progetto “percorsi di salute” 1 scheda del ragazzo/ della ragazza

PROGETTO “PERCORSI DI SALUTE”
Percorsi educativi per la promozione di stili di vita salutari
e la prevenzione dell’obesità infantile
SCHEDA DEL RAGAZZO/ DELLA RAGAZZA
Data
SCHEDA ANAGRAFICA DEI GENITORI
(compilare con i genitori del ragazzo/a)
PAPA’
MAMMA
Nome e Cognome
Luogo di nascita
Data di nascita
Residenza
Nome e cognome
Luogo di nascita
Data di nascita
Residenza
Recapito tel
Regione o stato di provenienza
Recapito tel
Regione o stato di provenienza
Grado di istruzione
□ nessuno
□ licenza elementare
□ licenza media
□ diploma
□ laurea
Grado di istruzione
□ nessuno
□ licenza elementare
□ licenza media
□ diploma
□ laurea
Attività lavorativa
□ in cerca di occupazione
□ casalingo, pensionato
□ operaio, commesso, bracciante
□ commerciante, esercente, artigiano,
imprenditore agricolo
□ impiegato, quadro, tecnico, insegnante
□ imprenditore, dirigente, libero professionista
□ altro ……
Attività lavorativa
□ in cerca di occupazione
□ casalinga, pensionata
□ operaia, commessa,
□ commerciante, esercente, artigiana,
imprenditrice agricola
□ impiegato, quadro, tecnico, insegnante
□ imprenditrice, dirigente, libera professionista
□ altro …..
DATI ANTROPOMETRICI
PAPA’
MAMMA
Altezza m
Altezza m
Peso kg
Peso Kg
IMC (peso/altezza²)
IMC
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
SERVIZIO IGIENE ALIMENTI E NUTRIZIONE
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PROGETTO “PERCORSI DI SALUTE”
Percorsi educativi per la promozione di stili di vita salutari
e la prevenzione dell’obesità infantile
FAMILIARITA’
Ci sono casi di obesità o sovrappeso in famiglia?
SE SI’
Qualcuno soffre di altri disturbi legati al sovrappeso o all’ obesità (diabete, ipertensione, disturbi
cardiovascolari, …)?:
Ci sono persone con disturbi dell’alimentazione in famiglia? (anoressia, bulimia, binge eating, …)
ASPETTATITVE
Quali obiettivi sperate di raggiungere con questo percorso?
Siete stati incoraggiati ad intraprendere questo percorso da qualcuno o risponde ad una vostra
esigenza?
DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
SERVIZIO IGIENE ALIMENTI E NUTRIZIONE
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PROGETTO “PERCORSI DI SALUTE”
Percorsi educativi per la promozione di stili di vita salutari
e la prevenzione dell’obesità infantile
Data
SCHEDA ANAGRAFICA DEL RAGAZZO/DELLA RAGAZZA
Nome
Cognome
(Q2) Scuola e classe frequentata
Luogo e (Q3) data di nascita
Residenza
Recapito tel.
Tel genitori
Modalità di accesso (spontanea, invio dal pediatra, …)
Motivazione dell’accesso o invio:
DATI ANTROPOMETRICI E STORIA ALIMENTARE
Quanto sei alto ? m
Qual è il tuo peso attuale? kg
IMC (peso/altezza²)
Hai l’abitudine di pesarti?
□ Più volte al giorno
□ Una volta la settimana
□ Una volta al mese
□ Una volta al giorno
□ Più volte la settimana
□ mai
Q13- In questo periodo sei a dieta o stai cercando di dimagrire? (solo 1 risposta)
□ no, il mio peso è quello giusto
□ no, perché dovrei mettere su qualche chilo
□ no, ma dovrei perdere qualche chilo
□ sì
Ti trovi bene col tuo peso?
SE NO
Che peso desidereresti avere?
Da quando non ti senti bene col tuo peso?
In precedenza hai mai fatto diete o hai tenuto regimi alimentari particolari?
□ sì, una volta
□ più volte
□ mai
SE SI’
A che età hai fatto la prima dieta?
Che peso avevi prima della dieta?
Che peso hai raggiunto dopo la dieta?
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PROGETTO “PERCORSI DI SALUTE”
Percorsi educativi per la promozione di stili di vita salutari
e la prevenzione dell’obesità infantile
Che metodi hai usato per fare la dieta?
□ Per conto tuo
□ Con un dietologo
□ farmaci
□ In ospedale
□ Prodotti commerciali
□ altro
Durante la dieta hai sperimentato qualcuna delle seguenti sensazioni?
□ Euforia
□ Senso di leggerezza
□ benessere
□ Tristezza
□ insonnia
□ depressione
□ fame
□ calma
□ rabbia
□ ansia
□ confusione
□ panico
□ Senso di colpa
□ nessuna
□ Altro …..
Hai mantenuto il peso raggiunto dopo la dieta?
□ Sì
□ No
SE NO
Quali sono i motivi che ti hanno portato a non mantenere il peso raggiunto?
□ Insoddisfazione per i risultati a livello di peso raggiunto
□ Insoddisfazione per i risultati ottenuti nell’aspetto fisico
□ Insoddisfazione per i risultati ottenuti a livello psicologico (fiducia in sé, rapporti interpersonali,…)
□ Insoddisfazione per i risultati ottenuti nella salute
□ Arresto della perdita di peso
□ Incapacità di gestire alcune situazioni stressanti
□ altro
Se non hai fatto diete particolari, c’è però stato un cambiamento nel tuo normale modo di
alimentarti nell’ultimo anno? In che modo?
SE SI’, c’è stato qualche evento particolare in concomitanza a questo cambiamento? Quale?
(ad es: cambiamento di casa, di scuola, lutto, difficoltà scolastiche, litigi o disaccordi con persone
importanti per te, incidenti, ...)
Dove mangi solitamente?
Pranzo
□ a casa con …..
□ da solo
□ a scuola
□ dai nonni
□ altro…
Mangi di tutto?
Ci sono cose che proprio non mangi?
SE SI, CHE COSA?
Cena
□ a casa con …..
□ dai nonni
□ altro …
□ Sì
□ Sì
□ da solo
□ No
□ No
Ritieni che la tua alimentazione sia regolare?
SE NO, SPIEGA PERCHE’:
Hai problemi di allergie o intolleranze alimentari?
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SERVIZIO IGIENE ALIMENTI E NUTRIZIONE
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PROGETTO “PERCORSI DI SALUTE”
Percorsi educativi per la promozione di stili di vita salutari
e la prevenzione dell’obesità infantile
SE SI, INDICA QUALI
□ Cutanei (orticaria, …)
□ Gastrointestinali (diarrea, …)
□ Respiratori (riniti, …)
□ Altro (specificare, …)
ASPETTATITVE
Quali obiettivi speri di raggiungere con questo percorso?
Sei stato incoraggiato a rivolgerti a questo ambulatorio da qualcuno o è stata una tua decisione?
Quali altre persone vivono nella tua famiglia?
□ Fratelli n°
□ Sorelle n°
□ nonno
□ nonna
□ altri: ………
Chi ha risposto alle domande del questionario?
□ ragazzo/a
□ madre
□ padre
□ altri…
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