PRESCRIZIONE DISPOSITIVI PROTESICI M DSS 004 Rev. 01 Pag

M DSS 004
PRESCRIZIONE DISPOSITIVI PROTESICI
UTENTI DIABETICI
Rev. 01
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10.5.2014
Sig./ra _________________________________ nato/a a ______________________ il _____________
residente a __________________________________ via ___________________________ n. ______
CF _________________________ TS _______________________ Esenzione n.________________
TERAPIA
IN ATTO
Ipoglicemizzanti orali
Insulina
Ipoglicemizzanti orali + Insulina
Dieta
Ipoglicemizzanti orali che di norma non inducono crisi ipoglicemiche (metformina,
acarbosio, pioglitazone, incretine e simili)
Apparecchio per la rilevazione rapida della glicemia in uso:________________________________
DISPOSITIVI PROTESICI
DA PRESCRIVERE
Siringhe da insulina monouso
n°/die:
Aghi per penna insulinica
n°/die:
Lancette pungidito
n°/ sett.:
Reattivi glicemia
n°/ sett.:
Reattivi glicosuria
n°/ sett.:
Reattivi corpi chetonici nel sangue
n°/ sett.:
Reattivi corpi chetonici nelle urine
n°/ sett.:
Reattivi corpi chetonici/glicosuria
n°/ sett.:
Altro:



fornitura triennale per diabete tipo 1 stabilizzato
fornitura annuale
fornitura temporanea dal ____________ al ___________ per _______________________________
Timbro e firma del Medico
Data ________________
Mod./ASL
AZIENDA SANITARIA LOCALE DI VALLECAMONICA-SEBINO
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www.aslvallecamonicasebino.it PEC: [email protected]
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