. 445/200
ALLEGATO J
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
Art.47 del D.P.R. n.445/2000
Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in material di documentazione
amministrativa
Oggetto: Strada provinciale n. ______________________________________________________________
Installazione ____________________________________________________________________________
DX Al km __________________________________________ Fregio
SX Il sottoscritto
COGNOME_______________________________NOME_________________________________
Titolare della ditta _________________________________________________________________
NATO A ______________________________________ IL _______________________________
COMUNE DI RESIDENZA _______________________________________PROV.____________
VIA/PIAZZA ___________________________________________________N. _______________
DICHIARA
Sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dall’art. 76 del D.P.R.
n.445/2000
che il manufatto che si intende collocare non si trova nell’ambito ed in
prossimità di luoghi sottoposti a vincoli di tutela di bellezze naturali e/o
paesaggistiche o di edifici o luoghi di interesse storico e/o artistico.
Si allega una copia non autenticata di un documento di identità
Data _______________________
Firma _____________________
ESENTE DA IMPOSTA DI BOLLO AI SENSI DELL’ART. 37 DEL D.P.R. N. 445/2000