Moduli per iscrizione-avvio-trasferimento sede

Marca
da
bollo
€ 10
Spett.le
Ufficio del Lavoro
SEDE
ISCRIZIONE AL REGISTRO DEI LIBERI-PROFESSIONISTI CHE SVOLGONO ATTIVITA’
SANITARIE, SOCIO-SANITARIE E SOCIO-EDUCATIVE – Legge n.28/1991
Il sottoscritto___________________
__________________________
Cod. ISS__________________
__________________________
nato a______________________________________
il_______________________,
residente a________________
Via______________________
n._______________________,
Telefono_________________,
Fax_____________________,
e-mail____________________
Chiede di essere iscritto al registro dei liberi professionisti che svolgono attività sanitarie, sociosanitarie e socio-educative per poter intraprendere la LIBERA PROFESSIONE di:
La suddetta attività rientra nella seguente categoria (barrare casella/e interessata/e) :
□ Attività sanitarie soggette ad autorizzazione (studi odontoiatrici, studi medici e di altre
professioni sanitarie, ove attrezzati per erogare prestazioni di chirurgia ambulatoriale,
ovvero procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare complessità o che comportino
un rischio per la sicurezza del paziente, nonché gli ambulatori in cui si effettuano gli
accertamenti diagnostici, i prelievi e le visite per l’esercizio della sorveglianza sanitaria di
cui alla Legge n. 31/1998);
Vedi elenco dettagliato attività soggette ad autorizzazione – ALLEGATO 1
Vedi documentazione da presentare all’Authority ALLEGATO 2
_
MODULISTICA AUTORIZZAZIONE FUNZIONAMENTO doc. 2.1
□ Attività sanitarie soggette a vigilanza (attività sanitarie che non rientrano nei casi del
comma precedente, incluse le medicine non convenzionali);
Vedi elenco dettagliato attività soggette vigilanza – ALLEGATO 1
Vedi documentazione da presentare all’Authority ALLEGATO 2:
_
MODULISTICA COMUNICAZIONE INIZIO ATTIVITÀ doc. 2.2
□ Altre attività non definite dalla normativa vigente; (inviare relazione dettagliata)
□ Attività non sanitarie eventualmente soggette a vigilanza (“cura del corpo” e attività
estetiche in genere ).
Vedi elenco dettagliato attività soggette ad autorizzazione e vigilanza – ALLEGATO 1
Si precisa che, in ottemperanza a quanto previsto dall’articolo 3 della Legge 25 maggio 2004 n. 69 e
successive modifiche, l’attività verrà svolta presso strutture sanitarie autorizzate e/o sottoposte a
vigilanza e/o presso strutture non sanitarie eventualmente soggette a vigilanza.
La sede amministrativa è al seguente indirizzo:
________________________________________________________________________________
Verrà comunicata preventivamente di volta in volta all’Authority e all’Ufficio del Lavoro la
struttura presso la quale si andrà ad operare.
Si dichiara che i locali nei quali viene svolta tale attività sono in possesso dell’abitabilità e delle
caratteristiche necessarie a garantire l’igiene degli ambienti e la sicurezza per l’utente, nonché delle
eventuali autorizzazioni per le prestazioni effettuate previste per Legge.
Si allega copia del titolo di studio, certificato di residenza, Certificato Penale e Carichi Pendenti e
iscrizione all’albo ove previsto (in originale) (*).
(*) Ai sensi della Legge 5 ottobre 2011 n. 159 è possibile effettuare l’autenticazione dei documenti
presentandosi all’Ufficio del Lavoro con gli originali e rilasciando una dichiarazione di conformità
al Pubblico Ufficiale e la dichiarazione sostitutiva di certificazione con marca da bollo €. 10,00.
Dichiara di non essere attualmente occupato in alcuna attività lavorativa e di non essere
iscritto nelle Pubbliche Graduatorie.
San Marino, __________________
______________________
firma richiedente
Parte riservata all’Ufficio del Lavoro
Si trasmette per quanto di competenza a:
□ Authority per l’autorizzazione, l’accreditamento e la qualità dei servizi sanitari, sociosanitarie socio-educativi
□ Istituto Sicurezza Sociale - Sezione Contributi
L’Ufficio del Lavoro
__________________
ALLEGATO 1
ELENCO ATTIVITÀ SOGGETTE AD AUTORIZZAZIONE E VIGILANZA
STRUTTURE SANITARIE
Studio professionale
Ambulatorio medico
Ambulatorio Chirurgico
Ambulatorio Endoscopico
Ambulatorio/Studio Odontoiatrico
Ambulatorio Medicina del Lavoro (Legge 31/98)
Centro Dialisi.
Poliambulatorio
Laboratorio Analisi
Area Produzione Esami
Punto Prelievo
Attività diagnostica per immagini
Presidi ambulatoriali di Medicina Fisica e
riabilitazione
Centri ambulatoriali di Medicina Fisica e
riabilitazione
Pronto Soccorso
Area di Degenza
Blocco Operatorio
Punto nascita-Blocco parto in strutture di ricovero
Rianimazione e Terapia Intensiva
Terapia Intensiva Neonatale
Day Hospital
Day Surgery
Medicina Nucleare
Attività di Radioterapia
Servizi e Centri di Medicina Trasfusionale .
Unità o Punti fissi di Raccolta Sangue
Anatomia Patologica
Servizio Mortuario
Servizio Farmaceutico
Centrale di Sterilizzazione
Stabilimenti termali
STRUTTURE SOCIO-EDUCATIVE
STRUTTURE SOCIO-SANITARIE
Nido
Hospice
Micronido
Centro salute mentale
Servizi Integrativi
Centro diurno psichiatrico
_ Spazi Bambini
Day hospital psichiatrico
_ Centri Per Bambini E Genitori;
Residenza sanitaria psichiatrica
Servizi Innovativi
Gruppo appartamento psichiatrico
_ Nido E Micronido Aziendali
Consultorio familiare
_ Educatori Familiari
SERT
Comunità pedagogico - terapeutica residenziale
tossicodipendenti
Comunità pedagogico - terapeutica
semiresidenziale tossicodipendenti
Struttura residenziale per persone dipendenti da
sostanze d'abuso affette da patologie
psichiatriche
Centro di osservazione e diagnosi per persone
dipendenti da sostanze d'abuso
Struttura per persone dipendenti da sostanze
d'abuso con figli minori (o donne in gravidanza)
Centro diurno assistenziale per anziani
Comunità alloggio per anziani
Casa di riposo per anziani (casa di riposo, casa
albergo, albergo per anziani)
RSA/casa protetta per anziani
Centro socio-riabilitativo diurno per disabili
Centro socio-riabilitativo residenziale per disabili
Casa alloggio per malati di aids
Centro diurno per malati di aids
Comunità di pronta accoglienza per minori
Comunità di tipo familiare per minori
Comunità educativa per minori
SERVIZI SANITARI
ELENCO A - Attività soggette ad autorizzazione
_ Odontoiatria
_ Medicina del lavoro
_ …
NOTA: l’Authority può includere le attività presenti nell’elenco A fra quelle soggette alla sola vigilanza (elenco B),
qualora verifichi che il richiedente effettui esclusivamente visite mediche e non vengano utilizzate pratiche invasive o
elettromedicali che comportino rischi per il paziente
ELENCO B - Attività sanitarie soggette a vigilanza
_ Fisioterapia
_ Psicologia
_ Biologia
_ …
SERVIZI SOCIO-SANITARI
ELENCO C - Attività soggette ad autorizzazione
ELENCO D - Attività soggette a vigilanza
Badanti” - collaboratrici domiciliari – Assistenti a domicilio (OTA – OSS)
SERVIZI SOCIO-EDUCATIVI
ELENCO E - Attività soggette ad autorizzazione
Educatrici…
ELENCO F - Attività soggette a vigilanza
ATTIVITÀ NON SANITARIE SOGGETTE A VIGILANZA,
riguardanti la “cura del corpo” e le attività estetiche in genere
Massaggi non curativi (estetici, sportivi)
Attività presso palestre…
ALLEGATO 2
DOCUMENTI DA PRESENTARE ALL’AUTHORITY
Doc. 2.1: Attività soggette ad autorizzazione
Doc. 2.2: Attività soggette a vigilanza
Doc. 2.1 - MODULISTICA AUTORIZZAZIONE FUNZIONAMENTO
MODELLO di domanda
DOMANDA PER IL RILASCIO DELL’AUTORIZZAZIONE
FUNZIONAMENTO DI STUDIO PROFESSIONALE/AMBULATORIO
AL
All’Authority per l’autorizzazione, l’accreditamento e la
qualità dei servizi sanitari, socio-sanitari e socio-educativi
Il sottoscritto ………………………………………. nato a ………………………….…… il ……..,
residente a ………………………………………………… Via……………………………………..,
Telefono……………………………,Fax…………………………., e-mail…………………………
.
C.O.E……………………………., in qualità di…………………...….………………………………
(specificare il titolo professionale)
chiede
il rilascio dell’autorizzazione all’esercizio della propria attività professionale nello studio
professionale sito in:
Indirizzo
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Allo scopo allega:
1. Certificato di abitabilità;
2. Pianta planimetrica quotata in scala minima 1:100 con layout delle attrezzature e degli
arredi;
3. Catalogo delle attività con riferimento alle discipline specialistiche ed alle relative tipologie
di prestazioni (vedi allegato 2 del Decreto 5 maggio 2005 n.70) per le quali sono riportati i
relativi requisiti nell’allegato n. 1 del Decreto 5 maggio 2005 n.70;
4. Piano operativo con gli obiettivi e gli indicatori di attività relativi alla prevenzione e
controllo delle infezioni;
5. Ogni altra informazione utile a documentare il rispetto dei requisiti elencati nell’allegato n. 1
del Decreto 5 maggio 2005 n.70;
6. Copia dei diplomi dei professionisti che operano nella struttura ed abilitazione alla
professione ove prevista
Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione di tutti i punti di cui sopra
Il professionista…………………………………..
data ………………………………
Allegati n. …
Doc. 2.2 - MODULISTICA COMUNICAZIONE INIZIO ATTIVITÀ
MODELLO di domanda
COMUNICAZIONE RELATIVA AL FUNZIONAMENTO DI STUDIO
PROFESSIONALE
All’Authority per l’autorizzazione, l’accreditamento e la
qualità dei servizi sanitari, socio-sanitari e socio-educativi
Il sottoscritto ……………………………………. nato a ………………………….…… il ………..,
residente a ……………………………………………… Via………………………………………..,
Telefono……………………………,Fax…………………………., e-mail…………………………
.
C.O.E……………………………., in qualità di………………...….………………………………..
(specificare il titolo professionale)
comunica
che svolgerà la propria attività professionale nello studio professionale sito in:
Indirizzo
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Allo scopo allega:
1. Certificato di abitabilità;
2. Pianta planimetrica quotata in scala minima 1:100 con layout delle attrezzature e degli
arredi;
3. Catalogo delle attività con riferimento alle discipline specialistiche ed alle relative tipologie
di prestazioni (vedi allegato 2 del Decreto 5 maggio 2005 n.70) per le quali sono riportati i
relativi requisiti nell’allegato n. 1 del Decreto 5 maggio 2005 n.70;
4. Piano operativo con gli obiettivi e gli indicatori di attività relativi alla prevenzione e
controllo delle infezioni;
5. Ogni altra informazione utile a documentare il rispetto dei requisiti elencati nell’allegato n. 1
del Decreto 5 maggio 2005 n.70 (per l’utilizzo attrezzature elettriche con parti applicate la
struttura sarà dotata di nodo equipotenziale ed interruttore differenziale con "in" inferiore o
uguale a 30mA – progetto elettrico).
6. Copia dei diplomi dei professionisti che operano nella struttura ed abilitazione alla
professione ove prevista
Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione di tutti i punti di cui sopra
Il professionista…………………………………..
data ………………………………
Allegati n. …
MODELLO di domanda
COMUNICAZIONE RELATIVA AL TRASFERIMENTO
ATTIVITA’ SOGGETTE A VIGILIANZA
SEDE
PER
All’Authority per l’autorizzazione, l’accreditamento e la
qualità dei servizi sanitari, socio-sanitari e socio-educativi
Il sottoscritto ……………………..………………. nato a …………………………… il…....….......,
residente a …………………………………………………… C.O.E…………………………….….,
in qualità di………………………………… della …………………………………………………...
(ditta individuale/società/azienda)
con sede legale in……………………………………………………………………..………………
Via………………………………………………………………………………………….… nr.……
Telefono…………….………, Fax………………………………., e-mail…………………………...
COMUNICA
che trasferirà la propria attività di:…………………………………………………………………….
( utilizzare elenco attività in allegato 2.1 del Decreto 5 maggio 2005 n.70)
presso la seguente struttura (barrare la casella corrispondente):
ambulatorio………………..
studio professionale………..
laboratorio ………………...
altro………………………... (specificare)…………………………………………..
denominata: …………………………………………………………………………………………...
con sede in ………………………., via/piazza ……………………………………………….. n. …
Allo scopo allega:
1. Certificato di abitabilità;
2. Pianta planimetrica quotata in scala minima 1:100 con layout delle attrezzature e degli arredi;
3. Catalogo delle prestazioni
4. Check list attestanti il rispetto dei requisiti strutturali, impiantistici e organizzativi richiesti dal Decreto 5
maggio 2005 n.70 (allegato n. 1);
5. Piano operativo con gli obiettivi e gli indicatori di attività relativi alla prevenzione e controllo delle infezioni;
6. Ogni altra informazione utile a documentare il rispetto dei requisiti elencati nell’allegato n. 1 del Decreto 5
maggio 2005 n.70 (per l’utilizzo attrezzature elettriche con parti applicate la struttura sarà dotata di nodo
equipotenziale ed interruttore differenziale con "in" inferiore o uguale a 30mA – progetto elettrico).
7. Copia dei diplomi dei professionisti che operano nella struttura ed abilitazione alla professione ove prevista
Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione di tutti i punti di cui sopra
Firma…………………………………..
data ………………………………
Si allega alla presente n. ….documenti