Sperimentazione terapeutica Tomesa
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Sperimentazione terapeutica Tomesa
– 26 – Bollettino Ufficiale Serie Ordinaria n. 23 - Lunedì 06 giugno 2016 D.g.r. 31 maggio 2016 - n. X/5233 Ulteriori determinazioni in merito alla sperimentazione della metodica terapeutica «Tomesa» per la cura delle dermatosi infiammatorie, psoriasi e dermatiti atopiche LA GIUNTA REGIONALE Richiamati i seguenti provvedimenti relativi alla sperimentazione con la procedura terapeutica «TOMESA» per la cura delle dermatosi infiammatorie, psoriasi e dermatiti atopiche: • la d.g.r. n. VII/12020 del 7 febbraio 2003 «Autorizzazione alle Aziende Ospedaliere di Busto Arsizio, Lecco, Como ed all’IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, adozione della procedura TOMESA per la cura delle dermatosi infiammatorie, psoriasi e dermatiti atopiche» che, tra l’altro, approva il protocollo terapeutico e stabilisce che: ¾ il trattamento in oggetto potrà essere utilizzato per un massimo di n. 50 pazienti all’anno per ogni azienda coinvolta, in stretta correlazione al riscontro epidemiologico della patologia di che trattasi; ¾ il numero massimo di trattamenti per ciascun paziente è fissato in 60; ¾ la tariffa per trattamento è determinata in euro 60, di cui euro 20 a carico del paziente e euro 40 riconosciuti alla struttura da parte della Regione Lombardia; ¾ la sperimentazione ha una durata di 3 anni; • il d.d.g. Sanità n. 18294 del 3 novembre 2003 «Modalità di rilevazione e rendicontazione delle prestazioni erogate attraverso la metodica ‘TOMESA’ disposizioni conseguenti alla d.g.r. n. VII/12020 del 7 febbraio 2013» che definisce la procedura per la rendicontazione ed il conseguente rimborso per i trattamenti autorizzati; • la d.g.r. n. VIII/9322 del 22 aprile 2009 «Determinazioni in merito alla sperimentazione della metodica terapeutica ‘TOMESA’ per la cura delle dermatosi infiammatorie, psoriasi e dermatite atopiche» che, tra l’altro, autorizza le AA.OO. di Lecco e di Como, la Fondazione IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena di Milano (ora Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico) a prorogare, per tre anni consecutivi, la metodica terapeutica TOMESA con le indicazioni ivi riportate; • la d.g.r. n. VIII/11397 del 10 febbraio 2010 «Integrazione della d.g.r. n. VIII/9322 del 22 aprile 2009 ‘Determinazioni in merito alla sperimentazione della metodica terapeutica ‘TOMESA’ per la cura delle dermatosi infiammatorie, psoriasi e dermatite atopiche’ » che, tra l’altro: ¾ autorizza l’AO di Lecco a prorogare l’attività al 30 gennaio 2012 – quale data di conclusione definitiva della sperimentazione - in allineamento con l’AO di Como, utilizzando la metodica TOMESA; ¾ prevede che ciascun Ente sanitario inoltri, al termine dell’attività, una relazione triennale attestante l’effettivo minor ricorso a prestazioni di ricovero e consumi farmaceutici per il trattamento delle patologie dermatosi infiammatorie, psoriasi e dermatiti atopiche, con specifico riferimento alla non contemporaneità di ricorso a ricoveri ospedalieri negli anni ed a terapia farmacologia maggiore immunosoppressiva; ¾ rinvia ad un successivo provvedimento l’inserimento della metodica TOMESA nelle prestazioni previste dal Servizio Sanitario Regionale ed il relativo riconoscimento tariffario, in considerazione della sempre maggiore richiesta di cure, con tale metodica, da parte della popolazione lombarda, della notevole validità di tale sperimentazione e del virtuoso rapporto costi/benefici che ne consegue; Richiamati: • la d.g.r. n. VIII/7856 del 30 luglio 2008 «Determinazione in merito alla valutazione dell’appropriatezza d’uso di farmaci, dispositivi biomedici e tecnologie diagnosticoterapeutiche al fine del loro impiego nell’ambito del Servizio Sanitario Regionale secondo gli indirizzi del PSSR e determinazioni conseguenti» che definisce il processo per la valutazione dell’appropriatezza d’uso di tecnologie innovative (HTA - Health Technology Assessment), e, in particolare: ¾ indirizza prioritariamente la valutazione di tecnologie innovative in campo sanitario, che siano già in possesso dei certificati di autorizzazione all’immissione in commercio, ovvero, del marchio CE, secondo le dimensioni della documentazione di efficacia (raggiungimento di risultati dimostrabili mediante evidenze scientifiche in termini di riduzione, in comparazione con standard appropriati, di recidive e/o di morbosità e/o di morbilità e/o di mortalità e/o di maggiore sicurezza) e dell’efficienza allocativa delle risorse nonché dell’efficienza tecnica ed equità nell’erogazione dei servizi sanitari; ¾ istituisce un Nucleo di Valutazione delle Priorità e dei Conflitti di Interesse e conferma il Tavolo Tecnico Regionale per l’Appropriatezza in Medicina; • il d.d.g. Salute n. 5139 del 14 giugno 2013 che, ai sensi della d.g.r. n. VIII/7856/2008, ricostituisce il Nucleo di Valutazione delle Priorità e dei Conflitti di Interesse (NVPCI) composto da professionisti con esperienza scientifica nel campo della medicina umana ed il Tavolo Tecnico Regionale per l’Appropriatezza in Medicina (TTRAM), con il compito di definire le priorità delle valutazioni tecnologiche sanitarie anche ai fini della revisione dei percorsi diagnostico-terapeutici e delle tariffe delle prestazioni, a seguito di richiesta presentata da enti accreditati erogatori di prestazioni a carico del Sistema Sanitario Regionale, società scientifiche, ordini professionali in ambito sanitario e università aventi sede in Lombardia, nonché da industrie del farmaco, delle biotecnologie e dei dispositivi biomedici e da piccole e medie imprese operanti nei medesimi settori; Dato atto che la Società Medicina Service ha presentato alla DG Salute in data 14 gennaio 2014 domanda di Valutazione di Tecnologia Sanitaria – HTA con il fine di accedere al regime di rimborsabilità, che è stata inserita nella seduta del Nucleo di Valutazione delle Priorità e dei Conflitti di Interesse del 16 gennaio 2014; Considerato che il predetto Nucleo di Valutazione ha esaminato la documentazione con il fine di valutare il beneficio clinico del trattamento TOMESA attraverso il metodo comparativo di efficacia, di efficienza allocativa delle risorse, di efficienza tecnica ed equità nell’erogazione dei servizi sanitari, con le seguenti modalità: • ha identificato nella letteratura scientifica, e durante audi- zione di esperti dermatologi lombardi, la fototerapia PUVA senza bagno e la fototerapia UVB classica quali comparatori rispetto cui accertare il grado di efficacia e di sicurezza nonché gli impatti finanziari ed organizzativi del sistema di balneofototerapia asincrona TOMESA; • ha esaminato le relazioni tecniche consegnate dagli en- ti che hanno effettuato la sperimentazione (Fondazione IRCCS Policlinico di Milano, A.O. Lecco, A.O. S. Anna Como); • ha esaminato la documentazione consegnata dal richiedente Medicina Service Srl; • ha effettuato audizioni con la presenza del richiedente e, separatamente, dei dermatologi operanti nei tre centri coinvolti nella sperimentazione; • ha predisposto e approvato un giudizio di priorità nel 2014 nel quale, tra l’altro, si prevede che «la tecnologia Tomesa non viene raccomandata per l’inserimento nel Nomenclatore delle procedure né per un rimborso specifico della prestazione a carico del SSR»; Preso atto che il Nucleo di Valutazione ha rivisto la propria valutazione a seguito di ulteriore richiesta della società Medicina Service s.r.l., le cui determinazioni sono contenute nel documento tecnico «Giudizio di priorità 2014 - Integrato e rivisto dopo riesame 2015 - Fotobalneoterapia sincronizzata TOMESA per psoriasi moderata-severa» nel quale si conclude che «la tecnologia Tomesa non viene raccomandata per l’inserimento nel Nomenclatore delle procedure né per un rimborso specifico della prestazione a carico del SSR. Le strutture sanitarie dovrebbero informare i pazienti che l’effetto complessivo del trattamento non è differente, dal punto di vista clinico, rispetto all’effetto di metodiche di efficacia comprovata negli studi clinici»; Dato atto che il documento «Giudizio di priorità 2014 integrato e rivisto dopo riesame 2015 - Fotobalneoterapia sincronizzata TOMESA per psoriasi moderata-severa» posiziona la fotobalneoterapia TOMESA tra gli interventi di valore complessivo sovrapponibile alla fototerapia PUVA senza bagno e alla fototerapia UVB classica già in uso nella pratica clinica, propone alla D.G. Salute (ora Welfare) di non rinnovare l’autorizzazione concessa in via sperimentale agli Enti sanitari allora individuati e di non inserire il trattamento in oggetto tra le prestazioni con rimborso a carico del SSR; Bollettino Ufficiale – 27 – Serie Ordinaria n. 23 - Lunedì 06 giugno 2016 Rilevato che, alla luce del citato documento, il trattamento TOMESA, qualora adottato a carico del SSR, determinerebbe un aumento sostanziale della spesa pubblica per l’acquisto o il noleggio della apparecchiatura e per il correlato servizio di assistenza ovvero per l’incremento di costi strutturali nel caso di acquisto di vasche e lampade, assegnazione ed istruzione di personale dedicato, mentre il potenziale risparmio nell’utilizzo di farmaci biologici rimane solo ipotetico e non è suffragato da alcun dato quantitativo verificabile negli studi clinici pubblicati né nelle relazioni delle aziende ospedaliere coinvolte, e in particolare che l’eventuale minor ricorso a ricoveri non è documentato in modo quantitativo e controllato, in altri termini potrebbe essere conseguente alla mera selezione dei pazienti avviati al trattamento con TOMESA o al caso; Visti gli atti presentati dalla società Medicina Service s.r.l. a seguito del sopra citato giudizio di priorità e della d.g.r. n. 11397/2010: • ricorso al TAR Lombardia di Milano del mese di ottobre 2015 per l’annullamento di detto giudizio di priorità, le cui contestazioni sono sia di carattere procedimentale che di merito, tuttora pendente; • diffida inviata il 23 dicembre 2015 a Regione Lombardia – Direzione Generale Welfare - in merito all’assunzione del provvedimento di cui alla d.g.r. n. 11397/2010 circa l’inserimento della metodica TOMESA nelle prestazioni previste dal Servizio Sanitario Regionale con il relativo riconoscimento tariffario; • ricorso al TAR Lombardia di Milano del mese di marzo 2016 per ordinare a Regione Lombardia di riscontrare l’atto di diffida di cui sopra, tuttora pendente; Rilevato che con nota prot.n. G1.2006. 0013311 del 15 aprile 2016 la DG Welfare ha riscontrato la diffida della società Medicina Service Srl rappresentando che è stato accertato, a seguito della procedura HTA, che il comparatore del trattamento TOMESA è la fototerapia con raggi ultravioletti (UVB) classica, oltre alla PUVA (con raggi ultravioletti e psoralene), e che l’esito dell’esame comparativo della rilevanza tecnica, della sicurezza, della efficacia nel contesto di ricerca clinica e della medicina pratica, degli impatti economici, di equità di accesso, sociali-etici ed organizzativi del trattamento di fotobalneoterapia sincronizzata non ha consentito di confermare la pregressa segnalazione di beneficio clinico; Ritenuto, a fronte di quanto sopra evidenziato, di concludere il procedimento di cui alla d.g.r. n. 11397/2010 tenendo conto del «Giudizio di priorità 2014 integrato e rivisto dopo riesame 2015 Fotobalneoterapia sincronizzata TOMESA per psoriasi moderata» - allegato 1) parte integrante della presente deliberazione; Ritenuto, pertanto, in recepimento del documento sopra citato, di non inserire la metodica TOMESA nelle prestazioni previste a carico del Servizio Sanitario Regionale (SSR) ed il relativo riconoscimento tariffario, fatte salve le determinazioni della giustizia amministrativa in merito ai ricorsi pendenti; Ritenuto di trasmettere il presente provvedimento alla Società Medicina Service Service s.r.l.; Ritenuto di diffondere i contenuti del presente provvedimento alle ATS, ASST e IRCCS di diritto pubblico e privato accreditato; Vagliate e fatte proprie le suddette motivazioni; A voti unanimi, espressi nelle forme di legge; DELIBERA 1. di concludere il procedimento di cui alla d.g.r. n. 11397/2010 tenendo conto del «Giudizio di priorità 2014 integrato e rivisto dopo riesame 2015 - Fotobalneoterapia sincronizzata TOMESA per psoriasi moderata» - allegato 1) parte integrante della presente deliberazione; 2. di non inserire, in recepimento del documento di cui al punto precedente, la metodica TOMESA nelle prestazioni previste a carico del Servizio Sanitario Regionale (SSR) ed il relativo riconoscimento tariffario, fatto salve le determinazioni della giustizia amministrativa in merito ai ricorsi pendenti; 3. di trasmettere il presente provvedimento alla Società Medicina Service s.r.l.; 4. di diffondere il contenuto del presente provvedimento alle ATS, ASST e IRCCS di diritto pubblico e privato accreditato; 5. di disporre la pubblicazione della presente deliberazione sul BURL e sul sito web della Direzione Generale Welfare. II segretario: Fabrizio De Vecchi ——— • ——— – 28 – Bollettino Ufficiale Serie Ordinaria n. 23 - Lunedì 06 giugno 2016 ALLEGATO 1 VALUTAZIONE TECNOLOGIE SANITARIE (VTS-HTA) GIUDIZIO DI PRIORITA’ 2014 (DGR 7856 / 2008, allegato 2) Integrato e rivisto dopo riesame 2015 Fotobalneoterapia sincronizzata TOMESA® per psoriasi moderata-severa RIASSUNTO Introduzione: il Nucleo di Valutazione delle Priorità e dei Conflitti di Interesse (NVP-CI) della D.G. Welfare (ex DG Salute), Regione Lombardia, ha valutato la richiesta di Medicina Service SrL, distributore della Fotobalneoterapia sincronizzata TOMESA® prodotta dalla ditta Grunbeck, e rivisto la valutazione dopo ulteriore richiesta del distributore. Materiali e metodi: i comparatori rispetto cui accertare il grado di efficacia e di sicurezza nonché gli impatti finanziari ed organizzativi del sistema di balneofototerapia asincrona TOMESA sono la fototerapia PUVA senza bagno e la fototerapia UVB classica. I componenti del NVP-CI hanno esaminato la documentazione consegnata dal richiedente, effettuato l’audizione di dermatologi dei tre centri coinvolti nella sperimentazione autorizzata dalla Regione Lombardia dal 2003, hanno applicato un metodo di analisi decisionale a dimensioni multiple usando una procedura online, con definizione dell’importanza relativa di 8 dimensioni valutative (rilevanza generale, sicurezza, efficacia teorica, efficacia pratica, impatto economico, equità, impatto sociale ed etico, impatto organizzativo) e attribuzione di punteggi e commenti sulla tecnologia TOMESA per le 8 dimensioni. I giudizi personali sono stati assemblati in una bozza di giudizio, con elaborazione dell’indice di priorità ed analisi qualitativa dei commenti. Il giudizio è stato approvato dal NVP-CI. Tra il dicembre 2014 e il marzo 2015 il giudizio è stato riesaminato alla luce della richiesta in tal senso pervenuta dal distributore Medicina Service SrL. Risultati: l’indice di priorità di 0,45 posiziona la fotobalneoterapia TOMESA tra gli interventi di valore complessivo non superiore alla fototerapia PUVA senza bagno e alla fototerapia UVB classica in uso nella pratica clinica. Conclusioni: si propone alla D.G. Welfare di: 1) non rinnovare la autorizzazione concessa finora in via sperimentale ad alcune Aziende Ospedaliere; 2) non inserire il trattamento in oggetto tra le prestazioni con rimborso a carico del SSR. Nome scientifico (commerciale) del prodotto Classe terapeutica o farmacologica Indicazione o area terapeutica Fase di sviluppo* Stima periodo di approvazione Stima periodo di lancio sul mercato Indice di Priorità Raccomandazione Sistema di fotobalneoterapia per il trattamento di pazienti affetti da psoriasi e altre patologie dermatologiche (TOMESA®) Dispositivo medico Psoriasi di grado moderato-severo Emergente dal p.v. scientifico, con iniziale diffusione nella pratica CE in Europa. Non autorizzato negli Stati Uniti (FDA). 2003 in Lombardia 0,45 Non raccomandato il finanziamento a carico del SSR * Fase di sviluppo: Ricerca, Emergente, Crescita, Maturità, Obsolescenza. INTRODUZIONE Il programma regionale di valutazione di priorità per il SSR delle tecnologie sanitarie è previsto e descritto nell’allegato 2 della Delibera di Giunta Regionale n° 7856/20081. Il produttore è la ditta Grunbeck. Il distributore del sistema Tomesa®, Medicina Service SrL, ha avanzato la richiesta il 14.01.2014. Il dispositivo ha ottenuto la dichiarazione di conformità europea CE TUV Management Service GMBH (27/05/03). Il trattamento Tomesa® riproduce le particolari condizioni ambientali presenti nella zona del Mar Morto tramite un sistema costituito da una vasca con acqua costantemente mantenuta a 36° C in cui è disciolto sale ricco in magnesio al 10% e da un tetto irradiante scorrevole posto al di sopra di essa. La durata e l’intensità dell’irraggiamento sono stabiliti in funzione del fototipo del paziente. Il paziente viene immerso nella vasca e dopo pochi minuti viene sottoposto a contemporaneo irraggiamento UVB per un periodo compreso tra 2 e 30 minuti in base alla fase del ciclo terapeutico. La terapia prevede in genere 5 sedute settimanali per tre settimane, seguite da tre sedute alla settimana fino ad un massimo di 30 sedute. Il trattamento Tomesa® è indicato nei pazienti affetti da psoriasi lieve-moderata. Non esistono statistiche controllate ed affidabili riguardo al numero di pazienti affetti da psoriasi potenzialmente indicati per questo trattamento. In base alla stima generica di incidenza della psoriasi (2-3% della popolazione) è verosimile stimare in 190.000-270.000 pazienti con qualche forma di psoriasi in Lombardia. Altre stime dell’artrite psoriasica moderata-severa riportano 60.000 pazienti in Lombardia. Una stima di pazienti affetti da psoriasi grave e considerati eligibili dal produttore, peraltro non supportata da documentazione, riporta il 5% dei pazienti totali ovvero circa 3.000 persone. Le opzioni di trattamento (comparatori per il trattamento Tomesa®) sono: 1) Elioterapia: la più comune terapia per la psoriasi. I raggi UV producono la dimerizzazione del DNA dei cheratinociti, bloccando temporaneamente le mitosi e normalizzando il ciclo reduplicativo dei cheratinociti, con riduzione della chiazza psoriasica. Lo spettro di radiazioni solari agisce meglio delle singole radiazioni UV artificiali. L’elioterapia va eseguita preferibilmente in ambiente marino, evitando l’eritema solare. Sul Mar Morto la radiazione UVA è particolarmente intensa e la salinità del mare agisce da potente decappante. 2) UVB fototerapia a banda larga: con lunghezza d’onda 290-320 nm, oggi pressoché abbandonata perché richiede tempi lunghi per indurre la remissione delle lesioni. 3) UVB fototerapia a banda stretta: trattamento con lampade nella banda UVB di 311 nm. Richiede tempi lunghi ed è meno efficace della PUVA terapia. 4) PUVA fototerapia: combinazione di fototerapia UVA (lunghezza d’onda 320-400 nm) con lo psoralene metoxalene assunto oralmente prima della fotoesposizione. Agisce sia bloccando la sintesi del DNA che sopprimendo la risposta immunologica 1 DGR 7856 / 2008 Regione Lombardia - Determinazione in merito alla valutazione dell’appropriatezza d’uso di farmaci, dispositivi biomedici e tecnologie diagnostico terapeutiche al fine del loro impiego nell’ambito del servizio sanitario regionale secondo gli indirizzi del PSSR e determinazioni conseguenti. Bollettino Ufficiale – 29 – Serie Ordinaria n. 23 - Lunedì 06 giugno 2016 cellulo-mediata totale. Il rischio maggiore della PUVA terapia è lo sviluppo di carcinomi spinocellulari. 5) Terapia Bath PUVA: per diminuire il rischio di effetti sistemici dovuta alla somministrazione orale di psoralene, in questa metodica il farmaco è applicato per via cutanea, in lozione o disciolto direttamente in una vasca d’acqua dove il paziente si immerge prima dell’esposizione ai raggi UVA. Anche questa metodica non è scevra da rischi, quali reazioni di fototossicità localizzata e pigmentazione a chiazze. La linea guida “Il trattamento della psoriasi nell’adulto” del 2013 affronta, tra gli altri, il seguente quesito: “Nei pazienti con psoriasi, quali sono i rischi e i benefici (in termini di efficacia, sicurezza, accettabilità e compliance del paziente) associati alla fototerapia/ fotochemioterapia?” e conclude: • la fototerapia NB-UVB (a banda stretta) dovrebbe essere proposta ai pazienti con psoriasi per i quali non sia indicata la terapia topica: pazienti che non rispondono alla terapia topica, pazienti con controindicazione o eventi avversi al trattamento con farmaci topici e pazienti con psoriasi grado severo (BSA>10%) • il trattamento con PUVA dovrebbe essere preso in considerazione per i pazienti che non rispondono alla fototerapia NB-UVB • tutti i pazienti che si sono sottoposti a più di 200 sedute di PUVA total-body e/o più di 500 sedute di BB/NB-UVB total-body dovrebbero essere invitati a sottoporsi a controlli annuali per lo screening dei tumori della pelle. L’invito al controllo dovrebbe essere in relazione anche al fototipo del paziente in trattamento. • lo schema NB-UVB raccomandato è di 3 sedute alla settimana, ove possibile • è sconsigliato l’uso di lettini solari quali fonte di UV per il trattamento della psoriasi. In data 16.01.2014 il Nucleo di Valutazione delle Priorità e dei Conflitti di Interesse (NVP-CI, “Nucleo”) della D.G. Welfare ha effettuato la audizione della ditta Medicina Service SrL (richiesta consegnata il 14.01.2014). Il produttore è la ditta Grunbeck. Durante la discussione è emerso che: • il sistema TOMESA è in uso a Lecco fin dall’anno 1993 • la metodica è stata diffusa in Germania fin dagli anni ’70 del secolo scorso, e applicata nell’ultimo decennio quale alternativa all’inizio del trattamento farmacologico per pazienti affetti da psoriasi • la compartecipazione del paziente ammonta a 20 € di ticket per ciascuna seduti • il costo della procedura ammonta a 60 € per seduta di trattamento, di cui 40 € a carico del SSR, e coprono tutti i costi: sali, macchina, acqua, energia elettrica, personale • l’acqua viene filtrata e cambiata dopo 30 trattamenti, ci sono 4 livelli di purificazione, ogni bagno è garantito • l’acqua è percepita calda essendo mantenuta a 36°, al paziente viene garantito un effetto piacevole, rilassato. Al termine della audizione è stato definito il seguente obiettivo della valutazione: accertare il grado di efficacia e di sicurezza comparative del sistema di balneofototerapia asincrona con psoralene (bagno PUVA) TOMESA, rispetto alla fototerapia PUVA senza bagno e alla fototerapia UVB classica, nei pazienti affetti da psoriasi a placche (psoriasis vulgaris) e in altre indicazioni quali: esacerbazione acuta di dermatiti atopiche, prurigo nodularis, prurigine causata da patologie ai reni, parapsoriasi in placche, ittiosi volgare o vitiligine. Obiettivo secondario è stato considerato accertare il grado di efficacia e sicurezza comparative di TOMESA rispetto al bagno in soluzione salina semplice o in acqua corrente e senza PUVA, o rispetto alla terapia farmacologica della psoriasi. I componenti del Nucleo hanno successivamente esaminato la documentazione avanzata dal distributore italiano e altra documentazione raccolta in modo indipendente. L’analisi critica della documentazione iniziata da due componenti del Nucleo è stata rivista e validata in riunioni successive da parte di tutti i partecipanti al giudizio. Atti regionali Di seguito un riepilogo degli atti regionali adottati e delle relazioni tecniche consegnate dalle A.O. che hanno effettuato la sperimentazione. Atto Obiettivo Intervento Spesa allocata DGR VII/12020 7.2.03 Sperimentazione metodica. Subordinare il rimborso alla avvenuta verifica dell’effettivo minor costo della terapia complessiva (minor ricorso a farmaci e ricoveri) Autorizzazione per tre anni a quattro AO per adozione procedura*. Rimborso di 40 € e compartecipazione di 20 € per max 60 trattamenti per max 50 pazienti / anno per ciascuna AO. Non esplicitata (max 480.000 in tre anni; 120.000 per AO) Previsione di DDG per il rilevamento dei consumi e le modalità di rendicontazione DDG 18924 3.11.03 Definire il rilevamento dei consumi e le modalità di rendicontazione Rendicontazione trimestrale tramite tracciato record 28/ SAN-1996 Non esplicitata Minor ricorso a ricoveri (non contemporanei) e ad immunosoppressori DGR 0932 22.9.09 Sperimentazione metodica. Evitare l’interruzione di continuità del trattamento Autorizzazione di 3 AO per adozione procedura 265.000 € in tre anni (2009-11) Liquidazioni semestrali previa verifica DG Salute DGR 011397 10.2.10 Sperimentazione metodica. Integrazione. Verificati minori costi per farmaci, cicli di medicazioni e DH terapeutici e terapie sistemiche. Ulteriore autorizzazione alle 3 AO per adozione procedura 454.600 € in tre anni (2010-12) Previsto inserimento nelle prestazioni riconosciute SSR e riconoscimento tariffario Relazione IRCCS Ca’ Granda Milano Relazione AO Lecco Verifica programmata 27.11.13: dal 2005 al 2010 trattati più di 200 pazienti con psoriasi volgare in chiazze moderata o moderata grave non responsiva a terapie topiche o controindicati a terapie sistemiche. PASI medio 14 all’inizio, dopo trattamento PASI migliorato del 75% nel 52% dei trattati e del 50% nel 61% dei trattati. Miglioramento indice medio di qualità di vita (?) da 12.51 a 6,4 (51% miglioramento) dopo 30 sedute. Dichiarata riduzione di farmaci topici (cortisonici, derivati vit D, tazarotene) e di farmaci sistemici (ciclosporina, methotrexate, acitretina, farmaci biologici) e netta riduzione di ricoveri ordinari o DH. Assenza di eventi avversi importanti. 28.11.13: dal 2003 trattati 393 pazienti con psoriasi da moderata a severa. Esclusi pazienti già in trattamento con farmaci sistemici o fotosensibilizzanti. PASI medio all’inizio 22.7, dopo 30 sedute 5.9. Nel 90% è stato raggiunto il PASI 75. Sospensione solo per 3% pazienti per inefficacia o peggioramento clinico; interruzione nel 30% per motivi lavorativoorganizzativi o per gravi patologie non correlate. – 30 – Bollettino Ufficiale Serie Ordinaria n. 23 - Lunedì 06 giugno 2016 Relazione 18.11.13: dati molto analitici 2006-7 (successivo periodo: “sovrapponibili”): 48 pazienti su 60 programmati hanno AO S.Anna completato il trattamento, 13 con remissione clinica completa e 27 con miglioramento. Riduzione PASI medio da 15.78 Como a 2.83. * AO Busto successivamente non attiverà la metodica. Audizioni di esperti locali Il 13 marzo 2014 è stata effettuata una audizione dei seguenti dermatologi esperti: dr. Fabrizio Fantini della AO Lecco, Roberto Regazzini AO S. Anna di Como, Angelo Cattaneo della Fondazione IRCCS Policlinico Ca’ Granda di Milano, in qualità di referenti dei centri partecipanti alla sperimentazione autorizzata dalla DGR 12020/2003. A Como le vasche sono state disponibili dal 2006-2007, i risultati sono riferiti “buoni e leggermente superiori alla fototerapia senza balneoterapia”. Si registrano numerose richieste di pazienti in attesa di accedere al trattamento. A Milano l’esperienza è stata ritenuta molto positiva su 200 pazienti, con risultati buoni sul 90% dei pazienti trattati. A Lecco l’esperienza è iniziata prima degli altri centri, sono stati trattati circa 390 pazienti, con efficacia uguale o lievemente superiore alla fototerapia senza balneoterapia, senza importanti controindicazioni, gli eventi collaterali non sono mai stati significativi. Il comparatore è la fototerapia UVB classica, oltre alla PUVA laddove è possibile indicarla. Gli studi clinici sono quasi tutti stati eseguiti in Germania, e le conclusioni degli autori attesterebbero efficacia superiore alla sola fototerapia UVB, sebbene un confronto diretto e adeguatamente controllato tra TOMESA e UVB sia tecnicamente difficile e di fatto non è stato effettuato negli studi clinici disponibili. La fotobalneoterapia sembra essere più efficace sulle forme semplici di psoriasi, mentre manca un completo confronto rispetto a farmaci biologici. Non è stato chiaramente valutato l’effetto placebo della immersione in acqua senza sale. Non è mai stato progettato uno studio randomizzato con allocazione adeguatamente mascherata nel medesimo paziente (ad esempio con metodica n-of1 trial). Il trattamento con PUVA è ritenuto clinicamente migliore, ma è gravato da controindicazioni non indifferenti che ne limitano di fatto la possibilità di impiego. Sintesi dei più recenti e rilevanti studi clinici T. Gambichler et al. 2001: studio comparativo diretto tra sali del mar Morto e acqua di rubinetto su 10 pazienti La fotobalneoterapia è stata effettuata 4 volte alla settimana per un totale di 30 trattamenti in 10 pazienti. Al termine la diminuzione del punteggio PASI rispetto all’inizio è stata altamente significativa ma sovrapponibile tra il trattamento con soluzione salata (-68,4%, trattamento applicato su un gomito) e il trattamento con acqua di rubinetto (-69,5%, sull’altro gomito). Il numero di pazienti arruolati è troppo basso per poter evidenziare differenze significative. Dawe et al 2005: studio comparativo scozzese su 60 pazienti (non considerato nella analisi economica presentata dal distributore di TOMESA). Nessuna differenza clinicamente significativa con UVB tra estremità pre-trattate con fotobalneoterapia con sali del mar Morto ed estremità non pre-trattate. Brockow et al 2007: studio comparativo di UVB con o meno pretrattamento con acqua salina (non chiaramente descritto il sistema di balneoterapia), condotto durante 4 anni su 143 pazienti in cinque centri. Gli autori affermano l’esistenza di un miglioramento clinico, ma non statisticamente significativo, del PASI-50 con l’acqua salina. I valutatori erano a conoscenza del trattamento allocato nel 50% dei casi. Schiener et al 2007: studio comparativo di UVB con o meno pretrattamento con acqua di rubinetto, 1.241 pazienti su 102 ambulatori specialistici, popolazione ben selezionata e rilevante per la pratica. L’alto numero di centri coinvolto, ciascuno con pochi pazienti, suscita dubbi sulla effettiva credibilità dello studio. Le misure cliniche sono rilevanti e ben descritte, molto ambizioso e complesso è l’insieme delle iniziative di controllo dei fattori confondenti, ma persistono dubbi sulla possibilità di una distorsione della selezione dei casi. I valutatori erano a conoscenza del trattamento allocato nel 58% dei casi. Il protocollo è assai complesso e sono minuziosamente descritte diverse analisi di predittività degli effetti osservati, sebbene il riscontro di una inversione dell’abituale gradiente di documentazione di efficacia, ovvero di un miglioramento clinicamente e statisticamente significativo del PASI solo nella analisi in genere più conservativa (intention-to-treat) a fronte di una assenza di significatività statistica (ovvero di attribuibilità al caso) del miglioramento nella analisi più generica, ovvero quella per-protocol, costituisce un fenomeno di rara osservazione nella letteratura scientifica. Lo studio era sponsorizzato da una associazione nazionale di dermatologi. IQWiG Report 2007: analisi secondaria di 13 studi clinici di varia qualità (2.032 pazienti) La GBA (Commissione Federale Tedesca) ha commissionato a IQWiG (agenzia di HTA tedesca) una analisi della letteratura disponibile sui benefici della fotobalneoterapia con sali del mar Morto. Su 16 studi identificati, 13 (totale 2.326 pazienti) sono stati inclusi, di cui 6 studi nonostante gravi carenze metodologiche. Nei pazienti con psoriasi viene riferito un certo vantaggio della fotobalneoterapia rispetto a UVB in mono–terapia, mentre nei pazienti con dermatite atopica è stata riscontrata solo qualche indicazione generica di possibile vantaggio. Klein et al. 2011: studio prospettico controllato e comparativo verso UVB su 359 pazienti 367 pazienti arruolati da 30 centri di sperimentazione (356 il numero dei pazienti necessario per la analisi statistica). Di questi 359, in maggioranza con psoriasi cronica stazionaria, hanno ricevuto almeno un trattamento (safety population). 179 pazienti sono stati assegnati a fotobalneoterapia sincrona (sBPT) e 177 al solo trattamento con UVB (PT). Dopo 6 mesi sono rimasti in osservazione rispettivamente 136 (sBTP) e 137 (PT) pazienti. Il 64,8% dei primi ha giudicato molto buono o buono il trattamento, in contrasto con il 32,8% dei secondi. Solo il 5,3% ha considerato negativamente il trattamento sBPT, a fronte del 30,4% dei trattati con PT. Lo studio era sponsorizzato da compagnie di assicurazione sanitaria della Baviera. Cattaneo et al. 2012: analisi osservazionale senza confronto su 174 pazienti Studio non comparativo. Trattati 174 pazienti con psoriasi moderata–severa per 3-5 sedute settimanali solo con TOMESA (totale 30 sedute) con esposizione a raggi ultravioletti modulati a seconda del tipo di pelle. Trattamento iniziale completato da 119 (68,39%) pazienti, con punteggio medio d’ingresso dell’indice PASI di 13.64. 30 pazienti (25.21%) hanno ottenuto una riduzione del PASI di almeno il 90% (PASI 90), 32 (26.89%) con risposta PASI pari al 75% e 10 (8,4%) risposta PASI del 50%. Solamente 29 pazienti hanno continuano la terapia di mantenimento, mostrando un incremento dell’indice PASI durante le prime 20 sessioni, probabilmente per una riduzione delle sessioni settimanali, ma anche una diminuzione alla fine del trattamento. I 119 (51.16%) pazienti che hanno completato il trattamento hanno mostrato un miglioramento della qualità della propria vita. In assenza di un confronto non è possibile attribuire all’intervento gli effetti descritti in questa serie di casi. Sintesi delle documentazioni disponibili di natura economica Uno studio multicentrico osservazionale di un anno, coordinato dal Dipartimento di dermatologia dell’Università Tor Vergata di Roma e finanziato da Merck Serono (Colombo et al, 2008) ha stimato i costi diretti e indiretti della malattia nella forma da moderata a grave in Italia, analizzando i consumi di farmaci topici e sistemici, fototerapia, balneoterapia, omeoterapia, esami, visite e ricoveri oltre che le scale di autovalutazione compilate da 150 pazienti maggiorenni con psoriasi da moderata a grave (PASI pari o superiore a 12). La stima del costo medio annuale sostenuto dal SSN per un paziente con psoriasi moderata-grave in Italia è risultata essere di 8.372 Bollettino Ufficiale – 31 – Serie Ordinaria n. 23 - Lunedì 06 giugno 2016 € (5.226 € per la forma moderata ed 11.434 € per la forma grave). I costi diretti assommano al 68% dei costi totali. Nella figura è rappresentato il contributo relativo di ciascuna voce di costo per paziente. Figura tratta da Colombo et al, 2008. Il valore tariffario e la stima del costo mensile e annuale, al lordo di eventuali sconti, dei principali trattamenti autorizzati in Italia sono riportati nella tabella seguente. Costo totale mensile Costo unitario Costo totale annuale Fonte Fototerapia Foto sincro balneoterapia € 60,00 € 150,00 € 1.800,00 Acitretina € 32,73 Methotrexato € 38,47 € 45,82 € 549,84 € 38,47 € Ciclosporina € 22,59 461,64 € 265,66 € 3.187,92 € 149,43 € 1.793,16 1.275,00 € 15.300,00 Farmaci sistemici tradizionali Media ponderata Liste trasparenza Aifa, 2011 Farmaci biotecnologici Infliximab € Infliximab-somministrazione € 542,00 € 22,51 € 3,78 € 45,36 Adalimumad 40 mg € 1.051,00 € 1.092,00 € 13.104,00 Etanercept 50 mg € 970,00 € 970,00 € 11.640,00 Etanercept 25mg € 485,00 € 969,00 € 11.628,00 Ustekimumab 45 mg € 2.843,00 € 1.342,00 € 16.104,00 Media ponderata € 807,00 € 9.684,00 € 270,12 Liste trasparenza Aifa, 2011 Visite Visite generali € 22,51 € 22,51 Dermatologo € 22,51 € 22,51 Tariffe ambulatoriali, San 2010 * Trattamento per seduta Nella tabella non è riportata la tariffa di rimborso del trattamento fototerapico, che è il comparatore diretto del trattamento fotobalneoterapico sincrono. Le tariffe di rimborso per la terapia a luce ultravioletta (UVA e UVB a banda larga o stretta) e per la fotochemioterapia con psoralene (PUVA) sono le seguenti in alcune regioni italiane: Codice 99.82 99.82 99.82 99.83 Cicli 6 6 6 6 Descrizione Terapia a luce ultravioletta UVA, UVB Terapia a luce ultravioletta UVA, UVB Terapia a luce ultravioletta UVA, UVB Fotochemioterapia PUVA Tariffa 9,50 9,65 8,95 16,35 Regione Veneto Emilia-Romagna Lombardia Lombardia Anno 2013 2012 2012 2012 Sulla base del valore tariffario applicato in Lombardia per 6 cicli di trattamento fototerapico sono di seguito stimati i costi mensile ed annuale, al lordo di eventuali sconti, di cicli UVA/UVB di durata paragonabile ai due cicli, comprensivi di induzione (30 sedute) e di – 32 – Bollettino Ufficiale Serie Ordinaria n. 23 - Lunedì 06 giugno 2016 mantenimento (20 sedute addizionali) come indicato dal distributore di TOMESA: Tariffa e compartecipazione 8,95 € SSN per totale 6 sedute 40 € SSN + 20 € ticket per seduta 40 € SSN + 20 € ticket per seduta N sedute annuali 60 30 20 Descrizione Terapia UVA, UVB TOMESA induzione TOMESA mantenimento Costo annuale (SSR + cittadino) 44,75 + 0 € 1.200 + 600 € 800 + 400 € Nell’ipotesi di trattare con TOMESA 3.000 persone affette da psoriasi in Lombardia ovvero il 5% della popolazione affetta da forma moderata-grave (numeri riferiti dal distributore e desunti dalla valutazione economica citata) e senza considerare eventuali sconti, il costo teorico diretto annuale a carico del SSR in Lombardia si posizionerebbe attorno a 6 milioni di €. MATERIALI E METODI I componenti del NVP-CI2 hanno effettuato un giudizio personale ed indipendente di priorità ai fini dell’ammissibilità alla valutazione secondo la seguente procedura: 1) hanno definito l’importanza relativa di 8 dimensioni valutative (rilevanza generale, sicurezza, efficacia teorica, efficacia pratica, impatto economico e finanziario, equità, impatto sociale ed etico, impatto organizzativo) tramite la pesatura specifica effettuata usando un modulo online standard. In pratica ogni valutatore ha attribuito un peso univoco da 1 (importanza minore) a 8 (importanza maggiore) a ciascuna delle 8 dimensioni. L’insieme dei pesi raccolti è stato restituito al gruppo di valutatori per una eventuale modifica, con motivazione, dei propri pesi alla luce della discussione nel gruppo; 2) al termine della pesatura i valutatori hanno esaminato la documentazione disponibile. Successivamente hanno espresso su un secondo modulo online un giudizio personale circa il valore della tecnologia proposta per il SSR, attribuendo punteggi ed esprimendo commenti riguardo al sistema di fotobalneoterapia TOMESA per ciascuna delle 8 dimensioni valutative. In pratica ogni valutatore ha assegnato un punteggio da 0 a 4, in cui: 0 corrisponde all’assenza di informazione; 1 a un valore peggiorativo, 2 ad un valore analogo, 3-4 ad un valore migliorativo per TOMESA rispetto allo standard di trattamento, costituito dal trattamento con UVB. In allegato sono elencati i valori possibili per ciascuna dimensione valutativa. Nell’incontro del NVP-CI del 12 marzo 2015 si è deciso che i singoli commenti personali non vengono allegati al presente riesame in quanto superati dal presente testo complessivo, che riporta il giudizio personale dei singoli componenti costituito da pesi e da punteggi. Le dimensioni soddisfano (face value) i requisiti di metodo per l’utilizzo in una analisi decisionale a dimensioni multiple: • Completezza: sono comprese tutte le dimensioni necessarie per definire il valore intrinseco di un intervento • Non ridondanza: tutte le dimensioni sono importanti e non esistono duplicati • Mutua indipendenza: il punteggio per ogni dimensione è indipendente da quello assegnato alle altre dimensioni • Operabilità: ciascuna dimensione è definita senza ambiguità, i dati su cui la valutazione è basata sono disponibili e verificabili, la direzionalità della scala numerica valoriale è universalmente condivisibile. I giudizi personali sono stati assemblati in una bozza di Giudizio di Priorità (GP), predisposta applicando un metodo di ADDM sviluppato presso la D.G. Welfare della Regione Lombardia e derivato dall’adattamento di uno strumento analitico3 sviluppato nell’ambito della collaborazione internazionale EVIDEM4, cui la D.G. Sanità partecipa dal 2010 anche tramite sperimentazioni dello strumento su farmaci e dispositivi (non pubblicato). Il metodo consiste in una elaborazione pre-specificata in due parti coordinate e applicato a tutte le tecnologie sanitarie in valutazione con identiche modalità al fine di garantire un giudizio rigoroso, equo e di qualità generale comparabile tra diverse aree di patologia e diverse tipologie di intervento: 1. Indice di priorità per il SSN. L’analisi delle dimensioni valutative è stata effettuata utilizzando un modello additivo lineare dei pesi normalizzati per i punteggi raccolti, per approssimare un indice sintetico del valore della tecnologia esaminata, in comparazione con l’insieme generico delle alternative in uso nel caso specifico. L’indice assume un valore che ricade in uno dei seguenti intervalli: a) tra zero e 0,25 quando uno o più dei punteggi attribuiti dalla maggioranza dei nominati è zero e quindi la media delle stime è inferiore ad 1. In questo caso l’intervento non è valutabile in modo corretto. b) tra 0,25 e 0,50 quando la media delle stime attribuite dai nominati è compresa tra 1 e 2. In questo caso l’intervento è di valore minore o pari al valore degli altri interventi (comparatori) di uso comune nella pratica. c) tra 0,50 e 1 quando la media delle stime attribuite dai nominati è compresa tra 2 e 4. In questo caso l’intervento è migliorativo rispetto ai comparatori di uso comune. 2. Analisi qualitativa dei commenti. I commenti sono stati assemblati, categorizzati ed analizzati, producendo un rapporto descrittivo organizzato per dimensione valutativa. L’elaborazione ha compreso i seguenti passi: • sono stati eliminati i commenti nulli ad es. “nessun commento” (il modulo forza l’inserimento di un testo e il commento nullo corrisponde al tentativo del valutatore di aggirare la forzatura). • sono stati eliminati i commenti non accompagnati da una chiara argomentazione, ad esempio “l’utilizzo del dispositivo ha potenzialmente un grande impatto”. • dalle argomentazioni più frequenti e robuste sono state estratte possibili motivazioni per l’atto regionale. L’indicatore e l’analisi dei commenti sono stati revisionati dai nominati nel NVP-CI per verificare la coerenza tra i punteggi ed i commenti raccolti per ciascuna dimensione valutativa, con l’obiettivo di identificare incongruenze o aree meritevoli di esplorazione e verifica. Eventuali nuovi commenti sono stati incorporati nell’analisi finale. Al termine l’indicatore sintetico ed i commenti sono stati approvati dal NVP-CI. Di norma un intervento non valutabile (indice 0-0,25) o di valore minimo o pari ad alternative in uso corrente (indice 0,25-0,50) non viene adottato nel SSR, mentre un intervento migliorativo viene verificato da parte di ulteriori esperti (assessment) per una più precisa valutazione di appropriatezza d’uso (appraisal) in previsione dell’adozione nel SSR. 2 DDG 12494 / 2012 Direzione Generale Sanità Regione Lombardia: Nomina componenti NVP-CI e TTRAM. 3 Mireille M Goetghebeur, Monika Wagner, Hanane Khoury, Donna Rindress, Jean-Pierre Grégoire, Cheri Deal. Combining multicriteria decision analysis, ethics and health technology assessment: applying the EVIDEM decisionmaking framework to growth hormone for Turner syndrome patients. Cost Effectiveness and Resource Allocation 2010, 8:4. Disponibile all’indirizzo: http://www.resource-allocation.com/content/8/1/4. 4 Evidence and Value: Impact on DEcisionMaking. Disponibile all’indirizzo: https://evidem.org/ Bollettino Ufficiale – 33 – Serie Ordinaria n. 23 - Lunedì 06 giugno 2016 RISULTATI GIUDIZI ESPRESSI DAI COMPONENTI NVP-CI tramite la scheda di valutazione priorità (DGR 7856/2008, allegato 2) Nota: 14 componenti del NVPCI hanno espresso sia la pesatura delle dimensione che il punteggio relativo alle dimensioni stesse. Pesi e punteggi costituiscono l’espressione del giudizio personale dei valutatori. I dati vengono riportati esclusivamente in forma anonima. – 34 – Serie Ordinaria n. 23 - Lunedì 06 giugno 2016 Bollettino Ufficiale Bollettino Ufficiale – 35 – Serie Ordinaria n. 23 - Lunedì 06 giugno 2016 RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DELLA STIMA DI IMPATTO MULTIDIMENSIONALE Il riesame della valutazione e del Giudizio di Priorità è stato richiesto dalla D.G. Welfare al Nucleo di Valutazione in seguito alla diffida comunicata dal distributore del trattamento TOMESA. Il riesame è consistito nelle seguenti fasi: 1) presa visione ed esame collegiale della diffida nella riunione del 10 dicembre 2014, durante la quale il Nucleo all’unanimità: ha accolto la proposta della D.G. Welfare di correggere il refuso (l’unica occorrenza di “lieve-moderata”) nel Giudizio di Priorità per consentire di comunicare il G.P. formalmente ai sensi dell’allegato 2, punto 11, della DGR 7856/2008 in modo da consentire un appello formale sebbene non esplicitamente previsto dalla DGR medesima; ha ritenuto di non procedere ad una riconvocazione dei 3 specialisti dermatologi già sentiti e di eventuali altri dermatologi di altre A.O., perché dati ed informazioni rese disponibili nel 2014 già chiariscono le questioni; ha preso nota che la D.G. Welfare procede a comunicare a Medicina Service SrL la valutazione e il G.P. con la correzione del refuso a pagina 2 e nelle modalità previste dalla DGR 7856/2008, e raccoglie eventuali osservazioni entro 10 giorni dalla comunicazione; ha ritenuto di procedere alla conferma, con o senza adattamenti, ovvero alla revisione completa della Valutazione e del Giudizio dopo esame delle osservazioni ed audizione della ditta; ha preso atto che l’esito del riesame del G.P. verrà adottato con provvedimento integrativo delle «Determinazioni in ordine alla gestione del SSR» come previsto dalla DGR 7856/2008, ed in seguito pubblicato sul sito web regionale, sul gestionale per le operazioni di HTA e comunicato a tutte le A.O. e agli I.R.C.C.S. 2) verifica personale da parte dei componenti del Nucleo della documentazione raccolta nel 2014 e successivamente durante i mesi di dicembre 2014 e gennaio 2015; 3) audizione della ditta Medicina Service SrL durante incontro del Nucleo in data 12 febbraio 2015, a seguire discussione e condivisione delle modalità operative del riesame; 4) successiva produzione personale, da parte dei componenti del Nucleo, di una conferma o meno del G.P. con aggiunta di eventuali commenti; – 36 – Bollettino Ufficiale Serie Ordinaria n. 23 - Lunedì 06 giugno 2016 5) restituzione del riesame personale durante la riunione del Nucleo del 12 marzo 2015 in cui si è tenuta la discussione finale e la approvazione collegiale. Si riportano infine le ulteriori osservazioni approvate dai componenti del NVP-CI il 12 marzo 2015: • L’audizione del 12.2 della ditta proponente non ha aggiunto novità che potessero realmente ed efficacemente modificare le precedenti valutazioni. Anche il riesame delle relazioni delle Aziende Ospedaliere coinvolte nella sperimentazione finanziata dalla Regione non apporta notizie che possano realmente ed efficacemente modificare le precedenti valutazioni. Nella relazione di A.O. Lecco del 2007 si parla di azzeramento dei farmaci con riduzione significativa del PASI, ma tali farmaci sono “riconducibili ad altre terapie maggiori” per cui non sono identificati. La riduzione del PASI viene data dal 22.7 al 6.9, nella relazione del 2009 si dà una media definita 15-18 (si tratta di un range, non di una media) con riduzione di 6-7 punti e si parla di malattia lieve-moderata. Nella relazione IRCCS Policlinico Ca Granda di Milano del 2013 la riduzione dei farmaci non viene quantificata. La riduzione del PASI risultava da 13.3 a 4.2 dopo 30 sedute. Vi è indicazione di malattia “moderata-grave” poiché il PASI è >10, ma la scelta dei pazienti da trattare dovrebbe comportare una più ampia casistica di malattia. Non vi è indicazione del numero esatto di pazienti trattati e deviazione standard delle medie del PASI. La relazione della A.O. di Como 2011 è molto circostanziata con 46 pazienti con PASI da 0 a 72 e media di 12; nella tabella dei pazienti il PASI non è riportato. • L’audizione della Ditta Medicina Service del 12/2/2015 non ha portato nessuna sostanziale novità rispetto a quanto già conosciuto. Il Nucleo si ritiene debba valutare, per sua mission, quanto gli viene sottoposto dalla Direzione Generale Welfare e prendere le decisioni prendendo atto di tutta la documentazione scientifica disponibile, in modo da fornire un parere legato esclusivamente ad una valutazione tecnica e non di opportunità. La documentazione scientifica presentata dalla stessa società tiene in considerazione l’equiparazione della suddetta metodologia con la terapia UVA/UVB/Puva e non esistono studi validati che possano consentire una valutazione dell’azione del trattamento di fotobalneoterapia verso la terapia farmacologica. Le molteplici relazioni prodotte dalle A.O. partecipanti al progetto fanno emergere un quadro sostanzialmente positivo rispetto all’andamento del progetto, per quanto riguarda il miglioramento dell’indice PASI pre e post trattamento. Purtroppo le valutazioni del progetto nelle varie aziende non sono state effettuate con rigore scientifico e quindi non consentono di valutare in maniera scientificamente corretta questi aspetti ma sono solo delle descrizioni di casistica senza nessuna comparazione rispetto ad una popolazione di controllo. Il progetto era stato ben definito dalla DGR n. 12020/2003 ma non è emersa, dagli atti presentati al Nucleo, una documentazione che comprova una valutazione strutturata dell’impatto della metodologia sul consumo dei farmaci. Quindi l’eccezione prodotta dalla Ditta riguardo al fatto che il comparatore utilizzato non sarebbe corretto la ritengo non pertinente. Inoltre il Nucleo deve valutare l’impatto della metodica, senza conoscere le modalità di gestione relativa, tipo service o altro. Quindi il commento della Ditta che l’impatto organizzativo non sia stato valutato correttamente non si ritiene pertinente in quanto il Nucleo deve valutare la metodica in sé, a prescindere da come verrà eseguito il servizio. • In mancanza di uno studio comparativo randomizzato non è possibile formulare un giudizio positivo sull’inserimento prioritario della procedura in SSR. • Non ci sono nuovi elementi (nuovi studi o nuovi dati anche non pubblicati) per modificare il giudizio. CONCLUSIONI Giudizio di priorità della tecnologia Fotobalneoterapia sincronizzata TOMESA® per psoriasi moderata-severa: tecnologia non raccomandata per l’applicazione con rimborso a carico del SSR. Da riconsiderare quando saranno disponibili informazioni cliniche ed economiche effettivamente e direttamente comparative, in grado di dimostrare che a parità (o superiorità) di effetto clinico rispetto a trattamenti alternativi sussiste anche un vantaggio in termini di impatto finanziario complessivo. Tipo di raccomandazione per il SSR Modifica del Piano Sanitario Regionale Introduzione della nuova tecnologia Sostituzione della tecnologia obsoleta Modifica di procedure e sistemi di finanziamento Modifica di un percorso assistenziale Modifiche organizzative Sviluppo di un sistema informativo Attivazione di un processo di formazione Attivazione di un processo di ricerca Raccomandazione No No No No No No No No Eventuale. Non a carico del SSR. Motivazioni: • Informazioni comparative quantitative e controllate, raccolte con modalità dirette o almeno indirette (metanalisi e altre modalità di confronto) tra pazienti trattati con TOMESA e pazienti trattati con farmaci immunosoppressori e biologici per il miglioramento delle forme severe o moderate-severe di psoriasi, per quanto potenzialmente di interesse, non sono state riscontrate negli studi clinici reperiti né nelle relazioni delle Aziende Ospedaliere e pertanto nulla di concreto può essere asserito in merito. • Si conferma che negli studi clinici pubblicati il confronto di TOMESA è stato fatto unicamente con i trattamenti fototerapici UV senza immersione in acqua con sali del Mar Morto. • L’indice di priorità (0,45) posiziona l’intervento di fotobalneoterapia sincronizzata con un valore complessivo non superiore rispetto ad altri interventi (comparatori) di uso comune nella pratica. • Riguardo alla rilevanza tecnica, a fronte della elevata rilevanza epidemiologica e socio-economica della patologia, la percezione di migliore efficacia rispetto ai trattamenti alternativi descritta nell’esperienza dei tre centri coinvolti nella sperimentazione regionale è potenzialmente attribuibile all’approccio olistico, ad esempio il tempo di rilassamento nel bagno con possibile generazione di benefici effetti psicologici, che sono stati dimostrati importanti per il controllo della malattia ma che possono essere ottenuti con altre modalità meno costose. • Riguardo alla sicurezza, la metodica TOMESA viene percepita come meglio tollerabile rispetto alla sola esposizione a raggi UV (anche se è difficile valutare ruolo di terapie di supporto concomitanti liberamente usate) e non sono evidenziati effetti collaterali, sebbene non siano disponibili sufficienti informazioni comparative. Sarebbe meritevole di interesse la potenzialità teorica di evitare il ricorso a trattamenti farmacologici concomitanti, potenzialmente gravati da effetti collaterali e costi per il SSR. Peraltro questa ipotesi non è mai stata verificata in sede di ricerca comparativa, mentre le serie di casi osservazionali senza controllo, né contemporaneo né storico, non consentono alcuna affermazione attendibile. Bollettino Ufficiale – 37 – Serie Ordinaria n. 23 - Lunedì 06 giugno 2016 • Riguardo all’efficacia nella ricerca, a fronte di segnalazioni di buona efficacia nella letteratura fornita dal produttore, in studi clinici • • • • finanziati da fornitori di assicurazioni sanitarie e nelle relazioni conclusive di A.O. inserite nella sperimentazione regionale, qualche vantaggio misurabile è stato rilevato rispetto a soli UVB, mentre non sono stati effettuati studi di confronto con UVB ambulatoriale + uso di sali aspecifici, magari in contesto domestico. I pochi studi disponibili peraltro sembrano gravati da alcune viziature sistematiche, ad esempio la inaffidabilità delle procedure mirate a garantire il mascheramento della allocazione all’intervento o al comparatore con la conseguente distorsione di selezione del campione. Infine mancano studi comparativi e indipendenti di conferma su ampie popolazioni di pazienti con pazienti di diversi livelli di gravità. Riguardo all’efficacia nella medicina pratica, vengono segnalati buoni risultati in termini di sollievo dai sintomi, con un aumento della popolazione eleggibile, e considerando che una guarigione stabile non è di norma ottenibile, il miglioramento del quadro soggettivo è da considerare importante. Da quanto risulta dall’esperienza pratica delle AO che hanno utilizzato il trattamento TOMESA sembra che rispetto alla sola applicazione di semplici ultravioletti il dispositivo potrebbe portare maggiori benefici, ma non sono stati fatti confronti con un comparatore adeguato e modalità controllate. Riguardo all’impatto finanziario sul SSR: fino al 2013 la metodica è stata utilizzata a fronte di autorizzazione alla sperimentazione con una compartecipazione da parte degli utenti. Qualora adottato a carico del SSR il trattamento TOMESA determinerebbe un aumento sostanziale della spesa per l’acquisto o il noleggio della apparecchiatura e per il correlato servizio di assistenza (opzione che pare assai discutibile nel caso di impiego su vasta scala) o più concretamente per l’incremento di costi strutturali nel caso di acquisto di vasche e lampade, assegnazione ed istruzione di personale dedicato, mentre il potenziale risparmio nell’utilizzo di farmaci biologici rimane solo ipotetico e non è suffragato da alcun dato quantitativo verificabile negli studi clinici pubblicati né nelle relazioni delle aziende ospedaliere coinvolte. Il riferito minor ricorso a ricoveri durante le sperimentazioni non è documentato in modo quantitativo e controllato, in altri termini può essere conseguente alla mera selezione dei pazienti avviati al trattamento con TOMESA o al caso. Riguardo alla equità di accesso e all’impatto sociale ed etico, dal momento che la fotobalneoterapia per la psoriasi di grado moderato-severo non è inserita nei Livelli Essenziali di Assistenza non si registrano problematiche di disparità di accesso ed impatto sociale o etico. Riguardo all’impatto organizzativo, se da un lato la presa in carico da parte di personale della ditta potrebbe essere interpretata come un miglioramento organizzativo, in quanto consentirebbe di liberare i professionisti locali per altre mansioni, non si ritiene realmente praticabile tale modalità di fornitura alla luce delle recenti indicazioni normative sulla gestione dei fattori produttivi beni e servizi. Inoltre le A.O. eventualmente interessate dovrebbero prevedere costi di training, la identificazione di spazi riservati e attrezzati per consentire l’installazione e l’allocazione di tempi operativi importanti. La conduzione delle procedure di valutazione, compreso il riesame, è stata operata su indirizzo della D.G. Welfare da: 1. Michele Tringali, dirigente medico, D.G. Welfare - Regione Lombardia e SOS H.T.A., ASL di Pavia 2. Rossano Giurato, funzionario D.G. Welfare - Regione Lombardia Hanno contribuito alla valutazione e al riesame: 1. Aronica Pietro, Dirigente Farmacista, Servizio Farmaceutico ASL Brescia 2. Banfi, Giuseppe Direttore Scientifico IRCCS Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano 3. Bosio Marco, Direttore Sanitario aziendale, Azienda Ospedaliera di Desio e Vimercate 4. Castaldi Silvana, Professore Associato Igiene – Dip. Scienze Biomediche della Salute Università degli Studi di Milano, responsabile UOC Qualità, Appropriatezza, Risk Management e Privacy, IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico di Milano. 5. Cavalieri d’Oro Luca, Dirigente Medico Servizio Epidemiologico, ASL Monza e Brianza. 6. Coniglio Arianna, Dirigente medico, SOC Chirurgia, Spedali Civili, Brescia 7. Dellagiovanna Mirosa, Direttore dipartimento Governo Farmaceutica, ASL di Pavia 8. Limonta Fabrizio, responsabile Dipartimento Programmazione Acquisto Controllo, ASL della Provincia di Lecco 9. Luzzi Loredana, Direttore Amministrativo, A.O. Salvini, Garbagnate (Milano) 10. Molinari Manuela, Direzione Sanitaria ASL Mantova 11. Rossetti Claudio, Direttore Dipartimento Tecnologie avanzate diagnostico-terapeutiche A.O. Niguarda - Ca’ Granda, Milano 12. Silvestri Norberto, Direttore Medico Sanitario – IRCCS Istituto Clinico Humanitas Rozzano 13. Sportelli Giancarlo, Direttore Distretto ASL Lodi 14. Stramba-Badiale Marco, Direttore Dipartimento Geriatrico-Cardiovascolare, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milano Tutti i partecipanti hanno dichiarato di non avere interessi secondari e precisamente: • nessun interesse diretti o indiretto con uno o più produttori delle tecnologie sanitarie oggetto di questa valutazione negli ultimi due anni o attualmente; • nessun interesse finanziario (azioni, premi) con uno o più produttori delle tecnologie sanitarie oggetto di questa valutazione negli ultimi due anni o attualmente; • nessun possesso di brevetto di un prodotto o processo utilizzabile da parte di uno o più dei produttori delle tecnologie sanitarie oggetto di questa valutazione, comprese tecnologie accessorie; • nessuna delle aziende sanitarie di appartenenza riceve sovvenzioni da parte di un produttore di tecnologie sanitarie potenzialmente interessate dalla presente valutazione. – 38 – Serie Ordinaria n. 23 - Lunedì 06 giugno 2016 ANALISI DECISIONALE A DIMENSIONE MULTIPLA: VALORI POSSIBILI PER CIASCUNA DIMENSIONE VALUTATIVA STIMA RILEVANZA TECNICA dell’intervento/i rispetto al/ai comparatore/i sopra riportati 0: Assenza di informazione sulla rilevanza tecnica rispetto ai competitori 1: Rilevanza tecnica più bassa rispetto ai competitori 2: Rilevanza tecnica simile ai competitori 3: Moderato miglioramento di performance rispetto ai competitori 4: Miglioramento di performance importante rispetto ai competitori STIMA DI SICUREZZA/TOLLERABILITA’ 0: Assenza di informazione sulla sicurezza/tollerabilità rispetto ai competitori 1: Sicurezza/tollerabilità più basse rispetto ai competitori 2: Stessa sicurezza/tollerabilità rispetto ai competitori 3: Qualche miglioramento nella sicurezza/tollerabilità 4: Importante miglioramento nella sicurezza/tollerabilità STIMA DI EFFICACIA NEL CONTESTO DI RICERCA CLINICA (efficacy) 0: Assenza di informazione sulla efficacia (nella ricerca) rispetto ai competitori 1: Efficacia più bassa rispetto ai competitori 2: Stessa efficacia dei competitori 3: Qualche miglioramento nell’efficacia 4: Importanti miglioramenti nell’efficacia STIMA DI EFFICACIA NEL CONTESTO DELLA MEDICINA PRATICA 0: Assenza di informazione sulla efficacia (nella pratica) rispetto ai competitori 1: Efficacia più bassa rispetto ai competitori 2: Stessa efficacia dei competitori 3: Qualche miglioramento nell’efficacia 4: Importanti miglioramenti nell’efficacia, aumento della popolazione eleggibile. STIMA DI IMPATTO ECONOMICO-FINANZIARIO 0: Assenza di informazione finanziaria e/o economica rispetto ai competitori 1: Aumento sostanziale della spesa 2: Nessuno o pochi cambiamenti della spesa 3: Riduzione moderata della spesa 4: Riduzione significativa della spesa STIMA DI EQUITA’ DI ACCESSO 0: Assenza di informazione sulla equità d’accesso rispetto ai competitori 1: Peggioramento dell’equità d’accesso 2: Equità d’accesso lievemente modificata 3: Moderato miglioramento dell’equità d’accesso 4: Importante miglioramento dell’equità d’accesso STIMA DI IMPATTO SOCIALE ED ETICO 0: Assenza di informazione sull’impatto sociale o etico rispetto ai competitori 1: Induzione di discussioni partigiane o comportamenti inappropriati 2: Nessuno o scarso impatto sociale e/o etico 3: Qualche miglioramento di problematiche sociali o etiche 4: Significativo miglioramento di problematiche sociali o etiche STIMA DI IMPATTO ORGANIZZATIVO 0: Assenza di informazione sull’impatto organizzativo rispetto ai competitori 1: Peggioramento dell’impatto organizzativo 2: Nessun impatto organizzativo 3: Moderato miglioramento organizzativo 4: Elevato miglioramento organizzativo Bollettino Ufficiale