00DS PRO37 - Prevenzione del tromboembolismo

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PROCEDURA
Prevenzione del tromboembolismo venoso
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INDICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
SCOPO
CAMPO DI APPLICAZIONE
TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI
RESPONSABILITÀ
DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ
RIFERIMENTI
ARCHIVIAZIONE
ALLEGATI
APPARECCHIATURE
REQUISITI PRELIMINARI
CRITERI DI ACCETTAZIONE
LISTA DI DISTRIBUZIONE
•
•
•
•
•
•
•
•
1.0
Rev
Direzione Sanitaria Aziendale
Direzione medica di presidio
Servizio Infermieristico.
U.O.C. Farmacia
U.O.C.Farmacologia Clinica
P.O. Appropiatezza prescrittiva
Personale Medico A.O.U. G.Martino
Personale Sanitario non Medico UU.OO. A.O.U. G.Martino
I Emissione
Data
Causale
f.to
Ing.R.Intelisano
Redazione
RdF
f.to
Prof.G.Nicocia
Verifica
RGQ
f.to Dott. P. f.to
Dott.
Reitano
A.Artemisia
Approvazio Codificato
ne
DG / DS
PROCEDURA
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PREMESSA
Il tromboembolismo venoso è una delle più frequenti patologie del sistema circolatorio.
Nei paesi occidentali si stima che sia la terza malattia cardiovascolare dopo la cardiopatia
ischemica e l’ictus, con un caso ogni 1.000 abitanti per anno. Il tromboembolismo venoso
(TEV), termine con il quale si indica la trombosivenosa profonda (TVP) e l’embolia
polmonare (EP), rappresenta la principale causa di morbilità e mortalità nei pazienti
ospedalizzati.
Il rischio di tromboembolismo venoso è significativamente aumentato nei pazienti che sono
ricoverati in ospedale dopo traumi, interventi chirurgici o immobilizzati per una affezione
internistica, e anche nelle donne in gravidanza e puerperio. L’A.O.U. intende dunque
recepire con questo documento le Linee Guida Assessoriali in merito alla prevenzione del
tromboembolismo venoso al fine di orientare le pratiche assistenziali verso un utilizzo
clinicamente appropriato delle risorse e procedure terapeuriche sicure ed efficaci.
1. SCOPO
Lo scopo di questa procedura è fornire indicazioni sulla prevenzione del tromboembolismo
venoso nell’A.O.U. al fine di evitare e ridurre l’insorgenza del tromboembolismo venoso
correlato a pratiche assistenziali, promuovendo una corretta gestione dei pazienti stessi.
2. CAMPO DI APPLICAZIONE
La procedura si applica si applica a tutti i pazienti degenti in tutte le UU.OO. dell’A.O.U
eccetto a quanti presentino requisiti non contemplati nella scheda standardizzata di
valutazione del rischio e che necessitino dunque di un personalizzato approccio
farmacologico, ed è destinata ai medici ed agli infermieri di tutte le UU.OO. ed ai
farmacisti aziendali. La procedura deve essere praticata in tutte le occasioni di seguito
descritte.
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3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI
A.O.U
Azienda Ospedaliera Universitaria
U.O.C
Unità Operativa Complessa
DAI
Dipartimento Assistenziale Integrato
UU.OO.
Unità operative
TEV
TVP
EP
E.B.P.M.
Tromboembolismo venoso
Trombosi venosa profonda
Embolia polmonare
Eparina basso peso molecolare
4. RESPONSABILITÀ
E’ diretta responsabilità del Direttore del DAI di vigilare affinchè venga applicata la presente
procedura.
E’ diretta responsabilità dei Direttori delle UU.OO. dell’AOU divulgare e fare applicare la
presente procedura al personale medico e sanitario non medico.
E’ Diretta responsabilità del Direttore dell’U.O.C. Farmacia procedere alla regolare fornitura
di dispositivi medici e farmaci necessari e scientificamente riconosciuti per la gestione e la
prevenzione del TEV.
E’ diretta responsabilità dei Coordinatori Infermieristici assicurare il regolare rifornimento
ed immagazzinamento dei
prodotti necessari per la prevenzione del tromboembolismo
venoso e collaborare con il direttore della U.O. di appartenenza nella divulgazione della
procedura., formazione ed informazione dei neoassunti, rilievo di non conformità
E’ diretta responsabilità dei medici e del personale sanitario non medico dell’A.O.U. la
corretta applicazione della procedura.
E’
diretta
responsabilità dei medici dell’A.O.U. nel corso della degenza, compilare la
scheda di valutazione del rischio ed individuae la terapia adatta ai requisiti del paziente,
controllare che la profilassi venga eseguita quotidianamente, così come prescritto, e che
venga eseguita correttamente, valutare alla dimissione,che la profilassi sia stata praticata
correttamente durante la degenza, verificare la corretta prescrizione della stessa in caso di
profilassi prolungata da continuare a domicilio.
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5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITÀ
La valutazione del rischio di tromboembolismo venoso
Il tromboembolismo venoso è una malattia multifattoriale, risultato della coincidenza di
diversi fattori di rischio che possono essere raggruppati come:
•
Individuali ereditari, come ad esempio la trombofilia;
•
Individuali
acquisiti, come ad esempio l'obesità, il cancro e l'utilizzo di alcuni
farmaci come i contraccettivi orali;
•
il risultato di una malattia intercorrente o una procedura, o altra causa di riduzione
temporanea della mobilità, ad esempio a seguito di traumi o interventi chirurgici
importanti, gravi disturbi medici, gravidanza, o lunghi viaggi.
In oltre un terzo dei casi di pazienti con tromboembolismo venoso, i fattori di rischio sono
facilmente identificabili attraverso una accurata raccolta dei dati anamnestici ed un accurato
esame clinico.
La valutazione clinica del rischio tromboembolismo venoso
I
fattori
di
rischio
del
tromboembolismo venoso e del tromboembolismo venoso
ricorrente sono elencati nella tabella successiva.
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La valutazione del rischio tromboembolismo venoso deve dunque avvenire singolarmente
per tutti i pazienti ricoverati in ospedale, ad opera del personale medico deputato alla
raccolta del dato anamnestico e dell’esame obiettivo condotto con il paziente, mediante la
compilazione della scheda aziendale predisposta ( vedi Allegati).
Al fine di standardizzare i comportamenti e identificare per il paziente lo schema di profilassi
più opportuno, L’A.O.U. ha realizzato uno strumento per la valutazione univoca dei requisiti
del paziente e la determinazione del livello di rischio tromboembolico, processando i fattori di
rischio individuali correlandoli con i fattori di rischio attribuibili all’intervento.
Livello di rischio
Tipologia di paziente
BASSO
Chirurgia minore in pazienti Nessuna profilassi specifica,
mobili
Profilassi raccomandata
ma deambulazione precoce
e aggressiva
Pazienti internistici allettati
MEDIO
Maggior parte dei pazienti Eparina
a
sottoposti a procedure di molecolare
basso
peso
alle
dosi
chirurgia generale, urologica raccomandate
e ginecologica
Eparina Calcica b.i.d. o t.i.d.
Fondaparinux
Se
rischio
moderato
associato a elevato rischio Profilassi meccanica*
emorragico
ALTO
Protesi elettiva d’anca o di Eparina
ginocchio, frattura di anca
a
molecolare
basso
peso
alle
dosi
raccomandate
Trauma maggiore
Fondaparinux
Se rischio alto associato a
elevato rischio emorragico
Profilassi meccanica*
* calze a compressione elastica graduata – effettuare il passaggio a profilassi farmacologica, non appena
diminuisce il rischio emorragico
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FATTORI
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PREDISPOSIZIONE FATTORI LEGATI ALLA PROCEDURA
INDIVIDUALE
Anamnesi di trombosi venosa
e/o 2
CHIRURGIA GENERALE
embolia polmonare
Eta’ > 70 anni
1.5
Chirurgia maggiore o per neoplasia 3
maligna
Trombofilia
congenita
o
acquisita 1.5
Chirurgia generale
2
nota
Neoplasia maligna
1.5
Chirurgia
malattie
infiammatorie 2
intestinali
Eta’ > 60 anni
1
Chirurgia laparoscopica maggiore
1.5
Obesità
1
Chirurgia epatica
1
Terapia Ormonale
1
Chirurgia generale semplice
1
Arteriopatia periferica/coronarica
1
Laparoscopia diag/operat. minore
0
Sepsi
1
Varici importanti
0.5
CHIRURGIA GINECOLOGICA
Eta’ > 45 anni
0.5
Chirugia per neoplasia maligna
3
Chirurgia radicale/complessa
2
Chirurgia pelvica non radicale
1.5
1.5
Colpoisterectomia,
plastiche 1
vaginali
Plastica vaginale
0
0
Isteroscopia minore
0
CHIRURGIA ORTOPEDICA
Chirurgia
maggiore:
femore, 3
ginocchio, bacino
Frattura femore
2
Fratture vertebrale
2
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Ingessatura senza carico
2
Artroscopia
1.5
Fratture arto superiore
1
1
In base alla stima del rischio la scheda permette di individuare la terapia più opportuna e
nella tabella seguente è possibile individuare lo schema terapeutico che L’Azienda ha
individuato per singolo score di rischio.
SCORE
RISCHIO
PROVVEDIMENTO
<=1
BASSO
Calze
elastiche
a
compressione
graduata
–
Mobilizzazione
precoce
–
adeguata idratazione
1.5 – 2.5
MEDIO
Enoxaparina
Parnaparina
Eparica calcica
Iniziare
12
ore
prima
dell’intervento o entro le 12
ore successive
>=3
ALTO
Fondaparinux
Enoxaparina
Parnaparina
Iniziare
12
ore
prima
dell’intervento o entro le 12
ore successive
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I
rischi
devono
e
i
benefici
della
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profilassi che il medico dovrà eventualmente condurre
essere discussi con il paziente e documentati in cartella cinica ,come parte del
processo di routine del consenso informato al trattamento.
La valutazione deve essere ripetuta regolarmente e almeno ogni 48 ore, da parte del
mersonale medico che ha in carico il paziente.
Dunque tutti
trombosi
i
pazienti
rispetto
a
devono
un
essere
aumento
valutati
per
il
loro rischio individuale di
del rischio di sanguinamento con la profilassi
farmacologica.
Il presente protocollo si applica a tutti i pazienti degenti presso L’A.O.U. Policlinico
G.Martino, eccetto a quanti presentino requisiti non contemplati nella scheda standardizzata
di valutazione del rischio e che necessitino dunque di un personalizzato approccio
farmacologico. In tal caso è necessario richiedere specifica visita specialistica angiologia ed
al fine meramente descrittivo ma non esaustivo si elencano i requisiti del paziente che non
permettono l’applicazione del presente protocollo:
1. Elevato rischio emorragico (epatopatia, trauma maggiore)
2. Insufficienza renale acuta e cronica
3. Paziente con difetto piastrinico, relativo al numero dei trombociti e/o alla loro funzionalità
(piastrinopenia e/o piastrinopatia)
4. Paziente con difetto della coagulazione (tempo di protrombinaallungato, tempo di
tromboplastina parziale allungato)
5. Paziente affetto da o con anamnesi di piastrinopenia da eparina
Misure generali di prevenzione
1. Le indagini di laboratorio nella valutazione del rischio tromboembolico
Il ricorso di routine alle indagini di laboratorio per lo screening della trombofilia prima
della esposizione del paziente a situazioni di rischio, come
contraccettivi
maggiore
o
orali
o
l'inserimento
terapia
la
prescrizione
di
ormonale sostitutiva, la gravidanza, la chirurgia
del catetere
venoso
centrale
non
è
correlata
ad
un
vantaggio costo- efficacia. Pertanto lo screening di routine mediante esami di laboratorio
per la trombofilia ereditaria non è raccomandato.
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E’ ampiamente documentato come talune attività specifiche riducano l’insorgenza di
trombosi venosa profonda. Di seguito si riportano le principali misure di prevenzione,
scientificamente riconosciute:
2. La mobilizzazione e gli esercizi di gamba
Nei
pazienti
recentemente
immobilizzati
il personale medico e infermieristico deve
procedere ad incoraggiare la mobilizzazione precoce e gli esercizi delle gambe.
3. L'idratazione
L'emoconcentrazione incrementa la viscosità ematica e induce un rallentamento del
flusso ematico, specialmente nelle vene profond dei pazienti immobilizzati.
Ai pazienti immobilizzati il personale medico e infermieristico deve procedere a garantire
una adeguata idratazione.
4. Metodi meccanici
I metodi meccanici di profilassi antitrombotica incrementano la velocità del flusso ematico
nelle vene delle gambe e riducono la stasi venosa.
Presso l’A.O.U. Policlinico G.Martino sono in uso le calze a compressione elastica graduata;
Le calze a compressione elastica graduata sopra il ginocchio o sotto il ginocchio
devono essere utilizzate per
pazienti
chirurgici
a
la
condizione
profilassi
che
non
della
ci
trombosi
venosa
profonda
nei
siano controindicazioni.
La tabella successiva riassume le controindicazioni e le precauzioni all’utilizzo delle
calze a compressione elastica.
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Il personale medico nella prescrizione di tali sistemi dovrà dunque valutare la situazione di
rischio e del paziente e procedere alla prescrizione dell’utilizzo di tali dispositivi solo dopo
averne valutato l’effettiva utilità per il paziente
5. Metodi farmacologici
•
Gli antiaggreganti
L'uso di aspirina come agente esclusivo per la profilassi tromboembolismo venoso non è
appropriato.
•
Eparina non frazionata ed eparine a basso peso molecolare
L'Eparina non frazionata e diverse eparine a basso peso molecolare sono attualmente
autorizzate
nella
tromboembolismo
profilassi
venoso,
del
tromboembolismo venoso. Per
l'eparina
la
profilassi
del
deve essere somministrata per via sottocutanea in
dosi più basse di quelle utilizzate per il trattamento.
•
Metodi di profilassi
A queste dosi l' Eparina non frazionata e le eparine a basso peso molecolare hanno
un modesto effetto sul tempo parziale di tromboplastina (APTT).
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Le eparine a basso peso molecolare hanno un'emivita più lunga rispetto all' Eparina non
frazionata, cosicché, per la profilassi, l'eparina a basso peso
molecolare
può
essere
utilizzata in monosomministrazione, rispetto all' Eparina non frazionata che richiede una
somministrazione ogni 8-12 ore.
La profilassi eparinica deve essere effettuata per almeno 5 giorni o prescritta alla
dimissione se questa è stata precoce.
Una
profilassi
più
lunga
potrebbe
essere
indicata
nei
pazienti immobilizzati e in
quelli ortopedici.
In
generale,
basse
dosi
di
eparina
perioperatorie
non
sono controindicate nei
pazienti che già assumono aspirina.
I principali effetti collaterali delle eparine (non frazionata e a basso peso molecolare)
comprendono il sanguinamento e la trombocitopenia.
A causa dell'emivita, della minore tendenza a causare la trombocitopenia
monosomministrazione,
le eparine
a
basso
peso
molecolare
sono
e
da
della
preferire
all'eparina non frazionata.
Nell'insufficienza
renale,
il
ricorso
le dosi di profilassi nella dalteparina)
all'eparina
può
essere
non frazionata (ad eccezione per
preferibile se
c'è il
rischio
di
accumulo di eparine a basso peso molecolare.
La profilassi post-dimissione deve essere discussa con le cure
primarie
prima
di
una
dimissione del paziente dall'ospedale.
•
Somministrazione, dosaggio e monitoraggio
Per la tromboprofilassi venosa, sia l'eparina non frazionata che le eparine
a
basso
peso molecolare sono somministrate per via sottocutanea.
In generale, il monitoraggio dell’ effetto anticoagulante di bassi dosaggi di eparina
non frazionata o eparina a basso peso molecolare non è necessaria.
Il monitoraggio può avere importanza:
•
in gravidanza
•
agli estremi del peso corporeo (sottopeso/obesità)
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•
nelle complicazioni come emorragie o overdose accidentali
•
nei pazienti con insufficienza renale, considerato il più alto dosaggio terapeutico
delle eparine a basso peso molecolare.
La conta piastrinica deve essere monitorata con esame iniziale e essere ripetuta dopo 7-10
giorni.
•
Reversibilità dell'effetto anticoagulante delle eparine
Poiché l’emivita dell’eparina non frazionata è breve, se si verifica un modesto
sanguinamentodi solito è sufficiente sospendere la somministrazione.
Se si verifica una grave emorragia, deve essere somministrato il solfato di protamina,
che, tuttavia, è meno efficace nel contrastare l’effetto delle eparine a basso peso
molecolare.
•
Gli eparinoidi
Il Dabigatran è efficace per la profilassi della trombosi venosa profonda nei
pazienti
sottoposti a chirurgia generale od ortopedica ma non è ampiamente utilizzato con
questa indicazione.
È anche efficace nel trattamento dei pazienti con trombocitopenia da eparina, anche se, in
alcuni casi, vi è una reattività crociata
e può essere utilizzato come profilassi a breve
termine nei pazienti con una anamnesi positiva per trombocitopenia da eparina.
•
Il
Il fondaparinux
pentasaccaride
sintetico
fondaparinux è un inibitore indiretto altamente selettivo
del fattore X.
È autorizzato per la
tromboprofilassi venosa nei pazienti internistici e nei
pazienti
sottoposti a chirurgia ortopedica degli arti inferiore o a chirurgia addominale. Deve
essere usato con cautela in pazienti con insufficienza renale.
•
Le irudine
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Le irudine sono inibitori diretti e specifici della trombina, che a differenza delle eparine
non richiedono antitrombina circolante.
Vanno usate con cautela in pazienti con insufficienza renale.
•
Anticoagulanti orali
Il Warfarin è efficace nel profilassi del tromboembolismo venoso nella
chirurgia
ortopedica maggiore degli arti inferiori e nella chirurgia generale.
Tuttavia, non è ampiamente usato per questa indicazione perché il suo utilizzo richiede il
monitoraggio quotidiano dell'INR ed aumenta il rischio di emorragie dopo traumi o interventi
chirurgici, e dopo l'anestesia spinale o epidurale.
Nei pazienti in terapia a lungo termine con anticoagulanti orali, come il warfarin (ad esempio
per fibrillazione atriale o valvulopatia cardiaca / protesi) che sono immobilizzati per
malattie,
traumi
o
interventi chirurgici, la prosecuzione degli
anticoagulanti orali può
essere una misura idonea e sufficiente per la profilassi del tromboembolismo venoso,
dopo una opportuna valutazione del rischio.
Tuttavia,
l'INR
deve
essere
controllato
e
la
dose
di
anticoagulante regolata in
riferimento al rischio di trombosi e emorragie, soprattutto dopo un trauma o interventi
chirurgici.
Nei pazienti in terapia a lungo termine con anticoagulanti orali (warfarin e acenocumarolo),
che sono immobilizzati per
malattie,
traumi
o
interventi
chirurgici,
la
prosecuzione della somministrazione di anticoagulanti orali può essere una misura
idonea e sufficiente per profilassi del tromboembolismo venoso.
La profilassi del tromboembolismo venoso in chirurgia
- METODOLOGIA
RACCOMANDATA
Tutti gli interventi chirurgici comportano un rischio di tromboembolismo venoso e
dovrebbe essere prestata attenzione ai fattori di rischio modificabili.
•
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN CHIRURGIA GENERALE
Nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale, che sono a rischio a causa della procedura
o di fattori di rischio individuali, è raccomandata una tromboprofilassi sia con metodi
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meccanici,
salvo
controindicazioni,
sia
con eparine a basso peso molecolare per
via sottocutanea, che con eparina frazionata o fondaparinux.
Le calze a compressione elastica sono raccomandate per la profilassi nei pazienti
chirurgici, in
assenza di controindicazioni.
Nei pazienti sottoposti a chirurgia addominale, le calze a compressione elastica sono
raccomandate da sole quando i metodi farmacologici sono controindicati, per esempio a
causa di rischio di sanguinamento elevato.
Nei pazienti sottoposti a chirurgia oncologica addominale,è raccomandata
la
prescrizione
della tromboprofilassi con eparine a basso peso molecolare per 4 settimane dall'intervento.
L'aspirina
non
è
raccomandata
come
unico
profilassi del tromboembolismo venoso in pazienti
agente farmacologico
chirurgici,
poichè
altri
per
la
agenti
disponibili sono più efficaci.
La
tromboprofilassi
L'estensione
farmacologica
è
generalmentecontinuata
della profilassi deve essere considerata caso
fino
per
alla
caso,
dimissione.
per esempio
quando più fattori di rischio sono presenti.
L'uso delle calze a compressione elastica dovrebbe continuare fino al ritorno del
livello di mobilità alle condizioni antecedenti allo stato di malattia.
•
La
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
tromboprofilassi
dovrebbe
essere
considerata
nei pazienti sottoposti a chirurgia
laparoscopica.
Dovrebbero
essere
considerati
i
metodi
meccanici,
da soli
o
in
combinazione
con eparina non frazionata, eparine basso peso molecolare o fondaparinux.
•
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN CHIRURGIA BARIATRICA
L'obesità è un fattore di rischio del tromboembolismo venoso.
I
pazienti
sottoposti
a
chirurgia
bariatrica
dovrebbero ricevere una profilassi
antitrombotica come consigliato per quelli sottoposti a chirurgia generale.
Potrebbe essere necessario aumentare i dosaggi di eparina a causa dell'obesità.
•
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN CHIRURGIA GINECOLOGICA
Il cancro è il fattore di rischio più significativo per le pazienti sottoposte a chirurgia
ginecologica.
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Nelle pazienti sottoposte a interventi chirurgici ginecologici per via addominale, il rischio
tromboembolico venoso è maggiore rispetto a quelle sottoposte a interventi chirurgici
ginecologici per via vaginale.
Nelle
del
pazienti
rischio
eparina
I
non
metodi
sottoposte
privilegia
a
chirurgia
ginecologica, quando
la
valutazione
la tromboprofilassi farmacologica, possono essere utilizzati
frazionata molecolare o eparine a basso peso molecolare.
meccanici
possono
essere
considerati
in aggiunta ai metodi
farmacologici.
•
Il
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN CHIRURGIA ORTOPEDICA
tasso
di
tromboembolismo
venoso
dopo
chirurgia ortopedica degli arti inferiori
maggiore rimane superiore a quello di altre forme di chirurgia, rafforzando la necessità di
cercare misure di tromboprofilassi efficaci ma sicure.
Nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico per artroprotesi d’anca o di ginocchio è
raccomandata la profilassi farmacologica (con eparine a basso peso molecolare,
fondaparinux, rivaroxaban o dabigatran) in associazione con la profilassi meccanica a meno
di controindicazioni.
La somministrazione deve essere prolungata.
Si raccomanda che, ove appropriata, la durata minima della trombo profilassi debba essere
di 10 giorni, e che, negli interventi di protesi d’anca e di protesi del ginocchio, la
tromboprofilassi con eparine a basso peso molecolare debba essere estesa a 35 giorni.
La ulteriore prosecuzione del trattamento è in relazione a fattori di rischio individuali specifici,
aggiuntivi o subentranti.
Poichè altri agenti sono più efficaci per la prevenzione della trombosi venosa profonda,
l'aspirina non è raccomandata come unico agente farmacologico per la profilassi
tromboembolismo venoso nei pazienti ortopedici.
I pazienti con un rischio aumentato di sanguinamento dovrebbero essere sottoposti
esclusivamente a profilassi meccanica; se il rischio di sanguinamento è diventato accettabile
allora dovrebbero essere aggiunta una profilassi farmacologica.
I pazienti sottoposti a procedure ortopediche meno invasive e immobilizzazione con
apparecchio gessato dovrebbero essere valutati per il rischio di trombosi e di sanguinamento
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e dovrebbe essere presa in considerazione una tromboprofilassi farmacologica con eparina
o fondaparinux, in particolare in quei pazienti che saranno oggetto di immobilità prolungata.
I pazienti con fattori di rischio aggiuntivi per tromboembolismo venoso, come precedente
tromboembolismo venoso, dovrebbero essere valutati per una profilassi prolungata.
•
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN CHIRURGIA UROLOGICA
Ai pazienti sottoposti a chirurgia urologica dovrebbe essere proposta la profilassi meccanica
con calze a compressione elastica.
Ai pazienti sottoposti a chirurgia urologica che hanno fattori di rischio aggiuntivi per
tromboembolismo venoso dovrebbe essere proposta la profilassi meccanica e eparine a
basso peso molecolare.
•
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN NEUROCHIRURGIA
I pazienti sottoposti a interventi maggiori di neurochirurgia sono ad alto rischio di
tromboembolismo venoso. Il rischio di trombosi venosa profonda è di circa il 20% e il rischio
di trombosi venosa profonda prossimale è di circa il 5%.
Nei pazienti con trauma cranico, il rischio è simile.
Nei pazienti neurochirurgici è raccomandata la profilassi meccanica di routine (calze a
compressione elastica).
L’associazione della profilassi meccanica con eparine a basso peso molecolare può essere
presa in considerazione nei pazienti con fattori di rischio aggiuntivi per tromboembolismo
venoso, come ad esempio i pazienti con neoplasia intracranica.
Si segnala che esistono evidenze di letteratura neurochirurgica che dimostrano come,
sebbene la profilassi con eparina riduca il rischio di TEV, essa possa,in una ridotta
percentuale di casi, incrementare il rischio di sanguinamenti intracranici (Hamilton 2011).
Le lesioni posttraumatiche del midollo spinale sono associate ad un elevato rischio di TEV.
Piccoli studi randomizzati e non randomizzati suggeriscono che la tromboprofilassi con
eparina può essere utile e che le eparine a basso peso molecolare sono da preferire alla
eparina non frazionata a causa del minor rischio di sanguinamento. I pochi dati disponibili
supportano l'uso di metodi meccanici in associazione con l’eparina. La durata appropriata
della tromboprofilassi è incerta.
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PROCEDURA
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•
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TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN CHIRURGIA TORACICA
Molti pazienti sottoposti a chirurgia toracica hanno il cancro e la mobilizzazione dopo
l'intervento può essere rallentata.
Si raccomandano tuttavia, per la chirurgia toracica, la tromboprofilassi di routine con eparine
a basso peso molecolare o eparina non frazionata o fondaparinux. Nei pazienti con alto
rischio di sanguinamento, per una ottimale tromboprofilassi meccanica, è raccomandato
l’utilizzo delle calze a compressione elastica di misura appropriata e / o la compressione
pneumatica intermittente.
Inoltre ai pazienti sottoposti a chirurgia toracica, che non sono ad alto rischio di
sanguinamento, dovrebbe essere proposta una tromboprofilassi farmacologica con eparina
non frazionata o eparine a basso peso molecolare in aggiunta alla tromboprofilassi
meccanica.
•
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN CHIRURGIA VASCOLARE
L'incidenza di tromboembolismo venoso nei pazienti sottoposti a chirurgia vascolare
addominale è simile a quella dei pazienti sottoposti chirurgia generale addominale.
Alla maggior parte di questi pazienti viene somministrata una terapia anticoagulazione
sistemica durante l’esecuzione delle procedure.
I metodi di tromboprofilassi meccanica possono essere controindicati nei pazienti con
affezioni vascolari ma di solito può essere somministrata eparina non frazionata o eparine a
basso peso molecolare. Alla maggior parte di questi pazienti viene somministrata aspirina e
una statina, che dovrebbero essere continuati.
•
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE IN OTORINOLARNGOIATRIA
Per i pazienti ad alto rischio sottoposti a chirurgia ORL può essere presa in considerazione
la profilassi meccanica e farmacologica con eparine a basso peso molecolare.
•
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON ICTUS
La tromboprofilassi nel paziente con ictus deve fare riferimento a quando contenuto nella
linea guida SPREAD.
In ogni caso le calze a compressione elastica non devono essere utilizzate di routine nei
pazienti con ictus.
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Nei pazienti con stroke non emorragico ad alto rischio di tromboembolismo venoso, sono
raccomandate le eparine a basso peso molecolare.
•
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON
SINDRIME CORONARICA ACUTA O
INSUFFICIENZA CARDIACA CLASSE III O IV NYHA
Nella sindrome coronarica acuta, i pazienti in cui l’elettrocardiogramma indica una ischemia
con o senza innalzamenti dei marcatori cardiaci, e i pazienti in scompenso cardiaco classe
III e IV NYHA, devono ricevere dosi terapeutiche di eparine a basso peso molecolare o
fondaparinux come parte della gestione dell’ischemia cardiaca.
Pertanto nei pazienti con insufficienza cardiaca classe III NYHA o IV NYHA, con fattori di
rischio aggiuntivi (es.: allettamento) la profilassi è sempre raccomandata. Nei pazienti con
sindrome coronarica acuta la tromboprofilassi è raccomandata in caso di allettamento > 3
giorni o in presenza di un fattore di rischio trombo embolico aggiuntivo.
•
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE NEOPLASTICO
I malati di cancro sono a rischio particolarmente elevato di tromboembolismo venoso (vedi
Tabella 1). Il rischio è legato alla malignità, alla chemioterapia, alla immobilità,
all'ospedalizzazione ed all’impianto di dispositivi intravenosi.
Devono dunque essere valutati per la profilassi con eparine a basso peso molecolare,
eparina non frazionata o fondaparinux durante il ricovero. Si ritiene tuttavia che, a causa
della complessità e peculiarità delle situazioni oncologiche, si debba fare riferimento a
specifiche linee guida
•
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE RICOVERATO IN RIANIMAZIONE
Nei pazienti ricoverati in rianimazione, in ragione dei molteplici fattori di rischio sia per
trombosi che per emorragie, la scelta se eseguire o meno la trombo profilassi deve essere
fatta dopo un attento bilancio rischio/beneficio.
6. RIFERIMENTI
D.A. 2690 del 23/12/11- Raccomandazioni per la prevenzione del tromboemblismo
venoso
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Bergmann jF, Cohen AT, V.F. T, Goldhaber SZ, Kakkar AK, Deslandes B, et al.
Venous thromboembolism risk and prophylaxis in hospitalised medically ill patients.
The ENDORSE Global Survey. Thromb Haemost 2010;103(4):736-48.
Cohen AT, Tapson VF, Bergmann jF, Goldhaber SZ, Kakkar AK, Deslandes B, et al.
Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting
(ENDORSE
study):
a
multinational
cross-sectional
study.
Lancet
2008;371(9610):387- 94.
Geerts WH, Heit jA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell CW, Anderso FA, jr., et al.
Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001;119(1 Suppl):132S-75S.
Scottish
Intercollegiate
Guidelines
Network
(SIGN).
Prophylaxis
of
venous
thromboembolism. Edinburgh: SIGN; 2002. (SIGN publication no. 62). [cited 15
September
2009]
Available
from
http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/62/index.html
Scottish
Intercollegiate
Guidelines
Network
(SIGN).
Antithrombotic
therapy.
Edinburgh: SIGN; 1999. (SIGN publication no. 36). [cited july 2009] Available from
http://www.sign.ac.uk/guidelines/ fulltext/36/index.html
Caprini JA, Botteman MF, Stephens JM, et al. Economic burden of longterm
complications of deep vein thrombosis after total hip replacement surgery in the
United States. Value Health 2003;
Hamilton MG, Yee WH, Hull RD, and Ghali WA: Venous thromboembolism
prophylaxis in patients undergoing cranial neurosurgery: a systematic review and
meta-analysis. Neurosurgery 2011, 68(3): 571-581.
7. ARCHIVIAZIONE
La presente procedura viene archiviata presso la segreteria della Direzione Medica di
Presidio, sita al terzo piano del Padiglione L, nonché presso tutti i manuali della qualità delle
UU.OO. aziendali
8. ALLEGATI
Allegato 1: SCHEDA PER LA GESTIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEI PAZIENTI
SOTTOPOSTI AD INTERVENTI DI CHIRURGIA GENERALE
SOTTOPOSTI AD INTERVENTI DI CHIRURGIA GINECOLOGICA
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SOTTOPOSTI AD INTERVENTI DI PARTO CESAREO
SOTTOPOSTI AD INTERVENTI DI ORTOPEDIA
SOTTOPOSTI AD INTERVENTI DI NEUROCHIRURGIA
9. APPARECCHIATURE
Personal computer e stampanti
10. REQUISITI PRELIMINARI
•
Disponibilità di dispositivi medici specifici descritti in proceura
•
Disponibilità di farmaci specifici specifici descritti in proceura
11. CRITERI DI ACCETTAZIONE
(Espressi in termini quantitativi o con riferimento a standard)
5% non conformità sulla diversa prescrizione di farmaci rispetto a quanto descritto in
procedura
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Allegato 1
SCHEDA PER LA GESTIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO NEI PAZIENTI SOTTOPOSTI
AD INTERVENTI DI CHIRURGIA GENERALE
U.O.:
CARTELLA:
COGNOME:
DATA DI NASCITA:
NOME:
DATA DI RICOVERO:
DATA DIMISSIONE:
VALUTAZIONE DEL RISCHIO TROMBOTICO INDIVIDUALE
FATTORI DI PREDISPOSIZIONE INDIVIDUALE
FATTORI LEGATI ALLA PROCEDURA
Chirurgia maggiore o per neoplasia
e/o
2
embolia polmonare
3
maligna
Eta’ > 70 anni
1.5
Chirurgia generale
Trombofilia congenita o acquisita nota
1.5
Chirurgia
malattie
2
infiammatorie
2
intestinali
Neoplasia maligna
1.5
1.5
Eta’ > 60 anni
1
Chirurgia epatica
1
Obesità
1
Chirurgia generale semplice
1
Terapia Ormonale
1
0
1
Sepsi
1
Varici importanti
0.5
Eta’ > 45 anni
0.5
SCORE:
Rilevato da:
il:
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO E PROFILASSI INDIVIDUATA
SCORE
RISCHIO
PROVVEDIMENTO
<=1
BASSO
Calze elastiche a compressione graduata – Mobilizzazione precoce –
1.5 – 2.5
MEDIO
Enoxaparina
Parnaparina
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Eparica calcica
Iniziare 12 ore prima dell’intervento o entro le 12 ore successive
>=3
ALTO
Fondaparinux
Enoxaparina
Parnaparina
DURATA DELLA PROFILASSI: fino a mobilizzazione completa CON CARICO e comunque non meno
di 7 gg, più a lungo in caso di complicazioni che ritardino la deambulazione nel decorso
postoperatorio(in caso di neoplasia maligna, almeno 28 gg).
CALZE ANTITROMBO: Consigliate e comunque sempre in caso di vene varicose, sindrome
postflebitica,insufficienza venosa cronica
PAZIENTI AD ELEVATO RISCHIO DI SANGUINAMENTO: Per i pazienti ad elevato rischio
disanguinamento che non possono essere sottoposti a profilassi anticoagulante, si raccomanda l’uso
diprofilassi meccanica, con calze elastiche graduate (calze antitrombo) di misura corretta o
concompressione pneumatica intermittente. Nel momento in cui il rischio emorragico dovesse
diminuire,si raccomanda che la profilassi farmacologica sostituisca o si aggiunga alla profilassi
meccanica.
VALUTAZIONE DEL RISCHIO EMORRAGICO PREVEDIBILE E TIPO DI ANESTESIA
Personale:
normale □
Da Intervento: normale □
Anestesia:
generale □
Rilevato da:
alto □
molto alto □
alto □
molto alto □
loco-regionale □
il:
PROFILASSI ADOTTATA
Nessuna □
Eparina a BPM
Eparina calcica
Fondaparinux
Rilevato da:
Calze a compressione graduata □
preoperatoria □
postoperatoria □ per giorni:
Dosaggio /24h:
Dosaggio /24h:
preoperatoria □
Dosaggio /24h:
Dosaggio /24h:
preoperatoria □
Dosaggio /24h:
Dosaggio /24h:
il:
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PROCEDURA
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Allegato 2
AD INTERVENTI DI GINECOLOGIA
U.O.:
CARTELLA:
COGNOME:
DATA DI NASCITA:
NOME:
DATA DI RICOVERO:
DATA DIMISSIONE:
2
Chirugia per neoplasia maligna
3
Eta’ > 70 anni
1.5
Chirurgia radicale/complessa
2
1.5
Chirurgia pelvica non radicale
1.5
Neoplasia maligna
1.5
1.5
Eta’ > 60 anni
1
Colpoisterectomia, plastiche vaginali
1
Obesità
1
Plastica vaginale
0
Terapia Ormonale
1
0
1
Sepsi
1
Varici importanti
0.5
Eta’ > 45 anni
0.5
e/o
embolia polmonare
Legenda:
1. Chirurgia pelvica non radicale:annessiectomia, adesiolisi, miomectomia, isterectomia
2. Laparoscopia operativa minore: cistectomia, annessiectomia, adesiolisi, miomectomia semplice
3. Laparoscopia operativa maggiore:miomectomia plurima, isterectomia, linfadenectomia,
trattamento endometriosi severa
SCORE:
Rilevato da:
il:
SCORE
RISCHIO
PROVVEDIMENTO
<=1
BASSO
00DS PRO 37
PROCEDURA
Rev. 01.00
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1.5 – 2.5
MEDIO
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Enoxaparina
Parnaparina
Eparica calcica
>=3
ALTO
Fondaparinux
Enoxaparina
Parnaparina
DURATA DELLA PROFILASSI: fino a mobilizzazione completa e comunque non meno di 7 gg, più a
lungo (fino a 35 giorni) in caso di chirurgia oncologica e di qualsiasi complicazione del decorso
postoperatorio.
CALZE ANTITROMBO: Consigliate vivamente, comunque sempre in caso di vene varicose,sindrome
post-flebitica, insufficienza venosa cronica.
PAZIENTI AD ELEVATO RISCHIO DI SANGUINAMENTO: Per le pazienti ad elevato rischio di
sanguinamento che non possono essere sottoposte a profilassi anticoagulante, si raccomanda l’uso
di profilassi meccanica, con calze elastiche graduate (calze antitrombo) di misura corretta o con
compressione pneumatica intermittente. Nel momento in cui il rischio emorragico dovesse diminuire,si
raccomanda che la profilassi farmacologica sostituisca o si aggiunga alla profilassi meccanica.
Personale:
normale □
Anestesia:
generale □
Rilevato da:
alto □
molto alto □
alto □
molto alto □
loco-regionale □
il:
PROFILASSI ADOTTATA
Nessuna □
Eparina a BPM
Eparina calcica
Fondaparinux
Rilevato da:
preoperatoria □
Dosaggio /24h:
Dosaggio /24h:
preoperatoria □
Dosaggio /24h:
Dosaggio /24h:
preoperatoria □
Dosaggio /24h:
Dosaggio /24h:
il:
00DS PRO 37
PROCEDURA
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Allegato 3
AD INTERVENTI DI PARTO CESAREO
U.O.:
CARTELLA:
COGNOME:
DATA DI NASCITA:
NOME:
DATA DI RICOVERO:
DATA DIMISSIONE:
Chirugia
e/o
2
embolia polmonare
pelvica
o
addominale
3
maggiore
Paralisi arti inferiori
2
Cesareo in urgenza in corso di travaglio
2
Sindrome antifosfolipidi
2
Cesareo elettivo
1
Infezione grave in atto
1.5
Grosse vene varicose
1.5
Preeclampsia
1
Malattie importanti in corso
1
Parità >4
1
Obesità ( BMI>30)
1
Età > 35 anni
1
Gravidanza non complicata
0
Travaglio protratto
0
SCORE:
Rilevato da:
il:
SCORE
RISCHIO
PROVVEDIMENTO
<=1
BASSO
Mobilizzazione precoce – adeguata idratazione
1.5 – 2.5
MEDIO
Mobilizzazione precoce – adeguata idratazione
Enoxaparina
Parnaparina
00DS PRO 37
PROCEDURA
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Eparica calcica
>=3
ALTO
Calze a compressione graduata - Mobilizzazione precoce – adeguata
idratazione
Fondaparinux
Enoxaparina
Parnaparina
DURATA DELLA PROFILASSI: In caso di rischio moderato la profilassi va eseguita per tutto il periodo
di ricovero, in caso di rischio alto la profilassi va eseguita per 6 settimane
CALZE ANTITROMBO: Consigliate vivamente, comunque sempre in caso di vene varicose,sindrome
PAZIENTI AD ELEVATO RISCHIO DI SANGUINAMENTO: Per le pazienti ad elevato rischio di
sanguinamento che non possono essere sottoposte a profilassi anticoagulante, si raccomanda l’uso
di profilassi meccanica, con calze elastiche graduate (calze antitrombo) di misura corretta o con
compressione pneumatica intermittente. Nel momento in cui il rischio emorragico dovesse diminuire,si
Personale:
normale □
Anestesia:
generale □
Rilevato da:
alto □
molto alto □
alto □
molto alto □
loco-regionale □
il:
PROFILASSI ADOTTATA
Nessuna □
Eparina a BPM
Eparina calcica
Fondaparinux
Rilevato da:
preoperatoria □
Dosaggio /24h:
Dosaggio /24h:
preoperatoria □
Dosaggio /24h:
Dosaggio /24h:
preoperatoria □
Dosaggio /24h:
Dosaggio /24h:
il:
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Allegato 4
AD INTERVENTI DI ORTOPEDIA
U.O.:
CARTELLA:
COGNOME:
DATA DI NASCITA:
NOME:
DATA DI RICOVERO:
DATA DIMISSIONE:
Chirurgia
e/o
2
maggiore:
femore, 3
ginocchio, bacino
embolia polmonare
Eta’ > 70 anni
1.5
Frattura femore
2
1.5
Fratture vertebrale
2
Neoplasia maligna
1.5
2
Eta’ > 60 anni
1
Artroscopia
1.5
Obesità
1
Fratture arto superiore
1
Terapia Ormonale
1
1
1
Sepsi
1
Varici importanti
0.5
Eta’ > 45 anni
0.5
SCORE:
Rilevato da:
il:
SCORE
RISCHIO
PROVVEDIMENTO
<=1
BASSO
1.5 – 2.5
MEDIO
Enoxaparina
Parnaparina
Eparica calcica
00DS PRO 37
PROCEDURA
Rev. 01.00
Data 07/01/2013
Pagina 31
di 33
>=3
ALTO
Fondaparinux
Enoxaparina
Parnaparina
di 14 gg. Più a lungo (fino a 35 giorni) in caso di chirurgia protesica d’anca o di ginocchio e di frattura di
anca.
CALZE ANTITROMBO: Consigliate vivamente, comunque sempre in caso di vene varicose, sindrome
PAZIENTI AD ELEVATO RISCHIO DI SANGUINAMENTO: Per i pazienti ad elevato rischio di
sanguinamento che non possono essere sottoposti a profilassi anticoagulante, si raccomanda l’uso
diprofilassi meccanica, con calze elastiche graduate (calze antitrombo) di misura corretta o con
compressione pneumatica intermittente. Nel momento in cui il rischio emorragico dovesse diminuire, si
Personale:
normale □
Anestesia:
generale □
Rilevato da:
alto □
molto alto □
alto □
molto alto □
loco-regionale □
il:
PROFILASSI ADOTTATA
Nessuna □
Eparina a BPM
Eparina calcica
Fondaparinux
Rilevato da:
preoperatoria □
Dosaggio /24h:
Dosaggio /24h:
preoperatoria □
Dosaggio /24h:
Dosaggio /24h:
preoperatoria □
Dosaggio /24h:
Dosaggio /24h:
il:
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PROCEDURA
Rev. 01.00
Data 07/01/2013
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Allegato 5
AD INTERVENTI DI NEUROCHIRURGIA
U.O.:
CARTELLA:
COGNOME:
DATA DI NASCITA:
NOME:
DATA DI RICOVERO:
DATA DIMISSIONE:
Interventi
e/o
2
neurochirurgia 3
Trauma cranico
2
maggiore
embolia polmonare
Eta’ > 70 anni
1.5
1.5
Neoplasia maligna
1.5
Eta’ > 60 anni
1
Obesità
1
Terapia Ormonale
1
1
Sepsi
1
Varici importanti
0.5
Eta’ > 45 anni
0.5
SCORE:
di
Rilevato da:
il:
SCORE
RISCHIO
PROVVEDIMENTO
<=1
BASSO
1.5 – 2.5
MEDIO
Enoxaparina 2000 U.I./die
Parnaparina 0.3 ml/die
Eparica calcica 5000 U.I./2 volte die
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PROCEDURA
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>=3
ALTO
Fondaparinux 2.5 mg/die
Enoxaparina 4000 U.I./die
Parnaparina 0.4 ml/die
di 20 giorni
CALZE ANTITROMBO: Consigliate vivamente, comunque sempre in caso di vene varicose, sindrome
PAZIENTI AD ELEVATO RISCHIO DI SANGUINAMENTO: Per i pazienti ad elevato rischio di
sanguinamento che non possono essere sottoposti a profilassi anticoagulante, si raccomanda l’uso
diprofilassi meccanica, con calze elastiche graduate (calze antitrombo) di misura corretta o con
compressione pneumatica intermittente. Nel momento in cui il rischio emorragico dovesse diminuire, si
Personale:
normale □
Anestesia:
generale □
Rilevato da:
alto □
molto alto □
alto □
molto alto □
loco-regionale □
il:
PROFILASSI ADOTTATA
Nessuna □
Eparina a BPM
Eparina calcica
Fondaparinux
Rilevato da:
preoperatoria □
Dosaggio /24h:
Dosaggio /24h:
preoperatoria □
Dosaggio /24h:
Dosaggio /24h:
preoperatoria □
Dosaggio /24h:
Dosaggio /24h:
il:

00DS PRO37 - Prevenzione del tromboembolismo

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