Doping Il termine doping indica l`utilizzo di farmaci

Doping
Il termine doping indica l'utilizzo di farmaci, di combinazioni farmacologiche o
di pratiche mediche allo scopo di migliorare la prestazione in corso di attività
sportiva. Da un punto di vista strettamente tecnico, d. è l'impiego in ambito
sportivo, in assenza di precise indicazioni mediche, di sostanze farmacologiche
vietate dal Comité international olympique (CIO) e contenute in apposite liste
che vengono aggiornate periodicamente. La dimostrazione, attraverso test
appositi (antidoping), dell'assunzione di tali sostanze da parte di un atleta
affiliato a una federazione sportiva porta automaticamente alla sua
sospensione dall'attività. Nella maggior parte dei casi le sostanze facenti parte
della lista del CIO sono farmaci assumibili soltanto dietro prescrizione medica.
Esiste però anche una serie di metodi proibiti quali l'emotrasfusione e la
manipolazione farmacologica, fisica o chimica delle urine.
Sostanze dopanti e rischi associati
La lista dei prodotti e delle pratiche proibiti dal CIO è in continua evoluzione e
si propone di essere aggiornata parallelamente ai progressi della chimica
farmaceutica. La lista non è, però, comprensiva di tutte le possibili pratiche
dopanti e, anzi, le sfugge una frazione non indifferente di più o meno nuove
molecole e manipolazioni mediche illecite. Va tenuto presente che tale lista non
è redatta sulla base di criteri quali l'efficacia farmacologica e la pericolosità o
tossicità, ma per lo più sulla base della tracciabilità delle sostanze prese in
considerazione. In altri termini, il principale criterio che ispira la redazione della
lista è la disponibilità di un metodo analitico sensibile e specifico in grado di
misurare la sostanza in questione in liquidi organici quali l'urina e il sangue.
Se questo approccio è comprensibile da un punto di vista operativo, in quanto
la lista è stata sostanzialmente sviluppata per la lotta al d. e quindi alla frode
sportiva, astenersi dall'assumere i farmaci inclusi nella lista stessa non
rappresenta garanzia assoluta di protezione per l'atleta. Dal punto di vista della
salvaguardia della salute dello sportivo non sono inclusi nella lista del CIO un
certo numero di farmaci il cui utilizzo durante la pratica sportiva può essere
pericoloso. Si deve ricordare, infatti, che molto spesso l'organismo dello
sportivo che svolge attività agonistica va incontro a sollecitazioni al limite del
fisiologico, quali forte disidratazione conseguente alla sudorazione, impegno
quasi massimale della funzione cardiocircolatoria e ipoventilazione relativa. In
queste condizioni estreme, gli effetti farmacologici e collaterali di una sostanza
possono essere fortemente modificati con possibili conseguenze anche molto
gravi. In particolare, è importante sottolineare quanto l'azione farmacologica e
gli effetti tossici non siano soltanto funzione del tipo di farmaco ma anche del
suo dosaggio, ossia della quantità assunta. Per es., dosaggi efficaci e poco
tossici nell'individuo normale possono divenire fortemente tossici nell'atleta
disidratato e con relativa diminuita funzione renale. Ancora, dosi
assolutamente sicure di farmaci ad azione cardioattiva nell'individuo sano
possono produrre fenomeni di tossicità inattesa nell'atleta sotto sforzo. Da
queste constatazioni emerge come il trattamento farmacologico anche lecito di
un atleta abbia una propria specificità non riscontrabile nell'individuo comune,
specificità di cui il medico sportivo e l'atleta stesso devono essere consapevoli.
In ambito medico-sportivo, il principio generale della cautela deve quindi
sempre prevalere anche al di fuori del ristretto contesto del doping.
Prendendo in considerazione più nel dettaglio le caratteristiche di alcuni dei
farmaci, delle sostanze e delle pratiche contenute nella lista del CIO, si può
osservare come siano molto varie. Da un punto di vista generale, le voci
contenute nella lista sono raggruppate in tre grandi categorie: sostanze
proibite, sostanze soggette a restrizioni nel loro uso, metodi proibiti. Le
sostanze proibite sono, a loro volta, suddivise in classi farmacologiche
relativamente omogenee.
Gli stimolanti sono forse i farmaci utilizzati da più tempo nell'ambito del d.
sportivo (Prendergast, Bannen, Erickson2003). A scopo puramente
esemplificativo si ricorda che fanno parte di questa classe di sostanze le
anfetamine, la caffeina, la cocaina e composti dai nomi meno conosciuti quali
efedrina e fenilpropanolamina (Goodman, Gilman 1941,200110). Gli stimolanti
sopra ricordati non sono stati nominati in ordine di pericolosità in quanto, per
es., caffeina e cocaina sono sostanze molto diverse dal punto di vista degli
effetti e dell'accettazione sociale del loro uso. Gli stimolanti vengono utilizzati
dagli sportivi nella speranza di aumentare la prestazione soprattutto
nell'ambito di discipline che prevedono sforzi atletici prolungati quali il ciclismo.
A livello periferico, gli stimolanti hanno funzione cardioattiva: farmaci come la
fenilpropanolamina aumentano il ritmo cardiaco e la forza di contrazione e
hanno generalmente un effetto vasodilatatorio. A livello del sistema nervoso
centrale hanno effetto euforizzante e tendono a innalzare la soglia della fatica.
Va notato che praticamente tutti gli stimolanti diminuiscono in maniera
significativa la capacità di eseguire movimenti volontari fini e forse per questa
ragione sono generalmente meno considerati in discipline che richiedono abilità
tecnica. In condizioni di sforzo, gli stimolanti sono sostanze molto pericolose in
quanto aumentano fortemente la possibilità di sviluppo di aritmie cardiache e
di insufficienza cardiocircolatoria acuta, condizioni che possono provocare la
morte.
Alla classe dei narcotici appartengono oppioidi e derivati (morfina, eroina,
metadone), sostanze che svolgono un'azione analgesica centrale e calmante
(Prendergast, Bannen, Erickson 2003). Vengono utilizzati per eliminare la
sensazione dolorifica (per es. nel pugilato) e, per contrastarne in parte l'effetto
di ottundimento dell'attenzione, possono essere assunti in combinazione con
sostanze stimolanti. Gli steroidi anabolizzanti sono un'altra classe molto
conosciuta di sostanze d'abuso in ambito sportivo. Ne fanno parte i derivati del
testosterone, quali il nandrolone. Il numero di derivati sintetici degli steroidi ad
azione anabolizzante è molto elevato e in crescita proprio a causa del tentativo
di superamento dei metodi di controllo antidoping; sono oggetto di un mercato
clandestino e illegale di proporzioni ancora poco conosciute ma di potenziale
grande pericolosità. In ambito medico i derivati del testosterone hanno
indicazioni estremamente limitate e il loro uso è indicato soprattutto nel
trattamento di forme di ipogonadismo da deficienza funzionale del testicolo
(Goodman, Gilman 1941, 200110). Gli steroidi anabolizzanti hanno struttura
chimica generale simile a quella degli estrogeni, dei progestinici, dei
mineralcorticoidi (aldosterone) e degli antinfiammatori corticosteroidei
(cortisone). La caratteristica essenziale, che li differenzia da tutti gli altri
steroidi, è rappresentata dal loro marcato effetto trofico sulla muscolatura
scheletrica, a causa del quale vengono richiesti in ambito sportivo per
aumentare la massa, la forza e la potenza muscolare. L'uso illegale di queste
sostanze è particolarmente frequente nelle palestre, in ambito di atletica
pesante. Nel caso dell'atletica leggera, sono diffuse soprattutto fra gli scattisti
e i lanciatori. Gli steroidi anabolizzanti sono molecole molto attive che vengono
assunte in maniera cronica e spesso per lungo tempo. L'utilizzo è
particolarmente pericoloso ed è associato a diversi tipi di tossicità. In ambo i
sessi, l'assunzione cronica di steroidi anabolizzanti presenta effetti collaterali a
carico dell'apparato genitale e delle funzioni a esso connesse. Negli uomini
sono rilevati la riduzione delle dimensioni dei testicoli e del numero degli
spermatozoi (Peña, Thornton Jr, Sauer 2003) e l'ipofunzionalità degli stessi; si
possono anche osservare effetti di femminilizzazione, quali l'ingrossamento
della ghiandola mammaria (ginecomastia). Nelle donne sono evidenti
alterazioni dei caratteri sessuali secondari quali mascolinizzazione ed eccesso
di peluria e sono, inoltre, sempre presenti alterazioni del ciclo mestruale. Sia
negli uomini sia nelle donne, la letteratura scientifica riporta effetti indesiderati
anche a livello della sfera psichica con diminuzione della libido, aumento
dell'aggressività e veri e propri stati di psicosi. La sospensione dell'assunzione
di steroidi anabolizzanti può produrre una situazione molto simile a quella della
crisi di astinenza osservabile nel caso di altri farmaci d'abuso. Ulteriori
importanti effetti indesiderati sono la tossicità epatica (che può portare a
ittero), il possibile sviluppo di carcinomi (sempre a livello del fegato) e la
ritenzione idrica con possibile sviluppo di edema. La somministrazione di
steroidi anabolizzanti negli adolescenti, o comunque nell'organismo in fase di
sviluppo, è particolarmente pericolosa, poiché porta alla saldatura prematura
delle ipofisi delle ossa lunghe con conseguente arresto della crescita.
I diuretici, utilizzati per aumentare la funzionalità renale e favorire la diuresi
(Goodman, Gilman 1941, 200110), sono normalmente indicati nel trattamento
di alcune forme di ipertensione arteriosa in associazione ad altri farmaci. In
ambito sportivo vengono generalmente impiegati per ottenere un rapido calo
ponderale nelle discipline che prevedono categorie di peso quali il pugilato e
l'atletica pesante. Vengono inoltre assunti per mascherare la somministrazione
di altre sostanze dopanti che vengono eliminate attraverso le urine. La
pericolosità di tali farmaci in pazienti che si sottopongono a sforzo prolungato è
prevalentemente legata agli effetti ipotensivi che possono essere notevolmente
esacerbati da stati di forte disidratazione. La perdita di liquidi può indurre uno
shock cardiocircolatorio acuto.
L'ultima frontiera del d. è, probabilmente, rappresentata dai prodotti di natura
peptidica quali l'eritropoietina (EPO), l'ormone della crescita (hGH, human
Growth Hormone) e la gonadotropina corionica (hCG, human Corionic
Gonadotropin). Queste sostanze hanno avuto diffusione grazie all'avvento dei
cosiddetti prodotti ricombinanti: sino a circa la fine del 20° sec. prodotti come
l'hGH e l'hCG erano di natura estrattiva ed erano disponibili soltanto in piccole
quantità, mentre l'avvento delle tecniche di ingegneria genetica ne ha
permesso la produzione su larga scala, rendendoli ampiamente disponibili,
anche a prezzi accessibili. Un'ulteriore ragione alla base del loro utilizzo sta nel
fatto che per misurarne la quantità presente nel sangue e nelle urine sono
richieste tecniche sofisticate. Si tratta di sostanze certamente molto attive da
un punto di vista farmacologico, la cui assunzione può essere, però, causa di
importanti effetti tossici indesiderati.
L'EPO è in grado di stimolare la crescita e la maturazione dei precursori
cellulari del globulo rosso e determina l'espansione della massa sanguigna,
facilitando il trasporto dell'ossigeno a livello degli organi periferici. In ambito
medico, ha indicazione nel trattamento di alcune forme di anemia, soprattutto
di origine renale, e deve essere somministrata sotto stretto controllo medico.
In ambito sportivo viene utilizzata per aumentare la massa sanguigna in modo
da facilitare il lavoro aerobico del muscolo. Per certi versi è un surrogato
dell'allenamento in altitudine agendo però in maniera più imponente e spesso
più rapida. La massa di globuli rossi presente nel sangue periferico può essere
facilmente misurata attraverso la determinazione dell'ematocrito, che in
condizioni fisiologiche e nell'individuo sano non supera, di solito, il 45%. Valori
superiori al 50% risultano molto pericolosi per la salute, sicché questo è il
limite considerato critico e al di sopra del quale si stabilisce la positività di un
test antidoping (Wilber 2002). Infatti un ematocrito superiore al 50% è
associato al fenomeno della inspissatio sanguinis o aumento della viscosità del
sangue, che rallenta il flusso sanguigno e fa innalzare il rischio dello sviluppo di
trombi (Lage, Panizo, Masdeu 2002). Anche in questo caso il fenomeno può
essere esacerbato dalla disidratazione tipica dell'atleta sotto sforzo. Lo stato
trombofilico indotto accresce in maniera notevole il rischio di trombosi acute a
livello sia del circolo arterioso sia di quello venoso e può portare a infarto
miocardico e trombosi cerebrale.
L'hGH è un altro ormone peptidico che regola diversi aspetti del metabolismo
cellulare ed è sostanza di particolare importanza nel bambino e
nell'adolescente durante la fase della crescita. Carenze specifiche di questo
ormone, quali quelle osservabili nel raro disordine genetico del nanismo
ipofisario, determinano forti deficit nella crescita e quindi bassa statura; questa
condizione rappresenta l'unica indicazione terapeutica specifica all'utilizzo
dell'hGH. Nell'atleta l'hGH viene utilizzato in sostituzione degli steroidi
anabolizzanti con lo stesso scopo di aumentare la massa muscolare. Sono
riportati anche casi di utilizzo in giovanissimi atleti sulla base dell'idea sbagliata
che l'hGH permetta un aumento staturale nei bambini e nei ragazzi in crescita,
in cui i livelli di hGH sono nella norma. I principali effetti collaterali associati
all'utilizzo cronico di hGH sono lo sviluppo di possibili allergie, diabete e sintomi
di acromegalia, con abnorme rimodellamento osseo, soprattutto se l'ormone
viene assunto ad alte dosi.
L'hCG è un ormone peptidico prodotto fisiologicamente durante la gravidanza
da parte del tessuto placentare. La sua somministrazione nel maschio stimola il
rilascio di testosterone da parte del testicolo. Data la difficoltà di dimostrare la
presenza e ldi hCG in ambito di d. sportivo, l'ormone viene utilizzato in
sostituzione del testosterone stesso e dei suoi analoghi, gli steroidi
anabolizzanti, di cui presenta sostanzialmente gli stessi effetti e i medesimi
rischi, tra i quali spicca la tendenza alla ginecomastia nei maschi.
Accanto alle sostanze proibite, la lista del CIO elenca un certo numero di
farmaci e di sostanze soggetti a restrizioni d'uso. Tra i farmaci spiccano i
betabloccanti, gli anestetici locali e i corticosteroidi. I primi vengono utilizzati
nel trattamento di certe forme di ipertensione arteriosa e hanno importanti
effetti a livello del sistema cardiocircolatorio; così come l'alcol (altra sostanza
soggetta a restrizione d'uso), hanno effetto ansiolitico e antitremore e sono di
conseguenza vietati in alcuni sport che richiedono precisione, quali il tiro con
carabina o pistola. Gli anestetici locali hanno effetto antidolorifico locale,
mentre i corticosteroidi hanno effetto sia antinfiammatorio sia antidolorifico di
tipo sistemico. In ambito sportivo, queste due classi di composti sono
consentite soltanto in situazioni patologiche preventivamente documentate e in
regime di autorizzazione. Poiché si tende a fare abuso degli antinfiammatori
steroidei, va precisato che questo tipo di sostanze ha un effetto necrotizzante a
livello muscolare (Geusens, Dequeker1991); inoltre la somministrazione può
diminuire il dolore tipico dei traumi di carattere muscolare ma può aggravare
notevolmente il danno associato ed è quindi importante fare molta attenzione
al loro utilizzo nell'atleta afflitto da infortuni a carico del muscolo e
dell'apparato scheletrico.
Da ultimo resta da accennare che accanto ai farmaci esistono anche
metodologie che vengono considerate illecite in ambito sportivo. Fra queste
figurano l'emotrasfusione, ovviamente di grande pericolosità per i rischi di
infezione e di trombosi sempre associati a questo tipo di pratica, e la
manipolazione farmacologica fisica o chimica delle urine, che ha come unico
fine il mascheramento dell'assunzione di altre sostanze dopanti.
Doping e medicalizzazione dello sport
Sulla base di quanto si è detto, esistono almeno due ordini di ragioni per cui il
d. è inaccettabile: mediche ed etiche. Le prime sono strettamente legate alle
seconde, in quanto non esiste atto medico che possa porsi al di fuori dell'etica
in senso generale. Vi è però anche un ambito di etica sportiva propriamente
detta contro la quale il d. si pone: basti ricordare che lo sport si fonda sul
principio della lealtà nella competizione e che tale principio viene meno qualora
si ricorra alla medicina nel tentativo di mettere il proprio concorrente in
condizioni iniziali di inferiorità obiettiva o presunta. Il solo sospetto che
l'utilizzo del d. da parte dell'atleta possa falsare il risultato di una gara rende
l'uso di farmaci inammissibile.
Allorché il calcio o qualsivoglia altra disciplina smetta di essere sport e diventi
spettacolo tutto potrebbe essere rimesso in discussione, se non giustificato. A
questo proposito va ricordato che nello sport professionistico americano non
esiste l'obbligo di sottostare ai divieti del CIO riguardanti l'utilizzo di sostanze
farmacologiche da parte degli atleti. Sulla base di questa considerazione, esiste
anche in Italia una corrente di pensiero contraria alle restrizioni e che sostiene
il principio della libertà individuale anche a proposito dell'utilizzo di farmaci nel
tentativo di migliorare le prestazioni sportive. Posizione difficilmente
accettabile, soprattutto sulla base di considerazioni di ordine strettamente
medico che devono sempre essere tenute presenti sia da parte dell'atleta sia,
anche e soprattutto, da parte del medico prescrittore. Si tratta, in ultima
analisi, di stabilire se la salute dell'atleta sia un valore da tutelare e da porre al
di sopra del risultato sportivo sempre e comunque.
Per ciò che concerne gli aspetti più propriamente medici è importante ribadire
che il farmaco è un presidio terapeutico spesso essenziale nel trattamento e
nella cura di alcune malattie. Tuttavia gli effetti terapeutici, talvolta
spettacolari, fanno spesso dimenticare che l'assunzione di un farmaco è
associata non soltanto a conseguenze di tipo curativo ma anche a tossicità
sotto forma di cosiddetti effetti collaterali. Va quindi sottolineato che nella
scelta di un qualsiasi trattamento per una determinata malattia deve essere
attentamente soppesato il rapporto beneficio/rischio.
Il medico prescrittore deve sempre valutare se il beneficio che si presume il
paziente possa trarre è superiore al rischio cui è sottoposto a seguito di un
determinato trattamento farmacologico: in questa prospettiva si può affermare
che nell'atleta, mancando la componente 'malattia', manca l'indicazione all'uso
del farmaco e viene meno il concetto di beneficio terapeutico. A fronte di ciò,
tuttavia, persiste il rischio associato. La conclusione cui si perviene, dunque, è
che da un punto di vista medico è inaccettabile sottoporre un individuo a rischi
inutili e non giustificati da benefici terapeutici evidenziabili. L'atleta che si
sottopone a trattamenti farmacologici nella speranza o nell'illusione di
migliorare le proprie prestazioni affronta rischi inutili, che spesso sono
esacerbati dal fatto che lo sforzo fisico può aumentare gli effetti collaterali di
un farmaco, come già visto in precedenza.
È fondamentale ricordare che, nella maggior parte dei casi, non esistono prove
solide riguardo l'asserito vantaggio che si ottiene attraverso l'assunzione di una
sostanza dopante. Per la maggior parte dei farmaci non esistono studi
scientifici mirati a dimostrare l'efficacia nel miglioramento della prestazione
sportiva. I vantaggi associati al d. sono quindi prevalentemente indotti oppure
presunti, anche se teoricamente e biologicamente spesso plausibili, mancando
studi che siano controllati ad hoc.
A scopo puramente esemplificativo per prendere in considerazione una
situazione limite, è certamente provato che gli steroidi anabolizzanti fanno
crescere la massa muscolare in un tempo inferiore a quello necessario per
ottenere lo stesso effetto con l'allenamento costante. Non esistono peraltro
studi comparativi che dimostrino che, a parità di massa muscolare sviluppata,
l'atleta che fa uso di steroidi abbia prestazioni superiori all'atleta che non fa
uso di queste sostanze. Ancora, è lecito chiedersi quale sia l'impatto a breve e
lungo termine dell'utilizzo degli steroidi sull'incidenza degli infortuni di tipo
muscolare e articolare. Pur non esistendo casistiche valide in questo settore, è
ragionevole pensare che l'utilizzo degli steroidi possa, di fatto, essere associato
a un incremento di tale incidenza, proprio in conseguenza del fatto che gli
steroidi hanno la proprietà di aumentare la ritenzione idrica e quindi di
accrescere la componente fluida o extracellulare di diversi tessuti, tra i quali
muscoli e articolazioni. Discorsi analoghi potrebbero essere fatti per altre classi
di farmaci.
Va infine ricordato che il problema del supporto medico allo sport è molto
complesso e va al di là del ristretto ambito del doping. L'illusione di poter
migliorare le proprie prestazioni attraverso interventi medici riguarda anche
l'utilizzo, probabilmente immotivato, di una quantità di altre sostanze. Il
sempre più largo uso da parte dello sportivo, anche amatoriale, di una varietà
di composti che non sono farmaci in senso stretto, ma piuttosto integratori
alimentari, anche se non rappresentano d., è spesso ingiustificato. A questa
categoria appartengono i complessi polivitaminici, gli antiossidanti, gli
aminoacidi ramificati, la carnitina, il creatinfosfato o, più generalmente, altre
classi di integratori salini e alimentari. Anche se indubbiamente meno pericolosi
delle sostanze catalogate come d., il loro uso è al di fuori di precise
prescrizioni. Essi inoltre alimentano il 'mercato delle illusioni' e rafforzano,
soprattutto nel giovane, l'opinione errata che qualsiasi problema possa essere
superato attraverso il supporto medico.
Spesso i preparati appartenenti alla tipologia appena descritta possono essere
evitati o sostituiti da una più corretta alimentazione o da un migliore stile di
vita. In questo senso, la carenza specifica di vitamine anche nell'atleta è
condizione affatto rara e, in assenza di carenze specifiche, l'assunzione di
vitamine esogene non ha significato. In maniera del tutto similare, non
esistono studi seri che dimostrino l'efficacia, da un punto di vista medico, di un
supplemento di antiossidanti non soltanto nell'atleta ma anche nell'individuo
comune. Così gli aminoacidi ramificati, la carnitina e il creatinfosfato sono
sostanze prive di significato nel miglioramento della funzionalità muscolare. Nel
caso degli aminoacidi ramificati è importante notare che sono stati segnalati
casi di danno renale associato alla loro assunzione in grandi quantità. La
carnitina, divenuta famosa negli anni Ottanta del 20° sec. a causa dell'utilizzo
che ne fece la nazionale italiana di calcio in occasione dei Mondiali del 1982 in
Spagna, favorirebbe il metabolismo mitocondriale e funzionerebbe da
'energizzante'. Proprietà simili sono attribuite al creatinfosfato. Anche per
queste due sostanze, tuttavia, ci si trova di fronte ad affermazioni che hanno,
al limite, la valenza di ipotesi di lavoro, peraltro non suffragate da studi
scientifici adeguati.
Doping genetico
La disponibilità di nuove biotecnologie ha indotto un potenziale approccio a
metodi di d. mediati dalle stesse caratteristiche genetiche dell'atleta. Infatti,
utilizzando un particolare vettore di geni opportunamente modificati in vitroè
possibile, dopo aver prelevato il DNA specifico per un determinato fattore di
crescita, reinserire nella sede che si desidera il gene che può indurre nella
cellula il fattore di crescita desiderato. Se, per es., si tratta di un muscolo,
questo può beneficiarne acquisendo caratteri di funzionalità e struttura non
altrimenti ottenibili. Dati sperimentali in particolari malattie dell'uomo, in
situazioni di terapia genica, hanno fornito indicazioni anche sul rischio di
queste tecniche e su potenziali effetti collaterali gravi come l'insorgenza di
neoplasie, ma il problema della manipolazione genetica è tra quelli che si
porranno a breve termine nel controllo e validazione delle prestazioni atletiche.
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