La mitologia della riforma sanitaria

Commenti

Transcript

La mitologia della riforma sanitaria
La mitologia
della riforma sanitaria
d i M i c h a e l Ta n n e r
I
Il piano del governatore Romney
Il 12 aprile 2006, il governatore repubblicano del Massachusetts - e potenziale candidato alle presidenziali del 2008 - Mitt Romney ha ratificato la legge di riforma del sistema
sanitario che pone il suo stato all’avanguardia nel dibattito nazionale su come migliorare il
sistema sanitario statunitense ed estendere la copertura ai quarantasei milioni di cittadini
degli Usa che, secondo le stime, sono privi di assicurazione1.
Il piano ha ottenuto approvazioni ad ampio raggio nel panorama politico, dalla conservatrice Heritage Foundation ai senatori democratici liberal Hillary Clinton, Ted Kennedy e John
Kerry. Eppure, ci sono molte ragioni per essere scettici.
Una polizza assicurativa per ogni residente
L’atto forse più pubblicizzato della riforma è la normativa che prevede che ogni residente abbia una propria assicurazione sanitaria, fornita dal datore di lavoro, dal governo o
acquistata personalmente. Questa prescrizione è stata inserita per far fronte a un problema
legittimo, anche se sovrastimato: il mancato pagamento dei servizi destinati ai cosiddetti freeriders2 nell’attuale sistema sanitario. La normativa è inoltre un tentativo di «rafforzare e stabilizzare il funzionamento dei fondi di emergenza per l’assistenza sanitaria» all’interno del
mercato assicurativo3, ed è anche percepita come un passo verso la copertura assicurativa per
tutti. L’assistenza non garantita, sebbene sia un problema reale, è comunque gestibile e non
sembrerebbe richiedere un passo così radicale. Del resto, neppure la normativa individuale
può risolvere il problema. Per farla funzionare, infatti, lo Stato dovrebbe essere in grado di
sapere se i residenti sono assicurati o no, penalizzando quelli che non hanno rispettato gli
obblighi di legge. L’esperienza dice che lo Stato non ha gli strumenti per farlo. La nuova legge,
infatti, obbliga ogni contribuente del Massachusetts a indicare nella dichiarazione dei redditi
che lui e tutti i familiari a suo carico avevano una copertura sanitaria nell’anno precedente.
Ma la legge non dice come lo Stato possa verificare la copertura assicurativa dei residenti a
basso reddito, che non hanno l’obbligo di presentare la dichiarazione, degli immigranti ille-
MICHAEL TANNER È DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO SALUTE E WELFARE DEL CATO INSTITUTE DI
116
WASHINGTON.
La mitologia della riforma sanitaria
d i M i c h a e l Ta n n e r
gali, di coloro che hanno il diritto alla copertura prevista dal programma Medicaid4 o degli
anziani, dei senza tetto e dei malati mentali. Presumibilmente molti di loro risulterebbero
comunque esclusi dal sistema impositivo; senza dimenticare che ci sono dei residenti che
sarebbero tenuti a presentare la dichiarazione dei redditi, ma non lo fanno.
A partire dal secondo anno del programma, la multa per non essere stati in possesso di
un’assicurazione sarà pari al 50% del costo di una polizza di base. Ciò avrà l’effetto perverso
di imporre multe senza dubbio pesanti, ma comunque più basse del costo di acquisto di
un’assicurazione. Il risultato finale sarà il probabile non raggiungimento dell’obiettivo della
legge: fare in modo che ogni residente del Massachusetts sia assicurato.
Sebbene una normativa sui singoli individui abbia scarse probabilità di conseguire la
copertura universale o di ridurre significativamente i costi della sanità, segna tuttavia un passo
importante nell’accogliere il principio per cui la responsabilità di garantire che ogni americano abbia la copertura assicurativa spetta al governo. Nel fare questo, tale normativa apre le
porte a una regolamentazione ancora più estesa dell’industria della sanità e a interferenze
politiche sulle decisioni personali in materia di salute. Il risultato sarà un lento ma costante
avvitamento verso un sistema sanitario gestito dal governo.
Quale che sia la consistenza del pacchetto iniziale di benefici minimi, c’è da aspettarsi un’attività lobbistica da parte di gruppi di interesse particolari, rappresentanti i vari fornitori di servizi medici e le associazioni dei malati, per introdurre servizi o coperture aggiuntive
all’interno dei pacchetti di benefici definiti per legge: più servizi saranno aggiunti, più aumenterà il costo dell’assicurazione.
La sola alternativa per il governo sarebbe intervenire direttamente calmierando i premi
assicurativi, ma il risultato alla fine sarebbe il razionamento e l’insufficienza di beni e servizi
sanitari. La normativa individuale, quindi, non dovrebbe essere considerata come una cosa a
sé stante, ma come l’inizio di un effetto domino. Distorcendo il mercato sanitario, la regolamentazione individuale dà invece inizio a una cascata di regolamentazioni e norme aggiuntive che rischiano di portare, appunto, a un sistema sanitario gestito dal governo.
Sussidi per i bassi e medi redditi
Il motivo principale per cui la gente non acquista un’assicurazione è che non se la può
permettere. L’applicazione della legge del Massachusetts, che obbliga tutti i cittadini ad
acquistarne una, comporterà l’erogazione di qualche sussidio per i lavoratori a basso e medio
reddito. In effetti, la legge prevede una progressione decrescente di sovvenzioni per i redditi
fino al 300% del livello federale di povertà. Tali sussidi costeranno circa 725 milioni di dollari l’anno che, considerando altri aspetti del programma, arriveranno a circa un miliardo e
mezzo.
Ci sono due pericoli significativi derivanti da sovvenzioni di questa portata: in primo
luogo, l’ampiezza dei sussidi incrementerà il numero dei cittadini “dipendenti” dal governo;
117
La mitologia della riforma sanitaria
d i M i c h a e l Ta n n e r
in secondo luogo, i sussidi possono portare a una diminuzione delle coperture non sovvenzionate, incoraggiando le aziende a eliminare la copertura per il proprio personale, spostando
così il costo dell’assicurazione sui contribuenti.
Quest’ultimo punto evidenzia un altro problema: manca una precisa delineazione degli
obiettivi; molti di quelli che avrebbero diritto alla copertura hanno già un’assicurazione contro le malattie. Bisognerebbe perciò considerare le sovvenzioni non solo come uno strumento
per aumentare la copertura assicurativa, ma come un modo per spostare una grande fetta dei
costi assicurativi dai singoli al sistema fiscale generale. I sussidi diventerebbero semplicemente un’altra forma di ridistribuzione del reddito. Molti contribuenti potrebbero accettare
tale ridistribuzione a favore dei veri poveri, ma cosa penseranno di fronte a finanziamenti alla
classe media?
Il “connettore”: un ente per unificare il mercato
Un altro degli aspetti più significativi della legge è la creazione del Massachusetts
Health Care Connector, un ente che ha lo scopo di unificare gli attuali mercati frazionati per
piccoli gruppi e individui sotto un unico insieme di leggi. Il “connettore” non svolgerà tuttavia le funzioni di compagnia assicurativa: l’assicurazione, infatti, sarà ancora fornita dal settore privato. Piuttosto, il “connettore” funzionerà come una stanza di compensazione, una
sorta di grossista o intermediario, che farà incontrare i clienti con gli assicuratori e i loro prodotti. A cominciare dal 2007, ogni individuo residente in Massachusetts può acquistare una
polizza assicurativa individuale attraverso questo strumento; inoltre, ogni azienda con cinquanta o meno impiegati potrà scegliere il connettore per il proprio piano assicurativo sanitario collettivo. Infine, a partire dal luglio 2009, verranno spostate su questo canale le persone
che, appartenendo alla fascia bassa di reddito, attualmente ricevono i servizi sanitari attraverso i programmi di assistenza pubblica dello Stato.
La legge è, però, scritta in modo vago e ciò è senza dubbio fonte di preoccupazione. Il
“connettore” è autorizzato a fornire un “sigillo di approvazione” per i prodotti che offrono «alta
qualità e utilità». A prescindere da quali prodotti potrà teoricamente offrire, molti di coloro
che acquisteranno una polizza attraverso il “connettore” vedranno la loro possibilità di scelta
seriamente ristretta, perché chiunque riceva un qualsiasi tipo di sussidio sarà costretto a scegliere all’interno di un ventaglio più ristretto di opzioni assicurative, a bassa deducibilità e
limitata partecipazione ai costi.
La vendita di assicurazioni individuali o per piccoli gruppi al di fuori del “connettore”
non è proibita; tuttavia, dato che i sussidi e i benefici fiscali sono usufruibili solo al suo interno, e dato il vantaggio competitivo derivante dalle economie di scala, esso finirà per schiacciare ogni mercato esterno. Alla fine, diverrà un compratore monopolista di assicurazioni sanitarie, simile ai fondi d’acquisto comunitari previsti dal piano sanitario Clinton del 1993.
Essenzialmente, si tratta di una forma di “concorrenza controllata” (managed competition)
118
La mitologia della riforma sanitaria
d i M i c h a e l Ta n n e r
con l’assicurazione fornita dal settore privato, ma all’interno di un mercato artificiale creato e
controllato dal governo. Le compagnie di assicurazione del Massachusetts, poiché non saranno in grado di differenziare i loro premi in base a età, sesso, stato corrente di salute, o altri
fattori di rischio, si troveranno a competere su una base molto ristretta. Ci sarà una limitata
concorrenza nei prezzi e, dal momento che i piani non potranno ridurre i costi attraverso la
gestione dei rischi, sarà anche difficile ridurli attraverso i benefici offerti. La concorrenza
potrà quindi verificarsi solo nei margini.
Nuovi obblighi per le aziende
La legge prevede diversi nuovi obblighi per le aziende. Innanzitutto, tutte le imprese
con più di dieci dipendenti che non forniranno un’assicurazione sanitaria ai lavoratori dovranno versare un contributo fino a 295 dollari l’anno per ciascun impiegato. Il governatore ha
posto il veto su questa norma, di cui il Parlamento non ha tenuto però conto. Una penale
aggiuntiva è prevista per i recidivi. Infine, tutte le aziende con dieci o più addetti dovranno
offrire ai loro dipendenti la possibilità di accedere al piano di pensionamento regolato dalla
sezione 125 dell’Internal Revenue Code federale5.
119
La mitologia della riforma sanitaria
d i M i c h a e l Ta n n e r
Sebbene non si tratti di una componente centrale della riforma, val la pena notare che
la legge del Massachusetts espande notevolmente la burocrazia statale nel settore sanitario,
creando non meno di dieci nuovi consigli d’amministrazione, commissioni, e altre istituzioni.
Vien da chiedersi perché una riforma sanitaria «basata sul mercato» abbia bisogno di così
tanta amministrazione.
Conclusioni
Le riforme del Massachusetts sono un tentativo di risposta ad alcune legittime preoccupazioni. Il problema della mancata copertura finanziaria per l’assistenza dei non assicurati
è reale, anche se di portata molto
minore rispetto a quanto assunto da
chi ha proposto la riforma. Una regolaSe lo scopo è la copertura
mentazione frammentaria ha aumentauniversale, questa legge
to i costi delle assicurazioni per i singoli e i piccoli gruppi, e la politica
non lo raggiunge,
fiscale federale costringe i lavoratori a
e l’obbligo imposto
un’assicurazione sanitaria fornita dai
ai singoli apre le porte
datori di lavoro, invece di permettere
a un’estesa
loro di acquistare un’assicurazione perregolamentazione
sonale non vincolata al posto di lavoro.
La legge contiene anche alcune
dell’industria sanitaria e
buone idee. Per esempio, prevede la
all’interferenza politica
deducibilità fiscale degli Hsa6 (Health
nelle decisioni personali
Savings Accounts) ed esenta le polizze
relative alla sanità.
vendute attraverso il “connettore” da
alcuni obblighi imposti dagli stati.
In generale, però, la legge ci
porta nella direzione sbagliata. Se lo scopo è la copertura universale, questa legge non lo raggiunge, e l’obbligo imposto ai singoli apre le porte a un’estesa regolamentazione dell’industria
sanitaria e all’interferenza politica nelle decisioni personali relative alla sanità. Se lo scopo è
fornire la copertura per coloro che non possono procurarsela coi propri mezzi, questo approccio è del tutto inefficiente. Tra gli assistiti vi saranno persone che stanno già pagando la propria assicurazione. I sussidi incoraggeranno le aziende a ridurre la copertura che attualmente
forniscono, scaricando i costi sui contribuenti, e incrementeranno la dipendenza dal governo
per migliaia di cittadini della classe media. Inoltre, la legge impone nuovi oneri sulle aziende
e crea una moltitudine di nuovi uffici burocratici per dirigere il sistema sanitario.
Soprattutto, la legge spiana la strada verso un mercato a concorrenza controllata, simile a quanto previsto dal piano sanitario Clinton del 1993. Piuttosto che una riforma fondata
120
La mitologia della riforma sanitaria
d i M i c h a e l Ta n n e r
realmente sul libero mercato, la legge crea un mercato artificiale che ultimamente restringerà
la libertà di scelta e la libertà stessa del consumatore. Qualunque sia la buona intenzione dei
proponenti, il “connettore” avvia un processo legislativo che regola e restringe il mercato assicurativo. Ciò di cui la sanità ha bisogno è un maggior controllo da parte del consumatore e un
mercato più libero, non una maggiore gestione dall’alto.
Note e indicazioni bibliografiche
1 È importante tenere presente che quando si parla di 550.000 cittadini non coperti dall’assicurazione sanitaria in
Massachusetts, o dei quarantasei milioni negli Usa, ci si riferisce a un fenomeno meramente temporaneo, in quanto la
maggior parte è priva di copertura assicurativa solo per un periodo relativamente breve. Per esempio, i lavoratori perdendo l’impiego possono perdere la loro polizza, che riacquistano nel momento in cui trovano una nuova occupazione.
2 Quando un individuo senza assicurazione sanitaria si ammala o si infortuna, riceve in ogni caso prestazioni sanitarie.
Infatti, agli ospedali è richiesto dalla legge di provvedere alle cure indipendentemente dalla possibilità di pagamento. I
medici non hanno lo stesso obbligo, ma pochi rifiutano di prestare cure perché un paziente non ha un’assicurazione.
Comunque, tali prestazioni non sono gratuite. Il costo è semplicemente scaricato su altri, gli assicurati o, più spesso, i
contribuenti.
3 La legge del Massachusetts prevede una forma modificata di community rating, cioè di valutazione media dei rischi,
che impedisce alle compagnie assicurative di fissare i premi in base all’età e allo stato di salute. Questo comporta costi
assicurativi elevati per i giovani e in generale per coloro che godono di buona salute, per sostenere invece i premi di
anziani e ammalati. Lo stato, inoltre, impone che le polizze assicurative includano quaranta distinte, e spesso onerose,
prestazioni (tra cui anche le protesi per i capelli), il che contribuisce a elevare ulteriormente i costi delle polizze.
4 Programma federale di assistenza sanitaria per i cittadini con reddito basso.
5 Si tratta di piani “self-service” che consentono ai dipendenti di accantonare somme esentasse per il pagamento di
premi assicurativi per l’assistenza medica.
6 Fondi individuali esentasse destinati alle spese sanitarie successive alla cessazione dell’attività lavorativa.
121

Documenti analoghi