TESI modena

UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI MODENA E
REGGIO EMILIA
FACOLTA' DI MEDICINA E CHIRURGIA
CORSO DI LAUREA IN OSTETRICIA
Presidente Chiar.mo Prof. Fabio Facchinetti
L'UTILIZZO DEI CONI VAGINALI
NELLA RIABILITAZIONE PERINEALE
Relatore: Prof. Fabio Facchinetti
Correlatore:Dott. Ferdinando Bombelli
Laureanda:
ost.Federica Grassi
Anno Accademico 2009/2010
A Paolo ,
avendo sempre creduto in me.
Oltretutto...
1
INDICE
Premessa
pag.4
Introduzione
pag.6
Cenni storici e analisi della letteratura
pag.13
Scopo del lavoro
pag.21
Materiali e metodi
pag.23
Risultati
pag.29
Discussione e commento
pag.43
Bibliografia
pag.46
2
“Come una vela è attaccata all'albero della barca, così i
muscoli stanno attaccati alle estremità delle ossa pubiche e,
come una vela, anch'essi possono cambiare direzione. E‘
importante un'attività volta a rafforzare questa muscolatura,
senza però trascurare l'altra funzione del pavimento pelvico:
“dare”.”
S.Kitzinger
3
PREMESSA
Quando ho deciso di avvicinarmi all'argomento "pavimento pelvico"
ho subito intuito la sua complessità e delicata armonia, e ne sono
rimasta fortemente affascinata. Non si tratta solo di fasci
muscolari, legamenti sospensori e ossa del bacino....ma di un
mondo intimo che appartiene a ognuno di noi.
Il pavimento pelvico racchiude emozioni, sentimenti, vissuti celati e
non , è il nostro punto focale del baricentro, il punto in cui la
postura ne influenza l'andamento.
E' il luogo di passaggio dalla vita endouterina a quella terrena, il
collegamento tra "dentro" e
"fuori": il perineo femminile si
trasforma sotto l'influsso degli ormoni, delle contrazioni e della
spinta da parte del feto massaggiandolo al suo passaggio; chiude la
strada se la donna è spaventata, ha paura e timore, la apre
gentilmente e si lascia andare se ha fiducia ed è positiva per il
parto.
E' il centro della nostra sessualità, il luogo del piacere o del dolore,
dell'accoglienza dell'altra persona o il rifiuto della stessa.
Una coppa muscolare che contiene e accoglie gli organi interni, un
ventaglio che si erige per sostenerne il peso e un complesso
meccanismo che governa gli sfinteri del nostro corpo.
Dare la giusta attenzione e importanza all'ascolto corporeo ed al
4
suo corretto utilizzo, dovrebbe essere per ognuno di noi, ma
soprattutto per noi donne, un imperativo culturale e sociale di
crescita dalla fanciullezza alla menopausa, acquistando sicurezza
nelle trasformazioni corporee che la vita ci impone.
5
INTRODUZIONE
ANATOMIA PELVICA
Il pavimento pelvico e la sua organizzazione normofunzionale
rappresentano ancora oggi una questione aperta al dibattito, per
tutti gli studiosi interessati alle problematiche della statica e della
funzionalità di quest'importante regione del corpo, coinvolta in
funzioni vitali per il singolo e per la specie (Falconi G, 2007).
Il pavimento pelvico, infatti, è una complessa struttura muscoloaponeurotica
che
chiude
il
bacino
osseo
inferiormente
e
corrisponde all'area genito-urinaria anale.
In esso si distinguono tre strati:
Strato interno o diaframma pelvico:
è costituito dal largo elevatore dell'ano a conformazione laminare,
bilaterale, e si estende dall'avanti all'indietro,si distinguono tre
fasci:
1) pubo-coccigeo: si inserisce in avanti al pube, si dirige
posteriormente e in basso incrociandosi dietro la vagina (muscolo
pubovaginale) e il retto (muscolo puborettale);
2) ileo-coccigeo: si inserisce anteriormente al pube
3) ischio-coccigeo: si inserisce lateralmente sulla spina ischiatica
e sul legamento sacro-spinoso; si porta medialmente e si inserisce
sul coccige.
6
Il gruppo elevatore dell'ano è essenziale per un perineo stabile.
Posiziona il bacino al centro, influenza notevolmente la spina
dorsale, dunque la postura.
Diaframma uro-genitale:
è lo strato intermedio che si estende tra i due ischi e crea un
triangolo ad apice anteriore tra pube, ramo ischiopubico e ischi. E'
costituito dai due foglietti dell'aponeurosi perineale media, tra i
quali è compreso il muscolo trasverso profondo del perineo.
Presenta due aperture, attraverso cui passano l'uretra e la vagina.
Il suo compito è di contrapporsi a ogni pressione che arriva
dall'alto (starnuti, tosse, risate, colpi durante la corsa).
Lo sfintere dell'uretra si compone di fasce muscolari che derivano
dal muscolo trasverso del perineo profondo e formano un cappio
intorno all'uretra.
Strato esterno o inferiore:
comprende quattro muscoli: anteriormente vi sono tre muscoli
disposti
a triangolo: bulbo-cavernoso o costrittore della vagina
(avvolge l'apertura dell'uretra e della vagina), l'ischio-cavernoso e il
trasverso superficiale del perineo; posteriormente lo sfintere
dell'ano.
7
8
9
Fra il peritoneo pelvico e l'aponeurosi degli elevatori è compresa la
struttura connettivale denominata fascia endopelvica, nella quale
si organizzano i vari legamenti che sospendono al cingolo osseo i
visceri pelvici.
Due lamine legamentose saggittali decorrono dalla sinfisi pubica al
sacro (lamine pubo-sacrali), circondando lateralmente la vescica, la
vagina, il collo dell'utero e il retto. In queste lamine anteriormente
si riconoscono i legamenti pubo-vescicali, che connettono la base
della vescica con la sinfisi pubica.
Le stesse strutture si continuano posteriormente con i legamenti
vescico-uterini verso l'alto e i vescico-vaginali in basso, legamenti
che connettono la base della vescica con il collo dell'utero e il terzo
superiore della vagina ( detti pilastri vescicali).
Posteriormente all'utero e alla vagina vi sono i legamenti vaginorettali che connettono il terzo superiore della vagina con il retto e in
parte si fondono con i legamenti utero-sacrali, che connettono il
collo dell'utero con il sacro, circondando lateralmente il retto.
In senso trasversale si sviluppa invece il legamento cardinale o
legamento di Mackenrodt; esso rappresenta l'ispessimento fibroso
della fascia endopelvica che accompagna ed avvolge i grossi vasi
che provengono dalla parete laterale della pelvi.
Tale legamento si dirige in senso latero-mediale e dall'indietro
all'avanti verso la linea mediana e si fonde con la lamina saggittale
10
pubo-sacrale a livello del collo dell'utero e del terzo superiore della
vagina.
Altri apparati legamentosi sono i legamenti larghi che si continuano
alla loro base con il legamento cardinale. Sono costituiti da due
foglietti del peritoneo e, come due ali, uniscono l'utero con la parete
pelvica. Essi formano tre ripiegature che congiungono il legamento
largo al legamento rotondo, alla tuba (mesosalpinge) ed all'ovaio
(meso-ovario).
Si ricordano i legamenti rotondi, che partendo dalla zona anteriore
degli angoli tubarici dell'utero attraversano il canale inguinale e
vanno ad inserirsi in parte sul margine superiore del pube , in
parte sul connettivo del monte di Venere; legamenti sospensori
dell'ovaio, formati da due pliche peritoneali che racchiudono
l'arteria e le vene ovariche, essi originano dalla parete pelvica e si
raccordano all'ovaio e al padiglione della tuba.
Infine i legamenti utero-ovarici , si distaccano dall'utero a livello
dell'angolo tubarico e si portano lateralmente, per inserirsi
all'estremità mediale dell'ovaio.
All'irrorazione dell'apparato genitale femminile interno, partecipano
principalmente: l'arteria ovarica, l'arteria tubarica esterna, l'arteria
uterina, con il ramo ascendente (di maggior volume) e il ramo
discendente, l'arteria del legamento rotondo, l'arteria pudenda
interna ¹(costituisce il ramo principale che nutre i genitali esterni)¹.
11
12
CENNI STORICI E ANALISI DELLA LETTERATURA
I primi studi e richiami alla riabilitazione perineale risalgono alla
fine del 1800 con differenti autori internazionali che pongono
l'accento sull'importanza di esercizi perineali strutturati per
trattare patologie quali i prolassi genitali, l'inversione uterina e
l'incontinennza
adduttori
urinaria
prima,
femminile:
sinergismo
fra
contrazione
glutei
e
dei
muscoli
muscoli
perineali,
attivazione dell'elavatore dell'ano poi .
La rieducazione pelviperineale può essere definita come un insieme
di tecniche specifiche non chirurgiche e non farmacologiche che si
prestano al raggiungimento di obiettivi che si sono prefissati.
Il fautore di tale riabilitazione fu il ginecologo statunitense Arnold
H.Kegel che solo nel 1948 pose l'attenzione e la cura della selettiva
attivazione dei muscoli pubo-coccigei e pubo-rettali sotto la
palpazione digitale di un esaminatore: dopo aver correttamente
eseguito il comando la donna poteva "allenare" il suo pavimento
pelvico verso una tonicità e un rinforzo maggiore.
Tale trattamento era rivolto a migliorare la performance dei muscoli
perineali deficitari dopo il parto e nell'incontinenza urinaria.
Kegel per primo propose , inoltre, l'utilizzo del perineometro, ciò
che oggi è divenuto il biofeedback (BFB), nella riabilitazione
perineale riferendo risultati straordinari per l'epoca: l'84% delle
13
pazienti sottoposte allo studio, dopo 20-40 ore di esercizio otteneva
una regressione completa dell'incontinenza urinaria, associata a
un miglioramento della forza contrattile del muscolo pubococcigeo².
Le tecniche di Kegel furono utilizzate con successo da differenti
autori nella riabilitazione perineale in ambito uro-ginecologico e
colonproctologico.
Nel 1985 Stanislov Plevnik, proveniente dalla scuola slovena, ideò
un ulteriore strumento di ausilio nella riabilitazione perineale: i
coni vaginali.
Introdotti con lo scopo di offrire alle pazienti un metodo semplice
ed efficacie privo di contro-indicazioni assolute (le uniche riferite
sono le infezioni vaginali, il ciclo mestruale, atrofia vaginale, in
alcuni casi la gravidanza).
Originariamente il set prevedeva 9 coni di plastica bio-compatibile
di forma e dimensioni uguali ma con peso differente e crescente da
18 a 83 grammi (in alcune versioni da 20 a 100 grammi): una volta
inserito in vagina, con la paziente in posizione eretta, il cono è
sottoposto alla forza di gravità e quindi tende a cadere verso il
basso.
La sensazione di scivolamento stimola l'arco riflesso pudendo,
determinando una contrazione riflessa del muscolo elevatore
14
dell'ano (feedback sensoriale), permettendo così il mantenimento
del cono in vagina.
I vantaggi di questa nuova metodica sono molteplici:
-la paziente, dopo una seduta iniziale e preliminare, può essere
autonoma nel trattamento terapeutico
-assenza di invasività
-trattamento prolungato nel tempo
-utilizzo dei coni nelle sedute di chinesiterapia pelvi-perineale³.
Il primo lavoro pubblicato sui coni vaginali (Peattie et al, 1988)
descrive un’analisi su 39 donne (di cui solo 30 hanno terminato lo
studio) con il sussidio dei dispositivi vaginali da 20 a 100 grammi
per 30 giorni consecutivi per 30 minuti al giorno (due sessioni da
15 minuti): il 70% delle donne ha segnalato un miglioramento o la
completa guarigione⁴.
Si sono quindi susseguiti differenti studi negli anni a seguire : nel
1990 compie uno studio randomizzato con 69 donne affette da IUS
mettendo in relazione l'efficacia del trattamento con ESF e con
l'utilizzo dei coni. Delle 54 donne che hanno terminato il
trattamento (30 con ESF e 24 con coni vaginali), solo il 9,26% ha
dovuto subire l'intervento chirurgico per la patologia segnalata e il
risultato principale è dato dal fatto che non vi sono significative
differenze tra i risultati dei due gruppi, ma viene segnalata
l'importanza di un minor costo sociale sanitario per l'utilizzo dei
15
coni vaginali, essendo una terapia domiciliare⁵.
Nel 1996, settantuno donne a 6-8 settimane da parto spontaneo
sono state sottoposte a sedute giornaliere di riabilitazione perineale
con gli esercizi di Kegel o tramite l'utilizzo dei coni vaginali per 4-6
settimane.
Il gruppo di studio includeva nullipare (età media 25,5 anni) e
pluripare (28,7 anni): i risultati hanno riportato percentuali di
successo nella rieducazione perineale assolutamente similari, solo
il 6% delle donne studiate non riusciva a contrarre volontariamente
i muscoli perineali dopo il trattamento.
L'utilizzo dei coni vaginali della rieducazione perineale viene
₆
definito un'alternativa valida e di successo .
Nel 1997, invece, in Belgio sessanta donne con età media di 56
anni e con incontinenza urinaria, vengono trattate da un singolo
terapeuta
per
20
settimane:
trenta
donne
utilizzano
la
chinesiterapia e trenta i coni vaginali.
Tramite stress test, pc test e diario minzionale vengono comparati i
dati e i risultati finali dei due campioni, che mostrano risultati
similari: il 53% per il primo gruppo e il 57% per il secondo,
ottengono risultati di miglioramento e/o guarigione.
Nonostante ciò, però, in questo studio l'utilizzo dei coni vaginali è
maltollerato dal gruppo di appartenenza delle pazienti che hanno
16
rifiutato di utilizzare i coni stessi, dopo le settimane di test e
₇
controllo .
Nel 2000 Plevnik, insieme ad Herbison e Mantle, hanno comparato
degli studi randomizzati pre-esistenti nella letteratura (Cohrane
Incontinence Group trial register, Medline, Embase) nelle donne
affette da IUS e che hanno utilizzato un metodo conservativo per la
patologia descritta: nei tre gruppi di donne studiate e selezionate il
95% ha ottenuto beneficio versus guarigione sia che si sia
utilizzata la chinesiterapia (PFMT-Pelvic floor muscle training),
l'elettrostimolazione o i coni vaginali.
Inoltre viene descritto il mantenimento del trattamento dell'uso
domiciliare dei coni vaginali una volta terminato lo studio perchè le
₈
donne hanno trovato il loro utilizzo pratico e facilmente gestibile .
Nel 2005, settantacinque donne tra i 28 e i 66 anni (media 46 anni)
con IUS lieve o moderata sono state sottoposte per 16 settimane,
per 3 volte alla settimana, a sedute di riabilitazione perineale con
gli esercizi di Kegel in unione all'ausilio dei coni vaginali: le donne
non solo hanno avuto una riduzione delle perdite (valutate con il
Pad-test) per il 64% ma anche un incremento della tonicità dei
muscoli perineali (PC score), con una percentuale del 24% per la
₉
massima performance .
17
Gli ultimi e più recenti studi descritti nella letteratura scientifica
trattano l'utilizzo dei coni vaginali di Plevnik in associazione con
con altri metodi conservativi: a marzo del 2010 uno studio italiano
dell'Università di Modena e Reggio Emilia descrive i risultati del
trattamento
conservativo
della
riabilitazione
perineale
(comprendendo l'utilizzo dei coni vaginali) di sedici pazienti affette
da IUS e le conseguenze e gli effetti di tale patologia sulle funzioni
sessuali (desiderio,trofismo vaginale,lubrificazione vaginale, etc.) e
sulla qualità della vita.
La risoluzione della sintomatologia e della IUS avviene nel 81,25%
delle pazienti dopo 5 mesi di trattamento¹º.
Nel maggio del 2010 uno nuovo studio del dipartimento di Urologia
dell'Università di Modena mette in correlazione lo sport e il
fitmness con la IUS: tre atlete a livelli agonistici vengono sottoposte
a un programma conservativo di riabilitazione perineale con una
combinazione di esercizi di BFB, ESF, coni vaginali ed esercizi di
Kegel: a fine trattamento nessuna atleta riporta più IUS durante
l'attività sportiva e le attività quotidiane¹¹.
L'ausilio dei coni di Plevnik può essere gestito per scopo sia
diagnostico ( la donna esegue un test muscolare perineale partendo
dal cono n°1 e deambulando per 1 minuto; quindi passa ai
successivi nella stessa maniera) che terapeutico (tramite la
corticalizzazione
della
contrazione
18
muscolare
e
il
rinforzo
muscolare perineale).
19
20
SCOPO DEL LAVORO
Suonano attuali e veritiere le parole di Dickinson nel lontano 1899:
"[....]non vi è altro muscolo del corpo la cui struttura e funzione sia
altrettanto difficile da capire quanto il muscolo elevatore dell'ano e
riguardo al quale vi siano altrettanto nebulose impressioni.[...]"¹².
Nonostante la problematica dell'incontinenza urinaria tenda ad
aumentare anche nelle giovani donne e sia fonte di ingenti spese a
livello
nazionale
e
mondiale,
manca
dell'importanza della prevenzione
ancora
la
mentalità
e della riabilitazione ai primi
livelli.
Sono sempre stata affascinata, invece,
dall'approccio francese
verso la scoperta e la conoscenza del proprio corpo e quindi del
perineo:
ancora
da
studentessa
ho
conosciuto
donne
che
utilizzavano sin da adolescenti i coni vaginali per poter meglio
utilizzare e fortificare il pavimento pelvico.
Il riscontro che ne avevano erano una sessualità soddisfacente e
un parto (secondo stadio del travaglio) più veloce e facilitato.
Ho, quindi, iniziato ad informarmi e a conoscere un mondo
completamente diverso dal nostro per cultura e società; ho
ricercato studi e letto libri specifici.
Le stesse colleghe italiane dedicate alla riabilitazione perineale
hanno differenti pensieri e approcci all'utilizzo dei coni di Plevnik.
21
Ho deciso, perciò, di sperimentare prima di tutto su me stessa e
successivamente nel mio lavoro il loro uso e i risultati ad essi
consequenziali, suddivise su problematiche di incontinenza, statica
pelvica, soddisfazione sessuale.
Stabilire un'efficacia reale o meno nel trattamento con l'ausilio dei
coni vaginali in relazione alle alterazioni presenti e studiarne,
quindi, la ripercussione nella vita sociale e la componente
psicologica nella salute delle donne.
22
MATERIALI E METODI
La mia ricerca si è avvalsa di un campione di 25 donne che hanno
afferito
all'ambulatorio
inviate
dal
proprio
ginecologo
o
spontaneamente.
Le donne hanno, quindi, eseguito una prima visita iniziale con
l’ostetrica che, dopo aver raccolto l’anamnesi della paziente, ha
valutato il grado di forza, endurance e affaticabilità del muscolo
pubo-coccigeo (PC TEST).
23
L‘ostetrica ha, quindi, istruito le donne sull’utilizzo dei coni di
Plevnik: il peso da utilizzare è uguale al PC SCORE (PC test 1- cono
n°1) e prevede il suo utilizzo a partire da 1 minuto al giorno fino ad
arrivare a 15 minuti nella posizione eretta per due volte nell'arco
della giornata.
Dopo aver eseguito la pulizia e disinfezione iniziale dei coni, la
donna deve accuratamente lavare le mani, sciacquare il cono
prescelto e inserirlo dritto in vagina , mantenendo il filo al di fuori
dei genitali.
L’utilizzo dei coni vaginali deve essere associato a routinarie attività
quotidiane, eseguibili come test: camminare per 1 minuto, salire e
scendere le scale, correre sul posto, lavare le mani con acqua
fredda per 1 minuto, tossire 10-15 volte.
Dopo essere riuscita a sostenere il peso prescelto la donna deve
eseguire gli esercizi precedentemente descritti per 2 settimane di
seguito, per poi tentare di passare al peso successivo.
Le donne sono ritornate presso l’ambulatorio per una visita di
controllo (con esecuzione di Pc test) a 4, 8 e a 12 settimane di
distanza e hanno compilato, con la medesima tempistica, un
questionario di autovalutazione sulla qualità di vita.
I mezzi d'indagine utilizzati sono:
-scheda anamnestica
-valutazione clinica con testing perineale (PC test) e relativo score a
24
t0, t1 (4 settimane), t2 (8 settimane), t3 (12 settimane)
-questionario strutturato di valutazione compilato dalla donna a 4,
8, 12 settimane di distanza
I risultati ottenuti sono, quindi, stati confrontati e riportati su
appositi grafici.
-ALLEGATO SCHEDA ANAMNESTICA e PC TEST
-ALLEGATO QUESTIONARIO
-GRAFICI FINALI
25
SCHEDA ANAMNESTICA E PC SCORE:
Nome:…………………………………………………………………………………………………...........
Cognome:……………………………………………………………………………………………............
Nazionalità:…………………………………………………………………………………………….........
Età:……………………………………………………………………………………………………...........
Parità : tipo e n° di parti:……………………………………………………....................................
: peso neonatale ……………………………………………………………………………….......
Come è venuta a conoscenza dell’utilizzo dei coni
vaginali?...........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………...........
Il suo kit quanti coni
comprende?......................................................................................................................
Di quale
peso?................................................................................................................................
Si è ulteriormente informata con una bibliografia specifica? Si
[ ]
No [ ]
Quale?..............................................................................................................................
Quali problematiche/disfunzioni erano presenti?:
-problemi urinari: incontinenza urinaria da sforzo [ ] incontinenza urinaria da urgenza [ ]
ritenzione urinaria [ ]
-problemi di statica pelvica (prolasso) : utero [ ]
parete vaginale anteriore (cistocele) [ ]
parete vaginale posteriore (rettocele) [ ]
-disfunzioni sessuali: dolore con i rapporti : iniziale [ ]
: durante [ ]
: dopo [ ]
diminuzione della percezione sessuale [ ]
-problemi rettali:
incontinenza fecale/gas [ ]
prolasso mucosa anale
[ ]
emorroidi persistenti
[ ]
Per quanto tempo li ha utilizzati?
.........................................................................................................................
26
Per quanto tempo al
giorno?.............................................................................................................................
Risultati:………………………………………………………………………………………………..........
…………………………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………………...........
Ha mai eseguito un PC TEST (test del muscolo pubo-coccigeo della muscolatura
perineale)?
SI [ ]
NO
[ ]
Pc test :
Forza (0 = nessuna contrazione; 1contraz. accennata; 2 contraz. moderata; 3 contraz.
buona)
Endurance (0 < 2 secondi; 1 da 2 a 4 secondi; 2 da 4 a 9 secondi; 3 > 9 secondi)
Affaticabilità (0 < 2 contrazioni; 1 da 2 a 5 contrazioni; 2 da 6 a 9 contrazioni; 3 > 9
contrazioni)
t0............................................................... t1 (4 settimane)............................................
t2 (8 settimane)...........................................t3 (12 settimane)...........................................
Con quale figura professionale?
GINECOLOGO [ ]
OSTETRICA [ ]
INFERMIERA [ ]
FISIOTERAPISTA
[ ]
Quali tecniche ha utilizzato in contemporanea o alternativa?
-ginnastica perineale (esercizi di Kegel) [ ]
-sedute individuali di bio-feedback [ ]
-sedute individuali di elettrostimolazione [ ]
GLOSSARIO:
Incontinenza urinaria da sforzo: perdita di urina involontaria sotto sforzo (con aumento
della pressione intra-addominale: tosse, starnuti, risata fragorosa, corsa, sollevamento
pesi quali borsa della spesa, carrozzina, bambino)
Incontinenza urinaria da urgenza: incapacità a trattenere le urine dopo aver avvertito lo
stimolo minzionale nell’ arrivare ai servizi igienici.
Ritenzione urinaria: mancato svuotamento completo della vescica dopo stimolo urinario.
Sedute di bio-feeback: ginnastica perineale volontaria eseguita con l’ausilio di una sonda
vaginale che evidenzia la forza, l’intensità e la durata della contrazione.
Sedute di elettro-stimolazione funzionale: ginnastica perineale eseguita con l’ausilio di
una sonda vaginale che invia impulsi elettrici alla muscolatura (ginnastica passiva).
27
QUESTIONARIO DI AUTOVALUTAZIONE:
Quanto influenzano la Sua vita i suoi disturbi
-prima del trattamento: per niente []
un po' []
-dopo il trattamento (finale): per niente []
un pò []
moderatamente []
moderatamente []
molto []
molto[]
Restrizioni nelle attività quotidiane (attività domestiche, lavorative, etc.): si[]
no[]
t0:................................................t1........................................
t2.................................................t3.........................................
Restrizioni fisiche sociali (attività fisica,vita sociale, viaggi,etc.) : si[]
no[]
t0:.................................................t1.........................................
t2..................................................t3.........................................
Restrizioni nelle relazioni interpersonali (rapporto con il proprio partner, vita sessuale,
etc.):
si[]
no[]
t0:..................................................t1.........................................
t2...................................................t3..........................................
Modificazioni della sintomatologia:
disturbo accusato:............................................................................................................
t1:......................................t2:......................................t3:................................................
Difficoltà evidenziate nell'utilizzo dei coni:
durante l'utilizzo:..............................................................................................................
dopo l'utilizzo:...................................................................................................................
Stato di soddisfazione:
per niente[]
poco[]
moderatamente[]
molto[]
RICHIESTE/COMMENTI:
……………………………………………………………………………………….................................
…………………………………………………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………………………………
King's Healt Questionnarie - modificato e semplificato – tratto da: A new questionnarie to assess the quality
of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynaecol 1997
28
RISULTATI
Analisi del campione:
Le 25 donne afferite all'ambulatorio sono per la totalità di nazionalità italiana: ne
è stata valutata l'età media, l'anamnesi ostetrica, il tipo di parto effettuato, le
manovre operative eseguite, il peso fetale alla nascita.
Tabella 1. Popolazione studiata
Tot. Popolazione studiata
25
Età media + DS
41,4 + 10
Nullipare
4
16%
Primipare
15
60%
Pluripare
6
24%
L'età media delle 25 pazienti è di 41,4 + 10 , le pazienti che non hanno partorito
(nullipare) sono 4,
15 le pazienti al primo parto (primipare), 6 le donne al
secondo e terzo parto espletato per via vaginale.
Si sono analizzati dall'anamnesi il tipo di parto e alcuni fattori di rischio, presenti
in letteratura, predisponenti per l'indebolimento del pavimento pelvico, quali le
manovre di Kristeller, la ventosa ostetrica e il peso neonatale >3700grammi.
29
Tabella 2. Tipo di parto e fattori di rischio
Parto eutocico
17
68%
Taglio cesareo
1
4%
Nessun parto
3
12%
Ventosa ostetrica
4
16%
Manovra di Kristeller
11
44%
Peso neonatale >3700grammi
7
28%
tipo di parto
12
16
4
68
P.E.
T.C.
V.O.
Nessun
parto
Dalla tabella e dal grafico sovrastante si evince che la percentuale maggiore di
donne ha partorito spontaneamente per via vaginale (17 donne per il 68%), 1 sola
donna (4%) ha subito un taglio cesareo, 4 donne (16%) hanno avuto l'applicazione
della ventosa ostetrica e 3 donne non hanno mai partorito (12%).
Nella totalità delle donne, inoltre, 11 di loro hanno avuto la monovra di Kristeller
al parto (44% sul totale - 52,38% sulle donne che hanno partorito), mentre per 7
30
donne il peso neontale del loro bimbo è stato >3700grammi (28% sul totale33,3% sulle sole donne che hanno partorito).
Nell'anamnesi raccolta si sono, quindi, analizzate le incisioni chirurgiche o meno
eseguite
sui
muscoli
del
pavimento
pelvico
delle
pazienti:
episiotomie
(paramediane o mediane), lacerazioni spontanee di I o II grado, i genitali integri.
Tabella 3. Incisioni chirurgiche
Episiotomia
13
52%
Lacerazioni spontanee di I o II grado
6
24%
Genitali integri
2
4%
Incisioni chirurgiche al parto
0,04
0,24
0,4
Episiotomia
Lacerazioni
spontanee
Genitali
integri
Dall'analisi dei dati risulta, quindi, che 13 donne hanno avuto l'episiotomia al
parto (52% sul totale- 61,90% relativo alle sole donne che hanno partorito per via
vaginale), 6 hanno avuto una lacerazione spontanea di I o II grado (24% sul
totale- 28,57% relativo), 2 sole donne hanno avuto i genitali integri al parto (4%
sul totale- 19,04% relativo).
31
Nella raccolta anamnestica è stata valutata la sintomatologia presente per
l'incontinenza urinaria, per la sfera sessuale e per la statica pelvica.
Tabella 4. Sintomatologia
IUS (lieve o moderata)
15
60%
IUS in gravidanza (delle pz affette da IUS)
Incon. Urgency
8
32% tot.
1
4%
Incont. Mista
5
20%
Nessun sintomo urinario
4
16%
Dispareunia
10
40%
Diminuzione della percezione sessuale
7
28%
Nessuna sintomatologia nei rapporti sessuali
8
32%
Alterazioni sfera sessuale
Alterazioni del tratto urinario
16
2
32
40
60
40
28
IUS
Inc. ur gency
Inc.mista
nessun
sintomo
ur inar io
Dispareunia
Diminuz.
della percez
sessuale
nessuna
alteraz.
Alla visita 15 donne hanno presentato uno stress test positivo per incontinenza
urinaria (60%), delle quali 8 avevano già presente una sintomatologia durante la
gravidanza (32% sul totale delle pazienti- 53,33% sulle donne affette da IUS); 1
32
sola paziente (4%) ha riferito incontinenza da urgenza, mentre 5 donne (20%)
hanno riferito problematiche d'incontinenza mista.
Per i dati relativi alle alterazioni della sfera sessuale (presenti nel 68% delle
pazienti) 10 donne hanno riferito
dolore durante i rapporti sessuali (40%),
mentre 7 donne (28%) hanno accusato una diminuta percezione e sensibilità
durante il rapporto sessuale.
Tabella 5. Patologia di statica pelvica
Cistocele I o II grado
15
60%
Rettocele I o II grado
3
12%
Prolasso della mucosa rettale
1
4%
Nessuna alterazione della statica pelvica
6
24%
Alterazioni statica pelvica
24
4
cistocele
rettocele
prolasso
mucosa
rettale
nessuna
60
12
Dall'esame obiettivo è stato possibile visualizzare le problematiche della statica
pelvica: su 25 pazienti 15 presentavano un cistocele di I o II grado, 3 pazienti un
rettocele di I o II grado, 1 sola paziente un prolasso di I grado della mucosa rettale
sotto sforzo. Nessuna paziente presentava un'alterazione a livello dell'utero
(isterocele).
33
Sono, quindi, stati analizzati e assemblati i dati inerenti il PC score delle pazienti
alla prima visita (t0) e riportati nella successiva tabella.
Tabella 6. PC test /score a t0 (1° visita)
PC test = 0
PC test = 1
PC test = 2
PC test = 3
Forza fasica
4
16%
15
60%
6
24%
--
Endurance
5
20%
18
72%
2
8%
--
Affaticabilità
2
8%
20
80%
3
12%
--
Alla prima visita, eseguita dalla stessa persona, un'ostetrica, le pazienti hanno
ottenuto i seguenti risultati: sulla forza fasica 4 hanno ottenuto un PC score di 0,
15 un PC score di 1 e 6 pazienti un PC score di 2; nessuna delle pazienti ha
ottenuto lo score massimo.
Sulla valutazione dell'endurance muscolare 5 pazienti hanno ottenuto un PC score
di 0, 18 un PC score di 1, solo 2 pazienti un PC score di 2; nessuna delle pazienti
ha ottenuto lo score massimo.
Sulla valutazione dell'affaticabilità muscolare, invece, 2 pazienti hanno ottenuto
un PC test di 0, 20 pazienti un PC test di 1 e 3 un PC test di 2; nessuna delle
pazienti ha ottenuto lo score massimo.
La totalità delle pazienti (100%) è venuta a conoscenza della presenza di coni
vaginali di differente peso, utilizzati per la riabilitazione perineale, dal proprio
ginecologo: tutte hanno accettato di buon grado il loro utilizzo per il periodo di
prova di 3 mesi.
Nessuno di loro aveva mai sentito parlare di questa tipologia di riabilitazione
domiciliare; una sola (4%) aveva precedentemente eseguito un protocollo di BFB
presso un ambulatorio ospedaliero; ad altre due pazienti (8%) erano state
34
prescritte sedute di BFB ma non hanno voluto accedere al servizio.
La totalità delle pazienti ha utilizzato solo la tecnica riabilitativa con i coni
vaginali.
Da tutte 25 le pazienti è stato utilizzato il kit di n°5 coni, con pesi da 20 a 80
grammi, a cui era allegato un libro di divulgazione sulle problematiche delle
alterazioni della muscolatura perineale.
Le donne hanno, quindi, compilato un questionario di autovalutazione del
problema e della sintomatologia potendo, in tal modo, quantificare obiettivamente
la presenza di un disagio.
I disturbi accusati dalle pazienti, prima del trattamento, hanno influenzato molto
10 donne (40%), moderatamente 13 donne (52%), poco le rimanenti 2 (8%).
Le limitazioni maggiormente presenti hanno riguardato per 15 donne ( 60%) le
restrizioni fisiche sociali (l'attività corporea e sportiva in primo luogo), mentre per
9 donne ( 36%) le restrizioni nelle attività quotidiane, soprattutto lavorative.
Nelle relazioni interpersonali la qualità del rapporto sessuale e il rapporto con il
proprio partner, hanno subito delle modificazioni negative per 18 donne ( 72%).
19 donne (75%) afferenti allo studio hanno esplicitato, inoltre, la spesa economica
sostenuta per l'acquisto di assorbenti con utilizzo quotidiano.
Le donne sono ritornate in ambulatorio per una visita di controllo a 4 settimane
(t1) di distanza dal primo appuntamento per l'esecuzione del PC test e
riportandomi le modificazioni o meno avvenute nell'arco di tempo trascorso.
La totalità delle donne (100%) ha utilizzato quotidianamente i coni vaginali nel
periodo antecedente per 15 minuti al giorno.
35
Tabella 7. PC test /score a t1 (2° visita)
PC test = 0
PC test = 1
PC test = 2
PC test = 3
Forza fasica
1
4%
18
72%
6
24%
--
Endurance
3
12%
20
80%
2
8%
--
Affaticabilità
1
4%
21
84%
3
12%
--
La modificazione nel PC test è avvenuta principalmente per le donne con uno
score precedente basso (=0), andando a migliorare i tre elementi testati: risulta
pertanto che 3 donne (62% rispetto a un precedente 60%) hanno avuto un
miglioramento sulla forza muscolare, 2 donne (80% rispetto a un antecedente
72%) hanno avuto un PC score maggiore per l'endurance e 1 donna ha migliorato
anche l'affaticabilità muscolare (84% rispetto a 80% precedente).
Tutte le donne hanno, inoltre, riportato un miglioramento della percezione
corporea del proprio pavimento pelvico; 10 donne (66,66% relativo) affette da IUS
riferiscono un miglioramento sulla sintomatologia con un numero di episodi
giornaliero minore.
Le alterazioni della statica pelvica e della sfera sessuale rimangono inalterate.
Alla seconda visita di controllo (t2), a distanza di 8 settimane dalla prima, due
donne riferiscono l'interruzione del trattamento con i coni vaginali: una per il
subentrare di un'infezione locale e l'altra per la rottura del metatarso del piede,
impedente la stazione eretta.
Nelle rimanenti 23 donne viene eseguito nuovamente il PC test con i seguenti
risultati: nessuna donna delle 5 iniziali ha un PC score=0; le percentuali sono
aumentate anche sul PC score=2 su tutti e tre gli elementi testati.
Di seguito vengono riportati i dati nella tabella descrittiva.
36
Tabella 8. PC test /score a t2 (3° visita)
PC test = 0
PC test = 1
PC test = 2
PC test = 3
Forza fasica
--
13
56,53%
10
43,47%
--
Endurance
--
20
86,95%
3
13,05%
--
Affaticabilità
--
18
78,26%
5
21,74%
--
Le donne riferiscono un miglioramento della sintomatologia negli episodi di IUS:
delle 15 donne iniziali 7 (46,66%) riferiscono una completa guarigione, per le
rimanenti 8 diminuisce il numero degli episodi giornalieri.
L'unica donna con incontinenza da urgenza riferisce completa guarigione; delle 5
pazienti con incontinenza mista 2 (40%) riferiscono assenza della sintomatologia,
3 riportano una problematica ancora presente ma di minor grado con
diminuzione del numero degli episodi.
Per ciò che concerne le alterazioni della statica pelvica, attraverso la visita di
controllo, solo 7 donne (da 15 iniziali, quindi 46,66%) mantengono un cistocele di
I grado; 1 sola donna (delle 3 iniziali, quindi 33,3%)), invece, mantiene un
rettocele di I grado.
La paziente con prolasso della mucosa rettale sotto sforzo riferisce completa
guarigione.
Anche per le alterazioni della sfera sessuale è stato riferito un miglioramento: 5
donne (delle 10 iniziali-50%) riportano un'assenza completa del dolore durante i
rapporti sessuali; 4 donne su 7 (57,14%) riferiscono un ritorno alla percezione
sessuale di qualità superiore ai mesi antecedenti il trattamento con i coni.
Il miglioramento della sintomatologia nei tre distretti presi in considerazione,
37
perfeziona
quindi,
anche
le
restrizioni
sociali,
fisiche
e
interpersonali
precedentemente citate.
All'ultima visita di controllo una paziente viene esclusa dallo studio per
un'alterazione ormonale che le impedisce l'utilizzo dei coni nella stazione eretta
per un'eccessiva lubrificazione vaginale. Le donne rimaste nello studio sono 22.
All'ultima visita, a 12 settimane di distanza, il PC test è così modificato: ripetto al
t2 si è avuto un miglioramento al PC test=2 del 15,62% (13 donne rispetto 10) per
la forza muscolare, un aumento del 32,4% (10 donne rispetto 3) per l'endurance e
un aumento del 41,9% ( 14 donne rispetto 5) per l'affaticabilità muscolare.
Tabella 9. PC test /score a t3 (4° visita)
PC test = 0
PC test = 1
PC test = 2
PC test = 3
Forza
--
9
40,91%
13
59,09%
--
Endurance
--
12
54,55%
10
45,45%
--
Affaticabilità
--
8
36,36%
14
63,64%
--
Vengono di seguito riportati i grafici comparativi degli indici del PC test da t0 a t3.
Comparazione della forza muscolare nel PC test
80
70
60
50
40
30
20
10
0
t0
t1
forza=0
t2
forza=1
38
forza=2
t3
forza=3
Comparazione della affaticabilità muscolare nel PC test
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
t0
af f aticabilità=0
t1
t2
af f aticabilità=1
t3
af f aticabilità=2
af f aticabilità=3
Comparazione dell'endurance nel PC test
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
t0
endurance=0
t1
endurance=1
t2
endurance=2
t3
endurance=3
Andando, quindi, ad indagare e valutare le alterazioni dell' incontinenza urinaria,
i risultati finali riportano i seguenti dati: 3 donne (da 15 iniziali, quindi il 20%)
mantengono una sintomatologia presente per IUS ma con minor frequenza; 2
donne (delle 5 iniziali, quindi 40%) mantengono una sintomatologia presente per
incontinenza urinaria mista (soprattutto per gli episodi di urgenza) ma con una
minor cadenza; l'unica donna con pura incontinenza da urgenza mantiene
l'assenza della sintomatologia.
39
Vengono di seguito riportati i risultati nelle diverse visite (da t0 a t3).
Comparazione delle alterazioni di incontinenza urinaria
16
14
12
10
8
6
4
2
0
t0
t1
IUS
t2
I.urgency
t3
I.mista
Sulle modificazioni della statica pelvica si sono ottenuti i seguenti risultati finali:
delle 15 donne al tempo t0 con cistocele di I o II grado solo 3 donne (20%)
mantengono un'alterazione della parete vaginale anteriore; delle 3 donne con
rettocele di I o II grado solo 1 (33,33%) mantiene un prolasso della parete vaginale
posteriore.
Di seguito vien riportato l'istogramma comparativo.
Comparazione delle alterazioni della statica pelvica
16
14
12
10
8
6
4
2
0
t0
t1
cistocele
t2
rettocele
P.mucosa rettale
40
t3
Prendendo ora in considerazione le alterazioni della percezione sessuale, solo a 3
donne (delle 10 iniziali, quindi il 30%) è rimasto una sintomatologia presente
sulla dolorabilità durante i rapporti sessuali, modificandosi, però, in intensità (da
dolore versus fastidio); delle 7 donne con diminuzione della percezione sessuale,
solo 1 (14,28%) mantiene la sintomatologia iniziale.
Di seguito viene riportato il grafico comparativo dei risultati.
Comparazione delle alterazioni sessuali
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
t0
t1
dispareunia
t2
diminuz. percez
sessuale
t3
L'85% delle donne si ritiene molto soddisfatta dei risultati ottenuti, il rimanente
15% si considera moderatamente gratificata; nessuna paziente ha annotato un
giudizio finale negativo (poco o per niente soddisfatta) .
Le pazienti ritengono l'utilizzo dei coni vaginali una pratica comoda e facilmente
gestibile a casa, soprattutto compatibile con gli impegni lavorativi.
Una percentuale elevata di donne (70%) ha notato il diverso utilizzo e,
soprattutto, la differente percezione e difficoltà, dalle prime ore della giornata
rispetto alle ore serali: spesso capitava loro di dover retrocedere con coni di minor
41
peso perchè il muscolo risultava già più affaticato.
La totalità delle pazienti ha riferito una maggiore e migliore sensibilità alla
muscolatura perineale dall'inizio alla fine del trattamento.
Il disagio riportato all'inizio del trattamento per il 65% delle donne è dovuto a un
problema di dimestichezza del loro corpo per quest'area poco conosciuta e fin'ora
valutata; per il 35% delle donne campione è stata riportata, inoltre, una difficoltà
iniziale dell'inserimento corretto del cono che, con il passare del tempo, è
scomparsa.
42
CONCLUSIONE e COMMENTO
"Il perineo è una parte centrale del nostro corpo, un cuore periferico, che detiene
molta responsabilità nel determinare la qualità della vita delle donne. E' la parte
del nostro corpo più sconosciuta.[...]" M.C.Purcaro
La chinesiterapia dei muscoli perineali rappresenta una carta importante e
vincente nel trattamento delle alterazioni della stessa muscolatura.
La letturatura scientifica riporta che l'uso dei coni vaginali permette una
percentuale di successo oggettivamente paragonabile alla chinesiterapia (esercizi
di Kegel) dovuta a:
-aumento del tono della muscolatura del pavimento pelvico;
-aumento del muscolo striato uretrale;
-aumento della pressione uretrale.
I risultati ottenuti dal mio semplice e limitato studio e in assenza di sofisticate
apparecchiature, sono ottimisti: l'80% delle donne affette da IUS lieve o moderata
presenta completa guarigione, così come il 60% delle donne affette da
incontinenza mista e il singolo caso (100%) di urgenza.
Sulle alterazioni della soddisfazione sessuale le conseguenze del trattamento sono
altrettanto positive: il 70% delle donne riporta assenza di dolore nei rapporti
sessuali e l'85,72% riferisce maggiore sensibilità e percezione sessuale.
Comparando i risultati della sintomatologia riferita dalle donne con l'esame
obiettivo eseguito tramite PC test, anche i valori dei singoli elementi valutati
sostengono l'utilizzo e l'efficacia dei medesimi.
Nella valutazione della forza muscolare, dell'endurance e dell'affaticabilità del
pavimento pelvico, dall'inizio a fine trattamento, scompare lo score=0 e aumenta
43
notevolmente lo score=2: il primo elemento testato si modifica dal 24% al 59,09%
(+35,09% per la forza), il secondo fattore varia dall'8% al 45,45% (+37,45% per
l'endurance), il terzo elemento valutato passa dal 12 al 63,64% (+51,64% per
l'affaticabilità).
I risultati, quindi, confermano che l'utilizzo dei coni vaginali possa essere
un'alternativa valida alle sedute di riabilitazione perineale ambulatoriali: l'utilizzo
dei coni vaginali di Plevnik , infatti, può essere un'autocura poco sofisticata e
dispendiosa, di uso domiciliare e, perciò, più facilmente utilizzabile dalle donne.
Il grado di soddisfazione delle donne credo sia stato il successo maggiore dato,
soprattutto, da una miglior conoscenza di se stesse.
Il prossimo studio a cui mi piacerebbe lavorare, dovrebbe introdurre l'ausilio dei
pesi vaginali nelle gravide (nullipare e pluripare) come prevenzione della IUS e
come trattamento di profilassi al parto per studiarne l'incidenza con l'esecuzione
dell'episiotomia alla nascita.
Sarebbe, inoltre, interessante poter utilizzare tale tecnica riabilitativa come
terapia coadiuvante nel trattamento chirurgico prima e dopo l'intervento per poter
meglio preparare la muscolatura perineale: la letteratura, infatti, riferisce l'utilizzo
della chinesiterapia in maniera propedeutica, ma non accenna all'utilizzo dei coni
di Plevnik.
Ma soprattutto credo nella prevenzione e nell'educazione in età giovanile per un
approccio al proprio corpo completo e naturale, partendo da tecniche di
educazione comportamentale; credo possa essere utile che le madri parlino alle
proprie figlie, soprattutto se femmine, dell'importanza di quest'area corporea e del
suo corretto utilizzo, del suo cambiamento durante il ciclo ovulatorio e durante le
fasi della vita, per un ottimale approccio al proprio corpo e alla propria sessualità.
44
Infine, mi auguro che questo mio lavoro, insieme a quello di colleghe e colleghi
che ogni giorno si occupano di divulgazione e educazione, portino a una
conoscenza corretta dei muscoli perineali tanto importanti durante la nostra vita.
Occorre parlarne: solo così la prevenzione e le strategie di cura ai primi livelli
potranno passare come messaggio prioritario, affinchè non si senta più dire
„...pensavo fosse normale alla mia età...“, „...avevo imbarazzo a dirlo..“.
45
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rieducazione”, Milano 20-21 marzo 2010
Conferenza cittadina “Perineo: strategie di attenzione e cura nelle diverse età della
donna”, Milano 22 aprile 2010
Giornata di formazione per Pelvic Trainer, Vicenza 16 maggio 2010
Corso di formazione
"Il perineo:strategie di cura e attenzione", Milano 22-24
maggio 2010
48
Ringraziamenti..
Le persone che ho in mente sono tante...forse non le citerò tutte ma sono
sicuramente dentro la mia testa.
Un grazie sentito è rivolto principalmente alle donne che hanno collaborato al mio
piccolo studio: scegliere di ascoltare una parte corporea troppo spesso dimenticata
non è facile, ci vuole convinzione e impegno. All'inzio non è stato semplice proporre
l'utilizzo dei coni di Plevnik ma alla fine ne hanno capito l'importanza e
l'utilità...spero che siano divulgatrici alle loro madri, sorelle, amiche e colleghe
dell'importanza della rieducazione perineale perchè finalmente in Italia si riesca ad
agire a livello preventivo più che curativo.
Un grazie va anche alle mie amiche osteopate che hanno collaborato con me allo
studio e che mi hanno insegnato ad osservare la donna da una prospettiva più
globale e d'insieme: ritengo che l'unione delle nostre professioni possa fare "la
forza" ed essere ancora più vincente nei confronti delle donne.
Grazie alle colleghe ostetriche più esperte che hanno aperto la porta quando ho
bussato: non è automatico trovare una persona, seppur collega, che abbia voglia di
condividere il suo sapere e la sua ars maieutica.
Ancora grazie a chi mi ha fatto scoprire più da vicino i coni vaginali: il nostro
incontro (telefonico) è stato casuale ma da allora collaboriamo affinchè possa
cambiare la mentalità e la cultura delle donne.
Grazie al mio correlatore per l'aiuto, le dritte e il sostegno datomi nell'esecuzione
della stesura della tesi e nell'arrivare alle donne, sue pazienti.
Un ringraziamento sentito va sicuramente alla dottoressa che prima fra tutte ha
creduto in me e nelle mie convinzioni, permettendomi di iniziare a conoscere,
49
ascoltare e aiutare le donne.
Un grazie anche alle ostetriche Alba Ricchi e M.Teresa Molinazzi, le organizzatrici di
questo corso di Laurea, perchè sin da subito ci hanno accolto e fatto sentire a
nostro agio, facendoci vivere questa esperienza positivamente.
Per finire ringrazio chi ha dovuto "subire" con un sorriso (e con qualche pianto) la
mia assenza per i progetti lavorativi: Paolo con Nicolò e Giorgia.
Dedico a me stessa un ringraziamento per la continua voglia di conoscere, imparare
e crescere che mi accompagna nel mio lavoro...perchè di appendere e scoprire non
si finisce mai!!!
50