Ricerche Microbiologiche: Procedure Standard del Regno
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Ricerche Microbiologiche: Procedure Standard del Regno Unito Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili Emesso da the Standards Unit, Microbiology Services Division,PHE Batteriologia - Identificazione | ID 4 | Emissione no:2.3 | Data emissione: 10.03.14 | Pagina 1 di 26 © Crown copyright 2014 Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili Ringraziamenti Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche (SMI - Standards for Microbiology Investigations) sono sviluppate sotto l'egida della Public Health England (PHE) in collaborazione con il Servizio Sanitario Nazionale (NHS - National Health Service), la Sanità Pubblica del Galles e con le organizzazioni professionali i cui loghi sono di seguito elencati sul sito web http://www.hpa.org.uk/SMI/Partnerships. Le SMI sono sviluppate, revisionate e controllate da diversi gruppi di lavoro che sono supervisionati da un comitato direttivo (consultare http://www.hpa.org.uk/SMI/WorkingGroups). Si ringraziano per contributi forniti i numerosi operatori dei laboratori clinici, gli specialisti e i laboratori di riferimento che hanno fornito informazioni e commenti durante lo sviluppo di questo documento. Si ringraziano i Revisori Medici per le modifiche apportate ai contenuti clinici. Per ulteriori informazioni contattare: Standards Unit Microbiology Services Division Health Protection Agency 61 Colindale Avenue London NW9 5EQ E-mail: [email protected] Website: http://www.hpa.org.uk/SMI Le Procedure Standard del Regno Unito per le Ricerche Microbiologiche sono sviluppate con la collaborazione di: Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 2 di 26 UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili Contenuti RINGRAZIAMENTI .....................................................................................................................2 TABELLA MODIFICHE ..............................................................................................................4 RICERCHE MICROBIOLOGICHE STANDARD DEL REGNO UNITO: SCOPO E OBIETTIVO.................................................................................................................................5 SCOPO DEL DOCUMENTO ......................................................................................................8 INTRODUZIONE .........................................................................................................................8 INFORMAZIONE TECNICA/LIMITAZIONI ...............................................................................13 1 CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA .......................................................................14 2 MICRORGANISMI BERSAGLIO .....................................................................................14 3 IDENTIFICAZIONE ..........................................................................................................16 4 IDENTIFICAZIONE SI STREPTOCOCCHI ED ENTEROCOCCHI .................................20 5 REFERTAZIONE ............................................................................................................21 6 INVIO .............................................................................................................................22 7 NOTIFICA ALLA PHE O EQUIVALENTE .......................................................................23 BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................24 NICE ha accreditato la procedura usata dalla Public Health England per elaborare gli Standards for Microbiology Investigations. L’accreditamento è valido per 5 anni dal Luglio 2011. Informazioni più dettagliate sull’accreditamento possono essere consultate: www.nice.org.uk/accreditation. Per ulteriori informazioni sul nostro accreditamento consultare: : www.nice.org.uk/accreditation Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 3 di 26 UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili Tabella delle Modifiche Ciascun metodo SMI possiede una registrazione separata delle correzioni. Quelle attuali sono specificate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la E-mail: [email protected] I documenti nuovi o revisionati devono essere controllati in ciascun laboratorio in accordo con il sistema locale di gestione della qualità. 9/10.03.14 Emissione eliminata. no 2.2 Emissione inserita no. 2.3 Sezione(i) interessate/Pagina no. Modifica. Il documento è stato inserito in un nuovo formato che evidenzia il passaggio della Health Protection Agency alla Public Health England. Prima pagina ridisegnata. Documento intero . Rinominata la pagina di “Stato come Scopo” e Obiettivo ed aggiornata in modo appropriato. I loghi delle organizzazioni professionali sono stati revisionati ed aggiornati. Revisionati e aggiornati Standard di sicurezza e referenti delle denunce Il contenuto scientifico rimane invariato. Modifica No/Data. 8/21.10.11 Emissione eliminata. no 2 Emissione inserita no. 2.1 Sezione(i) interessate. Modifica. Intero documento Documento presentato in nuovo formato. Bibliografia Bibliografia In parte aggiornata. Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 4 di 26 UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili Ricerche Microbiologiche Standard del Regno Unito#: Scopo e Obiettivo Utilizzatori delle SMI • Nel Regno Unito le SMI sono principalmente destinate come risorsa generale ai professionisti che operano nel campo della medicina di laboratorio e delle malattie infettive. • Le SMI forniscono ai clinici informazioni in merito allo standard dei servizi di laboratorio riferibili alle ricerche per la diagnosi delle infezioni nei loro pazienti e le documentazioni forniscono indicazioni che facilitano la prenotazione elettronica di tests appropriati da parte dei reparti ospedalieri. • Le SMI forniscono gli standard per le ricerche microbiologiche anche ai responsabili della sanità pubblica che devono considerarle come parte delle procedure da adottare per la salute (sia clinica che pubblica) per la propria popolazione. Informazioni di Base per le SMI Le SMI comprendono algoritmi e procedure raccomandate che riguardano tutte le componenti del processo diagstico dalla fase pre-analitica (sindrome clinica) alle diverse fasi analitiche (prove di laboratorio) e post-analitiche (interpretazione e comunicazione dei risultati). Gli algoritmi delle sindromi sono corredati da informazioni più dettagliate contenenti consigli sulle indagini per specifiche malattie e infezioni. Note orientative riguardano il contesto clinico, la diagnosi differenziale e indagini appropriate per particolari condizioni cliniche. Le note orientative descrivono metodologie di laboratorio essenziali che sono alla base della qualità, ad esempio la validazione della prova, la garanzia della qualità, la definizione dell'incertezza della determinazione. La Standardizzazione del processo diagnostico conseguente all'adozione delle SMI consente di garantire in tutto il Regno Unito strategie d’indagine equivalenti nei diversi laboratori ed è una condizione essenziale per interventi nel campo della sanità pubblica, della sorveglianza, e per le attività di ricerca e di sviluppo. Nel Regno Unito le SMI rappresentano strategie omogenee per le prove diagnostiche e la programmazione degli interventi di sanità pubblica Collaborazione Paritaria La preparazione e stesura delle SMI è effettuata mediante collaborazione paritaria fra PHE, NHS, Royal College of Pathologists e le organizzazioni professionali. L'elenco delle organizzazioni partecipanti può essere trovato su sito http://www.hpa.org.uk/SMI/Partnershipshttp. L'inclusione del logo di una organizzazione in una SMI implica il sostegno degli obiettivi e del processo di preparazione del documento. I rappresentanti delle organizzazioni professionali fanno parte del comitato direttivo e dei Gruppi di Lavoro che sviluppano le SMI. Le opinioni dei rappresentanti possono non essere rigorosamente conformi a quelle dei membri delle organizzazioni a cui appartengono né a quelle delle loro organizzazioni. I rappresentanti prescelti rappresentano uno strumento bidirezionale per la consultazione e dialogo. Le opinioni espresse sono ricercate con un processo di consultazione. Le SMI sono sviluppate, revisionate ed aggiornate con un ampio processo di consultazione # Microbiologia è usato come termine generico per includere le due specialità di Microbiologia Medica riconosciute dal GMC (General Medical Council), (che comprende Batteriologia, Micologia e Parassitologia) e la Virologia Medica. Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 5 di 26 UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili Assicurazione di Qualità Il NICE (National Institute for Health and Care Excellence) ha accreditato la procedura utilizzata dai Gruppi di Lavoro per produrre le SMI L’accreditamento è applicabile a tutte le linee guida prodotte dall’Ottobre del 2009. La procedura per lo sviluppo delle SMI è certificata dalla ISO 9001:2008. Le SMI rappresentano una procedura standard di buona qualità pratica alla quale si devono attenere per la propria attività tutti i laboratori di microbiologia clinica e di sanità pubblica del Regno Unito. Le SMI sono accreditate dal NICE e non rappresentano gli standard minimi di attività, e neppure il più alto livello di complesse indagini di laboratorio disponibili nel Regno Unito. Utilizzando le SMI, i laboratori dovranno tenere conto delle esigenze locali e intraprendere ricerche addizionali qualora opportune. Le SMI aiutano i laboratori a soddisfare i requisiti dell’accreditamento con la promozione di procedure d’elevata qualità che possono essere verificate. Le SMI forniscono inoltre un punto di riferimento per lo sviluppo del metodo. Queste stesse devono essere utilizzate in associazioni con altre SMI. Le prestazioni della SMI dipendono dal personale ben addestrato e dalla qualità dei reagenti e delle attrezzature utilizzate. I laboratori dovrebbero assicurare che tutti i reagenti di tipo commerciale e quelli messi a punto in laboratorio siano stati validati e risultati idonei allo scopo. I laboratori devono partecipare a programmi di valutazione di qualità esterni ed eseguire le relative procedure del controllo di qualità interno. Coinvolgimento del Paziente e della Comunità Nello sviluppo delle SMI i rispettivi Gruppi di Lavoro sono impegnati per favorire il coinvolgimento dei pazienti e dell’opinione pubblica. Grazie al coinvolgendo pubblico, di operatori sanitari, ricercatori e organizzazioni di volontariato la SMI risultante sarà strutturalmente valida e atta a soddisfare le esigenze dell'utente. L’opportunità di partecipazione per contribuire alla consultazione è estesa al pubblico con l’accesso libero al nostro sito web Informazione della Gestione e dei Dati Sensibili La PHE è un’organizzazione che condivide le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza. Lo sviluppo di metodi SMI è assoggetto agli obiettivi PHE di Uguaglianza http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1317133470313. I Gruppi di Lavoro SMI sono impegnati a raggiungere gli obiettivi di parità di consultazione efficace con gli appartenenti al pubblico, i partner, le parti interessate ed i gruppi specialistici coinvolti. Dichiarazione Legale Mentre ogni cura è stata intrapresa per la preparazione delle SMI, PHE e ogni altra organizzazione di sostegno, deve, per quanto possibile in base a qualunque legge vigente, escludere la responsabilità per tutte le perdite, costi, reclami, danni o spese derivanti da o connessi all'uso di una SMI o con qualsiasi informazione ivi contenuta. Se si apportano modifiche a una SMI, si deve porre in evidenza dove e da chi sono state effettuate tali modifiche. Le conoscenze di base e la tassonomia microbica per la SMI sono le più complete possibili, al momento della pubblicazione. Eventuali omissioni e nuove informazioni saranno considerate nel corso della prossima revisione. Queste procedure standard (SMI) possono essere sostituite solo da revisioni dello standard, azione legislativa, o in seguito ad indicazioni da parte dell’ente accreditato NICE. I diritti d’autore delle SMI sono della “Crown” e questi dovrebbero essere riconosciuti quando appropriato. Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 6 di 26 UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili Citazione Suggerita per questo Documento Public Health England. (2014). Identification of Streptococcus species, Enterococcus species and Morphologically Similar Organisms. UK Standards for Microbiology Investigations. ID 4 Emissione 2.3. http://www.hpa.org.uk/SMI/pdf. Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 7 di 26 UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili Scopo del Documento Questa SMI descrive l’identificazione con metodi fenotipici di generi o specie Streptococcus ed Enterococcus isolati da materiale clinico. Sono inclusi microrganismi delle specie morfologicamente simili agli streptococchi riscontrati in questi campioni. A causa della costante evoluzione della classificazione tassonomica di questo gruppo di microrganismi il ricorso ai soli metodi fenotipici può non essere sufficiente all’identificazione a livello di specie. Per la classificazione questa SMI adotta un approccio semplificato raggruppando i microrganismi con caratteristiche fenotipiche simili1. Su indicazione clinica od epidemiologica può essere successivamente richiesta una identificazione più specifica. Questa SMI deve essere usata congiuntamente con le altre SMI. Introduzione Taxonomia2-4 Negli ultimi anni la tassonomia degli streptococchi e dei microrganismi correlati ha subito una sostanziale revisione, in gran parte dovuta all’utilizzo dei metodi molecolari di identificazione. Inoltre, i sistemi d’identificazione americani ed anglosassoni adottano terminologie di tipo diverso per definire alcuni streptococchi. I l nome del genere Enterococcus, suggerito nel 1903 per batteri in precedenza definiti Streptococcus faecalis e Streptococcus faecium, è stato modificato nel 1984, quando in questo genere sono stati inclusi altri microrganismi. Attualmente i membri del genere Enterococcus sono 18. Enterococcus faecalis ed Enterococcus faecium sono quelli di più comune riscontro nelle infezioni umane. Caratteristiche Gli Streptococchi sono cocchi Gram positivi (sferici od ovoidali) spesso disposti in coppie o in catenelle. Sull’agar sangue le specie presentano emolisi di vario tipo, utilizzata come prima fase per l’identificazione clinica degli isolati. Per l’identificazione preliminare sono importanti il tipo di emolisi su agar sangue e la classificazione sierologica di Lancefield. Emolisi su agar sangue: • α-emolisi – determina lisi parziale dei globuli rossi che circondano una colonia ed una colorazione verdastra del terreno • β-emolisi – determina lisi completa dei globuli rossi che circondano una colonia causando un alone di chiarificazione del sangue presente nel terreno • non-emolisi o γ-emolisi – nessun cambiamento di colore o chiarificazione del terreno • α‘-prima (α‘) od “ampia area α“ di emolisi – ristretta area con globuli rossi integri in prossimità della colonia circondata da alone di emolisi completa. Questo tipo di emolisi può essere confusa con la β-emolisi Gli streptococchi sono anaerobi facoltativi e catalasi negativi1. I carboidrati sono metabolizzati per via fermentativa; l’’acido lattico è il principale metabolita. Gli streptococchi producono l’enzima leucina Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 8 di 26 UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili aminopeptidasi (LAP), definito anche leucina arylamidasi. Streptococcus pyogenes (gruppo A di Lancefield) Streptococcus pyogenes è un cocco Gram positivo disposto in catenelle. Dopo 18 - 24 ore di incubazione a 35°C - 37°C su agar sangue le colonie sono circa di 0.5 mm, cupuliformi, con bordo continuo. Alcuni ceppi possono produrre colonie mucose. L’emolisi è più evidente nella coltura iincubata in condizioni anaerobiche perché le emolisine sono più stabili in assenza di ossigeno5. Gli streptococchi del gruppo A di Lancefield non si sviluppano su terreni che contengono bile. La sensibilità alla bacitracina a bassa concentrazione è stata utilizzata come metodo di screening, ma i risultati non sono attendibili6. E’ stata segnalata resistenza alla benzilpenicillina. La prova della pyrrolidonyl arylamidasi (o pyrrolinodyl-aminopeptidasi) è positiva per gli streptococchi di Gruppo A e negativa per gli altri streptococchi classificabili, sebbene alcuni ceppi dei gruppi C e G isolati dall’uomo siano positivi. Anche gli Enterococchi sono PYR positivi7. Colonie puntiformi del gruppo S. anginosus possono reagire in modo crociato con anticorpi del gruppo A di Lancefield5 e crescere su terreni contenenti bile7. Streptococcus agalactiae (gruppo B di Lancefield) Gli Streptococcus agalactiae sono cocchi Gram-positivi, disposti in catenelle. Dopo 18 - 24 ore di incubazione a 35°C - 37°C le colonie si sviluppano in modo lievemente maggiore rispetto agli altri streptococchi (circa 1 mm) e producono un alone di β-emolisi meno evidente. Alcuni ceppi non sono emolitici8. Gli streptococchi del gruppo B di Lancefield non crescono su terreni che contengono bile. Il terreno di Islam può essere utile per il rilievo della produzione di pigmento arancio nella coltura di isolamento primario e per l’identificazione preliminare, ma non è raccomandato in questa SM8I. Streptococcus dysgalactiae sottospecie equisimilis (gruppi di Lancefield A, C, G e L) Streptococcus equi sottospecie zooepidemicus1 (groppo C di Lancefield) e streptococchi di gruppo G di Lancefield1,9. All’osservazione microscopica queste specie sono rappresentate da cocchi Gram positivi disposti in catenelle. Gli streptococchi dei gruppi C e G di Lancefield8 sviluppano colonie di grandi dimensioni (≥0.5 mm) simili a quelle degli streptococchi di Gruppo A. Nelle infezioni umane i ceppi S. dysgalactiae di Gruppo C e G, sottospecie equisimilis, sono identificati più frequentemente di quelli dotati di antigene di Gruppo A (o L) 9. Gli streptococchi del gruppo C e G di Lancefield non crescono su terreni che contengono bile. Colonie puntiformi del gruppo S. anginosus possono reagire in modo crociato con anticorpi dei gruppi C e G di Lancefield10 e crescere su terreni contenenti bile10. Specie Enterococcus, gruppo Streptococcus bovis (gruppo D di Lancefield) Il genere Enterococcus ed i microrganismi del gruppo S. bovis possiedono l’antigene del gruppo D di Lancefield. All’osservazione microscopica sono rappresentati da cocchi Gram positivi, di aspetto sferico od ovoidale (0.6 - 2.5 µm), di solito in brodocoltura si presentano a copie o in corte catenelle. Dopo 18 – 24 ore d’incubazione su agar sangue a 35° - 37°C le colonie sono di 1 - 2 mm e su agar sangue di cavallo presentano emolisi di tipo α, β o assenza di emolisi. La maggior parte delle specie si Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 9 di 26 UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili sviluppa su agar nutriente a 45°C. Un numero ridotto si sviluppa a 50°C, pH 9.6 e NaCl 6.5%. Questi possono inoltre sopravvivere ad esposizione termica di 60°C per 30 minuti. Gli streptococchi del gruppo D crescono sui terreni che contengono bile; la prova dell’idrolisi rapida dell’esculina in presenza di 40% di bile può differenziarli dagli altri streptococchi. Gli Enterococchi sono in grado di resistere al calore (60°C/30 min) e sono PYR-positivi, ciò li differenzia da S. bovis e S. gallolyticus. Sei specie sono incluse nel gruppo S. bovis9, S. equinus, S. gallolyticus (in precedenza S. bovis biotipo I), S. infantarius (in precedenza S. bovis biotipo II/1), S. pasteurianus (in precedenza S. bovis biotipo II/2) e S. lutetensis. All’osservazione microscopica dopo incubazione di 18 - 24 ore in CO2 o in anaerobiosi a 35°C - 37°C queste specie sono costituite da cocchi Gram positivi disposti in catenelle. Le colone sono di solito non-emolitiche e su agar sangue presentano diametro di 1 - 2 mm. I componenti del gruppo S. bovis possono essere erroneamente identificati come enterococchi in quanto molti ceppi possiedono l’antigene di gruppo D. E’ importante identificare i microrganismi del gruppo S. bovis nei materiali clinici, specialmente in corso di batteriemie, perché S. gallolyticus e S. pasteurianus sono associati a malattia enterica cronica, in particolare ad adenocarcinoma del colon11 Il gruppo S. bovis può essere differenziato dagli enterococchi per prove negative alla PYR ed all’arginina; gli enterococchi sono di solito positivi ad entrambi questi saggi. Gli enterococchi sono anaerobi facoltativi. Due specie del genere, Enterococcus cassiflavus ed Enterococcus gallinarum, sono mobili. Gli enterococchi sono ossidasi negativi e fermentano i carboidrati. La maggior parte delle specie è catalasi negativa, alcuni ceppi producono una pseudocatalasi. La maggior parte degli enterococchi possiede l’antigene di gruppo D, sebbene alcuni ceppi possono reagire in modo crociato con l’antisiero del gruppo G di Lancefield12. Raramente E. faecalis sono resistenti all’ampicillina13. Gli enterococchi resistenti alla vancomicina o al glicopeptide (V/GRE) sono in progressivo aumento e la diffusione della resistenza si ritiene sia causata da trasposoni e plasmidi che diffondono fra le specie batteriche14. Gruppo Streptococcus anginosus: Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus sottospecie constellatus, Streptococcus constellatus sottospecie pharyngis, Streptococcus intermedius (in precedenza gruppo “Streptococcus milleri”) All’osservazione microscopica queste specie sono rappresentate da cocchi Gram positivi disposti in catenelle. Sull’agar sangue le colonie sono piccole (≤0.5 mm) dopo 16 - 24 ore a 35°C - 37°C possono presentare emolisi α, β o assenza d’emolisi. Nell’identificazione preliminare del gruppo S. anginosus le condizioni d’incubazione possono assumere una certa importanza perché la crescita può essere favorita da una bassa concentrazione di ossigeno e da aumento della CO215. I microrganismi di questo gruppo possono avere antigene di Lancefield di gruppo A, C, F o G o non essere classificabili in gruppi15. S. intermedius non possiede l’antigene di gruppo. S. constellatus può esprimere antigene di gruppo C, o F, e S. anginosus antigeni di gruppo A, C, F o G. Gli streptococchi isolati dall’uomo che esprimono antigene di gruppo F appartengono con elevata probabilità al gruppo anginosus. Questi microrganismi non crescono su terreni contenenti bile, ma sono alo-tolleranti. Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 10 di 26 UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili Come prova di screening per i microrganismi del gruppo S. anginosus può essere utilizzata la resistenza a sulfonamidi e bacitracina13. L’identificazione di un isolato da campione clinico appartenente a questo gruppo può essere clinicamente significativa in quanto questi microrganismi possiedono caratteristiche che facilitano la loro presenza nelle infezioni piogene invasive. Streptococcus pneumoniae Gli Streptococcus pneumoniae (“pneumococchi”) sono cellule che si presentano in coppie, Grampositive, tipicamente a forma lanceolata, possono essere capsulati. Le colonie sono α-emolitiche, di 1 – 2mm, con aspetto a ‘pedina di dama’ conseguente all’emolisi dei microrganismi dopo incubazione in 5 - 10% di CO2 a 35°C - 37°C per 16 - 24 ore. In condizioni anaerobiche le colonie possono apparire più larghe e mucose. Gli S. pneumoniae sono di solito sensibili all’optochina (cloridrato di etilidrocupreina); ciò consente un’identificazione rapida del microrganismo, anche se è stata segnalata resistenza a questo composto. Gli S. pneumoniae sono solubili in soluzioni di sali biliari3. Gli S. pneumoniae possono essere identificati con metodi sierologici. Per la tipizzazione di S. pneumoniae si può utilizzare la prova microscopica, nota come ‘reazione di Quellung' (rigonfiamento capsulare) 8,15. L’a ricerca rapida dell’antigene pneumococcico può essere eseguita anche con confezioni commerciali per agglutinazione, ma queste devono essere usate con cautela per possibili reazioni crociate con i gruppi di S. oralis e S. mitis. Streptococcus suis Su agar sangue S. suis è β-emolitico, resistente all’optochina e PYR-negativo. Questi microrganismi sono di solito membri dei gruppi R, S e T di Lancefield. S. suis I è associato al gruppo S ed S. suis II al gruppo R. Non si sviluppano in brodo contenente NaCl al 6.5%. Alcuni ceppi sono in grado di crescere in soluzione contenente bile al 40% ed idrolizzano l’esculina. Altri streptococchi (streptococchi “viridans”) Queste specie sono costituite da cocchi Gram positivi disposti in catenelle, alla colorazione Gram non sono distinguibili dagli streptococchi β-emolitici. Le colonie sono di 0.5 - 1.0 mm e su agar sangue, dopo incubazione anaerobica a 35°C – 37°C in CO2 per 16 – 24 ore.. “Viridans” deriva dalla parola Latina viridis, colore verde. Di solito questi streptococchi, non richiedono successiva identificazione, se non come streptococchi α o non emolitici, da isoali da sedi nelle quali fanno parte della flora residente, diversamente da streptococco α o non emolitico. Nei casi di sospetta endocardite la loro identificazione assume valore nel confermare la diagnosi e pure a fini epidemiologici. Alcune specie di streptococchi, quali Streptococcus sanguinis e Streptococcus oralis (in precedenza mitior), possono essere responsabili fino all’80% di tutti i casi di endocardite streptococcica16. Varianti Nutrizionali di Streptococchi (VNS) Le VNS sono state recentemente classificate come Granulicatella adiacens, Granulicatella elegans e Abiotrophia defectiva17,18. Per la loro crescita le VNS richiedono terreni arricchiti di piridossale o cisteina. Sospettare VNS quando da emocolture positive si isolano cocchi Gram positivi simili a streptococchi che poi non si sviluppano in sottocoltura. Ripetere la sottocoltura del brodo sospetto ed associare su Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 11 di 26 UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili agar sangue una semina strisciata di Staphylococcus aureus; verificare la crescita per satellitismo dei VNS attorno allo stafilococco. In modo alternativo, arricchire il terreno con 10 mg/L di cloridrato di piridossale. Il riconoscimento di queste specie è importante nei casi di infezioni profonde per garantire la terapia antimicrobica più appropriata (specialmente nei casi di endocarditi)19. Specie Aerococcus Nelle colture gli Aerococchi sono simili agli streptococchi “viridans”, ma l’aspetto microscopico è differente per le caratteristiche formazioni a tetradi od a grappoli, come quelle degli stafilococchi. Talvolta è prodotta una debole reazione della catalasi o pseudocatalasi. Alcuni ceppi di Aerococcus viridans sono bile esculina e PYR positivi. Aerococcus urinae è bile aesculina e PYR negativo. Alcuni sistemi commerciali identificano Helcococcus kunzii come A. viridans. Specie Facklamia20 Nelle colture le Facklamia assomigliano agli streptococchi “viridans” ma al microscopio sono differenti per le formazioni caratteristiche a coppie, tetradi od a grappoli. Sono state classificate sei specie, ma quella più frequentemente isolata nell’uomo è la Facklamia hominis. Presentano moderata attività α emolitica e di solito idrolizzano l’urea. Specie Gemella Sono note quattro specie: Gemella haemolysans, Gemella morbillorum (in precedenza Streptococcus morbillorum), Gemella bergeriae e Gemella sanguinis21. Questi batteri si decolorano facilmente al Gram, si presentano come cocchi Gram–negativi in coppie, tetradi, a grappoli o corte catenelle. Su agar sangue le specie Gemella sono α o non-emolitiche ed assomigliano alle colonie di streptococchi viridans. Alcuni sistemi commerciali identificano erroneamente gli streptococchi viridans come specie Gemella. Specie Globicatella22 Questi microrganismi assomigliano agli enterococchi per morfologia ed aspetto microscopico in quanto cocchi Gram positivi disposti in coppie o corte catenelle. Non producono leucina aminopeptidasi. Helcococcus kunzii Helcococcus kunzii, descritto recentemente, è simile alle specie Aerococcus. H. kunzii produce colonie di colore verde attenuato, lievemente α-emolitiche; la crescita è stimolata dall’aggiunta al terreno base di siero o Tween 80. Alcuni sistemi commerciali identificano erroneamente A. viridans come Helcococcus kunzii. Specie Lactococcus Le specie Lactococcus sono simili per caratteristiche fisiologiche agli Enterococchi. Sono cocchi Gram positivi α o non-emoltici che si presentano isolati, in coppie o catenelle. Sono bile aesculina-positivi, ma non possiedono l’antigene di gruppo D23. Specie Leuconostoc Le specie Leuconostoc sono costituite da cocchi Gram-positivi, di aspetto lenticolare, si presentano in coppie o catenelle, sono caratterizzate da resistenza alla vancomicina. Possono essere erroneamente scambiate per enterococchi in quanto la maggior parte di loro è positiva alla prova della bile esculina, producono gas dal glucosio ed alcune reagiscono in modo crociato con antisieri di Gruppo D23. Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 12 di 26 UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili Specie Pediococcus In coltura le specie Pediococcus assomigliano a streptococchi viridans, ma l’aspetto microscopico è simile a quello degli stafilococchi. Sono cocchi Gram positivi disposi a coppie, tetradi ed a grappolo e sono vancomicina resistenti. Per la positività alla prova bile esculina e reazione crociata con gli antisieri di Gruppo D possono essere erroneamente scambiati per enterococchi. Principi di Identificazione Gli Isolati dalle coltura primaria sono identificati da: aspetto della colonia, colorazione Gram, prova della catalasi, classificazione di gruppo di Lancefield e sensibilità all’optochina. Per la differenziazione di specie, l’identificazione successiva può avvalersi di prove biochimiche o di altro tipo. Se la suddivisione in gruppi di Lancefield non consente un’identificazione soddisfacente per le esigenze cliniche, si può ottenerne una completa con un sistema commerciale, associandola ai risultati delle prove di sensibilità. In alcuni casi, avvalendosi dell’aspetto delle colonie, informazioni cliniche ed esperienza dell’operatore, si possono omettere le prime fasi dell’identificazione (colorazione di Gram e catalasi) e procedere ad altri accertamenti. Tutte le prove di identificazione devono in teoria essere eseguite con colonie sviluppate su agar non selettivi. Porre particolare attenzione ad isolati che forniscono identificazione insolita. Alcune confezioni commerciali possono fornire risultati d’identificazione inattendibili per gli streptococchi α-emolitici. Se è richiesta la conferma dell’identificazione, inviare i ceppi ad un Laboratorio di Riferimento che esegua l’identificazione tassonomica di riferimento degli streptococchi (qualora cambiata) o di altri generi batterici correlati Gram positivi, catalasi negativi. In teoria. tutte le prove d’identificazione devono essere eseguite con crescite da agar non selettivo. Informazione Tecnica/Limitazioni N/D Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 13 di 26 UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili 1 Considerazioni sulla Sicurezza24-40 2 Microrganismi di Gruppo di Rischio 2. Fare riferimento alle linee guida sulla sicurezza della manipolazione per tutti i microrganismi presentati in questo documento. Eseguire le procedure di laboratorio che generano aerosol infettivi in cabina di sicurezza microbiologica. Le linee guida precedentemente esplicitate devono essere supplementate con la COSHH locale e con la valutazione del rischio. E’ essenziale il rispetto delle regolamentazioni di spedizione postale e di trasporto. 2 Microrganismo Bersaglio Specie Streptococcus segnalate come causa di infezione Umana1,5,7-11,13,15 17,21,41 Streptococci con antigene A-G di Lancefield Group A Streptococcus pyogenes (Streptococcus anginosus and Streptococcus constellatus sottospesie constellatus può dare razioni crociate con l’antigene di gruppo A di Lancefield. Group B Streptococcus agalactiae Group C Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis, Streptococcus equi subspecies equi, Streptococcus equi sottospecie zooepidemicus (Streptococcus anginosus e Streptococcus constellatus sottospecie pharyngis può dare razioni crociate con l’antigene di gruppo C di Lancefield). Group D Enterococcus species (consultare di seguito) Streptococcus bovis Streptococcus gallolyticus Group F Streptococcus anginosus Streptococcus constellatus sottospecie constellatus Group G Streptococchi di gruppo G (Streptococcus anginosus e Streptococcus constellatus sottospecie constellatus può dare razioni crociate con l’antigene di gruppo G di Lancefield). Altri streptococci Streptococcus pneumoniae Streptococcus suis Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 14 di 26 UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili Streptococcus anginosus group Streptococcus anginosus Streptococcus constellatus subspecies constellatus Streptococcus constellatus subspecies pharyngis Streptococcus intermedius Gruppo Streptococcus mutans Streptococcus mutans Streptococcus sobrinus Gruppo Streptococcus sanguinis Streptococcus cristatus Streptococcus gordonii Streptococcus sanguis Streptococcus parasanguinis Gruppo Streptococcus mitis Streptococcus mitis Streptococcus oralis Gruppo Streptococcus salivarius Streptococcus salivarius Streptococcus vestibularis Varianti nutrizionali di streptococchi Granulicatella adjacens Abiotrophia defectiva Granulicatella elegans Specie Enterococcus Segnalete come Causa di Infezione Umana Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Enterococcus casseliflavus Enterococcus dispar Enterococcus durans Enterococcus flavescens Enterococcus gallinarum Enterococcus raffinosus Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 15 di 26 UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili Altri generi generi segnalati come causa di infezione umana Specie Aerococcus Specie Facklamia Specie Gemella Specie Globicatella Specie Helcococcus Specie Lactococcus Specie Leuconostoc Specie Pediococcus 3 3.1 Identificazione Aspetto Microscopico Le specie Streptococcus, Enterococcus e Lactococcus sono Gram-positive, con cellule rotonde od ovali disposte a coppie, in corte o lunghe catenelle e talvolta a grappolo. Gli Streptococcus pneumoniae sono Gram-positivi, di forma lanceolata disposti in coppie, spesso dotate di capsula visibile. Le specie Aerococcus, Pediococcus, Facklamia, e Helcococcus sono cocchi Gram-positivi disposti a grappolo o tetradi. Le specie Gemella e Leuconostoc sono cocchi Gram-positivi disposti in coppie, grappoli e corte catenelle (Gemella possono essere facilmente decolorate). 3.2 Terreni di Primo Isolamento Agar sangue incubato in 5 - 10% di CO2 a 35°C – 37° per 16 – 48 ore o in anaerobiosi a 35°C - 37°C per 16 - 24 ore per i tamponi faringei(B 9 - Investigation of Throat Swabs). Agar Staf/Strep incubato in aerobiosi a 35°C – 37°C per 16 - 48 ore. Agar CLED incubato in aerobiosi a 35°C – 37°C per 16 - 24 ore. Agar per anaerobi esigenti incubato in anaerobiosi 16 - 48 ore. Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 16 di 26 UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili 3.3 Aspetto Colonia Microrganismo “gruppo” Emolisi Streptococchi β-emolitici β Streptococchi “viridans” α o non Enterococchi α, β o non Caratteristiche di crescita su agar sangue dopo incubazione a 35°C - 37°C per 16 – 24 ore Circa 0.5 mm, margine continuo, possono assumere aspetto asciutto, può essere difficile prelevare le colonie dalla piastra Le colonie sono di 0.5 - 1.0 mm, margine continuo Le colonie sono di dimensioni maggiori di quelle degli streptococchi, di solito 1 – 2 mm, aspetto umido. Emolisi di tipo variabile S. pneumoniae α Colonie di 1 – 2 mm possono apparire a ‘pedina di dama’. Dopo incubazione anaerobica le dimensioni delle colonie possono essere maggiori e di aspetto mucoso “S. anginosus” α, β or non Colonie piccole (≤ 0.5 mm), emolisi di tipo variabile. Alcuni ceppi possono presentare un addensamento bianco sopra la colonia α or non Colonie piccole (≤ 0.5 mm), per la crescita richiedono piridossale α Assomigliano a streptococchi “viridans” Specie Facklamia α or non Assomigliano a streptococchi “viridans” Specie Gemella α or non Assomigliano a streptococchi “viridans” VNS Specie Aerococcus Specie Globicatella α Assomigliano a specie Aerococcus Specie Helcococcus non Specie Lactococcus α or non Assomigliano ad enterococchi Specie Leuconostoc α or non Colonie di 0.5 - 1.0 mm, margine continuo Specie Pediococcus α or non Assomigliano a streptococchi “viridans” Colonie di 0.5 - 1.0 mm, margine continuo 3.4 procedure di Prova Prova della catalasi (TP 8 - Catalase Test) Gli Streptococchi ed i microrganismi di aspetto morfologico simile sono solitamente catalasi-negativi. Prova della Test della Catalase (TP 8 - Catalase Test Idrolisi bile-esculina TP 2 - Aesculin Hydrolysis Test) Enterococchi, streptococchi di Lancefield di Group D e lattococchi idrolizzano l’esculina in presenza di bile al 40%, gli altri streptococchi sono negativi. Alcuni ceppi delle specie Aerococcus possono idrolizzare l’esculina. Prova di Sensibilità all’optochina (TP 25 - Optochin Test S. pneumoniae di solito è sensibile all’optochina, gli altri streptococchi sono solitamente resistenti. Occasionalmente alcuni ceppi di S. oralis, S. mitis e S. pseudopneumoniae possono essere sensibili all’optochina. Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 17 di 26 UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili Classificazione di gruppo degli Streptococchi (confezione commerciale) Per gruppi di Lancefield A, B, C, D, F e G. Si possono verificare reazioni crociate. PYR10 Prrolidonyl arylamidasi (PYR-aminopeptidasi) Enterococchi e S. pyogenes sono positivi, gruppo S. bovis e gruppo S. anginosus sono negativi. Prova di solubilità nella bile (opzionale) (TP 5 - Bile Solubility Test) S. pneumoniae è solubile nei sali biliari al 10%, S. pseudopneumoniae è parzialmente solubile e gli altri streptococchi α-emoliici non sono solubili. Confezione d’identificazione commerciale Rassunto risultati delle prove Catalasi Presenza di antigene di gruppo Lancefield Prova di sensibilità all’optochina 1 (Confezione commerciale) (BSOP TP 25) BSOP TP 8) Idrolisi Bile Esculina PYR (BSOP TP 2) Gruppo B, C, F, e G + R - - - S. pneumoniae - S - - d Gruppo D + R - + - Enterococchi + R v + + S. bovis + R - + - Specie Aerococcus - R v v d Gruppo A + R - - + Gruppo S. anginosus v R - v - Streptococchi “viridans” - v - Specie Falklamia - R - - + Specie Gemella - R w - + Specie Globicatella - R - + + Specie Helcococcus R - - + Specie Leuconostoc R d d + - Specie Pediococcus cr v variabile R resistente w reazione debole R S sensibile cr reazione crociata d 6 - 84 % di ceppi positivi Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 18 di 26 UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili 3.5 Identificazione Successiva N/A 3.6 Conservazione e Invio Se richiesto, eseguire la sottocoltura dell’isolato puro su agar sangue a becco di clarino per l’invio al Laboratorio di Riferimento. Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 19 di 26 UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione 2.3 I Data di emissione 10.03.14 I Pagina 20 di 26 UK Standards for MIcrobiology Investigations I Emesso da Standards Unit, Health Protection Agency Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili 5 Refertazione 5.1 Identificazione Presuntiva Se si riscontrano appropriate caratteristiche di crescita, aspetto della colonia, colorazione Gram della coltura, catalasi e risultati sierologici 5.2 Conferma <<<<identificazione La conferma dell’identificazione e della tossicità sono effettuate solo dalla HPA Streptococcus and Diphteria referenve unit (SDRU). 5.3 Medico Microbiologo Informare il medico microbiologo di tutti gli isolati con identificazione preliminare e confermata di specie Streptococcus, Enterococcus, e di microrganismi morfologicamente simili, isolati da campioni prelevati da sedi normalmente sterili. Per motivi correlati a potenziali malattie invasive, allo sviluppo di sequele di tipo immunologico o mediate da tossine, segnalare al medico microbiologo, secondo i protocolli locali, gli isolati di Streptococcus pyogenes ritenuti di “nuovo isolamento” ed i microrganismi dotati di antigeni C o G di Lancefield che sviluppano “grosse colonie”. Considerare la possibilità d’informare il medico microbiologo, secondo i protocolli locali, quando il modulo di richiesta contiene informazioni importanti od aggiuntive che fanno sospettare un’infezione streptococcica grave o di tipo invasivo quale: • Fenomeni mediati da tossina (Sindrome da Shock Tossico o Scarlattina) • Fascite (necrotizzante) o miosite, sepsi puerperale • Endocardite Ricerca di possibile epidemie o sospette infezioni crociate in ospedale od in altre istituzioni. Profili insoliti di resistenza antimicrobica di specie Enterococcus, includenti vancomicina o altro glicopeptide, e resistenza di S. pneumoniae alla penicillina. Secondo i protocolli locali il medico microbiologo deve essere informato degli isolati di streptococco βemolitico di Gruppo B di Lancefield quando: • La paziente è gravida, nell’immediato post partum o neonato Seguire I protocolli locali per la refertazione al medico del paziente 5.4 CCDC Fare riferimento al Memorandum locale di Informazione. 5.5 Public Health Englnd42 Fare riferimento alle linee guida attuali dell’HPA ed alle indicazioni del COSURV. Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione no: 2.3| Data emissione: 10.03.14 | Pagina: 21 di 26 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili 5.6 Gruppo Controllo Infezione In accordo con i protocolli locali, informare il gruppo di controllo delle infezioni degli isolati di streptococchi di Gruppo A, specie Enterococcus glicopeptide resistenti e pneumococchi penicillina resistenti isolati da pazienti degenti. Secondo le disposizioni locali si deve anche valutare la possibilità di informare il Gruppo di Controllo delle Infezioni sull’entità di questi isolamenti in pazienti che sono attualmente presenti in comunità (incluse le istituzioni per infermiere professionali), in modo particolare nel caso di sospetta trasmissione crociata. 6 Invio 6.1 Laboratorio di Riferimento Per informazioni sugli accertamenti disponibili, tempi di risposta, procedure di trasporto ed altre, riguardanti il laboratorio di riferimento, rivolgersi a: Streptococcus and Diphtheria Reference Section Streptococcus and Diphtheria Reference Section WHO Global Collaborating Centre for Streptococcal and Diphtheria Infections Respiratory and Vaccine Preventable Bacteria Reference Unit Microbiology Services Public Health England 61 Colindale Avenue London NW9 5EQ http://www.hpa.org.uk/cfi/rsil/rsiluser.pdf Enterococci: Antimicrobial Monitoring and Health Care Associated Infections Reference Unit (AMRHAI) Microbiology Services Public Health England 61 Colindale Avenue London NW9 5EQ http://www.hpa.org.uk/cfi/lhcai/lhcaiuser.pdf Contattare il celtralino della PHE: Tel. +44 (0) 20 8200 4400 Contattare l’appropriato laboratorio nazione di riferimento per le informazioni sulle prove disponibili, tempi di risposta, procedure di trasporto ed eventuali altri requisiti per l’invio del campione Inghilterra e Galles http://www.hpa.org.uk/webw/HPAweb&Page&HPAwebAutoListName/Page/1158313434370?p=11583 13434370 Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione no: 2.3| Data emissione: 10.03.14 | Pagina: 22 di 26 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili Scozia http://www.hps.scot.nhs.uk/reflab/index.aspx Irlanda del Nord http://www.belfasttrust.hscni.net/Laboratory-MortuaryServices.htm 1 Notifica al PHE43,44 o Equivalente45-48 Le Norme di Denuncia del 2010 rendono obbligatorio ai laboratori diagnostici di denunciare alla Public Health England (PHE) tutti i casi nei quali s’identificano gli agenti causali elencati nella Scheda 2 della Direttiva, Le denuncie devono pervenire per scritto, su carta o per via elettronica, entro sette giorni. I casi urgenti devono essere notificati il più presto possibile verbalmente: si raccomanda entro le 24 ore. Questi stessi devono essere in seguito denunciati in forma scritta entro sette giorni. Secondo la Notification Regulations il laboratorio ricevente la notifica è l’ufficio locale della PHE. Se il caso è già stato notificato da un professionista medico abilitato, al laboratorio diagnostico è ancora richiesta la denuncia del caso qualora si riscontrino evidenze d’infezione imputabili ad agenti causali soggetti a tale disposizione. La denuncia secondo la Direttiva dell’Health Protection (Notification) Regulations 2010 non sostituisce l’informazione volontaria alla PHE. La maggior parte dei laboratori del NHS segnala spontaneamente al PHE gran parte delle diagnosi di laboratorio sostenute da vari agenti eziologici e molte sezioni della PHE hanno definito accordi con i laboratori locali per segnalazioni urgenti di alcuni tipi d’infezione. Queste iniziative devono continuare. Nota: La linea guida dell’Health Protection Legislation Guidance (2010) include la segnalazione per Human Immunodeficiency Virus HIV & Sexually Transmitted Infections STIs, Healthcare Associated Infections e HCAIs e Creutzfeldt–Jakob disease CJD da includere nel ‘Notification Duties of Registered Medical Practitioners’, e non al ‘Notification Duties of Diagnostic Laboratories’. Esistono accordi diversi in Scozia45,46, nel Galles47 e Irlanda del Nord48.. Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione no: 2.3| Data emissione: 10.03.14 | Pagina: 23 di 26 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili Bibliografia 1. Hardie JM. Genus Streptococcus. In: Sneath PHA, editor. Bergey's Manual of Systematic Bacteriology.Vol 2. Baltimore: Williams and Wilkins; 1986. p. 1043-71. 2. Schleifer KH, Klipper-Balz R. 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UK Standards for Microbiology Investigations (SMIs) use the term "CE marked leak proof container" to describe containers bearing the CE marking used for the collection and transport of clinical specimens. The requirements for specimen containers are given in the EU in vitro Diagnostic Medical Devices Directive (98/79/EC Annex 1 B 2.1) which states: "The design must allow easy handling and, where necessary, reduce as far as possible contamination of, and leakage from, the device during use and, in the case of specimen receptacles, the risk of contamination of the specimen. The manufacturing processes must be appropriate for these purposes". 25. Official Journal of the European Communities. Directive 98/79/EC of the European Parliament and of the Council of 27 October 1998 on in vitro diagnostic medical devices. 7-12-1998. p. 1-37. 26. Health and Safety Executive. Safe use of pneumatic air tube transport systems for pathology specimens. 9/99. 27. Department for transport. 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Guidelines for Safe Work Practices in Human and Animal Medical Diagnostic Laboratories. MMWR Surveill Summ 2012;61:1-102. Batteriologia – Identificazione I ID 4 I Emissione no: 2.3| Data emissione: 10.03.14 | Pagina: 25 di 26 UK Standards for Microbiology Investigations | Emesso da Standards Unit, Public Health England Identificazione di specie Streptococcus, specie Enterococcus e microrganismi morfologicamente simili 35. Health and Safety Executive. Control of Substances Hazardous to Health Regulations. The Control of Substances Hazardous to Health Regulations 2002. 5th ed. HSE Books; 2002. 36. Health and Safety Executive. Five Steps to Risk Assessment: A Step by Step Guide to a Safer and Healthier Workplace. HSE Books. 2002. 37. Health and Safety Executive. A Guide to Risk Assessment Requirements: Common Provisions in Health and Safety Law. HSE Books. 2002. 38. Health Services Advisory Committee. 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