L`artrosi femoro rotulea. Dal trattamento chirurgico

L’artrosi femoro rotulea.
Dal trattamento chirurgico
conservativo alla protesi
femoro rotulea
Andrea Campi
Az. Ospedaliera S.Giovanni Addolorata – Roma
UOC Ortopedia e Traumatologia
Direttore Prof.: Andrea Campi
Studio della congruenza femoro rotulea mediante
radiografie assiali dinamiche della rotula
A. Maiotti,A. Campi,A. Battaglia
LA RADIOLOGIA MEDICA
Vol.69,N.4,Apr 1983
Artrosi femoro rotulea
In associazione ad artrosi
degli altri compartimenti del
ginocchio
Isolata
( legata a patologie f.r.)
patologia femoro-rotulea
- sindrome da iperpressione esterna di rotula
- sublussazione di rotula
(la rotula non oltrepassa i condili femorali)
- lussazione di rotula
(perdita completa del contatto femoro-rotuleo)
-
acuta (1 episodio)
recidivante (2episodi)
ricorrente (> 2 episodi)
abituale (ad ogni flessione del ginocchio)
mediale
laterale
LAT
eziologia
MED
fattori anatomici
-
sesso femminile
ginocchio valgo
lassità generalizzata
- morfologia rotula
anomalia forma e grandezza (rotula magna,parva)
- displasia del solco femorale
- ipotrofia del vmo
- rotula alta
fattori costituzionali associati
- patologie podaliche, dca
-fattori traumatici
classificazione morfologica
sec. Wiberg e Baumgartl
eziologia
fattori anatomici
-
sesso femminile
ginocchio valgo
lassità generalizzata
morfologia rotula
- displasia del solco femorale
- ipotrofia del vmo
- rotula alta
fattori costituzionali associati
- patologie podaliche, dca
-fattori traumatici
eziologia
fattori anatomici
-
sesso femminile
ginocchio valgo
lassità generalizzata
morfologia rotula
- displasia del solco femorale
- ipotrofia del vmo
- rotula alta
fattori costituzionali associati
- patologie podaliche, dca
-fattori traumatici
eziologia
fattori anatomici
-
sesso femminile
ginocchio valgo
lassità generalizzata
morfologia rotula
displasia del solco femorale
ipotrofia del vmo
rotula alta
fattori costituzionali associati
- patologie podaliche, dca
-fattori traumatici
Insall-Salvati
eziologia
fattori anatomici
-
sesso femminile
ginocchio valgo
lassità generalizzata
morfologia rotula
displasia del solco femorale
ipotrofia del vmo
rotula alta
B
A
fattori costituzionali associati
- patologie podaliche, dca
-fattori traumatici
Blackburne-Pell
eziologia
ginocchio a 30°
fattori anatomici
-
sesso femminile
ginocchio valgo
lassità generalizzata
morfologia rotula
displasia del solco femorale
ipotrofia del vmo
rotula alta
fattori costituzionali associati
- patologie podaliche, dca
-fattori traumatici
Blumensaat
eziologia
fattori anatomici
-
sesso femminile
ginocchio valgo
lassità generalizzata
morfologia rotula
displasia del solco femorale
ipotrofia del vmo
rotula alta
AP
AT
AT
AP
fattori costituzionali associati
- patologie podaliche, dca
-fattori traumatici
Caton
patologia femoro-rotulea
• Anamnesi
• esame obiettivo
• imaging
•
•
•
•
rx
rx assiali di rotula 45° merchant
tc
rmn
patologia femoro-rotulea
•
•
•
Anamnesi
esame obiettivo
imaging
•dolore (scale)
•sensazione di instabilità
•pseudoblocchi
•scrosci articolari
•idrartri
patologia femoro-rotulea
•
•
•
anamnesi
esame obiettivo
imaging
angolo Q
SIAS-centro rotula /centro rotula-TT
è considerato normale fino a 20°
(Insall)
ANGOLO DEL
QUADRICIPITE
(ANGOLO Q)
14° +/- 3 uomini
17° +/- 3 donne
Esame di una rotula dolorosa
smillie test
Esame di una rotula dolorosa
patologia femoro-rotulea
•
•
•
Esame clinico
esame obiettivo
imaging
•
•
•
•
rx
rx assiali di rotula 45° merchant
tc
rmn
Proiezioni assiali di rotula a
45° (Merchant, 1974)
Paziente supino con le ginocchia flesse a 45°
ANGOLO DEL SOLCO
ANGOLO DI CONGRUENZA
E
B
-
ANGOLO DI CONGRUENZA:
misurazione del rapporto tra la
rotula ed il solco
intercondiloideo.
-
Si traccia la bisettrice (AE)
dell’ANGOLO DEL SOLCO (bac)
per ottenere una linea di
riferimento zero.
C
A
-
Angolo del solco medio: 138°
Aglietti, Insall, 1983
E
-
-
-
Angolo del solco medio: 138°
Angolo di congruenza medio: - 6°
Aglietti, Insall, 1983
-
ANGOLO DI CONGRUENZA:
misurazione del rapporto tra la
rotula ed il solco
intercondiloideo.
Si traccia la bisettrice (AE)
dell’ANGOLO DEL SOLCO (BAC)
per ottenere una linea di
riferimento zero. Si proietta una
2° linea dal solco verso il punto
più basso dela cresta art.
rotulea (AD)
L’angolo compreso tra le due
linee è l’ANGOLO DI
CONGRUENZA
E
+
-
-
-
ANGOLO DI CONGRUENZA:
misurazione del rapporto tra la
rotula ed il solco
intercondiloideo.
Si traccia la bisettrice (AE)
dell’ANGOLO DEL SOLCO (bac)
per ottenere una linea di
riferimento zero. Si proietta una
2° linea dal solco verso la cresta
articolare rotulea (ad)
L’angolo compreso tra le due
linee è l’ANGOLO DI
CONGRUENZA
L’angolo di congruenza è positivo
se l’apice della cresta articolare
della rotula è laterale, è negativo
se è mediale
MORFOLOGIA DELLA TROCLEA
Tipo I
Tipo II
DISPLASIA
Tipo III
TipoIV
Proiezioni assiali di rotula a 45° (Laurin, 1978)
ANGOLO FEMORO-ROTULEO LATERALE
L’ angolo femoro-rotuleo laterale
viene misurato tracciando una linea
tangenziale attraverso l’estremità dei
condili mediale e laterale ed una
seconda linea tangenziale alla
faccetta laterale della rotula. Nelle
ginocchia normali l’angolo è aperto
lateralmente, nei pazienti con
lussazione recidivante l’angolo è
aperto medialmente
TC
sublussazione
tilt
sublussazione e tilt
patologia femoro-rotulea
• Esame clinico
• esame obiettivo
• imaging
•
•
•
•
rx
rx assiali di rotula 45° merchant
tc
rm
Trattamento chirurgico
• prossimale
• distale
• prossimale + distale
Lateral release artroscopico
• Tilt
• sublussazione laterale
• Retinacolo laterale
retratto
• Angolo Q relativamente
normale (<20°)
• Fallimento di
trattamento incruento
Riallineamento prossimale
•
•
•
Recidiva in paziente immaturo
Sublussazione o lussazione
Angolo Q < 20 gradi
Nam et al, 2005
intervento secondo Elmslie-Trillat
distale scheletrico
condropatia femoro rotulea
condropatia femoro rotulea
RISONANZA MAGNETICA
STADIO I: Zone di rigonfiamento con
diminuzione dell’intensità di segnale
STADIO II: Irregolarità della superficie
articolare con assottigliamento focale
STADIO III: Assenza di cartilagine con
esposizione dell’osso subcondrale
STADIO IV: erosione osso subcondrale
I
II
III
IV
Courtesy: prof. Bellelli
condropatia femoro rotulea
3,8% delle gonartrosi è
rappresentata dall’ artrosi
FR
(Barret JP, 1990)
Artrosi femoro rotulea
Qualche volta, l’usura della rotula
evolve senza una usura analoga della
troclea
Artrosi femoro rotulea
Usura a specchio
Usura a specchio con binari
Usura a specchio con binari
Artrosi femoro-rotulea isolata
13,6% Donne >55 Anni
11% Uomini >55 Anni
Mc Allindon et al.,1992
Prevalenza di segni radiografici di
artrosi FR isolata
– 24% Donne >60 Anni
– 15.4% Uomini >60 Anni
Davies et al.,CORR,402,2002
Artrosi femoro-rotulea isolata
sintomatica
8% e 5% Donne & Uomini >65 Anni
Laskin et al.,CORR,367,1999
Artrosi femoro-rotulea
Problema particolarmente complesso nei
pazienti giovani
9,2% di ginocchia sintomatiche > 40 aa
Artrosi femoro-rotulea
Coinvolge soprattutto la faccetta laterale
Idiopatica
Secondaria
• Malallineamento
• Fratture
• Evoluzione condropatia
• Cause iatrogene
Complessa scelta del trattamento
• meccanica femoro-rotulea
• anomalie strutturali associate
• entità del danno
• età del paziente e sua attività
• scelte del chirurgo
Interventi chirurgici possibili
• trattamento conservativo
•debridement artroscopico
• microfratture
• trapianto condrociti
• correzione del malallineamento e biomeccanica:
release laterale
elevazione della tuberosità tibiale (intervento di Maquet)
elevazione e medializzazione della tuberosità tibiale
(intervento di Fulkerson)
• emipatellectomia
• patellectomia
• protesi femoro-rotulea
• protesi totale nei pz anziani e nei casi di >
coinvolgimento articolare
Interventi chirurgici possibili
• trattamento conservativo
•debridement artroscopico + lateral release
• microfratture
• ACI
Interventi chirurgici possibili
• trattamento conservativo
•debridement artroscopico + lateral release
• microfratture
• ACI
Interventi chirurgici possibili
L’artrosi di ginocchio è
correlata ad uno stress
meccanico superiore alla
capacità di resistenza dei
tessuti
(Maquet PGJ 1963)
ristabilire l’equilibrio tra stress
meccanico ed integrità dei tessuti
capacità dei tessuti a
resistere agli stress
meccanici
(Maquet PGJ 1963)
stress meccanico (< carico
e/o > superficie di carico)
Intervento di Maquet
Descritto nel 1963 da Maquet
per il trattamento dell’artrosi
femoro-rotulea e della grave
condromalacia di rotula.
(Maquet PGJ 1963)
Finalità
Variare le forze che agiscono
sull’articolazione femoro-rotulea
mediante spostamento anteriore
dell’inserzione del tendine rotuleo
(elevazione della tuberosità tibiale).
(Maquet PGJ 1963)
Razionale
Elevazione della tuberosità tibiale
Forze di compressione della femore
sulla tibia
Forze di compressione della rotula
sul femore
La superficie femoro-rotulea di
contatto
(Tracy et al, 1982; Wagner et al, 1982; Maquet PGJ 1984)
Biomeccanica
La Forza di pressione sull’articolazione femoro-rotulea
(FRAFR) è il vettore risultante della forza del tendine
quadricipitale (M1) e quello della forza del tendine
rotuleo (M2).
M1
FRAFR
M2
Biomeccanica
Elevazione della
tuberosità
r1
risultante delle forze
sull’articolazione
femoro-rotulea (da
FRAFR a FRAFR’)
FRAFR
FRAFR’
Indicazioni
• artrosi femoro-rotulea
• condromalacia di rotula
Tecnica chirurgica
• accesso pararotuleo esterno
• osteotomia a circa 8 cm, estesa
fino a 12 cm distalmente con
attenzione alla corticale distale
• prelievo da cresta iliaca (trapianto
di 2-3 cm nella tecnica originale)
• nessuna fissazione con viti (solo in
caso di frattura della corticale
distale)
• attenzione alla sutura!!
Pre-op
8 aa FU
Pre-op
3 aa FU
Complicanze
>50% !!
• frattura della tuberosità tibiale
• problemi di guarigione della ferita
necrosi cutanea
secrezione della ferita
• spostamento del trapianto e pseudartrosi
Danno estetico!!
(Ferguson AB, 1979; Maquet PGJ, 1984; Mendes DG, 1987 Bessette GC, 1988)
Variazioni tecniche
• riduzione delle incisioni, lunghezza adeguata
per < tensione cutanea
• attenzione alle ampie cicatrici pregresse
• fissazione interna per aa autori
• Secondo Ferguson: anteriorizzazione < 1,5
cm (> beneficio meccanico, < complicanze
della ferita) (Ferguson AB, 1979)
Intervento di Fulkerson
• trasposizione antero-mediale della tuberosità tibiale
• indicata sia per il trattamento dell‘artrosi che per il
malallineamento rotuleo
• osteotomia obliqua, elevazione e trasposizione mediale
della tuberosità
• spesso associata a release laterale
(Fulkerson JP, 1990)
Letteratura
Non esistono studi recenti
• i risultati soddisfacenti variano dal 54% al 95%
• le complicanze riguardano la ferita e il trapianto
• nei controlli a lungo termine si rileva difficoltà
nell‘inginocchiarsi
• complicanze cutanee diminuite nella tecnica di
Ferguson che limita il grado di elevazione
(Maquet PGJ, 1976; FergusonAB, 1979; Rozbruch JD, 1979; Hirsch PM, 1980;
Nakamura N, 1985; Heatley FW, 1986; Bessette GC, 1988; Schmid F, 1993)
Letteratura
• 42 pz (tra 1990-2002)
• incisione antero-laterale
• nessuna complicanza cutanea o infettiva
Letteratura
I risultati della tecnica di Fulkerson sono
simili a quelli riportati per l‘intervento di
Maquet e Maquet modificato (secondo
Ferguson), ma con % di complicanze
molto più bassa
(Fulkerson JP, 1990; Bullek DD, 1999)
• il trattamento dell‘artrosi femoro-rotulea isolata nel
pz giovane è una importante problematica clinica
• non esistono evidenze scientifiche su quale sia il
trattamento effettivamente efficace
Artrosi femoro-rotulea
Vista la difficoltà del trattamento
è importante la prevenzione (trattamento precoce di
instabilità, iperpressione esterna, condropatie, etc),!!!
Intervento di Maquet
Non più di uso corrente
Perchè?
Troppe
complicanze?
E' brutto?
Motivi estetici?
Poco elegante?
E' stato
sostituito?
Da quale intervento?
Conclusioni
Intervento non più di uso corrente, ma di fatto, non è
stato sostituito da un intervento di maggiore
affidabilità e successo (l‘intervento di Maquet può,
comunque, trovare ancora indicazione in alcuni casi).
Ma allora...
Quale intervento è preferibile?
La protesi di rotula?
Ma...
...la protesi femoro-rotulea è
adatta a risolvere l‘artrosi in
un paziente giovane?
grazie
per l’attenzione