Copia di SIUCP on Web n.0
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SIUCP ON WEB D E L L A S O C I E T À I T A L I A N A U N I T A R I A D I C O L O N P R O C T O L O G I A SIUCP ON WEB dicembre 2013 N E W S L E T T E R VIDEO FORUM Ematomi e STARR R. Ruggiero pag. 2 PSP A. Capomagi pag. 4 POPS di V. Gianfreda pag. 5 ARTICOLI E LIBERI PENSIERI Fibre e Ragade di A. Brillantino pag. 7 Riabilitazione del pavimento pelvico di L. Brusciano pag. 9 Permacol e Fistole G. Naldini pag. 17 LINEE GUIDA Cancro del retto G. Ferulano pag. 18 MONDO SIUCP A. Renzi pag. 38 Carissimi Soci, con questo quarto numero della nostra newsletter societaria si chiudono le attività della SIUCP per il 2013. E’ certamente stato l’anno del rilancio per la nostra Società ricco di tante attività scientifiche e culturali di rilievo, culminate nel VII Meeting Nazi onal e del l o s cors o gi ugno i n Vaticano. Il numero dei nostri Soci è cresciuto ben oltre ogni più rosea aspettativa passando dai circa 110 iscritti di inizio anno ai 355 di oggi! L’entusiasmo ed il forte senso di appartenenza dimostrato da tutti i Soci, giovani e meno giovani, è motivo di grande soddisfazione. Grazie di cuore, dunque, per avere creduto in questa rinnovata SIUCP, da parte dell’intero Consiglio Direttivo. Ovviamente non ci si ferma qui, anzi, il bello deve ancora venire. Via dunque a nuove iniziative e nuovi progetti. Per il prossimo anno sono già in programma molte attività. Oltre a nuovi incontri territoriali organizzati dai ClubSIUCP e sempre molto apprezzati per il clima amichevole e l’ampia possibilità di approfondimento culturale, la SIUCP parteciperà con altre cinque Società al Congresso Congiunto di Napoli tra il 4 ed il 6 giugno 2014 (vedi pag. 43). In programma, inoltre, per il 4-5 dicembre, il nostro VIII Meeting Nazionale che avrà luogo anche quest’anno in Vaticano. Per la formazione dei giovani Soci, poi, nell’ottobre prenderà il via un innovativo Programma di Formazione Multicentrico (PFM-SIUCP) di durata annuale i cui dettagli saranno a breve disponibili sul sito societario. Per fare tutto questo però è necessario un adeguato finanziamento e le quote annuali, se pur importanti, non sono sufficienti. Abbiamo ideato a tal fine nuove forme di sponsorizzazione: diverse aziende hanno scelto di accettare i nostri contratti di sponsorship per il 2014 con un’unica formula chiara e trasparente che rende la nostra Società non solo multi-sponsors ma, soprattutto, equi-sponsors-distante. Doveroso, un grazie speciale a tutti i colleghi che hanno partecipato alla redazione delle 44 pagine(!) di questo numero: in esso troverete sia articoli sia video. Questi ultimi sono introdotti dagli Autori e commentati da un altro Socio. Inoltre, a grande richiesta, le linee guida societarie sul cancro del retto. Infine la rubrica Mondo SIUCP con news ed informazioni utili. Buon Natale e Felice Adolfo Renzi SIUCP ON WEB dicembre 2013 EMATOMA RETROPERITONEALE POST STARR Rubina Ruggiero La resezione rettale transanale con stapler (STARR) è un intervento ormai ben codificato e molto apprezzato sia dai chirurghi che dai pazienti per il minimo dolore postoperatorio, il breve ricovero e per la veloce ripresa di attività lavorative e sociali; anche se il risultati a lungo termine sono buoni e la morbilità bassa, come tutte le tecniche chirurgiche, anche la STARR non è scevra da potenziali gravi complicanze. Nel video, presentiamo due casi di ematoma retrorettale, descrivendo come si è arrivati alla diagnosi e come si è affrontata la complicanza. Entrambi i pazienti erano donne (rispettivamente di 51 e di 75 anni) operate per sindrome da defecazione ostruita seguendo la tecnica classica della resezione del retto per via transanale con doppia stapler sec. Longo. Nel primo caso, dopo un intervento apparentemente senza problemi tecnici, la paziente lamentò da subito dolore pelvico e ritenzione acuta di urina. Il mattino successivo la paziente ebbe al risveglio una scarica di sangue rosso vivo misto a coaguli e la perdita di circa 5 punti di emoglobina (7.7 vs 13.1). Riportata la paziente in sala operatoria si dimostrò una deiscenza a tutto spessore della rima anastomotica sulla parete posteriore del canale anale, dalla quale fu possibile estrarre numerosi coaguli. Dopo lavaggi e disinfezioni della soluzione di continuo, si decise di lasciare aperta la rima anastomotica, dalla quale continuava a fuoriuscire un gemizio ematico e di esplorare la pelvi mediante laparoscopia. In questo modo si dimostrò la presenza di grossolano ematoma Clicca qui per visionare il video esteso alla pelvi e risalito nel retroperitoneo fino al mesocolon traverso; l’infarcimento emorragico interessava inoltre il mesosigma e la parete del retto e del sigma. Fu posizionato un drenaggio nella pelvi e, considerando la deiscenza della anastomosi, che si decise di non t r a t t a re p e r f a v o r i re i l d re n a g g i o dell’ematoma. Si confezionò quindi un’ileostomia temporanea. L’ematoma, monitorato mediante TC, si riassorbì in circa tre mesi e la paziente venne ricanalizzata, dopo quattro mesi a chiusura consolidata della fistola anastomotica. Nel secondo caso l’intervento di STARR si svolse senza difficoltà ma a differenza della prima paziente, l’ematoma si manifestò precocemente con segni e sintomi di shock ipovolemico. All’esplorazione la linea di sutura era integra, senza segni di sanguinamento intraluminale ma si poteva palpare una voluminosa tumefazione posteriore. Fu effettata una TAC in urgenza che individuò un ematoma retrorettale, presacrale, sacciforme delle dimensioni di 13 x 7cm. Si decise di stabilizzare l’ematoma e di effettuare stretto monitoraggio clinico-strumentale. Dopo 8 giorni, anche se la TAC di controllo mostrava stazionarità del quadro 2 SIUCP ON WEB dicembre 2013 morfologico dell’ematoma, la paziente presentò difficoltà alla canalizzazione e febbre. Si decise quindi di drenare la raccolta ematica mediante il posizionamento di drenaggio aspirativo perineale eco-guidato che fu mantenuto in sede per 5 giorni. L’emorragia è sicuramente una delle complicanze più temute negli interventi transanali con stapler. Generalmente i sanguinamenti sono modesti e di rado si ricorre a reintervento o emotrasfusioni. Una diversa e seria conseguenza del sanguinamento post-STARR è l’ematoma presacrale/retroperitoneale a partenza dallo spazio retrorettale. Questo si manifesta generalmente senza sanguinamento rettale per cui la diagnosi può essere misconosciuta e tardiva: la sintomatologia dipende dall’entità e dalla velocità dell’emorragia. Per quanto riguarda la terapia non esiste un trattamento univoco ma questo dipende dalla presentazione clinica e morfologica. L’atteggiamento “wait and see” è sicuramente auspicabile ma a volte l’entità del sanguinamento può essere talmente drammatica da costringere il chirurgo ad intervenire d’urgenza. Commento di Leonardo Lenisa La complicanza emorragica è l’evento più temuto dal chirurgo che si approccia alla chirurgia del prolasso con suturatrici meccaniche ed in un primo tempo è stato uno dei cavalli di battaglia dei detrattori della tecnica. L’esperienza accumulata in questi anni ci consente oggi di potere affermare che l’incidenza della complicanza emorragica dopo Prolassectomia con Stapler o STARR, intesa come proctorragia postoperatoria con anemia secondaria, si attesta intorno al 2-5% ed è del tutto sovrapponibile all’incidenza riportata per tutte le procedure proctologiche. L’ematoma sacrale e l’emorragia extraluminale sono complicanze fortunatamente rare delle “stapled procedures” con un incidenza <1%, tuttavia piuttosto temibili per la loro imprevedibilità, per l’insorgenza piuttosto subdola e per la disomogeneità dei quadri di presentazione clinica. Si distinguono comunemente: - l’ematoma stabile, che si forma nelle prime ore in modo lento e progressivo, determinando scarso impatto emodinamico. In genere viene identificato per il riscontro e di anemia e di tumefazione extraluminale del retto. In genere il trattamento conservativo dà buoni risultati, rendendosi necessario talvolta l’evacuazione dell’ematoma, preferibilmente per via trans-rettale. - l’ematoma attivo, provocato da emorragia attiva del letto chirurgico dal versante extra luminale. Si tratta di una situazione clinica delicata, che richiede un’attenta valutazione e la cui soluzione costituisce una sfida per il chirurgo. Ogni opzione deve essere attentamente valutata, in base alle condizioni emodinamiche del paziente: sono stati descritti molteplici approcci tra cui l’emostasi meccanica (packing, cateteri a palloncino, ecc), l’embolizzazione arteriografica, l’approccio addominale con legatura arteriosa (ritenuta per lo più una “extrema ratio” di utilità clinica discutibile). Non è ad ancora stata identificata con certezza la causa di tale evento: alcuni Autori postulano che l’eccessiva trazione delle suture a paracadute che sospendono il prolasso possa avere un ruolo, specie in pazienti con tessuti rettali “spessi” o “edematosi”. Le immagini mostrate nel video sono indiscutibilmente impressionanti e devono esserci di monito per ricordarci che ogni indicazione chirurgica che poniamo deve essere associata ad una corretta informazione e motivazione del paziente: solo in questo modo chirurgo e paziente potranno mantenere l’alleanza terapeutica necessaria a superare possibili situazioni cliniche complesse e ad alta emotività. 3 SIUCP ON WEB dicembre 2013 Perineal Stapled Prolapsectomy (PSP) Antonio Capomagi La perineal stapled prolaspsectomy (PSP) è una procedura chirurgica innovativa per il trattamento del prolasso rettale esterno introdotta da Roland Sherer e Frank Hetzer. La tecnica si avvale della tecnologia Contour ideata e sviluppata da Antonio Longo. Per i pazienti anziani e fragili, con co-morbidità, PSP appare una valida alternativa alle procedure perineali tradizionali come la Altemeier ed in misura minore per frequenza all’intervento di Delorme. Recentemente si e osservato in letteratura un ampliamento delle indicazioni a pazienti giovani. Nell’intenzione degli Autori l’indicazione alla procedura è rappresentata da pazienti con prolasso rettale di 10 cm di lunghezza massima. Dal 2009 ad oggi presso la ns. Unita Operativa di Chirurgia Generale abbiamo sottoposto ad intervento PSP 11 pazienti. Il caso oggetto della presentazione video tratta di paziente giovane operata altrove con resezione STARR in assenza di studio defecografico e di attenta valutazione clinica che avrebbe dimostrato la procidenza. La procedura PSP offre ottimi risultati immediati in termini di funzionalità ed in termini di morbidità. In merito al tasso di recidive nel lungo termine ulteriori dati nel tempo sono necessari. Clicca qui per visionare il video Bibliografia 1.Perineal stapled prolapse resection: a new procedure for esternal rectal prolapse; Sherer R. et al; DCR 2008 2.Modified perineal stapled rectal resection with contour transtar for fullthickness rectal prolapse; Romano G.; Colorectal Disease 2009 3.Midterm results after perineal stapled prolapse resection for external rectal prolapse. Sehmer D.; Dis Colon Rectum. 2013 4.Perineal stapled prolapse resection for complete external rectal prolapse: preliminary experience and literature review. Mistrangelo M.; Dig Surg. 2012 5.Perineal stapled prolapse resection for external rectal prolapse: is it worthwhile in t h e l o n g - t e r m ? T s c h u o r C . ; Te c h Coloproctol. 2013 Commento di Salvatore Bracchitta La PSP è una procedura chirurgica innovativa per il trattamento del prolasso rettale esterno che non deve essere superiore ai 10 cm ed è essenzialmente associata a poca morbilità. I risultati funzionali per quanto accettabili risentono, al pari di altre tecniche chirurgiche, di alte percentuali di recidive a lungo termine, da riservare quindi a pazienti anziani e defedati. Si tratta comunque di una tecnica altamente specialistica che presuppone estrema perizia e competenze chirurgiche specifiche. Un limite potrebbe essere rappresentato dall’elevato costo della metodica se messa in relazione alle tecniche chirurgiche di Altemeier o di Delorme interna, ma la tecnica, che può senz’altro definirsi veloce sia nell’esecuzione dell’intervento che nella rapida ripresa del paziente, compensa con minori costi di sala operatoria e di degenza. 4 SIUCP ON WEB dicembre 2013 Pelvic Organs Prolapse Suspension (POPS) con e senza STARR Valeria Gianfreda Il prolasso uterino ed il prolasso degli organi pelvici è dovuto al cedimento parziale o totale dei sistemi legamentosi di sospensione e di sostegno degli organi pelvici. Gli organi che possono essere compromessi sono la vagina, l’utero, la vescica ed il retto. La sintomatologia associata a tali patologie può essere: senso di peso pelvico, difficoltà nella minzione, difficoltà nella defecazione e disturbi della sfera sessuale. La procedura chirurgica P.O.P.S. (Pelvic Organs Prolapse Suspension) è una innovativa tecnica chirurgica mininvasiva messa a punto dal Prof. Antonio Longo che consente di trattare chirurgicamente contemporaneamente la discesa della vagina, utero, vescica e retto. L’intervento viene eseguito in laparoscopia attraverso tre mini-incisioni in addome da 1 cm, viene quindi introdotta sotto il peritoneo una protesi in materiale biocompatibile che viene fissata alla vagina e ai due lati della pelvi, alla fascia dei muscoli larghi dell’addome, in modo da sospendere l’utero riposizionandolo nella sua sede anatomica e di conseguenza riportando nella posizione corretta, anteriormente la vescica e posteriormente il retto. Se al termine della procedura dovesse persistere un prolasso rettale residuo con un voluminoso rettocele è possibile associare l’intervento per la resezione del prolasso rettale con suturatrice meccanica (S.T.A.R.R), tecnica chirurgica mininvasiva trans anale che consente di risolvere la stipsi dovuta ad ostruita defecazione. Clicca qui per visionare il video E’ inoltre possibile preservare l’utero evitando tutti i disturbi psicologici e della sfera sessuale che si verificano in caso di asportazione dell’organo stesso. Tale procedura non ha controindicazioni e può essere applicata in caso di pazienti con pregressa asportazione dell’utero o in caso di recidive dopo chirurgia pelvica. L’intervento viene eseguito in anestesia generale e prevede 3 notti di degenza, con la rapida ripresa dell’alimentazione e della canalizzazione. E’ possibile inoltre una rapida ripresa della vita normale e dell’attività lavorativa. La procedura chirurgica P.O.P.S. si è dimostrata una procedura chirurgica molto efficace nella risoluzione dei sintomi da incontinenza urinaria, da stitichezza severa, e da incompleta defecazione. Il tasso di complicanze è piuttosto accettabile, i tempi chirurgici sono contenuti, ed essa si pone come valida alternativa alle attuali tecniche chirurgiche in uso per il trattamento dei prolassi degli organi pelvici. Per trarre conclusioni definitive in merito a risultati a lunga distanza è necessario un follow-up più lungo nel tempo. Commento di Sergio Agradi Il trattamento chirurgico dei prolassi peliviperineali complessi ha sempre rappresentato un impegnativo banco di prova per il clinico: proctologo, ginecologo o urologo. A risultati anatomici apprezzabili si associano spesso non altrettanto validi miglioramenti funzionali. 5 SIUCP ON WEB dicembre 2013 E’ esperienza comune rilevare come a validissimi interventi resettivi transanali non corrispondano, talvolta altrettanto validi risultati funzionali sull’ODS, oppure come ai classici interventi per prolasso genitale si associno spesso problematiche ostruttive. I follow-up degli interventi ginecologici, inoltre, hanno dimostrato elevate percentuali di recidiva a medio e lungo termine. L’approccio “monocompartimentale” al problema “multidisciplinare” dei prolassi pelviperineali è probabilmente la causa dei poco lusinghieri risultati funzionali della chirurgia dei prolassi pelviperineali. L’intervento proposto da Antonio Longo e accolto da a alcuni di noi con entusiasmo, permette di ristabilire la statica e la dinamica pelvica con una sola procedura tecnicamente accessibile a chiunque abbia dimestichezza con la laparoscopia. I risultati resi noti da Antonio, che ha naturalmente la casistica maggiore con followup più lungo, sono sovrapponibili ai risultati degli altri colleghi che più tardi si sono dedicati a questa procedura. Non esistono ancora lavori o pubblicazioni scientifiche al riguardo, tuttavia dalle nostre raccolte dati si evidenzia chiaramente come le recidive anatomiche e gli score per ODS ed incontinenza si siano drasticamente abbattuti, poche e di scarso peso le complicanze peri e postoperatorie. La procedura è relativamente semplice e non comporta tempi demolitivi quindi potenzialmente iatrogeni. I risultati iniziali sono quindi estremamente incoraggianti tuttavia abbiamo bisogno di tempo e numeri più consistenti perchè si possa validare definitivamente la tecnica. 6 SIUCP ON WEB dicembre 2013 Esiste un ruolo per il supplemento dietetico di fibre nel trattamento conservativo della ragade anale cronica? Antonio Brillantino Il ruolo degli integratori di fibre nel trattamento conservativo della ragade anale cronica rimane controverso. Infatti, anche se il trattamento della ragade anale acuta con supplemento di fibre è stata associata da vari autori con un aumento dei tassi di guarigione e miglioramento sintomatologico, nella varietà cronica della ragade, questo approccio terapeutico è generalmente considerato non efficace. Tuttavia in letteratura c’è carenza di studi prospettici in merito e scarsa è quindi l’evidenza scientifica al riguardo. Per questo abbiamo condotto uno studio prospettico con l’obiettivo di valutare l’efficacia della terapia di mantenimento a base di fibre idrosolubili (gomma di guar parzialmente idrolizzata) (PHGG), dopo applicazione di vasodilatatori topici (nitroglicerina trinitrato) (GNT), nel trattamento della ragade anale cronica (CAF). Metodi Tra tutti i pazienti con CAF osservati durante il periodo di studio, 165 soggetti che presentavano guarigione della ragade dopo terapia locale standard con pomata a base di GNT 0.4%, sono stati randomizzati nel ricevere ( Gruppo 2 ) o meno ( Gruppo 1) terapia di mantenimento con PHGG (5 g / die) per 10 mesi ( 7 cicli di quattro settimane intervallate da 2 settimane tempi di intervallo) . E’ stato effettuato follow-up clinico e manometrico a 6 e 12 mesi dopo il trattamento. Risultati A sei mesi di follow - up il punteggio VAS mediano è risultato significativamente più alto nel gruppo 1 rispetto al gruppo 2 ( 3 , 0-9 vs 2 , 0-8 : p = 0.03 ; test di Mann Whitney - U ). Il tasso di successo e di recidiva a 12 mesi di follow - up sono risultati, rispettivamente, 38,3% (28 /73) nel gruppo 1 vs 58,5 % (41/ 70) nel gruppo 2 ( p = 0,019 ; test esatto di Fisher) e 30,2 % ( 13 / 43 ) nel gruppo 1 vs 14,5 % (7 /48) nel gruppo 2 ( p = 0,0047 ; test esatto di Fisher) (Tabella). Conclusioni La terapia di mantenimento con PHGG nei pazienti con ragade anale cronica guarita dopo sfinterotomia chimica mediante applicazione topica di pomata a base di GTN 0,4 %, sembra associata ad una significativa riduzione del tasso di recidiva ed un significativo aumento del tasso di successo a 12 mesi di follow -up. Questo effetti potrebbero essere legati alla regolarizzazione dell’alvo ed alla conseguente riduzione del traumatismo dell’anoderma indotti dal supplemento alimentare di fibre. End-points dello studio End-points Tasso recidiva a 6 m Gruppo 1 Gruppo 2 pa 30 (41.09) 22 (31.4) 0.29 Tasso recidiva a 12 m 13 (30.2) 7 (14,5) 0.0047 Tasso successo a 12 m 28 (38.3) 41 (58.5%) 0.0019 I valori sono espressi come numero di pazienti e percentuali in parentesi a Fisher’s exact test Bibliografia 1. Nelson RL. (2003) Treatment of anal fissure. BMJ. Aug 16;327(7411):354-5. 2. Sailer M, Bussen D, Debus ES, Fuchs KH, Thiede A. (1998) Quality of life in p a t i e n t s w i t h b e n i g n a n o re c t a l disorders. Br J Surg 85: 1716–9. 3. Madalinski MH. (2011) Identifying the best therapy for chronic anal fissure. World J Gastrointest Pharmacol Ther. Apr 6;2(2):9-16. 4. Altomare DF, Binda GA, Canuti S, Landolfi V, Trompetto M, Villani RD. (2011) The management of patients with primary chronic anal fissure: a position paper. Tech Coloproctol Jun; 15(2):135-41. Epub 2011 May 3. 5. Poh A, Tan KY, Seow-Choen F (2010) Innovations in chronic anal fissure 7 SIUCP ON WEB dicembre 2013 treatment: A systematic review. World J Gastrointest Surg. Jul 27;2(7):231-41. 6. Altomare DF, Rinaldi M, Milito G et al (2000) Glyceryl trinitrate for chronic anal fissure-healing or headache? Results of a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind trial. Dis Colon Rectum 43:174–179 7. Lund JN, Scholefield JH (1997) A randomized, prospective, double blind, placebo-controlled trial of glyceryl trinitrate ointment in treatment of anal fissure [published erratum appears in Lancet 349:656]. Lancet 349:11–14 8. Nelson R (2004) A systematic review of medical therapy for anal fissure. Dis Colon Rectum 47:422–431 9. Kortbeek JB, Langevin JM, Khoo RE, Heine JA (1992) Chronic fissure in ano: a randomized study comparing open and subcutaneous lateral internal sphincterotomy. Dis Colon Rectum 35:835–837 10.Renzi A, Brusciano L, Pescatori M et al (2005) Pneumatic balloon dilation for chronic anal fissure: a prospective, clinical, endosonographic, and manometric study. Dis Colon Rectum 48:121–126 11.Jensen SL. (1986) Treatment of first episodes of acute anal fissure: prospective randomized study of lignocaine ointment versus hydrocortisone ointment or warm sitz baths plus bran. BMJ 292: 1167–9. 12.J e n s e n S L . ( 1 9 8 7 ) M a i n t e n a n c e therapy with unprocessed bran in the prevention of acute anal fissure recurrence. J R Soc Med 80: 296–8. 13.Paul-Dauphin A, Guillemin F, Virion JM, Briançon S. (1999) Bias and precision in visual analogue scales: a randomized controlled trial. Am J Epidemiol. Nov 15;150(10):1117-27. 14. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. (2006) Functional bowel disorders. Gastroenterology. Apr;130(5):1480-91. Review. Erratum in: Gastroenterology. 2006 Aug;131(2):688. 15.Lund JN. (2000) Glyceryl trinitrate for fissures: patch or paste? Int J Colorectal Dis. Aug;15(4):246-7. 16.Tankova L, Yoncheva K, Kovatchki D, Doytchinova I. (2009) Topical anal fissure treatment: placebo-controlled study of mononitrate and trinitrate therapies. Int J Colorectal Dis. Apr; 24(4):461-4. doi: 10.1007/ s00384-008-0632-8. Epub 2009 Jan 10. 17.Lund JN. (2006) Int J Colorectal Dis. Nitric oxide deficiency in the internal anal sphincter of patients with chronic anal fissure. Oct;21(7):673-5. Epub 2005 Jul 29. 18.Nelson R (2006) Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev 18:CD003431 19.Yoon SJ, Chu DC, Raj Juneja L. (2008) Chemical and physical properties, safety and application of partially hydrolyzed guar gum as dietary fiber. J Clin Biochem Nutr. 2008 Jan;42:1-7. doi: 10.3164/jcbn.2008001. 20.Giannini EG, Mansi C, Dulbecco P, Savarino V. (2006) Role of partially hydrolyzed guar gum in the treatment of irritable bowel syndrome. Nutrition. Mar;22(3):334-42. Epub 2006 Jan 18. Review. 21.Slavin JL Greenberg NA (2003) Partially hydrolyzed guar gum: clinical nutrition uses. Nutrition. Jun;19(6): 549-52. 22.Naldini G, Cerullo G, Mascagni D, Orlandi S, Menconi C, Zeri K, Felli E, Martellucci J (2012) Hiding intersphincteric and transphincteric sepsis in a novel pathological approach to chronic anal fissure. Surg Innov. Mar;19(1):33-6. doi: 10.1177/1553350611410990. Epub 2011 Jul 7. 23.Pitt J, Williams S, Dawson PM. (2001) Reasons for failure of glyceryl trinitrate treatment of chronic fissure-in-ano: a multivariate analysis. Dis Colon Rectum. Jun;44(6):864-7 8 SIUCP ON WEB dicembre 2013 Riabilitazione del pavimento pelvico Luigi Brusciano La riabilitazione del pavimento pelvico si prefigge di intervenire sulle alterazioni anatomiche e funzionali perineali, ma anche toraciche e addominali, che possono essere alla base di alcune patologie procto-urologiche, come i più comuni disordini della defecazione (stipsi e incontinenza fecale), il dolore perineale e l’incontinenza urinaria. La stipsi è particolarmente diffusa nel mondo occidentale e ne è affetta, infatti, una percentuale di adulti che varia tra il 12 e il 19% 1. Consiste nella difficoltà ad espellere le feci, che si traduce in un aumento del tempo delle singole evacuazioni (oltre 15 minuti), nella necessità di fare grandi sforzi per effettuarle e nella sensazione di non essersi liberati completamente delle feci, che spesso sono molto dure. Essa va perciò curata non solo per consentire lo svuotamento fisiologico dell’intestino, ma anche per evitare che la durezza delle feci e il grande sforzo per espellerle producano danni. Se infatti si sforza il pavimento pelvico con le forti pressioni addominali che lo stitico attua per evacuare, i muscoli del pavimento pelvico con il tempo possono sfiancarsi, mettendo tra l’altro in crisi anche l’uretra e la vagina. Ed è quando sono alterati i parametri che valutano il sincronismo tra il retto e l’ano, la dinamica tra i muscoli toracici, addominali e perineali o una corretta postura, che è necessario intervenga la riabilitazione del pavimento pelvico per rieducare i pazienti ad un fisiologico atto defecatorio 2-5. La stipsi spesso non è una vera e propria malattia, ma piuttosto l’effetto di una cattiva gestione del proprio intestino. Un esempio calzante può essere quello di un’auto che non va in moto. Subito si sospetta una rottura del motore, ma la soluzione del problema può essere molto più semplice: manca la benzina nel serbatoio. E così anche il colon ha bisogno della sua benzina, che è costituita da questi tre fattori: l’acqua le fibre ed i fermenti. L’acqua infatti rende le feci molli; le fibre fanno crescere il loro volume fino al punto di eccitare il colon a svuotarsi; ed i fermenti, con i gas prodotti dalle reazioni chimiche che essi innescano, le gonfiano e le rendono più trattabili. Quindi, quando le feci sono perfettamente formate, il colon si mette in moto e con impulsi continui le spinge fino in basso. La stipsi può avere ovviamente bel altre cause. Può essere colica, ossia causata da un rallentato transito intestinale fino ad un quadro di inerzia colica. Può essere altresì rettale, cioè determinata da alterazioni strutturali a carico del retto, quali il rettocele e l’invaginazione rettorettale. Queste alterazioni anatomiche non possono che essere corrette con l’intervento chirurgico. Anche l’incontinenza, ossia l’incapacità a trattenere feci o gas, può essere migliorata da un adeguato trattamento riabilitativo, soprattutto nei casi in cui sia causata da: a) Un deficit muscolare, quando i muscoli dello sfintere reagiscono in maniera insufficiente e non sono quindi capaci di trattenere le feci; b) Un deficit sensoriale, quando anche piccole quantità di feci vengono avvertite come fossero tante e si produce quindi uno stimolo ad espellerle; c) U n d i f e t t o d i i n n e r v a z i o n e muscolare, che determina l’abbassarsi del pavimento pelvico, non sufficientemente tonico, inducendo anche lo stiramento dei nervi che lo comandando. In questo modo si viene a creare un circolo vizioso che peggiora il quadro clinico del paziente; E’ chiaro che anche in questo caso, alterazioni anatomiche, quali la mancanza di parte della muscolatura anale e rettale o la mancanza del retto per asportazione chirurgica, rendono 9 SIUCP ON WEB dicembre 2013 meno utile ed efficace il trattamento v a n n o v a l u t a t i c o n l o s c o p o d i riabilitativo. riconoscere e definire il loro potenziale ruolo negli aspetti funzionali di stipsi ed Anche il dolore perineale è un sintomo incontinenza 10. che può celare alterazioni funzionali del pavimento pelvico. Pertanto, escluse La funzione del muscolo puborettale cause organiche che necessitano un viene valutata con l’esplorazione rettale, trattamento medico e soprattutto ma anche con esami strumentali quali la c h i r u r g i c o , l a r i a b i l i t a z i o n e p u ò manometria ano-rettale, la defecografia determinare un miglioramento della dinamica e l’ecografia transanale. Solo qualità della vita di questi pazienti. Basti se il puborettale si rilassa, l’asse del retto pensare che in alcuni casi può essere si allinea con quello del canale anale e determinante correggere anche piccoli le feci possono passare. Ecco perché difetti, come ad esempio uno scorretto risulta estremamente importante valutare allineamento delle anche. il rilassamento del muscolo, che può essere assente, incompleto o paradosso. Altro disturbo che può trarre enormi I l t e s t d e l p u b o c o c c i g e o ( P C ) benefici dalla terapia riabilitativa è posizionando un dito ad uncino nel l’incontinenza urinaria. Per questa canale anale, valuta per prima cosa la patologia, che interessa in gran parte le contrazione fasica del muscolo al fine di donne, si stanno superando alcune identificare una rapida (1-2 s) e forte reticenze e si sta assistendo ad un contrazione, che può essere considerata, incremento considerevole dell’utenza e in maniera soggettiva, buona, discreta o ad una maggiore e motivata fiducia insufficiente. In un secondo momento nella riabilitazione del pavimento pelvico. viene valutata la contrazione tonica, Al tempo stesso bisogna prendere atto chiedendo al paziente di contrarre l’ano che oltre il 40% delle donne non è in il più a lungo possibile. Classifichiamo grado di attivare selettivamente il proprio q u e s t a c o n t r a z i o n e c o m e b u o n a pavimento pelvico e che una paziente, (superiore a 9 s), discreta (2-9 s) o a cui venga chiesto di contrarre questi insufficiente (inferiore a 2 s). Infine lo stress muscoli, generalmente attiva quelli muscolare viene valutato chiedendo al addominali. Ed è proprio su questi deficit paziente di contrarre l’ano più volte funzionali che è necessario intervenire. possibile, per almeno 5 s e riposare per 10 s. Queste contrazioni le classifichiamo A f f i n c h é s i a b b i a u n a c o r r e t t a come buone (frequenza superiore a 9 riabilitazione del pavimento pelvico è volte), discrete (da 2 a 9 volte) o necessario quindi che siano individuate insufficienti (inferiore a 2 volte) 11-12. le cause che hanno deter minato Il riflesso perineale di difesa deve essere l’alterazione di alcuni atti fisiologici che p r e s o i n c o n s i d e r a z i o n e c o m e fanno parte della quotidianità di espressione delle corrette dinamiche ciascuno di noi. A determinare un toraco-addomino-perineali 12-14 . Esso normale atto defecatorio è ormai valuta, infatti, l’azione del pavimento sempre più chiaro che non è solo il pelvico durante l’espirazione forzata, sincronismo tra il retto e l’ano, ma anche quando i muscoli espiratori espellono le dinamiche muscolari tra torace, l ’ a r i a d a i p o l m o n i g e n e r a n d o u n addome e perineo, oltre ad una corretta incremento della pressione addominale postura. Ed infatti, spesso l’abilità dei e toracica. Al paziente viene quindi p a z i e n t i a r e a l i z z a r e d e i c o r r e t t i chiesto di fare un colpo di tosse, in modo movimenti muscolari toracici, addominali che il proctologo possa osservare la e perineali, implicati nelle normali contrazione dei muscoli perineali, che dinamiche defecatorie e nella capacità possono avere una fisiologica risalita a contenere urine e feci 6-9, non è (riflesso presente) o una patologica perfettamente sviluppata. discesa (riflesso assente), che se Ecco perché un corretto protocollo di m a r c a t a , p u ò e s s e r e a s s o c i a t a studio clinico-strumentale dei disordini all’emissione di urina o a flatulenza 11-13. della defecazione, dovrebbe tener In un corretto studio clinico-fisiatrico sempre conto di parametri clinico- dovrebbe essere inclusa sempre la fisiatrici ottenuti dallo studio della valutazione delle sinergie muscolari, funzione del muscolo puborettale, dal facendo mettere il paziente nella test del pubococcigeo (PC), dalla posizione di Sims e chiedendogli di valutazione del riflesso perineale di difesa contrarre l’ano 15,16. L’utilizzo dei muscoli e dalle sinergie muscolari, nonché agonisti (glutei ed adduttori) durante la dall’esame posturale. I parametri ottenuti contrazione dello sfintere anale può 10 SIUCP ON WEB dicembre 2013 essere causata da una incapacità dei pazienti a selezionare adeguatamente i muscoli corretti per la realizzazione dell’atto richiesto. Si verifica quindi una mancata selettività della contrazione 17. Viceversa, l’identificazione dei muscoli antagonisti (i muscoli addominali) durante la contrazione dello sfintere anale, rappresenta un “conflitto” tra i muscoli perineali (usati per chiudere l’ano) e i muscoli toraco-addominali (usati per opporsi alla resistenza della contrazione anale stessa ). Anche la postura del paziente può alterare le statiche pelviche e quindi essere una delle cause di dissinergia del p a v i m e n t o p e l v i c o 18,19. L ’ e s a m e posturale va pertanto sempre eseguito, con un semplice filo a piombo, per valutare in particolar modo la lordosi lombare. Infatti, in base alla gravità, la iperlordosi lombare, presente in molti pazienti con stipsi ed incontinenza, può modificare l’orientamento del promontorio sacrale, l’angolo ano-rettale e il tono del puborettale con conseguenti effetti sulla defecazione. Anche gli esami strumentali giocano un ruolo fondamentale nella diagnostica delle patologie funzionali di tipo proctologico 2,3. La manometria anorettale studia le pressioni ed i volumi del canale anale e del retto, rilevando significative alterazioni di tali valori nei pazienti stitici o incontinenti. L’incontinenza, infatti, spesso è caratterizzata da pressioni inferiori alla norma in condizioni basali e durante la contrazione volontaria. Ma anche la sensibilità rettale ed il riflesso inibitore retto-anale vengono evocati da volumi inferiori alla norma. Anche la compliance rettale risulta spesso ridotta nell’incontinenza e si riscontra un aumento dei rilassamenti spontanei, soprattutto durante registrazioni di lunga durata. Nella stipsi il profilo pressorio può risultare spesso normale, anche se caratterizzato alcune volte da un ipertono basale. Risultano invece alterati in particolar modo sia il riflesso inibitore, sia la sensibilità iniziale e d’urgenza che vengono nella stispi evocati per volumi superiori alla norma. Sono, infatti, un maggiore rilasciamento del canale anale e una più bassa pressione residua a deter minare il gradiente pressorio necessario all’evacuazione 20-22. L’indagine radiologica più accurata per l’identificazione dei disordini morfofunzionali retto-anali è la defecografia. L’esame, infatti, documenta la morfologia dell’ampolla rettale e del canale anale, nonché i rapporti tra il sacro-coccige ed il pube, valutandoli a riposo, durante il ponzamento e durante l’evacuazione. Un mancato rilasciamento del muscolo pubo-rettale con il conseguente mancato ampliamento dell'angolo ano-rettale o un'insufficiente o lenta apertura del canale anale, durante l'evacuazione rappresentano dei reperti tipici della stipsi. Nei pazienti incontinenti, invece, l'evento più frequente è la perdita involontaria o con i colpi di tosse del bario utilizzato durante l’esame. La defecografia consente anche di evidenziare, durante lo sforzo evacuativo, la presenza di rettocele o di intussuscezione retto-rettale o rettoanale. Anche l’ecografia transanale è di grande ausilio in uno studio proctologico, potendo soprattutto valutare la presenza di difetti sfinteriali (lesioni, disomogeneità, o vere e proprie interruzioni) che sono alla base dell’incontinenza idiopatica e traumatica. L’esame può valutare anche la capacità di rilassamento del muscolo puborettale, che viene valutato incapace di rilassarsi, quando non c’è incremento della distanza tra il bordo interno del muscolo posteriormente e la sonda, misurando questa distanza sia a riposo che durante la contrazione 23. Dopo un accurato studio clinico-fisiatrico, dopo la valutazione degli esami strumentali e quindi dopo l’identificazione precisa di tutte le eventuali alterazioni anatomiche e funzionali toraco-addomino-perineali24, può essere preso in considerazione l’utilizzo della riabilitazione del pavimento pelvico per cercare di ottenere la correzione delle suddette alterazioni e quindi un possibile miglioramento della condizione clinica dei pazienti. Per riabilitazione intendiamo appunto il ripristino di una alterata funzione corporale che inizia sempre da una rieducazione del paziente. Quest’ultima non ha un mero scopo conoscitivo, ma educa il paziente e lo prepara a partecipare da partner, e non da soggetto passivo, all’azione del sanitario. Dunque ogni paziente segue uno specifico percorso educativo che gli permetterà di passare utilmente alla seconda fase, diretta specificamente ad ovviare ai danni funzionali che egli patisce e quindi a riprendere piena padronanza del proprio corpo. 11 SIUCP ON WEB dicembre 2013 E’ anche importante ricordare che un trattamento riabilitativo deve essere basato su differenti tecniche (biofeedback, elettrostimolazione, fisiochinesiterapia e riabilitazione volumetrica) volte a correggere le singole alterazioni funzionali e non deve quindi essere utilizzato come trattamento standard in maniera indiscriminata. Tre sono i punti di riferimento di una corretta riabilitazione: a) Prendere coscienza (da parte del paziente) della zona corporea da riabilitare e delle funzioni che quella regione corporea naturalmente svolge. In altre parole il paziente deve capire bene com’è fatto un determinato settore del suo corpo (muscolare, nervoso, ecc), quali sono i suoi precisi confini e le sue specifiche funzioni. Solo così imparerà a governarlo adeguatamente. b) Fare gli esercizi, consistenti in speciali e mirati movimenti del corpo (fisiocinesiterapia) finalizzati al recupero funzionale dei muscoli e al riequilibrio posturale. c) C e r c a r e d i o t t e n e r e l a stabilizzazione e l’automatizzazione del recupero funzionale riguadagnato. Per raggiungere tale scopo e rendere normale l’uso degli apparati, il paziente dovrà tener sempre presente quanto nel tempo avrà appreso (anatomia del corpo ed esercizi). Solo così potrà sommare e coordinare le tecniche ed i vantaggi che avrà conseguito, potendoli riprodurre nella vita di tutti i giorni. Quindi la riabilitazione inizia nell’ambulatorio, ma prosegue in casa e va attuata con costanza per tutto il tempo necessario alla definitiva guarigione e anche dopo. E’ ciò che accade quando si va in palestra per alcuni mesi, per poi interrompere gli allenamenti: sarà impossibile avere un fisico ben allenato. I vantaggi che si possono ricavare dalla riabilitazione sono sempre dipendenti dall’attiva partecipazione mentale e fisica del paziente. Diverse sono le tecniche riabilitative. Innanzitutto il riabilitatore utilizza le mani (fisiochinesiterapia) per riequilibrare e sciogliere il corpo. Utilizza inoltre indolori sondini anali e vaginali per effettuare una stimolazione dei nervi e dei muscoli (elettrostimolazione). Questi sondini permettono di rilevare e mostrare, visibilmente e con precisione, l’attività muscolare del paziente, che imparerà a distinguere e quindi a muovere selettivamente un certo fascio di muscoli piuttosto che un altro. Collegando infine i sondini ad un monitor, il paziente potrà direttamente vedere come esegue gli esercizi (biofeedback) e, valutando se li attua correttamente o in maniera sbagliata, potrà migliorarne l ’ e s e c u z i o n e . I n p r a t i c a i m p a re r à facendosi giudice e guida di se stesso. Un altro mezzo di cui si dispone è la riabilitazione volumetrica. Essa avviene mediante l’introduzione di precise quantità di acqua nell’intestino retto. Ciò facendo, in caso di stipsi o di incontinenza, si cercherà di migliorare la sensibilità di quella parte dell’intestino (retto), normalizzandone così lo stimolo defecatorio. Abbiamo visto quindi come il sondino rettale o vaginale abbia una notevole importanza nella riabilitazione del pavimento pelvico. E’ un piccolo strumento, lungo pochi centimetri, capace di mandare degli impulsi elettrici. La forza di questi impulsi la decide il paziente stesso, perché non interessa tanto che il sondino mandi un robusto segnale, ma che il paziente ne avverta la presenza. Sono molteplici le funzioni di questo prezioso strumento: a) Innanzitutto mediante il suo formicolio, consente di identificare con precisione e fissare bene in mente la zona su cui agire. b) S e r v e p o i a d i s t e n d e r e e irrobustire i muscoli dell’ano e dell’intero pavimento pelvico, sollecitandoli con la leggerissima scarica elettrica da esso prodotta. E’ questa una tecnica simile a quella utilizzata dagli atleti per irrobustire le masse muscolari ed aumentarne il tono. c) Con il formicolio, che i suoi impulsi elettrici generano, il sondino serve poi a modulare le reazioni dei nervi della zona pelvica, grazie alla possibilità di programmare adeguatamente la corrente emessa con lo scopo di regolarizzare l’attività bioelettrica dei nervi (neuromodulazione). d) Serve infine a rilevare l’attività muscolare (miografia) che può essere visualizzata su un monitor e 12 SIUCP ON WEB dicembre 2013 quindi far vedere la durata e la risultati spesso migliori rispetto al f o r z a d e l l a c o n t r a z i o n e d e i trattamento non combinato. muscoli del pavimento pelvico. Per correggere un’alterata sensibilità Utilizzate anche nella riabilitazione sono r e t t a l e c h e h a p r o d o t t o s t i p s i o le placchette (applicate sulla pelle), che incontinenza fecale, viene utilizzata la r i l e v a n o i m o v i m e n t i m u s c o l a r i riabilitazione volumetrica. Infatti lo stitico (elettromiografia di superficie); esse è iposensibile e avverte con ritardo lo permettono di identificare quali muscoli s t i m o l o , m e n t r e l ’ i n c o n t i n e n t e è vengono usati e di mostrare il tutto su di ipersensibile e avverte lo stimolo in un monitor, consentendo anche una maniera impellente. registrazione grafica. La riabilitazione volumetrica consiste Anche sotto questo profilo, il monitor si quindi nel simulare artificialmente e poi r i v e l a u n o s t r u m e n t o d i e n o r m e modulare nel paziente la situazione in cui importanza perché coinvolge la mente esso si viene a trovare quando deve del paziente, insegnandole ciò che si trattenere o espellere le feci. Attraverso vuole ottenere dall’esercizio. questa simulazione, la tecnica si propone Infatti, quando il paziente riesce a di correggere la sensibilità rettale, vedere (anche se in forma schematica) riportando, quando possibile, alla come ad esempio funziona l’ano (nel suo situazione fisiologica. contrarsi e nel suo rilasciarsi), gli diventa Sul piano operativo questa tecnica si chiara l’attività di contrazione e di esprime in diversi momenti. rilasciamento che noi vogliamo a) Il primo momento tende ad restaurare, ed è messo in condizione di individuare i parametri fisiologici controllare meglio i singoli fasci muscolari della percezione rettale, che (biofeedback). sono articolati in tre segmenti: Spesso i pazienti, dopo la riabilitazione, si • Quando il retto e l’ano avvertono accorgono che hanno sempre utilizzato la presenza di aria, di feci liquide l ’ a n o s e n z a p e n s a rc i , i n m a n i e r a o di feci solide, si parla di prima automatica; non riescono quindi a soglia di percezione. distinguerlo con esattezza dalle altre parti • Quando questa prima sensazione del corpo e non riescono a controllarlo raggiunge un certo livello, si specificamente. tramuta in uno stimolo ad Ed è questo un punto molto importante, espellere questo peso (soglia perché tor nando lentamente alla dello stimolo ad evacuare). normalità, si finisce col dimenticare da • Quando il soggetto non riesce più dove si è cominciato; sembra che non si a tollerare il volume introdotto e, sia fatto nessun progresso e viene voglia con o senza dolore, è costretto di interrompere la riabilitazione, ad evacuare, si parla di terza commettendo così un gravissimo errore. soglia o di massimo volume tollerato. In questa fase vengono L’apparato che chiamiamo Biofeedback infine individuate le scalari (BFB) viene normalmente utilizzato per quantità del mezzo (aria, acqua) attuare una elettromiografia o una attraverso il quale i detti manometria. Nel primo caso esso rileva parametri sono stati fissati; (tramite elettrodi di superficie) l’attività perché, con quello stesso mezzo elettrica sviluppata dai muscoli durante e con identiche quantità, si la contrazione e segnala tutti gli errori di opererà sul paziente al fine di reclutamento muscolare; nel secondo valutarne e poi rimodularne la caso, avvalendosi di una sonda sensibilità. vaginale, provvista di un palloncino b) Il secondo momento consiste gonfiato d’aria collegato ad un nell’individuare i parametri del manometro, rileva le variazioni di singolo paziente. Questa analisi pressione endovaginale che si permette di individuare il tipo di producono durante la contrazione dei alterazione della sensibilità rettale muscoli del pavimento pelvico. e orientare ad un certo tipo di Con il BFB è quindi possibile una intervento. In pratica se il valutazione perineale precisa e una paziente è iper o iposensibile e programmazione ottimale del quindi se tende all’incontinenza trattamento riabilitativo. In una seconda fecale o alla stitichezza. fase del trattamento, il BFB può essere c) Nel terzo momento, cioè quello associato alla chinesiterapia e alla specificamente riabilitativo, si stimolazione elettrica funzionale con cerca di accostare la sensibilità 13 SIUCP ON WEB dicembre 2013 rettale del paziente a quella della persona sana della quale conosciamo i giusti e fisiologici parametri. La Chinesiterapia pelvi-perineale occupa un ruolo molto importante nel trattamento riabilitativo proctouro-ginecologico, si rivolge all’elevatore dell’ano ed ha finalità specifiche diverse: a) P r e s a d i c o s c i e n z a d e l l a muscolatura perineale. b) Eliminazione di ogni contrazione muscolare sinergica alla attività perineale, agonista e antagonista. c) Training muscolare perineale. d) Automatizzazione dell’attività muscolare perineale durante le attività della vita quotidiana. In definitiva quindi nello stitico il retto continua a riempirsi di feci, ma il paziente non se ne rende conto e non è stimolato a defecare; pertanto ha un’alterata sensibilità in ordine alla seconda soglia di stimolo, cioè quella che induce a defecare. In chi invece ha stimoli impellenti ad evacuare, il retto non appena riceve una piccola quantità di feci, si mette in allarme e costringe il paziente ad andare in bagno, sicché l’alterazione della sensibilità riguarda proprio la prima soglia di percezione. Tutti gli interventi del riabilitatore sono preceduti da un’attenta ricognizione P e r e s e g u i r e l a r i a b i l i t a z i o n e dello stato osteo-muscolare del paziente. volumetrica, ci si serve di una peretta La prima attenzione è sicuramente rivolta graduata con la quale si inserisce nel alla postura. Infatti, come abbiamo visto retto una determinata quantità di in precedenza, una posizione scorretta acqua che simuli artificialmente la delle ossa o un deficit muscolare possono presenza delle feci. Attraverso questa provocare ad esempio uno stiramento simulazione, si cerca di rimodulare la del pavimento pelvico e quindi causare sensibilità e quindi rispettivamente di dolore nella zona perineale. L’esame diminuire o elevare le dette soglie. potrà avvalersi di un podoscopio o di Infatti, lo stitico viene invitato, dopo strumenti molto semplici come un filo a clistere, a trattenersi per un certo piombo. t e m p o p e r c o n s e n t i r g l i d i Dopo questa prima fase, il riabilitatore memorizzare coscientemente la procede ad una seconda valutazione presenza di quella specifica quantità che riguarda i muscoli ed i nervi testando di acqua introdotta. Essa infatti, le i riflessi con un martelletto e tiene conto prime volte, corrisponde proprio a della forza dei muscoli di braccia, quella quantità che nella visita iniziale g a m b e , p a n c i a , e t c . L ’ a b i l i t à e ha fatto raggiungere la soglia della l’esperienza del riabilitatore sono defecazione (soglia dello stimolo ad importantissime. Valutando ad esempio il evacuare). Nelle successive sedute, il tono delle linee muscolari delle gambe, è paziente avrà la sensazione di aver in grado di individuare il punto in cui c’è raggiunto quella quantità che prima un deficit che, adeguatamente trattato, lo spingeva ad evacuare, nonostante permette di rinforzare il pavimento la quantità di acqua sarà stata pelvico, il quale è in ultima analisi il punto notevolmente ridotta. Un inganno di raccordo di tutte le patologie di cui che permette, poco alla volta, di abbiamo parlato. abbassare la soglia fino ai limiti Anche un difetto di allineamento delle f i s i o l o g i c i e q u i n d i d i g u a r i r e anche può ad esempio procurare dall’alterazione che provocava la disturbi della defecazione e della stitichezza. continenza urinaria. Per chi soffre d’incontinenza, il Raccolti tutti questi dati, il riabilitatore p r o c e d i m e n t o è g r o s s o m o d o avrà una buona conoscenza del corpo s p e c u l a re ; s i c e rc a , i n f a t t i , d i del paziente e potrà quindi attuare una a u m e n t a r e g r a d a t a m e n t e l e serie di utili manovre per sciogliere, quantità di acqua, per rieducare il riequilibrare e riallineare ossa, muscoli e retto a contenerla. nervi. Il paziente, per almeno due volte al giorno, dovrà auto praticarsi in casa Il traguardo quindi della riabilitazione questi piccoli e misurati clisteri e si consiste nell’irrobustire e mettere in potrà considerare riabilitato quando ar monia tra di loro i muscoli del riprenderà coscienza della funzione pavimento pelvico e di armonizzare il fisiologica dell’ano: trattenere o pavimento stesso con il resto del corpo. espellere. Gli atti di ritenzione (trattenere) o di 14 SIUCP ON WEB dicembre 2013 espulsione (cioè urinare e defecare quando lo si vuole) non dipendono solo dal pavimento pelvico, ma sono la risultante di una coordinazione con il torace e l’addome. Correggere tutte le alterazioni funzionali che sono state riscontrate durante lo studio clinico-fisiatrico non determina di per sé la guarigione certa dei disturbi della defecazione o urinari, ma di certo migliora lo score di Wexner per la stipsi e quello di Pescatori per l’incontinenza 10. Il successo della riabilitazione è quindi legato a diversi fattori. Innanzitutto ad un attento studio del paziente per poter selezionare la più opportuna e specifica terapia riabilitativa; al lavoro scrupoloso del terapeuta, il quale deve farsi carico del paziente in toto cercando non solo di applicare le varie tecniche combinate tra loro, ma di orientare il proprio impegno alla persona, tenendo conto anche della sfera emotiva e psichica; infine all'impegno e alla collaborazione del paziente nell'eseguire la terapia, soprattutto quella domiciliare, di grande supporto durante il trattamento e fondamentale nel mantenere il risultato ottenuto al termine del ciclo terapeutico25. 6. 7. 8. 9. 10. Bibliografia 1. Higgins PD, Johanson JF (2004) Epidemiology of constipation in North America: a systematic review. Am J Gastroenterol 99:750-759 2. Pucciani F, Rotoli ML, Bologna A, Cianchi F, Forconi S, Cutellè M, Cortesini C (1998) Pelvic floor dyssynergia and bimodal rehabilitation: results of combined pelviperineal kinesitherapy and biofeedback training. Int J Colorect Dis 13:124-130 3. Pucciani F, Iozzi L, Masi A, Cianchi F, Cortesini C (2003) Multimodal rehabilitation for faecal incontinence: experience of an Italian centre devoted to faecal d i s o r d e r r e h a b i l i t a t i o n . Te c h Coloproctol 7:139-147 4. Chiarioni G, Whitehead WE, Pezza V, Morelli A, Bassotti G (2006) Biofeedback is superior to laxatives for normal transit constipation due to pelvic floor dyssynergia. Gastroenterology 130:657-664 5. Battaglia E, Serra AM, Buonafede G, Dughera L, Chistolini F, Morelli A et al (2004) Long-term study on the effects of visual biofeedback and 11. 12. 13. 14. muscle training as a therapeutic modality in pelvic floor dyssynergia and slow transit constipation. Dis Colon Rectum 47:90-95 Pages IH, Jahr S, Schaufele MK, Conradi E (2001) Comparative analysis of biofeedback and physical therapy for treatment of urinary stress incontinence in women. Am J Phys Rehabil 80:494-502 Dumoulin C, Seaborne DE, QuirionDeGirardi C, Sullivan SJ (1995) Pelvic-floor rehabilitation, part 2: p e l v i c - f l o o r re e d u c a t i o n w i t h interferential currents and exercise in the treatment of genuine stress incontinence in postpartum women-a cohort study. Phys Ther 75:1075-1081 Bourcier AP (1994) Physical therapy for female pelvic floor disorders. Curr Opin Obstet Gynecol 6:331-335 Galeri S, Sottini C (2001) Physiotherapy of pelvic floor for incontinence. Arch Ital Urol Androl 73:143-146 Brusciano L, Limongelli P, del Genio G, Rossetti G, Sansone S, Healey A, Maffettone V, Napolitano V, Pizza F, Tolone S, del Genio A (2009) Clinical and instrumental parameters in patients with constipation and incontinence: their potential implications in the functional aspects of these disorders. Int J Colorectal Dis 24:961-967 Messelink B, Benson T, Berghmans B, Bo K, Corcos J, Fowler C, Laycock J, Lim PH, van Lunsen R, a Nijeholt GL, Pemberton J, Wang A, Waitier A, Va n K e r r e m b r o e c k P ( 2 0 0 5 ) Standardization of terminology of pelvic floor muscle function and dysfunction: report from the pelvic floor clinical assessment group of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 24:374-380 Di Benedetto P. La valutazione neuro-fisiatrica perineale. In Riabilitazione uro-ginecologica. Di Benedetto P. Edizioni Minerva Medica 2004; 99-103 Fagiani C, Lana LG, Masè N et al (1991) Pelvic floor muscles assessment in continent and incontinent women. Urodinamica 1:95-96 Hay-Smith EJ, Dumoulin C. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence 15 SIUCP ON WEB dicembre 2013 15. 16. 17. 18. 19. 20. in women. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD005654 Morin M, Dumoulin C, Bourbonnais D, Gravel D, Lemieux MC (2004) Pelvic floor maximal strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements. Neurol Urodyn 23:336-341 Herbison P, Plevnik S, Mantle J. Weighted vaginal cones for urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(1):CD002114 Brusciano L, Limongelli P, del Genio G, Sansone S, Rossetti G, Maffettone V, Napolitano V, Sagnelli C, Amoroso A, Russo G, Pizza F, del Genio A (2007) Useful parameters helping proctologists to identify patients with defaecatory disorders that may be treated with pelvic floor rehabilitation. Tech Coloproctol 11:45-50 De Troyer A (1983) Mechanical role of the abdominal muscles in relation to posture. Respir Physiol 53:341-353 Kera T, Maruyama H (2005) The effect of posture on respiratory activity of the abdominal muscles. J Physiol Anthropol Appl Human Sci 24:259-265 Whitehead WE, Orr WE, Engel BT, Schuster MM (1982) External anal sphincter response to rectal distension: learned response or reflex. Psychophysiology 19:57-62 21. Sangwan YP, Coller JA, Schoetz DJ, Murray JJ, Roberts PL (1995) Latency measurements of rectoanal reflexes. Dis Colon Rectum 38:1281-1285 22. Boccasanta P, Venturi M, Stuto A, Bottini C, Caviglia A, Carriero A et al (2004) Stapled transanal rectal resection for outlet obstruction: a prospective, multicenter trial. Dis Colon Rectum 47:1285-1297 23. Brusciano L, Limongelli P, Pescatori M, Napolitano V, Gagliardi G, Maffettone V, Rossetti G, del Genio G, Russo G, Pizza F, del Genio A (2007) Ultrasonographic patterns in patients with obstructed defaecation. Int J Colorectal Dis 22:969-97. 24. Brusciano L, Limongelli P, del Genio G, Di Stazio C, Rossetti G, Sansone S, Tolone S, Lucido F, D'Alessandro A, Docimo G, Docimo L. Short-term outcomes after rehabilitation treatment in patients selected by a novel rehabilitation score system (Brusciano score) with or without previous stapled transanal rectal resection (STARR) for rectal outlet obstruction. 1.Int J Colorectal Dis. 2013 Jun;28(6): 783-93. 25. Del Genio A, Brusciano L, Sansone S. Riabilitazione del Pavimento Pelvico: in colloquio con i pazienti. Idelson Gnocchi 2009. 16 SIUCP ON WEB dicembre 2013 Trattamento delle fistole anali con Permacol paste: liberi pensieri Gabriele Naldini Il trattamento delle fistole anali rappresenta una grossa sfida per il chirurgo colorettale. E' per questo che qualsiasi tipo di possibile miglioramento dei risultati terapeutici è guardato con grande interesse dalla comunità scientifica. In modo molto critico devo dire che ultimamente, essendo lievemente scemato il grosso interesse scientifico/economico sul trattamento del prolasso rettoemorroidario, è stato sostituito, con le stesse caratteristiche scientifico/ economiche, dal trattamento delle fistole. Il risultato è la divulgazione di trattamenti che, rispetto agli standard reali a cui siamo abituati, presentano efficacia di trattamento con percentuali altissime, che necessitano sicuramente di verifiche scientifiche per non generare facili entusiasmi e brucianti delusioni (soprattutto nei pazienti). Altra considerazione personale è che sembra che la chirurgia sphincter saving sia attualmente non solo il gold standard, ma anche la normale pratica di tutti i chirurghi colorettali, e chi non la fa provoca gravi danni ai pazienti. La fotografia della chirurgia colorettale Italiana non è sicuramente questa. Recentemente a Pisa ho organizzato un Workshop per il lancio di questo nuovo prodotto di Covidien che si chiama Permacol paste. Si tratta di una pasta composta da collagene di der ma porcino crosslinkato che è stato macinato e sospeso in soluzione salina. La filosofia è quella di un riempitivo e non quella di un tappo. E' un'alternativa ai plug che hanno dato risultati di guarigione dal 20 al 92%. Potenzialmente, il fatto di poter andare a “riempire” con un prodotto fluido gli spazi e eventuali diramazione della fistola, appare come un plus estremamente importante. Ad oggi gli unici dati a disposizione originano dai risultati preliminari di uno studio internazionale che si chiama Maserati 100 che prevede l'arruolamento di 100 pazienti. L'analisi dei risultati su 30 pazienti con un follow up medio di 13,1 settimane presenta una guarigione del 53,3% senza complicanze. Il risultato non appare eclatante ma dovrebbe essere visto in prospettiva. Teniamo conto che erano quasi tutte fistole recidive o plurirecidive. Il protocollo prevede il drenaggio su setone per almeno 1 mese senza fistulectomia alla prima aggressione, la cruentazione del tramite all'intervento, il riempimento con la pasta mediante iniezione attraverso l'orifizio esterno facendo contropressione chiudendo con il dito l'orifizio interno e la chiusura dell'orifizio interno con punti staccati senza flap o altro. I miei dubbi sono essenzialmente sul trattamento dell'orifizio interno, che, nella mia testa, rappresenta il vero punto nodale del trattamento. Pensare che 2 punti “rinforzati” da un prodotto che favorisce la riepitelizzione del tramite possano essere sufficienti è affascinante ma audace. Purtroppo il canale anale è in continuo movimento con importanti trazioni e variazione di pressioni, e quindi pensare che una fistola sia semplicemente un tubo “statico” da far ri-riempire (ri-riepitelizzare) gradualmente è troppo semplicistico. Sicuramente però la Permacol paste e un'importante freccia al nostro arco per poter migliorare la nostra performance in un challenge così affascinante. Toccherà a noi vedere come utilizzare al meglio questo aggiornamento tecnologico che l'industria ci mette a disposizione. I futuri studi ci diranno il reale impatto sulla nostra pratica clinica. Chirurgia Proctologica e del Pavimento Pelvico Azienda Ospedaliero-Universitaria di Pisa 17 SIUCP ON WEB dicembre 2013 LINEE GUIDA SIUCP La Società Italiana Unitaria di Colon-Proctologia (SIUCP), allo scopo di contribuire allo sviluppo ed al mantenimento di un elevato standard di qualità nella diagnosi e nella terapia delle patologie colonproctologiche e pelviperineali, ha deciso di redigere delle linee guida per le varie patologie di interesse societario al fine di predisporre un riferimento dettagliato nella pratica clinica degli specialisti del settore, fondato sull’evidenza scientifica e sull’esperienza clinica. Il comitato di esperti appartenenti alla SIUCP che ha compilato queste linee guida, fruibili anche dal personale infermieristico e parasanitario, ha inteso considerare queste stesse linee guida come “inclusive” e non “prescrittive”, prefiggendosi l’obiettivo di fornire informazioni circa le opzioni terapeutiche più descritte in letteratura e non già quello di “imporre” qualsivoglia trattamento. Il giudizio finale, infatti, circa la strategia terapeutica più appropriata, rimane appannaggio del singolo chirurgo colorettale che deciderà, autonomamente, in base alle caratteristiche specifiche di ogni singolo caso clinico e le peculiarità di ogni singolo paziente. In sintesi le raccomandazioni di queste linee guida hanno lo scopo di indicare, in modo ampio per quanto possibile ma non esaustivo, diversi approcci convalidati, che possono essere scelti con atteggiamento flessibile per il trattamento di patologie che non di rado riconoscono una notevole complessità e variabilità anche in rapporto agli standard assistenziali e alle specifiche esigenze dei pazienti. Il Cancro del Colon-Retto Giuseppe Ferulano Definizione del problema Il cancro del colon-retto costituisce la seconda causa di morte nei paesi occidentali, la sua incidenza è in lenta diminuzione nei paesi più avanzati e in progressivo aumento in quelli in via di sviluppo. Nel nostro paese si registrano circa 40.000 nuovi casi all’anno ma il carcinoma del colon-retto non ha ancora raggiunto una considerazione adeguata presso medici e opinione pubblica e continua a essere un “killer silenzioso”, in qualche modo oscurato da altre neoplasie per varie ragioni più appariscenti, secondo quanto affermato dai coordinatori dello studio CNR del 2009. [1] Il cancro del retto costituisce circa il 30% dei tumori del grosso intestino e ha registrato nell’ultima decade una radicale revisione clinica determinata dalle ricerche di biologia molecolare, dai contributi degli studi isto-patologici, delle diagnostiche strumentali, delle terapie oncologiche e delle tecniche endoscopiche e chirurgiche e, in particolare, dei nuovi approcci multidisciplinari che coinvolgono anche il paziente nelle decisioni di strategia terapeutica. Materiali e metodi Queste linee guida sono state compilate sulla base di una ricerca effettuata su Medline, PubMed e Cochrane Database delle Collected Reviews sino a marzo 2013, delle linee guida dell’ American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2013) [2], NICE 2011 (guidance.nice.org.uk/cg131) [3], SIGN 2011 (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) [155], SAGES 2013 (Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons) [156], dello studio del CNR del 2009. [1] 18 SIUCP ON WEB dicembre 2013 Sono state usate parole-chiave in lingua inglese: “Rectal cancer, Rectal surgery, Laparoscopic rectal surgery, Radiochemoterapy, Rectal imaging”. La ricerca è stata limitata alle linee guida e alle meta-analisi. Per esprimere il grado finale di raccomandazione di ogni affermazione elaborata, è stato utilizzato il GRADE system (Grade of Recommendation, Assessment, Developement and Evaluation). [2,4] (Tabella 1) Dal punto di vista anatomico è universalmente accettato che il retto è costituito dall’ultimo tratto di intestino crasso che si estende dal segmento di sigma terminale in cui si esauriscono le “teniae coli”, in sede intraperitoneale, sino alla linea pettinata cui segue il canale anale. La proiezione radiografica del passaggio sigmoido-rettale corrisponde al promontorio sacrale , e dal punto di vista endoscopico con strumento rigido si valuta come retto il segmento di circa 15 cm esaminato a partire dal margine anale, con le variazioni determinate dall’habitus del singolo paziente. Le lesioni neoplastiche sviluppate in questo tratto sono classificate come cancro del retto. [5] Tabella 1. Sistema di classificazione delle raccomandazioni GRADE 1A 1B 1C Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità alta Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità bassa Raccomandazione debole basata su evidenze di qualità alta Raccomandazione debole basata su evidenze di qualità moderata I benefici superano RCT senza limi@ considerevoli Raccomandazione forte che ne;amente i rischi e gli o schiaccian@ evidenze da si può applicare senza riserve svantaggi o viceversa studi osservazionali I benefici superano RCT con limi@ considerevoli Raccomandazione forte che ne;amente i rischi e gli (risulta@ inconsisten@, difeE si può applicare senza riserve svantaggi o viceversa metodologici) o for@ evidenze da studi osservazionali I benefici superano Studi osservazionali o serie di Raccomandazione forte ma ne;amente i rischi e gli casi potrebbe cambiare con nuovi svantaggi o viceversa studi I benefici sono RCT senza limi@ considerevoli Raccomandazione debole; il equiparabili ai rischi e o schiaccian@ evidenze da comportamento migliore 2A agli svantaggi studi osservazionali potrebbe differire in base ai pazien@ e alle circostanze I benefici sono RCT con limi@ considerevoli Raccomandazione debole; il equiparabili ai rischi e (risulta@ inconsisten@, difeE comportamento migliore 2B agli svantaggi metodologici) o for@ potrebbe differire in base ai evidenze da studi pazien@ e alle circostanze osservazionali Raccomandazione Incertezza nella s@ma di Studi osservazionali o serie di Raccomandazione molto debole basata su benefici, rischi e casi debole; altre condo;e 2C evidenze di qualità svantaggi che potrebbero essere bassa potrebbero equipararsi altre;anto valide Ada;ato da: Guya; G, Gu;erman D, Baumann MH, et al. Grading strength of recommenda@ons and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians Task Force. Chest. 2006;129:174-‐181. VALUTAZIONE PREOPERATORIA A. Valutazione e stima del rischio 1. Eseguire una accurata raccolta anamnestica indagando i sintomi specifici di malattia, i sintomi associati e la familiarità per carcinoma rettale. In aggiunta agli esami ematochimici di routine, valutare i livelli di CEA. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. La storia clinica e l’esame fisico sono le basi della valutazione preoperatoria ed orientano le successive indagini. Inoltre bisogna considerare le condizioni generali del 19 SIUCP ON WEB dicembre 2013 paziente che sarà sottoposto all’intervento chirurgico con particolare riguardo alla valutazione del rischio cardiaco. [6-8] Una accurata anamnesi familiare può far sospettare un sindrome ereditaria e avviare la ricerca delle patologie associate. I pazienti con anamnesi familiare sospetta andrebbero sottoposti ad una consulenza genetica. [9] Eseguire gli esami di laboratorio di routine per la preparazione all’anestesia generale e sulla base delle patologie concomitanti. Valutare i livelli di Antigene CarcinoEmbrionario (CEA) prima del trattamento per identificare il valore di base e per poter monitorare eventuali segni di ripresa di malattia dopo il trattamento. [10] Elevati livelli di CEA sono considerati un fattore prognostico negativo ma non ci sono dati sufficienti per giustificare l’uso di alti livelli di CEA preoperatori come indicazione alla terapia adiuvante. [11,12] Un rialzo dei livelli di CEA durante il follow-up dovrebbe avviare la ricerca di recidiva di malattia. [13] Attualmente non ci sono sufficienze evidenze a supporto dell’uso routinario di altri marcatori tumorali come il CA 19-9. [11] 2. Eseguire come parte dell’esame obiettivo una esplorazione rettale digitale ed una procto-sigmoidoscopia per determinare la distanza della lesione dalla rima anale, la sua mobilità ed i rapporti con gli sfinteri. Raccomandazione forte basata su evidenza di qualità bassa, 1C. 3. Quando possibile, tutti i pazienti con cancro del retto dovrebbero eseguire una colonscopia completa con biopsie di tutte le lesioni colo-rettali. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. Una valutazione di tutto il colon dovrebbe essere eseguita (prima o dopo l’intervento) perché l’incidenza di carcinomi sincroni è dell’1-3% e l’incidenza di polipi sincroni è del 30%. [14-17] La colonscopia è l’opzione di scelta perché consente la conferma istologica della diagnosi e la rimozione immediata dei polipi sincroni. In caso di colonscopia incompleta, è possibile eseguire un clisma a doppio contrasto [18] o una colonscopia virtuale [19-22]. Se non è possibile eseguire una valutazione preoperatoria, è consigliabile eseguire una precoce valutazione postoperatoria (entro 3-6 mesi dall’intervento). L’esame istologico dovrebbe confermare la diagnosi prima di una resezione in elezione. Ciò è particolarmente vero se si considera una terapia neoadiuvante. Per lesioni con istologia non confermata che possono essere sottoposte ad escissione locale, è necessario ottenere una adeguata valutazione istologica al momento dell’escissione transanale così da poter orientare la successiva gestione chirurgica. B. Stadiazione 1. La stadiazione del carcinoma rettale dovrebbe essere eseguita utilizzando il sistema TNM dell’ American Joint Committee on Cancer assegnando sia uno stadio clinico pre-trattamento sia uno stadio patologico post-trattamento. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. Il sistema TNM è il più comunemente usato ed è basato sulla profondità dell’invasione locale (T), il coinvolgimento di linfonodi regionali (N) e la presenza di metastasi a distanza (M). [23] (Tabella 2 e 3) La stadiazione del cancro del retto dovrebbe considerare sia lo stadio clinico (pretrattamento), sia lo stadio patologico (post-trattamento); quest’ultimo potrebbe rappresentare il più importante fattore prognostico per il carcinoma rettale. [23] Nonostante il sistema TNM sia stato sviluppato prima dell’avvento della terapia 20 SIUCP ON WEB dicembre 2013 neoadiuvante e della TME, i dati a disposizione suggeriscono che lo stadio patologico finale sia in grado di stratificare la sopravvivenza libera da malattia. [24] Il crescente uso di trattamenti pre-operatori ha richiesto che lo stadio patologico (indicato da una “p”) debba incorporare un prefisso “y” che stia ad indicare un trattamento multidisciplinare. [25] Tabella 2. Sistema TNM della AJCC (7° edizione) TNM Definizione Tx Tumore PrimiEvo (T) Tumore primi@vo non definibile T0 Nessun evidenza di tumore Tis Carcinoma in situ T1 Il tumore invade la so;omucosa T2 Il tumore invade la muscolare propria T3 Il tumore invade la so;osierosa o i tessu@ peri-‐re;ali non peritonealizza@ T4a Il tumore oltrepassa il peritoneo viscerale T4b Il tumore aderisce o invade altri organi o altre stru;ure Nx Linfonodi Regionali (N) Linfonodi regionali non definibili N0 Linfonodi regionali esen@ da metastasi N1 Metastasi in 1-‐3 linfonodi regionali N1a Metastasi in un linfonodo regionale N1b Metastasi in 2-‐3 linfonodi regionali N1c Deposi@ tumorali “satelli@” nella so;osierosa, nei tessu@ peri-‐re;ali non peritonealizza@ senza metastasi linfonodali N2 Metastasi in 4 o più linfonodi regionali N2a Metastasi in 4-‐6 linfonodi regionali N2b Metastasi in 7 o più linfonodi regionali M0 Metastasi a Distanza (M) Assenza di metastasi a distanza M1 Presenza di metastasi a distanza M1a Metastasi ad un solo organo M1b Metastasi in più organi o al peritoneo AJCC (American Joint Commi;ee on Cancer) Cancer Staging Manual, seventh edi@on (2010). Pubblicato da Springer Science e Business Media LLC, www.springer.com [23] 21 SIUCP ON WEB dicembre 2013 Tabella 3. Raggruppamento in stadi AJCC (7° edizione) Stadio T N M Stadio 0 Stadio I Tis T1, T2 N0 N0 M0 M0 Stadio IIA T3 N0 M0 Stadio IIB T4a N0 M0 Stadio IIC T4b N0 M0 Stadio IIIA T1, T2 N1/N1c/N2a M0 Stadio IIIB T3, T4aT2, T3T1, T2 N1/N1cN2aN2b M0 Stadio IIIC T4aT3, T4aT4b N2aN2bN1/N2 M0 Stadio IVA Qualunque T Qualunque N M1a Stadio IVB Qualunque T Qualunque N M1b AJCC (American Joint Commi;ee on Cancer) Cancer Staging Manual, seventh edi@on (2010). Pubblicato da Springer Science e Business Media LLC, www.springer.com [23] 2. La stadiazione clinica del tumore primario dovrebbe essere completata da un’ecografia transrettale o da una RMN dedicata ad alta risoluzione. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. L’ecografia transrettale con sonda rigida o flessibile e la RMN con bobina endorettale o phased array sono le modalità di stadiazione di scelta del tumore primario. Entrambe le tecniche hanno vantaggi e svantaggi e devono perciò essere considerate complementari. L’ecografia è meno accurata nella valutazione di grosse lesioni e di tumori stenosanti. [26,27] La valutazione dei linfonodi sede di malattia è complessa per entrambe le modalità diagnostiche. La stadiazione linfonodale è complicata dal fatto che esiste grande sovrapponibilità tra le dimensioni dei linfonodi benigni e quelli maligni. [28,29] In una metanalisi, la sensibilità e la specificità delle varie modalità diagnostiche per la stadiazione dei linfonodi erano le seguenti: TC (55% e 74%), Ecografia (67% e 78%), RMN (66% e 76%). [30] Il margine circonferenziale del tumore (CRM) è definito come la minima distanza tra il tumore e la fascia mesorettale. [31] Nonostante non sia inserito nel sistema di stadiazione TNM, il CRM è un importante fattore prognostico di recidiva locale e sopravvivenza [31,32]. Il coinvolgimento della fascia mesorettale aumenta la probabilità di recidiva locale di quattro volte dopo TME [33]. Il CRM è generalmente considerato positivo quando è ≤ 1mm. [25] La RMN è particolarmente adatta per la valutazione del CRM. [34] Il piano della fascia mesorettale visto con la RMN correla con la fascia propria del mesoretto resecata con la TME. [34,35] Nonostante la RMN sia utile nella valutazione preoperatoria, sono necessari protocolli specifici perché la RMN standard non è in grado di fornire le stesse informazioni. [36] 3. Tutti i pazienti con cancro del retto dovrebbero essere sottoposti ad una stadiazione radiologica per la ricerca di una malattia metastatica. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. Il fegato ed i polmoni sono il sito di metastasi più frequente. [37,38] Per questo motivo, la stadiazione radiologica pre-operatoria dovrebbe includere di routine una TC del torace, dell’addome e della pelvi. La TC del torace è più sensibile della radiografia nell’individuazione delle metastasi. [39] Inoltre, una TC del torace pre-operatoria 22 SIUCP ON WEB dicembre 2013 consente di seguire meglio le lesioni del torace indeterminate durante il follow-up. [39] I pazienti con allergia al mezzo di contrasto TC potrebbero eseguire una RMN dell’addome e della pelvi oltre che una TC del torace senza contrasto o una PET-TC. Tuttavia il ruolo della PET-TC è ancora da stabilire a causa della bassa sensibilità e specificità della metodica. La PET può essere utile per la valutazione di masse pre-sacrali comparse durante il follow-up o per i pazienti con rialzo del CEA e diagnostica radiologica convenzionale negativa. [155] C. Preparazione all’intervento 1. Se si considera il confezionamento di una stomia, dovrebbe essere eseguita una consulenza preoperatoria con marcatura del sito più indicato per la realizzazione. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. Il potenziale sito di confezionamento della stomia andrebbe marcato prima dell’intervento con l’aiuto di uno specialista per garantire l’ottimale adesione del device alla superficie cutanea. [40,41] L’insegnamento preoperatorio della gestione della stomia è in grado di ridurre la durata della degenza ed i relativi costi. [42] Linee guida sulla marcatura del sito della stomia sono state pubblicate dalle società ASCRS e WOCN. [43] 2. La preparazione meccanica intestinale preoperatoria può apportare benefici ai pazienti che saranno sottoposti a resezione del retto in elezione con ricanalizzazione. Raccomandazione debole basata su evidenze di qualità moderata, 2B. Una review Cochrane ha concluso che la apporta sostanziali benefici nella chirurgia pazienti con cancro del retto in cui si ricanalizzazione potrebbero ottenere preparazione meccanica intestinale. [157] preparazione meccanica intestinale non resettiva del colon in elezione. Tuttavia i esegue una resezione in elezione con marginali benefici eseguendo una TRATTAMENTO La chirurgia del retto andrebbe eseguita da chirurghi con training adeguato ed esperienza nella presa in carico di questa patologia. [44,45] A. Tecniche chirurgiche Escissione Locale 1. L’escissione locale è una tecnica adeguata per tumori del retto T1 attentamente selezionati senza caratteristiche di alto rischio. Raccomandazione debole basata su evidenze di qualità moderata, 2B. L’escissione locale è utilizzabile per pazienti accuratamente selezionati con cancro in stadio precoce o per pazienti con malattia più avanzata che non possono avvalersi di una chirurgia radicale. [46] L’escissione locale può essere eseguita tramite un’escissione trans-anale o con un approccio microchirurgico endoscopico transanale. Una stadiazione preoperatoria accurata è essenziale. Il principale svantaggio di questo approccio è l’impossibilità di stadiare i linfonodi del mesoretto, specie se si considera che il 6%-11% dei tumori T1 presenta metastasi linfonodali. [26] I criteri per il trattamento locale includono tumori T1 almeno moderatamente differenziati, 23 SIUCP ON WEB dicembre 2013 l’assenza di invasione linfovascolare, il diametro minore di 3cm e l’occupazione di meno di un terzo della circonferenza rettale. [46] La tecnica consiste nell’escissione a tutto spessore fino al grasso perirettale con un margine macroscopicamente sano di almeno 10mm. Il segmento escisso deve essere orientato per l’esame istologico. L’approccio microchirurgico endoscopico sembra essere superiore all’approccio transanale specialmente per la visualizzazione e la resezione delle lesioni più alte. [47-52] Dopo l’escissione locale, il tasso di recidiva locale è del 7%-21% per i tumori T1 e del 26%-47% per i tumori T2. [53-56] L’escissione locale preceduta da una terapia neoadiuvante potrebbe essere considerata nei tumori T2 solo all’interno di trial clinici. [57] Escissione Radicale 1. Una accurata esplorazione chirurgica dovrebbe essere eseguita e ben documentata. Raccomandazione forte basata su evidenze di bassa qualità, 1C. L’esplorazione chirurgica include una accurata valutazione della cavità peritoneale e degli organi addominali per rilevare lesioni sincrone, segni di malattia avanzata o patologie coesistenti. [58,59] I rilievi andrebbero documentati nel registro operatorio. 2. L’escissione totale del mesoretto (TME) dovrebbe essere usata per le resezioni curative dei tumori del terzo medio ed inferiore del retto, sia come parte di una resezione anteriore sia come parte di una amputazione addomino-perineale. Per i tumori del terzo superiore del retto, si dovrebbe utilizzare una escissione mesorettale tumore-specifica con il mesoretto diviso idealmente a non meno di 5 cm dal margine inferiore del tumore. Raccomandazione forte basata su evidenze di alta qualità, 1A. Una tecnica chirurgica adeguata che includa un’ampia escissione del mesoretto è essenziale per ottimizzare gli outcome oncologici. [60,61] Una precisa dissezione tra i foglietti viscerale e parietale della fascia endopelvica assicura la rimozione “en bloc” del tumore primario e degli assi vascolari e linfatici regionali. L’escissione del mesoretto preserva l’innervazione autonoma e riduce i sanguinamenti intraoperatori. [62] E’ importante riconoscere che la diffusione neoplastica si estende nel mesoretto più distalmente che nella parete rettale, con infiltrazione fino a 3-4 cm più in basso del tumore primario. [63,64] Per i tumori del retto superiore, l’escissione del mesoretto dovrebbe estendersi 5 cm al di sotto del margine distale del tumore, mentre è richiesta una TME per i tumori del retto medio e basso. [46, 63] Ottenere un adeguato CRM è fondamentale per il controllo locoregionale. [31] Un CRM positivo è un fattore prognostico indipendente di recidiva locale e di mortalità. [65,67] Studi istopatologici riportano che un CRM positivo è più frequente nelle resezioni addomino-perineali che nelle resezioni anteriori, specie quando il piano di resezione passa all’interno degli sfinteri. [68] La perforazione del retto durante una resezione è associata ad un maggior rischio di recidiva locale e ad una minore sopravvivenza a 5 anni. [69,70] Durante una resezione addomino-perineale, l’elevatore dell’ano andrebbe resecato insieme al retto ed al canale anale per evitare che il CRM risulti positivo e per diminuire il tasso di perforazione. È possibile utilizzare sia un approccio transpelvico che perineale. [71,72] 24 SIUCP ON WEB dicembre 2013 3. Un margine di resezione distale di 2 cm è adeguato se combinato con una TME. Per i tumori localizzati al margine inferiore del mesoretto o più in basso, è sufficiente un margine distale di 1 cm. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. La diffusione intramurale non è comune ed è trovata oltre 1 cm nel 4-10% dei casi. [73,74] Perciò un margine di resezione murale di 2 cm rimuoverà la malattia microscopica della maggioranza dei casi. [73] Per i tumori del retto distale è accettabile un margine di 1 cm [73,75-77] 4. La legatura vascolare all’origine dell’arteria rettale superiore con resezione di tutti i linfonodi associati è appropriata per la maggior parte delle resezioni per cancro del retto. Raccomandazione forte basata su evidenze di alta qualità, 1A. Una resezione linfatica appropriata è garantita da una legatura all’origine della arteria rettale superiore, che è appena caudale all’origine della arteria colica sinistra (legatura bassa). [78,79] Nonostante più linfonodi vengano prelevati con la legatura della mesenterica inferiore (legatura alta), non ci sono significative differenze di sopravvivenza tra le due tecniche. [80] Tuttavia nei pazienti con linfonodi sospetti al di sopra dell’origine dell’arteria rettale superiore, la resezione dovrebbe estendersi prossimalmente ed includere la legatura della mesenterica inferiore. Linfonodi periaortici sospetti dovrebbero essere prelevati; dissezioni linfonodali più ampie possono essere eseguite a discrezione del chirurgo. [58] 5. In assenza di coinvolgimento evidente, la dissezione estesa dei linfonodi laterali non è necessaria in aggiunta alla TME. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità bassa, 1C. La dissezione linfonodale laterale (LLND) è la rimozione del tessuto linfonodale lungo le arterie iliache comuni ed interne [81]. Una meta-analisi ha comparato la LLND con la chirurgia convenzionale e non ha evidenziato alcun beneficio oncologico per la LLND ma un maggior rischio di disfunzioni sessuali ed urinarie. [82] Tuttavia, quando clinicamente coinvolta è un’area che andrebbe resecata a prescindere dall’uso di una terapia neoadiuvante. [83,84] 6. I pazienti con una risposta clinica apparentemente completa alla terapia neoadiuvante, dovrebbero essere sottoposti ad una resezione radicale. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. Una risposta patologica completa senza residue cellule tumorali è stata riportata nell’8%-16% dei pazienti sottoposti a chemio-radioterapia neoadiuvante. [85-89] Tuttavia nella pratica clinica si dovrebbe ancora offrire a questi pazienti una resezione radicale poiché non è possibile identificare accuratamente una remissione completa con le metodiche attualmente disponibili (RMN, TC, PET). [90-93] 7. Considerare il confezionamento di un reservoir colico dopo una resezione anteriore bassa e una TME. Raccomandazione debole basata su evidenze di qualità moderata, 2B. Problemi funzionali come l'incontinenza, la diarrea, e l'urgency si presentano spesso dopo una resezione anteriore bassa. Diverse tecniche chirurgiche sono state messe a punto per migliorare gli esiti funzionali e le evidenze disponibili supportano il confezionamento di una J-pouch colica. [94,95] Le evidenze a supporto di altri tipi di reservoir sono meno definite. [94,96] 8. Durante l'intervento andrebbe eseguito un test di filtrazione dell'anastomosi. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. 25 SIUCP ON WEB dicembre 2013 L'incidenza di deiscenza anastomotica varia tra il 3% ed il 32%. [97,98] La deiscenza è correlata con una minore sopravvivenza ed un maggior rischio di recidiva locale. [99-101] La filtrazione anastomotica intraoperatoria è messa in evidenza insufflando aria nel retto mentre l'anastomosi è immersa (test idro-pneumatico). In una coorte di 998 pazienti, è stato osservato il 7,9% di test positivi: una deiscenza clinicamente evidente è stata successivamente osservata nel 7,7% dei pazienti con test positivo e nel 3,8% dei pazienti con test negativo. [102] 9. Considerare il confezionamento di una stomia nei pazienti sottoposti a TME per cancro del retto. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. Una meta-analisi ha mostrato un minore tasso di deiscenza anastomotica clinicamente evidente (RR=0,39, p<0,001) ed un minore tasso di reintervento (RR=0,29, p<0,001) per i pazienti in cui era stata confezionata una stomia. [103] La stomia può essere confezionata sul trasverso o sull'ileo. L'ileostomia può essere ricanalizzata più semplicemente della colostomia ed ha un minore rischio di prolasso. Tuttavia l'ileostomia è associata a maggiore rischio di disidratazione. [103] 10. Nei pazienti sottoposti a TME, andrebbe eseguito un’irrigazione del retto intraoperatoria. Raccomandazione debole basata su evidenze di bassa qualità, 2C. Cellule tumorali esfoliate sono state dimostrate nel lume del retto. Il confezionamento dell'anastomosi con una suturatrice circolare potrebbe fornire il meccanismo di impianto di queste cellule nel sito di anastomosi. [104] Molti chirurghi eseguono un lavaggio del retto prima di confezionare l'anastomosi ma le evidenze a disposizione sono scadenti. [105,158] 11. In pazienti con tumori rettali T4, la resezione degli organi adiacenti coinvolti andrebbe eseguita "en bloc". Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. L'obiettivo della chirurgia dovrebbe essere una resezione R0 che è associata ad un tasso di sopravvivenza a 5 anni fino al 50%. [106,107] Per i tumori T4, andrebbe valutato il ruolo di una terapia neoadiuvante: la strategia di eseguire una chemioterapia di induzione seguita da una chemio-radioterapia potrebbe aumentare la resecabilità e ridurre la tossicità, [106,108-111] 12. La TME laparoscopica può essere eseguita con outcome oncologici non inferiori alla tecnica open se realizzata da chirurghi esperti con appropriato training. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. Molte evidenze supportano la sicurezza e la fattibilità della colectomia laparoscopica mentre non esiste un equivalente corpo di evidenze per il cancro del retto. La configurazione della pelvi può aumentare le difficoltà dell’approccio laparoscopico nei tumori del retto distale. Le dimensioni e la sede del tumore, il sesso maschile, l’obesità, le dimensioni dell’utero e la terapia radiante pregressa possono influenzare l’adeguatezza della resezione e obbligare alla conversione. Solo lo studio CLASICC riporta il follow-up a lungo termine per i pazienti con cancro del retto operati con tecnica laparoscopica. [112] Non sono state trovate differenze nella sopravvivenza complessiva, incidenza di recidive, sopravvivenza libera da malattia, qualità di vita fra chirurgia open e laparoscopica. Questo studio dimostra un maggior tasso di coinvolgimento del margine radiale nell'approccio laparoscopico rispetto a quello open [12% vs 6%] ma la differenza non è significativa e non si traduce in un 26 SIUCP ON WEB dicembre 2013 maggior tasso di recidiva locale a 5 anni. [113] Infine si dimostra un maggior tasso di disfunzione erettile nel braccio laparoscopico. Il COREAN RCT non ha evidenziato differenze significative nel tasso di positività del CRM o nel tasso di resezione totale del mesoretto. [114] Una meta-analisi non ha mostrato differenze significative nello stato dei margini prossimale, distale e radiale. [115] Quattro studi prospettici non hanno riportato differenze di sopravvivenza libera da malattia o di sopravvivenza media. [116-119] Lo studio COLOR II non ha identificato differenze nel tasso di positività dei margini distale o radiale e nel numero di linfonodi prelevati. [120] Attualmente è in corso un RCT multicentrico che compara la resezione laparoscopica e quella open nei pazienti che hanno eseguito una chemioradioterapia neoadiuvante. [121] Alcuni studi che hanno esaminato la learning curve della colectomia laparoscopica suggeriscono che sia necessario eseguire almeno 50 procedure prima di ottenere le competenze necessarie. [116-118] L’addestramento con programmi specifici e l’uso di simulatori potrebbe ridurre il numero di procedure richieste per ottenere le necessarie competenze [119] 13. Durante una resezione colo-rettale laparoscopica, l’uso di protettori di parete e l’irrigazione delle brecce dei trocar potrebbero ridurre l’impianto di cellule neoplastiche sulla parete addominale. Raccomandazione forte basata su evidenze di bassa qualità, 1C. La recidiva tumorale sulla parete addominale è stata segnalata in letteratura sia al sito di estrazione che a livello delle incisioni dei trocar. [4,37,39,59,80] Un report della EAES (European Association of Endoscopic Surgeons) ha stimato tale incidenza allo 0,72%. [72] Molti chirurghi posizionano protettori di parete al sito di estrazione per evitare il contatto della neoplasia con la parete addominale. [72] L’irrigazione delle incisioni dei trocar riduce l’impianto tumorale in alcuni modelli animali ma non esiste un consenso sull’utilità di questa procedura negli esseri umani. [96-101] 14. La chirurgia robotica del cancro del retto appare fattibile e sicura ma, in assenza di outcome oncologici a lungo termine, non può essere formulata una chiara raccomandazione. Raccomandazione debole basata su evidenze di bassa qualità, 1C. Alcuni case-report sostengono la sicurezza e la fattibilità della chirurgia robotica del cancro del colon e del retto [102-115,159]. Studi prospettici randomizzati su larga scala sono richiesti per valutare gli outcome clinici a lungo termine. 15. L'annessiectomia è raccomandata per ovaie macroscopicamente anormali o in continuità con il cancro del retto ma l'annessiectomia profilattica di routine non è necessaria. Raccomandazione forte basata su evidenze di bassa qualità, 1C. Le ovaie sono il sito di metastasi in meno del 15% dei pazienti con cancro colorettale, ma queste metastasi raggiungono spesso grandi dimensioni (tumore di Krukenberg). Attualmente non ci sono dati a supporto dell'annessiectomia profilattica, tuttavia essa andrebbe eseguita in caso di invasione o metastasi anche solo sospette. [122] Se un solo ovaio è sede di malattia, andrebbe eseguita comunque una annessiectomia bilaterale. Esistono pochi dati sull'annessiectomia profilattica nelle donne con cancro colorettale senza altri fattori di rischio per patologia ovarica come HNPCC o BRCA. [123] 27 SIUCP ON WEB dicembre 2013 L'annessiectomia profilattica di routine non è associata ad una maggiore sopravvivenza, tuttavia non vi sono sufficienti dati a favore o contro la sua esecuzione. [124] L'annessiectomia profilattica potrebbe essere considerata nelle donne in menopausa o in quelle a rischio per cancro dell'ovaio. B. Urgenze correlate alla neoplasia 1. Nei pazienti con ostruzione del colon-retto, il posizionamento di uno stent è una procedura accettabile sia come trattamento palliativo sia in attesa di una resezione definitiva. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità bassa, 1C. Il 20% dei carcinomi colo-rettali si presenta come urgenza; il trattamento di questi casi è complesso con una mortalità intraoperatoria che arriva al 20%. [125-127] Una ostruzione del grosso intestino che non sia immediatamente pericolosa per la vita può essere sottoposta ad una terapia endoluminale come l'ablazione ed il posizionamento di uno stent. La migrazione di uno stent anche correttamente posizionato può causare dolore e incontinenza. [128] Il posizionamento di uno stent è una procedura accettabile sia come trattamento palliativo sia in attesa di una resezione definitiva, consentendo la decompressione dell'intestino. [129] Il posizionamento di uno stent nel retto distale può essere inappropriato perchè può causare tenesmo e dolore. Una stomia prossimale può essere una alternativa per i pazienti non candidabili al posizionamento di uno stent o nei centri in cui non è disponibile questa procedura. C. Terapia multimodale La terapia multimodale è divenuta lo standard per i pazienti con cancro del retto localmente avanzato; la sua efficacia è stata inizialmente dimostrata negli studi GISTG e NASBP in cui la chemio-radioterapia adiuvante riduceva la recidiva locale dal 55% al 33% con un significativo prolungamento della sopravvivenza libera da malattia. [130-132] Questi risultati sono stati la base per la consensus del National Cancer Institute del 1990 che raccomandava la terapia adiuvante per i cancri del retto in stadio II e III. [133] Terapia neoadiuvante 1. La terapia neoadiuvante dovrebbe essere usata per i tumori localmente avanzati del retto medio e distale. Raccomandazione forte basata su evidenze di alta qualità, 1A. Esistono due protocolli di terapia neoadiuvante, entrambi ben supportati dalle evidenze disponibili: 1) la radioterapia "short-course" (SCRT), che somministra 5Gy al giorno per 5 giorni ed è seguita dalla resezione chirurgica entro 1 settimana [134]. 2) la chemio-radioterapia "long-course" (LCCRT) che somministra 2Gy per frazione per 5-6 settimane (fino ad una dose totale di 45-50Gy) insieme ad una chemioterapia basata sul 5-fluorouracile ed è seguita dalla resezione chirurgica 8-12 settimane più tardi. [86] La SCRT seguita dalla chirurgia ha dimostrato, rispetto alla sola chirurgia, una ridotto tasso di recidiva locale (11% vs 27%) ed una maggiore sopravvivenza a 5 anni (58% vs 48%). [135] Questi benefici restavano significativi anche ad un follow-up di 13 anni. [136] Tuttavia questi pazienti vanno incontro a complicanze gastro-intestinali più frequentemente e ad un maggior tasso di ospedalizzazione nei 6 mesi seguenti 28 SIUCP ON WEB dicembre 2013 all'intervento chirurgico. [137] Uno studio olandese ha dimostrato che i pazienti con neoplasia del retto superiore non ricevono benefici addizionali dalla SCRT. [138,139] La LCCRT è diventato il trattamento di scelta in America del Nord ed in molti paesi europei. La maggior parte dei pazienti che ricevono una LCCRT ottengono un "downstaging" della neoplasia che facilita anche la resezione del tumore. Nel 15%-20% dei pazienti si ottiene una risposta patologica completa senza cellule tumorali evidenziabili nel retto resecato. [140-142] Uno studio tedesco ha dimostrato che la LCCRT neoadiuvante è caratterizzata da una minore recidiva locale (6% vs 13%) e da una minore tossicità rispetto alla LCCRT eseguita dopo l'intervento chirurgico. [88] La LCCRT neoadiuvante è diventata il trattamento standard per i pazienti con tumore del retto localmente avanzato. In conclusione, entrambi i protocolli (LCCRT e SCRT), quando seguiti da una accurata TME, consentono un eccellente controllo locale della malattia per neoplasie localmente avanzate del retto medio ed inferiore. Il vantaggio maggiore della LCCRT è il "downstaging" del tumore che può favorire l'adozione di tecniche chirurgiche più conservative. La SCRT sembra causare minore tossicità ed avere una migliore compliance. [143-145]. Alcuni studi sono in corso per stabilire l'efficacia di altri agenti chemioterapici (oxaliplatino e capecitabina) e per permettere di utilizzare più selettivamente la radioterapia. [146,147] Terapia adiuvante 1. La chemio-radioterapia adiuvante dovrebbe essere raccomandata per pazienti selezionati con cancro del retto in stadio III o in stadio II ad alto rischio che non abbiano ricevuto terapia neoadiuvante. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità moderata, 1B. Alcuni pazienti potrebbero essere sottostadiati dagli esami preoperatori ed essere inviati direttamente alla chirurgia; in questa situazione, a pazienti selezionati andrebbe raccomandata una chemio-radioterapia adiuvante. I principali svantaggi sono: l'aumentata tossicità sull'intestino tenue nel campo di irradiazione; la maggiore radioresistenza del letto chirurgico dovuta all'ipossia; la difficile cicatrizzazione dopo resezione addomino-perineale. [28] Numerosi RCT hanno dimostrato l'efficacia della chemio-radioterapia adiuvante nel ridurre le recidive locali e la mortalità. [28,130,132,148] Nonostante le poche evidenze dell'efficacia dell'oxaliplatino per il cancro del retto, il regime FOLFOX è approvato per la terapia adiuvante del carcinoma del retto sulla base dell'efficacia dimostrata per i pazienti con carcinoma del colon. [46, 149-151] 2. La chemioterapia adiuvante dovrebbe essere raccomandata per i pazienti con cancro del retto in stadio III o in stadio II ad alto rischio che abbiano ricevuto una terapia neoadiuvante. Raccomandazione forte basata su evidenze di qualità alta, 1A. E’ attualmente raccomandato intraprendere una terapia adiuvante sulla base dello stadio di malattia precedente all’eventuale “downstaging” ottenuto con la chemioradioterapia neoadiuvante. [88,152] Alcuni dati preliminari indicano che i pazienti in cui si è ottenuto un "downstaging" con la terapia neoadiuvante, potrebbero ottenere maggiori benefici da una chemioterapia adiuvante. [153] D. Documentazione 29 SIUCP ON WEB dicembre 2013 1. Il report chirurgico dovrebbe includere informazioni riguardanti il processo diagnostico, i rilievi intraoperatori ed i dettagli tecnici della procedura. Raccomandazione forte basata su evidenze di bassa qualità, 1C. E' essenziale segnalare ogni trattamento preoperatorio eseguito e descrivere accuratamente gli eventi avversi intraoperatori, come la perforazione del tumore che è correlata ad un maggior rischio di recidiva locale e ad una minore sopravvivenza. [69,70] 2. Un report istologico accurato è essenziale per stabilire la prognosi e guidare il trattamento del paziente con carcinoma del retto. Si raccomanda l'adozione di protocolli strutturati. Raccomandazione forte basata su evidenze di bassa qualità, 1C. Il patologo gioca un ruolo fondamentale nella gestione del paziente confermando la diagnosi, definendo lo stadio tumorale e la risposta alla terapia neoadiuvante. [38] Il chirurgo dovrebbe facilitare questo processo orientando correttamente la resezione ed inviandola prontamente al patologo. L'uso di protocolli ben strutturati ha dimostrato di incrementare il contenuto informativo del report istologico. [25,154] Bibliofrafia 1. Beretta G, Labianca R, Silvestrini R: “Basi scientifiche per la definizione di lineeguida in ambito clinico per i Tumori del Colon-Retto e dell’Ano” (2009) www.alleanzacontroilcancro.it 2. Monson JR, Weiser MR, Buie WD et al. Practice parameters for the management of rectal cancer (revised). Dis Colon Rectum. 2013 May;56(5):535-50. doi: 10.1097/ DCR.0b013e31828cb66c. 3. NICE. Colorectal cancer: the diagnosis and management of colorectal cancer. Clinical guidelines, CG131 - Issued: November 2011 4. Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians Task Force. Chest. 2006;129:174-181 5. Lowry AC, Simmang CL, Boulos P, et al. Consensus statement of definitions for anorectal physiology and rectal cancer: report of the Tripartite Consensus Conference on Definitions for Anorectal Physiology and Rectal Cancer, Washington, D.C., May 1, 1999. Dis Colon Rectum. 2001;44:915-919 6. Lee TH, Marcantonio ER, Mangione CM, et al. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999;100:1043-1049 7. Senagore AJ, Warmuth AJ, Delaney CP, Tekkis PP, Fazio VW. POSSUM, p-POSSUM, and Cr-POSSUM: implementation issues in a United States health care system for prediction of outcome for colon cancer resection. Dis Colon Rectum. 2004;47:1435-1441 8. Cohen ME, Bilimoria KY, Ko CY, Hall BL. Development of an American College of Surgeons National Surgery Quality Improvement Program: morbidity and mortality risk calculator for colorectal surgery. J Am Coll Surg. 2009;208:1009-1016 9. Church J, Simmang CStandards Task Force; American Society of Colon and Rectal Surgeons; Collaborative Group of the Americas on Inherited Colorectal Cancer and the Standards Committee of The American Society of Colon and Rectal Surgeons. . Practice parameters for the treatment of patients with dominantly inherited colorectal cancer (familial adenomatous polyposis and hereditary nonpolyposis colorectal cancer). Dis Colon Rectum. 2003;46:1001-1012 10. Sturgeon CM, Duffy MJ, Stenman UH, et al.National Academy of Clinical Biochemistry. National Academy of Clinical Biochemistry laboratory medicine practice guidelines for use of tumor markers in testicular, prostate, colorectal, breast, and ovarian cancers. Clin Chem. 2008;54:e11-e79 11. Locker GY, Hamilton S, Harris J, et al.ASCO. ASCO 2006 update of recommendations for the use of tumor markers in gastrointestinal cancer. J Clin Oncol. 2006;24:5313-5327 30 SIUCP ON WEB dicembre 2013 12. Harrison LE, Guillem JG, Paty P, Cohen AM. Preoperative carcinoembryonic antigen predicts outcomes in node-negative colon cancer patients: a multivariate analysis of 572 patients. J Am Coll Surg. 1997;185:55-59 13. Wiratkapun S, Kraemer M, Seow-Choen F, Ho YH, Eu KW. High preoperative serum carcinoembryonic antigen predicts metastatic recurrence in potentially curative colonic cancer: results of a five-year study. Dis Colon Rectum. 2001;44:231-235 14. Barillari P, Ramacciato G, De Angelis R, et al. Effect of preoperative colonoscopy on the incidence of synchronous and metachronous neoplasms. Acta Chir Scand. 1990;156:163-166 15. Adloff M, Arnaud JP, Bergamaschi R, Schloegel M. Synchronous carcinoma of the colon and rectum: prognostic and therapeutic implications. Am J Surg. 1989;157:299-302 16. Bat L, Neumann G, Shemesh E. The association of synchronous neoplasms with occluding colorectal cancer. Dis Colon Rectum. 1985;28:149-151 17. Isler JT, Brown PC, Lewis FG, Billingham RP. The role of preoperative colonoscopy in colorectal cancer. Dis Colon Rectum. 1987;30:435-439 18. Sosna J, Sella T, Sy O, et al. Critical analysis of the performance of doublecontrast barium enema for detecting colorectal polyps > or = 6 mm in the era of CT colonography. AJR Am J Roentgenol. 2008;190:374-385 19. Fenlon HM, McAneny DB, Nunes DP, Clarke PD, Ferrucci JT. Occlusive colon carcinoma: virtual colonoscopy in the preoperative evaluation of the proximal colon. Radiology. 1999;210:423-428 20. Macari M, Berman P, Dicker M, Milano A, Megibow AJ. Usefulness of CT colonography in patients with incomplete colonoscopy. AJR Am J Roentgenol. 1999;173:561-564 21. Neri E, Giusti P, Battolla L, et al. Colorectal cancer: role of CT colonography in preoperative evaluation after incomplete colonoscopy. Radiology. 2002;223:615-619 22. Sun L, Wu H, Guan YS. Colonography by CT, MRI and PET/CT combined with conventional colonoscopy in colorectal cancer screening and staging. World J Gastroenterol. 2008;14:853-863 23. A Colon and Rectum. Edge SB, Byrd DR, Compton CC In: AJCC Cancer Staging Manual. 20107th ed New York, NY Springer:143-164 24. Kuo LJ, Liu MC, Jian JJ, et al. Is final TNM staging a predictor for survival in locally advanced rectal cancer after preoperative chemoradiation therapy? Ann Surg Oncol. 2007;14:2766-2772 25. Washington MK, Berlin J, Branton P, et al.Members of the Cancer Committee, College of American Pathologists. Protocol for the examination of specimens from patients with primary carcinoma of the colon and rectum. Arch Pathol Lab Med. 2009;133:1539-1551 26. Garcia-Aguilar J, Pollack J, Lee SH, et al. Accuracy of endorectal ultrasonography in preoperative staging of rectal tumors. Dis Colon Rectum. 2002;45:10-15 27. Marusch F, Koch A, Schmidt U, et al. Routine use of transrectal ultrasound in rectal carcinoma: results of a prospective multicenter study. Endoscopy. 2002;34:385-390 28. Valentini V, Beets-Tan R, Borras JM, et al. Evidence and research in rectal cancer. Radiother Oncol. 2008;87:449-474 29. Muthusamy VR, Chang KJ. Optimal methods for staging rectal cancer. Clin Cancer Res. 2007;13(22 pt 2):6877s-6884s 30. Bipat S, Glas AS, Slors FJ, Zwinderman AH, Bossuyt PM, Stoker J. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging: a meta-analysis. Radiology. 2004;232:773-783 31. Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol. 2008;26:303-312 32. Nagtegaal ID, Marijnen CA, Kranenbarg EK, van de Velde CJ, van Krieken JHPathology Review Committee; Cooperative Clinical Investigators. . Circumferential margin involvement is still an important predictor of local recurrence in rectal carcinoma: not one millimeter but two millimeters is the limit. Am J Surg Pathol. 2002;26:350-357 33. Wibe A, Rendedal PR, Svensson E, et al. Prognostic significance of the circumferential resection margin following total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg. 2002;89:327-334 31 SIUCP ON WEB dicembre 2013 34. Lahaye MJ, Engelen SM, Nelemans PJ, et al. Imaging for predicting the risk factors-the circumferential resection margin and nodal disease-of local recurrence in rectal cancer: a meta-analysis. Semin Ultrasound CT MR. 2005;26:259-268 35. Mercury Study Group Diagnostic accuracy of preoperative magnetic resonance imaging in predicting curative resection of rectal cancer: prospective observational study. Br Med J. 2006;333:779 36. Brown G, Daniels IR, Richardson C, Revell P, Peppercorn D, Bourne M. Techniques and trouble-shooting in high spatial resolution thin slice MRI for rectal cancer. Br J Radiol. 2005;78:245-251 37. Scheele J, Stang R, Altendorf-Hofmann A, Paul M. Resection of colorectal liver metastases. World J Surg. 1995;19:59-71 38. Mehta S, Johnson RJ, Schofield PF. Staging of colorectal cancer. Clin Radiol. 1994;49:515-523 39. Colorectal Cancer (Contemporary Issues in Cancer Imaging). 20071st ed New York, NY Cambridge University Press 40. Bass EM, Del Pino A, Tan A, Pearl RK, Orsay CP, Abcarian H. Does preoperative stoma marking and education by the enterostomal therapist affect outcome? Dis Colon Rectum. 1997;40:440-442 41. Crooks S. Foresight that leads to improved outcome: stoma care nurses' role in siting stomas. Prof Nurse. 1994;10:89-92 42. Chaudhri S, Brown L, Hassan I, Horgan AF. Preoperative intensive, communitybased vs. traditional stoma education: a randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum. 2005;48:504-509 43. ASCRS and WOCN joint position statement on the value of preoperative stoma marking for patients undergoing fecal ostomy surgery. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2007;34:627-628 44. Read TE, Myerson RJ, Fleshman JW, et al. Surgeon specialty is associated with outcome in rectal cancer treatment. Dis Colon Rectum. 2002;45:904-914 45. Ricciardi R, Roberts PL, Read TE, Baxter NN, Marcello PW, Schoetz DJ. Presence of specialty surgeons reduces the likelihood of colostomy after proctectomy for rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2011;54:207-213 46. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology Rectal Cancer 3. Available at: www.nccn.org Accessed on May 21, 2012. 47. Langer C, Liersch T, Suss M, et al. Surgical cure for early rectal carcinoma and large adenoma: transanal endoscopic microsurgery (using ultrasound or electrosurgery) compared to conventional local and radical resection. Int J Colorectal Dis. 2003;18:222-229 48. Christoforidis D, Cho HM, Dixon MR, Mellgren AF, Madoff RD, Finne CO. Transanal endoscopic microsurgery versus conventional transanal excision for patients with early rectal cancer. Ann Surg. 2009;249:776-782 49. Doornebosch PG, Tollenaar RA, De Graaf EJ. Is the increasing role of transanal endoscopic microsurgery in curation for T1 rectal cancer justified? A systematic review. Acta Oncol. 2009;48:343-353 50. Neary P, Makin GB, White TJ, et al. Transanal endoscopic microsurgery: a viable operative alternative in selected patients with rectal lesions. Ann Surg Oncol. 2003;10:1106-1111 51. Gavagan JA, Whiteford MH, Swanstrom LL. Full-thickness intraperitoneal excision by transanal endoscopic microsurgery does not increase short-term complications. Am J Surg. 2004;187:630-634 52. Guillem JG, Chessin DB, Jeong SY, Kim W, Fogarty JM. Contemporary applications of transanal endoscopic microsurgery: technical innovations and limitations. Clin Colorectal Cancer. 2005;5:268-273 53. Nash GM, Weiser MR, Guillem JG, et al. Long-term survival after transanal excision of T1 rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2009;52:577-582 54. Greenberg JA, Shibata D, Herndon JE 2nd, Steele GD Jr, Mayer R, Bleday R. Local excision of distal rectal cancer: an update of cancer and leukemia group B 8984. Dis Colon Rectum. 2008;51:1185-1191 55. Bach SP, Hill J, Monson JR, et al.Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland Transanal Endoscopic Microsurgery (TEM) Collaboration. A predictive model for local recurrence after transanal endoscopic microsurgery for rectal cancer. Br J Surg. 2009;96:280-290 32 SIUCP ON WEB dicembre 2013 56. You YN, Baxter NN, Stewart A, Nelson H. Is the increasing rate of local excision for stage I rectal cancer in the United States justified?: a nationwide cohort study from the National Cancer Database. Ann Surg. 2007;245:726-733 57. Garcia-Aguilar J, Shi Q, Thomas CR Jr, et al. A phase II trial of neoadjuvant chemoradiation and local excision for T2N0 rectal cancer: preliminary results of the ACOSOG Z6041 trial. Ann Surg Oncol. 2012;19:384-391 58. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al.National Cancer Institute Expert Panel. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst. 2001;93:583-596 59. Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland T. Guidelines for the Management of Colorectal Cancer. 20073rd ed London, UK The Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland at the Royal College of Surgeons of England 60. Heald RJ, Ryall R. Recurrent cancer after restorative resection of the rectum. Br Med J (Clin Res Ed). 1982;284:826-827 61. Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ, Cedemark B. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project. Lancet. 2000;356:93-96 62. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The mesorectum in rectal cancer surgery-the clue to pelvic recurrence? Br J Surg. 1982;69:613-616 63. Scott N, Jackson P, al-Jaberi T, Dixon MF, Quirke P, Finan PJ. Total mesorectal excision and local recurrence: a study of tumour spread in the mesorectum distal to rectal cancer. Br J Surg. 1995;82:1031-1033 64. Hida J, Yasutomi M, Maruyama T, Fujimoto K, Uchida T, Okuno K. Lymph node metastases detected in the mesorectum distal to carcinoma of the rectum by the clearing method: justification of total mesorectal excision. J Am Coll Surg. 1997;184:584-588 65. Quirke P, Durdey P, Dixon MF, Williams NS. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision. Lancet. 1986;2:996-999 66. Adam IJ, Mohamdee MO, Martin IG, et al. Role of circumferential margin involvement in the local recurrence of rectal cancer. Lancet. 1994;344:707-711 67. Quirke P, Steele R, Monson J, et al.MRC CR07/NCIC-CTG CO16 Trial Investigators; NCRI Colorectal Cancer Study Group. Effect of the plane of surgery achieved on local recurrence in patients with operable rectal cancer: a prospective study using data from the MRC CR07 and NCIC-CTG CO16 randomised clinical trial. Lancet. 2009;373:821-828 68. Nagtegaal ID, van de Velde CJ, Marijnen CA, van Krieken JH, Quirke PDutch Colorectal Cancer Group; Pathology Review Committee. . Low rectal cancer: a call for a change of approach in abdominoperineal resection. J Clin Oncol. 2005;23:9257-9264 69. Porter GA, O'Keefe GE, Yakimets WW. Inadvertent perforation of the rectum during abdominoperineal resection. Am J Surg. 1996;172:324-327 70. Slanetz CA Jr. The effect of inadvertent intraoperative perforation on survival and recurrence in colorectal cancer. Dis Colon Rectum. 1984;27:792-797 71. Holm T, Ljung A, Haggmark T, Jurell G, Lagergren J. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg. 2007;94:232-238 72. West NP, Finan PJ, Anderin C, Lindholm J, Holm T, Quirke P. Evidence of the oncologic superiority of cylindrical abdominoperineal excision for low rectal cancer. J Clin Oncol. 2008;26:3517-3522 73. Wolmark N, Fisher B. An analysis of survival and treatment failure following abdominoperineal and sphincter-saving resection in Dukes' B and C rectal carcinoma. A report of the NSABP clinical trials. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. Ann Surg. 1986;204:480-489 74. Williams NS, Dixon MF, Johnston D. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of distal intramural spread and of patients' survival. Br J Surg. 1983;70:150-154 75. Andreola S, Leo E, Belli F, et al. Distal intramural spread in adenocarcinoma of the lower third of the rectum treated with total rectal resection and coloanal anastomosis. Dis Colon Rectum. 1997;40:25-29 33 SIUCP ON WEB dicembre 2013 76. Kuvshinoff B, Maghfoor I, Miedema B, et al. Distal margin requirements after preoperative chemoradiotherapy for distal rectal carcinomas: are < or = 1 cm distal margins sufficient? Ann Surg Oncol. 2001;8:163-169 77. Guillem JG, Chessin DB, Shia J, et al. A prospective pathologic analysis using whole-mount sections of rectal cancer following preoperative combined modality therapy: implications for sphincter preservation. Ann Surg. 2007;245:88-93 78. Grinnell RS. Results of ligation of inferior mesenteric artery at the aorta in resections of carcinoma of the descending and sigmoid colon and rectum. Surg Gynecol Obstet. 1965;120:1031-1036 79. Tjandra JJ, Fazio VW. Restorative resection for cancer of the rectum. Hepatogastroenterology. 1992;39:195-201 80. Titu LV, Tweedle E, Rooney PS. High tie of the inferior mesenteric artery in curative surgery for left colonic and rectal cancers: a systematic review. Dig Surg. 2008;25:148-157 81. Fujita S, Yamamoto S, Akasu T, Moriya Y. Lateral pelvic lymph node dissection for advanced lower rectal cancer. Br J Surg. 2003;90:1580-1585 82. Georgiou P, Tan E, Gouvas N, et al. Extended lymphadenectomy versus conventional surgery for rectal cancer: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2009;10:1053-1062 83. Heriot AG, Byrne CM, Lee P, et al. Extended radical resection: the choice for locally recurrent rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2008;51:284-291 84. Shoup M, Guillem JG, Alektiar KM, et al. Predictors of survival in recurrent rectal cancer after resection and intraoperative radiotherapy. Dis Colon Rectum. 2002;45:585-592 85. Gerard JP, Azria D, Gourgou-Bourgade S, et al. Comparison of two neoadjuvant chemoradiotherapy regimens for locally advanced rectal cancer: results of the phase III trial ACCORD 12/0405-Prodige 2. J Clin Oncol. 2010;28:1638-1644 86. Bosset JF, Collette L, Calais G, et al.EORTC Radiotherapy Group Trial 22921. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med. 2006;355:1114-1123 87. Gambacorta MA, Valentini V, Coco C, et al. Chemoradiation with raltitrexed and oxaliplatin in preoperative treatment of stage II-III resectable rectal cancer: phase I and II studies. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;60:139-148 88. Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al.German Rectal Cancer Study Group. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med. 2004;351:1731-1740 89. Crane CH, Eng C, Feig BW, et al. Phase II trial of neoadjuvant bevacizumab, capecitabine, and radiotherapy for locally advanced rectal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;76:824-830 90. Allen SD, Padhani AR, Dzik-Jurasz AS, Glynne-Jones R. Rectal carcinoma: MRI with histologic correlation before and after chemoradiation therapy. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:442-451 91. Cascini GL, Avallone A, Delrio P, et al. 18F-FDG PET is an early predictor of pathologic tumor response to preoperative radiochemotherapy in locally advanced rectal cancer. J Nucl Med. 2006;47:1241-1248 92. Capirci C, Rubello D, Chierichetti F, et al. Long-term prognostic value of 18F-FDG PET in patients with locally advanced rectal cancer previously treated with neoadjuvant radiochemotherapy. AJR Am J Roentgenol. 2006;187:W202-W208 93. Vanagunas A, Lin DE, Stryker SJ. Accuracy of endoscopic ultrasound for restaging rectal cancer following neoadjuvant chemoradiation therapy. Am J Gastroenterol. 2004;99:109-112 94. Brown CJ, Fenech DS, McLeod RS. Reconstructive techniques after rectal resection for rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2008:CD006040 95. Liao C, Gao F, Cao Y, Tan A, Li X, Wu D. Meta-analysis of the colon J-pouch vs transverse coloplasty pouch after anterior resection for rectal cancer. Colorectal Dis. 2009;12:624-631 96. Fazio VW, Zutshi M, Remzi FH, et al. A randomized multicenter trial to compare long-term functional outcome, quality of life, and complications of surgical procedures for low rectal cancers. Ann Surg. 2007;246:481-488 97. Matthiessen P, Hallbook O, Rutegard J, Simert G, Sjodahl R. Defunctioning stoma reduces symptomatic anastomotic leakage after low anterior resection of the rectum for cancer: a randomized multicenter trial. Ann Surg. 2007;246:207-214 34 SIUCP ON WEB dicembre 2013 98. Tsikitis VL, Larson DW, Poola VP, et al. Postoperative morbidity with diversion after low anterior resection in the era of neoadjuvant therapy: a single institution experience. J Am Coll Surg. 2009;209:114-118 99. den Dulk M, Marijnen CA, Collette L, et al. Multicentre analysis of oncological and survival outcomes following anastomotic leakage after rectal cancer surgery. Br J Surg. 2009;96:1066-1075 100.Matthiessen P, Hallbook O, Andersson M, Rutegard J, Sjodahl R. Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum. Colorectal Dis. 2004;6:462-469 101.Gendall KA, Raniga S, Kennedy R, Frizelle FA. The impact of obesity on outcome after major colorectal surgery. Dis Colon Rectum. 2007;50:2223-2237 102.Ricciardi R, Roberts PL, Marcello PW, Hall JF, Read TE, Schoetz DJ. Anastomotic leak testing after colorectal resection: what are the data? Arch Surg. 2009;144:407-411 103.Tan WS, Tang CL, Shi L, Eu KW. Meta-analysis of defunctioning stomas in low anterior resection for rectal cancer. Br J Surg. 2009;96:462-472 104.Umpleby HC, Fermor B, Symes MO, Williamson RC. Viability of exfoliated colorectal carcinoma cells. Br J Surg. 1984;71:659-663 105.Constantinides VA, Cheetham D, Nicholls RJ, Tekkis PP. Is rectal washout effective for preventing localized recurrence after anterior resection for rectal cancer? Dis Colon Rectum. 2008;51:1339-1344 106.Gosens MJ, Klaassen RA, Tan-Go I, et al. Circumferential margin involvement is the crucial prognostic factor after multimodality treatment in patients with locally advanced rectal carcinoma. Clin Cancer Res. 2007;13(22 pt 1):6617-6623 107.Lehnert T, Methner M, Pollok A, Schaible A, Hinz U, Herfarth C. Multivisceral resection for locally advanced primary colon and rectal cancer: an analysis of prognostic factors in 201 patients. Ann Surg. 2002;235:217-225 108.Chua YJ, Barbachano Y, Cunningham D, et al. Neoadjuvant capecitabine and oxaliplatin before chemoradiotherapy and total mesorectal excision in MRIdefined poor-risk rectal cancer: a phase 2 trial. Lancet Oncol. 2010;11:241-248 109.Medich D, McGinty J, Parda D, et al. Preoperative chemoradiotherapy and radical surgery for locally advanced distal rectal adenocarcinoma: pathologic findings and clinical implications. Dis Colon Rectum. 2001;44:1123-1128 110.Nguyen NP, Sallah S, Karlsson U, et al. Combined preoperative chemotherapy and radiation for locally advanced rectal carcinoma. Am J Clin Oncol. 2000;23:442-448 111.Fernandez-Martos C, Pericay C, Aparicio J, et al. Phase II, randomized study of concomitant chemoradiotherapy followed by surgery and adjuvant capecitabine plus oxaliplatin (CAPOX) compared with induction CAPOX followed by concomitant chemoradiotherapy and surgery in magnetic resonance imaging-defined, locally advanced rectal cancer: Grupo cancer de recto 3 study. J Clin Oncol. 2010;28:859-865 112.Guillou PJ, Quirke P, Thorpe H, et al.MRC CLASICC trial group. Short-term endpoints of conventional versus laparoscopic-assisted surgery in patients with colorectal cancer (MRC CLASICC trial): multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:1718-1726 113.Jayne DG, Thorpe HC, Copeland J, Quirke P, Brown JM, Guillou PJ. Five-year follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of laparoscopically assisted versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg. 2010;97:1638-1645 114.Kang SB, Park JW, Jeong SY, et al. Open versus laparoscopic surgery for mid or low rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): shortterm outcomes of an open-label randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2010;11:637-645 115.Anderson C, Uman G, Pigazzi A. Oncologic outcomes of laparoscopic surgery for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of the literature. Eur J Surg Oncol. 2008;34:1135-1142 116.Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al.UK MRC CLASICC Trial Group. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group. J Clin Oncol. 2007;25:3061-3068 117.Braga M, Frasson M, Vignali A, Zuliani W, Capretti G, Di Carlo V. Laparoscopic resection in rectal cancer patients: outcome and cost-benefit analysis. Dis Colon Rectum. 2007;50:464-471 35 SIUCP ON WEB dicembre 2013 118.Hillingso JG, Wille-Jorgensen P. Staged or simultaneous resection of synchronous liver metastases from colorectal cancer-a systematic review. Colorectal Dis. 2009;11:3-10 119.Laurent C, Leblanc F, Wutrich P, Scheffler M, Rullier E. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: long-term oncologic results. Ann Surg. 2009;250:54-61 120.Bonjer HJ, Haglind E, Cuesta MA, et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for rectal cancer: short-term outcomes of a randomised trial. 2011 ViganelloLugano, Switzerland European Society of Medical Oncology:LBA 2 121.Fleshman J American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG)-Z6051. A Phase III prospective randomized trial comparing laparoscopic-assisted resection versus open resection for rectal cancer. Available at: http://clinicaltrials.gov Accessed on May 12, 2012 122.Sielezneff I, Salle E, Antoine K, Thirion X, Brunet C, Sastre B. Simultaneous bilateral oophorectomy does not improve prognosis of postmenopausal women undergoing colorectal resection for cancer. Dis Colon Rectum. 1997;40:1299-1302 123.Banerjee S, Kapur S, Moran BJ. The role of prophylactic oophorectomy in women undergoing surgery for colorectal cancer. Colorectal Dis. 2005;7:214-217 124.Young-Fadok TM, Wolff BG, Nivatvongs S, Metzger PP, Ilstrup DM. Prophylactic oophorectomy in colorectal carcinoma: preliminary results of a randomized, prospective trial. Dis Colon Rectum. 1998;41:277-83 283 125.McArdle CS, Hole DJ. Emergency presentation of colorectal cancer is associated with poor 5-year survival. Br J Surg. 2004;91:605-609 126.Smothers L, Hynan L, Fleming J, Turnage R, Simmang C, Anthony T. Emergency surgery for colon carcinoma. Dis Colon Rectum. 2003;46:24-30 127.Diggs JC, Xu F, Diaz M, Cooper GS, Koroukian SM. Failure to screen: predictors and burden of emergency colorectal cancer resection. Am J Manag Care. 2007;13:157-164 128.Hunerbein M, Krause M, Moesta KT, Rau B, Schlag PM. Palliation of malignant rectal obstruction with self-expanding metal stents. Surgery. 2005;137:42-47 129.Watson AJ, Shanmugam V, Mackay I, et al. Outcomes after placement of colorectal stents. Colorectal Dis. 2005;7:70-73 130.Fisher B, Wolmark N, Rockette H, et al. Postoperative adjuvant chemotherapy or radiation therapy for rectal cancer: results from NSABP protocol R-01. J Natl Cancer Inst. 1988;80:21-29 131.Gastrointestinal Tumor Study Group. . Prolongation of the disease-free interval in surgically treated rectal carcinoma. N Engl J Med. 1985;312:1465-1472 132.Krook JE, Moertel CG, Gunderson LL, et al. Effective surgical adjuvant therapy for high-risk rectal carcinoma. N Engl J Med. 1991;324:709-715 133.NIH Consensus Conference. . Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer. JAMA. 1990;264:1444-1450 134.Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R, et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet. 2009;373:811-820 135.Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer. Swedish Rectal Cancer Trial. N Engl J Med. 1997;336:980-987 136.Folkesson J, Birgisson H, Pahlman L, Cedermark B, Glimelius B, Gunnarsson U. Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol. 2005;23:5644-5650 137.Birgisson H, Pahlman L, Gunnarsson U, Glimelius BSwedish Rectal Cancer Trial Group. . Adverse effects of preoperative radiation therapy for rectal cancer: long-term follow-up of the Swedish Rectal Cancer Trial. J Clin Oncol. 2005;23:8697-8705 138.Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al.Dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med. 2001;345:638-646 139.van Gijn W, Marijnen CA, Nagtegaal ID, et al.Dutch Colorectal Cancer Group. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer: 12-year follow-up of the multicentre, randomised controlled TME trial. Lancet Oncol. 2011;12:575-582 140.Ceelen WP, Van Nieuwenhove Y, Fierens K. Preoperative chemoradiation versus radiation alone for stage II and III resectable rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2009 CD006041 36 SIUCP ON WEB dicembre 2013 141.Quah HM, Chou JF, Gonen M, et al. Pathologic stage is most prognostic of disease-free survival in locally advanced rectal cancer patients after preoperative chemoradiation. Cancer. 2008;113:57-64 142.Weiser MR, Quah HM, Shia J, et al. Sphincter preservation in low rectal cancer is facilitated by preoperative chemoradiation and intersphincteric dissection. Ann Surg. 2009;249:236-242 143.Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, Michalski W, Bebenek M, Kryj M. Long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg. 2006;93:1215-1223 144.Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, et al. Sphincter preservation following preoperative radiotherapy for rectal cancer: report of a randomised trial comparing short-term radiotherapy vs. conventionally fractionated radiochemotherapy. Radiother Oncol. 2004;72:15-24 145.Wong RK, Tnadan V, De Silva S, et al. Pre-operative radiotherapy and curative surgery for the management of localized rectal carcinoma. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD002102 146.Carlomagno C, Farella A, Bucci L, et al. Neo-adjuvant treatment of rectal cancer with capecitabine and oxaliplatin in combination with radiotherapy: a phase II study. Ann Oncol. 2009;20:906-912 147.Rodel C, Liersch T, Hermann RM, et al. Multicenter phase II trial of chemoradiation with oxaliplatin for rectal cancer. J Clin Oncol. 2007;25:110-117 148.Gray G, Barnwell J, et al. Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: a randomized study. Lancet. 2007;370:2020-2029 149.Andre T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al.Multicenter International Study of Oxaliplatin/5-Fluorouracil/Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer (MOSAIC) Investigators. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med. 2004;350:2343-2351 150.Andre T, Boni C, Navarro M, et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol. 2009;27:3109-3116 151.Kuebler JP, Wieand HS, O'Connell MJ, et al. Oxaliplatin combined with weekly bolus fluoruoracil and leukovorin as surgical adjuvant chemotherapy for stage II and III colon cancer: results from NSABP C-07. J Clin Oncol. 2007;25:2198-2204 152.Fietkau R, Klautke G. Adjuvant chemotherapy following neoadjuvant therapy of rectal cancer: the type of neoadjuvant therapy (chemoradiotherapy or radiotherapy) may be important for selection of patients. J Clin Oncol. 2008;26:507-8 508 153.Collette L, Bosset JF, den Dulk M, et al.European Organisation for Research and Treatment of Cancer Radiation Oncology Group. Patients with curative resection of cT3-4 rectal cancer after preoperative radiotherapy or radiochemotherapy: does anybody benefit from adjuvant fluorouracil-based chemotherapy? A trial of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Radiation Oncology Group. J Clin Oncol. 2007;25:4379-4386 154.Cross SS, Feeley KM, Angel CA. The effect of four interventions on the informational content of histopathology reports of resected colorectal carcinomas. J Clin Pathol. 1998;51:481-482 155.Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Diagnosis and management of colorectal cancer. Edinburgh: SIGN; 2011. (SIGN publication no. 126). [December 2011]. 156.Zerey M, Hawver LM, Awad Z et al. SAGES evidence-based guidelines for the laparoscopic resection of curable colon and rectal cancer. Surg Endosc. 2013 Jan;27(1):1-10. doi: 10.1007/s00464-012-2592-x. Epub 2012 Dec 13. 157.Güenaga KF, Matos D, Wille-Jørgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7; (9):CD001544. doi: 10.1002/14651858.CD001544.pub4. 158.Rondelli F, Trastulli S, Cirocchi R et al. Rectal washout and local recurrence in rectal resection for cancer: a meta-analysis. Colorectal Dis. 2012 Nov;14(11): 1313-21. doi: 10.1111/j.1463-1318.2011.02903.x. 159.Trastulli S, Farinella E, Cirocchi R et al. Robotic resection compared with laparoscopic rectal resection for cancer: systematic review and meta-analysis of short-term outcome. Colorectal Dis. 2012 Apr;14(4):e134-56. doi: 10.1111/j. 1463-1318.2011.02907.x. 37 SIUCP ON WEB dicembre 2013 Mondo SIUCP Adolfo Renzi Come molti di voi sapranno, è stato ultimato il nuovo sito della nostra Società, www.siucp.org, attraverso il quale è possibile accedere, avere informazioni e partecipare a tutti i progetti Societari. Il nuovo sito, realizzato con corale sforzo organizzativo, oltre a presentarsi con una nuova interfaccia utente, una grafica accattivante ed una immediata navigabilità ha delle features, completamente nuove che si aggiungono alle pagine di news, medici, pazienti, congressi e chi siamo, che erano già presenti nel precedente sito: richiede nessuna informazione aggiuntiva. - iscrizione/rinnovo quota Societaria online: facendo seguito alla richiesta di diversi Soci di facilitare le procedure sia di prima iscrizione sia di rinnovo, si è proceduto alla realizzazione di una specifica inter faccia utente che permette il pagamento on-line della quota annuale Societaria. La procedura di pagamento, attraverso le comuni carte di credito, è molto rapida e non contributo allo sviluppo scientifico della nostra comunità. A tal fine l’inserimento dei video è stato reso molto semplice: alla segreteria Societaria si potrà sia inviare il video in formato digitale (mediante wetransfer) sia lo specifico link (se il video è già presente in rete, per esempio, su YouTube). Stiamo, inoltre, provvedendo alla realizzazione di uno spazio di discussione/commento per ogni - video: si tratta di una sezione del sito dedicata ai tutti i Soci SIUCP. Qui si potranno non solo visionare vari video di tecnica chirurgica d’interesse colonproctologico, ma i Soci potranno inserire dei loro video apportando il loro 38 SIUCP ON WEB dicembre 2013 video al fine di permettere ai Soci di postare delle domande agli autori dei video con relativa visualizzazione delle domande e delle risposte. - forum: come sapete un numero sempre crescente di pazienti cercano su internet una risposta alle loro domande. Ci è sembrato giusto, pertanto, oltre che offrire delle schede delle patologie d’interesse colonproctologico più comuni, come già era sul vecchio sito, avere un atteggiamento più interattivo con gli utenti del web che navigano su www.siucp.org. A tal fine è stata creata questa sessione forum nella quale domande e risposte saranno a beneficio di tutti. Attualmente, a rispondere alle domande dei pazienti sono, a turno, i consiglieri della SIUCP; data la mole di domande si accettano molto volentieri collaboratori tra i Soci... - centri UCP in Italia: come ricorderete, dalla home page del vecchio sito si poteva arrivare, cliccando su una cartina d'Italia all'elenco delle UCP, diviso per regioni. Alcune di queste UCP non funzionavano da tempo e quelle che operano realmente soffrivano della scarsissima visibilità data loro dal vecchio, inefficiente, sito. Pertanto nell'ambito del nuovo sito (il cui webranking, grazie ad un efficiente lavoro di posizionamento, migliora esponenzialmente giorno dopo giorno) ogni UCP comparirà non più solo come voce, o poco più, nell’ambito dell’elenco regionale, ma avrà la sua pagina dedicata con tanto di foto dei coordinatori e/o consulenti, spazio di testo per breve descrizione, curricula vari, cartina googlemap ed eventuali ulteriori link. Inoltre, in questa pagina dedicata, saranno riportate tutte le caratteristiche dell'UCP, mediante uno specifico layout (il cui form è uguale per tutte le UCP e che è stato inviato contestualmente a questa mail a tutti i coordinatori UCP). Gli utenti ed i potenziali pazienti, quindi, in maniera trasparente e non mediata dal "numero verde" (che, vi ricorderete, tante polemiche ha generato in passato), potranno fare una valutazione non solo per vicinanza ma, verosimilmente, anche per qualità sapendo per esempio se quella specifica UCP ha la manometria, la defecografia, la colonscopia, il robot, etc, etc). - web-surgery in streaming: il nostro sito, inoltre, supporta, come già recentemente accaduto per eventi di grande successo nazionale ed internazionale, la visione in diretta (in HD e con possibilità di domande in real-time) di 39 SIUCP ON WEB dicembre 2013 eventi di live-surgery. Il prossimo sviluppo che intendiamo applicare a questa parte del sito sarà quello di mettere a disposizione, per i Soci in regola, un calendario di collegamenti live. Il fine è di poter offrire un’ampia e differenziata scelta di formazione chirurgica “live” dalle più attive e prestigiose sale operatorie italiane. - email @siucp.org: i Soci, regolarmente iscritti inoltre, potranno avere gratuitamente un’ampia casella di posta elettronica “[email protected]” configurabile su Outlook o qualsiasi altro programma di posta (informazioni sulla configurazione disponibili in segreteria) oppure con collegamento attraverso il portale www.webmail.aruba.it. Abbiamo creato, in definitiva, un sito moderno, ricco di contenuti multimediali e strutturato per essere in grado di sfruttare tutte le nuove tecnologie offerte dalla rete. Ciò insieme alla semplicità di consultazione rendono www.siucp.org un efficace ed unico strumento di interazione tra la Società, i suoi Soci e gli utenti tutti! RIVISTE SCIENTIFICHE Il primo compito della SIUCP (Art. 1 dello Statuto) è quello di diffondere le conoscenze. Ebbene non c'è mezzo migliore per conoscere che quello di leggere riviste scientifiche. A voi tutti, cari Soci, è noto che fino a qualche anno fa con la quota asSociativa si aveva diritto ai 12 numeri di Disease Colon Rectum (DCR), cosa di grande prestigio e da tutti molto apprezzata. In questo senso, il Consiglio Direttivo ha unanimemente deciso di fare di più. Significative risorse economiche sono state stanziate per l’acquisto di ben 5 riviste scientifiche da offrire in formato elettronico full-text a tutti i Soci in regola con le quota associativa annuale. Non solo DCR, quindi, ma si è anche programmato l’acquisto, di altri quattro diversi abbonamenti ad altrettante riviste scientifiche. Le riviste scientifiche che saranno disponibili gratuitamente per i Soci, tutte di riconosciuto prestigio internazionale, saranno: Disease Colon Rectum, Colorectal Disease, Surgical Endoscopy, International Journal of Colorectal Surgery, Surgical Innovation. Attualmente la SIUCP ha già acquistato l’abbonamento per Disease Colon Rectum e Surgical Innovation. Pertanto tutti i Soci in regola con la quota Societaria annuale possono richiedere uno o più articoli, in formato full-text, direttamente alla segreteria Societaria inviando semplicemente una email con gli estremi dell’articolo desiderato. Siamo molto fieri di questo risultato: nessuna Società scientifica, oggi, è in grado di offrire ai suoi Soci così tanto in tema di accesso alla letteratura scientifica internazionale! I CLUB SIUCP Cari Soci, la colonproctologia e la pelviperineologia sono, come sapete, discipline in continua evoluzione che suscitano sempre grande e costante interesse. La spinta innovativa delle nuove tecnologie, con il loro riflesso nella pratica clinica, non si ferma, e la 40 SIUCP ON WEB dicembre 2013 necessità di disporre della professionalità e possano scambiarsi informazioni, realizzare delle idee di specialisti che ne possano studi multicentrici, condividere linee-guida, indirizzare e calmierare lo sviluppo, e confrontarsi su case reports. continua ad essere estremamente Tu t t e l e i n f o r m a z i o n i s u l l a importante. partecipazione attiva ai Club SIUCP, Alla luce di queste considerazioni, e gratuita per tutti i Soci in regola con la in forze all’esperienza maturata in oltre un quota annuale, sono disponibili in una decennio d’intensa attività formativa e sessione dedicata del sito Societario. divulgativa, la nostra Società, ha ideato e Invitiamo, pertanto, tutti voi a prenderne promosso i cosiddetti Club SIUCP. I Club visione ed a partecipare attivamente. SIUCP, fortemente voluti da questo Si tratta di un ulteriore innovativo Consiglio Direttivo, e diffusi sul territori per macro-aree, rappresentano la volontà m o d o d i c r e a r e u n a f i t t a r e t e d i della SIUCP di essere sempre più vicina ai connessione tra noi tutti: nessuna altra suoi Soci. I Club hanno l’ambizione di Società italiana è organizzata in maniera essere dei “laboratori di pensiero” nei quali così capillare! i protagonisti, attraverso incontri periodici, 41 SIUCP ON WEB dicembre 2013 UCP MASSIMA VISIBILITA IN SIUCP.ORG Caro Coordinatore UCP, da alcuni mesi è possibile avere un’intera pagina web, all’interno del sito Societario, completatmente dedicata alla tua Unità di Colonproctologia. Non più quindi una semplice voce in un elenco, come in passato, ma un’intera pagina multimediale. Qui di seguito tutto quanto necessario, per accerde gratuitamente a questo utilissimo servizo riservato ai soci coordinatori. Raccogli tutte le informazione necessarie (info obbligatorie e facoltative) e inviale all’indirizzo della nostra segreteria. INFORMAZIONI MULTIMEDIALI PER AVERE UNA PAGINA WEB UCP INFO OBBLIGATORIE: Nome UCP Indirizzo UCP Nome e Cognome del Coordinatore Nome e Cognome dei Consulenti Breve descrizione dell'UCP con informazioni del tipo: quando è stata creata, in che contesto è inserita (ospedale/università/clinica convenzionata), che tipo di prestazioni sono principalmente erogate etc. (Limite del testo circa 150 parole). Attività diagnostiche: elencare quali esami, ovviamente di pertinenza colonproctologica, sono disponibili nella stessa sede dell'UCP e quali fuori, inserendolo tra parentesi. Per es.: manometria (in sede), ecografia 3D (fuori sede), defecografia (fuori sede), etc. etc. Numero telefonico/i E-mail INFO FACOLTATIVE: Indirizzo web del sito dell'UCP e/o del coordinatore Curruculum vitae del coordinatore e/o dei consulenti Foto raffigurante (a vostra discrezione) il coordinatore da solo o con i consulenti (in dimensioni non superiori a circa 800x600) Foto degli ambieti esterni e/o interni dell'UCP (tre foto in tutto, in dimensioni non superiori a circa 800x600) Numero fax Orari e giorni di ambulatorio INVIA TUTTO A: [email protected] 42 SIUCP ON WEB dicembre 2013 CONGRESSO CONGIUNTO 2014 Locandina “primo annuncio” 43 SIUCP ON WEB dicembre 2013 SEGRETERIA SIUCP La segreteria della SIUCP continua, come sempre, e quindi anche con il prossimo anno, ad offrire la massima disponibiltà a tutti i Soci. Non esitate a contattarci, sia telefonicamente sia via mail, per qualsiasi tipo di informazione. Buon Natale e un 2014 in salute e serenità. Elisabetta Lanzetta SIUCP +39 3484534256 Sito web: www.siucp.org mail: [email protected] P.I. 1027375107 C.F. 91223190371 Presidente Onorario Antonio Longo CONSIGLIO DIRETTIVO SIUCP ON WEB NUMERO 4 dicembre 2013 Presidente Alfonso Carriero Past President Flaminio Benvenuti Vice Presidente Giuseppe P. Ferulano Presidente Eletto Adolfo Renzi Segretario Angela Pezzolla SIUCP ON WEB N E W S L E T T E R D E L L A S O C I E T À I T A L I A N A U N I T A R I A D I C O L O N P R O C T O L O G I A Coordinamento editoriale Adolfo Renzi Contributi Per inviare un articolo, un video, una case report, o semplicemente un commento invia una mail a: mail: [email protected] Tesoriere Rubina Ruggiero Consiglieri Antonio Capomagi Francesco Crafa Guglielmo Giannotti Francesco Longo Giorgio Palazzini Giusto Pignata Revisori dei Conti Antonio Brescia Garanti Vincenzo Landolfi Antonio Longo Angelo Stuto