Domanda di Ammissione a Socio

Spett.le
CASSA ASSISTENZIALE FRA I DIPENDENTI
DELLA BANCA POPOLARE DI VICENZA
e.p.c. M B A
mutua basis assistance
Via di Santa Cornelia, 9
00060 FORMELLO (RM)
DOMANDA DI AMMISSIONE A SOCIO
Il/La sottoscritt___ ___________________________________________ Matr. __________________
Codice Fiscale ______________________________________________________________________
Nato/a a ___________________________________________ il
___________________________
Residente a ________________________________ Cap _________ Prov. ____________________
In Via ___________________________________
N. _______
tel. ________________________
In servizio presso ________________________________________________ tel. _______________
nel dare la propria adesione alla Cassa Assistenziale fra i Dipendenti della Banca Popolare di Vicenza,
dichiara di accettare e di attenersi scrupolosamente alle norme dello “STATUTO SOCIALE” e del
“DISCIPLINARE” vigenti.
Autorizza la Banca Popolare di Vicenza ad effettuare:
-
la trattenuta del contributo mensile, per sé e per gli eventuali “Aggregati” come da specifica richiesta
allegata, dalla propria retribuzione in conformità a quanto disposto dall’Art. 6.1 della Convenzione;
-
ad addebitare il c/c n.________________ IBAN __________________________________
a fronte di eventuali recuperi/storni a termini del citato Statuto.
-
Il versamento del contributo stesso all’Ente Gestore.
-
In fede
Li __________________________
________________________________
Firma
AVVERTENZE:
La presente domanda deve pervenire alla Cassa entro 60 giorni dall’insorgere del diritto.
Le prestazioni decorrono dal mese successivo all’iscrizione per prestazioni iniziate dopo detta ammissione.
Le iscrizioni oltre i termini potranno essere accettate contro pagamento degli arretrati a partire dalla data dell’insorgenza del diritto
all’iscrizione senza poter beneficiare dell’assistenza nei sei mesi successivi la data di ammissione.
Edizione 01/2015
CONSENSO AI SENSI DLGS 196/2003 (Cosiddetto “codice privacy”)
Spett.le
Cassa Assistenziale fra i Dipendenti della
Banca Popolare di Vicenza
36100 VICENZA
e.p.c. M B A
mutua basis assistance
Via di Santa Cornelia, 9
00060 FORMELLO (RM)
Il/La sottoscritto/a |_________________________________________________| |___________________________________________|
(cognome)
(nome)
|__________________|
(telefono)
residente a ______________________________________ CAP ______________ in Via __________________________________________________________
Codice fiscale ________________________________________________________
1
2
3
4
5
6
Rapporto di parentela con il
richiedente
Data di
nascita
Fiscalment
e a carico
Cognome e Nome
Convivente
Nel richiedere l’ammissione/prosecuzione alla Cassa Assistenziale fra i dipendenti della Banca Popolare di
Vicenza, unitamente ai familiari sotto riportati, dichiara di essere a conoscenza che la gestione amministrativa
della Cassa dal 1° gennaio 2015 è stata affidata alla MBA muta basis assistance
/
TITOLARE
/
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Sì
No
Il sottoscritto dichiara espressamente che i dati sopra indicati, con riferimento alla posizione di carico fiscale ed allo stato di convivenza risultano corrispondenti alla
realtà e che i familiari di cui sopra sono compresi per nuclei interi (come dai rispettivi stati di famiglia). Pertanto autorizza la Banca Popolare di Vicenza a trattenere
sulle proprie competenze l’importo relativo ai contributi assistenziali a carico dello scrivente per l’assistenza erogata da MBA. Detto importo dovrà essere riconosciuto a
nome del sottoscritto a MBA stessa secondo le modalità da questa comunicate.
Dichiara altresì di ben conoscere la normativa sottoscritta tra MBA e la Cassa Assistenziale e di accettarla in ogni sua parte senza alcuna riserva od eccezione, con
particolare riguardo a quanto contenuto nell’art. 5 relativamente ai termini di presentazione della richiesta di rimborso.
Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente, entro 40 giorni dalla data dell’evento le variazioni intervenute nel corso dell’anno per l’inclusione e/o
l’esclusione nell’assistenza .
Il/i sottoscritto/i dichiara/ano di aver letto l’informativa dietro riportata e di rilasciare il consenso al trattamento da parte di MBA dei propri dati personali e sensibili per le
finalità di assistenza sanitaria integrativa e con le modalità indicate nella stessa informativa.
Con la sottoscrizione della presente dichiarazione, il/i sottoscritto/i esprime/ono il consenso anche nei confronti degli specifici soggetti di cui all’elenco richiamato
nell’informativa (specialisti medici, compagnie di assicurazioni e loro società di servizi, nonché eventualmente, in casi particolari, società di intermediazione
assicurativa, consulenti legali o fiscali), per il trattamento dei dati personali e sensibili strettamente necessari allo svolgimento da parte di MBA delle attività di gestione
delle pratiche di rimborso delle spese sanitarie.
Data ________________________
Firma del titolare______________________________________________________
e familiari maggiorenni________________________________________________________ ________________________________________________________,
__________________________________________________________, ________________________________________________________________________
Edizione 01/2015
INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
AI SENSI DELL’ART. 13 D. LGS. N. 196 DEL 30/06/2003 PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 – “Codice della Privacy” in materia di protezione dei dati personali, La
informiamo che il trattamento dei dati personali da Lei forniti e delle informazioni che La riguardano, sarà improntato a
principi di correttezza, liceità e trasparenza, tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti.
1. I dati personali da Lei forniti verranno trattati per:
a) finalità istituzionali, quali la gestione della domanda di adesione, nonchè i diritti, gli obblighi e le attività
conseguenti alla qualifica di Socio Aderente, a norma di legge, dello Statuto e del Regolamento di Mutua Basis
Assistance;
b) finalità gestionali, quali attività amministrative legate al rapporto associativo, eventuali controversie
(inadempimenti, recupero crediti per contributi associativi, controversie giudiziarie), per l’invio di materiale,
informativo, pubblicitario e promozionale dell’attività svolta dalla Mutua Basis Assistance e di organismi
convenzionati (invio giornale e tessera di riconoscimento, inviti a manifestazioni, rilevazione del grado di
soddisfazione dell’associato, elaborazione di studi e di ricerche di mercato, etc.).
2.
Il trattamento riguarderà anche dati personali rientranti nel novero dei dati “sensibili” e come tali idonei a rivelare lo
stato di salute. Il trattamento che sarà effettuato su tali dati sensibili, nei limiti indicati dalla normativa vigente, ha le
seguenti finalità: valutare le richieste di rimborso spese presentate dall’Associato e provvedere al relativo rimborso,
come previsto dal Sussidio Sanitario prescelto, autorizzare l’erogazione di prestazioni sanitarie in forma diretta,
mediante l’accesso alla rete Convenzionata con Mutua Basis Assistance e/o con Winsalute S.r.l (ad es. mediante
acquisizione di documentazione sanitarie, cartelle cliniche, prescrizioni mediche, referti, esclusivamente attinenti la
richiesta di rimborso delle spese sanitarie presentata dall’Associato o la richiesta di erogazione di prestazioni in
forma diretta).
3.
Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: in relazione alle summenzionate finalità, il trattamento dei dati
personali avviene mediante strumenti cartacei, informatici, telematici o altri sistemi di telecomunicazione in modo da
garantirLe la sicurezza e la riservatezza dei dati, nonché la piena osservanza della Legge. La presente informativa è
resa per i dati forniti direttamente dall’interessato, o raccolti presso terzi o presso pubblici registri, elenchi, atti o
documenti, conoscibili nei limiti stabiliti dalle norme sulla loro conoscibilità.
Per i dati di natura sensibile (idonei a rilevare lo stato di salute) il trattamento avverrà nei limiti e con le modalità
previste all’Autorizzazione Generale del Garante.
4.
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio ai sensi delle vigenti norme, dello Statuto e del Regolamento della
Mutua Basis Assistance per porre in essere il rapporto associativo e consentire la gestione del rapporto medesimo. Il
mancato conferimento di dati ed autorizzazione al trattamento può comportare l’impossibilità di garantire le
prestazioni oggetto del rapporto associativo.
5.
I dati da Lei conferiti non saranno in alcun modo diffusi, salvo i casi indicati ai successivi punti 6 e 7.
6.
I Suoi Dati Personali potranno essere comunicati, per le finalità indicate ai punti 1 e 2, ai seguenti soggetti:
- all’azienda da cui Ella dipende;
- soggetti ai quali la Mutua Basis Assistance può affidare l’espletamento di attività strumentali e connesse al
perfezionamento e alla gestione del rapporto associativo, quali Istituti bancari, ANSI, Società Generale di Mutuo
Soccorso, Strutture Sanitarie, Enti di formazione, Tipolitografie e Poste o altre società di recapito corrispondenza
per la spedizione di materiale informativo della Mutua Basis Assistance o di altri organismi convenzionati o enti
per migliorare la qualità e la quantità delle prestazioni offerte;
- Società terze alle quali la Mutua Basis Assistance può affidare il servizio di gestione delle richieste di rimborso
delle spese mediche o la gestione di ulteriori servizi garantiti ai propri Associati;
- nonché altri soggetti in ottemperanza di disposizioni di legge.
I dati potranno essere utilizzati in forma anonima e aggregata per finalità statistica. Possono, altresì, venire a
conoscenza dei suoi dati, in qualità di “responsabili” o “incaricati”, le persone fisiche quali i dipendenti, i
collaboratori, i consulenti, di Mutua Basis Assistance o di Società esterne, comunque riconducibili ai soggetti di cui
all’elenco su indicato, e che siano coinvolti da Mutua Basis Assistance nell’erogazione dei servizi direttamente o
indirettamente (quali servizi legali, spedizioni, archivi, servizi informatici).
7.
I dati sensibili non saranno comunicati ad altri soggetti, se non agli incaricati del trattamento della Mutua Basis
Assistance. Potranno venirne a eventuale conoscenza gli Istituti Tesorieri e loro incaricati per le sole operazioni
relative ad invio degli assegni o accredito di importi relativi ai rimborsi dovuti o le strutture sanitarie convenzionate
Edizione 01/2015
per il rilascio dell’autorizzazione ad effettuare le prestazioni sanitarie in forma diretta.
8.
In ogni momento, ai sensi dell’art. 7 D.Lgs. 196/2003, è Suo diritto:
-
-
9.
ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei suoi dati personali, nonché ricevere indicazione dell’origine dei
dati, delle finalità e delle modalità con cui verrà effettuato il trattamento da Mutua Basis Assistance o da altri
soggetti incaricati;
avere conoscenza dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i suoi dati sono comunicati o che possono
venirne a conoscenza in qualità di “responsabili” o “incaricati;
opporsi in tutto o in parte, per motivi legittimi al trattamento dei suoi dati personali, qualora raccolti a fini di
informazione commerciale o per il compimento di ricerche di mercato.
Titolare del trattamento è la Mutua Basis Assistance in persona del legale rappresentante pro-tempore, - con sede
legale in Via di Santa Cornelia, 9 – 00060 – FORMELLO (RM).
Per ogni informazioni in merito al trattamento dei dati potrà inviare una comunicazione alla sede legale o compilare
il form per l’invio della comunicazione a disposizione dell’interessato www.mbamutua.org/comunica .
Presta il suo consenso per il trattamento dei dati personali con le modalità e per le finalità indicate nell’informativa stessa.
Presta il suo consenso per la comunicazione dei dati ai soggetti indicati nell’informativa.
Il richiedente, inoltre dichiara di aver preso visione della Privacy, dello Statuto ed in modo particolare del Regolamento
Interno della Mutua Basis Assistance e del Sussidio sottoscritto impegnandosi, altresì, ad attenersi scrupolosamente a tutte
le norme e prescrizioni ivi contenute.
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