modulo iscrizione soci 2016

DOMANDA DI ADESIONE ALL’ ASSOCIAZIONE CULTURALE TEUTA SENONES
PISAURENSES
Presa visione dello statuto e del regolamento interno
I campi in grassetto SONO OBBLIGATORI
(Scrivere in stampatello LEGGIBILE)
Io sottoscritto/a
(Nome e Cognome)_________________________________________________________________
Nato/a a _____________________________________________________ (_____)
il _____/_____/______
Residente a (città):
_______________________________________________________________________prov(_____)
Via _______________________________________________________________ N°________
C.A.P._______________
(CAP importante per ricevere Singolari Significati)
Tel. ______/_____________ oppure _______________
cell.__________________________________
E-mail ________________________________
Domicilio ___________________________________________________________(_____)
(se diverso dalla residenza)
Via ___________________________________________________________________ N°________
C.A.P. _______________
TESSERA N° _________
(Se rinnovo ripetere il vecchio numero)
CHIEDO
( barrare)
[ ] Di essere ammesso come Socio Aderente;
[ ] Di rinnovare la mia iscrizione;
Dichiaro di essere a conoscenza del regolamento interno che regola l'attività culturale
dell’Associazione culturale TEUTA SENONES PISAURENSES
Pesaro
lì ____/____/_____
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FIRMA DEL RICHIEDENTE
________________________________________
l’Associazione culturale Teuta Senones Pisaurenses si IMPEGNA ad utilizzare i dati in suo possesso ESCLUSIVAMENTE
per uso interno, ed escludendo in maniera categorica la pubblicazione o la cessione a terze parti dei dati forniti dai soci.
La presente domanda di iscrizione, se accettata dal circolo da diritto alla carica di Socio per un anno ( dodici mesi ) dalla
data di iscrizione.
( FIRMARE ANCHE SUL RETRO PER L’ACCETTAZIONE DELLO STATUTO )