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CARLOS A. ROLDAN Ecocardiografia Guida pratica II Edizione Edizione italiana a cura di Federico Nardi EDIZIONI MINERVA MEDICA Titolo originale: Carlos A. Roldan: The Ultimate Echo Guide - II Edizione 2012. L’edizione in inglese è stata pubblicata da Lippincot Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health. Lippincot Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health non ha contribuito alla traduzione del testo. Edizione italiana a cura di FEDERICO NARDI SOC Cardiologia, Ospedale Castelli, Verbania 2007 - I edizione italiana 2014 - II edizione italiana In questo libro vengono fornite indicazioni accurate e dosaggi di farmaci, ma è possibile che essi cambino. Il lettore è pregato di controllare le indicazioni presenti sulla confezione del farmaco per le medicazioni suggerite. Gli Autori, gli Editori o i Distributori non sono responsabili per errori, omissioni, o per qualsiasi conseguenza dell’applicazione delle informazioni contenute in questo testo e non si assumono nessuna responsabilità per danni a presone o cose derivati da questa pubblicazione. Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633. Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, e-mail [email protected] e sito web www.aidro.org ISBN 978-88-7711-776-2 © 2014 - EDIZIONI MINERVA MEDICA S.p.A. - Corso Bramante 83/85 - 10126 Torino Sito Internet: www.minervamedica.it / e-mail: [email protected] I diritti di traduzione, memorizzazione elettronica, riproduzione e adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo (compresi microfilm e copie fotostatiche), sono riservati per tutti i Paesi. Presentazione all’Edizione italiana L’ultrasonografia dagli albori degli anni ’50, grazie agli svedesi Edler ed Hertz che per la prima volta riuscirono a rappresentare in M-mode una stenosi valvolare mitralica a cuore battente, a tutt’oggi, rappresenta un campo in costante e progressiva evoluzione. Ecco, quindi, arrivare l’ecocardiografia tridimensionale real time, attraverso il TDI, lo strain rate e lo speckle tracking, che rappresenta oggi un tema di estrema attualità, ma che domani potrebbe rappresentare già il passato. Questo libro si prefigge l’arduo compito di rappresentare, raffigurare e spiegare tutte le metodiche ecocardiografiche partendo e mantenendo la centralità sulle singole strutture cardiache sia in condizioni di normalità che in quelle patologiche. Tutto ciò, l’Autore, lo esprime in modo schematico ma completo, con l’ausilio di numerosissime immagini e tabelle corredate da altrettante esaurienti didascalie. Ebbene, seppur apparentemente tale missione sembrava quasi velleitaria, ho potuto constatare che tale scopo è stato pienamente raggiunto. Così, partendo dal consiglio sul miglior approccio ecocardiografico per ottenere le migliori immagini della struttura interessata, l’Autore passa alla valutazione anatomo-morfologica e infine patologica della parte stessa fino a concludere, dopo aver trattato anche le ultime metodiche a disposizione (ecocardiografia tridimensionale real time, eco-contrastografia…), sui possibili limiti e artefatti a cui l’operatore potrebbe incorrere durante l’esecuzione dell’esame ultrasonografico. Pertanto tale testo rappresenta a mio avviso un valido supporto, non solo per il cardiologo, ma anche per chi tratta l’ultrasonografia, sia direttamente che indirettamente, nella pratica clinica quotidiana. FEDERICO NARDI, FESC Resp. Ecocardiografia II livello - SOC Cardiologia - Ospedale Castelli, Verbania Membro comitato coordinamento area cardioimaging nazionale - ANMCO Prof. a contratto facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università Vita-Salute San Raffaele, Milano Prefazione L’ecocardiografia si è evoluta grazie alla applicazione di sofisticate tecnologie per la ricerca delle patologie cardiache. Per la sua applicazione sicura e semplice è divenuta un esame usato di routine nella diagnosi, nella pratica clinica e nel follow-up dei pazienti con diagnosi certa o sospetta di cardiopatia. Di conseguenza il numero di esami ecocardiografici è in continuo aumento ma il tempo necessario per l’interpretazione dei risultati sta diminuendo. Inoltre molti esami ecocardiografici non vengono visti da specialisti in cardiologia. Molti dei testi oggigiorno disponibili presentano contenuti eccellenti e di valore didattico; essi trattano in maniera approfondita argomenti teorici, tecnici e clinici delle patologie cardiache e comprendono metodi diagnostici e parametri quantitativi e semi-quantitativi per la valutazione delle strutture e della funzione cardiaca. Purtroppo la consultazione di questi testi nella quotidianità è difficile perché richiede tempo, velocità di interpretazione o di esecuzione e non è pratica, di conseguenza non viene eseguita. Ciò può determinare una interpretazione incompleta e non accurata degli esami eseguiti. Questo testo dovrebbe rispondere all’esigenza di fornire una guida semplice, veloce e completa per i cardiologi impegnati nell’attività clinica, per i medici in formazione specialistica, per i tecnici ed eventualmente per i radiologi, per gli anestesisti e i medici del pronto soccorso. Tale testo comprende la descrizione della maggior parte delle tecniche e delle metodiche usate di routine, dei dati e linee guida più recenti. Il testo è strutturato in modo da elencare la valutazione transtoracica M-mode, bidimensionale (2D), tridimensionale real time (RT3D), il Doppler transtoracico e l’ecocardiografia transesofagea delle patologie cardiache in modo ben organizzato, succinto, con i concetti essenziali concentrati in schemi e tabelle accompagnati da riassunti e immagini digitali ad alta risoluzione con di frequente, conferma delle caratteristiche chirurgiche o anatomiche. Il volume è stato redatto da più autori e comprende 17 capitoli riguardanti le più comuni patologie cardiache in cui l’ecocardiografia riveste un ruolo fondamentale nella diagnosi, indirizzo terapeutico e follow-up. Il primo capitolo, l’esame ecocardiografico normale, è seguito dai capitoli su patologia coronarica, disfunzione ventricolare sistolica, disfunzione diastolica, ipertensione polmonare, insufficienza mitralica, stenosi mitralica, insufficienza aortica, sclerosi e stenosi valvolare aortica, patologie della valvola tricuspidale e polmonare, disfunzione delle protesi valvolari, cardiopatie congenite dell’adulto, endocardite infettiva, patologia dell’aorta, cardiomiopatia ipertrofica, masse intracardiache, embolie e, in chiusura, il capitolo sulle patologie del pericardio. Per una consultazione semplice e completa i capitoli sono strutturati come segue: - breve introduzione; - definizione; - comuni eziologie; - incidenza e/o prevalenza; - indicazioni di classe I (score 7-9) per ecocardiografia transtoracica (TTE) ed ecocardiografia transesofagea (TEA) secondo le più recenti linee guida di American College of Cardiology (ACC)/ American Heart Association (AHA)/ American Society of Echocardiography (ASE); - discussione sulle tecniche ecocardiografiche (M-mode, 2D, RT3D, Doppler continuo/pulsato, tissutale e color-Doppler) con: t NJHMJPSJJNNBHJOJ t NFUPEJEJBHOPTUJDJ t GPSNVMFEJBHOPTUJDIFRVBOEPBQQMJDBCJMJ t DPODFUUJEJBHOPTUJDJDIJBWF t FSSPSJDPNVOJ - parametri ecocardiografici per la quantificazione delle patologie in lievi, moderate e severe; - accuratezza diagnostica dell’ecocardiografia (sensibilità, specificità, valori predittivi, coefficienti di correlazione); - ecocardiogramma nelle pazienti gravide; - parametri ecocardiografici di prognosi negativa; - parametri ecocardiografici per l’indicazione ad interventi percutanei o chirurgici; - ecocardiografia intraoperatoria e perioperatoria; - follow-up ecocardiografico. I capitoli di proposito sono brevi. Ogni capitolo presenta brevi paragrafi; include diverse tabelle che riassumono le indicazioni all’esecuzione dell’ecocardiogramma, i metodi diagnostici, l’accuratezza diagnostica, la stratificazione prognostica delle patologie, indicatori di prognosi, i parametri che indicano la necessità degli interventi invasivi terapeutici e gli intervalli di tempo per il follow-up; include da dieci a 20 immagini ecocardiografiche ad alta risoluzione che enfatizzano i concetti, i metodi, le formule e i possibili errori; comprende infine almeno 20 riferimenti bibliografici recenti. Gli Autori e io pensiamo che tale guida soddisfi la necessità per una consultazione facile e completa, approfondisca le conoscenze nella pratica dell’ecocardiografia e nella comprensione degli esami ecocardiografici e soprattutto permetta una miglior assistenza al malato. Carlos A. Roldan Autori e Collaboratori Phoebe A. Ashley Carlos A. Roldan Medical Director Cardiovascular Wellness Oregon Heart & Vascular Institute Sacred Heart Medical Center Springfield, Oregon Professor of Medicine University of New Mexico School of Medicine Director, Echocardiography Laboratory New Mexico VA Health Care System Albuquerque, New Mexico Michael H. Crawford Robert J. Siegel Professor of Medicine Clinical Chief Department of Medicine-Cardiology University of California, San Francisco San Francisco, California Professor of Medicine David Geffen School of Medicine University of California Los Angeles Director Cardiac Noninvasive Laboratory Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, California Anthony Jenkins Albuquerque, New Mexico Dara K. Lee Assistant Professor Department of Medicine University of New Mexico School of Medicine Staff Cardiologist Presbyterian Heart Group Presbyterian Hospital Albuquerque, New Mexico Huai Luo Research Specialist-Sonographer Cardiac Noninvasive Laboratory, Cardiology Division Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, California Juan Carlos Plana Staff Physician Section of Cardiovascular Imaging Robert and Suzanne Tomsich Department of Cardiovascular Medicine Sydell and Arnold Miller Family Heart & Vascular Institute Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Robert A. Taylor Associate Professor Department of Internal Medicine University of New Mexico School of Medicine Albuquerque, New Mexico Kirsten Tolstrup Associate Professor School of Medicine University of California Los Angeles Director, Cardiac Non-invasive Stress Laboratory Heart Institute Cedars-Sinai Medical Center Los Angeles, California William A. Zoghbi Senior Member The Methodist Hospital Research Institute William L. Winters Chair in Cardiac Imaging Medical Director, Echocardiography Laboratory Methodist DeBakey Heart and Vascular Center Director, Cardiovascular Imaging Center Chief, Division of Cardiac Imaging The Methodist Hospital Professor of Medicine Weill Cornell Medical College of Cornell University Houston, Texas Indice Presentazione all’edizione italiana ...................................................................................................................... III Prefazione ...................................................................................................................................................... V Autori e Collaboratori 1 ...................................................................................................................................... Esame ecocardiografico color-Doppler normale VII ......................................................................................... 1 Ventricolo sinistro ................................................................................................................................................. Atrio sinistro ........................................................................................................................................................ Valvola mitralica ................................................................................................................................................... Valvola aortica e tratto di efflusso ........................................................................................................................... Aorta .................................................................................................................................................................. Ventricolo destro .................................................................................................................................................. Atrio destro ......................................................................................................................................................... Valvola tricuspide ................................................................................................................................................. Valvola polmonare ............................................................................................................................................... Arteria polmonare ................................................................................................................................................ Pericardio ............................................................................................................................................................ Varianti normali del cuore sinistro .......................................................................................................................... Varianti normali del cuore destro ............................................................................................................................ Varianti comuni del cuore sinistro e destro ............................................................................................................... Bibliografia ......................................................................................................................................................... 1 11 13 14 15 16 18 19 20 20 21 22 24 24 25 Carlos A. Roldan 2 Cardiopatia ischemica .............................................................................................................................. 29 Prevalenza ........................................................................................................................................................... Ecocardiografia .................................................................................................................................................... Bibliografia ......................................................................................................................................................... 29 30 49 Carlos A. Roldan 3 Disfunzione ventricolare sistolica .............................................................................................................. 53 William A. Zoghbi, Juan Carlos Plana Definizione ed eziologia ........................................................................................................................................ Ecocardiografia ed eco-Doppler ............................................................................................................................. Valore prognostico della disfunzione sistolica in diversi contesti clinici ......................................................................... Interventi terapeutici ............................................................................................................................................ Bibliografia ......................................................................................................................................................... 4 Disfunzione ventricolare diastolica 53 53 64 64 65 ........................................................................................................... 69 Eziologie più comuni ............................................................................................................................................ Ecocardiografia .................................................................................................................................................... Follow-up nei pazienti con disfunzione diastolica ...................................................................................................... Bibliografia ......................................................................................................................................................... 69 69 87 87 Robert A. Taylor, Carlos A. Roldan 5 Ipertensione polmonare e malattie cardiopolmonari ................................................................................. 89 Definizione e classificazione ................................................................................................................................... Eziologie comuni dell’ipertensione polmonare ......................................................................................................... Ecocardiografia .................................................................................................................................................... Stratificazione dell’ipertensione polmonare e del cuore polmonare ....................................................................................... Classificazione del cuore polmonare ........................................................................................................................ Accuratezza diagnostica per la diagnosi di ipertensione polmonare e cuore polmonare ................................................. Valutazione in gravidanza di ipertensione polmonare e cuore polmonare ..................................................................... Indicatori prognostici negativi nella ipertensione polmonare e nel cuore polmonare ..................................................... Parametri che indicano la necessità di interventi terapeutici ....................................................................................... Follow-up dei pazienti con ipertensione polmonare e cuore polmonare ....................................................................... Bibliografia ......................................................................................................................................................... 89 89 89 102 102 103 104 105 105 106 106 Charles A. Jenkins, Carlos A. Roldan 6 Insufficienza mitralica ............................................................................................................................. 109 Phoebe A. Ashley, Carlos A. Roldan Eziologie comuni ................................................................................................................................................. Meccanismo di rigurgito mitralico .......................................................................................................................... Ecocardiografia .................................................................................................................................................... Bibliografia ......................................................................................................................................................... 7 Stenosi mitralica 109 109 109 128 ..................................................................................................................................... 131 Definizione .......................................................................................................................................................... Eziologie comuni ................................................................................................................................................. Ecocardiografia .................................................................................................................................................... Bibliografia ......................................................................................................................................................... 131 131 131 146 Carlos A. Roldan 8 Insufficienza aortica ................................................................................................................................ 149 Eziologia ............................................................................................................................................................. Ecocardiografia .................................................................................................................................................... Bibliografia ......................................................................................................................................................... 149 149 168 Carlos A. Roldan 9 Sclerosi valvolare aortica e stenosi valvolare aortica .................................................................................. 169 Definizione .......................................................................................................................................................... Eziologie comuni e prevalenza ............................................................................................................................... Ecocardiografia .................................................................................................................................................... Bibliografia ......................................................................................................................................................... 169 169 169 180 Kirsten Tolstrup, Carlos A. Roldan 10 Patologia delle valvole tricuspide e polmonare ......................................................................................... 181 Eziologie comuni ................................................................................................................................................. Ecocardiografia .................................................................................................................................................... Bibliografia ......................................................................................................................................................... 181 182 194 Dara K. Lee, Carlos A. Roldan 11 Disfunzione delle protesi valvolari ............................................................................................................ 195 Classificazione delle valvole protesiche .................................................................................................................... Parametri emodinamici normali delle valvole protesiche ............................................................................................ Disfunzione delle valvole protesiche ........................................................................................................................ Ecocardiografia .................................................................................................................................................... Bibliografia ......................................................................................................................................................... 195 195 195 197 209 Michael H. Crawford 12 Cardiopatie congenite comuni dell’adulto ................................................................................................. 211 Indicazioni per l’esecuzione dell’esame ecocardiografico ........................................................................................... Difetto del setto interatriale ................................................................................................................................... Difetti del setto interventricolare ............................................................................................................................ Pervietà del dotto arterioso .................................................................................................................................... Coartazione dell’aorta ........................................................................................................................................... Bibliografia ......................................................................................................................................................... 211 211 219 225 228 229 Carlos A. Roldan 13 Endocardite infettiva ............................................................................................................................... 231 Definizione .......................................................................................................................................................... Malattie cardiache preesistenti ............................................................................................................................... Distribuzione dei tipi di endocardite infettiva ........................................................................................................... Agenti patogeni più comuni .................................................................................................................................. Diagnosi ............................................................................................................................................................. Ecocardiografia .................................................................................................................................................... Bibliografia ......................................................................................................................................................... 231 231 231 231 232 233 248 Carlos A. Roldan 14 Patologie dell’aorta ................................................................................................................................ 251 Robert J. Siegel, Kirsten Tolstrup Indicazioni di classe I per l’esecuzione dell’esame ecocardiografico nelle patologie aortiche ........................................... Valore diagnostico dell’ecocardiogramma nelle patologie aortiche ............................................................................. Bibliografia ......................................................................................................................................................... 15 Cardiomiopatia ipertrofica 251 254 267 ....................................................................................................................... 269 Definizione .......................................................................................................................................................... Comuni eziologie e prevalenza ............................................................................................................................... Ecocardiografia .................................................................................................................................................... Bibliografia ......................................................................................................................................................... 269 269 269 287 Robert J. Siegel, Huai Luo 16 Masse intracardiache ed embolia sistemica ............................................................................................... 289 Definizione .......................................................................................................................................................... Ecocardiografia .................................................................................................................................................... Substrati cardiaci e aortici per la formazione di emboli .............................................................................................. Possibili substrati cardiaci per formazione embolica .................................................................................................. Masse intracardiache ............................................................................................................................................ Mimetizzazione delle masse intracardiache .............................................................................................................. Bibliografia ......................................................................................................................................................... 289 290 291 298 301 311 315 Carlos A. Roldan 17 Malattie del pericardio ............................................................................................................................ 319 Indicazioni di classe I per l’esecuzione dell’esame ecocardiografico nella patologia del pericardio ................................... Pericarditi acute con o senza versamento pericardico ................................................................................................. Tamponamento cardiaco ....................................................................................................................................... Pericardite costrittiva ............................................................................................................................................ Accuratezza diagnostica per la ricerca delle patologie pericardiche .............................................................................. Differenziazione tra pericardite costrittiva e cardiomiopatia restrittiva .......................................................................... Utilizzo dell’ecocardiografia nelle pazienti con gravidanza e affette da patologie del pericardio ...................................... Utilizzo dell’ecocardiografia nel trattamento e nel follow-up dei pazienti affetti da patologie del pericardio ...................... Bibliografia ......................................................................................................................................................... 319 320 323 329 334 335 336 336 337 Carlos A. Roldan Indice analitico ............................................................................................................................................... 339 1 Esame ecocardiografico color-Doppler normale CARLOS A. ROLDAN Nonostante l’ecocardiografia sia utilizzata prevalentemente per la diagnosi, stratificazione e gestione delle patologie cardiache, il suo ruolo nel determinare l’assenza di cardiopatie o nel definire, nei limiti della norma, una struttura cardiaca è di eguale importanza 1-4. Perciò, lo scopo di questo capitolo è di descrivere tutti i parametri ecocardiografici sia morfologici che funzionali in un cuore complessivamente normale. Un esame ecocardiografico completo transtoracico (transthoracic echocardiogram, TTE) o transesofageo (transesophageal echocardiogram, TEE) comprende la valutazione M-mode, bidimensionale (2D) e immagini tridimensionali real time (3DRT); Doppler continuo e pulsato, tissutale e color-Doppler; color-M-mode e in alcuni casi selezionati con eco-contrasto 1-5. Queste tecniche consentono una valutazione delle camere cardiache, del ventricolo sinistro (left ventricle, LV) e ventricolo destro (right ventricle, RV), dello spessore e della cinesi parietale, della funzione sitodiastolica del ventricolo sinistro e destro, della stima delle pressioni atriale sinistra e arteriosa polmonare (pulmonary arterial, PA), della struttura e funzione delle valvole cardiache, della presenza di shunt e masse intracardiache, dell’aorta e del pericardio 1-6. Il range di normalità dei valori ecocardiografici relativo alle strutture e funzionalità delle camere cardiache, degli apparati valvolari e dei grandi vasi, devono essere indicizzati tenendo in considerazione l’età, il sesso, la superficie di massa corporea (body surface area, BSA) 1-4, 7, 8 (Tab. da 1.I a 1.VI). VENTRICOLO SINISTRO Dimensioni e volumi Immagini ecocardiografiche migliori L’approccio parasternale asse lungo dell’esame TTE bidimensionale e la proiezione transgastrica asse lungo al TEE immediatamente sotto i lembi valvolari mitralici per la misurazione dei diametri anteroposteriori ventricolari sinistri. L’acquisizione bi- e tridimensionale del volume con approccio apicale ad ampia angolatura al TTE e le due proiezioni ortogonali 4- e 2-camere medioesofagee asse lungo e asse corto mediante l’esame TEE per la valutazione dei diametri e dei volumi del ventricolo sinistro. B A RV LV ED ES Fig. 1.1. Ecocardiogramma monodimensionale normale. Questa immagine ecocardiografica mostra: normali dimensioni e spessori parietali del ventricolo sinistro (LV) in telediastole (ED) e in telesistole (ES), normale spessore miocardico in sistole e normale spessore ed ecogenicità del pericardio (freccia) A.; normale morfologia e mobilità della valvola mitralica con il punto di separazione settale E (freccia) B.; normale spessore e mobilità della valvola aortica normale radice aortica e normali dimensioni telesistoliche dell’atrio sinistro (LA) C. RV, ventricolo destro. 2 Ecocardiografia: guida pratica al TEE a causa di un ridotto pre- e postcarico durante l’esame 8. All’esame TTE 3DRT, i valori normali dei volumi telediastolico e telesistolico del ventricolo sinistro variano, per il maschio e per la femmina, rispettivamente da 145 ml a 40 ml e da 66 ml a 13 ml. Il limite superiore della norma (media di due deviazioni standard) dei volumi ventricolari sinistri 5, 9-11 indicizzati in telediastole e telesistole sono rispettivamente di 82 ml/m2 e 38 ml/m2. Valutazioni diagnostiche Il diametro del ventricolo sinistro più comunemente usato è quello anteroposteriore telediastolico (dall’inizio del complesso QRS o dal frame immediatamente dopo la chiusura della valvola mitralica) e telesistolico (frame che precede la chiusura della valvola mitralica) e sono misurati partendo dall’interno del setto interventricolare al margine interno della parete posteriore con il TTE e dalla parete anteriore alla posteriore con il TEE (Fig. 1.1A). Il metodo di Simpson modificato (Fig. 1.2A e B) e le immagini 3DRT (Fig. 1.2C) sono le metodiche di scelta per la determinazione dei volumi del ventricolo sinistro 2, 5, 9-11. Limiti La sovente difficoltà nell’allineamento perpendicolare in asse lungo al M-mode porta spesso a sovrastimare le misure ventricolari sinistre. Dalla proiezione 4-camere medioesofagea un taglio obliquo al TEE del ventricolo sinistro determina una sovrastima dei volumi ventricolari e una sottostima della frazione d’eiezione (ejection fraction, EF). La valutazione dei volumi ventricolari bidimensionale o 3DRT al TTE o TEE è influenzata dalla adeguata risoluzione dell’endocardio e dall’esperienza dell’operatore. Valori normali I valori normali dei diametri e dei volumi del ventricolo sinistro sono maggiori nel maschio, nel soggetto obeso in buone condizioni e negli atleti, e sono correlati positivamente con il BSA, il peso e l’altezza 2, 7, 8, 12 (Tab. 1.I). Quindi i valori devono essere indicizzati al BSA. Inoltre, tali valori tendono a essere leggermente più piccoli A B C Fig. 1.2. Normali volumi LV. Normali volumi telediastolico (63 ml) A. e telesistolici (24 ml) B. volumi calcolati con metodo Simpson modificato. In C. sono stati ottenuti volumi simili con l’ecocardiografia 3DRT (rispettivamente 68 ml e 30 ml). A B Fig. 1.3. Normale massa LV e massa indicizzata calcolata con il metodo area-lunghezza. A. area epicardica ed endocardica di 23,1 cm2 e 13,0 cm2, ottenute dalla proiezione parasternale asse corto al livello dei muscoli papillari. B. LV telediastolico asse lungo di 7,2 cm ottenuto dalla proiezione apicale 4-camere. Il calcolo della massa e della massa indicizzata di LV è rispettivamente 77,3 g a 48,9 g/m2.
