Copia di SIUCP on Web n.0

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Copia di SIUCP on Web n.0
SIUCP ON WEB
D E L L A
S O C I E T À
I T A L I A N A
U N I T A R I A
D I
C O L O N P R O C T O L O G I A
SIUCP ON WEB dicembre 2013
N E W S L E T T E R
VIDEO FORUM
Ematomi e STARR
R. Ruggiero
pag. 2
PSP
A. Capomagi
pag. 4
POPS
di V. Gianfreda
pag. 5
ARTICOLI E
LIBERI PENSIERI
Fibre e Ragade
di A. Brillantino
pag. 7
Riabilitazione del
pavimento pelvico
di L. Brusciano
pag. 9
Permacol e Fistole
G. Naldini
pag. 17
LINEE GUIDA
Cancro del retto
G. Ferulano
pag. 18
MONDO SIUCP
A. Renzi
pag. 38
Carissimi Soci, con questo quarto
numero della nostra newsletter societaria
si chiudono le attività della SIUCP per il
2013. E’ certamente stato l’anno del
rilancio per la nostra Società ricco di
tante attività scientifiche e culturali di
rilievo, culminate nel VII Meeting
Nazi onal e del l o s cors o gi ugno i n
Vaticano.
Il numero dei nostri Soci è cresciuto
ben oltre ogni più rosea aspettativa
passando dai circa 110 iscritti di inizio
anno ai 355 di oggi! L’entusiasmo ed il
forte senso di appartenenza dimostrato
da tutti i Soci, giovani e meno giovani, è
motivo di grande soddisfazione. Grazie di
cuore, dunque, per avere creduto in
questa rinnovata SIUCP, da parte
dell’intero Consiglio Direttivo.
Ovviamente non ci si ferma qui,
anzi, il bello deve ancora venire. Via
dunque a nuove iniziative e nuovi
progetti. Per il prossimo anno sono già in
programma molte attività. Oltre a nuovi
incontri territoriali organizzati dai ClubSIUCP e sempre molto apprezzati per il
clima amichevole e l’ampia possibilità di
approfondimento culturale, la SIUCP
parteciperà con altre cinque Società al
Congresso Congiunto di Napoli tra il 4 ed
il 6 giugno 2014 (vedi pag. 43). In
programma, inoltre, per il 4-5 dicembre, il
nostro VIII Meeting Nazionale che avrà
luogo anche quest’anno in Vaticano. Per
la formazione dei giovani Soci, poi,
nell’ottobre prenderà il via un innovativo
Programma di Formazione Multicentrico
(PFM-SIUCP) di durata annuale i cui
dettagli saranno a breve disponibili sul
sito societario.
Per fare tutto questo però è
necessario un adeguato finanziamento e
le quote annuali, se pur importanti, non
sono sufficienti. Abbiamo ideato a tal
fine nuove forme di sponsorizzazione:
diverse aziende hanno scelto di
accettare i nostri contratti di sponsorship
per il 2014 con un’unica formula chiara e
trasparente che rende la nostra Società
non solo multi-sponsors ma, soprattutto,
equi-sponsors-distante.
Doveroso, un grazie speciale a tutti
i colleghi che hanno partecipato alla
redazione delle 44 pagine(!) di questo
numero: in esso troverete sia articoli sia
video. Questi ultimi sono introdotti dagli
Autori e commentati da un altro Socio.
Inoltre, a grande richiesta, le linee guida
societarie sul cancro del retto. Infine la
rubrica Mondo SIUCP con news ed
informazioni utili.
Buon Natale e Felice
Adolfo Renzi
SIUCP ON WEB dicembre 2013
EMATOMA RETROPERITONEALE POST STARR
Rubina Ruggiero
La resezione rettale
transanale con stapler
(STARR) è un intervento
ormai ben codificato e
molto apprezzato sia dai
chirurghi che dai pazienti per il minimo
dolore postoperatorio, il breve ricovero e
per la veloce ripresa di attività lavorative
e sociali; anche se il risultati a lungo
termine sono buoni e la morbilità bassa,
come tutte le tecniche chirurgiche,
anche la STARR non è scevra da
potenziali gravi complicanze.
Nel video, presentiamo due casi di
ematoma retrorettale, descrivendo
come si è arrivati alla diagnosi e come si
è affrontata la complicanza.
Entrambi i pazienti erano donne
(rispettivamente di 51 e di 75 anni)
operate per sindrome da defecazione
ostruita seguendo la tecnica classica
della resezione del retto per via
transanale con doppia stapler sec.
Longo.
Nel primo caso, dopo un intervento
apparentemente senza problemi tecnici,
la paziente lamentò da subito dolore
pelvico e ritenzione acuta di urina. Il
mattino successivo la paziente ebbe al
risveglio una scarica di sangue rosso vivo
misto a coaguli e la perdita di circa 5
punti di emoglobina (7.7 vs 13.1).
Riportata la paziente in sala operatoria si
dimostrò una deiscenza a tutto spessore
della rima anastomotica sulla parete
posteriore del canale anale, dalla quale
fu possibile estrarre numerosi coaguli.
Dopo lavaggi e disinfezioni della
soluzione di continuo, si decise di lasciare
aperta la rima anastomotica, dalla quale
continuava a fuoriuscire un gemizio
ematico e di esplorare la pelvi mediante
laparoscopia. In questo modo si dimostrò
la presenza di grossolano ematoma
Clicca qui per visionare il video
esteso alla pelvi e risalito nel
retroperitoneo fino al mesocolon traverso;
l’infarcimento emorragico interessava
inoltre il mesosigma e la parete del retto
e del sigma. Fu posizionato un drenaggio
nella pelvi e, considerando la deiscenza
della anastomosi, che si decise di non
t r a t t a re p e r f a v o r i re i l d re n a g g i o
dell’ematoma. Si confezionò quindi
un’ileostomia temporanea. L’ematoma,
monitorato mediante TC, si riassorbì in
circa tre mesi e la paziente venne
ricanalizzata, dopo quattro mesi a
chiusura consolidata della fistola
anastomotica.
Nel secondo caso l’intervento di STARR si
svolse senza difficoltà ma a differenza
della prima paziente, l’ematoma si
manifestò precocemente con segni e
sintomi di shock ipovolemico.
All’esplorazione la linea di sutura era
integra, senza segni di sanguinamento
intraluminale ma si poteva palpare una
voluminosa tumefazione posteriore. Fu
effettata una TAC in urgenza che
individuò un ematoma retrorettale,
presacrale, sacciforme delle dimensioni
di 13 x 7cm. Si decise di stabilizzare
l’ematoma e di effettuare stretto
monitoraggio clinico-strumentale. Dopo 8
giorni, anche se la TAC di controllo
mostrava stazionarità del quadro
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SIUCP ON WEB dicembre 2013
morfologico dell’ematoma, la paziente
presentò difficoltà alla canalizzazione e
febbre. Si decise quindi di drenare la
raccolta ematica mediante il
posizionamento di drenaggio aspirativo
perineale eco-guidato che fu mantenuto
in sede per 5 giorni.
L’emorragia è sicuramente una delle
complicanze più temute negli interventi
transanali con stapler. Generalmente i
sanguinamenti sono modesti e di rado si
ricorre a reintervento o emotrasfusioni.
Una diversa e seria conseguenza del
sanguinamento post-STARR è l’ematoma
presacrale/retroperitoneale a partenza
dallo spazio retrorettale. Questo si
manifesta generalmente senza
sanguinamento rettale per cui la diagnosi
può essere misconosciuta e tardiva: la
sintomatologia dipende dall’entità e
dalla velocità dell’emorragia.
Per quanto riguarda la terapia non esiste
un trattamento univoco ma questo
dipende dalla presentazione clinica e
morfologica. L’atteggiamento “wait and
see” è sicuramente auspicabile ma a
volte l’entità del sanguinamento può
essere talmente drammatica da
costringere il chirurgo ad intervenire
d’urgenza.
Commento di Leonardo Lenisa
La complicanza emorragica è l’evento più temuto dal chirurgo
che si approccia alla chirurgia del prolasso con suturatrici
meccaniche ed in un primo tempo è stato uno dei cavalli di
battaglia dei detrattori della tecnica. L’esperienza accumulata in
questi anni ci consente oggi di potere affermare che l’incidenza
della complicanza emorragica dopo Prolassectomia con Stapler o STARR, intesa
come proctorragia postoperatoria con anemia secondaria, si attesta intorno al 2-5%
ed è del tutto sovrapponibile all’incidenza riportata per tutte le procedure
proctologiche. L’ematoma sacrale e l’emorragia extraluminale sono complicanze
fortunatamente rare delle “stapled procedures” con un incidenza <1%, tuttavia
piuttosto temibili per la loro imprevedibilità, per l’insorgenza piuttosto subdola e per la
disomogeneità dei quadri di presentazione clinica. Si distinguono comunemente:
- l’ematoma stabile, che si forma nelle prime ore in modo lento e progressivo,
determinando scarso impatto emodinamico. In genere viene identificato per il
riscontro e di anemia e di tumefazione extraluminale del retto. In genere il
trattamento conservativo dà buoni risultati, rendendosi necessario talvolta
l’evacuazione dell’ematoma, preferibilmente per via trans-rettale.
- l’ematoma attivo, provocato da emorragia attiva del letto chirurgico dal versante
extra luminale. Si tratta di una situazione clinica delicata, che richiede un’attenta
valutazione e la cui soluzione costituisce una sfida per il chirurgo. Ogni opzione deve
essere attentamente valutata, in base alle condizioni emodinamiche del paziente:
sono stati descritti molteplici approcci tra cui l’emostasi meccanica (packing,
cateteri a palloncino, ecc), l’embolizzazione arteriografica, l’approccio addominale
con legatura arteriosa (ritenuta per lo più una “extrema ratio” di utilità clinica
discutibile).
Non è ad ancora stata identificata con certezza la causa di tale evento: alcuni
Autori postulano che l’eccessiva trazione delle suture a paracadute che sospendono
il prolasso possa avere un ruolo, specie in pazienti con tessuti rettali “spessi” o
“edematosi”. Le immagini mostrate nel video sono indiscutibilmente impressionanti e
devono esserci di monito per ricordarci che ogni indicazione chirurgica che poniamo
deve essere associata ad una corretta informazione e motivazione del paziente: solo
in questo modo chirurgo e paziente potranno mantenere l’alleanza terapeutica
necessaria a superare possibili situazioni cliniche complesse e ad alta emotività.
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SIUCP ON WEB dicembre 2013
Perineal Stapled Prolapsectomy (PSP)
Antonio Capomagi
La perineal stapled
prolaspsectomy (PSP) è
una
procedura
chirurgica innovativa
per il trattamento del
prolasso rettale esterno
introdotta da Roland Sherer e Frank
Hetzer. La tecnica si avvale della
tecnologia Contour ideata e sviluppata
da Antonio Longo. Per i pazienti anziani e
fragili, con co-morbidità, PSP appare
una valida alternativa alle procedure
perineali tradizionali come la Altemeier
ed in misura minore per frequenza
all’intervento di Delorme. Recentemente
si e osservato in letteratura un
ampliamento delle indicazioni a pazienti
giovani. Nell’intenzione degli Autori
l’indicazione alla procedura è
rappresentata da pazienti con prolasso
rettale di 10 cm di lunghezza massima.
Dal 2009 ad oggi presso la ns. Unita
Operativa di Chirurgia Generale
abbiamo sottoposto ad intervento PSP 11
pazienti. Il caso oggetto della
presentazione video tratta di paziente
giovane operata altrove con resezione
STARR in assenza di studio defecografico
e di attenta valutazione clinica che
avrebbe dimostrato la procidenza. La
procedura PSP offre ottimi risultati
immediati in termini di funzionalità ed in
termini di morbidità. In merito al tasso di
recidive nel lungo termine ulteriori dati nel
tempo sono necessari.
Clicca qui per visionare il video
Bibliografia
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external rectal prolapse: is it worthwhile in
t h e l o n g - t e r m ? T s c h u o r C . ; Te c h
Coloproctol. 2013
Commento di Salvatore Bracchitta
La PSP è una procedura chirurgica innovativa per il
trattamento del prolasso rettale esterno che non deve essere
superiore ai 10 cm ed è essenzialmente associata a poca morbilità. I
risultati funzionali per quanto accettabili risentono, al pari di altre
tecniche chirurgiche, di alte percentuali di recidive a lungo termine,
da riservare quindi a pazienti anziani e defedati. Si tratta comunque
di una tecnica altamente specialistica che presuppone estrema perizia e
competenze chirurgiche specifiche. Un limite potrebbe essere rappresentato
dall’elevato costo della metodica se messa in relazione alle tecniche chirurgiche di
Altemeier o di Delorme interna, ma la tecnica, che può senz’altro definirsi veloce sia
nell’esecuzione dell’intervento che nella rapida ripresa del paziente, compensa con
minori costi di sala operatoria e di degenza.
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SIUCP ON WEB dicembre 2013
Pelvic Organs Prolapse Suspension (POPS)
con e senza STARR
Valeria Gianfreda
Il prolasso uterino ed il
prolasso degli organi
pelvici è dovuto al
cedimento parziale o
totale dei sistemi
legamentosi
di
sospensione e di sostegno degli organi
pelvici. Gli organi che possono essere
compromessi sono la vagina, l’utero, la
vescica ed il retto.
La sintomatologia associata a tali
patologie può essere: senso di peso
pelvico, difficoltà nella minzione,
difficoltà nella defecazione e disturbi
della sfera sessuale.
La procedura chirurgica P.O.P.S. (Pelvic
Organs Prolapse Suspension) è una
innovativa tecnica chirurgica mininvasiva
messa a punto dal Prof. Antonio Longo
che consente di trattare chirurgicamente
contemporaneamente la discesa della
vagina, utero, vescica e retto.
L’intervento viene eseguito in
laparoscopia attraverso tre mini-incisioni
in addome da 1 cm, viene quindi
introdotta sotto il peritoneo una protesi in
materiale biocompatibile che viene
fissata alla vagina e ai due lati della pelvi,
alla fascia dei muscoli larghi
dell’addome, in modo da sospendere
l’utero riposizionandolo nella sua sede
anatomica e di conseguenza riportando
nella posizione corretta, anteriormente la
vescica e posteriormente il retto.
Se al termine della procedura dovesse
persistere un prolasso rettale residuo con
un voluminoso rettocele è possibile
associare l’intervento per la resezione del
prolasso rettale con suturatrice
meccanica (S.T.A.R.R), tecnica chirurgica
mininvasiva trans anale che consente di
risolvere la stipsi dovuta ad ostruita
defecazione.
Clicca qui per visionare il video
E’ inoltre possibile preservare l’utero
evitando tutti i disturbi psicologici e della
sfera sessuale che si verificano in caso di
asportazione dell’organo stesso.
Tale procedura non ha controindicazioni
e può essere applicata in caso di pazienti
con pregressa asportazione dell’utero o
in caso di recidive dopo chirurgia
pelvica.
L’intervento viene eseguito in anestesia
generale e prevede 3 notti di degenza,
con la rapida ripresa dell’alimentazione e
della canalizzazione. E’ possibile inoltre
una rapida ripresa della vita normale e
dell’attività lavorativa.
La procedura chirurgica P.O.P.S. si è
dimostrata una procedura chirurgica
molto efficace nella risoluzione dei
sintomi da incontinenza urinaria, da
stitichezza severa, e da incompleta
defecazione.
Il tasso di complicanze è piuttosto
accettabile, i tempi chirurgici sono
contenuti, ed essa si pone come valida
alternativa alle attuali tecniche
chirurgiche in uso per il trattamento dei
prolassi degli organi pelvici.
Per trarre conclusioni definitive in merito a
risultati a lunga distanza è necessario un
follow-up più lungo nel tempo.
Commento di Sergio Agradi
Il trattamento chirurgico dei prolassi peliviperineali complessi ha
sempre rappresentato un impegnativo banco di prova per il clinico:
proctologo, ginecologo o urologo. A risultati anatomici apprezzabili
si associano spesso non altrettanto validi miglioramenti funzionali.
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SIUCP ON WEB dicembre 2013
E’ esperienza comune rilevare come a validissimi interventi resettivi transanali non
corrispondano, talvolta altrettanto validi risultati funzionali sull’ODS, oppure come ai
classici interventi per prolasso genitale si associno spesso problematiche ostruttive.
I follow-up degli interventi ginecologici, inoltre, hanno dimostrato elevate percentuali
di recidiva a medio e lungo termine.
L’approccio “monocompartimentale” al problema “multidisciplinare” dei prolassi
pelviperineali è probabilmente la causa dei poco lusinghieri risultati funzionali della
chirurgia dei prolassi pelviperineali.
L’intervento proposto da Antonio Longo e accolto da a alcuni di noi con entusiasmo,
permette di ristabilire la statica e la dinamica pelvica con una sola procedura
tecnicamente accessibile a chiunque abbia dimestichezza con la laparoscopia.
I risultati resi noti da Antonio, che ha naturalmente la casistica maggiore con followup più lungo, sono sovrapponibili ai risultati degli altri colleghi che più tardi si sono
dedicati a questa procedura.
Non esistono ancora lavori o pubblicazioni scientifiche al riguardo, tuttavia dalle
nostre raccolte dati si evidenzia chiaramente come le recidive anatomiche e gli
score per ODS ed incontinenza si siano drasticamente abbattuti, poche e di scarso
peso le complicanze peri e postoperatorie. La procedura è relativamente semplice e
non comporta tempi demolitivi quindi potenzialmente iatrogeni.
I risultati iniziali sono quindi estremamente incoraggianti tuttavia abbiamo bisogno di
tempo e numeri più consistenti perchè si possa validare definitivamente la tecnica.
6
SIUCP ON WEB dicembre 2013
Esiste un ruolo per il supplemento dietetico
di fibre nel trattamento conservativo della
ragade anale cronica?
Antonio Brillantino
Il ruolo degli integratori
di fibre nel trattamento
conservativo della
ragade anale cronica
rimane controverso.
Infatti, anche se il
trattamento della ragade anale acuta
con supplemento di fibre è stata
associata da vari autori con un aumento
dei tassi di guarigione e miglioramento
sintomatologico, nella varietà cronica
della ragade, questo approccio
terapeutico è generalmente considerato
non efficace.
Tuttavia in letteratura c’è carenza di studi
prospettici in merito e scarsa è quindi
l’evidenza scientifica al riguardo.
Per questo abbiamo condotto uno studio
prospettico con l’obiettivo di valutare
l’efficacia della terapia di mantenimento
a base di fibre idrosolubili (gomma di
guar parzialmente idrolizzata) (PHGG),
dopo applicazione di vasodilatatori topici
(nitroglicerina trinitrato) (GNT), nel
trattamento della ragade anale cronica
(CAF).
Metodi
Tra tutti i pazienti con CAF osservati
durante il periodo di studio, 165 soggetti
che presentavano guarigione della
ragade dopo terapia locale standard
con pomata a base di GNT 0.4%, sono
stati randomizzati nel ricevere ( Gruppo
2 ) o meno ( Gruppo 1) terapia di
mantenimento con PHGG (5 g / die) per
10 mesi ( 7 cicli di quattro settimane
intervallate da 2 settimane tempi di
intervallo) . E’ stato effettuato follow-up
clinico e manometrico a 6 e 12 mesi
dopo il trattamento.
Risultati
A sei mesi di follow - up il punteggio VAS
mediano è risultato significativamente più
alto nel gruppo 1 rispetto al gruppo 2 ( 3 ,
0-9 vs 2 , 0-8 : p = 0.03 ; test di Mann Whitney - U ). Il tasso di successo e di
recidiva a 12 mesi di follow - up sono
risultati, rispettivamente, 38,3% (28 /73) nel
gruppo 1 vs 58,5 % (41/ 70) nel gruppo 2
( p = 0,019 ; test esatto di Fisher) e 30,2 %
( 13 / 43 ) nel gruppo 1 vs 14,5 % (7 /48)
nel gruppo 2 ( p = 0,0047 ; test esatto di
Fisher) (Tabella).
Conclusioni
La terapia di mantenimento con PHGG
nei pazienti con ragade anale cronica
guarita dopo sfinterotomia chimica
mediante applicazione topica di pomata
a base di GTN 0,4 %, sembra associata
ad una significativa riduzione del tasso di
recidiva ed un significativo aumento del
tasso di successo a 12 mesi di follow -up.
Questo effetti potrebbero essere legati
alla regolarizzazione dell’alvo ed alla
conseguente riduzione del traumatismo
dell’anoderma indotti dal supplemento
alimentare di fibre.
End-points dello studio
End-points
Tasso recidiva a 6 m
Gruppo 1 Gruppo 2
pa
30 (41.09) 22 (31.4)
0.29
Tasso recidiva a 12 m 13 (30.2)
7 (14,5)
0.0047
Tasso successo a 12 m 28 (38.3) 41 (58.5%) 0.0019
I valori sono espressi come numero di pazienti
e percentuali in parentesi
a
Fisher’s exact test
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SIUCP ON WEB dicembre 2013
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8
SIUCP ON WEB dicembre 2013
Riabilitazione del pavimento pelvico
Luigi Brusciano
La riabilitazione del
pavimento pelvico si
prefigge di intervenire
sulle alterazioni
anatomiche e funzionali
perineali, ma anche
toraciche e addominali, che possono
essere alla base di alcune patologie
procto-urologiche, come i più comuni
disordini della defecazione (stipsi e
incontinenza fecale), il dolore perineale e
l’incontinenza urinaria.
La stipsi è particolarmente diffusa nel
mondo occidentale e ne è affetta, infatti,
una percentuale di adulti che varia tra il
12 e il 19% 1. Consiste nella difficoltà ad
espellere le feci, che si traduce in un
aumento del tempo delle singole
evacuazioni (oltre 15 minuti), nella
necessità di fare grandi sforzi per
effettuarle e nella sensazione di non
essersi liberati completamente delle feci,
che spesso sono molto dure. Essa va
perciò curata non solo per consentire lo
svuotamento fisiologico dell’intestino, ma
anche per evitare che la durezza delle
feci e il grande sforzo per espellerle
producano danni. Se infatti si sforza il
pavimento pelvico con le forti pressioni
addominali che lo stitico attua per
evacuare, i muscoli del pavimento
pelvico con il tempo possono sfiancarsi,
mettendo tra l’altro in crisi anche l’uretra
e la vagina. Ed è quando sono alterati i
parametri che valutano il sincronismo tra
il retto e l’ano, la dinamica tra i muscoli
toracici, addominali e perineali o una
corretta postura, che è necessario
intervenga la riabilitazione del pavimento
pelvico per rieducare i pazienti ad un
fisiologico atto defecatorio 2-5.
La stipsi spesso non è una vera e propria
malattia, ma piuttosto l’effetto di una
cattiva gestione del proprio intestino. Un
esempio calzante può essere quello di
un’auto che non va in moto. Subito si
sospetta una rottura del motore, ma la
soluzione del problema può essere molto
più semplice: manca la benzina nel
serbatoio. E così anche il colon ha
bisogno della sua benzina, che è
costituita da questi tre fattori: l’acqua le
fibre ed i fermenti. L’acqua infatti rende
le feci molli; le fibre fanno crescere il loro
volume fino al punto di eccitare il colon a
svuotarsi; ed i fermenti, con i gas prodotti
dalle reazioni chimiche che essi
innescano, le gonfiano e le rendono più
trattabili. Quindi, quando le feci sono
perfettamente formate, il colon si mette
in moto e con impulsi continui le spinge
fino in basso.
La stipsi può avere ovviamente bel altre
cause. Può essere colica, ossia causata
da un rallentato transito intestinale fino
ad un quadro di inerzia colica. Può essere
altresì rettale, cioè determinata da
alterazioni strutturali a carico del retto,
quali il rettocele e l’invaginazione rettorettale. Queste alterazioni anatomiche
non possono che essere corrette con
l’intervento chirurgico.
Anche l’incontinenza, ossia l’incapacità
a trattenere feci o gas, può essere
migliorata da un adeguato trattamento
riabilitativo, soprattutto nei casi in cui sia
causata da:
a) Un deficit muscolare, quando i
muscoli dello sfintere reagiscono
in maniera insufficiente e non
sono quindi capaci di trattenere
le feci;
b) Un deficit sensoriale, quando
anche piccole quantità di feci
vengono avvertite come fossero
tante e si produce quindi uno
stimolo ad espellerle;
c) U n d i f e t t o d i i n n e r v a z i o n e
muscolare, che determina
l’abbassarsi del pavimento
pelvico, non sufficientemente
tonico, inducendo anche lo
stiramento dei nervi che lo
comandando. In questo modo si
viene a creare un circolo vizioso
che peggiora il quadro clinico del
paziente;
E’ chiaro che anche in questo caso,
alterazioni anatomiche, quali la
mancanza di parte della muscolatura
anale e rettale o la mancanza del retto
per asportazione chirurgica, rendono
9
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meno utile ed efficace il trattamento v a n n o v a l u t a t i c o n l o s c o p o d i
riabilitativo.
riconoscere e definire il loro potenziale
ruolo negli aspetti funzionali di stipsi ed
Anche il dolore perineale è un sintomo incontinenza 10.
che può celare alterazioni funzionali del
pavimento pelvico. Pertanto, escluse La funzione del muscolo puborettale
cause organiche che necessitano un viene valutata con l’esplorazione rettale,
trattamento medico e soprattutto ma anche con esami strumentali quali la
c h i r u r g i c o , l a r i a b i l i t a z i o n e p u ò manometria ano-rettale, la defecografia
determinare un miglioramento della dinamica e l’ecografia transanale. Solo
qualità della vita di questi pazienti. Basti se il puborettale si rilassa, l’asse del retto
pensare che in alcuni casi può essere si allinea con quello del canale anale e
determinante correggere anche piccoli le feci possono passare. Ecco perché
difetti, come ad esempio uno scorretto risulta estremamente importante valutare
allineamento delle anche.
il rilassamento del muscolo, che può
essere assente, incompleto o paradosso.
Altro disturbo che può trarre enormi I l t e s t d e l p u b o c o c c i g e o ( P C )
benefici dalla terapia riabilitativa è posizionando un dito ad uncino nel
l’incontinenza urinaria. Per questa canale anale, valuta per prima cosa la
patologia, che interessa in gran parte le contrazione fasica del muscolo al fine di
donne, si stanno superando alcune identificare una rapida (1-2 s) e forte
reticenze e si sta assistendo ad un contrazione, che può essere considerata,
incremento considerevole dell’utenza e in maniera soggettiva, buona, discreta o
ad una maggiore e motivata fiducia insufficiente. In un secondo momento
nella riabilitazione del pavimento pelvico. viene valutata la contrazione tonica,
Al tempo stesso bisogna prendere atto chiedendo al paziente di contrarre l’ano
che oltre il 40% delle donne non è in il più a lungo possibile. Classifichiamo
grado di attivare selettivamente il proprio q u e s t a c o n t r a z i o n e c o m e b u o n a
pavimento pelvico e che una paziente, (superiore a 9 s), discreta (2-9 s) o
a cui venga chiesto di contrarre questi insufficiente (inferiore a 2 s). Infine lo stress
muscoli, generalmente attiva quelli muscolare viene valutato chiedendo al
addominali. Ed è proprio su questi deficit paziente di contrarre l’ano più volte
funzionali che è necessario intervenire.
possibile, per almeno 5 s e riposare per 10
s. Queste contrazioni le classifichiamo
A f f i n c h é s i a b b i a u n a c o r r e t t a come buone (frequenza superiore a 9
riabilitazione del pavimento pelvico è volte), discrete (da 2 a 9 volte) o
necessario quindi che siano individuate insufficienti (inferiore a 2 volte) 11-12.
le cause che hanno deter minato Il riflesso perineale di difesa deve essere
l’alterazione di alcuni atti fisiologici che p r e s o i n c o n s i d e r a z i o n e c o m e
fanno parte della quotidianità di espressione delle corrette dinamiche
ciascuno di noi. A determinare un toraco-addomino-perineali 12-14 . Esso
normale atto defecatorio è ormai valuta, infatti, l’azione del pavimento
sempre più chiaro che non è solo il pelvico durante l’espirazione forzata,
sincronismo tra il retto e l’ano, ma anche quando i muscoli espiratori espellono
le dinamiche muscolari tra torace, l ’ a r i a d a i p o l m o n i g e n e r a n d o u n
addome e perineo, oltre ad una corretta incremento della pressione addominale
postura. Ed infatti, spesso l’abilità dei e toracica. Al paziente viene quindi
p a z i e n t i a r e a l i z z a r e d e i c o r r e t t i chiesto di fare un colpo di tosse, in modo
movimenti muscolari toracici, addominali che il proctologo possa osservare la
e perineali, implicati nelle normali contrazione dei muscoli perineali, che
dinamiche defecatorie e nella capacità possono avere una fisiologica risalita
a contenere urine e feci 6-9, non è (riflesso presente) o una patologica
perfettamente sviluppata.
discesa (riflesso assente), che se
Ecco perché un corretto protocollo di m a r c a t a , p u ò e s s e r e a s s o c i a t a
studio clinico-strumentale dei disordini all’emissione di urina o a flatulenza 11-13.
della defecazione, dovrebbe tener In un corretto studio clinico-fisiatrico
sempre conto di parametri clinico- dovrebbe essere inclusa sempre la
fisiatrici ottenuti dallo studio della valutazione delle sinergie muscolari,
funzione del muscolo puborettale, dal facendo mettere il paziente nella
test del pubococcigeo (PC), dalla posizione di Sims e chiedendogli di
valutazione del riflesso perineale di difesa contrarre l’ano 15,16. L’utilizzo dei muscoli
e dalle sinergie muscolari, nonché agonisti (glutei ed adduttori) durante la
dall’esame posturale. I parametri ottenuti contrazione dello sfintere anale può
10
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essere causata da una incapacità dei
pazienti a selezionare adeguatamente i
muscoli corretti per la realizzazione
dell’atto richiesto. Si verifica quindi una
mancata selettività della contrazione 17.
Viceversa, l’identificazione dei muscoli
antagonisti (i muscoli addominali)
durante la contrazione dello sfintere
anale, rappresenta un “conflitto” tra i
muscoli perineali (usati per chiudere
l’ano) e i muscoli toraco-addominali
(usati per opporsi alla resistenza della
contrazione anale stessa ).
Anche la postura del paziente può
alterare le statiche pelviche e quindi
essere una delle cause di dissinergia del
p a v i m e n t o p e l v i c o 18,19. L ’ e s a m e
posturale va pertanto sempre eseguito,
con un semplice filo a piombo, per
valutare in particolar modo la lordosi
lombare. Infatti, in base alla gravità, la
iperlordosi lombare, presente in molti
pazienti con stipsi ed incontinenza, può
modificare l’orientamento del
promontorio sacrale, l’angolo ano-rettale
e il tono del puborettale con
conseguenti effetti sulla defecazione.
Anche gli esami strumentali giocano un
ruolo fondamentale nella diagnostica
delle patologie funzionali di tipo
proctologico 2,3. La manometria anorettale studia le pressioni ed i volumi del
canale anale e del retto, rilevando
significative alterazioni di tali valori nei
pazienti stitici o incontinenti.
L’incontinenza, infatti, spesso è
caratterizzata da pressioni inferiori alla
norma in condizioni basali e durante la
contrazione volontaria. Ma anche la
sensibilità rettale ed il riflesso inibitore
retto-anale vengono evocati da volumi
inferiori alla norma. Anche la compliance
rettale risulta spesso ridotta
nell’incontinenza e si riscontra un
aumento dei rilassamenti spontanei,
soprattutto durante registrazioni di lunga
durata. Nella stipsi il profilo pressorio può
risultare spesso normale, anche se
caratterizzato alcune volte da un
ipertono basale. Risultano invece alterati
in particolar modo sia il riflesso inibitore,
sia la sensibilità iniziale e d’urgenza che
vengono nella stispi evocati per volumi
superiori alla norma. Sono, infatti, un
maggiore rilasciamento del canale anale
e una più bassa pressione residua a
deter minare il gradiente pressorio
necessario all’evacuazione 20-22.
L’indagine radiologica più accurata per
l’identificazione dei disordini morfofunzionali retto-anali è la defecografia.
L’esame, infatti, documenta la
morfologia dell’ampolla rettale e del
canale anale, nonché i rapporti tra il
sacro-coccige ed il pube, valutandoli a
riposo, durante il ponzamento e durante
l’evacuazione. Un mancato
rilasciamento del muscolo pubo-rettale
con il conseguente mancato
ampliamento dell'angolo ano-rettale o
un'insufficiente o lenta apertura del
canale anale, durante l'evacuazione
rappresentano dei reperti tipici della
stipsi. Nei pazienti incontinenti, invece,
l'evento più frequente è la perdita
involontaria o con i colpi di tosse del
bario utilizzato durante l’esame. La
defecografia consente anche di
evidenziare, durante lo sforzo
evacuativo, la presenza di rettocele o di
intussuscezione retto-rettale o rettoanale.
Anche l’ecografia transanale è di
grande ausilio in uno studio proctologico,
potendo soprattutto valutare la presenza
di difetti sfinteriali (lesioni, disomogeneità,
o vere e proprie interruzioni) che sono
alla base dell’incontinenza idiopatica e
traumatica. L’esame può valutare anche
la capacità di rilassamento del muscolo
puborettale, che viene valutato
incapace di rilassarsi, quando non c’è
incremento della distanza tra il bordo
interno del muscolo posteriormente e la
sonda, misurando questa distanza sia a
riposo che durante la contrazione 23.
Dopo un accurato studio clinico-fisiatrico,
dopo la valutazione degli esami
strumentali e quindi dopo
l’identificazione precisa di tutte le
eventuali alterazioni anatomiche e
funzionali toraco-addomino-perineali24,
può essere preso in considerazione
l’utilizzo della riabilitazione del pavimento
pelvico per cercare di ottenere la
correzione delle suddette alterazioni e
quindi un possibile miglioramento della
condizione clinica dei pazienti.
Per riabilitazione intendiamo appunto il
ripristino di una alterata funzione
corporale che inizia sempre da una
rieducazione del paziente. Quest’ultima
non ha un mero scopo conoscitivo, ma
educa il paziente e lo prepara a
partecipare da partner, e non da
soggetto passivo, all’azione del sanitario.
Dunque ogni paziente segue uno
specifico percorso educativo che gli
permetterà di passare utilmente alla
seconda fase, diretta specificamente ad
ovviare ai danni funzionali che egli
patisce e quindi a riprendere piena
padronanza del proprio corpo.
11
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E’ anche importante ricordare che un
trattamento riabilitativo deve essere
basato su differenti tecniche
(biofeedback, elettrostimolazione,
fisiochinesiterapia e riabilitazione
volumetrica) volte a correggere le
singole alterazioni funzionali e non deve
quindi essere utilizzato come trattamento
standard in maniera indiscriminata.
Tre sono i punti di riferimento di una
corretta riabilitazione:
a) Prendere coscienza (da parte del
paziente) della zona corporea da
riabilitare e delle funzioni che
quella regione corporea
naturalmente svolge. In altre
parole il paziente deve capire
bene com’è fatto un determinato
settore del suo corpo (muscolare,
nervoso, ecc), quali sono i suoi
precisi confini e le sue specifiche
funzioni. Solo così imparerà a
governarlo adeguatamente.
b) Fare gli esercizi, consistenti in
speciali e mirati movimenti del
corpo (fisiocinesiterapia) finalizzati
al recupero funzionale dei muscoli
e al riequilibrio posturale.
c) C e r c a r e d i o t t e n e r e l a
stabilizzazione
e
l’automatizzazione del recupero
funzionale riguadagnato.
Per raggiungere tale scopo e rendere
normale l’uso degli apparati, il paziente
dovrà tener sempre presente quanto nel
tempo avrà appreso (anatomia del
corpo ed esercizi). Solo così potrà
sommare e coordinare le tecniche ed i
vantaggi che avrà conseguito, potendoli
riprodurre nella vita di tutti i giorni.
Quindi la riabilitazione inizia
nell’ambulatorio, ma prosegue in casa e
va attuata con costanza per tutto il
tempo necessario alla definitiva
guarigione e anche dopo. E’ ciò che
accade quando si va in palestra per
alcuni mesi, per poi interrompere gli
allenamenti: sarà impossibile avere un
fisico ben allenato. I vantaggi che si
possono ricavare dalla riabilitazione sono
sempre dipendenti dall’attiva
partecipazione mentale e fisica del
paziente.
Diverse sono le tecniche riabilitative.
Innanzitutto il riabilitatore utilizza le mani
(fisiochinesiterapia) per riequilibrare e
sciogliere il corpo.
Utilizza inoltre indolori sondini anali e
vaginali per effettuare una stimolazione
dei
nervi
e
dei
muscoli
(elettrostimolazione). Questi sondini
permettono di rilevare e mostrare,
visibilmente e con precisione, l’attività
muscolare del paziente, che imparerà a
distinguere e quindi a muovere
selettivamente un certo fascio di muscoli
piuttosto che un altro.
Collegando infine i sondini ad un monitor,
il paziente potrà direttamente vedere
come esegue gli esercizi (biofeedback)
e, valutando se li attua correttamente o
in maniera sbagliata, potrà migliorarne
l ’ e s e c u z i o n e . I n p r a t i c a i m p a re r à
facendosi giudice e guida di se stesso.
Un altro mezzo di cui si dispone è la
riabilitazione volumetrica. Essa avviene
mediante l’introduzione di precise
quantità di acqua nell’intestino retto. Ciò
facendo, in caso di stipsi o di
incontinenza, si cercherà di migliorare la
sensibilità di quella parte dell’intestino
(retto), normalizzandone così lo stimolo
defecatorio.
Abbiamo visto quindi come il sondino
rettale o vaginale abbia una notevole
importanza nella riabilitazione del
pavimento pelvico. E’ un piccolo
strumento, lungo pochi centimetri,
capace di mandare degli impulsi
elettrici. La forza di questi impulsi la
decide il paziente stesso, perché non
interessa tanto che il sondino mandi un
robusto segnale, ma che il paziente ne
avverta la presenza.
Sono molteplici le funzioni di questo
prezioso strumento:
a) Innanzitutto mediante il suo
formicolio, consente di
identificare con precisione e
fissare bene in mente la zona su
cui agire.
b) S e r v e p o i a d i s t e n d e r e e
irrobustire i muscoli dell’ano e
dell’intero pavimento pelvico,
sollecitandoli con la leggerissima
scarica elettrica da esso
prodotta. E’ questa una tecnica
simile a quella utilizzata dagli
atleti per irrobustire le masse
muscolari ed aumentarne il tono.
c) Con il formicolio, che i suoi impulsi
elettrici generano, il sondino serve
poi a modulare le reazioni dei
nervi della zona pelvica, grazie
alla possibilità di programmare
adeguatamente la corrente
emessa con lo scopo di
regolarizzare l’attività bioelettrica
dei nervi (neuromodulazione).
d) Serve infine a rilevare l’attività
muscolare (miografia) che può
essere visualizzata su un monitor e
12
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quindi far vedere la durata e la risultati spesso migliori rispetto al
f o r z a d e l l a c o n t r a z i o n e d e i trattamento non combinato.
muscoli del pavimento pelvico.
Per correggere un’alterata sensibilità
Utilizzate anche nella riabilitazione sono r e t t a l e c h e h a p r o d o t t o s t i p s i o
le placchette (applicate sulla pelle), che incontinenza fecale, viene utilizzata la
r i l e v a n o i m o v i m e n t i m u s c o l a r i riabilitazione volumetrica. Infatti lo stitico
(elettromiografia di superficie); esse è iposensibile e avverte con ritardo lo
permettono di identificare quali muscoli s t i m o l o , m e n t r e l ’ i n c o n t i n e n t e è
vengono usati e di mostrare il tutto su di ipersensibile e avverte lo stimolo in
un monitor, consentendo anche una maniera impellente.
registrazione grafica.
La riabilitazione volumetrica consiste
Anche sotto questo profilo, il monitor si quindi nel simulare artificialmente e poi
r i v e l a u n o s t r u m e n t o d i e n o r m e modulare nel paziente la situazione in cui
importanza perché coinvolge la mente esso si viene a trovare quando deve
del paziente, insegnandole ciò che si trattenere o espellere le feci. Attraverso
vuole ottenere dall’esercizio.
questa simulazione, la tecnica si propone
Infatti, quando il paziente riesce a di correggere la sensibilità rettale,
vedere (anche se in forma schematica) riportando, quando possibile, alla
come ad esempio funziona l’ano (nel suo situazione fisiologica.
contrarsi e nel suo rilasciarsi), gli diventa Sul piano operativo questa tecnica si
chiara l’attività di contrazione e di esprime in diversi momenti.
rilasciamento che noi vogliamo
a) Il primo momento tende ad
restaurare, ed è messo in condizione di
individuare i parametri fisiologici
controllare meglio i singoli fasci muscolari
della percezione rettale, che
(biofeedback).
sono articolati in tre segmenti:
Spesso i pazienti, dopo la riabilitazione, si
• Quando il retto e l’ano avvertono
accorgono che hanno sempre utilizzato
la presenza di aria, di feci liquide
l ’ a n o s e n z a p e n s a rc i , i n m a n i e r a
o di feci solide, si parla di prima
automatica; non riescono quindi a
soglia di percezione.
distinguerlo con esattezza dalle altre parti
• Quando questa prima sensazione
del corpo e non riescono a controllarlo
raggiunge un certo livello, si
specificamente.
tramuta in uno stimolo ad
Ed è questo un punto molto importante,
espellere questo peso (soglia
perché tor nando lentamente alla
dello stimolo ad evacuare).
normalità, si finisce col dimenticare da
• Quando il soggetto non riesce più
dove si è cominciato; sembra che non si
a tollerare il volume introdotto e,
sia fatto nessun progresso e viene voglia
con o senza dolore, è costretto
di interrompere la riabilitazione,
ad evacuare, si parla di terza
commettendo così un gravissimo errore.
soglia o di massimo volume
tollerato. In questa fase vengono
L’apparato che chiamiamo Biofeedback
infine individuate le scalari
(BFB) viene normalmente utilizzato per
quantità del mezzo (aria, acqua)
attuare una elettromiografia o una
attraverso il quale i detti
manometria. Nel primo caso esso rileva
parametri sono stati fissati;
(tramite elettrodi di superficie) l’attività
perché, con quello stesso mezzo
elettrica sviluppata dai muscoli durante
e con identiche quantità, si
la contrazione e segnala tutti gli errori di
opererà sul paziente al fine di
reclutamento muscolare; nel secondo
valutarne e poi rimodularne la
caso, avvalendosi di una sonda
sensibilità.
vaginale, provvista di un palloncino
b) Il secondo momento consiste
gonfiato d’aria collegato ad un
nell’individuare i parametri del
manometro, rileva le variazioni di
singolo paziente. Questa analisi
pressione endovaginale che si
permette di individuare il tipo di
producono durante la contrazione dei
alterazione della sensibilità rettale
muscoli del pavimento pelvico.
e orientare ad un certo tipo di
Con il BFB è quindi possibile una
intervento. In pratica se il
valutazione perineale precisa e una
paziente è iper o iposensibile e
programmazione ottimale del
quindi se tende all’incontinenza
trattamento riabilitativo. In una seconda
fecale o alla stitichezza.
fase del trattamento, il BFB può essere
c) Nel terzo momento, cioè quello
associato alla chinesiterapia e alla
specificamente riabilitativo, si
stimolazione elettrica funzionale con
cerca di accostare la sensibilità
13
SIUCP ON WEB dicembre 2013
rettale del paziente a quella della
persona sana della quale
conosciamo i giusti e fisiologici
parametri.
La Chinesiterapia pelvi-perineale
occupa un ruolo molto importante
nel trattamento riabilitativo proctouro-ginecologico, si rivolge
all’elevatore dell’ano ed ha finalità
specifiche diverse:
a) P r e s a d i c o s c i e n z a d e l l a
muscolatura perineale.
b) Eliminazione di ogni contrazione
muscolare sinergica alla attività
perineale, agonista e
antagonista.
c) Training muscolare perineale.
d) Automatizzazione dell’attività
muscolare perineale durante le
attività della vita quotidiana.
In definitiva quindi nello stitico il retto
continua a riempirsi di feci, ma il
paziente non se ne rende conto e
non è stimolato a defecare; pertanto
ha un’alterata sensibilità in ordine alla
seconda soglia di stimolo, cioè quella
che induce a defecare.
In chi invece ha stimoli impellenti ad
evacuare, il retto non appena riceve
una piccola quantità di feci, si mette
in allarme e costringe il paziente ad
andare in bagno, sicché l’alterazione
della sensibilità riguarda proprio la
prima soglia di percezione.
Tutti gli interventi del riabilitatore sono
preceduti da un’attenta ricognizione
P e r e s e g u i r e l a r i a b i l i t a z i o n e dello stato osteo-muscolare del paziente.
volumetrica, ci si serve di una peretta La prima attenzione è sicuramente rivolta
graduata con la quale si inserisce nel alla postura. Infatti, come abbiamo visto
retto una determinata quantità di in precedenza, una posizione scorretta
acqua che simuli artificialmente la delle ossa o un deficit muscolare possono
presenza delle feci. Attraverso questa provocare ad esempio uno stiramento
simulazione, si cerca di rimodulare la del pavimento pelvico e quindi causare
sensibilità e quindi rispettivamente di dolore nella zona perineale. L’esame
diminuire o elevare le dette soglie.
potrà avvalersi di un podoscopio o di
Infatti, lo stitico viene invitato, dopo strumenti molto semplici come un filo a
clistere, a trattenersi per un certo piombo.
t e m p o p e r c o n s e n t i r g l i d i Dopo questa prima fase, il riabilitatore
memorizzare coscientemente la procede ad una seconda valutazione
presenza di quella specifica quantità che riguarda i muscoli ed i nervi testando
di acqua introdotta. Essa infatti, le i riflessi con un martelletto e tiene conto
prime volte, corrisponde proprio a della forza dei muscoli di braccia,
quella quantità che nella visita iniziale g a m b e , p a n c i a , e t c . L ’ a b i l i t à e
ha fatto raggiungere la soglia della l’esperienza del riabilitatore sono
defecazione (soglia dello stimolo ad importantissime. Valutando ad esempio il
evacuare). Nelle successive sedute, il tono delle linee muscolari delle gambe, è
paziente avrà la sensazione di aver in grado di individuare il punto in cui c’è
raggiunto quella quantità che prima un deficit che, adeguatamente trattato,
lo spingeva ad evacuare, nonostante permette di rinforzare il pavimento
la quantità di acqua sarà stata pelvico, il quale è in ultima analisi il punto
notevolmente ridotta. Un inganno di raccordo di tutte le patologie di cui
che permette, poco alla volta, di abbiamo parlato.
abbassare la soglia fino ai limiti Anche un difetto di allineamento delle
f i s i o l o g i c i e q u i n d i d i g u a r i r e anche può ad esempio procurare
dall’alterazione che provocava la disturbi della defecazione e della
stitichezza.
continenza urinaria.
Per chi soffre d’incontinenza, il Raccolti tutti questi dati, il riabilitatore
p r o c e d i m e n t o è g r o s s o m o d o avrà una buona conoscenza del corpo
s p e c u l a re ; s i c e rc a , i n f a t t i , d i del paziente e potrà quindi attuare una
a u m e n t a r e g r a d a t a m e n t e l e serie di utili manovre per sciogliere,
quantità di acqua, per rieducare il riequilibrare e riallineare ossa, muscoli e
retto a contenerla.
nervi.
Il paziente, per almeno due volte al
giorno, dovrà auto praticarsi in casa Il traguardo quindi della riabilitazione
questi piccoli e misurati clisteri e si consiste nell’irrobustire e mettere in
potrà considerare riabilitato quando ar monia tra di loro i muscoli del
riprenderà coscienza della funzione pavimento pelvico e di armonizzare il
fisiologica dell’ano: trattenere o pavimento stesso con il resto del corpo.
espellere.
Gli atti di ritenzione (trattenere) o di
14
SIUCP ON WEB dicembre 2013
espulsione (cioè urinare e defecare
quando lo si vuole) non dipendono solo
dal pavimento pelvico, ma sono la
risultante di una coordinazione con il
torace e l’addome.
Correggere tutte le alterazioni funzionali
che sono state riscontrate durante lo
studio clinico-fisiatrico non determina di
per sé la guarigione certa dei disturbi
della defecazione o urinari, ma di certo
migliora lo score di Wexner per la stipsi e
quello di Pescatori per l’incontinenza 10.
Il successo della riabilitazione è quindi
legato a diversi fattori. Innanzitutto ad un
attento studio del paziente per poter
selezionare la più opportuna e specifica
terapia riabilitativa; al lavoro scrupoloso
del terapeuta, il quale deve farsi carico
del paziente in toto cercando non solo di
applicare le varie tecniche combinate
tra loro, ma di orientare il proprio
impegno alla persona, tenendo conto
anche della sfera emotiva e psichica;
infine all'impegno e alla collaborazione
del paziente nell'eseguire la terapia,
soprattutto quella domiciliare, di grande
supporto durante il trattamento e
fondamentale nel mantenere il risultato
ottenuto al termine del ciclo
terapeutico25.
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16
SIUCP ON WEB dicembre 2013
Trattamento delle fistole anali con
Permacol paste: liberi pensieri
Gabriele Naldini
Il trattamento delle
fistole anali rappresenta
una grossa sfida per il
chirurgo colorettale. E'
per questo che qualsiasi
tipo di possibile
miglioramento dei risultati terapeutici è
guardato con grande interesse dalla
comunità scientifica. In modo molto
critico devo dire che ultimamente,
essendo lievemente scemato il grosso
interesse scientifico/economico sul
trattamento del prolasso rettoemorroidario, è stato sostituito, con le
stesse caratteristiche scientifico/
economiche, dal trattamento delle
fistole. Il risultato è la divulgazione di
trattamenti che, rispetto agli standard
reali a cui siamo abituati, presentano
efficacia di trattamento con percentuali
altissime, che necessitano sicuramente di
verifiche scientifiche per non generare
facili entusiasmi e brucianti delusioni
(soprattutto nei pazienti). Altra
considerazione personale è che sembra
che la chirurgia sphincter saving sia
attualmente non solo il gold standard,
ma anche la normale pratica di tutti i
chirurghi colorettali, e chi non la fa
provoca gravi danni ai pazienti. La
fotografia della chirurgia colorettale
Italiana non è sicuramente questa.
Recentemente a Pisa ho organizzato un
Workshop per il lancio di questo nuovo
prodotto di Covidien che si chiama
Permacol paste. Si tratta di una pasta
composta da collagene di der ma
porcino crosslinkato che è stato
macinato e sospeso in soluzione salina.
La filosofia è quella di un riempitivo e non
quella di un tappo. E' un'alternativa ai
plug che hanno dato risultati di
guarigione dal 20 al 92%. Potenzialmente,
il fatto di poter andare a “riempire” con
un prodotto fluido gli spazi e eventuali
diramazione della fistola, appare come
un plus estremamente importante. Ad
oggi gli unici dati a disposizione originano
dai risultati preliminari di
uno studio
internazionale che si chiama Maserati
100 che prevede l'arruolamento di 100
pazienti.
L'analisi dei risultati su 30 pazienti con un
follow up medio di 13,1 settimane
presenta una guarigione del 53,3% senza
complicanze. Il risultato non appare
eclatante ma dovrebbe essere visto in
prospettiva. Teniamo conto che erano
quasi tutte fistole recidive o plurirecidive.
Il protocollo prevede il drenaggio su
setone per almeno 1 mese senza
fistulectomia alla prima aggressione, la
cruentazione del tramite all'intervento, il
riempimento con la pasta mediante
iniezione attraverso l'orifizio esterno
facendo contropressione chiudendo con
il dito l'orifizio interno e la chiusura
dell'orifizio interno con punti staccati
senza flap o altro. I miei dubbi sono
essenzialmente sul trattamento dell'orifizio
interno, che, nella mia testa, rappresenta
il vero punto nodale del trattamento.
Pensare che 2 punti “rinforzati” da un
prodotto che favorisce la riepitelizzione
del tramite possano essere sufficienti è
affascinante ma audace. Purtroppo il
canale anale è in continuo movimento
con importanti trazioni e variazione di
pressioni, e quindi pensare che una fistola
sia semplicemente un tubo “statico” da
far ri-riempire (ri-riepitelizzare)
gradualmente è troppo semplicistico.
Sicuramente però la Permacol paste e
un'importante freccia al nostro arco per
poter migliorare la nostra performance in
un challenge così affascinante. Toccherà
a noi vedere come utilizzare al meglio
questo aggiornamento tecnologico che
l'industria ci mette a disposizione. I futuri
studi ci diranno il reale impatto sulla
nostra pratica clinica.
Chirurgia Proctologica e del Pavimento
Pelvico Azienda Ospedaliero-Universitaria
di Pisa
17
SIUCP ON WEB dicembre 2013
LINEE GUIDA SIUCP
La Società Italiana Unitaria di Colon-Proctologia (SIUCP), allo scopo di contribuire allo
sviluppo ed al mantenimento di un elevato standard di qualità nella diagnosi e nella
terapia delle patologie colonproctologiche e pelviperineali, ha deciso di redigere
delle linee guida per le varie patologie di interesse societario al fine di predisporre un
riferimento dettagliato nella pratica clinica degli specialisti del settore, fondato
sull’evidenza scientifica e sull’esperienza clinica.
Il comitato di esperti appartenenti alla SIUCP che ha compilato queste linee guida,
fruibili anche dal personale infermieristico e parasanitario, ha inteso considerare
queste stesse linee guida come “inclusive” e non “prescrittive”, prefiggendosi
l’obiettivo di fornire informazioni circa le opzioni terapeutiche più descritte in
letteratura e non già quello di “imporre” qualsivoglia trattamento.
Il giudizio finale, infatti, circa la strategia terapeutica più appropriata, rimane
appannaggio del singolo chirurgo colorettale che deciderà, autonomamente, in
base alle caratteristiche specifiche di ogni singolo caso clinico e le peculiarità di ogni
singolo paziente.
In sintesi le raccomandazioni di queste linee guida hanno lo scopo di indicare, in
modo ampio per quanto possibile ma non esaustivo, diversi approcci convalidati,
che possono essere scelti con atteggiamento flessibile per il trattamento di patologie
che non di rado riconoscono una notevole complessità e variabilità anche in
rapporto agli standard assistenziali e alle specifiche esigenze dei pazienti.
Il Cancro del Colon-Retto
Giuseppe Ferulano
Definizione del problema
Il cancro del colon-retto costituisce la seconda causa di morte nei
paesi occidentali, la sua incidenza è in lenta diminuzione nei paesi
più avanzati e in progressivo aumento in quelli in via di sviluppo. Nel
nostro paese si registrano circa 40.000 nuovi casi all’anno ma il
carcinoma del colon-retto non ha ancora raggiunto una
considerazione adeguata presso medici e opinione pubblica e continua a essere un
“killer silenzioso”, in qualche modo oscurato da altre neoplasie per varie ragioni più
appariscenti, secondo quanto affermato dai coordinatori dello studio CNR del 2009.
[1] Il cancro del retto costituisce circa il 30% dei tumori del grosso intestino e ha
registrato nell’ultima decade una radicale revisione clinica determinata dalle
ricerche di biologia molecolare, dai contributi degli studi isto-patologici, delle
diagnostiche strumentali, delle terapie oncologiche e delle tecniche endoscopiche
e chirurgiche e, in particolare, dei nuovi approcci multidisciplinari che coinvolgono
anche il paziente nelle decisioni di strategia terapeutica.
Materiali e metodi
Queste linee guida sono state compilate sulla base di una ricerca effettuata su
Medline, PubMed e Cochrane Database delle Collected Reviews sino a marzo 2013,
delle linee guida dell’ American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2013)
[2], NICE 2011 (guidance.nice.org.uk/cg131) [3], SIGN 2011 (Scottish Intercollegiate
Guidelines Network) [155], SAGES 2013 (Society of American Gastrointestinal and
Endoscopic Surgeons) [156], dello studio del CNR del 2009. [1]
18
SIUCP ON WEB dicembre 2013
Sono state usate parole-chiave in lingua inglese: “Rectal cancer, Rectal surgery,
Laparoscopic rectal surgery, Radiochemoterapy, Rectal imaging”. La ricerca è stata
limitata alle linee guida e alle meta-analisi.
Per esprimere il grado finale di raccomandazione di ogni affermazione elaborata, è
stato utilizzato il GRADE system (Grade of Recommendation, Assessment,
Developement and Evaluation). [2,4] (Tabella 1)
Dal punto di vista anatomico è universalmente accettato che il retto è costituito
dall’ultimo tratto di intestino crasso che si estende dal segmento di sigma terminale in
cui si esauriscono le “teniae coli”, in sede intraperitoneale, sino alla linea pettinata
cui segue il canale anale. La proiezione radiografica del passaggio sigmoido-rettale
corrisponde al promontorio sacrale , e dal punto di vista endoscopico con strumento
rigido si valuta come retto il segmento di circa 15 cm esaminato a partire dal
margine anale, con le variazioni determinate dall’habitus del singolo paziente. Le
lesioni neoplastiche sviluppate in questo tratto sono classificate come cancro del
retto. [5]
Tabella 1. Sistema di classificazione delle raccomandazioni GRADE
1A
1B
1C
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità alta
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità bassa
Raccomandazione debole basata su evidenze di qualità alta
Raccomandazione debole basata su evidenze di qualità moderata
I benefici superano RCT senza [email protected] considerevoli Raccomandazione forte che ne;amente i rischi e gli o [email protected] evidenze da si può applicare senza riserve
svantaggi o viceversa studi osservazionali
I benefici superano RCT con [email protected] considerevoli Raccomandazione forte che ne;amente i rischi e gli ([email protected] [email protected], difeE si può applicare senza riserve
svantaggi o viceversa metodologici) o [email protected] evidenze da studi osservazionali
I benefici superano Studi osservazionali o serie di Raccomandazione forte ma ne;amente i rischi e gli casi
potrebbe cambiare con nuovi svantaggi o viceversa
studi
I benefici sono RCT senza [email protected] considerevoli Raccomandazione debole; il equiparabili ai rischi e o [email protected] evidenze da comportamento migliore 2A
agli svantaggi
studi osservazionali
potrebbe differire in base ai [email protected] e alle circostanze
I benefici sono RCT con [email protected] considerevoli Raccomandazione debole; il equiparabili ai rischi e ([email protected] [email protected], difeE comportamento migliore 2B
agli svantaggi
metodologici) o [email protected] potrebbe differire in base ai evidenze da studi [email protected] e alle circostanze
osservazionali
Raccomandazione Incertezza nella [email protected] di Studi osservazionali o serie di Raccomandazione molto debole basata su benefici, rischi e casi
debole; altre condo;e 2C evidenze di qualità svantaggi che potrebbero essere bassa
potrebbero equipararsi
altre;anto valide
Ada;ato da: Guya; G, Gu;erman D, Baumann MH, et al. Grading strength of [email protected] and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians Task Force. Chest. 2006;129:174-­‐181.
VALUTAZIONE PREOPERATORIA
A. Valutazione e stima del rischio
1. Eseguire una accurata raccolta anamnestica indagando i sintomi specifici di
malattia, i sintomi associati e la familiarità per carcinoma rettale. In aggiunta agli
esami ematochimici di routine, valutare i livelli di CEA. Raccomandazione forte
basata su evidenze di qualità moderata, 1B.
La storia clinica e l’esame fisico sono le basi della valutazione preoperatoria ed
orientano le successive indagini. Inoltre bisogna considerare le condizioni generali del
19
SIUCP ON WEB dicembre 2013
paziente che sarà sottoposto all’intervento chirurgico con particolare riguardo alla
valutazione del rischio cardiaco. [6-8]
Una accurata anamnesi familiare può far sospettare un sindrome ereditaria e avviare
la ricerca delle patologie associate. I pazienti con anamnesi familiare sospetta
andrebbero sottoposti ad una consulenza genetica. [9]
Eseguire gli esami di laboratorio di routine per la preparazione all’anestesia generale
e sulla base delle patologie concomitanti. Valutare i livelli di Antigene CarcinoEmbrionario (CEA) prima del trattamento per identificare il valore di base e per poter
monitorare eventuali segni di ripresa di malattia dopo il trattamento. [10] Elevati livelli
di CEA sono considerati un fattore prognostico negativo ma non ci sono dati
sufficienti per giustificare l’uso di alti livelli di CEA preoperatori come indicazione alla
terapia adiuvante. [11,12] Un rialzo dei livelli di CEA durante il follow-up dovrebbe
avviare la ricerca di recidiva di malattia. [13] Attualmente non ci sono sufficienze
evidenze a supporto dell’uso routinario di altri marcatori tumorali come il CA 19-9. [11]
2. Eseguire come parte dell’esame obiettivo una esplorazione rettale digitale ed una
procto-sigmoidoscopia per determinare la distanza della lesione dalla rima anale,
la sua mobilità ed i rapporti con gli sfinteri. Raccomandazione forte basata su
evidenza di qualità bassa, 1C.
3. Quando possibile, tutti i pazienti con cancro del retto dovrebbero eseguire una
colonscopia completa con biopsie di tutte le lesioni colo-rettali.
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B.
Una valutazione di tutto il colon dovrebbe essere eseguita (prima o dopo
l’intervento) perché l’incidenza di carcinomi sincroni è dell’1-3% e l’incidenza di polipi
sincroni è del 30%. [14-17] La colonscopia è l’opzione di scelta perché consente la
conferma istologica della diagnosi e la rimozione immediata dei polipi sincroni. In
caso di colonscopia incompleta, è possibile eseguire un clisma a doppio contrasto
[18] o una colonscopia virtuale [19-22]. Se non è possibile eseguire una valutazione
preoperatoria, è consigliabile eseguire una precoce valutazione postoperatoria
(entro 3-6 mesi dall’intervento).
L’esame istologico dovrebbe confermare la diagnosi prima di una resezione in
elezione. Ciò è particolarmente vero se si considera una terapia neoadiuvante. Per
lesioni con istologia non confermata che possono essere sottoposte ad escissione
locale, è necessario ottenere una adeguata valutazione istologica al momento
dell’escissione transanale così da poter orientare la successiva gestione chirurgica.
B. Stadiazione
1. La stadiazione del carcinoma rettale dovrebbe essere eseguita utilizzando il
sistema TNM dell’ American Joint Committee on Cancer assegnando sia uno
stadio clinico pre-trattamento sia uno stadio patologico post-trattamento.
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B.
Il sistema TNM è il più comunemente usato ed è basato sulla profondità dell’invasione
locale (T), il coinvolgimento di linfonodi regionali (N) e la presenza di metastasi a
distanza (M). [23] (Tabella 2 e 3)
La stadiazione del cancro del retto dovrebbe considerare sia lo stadio clinico (pretrattamento), sia lo stadio patologico (post-trattamento); quest’ultimo potrebbe
rappresentare il più importante fattore prognostico per il carcinoma rettale. [23]
Nonostante il sistema TNM sia stato sviluppato prima dell’avvento della terapia
20
SIUCP ON WEB dicembre 2013
neoadiuvante e della TME, i dati a disposizione suggeriscono che lo stadio
patologico finale sia in grado di stratificare la sopravvivenza libera da malattia. [24] Il
crescente uso di trattamenti pre-operatori ha richiesto che lo stadio patologico
(indicato da una “p”) debba incorporare un prefisso “y” che stia ad indicare un
trattamento multidisciplinare. [25]
Tabella 2. Sistema TNM della AJCC (7° edizione)
TNM
Definizione
Tx
Tumore PrimiEvo (T)
Tumore [email protected] non definibile
T0
Nessun evidenza di tumore
Tis
Carcinoma in situ
T1
Il tumore invade la so;omucosa
T2
Il tumore invade la muscolare propria
T3
Il tumore invade la so;osierosa o i [email protected] peri-­‐re;ali non [email protected]
T4a
Il tumore oltrepassa il peritoneo viscerale
T4b
Il tumore aderisce o invade altri organi o altre stru;ure
Nx
Linfonodi Regionali (N)
Linfonodi regionali non definibili
N0
Linfonodi regionali [email protected] da metastasi
N1
Metastasi in 1-­‐3 linfonodi regionali
N1a
Metastasi in un linfonodo regionale
N1b
Metastasi in 2-­‐3 linfonodi regionali
N1c
[email protected] tumorali “[email protected]” nella so;osierosa, nei [email protected] peri-­‐re;ali non [email protected] senza metastasi linfonodali
N2
Metastasi in 4 o più linfonodi regionali
N2a
Metastasi in 4-­‐6 linfonodi regionali
N2b
Metastasi in 7 o più linfonodi regionali
M0
Metastasi a Distanza (M)
Assenza di metastasi a distanza
M1
Presenza di metastasi a distanza
M1a
Metastasi ad un solo organo
M1b
Metastasi in più organi o al peritoneo
AJCC (American Joint Commi;ee on Cancer) Cancer Staging Manual, seventh [email protected] (2010). Pubblicato da Springer Science e Business Media LLC, www.springer.com [23]
21
SIUCP ON WEB dicembre 2013
Tabella 3. Raggruppamento in stadi AJCC (7° edizione)
Stadio
T
N
M
Stadio 0
Stadio I
Tis
T1, T2
N0
N0
M0
M0
Stadio IIA
T3
N0
M0
Stadio IIB
T4a
N0
M0
Stadio IIC
T4b
N0
M0
Stadio IIIA
T1, T2
N1/N1c/N2a
M0
Stadio IIIB
T3, T4aT2, T3T1, T2
N1/N1cN2aN2b
M0
Stadio IIIC
T4aT3, T4aT4b
N2aN2bN1/N2
M0
Stadio IVA
Qualunque T
Qualunque N
M1a
Stadio IVB
Qualunque T
Qualunque N
M1b
AJCC (American Joint Commi;ee on Cancer) Cancer Staging Manual, seventh [email protected] (2010). Pubblicato da Springer Science e Business Media LLC, www.springer.com [23]
2. La stadiazione clinica del tumore primario dovrebbe essere completata da
un’ecografia transrettale o da una RMN dedicata ad alta risoluzione.
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B.
L’ecografia transrettale con sonda rigida o flessibile e la RMN con bobina
endorettale o phased array sono le modalità di stadiazione di scelta del tumore
primario. Entrambe le tecniche hanno vantaggi e svantaggi e devono perciò essere
considerate complementari. L’ecografia è meno accurata nella valutazione di
grosse lesioni e di tumori stenosanti. [26,27]
La valutazione dei linfonodi sede di malattia è complessa per entrambe le modalità
diagnostiche. La stadiazione linfonodale è complicata dal fatto che esiste grande
sovrapponibilità tra le dimensioni dei linfonodi benigni e quelli maligni. [28,29] In una
metanalisi, la sensibilità e la specificità delle varie modalità diagnostiche per la
stadiazione dei linfonodi erano le seguenti: TC (55% e 74%), Ecografia (67% e 78%),
RMN (66% e 76%). [30]
Il margine circonferenziale del tumore (CRM) è definito come la minima distanza tra il
tumore e la fascia mesorettale. [31] Nonostante non sia inserito nel sistema di
stadiazione TNM, il CRM è un importante fattore prognostico di recidiva locale e
sopravvivenza [31,32]. Il coinvolgimento della fascia mesorettale aumenta la
probabilità di recidiva locale di quattro volte dopo TME [33]. Il CRM è generalmente
considerato positivo quando è ≤ 1mm. [25] La RMN è particolarmente adatta per la
valutazione del CRM. [34] Il piano della fascia mesorettale visto con la RMN correla
con la fascia propria del mesoretto resecata con la TME. [34,35] Nonostante la RMN
sia utile nella valutazione preoperatoria, sono necessari protocolli specifici perché la
RMN standard non è in grado di fornire le stesse informazioni. [36]
3. Tutti i pazienti con cancro del retto dovrebbero essere sottoposti ad una
stadiazione radiologica per la ricerca di una malattia metastatica.
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B.
Il fegato ed i polmoni sono il sito di metastasi più frequente. [37,38] Per questo motivo,
la stadiazione radiologica pre-operatoria dovrebbe includere di routine una TC del
torace, dell’addome e della pelvi. La TC del torace è più sensibile della radiografia
nell’individuazione delle metastasi. [39] Inoltre, una TC del torace pre-operatoria
22
SIUCP ON WEB dicembre 2013
consente di seguire meglio le lesioni del torace indeterminate durante il follow-up.
[39]
I pazienti con allergia al mezzo di contrasto TC potrebbero eseguire una RMN
dell’addome e della pelvi oltre che una TC del torace senza contrasto o una PET-TC.
Tuttavia il ruolo della PET-TC è ancora da stabilire a causa della bassa sensibilità e
specificità della metodica.
La PET può essere utile per la valutazione di masse pre-sacrali comparse durante il
follow-up o per i pazienti con rialzo del CEA e diagnostica radiologica convenzionale
negativa. [155]
C. Preparazione all’intervento
1. Se si considera il confezionamento di una stomia, dovrebbe essere eseguita una
consulenza preoperatoria con marcatura del sito più indicato per la realizzazione.
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B.
Il potenziale sito di confezionamento della stomia andrebbe marcato prima
dell’intervento con l’aiuto di uno specialista per garantire l’ottimale adesione del
device alla superficie cutanea. [40,41] L’insegnamento preoperatorio della gestione
della stomia è in grado di ridurre la durata della degenza ed i relativi costi. [42] Linee
guida sulla marcatura del sito della stomia sono state pubblicate dalle società ASCRS
e WOCN. [43]
2. La preparazione meccanica intestinale preoperatoria può apportare benefici ai
pazienti che saranno sottoposti a resezione del retto in elezione con
ricanalizzazione. Raccomandazione debole basata su evidenze di qualità
moderata, 2B.
Una review Cochrane ha concluso che la
apporta sostanziali benefici nella chirurgia
pazienti con cancro del retto in cui si
ricanalizzazione potrebbero ottenere
preparazione meccanica intestinale. [157]
preparazione meccanica intestinale non
resettiva del colon in elezione. Tuttavia i
esegue una resezione in elezione con
marginali benefici eseguendo una
TRATTAMENTO
La chirurgia del retto andrebbe eseguita da chirurghi con training adeguato ed
esperienza nella presa in carico di questa patologia. [44,45]
A. Tecniche chirurgiche
Escissione Locale
1. L’escissione locale è una tecnica adeguata per tumori del retto T1 attentamente
selezionati senza caratteristiche di alto rischio. Raccomandazione debole basata
su evidenze di qualità moderata, 2B.
L’escissione locale è utilizzabile per pazienti accuratamente selezionati con cancro in
stadio precoce o per pazienti con malattia più avanzata che non possono avvalersi
di una chirurgia radicale. [46] L’escissione locale può essere eseguita tramite
un’escissione trans-anale o con un approccio microchirurgico endoscopico transanale. Una stadiazione preoperatoria accurata è essenziale. Il principale svantaggio
di questo approccio è l’impossibilità di stadiare i linfonodi del mesoretto, specie se si
considera che il 6%-11% dei tumori T1 presenta metastasi linfonodali. [26] I criteri per il
trattamento locale includono tumori T1 almeno moderatamente differenziati,
23
SIUCP ON WEB dicembre 2013
l’assenza di invasione linfovascolare, il diametro minore di 3cm e l’occupazione di
meno di un terzo della circonferenza rettale. [46] La tecnica consiste nell’escissione a
tutto spessore fino al grasso perirettale con un margine macroscopicamente sano di
almeno 10mm. Il segmento escisso deve essere orientato per l’esame istologico.
L’approccio microchirurgico endoscopico sembra essere superiore all’approccio
transanale specialmente per la visualizzazione e la resezione delle lesioni più alte.
[47-52]
Dopo l’escissione locale, il tasso di recidiva locale è del 7%-21% per i tumori T1 e del
26%-47% per i tumori T2. [53-56] L’escissione locale preceduta da una terapia
neoadiuvante potrebbe essere considerata nei tumori T2 solo all’interno di trial clinici.
[57]
Escissione Radicale
1. Una accurata esplorazione chirurgica dovrebbe essere eseguita e ben
documentata. Raccomandazione forte basata su evidenze di bassa qualità, 1C.
L’esplorazione chirurgica include una accurata valutazione della cavità peritoneale
e degli organi addominali per rilevare lesioni sincrone, segni di malattia avanzata o
patologie coesistenti. [58,59] I rilievi andrebbero documentati nel registro operatorio.
2. L’escissione totale del mesoretto (TME) dovrebbe essere usata per le resezioni
curative dei tumori del terzo medio ed inferiore del retto, sia come parte di una
resezione anteriore sia come parte di una amputazione addomino-perineale. Per i
tumori del terzo superiore del retto, si dovrebbe utilizzare una escissione
mesorettale tumore-specifica con il mesoretto diviso idealmente a non meno di 5
cm dal margine inferiore del tumore. Raccomandazione forte basata su evidenze
di alta qualità, 1A.
Una tecnica chirurgica adeguata che includa un’ampia escissione del mesoretto è
essenziale per ottimizzare gli outcome oncologici. [60,61] Una precisa dissezione tra i
foglietti viscerale e parietale della fascia endopelvica assicura la rimozione “en bloc”
del tumore primario e degli assi vascolari e linfatici regionali. L’escissione del
mesoretto preserva l’innervazione autonoma e riduce i sanguinamenti intraoperatori.
[62]
E’ importante riconoscere che la diffusione neoplastica si estende nel mesoretto più
distalmente che nella parete rettale, con infiltrazione fino a 3-4 cm più in basso del
tumore primario. [63,64] Per i tumori del retto superiore, l’escissione del mesoretto
dovrebbe estendersi 5 cm al di sotto del margine distale del tumore, mentre è
richiesta una TME per i tumori del retto medio e basso. [46, 63]
Ottenere un adeguato CRM è fondamentale per il controllo locoregionale. [31] Un
CRM positivo è un fattore prognostico indipendente di recidiva locale e di mortalità.
[65,67]
Studi istopatologici riportano che un CRM positivo è più frequente nelle resezioni
addomino-perineali che nelle resezioni anteriori, specie quando il piano di resezione
passa all’interno degli sfinteri. [68] La perforazione del retto durante una resezione è
associata ad un maggior rischio di recidiva locale e ad una minore sopravvivenza a
5 anni. [69,70] Durante una resezione addomino-perineale, l’elevatore dell’ano
andrebbe resecato insieme al retto ed al canale anale per evitare che il CRM risulti
positivo e per diminuire il tasso di perforazione. È possibile utilizzare sia un approccio
transpelvico che perineale. [71,72]
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3. Un margine di resezione distale di 2 cm è adeguato se combinato con una TME.
Per i tumori localizzati al margine inferiore del mesoretto o più in basso, è
sufficiente un margine distale di 1 cm. Raccomandazione forte basata su
evidenze di qualità moderata, 1B.
La diffusione intramurale non è comune ed è trovata oltre 1 cm nel 4-10% dei casi.
[73,74] Perciò un margine di resezione murale di 2 cm rimuoverà la malattia
microscopica della maggioranza dei casi. [73] Per i tumori del retto distale è
accettabile un margine di 1 cm [73,75-77]
4. La legatura vascolare all’origine dell’arteria rettale superiore con resezione di tutti i
linfonodi associati è appropriata per la maggior parte delle resezioni per cancro
del retto. Raccomandazione forte basata su evidenze di alta qualità, 1A.
Una resezione linfatica appropriata è garantita da una legatura all’origine della
arteria rettale superiore, che è appena caudale all’origine della arteria colica sinistra
(legatura bassa). [78,79] Nonostante più linfonodi vengano prelevati con la legatura
della mesenterica inferiore (legatura alta), non ci sono significative differenze di
sopravvivenza tra le due tecniche. [80] Tuttavia nei pazienti con linfonodi sospetti al
di sopra dell’origine dell’arteria rettale superiore, la resezione dovrebbe estendersi
prossimalmente ed includere la legatura della mesenterica inferiore. Linfonodi periaortici sospetti dovrebbero essere prelevati; dissezioni linfonodali più ampie possono
essere eseguite a discrezione del chirurgo. [58]
5. In assenza di coinvolgimento evidente, la dissezione estesa dei linfonodi laterali
non è necessaria in aggiunta alla TME. Raccomandazione forte basata su
evidenze di qualità bassa, 1C.
La dissezione linfonodale laterale (LLND) è la rimozione del tessuto linfonodale lungo
le arterie iliache comuni ed interne [81]. Una meta-analisi ha comparato la LLND con
la chirurgia convenzionale e non ha evidenziato alcun beneficio oncologico per la
LLND ma un maggior rischio di disfunzioni sessuali ed urinarie. [82] Tuttavia, quando
clinicamente coinvolta è un’area che andrebbe resecata a prescindere dall’uso di
una terapia neoadiuvante. [83,84]
6. I pazienti con una risposta clinica apparentemente completa alla terapia
neoadiuvante, dovrebbero essere sottoposti ad una resezione radicale.
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B.
Una risposta patologica completa senza residue cellule tumorali è stata riportata
nell’8%-16% dei pazienti sottoposti a chemio-radioterapia neoadiuvante. [85-89]
Tuttavia nella pratica clinica si dovrebbe ancora offrire a questi pazienti una
resezione radicale poiché non è possibile identificare accuratamente una remissione
completa con le metodiche attualmente disponibili (RMN, TC, PET). [90-93]
7. Considerare il confezionamento di un reservoir colico dopo una resezione
anteriore bassa e una TME. Raccomandazione debole basata su evidenze di
qualità moderata, 2B.
Problemi funzionali come l'incontinenza, la diarrea, e l'urgency si presentano spesso
dopo una resezione anteriore bassa. Diverse tecniche chirurgiche sono state messe a
punto per migliorare gli esiti funzionali e le evidenze disponibili supportano il
confezionamento di una J-pouch colica. [94,95] Le evidenze a supporto di altri tipi di
reservoir sono meno definite. [94,96]
8. Durante l'intervento andrebbe eseguito un test di filtrazione dell'anastomosi.
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B.
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L'incidenza di deiscenza anastomotica varia tra il 3% ed il 32%. [97,98] La deiscenza è
correlata con una minore sopravvivenza ed un maggior rischio di recidiva locale.
[99-101]
La filtrazione anastomotica intraoperatoria è messa in evidenza insufflando aria nel
retto mentre l'anastomosi è immersa (test idro-pneumatico). In una coorte di 998
pazienti, è stato osservato il 7,9% di test positivi: una deiscenza clinicamente evidente
è stata successivamente osservata nel 7,7% dei pazienti con test positivo e nel 3,8%
dei pazienti con test negativo. [102]
9. Considerare il confezionamento di una stomia nei pazienti sottoposti a TME per
cancro del retto. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità
moderata, 1B.
Una meta-analisi ha mostrato un minore tasso di deiscenza anastomotica
clinicamente evidente (RR=0,39, p<0,001) ed un minore tasso di reintervento
(RR=0,29, p<0,001) per i pazienti in cui era stata confezionata una stomia. [103] La
stomia può essere confezionata sul trasverso o sull'ileo. L'ileostomia può essere
ricanalizzata più semplicemente della colostomia ed ha un minore rischio di prolasso.
Tuttavia l'ileostomia è associata a maggiore rischio di disidratazione. [103]
10. Nei pazienti sottoposti a TME, andrebbe eseguito un’irrigazione del retto
intraoperatoria. Raccomandazione debole basata su evidenze di bassa qualità,
2C.
Cellule tumorali esfoliate sono state dimostrate nel lume del retto. Il confezionamento
dell'anastomosi con una suturatrice circolare potrebbe fornire il meccanismo di
impianto di queste cellule nel sito di anastomosi. [104] Molti chirurghi eseguono un
lavaggio del retto prima di confezionare l'anastomosi ma le evidenze a disposizione
sono scadenti. [105,158]
11. In pazienti con tumori rettali T4, la resezione degli organi adiacenti coinvolti
andrebbe eseguita "en bloc". Raccomandazione forte basata su evidenze di
qualità moderata, 1B.
L'obiettivo della chirurgia dovrebbe essere una resezione R0 che è associata ad un
tasso di sopravvivenza a 5 anni fino al 50%. [106,107] Per i tumori T4, andrebbe
valutato il ruolo di una terapia neoadiuvante: la strategia di eseguire una
chemioterapia di induzione seguita da una chemio-radioterapia potrebbe
aumentare la resecabilità e ridurre la tossicità, [106,108-111]
12. La TME laparoscopica può essere eseguita con outcome oncologici non inferiori
alla tecnica open se realizzata da chirurghi esperti con appropriato training.
Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B.
Molte evidenze supportano la sicurezza e la fattibilità della colectomia
laparoscopica mentre non esiste un equivalente corpo di evidenze per il cancro del
retto. La configurazione della pelvi può aumentare le difficoltà dell’approccio
laparoscopico nei tumori del retto distale. Le dimensioni e la sede del tumore, il sesso
maschile, l’obesità, le dimensioni dell’utero e la terapia radiante pregressa possono
influenzare l’adeguatezza della resezione e obbligare alla conversione. Solo lo studio
CLASICC riporta il follow-up a lungo termine per i pazienti con cancro del retto
operati con tecnica laparoscopica. [112] Non sono state trovate differenze nella
sopravvivenza complessiva, incidenza di recidive, sopravvivenza libera da malattia,
qualità di vita fra chirurgia open e laparoscopica. Questo studio dimostra un maggior
tasso di coinvolgimento del margine radiale nell'approccio laparoscopico rispetto a
quello open [12% vs 6%] ma la differenza non è significativa e non si traduce in un
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maggior tasso di recidiva locale a 5 anni. [113] Infine si dimostra un maggior tasso di
disfunzione erettile nel braccio laparoscopico.
Il COREAN RCT non ha evidenziato differenze significative nel tasso di positività del
CRM o nel tasso di resezione totale del mesoretto. [114] Una meta-analisi non ha
mostrato differenze significative nello stato dei margini prossimale, distale e radiale.
[115] Quattro studi prospettici non hanno riportato differenze di sopravvivenza libera
da malattia o di sopravvivenza media. [116-119] Lo studio COLOR II non ha
identificato differenze nel tasso di positività dei margini distale o radiale e nel numero
di linfonodi prelevati. [120]
Attualmente è in corso un RCT multicentrico che compara la resezione
laparoscopica e quella open nei pazienti che hanno eseguito una chemioradioterapia neoadiuvante. [121]
Alcuni studi che hanno esaminato la learning curve della colectomia laparoscopica
suggeriscono che sia necessario eseguire almeno 50 procedure prima di ottenere le
competenze necessarie. [116-118] L’addestramento con programmi specifici e l’uso
di simulatori potrebbe ridurre il numero di procedure richieste per ottenere le
necessarie competenze [119]
13. Durante una resezione colo-rettale laparoscopica, l’uso di protettori di parete e
l’irrigazione delle brecce dei trocar potrebbero ridurre l’impianto di cellule
neoplastiche sulla parete addominale. Raccomandazione forte basata su
evidenze di bassa qualità, 1C.
La recidiva tumorale sulla parete addominale è stata segnalata in letteratura sia al
sito di estrazione che a livello delle incisioni dei trocar. [4,37,39,59,80] Un report della
EAES (European Association of Endoscopic Surgeons) ha stimato tale incidenza allo
0,72%. [72]
Molti chirurghi posizionano protettori di parete al sito di estrazione per evitare il
contatto della neoplasia con la parete addominale. [72] L’irrigazione delle incisioni
dei trocar riduce l’impianto tumorale in alcuni modelli animali ma non esiste un
consenso sull’utilità di questa procedura negli esseri umani. [96-101]
14. La chirurgia robotica del cancro del retto appare fattibile e sicura ma, in assenza
di outcome oncologici a lungo termine, non può essere formulata una chiara
raccomandazione. Raccomandazione debole basata su evidenze di bassa
qualità, 1C.
Alcuni case-report sostengono la sicurezza e la fattibilità della chirurgia robotica del
cancro del colon e del retto [102-115,159]. Studi prospettici randomizzati su larga
scala sono richiesti per valutare gli outcome clinici a lungo termine.
15. L'annessiectomia è raccomandata per ovaie macroscopicamente anormali o in
continuità con il cancro del retto ma l'annessiectomia profilattica di routine non è
necessaria. Raccomandazione forte basata su evidenze di bassa qualità, 1C.
Le ovaie sono il sito di metastasi in meno del 15% dei pazienti con cancro colorettale, ma queste metastasi raggiungono spesso grandi dimensioni (tumore di
Krukenberg). Attualmente non ci sono dati a supporto dell'annessiectomia
profilattica, tuttavia essa andrebbe eseguita in caso di invasione o metastasi anche
solo sospette. [122] Se un solo ovaio è sede di malattia, andrebbe eseguita
comunque una annessiectomia bilaterale. Esistono pochi dati sull'annessiectomia
profilattica nelle donne con cancro colorettale senza altri fattori di rischio per
patologia ovarica come HNPCC o BRCA. [123]
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L'annessiectomia profilattica di routine non è associata ad una maggiore
sopravvivenza, tuttavia non vi sono sufficienti dati a favore o contro la sua
esecuzione. [124] L'annessiectomia profilattica potrebbe essere considerata nelle
donne in menopausa o in quelle a rischio per cancro dell'ovaio.
B. Urgenze correlate alla neoplasia
1. Nei pazienti con ostruzione del colon-retto, il posizionamento di uno stent è una
procedura accettabile sia come trattamento palliativo sia in attesa di una
resezione definitiva. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità bassa,
1C.
Il 20% dei carcinomi colo-rettali si presenta come urgenza; il trattamento di questi casi
è complesso con una mortalità intraoperatoria che arriva al 20%. [125-127] Una
ostruzione del grosso intestino che non sia immediatamente pericolosa per la vita
può essere sottoposta ad una terapia endoluminale come l'ablazione ed il
posizionamento di uno stent. La migrazione di uno stent anche correttamente
posizionato può causare dolore e incontinenza. [128] Il posizionamento di uno stent è
una procedura accettabile sia come trattamento palliativo sia in attesa di una
resezione definitiva, consentendo la decompressione dell'intestino. [129] Il
posizionamento di uno stent nel retto distale può essere inappropriato perchè può
causare tenesmo e dolore.
Una stomia prossimale può essere una alternativa per i pazienti non candidabili al
posizionamento di uno stent o nei centri in cui non è disponibile questa procedura.
C. Terapia multimodale
La terapia multimodale è divenuta lo standard per i pazienti con cancro del retto
localmente avanzato; la sua efficacia è stata inizialmente dimostrata negli studi
GISTG e NASBP in cui la chemio-radioterapia adiuvante riduceva la recidiva locale
dal 55% al 33% con un significativo prolungamento della sopravvivenza libera da
malattia. [130-132] Questi risultati sono stati la base per la consensus del National
Cancer Institute del 1990 che raccomandava la terapia adiuvante per i cancri del
retto in stadio II e III. [133]
Terapia neoadiuvante
1. La terapia neoadiuvante dovrebbe essere usata per i tumori localmente avanzati
del retto medio e distale. Raccomandazione forte basata su evidenze di alta
qualità, 1A.
Esistono due protocolli di terapia neoadiuvante, entrambi ben supportati dalle
evidenze disponibili: 1) la radioterapia "short-course" (SCRT), che somministra 5Gy al
giorno per 5 giorni ed è seguita dalla resezione chirurgica entro 1 settimana [134]. 2)
la chemio-radioterapia "long-course" (LCCRT) che somministra 2Gy per frazione per
5-6 settimane (fino ad una dose totale di 45-50Gy) insieme ad una chemioterapia
basata sul 5-fluorouracile ed è seguita dalla resezione chirurgica 8-12 settimane più
tardi. [86]
La SCRT seguita dalla chirurgia ha dimostrato, rispetto alla sola chirurgia, una ridotto
tasso di recidiva locale (11% vs 27%) ed una maggiore sopravvivenza a 5 anni (58% vs
48%). [135] Questi benefici restavano significativi anche ad un follow-up di 13 anni.
[136] Tuttavia questi pazienti vanno incontro a complicanze gastro-intestinali più
frequentemente e ad un maggior tasso di ospedalizzazione nei 6 mesi seguenti
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all'intervento chirurgico. [137] Uno studio olandese ha dimostrato che i pazienti con
neoplasia del retto superiore non ricevono benefici addizionali dalla SCRT. [138,139]
La LCCRT è diventato il trattamento di scelta in America del Nord ed in molti paesi
europei. La maggior parte dei pazienti che ricevono una LCCRT ottengono un
"downstaging" della neoplasia che facilita anche la resezione del tumore. Nel
15%-20% dei pazienti si ottiene una risposta patologica completa senza cellule
tumorali evidenziabili nel retto resecato. [140-142] Uno studio tedesco ha dimostrato
che la LCCRT neoadiuvante è caratterizzata da una minore recidiva locale (6% vs
13%) e da una minore tossicità rispetto alla LCCRT eseguita dopo l'intervento
chirurgico. [88] La LCCRT neoadiuvante è diventata il trattamento standard per i
pazienti con tumore del retto localmente avanzato.
In conclusione, entrambi i protocolli (LCCRT e SCRT), quando seguiti da una accurata
TME, consentono un eccellente controllo locale della malattia per neoplasie
localmente avanzate del retto medio ed inferiore. Il vantaggio maggiore della LCCRT
è il "downstaging" del tumore che può favorire l'adozione di tecniche chirurgiche più
conservative. La SCRT sembra causare minore tossicità ed avere una migliore
compliance. [143-145]. Alcuni studi sono in corso per stabilire l'efficacia di altri agenti
chemioterapici (oxaliplatino e capecitabina) e per permettere di utilizzare più
selettivamente la radioterapia. [146,147]
Terapia adiuvante
1. La chemio-radioterapia adiuvante dovrebbe essere raccomandata per pazienti
selezionati con cancro del retto in stadio III o in stadio II ad alto rischio che non
abbiano ricevuto terapia neoadiuvante. Raccomandazione forte basata su
evidenze di qualità moderata, 1B.
Alcuni pazienti potrebbero essere sottostadiati dagli esami preoperatori ed essere
inviati direttamente alla chirurgia; in questa situazione, a pazienti selezionati
andrebbe raccomandata una chemio-radioterapia adiuvante. I principali svantaggi
sono: l'aumentata tossicità sull'intestino tenue nel campo di irradiazione; la maggiore
radioresistenza del letto chirurgico dovuta all'ipossia; la difficile cicatrizzazione dopo
resezione addomino-perineale. [28] Numerosi RCT hanno dimostrato l'efficacia della
chemio-radioterapia adiuvante nel ridurre le recidive locali e la mortalità.
[28,130,132,148]
Nonostante le poche evidenze dell'efficacia dell'oxaliplatino per il cancro del retto, il
regime FOLFOX è approvato per la terapia adiuvante del carcinoma del retto sulla
base dell'efficacia dimostrata per i pazienti con carcinoma del colon. [46, 149-151]
2. La chemioterapia adiuvante dovrebbe essere raccomandata per i pazienti con
cancro del retto in stadio III o in stadio II ad alto rischio che abbiano ricevuto una
terapia neoadiuvante. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità
alta, 1A.
E’ attualmente raccomandato intraprendere una terapia adiuvante sulla base dello
stadio di malattia precedente all’eventuale “downstaging” ottenuto con la chemioradioterapia neoadiuvante. [88,152]
Alcuni dati preliminari indicano che i pazienti in cui si è ottenuto un "downstaging"
con la terapia neoadiuvante, potrebbero ottenere maggiori benefici da una
chemioterapia adiuvante. [153]
D. Documentazione
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1. Il report chirurgico dovrebbe includere informazioni riguardanti il processo
diagnostico, i rilievi intraoperatori ed i dettagli tecnici della procedura.
Raccomandazione forte basata su evidenze di bassa qualità, 1C.
E' essenziale segnalare ogni trattamento preoperatorio eseguito e descrivere
accuratamente gli eventi avversi intraoperatori, come la perforazione del tumore
che è correlata ad un maggior rischio di recidiva locale e ad una minore
sopravvivenza. [69,70]
2. Un report istologico accurato è essenziale per stabilire la prognosi e guidare il
trattamento del paziente con carcinoma del retto. Si raccomanda l'adozione di
protocolli strutturati. Raccomandazione forte basata su evidenze di bassa qualità,
1C.
Il patologo gioca un ruolo fondamentale nella gestione del paziente confermando la
diagnosi, definendo lo stadio tumorale e la risposta alla terapia neoadiuvante. [38] Il
chirurgo dovrebbe facilitare questo processo orientando correttamente la resezione
ed inviandola prontamente al patologo. L'uso di protocolli ben strutturati ha
dimostrato di incrementare il contenuto informativo del report istologico. [25,154]
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the MOSAIC trial. J Clin Oncol. 2009;27:3109-3116
151.Kuebler JP, Wieand HS, O'Connell MJ, et al. Oxaliplatin combined with weekly
bolus fluoruoracil and leukovorin as surgical adjuvant chemotherapy for stage II
and III colon cancer: results from NSABP C-07. J Clin Oncol. 2007;25:2198-2204
152.Fietkau R, Klautke G. Adjuvant chemotherapy following neoadjuvant therapy of
rectal cancer: the type of neoadjuvant therapy (chemoradiotherapy or
radiotherapy) may be important for selection of patients. J Clin Oncol.
2008;26:507-8 508
153.Collette L, Bosset JF, den Dulk M, et al.European Organisation for Research and
Treatment of Cancer Radiation Oncology Group. Patients with curative resection
of cT3-4 rectal cancer after preoperative radiotherapy or radiochemotherapy:
does anybody benefit from adjuvant fluorouracil-based chemotherapy? A trial of
the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Radiation
Oncology Group. J Clin Oncol. 2007;25:4379-4386
154.Cross SS, Feeley KM, Angel CA. The effect of four interventions on the
informational content of histopathology reports of resected colorectal
carcinomas. J Clin Pathol. 1998;51:481-482
155.Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Diagnosis and management
of colorectal cancer. Edinburgh: SIGN; 2011. (SIGN publication no. 126).
[December 2011].
156.Zerey M, Hawver LM, Awad Z et al. SAGES evidence-based guidelines for the
laparoscopic resection of curable colon and rectal cancer. Surg Endosc. 2013
Jan;27(1):1-10. doi: 10.1007/s00464-012-2592-x. Epub 2012 Dec 13.
157.Güenaga KF, Matos D, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel preparation for
elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;
(9):CD001544. doi: 10.1002/14651858.CD001544.pub4.
158.Rondelli F, Trastulli S, Cirocchi R et al. Rectal washout and local recurrence in
rectal resection for cancer: a meta-analysis. Colorectal Dis. 2012 Nov;14(11):
1313-21. doi: 10.1111/j.1463-1318.2011.02903.x.
159.Trastulli S, Farinella E, Cirocchi R et al. Robotic resection compared with
laparoscopic rectal resection for cancer: systematic review and meta-analysis of
short-term outcome. Colorectal Dis. 2012 Apr;14(4):e134-56. doi: 10.1111/j.
1463-1318.2011.02907.x.
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SIUCP ON WEB dicembre 2013
Mondo SIUCP
Adolfo Renzi
Come molti di voi
sapranno, è stato
ultimato il nuovo sito
della nostra Società,
www.siucp.org,
attraverso il quale è possibile accedere,
avere informazioni e partecipare a tutti i
progetti Societari. Il nuovo sito, realizzato
con corale sforzo organizzativo, oltre a
presentarsi con una nuova interfaccia
utente, una grafica accattivante ed una
immediata navigabilità ha delle features,
completamente nuove che si
aggiungono alle pagine di news, medici,
pazienti, congressi e chi siamo, che erano
già presenti nel precedente sito:
richiede nessuna informazione
aggiuntiva.
- iscrizione/rinnovo quota Societaria online: facendo seguito alla richiesta di
diversi Soci di facilitare le procedure sia di
prima iscrizione sia di rinnovo, si è
proceduto alla realizzazione di una
specifica inter faccia utente che
permette il pagamento on-line della
quota annuale Societaria. La procedura
di pagamento, attraverso le comuni
carte di credito, è molto rapida e non
contributo allo sviluppo scientifico della
nostra comunità. A tal fine l’inserimento
dei video è stato reso molto semplice:
alla segreteria Societaria si potrà sia
inviare il video in formato digitale
(mediante wetransfer) sia lo specifico link
(se il video è già presente in rete, per
esempio, su YouTube). Stiamo, inoltre,
provvedendo alla realizzazione di uno
spazio di discussione/commento per ogni
- video: si tratta di una sezione del sito
dedicata ai tutti i Soci SIUCP. Qui si
potranno non solo visionare vari video di
tecnica chirurgica d’interesse
colonproctologico, ma i Soci potranno
inserire dei loro video apportando il loro
38
SIUCP ON WEB dicembre 2013
video al fine di permettere ai Soci di
postare delle domande agli autori dei
video con relativa visualizzazione delle
domande e delle risposte.
- forum: come sapete un numero sempre
crescente di pazienti cercano su internet
una risposta alle loro domande. Ci è
sembrato giusto, pertanto, oltre che offrire
delle schede delle patologie d’interesse
colonproctologico più comuni, come già
era sul vecchio sito, avere un
atteggiamento più interattivo con gli utenti
del web che navigano su www.siucp.org. A
tal fine è stata creata questa sessione
forum nella quale domande e risposte
saranno a beneficio di tutti. Attualmente, a
rispondere alle domande dei pazienti sono,
a turno, i consiglieri della SIUCP; data la
mole di domande si accettano molto
volentieri collaboratori tra i Soci...
- centri UCP in Italia: come ricorderete,
dalla home page del vecchio sito si poteva
arrivare, cliccando su una cartina d'Italia
all'elenco delle UCP, diviso per regioni.
Alcune di queste UCP non funzionavano
da tempo e quelle che operano realmente
soffrivano della scarsissima visibilità data
loro dal vecchio, inefficiente, sito. Pertanto
nell'ambito del nuovo sito (il cui webranking, grazie ad un efficiente lavoro di
posizionamento,
migliora
esponenzialmente giorno dopo giorno)
ogni UCP comparirà non più solo come
voce, o poco più, nell’ambito dell’elenco
regionale, ma avrà la sua pagina dedicata
con tanto di foto dei coordinatori e/o
consulenti, spazio di testo per breve
descrizione, curricula vari, cartina googlemap ed eventuali ulteriori link. Inoltre, in
questa pagina dedicata, saranno riportate
tutte le caratteristiche dell'UCP, mediante
uno specifico layout (il cui form è uguale
per tutte le UCP e che è stato inviato
contestualmente a questa mail a tutti i
coordinatori UCP). Gli utenti ed i potenziali
pazienti, quindi, in maniera trasparente e
non mediata dal "numero verde" (che, vi
ricorderete, tante polemiche ha generato
in passato), potranno fare
una valutazione non solo
per vicinanza ma,
verosimilmente, anche per
qualità sapendo per
esempio se quella
specifica UCP ha
la manometria,
la defecografia,
la colonscopia, il
robot, etc, etc).
- web-surgery in
streaming: il nostro sito, inoltre, supporta,
come già recentemente accaduto per
eventi di grande successo nazionale ed
internazionale, la visione in diretta (in HD e
con possibilità di domande in real-time) di
39
SIUCP ON WEB dicembre 2013
eventi di live-surgery. Il prossimo sviluppo
che intendiamo applicare a questa
parte del sito sarà quello di mettere a
disposizione, per i Soci in regola, un
calendario di collegamenti live. Il fine è
di poter offrire un’ampia e differenziata
scelta di formazione chirurgica “live”
dalle più attive e prestigiose sale
operatorie italiane.
- email @siucp.org: i Soci, regolarmente
iscritti inoltre, potranno avere
gratuitamente un’ampia casella di
posta
elettronica
“[email protected]” configurabile
su Outlook o qualsiasi altro programma
di posta (informazioni sulla
configurazione disponibili in segreteria)
oppure con collegamento attraverso il
portale www.webmail.aruba.it.
Abbiamo creato, in definitiva, un sito
moderno, ricco di contenuti multimediali
e strutturato per essere in grado di
sfruttare tutte le nuove tecnologie
offerte dalla rete. Ciò insieme alla
semplicità di consultazione rendono
www.siucp.org un efficace ed unico
strumento di interazione tra la Società, i
suoi Soci e gli utenti tutti!
RIVISTE SCIENTIFICHE
Il primo compito della SIUCP (Art.
1 dello Statuto) è quello di diffondere le
conoscenze. Ebbene non c'è mezzo
migliore per conoscere che quello di
leggere riviste scientifiche. A voi tutti, cari
Soci, è noto che fino a qualche anno fa
con la quota asSociativa si aveva diritto
ai 12 numeri di Disease Colon Rectum
(DCR), cosa di grande prestigio e da
tutti molto apprezzata.
In questo senso, il Consiglio
Direttivo ha unanimemente deciso di
fare di più. Significative risorse
economiche sono state stanziate per
l’acquisto di ben 5 riviste scientifiche da
offrire in formato elettronico full-text a
tutti i Soci in regola con le quota
associativa annuale. Non solo DCR,
quindi, ma si è anche programmato
l’acquisto, di altri quattro diversi
abbonamenti ad altrettante riviste
scientifiche. Le riviste scientifiche che
saranno disponibili gratuitamente per i
Soci, tutte di riconosciuto prestigio
internazionale, saranno: Disease Colon
Rectum, Colorectal Disease, Surgical
Endoscopy, International Journal of
Colorectal Surgery, Surgical Innovation.
Attualmente la SIUCP ha già acquistato
l’abbonamento per Disease Colon
Rectum e Surgical Innovation. Pertanto
tutti i Soci in regola con la quota
Societaria annuale possono richiedere
uno o più articoli, in formato full-text,
direttamente alla segreteria Societaria
inviando semplicemente una email con
gli estremi dell’articolo desiderato.
Siamo molto fieri di questo
risultato: nessuna Società scientifica,
oggi, è in grado di offrire ai suoi Soci così
tanto in tema di accesso alla letteratura
scientifica internazionale!
I CLUB SIUCP
Cari Soci, la colonproctologia e
la pelviperineologia sono, come sapete,
discipline in continua evoluzione che
suscitano sempre grande e costante
interesse. La spinta innovativa delle
nuove tecnologie, con il loro riflesso nella
pratica clinica, non si ferma, e la
40
SIUCP ON WEB dicembre 2013
necessità di disporre della professionalità e possano scambiarsi informazioni, realizzare
delle idee di specialisti che ne possano studi multicentrici, condividere linee-guida,
indirizzare e calmierare lo sviluppo, e confrontarsi su case reports.
continua ad essere estremamente
Tu t t e l e i n f o r m a z i o n i s u l l a
importante.
partecipazione attiva ai Club SIUCP,
Alla luce di queste considerazioni, e gratuita per tutti i Soci in regola con la
in forze all’esperienza maturata in oltre un quota annuale, sono disponibili in una
decennio d’intensa attività formativa e sessione dedicata del sito Societario.
divulgativa, la nostra Società, ha ideato e Invitiamo, pertanto, tutti voi a prenderne
promosso i cosiddetti Club SIUCP. I Club visione ed a partecipare attivamente.
SIUCP, fortemente voluti da questo
Si tratta di un ulteriore innovativo
Consiglio Direttivo, e diffusi sul territori per
macro-aree, rappresentano la volontà m o d o d i c r e a r e u n a f i t t a r e t e d i
della SIUCP di essere sempre più vicina ai connessione tra noi tutti: nessuna altra
suoi Soci. I Club hanno l’ambizione di Società italiana è organizzata in maniera
essere dei “laboratori di pensiero” nei quali così capillare!
i protagonisti, attraverso incontri periodici,
41
SIUCP ON WEB dicembre 2013
UCP
MASSIMA VISIBILITA IN SIUCP.ORG
Caro Coordinatore UCP,
da alcuni mesi è possibile avere un’intera pagina web,
all’interno del sito Societario, completatmente dedicata
alla tua Unità di Colonproctologia.
Non più quindi una semplice voce in un elenco, come
in passato, ma un’intera pagina multimediale.
Qui di seguito tutto quanto necessario, per
accerde gratuitamente a questo utilissimo
servizo riservato ai soci coordinatori.
Raccogli tutte le informazione necessarie
(info obbligatorie e facoltative) e inviale
all’indirizzo della nostra segreteria.
INFORMAZIONI MULTIMEDIALI PER AVERE UNA PAGINA WEB UCP
INFO OBBLIGATORIE:
Nome UCP
Indirizzo UCP
Nome e Cognome del Coordinatore
Nome e Cognome dei Consulenti
Breve descrizione dell'UCP con informazioni del tipo:
quando è stata creata, in che contesto è inserita (ospedale/università/clinica
convenzionata),
che tipo di prestazioni sono principalmente erogate etc. (Limite del testo circa
150 parole).
Attività diagnostiche: elencare quali esami, ovviamente di pertinenza
colonproctologica, sono
disponibili nella stessa sede dell'UCP e quali fuori, inserendolo tra parentesi. Per
es.: manometria (in
sede), ecografia 3D (fuori sede), defecografia (fuori sede), etc. etc.
Numero telefonico/i
E-mail
INFO FACOLTATIVE:
Indirizzo web del sito dell'UCP e/o del coordinatore
Curruculum vitae del coordinatore e/o dei consulenti
Foto raffigurante (a vostra discrezione) il coordinatore da solo o con i consulenti
(in dimensioni non superiori a circa 800x600)
Foto degli ambieti esterni e/o interni dell'UCP
(tre foto in tutto, in dimensioni non superiori a circa 800x600)
Numero fax
Orari e giorni di ambulatorio
INVIA TUTTO A: [email protected]
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SIUCP ON WEB dicembre 2013
CONGRESSO CONGIUNTO 2014
Locandina “primo annuncio”
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SIUCP ON WEB dicembre 2013
SEGRETERIA SIUCP
La segreteria della SIUCP
continua, come sempre, e
quindi anche con il prossimo
anno, ad offrire la massima
disponibiltà a tutti i Soci. Non
esitate a contattarci, sia telefonicamente sia
via mail, per qualsiasi tipo di informazione.
Buon Natale e un 2014 in salute e serenità.
Elisabetta Lanzetta
SIUCP
+39 3484534256
Sito web: www.siucp.org
mail: [email protected]
P.I. 1027375107
C.F. 91223190371
Presidente Onorario
Antonio Longo
CONSIGLIO DIRETTIVO
SIUCP ON WEB
NUMERO 4
dicembre 2013
Presidente
Alfonso Carriero
Past President
Flaminio Benvenuti
Vice Presidente
Giuseppe P. Ferulano
Presidente Eletto
Adolfo Renzi
Segretario
Angela Pezzolla
SIUCP ON WEB
N E W S L E T T E R D E L L A S O C I E T À
I T A L I A N A U N I T A R I A D I
C O L O N P R O C T O L O G I A
Coordinamento editoriale
Adolfo Renzi
Contributi
Per inviare un articolo, un video, una case
report, o semplicemente un commento
invia una mail a:
mail: [email protected]
Tesoriere
Rubina Ruggiero
Consiglieri
Antonio Capomagi
Francesco Crafa
Guglielmo Giannotti
Francesco Longo
Giorgio Palazzini
Giusto Pignata
Revisori dei Conti
Antonio Brescia
Garanti
Vincenzo Landolfi
Antonio Longo
Angelo Stuto